ECOGRAFIA DOPPLER EN PATOLOGA ESCROTAL EN EL NIO: ACTUALIZACIN

Dra. Sara D. Pic Aliaga

Radiologa Peditrica. Hospital La Fe de Valencia .

INTRODUCCIN
La ecografa, modo-B en combinacin con la tcnica Doppler color o power Doppler, es la tcnica ms
utilizada en la valoracin de la patologa escrotal. Nos permite diferenciar los procesos patolgicos que
requieren tratamiento quirrgico urgente (torsin testicular, rotura traumtica o patologa tumoral
maligna) de aquella que debe recibir tratamiento conservador (orquiepididimitis, torsin de apndice
testicular).
PROTOCOLO DE ESTUDIO
Paciente en decbito supino. Sujetar el pene con una gasa sobre el pubis. Utilizar suficiente cantidad de
gel para asegurar un contacto adecuado de la superficie cutnea con el transductor y minimizar la presin.
Utilizar transductores de alta frecuencia .
Hacer un barrido de cada hemiescroto en plano transversal y despus colocando el transductor en la
lnea media, realizar el estudio longitudinal.
Primero haremos una valoracin en escala de grises, obtendremos de forma rutinaria el volumen
testicular, en especial en caso de varicocele, criptorquidia o escroto agudo; valoraremos la morfologa y
ecogenicidad testicular y del epiddimo.
El volumen normal del teste antes de los 12 aos es de 1-2 cm3. En el perodo peripuberal una
diferencia entre ambos testes de 3 mm en el dimetro AP es significativa.
Es importante visualizar el cordn espermtico (sobre todo en el estudio del varicocele y si hay
sospecha de torsin). Fig.1

Fig. 1.a. Cordn espermtico normal. Estructura lineal limitada por bandas ecognicas.

Fig. 1.b. Torsin de cordn de 90

Cundo utilizamos el Doppler color? Cuando queremos valorar cualitativamente la vascularizacin
extratesticular y la perfusin testicular. Nos dar informacin de la velocidad y la direccin del flujo
sanguneo y nos permitir diferenciar entre arteria y vena. Fig.2

Fig.2

Flujo venoso (a) y flujo arterial (b) en el cordn espermtico.

Cundo utilizamos el power Doppler? En algunos casos de sospecha de torsin testicular y, a veces,
para complementar el estudio Doppler color. Es una tcnica de alta sensibilidad para detectar flujos de
baja velocidad. Su principal inconveniente es la alta susceptibilidad a los artefactos de movimiento
(especialmente frecuente en el nio), por ello su uso es muy limitado en nios muy pequeos.
Los parmetros de estudio deben estar bien ajustados para detectar flujo vascular de baja velocidad (
bajar PRF, bajar el filtro de pared (50 100 Hz), aumentar ganancia del color).
El estudio Doppler pulsado de las arterias del epiddimo e intratesticulares no se realiza de forma
rutinaria. Puede tener utilidad para aumentar la confianza en el diagnstico de torsin testicular
incompleta y valorar complicaciones en otros cuadros agudos (varicocele a tensin, orquiepididimitis). En
los pacientes en edad puberal se puede ver la arteria capsular (rama de la arteria testicular) y algunas
ramas centrpetas y recurrentes intratesticulares; en el teste prepuberal es ms fcil ver la arteria capsular
que las arterias intratesticulares.
La morfologa de la curva espectral caracterstica en las arterias testiculares es de baja resistencia ( IR
de 0,62)(Fig. 3.a) aunque en los nios prepberes puede no detectarse flujo diastlico. El patrn de curva
espectral en el epiddimo ( arteria testicular y arteria cremasterina) es habitualmente de alta resistencia.
(Fig.3.b)

