E.A.P.

Medicina Humana

Introduccin a la clnica

HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS

Ectoscopa
Paciente mujer de aproximadamente 80 aos de edad, despierta, en decbito dorsal activo,
con facies asimtrica, en aparente regular estado general con llave de triple va en el dorso
de la mano izquierda.
Filiacin
Nombre: GCG.
Edad: 84 aos.
Sexo: Femenino.
Raza: Blanca.
Ocupacin: Cesante.
Estado civil: Viuda.
Grado de instruccin: Superior tcnica.
Religin: Catlico cristiana.
Idioma: Castellano.
Fecha de nacimiento: 20 de febrero de 1928.
Lugar de nacimiento: Hunuco.
Lugar de procedencia: Hunuco.
Tiempo en el lugar de residencia: Toda su vida.
Domicilio: Pedro .
Persona responsable: Cecilia Billar Clemente. 991427642.
Fecha de ingreso: 13 de noviembre del presente ao.
Modo de ingreso: Emergencia.
Fecha de Historia Clnica: 13 de noviembre del presente ao.
Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 20 das.
Forma de inicio: Brusco.
Curso de la enfermedad: Progresivo.
Signos y sntomas principales: Dolor articular, incapacidad funcional de las
articulaciones comprometidas, incapacidad para la deambulacin.
Relato: Paciente varn, natural de Acomayo, de 49 aos de edad, refiere que empez su
enfermedad hace 20 das con dolor articular localizado en rodillas con predominio de la
rodilla izquierda; de comienzo agudo, no irradiado, punzante, intensidad 8/10, que se agrava
con los movimientos y se atena con el reposo, capacidad funcional grado IV; acompaado
de lesiones maculares en la regin posterior de la cintura y episodios diarreicos que se
encontraban en el decimoquinto da de evolucin; por lo que es llevado al servicio de
emergencia del Hospital Carlos Showing Ferrari, siendo internado en el servicio de
hospitalizacin; agregndose progresivamente dolor articular de tobillos, codos y muecas;
todos los mencionados de caractersticas similares al dolor inicial. Al tercer da de
hospitalizacin remitieron los episodios de diarrea y las lesiones maculares. En el dcimo da
de hospitalizacin se le realiz un artrocentesis y una infiltracin de rodilla izquierda, luego
de los cuales remiti el dolor; siendo dado de alta al decimosegundo da de hospitalizacin.

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Historia Clnica
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As permaneci hasta hace 4 das cuando volvi a presentar dolor articular en ambas rodillas
y tobillos, principalmente; de comienzo agudo, no irradiado, punzante, intensidad 8/10, que
se agrava con los movimientos y se atena con el reposo, capacidad funcional grado IV;
dolor en las articulaciones de los codos, muecas, metacarpo-falngica del dedo pulgar
derecho, metatarso-falngica del dedo gordo del pie izquierdo y en articulaciones de las
vrtebras cervicales de caractersticas similares excepto la intensidad (5/10); cefalea; dolor
farngeo, fatiga y sensacin de alza trmica. Es llevado al tercer da de presentar los
sntomas, en la noche, al servicio de emergencia del Centro de Salud Aparicio Pomares,
donde se le aplic metamizol por va intramuscular, remitiendo levemente el dolor a una
intensidad 6/10. Al da siguiente es llevado en silla de ruedas por su esposa e hija, al no
poder caminar debido al dolor, al servicio de emergencia del Hospital Carlos Showing Ferrari,
del cual es derivado al servicio de medicina, donde actualmente se encuentra el paciente.
El paciente refiere antecedentes de sufrir quemazn nocturna de las conjuntivas palpebrales
y oculares, de varios meses de evolucin (no recuerda con exactitud), episodios de artralgias
algunas de ellas con capacidad funcional grado II, que se atenuaban con el reposo, desde
hace 20 aos aproximadamente; sufrir trastornos eventuales de insomnio acompaado de
leve cefalea, fatiga y aburrimiento; y episodios eventuales de parestesias de miembros
inferiores en la noche poco antes de acostarse. No refiere alguna otra patologa agregada.
R.A.S.A.
Cabeza: Refiere cefalea de 3 das de evolucin que remiti con la aplicacin de
metamizol la noche anterior a la admisin. Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y
traumatismos.
Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual, no usa anteojos. Refiere sensacin de
quemazn en las noches. Niega hipersecrecin lagrimal y sequedad conjuntival. Niega
alteraciones en la conjuntiva, cambios en la coloracin respecto a lo habitual; y
traumatismos.
Odos: Niega disminucin de la capacidad auditiva, tinnitus, otorrea, otorragia y otalgia.
Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos en el pabelln auricular.
Nariz: Niega problemas en la olfaccin, sensacin de obstruccin, estornudos, epistaxis y
prurito. Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos en las estructuras
nasales.
Boca: Niega trastornos del gusto. Niega alteraciones estructurales; tumoraciones y
traumatismos; en labios, encas, paladar y lengua.
Faringe Laringe: Refiere dolor de 3 das de evolucin que remiti con la aplicacin de
metamizol. Niega disfagia, odinofagia y disfona. Niega tumoraciones.
Cuello: Refiere dolor al final del movimiento de flexin, extensin, rotacin y flexin
lateral. Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos.
Glndulas mamarias: Niega dolor, retracciones, tumoraciones y traumatismos.
Aparato respiratorio: Niega tos, disnea y dolor torcico. Niega expectoraciones, cianosis
y hemoptisis.
Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor torcico y edemas. Niega
alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos en la regin precordial.
Aparato gastrointestinal: Niega regurgitacin, pirosis, dolor abdominal, nuseas,
vmitos y diarreas. Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos en la
regin abdominal.
Aparato urinario: Niega dolor lumbar, alteracin en la frecuencia urinaria respecto a la
habitual. Niega alteraciones, tumoraciones y traumatismos en genitales externos y regin
lumbar.

