UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ

EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DURANTE
EL PERIODO 01 DE AGOSTO 01 DE NOVIEMBRE 2015

TESIS
PRESENTADO POR LA BACHILLER:

MARIA ESTHER DIANDERAS QUISPE

PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:

MEDICO CIRUJANO

PUNO PERU
2016

DEDICATORIA

A mi querida hija Angelina Jane por ser lo ms bello y tierno que he conocido en
mi vida.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios por darme fortaleza para continuar con mi camino, a mi familia y
especialmente a mis maestros de la universidad.

INDIC

DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN.......................................................................................................................... 5
SUMMARY.......................................................................................................................... 7
OBJETIVOS........................................................................................................................ 8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................................9

JUSTIFICACION11
HIPOTESIS....................................................................................................................... 12
INTRODUCCION.............................................................................................................. 13
CAPITULO I ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO......................................................16
CAPITULO II METODOLOGIA APLICADA........................................................................59
CAPITULO III ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS..................................67

ANEXO
BIBLIOGRAFIA

RESUMEN

La hemorragia postparto es la prdida sangunea mayor de 500 cc despus de un

parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea .La cada en
ms de 10% en los niveles de hematocrito y/o 2,9 gr% en la hemoglobina. La
causa ms comn de mortalidad materna en todo el mundo La mitad de las HPP
son precoces (las que ocurren en las primeras 24 h posparto) y son las ms
agudas y graves. La etiologa en su mayora por atona uterina le sigue retencin
de placenta y desgarros de crvix y vagina, es altamente prevenible con el manejo
activo del alumbramiento.

Objetivos: Identificar

factores de riesgo y determinar la incidencia de la

hemorragia postparto precoz que se presenta en el hospital Carlos Monge

Medrano en el periodo 01 de agosto a 01 de nov. 2015.
Mtodo de estudio de tipo prospectivo longitudinal descriptivo, no experimental. El
universo lo constituyen 618 mujeres gestantes y purperas inmediatas. La muestra
la conforman 39 pacientes.
Resultados: La probabilidad con la que aparece la hemorragia postparto precoz en
el periodo 01 de agosto -01 de nov. 2015 PI: 39/618 =6,31 %,la tasa de incidencia
TI:39/618 x 0.25 ao =0.2524 casos x ao, es decir 25 mujeres por 100 x ao
Conclusiones :los factores socioeconmicos en orden de frecuencia esta la
anemia ,gestante aosa ,nivel socioeconmico bajo ,procedencia rural .En la
gestacin fueron baja asistencia al control prenatal, multiparidad, parto pretrmino,
5

antecedente de legrado uterino y los factores intraparto son manejo espontaneo

del alumbramiento, parto no institucional.
Palabras clave: hemorragia postparto precoz, factor de riesgo, incidencia.

SUMMARY
PPH is blood loss greater than 500 cc after vaginal delivery and increased 1000cc
after a Caesarean section .The drop in more than 10% in hematocrit levels and / or
2.9 g % hemoglobin .The most common cause of maternal mortality worldwide half
the HPP are early ( those occurring in the first 24 h postpartum ) and are the
etiology graves.La acute and mostly followed by uterine atonia retention placenta

and tears of cervix and vagina, is highly preventable with the active management
of labor .
Objectives: To identify risk factors and determine the incidencia de early
postpartum hemorrhage that occurs in the hospital Carlos Monge Medrano in the
period August 1 to November 1. 2015.
Method descriptive longitudinal study prospective, not experimental.El universe are
618 pregnant and postpartum women inmediatas.La sample consisted of 39
patients.
Results: The probability that early postpartum hemorrhage occurs in the period
August 1 -01 Nov. 2015 PI: 39/618 = 6.31%, the incidence rate IT: 39/618 x 0.25 =
0.2524

cases

per

year

year,

ie

100

25

women

per

year

Conclusions: socioeconomic factors in order of frequency is anemia, aged

pregnant, low socioeconomic level, rural origin .In pregnancy were low attendance
at prenatal care, multiparity, preterm delivery, history of curettage uterino..y
intrapartum factors are driving spontaneous delivery, not institutional delivery.

Keywords : early postpartum hemorrhage risk factor , incidence .

OBJETIVOS

A Objetivos generales:

-Identificar los factores de riesgo de la hemorragia postparto precoz en pacientes

atendidas en el hospital Carlos Monge Medrano.
-Determinar la incidencia de la hemorragia postparto precoz que se presenta en el
hospital Carlos Monge Medrano.
B Objetivos especficos:
-identificar las caractersticas generales de la muestra en estudio.
-Determinar el grupo etario ms afectado.
-identificar los factores de riesgo predominantes de hemorragia postparto precoz
en la muestra de estudio.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemorragia postparto es la primera causa de mortalidad materna en el Per En

2010 la razn de mortalidad materna para Per es de 67 x 100,000 nacidos vivos,
an tenemos regiones con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima,
Cajamarca, La Libertad, Puno, Piura, Lambayeque, Ancash, Arequipa, Callao,
Apurmac, La Libertad, Loreto. En el 2012 las causas de muerte directas,
registradas por el Ministerio de Salud fueron: Hemorragias (40.2%), Hipertensin

Inducida por el Embarazo (32%), Aborto (17.5%), e Infecciones durante el Perodo

de Puerperio (4.1%).
Se ha incrementado el parto institucional a nivel nacional de 76% en el ao 2004 a
88% en el ao 2013 (ENDES 2013). Siendo ms en la zona rural de 48% en el
ao 2004 a 68.4% reportado para el ao 2013 (ENDES 2013), cifra que indica que
se ha mejorado el acceso a los servicios de salud con la implementacin de
estrategias como el mejoramiento de la capacidad resolutiva (aunque an es
insuficiente), la adecuacin cultural de los servicios de salud, atencin del parto
vertical con adecuacin cultural, las casas de espera materna y el seguro integral
de salud.
La Atencin prenatal se ha incrementado entre el ao 2000 y 2012 de 82,6% a
98,4% respectivamente (ENDES 2012). En relacin a las gestantes que recibieron
6 o ms Atenciones Pre-Natales este indicador se ha incrementado a nivel
nacional de 50,6% en el ao 2000 a 87,3% en el 2013; en la zona rural este
incremento ha sido de 29,9% a 82.1% del ao 2000 al 2013.
La Tasa global de fecundidad en la ltima dcada en el Per ha disminuido de 3,5
nacimientos por mujer a principios de la dcada del 90 a 2.4 en el ao 2013
(ENDES).
En cuanto a la demanda de atenciones de Planificacin Familiar, el Per present
un crecimiento entre 1992 al 2013, el uso de anticonceptivos (todos los mtodos)
aument al 75.5 % (mujeres en unin). La prevalencia de mtodos modernos,
entre las mujeres unidas en edad frtil de 41.3% en 1992 a 51.8% en el 2013 (3 de
cada 4 mujeres unidas usan algn mtodo anticonceptivo).La demanda
insatisfecha de planificacin familiar de 10.2 % en el 2000 (ENDES 2000) a 8.2 %
en el 2013 (ENDES 2013).
9

Por otro lado el nmero de muertes maternas notificadas en los aos 2008-2009
donde la red de salud San Romn estuvo ubicada en primer lugar con 18 casos, y
11 casos en 2009, asimismo la red de salud de Puno que habiendo tenido 08
casos en 2008 ,se increment a 10 casos en el ao 2009.
Segn las cifras de razn estandarizada de pobreza en 2009 de Puno fue 60,8 y
pobreza extrema de 20,7-32,6 .La provincia con mayor incidencia de pobreza fue
Moho con 80,4 % y menor incidencia en San Roman con 41,1% en 2011.Por todo
ello aun falta aspectos por resolver y siendo la hemorragia postparto prevenible
,corresponde a personal de salud identificar pacientes con factores de riesgo para
hemorragia postparto para un manejo inmediato y adecuado.

JUSTIFICACION
La hemorragia postparto es todava la causa ms importante de mortalidad
materna en el Per y en la regin de Puno, aunque ha disminuido con las
estrategias en salud como el seguro integral de salud, mejoramiento de la
capacidad resolutiva en hospitales. La hemorragia postparto precoz es prevenible
y tratable en un establecimiento de salud .
El propsito de la investigacin es identificar los factores de riesgo de hemorragia
postparto precoz que predominan

en la mayora de pacientes gestantes de

nuestra region para poder dar un seguimiento y brindar un tratamiento oportuno e

inmediato evitando consecuencias que ponen en riesgo la vida sobre todo en las
primeras 2 horas

postparto.

Adems determinando la incidencia se puede

apreciar la evolucin de este problema de salud pblica .

10

HIPOTESIS
Los factores de riesgo para hemorragia postparto precoz en nuestra regin son el
nivel

socioeconmico

bajo,

grado

de

instruccin

incompleta

,anemia

,multiparidad ,la falta de asistencia al control prenatal , el parto domiciliario,

preeclampsia severa ,desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ,
placenta previa total ,parto pretermino y corioamnionitis .

11

INTRODUCCION
La hemorragia postparto definida como una prdida sangunea mayor de 500 cc
despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin
cesrea Sin embargo el clculo certero de estos volmenes es difcil y tienden a
subestimar la prdida hemtica hasta en un 50%.Por ello se considera al sangrado
posparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre.Se
clasifica en a) hemorragia obsttrica severa:perdida mayor de 1500cc tras parto
vaginal, disminucin periparto en la hemoglobina de >4 g/dl o transfusin aguda
>4 unidades de sangre,b)hemorragia posparto primaria o precoz: si ocurre en las
primeras 24 horas postparto ,c)hemorragia posparto secundaria o tardia :si ocurre
entre las 24 horas ,hasta la culminacin del puerperio(6 semanas).
La hemorragia postparto (HPP) sigue siendo la ms comn causa de mortalidad
materna todo el mundo.La mitad de las HPP son precoces (las que ocurren en las
primeras 24 h posparto) y generalmente, las ms agudas y graves. En nuestro
12

pais , la mayora de gestantes no recibe atencin medica hasta el momento del

parto, mas de la mitad de todos los partos en reas rurales ,en el hogar y ante las
complicaciones recin acuden a un establecimiento de salud esto combinado con
extrema pobreza y analfabetismo da las peores tasas de mortalidad materna. La
principal categora de causas de muertes para Puno corresponde a las
hemorragias obsttricas (53.6%)
La alta incidencia de anemia, entre las mujeres de los pases en desarrollo
contribuye a una mayor mortalidad materna, debido a que la mujer con anemia
puede tolerar menos la hipoxia que conlleva la hemorragia.
Los factores de riesgo en el anteparto :preeclampsia,nuliparidad ,gran distencin
uterina(feto macrosomico ,embarazo multiple, polihidramnios, gran miomatosis
uterina) antecedente de cesarea anterior ,antecedente de hemorragia postparto
previa .En el intraparto:Trabajo de parto prolongado (superior a 15-18 h) periodo
expulsivo prolongado,episiotomia medio lateral descenso de presentacin
prolongado,desgarros y laceraciones (cervicales ,vaginales ,perineales).