Fig.3.a

Fig.3.b

ANATOMIA ESCROTAL
El cordn espermtico lo encontramos en el canal inguinal y se sigue por el margen posterosuperior del
teste. En ecografa aparece como una estructura lineal limitada por bandas ecognicas; en el plano
transversal se ver como una estructura ovoidea de mrgenes ecognicos. Contiene las arterias testicular,
deferencial, cremasterina, plexo venoso pampiniforme y vaso deferente.
El rafe medio separa el escroto en dos sacos, conteniendo cada uno de ellos el testculo, epiddimo y
cordn espermtico inferior.
El proceso vaginal aparece aproximadamente a las 13 semanas de gestacin como una evaginacin del
peritoneo parietal que se desplaza caudalmente a travs de la pared abdominal hasta la bolsa escrotal. Los
componentes de la pared abdominal participan en la formacin de las distintas capas de la pared escrotal,
excepto el msculo transverso del abdomen. As la pared del escroto queda compuesta de fuera hacia
dentro por la piel, fascia superficial, msculo dartos, fascia espermtica externa, fascia cremasterina,
fascia espermtica interna, y lmina parietal de la tnica vaginal.
El testculo normal tiene una ecogenicidad intermedia, est cubierto casi en su totalidad por la lmina
fibrosa albugnea, excepto por su cara posterior, por la que penetra en el parnquima testicular formando
el mediastinum testis (banda ecognica de grosor variable). Desde este mediastinum irradian numerosos
septos fibrosos que dividen el testculo en lbulos; cada uno de ellos contiene de uno a tres tbulos
seminferos que drenan en la rete testis.
El epiddimo es una estructura isoecoica o discretamente hiperecoica , homognea, que discurre por el
margen posterior del testculo. Compuesto por cabeza, cuerpo y cola. El drenaje de la rete testis contina
por 10-15 tbulos eferentes hasta la cabeza del epiddimo, para converger en un solo tubo en el cuerpo y
cola dando lugar finalmente al conducto deferente.

CAUSAS DE PATOLOGA ESCROTAL EN EL NIO

CRIPTORQUIDIA:
El proceso vaginal se origina antes que los testculos (2-3 mes de gestacin) y les ayudar en su
descenso ( aproximadamente a los 7-8 meses de gestacin) a travs de un cordn fibroso (gubernaculum).
Al poco tiempo y en respuesta al estmulo hormonal que causa el descenso de los testes, el gubernaculum
testis regresa y el proceso vaginal se cierra.
Los testes se originan en el retroperitoneo y migran hacia abajo a travs del anillo inguinal interno,
canal inguinal, anillo inguinal externo, hasta el escroto. El teste criptorqudico puede estar en cualquier
punto de este recorrido. Habitualmente son ms pequeos e iso/hipoecoicos respecto al teste localizado en
posicin normal.
Prevalencia de 9,2 - 30% en prematuros y del 3,4 5,8 % en recin nacidos a trmino. La ecografa es
til para identificar su localizacin (70% en el canal inguinal, 20% en posicin preescrotal justo por
encima del anillo inguinal externo). Los testes intraabdominales pueden ser difciles de visualizar por
interposicin de gas intestinal.
La MR permitir la deteccin de testes en el canal en el 94% de los casos, pero a veces tambin fracasa
en la deteccin de los testes intraabdominales estando indicada la ciruga laparoscpica por el riesgo de
malignizacin.
El estudio por ecografia Doppler est especialmente indicado en el control post orquidopexia para
valorar el grado de atrofia testicular y posible isquemia testicular postquirrgica.
HIDROCELE
Coleccin anmala de lquido entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal (una pequea
cantidad de lquido (1-2ml) es normal y o debe diagnosticarse de hidrocele). Es la causa ms frecuente de
tumefaccin no dolorosa en nios.
Casi la totalidad de los hidroceles en neonatos y nios pequeos son congnitos, en relacin con un
fallo de cierre del proceso vaginal. En ecografa se ve una coleccin lquida anecoica rodeando el margen
anterolateral del testculo. Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados con la
presencia de material proteico o cristales de colesterol.
El cierre del proceso vaginal por encima del testculo y por debajo del anillo inguinal interno da lugar
a un tipo de hidrocele menos comn, el quiste de cordn.

La mayora de los hidroceles congnitos se resuelven espontneamente antes de los dos aos de edad.
El tratamiento quirrgico est indicado en el quiste de cordn, hidrocele funicular e hidrocele
abdominoescrotal .
El anlisis Doppler en el hidrocele a tensin puede ser til para descartar compromiso vascular del
testculo, ya que si no se diagnostica puede conducir a la isquemia. El mecanismo no es bien conocido, se
postula que el hidrocele a tensin podra comprometer el drenaje venoso del testculo y aumentar la
resistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo antergrado diastlico tpico (aumento del IR).
Aunque la ausencia de flujo diastlico no es sinnimo de isquemia en el nio pequeo, s debe hacernos
sospechar la posibilidad de la misma.; es importante en este punto la correlacin con la clnica
(tumefaccin dolorosa ) para valorar la necesidad de un vaciamiento del hidrocele. Fig. 4

Fig.4 Hidrocele a tensin

ORQUIEPIDIDIMITIS
Etiologa ms frecuente, infecciosa con origen en la vejiga; disemina a travs del conducto deferente y
de los linfticos del cordn espermtico hasta el epiddimo y el teste, dando lugar a un cuadro de
epiddimo-orquitis. La orquitis aislada es rara.
Hay dos picos de prevalencia en la infancia, menores de 2 aos y mayores de 6 aos. Causas
predisponentes (especialmente en < 2aos) son las malformaciones congnitas (ano imperforado, ectopia
ureteral a vesculas seminales, extrofia vesical, vejiga neurgena, vlvulas de uretra posterior).

