Utilidad del ndice Bispectral en la Monitorizacin de la Conciencia Durante

la Anestesia General
En los ltimos aos el despertar transoperatorio es uno de los principales temores
de los enfermos que van a ser intervenidos quirrgicamente y se relaciona a
consecuencias como el sndrome de estrs postraumtico y a las implicaciones
legales resultantes. Diversos reportes que han enfatizado la elevada incidencia del
despertar transoperatorio y sus efectos adversos se han diseado diferentes
tcnicas para su deteccin temprana y monitorizacin; entre los cuales el ms
importante es el ndice biespectral (BIS). El objetivo principal de este artculo fue el
de comparar el consumo de agentes anestsicos durante la anestesia general,
monitorizando parmetros hemodinmicos vs. valores BIS. Se realiz un estudio
prospectivo, longitudinal observacional y comparativo en la unidad de quirfano y
salas de recuperacin del Instituto Gastroenterologico boliviano-japons desde
junio-agosto 2008 ingresan a este estudio 40 pacientes, de ambos sexos, ASA l-ll,
edad entre 20-60 aos, programados para ciruga abdominal. Se aplic una ficha
de recoleccin de datos aleatoriamente divididos en 2 grupos de estudio: Grupo I
se dosifico los agentes anestsicos a la monitorizacin del grado de hipnosis
mediante el BIS. Grupo II se dosifico los agentes anestsicos a la monitorizacin
de signos clnicos y cambios hemodinmicos. Segn los resultados obtenidos se
puede observar menor dosificacin de drogas durante la anestesia general, en el
Grupo monitorizado con BIS con relacin al Grupo que se monitoriz con cambios
hemodinmicos, lo que significa mayor dosis de anestsicos en los monitorizados
con cambios hemodinmicos.
El despertar transoperatorio es el estado en el que el paciente, bajo anestesia
general, es consciente de los sucesos ocurridos durante el transoperatorio, y es
capaz de recordarlo y describirlo al terminar el evento anestsico - quirrgico.
Su incidencia es del 0,1 al 0,2% lo que equivale a 1 2 pacientes por cada 1000
sometidos a anestesia general1.
En los Estados Unidos de Amrica se estima que se presentan 26000 casos
anuales de despertar transoperatorio
Su incidencia vara de acuerdo al tipo de ciruga, de esta manera en obstetricia es
del 0,9% al 5%, ciruga cardaca 14% y trauma 11% a43%. La variabilidad en la
incidencia se debe a que se minimiza el problema, no se reporta,
desconocimiento, falta de mtodos de deteccin y la falta de estudios controlados
y aleatorios. Los resultados de este evento incluyen recuerdos auditivos,
sensacin de asfixia, ataques de pnico, dudas y miedo en relacin al evento
quirrgico y hasta en el 80% de los casos trastornos psiquitricos, dentro de los
que destaca el sndrome de estrs pos-traumtico, que se caracteriza por

ansiedad, insomnio, pesadillas, depresin, alteraciones del sueo y modificaciones

conductuales.
El estrs postraumtico es la causa del 2 al 12% de las demandas relacionadas a
la anestesiologa.
El despertar transoperatorio se asocia a la memoria explcita, la que se caracteriza
porque requiere del esfuerzo consciente para ser evocada, pero recientemente
diversos trabajos tambin lo relacionan a la memoria implcita o inconsciente.
Lubke y colaboradores encontraron correlacin entre memoria y profundidad
anestsica2.
Debido a la magnitud del problema, en el 2004 la Jont Commsson on
Accredtation of Healthcare Organzations lanz una alerta relacionada al
despertar
intraoperatorio
y en
el
2005
la American
Socety of
Anesthesologsts publica un documento en el que se incluye una revisin
sistemtica de la evidencia cientfica relacionada a la prevencin, diagnstico y
tratamiento del despertar transoperatorio.
Despus de realizar este estudio se pudo concluir que La monitorizacin de la
hipnosis disminuye el consumo de frmacos durante el mantenimiento de la
anestesia
Los tiempos de recuperacin anestsicos dentro el quirfano se reduce
sensiblemente con ndice BIS como monitor de la hipnosis frente a los grupos
donde se usaron los signos clnicos
El ndice biespectral reduce el riesgo de acuerdo intraoperatorio desapercibidas
por los signos clnicos.
La monitorizacin hipntica facilita a los clnicos una mejor comprensin del
concepto de anestesia moderna basado en un grupo de efectos paralelos, cada
uno de los cuales, puede idealmente monitorizado
El uso del BIS como medida del efecto anestsico puede interesar a los
anestesilogos hacia otras aplicaciones de la monitorizacin de la funcin cerebral
perioperatoria.
Referencia
Rodrigo A. Tardo Flores, Jacquie Sejas Clavij 1, Virginia Castelln Sejas, Carmen
Bustamante, Anell Orozco Cadima.(2010). Utilidad del ndice Biespectral en la
Monitorizacin de la Conciencia Durante la Anestesia General. Rev Cient Cienc
Med.13(2): 69-72.