En la etiologa de hemorragia postparto se da por varios mecanismos: a)

transtornos del alumbramiento atona uterina: falla parcial o total en la retraccin
normal uterina. Cotiledn retenido: la placenta ha salido, pero en forma parcial.
Retencin placentaria.b)Traumticas o desgarros: a nivel cervical y/o a nivel
vaginal. c)Transtornos sistmicos :defectos de la coagulacin.
La sobre distensin del tero es riesgo para atona uterina y que puede ser debida
a la presencia de macrosomia fetal, polihidramnios o anormalidad fetal; pero,
tambin puede ser por una estructura uterina anormal o falla en el alumbramiento,
con sangrado posterior.
13

La contraccin pobre del miometrio puede resultar de fatiga, debido a trabajo de

parto prolongado, especialmente si hay estimulacin (induccin y/o conduccin).
En algunos casos, tambin puede ser por inhibicin de las contracciones por uso
de drogas, como agentes halogenados de anestesia, AINES, sulfato de magnesio,
simptico mimticos beta y nifedipino.
La retencin de tejido placentario y membranas de la placenta es la causa de 5 a
10% de las hemorragias posparto. El mecanismo normal del alumbramiento
incluye el desarrollo de un plano de clivaje en la decidua basal por debajo de la
placenta. Este mecanismo puede estar alterado y complicar la salida de la
placenta. En estos casos, se requiere realizar la extraccin manual, procedimiento
que se efectuar si posterior a un tiempo razonable (10 a 30 minutos), el
alumbramiento no se ha producido.
El manejo activo
del alumbramiento nos permite prevenir la hemorragia
postparto ,la combinacin de la administracin de uterotnicos (oxitocina)
inmediatamente despus del nacimiento del feto, pinzamiento y corte temprano del
cordn umbilical y traccin del cordn continua y suave.
La taquicardia (que puede ser el nico signo) y la vasoconstriccin compensatoria
mantienen

la

tensin

arterial.

La

hipotensin

puede

presentarse

tardiamente,cuando ya se ha perdido entre el 30 y el 50% de la volemia. El

objetivo es reponer el volumen circulante para una adecuada perfusin tisular y se
puede usar medicacin uteroretractora ,el masaje uterino ,tcnicas de control local
del sangrado ,ciruga,y como ultima medida la histerectoma
Las consecuencias de la HPP son el choque, necesidad de transfusiones y sus
riesgos, infecciones concomitantes, anemia ,dificultad en la lactancia y ,como
secuelas panhipopituitarismo o sndrome de Sheehan y problemas de fertilidad.

14

CAPITULO I ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO

1-ANTECEDENTES

Se realiz un ensayo clnico aleatorizado por conglomerados, multicntrico, en

Argentina y Uruguay (2003-2005) para identificar factores de riesgo de hemorragia
postparto en pacientes con parto vaginal en una poblacin de Amrica Latina .El
objetivo principal de este estudio fue incrementar el uso de dos prcticas
obsttricas basadas en la evidencia: el uso de oxitocina para el manejo del
alumbramiento y la episiotoma selectiva, se encontr que los factores de riesgo
ms fuertemente asociados a la HPP en mujeres

fueron: placenta retenida

(33,3%), embarazo mltiple (20,9%), macrosoma (18,6%), episiotoma (16,2%) y

sutura perineal (15,0%).
la HPP severa estuvo asociada a la placenta retenida (la incidencia de 17,1%), la
macrosoma (4,9%), el trabajo de parto inducido (3,5%), el desgarro perineal de
primer grado (2,8%), la episiotoma (2,7%), la sutura perineal (2,5%) y la
nuliparidad (2,3%).Solamente la muerte fetal, el desgarro y la placenta retenida
estuvieron asociados a transfusin sangunea.
Los resultados del presente estudio demuestran que muchos de los factores de
riesgo de hemorragia postparto en esta poblacin latinoamericana se relacionan
con complicaciones del parto y el alumbramiento.(15)
En 2010 la razn de mortalidad materna para Per es de 67 x 100,000 nacidos
vivos, an tenemos regiones con altas cifras de mortalidad materna tales como:
15

Lima, Cajamarca, La Libertad, Puno, Piura, Lambayeque, Ancash, Arequipa,

Callao, Apurmac, La Libertad, Loreto

Segn el informe emitido por la Direccin de Epidemiologa de la Diresa Puno, La

Red de Salud de San Romn contina con ms muertes maternas. Tiene en su
lista a cinco, seguido de Huancan con tres, Azngaro y Puno con dos y con uno
estn Carabaya, Chucuito, El Collao, Lampa y Sandia.
De acuerdo al tipo de muerte, se han notificado 17 casos de muerte materna en
2015 tipificados como directas, es decir ocurridas por causas gineco-obsttricas
las mismas que se registraron en las Redes de Salud Puno (2), Azngaro (2),
Carabaya (1), Chucuito (1), El Collao (1), Huancan (1) y San Romn (3).
Asimismo se han notificado 6 casos de muerte materna indirectas, (2) las que
corresponden a la Red de Salud San Roman, (2) a Huancan, (1) a Sandia y (1) a
Lampa, en total suman 17 decesos.
Con relacin al mismo perodo del ao 2014, la cifra de muertes maternas se
increment en dos, pues solo se reportaba un total de 15, con los siguientes
detalles: Puno encabezaba con 5 muertes seguido de San Romn con 4, Chucuito
y Huancan figuraban con dos muertes, mientras que Melgar y Yunguyo
completaban la lista con una fallecida cada uno.
A nivel nacional la mortalidad materna pas de 457 defunciones en el ao 2010 a
411 en el 2014, segn cifras de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de
Salud (Minsa), lo que representa un descenso de 10% en este ndice.
La atencin prenatal se increment entre los aos 2009 y 2014 de 94,3% a
96,9%, respectivamente, mostrando un incremento importante en la zona rural de
87,1% a 91,9%, segn cifras de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar.
16

De acuerdo con esa misma encuesta, el parto institucional tambin se increment

de 81.3% en 2009 a 89.2% en el 2014, y notoriamente en la zona rural de 57,6% a
72% en el mismo periodo.
La mortalidad materna responde a determinantes socioeconmicos, culturales y
estructurales tales como el nivel educativo y la situacin econmica, el acceso a
servicios de calidad, entre otros.
Segn el MINSA, las principales causas de mortalidad materna son: la hemorragia
obsttrica; trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio;
complicaciones no obsttricas; embarazo que termina en aborto, afecciones
contribuyentes, otras complicaciones obsttricas relacionadas con el puerperio,
complicaciones de manejo no previstas, infeccin relacionada al embarazo, TBC,
entre otras.
Tambin, otro de los factores de la muerte materna, especialmente por la mujeres
de las zonas rurales es no acudir a los establecimientos de salud para recibir
atencin materna-infantil.

2- MARCO TEORICO
2.1-DEFINICION
Se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de
500 cc despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una
operacin cesrea .Sin embargo el clculo certero de estos volmenes es difcil y
tienden a subestimar la prdida hemtica hasta en un 50%.(3) Adems, algunas
17

mujeres se afectan con pequeas hemticas prdidas, como es el caso de las que
presentan hipertensin y proteinuria, anemia, deshidratacin o son de baja
estatura .(1)
Tambin se acepta como definicin
- La cada en ms de 10% en los niveles de hematocrito y/o 2,9 gr% en la
hemoglobina.
-La prdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal.
Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo
que hace a la paciente sintomtica (v.g. mareo, sncope) o que resulta en signos
de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensin, oliguria) es decir sangrado postparto
con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre.

2.2-EPIDEMIOLOGIA

La hemorragia postparto (HPP) sigue siendo la ms comn causa de mortalidad

materna todo el mundo. (1 )Es responsable alrededor del 30% de las muertes
maternas, lo que equivale a 86 000 muertes al ao por ao o diez muertes cada
hora.
La mitad de las HPP son precoces (las que ocurren en las primeras 24 h
posparto) y generalmente, las ms agudas y graves.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima en 150.000 el nmero de
muertes anuales por HPP en el Tercer Mundo ,en un 99% en pases
subdesarrollados principalmente Asia ,frica y Amrica Latina.(3)
18

En el Per, la hemorragia postparto se presenta hasta en el 10 % de los partos, y

es la primera causa (40%) de muerte materna (muerte de una mujer durante su
embarazo, parto o puerperio).La hemorragia postparto primaria se presenta en el
4-6 % de los partos. La hemorragia postparto secundaria se presenta el 1-3 % de
los partos.
En 2010 la razn de mortalidad materna para Per es de 67 x 100,000 nacidos
vivos, an tenemos regiones con altas cifras de mortalidad materna tales como:
Lima, Cajamarca, La Libertad, Puno, Piura, Lambayeque, Ancash, Arequipa,
Callao, Apurmac, La Libertad, Loreto.
En el 2012 las causas de muerte directas, registradas por el Ministerio de Salud
fueron: Hemorragias (40.2%), Hipertensin Inducida por el Embarazo (32%),
Aborto (17.5%) e Infecciones durante el Perodo de Puerperio (4.1%).
Segn las estadsticas ,el nmero de muertes maternas ( causas obsttricas) en
orden de frecuencia por departamento de procedencia en 2013 fue :Loreto ,Piura,
Puno y Lima .Dentro de la DIRESA PUNO 2013,la mortalidad materna por
hemorragia postparto fue en la

red de salud de procedencia

: Sandia ,San

Romn(6)
En Puno los resultados de las muertes maternas notificadas en los aos 20082009 la red de salud San Romn estuvo ubicada en primer lugar con 18 casos y
11 casos en 2009,asimismo la red de salud de Puno que habiendo tenido 08 casos
en 2008 ,se increment a 10 casos en el ao 2009.
Existe una tendencia al incremento de las muertes de tipo indirecta (resultado de
una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que apareci durante el
embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obsttricas directas,
pero que se agrav por los efectos fisiolgicos propios del embarazo) de 14.5
muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos en el periodo 2002-2006 a 27.7
19

en el periodo 2007-2011. En el periodo 2002-2011, del total de muertes, el 31.5%

ocurrieron en el embarazo, 17.1% en el parto y 51.4% en el puerperio.

El lugar ms frecuente de ocurrencia de la muerte materna corresponde a los

establecimientos de salud, principalmente en el hospital o clnica, que acumulan el
48.7% del total de muertes maternas, con tendencia a disminuir, pero sigue
elevado en relacin al resto de lugares de fallecimiento .En segundo lugar se
encuentran las muertes ocurridas en el domicilio (26.7%), en el periodo 2007-2011
presenta una tendencia a la disminucin. Las muertes ocurridas en el trayecto o
transferencia presentan en el periodo 2007-2011 una tendencia significativa al
incremento.

Para el periodo de anlisis 2002-2011 el profesional no mdico es quien que

acumula el 40.4% en las atenciones del parto o aborto vinculada a las muertes
maternas; sin embargo, la tendencia de las muertes maternas es a la reduccin.
Agrupando las edades para establecer alguna relacin con el riesgo de morir,
evidenciamos una tendencia al aumento en la proporcin de muertes maternas en
la etapa de vida joven, de 34.8% a 41.2%; mientras que en la etapa de vida
adolescente va de 1.3% a 2.7%. La etapa de vida adulta acumula
proporcionalmente el 60.3% del total de muertes maternas, con tendencia al
descenso, sin mencionar que estas cifras en ambos periodos siguen siendo
superior al resto de las etapas de vida.