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Neuropsiquitrico: Niega mareos, vrtigo y lipotimia. Refiere leve fatiga de miembros

superiores e inferiores y parestesias en miembros inferiores en las noches desde hace 5
aos.
Aparato locomotor: Refiere dolor en articulaciones de los codos, muecas, metacarpofalngica de dedo pulgar derecho, rodillas, tobillos y metatarso-falngica del dedo gordo del
pie izquierdo; todos localizados, de carcter punzante, no irradiados, se agravan al
movimiento y se atenan en el reposo; los que se producen en las rodillas, de 20 aos de
evolucin, los dems fueron agregndose progresivamente. Capacidad funcional grado IV
(incapacidad total, necesita ayuda para su cuidado personal). Refiere aumento de
temperatura y aumento de volumen en las articulaciones afectadas. Niega eritema en la piel
circundante a las articulaciones y deformaciones de las mismas. Niega traumatismos en
alguna articulacin.
Piel y anexos: Refiere aparicin de mculas en la regin de la cintura con prurito, de una
semana de duracin hace aproximadamente 10 das. Niega cada del cabello, alteraciones
en el vello axilar y pubiano. Niega alteraciones y traumatismos en las uas.
Sistema linftico: Niega adenopatas y flogosis.
Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado con respecto a lo habitual.
Sed: Conservado con respecto a lo habitual.
Deposiciones: Consistencia semislida de color conservado con respecto a lo habitual,
sin sangre ni mucosidad. Frecuencia de una vez cada dos das.
Orina: Color amarillo claro, sin espuma. Frecuencia de tres veces al da y una en la
madrugada que despierta al paciente.
Sueo: Conservado con respecto a lo habitual, se altera una vez por urgencia urinaria.
Peso: Prdida de peso de 3 Kg. aproximadamente.
Antecedentes
Antecedentes personales generales
Vivienda: Propia, de material rstico, de 20 por 10 metros aproximadamente, cuenta con
servicios de agua, desage y luz; consta de 4 habitaciones, 1 cocina y 1 servicio higinico;
habitan 6 personas, cra animales como gallinas, un cerdo y un burro en el exterior de su
vivienda.
Alimentacin: Tres veces al da, dieta variada.
Vestimenta: De acuerdo al sexo y el tiempo climtico.
Hbitos nocivos: Niega consumo de drogas. Refiere consumo de tabaco (dos cigarrillos
por da), alcohol (eventual), caf (tres veces al da) y aj (poco con los alimentos).
Situacin socio-econmica: Baja, no menciona ingresos ni egresos.
Viajes: Niega viajes recientes.
Residencias anteriores: Niega haber tenido residencias anteriores.
Ocupacin y ocupaciones anteriores: Agricultor, niega otras ocupaciones anteriores.
Inmunizaciones: Refiere haber recibido una vacuna contra la fiebre amarilla, no
recuerda otras inmunizaciones.
Alergias: Niega tener algn tipo de alergia.
Transfusiones sanguneas: Niega haber recibido o donado unidades de sangre.

