Anamnesis

Nombre entrevistador: ___________________________

Fecha entrevista: ________________________________
Hora entrevista: ___________ hrs.
I.

Datos generales

Nombre: ___________________________
Fecha de nacimiento:
/ /
Edad: ____ aos
Estado civil: _______________
Direccin: ________________________________________
Comuna: ________________ Telfono: ________________
Ocupacin: _______________
Viene acompaado: ( ) Si ( ) No.
Nombre acompaante: ______________________________
Edad: ______
Relacin con el paciente: ___________________
Motivo de consulta: ________________________
Derivado: ( ) Si ( ) No.
Profesional que lo deriv: __________________
Diagnstico: ____________________________
II.

Antecedentes escolares y laborales

Nivel de escolaridad: _______________________ Qu carrera?:_________________

por qu se retir?_______________________________________________________
Trabajos:
___________________________________ cunto tiempo? ______________
por qu se retir?_______________________________________________________
cmo se senta?________________________________________________________
___________________________________ cunto tiempo? _______________
por qu se retir?_______________________________________________________
cmo se senta?________________________________________________________
III.

Antecedentes psicosociales

Viva con: ( ) Pap ( ) Mam ( ) Hermanos ( ) Otro: _______________

Cmo se senta donde viva?:______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nmero de hermanos: ___________

Lugar que ocupa: __________________

Se relaciona mejor con: __________________
Existe algn conflicto familiar: ( ) Si ( ) No. Obs:______________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre pap:______________________
Edad:________
Escolaridad:_______________________
Trabajo actual:_____________________
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre mam:_____________________
Edad:________
Escolaridad:_______________________
Trabajo actual:_____________________
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tiene hijos: ( ) Si ( ) No Cuntos?:______
Se relaciona mejor con: ___________________
Como se siente donde vive?:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cul es su objetivo de el lugar donde reside?:___________________________________________
________________________________________________________________________________
Se relaciona mejor con:_____________________________________________________________
Se relaciona peor con:______________________________________________________________
Participa en alguna comunidad, grupo, etc.: ( ) Si ( ) No
De qu tipo?: ___________________
Hace cunto tiempo asiste: _________________
Cada cuanto tiempo asiste: _____________________
Cmo se siente cuando asiste?_______________________ Por qu?_______________________
________________________________________________________________________________
IV.

Antecedentes mrbidos

Posee antecedentes de:

( ) HTA
( ) Diabetes
( ) Epilepsia
( ) Depresin
( ) Alergia. A qu?:__________________________________________
( ) Hospitalizacin.
Por qu?:______________________ Cunto tiempo?:__________________
Por qu?:______________________ Cunto tiempo?:__________________
Por qu?:______________________ Cunto tiempo?:__________________

( ) Operacin, de qu?:_________________
( ) Otro: ____________
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Toma algn medicamento: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Cul?:_________________ Recetado por: ____________________
Dosis: _____________________________________________
Algn familiar posee alguna enfermedad/trastorno? ( ) Si ( ) No ( ) No s.
Relacin con el paciente:
____________________________________________________________
V.

Hbitos y AVD

Consume alcohol: ( ) Si ( ) No. Frecuencia: ______________

Obs: ____________________________________________________________________________
Fuma tabaco: ( ) Si ( ) No. Frecuencia: ______________
Obs: ____________________________________________________________________________
Consume drogas: ( ) Si ( ) No. Frecuencia: ______________
Obs: ____________________________________________________________________________
Realiza algn tipo de deporte: ( ) Si ( ) No. Frecuencia: _______________
Obs: ____________________________________________________________________________
Realiza AVD generalmente: ( ) Solo ( ) Con poca ayuda ( ) Con mucha ayuda
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Duerme bien: ( ) Si ( ) No ( ) A veces. Por qu?:___________________________________
Obs: ____________________________________________________________________________
Tiene buen apetito: ( ) Si ( ) No ( ) A veces. Por qu?:______________________________
Obs:____________________________________________________________________________
Otro hbito:____________________________ Frecuencia: ________________________________
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VI.

Antecedentes fonoaudiolgicos y otros

Existe alteracin en la motricidad: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa

Obs:____________________________________________________________________
Le cuesta comprender instrucciones: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Obs:____________________________________________________________________
Existe alteracin en la audicin: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa
Obs:____________________________________________________________________
Existe alteracin del habla: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa
Obs:____________________________________________________________________

Existe alteracin de la deglucin: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa

Obs:____________________________________________________________________
Existe alteracin visual: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa
Obs:____________________________________________________________________
Es capaz de expresarse fluidamente: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Obs:____________________________________________________________________
Es capaz de realizar tareas complejas: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Obs:____________________________________________________________________
Es capaz de realizar clculos: ( ) Si ( ) No ( ) A veces / ( ) Simples ( ) Moderados
( ) Complejos / Obs:_______________________________________________________
________________________________________________________________________
Es capaz de recordar lo que hizo durante el da: ( ) Si ( ) No ( ) Algunas cosas.
Obs:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sus comentarios son adecuados al contexto: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Obs:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se distrae con facilidad: ( ) Si ( ) No ( ) A veces
Obs:_____________________________________________________________________
Otro: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII.

Sintomatologa (si tiene)

Cundo comenzaron los sntomas o episodios?: ( ) Das ( ) Semanas ( ) Mes(es) ( ) Ao(s).

Con cuanta frecuencia se presentaban en un comienzo?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Con cuanta frecuencia se presentan actualmente?:_______________________________________
________________________________________________________________________________
Qu intensidad tienen los sntomas o episodios?: ( ) Leves ( ) Moderados ( ) Severos ( ) Otro
Obs:____________________________________________________________________________
Luego de los episodios, Recuerda lo que pas?: ( ) Si ( ) No ( ) A veces / ( ) Algunas cosas
( ) Todo / Obs:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo reacciona despus de los episodios?: ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( ) Indiferente
( ) Otro / Obs:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En ocasiones siente angustia?:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Otro:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________