20

Segn las cifras de razn estandarizada de pobreza en 2009 de Puno fue 60,8 y
pobreza extrema de 20,7-32,6 .La provincia con mayor incidencia de pobreza fue
Moho con 80,4 % y menor incidencia en San Romn con 41,1% en 2011
El 73.2% del total de fallecidas tenan como principal ocupacin ama de casa
(Indice de confiabilidad de 95%: 50.7%- 88.0%). Este valor visto en el tiempo ha
presentado un incremento del 14.1% del periodo 2002- 2006 al periodo 20072011.(17)
El analfabetismo contribuye a que las gestante no acuda a la atencin en un
establecimiento de salud

por lo cual es factor de riesgo para hemorragia

postparto, el porcentaje de analfabetismo en mujeres mayores de 15 aos por

provincia de la DIRESA PUNO 2007 en orden descendente son :provincia de
Moho 31,18% ,provincia de Yunguyo 29,47%,Huancane 31,04%, Azngaro
25,92%,Carabaya 24,82%, Collao 22,94%,Melgar 20,55%,Sandia 19,6%,Lampa
18,23%,San Antonio de Putina 18,17%, Chucuito 16,51%, Puno 15,94%,San
Romn 9,45%
Se ha incrementado el parto institucional a nivel nacional de 76% en el ao 2004 a
88% en el ao 2013 (ENDES 2013). Siendo ms en la zona rural de 48% en el
ao 2004 a 68.4% reportado para el ao 2013 (ENDES 2013), cifra que indica que
se ha mejorado el acceso a los servicios de salud con la implementacin de
estrategias como el mejoramiento de la capacidad resolutiva (aunque an es
insuficiente), la adecuacin cultural de los servicios de salud, atencin del parto
vertical con adecuacin cultural, las casas de espera materna y el seguro integral
de salud.

21

La Atencin prenatal se ha incrementado entre el ao 2000 y 2012 de 82,6% a

98,4% respectivamente (ENDES 2012). En relacin a las gestantes que recibieron
6 o ms Atenciones Pre-Natales este indicador se ha incrementado a nivel
nacional de 50,6% en el ao 2000 a 87,3% en el 2013; en la zona rural este
incremento ha sido de 29,9% a 82.1% del ao 2000 al 2013.
La Tasa global de fecundidad en la ltima dcada en el Per ha disminuido de 3,5
nacimientos por mujer a principios de la dcada del 90 a 2.4 en el ao 2013
(ENDES).
En cuanto a la demanda de atenciones de Planificacin Familiar, el Per present
un crecimiento entre 1992 al 2013, el uso de anticonceptivos (todos los mtodos)
aument al 75.5 % (mujeres en unin). La prevalencia de mtodos modernos,
entre las mujeres unidas en edad frtil de 41.3% en 1992 a 51.8% en el 2013 (3 de
cada 4 mujeres unidas usan algn mtodo anticonceptivo).La demanda
insatisfecha de planificacin familiar de 10.2 % en el 2000 (ENDES 2000) a 8.2 %
en el 2013 (ENDES 2013).

22

2.3-CLASIFICACION
3.1-Hemorragia postparto primaria o precoz: es la prdida sangunea que ocurre
en las primeras 24 horas postparto.
3.2-Hemorragia postparto secundaria o tarda : es la perdida sangunea que ocurre
entre las 24 horas ,hasta la culminacin del puerperio (6 semanas o 42 das)
3.3-Hemorragia obsttrica masiva o severa: es la perdida sangunea mayor de
1500cc tras el parto vaginal, tambin cuando la disminucin de hemoglobina en el
periparto es mayor de 4 g/dl o cuando se requiere la transfusin aguda de ms de
4 unidades de sangre.

2.4-FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO

Los factores de riesgo de HPP han sido estudiados para identificar a las mujeres
embarazadas con riesgo aumentado. Los libros de texto de obstetricia enumeran
diversos predisponentes, sin indicar su importancia o frecuencia relativa.
En caso de la multiparidad , al no ser la contraccin del tero lo que previene la
hemorragia, sino la retraccin de la fibra miometrial ,esta retraccin se ve afectada
en el tero de la gran multpara por la edad, la cicatrizacin y el agotamiento.
Igualmente, cambios esclerticos en los vasos uterinos llevan a que stos se
ocluyan con ms dificultad, lo que facilita el sangrado continuo y puede llevar a
una hemorragia postparto (16)
La sobre distencin uterina debida a macrosomia fetal , polihidramnios

anormalidad fetal son factores de riesgo para atona uterina secundaria debido a
que el tono muscular uterino disminuye por el tiempo prolongado de exposicin.
23

En muchos embarazos mltiples, la gran rea placentaria y el tero

excesivamente distendido ponen a la madre en riesgo de hemorragia despus del
parto.
El trabajo de parto prolongado conduce a fatiga uterina especialmente si hay
induccin y/o conduccin como consecuencia de la pobre contraccin del
miometrio se producir hemorragia.
En cuanto a la episiotoma la literatura ofrece datos slidos sobre la relacin con
una severa morbilidad materna. Dado que en muchos casos la episiotoma
aumenta significativamente la prdida de sangre y aumenta la aparicin de
hemorragias postparto, se asocia con una mayor ocurrencia de laceraciones de
tercer y cuarto grado y causa un mayor dolor que los desgarros espontneos.
La presencia de placenta previa total en el fin de embarazo es factor de riesgo
para hemorragia postparto por su insercin en segmento uterino.
Los sndromes hipertensivos del embarazo y otras complicaciones que producen
injuria del endotelio vascular como la diabetes mellitus o las enfermedad renal
crnica pueden romper los vasos de la decidua basal y producir extravasacin
sangunea y el consiguiente hematoma retroplacentario que muestra el
desprendimiento prematuro de placenta, este ltimo si infiltra la pared uterina pasa
a la serosa da un color azul moteado es el tero de couvelaire o apopleja uterina
presentando atona uterina.
Son factores de riesgo el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
preeclampsia

grave,

eclampsia

,embolismo

de

liquido

amnitico

sepsis,

transfusiones en fin donde exista coagulacin intravascular diseminada .(18)

El uso de
sulfato de magnesio en la preclampsia-eclampsia como
anticonvulsivante en una paciente con trabajo de parto puede llevar a hemorragia
postparto debido a que tambin tiene efecto tocoltico, donde el magnesio puede
disminuir la contractibilidad miometrial, alterando la captacin de calcio, enlace y
24

distribucin en las clulas del msculo liso. Se ha demostrado que el magnesio

aumenta el flujo sanguneo secundario a la vasodilatacin de los vasos uterinos.
Por lo tanto el sulfato de magnesio prolonga la duracin del parto, aumentando el
nmero de cesreas y la hemorragia postparto.
La alta incidencia de anemia, entre las mujeres de los pases en desarrollo
contribuye a una mayor mortalidad materna, debido a que la mujer con anemia
puede tolerar menos la hipoxia que conlleva la hemorragia .Segn la OMS 2011 se
considera anemia en mujeres embarazadas a nivel del mar si el valor de la
hemoglobina es menor de 11 g/l (anemia leve 10-10,9 g/l ,moderada 7-9.9 g/l.
severa menor de 7g/l).Se sabe que a cierta altitud aumentan las concentraciones
de hemoglobina por lo que la anemia podra infravalorarse, se requiere realizar
ajuste a la hemoglobina ( encima de los 1000 msnm un ajuste de -0,2 g/l, a los
1500 msnm ajuste de -0,5 g/l, en los 2000 msnm un ajuste de -0,8g/l, en los 2500
msnm -1,3 g/l, en los 3000 msnm -1,9 g/l, a los 3500 msnm -2,7 g/l, a los 4000
msnm ajuste de -3,5 g/l, por ultimo a los 4500 msnm un ajuste a la hb de -4,5 g/l.)
Un alto porcentaje de nacimientos en los pases en desarrollo ocurre sin la
necesaria atencin profesional o, si ocurren en los servicios de salud, estos no
cuentan con los insumos y/o el personal necesario para enfrentar esta grave
complicacin.
Incluso, muchas veces la paciente deber ser trasladada a un centro de mayor
complejidad y no existen los medios de transporte necesarios para que ello
suceda (falta de medios de transporte ,vas de acceso, comunicaciones, entre
otros).
Factores de riesgo segn el momento:
En el anteparto :
25

-Presencia de preeclampsia (ms aun si existio administracin de sulfato de

magnesio).
-Gran distencin uterina (feto macrosomico ,embarazo mltiple, polihidramnios,
gran miomatosis uterina).
-Antecedente de cesrea anterior.
-Antecedente de hemorragia postparto previa .
-Antecedente de transtornos de coagulacin.
En el intraparto:
-Trabajo de parto prolongado (superior a 15-18 h).
-Periodo expulsivo prolongado.
-Episiotoma medio lateral.
-Descenso de presentacin prolongada.
-Desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales).
-Parto asistido con frceps (2)
Factores de riesgo segn la etiologa:
En atona uterina :
Antecedentes: multiparidad , gestante aosa.
Caractersticas :macrosomia, polihidramnio ,embarazo multiple,desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, parto prolongado ,parto precipitado,
corioamnionitis,miomatosis uterina,maniobra de kristeller.
26

Intervenciones:oxitcicos,anestesia general,sulfato de magnesio,tocoliticos.

En retencin de placenta:
Antecedentes: cicatriz uterina previa ,legrados uterinos.
Caractersticas:miomatosis uterina, acretismo placentario,anomalas uterinas,
corioamnionitis, prematuridad, placenta previa ,parto prolongado.
Intervenciones :mala conduccin del parto, mal manejo del alumbramiento.
En retencin de restos placentarios:
Antecedentes: cicatriz uterina previa, antecedentes de legrados uterinos.
Caractersticas : miomatosis ,acretismo placentario ,lbulo placentario
aberrante ,bito fetal, corioamnionitis ,alumbramiento manual incompleto.
Intervenciones:mala conduccin del parto,mal manejo del alumbramiento.
En lesin de canal del parto:
Antecedentes: primigesta , macrosomia.
Caractersticas :parto precipitado ,expulsivo prolongado, parto instrumentado,
extraccin podlica ,perin corto y fibroso ,varices vulvoperineales episiotoma,a la
actitud de presentacin ,maniobra de kristeller, mala atencin del expulsivo(1)
2.5-PATOGENIA

El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras

musculares dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho
y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario.
Durante la retraccin normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la
placenta son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma
evidente la prdida sangunea.
Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen;
el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye.
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida
que la superficie del tero es menor. Cuando la placenta se va separando por esta
incoordinacin de superficies, el tero es globuloso y consistente, llegando a la
altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo de este punto de
27

referencia. El cordn umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva

habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa dentro de los 30
minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y
seguramente va a necesitar una intervencin adicional, que sera la extraccin
manual de la placenta.
La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a trmino,
representa entre 500 a 800 mL por minuto. Por ello, a medida que la placenta se
separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuadas y coordinadas del msculo uterino van comprimiendo los vasos
locales, para disminuir el sangrado y adems permiten la formacin de un cogulo
retroplacentario. Si el tero falla en contraerse adecuadamente, se produce atona
uterina .En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una importante
hemorragia, que en pocos minutos puede tener un desenlace fatal.(2)

