RA CLASE- DR ANANIAS

La gastroenterologa es la rama de la medicina que se ocupa de todo el tubo

digestivo y sus rganos anexos entre ellos tenemos el hgado y pncreas no
olvidar que en la gastroenterologa lo ms importante es la anamnesis y en
todo curso es importante, aqu hay que preguntar si hay antecedente de los
familiares generalmente son ulcerosos tambin van a salir los hijos ulcerosos;
la anamnesis es importante, el examen fsico tambin es importante.
Tenemos que en la gastroenterologa es importante la anamnesis y desde
cuando han empezado los sntomas si fueron aumentando o no, la obtencin
de datos anamnsicos y la exploracin son de capital importancia para el
diagnstico el interrogatorio es muy importante se debe hacerlo con
detenimiento, la exploracin fsica se debe hacer con la mxima precisin
especial cuando hay aumento de tamao de algun rgano intrabdominal, es
importante los signos clnicos relacionados con los posibles enfermedades
gstricas como son las obstrucciones se debe hacer los exmenes siempre
preguntando si hubo signos clnicos en relacin con la posible enfermedad
posteriormente acudiremos a los exmenes auxiliares los cuales nos van a
servir para confirmar nuestro diagnstico, esto de los exmenes tambin es
necesario hacerlo con precisin, desde que hay residentes cuando hay un
paciente con una gastritis le piden exmenes de todo se tiene que considerar
problema econmico, cunto cuesta un examen y ah les piden un montn para
qu, solo pedir lo que necesite el paciente, despus en la historia clnica los
componentes anamnsicos y de exploracin tienen gran importancia

o Primero que hay que hacer es establecer una buena relacin

mdico paciente esto que quiere decir crea cierta confianza, que
debe haber entre el paciente y su mdico, lo primero es
establecer una buena comunicacin con su paciente, haciendo
que l confe mejor sus signos que tiene,
o Segundo obtener rasgos de su personalidad psicolgica hay que
observar las reacciones faciales y su comportamiento general del
paciente, se van a dar cuenta que el paciente gastroenterolgico
al empezar los exmenes fjense en la cara, va a manifestar cmo
que le duele, va cambiando las facciones de su cara, entonces yo
ya s que ese paciente va a colaborar.
o Tercero los llamados enfermos funcionales que acuden a la
frecuentemente consulta gastroenterolgica.
o Cuarto el relato de los sntomas ayuda a conducir parte de sus
emociones y exteriorizar su carga afectiva es importante los
signos fsicos tales por ejemplo una tumoracin el tamao la
dureza estoy palpando un tumor voy a decir si es blando o si hay
una dureza, si es ptrea eso me estar indicando el tipo de tumor
que es, tambin tenemos que tener cuenta el desplazamiento de

las masas intraabdominales.

o Emitir una hiptesis diagnstica y establecer mentalmente los
posibles diagnsticos y diferenciacin en base a ello solicitemos
los medios de diagnstico complementarios por eso es muy
importante la historia clnica de gastroenterologa cmo las
prdidas de peso, alteraciones del apetito, aspectos demogrficos,
hbitos alimentarios, higinicos y lo personal, social; historia
familiar en relacin a la herencia de las patologas, hoy en da en
gastroenterologa los ms comunes son los tumores de colon que
est avanzando, que un plipo es una carnecita, pero
antecedentes si el pap tuvo plipos ese dato les avisa que el
paciente va a tener y hacerles su colonoscopia a veces no
aceptan hacerse la prueba, los exmenes que se vayan a hacer ya
sea como endoscopia o colonoscopia es un poco molestoso, lo
nico que molesta es cuando se da el paso a los 20cm el paso de
la arcada, esfnter esofgico inferior despus no va a doler, con el
endoscopio se insufla si es demasiado tambin va a sentir dolor,
importante es el trato.
Con el relato de los sntomas ayuda a conducir hacia el diagnstico es
importante la historia clnica: prdida del apetito, prdida de peso cuidado
siempre, si este plipo se lo deja crece al adquirir mayor tamao tiende mayor
tendencia a malignizarse por eso en Lima plipo que ven se va afuera, si hay
bastante es lgico que se van sacando desde los ms grandes, porque hay
poliposis familiares.
Si uno entra con una endoscopia y si veo que hay una masita que est
alterando la mucosa puede ser un cncer in situ y sacar esa seccin hasta
donde no est infiltrado este paciente cunto tiempo de vida va a tener, el
cncer nunca avisa, va haber pacientes que nunca han tenido nada, no
conocen a un mdico y vienen cuando ya todo est avanzado ah est el
problema del cncer, desde la boca hasta el ano, todo lo que es cncer de
recto ano est avanzando y porque en nuestro medio no aceptan hacerse las
pruebas, por eso es importante tener confianza con el paciente, si hay
patologas del esfago y si uno encuentra una patologa en faringe hay una
lcera y est cambiando, quistes en las cuerdas vocales, se hace el informe o
no? Derivarlo a otro especialista un otorrinolaringlogo, pero no lo voy a poner
en el informe de gastroenterologa, se empieza desde el esfnter esofgico
superior que va a pasar despus viene el esfnter esofgico inferior es donde
presenta mayor, muchos pacientes vienen diciendo que tienen gastritis pero
porqu, el esfnter esofgico inferior cmo es esfnter debera cerrar en este
caso est abierto y todo el flujo del estomago se vienen para aqu y esto se
llama reflujo, este reflujo se va a llamar reflujo gastroesofgico.
Aqu tambin est el ploro ms frecuente tambin en Puno, y qu es lo que
comemos ms cuando salimos chanchito, a lo que vamos es que va haber un

reflujo, Uds. Dirn se va a contrarrestar con el cido, nada, el que contrarrestar

la acidez va estar dando una esofagitis por reflujo que va del duodeno al
estmago es duodeno gstrico, algunos dicen enterogstrico, ah est el
principal problema sobre todo en pacientes que han sido sometidos a
colecistectoma, pero hay un reflujo duodeno gstrico, que han de hacer los
cirujanos, ya lo han operado por eso est habiendo ese reflujo, que diagnstico
le vamos a poner gastritis esta irritando es una gastritis alcalina eso va haber
frecuente aqu, sndrome postcolecistectomia, le sacaron la vescula y a partir
de esa fecha est presentando ese reflujo, los reflujos siempre van a ser
frecuentes un reflujo a nivel de intestino delgado, a nivel de la obstruccin, va
haber reflujo encontraremos bilis a nivel del estmago, de intestino grueso
como que vamos a poner sus enemas vamos a tratar de evitar; todo esto
cuando no sigue su curso que realmente debe seguir lo vamos a calificar como
reflujo, pacientes que dicen a mi no me quema, pero cuando se recuestan todo
el contenido se vienen hacia arriba porque este esfnter est abierto si el
mismo les est diciendo, cuando se amarran el zapato sienten <vinagrera>
que viene hacia arriba l mismo les est diciendo que tiene reflujo, le daremos
tratamiento, para evacuar el contenido y no le queme, cual es el mejor consejo
es que levante las patas de la cama de adelante y van a ver que el paciente
por la misma presin y no va ser necesario que desde temprano se les este
dando tratamiento, ojo que el reflujo en nios es frecuentsimo han visto
despus que dan de lactar botan lechecita, entonces vamos con reflujo es todo
lo que no sigue lo correcto que regresa.
Otro trmino en Gastroenterologa es metstasis, que sucede por ejemplo: que
sucede en un esfago en el que puede haber un epitelio de Barret que puede
ser precanceroso este cido se viene aqu, o que puede pasar este cido o que
puede pasar, esta mucosa que es del estmago se viene aqu eso se llama
metstasis, se ha metido, si aqu est dando una metstasis me va a producir
cido en un futuro me va a producir un cncer, suponiendo que hay una
metstasis tan solo de mucosa pero ac se ha hecho una lcera eso que indica
que esta mucosa va a desempear el mismo papel que la mucosa gstrica y va
a producir cido y por eso ya est produciendo una lcera.
Hay pacientes que vienen con su diagnstico, y le acepto que tiene gastritis,
suponiendo que no le hago su endoscopia, le doy su tratamiento, y puede
haber un inicio de neoplasia in situ que no le va a dar sntomas, el fondo es que
pidiendo el examen uno ya est seguro y ms tranquilo, le pido, y se lo anoto
en su historia que se le solicito y si no se la hace, es cosa de l, que ya he
dicho que cuando se mete esta mucosa del estomago al esfago se llama
metaplasia, por ejemplo aqu lo ms maldito es la metaplasia de la mucosa
intestinal y la colnica, entonces va a decir con metaplasia de mucosa
intestinal, suponiendo que hay clulas metaplsicas cuando se deforman
vamos a tener una displasia que es un camino directo, otras son las herencias,

otro los pacientes hipocondriacos, el paciente hipocondriacos que les duele

todo, que hipervaloran sntomas breves, a veces los sntomas leves le dan
mayor importancia al que deben darle, si es un paciente que enflaquece si es
preponderante en solo un mes se le pide biopsia. Baja de peso el paciente se
pone globuloso ya no lo podremos recuperar, otros que toman mucho, los
hipocondriacos suelen referir multitud de sntomas que afectan varios rganos
que confunden al mdico y el peso de cada uno de los sntomas y cul de ellos
es el principal, la evolucin de los sntomas principalmente se llama para
asegurar el diagnostico el mdico debe hacer preguntas para saber el
comienzo, ritmo y la intensidad mxima de sus fluctuaciones, ejemplo me
empez con un dolor suave despus ha ido aumentando, sigui con vmitos es
decir aumento que pensamos si hay vmitos y todo eso una pancreatitis, la
evaluacin de los sntomas hay que tener en cuenta, tambin el tiempo que
tiene la fluctuacin y el acompaamiento de otros sntomas digestivos no
olvidar que siempre revisen bien el abdomen y hay un paciente que fue
operado de apendicitis o una vescula biliar y tiene una gastritis alcalina, ver si
tienen una cicatriz, enfermedades anteriores relacionadas con intervenciones
quirrgicas, sntomas de otros rganos digestivos para asegurar el diagnstico
las pruebas deben ser con criterio de seguridad y eficacia de la prueba es
importante la seguridad diagnstica la objetivacin de las lesiones que impiden
la prctica de algunos exmenes es necesario tener en cuenta el costo
econmico, haba un paciente con fstula abajo a nivel anal y sala pus
cualquier cantidad, voy entrando lleno de hemorroides, haba ms confianza
con la esposa y ella dice que l no se hizo el examen tiene un miedo, pero los
sangrados eso es peor pero la fistulas se forman por las glndulas que hay a
nivel de recto y ano estas se infectan producen pus y esta necesita un lugar
para drenar y a nivel de ano hace su salida eso es la fistula problema va a
secretar pus qu hacemos, l no ha querido hacerse, esto es para que
comprendan.
Objetivacin seguridad diagnstica, aspectos ticos del diagnstico de las
enfermedades digestivas toda conducta humana tiene un contenido tico
humano, ms an en la profesin mdica esta conducta esta respecto a las
personas est unida a normas, procedimientos de la propia cultura aqu en
nuestro medio cul es lo frecuente, el paciente viene mal que esta con su
cncer ha bajado de peso y sus creencias << le ha agarrado el karisiri>> la
cultura, la tica individual se consigue de acuerdo al comportamiento tico en
que se ve los derechos y deberes de los hombres la tica se fundamenta en la
libertad y la responsabilidad individual, toda conducta tica indica dos
actitudes la deontolgica y la utilitaria, la deontolgica tiene en cuenta los
valores morales que se convierte en una conducta usual, la utilitaria se mueve
en funcin del beneficio, la tica del acto mdico sigue el principio hipocrtico,
el de favorecer, y no perjudicar, les cae o no a los cirujanos; los principios que
rigen el acto mdico en base a la tica mdica el de la obra bien hecha,

cualquier actuacin del mdico comienza con un buen diagnstico la tica de la

anamnesis, el mdico debe actuar con prudencia y hacer preguntas con
prudencia en el momento de la exploracin fsica actuar con moderacin y
prudencia no aprovecharse de las facilidades otorgadas por pacientes, marca la
superioridad del mdico frente a los pacientes.
Pruebas complementarias que sean eficaces y seguras y esto ha pasado varias
veces por ejemplos algunos que son internos y que toman especial inters por
pacientes cuidado hay que respetar al paciente, el paciente quiere que lo
curen.
Para el diagnstico la capacidad tcnica es muy importante, la conducta tica
es importante en la forma de conducir el diagnstico, en especial si es de
cncer, en este caso la actitud tica se vuelve de paternalismo en el
utilitarismo y la autonoma personal del enfermo.
La obtencin del bien natural del bien moral se ajusta la conducta profesional
que queda en funcin de sus prcticas religiosas.
En la praxis la contestacin a la prctica, comunicar a los pacientes ms
prximos al paciente, la informacin marca el momento supremo de la
marcacin e intensidad de la relacin mdico paciente en la que se va a valorar
caracteres muy personales del paciente, la conducta tica del mdico debe
proseguir mejor, todo lo mejor para su enfermo, respecto a la libertad y
tolerancia el inters de la sociedad va primero, o sea el inters de nuestros
pacientes, como ven casi toda la gastroenterologa va ir en base a esto, los
reflujos no se olviden, no se hagan problema, si es reflujo gastroesofgico el
mismo nombre lo dice, si es reflujo enterogstrico su mismo nombre lo dice y
ahora no tener miedo para los diagnsticos, uno ve si el paciente est bajo de
peso y qu condiciones van con su trabajo.
Ojo tambin en el medicamento, a veces tenemos que ver a la paciente como
se viste con qu tipo de ropa? Si es paciente en condiciones econmicamente
baja tienen que ver eso.

CLASE 2
ACALASIA
Es una afeccin que se caracteriza por la falta de dilatacin. El esfago tiene
una longitud de: desde la arcada dentaria superior al nivel del EES son

20cm
y desde EES al EEI son otros 20cm. Entonces cuando yo
encuentro un esfago chiquito (braquiesofago) el EEI est ms metido
en el trax, entonces ms probabilidad de reflujo. Tambin el tamao del
esfago va a depender del tamao de la persona, entonces
aproximadamente el esfago proximal incluyendo el EES y msculos
orofaringeos est constituido por musculo estriado, la parte media del
esfago va a tener tejido de transicin y el EEI va a tener los msculos
de Auerbach, Meisner. Desde el punto de vista clnico y
gastroenterolgico los trastornos de la musculatura son ms frecuentes
en el tercio inferior.
Hay 2 tipos:
Trastornos primarios: Que generalmente estn relacionados con
trastornos de otras enfermedades y
Trastornos secundarios: Cuando son consecuencia de enfermedad
sistmica.
Tambin hay trastornos primarios de acuerdo a su contraccin
predominante, vamos a tener: trastornos de la motilidad, ese si es la
acalasia, el espasmo difuso del estmago, aqu tambin est el esfago
de cascanueces (dismotilidad), otro que nos puede provocar esta
sintomatologa es la enfermedad por reflujo (regreso) y los trastornos de
la motilidad hipocontractil, hay trastorno motor inespecfico (p/e:
Chagas-megaesofago).
ACALASIA IDEOPATICA.- Fue el primer trastorno motor del esfago en
ser identificado. Acalasia significa falta de relajacin del EEI, que no se
relaja y produce una resistencia aumentada al flujo de los alimentos,
primero se da a los alimentos slidos y lquidos para que pase hacia el
estmago, adems de este trastorno se asocia a trastornos de la
peristalsis en el segmento del musculo liso del cuerpo del esfago, por lo
que el mecanismo de bombeo del tracto de salida del esfago se
encuentra alterado.

Esta patologa en un principio la calificaron como un cardioespasmo, en

segundo lugar la calificaron con una radiografa contrastada como:
espasmo de la regin esofgica inferior sin lesin obstructiva alguna y
en 1937, se calific como una causa de obstruccin esofgica funcional,
luego la relajacin incompleta del EEI
confirmo la alteracin de
relajacin del EEI en la acalasia.