La cabeza del epiddimo es la estructura ms afectada; puede acompaarse de moderado hidrocele, en

ocasiones con septos ecognicos que indica su naturaleza exudativa, aumento de la ecogenicidad de la
grasa periepididimaria y de la grasa que rodea al cordn espermtico por edema, y de engrosamiento de
cubiertas testiculares.
En ecografa podremos ver un teste aumentado o disminuido de tamao en funcin del tiempo de
evolucin, de ecogenicidad heterognea, con aumento del flujo en estudio Doppler color power Doppler
(infierno testicular) (Fig.5) y morfologa de curva espectral de baja resistencia comparada con el patrn
normal (distole elevada).

Fig.5 Orquiepididimitis. Engrosamiento del epiddimo, hidrocele moderado, aumento marcado del
flujo en estudio Doppler color.

Los procesos infiltrativos malignos ( leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar a
una orquitis difusa. La historia clnica es fundamental para el diagnstico diferencial.
El infarto testicular puede ser una complicacin rara de las orquiepididimitis. La deteccin de IR
elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje venoso (por edema
compresivo o por trombosis ms frecuentemente en venas del plexo pampiniforme), responsable de un rea
de infarto testicular.

La imagen del infarto focal ( ndulo de ecogenicidad disminuida o heterogneo de contornos definidos)
puede plantear confusin con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importante reconocer la
naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir as orquiectomas innecesarias .

TORSIN
TORSIN DE APNDICES TESTICULARES
Remanentes embriolgicos constituidos por tejido conectivo vascularizado. Son estructuras sesiles, lo
que las predispone a la torsin.
El apndice testicular es el afectado con mayor frecuencia; habitualmente en nios de 7-14 aos de
edad. En ecografa el apndice torsionado se ve como un ndulo hipoecoico, hiperecognico o de
ecogenicidad mixta, segn el tiempo de evolucin. Puede acompaarse de engrosamiento de cabeza del
epiddimo, hidrocele reactivo y engrosamiento de cubiertas escrotales.
En el estudio Doppler hay una ausencia de seal en el apndice torsionado y aumento de la
vascularizacin reactiva en el epiddimo, testculo y en las tnicas escrotales; diagnstico diferencial,
orquiepididimitis aguda (no obstante llegar a un correcto diagnstico diferencial entre epididimitis y
torsin de apndice testicular no es clnicamente esencial, el manejo es el mismo en ambos casos:
tratamiento conservador).

TORSIN TESTICULAR
La torsin testicular o del cordn espermtico va a producir en un primer momento una obstruccin del
drenaje venoso y posteriormente una obstruccin del flujo arterial del testculo.
Desde el punto de vista quirrgico se distinguen dos tipos de torsin: extravaginal, intravaginal.
La torsin extravaginal se da principalmente en neonatos, la mayora se producen intratero; al
nacimiento el testculo est habitualmente necrosado. Los hallazgos ecogrficos varan.
La torsin intravaginal puede producirse en cualquier edad, aunque es ms frecuente en la
adolescencia; puede haber factores anatmicos predisponentes (bell clapper: badajo de campana,
insercin alta de la tnica vaginal con el cordn espermtico dejando libertad al testculo para el
movimiento).

El grado de isquemia testicular depender del grado de torsin ( desde un cuarto de vuelta (90) hasta
tres vueltas completas (1080) ) y de la duracin de la misma. En ecografa la ecogenicidad del testculo en
las primeras horas (1-3h) va a ser normal, buen pronstico. A medida que se prolonga el tiempo de torsin
el teste aumentar de volumen y la ecogenicidad se har heterognea (mal pronstico).
La valoracin ecogrfica del cordn espermtico es fundamental para el diagnstico; algunas veces
podremos identificar el punto de torsin en el orificio inguinal externo. La porcin intraescrotal del cordn
edematoso se ver como una masa extratesticular ecognica , redondeada u ovalada. Fig. 6. a
El diagnstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el teste sano en el
estudio Doppler y estn ausentes en el teste afectado (importante comenzar el estudio por el teste sano para
ajustar parmetros de estudio; sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%) . Fig.6 .b

Fig.6.a. Torsin incompleta de cordn espermtico; masa ecognica supratesticular.