2.6-ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Varias patologas relacionadas al tero, placenta y canal vaginal pueden producir

hemorragia posparto. Igualmente, la gravedad del cuadro clnico depender de la
velocidad de la prdida sangunea y por lo tanto de su volumen. En trminos
generales, se podra clasificar de la siguiente manera (2)
a. Trastornos del alumbramiento
Hipotona y atona uterina: falla parcial o total en la retraccin normal uterina.
Cotiledn retenido: la placenta ha salido, pero en forma parcial.
Retencin placentaria: es la falta de expulsin de la placenta dentro de los 30
minutos posterior al nacimiento. La placenta se puede encontrar adherida o bien
28

encarcelada en el tero, por lo que no puede ser expulsada y la cavidad uterina

ocupada no lograr contraerse eficazmente, y el sangrado contina.
b. Traumticas o desgarros: a nivel cervical y/o a nivel vaginal.
c. Transtornos sistmicos:defectos de la coagulacin.
La hemorragia postparto primaria es causada por :falla de contraccin adecuada
del tero despus del parto (HPP atnica)

en el 90% de los casos. Otras

etiologas corresponden a trauma del tracto genital

que explica el 7 % , la

retencin de placenta y falla del sistema de coagulacin , los cuales explican el

restante 3 %.(1)
A-ETIOLOGIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
-atonia uterina
-placenta retenida ,especialmente placenta acreta
-defectos en la coagulacin
-lesin del canal del parto
-inversin uterina
B-ETIOLOGIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA
-subinvolucin del lecho placentario
-retencin de restos placentarios
-endometritis
-transtornos de la coagulacin
ATONA UTERINA
Es responsable de 50% de las hemorragias del alumbramiento y de 4% de las
muertes maternas. Esta complicacin se presenta posterior a la salida de la
placenta, porque el tero no se contrae (retraccin), existiendo por lo tanto una
prdida continua de sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta.La
atona uterina y la falla de la retraccin de las fibras del msculo uterino pueden
llevar rpidamente a hemorragia severa y shock hipovolmico .Esta complicacin
est muy relacionada por la presencia de causas predisponentes, entre las cules
podemos citar:
a. Por sobredistensin uterina:
Embarazo mltiple
29

 Polihidramnios,
Macrosoma fetal
Multiparidad
b. Por fatiga uterina:
Mala direccin del alumbramiento
Amnionitis
Parto prolongado
Administracin no controlada de oxitcicos.
c. Por obstruccin uterina
Retencin de partes fetales
Placenta acreta.
La sobredistensin del tero es una causa absoluta o relativa de riesgo para
atona uterina y que puede ser debida a la presencia de macrosomia fetal,
polihidramnios o anormalidad fetal; pero, tambin puede ser por una estructura
uterina anormal o falla en el alumbramiento, con sangrado posterior.
La contraccin pobre del miometrio puede resultar de fatiga, debido a trabajo de
parto prolongado, especialmente si hay estimulacin (induccin y/o conduccin).
En algunos casos, tambin puede ser por inhibicin de las contracciones por uso
de drogas, como agentes halogenados de anestesia, AINES, sulfato de magnesio,
simptico mimticos beta y nifedipino.
Otras causas incluyen implantacin baja de la placenta, toxinas bacterianas
(corioamnionitis, endometritis, septicemia), hipoxia debida a hipoperfusin o tero
de Couvelaire, desprendimiento de placenta normoinserta y la inversin uterina
que lleva a hipotermia, debida a resucitacin masiva o exteriorizacin uterina
prolongada.(2)

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

30

La retencin de tejido placentario y membranas de la placenta es la causa de 5 a

10% de las hemorragias postparto .La contraccin y la retraccin uterina empiezan
luego de la expulsin de la placenta y su correcta expulsin permite una
contraccin y oclusin de los vasos sanguneos respectivos.
La retencin de una porcin de la placenta es ms comn si la placenta se
desarrolla como succenturiada o con un lbulo accesorio. Normalmente, despus
de la expulsin de la placenta esta debe ser examinada; ms an, si luego de su
expulsin

existe

sangrado,

la

placenta

debera

obligatoriamente

ser

inspeccionada, para evidenciar la integridad de los vasos sanguneos y la

integridad de las membranas.
Estos hallazgos clnicos sugieren una retencin parcial o un lbulo accesorio.
Debemos recordar que la retencin de placenta es ms frecuente en gestaciones
pretrmino extremos (menor de 24 semanas) y por ello est normada la revisin
de la cavidad uterina en estos casos.
RETENCIN PLACENTARIA:
El mecanismo normal del alumbramiento incluye el desarrollo de un plano de
clivaje en la decidua basal por debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar
alterado y complicar la salida de la placenta.En estos casos, se requiere realizar la
extraccin manual, procedimiento que se efectuar si posterior a un tiempo
razonable (10 a 30 minutos), el alumbramiento no se ha producido. Es justamente
en este procedimiento que el profesional que atiende el parto debe vigilar
adecuadamente las diferentes formas de placenta adherente anormal que puede
encontrar: acreta, increta y percreta. Cada una de estas entidades puede ser focal,
parcial o total.
Si el plano de clivaje no puede ser localizado por el examinador con la mano
dentro del tero, un poco de esfuerzo para remover la placenta debera detenerlo
31

y debe ser formulado un plan de manejo rpido. Un diagnstico temprano y un

manejo ptimo son imperativos, porque las anormalidades de placenta adherente
estn asociadas con una tasa de mortalidad materna cercana al 7%.
Algunos estudios indican una incidencia de acretismo placentario en 1 de cada
533 embarazos .La incidencia depende de los criterios de diagnstico utilizados:
clnicos ,radiolgicos y caracteres histolgicos.
La incidencia tambin parece incrementarse con el nmero de cesreas realizadas
y an ms si hay la combinacin de placenta previa y cesrea previa. Una base
comn para este riesgo es la anormalidad del endometrio.
Factores de riesgo asociados a placenta acreta
Edad (menor a 30 aos)
Paridad 2 a 3
Cesrea previa: 35%
Legrado previo: 18 a 60%.
Remocin manual placentaria previa.
Retencin placentaria en embarazos previos.
Infecciones.
La placenta creta es la forma ms comn de placenta adherente anormal y se
encuentra en aproximadamente 80% de los casos; increta, en 15%, y percreta, en
5% de los casos. Estas pacientes por lo general tuvieron un embarazo normal,
pero en 30% puede presentarse hemorragia antes del parto. Generalmente, en
estos casos, la placenta tiene una insercin muy baja y puede ser clasificada
como placenta previa.
La placenta percreta es la ms catastrfica que puede ser diagnosticada en el
periodo preparto. Este diagnstico debe ser considerado en el monitoreo de una
mujer embarazada que sbitamente presenta hematuria, dolor abdominal severo
con hipotensin, particularmente si tiene factores de riesgo y una cesrea previa.
Una placenta adherente anormal ,comnmente suele ser diagnosticada
inmediatamente despus del parto (especialmente en las pacientes que no
tuvieron un control prenatal adecuado y un estudio ecogrfico). Las prdidas
32

sanguneas en este caso pueden ser tan altas, superiores a 2 500 ml y, si est
asociada a placenta previa, el sangrado puede ser an mucho mayor.
La hemorragia de una placenta creta parcial es usualmente ms grave que en
una creta focal o total, como resultado de una porcin de miometrio que est
adherido a dichos fragmentos. En una presentacin aguda, el diagnstico es
usualmente clnico. Una placenta adherente anormal con o sin hemorragia puede
a menudo necesitar una extraccin manual, resultando en fragmentacin y legrado
complementario. El examen de la placenta despus de una extraccin normal
puede revelar prdida de cotiledones, de manera que la reexploracin manual de
la cavidad uterina debe ser realizada para verificar si la remocin de la placenta es
completa.
La placenta creta puede ser difcil de diagnosticar histolgicamente a travs de
criterios microscpicos, en ausencia de decidua basal. En contraste, la increta y
percreta pueden ser diagnosticadas histolgicamente, particularmente si se realiza
una histerectoma. Sin embargo, si no se sospecha de una adherencia anormal, la
muestra de la histerectoma puede presentar dificultades en la interpretacin.
La interpretacin histolgica puede estar limitada por la hemorragia extensa,
comnmente identificada en especmenes patolgicos. Sin embargo, la evaluacin
histolgica cuidadosa, particularmente en la periferia de las reas de hemorragia,
a menudo demostrarn trofoblasto en el miometrio o serosa, en el caso de
percreta.
Algunos investigadores han descrito un diagnstico preparto de placenta acreta,
utilizando mtodos radiolgicos. Se ha observado una zona lcida subplacentaria
normalmente presentada en la parte anterior y baja de la placenta, que representa
la decidua.

33

Tambin, se ha presentado comunicaciones en la placenta percreta sobre

especimenes patolgicos con ecografa antes de que la ciruga revele la ausencia
total o parcial de esta zona ecolcida. As, se ha sugerido que, en una paciente
con riesgo alto de acretismo placentario, ecogrficamente puede ser til visualizar
la interfase tero placentaria. En estos casos, la resonancia magntica nuclear
(RMN) tambin puede ser til en el diagnstico preparto de placentas anormales.
Si el diagnstico clnico de una placenta adherente anormal ha sido realizada en el
posparto, debido a la incapacidad para localizar el plano de clivaje entre el tero y
la placenta, una importante decisin debe ser tomada: conservar el tero o
efectuar histerectoma. Un intento persistente para encontrar el plano de
separacin, donde no existe, puede conllevar a un desastre, ya que la hemorragia
puede ser gigantesca.
Se ha probado en estos casos que la histerectoma es la mejor alternativa y la
mortalidad materna es baja en comparacin con un manejo conservador.La
histerectoma est claramente indicada si la prdida sangunea es excesiva o la
conservacin de fertilidad ya no es una opcin. En el caso de placenta percreta, la
mortalidad ha sido reducida a un 2% con una histerectoma temprana.
El manejo conservador es una opcin vlida si se busca la preservacin de la
fertilidad. Algunas conductas conservadoras han sido descritas:
1. Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos)
2. Localizar el corte y suturar.
3. Valorar el defecto, especialmente si la placenta percreta es identificable.
4. Legrado/ curetaje
Algunos casos han sido manejados dejando la placenta entera en su lugar y
ligando el cordn, esperando que la placenta con el tiempo se atrofie. Otros
sugieren una remocin de la placenta como sea posible, sin causar incremento en
la hemorragia, seguido de un masaje uterino, oxitocina, antibiticos y medidas

34

para una subsecuente remocin de placenta (como curetaje), una vez que la
hemorragia ha sido controlada.
El manejo conservador, sin embargo no est libre de riesgos; la extraccin manual
puede estar asociada con incremento de hemorragia ,infeccin y rotura. La
hemorragia posparto es ms comn en casos en que la placenta es extrada
manualmente de una manera agresiva .El curetaje puede aumentar la incidencia
de una implantacin anormal de la placenta en un embarazo subsecuente. Se
debe escoger el plan de manejo de acuerdo a la capacidad del operador y al
soporte.

DESGARROS OBSTTRICOS
Constituyen la segunda causa de hemorragia posparto El dao del tracto genital
puede ocurrir espontneamente o por manipulacin usada para la extraccin del
feto.
El traumatismo puede ocurrir luego de un trabajo de parto prolongado,
especialmente en pacientes con desproporcin cfalo plvica relativa o absoluta y
en tero que ha sido estimulado con oxitocina o prostaglandinas.
El traumatismo puede ocurrir luego de la manipulacin intrauterina del feto y existe
riesgo alto asociado a versin externa. Finalmente, tambin puede ocurrir luego de
manipulacin para extraccin manual de la placenta.
La rotura uterina es ms frecuente en pacientes con cesrea previa. Las
laceraciones cervicales son ms comnmente asociadas a utilizacin del frceps;
por ello, es que el cuello debera ser inspeccionado luego de estos
procedimientos.