Tomado de: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S181774332010000200004

ndice Bispectral y Otros Parmetros Procesados del Electroencefalograma:

una Actualizacin
El electroencefalograma (EEG) ha sido propuesto para el estudio de la intensidad
de la depresin central de los anestsicos y su procesamiento ha sido investigado
para facilitar su interpretacin. As, se form durante aos, una extensa base de
datos de lecturas de EEG, provenientes de pacientes sometidos a diversos
regmenes anestsicos. Las medidas electroencefalogrficas de intensidad de
sedacin fueron desarrolladas con base en las observaciones que, de manera
general, el EEG del paciente anestesiado cambia de una seal de alta frecuencia
y baja amplitud (high frequency low amplitude-HFLA), durante el estado de vigilia,
hacia una seal de baja frecuencia y gran amplitud (low frequency high amplitudeLFHA), cuando el paciente est profundamente anestesiado.
El BIS (ndice bispectral), es un ndice derivado empricamente y dependiente de
la medida de la coherencia entre los componentes del electroencefalograma
(EEG) cuantitativo
En el proceso de clculo del BIS, el primer paso es adquirir la seal del EEG que
se lleva a cabo por medio de la aplicacin de cuatro electrodos colocados en la
superficie cutnea, y que permiten una conduccin elctrica apropiada con una
baja impedancia. El ensamblaje utilizado es el referente unilateral con el electrodo
explorador en la posicin FT9 o FT10 (regin fronto-temporal), y el electrodo de
referencia en la posicin FPz (fronto-polar). Eso determina que el trazado del EEG
obtenido sea monocanal (izquierdo o derecho, segn la posicin del electrodo
fronto-temporal). El electrodo en la posicin FT8 se usa en el algoritmo del BIS
para aumentar su clculo en presencia de una actividad electromiografca y el
electrodo FP2 (tierra virtual), con el objetivo de aumentar el rechazo de manera
general.
Posteriormente a la adquisicin y a la amplificacin de la seal se hace la
digitalizacin. La seal analgica capturada se presenta a intervalos regulares
(frecuencia expresada en Hz), de forma que las deflexiones de cada onda estn
definidas por una sucesin de valores concretos positivos o negativos y
dependientes del momento de la recoleccin de los datos. La frecuencia de los
datos recolectados es esencial para la obtencin de una seal digitalizada segura,
porque segn el teorema de Shannon 3,5, debe ser superior al doble de la mxima

frecuencia de la seal analizada. Las frecuencias mximas de la seal del EEG

han sido consideradas durante mucho tiempo, de 30 a 40 Hz, por tanto, una
frecuencia de 70 Hz sera algo ms real. Si la frecuencia de muestras es pequea,
existe un riesgo de convertir, de forma errada, una onda analgica rpida en una
onda digitalizada lenta (fenmeno de aliasing)
A la conclusin que se llega despus de hacer este estudio es que La correcta
interpretacin de los parmetros del EEG proporciona una mayor seguridad a la
hora de la toma de decisiones, no solo con relacin al despertar, cuyas
consecuencias pueden traer como resultado un sndrome del estrs
postraumtico, sino tambin debido al hecho de que las anestesias con valores de
BIS muy bajos poseen resultados negativos.