Epidemiologa: Suele ocurrir a cualquier edad, pero con ms frecuencia

de 25 a 60 aos, no hay preferencia por el sexo. Alcanza una incidencia
del 1.1/100 000 habitantes, es lo que dicen los libros pero es frecuente,
van a ver.
Etiologa: Desconocida, se ha postulado q sea de origen viral, al
examen con microscopio electrnico, del nervio vago y del plexo
intramural, se revela partculas virales y las caractersticas
epidemiolgicas y las caractersticas no indican causa de infeccin. La
influencia gentica da mnimas contribuciones a la influencia de los
sntomas y la disfuncin motora esofgica, ya que son frecuentes con los
familiares de primer grado de individuos enfermos.
Patologa: Se han descrito cambios neuroanatmicos importantes en el
caso de la acalasia idioptica incluso perdida de clulas ganglionares
mioentricas en el cuerpo del esfago y el EEI, reduccin de las fibras
nerviosas del cuerpo del esfago, degeneracin el nervio vago y cambio
en el ncleo motor dorsal del vago, las clulas ganglionares del esfago
se encuentran rodeadas de procesos inflamatorios, se habla de los
cuerpos de Lewy, en las clulas ganglionares lesionadas se suele
encontrar inclusiones eosinoflicas intracitoplasmaticas hialinas o
esfricas, estos son los cuerpos de LEWY.
El estudio histoqumico parece q se observa una reduccin de la tincin,
en conclusin la observacin anatmica y fisiolgica, va a haber:
primero; clulas ganglionares en la regin del EEI, segundo; predominio
de las clulas inhibitorias, tercero; aumento de la presin basal y cuarto;
relajacin deficiente del EEI.
Presentacin clnica: Se caracteriza por los sntomas y no por los
hallazgos fsicos, los sntomas pueden ser de inicio insidioso o
intermitente. Este paciente lo primero q va a tener es la disfagia;
segundo, dolor torcico; tercero dolor retroesternal en el cual aumenta y

se evidencia al ingerir alimentos y, el mismo hecho de q se acumulen los

alimentos hace q el paciente no quiera ingerir ms alimentos,
regurgitacin de los alimentos, van a ser alimentos no digeridos, algunos
inducen la regurgitacin para aliviar la sensacin desagradable de
plenitud retroestrenal.
Cuando hay regurgitacin hay sntomas pulmonares como: el
ahogamiento,
tos,
bronquitis,
neumona,
absceso
pulmonar,
generalmente por aspiracin de contenido esofgico, este contenido de
la dilatacin se infecta y produce pirosis, esta pirosis incluso puede ser la
produccin bacteriana del cido lctico en el esfago (pregunta de
examen)
A este paciente le pido endoscopia? Claro q s, es mejor porque veo en
directo, si es una neoplasia en situ le voy a dar ms tiempo de vida,
problema de esfago en la cual hay dificultad de paso de alimentos,
mucho cuidado, neoplasia.
Le pido radiografa contrastada para ver la punta de lpiz solamente (lo
primero que pido para tener pruebas).
Exmenes complementarios:
Teleradiografa de trax puede mostrar ensanchamiento del mediastino
y niveles hidroaereos causados por la dilatacin y retencin de alimentos
en el esfago.
Una esofagografia, el esofagograma con fluoroscopia no va a mostrar, el
esfago puede estar normal pero no va a haber peristalsis, con secrecin
de alimentos intraluminales retenidos, hay un pobre vaciamiento del
esfago y las terminaciones del esfago distal van a estar como punta
de lpiz o pico de ave.
En etapas ms avanzadas de la enfermedad puede haber mayor
dilatacin y puede asemejarnos a un sigmoides, entonces la clasificacin
radiolgica reconoce 4 grados:
1 grado: No hay mucha dilatacin, casi como normal se puede
decir (pero hay la puntita de lpiz)
2grado: Hay una dilatacin mayor pero siempre es menor a 4
cm; falta la coordinacin motora y el tono va a estar mantenido.

3grado: Con dimetro de 4 a 7 cm, falta de coordinacin

muscular motora, hipotona.
4 grado: Ms de 7 cm.

Endoscopa: puede revelar la anormalidad o normalidad, primero en la

parte de arriba puede haber una dilatacin, y por esta dilatacin la
mucosa va a estar eritematosa por el contenido mismo y tercero puede
haber una mucosa friable, entonces como hago la endoscopia si el
esfago tiene q estar vaco para q yo haga y la mucosa esta friable, lo
que quiere decir a medida que yo avanzo con el endoscopio se lesiona y
lo mismo sucede en el estmago cuando hay un problema en el ploro y
se obstruye. Entonces es frecuente encontrar esofagitis causada por la
cndida albicans, ojo, eso es frecuente, a lo menos en personas adultas
y q tienen su cncer, tnganlo por seguro q va a tener hongos. Y ojo ha,
en general habr hongos en personas de edad? S, Si ve toda la mucosa
del esfago blanquita, es la cndida, entonces la cndida agarra toda la
mucosa, en cambio la monilla es como copos de nieve, pero va a haber
zonas q van a estar normal, entonces le daremos o no tratamiento para
hongos, claro q s.
TERCERA CLASE
En este caso s hay pirosis, porque todo este material que se ha comido
se va a malograr y va a quemar la mucosa, y si yo entro con el
endoscopio voy a causar lesiones, no estoy diciendo que hay reflujo,
aqu no hay pasada. Pero va a haber pirosis por el producto que se est
malogrando.
OJO: Una de las patologas ms frecuentes de gastroenterologa es el
reflujo gastroesofgico. Los pacientes van a venir quejndose de un
dolor en el epigastrio. Al hacer la endoscopia no se relaja esa zona y no
pasa el endoscopio. Ese alimento malogrado arruina la mucosa y me va
dar hemorragias.
No presionar la parte de abajo de esfnter esofgico inferior por que es
una causa de perforaciones, si ms abajo hay un cncer NO presionar.
Debemos pedir primero un radiografa contrastada, con eso tenemos
una prueba.

Manometra: a nivel del del cuerpo del esfago no va ver

peristaltismo, hay insuficiente relajacin del EEI, hay una relajacin
menor al 95%, la relajacin deglutoria del EEI es defectuosa, nula o

insuficiente.
Gammagrafa, con el fin de observar el vaciamiento del esfago la
cual

puede

poner

de

manifiesto

la

retencin

de

alimentos

semislidos

ACALASIA VIGOROSA
Se caracteriza por la inflamacin mioentrica en la que predomina el
dao ganglionar. Habr:
1. Disfagia
2. Dolor retroesternal
3. Contracciones

simultneas

de

alta

amplitud

que

solo

son

demostradas manomtricamente
Diagnstico diferencial:
o Enfermedad de Chagas: producido por el Tripanosoma cruzi,
similar a la acalasia idioptica por el dao del plexo nervioso y
de otros rganos tubulares. Se produce tardamente, evoluciona
lentamente y grave. Hay una disfuncin esofgica motora, esta
tiene relacin directa con la prdida de clulas ganglionares
intramurales. Se ha visto que a veces la presin basal del EEI
tiende hacer menor en la Enf de Chagas.
o El esfago de Cascanueces: en este hay una disfuncin
anatmica (autonmica) extrapiramidal.
o Neoplasias: No presionar. Infiltracin de 1/3 inferior cuando hay
ca de clulas escamossas y ca de pancreas
o Espasmo difuso del esfago va a haber una dismotilidad a nivel
del esfago
COMPLICACIONES
1. Carcinoma esofgico: la estasis e irritacin de mucosa en forma

crnica,
2. Bronco aspiracin: en especial cuando hay tos y generalmente es
nocturna en la cual va a haber una infiltracin de los pulmones.
OTROS TRASTORNOS SECUNDARIOS MOTORES DEL ESFAGO
Generalmente asociadas a una enfermedad sistmica, es grande siendo
las ms reconocidas la del tejido conectivo, puede ser producto de
enfermedades metablicas como la DM da grandes cuadros de pseudo
obstruccin.
La esclerodermia con mayor repercusin a nivel del esfago hasta en un
85%. Las alteraciones en esta enfermedad son a nivel del musculo liso y
del EEI por lo cual los sntomas secundarios se refieren al reflujo y
complicaciones frecuentes.
Reflujo postingesta de alimentos, cuando se come copiosamente.
TRATAMIENTO
(No hay que engaar al paciente, en la ciruga le van a hacer cortes
radiales, no da buenos resultados. El mejor tratamiento es el apoyo
psicolgico).
NO hay ningn tratamiento que sea capaz de restaurar la
actividad muscular del esfago acalsico, denervado,
primero va a haber una aperistalsis esofgica y
segundo, un deterioro de la relajacin del EEI, que no se restablece con
ningn tratamiento.
El tto en especial debe estar dirigido a reducir la presin del EEI, sin
tener ningn efecto en la perstasis del cuerpo esofgico.
Tratamiento Farmacolgico: se han hecho estudios diversos
-

Bloqueadores de Canales de Ca, nifedipino. (resultados variables y

transitorios),

Nitratos y Anticolinrgicos (transitorios),

se ha ensayado tambin con el VIP (es costoso) administrado

parenteralmente , tiene un efecto relajante muy bueno a nivel del EEI,

ltimamente se ha recomendado inyeccin de toxina botulnica en el

EEI con el endoscopio, es un potente, inhibidor de la descarga de Ach a
nivel nervioso, reduce la presin del EEI y alivia sntomas durante 6
meses a 2 aos, se ha descrito recurrencias en ms del 50% pero en la
mayora fue bien
-

Dilataciones, se hace con dilatadores de Savari-Miller, se usa desde

el ms delgado al ms grande, por nmeros. En un espasmo
completo no funciona. A veces sangra por la presin. Se hace 3 veces
por sesin. Dilatadores totales, dilatadores de mercurio, de hasta 50
., pueden ser de grueso calibre, mejora os sntomas por unos pocos
das. Dilatadores radiales.

Tratamiento

quirrgico:

relajacin

permanente

de

eei.

No

es

recomendable, por que aqu no estn todas las capas y puede

difundirse fcilmente (el cncer). Colocar prtesis
El espasmo difuso de esfago es una contraccin sbita y freuente en el
epigastrio.
-

Clinica: dolor torcico dificultad para pasar los alimentos. Intensidad y

localizacion variables

EL esofago de cascanueces es extrapiramidal, el tto con vit B, el

divertculo de Zenker El esfago de cascanueces: En la cual hay una
disfuncin

autonomica

extrapiramidal.

Patologa

frecuente

que

encontramos ac es una disfuncin del esfnter esofgico superior y

como el paciente no puede pasar la comida ni agua ah, con un
tratamiento bsico de vitamina B el paciente se recupera, pero a quien
le corresponde esto, pero ac que nivel picudo hay? el Que se forma
siempre.. Zenker.
Si yo entro con el endoscopio y me encuentro por ac una caverna un
divertculo de Zenker seguir adelante? No. Xq se perfora. X eso para
eso hay otra tcticas.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

Idioptico: antihipertensivo tiene buena respuesta como tratamiento.

La ERG es el paso anormal frecuente y prolongado del contenido
gstrico y duodenal hacia el esfago, capaz de provocar sntomas
clnicos o lesiones de la mucosa esofgica. Cabe destacar que existe un
RGE fisiolgico experimentado especialmente en pacientes embarazadas
y en pacientes en periodo postprandial.
EPIDEMIOLOGIA:
El RGE se presenta en todas las edades.
Se presenta ms frecuente en nios y RRNN, porque hay una
inmadurez neonatal del EEI, esta madurez se completa en los nios a los
12-48 meses. En adultos su aparicin es ms frecuente en la cuarta a
la novena edad. Pero cuarta quinta es la ms frecuente de la dcada de
la vida. Por encima de los 50 aos su incidencia en mayor y la ERG es
una de las afecciones clnicas ms frecuentes tomando en cuenta las
mediciones

angulatorias,

teniendo

que

el

68-71%

presenta

una

esofagitis por la ERG.

Y el 3-4% de la poblacin en general van a tener los mayores de 55
aos.
Primero leve luego moderada y ya cuando es avanzado es muy difcil su
tratamiento. Es igual en ambos sexos sim embargo en varones es ms
frecuente, por alcohol. Epidemiolgicamente es mas frecuente por el
epitelio de Barret que es una metaplasia. Mas frecuente en los de raza
negra.
FACTORES QUE FAVORECEN: la ERG en ambos sexos en la infancia y
en la ancianidad tambin se puede encontrar la hernia hiatal. Tambin
son frecuentes la esclerosis sistmicas en los gastrectomizados. El ph en
el esfago cuanto es?
Otros de los factores son las operaciones por ejemplo si se le ha hecho
una gastrectoma. Algunos pacientes que han sido operados de
apendicitis tienen reflujo porque tienen bridas y adherencias. Cicatrices

no se olviden de eso de operaciones anteriores, vagotomas, ojo mas

antes se produca un dancin?? La comida bluu regresaba. Tambin hay
que tener en cuenta resecciones del cardias tambin pacientes que
guardan por mucho tiempo intubaciones gstricas, y los que vomitan
frecuentemente.
CUARTA CLASE

CLASE 4
ETIOPATOGENIA
Generalmente la conexin del esfago con el estmago es como si fuera
un tubo, empieza desde el esfnter esofgico superior; por lo tanto hay
continuidad de la luz esofgica y la gstrica; existe una gradiente de
presin positiva del estmago con relacin al esfago y se dice que la
presin puede aumentar en determinadas circunstancias, lo cual va a
actuar en contra de las fuerzas de la gravedad y esto podra producir
reflujo. El mismo hecho de que haya una estenosis a nivel del ploro
hace que aumente la presin. El reflujo se hace ms notorio al usar
prendas apretadas, esto es motivo de reflujo. La ascitis tambin produce
un aumento de la presin y por tanto reflujo.
La ausencia de reflujo se ve condicionada mediante una serie de
mecanismos antirreflujo que existen al nivel del EEI, condicionadas por:

Primero el Ligamento frenoesofagico

ngulo gastroesofagico de Hiz
La roseta de la mucosa
Pilares del diafragma
Aclaramiento o Barrido esofgico, bueno pasa bien y si es malo
(hay multiples contracciones y no avanza nada) se queda.
Todo esto evita que haya un reflujo hacia el esfago
Resistencia histica; las lesiones que se producen en la ERGE;
son de distinto grado por lo que hay distintas susceptibilidades
individuales porque el epitelio esofgico acta como barrera
impermeable a la retrodifusin de los hidrogeniones, la
resistencia de la mucosa esofgica esta dada por la secresion
de bicorbonato a nivel de submucosa y de la barrera de clulas

a nivel del epitelio escamoso del esfago, lo cual estara

formado por las membranas celulares de la mucosa y las
uniones intercelulares que impiden el paso de iones al espacio
celular.
No olvidarse del aclaramiento y barrido esofgico, es la capacidad que
tiene el esfago de vaciar el material refluido desde el estmago,
depende de la motilidad esofgica. Reflujo todo el da por esofagitis,
despus de comer no dormir.
El aumento de la presin intraabdominal en ocasiones supera el tono de
la presin del EEI produciendo episodios de RGE patolgico;
normalmente el EEI aumenta su tono cuando hay un aumento de la
presin intraabdominal, pero sucede que en algunos pacientes con
ERGE, el EEI no se adapta a situaciones de sobrecarga lo cual se ve en
periodos posprandiales o durante la maniobra de valsalva. La
agresividad del contenido refluido va depender:
PH acido, el material refluido puede ser alcalino en pacientes
operados de la vescula. En un epitelio de barret es
precanceroso ms si sigue el reflujo. La agresividad depende
del material refluido; el PH< 2 desnaturaliza las protenas,
activa la pepsina causando una digestin proteica; mientras
que la bilis aumenta la permeabilidad de la mucosa para que
por retro difusin de los hidrogeniones vaya a lesionar la pared
de la mucosa. Se dice que la unin o la mezcla del cido
clorhdrico, ms la pepsina, y bilis es una sustancia muy lesiva
para la mucosa gstrica y esofgica.
Sustancias que regulan la presin del EEI:
Aumentan la presin: Las hormonas: gastrina motilina,
sustancia
P,
vasopresina;
medicamentos:
adrenalina,
colinrgicos,
anticolinrgicos
anticolinesterosicos,
metoclopramida, metazol, tambin pueden usarse las
PROSTAGLANDINAS. El costo de las prostaglandinas es alto, las
PGD seran el tratamiento ideal, pero pueden producir aborto.
Disminuyen la presin: secretina, colecistokinina, polipeptidos,
medicamentos: fenotalerlafclamina, isoproterenol, nicotina, las
comidas grasas, chocolate.
Paciente con reflujo le prohbo grasas (chocolates), dieta sin grasa en
pacientes con operacin de vescula. Paciente operado y con reflujo que
le pongo como dx, sndrome post colecistectoma y al hacer la

endoscopia se encuentra una gastritis alcalina; el xenn se utiliza para

las endoscopias es mejor que la luz halgena. En toda gastroenterologa
no grasas.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
SINTOMAS DIGESTIVOS:
1.- El 90% va tener PIROSIS (quemazn), hay algunos pacientes con
esofagitis grave y complicaciones y puede que pasen a tener psicosis, a
veces no refieren pirosis.
2.-Regurgitacion acida, que es el retorno del contenido gstrico al
esfago; que es diferente del vomito; porque en la regurgitacin no hay
ni nauseas, ni es nocturno, el paciente puede que moje la almohada
con un lquido gastro biliar.
3.-DISFAGIA (dificultad para comer): cuando est presente generalmente
se debe a estenosis pptica del esfago, alteracin esofgica motora, la
cual aparece intermitente tanto para slidos y lquidos.
4.- Signos menos frecuentes: Eructos, dolor en epigastrio, pesadez
abdominal postprandial, nauseas, hipo, sialorrea, sensacin de plenitud.
No se eliminan gases.
SINTOMAS EXTRA-DIGESTIVOS:
Principalmente manifestaciones respiratorias asociadas a ERGE. Lo ms
frecuente es el sx tipo asma, SINDROME ASMATIFORME y la TOS
CRNICA DE PREDOMINIO NOCTURNO; lo cual se explicara por qu en
la noche esta en decbito prolongado y hay ms reflujo, hay ms paso
de lquido a los pulmones y esa es la razn. Al estar decbito prolongado
en la noche vence la resistencia del EEI y EE Superior y condiciona para
que el material refluido pase a las vas respiratorias y esta se entiende
como micro aspiracin del contenido gstrico, que produce una bronco
aspiracin, en especial en la edad infantil, porq en ellos no hay una
maduracin adecuada del esfnter; los RN nacen sin madurez en el
esfnter. (A los cuantos meses madura el EEI?)
En los adultos el mecanismo patognico est dado por el reflejo vagal,
sin que exista necesariamente paso del contenido gastro esofgico a las
vas respiratorias. Las manifestaciones otorrino laringolgicas estn
dadas por el reflujo nos va dar: Laringitis crnica, que a veces puede ser
causada por resfri y para saber que es por un reflujo, a todo paciente

en el cual persista la tos hacer una endoscopia y se encuentra un EEI

relajado.
La enfermedad por reflujo a veces puede ser la causa de disfona,
otalgia, tambin puede manifestarse por dolor torcico, dolor retro
esternal, hay que hacer un diagnstico diferencial principalmente con
isquemia coronaria, que tambin
puede manifestarse con reflujo
crnico. Las complicaciones ms frecuentes son:

Esofagitis hemorrgica, pero la hemorragia no es tan abundante

en este caso porque las ulceras esofgicas muy raramente se
perforan.

Estenosis del esfago; debido a la accin corrosiva inducida por el

reflujo crnico, se produce una inflamacin transmural, puede
haber vridas variables, que induce la produccin de colgeno y
posteriormente tejido de cicatrizacin que va a estenosan el
lumen, tambin va a depender del tamao del esfago.

Esfago corto (BRAQUIESOFAGO), este tracciona hacia arriba; la

talla normal y peso normal son ?. Si no hay un buen cierre del
EEI hace como una hernia hiatal. Recuerden a los 40cm de la boca
se encuentra el EEI (depende de la constitucin de la persona: alta
o bajita)

Trastornos de la motilidad, Se producen contracciones no

peristlticas y disminucin del tono del EEI, dando lugar a los
anillos de contraccin del esfago distal, que es una contraccin
anular en la unin del epitelio escamoso (esfago) y el columnar
(estomago), demostrado radiolgicamente el llamado ANILLO DE
SHATZKI. En pacientes con hernia ocasionalmente produce
disfagia, su dimetro produce estenosis mayor.

Bronco aspiracin, por la entrada de material refluido a las vas

respiratorias, es una complicacin menor de la ERGE y puede
inducir a infecciones, faringitis, ronquera, tos asfixia, asma, fiebre,
neumonitis, bronquiectasia y absceso pulmonar.

Tambin otra causa puede ser el EPITELIO DE BARRETT mucosa roja

del estmago que se ve a nivel del esfago que normalmente es
escamoso blanco. El epitelio de Barrett tiene tendencia al cncer. Si ya
hay un diagnstico de epitelio de Barrett se le indica al paciente que los
controles sean ms frecuentes y tomarle una biopsia. Un bloqueador de
la bomba de protones si acta.

EXAMENESCOMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO:

Primero una radiografa contrastada.

Endoscopia (la ms indicada), es el examen de eleccin para

observar los cambios a nivel de la mucosa; para observar si existe
esofagitis por reflujo. La observacin de una mucosa normal va a
excluir la enfermedad, aunque en algunas veces el 50% de estos
pacientes van a presentar sntomas, pero no se observa nada en la
endoscopia; no hay alteracin de la mucosa, entonces lo mejor es
pedir primero una radiografa esfago gastro duodenal. Se ve
forma de lengetas (el esfago de Barrett), forma de islas, todo el
permetro esofgico.

Segn esto: primero certificamos la severidad de la esofagitis y sus

complicaciones, segundo si hay un esfago de barret, y tercero si hay
una ulcera pptica. La clasificacin endoscpica de SAVARY y MILLER
(no entra en el examen) modificada, indica el grado de la alteracin dela
mucosa por la esofagitis por reflujo. Luego esto nos da la clasificacin de
los ngeles.
CLASIFICACIN DE SAVARY Y MILLER MODIFICADA
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2

GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5

Mucosa Normal
Lesin o Erosin nica o aislada o lineal que afecta
un pliegue longitudinal.
Erosiones mltiples circunferenciales, afecta ms de
un pliegue longitudinal, puede confluir pero no son
circunferenciales (no abarcan todo el alrededor)
Erosiones circunferenciales con lesiones crnicas,
con fibrosis.
Lesiones crnicas, ulceras, fibrosis, estenosis,
esfago corto
Epitelio columnar aislado o asociado a lesiones de
grado 1 al 4.

Si es alargada y nos da hemorragia y produce descompensacin

es un Mallory Weis.

CLASE N 5
Esto no va entrar en el examen, pero para que sepan cuando hagan un
informe.
La clasificacin actual es la de los angeles:
CLASIFICACIONDE LOS ANGELES 1994
GRADO A

GRADO B

GRADO C

GRADO D

Una o ms erosiones, soluciones de continuidad dela

mucosa, cada una de menos de 5mm de longitud,
confinada a los pliegues mucosos.
Una o ms erosiones, soluciones de continuidad dela
mucosa, cada una de ms de 5mm de longitud,
confinada a los pliegues mucosos, pero confluentes
entre s. (imagen de erosin mas grande)
Erosiones o soluciones de continuidad que confluyen
entre 2 y 4 pliegues que comprometen menos del
75% de la circunferencia del esfago.
Lesiones deprimidas que comprometen ms del 75%
a ms de la circunferencia del esfago

Ambas clasificaciones no entran en el examen.

Cuidado con la del grado D, abarca ms del 75% dela mucosa y puede
estenosarse. Hay reflujo normal? Si, despus de una comida copiosa.
RADIOGRAFIA
La radiografa de be ser contrastada, de esfago, estmago y
duodeno sirve para determinar. Siempre pidan transito esfagogastro-duodenal para encontrar alguna malformacin o neoplasia
donde hay obstruccin, la comida no pasa hay reflujo y da lugar una
esofagitis. Entonces no sean caporales y pidan transito esfagogastro-duodena. Pero su rendimiento es bajo (40%), lo ideal es la
endospoia.
ENDOSCOPIA

Generalmente se evidencia el reflujo en casos severos. Es importante

en pacientes que presentan disfagia y pueden detectar una estenosis
esofgica o una hernia hiatal y lcera. Otra cosa que quiero
recomendarles, siempre que tengan una pacientes que diga que le
arde la boca del estmago, siempre cuando le hagan la endoscopa
no solo de esfago, sino toda la endoscopa Esofago-gastroduodenal. Hay que tener en cuenta que es lo que vamos a ir a
buscar. Que tal encuentran una ulcera en segunda porcin de
duodeno, por eso no est de ms.
MANOMETRIA
Es una prueba diagnstica que evala la actividad contrctil de la
musculatura del esfago. Est indicada en pacientes que van a ser
sometidos a ciruga antireflujo como prueba o en pacientes con
enfermedad de Reflujo Gastroesofagico (ejemplo, pacientes
sometidos a ciruga por hernia hiatal) con sntomas atpicos como:
Dolor torcico, no cardiaco y disfagia. Hacer manometra solo
cuando se va intervenir quirrgicamente.
La manometra evala las funciones musculares:
1. Primero del cuerpo.
2. Segundo a nivel del Esfnter esofgico superior define la
presin basal.
3. Tercero el porcentaje de relajacin
4. Cuarto presin residual.
5. Quinto el punto de inversin respiratoria.

A nivel del esfnter esofgico superior, evala su localizacin o

distancia en la enfermedad por reflujo gastroesofagico,
manomtricamente nos interesa evaluar la longitud, porcentaje de
la retractacin y presin del esfnter esofgico inferior. Para obtener
datos de competencia o incompetencia reversible.

A nivel del Cuerpo esofgico hay ondas, perstasis, duracin

aproximada del la peristalis de 2 3 segundos. Nos determina el
nmero de perstasis que se efecta, la ampliacin de estas y la
onda.
Es molesto hacer la manometra porque dura 24 horas.

Segundo a nivel del EEI, define la presin basal, porcentaje de

relajacin, presin residual, y en la enfermedad por reflujo gastro
esofgico manomtricamente nos interesa evaluar la longitud
porcentaje de la relajacin y la relacin del esfnter esofgico
inferior (EEI), con el objeto de obtener datos de competencia e
incompetencia de EEI.
Con parmetros manomtricos normales del EEI se dice que hay
incompetencia cuando la longitud total dentro del trax tiene ms
de 5 cm hay incompetencia.
LINEAMIENTOS
Association)

DE

LA

AGA

(American

Gastroenterology

El AGA es (Asociacin de Gastroenterologa Americana), para medir el

uso de la PH metria esofgica de 24 h, para le verificacin de la
esofagitis por reflujo vamos que tener que recurrir a la verificacin del
reflujo mediante la endoscopia.
Tambin es importante recurrir a la PH metria.
Hay reflujo potencial por periodos prolongados de la PH metria.
PHmetria de 24 horas. Cuando se mide el PH intraesofgico se
deben evaluar las siguientes variables:
Porcentaje del tiempo
Porcentaje en posicin de pie y en decbito
Numero de episodios de reflujo
Ya hemos determinado el diagnostico, suponiendo que hay mucho reflujo

PH METRIA ambulatoria hay tambin se nota si hay reflujo o no,

tiene la caracterstica de cuantificar la exposicin del esfago por el
producto refluido del estmago y se correlaciona los sntomas del
paciente con los episodios de reflujo con alta sensibilidad y
especificidad.
Maniobra de retroversin: se observa en la endoscopia para
hernia hiatal, es una imagen en badajo de campana.
El segmento intra abdominal es mayor en 2 cm.

La presin basal es de 10 a 15 mmhg y en la incompetencia es

menor de 10mmhg.
Porcentaje de relajacin normal mayor 95% y en la incompetencia
menor a 95%.
Tambin es necesario ver a nivel del cuerpo esofgico la amplitud
promedio de las ondas.
IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
Es una tcnica que detecta las caractersticas fsicas del reflujo que
coordinada con la ph metruia nos permite discriminar entre el reflujo
cido y no acido.
TRATAMIENTO
Tres objetivos importantes segn la enfermedad por reflujo.

Primero: Medidas para evitar el reflujo.

Segundo: Aumento del tono del EEI.
Tercero: Neutralizar e inhibir la produccin de cido con
productos anticidos.

Primero: Medidas para evitar el reflujo por material refluido que

entra en contacto con la mucosa esofgica:

Modificar su estilo de vida, (comer por las noches algo liviano),

hacer caminatas.
Suprimir el cigarrillo.
En los obesos se recomienda bajar de peso.
Evitar comidas o cenas abundantes.
Pantaln ms holgado (la persona incluso puede estar alterado).
Evitar la ropa ajustada.
Evitar el alcohol.
Almohada elevada (con ladrillos elevar las patas de la cama).
Evitar sustancias que disminuyen el tono de EEI: No Grasa,
alcohol, chocolate, menta, barbitricos, anticolinrgicos, diazepan,
meperidina, la progesterona y la teofilina.

Prohibir algunos alimentos: Chocolate, grasas, alcohol. El alcohol

produce relajacin del esfnter esofgico inferior y con la comida

puede haber un reflujo gastroesofgico y broncoaspiracion (coner la

cabeza hacia un lado).
Para aumentar el tono del EEI tenemos las protenas, hormonas,
sustancia p, la motilina, los colinrgicos y los pro cinticos
(diminidrinato y metoclopramida).
Los pro cinticos (metoclopramida): Producen aumento del tono del EEI
y mejora el vaciamiento gstrico, EJM en pacientes con reflujo GE se
usa estos frmacos, el problema es estos es que es antagonista de los
dopaminergicos y que va a tener efectos colaterales (somnolencia,
astenia, sntomas extra piramidales, ansiedad).
En la enfermedad del reflujo GE cuando hay regurgitacin y lentitud
postprandial entre estos esta la doperidona.
PROCINETICOS: Son medicamentos que aumentan el tono del
esfnter esofgico inferior, mejoran el vaciamiento gstrico y estn
indicados en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico;
sntomas motores como reguugitacion y pacientes con llenura
postprandial. Entres estos tenemos:

DOPERIDONA: Aumenta el tono del EEI y el vaciamiento gstrico,

puede haber manifestaciones a nivel del SNC pero son mucho
menos acentuados que la metroclopramida (pero aqui la
Metoclopramida es lo unico que hay).

ANTAGINISTAS DOPAMINERGICOS (METOCLOPRAMIDA), Su

problema son los efectos colaterales: Somnolencia, astenia,
sntomas extra piramidales. Por lo que es la menos utilizada, pero
en nuestro medio es lo nico que hay.

CISAPRIDA: Pro cintico selectivo. Aumenta el tono del EEI, mejora

la contraccin esofgica, facilita el vaciamiento gstrico, disminuye
la exposicin esofgica al alimento, controla los sntomas de reflujo,
favorece la cicatrizacin de lesiones leves. Efectos colaterales:
Diarrea, dolor abdominal, que estn relacionados por su efecto
sobre la motilidad intestinal. Efecto Adverso: Grave! pero muy
ocacional; por una prolongacin del segmento ST y aparicin de
arritmias y desencadenar la muerte del paciente por muerte
sbita.
(Si el paciente nos dice que tiene pesadez y le damos un pro

cintico me va a vaciar el contenido del estmago al

intestino no va a ver reflujo).

MOSAPRIDA: No tiene efecto cardiolgico y es efectivo en el

tratamiento por RGE.

LEVOSULPIDIDE: Pro cintico digestivo con accin sobre distintos

niveles de TGI en base a la accin especfica sobre los receptores
dela dopamina el cual produce aumento del EEI, facilita el vaciado
gstrico.