INVERSIN UTERINA
35

La inversin uterina es una complicacin potencial del tratamiento de la tercera

fase del trabajo de parto. El diagnstico temprano y la correccin son mandatarios
para reducir la morbimortalidad. Generalmente, su presentacin es una de 2 500,
pero tiene un rango muy variable.
Si la placenta se ha separado y el tero est contrado, una suave traccin del
cordn debera resultar en un alumbramiento relativamente fcil. Si esta maniobra
es realizada mientras la placenta sigue adherida o el tero relajado, el riesgo de
inversin del tero es marcadamente aumentado, especialmente si la placenta
est implantada en el fondo del tero. La placenta creta puede incrementar el
riesgo de inversin. Es claro que la incidencia parcialmente depende de la
experiencia del operador. Otros factores etiolgicos incluyen la presin del fondo,
tracciones excesivas del cordn, cordn pequeo, vaciamiento repentino de un
tero distendido y extraccin manual.
El principal signo de la inversin uterina es la hemorragia, que ocurre en ms de
94% de pacientes, con una prdida estimada de sangre entre 800 y 1 800 mL. La
hipovolemia y el shock estn presentes en cerca de 40% de casos.
Una vez diagnosticada la inversin, la inmediata respuesta es fundamental. El
manejo inicial debe incluir la colocacin de vas, reemplazo de fluido, soporte
anestsico y transfusin, si es necesario. Comnmente, los intentos para reubicar
el fondo deben ser realizados bajo un nivel de anestesia o analgesia. La tcnica
conocida como Jonson empuja el tero a travs del crvix y un anillo constrictor
del mismo, que lo deja en su posicin normal. La direccin de la presin es en
sentido al ombligo. Si la placenta est atascada, el fondo debe ser repuesto antes

36

de la extraccin de la placenta. Los casos de prdidas cuantiosas sanguneas se

han dado por remociones previas de placenta.
Si un aro cervical es palpable, el fondo debe ser tocado cerca del aro. Si los
intentos iniciales de reposicin son intiles, hay ms opciones que estn
disponibles. Intentos exitosos de reposicionamiento han sido comunicados
despus de la administracin de sulfato de magnesio ,ritodrina o terbutalina. El
sulfato de magnesio es preferido en mujeres que son hipotensas. La nitroglicerina
intravenosa ha sido descrita como un rpido relajante uterino, usado para la
inversin uterina. Si an sigue siendo fallido el intento ,la anestesia general con un
agente halogenado puede ser necesaria .Esto puede relajar el aro constrictor, el
tero y de manera importante a la paciente. Una vez que el tero es
reposicionado, la placenta debe ser removida manualmente y

detener los

relajantes. Obviamente, la relajacin uterina incrementa potencialmente el riesgo

de hemorragia. Entonces, tan pronto se ha terminado el procedimiento, debe
iniciarse el tratamiento con uterotnicos.
Todos estos procedimientos pueden prevenir la mortalidad materna y la mayor
morbilidad relacionada a la transfusin. La laparotoma para la inversin uterina
raramente es necesaria,si los intentos de reposicionamiento son rpidamente
iniciados.

ROTURA UTERINA
La rotura uterina se presenta con shock ,dolor y sangrado de intensidad variable
.la prdida de sangre puede ser abundante o mnima .generalmente tiene como
antecedente cesrea previa .se practicara la laparotoma inmediatamente y se

37

realizara la histerectoma o, si la situacin lo permite y la mujer desea gestar

nuevamente, el reparo quirrgico de la rotura ,con alineamiento de los bordes.

2.7-PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

En muchos pases en desarrollo todava se usa e manejo expectante de la tercera
etapa del parto que ocurre en el hogar .Sin embargo con el manejo activo se
obtiene una incidencia menor 5,9% versus el manejo expectante 17,9%.
El manejo activo de la tercera etapa del parto comprende :
Paso 1 administracin de oxitocina u otro medicamento uterotonico dentro de 1
minuto luego del nacimiento del recin nacido.se administra oxitocina 10 UI vim,si
no hay oxitocina disponible se puede usar 600 mcg de misoprostol vo. Otros
uterotonicos 0,2 mg vim de ergometrina o metiergometrina.
Paso 2- traccin controlada del cordn luego de pinzar y cortar el cordn umbilical
cuando ha dejado de latir a los 2 o 3 minutos del parto. No se debe realizar la
traccin sin aplicar la contratraccion por encima del pubis con a otra mano.
Paso 3-masaje uterino a travez del abdomen despus de la expulsin de la
placenta , ayuda a que el utero se contraiga, disminuyendo el sangrado.

la asociacin con anemia es importante porque no solo predispone a hemorragia

postparto sino que reduce la tolerancia a la prdida de sangre. El tratamiento de
la anemia por deficiencia de hierro.

38

2.8-CUADRO CLINICO
La hemorragia postparto precoz presenta segn la etiologa:
-La atona uterina presenta taquicardia, hipotensin ,utero blando y no retraido.
-En los desgarros del cuello uterino, vagina y perine encontramos utero contrado,
solucin de continuidad en canal del parto, hematoma y el sangrado persistente.
-La inversin uterina , el utero es visible en la vulva .
-En retencin de placenta se presenta utero contrado,la retencin de restos
placentarios :presenta utero retraido ,sangrado variable (leve o profuso,continuo o
irregular),palidez.
-Rotura uterina suele presentarse con taquicardia, choque, dolor abdominal y
sangrado de intensidad variable, no se expulsa la placenta.
Si la hemorragia avanza a shock tenemos:

-Taquicardia, pulso dbil.

-Hipotension arterial Tas <90 mmHg.
-Signos de hipo perfusin tisular: oliguria, deterioro de estado de conciencia.
-Signos cutneos :palidez, sudoracin ,hipotermia distal, relleno capilar
enlentecido

39

CLASIFICACIN DE HEMORRAGIA SEGN SU GRAVEDAD

PERDIDA

TENSION

FRECUENCIA

HEMATICA

ARTERIAL(s)

CARDIACA Y

Hasta 750ml o

Sin alteracion

DIURESIS
FC<100/min

hasta 15% de
volemia
750 a 1500 ml o

CLASE

I Compensado

Diuresis >30 ml/h

normal

15-30% de volemia

FC100-120/min

II hipovolemia leve

Diuresis 20-30

1500 a 2000ml o

ml/h
disminuida de 70 a FC120-140 /min

III hipovolemia

30- 40% de volemia

>2000 o >40% de

80 mmhg
disminuida de 50

Diuresis 5-15 ml/h

FC>140/min

moderada
IV choque

Diuresis <5 ml/h

hipovolemico

volemia
a 70 mmhg
Fuente:Rev mexicana de ciruga 2013

40

RELACION ENTRE GRAVEDAD DE SHOCK Y EVOLUCION

Shock compensado .clase

Mecanismo

Cdigo amarillo (alarma)

compensacin asegura

Shock descompensado

flujo en rganos vitales

Con medidas

pero reversible.clase II y III

teraputicas adecuadas oportunidad de salvar

Shock irreversible .clase IV

sobrevive
El tratamiento fue

Cdigo rojo (ultima

vida)
_

insuficiente o se
demoro,la paciente
morira
Fuente :shock hemorrgico de E.Malvino. 2010

2.9-LABORATORIO

Estudios de laboratorio Los estudios antenatales deben incluir biometra hemtica.

Si se encuentra anemia, est indicada la intervencin para mejorar la
hemoglobina.

41

Los valores de hemoglobina en la altura mayor de 13,7 en dicha cifra esta incluido
el factor de correccin +2,7.
La tipificacin y pruebas cruzadas deben ser realizadas lo ms pronto posible, as
como las pruebas de coagulacin.

2.10-MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia
postparto. Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de
sangre por segundo .Cada minuto cuenta y mucho. Por ello, se ha establecido la
llamada hora de oro, donde se observa cmo disminuye la supervivencia minuto
a minuto si no se toma las medidas correctivas.
1-Evaluacion de la paciente
La atona uterina es la causa ms frecuente ,pero siempre deben descartarse la
retencin de restos ovulares mediante el exmen de la placenta y las membranas
sobre una superficie plana, y tambin las lesiones del canal del parto .Si hay
dudas, se efectuaran de inmediato la exploracin manual de la cavidad y del tracto
inferior con instrumental apropiado.
La hemorragia puede ser torrencial, ya que el caudal sanguneo que llega al tero
a trmino es entre 700 -900 ml/min. La estimacin de la magnitud de la prdida es
dificultosa: puede haber retencin dentro de la cavidad uterina y los cambios
fisiogravdicos pueden enmascarar el cuadro clnico.
La taquicardia (que puede ser el nico signo) y la vasoconstriccin compensatoria
mantienen la tensin arterial .La hipotensin puede presentarse tardamente
,cuando ya se ha perdido entre el 30 y el 50% de la volemia.
42

2-pedir ayuda:
Cada Centro debera tener un protocolo de manejo de la hemorragia obsttrica
crtica, que una vez activado movilice en tiempo y forma el personal y los recursos
apropiados
3-Monitoreo de la paciente:
EKG ,presin arterial, oximetra de pulso y diuresis horaria son mandatorias.
Considerar la colocacin de una va central si la paciente est inestable.
Tomar muestras para laboratorio: recuento de globulos rojos, Ht, Hb.
coagulograma incluyendo productos de degradacin de la fibrina. estado cidobase,electrolitos,urea,creatinina.
4-Iniciar resuscitacin:
El objetivo es restaurar el volumen de sangre circulante y mantener una adecuada
perfusin tisular.
-Mantener via aerea permeable-Oxgeno: 10 litros por minuto
-Dos canulas de calibre 14 o 16 deben ser colocadas de inmediato,con soluciones
de coloides (ej. Haemaccel) corriendo por una de ellas y de cristaloides (ej. Ringer
Lactato ) por la otra mientras se aguarda la llegada de sangre y derivados ,con la
precaucin de entibiarlos antes y empleando manguitos de compresin si el caso
lo requiere.(cristaloides hasta 2 litros;coloides hasta 1.5 litros)
El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer :6U de Glbulos Rojos
Desplasmatizados (GRD), 6 U de plasma fresco congelado (PFC) ,6 U de
concentrado de plaquetas y 10 U de crioprecipitados.
Experiencias recientes demuestran las ventajas de no demorar la reposicin de
factores de la coagulacin ,administrando PFC en una relacin 1:1 o 1:2 con la
transfusin de GRD.
Los objetivos a alcanzar son:
-Fibringeno, >100 mg/dL
-Hematocrito 21% (hemoglobina 7 g/dL)
-Recuento de plaquetas, >50103/L
-Tiempo de protrombina y APTT, < 1.5 tiempos control (Relacin Internacional
Normalizada RIN <1.5) .
Un exceso de infusiones puede derivar en edema agudo de pulmn o en una
coagulopata por dilucin. Es muy importante evitar la hipotermia ,pues modifica la
43

cascada de la coagulacin y el tono vasomotor, Si se detectan acidosis y

hipocalcemia ,deben ser corregidas rapidamente.
Las pacientes con factores de riesgo debe ser revisadas peridicamente para un
manejo rpido,su estado general, la cantidad de sangrado y la respuesta inicial al
manejo.
5-Detener la hemorragia:
La primera medida al constatar la atona uterina es efectuar masaje compresivo
uniforme y suave del rgano.
Administrar medicacin tero-retractora
a)Oxitocina
Es el frmaco de primera eleccin ,10 UI de oxitocina diluidas en 500 mL en
infusin intravenosa tras el alumbramiento y usualmente es seguido por una
infusin de 40 unidades durante 4 horas.
En las pacientes hipovolemicas deben emplearse dosis menores, pues puede
ocurrir una hipotensin extrema por vasodilatacin.
b) Metilergometrina
Es un uterotnico potente y cada ampolla de 1ml contiene 0,2 mg. El comienzo de
accin tiene lugar 2-5 minutos despus de la administracin IM. La duracin es de
aproximadamente 4-6 horas. Las inyecciones IV no se recomiendan pues se han
descripto accidentes cardiovasculares maternos graves. La hipertensin arterial es
una contraindicacin para su empleo.
c) Carbetocina
Anlogo sinttico de la oxitocina que posee una accin prolongada y propiedades
agonistas, unindose a sus receptores en la musculatura lisa uterina, produciendo
contracciones rtmicas del tero, aumento de la frecuencia de contracciones
existentes y aumento de la tonicidad de la musculatura uterina. El comienzo de la
contraccin uterina a partir de su administracin se produce a los dos minutos con
una duracin de 60 minutos IV y 120 minutos IM. Se puede administrar en forma
IV en bolo lento en por lo menos 1 minuto (accin inmediata) o IM. Se utiliza una
nica dosis de 100 mg (1ml).
d) Misoprostol
44