Fig. 6. b. Torsin completa testicular. Teste de cogenicidad heterognea, ausencia de flujo vascular en
estudio power Doppler.

Limitaciones del estudio color Doppler:

-Puede haber seal de flujo vascular si la torsin es incompleta (<360), por tanto la presencia de seal
de flujo vascular no excluye torsin; el cordn espermtico debe ser evaluado meticulosamente en todos
los nios con clnica de escroto agudo o con un aumento del flujo testicular.
-Una proporcin de nios normales pueden no tener flujo vascular en los testes demostrable por
ecografa Doppler, problema que deberemos minimizar ajustando bien los parmetros de estudio (PRF,
filtro de pared, ganancias).
-Si se produce la detorsin espontnea, en el estudio Doppler se puede obtener signos de
vascularizacin normal e incluso paradjicamente aumentada por hiperemia reactiva, con IR disminuidos.
Es posible que la torsin intermitente del testculo pueda mostrar un testculo normal en el momento de la
exploracin.
El Doppler espectral puede darnos informacin adicional cuantitativa observndose en el lado afecto
un flujo diastlico disminuido o invertido y aumento del IR.

VARICOCELE
Causa curable ms frecuente de infertilidad masculina. La asociacin directa entre el varicocele y la
infertilidad no se conoce pero s es conocido el impacto negativo del varicocele sobre la calidad del semen
y el volumen testicular.
. Incidencia: 15% en la poblacin general. 20-40% en varones con fertilidad disminuida.
. Definicin: Tortuosidad y dilatacin anmala de las venas testiculares y del plexo pampiniforme.
. Etiologa:
Primario: Se postulan dos teorias etiolgicas, por incompetencia valvular segn algunos autores, por
cambios fibrosos de la musculatura venosa segn otros. Ms frecuente en el lado izquierdo (factores
anatmicos condicionantes). Un varicocele derecho palpable puede encontrarse en casos de varicocele
bilateral en un 10% de pacientes, pero raramente de forma unilateral.Se hace ms evidente al realizar la
maniobra de Valsalva o en bipedestacin.
Secundario: Por compresin de la vena testicular ( masa retroperitoneal, obstruccin de la vena cava
inferior, disminucin del ngulo aorto-mesentrico ). Estos varicoceles no cambian con la posicin ni con
la maniobra de Valsalva.

El diagnstico clnico del varicocele se realiza mediante la exploracin fsica (especificidad del 70%).
El varicocele en el adolescente es habitualmente asintomtico (suele ser un hallazgo casual en revisiones
mdicas a escolares de 14 aos de edad).

Clasificacin clnica (O.M.S) (Sistema de Dubin Amelar):

0 No varicocele
Subclnico Flujo venoso anmalo detectable slo por ecografa Doppler sin signos clnicos de
varicocele.
Grado I - Varicocele palpable con maniobra de Valsalva
Grado II Palpable sin la maniobra de Valsalva
Grado III - Visible a travs de la piel del escroto
La ecografia Doppler color es una tcnica no invasiva con una sensibilidad para el diagnstico de
varicocele del 97% y una especificidad del 94%.
. Diagnstico ecogrfico:
Mltiples estructuras tubulares anecoicas que rodean al epiddimo, aumentan de tamao con la
bipedestacin o con el Valsalva. Son venas con flujo de baja velocidad, importante usar transductores de
alta frecuencia y ajustar parmetros Doppler.
La presencia de reflujo (bien de forma espontnea con los movimientos respiratorios, con la
bipedestacin o el Valsalva) es el principal criterio diagnstico.
Es necesario el estudio del teste contralateral , detectar la existencia de ectasia venosa en el conducto
inguinal contralateral y si se trata de un varicocele verdadero o falso:
. Venas ectsicas sin reflujo, varicocele contralateral falso ( ectasia venosa secundaria a vasos
comunicantes).
. Venas ectsicas con deteccin de reflujo bilateral, varicocele contralateral real (ectasia secundaria a
reflujo venoso por la vena gonadal derecha).