CINITAPRIDA: Acta a travs del bloqueo de receptores

serotoninergicos 5-HT1 y 5-TH2 tanto central como perifricos,
presentando
tambin
una
accin
sobre
los
receptores
dopaminergicos.

Con todo esto realizo el vaciamiento, importante verificar no

baya ser que haya una obstruccin en el ploro o duodeno.
SUCRALFATO: Se usa en eventualmente en el tratamiento de
esofagitis por reflujo, producido por el cido, acta como protector
de la mucosa esofgica. Es un compuesto Octasulfato de sucrosa
conHidrxido Polialuminico. Se usa para reflujos alcalinos e
inhibe la secrecin con anticidos. El sucralfato por VO tiene
propiedades quelantes de la pepsina y de las sales biliares, se
adhiere al hecho ulceroso y lo asla del medio agresivo, es el anti
ulceroso de efecto tpico ms usado porque la absorcin no es
buena osea que acta localmente, cubre la ulcera y hace que por
debajo regenere, as siga su acidez no afecta la lcera y evita que
sangre. Es nula su absorcin sistmica y es importante tener
en cuenta a pacientes con IR que alcanzas tazas elevadas de
aluminio en sangre, no administrar con TETRACICLINAS, es
eficaz como los anticidos en el tto del brote agudo de la
lcera duodenal y la esofagitis moderada, pueden producir
estreimiento, no tiene efecto sobre el Helicobacter pylori .
Dosis usual 1gr 4 veces al da /6-8sem o dar 2gr dos veces al
da.
Indicado
en
esofagitis
ulcerosa
o
esofagitis
post
escleroterapia que se producen en las varices y en las
gastritis por reflujo biliar, se usa en ulceras solitarias del
recto y en la proctitis ulcerosa.

ANTIACIDOS: Los de mayor uso son el hidrxido de aluminio y

magnesio.
Dosis usual 30ml 1 a 3 horas despus de la ingesta de las
principales comidas y a la hora de acostarse por lo tanto seda 4
veces al da.
Con tto. Sintomtico de la esofagitis su tiempo de accin est
condicionado por el vaciamiento gstrico, neutraliza el cido
refluido en pacientes con sntomas leves , en embarazadas hay que
sopesarlos para su uso ya que no hay efecto teratgeno .
Hay dos tipos de anticidos: los solubles y los absorbibles como
el carbonato de sodio y bicarbonato de sodio.

NO ABSORVIBLES: hidrxido de magnesio y aluminio para el tto a

corto plazo, se administar en forma de lquidos.
Efectos adversos; estreimiento, diarreas, disminucin de la
absorcin de calcio, disminuye la biodisponibilidad del antibitico.

EL ANGINATO, se obtienen de las algas marinas parda tiene accin

tipo valsa por eso se da entre las comidas.

EL CIDO ANGINATO MAS EL BICARBONATO DE SODIO DE LA

SALIVA forma una solucin espumosa y viscosa que acta como
barrera entre la mucosa esofgica y el contenido acido del
estmago.

INHIBIDORES DE LA BONBA DE PROTONES: Tenemos varios

productos como LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, OMEOORAZOL, etc.
Accin farmacolgica es bloquear la bomba de protones. Inhibe o
suprime la secrecin acida mediante la inhibicin especifica de lo
hidrogeniones en la clula parietal gstrica, bloquea el paso final de
la produccin de cido. Estos bloqueadores de la bomba de
protones da lugar a una aclorhidria.
Ejemplo, en la gastritis atrfica las glndulas tambin se atrofian no
hay buena secrecin acida, entonces si le doy bloqueadores de la
bomba de protones nosotros le causamos el cncer, por eso hacer
siempre una endoscopia.

No olvidarse de usar con cuidado los bloqueadores de la bomba de

protones.
CLASE N 6

SUCRALFATO:
Se adhiere al lecho ulceroso, lo asla del medio agresivo y realiza una
regeneracin por debajo de la cubierta de la ulcera, lo ms importante de este
producto es una sustancia q no se va a absorber solo va a actuar localmente,
es importante tener en cuenta a los pacientes con insuficiencia renal, q pueden
llegar a tener tasas elevadas de aluminio en sangre, no administrar
conjuntamente con la tetraciclina, es casi tan eficaz como la ranitidina.
Es muy importante en el tratamiento del brote agudo de la ulcera y en la
esofagitis moderada, puede producir estreimiento (pero el tratamiento no es
para diarrea), no tiene efecto sobre el HP.
Dosis usual: 1gr 4/dia o 2gr 2/dia durante 6- 8 semanas.
Esta indicado en la esofagitis ulcerosa post escleroterapia, en las afecciones
virales y en la gastritis por reflujo, se usa en la ulcera solitaria del recto y en la
proctitis ulcerosa.

Sustancias q neutralizan o inhiben la secrecin de cido: tenemos a los

anticidos principales
HIDRXIDO DE ALUMINIO E HIDRXIDO DE MAGNESIO:

Alta efectividad con sntomas leves e intermitentes de virosis, dosis

usual 30ml 1-3 hr despus de principales comidas y a la hora de
acostarse, son tratamientos sintomticos de la esofagitis aunq su tiempo
de accin est condicionado por el vaciamiento gstrico, acta
neutralizando el cido refluido inactivan la pepsina y tiene un efecto
quelante sobre las sales biliares, est indicado en sntomas leves de
curso continuo y en embarazadas tiene razn de q no tiene efecto
teratogenico, hay dos tipos de anticidos:
- Solubles: absorbibles
Bicarbonato de sodio
- No absorbibles:
Sales de magnesio o aluminio: estos son preferibles para el tto a
corto plazo y administrados de forma lquida, efectos adversos
estreimiento diarrea y disminucin de absorcin de calcio, reducen la
biodisponibilidad de antibiticos y de los bloqueadores H2 (ranitidina).
(Osea si yo le doy un anticido y despus su ranitidina est bien? No hay
razn!)
ARGINATO:

Tiene la funcin de hacer una balsa q asla el esfago del estomago funcin
balsa y evita el reflujo, pero no es definitivo.
Como cido arginico es una cido orgnico coloide es obtenido de las alagas
marinas pardas , el cido y sus sales respectivas se emplean como
estabilizadores en los sitios q hay reflujo, esto tambin se usa en los helados
en las conservas de frutas y quesos, algunos usan al cido arginico mas
bicarbonato de sodio, forma una solucin espumosa y viscosa q acta entre la
barrera de la mucosa esofgica y el contenido acido del estmago (entonces se
usa o no? Como sintomtico si, sobretodo en una etapa aguda)
BLOQUEDORES H2:
Estos productos se dice q ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico, permite un adecuado control de la secrecin acida,
se consigue una mejora clnica endoscpica hasta en un 70% el mas usado es
el omeprazol q es un benzoimidazol, inhibidor del ATP intercambadora de
hidrogeniones y potasio de la celula parietal, potente antisecretor y primer
inhibidor de la bomba de protones, su biodisponibilidad tras las primeras dosis
orales es de 35% se va acumulando progresivamente a partir del quinto dia,
(osea es decir a partir del quinto dia su dosis es mxima su concentracin,
cuidado su accin es potente y por falta de cido ocasiona una gastritis atrfica
q es un pasito al cncer!, por eso al quinto dia ya debemos bajar.). La vida
media plasmtica es menos de una hora pero su efectividad est causando
grandes concentraciones con una sola dosis diaria, el metabolito del omeprazol
en el hgado se elimina el 80 % en la orina y 20% en las heces, por medio de la
excrecin biliar la vida media se alarga en ancianos y en pacientes con
insuficiencia heptica.
Dosis usual - ulcera duodenal : 20-40 mg durante 4-8 semanas

- ulcera gstrica: 40 mg/dia durante 8 -12 semanas

- enfermedad por reflujo: 40 mg dia durante 12 semanas
Estas dosis se aumenta al doble si presenta un sndrome de Zollinger- Ellison :
dosis usual 60 -120 mg dia(estos pacientes asi le den omeprazol hacen una
hipersecrecin acida.)

LANSOPRAZOL: derivado benzoimidazolico inhibidor de bomba

de protones irreversible q a dosis de 30 mg causa inhibicin acida
del 90% a los 7 dias de empezado el tto disminuye la secrecin
gstrica, tener en cuenta de no usar en insuficiencia heptica, a
esta dosis produce cicatrizacin entre 95 100% de la ulcera
duodenal a la 4 semanas y de un 85 95% en 8 semanas, es tan
eficaz como el omeprazol en las enfermedades ocasionadas por
acido incluso en las refractarias asi como el zollinger

ellison
Efectos adversos: cefalea, diarrea, nauseas, urticaria.
-

PANTOPRAZOL: Estable y activo, tiene una interaccion con

el citocromo 450 la vida media es de 1 -3 hrs, la
biodisponibilidad es de 70- 80 % dosis usual 40mg via.
Accin
farmacolgica:
inhibidor
de
la
bomba
de
protones( entonces q uso en la enfermedad por
RGE
anticido? Si , ejemplo ulcera esofgica. El arginato? Si , en
ulcera esofgica sobretodo. Omerazol? , cuidado no usar
por mucho tiempo. )

Entonces el tto de la enfermedad por RGE se hace en base a una

estrategia teraputica: ropa holgada, alimentacin, . debe cumplir
ciertas premisas fundamentales, los frmacos o recursos no debe ser
igual en todos los pacientes, debe individualizarse en cada caso
teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, la severidad del
reflujo, el grado de esofagitis y la presencia de complicaciones.
TRATAMIENTO:

Debe instituirse por lo menos 18 semanas y debe ir encaminado

fundamentalmente a inhibir la secrecin acida, a impedir este reflujo
debe indicarse el tto de mantenimiento en todos los casos ya q la
recidiva es una regla y la duracin del mismo debe tambin
individualizarse, el tratamiento con la ranitidina y antagonistas
bloquadores H2, la dosis de ranitidina 150mg/12hrs (completo los 300
mg). Los bloqueadores H2 histamina, q a travs de numerosos estudios
se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la esofagitis sirve
para disminuir los sntomas dela enfermedad por reflujo y cursan o
actan sobre las lesiones inflamatorias esofgicas con tratamientos
prolongados de hasta 12 semanas (ojo no tiene accin sobre el esfnter
esofgico inferior), la mejora de los sntomas ocurre en un 85 %

de pacientes, tenemos: ranitidina, famotidina, nisatidina y la

cimetidina.
Tratamiento endoscpico: gastroplicatura endoscpica o sutura
endoscpica de la unin esfago gstrica para la correccin del reflujo
gastroesofgico conocida como endocinch, esta indicada en la
enfermedad por reflujo, se realiza en la hernia hiatal > 3cm de longitud.

El uso de energa de radiofrecuencia, la tcnica se llama STRETTA esta

energa se aplica en la union esofagogastrica, reduce las relajaciones
espontaneas y la elongacin de los tejidos.
Y por ultimo se puede hacer tambin el uso de inyeccin de polmeros a
nivel de la submucosa denominado Enterix alcohol polmero con
tantalium con el fin alargar la zona del esfnter esofgico inferior con
muy buenos resultados, pero el problema es q produce un dolor retro
esternal intenso.
Tratamiento quirrgico es la alternativa, debe considerarse en
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico q no mejora con
tto conservador o q tiene tendencia a las recidivas y al aumento de los
sntomas.

CLASE N 7
DIVERTICULOS
Los divertculos se forman desde la faringe, esfago, intestino delgado e
intestino grueso. Entonces Qu es un divertculo? Es una evaginacin,
osea hacia afuera, de la pared de cualquiera de los rganos que se ha
estudiado. Esto sencillamente lo vamos a interpretar con un orificio ah.
Da patologas cuando se mete comida ah, alteran e incluso pueden
llegar a la perforacin, ese es el problema.
Son producidos por la evaginacin hueca del tubo digestivo, que se
sustrae o se sale de la corriente principal del tubo digestivo, que se
comunica con la luz del esfago, los divertculos son de dos formas: Los
verdaderos y los falsos. Se les dice verdaderos a los que tienen todas las
capas que pertenecen a ese rgano, por ejemplo si yo tengo todas las
capas que tiene el esfago, pero si por decir en esta capa falta el
musculo entonces ese es falso, esa es la diferencia. El ms fcil de
perforar es el divertculo falso porque faltan capas o capa.
Entonces el divertculo verdadero son las que tienen todas las capas de
la pared del rgano a las que pertenecen, por ejemplo el esfago tiene
mucosa, submucosa, muscular y adventicia, sin serosa es por eso que
toda lesin cancerosa a nivel esofgica fcilmente se difunde.
Y las falsas son a los que le faltan alguna de las capas, habitualmente la
capa muscular. En el esfago existen dos tipos de divertculos:

los divertculos por pulsin: son los que resultan de la propulsin

hacia afuera de la pared esofgica, entonces el aumento estar en
el esfago

los divertculos por traccin: resulta cuando el tejido vecino

lesionado tracciona la pared esofgica en procesos inflamatorios

Hay el divertculo de zenker: que es un divertculo de pulsin, este

divertculo farngeo-esofgico de zenker se forma a causa de la
protrusin de la mucosa hipofaringea posterior entre el musculo
constrictor inferior de la faringe y el musculo cricofaringeo proximal
respecto al esfago.
Etiologa:
Divertculos por pulsin: exactamente no se sabe si pudiera haber una
debilidad de la pared esofgica o de la musculatura lisa, se establece
que los divertculos por pulsin generalmente se deben a enfermedad
que conlleva a un aumento de la presin esofgica. Entonces vamos a
tener que todas las estenosis van a dar lugar a esto
Los divertculos por traccin se deben a procesos inflamatorios
periesofagicos, como la tuberculosis pulmonar que determina la
inflamacin de los ganglios vecinos los que van a jalar la pared del
esfago.
Mientras que en el divertculo de Zenker hay una debilidad de la pared
posterior de la faringe de la capa muscular concretamente entre las
fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe y las fibras
horizontales del cricofaringeo, durante la primera fase de la deglucin en
la que el bolo llega a la faringe y va a haber un aumento de presin y la
zona debilitada genera el divertculo. Es importante porque cuando se
entra con el endoscopio por el esfago y algunos inexpertos entran a
oscuras y se meten al divertculo y pueden llegar a perforarlo.
Tambin hay los seudodiverticulos intramural esofgico, es un trastorno
raro por el cual se produce en la pared del esfago mltiples
seudodiverticulos pequeos por dilatacin de las glndulas submucosas.
Fisiopatologa: Se hacen peligrosos cuando retienen lquidos y
alimentos, los divertculos por traccin son de boca ancha, estn fijos a
las estructuras vecinas, en el proceso inflamatorio no cambian mucho de

posicin por lo tanto el ingreso de lquidos va a ser ms frecuente, si la

boca es ancha se vacan y no nos van a dar problemas graves. Los
divertculos por pulsin y el divertculo de Zenker son pequeos y la
boca est en relacin con el saco, el alimento entra y sale sin muchos
problemas pero si la boca es pequea puede infectarse el fondo de saco
por debajo de la boca, entonces parte del alimento pasa y otra parte se
queda, pudiendo determinar por presin del esfago, por acumulo de
alimentos y crecimiento del divertculo.
Sintomatologa: Los divertculos pequeos son asintomticos, se
encuentran por casualidad en los exmenes.
En cambio los de boca ancha presentan regurgitacin que es la
devolucin de los alimentos de un da antes, dependiendo del tamao
del divertculo, este es el sntoma ms importante.
Neumopatia crnica: si la regurgitacin es de noche y en decbito
puede pasar a las vas respiratorias y determinar neumopatias
Disfagia
Esta es tarda, generalmente cuando ya son grandes y comprimen el
esfago.
Halitosis
Por la fermentacin de los alimentos, lo primero que se piensa cuando
existe halitosis es en la presencia de Helicobacter Pylori.
Hemorragia
Por la irritacin es rara, se puede dar por la perforacin del divertculo el
alimento contribuye a su perforacin.
Una complicacin del divertculo de zenker es desarrollar el carcinoma
de clulas escamosas, de clulas fusiformes y tambin formas tumores
benignos.
DIAGNSTICO
Lo primero que se pide es rayos x con contraste, vemos imgenes claras
con la presencia de divertculos baados por el contraste.
Puede que haya complicaciones de infeccin, por la presencia de
residuos alimenticios.