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Antecedentes personales fisiolgicos

Prenatales: No recuerda.
Natales: Parto normal de presentacin ceflica, realizada en el domicilio de la madre.
Lactancia: Leche materna.
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.
Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades en la infancia: Niega.
Enfermedades de la niez: Niega
Enfermedades en la adolescencia: Niega.
Enfermedades en la juventud: Niega.
Enfermedades en la adultez: Primeros eventos de artralgias que remitan al consumo
de pastillas analgsicas cuyo nombre no recuerda.
Hospitalizaciones anteriores: El 24 de octubre del presente ao, por artralgia.
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Accidentes: Niega.
Antecedentes familiares
Padres: Madre en aparente estado general de salud conservado, padre falleci por
cirrosis.
Esposa: Sufre de gastritis crnica.
Hijos: Cinco hijos, una de ellos muri por envenenamiento, los otros cuatro en aparente
estado general de salud conservado.
Hermanos: Siete hermanos, dos de ellos (una mujer y un varn) sufren de artritis de
causa desconocida.
II.

EXAMEN FSICO

Funciones vitales
Temperatura: 36.2C
Frecuencia del pulso: 75 pulsaciones por minuto.
Presin arterial: 100/50 mmHg.
Talla: 1,7 m.
Peso: 70 Kg.
IMC: 24,2.
Facies: No caracterstica.
Estado general: Aparente regular estado de salud.
Estado de nutricin: Aparente regular estado de hidratacin.
Estado de hidratacin: Aparente regular estado de hidratacin.
Tipo morfolgico: Normosmico.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Marcha: No evaluada por dolor articular que impide la bipedestacin y la marcha.
Piel y faneras: Piel morena, tibia, delgada, seca, de turgencia y elasticidad conservadas
respecto a lo habitual. Vello corporal, axilar y pubiano conservado. No se evidencia cambios
en la coloracin de ninguna regin respecto a lo habitual; no se palpan tumoraciones.
Cabello de color negro abundante con regular implantacin, grueso y firme. Uas de manos
y de los pies, ligeramente convexas, de color rosado, de longitud conservada, duras y de
regular higiene.
Tejido celular subcutneo: Adiposidad de cantidad y distribucin conservada respecto a lo
habitual. No se evidencia edema.

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Tejido linftico: No presenta adenopatas en regiones ganglionares occipitales, mastoideas,

cervicales (anterior y lateral), submandibulares, axilares, inguinales. No se evidencia flogosis.
Regin mamaria: Mamas simtricas con poca cantidad de tejido celular subcutneo,
compatible con el sexo. No se evidencian lesiones, no se palpan abscesos, retracciones ni
tumoraciones.
Sistema osteoarticular: Columna vertebral de eje ligeramente desviado lateralmente,
rangos articulares conservados, curvaturas vertebrales dorsales desviadas lateralmente. No
se evidencia presencia de masas. Signo de Dandy positivo en vertebras C6, C7 y regin
lumbar; dems regiones vertebrales no reproducen dolor. Dolor a la palpacin de las
articulaciones de los codos, muecas, metacarpo-falngica de dedo pulgar derecho, rodillas,
tobillos y metatarso-falngica del dedo gordo del pie izquierdo, dems articulaciones no
presentan dolor. Dolor en codos al final del movimiento de flexin; en muecas al final del
movimiento de flexin y en todo el movimiento de extensin; en la articulacin metacarpofalngica del dedo pulgar derecho a la flexin; en las rodillas a los movimientos de flexin y
extensin, acentundose ms en la rodilla derecha; en los tobillos en los movimientos de
flexin, extensin, eversin e inversin, acentundose ms en el tobillo derecho; y en la
articulacin metatarso-falngica del dedo gordo del pie izquierdo en la flexin y ligero en la
extensin; las dems articulaciones no reproducen dolor a los movimientos. Se evidencia
aumento de volumen y calor en las articulaciones afectadas. No se palpan deformidades
articulares ni tumoraciones. Slo se examin al paciente en decbito supino al no poder
caminar debido al dolor articular.
Sistema muscular: Masa y tono muscular conservados, fuerza muscular conservada. No se
evidencia contracturas, atrofias ni tumoraciones musculares.
Examen regional
Cabeza
Crneo: Normocfalo, simtrico, de posicin central con movimientos activos; frente de
tamao normal. No se palpan adenopatas ni tumoraciones. No se evidencia traumatismos.
Regin orbitaria: Regin superciliar con cejas pobladas, prpados retrctiles,
conjuntivas normales, pupilas isocricas y fotoreactivas, no se evidencia exoftalmos ni
traumatismos.
Regin auricular y mastoidea: Pabellones auriculares sin alteraciones morfolgicas ni
dolor a la palpacin; conducto auditivo externo permeable, con poco cerumen, regin
mastoidea sin alteraciones morfolgicas sin dolor a la palpacin ni adenopatas. Partidas no
inflamadas ni dolorosas a la palpacin.
Regin nasal: Pirmide nasal simtrica y sin alteraciones, fosas nasales permeables,
mucosa nasal no congestiva, presenta poca secrecin mucosa, cornete nasales inferiores sin
alteraciones, no presenta aleto nasal.
Regin oral: Labios semihmedos de coloracin rojiza, mucosa yugal y sublingual
semihmedas semirojizas y sin lesiones. Amgdalas rojizas sin supuraciones ni lesiones.
Piezas dentarias incompletas con caries en algunos dientes molares inferiores. No presenta
encas sangrantes ni lesiones; lengua de tamao conservado, mvil y sin alteraciones.
Cuello
Columna cervical: Centrada; con limitacin de los movimientos de flexin, extensin,
rotacin y flexin lateral. Dolor al realizar los movimientos mencionados, signo de Dandy
positivo en vrtebras C6 y C7.
Trquea y cartlago tiroides: Centrales, simtricos, sin alteraciones estructurales y
mviles a la deglucin. No hay respuesta dolorosa a la palpacin.
Glndula tiroides: A la palpacin simtrica. No se palpan tumoraciones y sin respuesta
dolorosa.