Es un anlogo sinttico de la PGE 1 se administra por via rectal y se excreta

principalmente por la orina. Se han informado efectos dosis dependientes como:
clicos, diarreas, vmitos, epigastralgias, cefaleas, exantema cutneo, mareos,
hipotensin arterial e hipertermia. Se contraindica en pacientes con antecedentes
de asma bronquial, urticaria u otras patologas de etiologa alrgica e
hipersensibilidad a los derivados prostaglandnicos. Posee la ventaja de permitir
su almacenamiento a temperatura ambiente, en recipiente cerrado.
Segn las recomendaciones de la FIGO 2012 en un contexto de bajos recursos:
El uso de misoprostol es hoy en da una intervencin reconocida en el tratamiento
de la HPP, particularmente en las instituciones hospitalarias de baja complejidad
de atencin en salud (8). En los lugares donde el suministro de oxitocina
parenteral no es factible 600 g de misoprostol oral han sido recomendados para
la prevencin de la HPP . Muchos estudios han demostrado que la profilaxis con
misoprostol reduce la proporcin de mujeres vctimas de la HPP , y desde el ao
2011 se ha catalogado el misoprostol como un medicamento esencial para la
prevencin de la HPP en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
Sin embargo, la evidencia directa sobre el impacto real del uso de uterotnicos
profilcticos, incluyendo el misoprostol, sigue siendo estudiada y clarificando su
utilizacin. En contraste, en el tratamiento de la HPP cuando esta ya se
desencadena, la atencin obsttrica de emergencia es una intervencin
trascendental. Muchos estudios han descrito la seguridad y eficacia de 800 g de
misoprostol sublingual para el tratamiento de la HPP(5)
e-Acido tranexamico ,agente antifibrinolitico se invento primero con el fin de
tratamiento de HPP, pero los intereses comerciales dirigidos para tratamiento de

45

menorragia. pero su uso en HPP es examinado de nuevo dado que reducira el

sangrado independientemente si se trata de atona uterina o laceraciones(12)
Manejo en la retencin de restos placentarios y/o membranas: Si el diagnstico
corresponde a retencin de tejidos placentarios o membranas de la placenta ,se
debe efectuar lo ms pronto posible la revisin y extraccin de los tejidos. La
paciente requiere anestesia.
Manejo en el traumatismo genital y desgarros: El traumatismo genital est ligado
a un sangrado persistente ,generalmente en menor cantidad que la retencin de
tejidos y la atona uterina.
Los desgarros genitales deben ser evaluados cuidadosamente y reparados,
poniendo atencin en evitar la formacin de hematomas en la regin .Se
recomienda realizar este procedimiento bajo anestesia general.(7)
6-Masaje compresivo bimanual del tero
Se inserta una mano en la vagina y se cierra conformando un puo. Esta mano se
sita en el fondo de saco anterior y se aplica presin contra la pared anterior del
tero. Con la otra mano, presionar profundamente el abdomen detrs del tero,
aplicando presin contra la pared posterior del rgano. Mantener la presin hasta
que el sangrado sea controlado y el tero se encuentre bien retrado.
La compresin aortica se cree que es muy eficaz ,es una forma de reducir el flujo
de sangre hacia el tero, se puede mantener durante ms de 1 hora ,til
especialmente en placentas retenidas que estn sangrando en gran medida ,
mientras esperan la extraccin manual de la placenta.(12)
7-Tcnicas para el control local del sangrado
-Tcnicas compresivas intrauterinas (taponamiento):Algunos

las

condenan

asegurando que son inefectivas y peligrosas debido a que retrasan el inicio del
46

tratamiento quirrgico; sin embargo otros autores reportaron altas tasas de xito.
Antes de realizarlas, deben ser excluidas las lesiones vaginales y cervicales.
Mientras el tero est comprimido, se debe continuar la reposicin de fluidos y
sangre y administrar antibiticos. Se retiran a las 24 horas y si no consiguen
controlar la hemorragia no deben recolocarse. Tampoco se debe insistir en
mantener el tero comprimido por ms de 24 horas en un intento para salvar el
tero o evitar la laparotoma.
Pueden utilizarse para la compresin intrauterina:
_ Gasa: Se rellena la cavidad uterina con una gasa larga en forma uniforme y
completa. No utilizar gasas pequeas por la posibilidad de olvido al ser retiradas.
_ Sonda de Foley: La tcnica es simple. Se utiliza una sonda N 24, la punta es
guiada dentro de la cavidad uterina y el baln se rellena con 60 a 80 ml de
solucin salina entibiada. Puede insertarse ms de una sonda si es necesario.
Esta tcnica no solo comprime el tero sino que tambin permite el drenaje de
sangre.
En caso de no disponerse del modelo Foley, puede utilizarse un simple condon
sujeto a una sonda vesical comn , que se rellena con 600-800ml de solucin
salina entibiada
_ Baln de Rusch o de Sengstaken-Blakemore: Se coloca de la misma manera
que la sonda de Foley pero permite mayor capacidad de inflado.(4)
8-Ciruga
A) Inyeccin intramiometrial de oxitocina.
Puede considerarse como un paso previo a las suturas compresivas.
B) Suturas compresivas del tero
Estas tcnicas utilizan la compresin quirrgica del tero para controlar el
sangrado. Ninguna de ellas ha sido sometida a ensayos clnicos aleatorizados
pero se han publicado numerosos casos en los que se produjo el cese de la
hemorragia secundaria a atona persistente en circunstancias en las que los
47

frmacos uterotnicos haban fracasado, logrndose muchas veces conservar la

fertilidad. Un buen indicio previo a la utilizacin de estas tcnicas es la
comprobacin del cese del sangrado con la compresin bimanual del tero ya a
cielo abierto.
Sutura de B-Lynch En 1997, B-Lynch y Coker describieron esta tcnica para
controlar el sangrado en un cuadro de atona uterina cuando otros mtodos haban
fallado. Es relativamente simple de aprender, segura, conserva la capacidad
reproductiva y en caso de fallar, permite la realizacin de otras intervenciones ms
radicales. La tcnica es la siguiente:
1) El abdomen es abierto mediante una incisin de tamao apropiado o reapertura
de la incisin en caso de cesrea.
2) Luego de rechazar suficientemente la vejiga y una vez alcanzado el tero se
realiza una incisin en le segmento inferior uterino o son liberadas las suturas de
la histerorrafia en el caso de una cesrea. De esta manera se accede a la cavidad
uterina para examinarla, limpiarla y eventualmente evacuarla.
3) El tero es exteriorizado y reevaluado para identificar algn sector sangrante.
Se debe realizar compresin bimanual primero para aumentar las probabilidades
de xito de la sutura a aplicar.
4) Se describe la tcnica para un cirujano situado a la izquierda de la paciente.
a-. Se utiliza una aguja curva de 70 mm de longitud con una sutura de catgut
cromado nmero 2 y se coloca en primer punto en el tero a 3 cm debajo del
borde lateral derecho de la incisin uterina y a 3 cm del borde lateral derecho del
tero.
b-. La aguja ahora atraviesa la cavidad uterina para emerger 3 cm por encima del
margen de la incisin uterina y a 4 cm del borde lateral del tero (porque el tero
se ensancha desde abajo hacia arriba).
c-. La sutura crmica, ahora nuevamente visible, es pasada sobre el fondo tero
comprimido aproximadamente a 3-4 cm del borde del cuerno uterino derecho.
48

d-. El catgut es traccionado verticalmente detrs del tero mientras el ayudante

contina comprimiendo el tero.
e-. Se da un punto con orientacin horizontal en la pared posterior del tero a nivel
de la cara posterior derecha del segmento uterino inferior entrando a la cavidad
uterina, a la misma altura en la que se coloc el punto superior en la cara uterina
anterior, saliendo por la cara posterior izquierda del segmento uterino inferior.
f-. La sutura es traccionada en forma vertical nuevamente y es pasada sobre el
fondo uterino sobre el lado izquierdo de atrs hacia delante comprimiendo as el
tero sobre la izquierda de la misma manera que lo hizo sobre la derecha.
g-. Con la aguja se entra a la cavidad uterina en el lado izquierdo anterior en forma
similar a lo hecho en lado derecho pero esta vez comenzando por encima de la
incisin uterina y sale 3 cm debajo del margen de dicha incisin.
h-. Las dos puntas de la sutura son firmemente traccionadas, mientras el asistente
nuevamente comprime el tero con ambas manos. Esto se realiza para minimizar
el trauma.
i-. Con la continua compresin del tero, el cirujano principal realiza un nudo doble
seguidos por 2 o 3 nudos ms para asegurar la tensin.
5) Cerrar la incisin transversa sobre el segmento uterino en la forma habitual.
Arulkumaran, Hayman y cols. publicaron una nueva tcnica de sutura compresiva
basada en la tcnica de B-Lynch con algunas modificaciones para hacerla ms
sencilla de realizar. Se utiliza un punto de sutura de material sinttico reabsorbible
que es dado por encima del lugar donde se refleja el peritoneo vesical, a nivel de
los bordes de la incisin uterina en el segmento inferior (o donde se encontrara
esta incisin si la atona fuese posterior a un parto vaginal). Se pasa el punto
desde adelante hacia atrs y luego es anudado a nivel antero-superior. Cercano a
este punto se realiza otro que es anudado de la misma manera, y se repite este
procedimiento del otro lado, quedando as cuatro puntos compresivos uterinos.
49

Mientras se realiza esta tcnica, al igual que en la tcnica de B-Lynch, se necesita

un ayudante que comprima el tero.(4)
C) Desvascularizacin uterina progresiva
AbdRabbo describe la ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el tero para
conseguir controlar el sangrado uterino. Algunos sostienen que la ligadura paso a
paso de los vasos que irrigan el tero controla el sangrado en los pasos iniciales
logrando as una tcnica ms sencilla y menor tiempo quirrgico. Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisin uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contralateral al mismo nivel que el primer paso
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realiz la
primer ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contralateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ovricas
En 10 al 15 % de los casos de atona uterina, es suficiente la ligadura unilateral de
la arteria uterina para controlar la hemorragia; la ligadura bilateral controlar un 75
% adicional de estos casos
D) Histerectomia
La histerectoma subtotal ha sido aconsejada para reducir los tiempos quirrgicos
y la prdida sangunea. Dejar el cuello aparece como una buena opcin cuando el
sangrado ya est controlado y los tiempos quirrgicos y la prdida sangunea han
sido importantes. La ventaja de la histerectoma es tratar directamente el origen
del sangrado pero la desventaja es la extraccin del tero en una paciente con
deseos de fertilidad.
La histerectoma postparto puede ser total o subtotal. Si hay sangrado
incontrolable luego de un parto vaginal la velocidad es esencial Es la modalidad de
tratamiento quirrgico ms utilizada en la HPP masiva. Debido a que este
procedimiento se realiza habitualmente con sangrado activo, es importante
clampear, seccionar y ligar rpidamente los pedculos debajo del nivel de las
50

arterias uterinas. Para evitar daar los urteres, las arterias uterinas deberan ser
ligadas no muy cerca del segmento uterino inferior y luego realizar sucesivas
pequeas tomas, una dentro de la otra, en el espesor del ligamento cardinal y el
terosacro.
Debido a que puede ser dificultosa la palpacin del cuello uterino, es preferible
abrir la vagina y luego circunscribir el cuello uterino. Se aconseja habitualmente
asegurar los ngulos vaginales con una sutura en forma de ocho y luego cerrar
los bordes vaginales.
Es muy aconsejable ser generoso en la colocacin intraoperatoria de drenajes
abdominales para control de posibles hemorragias postoperatorias.(4)
2.11-CONSECUENCIAS Y SECUELAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Las consecuencias de la HPP son el choque ,necesidad de transfusiones y sus
riesgos ,infecciones concomitantes ,anemia ,dificultad en la lactancia y como
secuelas panhipopituitarismo o sndrome de Sheehan ,problemas de fertilidad .