TRATAMIENTO
Cuando existe una infeccin, perforacin el tratamiento de eleccin es
quirrgico, tambin se le puede dar tratamiento con antibiticos como a
cualquier proceso inflamatorio, uno de los pasos importantes durante el
tratamiento es la postura del paciente, se debe colocar al paciente en
decbito ventral.
GASTRITIS ALCALINA
Hoy hablaremos de la gastritis por reflujo o gastritis alcalina el reflujo es :
A dnde cae la bilis a que porcin del duodeno? A la segunda porcin del
duodeno entonces que va pasar lo tpico que hay en nuestro medio es el
reflujo duodeno gstrico otros
le llaman enterogastrico es lo que
antiguamente se conoca como gastritis alcalina generalmente
vamos a
encontrar
esto en los pacientes gastrectomizados, en los pacientes
colecistectoma y en pacientes con colecistitis crnica el mismo hecho de
que haya una deformacin de esta por cualquiera de los filtros que hay?? Esa
es la que nos va producir reflujo el hecho de que ya no aya vescula a que nos
da lugar? Abra almacn? El clico precisamente viene por eso que si yo como
una grasita para que se digiera esta voy a necesitar de bilis entonces si yo
pido bilis aca (en el duodeno) para que salga entonces que va suceder si hay
un clculo ah donde se ira a a localizar a nivel del cstico es por eso que
me va venir un clico de esos que hasta voy a pensar en una pancreatitis
suponiendo que a este nivel a este paciente le han sacado la vescula que va
pasar? Peor esa bilis va bjar aca y peor ese exceso va producir un reflujo o
sea por todos estos motivos
es que siempre los pacientes van a estar
quejndose de una gastritis y quien es el causante de la gastritis? El cido
clorhdrico es lo normal pero cuando es la bilis es una gastritis alcalina por
reflujo duodenogastrico o enterogastrico hay tres conceptos :
Un concepto clnico donde la sintomatologa se asemeja a un sndrome
ulceroso pero se diferencia en que los sntomas se presentan despus de las
comidas y los vomitos biliosos son frecuentes
el concepto endoscpico en la endoscopia la regla es la presencia de bilis
en la cavidad gstrica no todo paciente tiene bilis en el estmago tiene
este tipo de gastropata se acuerdan cuando hablamos de reflujo depende
del tiempo verdad
las lesiones no son patognomnicas van desde un enantema o sea un eritema
de gstrico y un enantema difuso y ulcera pptica localizado a nivel de la
curvatura menor a nivel del antro

Despus el otro concepto es el anatomopatolgicos en que la lesin es

predominantemente
viteliana y el componente
inflamatorio agudo y
subagudo de la mucosa es menor
con cual se quedan de los conceptos cual es mas seguro para ustedes? El
anatomopatolgicos cuidado ya les he dicho gastritis por gusto es yo voy
mandar gastritis aguda es viejito gastritis crnica no eso no se hace todo
depende del estudio anatomopatolgicos muy bien
Cmo acta la bilis ? la bilis va depender del moco superficial y tambin
depende del carcter del gen del moco adherente segundo posteriormente
habr una histlisis en la cual habr una alteracin de la membrana
lipoproteca de las clulas epiteliales las cuales van a estar despejadas
por ....... con ausencia de moco entonces el moco ser importante? Claro que
si el moco va ser muy importante porque incluso en pacientes que tienen ya
tiempo con una gastritis en personas de edad vamos a ver siempre gastritis
crnica atrfica y eso estoy encontrando mucho en estos das pero bueno el
problema es ese si esa gastritis crnica atrfica tiene un buen moco habr
defensa si pero si es un moco que no tiene calidad entonces vamos a tener
secuelas
Segundo esta alteraciones permite retrodifusion de iones de hidrogeno y sodio
a travs de la mucosa 3ro provoca la liberacin de histamina de los
mastocitos de la submucosa provocando vasodilatacin y da un enantema
caracterstico de la enfermedad 4to existen otros componentes de bilis que
pueden daar la mucosa esta es la LISOLECITINA y las enzimas pancreticas
5to los hidrogeniones retrodifundidos producen liberacin de gastrina a
nivel antral por lo tanto la gastrina y la histamina estimulan la secrecin de
cido clorhdrico el cual como
hay ausencia o defecto del moco va ir a
lesionar la mucosa entonces esto va completar el circulo vicioso
Ea parecido a la pancreatitis porque en pancreatitis decimos hay q romper
el crculo vicioso porque si estamos dando tratamiento y no le damos un
omeprazol va ser el circulo vicio que quiere decir que va seguir si yo como
produzco acidez o no entonces al producir acides entonces que voy a pedir?
Bueno a estos pacientes lo hago trabajar? No tiene que guardar reposo por
eso NPO todo me dicen el Paciente esta muchos das en ayunas pero hay
motivos para eso si verdad es igual en la ulcera tambin si le doy al paciente
para que coma tengan por seguro q empezara la hemorragia.
Entonces la gastrina y la histamina van a estimular la produccin de cido
clorhdrico pero como el moco es de mala calidad va ir a lesionar mucosa y
submucosa el dao que provoca la gastritis crnica atrfica con metaplasia
intestinal es la cual va ir a producir generalmente una operacin a nivel
gstrico la causa de este reflujo se asocia al funcionamiento o ausencia de

la vescula biliar la cual la bilis a ir a aumentar la presin intracoledociana y

se va vaciar en el duodeno en los periodos interdigesticvos en la que no va a
ver peristaltismo si no mas bien movimientos antiperistlticos hacia el
estmago todo esto va suceder en la diabetes osea en la diabetes algo
tpico son las gastroparesias el paciente se queja que tiene mucho tiempo
la comida a nivel del estmago que no veces entonces nos va dar una
neuropata diabtica tipo II tambin vamos a verlo en la esclerosis sistmica
progresiva tambin s suele encontrar que el ploro no cierra bien a no
cerrar bien el reflujo se da entonces puede agravarse cuando hay un ploro
incompetente o que aya una incoordinacin antropilorica duodenal entonces
la clnica en la enfermedad por reflujo generalmente va suceder que nos va
dar que un dolor urente es el dolor o tambin puede ser espasmdico vean
que cuando viene y se queja les dice dr tengo gastritis el problema que
estos pacientes van recibiendo tratamiento y no va mejorar cual ser la
causa estar dando buen tratamiento? O existe ah un HP he ah la razn
de la gastritis porque antes decan todo es el cido pero a la hora de los
estudios no falto alguien que dijo q es causal por un germen
Por eso cuando vienen pacientes que les diga que el tratamiento q me a
dado no me hace nada est diciendo que puede ser espasmdico hare
descarte con que? Vescula biliar siempre mejor
es pedir su eco y
endoscopia con eso ya estamos solucionando todo el problema entonces
puede haber nuseas y vmitos los vmitos como sern amarillos entonces
va ser vmitos biliosos y son predominantemente postprandiales no responde
al tto convencional pero es lgico y cuando su paciente les cuadre es una
alcalina y nos ayudada algo darle bomba de protones ? ojo que tambin es
tpico en estos pacientes la saciedad temprana entonces con todo lo que
hemos visto el diagnostico
en base a que lo haremos? Si ya tengo el
antecedente que fue operado tengo el antecedente de clculos pienso o no
noooo se manden a veces como dice ustedes dan tratamiento para una
alcalina y no hay reflujo entonces mejor hacer endoscopia y se evitan todo el
problema
Entonces es clnico de acuerdo a la sintomatologa ser endoscpico de
acuerdo a lo que vean y ser histolgico de acuerdo a lo que resulte con la
biopsia
TRATAMIENTO
1ro inhibidores de la secrecin acida ya que a veces el acido va ir a producir
lesiones cuando el moco no es de buena calidad
2do los procinticos olvdense si es alcalino o es acido con un procinetico
nosotros ha hacer un mayor vaciamiento y abra mejora

3ro agentes absorbentes de los cidos biliares y si hay prurito cual ser la
causa primero averiguare la causa suponiendo que eso me va dar un reflujo
eso pasa a lasangre me dar prurito entonces yo le digo hay que subir
genrico nadie dice que no pero vayan a decirle a farmacia deme un pulso
desoxicolico de 250 o 300 el otro dira de que habla pero su nombre ya se los
he dicho
Pero el tratamiento verdadero para esto es la colesteramina
microcristalina y el hidrxido de aluminio y evito el problema

las celulosa

4to el sucralfato pero la verdad no da bueno resultados el bismuto tambin se

puede dar pero no va bien mi mejor consejo usen el malandrato
Los bloqueadores H2 a quien le damos hemos dicho? Le dare bloqueantes
yo le doy 150 cada 12 no mejora le aumento la dosis? No pero pqno porque
no ayuda en nada en cambio el malangrato todo lo que es alcalino no me va
producir
Los alemanes recomiendan uso del acido ursa dexoicolico yo lo recomiendo
que es un cido biliar primario el cual esta presenta en la bilis pero en escasa
cantidad cuando el tto no es positivo puedo recurrir a la ciruga y evitar el
paso de duodeno al estmago como la ploro plastia entonces ya les dije una
de las principales causas
Pacientes que se siga quejando o te diga los frmacos no me ayudan no se
olviden siempre piensen en el Hp .

CLASE 9
CLASE N 9
CANCER DE ESOFAGO
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
Generalmente se producen en personas de edad y por consumir alcohol,
tabaco. El CARCINOMA EPIDERMOOIDE, es el tumor mas maligno y mas
frecuente, ocupando el 95%, de 100 casos su incidencia es muy
variable, en las distintas partes del mundo y presens
un
comportamiento epidemiolgico diferente, segn las reas geogrficas,
es muy importante el tipo de alimentacin, yo no se en Puno, no puedo
afirmar, pero por la zona de Pomata, vinen con cncer de esfago, es
diferente en diferente tipos tnicos, distribucin y sexo, cuando aparece
sintomatologa clnica de disfagia a solidos y despus a liquidos, perdida
de peso.

Los resultados no son buenos en la ciruga, en el mejor de los casos de 2

al 6% tienen una supervivencia de 5 aos, si precisa la radioterapia o la
quimioterapia. pero las condiciones son bien feas, por eso dicen, Por
qu no lo mandan Arequipa?, pero seora no es que no quieran
mandarle, sino que regresan peor, eso cuando ya esta avanzado es por
gusto. Otros con cacer de colon que lo mandamos a Arequipa, nos dicen
paren que me han mandado, otros que estn al mismo nivel y todo
aqu en minsa, no vamos decir que se ha curado, pero ha durado un
poquio mas de tiempo. Si esta al inicio mndelo, pero si esta en sus
ultimas lo van a mandar solo para que pase peripecias.
Dada las obstrucciones frecuentes del esfago, puede haber obstruccin
esofgica y fistula traqueoesofagica, el tratamiento paliativo es
importante, se debe cuidar en lo mximo el peso, epidemiolgicamente
el carcinoma epidermoide se desarrolla entre la sexta y sptima dcada
de la vida. Habr en personas jvenes? Ya les he dicho, los chupacos,
los que fuman sus cigarritos, los suicidas, Debe haber un predominio en
varones sobre mujeres
INCIDENCIA
De 2,5 por 100000 habitante, hay una gran variedad geogrfica, el
cncer es mas frecuente en la raza negra y ojo que la ulcera tambin.
Los factores ambientales, genticos, son responsables de este
fenmeno, puede incluir entre ellos
el consumo de cerveza de
fabricacin cacera con fermetacion de maz junto al tabaco y las bebidas
como el te a altas temperaturas, es frecuente en grupos
socioeconmicos pobres. eso quiere decir, si la abuelita esta mal, le da
chocolate caliente caliente, no les digo que tomen frio, tibio esta bien,
pero no caliente.
En la china se ha encontrado incidencia de esofagitis crnica, cambios
inflamatorios y displasia por el etanol, por ingesta de legia y se ha visto
que la acalasia es la enfermedad que mayor relacin tienen con cncer
de clulas escamosas, es trastorno autosmico dominante,
que se
caracteriza por una hiperqueratosis de la palma de las manos y planta
de los pies.
ETIOLOGIA
No se a podido conocer el factor nico que justifique la elevada
incidencia de cncer de esfago, en ciertas regiones geogrficas la

concentracin y solubilidad del agente carcinogenetico son factores de

primera magnitud, junto con los trasportes a travs de la mucosa
esofgica. Se desconoce los factores, pero se ha visto se habla de
factores genticos, por el hecho de encontrar estos canceres en
familiares con pirosis y pacientes con grupo sanguneo A. La ulcera no se
cura, algunas personas piensas que con el almidon de la papa se cura la
ulcera. Entonces el factor gentico es importante, pero no es para tanto.
Pero en el INEM polipo que se ve, se hace polipectomia. Al pacientio de
cncer hay que aislarlo, que no lo vean pue mucho. Lo hereditario es
muy fundamental, entonces el paciente dice he idi al bao y he sensido
una bolita, entonces puede ser un pilipo? Mientras mas chiquito mejor.
Por si encuentro muchos plipos en el estomgo, que hago?, me vuelo
todos los plipo o no, haber vulate toos los plipos?. Entonces
empezamos por el que esta mas grande, por que el que esta mas
grande tiene mayor tendencia a malignizarse, eso que se les quede en la
cabeza, cuando a ustedes les dicen paciente que requiere polipectomia,
aqu no hay tratamiento y eso, u simplemente vas a un centro que tenga
mayor resolucin para realizar la polipectomia, el problema es aparatos.
FACTORES IRRITATIVOS
Alcohol y tabaco. El alcohol actuaria disolviendo las sustancias
carcinognicas del tabaco y favoreciendo su adhesin local. Alimentos,
comida guardada, evitar el t sumamente caliente, lo ms importante es
que las microsaminas? Encontradas en altas concentraciones en
alimentos, tambin la fuente mayor de los nitratos vamos encontrarlas
en las conservas de pescado y las carnes tratadas, mientras su
contaminacin por hongos aceptaran la formacin de animas
produciendo finamente microsaminas, una persona joven se hace ver,
que tenia tbc, Dnde vives? Con mis padres, todos en el mismo cuarto,
entonces el hacinamiento es importante.
FACTORES ASOCIADOS
Pacientes ya hemos dicho con acalasia, sndrome de Blumer pinso?,
anemia ferropenica, glositis, esofagitis con estenosis caustica,
divertculos con membranas esofgica, el carcinoma de cabeza y cuello,
la falta de higienen oral, las radiaciones y las exposiciones, cuando hay
tambin antecedentes de ciruga gstrica previa, deficiencia diettica
que se asocian con el consumo excesivo dee alcohol, esto nos va dar
lugar a una deficiencia de la riboflavina, y otras vitaminas como el zonc,
hierro y el molibdeno.