Referencia
Rogean Rodrigues Nunes, Itagyba Martins Miranda Chaves, Julio Csar Garca de
Alencar, Suyane Benevides Franco, Yohana Gurgel Barbosa Reis de Oliveira,
David Guabiraba Abitbol de Menezes. (2012). ndice Bispectral y Otros Parmetros
Procesados del Electroencefalograma: una Actualizacin. Rev Bras Anestesiol;
62(1). 105-117
Tomado de: http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n1/es_v62n1a14.pdf

EFICIENCIA DEL INDICE BISPECTRAL EN LA RECUPERACION DE LA

ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA DE
COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA

La preocupacin por conseguir un nivel adecuado de profundidad anestsica es

una constante entre los anestesilogos, ya que administrar una dosis insuficiente o
excesiva de anestsicos conlleva efectos deletreos para los pacientes.1 La infra
dosificacin de anestsicos puede acompaarse de estimulacin del sistema
nervioso simptico (taquicardia, hipertensin, aumento de las hormonas de estrs,
aumento del consumo de oxgeno, etc.). Por otro lado, la administracin de una
dosis excesiva de anestsicos puede provocar nuseas y vmitos, retrasar el
despertar y la recuperacin del paciente y aumentar los costos del procedimiento.
Un estado anestsico satisfactorio se puede obtener con un saldo de frmacos
hipnticos (por ejemplo, los agentes anestsicos voltiles o intravenosos) y
medicamentos analgsicos (opiceos) que alivian el dolor y reprimen el
movimiento. Una anestesia bien equilibrada reduce la cantidad de anestesia

utilizada, el momento de la entubacin (la eliminacin de un tubo endotraqueal

insertado previamente), la duracin de la estancia en el rea de recuperacin, y el
costo del procedimiento.
El ndice Bispectral es un medidor de la profundidad anestsica, que recoge la
actividad elctrica cerebral espontnea o evocada por estmulos tras ampliar la
seal y convertir los datos anlogos en digitales. La determinacin del grado de
hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoracin de mltiples parmetros
que incluyen signos fsicos, monitorizacin convencional y monitores de la
profundidad anestsica.5 Entre todos los monitores de profundidad anestsica el
inicio que ha demostrado utilidad en cuanto a su uso es el ndice Bispectral en
cuanto a lo que se requiere a la disminucin en el uso de anestsicos adicionales,
reduccin en el tiempo de despertar, extubacin y recuperacin anestsica.
El BIS (ndice Bispectral) es el primer monitor de profundidad anestsica validado
clnicamente que permite la valoracin objetiva del efecto de los anestsicos sobre
la actividad cerebral y proporciona informacin sobre la dosificacin de los
anestsicos, los procesos de induccin y educcin anestsica y el efecto de la
estimulacin quirrgica sobre el nivel de profundidad anestsica. En el presente
estudio se compararon dos formas de monitorizacin (BIS vs monitoreo
tradicional) de pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica para disminuir
el tiempo de despertar y recuperacin anestsica, as como la administracin de
medicamentos adicionales, obtenindose mejores resultados con el monitoreo
BIS.
Referencia
Gabriela Beltran-Lopez, J. Israel Martnez- Flix, Felipe Peraza-Garay. (2012).
Eficiencia del ndice bispectral en la recuperacin de la anestesia general en
pacientes sometidos a ciruga de colecistectoma laparoscpica. Revista Mdica
de la UAS. 3(2).
Tomado de: http://revmeduas.webcindario.com/REVMEDUAS32P05A09OR.pdf

Monitorizacin del efecto de los frmacos hipnticos y analgsicos mediante

el ndice biespectral (BIS)
el ndice biespectral es un parmetro derivado del estudio de la seal elctrica
cortical (EEG), que nos permite monitorizar de manera objetiva el grado de
consciencia de nuestros pacientes sometidos a sedacin y anestesia y, de esta
manera, evitar la infra y la sobredosificacin.