CAPITULO II METODOLOGIA APLICADA

1-METODO
El presente trabajo corresponde a

un estudio de tipo prospectivo longitudinal

descriptivo.
2-DISEO DE INVESTIGACION
Se trata de un estudio no experimental
51

3-UNIVERSO O POBLACION
El universo lo constituyen 618 mujeres gestantes y purperas inmediatas
atendidas en el departamento de Gineco-obstetricia del hospital Carlos Monge
Medrano-Juliaca durante el periodo 01 de agosto 01 de noviembre 2015 ,

4-MUESTRA
La muestra est constituida por 39 mujeres atendidas en el departamento de
Gineco- obstetricia del hospital Carlos Monge Medrano en el periodo de 01 de
agosto a 01 de noviembre de 2015 que cumplen los criterios de inclusin
CRITERIOS DE INCLUSION:
-Purperas inmediatas que tuvieron hemorragia postparto precoz (dentro de las
primeras 24 horas consecutivas al parto).
-Pacientes con parto institucional, parto domiciliario o parto en trnsito.
-Pacientes con parto por va vaginal y por cesrea
CRITERIOS DE EXCLUSION:
-Pacientes que no hicieron hemorragia postparto precoz
-pacientes que hicieron hemorragia postparto tarda
5-TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS

52

Se realiz la recoleccin de datos llenando la ficha de recoleccin de datos al

entrevistar a las pacientes y al revisar las historias clnicas en el departamento de
gineco-obstetricia del hospital Carlos Monge Medrano de la ciudad de Juliaca en
suma se us fuentes primarias y secundarias.

6-PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE INFORMACION:

Se toma informacin relevante al estudio de investigacin seguido de control de
calidad para luego usar los recursos de tabulacin y representacin en grficos
para su mejor interpretacin.
Para la cuantificacin del sangrado genital se us adems el apoyo de otros
parmetros como las funciones vitales que estn estipuladas en la clasificacin de
hemorragia, por otro lado se us la hemoglobina diferencial (antes y despus del
parto)
AMBITO GEOGRAFICO
El distrito de Juliaca esta ubicada en la parte norte de la provincia de San Roman
del departamento de Puno, de nuestro pas Per,,la capital distrital se encuentra a
3894 msnm,la poblacin urbana cuenta con una poblacin 260,696 habitantes y
51 centros poblados

53

El hospital Carlos Monge Medrano atiende adems de la provincia San Romn a

referencias provenientes de las provincias de Sanda ,Carabaya, Huancan,
Azngaro, Lampa y Melgar.

7-OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES

INDICADOR

VALOR

ESCALA DE
MEDICION

DEPENDIENTE:
Hemorragia

Perdida

postparto

sangunea tras

>500 cc o

Coeficientes o

parto vaginal o

>1000cc

razones

N de aos de

<=18 a

Coeficientes o

vida

19-34 a

razones

cesarea
INDEPENDIENTES:
edad

35-39 a
Grado de instruccion

Educacin

>=40 a
Analfabeta

recibida

Primaria

Ordinal

Secundaria
superior

54

procedencia

Lugar de donde

Zona urbana

nominal

viene

Zona rural

Nivel

Estatus

Bajo

socioeconomico

econmico que

Regular

satisfaga

alto

Peso al inicio de

necesidades
Peso de la

Delgadez (IMC<18.5) nominal

embarazo

madre al inicio

Normal

de gestacin

Obesidad (IMC>=30)

Anemia en III

Valor de

Normal (hb >13,7)

trimestre en la altura

hemoglobina de

An leve (hb 12,7-

la gestante

13,7)

nominal

nominal

A mod (hb 9,7-12,6)

N de Control prenatal N de Control de

paridad

A severa (<9,7)
O

embarazo

1-4

Antecedente de

5-10
Nulpara (o)

partos

Primpara (1)

Coeficientes

nominal

Multpara (2 a +)
Gran multpara (6 +

VARIABLES

INDICADOR

VALOR

ESCALA DE
55

INDEPENDIENTES
Edad gestacional

N de semanas

De 22 a 36sem

MEDICION
Coeficientes o

de gestacion

De 37 a 42 sem

razones

Lugar de atencin

Lugar donde se

>42 sem
Parto domiciliario

Nominal

del parto

produce

Parto en transito

expulsin del RN Parto institucional

y placenta
Numero de fetos

simple

Nominal

embarazo
Manejo del

Atencin de

multiple
Espontaneo

Nominal

alumbramiento

expulsin de la

activo

Peso del recin

placenta
Peso del

Muy bajo peso nacer

nacido

producto al

(< 1500g)

nacer

Bajo peso al nacer

N de productos del

Nominal

(<2500g)
Adecuado( 25003500)
Grande(3500-4000g)
Cant de liquido

ndice de liquido

Macrosomia(>4000g)
Oligoamnios (ILA<5)

amniotico

amniotico

Adecuado( ILA 5-25)

Duracin del trabajo Tiempo de

Poliamnios (ILA>25)
-precipitado (<3h)

de parto

duracin del

-Adecuado

trabajo de parto

prolongado(>12h)

Nominal

Nominal

56

bito fetal

Muerte de feto

si

intrautero

no

nominal

Variables

indicador

Valor

Escala de

independientes
Antecedente de

Proced quirrgico

No

medicin
Nominal

legrado uterino

de evacuacin y

Si x aborto

curetaje de

incompleto y/o

endometrio

retencin de

Historia de HPP

Ant. de HPP en

membranas
Si

Nominal

Patologas

anterior embarazo
Pueden romper

no
Preeclampsia

Nominal

causantes de

vasos de decidua

Diabetes mellitus

Injuria vascular
Desprendimiento

basal
Desprendimiento

Enf. renal crnica

Si

prematuro de

de placenta

no

placenta

insertada en sitio

Placenta previa

normal
Insercin de

Si

total

placenta en

no

corioamnionitis

segmento inferior
Infeccin de

Si

cavidad amnitica

no

anexos
Masas en canal

Si

Tumores en canal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal
57

del parto

del parto

no

CAPITULO III ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

1- RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
INCIDENCIA ABSOLUTA:
Se registraron 39 casos nuevos de hemorragia postparto precoz en el hospital
Carlos Monge Medrano Juliaca ,en el periodo de tiempo 01 de agosto -01 de
noviembre de 2015.
PROPORCION DE INCIDENCIA (PI):
Siendo:
N: numero de casos nuevos

U: poblacin expuesta

PI:N/U

58

La probabilidad con la que aparece la hemorragia postparto precoz en el periodo

01 de agosto -01 de noviembre 2015
PI:39/618 =6,31 %
TASA DE INCIDENCIA O DENSIDAD DE INCIDENCIA (TI):
Siendo :
N:numero de casos nuevos

U:poblacin expuesta

T:tiempo de exposicin

TI:N/UxT

TI:39/618 x 0.25 ao =0.2524 casos x ao .Es decir 25 mujeres por 100 x ao

Tabla 1 caracteristicas sociodemogrficas de las pacientes atendidas en el
hospital CMM-Juliaca En el periodo 01 de agosto-01 de noviembre 2015
Variable
1-EDAD
<=18 a
19-34 a
35-39 a
>=40 a

N de casos

Porcentaje %

2
26
9
2

05,12
66,66
23,07
05,12

39

100%

INSTRUCCION
Analfabeta

Primaria

10,25

Secundaria

33

84,61

Superior

05,12

Total
3-PROCEDENCIA

39

100%

total
2-GRADO DE

59

Zona urbana

34

87,17

Zona rural

12,82

Total
4-NIVEL

39

100%

SOCIOECONOMICO
Bajo

20,51

Regular

31

79,48

Alto

total
5-PESO AL INICIO DE

39

100%

EMBARAZO
Delgadez IMC <18,5

02,56

adecuado

37

94,87

Obesidad IMC>=30

02,56

total
6-ANEMIA EN III

39

100%

ALTURA (FC: +2,7)

Normal >13,7

26

66,66

Leve 12,7-13,7

23,07

Mod 9,7-12,7

07,68

Severa < 9,7

02,56

39

100%

TRIMESTRE EN LA

total

60

Tabla 2: antecedentes gineco-obsttricos de pacientes atendidas en el hospital

Carlos Monge Medrano en periodo 01 de agosto-01 de noviembre 2015
variables
1-PARIDAD
nulipara
primipara
multipara
Gran multipara
total
2-ANT DE LEGRADO

N de casos

Porcentaje%

5
10
23
1
39

12,82
25,64
58,97
02,56
100%

no
Si por aborto

30
6

76,92
15,38

Si por retencin

07,69

membranas ovulares
total

39

100%

UTERINO

Tabla 3 caractersticas de actual embarazo en pacientes atendidas en el hospital

Carlos Monge Medrano en periodo 01 de agosto-01 de noviembre
variables
1-N DE CONTROL

N de casos

Porcentaje %

PRENATAL
61

0
1-4
5-10
total
2-EDAD GESTACIONAL
Pretermino
A termino
postermino

4
20
15
39

10,25
51,28
38,46
100%

12 (2 fueron inmaduros)
26
01

30,76
66,66
02,56

total
3 N DE PRODUCTOS

39

100%

DEL EMBARAZO
simple

37

94,87

Multiple (doble)

02

06,13

39

100%

ANTERIOR
si

03

07,69

no

36

92,30

total
5-CANT LIQUIDO

39

100%

AMNIOTICO
oligoamnios

02

06,13

adecuado

37

94,87

poliamnios

39

100%

Total
4-HISTORIA DE HPP

total

Tabla 4 .Factores de riesgo del parto actual en mujeres atendidas en el servicio de

gineco obsttrica del hospital Carlos Monge Medrano de 1 de agosto -1 de
noviembre 2015
variables
N de casos
1- LUGAR DE ATENCION

Porcentaje

62

DEL PARTO
Parto domiciliario
Parto en transito
Parto institucional

6
3
30 (13 en centro de

15,38
07,69
76,92

salud)
(14 en hospital)
Total
2-VIA DEL PARTO

39

100 %

Vaginal
Cesarea
Total
3-MANEJO DEL

32
7
39

82.05
17,94
100 %

9
30
39

23,07
76,92
100 %

N de casos

Porcentaje

37
1
1
39

94,87
02,56
02,56
100 %

NACIDO
Muy bajo peso
Bajo peso

2
10

05,12
25,64

Adecuado

25

64,10

ALUMBRAMIENTO
Manejo espontaneo
Manejo activo
Total

Variables
4-DURACION DEL
TRABAJO DE PARTO
Adecuado
Precipitado
Prolongado
Total

5.PESO DEL RECIEN

63

Grande

05,12

Macrosomico

Total
6-PATOLOGIA QUE

39
N de casos

100 %
porcentaje

VASCULAR
Preeclampsia severa
Diabetes mellitus
Enfermedad renal

3
0
0

07,69
0
0

Ninguna
Total

36
39

92,30
100 %

3
36
39

07,69
92,30
100 %

8-PLACENTA PREVIA T
Si
No
Total
9-CORIOAMNIONITIS

2
37
39

05,12
94,87
100 %

Si
No
Total

2
37
39

05,12
94,87
100 %

10-OBITO FETAL
si
No
total

3
36
39

07,69
92,30
100%

CAUSA INJURIA

7-DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
Si
No
Total

64

Tabla 5 -HPP precoz por retencin de placenta, restos placentarios y membranas

ovulares en hospital Carlos Monge Medrano de 1 de agosto-1 de noviembre 2016
Variables