Atatomopatologicamente, es mas frecuente cncer escamoso,Qu

epitelio tienen el esfago?, escamoso. El 90% de los tumores esofgicos
son carcinomas epidermoides que se originan en el epitelio escamoso y
pueden estar pobremente diferenciados, el grado de diferenciacin no
afecta la supervivencia, macroscpicamente se considera 3 tipos de
carcinoma epidermoides:
PRIMERA:VEGETANTE EXOFITICA: cpiense y mtanse a la luz
Q ue crece hacia la luz esta, se caracteriza por presentar aspecto
polipoideo osea una masa eso, con crecimiento hacia la luz simulando la
forma de una coliflor con tendencia a desarrollarse a la vez a nivel
lateral como en profundidad.. por lo tanto la submucosa y la muscularis..
con el tiempo se produce una ulceracin y destruccin. El cncer
ulcerante infiltra la pared de mayor intensidad y profundidad hasta
llegar ala capa externa del esfago.. ala que invada acabando de
sobrepasarla y propagarse por continuidad a los tejidos
SEGUNDO: FORMA ULCERANTE, esta crecer hacia la luz.. no esta en la
pared.. mas bien se va a crecer para el otro lado y me puede complicar
la vida o no
TERCERO : TIPO ESCIRROSO O INFILTRANTE: Bueno suponiendo esta
ac.. me va invadiendo.. toda la mucosa hacia arriba y hacia abajo, ese
es el escirroso.. pero que va a pasar.. como que no lo veo ha? .. incluso
van a ver cuando veamos ulcera plana, en la clasificacin de los
Japoneses.
Los gastroenterlogos se reunieron en Roma y sacaron el Roma I el
Roma II y el Roma III, pero ahora a salido el Paris
Tiene un amas exofitica si o no? no le voy a poner que tiene un 02.. esa
es la clasificacin de Paris y la otra clasificacin de esfago que les he
dicho? de los ngeles porque se reunieron en los ngeles para que? si es
la misma para la clasificacin de reflujo.
El cncer escirroso y la caracterstica principal de iteres i infeccin del
carcter lesivo que acompaa la proliferacin
osea sea ustedes me dirn doctor como detecto un escirrosis? .. con una
radiografa voy a ver una zona como que esta fija, no hay peristaltismo
entonces que va a pasar yo entro con el endoscopio,, cuando ingreso el
esfago siempre esta abrazando el endoscopio no.. peor no en este caso

este se pone rgido .. por eso no se olviden esa clasificacin del

escirrosos que ese es el que ms nos va a llevar al engao..
El cncer epidermoide se localiza en el tercio inferior del esfago con un
43%, tercio medio 37%, y tercio superior 20% cual de estos se podr
operar? el del tercio medio,, porque van a traccionar muchachos,,, no se
olviden delo que hemos hablado del esfago cuando son enanitos el
esfago es corto,, o voy a pensar que tiene patologa por lo que tiene
esfago chiquito bueno muchachos..
Curiosamente entre el 5 y 12% de los enfermos, tienen un tumor
sincrnico o metacronico, a veces hay casos que los tumores estn en
el tabique larngeo hipogloso el cncer de tercio inferior lomando o no
lo mando?.. de hecho si van a traccionar un poquito mas asi le vaya a
crear una hernia.. es un cncer lo que estn salvando si o no.. Porque al
medio y al otro tercio superior lo veo difcil adems les costara ms
caro porque eso de radio terapia y quimioterapia ,, ya les he dicho
osea si yo veo una pequea elevacin sea una lesin en inicios vamos
a decir,,, le hago biopsia o no? forzoso muchachos..entnces la biopsia es
muy muy importante solo que a veces hay biopsias que van a sangrar
bastante y entonces van aver que al paciente le empiza a salir su sangre
y ay pues que les parece jaja XD.. entonces saco la biopsia y pun lo saco
pues.. pero aca ha venido una viejeita.. no esqeu yo sea un urraco pero
jajaj,, viene con hemorragia digestiva alta nof alto la hija.. yo quiero
ayudarla clnicamente y cual es el problema que sigue sangrando y la
culpable es la que la hecho la endoscopia. Que tal entramos con la
sonda y tenemos la mala suerte de encontrar un caogulazo ah. No
hallaba como hacer porque esa mujer va a decir me lo ha matado a mi
madre y tanta cosa. Y saben que haba pasado muchachos? Ahhhh haba
una plaquetopenia, haba razn de formarse caogulo o no? Habia pues.
As que antes de rajar, fijmonos. Por eso muchacho Para hacerle la
biopsia a un paciente, tengo que hacerle protrombina y todas esas
cosas. Esa abuelita la mand Arequipa, para que? Se muri despus
noma. Haba sido cncer el problema. Por eso, siempre una biposia para
eso, cncer. Por mas de que digan Ah no, esto es Cancer, los radilogos.
Tiene una imagen de ser maligna dicen. Mejor no se guien de eso, y
pdanle su biopsia, para que estn con la conciencia tranquila.
Otro que nos va a servir como precanceroso es el epitelio de Barret, se
acuerdan? Ya les dije que viene como islitas, y ustedes van a encontrar
como erosiones, forma como lenguitas(lengua) y otro que ocupa toda la

periferie, ese forma como islas, lenguetas que se van hacia arriba.
Entonces es precanceroso
CLINICA:
En el 90% los pacientes presentan disfagia, prdida de peso (Eso
muchachos nunca se olviden, paciente de edad, prdida de peso
acentuado, anemia, trenle el ojo como una NEOPLASIA MALIGNA (N.M).
La disfagia es el sntoma principal, en el 70-80% de los casos. Es el
primer sntoma que se presenta. Por la flexibilidad del rgano tambin a
veces tarda en aparecer a nivel del esfago. Es preciso para que se
produzca es que el tumor afecte 3 / 4 partes de la circunferencia del
esfago. Osea que suele aparecer de un modo trpido para acentuarse
progresivamente con el curso del tiempo. En un momento la disfagia es
para alimentos slidos, duros y secos. Finalemente llegan a ser
dificultosos para el paso de lquidos. No es habitual, pero puede que
aparezca una disfagia sbita de momento. Siempre es poco a poco.
Otro sntoma que aparece es la Sialorrea (no se olviden), es un sntoma
que les va a servir siempre muchachos, en que? Ahhh en casticos pues,
si la sialorrea sigue por ms de 7 a 10 das, no hay buen pronstico. SI
desaparece en ese periodo, est yendo bien.
Anemia, es constante aunque en general moderada, siempre de carcter
ferropenico, posthemorrgico y se debe a la hematemesis que tambin
nos puede llevar a la anorexia y astenia. Caquexia. La perdida de peso
es llamativa, pero por qu? Porque el paciente no quiere comer, por la
dificultad y el dolor del pasaje del alimento.
Dolor Torcico, molestias que se derivan de la propagacin directa de la
neoplasia, junto a la infeccin sobreaadida como en caso de esofagitis,
o incluso de perforacin. O tal vez los sntomas derivan de la afectacin
ganglionar de las adenopatas externas. Ms frecuentes son las
supraclaviculares y puede haber tambin adenopatas internas. Puede
haber sndrome mediastnico

CLASE 10

Como es en el caso de la esofagitis que se complica con una

mediastinitis, a causa de una perforacin. Como es el caso de la
formacin de abscesos periesofgicos o de la presentacin de enfisema
subcutneo y ante todo por la formacin de fistulas traqueales y
bronquiales que se traducen por la tos angustiosa y asfixia con focos
supurados y necrticos del pulmn. La neumonitis por aspiracin no es
rara. Las otras veces los sntomas derivan de la afectacin ganglionar,
las adenopatas externas ms frecuente son la subclavicular y puede
haber adenopatas internas originando el sndrome mediastnico y con
frecuente la compresin del cava superior. Puede haber afectacin un
unilateral del nervio recurrente lo que da voz bitonal puede haber
ronquera, afona y disnea tambin afecta el simptico lo cual afecta el
simptico cervical que nos va a dar origen al Sndrome de Horner: ptosis,
miosis y enoftalmos. Miren como el cncer da una sintomatologa
mltiple pero hay pacientes que refieren no paso ni siquiera el agua
eso nos indica que hay que hacer radiologa. Puede haber sangramiento
por invasin del a aorta. Al examen fsico pocos datos sobre todo en
periodos avanzados. El cncer al inicio no da ninguna sintomatologa
llama la atencin el adelgazamiento, prdida generalizada del volumen
muscular y grasa subcutnea, puede palparse ganglios a nivel de la
cadena ganglionar por la metstasis, hepatomegalia y dolor seo.
DIAGNSTICO
-

Lo primero que dice el paciente no pasa alimento o hay vmito.

Ya les he dicho, por encima de la estenosis hay ensanchamiento.

Hacer radiografa
duodenal.

Preferible una endoscopia.

El examen radiolgico con papilla baritada produce efecto de

replecin de mayor o menor tamao con contornos irregulares de
aspecto dentado observndose anfractuosidades a nivel de la luz
esofgica. En conclusin, la luz esofgica a nivel de la masa, esta
disminuida. Por encima de la lesin hay dilatacin esofgica
discreta. Las estenosis producidas en las formas ulceradas
esclerosantes, presentan bordes y limites menos regulares que las
formas vegetantes, se debe considerar dos aspectos primero
anlisis de los pliegues del esfago que generalmente son finos y
lineales , estos pliegues van a desaparecer cuando se infiltre a ese
nivel . segundo el peristaltismo por encima de la zona estenosada

rpidamente.

Trnsito

esfago-gastro-

a veces no se ve el peristaltismo por la invasin infiltrativa el cual

se hace rgido. Cuando hay deformidad del eje nos hace supone
que el tumor se encuentra en estado resecable o quirrgica, los
tumores del esfago de tipo radiolgico primero en unas
radiografa contrastada de esfago se debe considera primero la
localizacin del tumor, si es vertical u horizontal, segundo
dimensin del tumor y terceros los bordes.
-

Radiolgicamente se clasifica los tumores en :

1. Planos o superficiales es una zona rgida
2. Forma tumoral. aqu ya se ve el tumor.
3. Forma aserrada, se parece a un serrucho.
4. Forma espiral o paso de rosca
5. Forma tunelizada
Cul puede dejarnos pasar (endoscopia)? La plana.
Si entro con el endoscopio, tomo biopsia, el cncer no sangra
mucho. Se hacen pruebas de coagulacin, tiempo de coagulacin,
tiempo de sangra
Primero pedir laboratorio, luego autorizacin del paciente.

Esofagoscopia, mide distancia desde arcada dentaria hasta tumor, se

considera: Localizacin del tumor en relacin a las manecillas del
reloj, segundo el tamao del tumor, tercero la coloracin, cuarto
aspecto de los bordes del tumor. Si es que el tumor permite el paso
del endoscopio, si hay hemorragia o no, si es ulcerada o no.

La citologa exfoliativa que si es bien hecha da un 80% de seguridad

del diagnstico.

Tomar biopsia del tumor para diagnstico anatomopatolgico.

Preferible usarlo para el diagnstico de metaplasia de Barret, que se
ve en forma de lengetas, islas que da la impresin de ulceras o
circunferencial. La mucosa de color asalmonado prximo a la unin
escamocolumnar a nivel del EEi, debe tomarse biopsia
especialmente si hay erosiones y nodulaciones, no olvidarse de las
zonas de estrechez.

OTROS EXAMENES

1. TAC
2. Ecoendosopia: para metstasis
3. Angiografa: que opacifica la vena cigos
EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LA EXTENSION
Una evaluacin correcta nos permite decidir quienes podrn beneficiarse
de la ciruga y evaluar otras posibilidades de tratamiento. Si est en
inicios lo mando a ciruga y mejor si est en el tercio inferior, se debe
considerar dos cosas: si la enfermedad esta avanzada y el riesgo
quirrgico. Si esta avanzada es preferible poner sonda directamente al
estmago incluso puede recuperase el paciente y ser intervenido. Si el
cncer es avanzado se hace intil la ciruga para esto es necesario
establecer los lmites netos si es una enfermedad avanzada se debe
pedir una radiografa de trax para descartar metstasis a nivel
pulmonar. Se puede evaluar con una TAC que permite conocer con
exactitud el tamao del tumor y las posibilidades de que sea sometido a
una intervencin quirrgica.

Clase 11: GASTRITIS

Habamos dicho que la gastritis es una inflamacin de la mucosa y
puede ser de dos clases: AGUDA Y CRONICA; la AGUDA: Suelen ser
Exofticas, o sea por ingesta de medicamentos (NO SE OLVIDEN, ES UNA
DE LAS CAUSAS PRINCIPAL)
La gastritis es una entidad patolgica que se caracteriza por inflamacin
a nivel de la mucosa gstrica, que tiene una cronicidad, primero va a ser
aguda y despus sigue con la etapa crnica
Tiene que hacerse un estudio clnico endoscpico en todo paciente para
encontrar alguna relacin, el Helicobacter Pylori es el factor ms
importante y ms comn de las gastritis crnicas, va a haber
deficiencia nutricional, drogas, envejecimiento hereditario y otros
desconocidos.
En 1990 se plante la ltima clasificacin en la ciudad de Sdney,
aunque la ltima clasificacin es la de Pars, presentada en el ltimo
congreso del ao pasado, la que utilizan en el INEN y en a que te dan
solo nmeros, aunque al final todo depende de la descripcin que

hagamos en la endoscopia, la clasificacin de Sdney tienen criterios,

ENDOSCOPICOS, HISTOLOGICOS Y ETIOLOGICOS (OJO: LO REPITIO
VARIAS VECES)
Entonces la gastritis aguda, pueden ser gastritis agudas de causa
endgena, secundarias a quemaduras externas, extensos traumatismos
encefalocraneanos, politraumatismos, insuficiencia respiratoria, y por
enfermedades sistmicas: como las hepatopatas crnicas, insuficiencia
renal, shock sptico, coagulopatas y fallo multiorgnico, por lo tanto
todas estas van a desarrollar lesiones agudas de la mucosa gstrica y
que suelen complicarse con hemorragias, si la situacin de fondo critica
se estabiliza, cicatrizan espontneamente y la hemorragia se va a auto
limitar (es lo ms lgico no, si ya no hay una noxa, entonces ya no tiene
porque)
CAUSAS EXOGENAS: Ms frecuentemente tenemos las contaminadas por
GERMENES Y TOXICOS: Estafilococos Aureus, shiguela, H. Pylori,
salmonella, OJO QUE EL H. PYLORI es ms frecuente en nios, porque
comemos sin hervir ni nada el agua, pero OJO, LOS QUE BESAMOS A LOS
NIOS CON H. PYLORI SOMOS NOSOTROS, entonces es otro motivo para
evitar dar besos, entonces, el H. Pylori es ms frecuente en la infancia,
porque en Lima gracias a la Universidad de Hopkins se hizo un estudio
con biopsias, pero ojo, donde estn los mayores delincuentes de Lima?
es el Callao, donde hasta los nios son ladrones, avisan apenas ven a la
polica, esos nios en el futuro sern delincuentes
Entonces, una de las causas ms frecuentes son los AINES (NO
OLVIDAR), cuando den un antiinflamatorio no se olviden de dar un
gastroprotector porque realmente hace unos estragos, tambin hay
ANTIBIOTICOS que tambin hacen estragos, como el CLORANFENICOL,
pero ya se est dejando de usar, aunque an se utiliza en la FIEBRE
TIFOIDEA, donde ya recibi todo tipo de tratamiento y vuelve a
reagudizarse.
AINES, cul es la principal? LA ASPIRINA, porque? Porque en la casa lo
usan todos, desde la abuelita, hasta el ltimo enano, le duele la cabeza,
toma aspirina, estudia mucho entonces toma aspirina, entonces:
-

La ASPIRINA ES LA ESTRELLA, tambin tenemos

el IBUPROFENO, ojo, aqu por ejemplo de canto dan ibuprofeno, me

dan ms trabajo.

Otro que es bastante agresivo, es el DICLOFENACO, entonces

cmo debemos prevenirlo? DENLE CON LAS COMIDAS, no altera
su absorcin, ahora hay mdicos que le dan de todo a sus
pacientes, con el fin de que algo siempre le haga efecto,

otra de las causas de esto son las BEBIDAS ALCOHOLICAS, en

Juliaca toman unos tragos baratos, con eso cuidado, ms vale
invertir un poco ms.

Otra causa son las comidas PICANTES E IRRITANTES, hay algunos

que dicen que no pueden comer sin su aj o rocoto, hasta hay
personas que dicen que curan su gastritis con ROCOTO EN LA
ULCERA, eso vamos a ver.