Clasificacin Color Doppler del varicocele

Grado 1. Reflujo prolongado en venas del canal inguinal slo con la maniobra de Valsalva; no
evidencia de varicosidades en estudio en escala de grises.
Grado 2. Se ven pequeas varicosidades rodeando el polo superior del testculo cuyo dimetro se
incrementa con al maniobra de Valsalva. El estudio Doppler color muestra la presencia de reflujo en la
regin supratesticular slo con la maniobra de Valsalva. Fig.7

Fig. 7. Varicocele grado 2

Grado 3. Vasos dilatados que se extienden hasta el polo inferior del testculo visibles con el paciente en
bipedestacin, no visibles si se explora al paciente en decbito supino. CD muestra presencia de reflujo
slo con maniobra de Valsalva.
Grado 4 . Dilatacin de las venas incluso con el paciente en decbito supino que aumentan de tamao
con la bipedestacin y durante la maniobra de Valsalva. Marcado reflujo que persiste tras la realizacin de
la maniobra de Valsalva. Asocia con frecuencia hipotrofia testicular. (Importante medir siempre el volumen
testicular; una asimetra >20% entre ambos testes es significativa).
Grado 5. Ectasia venosa evidente. CD muestra un importante reflujo venoso basal que no se
incrementa con la maniobra de Valsalva.
En resumen aunque la exploracin fsica es el mtodo diagnstico standard para el diagnstico de
varicocele, es un mtodo subjetivo y limitado para detectar cambios de flujo venoso. El tamao del
varicocele no tiene relacin directa con el dao del tejido testicular y con las alteraciones del esperma, por
lo que un varicocele subclnico en el adolescente puede tener un efecto significativo sobre la
espermatognesis y un papel importante en la infertilidad siendo mandatorio para su diagnstico la
realizacin de la exploracin Doppler color.

TRAUMATISMO ESCROTAL
En el traumatismo testicular el dolor limita la exploracin fsica; la ecografa es en estos casos
especialmente til.
La lesin puede ir desde un hematoma extratesticular hasta la rotura testicular.
El hematoma extratesticular puede ser grande, ecognico en la fase aguda y anecoico en fases ms
evolucionadas. Tratamiento conservador excepto si en estudio Doppler se observan signos de compromiso
vascular (disminucin o inversin de la distole, aumento del IR en arterias intratesticulares).
Fractura testicular: Lnea hipoecoica en el teste, integridad de la tnica albugnea. El estudio Doppler
ser til para determinar la integridad de la vacularizacin testicular; si se detecta flujo normal, la
fractura testicular se tratar de forma conservadora. Si no se detecta vascularizacin, indica isquemia del
teste y el tratamiento indicado ser la ciruga.
Rotura testicular: Discontinuidad de la tnica albugnea. Ciruga urgente. En ecografia, mrgenes del
teste mal definidos, ecogenicidad heterognea con reas focales hipo o hiperecognicas que corresponden
a reas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. El
Doppler color muestra disminucin o ausencia de vascularizacin.
Complicaciones del trauma testicular: puede asociar orquiepididimitis y torsin testicular.
Conclusin: La ecografa es la primera tcnica de imagen para la valoracin testicular tras un
traumatismo. Tiene un importante papel en el manejo del paciente. Permite distinguir aquellas situaciones
que requieren ciruga urgente de las que se pueden controlar con tratamiento conservador. Es importante
determinar la integridad de la tnica albugnea y de la vascularizacin testicular.

HERNIA INGUINO ESCROTAL

Paso de un asa intestinal y/o de omento a la cavidad escrotal. Prevalencia > en RNPT . Ms frecuente
en el lado derecho.La ecografa est indicada cuando la exploracin fsica no es concluyente, en pacientes
con clnica de escroto agudo, y para descartar patologa contralateral.
El Doppler color o power Doppler valorar la perfusin intestinal y testicular. La disminucin de la
perfusin testicular o la presencia de un asa intestinal dilatada, acintica, es indicacin de ciruga urgente.
Fig.8 ( a y b)

Fig. 8 Hernia inguinoescrotal. a)Asa dilatada, aperistltica, sin seal de flujo en pared ni en teste en
Doppler color. Hidrocele septado b)Otro paciente, asa intestinal con signos de perfusin en pared,
moderado hidrocele asociado.

EDEMA ESCROTAL IDIOPTICO

La edad de presentacin vara ( 4 meses 18 aos). Posible etiologa alrgica. Caracterizado por
aparicin repentina de importante edema y enrojecimiento del escroto, indoloro. El edema se resuelve
espontneamente entre las 72h y los 4 das con tratamiento conservador.
Hallazgos caractersticos por ecografa, engrosamiento de las paredes escrotales y aumento marcado
de la vascularizacin en estudio Doppler color . Fig. 9

Fig.9. Edema escrotal idioptico.

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