N de casos

Porcentaje

Retencin de placenta y

14

50

14

50

28

100 %

restos
Placentarios
Retencin restos
placentarios y
membranas
corioamnioticas
Total

Tabla 6- HPP precoz por lesin del canal del parto en hospital Carlos Monge
Medrano de 01 de agosto-01 de noviembre de 2015.
Variable

N de casos

Porcentaje

Desgarro de crvix
Desgarro de vagina

2
3

25
37,5
65

Desgarro de perine
Desgarro de crvix y

2
1

25
12,5

vagina
Total

100 %

Tabla 7-causas de HPP precoz en el servicio de ginecoobstetricia del hospital

CMM en el periodo 01 de agosto -01 de noviembre 2015
Causas de HPP precoz

N de casos

Porcentaje

Retencin de placenta y

22

56,41

restos
Desgarro de canal del

02,56

parto
Retencin de placenta y

+desgarro de canal parto

15,38

restos
Atona uterina
Atona uterina

+desgarro de canal de

9
1

23,07
02,56

39

100%

parto
Alteracin de coagulacin
total

66

67

68

2-CONCLUSIONES
-Dentro de las caractersticas

sociodemogrficas tenemos pacientes en su

mayora jvenes ,le sigue gestantes aosas con 23,07 % que constituye factor de
riesgo de hemorragia postparto ,por otro lado el nivel socioeconmico regular
predomina con 79,48 % ,en segundo lugar nivel bajo con un 20,51 % que
generalmente posterga la satisfaccin de las necesidades de salud , lo cual
conlleva a tener complicaciones en embarazo, adems cabe resaltar que no hay
casos de nivel socioeconmico alto en la muestra de estudio.
-En el estudio realizado se presenta el peso al inicio de gestacin un porcentaje de
2,56 % para la delgadez, el mismo porcentaje para obesidad, ambos extremos son
patolgicos para el embarazo, el resto se puede considerar peso adecuado para la
talla segn el ndice de masa corporal.
-En cuanto a la anemia en el tercer trimestre de gestacin se demuestra que casi
un 34 % cursa con un grado de anemia, un 23,07 % de anemia leve, 7,68 % de
anemia moderada, y un 2,56 % de anemia severa, adems est el hecho de que
pacientes que tuvieron una hemoglobina dentro de parmetros normales despus
de la hemorragia postparto actual se fueron de alta con anemia de moderada a
severa .
-El control

prenatal de la gestante fue uno de los puntos en su mayora

descuidados puesto que fue nulo en un 10,25%,y deficiente menos de 4 en un

51,26 %,y solo un 38 ,46 % fue aceptable acercndose a 10 CPN.

69

-Se encuentra que el parto pretrmino es frecuente con un 30,76 % eso implica a
su vez que hubo retencin de restos placentarios y membranas donde se tuvo que
realizar revisin de cavidad uterina.
-El lugar de atencin del parto presenta un 15,38 % de parto domiciliario, donde se
entiende que el manejo del alumbramiento fue espontaneo, por un familiar, y
acuden al hospital por retencin de placenta y/o sangrado genital, el parto en
trnsito alcanzo un 7,69 % lo constituyen referencias de localidades de provincias
alejadas como Sandia y en ese trayecto tampoco hubo manejo activo del
alumbramiento para ayudar a prevenir la hemorragia postparto.
-En la muestra de estudio se presenta la preeclampsia severa en un 7,69 % que
fueron sometidas a cesrea.
-En la muestra de las 39 pacientes con hemorragia postparto precoz ,10
presentaron hemorragia severa con una hemoglobina diferencial mayor de 4
g/dl ,que requeran transfusin de paquete globular pero solo 4 recibieron una
unidad de sangre .
-Cabe notar que la causa ms frecuente de hemorragia postparto encontrada en la
muestra de estudio no fue la atona uterina sino hubo un casi un 72 % de retencin
de placenta , restos placentarios y membranas ovulares probablemente por
acretismo placentario, luego la atona uterina fue diagnosticada en un 25,63 %,
seguido de desgarro del canal del parto con un 21 % la alteracin de coagulacin
no se describe.

70

3-RECOMENDACIONES
-Coordinacin entre el personal de salud del establecimiento de salud y la
comunidad organizada para sumar esfuerzos.
-Seguimiento por parte del personal de salud en el control prenatal de gestantes
para identificar la poblacin de riesgo obsttrico.
-Brindar capacitacin a las madres gestantes y as ensearles a reconocer signos
y sntomas de alarma para hemorragia postparto.
-Se debe dar consejo nutricional para una alimentacin eficaz, conseguir disminuir
o desaparecer la anemia en la gestante.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

SEDE :HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO-JULIACA

HC:..

DATOS DE FILIACION:

71

Nombre :
Edad: ..

Fecha de nacimiento:....

Lugar de nacimiento.

Lugar de residencia:..

Idioma:.
religin:
Grado de instruccin:..
Ocupacin:Estado civil:..
DATOS GINECOOBSTETRICOS:
Menarquia:.
Formula obsttrica

Rgimen catamenial:
fecha de anterior parto:..

Peso mayor de recin nacido anterior:

Antecedentes de abortos:.
Antecedentes de hemorragia postparto anterior:...

Antecedentes patolgicos de embarazos anteriores:

....
Antecedentes de transfusiones sanguneas:..
EMBARAZO ACTUAL:
FUR: peso..
N y lugar de CPN:.................
Laboratorio:
Hb:.Hc:. Grupo y factor RH: ..plaquetas:...
N de semanas de gestacin:..
Presentacinsituacin..posicion.actitud
Cuadro clnico:..
Funciones vitales:
pulso:PA:T:. FR:..

72

PARTO
Parto :. . Fecha parto:
Lugar de atencin del parto:...
Referido de :...
TRABAJO DE PARTO
Duracion del periodo de dilatacin :
Duracion del periodo del expulsivo:
Duracin del periodo del alumbramiento:..
Manejo del alumbramiento :
Placenta :
Recin nacido : . peso para la edad gestacional
Desgarro :
Cervical: vaginal:.perineal:
.
Revisin de cavidad(LU):
hallazgos..
Cantidad de sangrado genital(ml):.
PUERPERIO INMEDIATO:
Funciones vitales..
Cuadro clnico:
Laboratorio :
Hb: Hc:.plaquetas Urea:.Creatinina:.

BIBLIOGRAFIA
1-Ministerio de salud. Gua tcnica :Gua de prctica clnica y de procedimientos
en obstetricia y perinatologa. 2010. Resolucin ministerial N422.2005 /minsa
Per.
73

2-Guerrero A. Barrera M. Calle A. Diagnstico y manejo de la hemorragia

posparto. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia. 2010; 54:233-243.
3-Cabrera S.Hemorragia Posparto.Revista Peruana de Ginecologia. 2010;56:2432.
4-Salcedo L .Fabiano P. Bolatti H. Winograd R. Consenso de manejo de la
hemorragia obsttrica critica .2010.
5-Melo N.Gomez P.Tavara L.De Gracia J.Faneite P.Yuen V.Uso de misoprostol en
obstetricia y ginecologa . FLASOG.Tercera edicin.2013.93-96
6- ENDES .Analisis de la situacin de salud de Puno 2013.
http://www/analisis de situacion de salud puno shtml#ixzz3YBDDxdx
7- Asprea I. Lipcha D. Marco L.Andina E.Cillo A.Lomuto C. Recomendaciones
para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la Hemorragia PostParto.Argentina 2011.16-28
8-FIGO Guidelines, Treatment of postpartumm haemorrhage with misoprostol,
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2012 ;119:215-216
9-Schwarcs R. Fesina R.Duverges C. Obstetricia . 6 edicion.Argentina. Editorial El
Ateneo; 2006.631-633.
10-Begley C. Devane D. Murphy D .Gyte G. Mc Donald S. Mc Guire W. Active
versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4, Art. No.: CD007

74

11- Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo . Colombia. 2014. 4-18

12-The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know,
and where do we go to next?. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
2014:202-210.
13-WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. the World Health Organization 2012
14-Oxitocina frente a Carbetocina para prevenir hemorragias posparto tras
cesrea. Revista Peruana de ginecologa obstetricia. Lima . 2014.Vol 60 .N 1

15- Claudio G. Sosa F. Althabe J. Belizn M. Buekens P.Factores de riesgo de

hemorragia post-parto en partos vaginales en una poblacin de Amrica Latina
2006.

16- Reyes O.Riesgo de hemorragia posparto en la paciente gran multpara. Clnica

e investigacin en ginecologa y obstetricia 2011;38(5):169-172
17-MINSA. Mortalidad materna en el Per en el periodo 2002-2011 Ministerio de
salud .Direccin General de Epidemiologa.
18-Pacheco J. Tavara L. Ascenzo A. Cancino H. Diaz V. Mardiegue E. Ginecologia
Obstetricia y Reproduccion.Volumen II .segunda edicin .Lima Per.Editorial REC
SAC; 2014 .1284-1345
19-Malvino E.Shock Hemorragico en obstetricia .Buenos Aires .2010;volumen 2 :
5-25.
20-Malvino E. Coagulopatias hemorrgicas adquiridas durante el embarazo y el
puerperio. Buenos Aires.2013;volumen V :79-81.

75

21-Leon W. Villamarin S.Velasco S.Prevencion ,diagnostico y tratamiento de la

hemorragia posparto. Ecuador. 2013.12-23.
22-Abalos E. Asprea L.Garcia O. Guia para la prevencin,diagnostico y tratamiento
de la hemorragia posparto .Argentina.2010. 8-43.
23-Malvino E. Eisele G. Dono J. Amanzi P. Evaluacion de la coagulopatia por
consumo asociada con las hemorragias obsttricas graves.2009.233-238.
24-Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia. Control prenatal del embarazo
normal. Protocolo julio 2010.330-335.
25-Suarez G. Patologa del puerperio. captulo 40 .2013.507-515.
26-OMS.

Prevencin

manejo

implantacin.2011.1-3

de

la

hemorragia

postparto

.Guia

de

https://www.k4health.org/sites/default/files/PPH

%20ProgramImplementation%2
27-Napoles C. Consideraciones

practicas

sobre

la

hemorragia

en

el

periparto.MEDISAN .2012 ;16(7):1024

28-Sachse M.Calvo O.Indicaciones de la revisin manual de la cavidad uterina
durante

la

tercera

etapa

de

trabajo

de

parto.Revision

de

la

evidencia.Rev.CONAMED 2013 ;18(1):31-36

29-Chacon A.Misoprostol versus oxitocina en la induccin de la labor del parto y la
maduracin cervicouterina .revista medica de costa rica y centroamerica LXVI .
2009.53-59.(587)
30-Briones J.Garcia E.Leon M. Guerrero A. Sandoval O.Hemodinamia en
hemorragia obsttrica aguda .revista de la asociacin Mexicana de medicina critica
y terapia intensiva.2014. vol.XXVIII,Num.2 /Abr.-Jun:100-105

76

77