INGESTA DE SUSTANCIAS TXICAS, CAUSTICOS

Origen ALERGICOS

IRRADIACIONES

Esto nos va a dar lugar a 2 TIPOS DE GASTRITIS:

1. GASTRITIS EROSIVA: puntiforme, erosiva, ojo, que la EROSIN, es
una LESION SUPERFICIAL, no es como la ULCERA, y no va ms all
de la Muscularis Mucosae, OJO, quien va ms all? La ULCERA,
entonces la gastritis erosiva va a ser PUNTIFORME, yo en el
informe le pongo, GASTRITIS PETEQUIAL, que tienen la
caracterstica de RESOLVERSE RAPIDO, pero si el paciente sigue
bebiendo, bueno.
ENDOSCOPICAMENTE, las erosiones son pequeas, de unos 5
milmetros, aparentan ser superficiales, tienen una BASE LIMPIA
recubierta por fibrina, estn CIRCUNSCRITAS por un HALO
ERITEMATOSO que semeja a las APTAS, generalmente son
MULTIPLES, y a veces cubiertas por HEMATINA, se ven en las
gastropatas agudas producidas por AINES y en las gastritis agudas
por ESTRS.
2. GASTRITIS AGUDA NO EROSIVA: hay de diferenciar GASTRITIS de
GASTROPATIA, entonces, la ETIOLOGIA, las gastritis aguda son
EXTERNO, o sea lo que yo ingiero, Y LA OTRA es ENDOGENO y
EXOGENO. La mayora de mis pacientes o bien fuma o bien toma,
pero algunos no, sino sus familiares, entonces decirle al paciente
que cuidado con los que fuman a su costado, igual les afecta.
Entonces una GASTROPATIA, es aquella que tiene predominio de
lesin EPITELIAL, y el componente inflamatorio de la mucosa y
submucosa, es mucho menor con clulas plasmticas y

linfocticas, y ausencia de PMN, las gastropatas, son por los AINES,

REFLUJO BILIAR DUODENO-GASTRICO, como por ejemplo hoy viene
una paciente que no mejoro con el tratamiento, y cuando entro
encuentro un montn de BILIS, haba sido OPERADA DE LA
VESICULA, entonces le digo que no va a mejorar porque ya no
tiene su almacn, es por su operacin, aqu est el problema,
porque los pacientes se quejan, que su tratamiento no les hace
nada, entonces el cirujano debe hacerse cargo, pero ellos no van a
decir eso, salvan su prestigio, entonces yo les digo que tienen un
SINDROME POST COLECISTECTOMIA, porque hay un reflujo de bilis
y como voy a solucionar, le dar GASTROSIN (?), pero tarda un
poquito, pero que voy a hacer.
Pero en las GASTRITIS, si hay inflamacin, va a tener
CARACTERSTICAS HISTOLGICAS, infiltrado inflamatorio, si les dije
que es por bilis, le pongo GASTROPATIA ALCALINA, con predominio
de PMN (OJO GRAN DIFERENCIA CON GASTROPATIA, DONDE HAY
AUSENCIA DE PMN) y cuidado ya que vienen los pacientes con su
diagnstico, te dicen que tienen gastritis, porque tienen dolor en
epigastrio, porque alguien les ha dicho, pero le hacemos un gran
dao si no lo diagnosticamos bien, puede que este contaminado
con un H. Pylori, bueno, entonces tambin tiene EDEMA DE LA
LAMINA PROPIA, se presenta en TODAS las edades, no presenta
predileccin por el sexo, entonces la gastritis es tanto en los
varones como en las mujeres.
FORMAS DE PRESENTACIN:
1. FORMA ASINTOMTICA: es como el cncer, cada vez que veo en
una endoscopia como una bomba de agua que est lleno de color
negro, ya s que me va a ensuciar el consultorio, algunas no,
donde se ve una HEMORRAGIA MASIVA, que se le puede internar,
pero mejor lo lav, y felizmente encontr la ULCERA que dio origen
a la hemorragia en el mismo sitio y fue bien, a veces Dios da la
mano, porque es difcil encontrar la ulcera con hemorragia,
algunos dicen que es como una cosa que sienten que le ocupa y
cuando entras, encuentras todo eso, ah est el problema,
entonces NO OLVIDAR, asintomtico tambin puede ser el
CANCER, nunca les va a dar ningn tipo de sintomatologa, y las
otras son graves.
2. FORMAS BANALES
3. FORMAS GRAVES: donde al paciente realmente lo hace gritar
SINTOMATOLOGA:
a. Sntomas INESPECFICOS:

Malestar digestivo.

Pirosis

Dolor a nivel de epigastrio de variable intensidad

A veces la hemorragia digestiva alta que se manifiesta por

HEMATEMESIS y MELENA, hay que ver los antecedentes de la
ingesta de elementos con agente causal, ingesta de AINES,
alimentos contaminados y alcohol.

Muchas veces son asintomticos y suelen ser hallazgos

endoscpicos en los que hay cambios histolgicos compatibles,
si afecta el intestino como sucede en la Salmonellosis y
Stafilococos, los contaminados, van a tener una sintomatologa
como la enfermedad, DOLOR ABDOMINAL TIPO retortijn,
DIARREA, y Fiebre

DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico, se basa en la sintomatologa y antecedentes.
En la forma leve no es necesario el laboratorio, en la forma grave o con
hemorragia digestiva, es necesario la endoscopia para esclarecer el
diagnstico, puede presentar ENANTEMA, que quiere decir un poco de
irritacin de la mucosa, EROSIONES Y ULCERAS SUPERFICIALES,
cubiertos por cogulos de hematina, OJO, en la erosin no voy a
encontrar rojo o chisgueteando sangre, sino cubierto por fibrina, pero si
no encuentro eso, mejor me preocupo por l.
Los AINES, actan por dos acciones, accin LOCAL Y SISTMICA,
La ACCIN LOCAL: se debe a las propiedades acidas de la aspirina, tener
en cuenta que la aspirina puede hasta pegarse a la pared, produciendo
dolor intenso, que hacen que el paciente se queje mucho, entonces,
estos cidos dbiles de forma lipoflica no ionizada, favorece su
migracin a travs de la capa por el moco y de las membranas, pasan al
interior de la clula epitelial, en donde se transforman en la forma
ionizada, que puede captar iones hidrgeno y de esta manera se
produce una retrodifusin de los hidrogeniones, lo que nos va a dar
edema y carilisis, disrupcin de las uniones intercelulares, necrosis y
hemorragias de la mucosa. Otros daos locales, reduce la hidrofobicidad
del moco gstrico, lo cual va a permitir que el cido gstrico y la pepsina
daen la superficie epitelial, lo que quiere decir que la aspirina acta
localmente, sistmicamente e inhibiendo de las prostaglandinas.

ACCIN SISTMICA, Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas

endgenas, disminuye el moco epitelial, por eso, un hombre sano,
depende de la cantidad de moco y por eso vamos a ver la cantidad de
moco que tenga, qu caractersticas debe tener el moco? QUE CUBRA
TODO, y de la resistencia de la mucosa, facilita que los factores
endgenos como el cido, la pepsina y las sales biliares. O sea facilita la
accin del cido, la pepsina y las sales biliares y factores exgenos que
pueden daar la mucosa.
Entonces que quede bien claro, que la aspirina va a actuar localmente, y
sistmicamente inhibe las prostaglandinas.
Por ejemplo un paciente con erosiones o lceras, en relacin con el H. P.
tiene mayor riesgo de dao de la mucosa gastroduodenal inducido por
AINES, los paciente que toman AINES tienen sntomas dispptico,
mayores de 60 aos, con enfermedades reumatolgicas, se les da
antinflamatorios, pero se debe de dar un protector gstrico, eso le
permite que siga tomando sus antinflamatorios, se encuentra una
solucin, para no producirle esos sntomas gstricos, denle con la
comida, el viejito se los va a agradecer.
El sntoma no depende muchas veces con la dosis, incluso no se
correlaciona con la apariencia endoscpica y la severidad del dao,
incluso el 40% de los pacientes con gastritis erosiva, son asintomticos,
y el 50% de los que presentan dispepsia, o sea los que tienen mucosa
con apariencia normal. Mientras los que consumen AINES, el doble de los
pacientes van a presentar sntomas, y si estn infectados por HP, los
aines van a ir a producir en la mucosa gstrica tanto lesiones agudas
como crnicas.
TRATAMIENTO
En la AGUDA, se le dar, ranitidina, anticidos, y aunque el paciente
venga dicindote su diagnstico, voy a decir que tiene un SINDORME
DISPEPTICO FUNCIONAL (esa es la salida), ojo, acaso l sabe o se hizo
una endoscopia con sus ojos, yo no s, el tratamiento ser igual? Si, se
usara inhibidor de bomba de protones, sucralfato, se puede usar todo el
arsenal farmacolgico dictado en la clase de esofagitis por reflujo.
Entonces, el tratamiento en la forma LEVE, es REPOSO, lo que quiere
decir que no va a comer lo irritante, segundo, medidas dietticas
simples, se le manda a la nutricionista (no es correcto darles huevo)

Tratamiento sintomtico: RANITIDINA, Reposicin de lquidos y

electrolitos adecuada, evitar o tratar el agente causal, es BASICO, por
ejemplo cual es, si es borracho, prohibir el alcohol, si es paciente
reumtico, y/o toma aines, le dar un agente protector o sino variarle
como va a tomar, pero ojo, no voy a quitarle los aines, porque est
refiriendo molestias, entonces no se le quita. Tratar el agente causal:
alcohol, AINES, irritantes (aj, rocoto)
Suspender la Va Oral y luego reiniciarla, OJO ESTO ES FUNDAMENTAL,
con el descanso del estmago por un da, van a ver que al da siguiente
empiezo a darle alimentacin y el paciente ya se siente mejor, ese
reposo es necesario, NPO por un da.
Dietas blandas de acuerdo a la tolerancia y medidas generales para
mantener la hidratacin y el equilibrio hidroelectroltico.
Le doy ranitidina, bloqueadores de la bomba de protones?

CLASE 12
CLASE N 12
una erosiva es como una ulcera pero mas superficial, entre las clases de
gastritis crnica tenemos:

gastritis no atrfica
gastritis atrfica
gastritis especificas

LA NO ATRFICA: es la ms frecuente y la ms frecuente es la no

atrfica multifocal; entre estas tenemos las gastritis por AINES, ya que
fue descrita estos frmacos puede dar lugar a una gastritis aguda, la
gastritis no atrfica se caracteriza por un infiltrado leucocitario limitado
a la superficie de la mucosa no hay perdida de glndulas puede
localizarse en antro como en mucosa gstrica, generalmente a nivel del
cuerpo el infiltrado leucocitario compromete en forma difusa la mucosa
antral por lo tanto nos va dar una cuadro de gatritis antral difusa, que
generalmente son las formas que acompaan a la ulcera duodenale. (el
HP de localiza mas en antro).los patlogos piden una de duodeno otra de
antro otro de cuerpo.

ATRFICA: esta tal como la demuestra es un proceso vanal de

envejecimiento se demostr que en la gastritis atrfica osea yo tengo
aqu un pedaso de estomago asi es bonita la mucosa pero si es una
atrfica quiere decir que se ha reducido ha el grosor de la mucosa y la
voy a ver los vasos venosos los veo ah, ah nadie se puede equivocar.
Entonces en esa atrfica e spor envejecimiento.
Y la metaplasia es cuando se mete otro tipo de mucosa, cuando hay uan
metaplasia se ve asi como copos de nieve, la mas maldita cual es?
esta presente en todos los mayores de 40 aos en un 50% y en los de 60
aos es un 100%. La gastritis crnica atrofica multiple es la forma mas
frecuente de la gastritis atrfica comienza como una gastritis superficial,
si hay disminucin del tamao, en la no atrfica estaban alteradas als
glndulas en esta si va estar alterado por que esta reducido el tamao
osea el grosor de la pared gstrica. Entonces empieza como una gastritis
superficial seguida de una perdida de glndulas lo que produce uan
disminucin de la produccin acidopepsina ojo aqu viene el problema
cuando no hay acido en el espomago ah hacen feria las bacterias, yo
como cualquier cosa guardadita me va ha hacer estragos por que no hay
acidos entonces por que le doy tratamiento .
produce el adelgazamiento de la mucosa en parque de ah la
denominacin de multifocal, el tejido se hace ams vulnerable a la
secrecin acido pptica, otra cosa muchachos por que el en el clera por
ejm a quienes afectan mas a los que estn usando anticidos.
Esto puede conducir a la formacin de erosiones y esta frecuentemente
localizadas en al incisura angularis cuando los cambios atrficos se
producen ams tempranamente son ams severos conforme progresa la
atrofia.
El epitelio gstrico normal puede ser remplazado por clulas de
estructura intestinal este cambio se ha demostrado que entro de los 10
a 20 aos, haabeces la metaplasia intestinal progresa a displasia osea
que se transforma en alto grado en alto porcentaje en clulas
MOUNSTROSAS DEFORMES CARCINOMA , otros factores que producen
crcinomas son H. PILORICO. No olvidarse que el consumo de sal otra
causa principal el cigarro.

La gastritis crnica atrfica es un sustrato anatmico de ulcera duodenal

de la ulcera gstrica y del adenocarcinoma gastrico y del linfoma de
MALT.
La gastritis crnica atrfica tiene varios grados de severidad: desde un
adelgazamiento leve que es preatrfico y en el que s es muy avanzado
se ve la red vascular la cual se hace visible <se observan venas de
forma muy clara>.
Metaplasia intestinal, endoscpicamente se ve como COPOS DE MUCOSA
BLANQUECINOS, distribuidos irregularmente y de diferentes tamaos,
generalmente en antro y cuerpo. Generalmente se presenta ms
frecuente en las gastritis atrficas aunque es ms frecuente encontrar
en la gastritis crnica superficial.
FORMAS ESPECIALES
La gastritis crnica generalmente la vamos encontrar en pacientes
INMUNODEPRIMIDOS <<a nivel de esfago mediante la endoscopia se
encuentra todo blanco se debe sospechar de una micosis y usualmente
es causada por candida>>
A. Gastritis infecciosa granulomatosa
Las enfermedades que producen granulomas gstricos son:

Enfermedad de Crohn, esta enfermedad es muy rara en el Per,

pero ltimamente se ve ms. Se ha visto ms incidencia e
palestinos. Hay otras colitis como la ulcerativa y la colitis actnica,
esta ltima causada por la radioterapia. En la enfermedad de cron
hay compromiso gstrico en el 33%.

Se han descritos granulomas en relacin a enfermedades malignas

como ADENOCARCINOMA Y LINFOMA.

La gastritis crnica en pacientes inmunodeprimidos generalmente del

estmago es por citomegalovirus.

B. La gastritis crnica autoinmune: cuando existe anticuerpos sricos

antiparietales, esta presenta en la atrofia gstrica y los pacientes
pueden presentar anemia perniciosa. El desarrollo se limita a la
mucosa de cuerpo y fondo con atrofia difusa.

C. Gastritis crnica linfoctica: caracterizada por la

infiltracin de linfocitos e infiltrado de la lmina propia.

inmensa

D. Gastritis erosinofilicas: es la infeccin parasitaria, en la cual hay un

gran nmero de eosinfilos y el ms afectado es el antro aunque
puede afectar cualquier parte del tracto digestivo. Estos pacientes
en sangre perifrica presentan una eosinoflia.