Son numerosos los avances llevados a cabo por las empresas de tecnologa
mdica en los ltimos aos en el mbito de la monitorizacin. Todos ellos han
permitido el desarrollo de tcnicas y procedimientos ms seguros para el ejercicio
de la medicina. La aparicin de la pulsioximetra, la capnografa y la monitorizacin
de los agentes anestsicos han supuesto una verdadera revolucin en el mundo
de la anestesia. El principal reto al que se enfrenta un anestesista en su prctica
diaria es la administracin de frmacos para conseguir un estado de inconsciencia
y analgesia que permita la realizacin del acto quirrgico, evitando tanto la infra,
como la sobredosificacin y las consecuencias clnicas que de ambas se derivan.
En el primer caso nos encontramos con el despertar intraoperatorio (DIO), donde
un paciente recobra la consciencia en quirfano y puede referir recuerdos,
incapacidad para moverse si se encuentra relajado, y dolor, cuyas consecuencias
pueden ser dramticas. En la sobredosificacin nos encontraramos ante
consecuencias clnicas tales como mayores hipotensiones, acmulo de frmaco,
mayores tiempos de despertar y extubado y, en definitiva, incrementos de la
morbimortalidad.
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro que se obtiene del estudio de la
actividad elctrica cortical EEG, mediante la colocacin de un sensor de cuatro
electrodos en la zona fronto-temporal. Es necesario que exista un buen contacto
con la piel para asegurar una baja impedancia. La seal del EEG recogida es
digitalizada y filtrada de artefactos, y posteriormente dividida en segmentos o
epochs de dos segundos para su anlisis matemtico. Algunos de los anlisis
que se llevan a cabo son el estudio de la morfologa de las ondas, anlisis de
frecuencias y voltajes, estudio del burst suppresion ratio (zonas de inactividad
elctrica) e ndice de quazi supresin, porcentaje de ondas beta (beta ratio
relativo), correlacin de fase entre las distintas ondas obtenidas (bicoherencia de
las distintas ondas), y otros.
El BIS es un nmero adimensional que vara de 0 a 100. En Medicina Humana es
de 97- 98 en pacientes despiertos; con 80 cierra el paciente los ojos pero se
puede despertar mediante movimientos bruscos o comando verbal; por debajo de
70 desaparece la memoria explcita y por debajo de 60 desaparece la memoria
implcita.
Entre 60 y 40 es el rango indicado para mantener la inconsciencia. Por debajo de
40 estaramos sobredosificando, a no ser que quisiramos llegar a niveles de
coma barbitrico (que estaran por debajo de 20) y tasas de supresin por encima
de 50%. Cero es la supresin del EEG (no muerte cerebral, sino EEG plano). La
tasa de supresin (TS o BSR) es un parmetro que indica el porcentaje de EEG
isoelctrico en el ltimo minuto. Muestra si hay o no actividad elctrica cerebral,
por lo que se utiliza para titular los comas barbitricos y la proteccin
neurovegetativa. La tasa de supresin en ausencia de altas dosis de frmacos y/o
hipotermia, en individuos sanos corticalmente hablando, es 0; si ocurriera un

aumento de la tasa de supresin en ausencia de esos factores ya expuestos sera

una alarma de que algo que no debera est sucediendo a nivel cortical.
El valor absoluto de BIS nos da una idea del nivel de consciencia del paciente.
Ese estado cortical est mediado tambin por el nivel de estimulacin que reciba
el paciente. As pues, la variabilidad del BIS en el tiempo se asocia a estados de
alta estimulacin (nocicepcin). Cuanta mayor sea la variabilidad del BIS peor
control estaremos ejerciendo de los estmulos sobre los pacientes. Por ello,
aunque el BIS no es un monitor de dolor, de forma indirecta nos va a permitir
titular los frmacos analgsicos, y nos va a mostrar la reactividad cortical frente a
estmulos dolorosos ejercidos durante el acto quirrgico.
El BIS es, por tanto, una monitorizacin que nos muestra el estado metablico
cerebral, sea cual sea la causa que lo est modificando (frmacos, hipoglucemia,
edema
cerebral,
perfusin
cerebral,
etc.).
La barra de EMG muestra la potencia de seales de alta frecuencia como la del
msculo aunque pudieran aparecer otras. Cuando el paciente est despierto la
barra aparecer llena, pues el tono muscular es importante, y al administrar
frmacos analgsicos e hipnticos ese tono muscular disminuye, con lo que la
barra de EMG lo muestra. Tambin se ve como tendencia en la pantalla del
monitor.
La barra ICS muestra si el ndice se est actualizando cada segundo o se retrasa
porque alguno de esos epochs no es vlido para calcular y actualizar el BIS. ste
se actualiza cada segundo y se promedia con los 7 segundos anteriores si el ICS
est lleno o subiendo, pero si el ICS cae el ndice se retrasa pues no puede
adquirir
nueva
informacin
para
seguir
actualizando
el
ndice.
Referencia
Ignacio Sndez Cordero, Alfonso Garca de Paz, Daniel Torralbo del Moral, Ignacio
Gonzlez Campos. (2010). Monitorizacin del efecto de los frmacos hipnticos y
analgsicos mediante el ndice biespectral (BIS). Informativo veterinario argos.
10(4).
Tomado de: http://argos.portalveterinaria.com/noticia.asp?ref=5287