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Vasos sanguneos: Ausencia de ingurgitacin yugular, signo de Kussmaul negativo.

Ganglios: No se palpan adenopatas cervicales en las cadenas anterior y lateral.
Trax y pulmones
Inspeccin: Trax simtrico, ligera escoliosis, no presenta cifosis; no se evidencian
lesiones, abovedamientos ni tumoraciones; respiracin conservada con frecuencia de 25
respiraciones por minuto, con patrn costo.abdominal, expansibilidad torcica aparentemente
conservada, no se aprecian tirajes ni retracciones.
Palpacin: Adecuada sensibilidad. No presenta dolor, enfisema subcutneo ni
adenopatas supraclaviculares (signo de Virchow negativo) y axilares. Expansin de los
vrtices y amplexacin de las bases conservadas, vibraciones vocales sin alteraciones de
intensidad en ambos campos pulmonares.
Percusin: Sonoridad conservada en regin anterior y posterior de ambos campos
pulmonares. No se evidencia hiposonoridad ni hipersonoridad.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no moviliza
secreciones, ruido laringotraqueal sin alteraciones. No se escuchan sonidos pulmonares
agregados.
Aparato cardiovascular
Extremidades: Pulsos perifricos (humeral, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio) perceptibles, rtmicos, regulares, de amplitud normal y sincrnicos. No se evidencia
cianosis, vrices ni hipertensin ortosttica; no se palpan edemas.
Cuello: Vena yugular externa visible en decbito dorsal con la cabeza del paciente
inclinada en 30, se observa ingurgitada por debajo de la lnea superior del manubrio
esternal. Pulso carotdeo rtmico, regular, de amplitud normal, con tensin y forma
conservadas. No presenta ingurgitacin yugular ni signo de Kussmaul.
Regin precordial
Inspeccin: Trax simtrico; no se observan masas, tumoraciones ni traumatismos; No
se aprecia choque de punta ni circulacin colateral.
Palpacin: Sensibilidad conservada. Choque de punta en el quinto espacio intercostal a
la derecha de la lnea interclavicular; no se palpan frmitos, vibraciones valvulares ni frote
pericrdico.
Percusin: Matidez cardaca conservada dentro de los lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, regulares, de amplitud e intensidad
conservada; focos de auscultacin (mitral, tricuspdeo, pulmonar y artico) sin alteraciones.
No se aprecia desdoblamiento del primer ni del segundo ruido cardaco, no se aprecia ruidos
agregados, soplos ni frote pericrdico. Primer ruido cardaco coincide con el pulso perifrico.
Examen de abdomen
Inspeccin: Abdomen simtrico, ligeramente convexo y conservado respecto a lo
habitual; con ombligo conservado, hacia adentro y sin desplazamiento; movilidad respiratoria
conservada. No se observan hernias, plastrones, diastasis de los rectos, movimientos de
peristaltismo, latidos ni circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos con intensidad conservada, continuos y con una
frecuencia de 15/25 por minuto, no acompaados de dolor; no se auscultan soplos ni frotes
abdominales. Delimitacin de superficie anterior heptica dentro de los lmites normales.
Percusin: Timpanismo en hipocondrio izquierdo con zona de Traube conservado,
matidez heptica conservado.

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Palpacin: Abdomen blando, depresible, ofrece cierta defensa abdominal voluntaria. No

reproduce dolor a la palpacin superficial ni a la palpacin profunda. Se palpa borde inferior
del hgado de consistencia conservada, lisa; no se palpa vescula biliar, bazo, plastrones,
hernias, orificios o trayectos hernianos ni edema. Puntos dolorosos: signo de Murphy
negativo, signo de McBurney negativo, signo de Blumberg negativo.
Tacto rectal: No realizado.
Aparato genitourinario
Inspeccin: No se aprecia lesiones, tumoraciones ni traumatismos en flancos y regin
lumbar. No se inspeccion genitales externos.
Palpacin: No se palpan riones. Puntos renoureterales superior y medio indoloros. No
se palparon genitales externos
Percusin: Maniobra de Guyon negativo.
Examen neurolgico
Estado de conciencia: Paciente consciente, lcido, orientado en persona, tiempo y espacio.
Glasgow: 15 (respuesta motora 6, respuesta verbal 5, apertura ocular 4).
Pares craneales
I par: Reconoce olores, sin alteraciones en la olfaccin.
II par: Reconoce colores, agudeza visual disminuida para leer de cerca, campo visual sin
alteraciones.
III par: Movimientos de los msculos extraoculares (recto interno, recto superior, recto
inferior, oblicuo inferior) y elevador del prpado superior conservado. Reflejos fotomotor,
consensual de acomodacin y convergencia, conservados.
IV par: Movimiento del msculo oblicuo superior conservado.
V par: Contraccin simtrica de los msculos masticadores conservada. Sensibilidad
(tacto, temperatura y dolor) regida por las ramas: oftlmica (a nivel del foramen
supraorbitario), maxilar superior (a nivel foramen infraorbitario) y mandibular (a nivel del
foramen mentoniano); sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua, conservadas. Reflejo
corneal conservado.
VI par: Movimiento del msculo recto externo conservado.
VII par: Funcin motora correspondiente a los msculos de la mmica conservada, frunce
el seo simtricamente, surco nasogeniano presente y simtrico, sopla y hace muecas.
Presenta sensibilidad del dorso de la oreja y conducto auditivo externo, conservada.
Presenta sensacin del gusto (2/3 anteriores de la lengua) conservada.
VIII par: Rama coclear sin alteraciones aparentes, reconoce sonidos. Rama vestibular sin
alteraciones aparentes, no presenta nistagmos ni vrtigo, prueba de los ndices conservado.
IX-X par: Movimientos de la deglucin conservados. Calidad y articulacin de la voz sin
alteraciones. Sensacin gustativa del tercio posterior de la lengua conservada. Reflejos,
farngeo y velopalatino presentes
XI par: Msculos esternocleidomastoideos y trapecio con tono y fuerza conservados.
XII par: Lengua con trofismo, fuerza y tonicidad conservadas.
Funcin motora: Tono muscular sin alteraciones, fuerza muscular conservada. Maniobra de
Mingazzini negativa, maniobra de Barr negativa. Reflejos osteotendinosos profundos;
bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano; sin alteraciones; reflejos cutaneomucosos;
abdominales superior e inferior, plantar; sin alteraciones.
Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial; tctil, dolorosa y profunda, conservada;
sensibilidad profunda; presin, vibratoria, postural y dolorosa profunda; conservada.
Funciones superiores: Test mental de Folstein 30/30; praxia, gnosia, lenguaje y memoria,
conservadas.

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Impresin diagnstica sindrmica

1) Sndrome doloroso poliarticular.
Impresin diagnstica nosolgica
1) Sndrome doloroso poliarticular.
1.1 Artritis infecciosa.
1.2 Artritis enfermedad inflamatoria del tejido conectivo.
1.3 Artritis reactiva.
Impresin diagnstica etiolgica
1) Sndrome doloroso poliarticular.
1.1 Artritis infecciosa.
1.1.1 Sthaphylococcus aureus.
1.1.2 Streptococcus pneumoniae
1.1.3 Parvovirus B19
1.2 Artritis enfermedad inflamatoria del tejido conectivo.
1.2.1 Artritis reumatoide.
1.2.2 Sndrome de Sjgren.
1.2.3 Lupus eritematoso sistmico.
1.3 Artritis reactiva.
1.3.1 Shigella flexneri
1.3.2 Enfermedad de Poncet (TB).
1.4 Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino
1.4.1 Colitis ulcerosa.
1.4.2 Enfermedad de Crohn.

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