EL PACIENTE NEUROCRTICO
Los avances tanto de las terapias como de la tecnologa en el rea de la Medicina
Intensiva han mejorado el pronstico de los enfermos crticos. Estos avances se

han debido al mejor conocimiento de la fisiopatologa, a una mejor monitorizacin

de los enfermos y a la introduccin de tratamientos ms efectivos. Sin duda, una
de las reas que ms ha evolucionado en los ltimos aos ha sido el tratamiento
global del enfermo neurocrtico.
Es interesante destacar que el modelo de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
que se desarrolla en nuestro pas est demostrando, con evidencia cientfica, ser
el ms eficaz para el paciente crtico. As, tras el estudio de Pronovost et al, que
demostr que la presencia permanente de un intensivista se acompaaba de una
reduccin de la mortalidad en la UCI, otros autores han demostrado que la
existencia de un equipo multidisciplinar en la atencin del enfermo neurocrtico con
la presencia full time de un intensivista dedicado a este tipo de enfermos
disminuye tanto la mortalidad, intrahospitalaria y a largo plazo, como la estancia
hospitalaria. De hecho, en EE.UU. los cuidados neurocrticos se han convertido en
la ms reciente subespecialidad de la medicina crtica, fundndose la Neurocritical
Care Society en 2003 con el apoyo de laSociety of Critical Care Medicine.
El tratamiento del enfermo neurocrtico se ha modificado sustancialmente en la
ltima dcada. Han surgido nuevas tcnicas de neuromonitorizacin como la
presin tisular de oxgeno, el ndice biespectral, la microdilisis cerebral... que se
han asociado a las tcnicas tradicionales (presin intracraneal, saturacin yugular
de oxgeno, ecografa doppler transcraneal, etc.) con el objeto de detectar lo antes
posible la isquemia que se produce en el dao cerebral secundario. La
incorporacin de estas tecnologas presenta como contrapartida el haber
aumentando enormemente la complejidad para integrar la informacin disponible
en estos pacientes. Aunque no se ha demostrado inequvocamente que el
tratamiento guiado por estas tcnicas mejore el pronstico de estos enfermos, su
uso se ha extendido rpidamente en la mayora de las UCI.
Igualmente han surgido nuevos tratamientos, algunos discutidos y otros con unas
indicaciones cada vez ms consolidadas, como los fibrinolticos en el ictus
isqumico, el uso del factor VII activado recombinante para limitar el crecimiento
del hematoma en las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas, el uso de la
hipotermia moderada, extremadamente controvertida en el traumatismo
craneoenceflico (TCE), pero el nico tratamiento efectivo para la mejora del dao
cerebral tras una parada cardiaca por fibrilacin ventricular.
De igual forma, los avances en otras especialidades han permitido mejorar el
tratamiento del paciente neurocrtico. As, el tratamiento endovascular en la
hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma est plenamente
consolidado, ofreciendo resultados superiores a la ciruga tradicional cuando
ambos tratamientos son posibles. Se vuelve a debatir el estudio de la craniectoma
descompresiva para el tratamiento de la hipertensin endocraneal refractaria en el

TCE, a la espera de que los dos ensayos aleatorizados que actualmente estn
desarrollndose aporten ms informacin (el estudio RESCUE en Europa y el
estudio DECRA en Australia).
Todas estas novedades en el tratamiento del enfermo neurocrtico han obligado a
los intensivistas a adaptarse a la nueva realidad de este tipo de enfermos, que
presentan una mayor complejidad y que obligan a una mayor especializacin y
capacitacin, y donde el abordaje multidisciplinar es indispensable para la mejora
de la morbimortalidad de los pacientes.
Referencia

E. Miambres, F. Guerrero-Lpez. (2008). El paciente neurocrtico. Med.

Intensiva.32(4).
Tomado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912008000400004