E. Gastritis por radiacin: estas gastritis son de dao irreversible

presentan atrofia y ulceras.
PRESENTACION CLNICA
La clnica de la gastritis crnica aveces suele ser inespecifica y puede
que no tenga sintomatologa -> asintomticos. Los que presentan
sntomas van a ser inespecficos, porque son pacientes con lesiones
leves, o pueden presentar una gran sintomatologa. Muchas gastritis
crnicas son ASINTOMATICAS. Pueden presentar sntomas asociados al
H. pylori que son:

Nauseas

Vomitos

Dolor en epigastrio

Meteorismo

Acidez

Pirosis

Puedes haber prdida de peso

Llenura precoz

Todos estos sntomas

FUNCIONAL.

se

ven

en

el

SINDROME

DISPEPTICO

La
intensidad
de la
sintomatologa
no
guarda
correlacin
anatomopatolgica encontrada, por ejemplo: si la lesin es difusa a nivel
antral y se acompaa a ulcera duodenal, puede que no presente tanta

sintomatologa como cuando la lesin es nica. La dispepsia no ulcerosa

el 60% se encuentra asociadas a Helicobacter Pilori y el otro porcentaje
est asociada a Helicobacter Pilori pero nos da una sintomatologa
similar.
DIAGNOSTICO
Es establecido desde el punto de vista clnico, "hay algunos que dicen
hace cuanto tienes esa gastritis y sospecharamos de una gastritis
aguda, pero tratndose de una persona mayor de 40 eso no es posible,
incluso podra ser atrfico"
El diagnstico es endoscpicamente, hay una gastritis que es muy
frecuente producida por el Helicobacter Pilori, generalmente es a nivel
antral y se trata de una gastritis nodular (se ve como si fueran granos)
eso nos indica una gastritis crnica nodular por Helicobacter Pilori.
Lamentablemente el mejor diagnstico es la endoscopia, desde el punto
de vista clnico, endoscpico e histolgico, pese a que no guardan
relacin. El diagnostico confirmado de la gastritis crnica se hace
mediante examen anatomopatologico en la que se ve alteraciones
caractersticas de la presencia de HP, endoscpicamente los diferentes
cambios de morfologa y coloracin de la mucosa puede sugerira los
diferentes tipos de gastritis.
LABORATORIO:
determinar
anemia
perniciosa,
ferropenica,
o
megaloblastica determinar anticuerpos sricos contra las clulas
parietales y dosaje de vitamina B12.
La prueba de la ureasa a pacientes que se niegan a someterse a una
endoscopia. El problema es que no es de uso rutinario. No olvidar que es
necesario buscar Giardia Lambdia en personas jvenes, u otros
parsitos, hay que pedir un examen de heces antes de la endoscopia,
especialmente en mujeres para descartar patologa biliar.
DX DIFERENCIAL: en base a los sntomas inespecficos, ulcera gstrica,
cncer gstrico, parasitosis y litiasis vesicular.
TRATAMIENTO: debe ir dirigido al agente etiolgico especifico, suprimir
agentes irritantes como el alcohol y tabaco. Si es secundario a una
enfermedad sistmica primero curar insuficiencias heptica renal, etc.
Se puede usar anticidos que aumentan el pH, la aumentar el pH,
disminuimos la capacidad de absorcin de hidrogeniones. Se puede dar

anti flatulentos, si esta con dolor intenso indicamos reposo, si esta

deshidratado tenemos que compensar, bloquentes H2, inhibidores de la
secrecin de cidos, y dar protectores gstricos como el sucralfato, con
cuidado porque tambin produce diarrea.

CLASE 13

CLASE 14
ULCERA PEPTICA
La ulcera pptida puede estar a nivel del esfago, estomago o intestino
Presencia del helicobacter pilori a nivel gstrico.
Cuando tenemos un cirrtico se puede evidenciar una hipertensin
portal, cuando empieza a sangrar no lo para nadie. Hemorragia por
varices solo queda llamar al cura
Hemorragia digestiva alta esa es la causa bsica
Ulcera pptica que da origen a la hemorragia digestiva alta. Si no tengo
endoscopio se pone ULCERA PEDTICA, como la bsica puede ser. Pero si
es una gastritis erosiva, y si es una hemorragia por varices esofgica.
HDA
La HDA me puede dar por una ulcera pptica, por consumo de pastillas
Tb se esta dando MUCHA HDbaja por el uso de antinflamatorios via
rectales
Se produce a nivel de la mucosa gstrica, esofgica y duodenal, que es
una perdida de sustancia que no sobrepasa la mucularis mucosae.
Por que se va a producir
Porque hay una deficiente resistencia por parte de la mucosa ante
sustancias que son externas o internas como el acido clorhdrico,
Gastritis alcalina, El producto de la bilis que mas lesiona es la LECITINA
? y del contenido duodenal.

Agentes exgenos: tenemos acido acetil saliclico, antiinflamatorios, Loa

esteroides y los no esteroides.
La mayor incidencia de ulcera es apartir de la sexta dcada de la vida y
la duodenal a partir de los 50 aos.
La ulcera gstrica es ms frecuente en el sexo masculino( por el
acoholismo y el tabaco)
Todas las . Y las benignas se localizan en la zona de unin mucosa
antral, raro es la localizacin en el fundus.
La morbilidad de la ulcera gstrica es menor que la ulcera duodenal.
La ulcera gstrica se asocia prevalentemente a la ingesta de AINES.
CONCLUSION
La ulcera es la perdida de sustancia de la mucosa localizada con bordes
bien definidos a nivel de la mucosa desde el punto de vista
histopatolgico. Eso va a ser una gran diferencia una ulcera bonita con
bordes bien definidos , no estn sobrelevantados o que hay pliegues que
siempre van a ser caracteristicos , los pliegues en las malignas ya no
llegan al borde sino hasta cierto punto con unas imgenes de cuchillo de
cortar, palillos de tambor, eso indica al endoscopista si es una mala o
buena seal.
Las imgenes bonitas bien definidas: esas son buenas
Las imgenes feas con borfdes irregulares, sobreelevadas esas son
malignas e ah el origen de muchos canceres esa ulcera que sea
malignizado.
Endoscpicamente la ulcera tiene ms de 5mm
erosiones son menos de 3mm 8 es una diferencia)

de dimetro y las

Endoscpicamente se determina si esta presentando malignizacion o no

El trmino de ulcera peptica afecta a la mucosa esofgica y se ve de 3
tipos:
1.- la ulcera marginal de wolf que aparece en el lmite de la mucosa
poliestratificada esofgica con la subclnica que es la gstrica

La lnea Z u ora serrata se relaciona con la enfermedad de reflujo

gastroesofgico
La ulcera marginal de Wolf va a ser casi a este nivel en caso de que se
maligniza se hace una masa exofitica. Se tiene que hacer biopsia.
Donde se localiza ms el helicobacter pilori? Revisen.
EL TERMINO DE ULCERA PEPTICA sirve para evitarse problemas
legales
Tambin puede haber ulcera a nivel esofgico cuando de que depende
del reflujo acido.. . . Ya digamos suponiendo que Ha habido
metastasdis de este tipo de mucosa que ha sido a nivel gstrico y es de
tipo cilndrico . osea que se a metido otro tipo de mucosa, esta que es
tipo gstrica me producir acido? Me podr producir una ulcera? Sii un
reflujo acido lo va a potenciar y me va a dar una ulcera en el epitelio de
. No estn estudiando
2.-La ulcera de barret que aparece en la mucosa del esfago de
barret sobre el epitelio metaplasico tiene la caracterstica de ulcera
pptica.
3.- la ulcera de sabari: situada en elimite de las mucosa de barret y la
esofgica es muy rara la ulcera gstrica que hay una solucin de
continuidad de la mucosa gstrica que alcanza una profundidad hasta
muscularis, generalmente se localizan en la zona de transicion de la
mucosa corporoantral y la mucosa pilrica.
Hay tres tipos segn su localizacion
Cercano a la incisura angularis, la tipo 1 que es la mas frecuente. Zona
peligrosa que se puede maligniza
Tipo 2: asociada a la duodenal
Tipo 3: es pre pilrica
Y otros hablan de las duodenales que son las vulvares mismas. Su
diagnstico se caracterstica en informacin de benignidad por lo cual se
requiere que la
endocopia se realice con multiples biopsiasuu
seguimiento hasta su total sicatrizacion de la lesin.
Se dice que una ulcera gstrica es gigantes si es mas de 3 cm de
dimetro ( cual era el tamao normal y de la erosion ya esta muy bien).

La ulcera duodenal es transgeneralmente recidiva, asintomticas de

evolucin a largo plazo .
En la ulcera duodenal tiene influencia de los siguientes factores:

La edad: se puede presentar en menores de 50 aos

Estrs: separacin matrimonial

Aines

Tabaco

Y lo ms importante. Si el helicobacter est en antro pasara a

duodenal. sea la contaminacin por HP.

Ulcera de estrs:

NO OLVIDADR: LA ULCERA DUODENAL RECIDIVA.

Disfuncin aguda de la mucosa gstrica o duodenal a menudo son
mltiples como consecuencia de enfermedades graves PEG
(quemaduras extensas, sepsis posoperatorio y estrs severo)
En el sentir extricto no es una verdadera ulcera que sobrepasa la
muscularis mucosae, es preferible hablar de LAMG 1, lesiones agudas de
la mucosa gastroduodenal, mientras que se habla de ulcera pptica a la
perdida de sustancia de la mucosa del tracto digestivo superior que por
definicin sobrepasa en profundidad la muscularis mucosae.
NO OLVIDAR qua si sea una herida grande que no pasa la muscularis
mucosae y es tan solo superficial la vamos a calificar como EROSION.
BARRERA DE LA MUCOSA: esta confortmada por:
El epitelio superficial: la cual es una doble capa lipdica que forma una
barrera a nivel de la luz gstrica y el espacio intersticial de la mucosa.
Los materiales ionizados son absorbidos y los no ionizados son mucho
ms fciles de ser absorbidos.
La barrera mucosa va a prevenir la retro difusin de hidrogeniones
segregados en alta concentracin desde la luz gstrica a la mucosa
Y la difusin descentente de los iones de sodio desde la mucosa hasta la
luz.

Si la barrera es daada se acrecienta el movimiento y el sodio va hacia

la luz y los hidrogeniones hacia la mucosa lo cual nos va ir a producir
lesiones gstricas( antiinflamatorios,la bilis , los salecilatos, las sales
biliares y el alcohol.)
Recordar: porque va a haber bilis en el estomago por tres motivos: Por
colicistectomia
El moco gstrico: es aquel que cubre con un material gelatinoso
denominado moco gstrico
lo cual est compuesto por varias
molculas de protenas, glicoprotenas y mucopolisacaridos; la accin
protectora gracias a uno de estos.los antiinflamatorios o el acido acetil
saliclico van a ir a lesionar la mucosa.
Las glicoprotenas del moco restringen el acceso de hidrogeniones
segregados y si el acido alcanza la superficie de la mucosa es
neutralizado por el bicarbonato segregado por las clulas epiteliales.
Las sustancias mucoprotectoras que incluyen el antgeno del grupo A y B
, la saliva en el 75% de los seres humanos y la irritacin de la mucosa
gstrica o la accin colinrgica por lo cual va ir a lesionar por la
liberacin de moco gstrico , ojo tambin actan las prostaglandinas que
son ( ya les he dicho es el medicamento ideal, se acuerdan de los
abortos). Entonces las prostaglandinas y la mucosa gstrica .
Las clulas de la mucosa gstrica sintetizan importante cantidad de
prostaglandinas especialmente la E2 i la I2 las cuales estn
concentradas a nivel de antro y en el fundus.
El efecto citoprotector se debe a la secresion de moco y a la secrecin
alcalina , tambin el flujo sanguneo, regula la bomba de secrecin de
sodio de esta manera se retarda el envejecimiento y la exfoliacin
celular , la circulacin sangunea ojo
Por ejemplo tengo una gastritis atrfica que significa que la pared se ha
adelgazado, que se ve los trayectos de quien , no se olviden cuando se
visualizan los vasos submucosos quiere decir que la mucosa se . Eso
. esa mucosda que se a reducido no tiene buenas glndulas para
segregar un buen moco ser factible que se encuentre una ulcera
porque se va a producir el acido pero no va a ver un buen moco .
Entonces el efecto citoprotector va a depender de todo esto .

La circulacin sangunea las arteriolas submucosas controlan el flujo

sanguneo, su dilatacin aumenta el flujo, la estimulacin esplacnica,
simptica y los alfa adrenrgicos reducen el flujo sanguneo de la
mucosa gstrica.
La estimulacin vagal y los beta adrenergicos y las prostaglandinas E2 Y
I2 van a ir a estimular el flujo sanguneo .
Cuando la circulacin es buena esa ulcera regenerara mejor
LA CALIDAD SE RECUERDADN
CUAL ES EL PROBLEMA DE LAS PROSTAGLANDINAS ?.
Hay tb factores como la diferencia de potencial elctrico ,
Hablando de las prostaglandinas sus cualidades hacen un buen producto
pero el costo es el problema.
Prostaglandinas: Son sustancias de vida media muy corta y toman
fundamentalmente el mecanismo de proteccin de la mucosa ya que
ayudan a mantener la vitalidad promoviendo primero la renovacin
celular
Segundo: aumento de produccin de moco y bicarbonato
Tercero: la disminucin de la secrecin de acido
Tb va ir a mejorar el flujo sanguneo produciendo una vasodilatacin
Hay una estrecha relacin con el consumo de cigarro porque aparecen
recaidas y el incremento de las complicaciones.
POR QUE PROHIBIR EL CIGARRO:
Primero va ir a aumentar la secrecin acida, acelera el vaciamiento
gstrico, disminuye la secrecin pancretica de bicarbonato, aumenta el
reflujo duodeno gstrico y disminuye el flujo sanguneo en la mucosa y
lo ms importante por todas las cualidades que tienen las
prostaglandinas, disminuye la produccin de prostaglandinas.
Epidemiolgicamente :

CLASE 15
15 clase // ULCERA PEPTICA
Hay un defecto de la mucosa gastroduodenal esofgica puede o no
atravesar la muscularis mucosae epidemiolgicamente, quien hemos
dicho que lo complica todo? Helicobacter
Las primeras causas de enfermedad ulcerosa pptica son el Helicobacter
pylori y los AINES. Los pacientes infectados por H.P es entre 6 a 10
veces mayor q un individuo no infectado, osea mayor tendencia a
producir cncer. Desde los aos 70 las tasas de hospitalzacion , cirujia y
muerte por enfermedad ulcerosa pptica han ido disminuyendo por que
se empez el tratamiento contra el helicobacter pylori. Sugiriendo con
ello una disminucin de la enfermedad con ello la mortalidad y la
hospitalizacin ha llegado a 30 por 100 mil habitantes, se ha visto que la
hospitalizacin era un medio de bajar la incidencia de la mortalidad,
pero se ha visto que ahora hay una mayor incidencia para la
hospitalizacin. Se ha declarado que la hospitalizacin va evitar mayores
complicaciones osea una mayor hemorragia que es lo que ms tenemos.
En cuanto a las ulceras perforadas se ha visto muchos menos disminuida
por que , por la aparicin de los bloqueadores de la bomba de protones
Se dice que en cuanto a la hemorragia ms frecuente es la ulcera
gstrica que en la duodenal y ojo ah que en la pared de la duodenal es
ms delgada y ah es donde ms podemos tener perforaciones incluso
hay imgenes que presentan la primer porcin y su perforcin pero
ahora ya no hay precisamente por la bomba de protones
Menos frecuente en jvenes que en viejos y se dice que los de mayor
edad van a tener mayores complicaciones. La frecuencia de aparicin
de la ulcera duodenal va depender del tipo de vida y costumbres, es de
mayor frecuencia en los hombres (por borrachos xD) las complicaciones
relacionadas con el uso de aines se incrementa en relacin con la edad y
tiempo de uso del medicamento, pero la edad es un rango de mayor
riesgo para presentar enfermedad ulceras pptica, existen variaciones
con relacin a las regiones, las prevalencia de las ulcera duodenal y la
gstrica tiende a tener amplias variaciones ambientales y de husped
por eso se dice que es ms frecuente en blancos o negros(a final no
dice -.-)
ETIOLOGA:

Causas comunes, helicobcter, aines, hipoxia tisular por estrs,

eritrocitosis y senectud las causas poco comunes hipersecrecin, cida
gastrinoma, zolinger Edison y neoplasia endocrina multiple
La enfermedad ulcerosa pptica es la expresin final de diferentes
enfermedades ms frecuente que otras, por eso realiza el dx etiolgico
antes derealizar el tto asegura un mejor enfoque teraputico. Entonces
desde el punto de vista de la presentacin vamos a dividir que las
lceras son agudas y crnicas. La ulcera aguda, en la gastritis a quien le
voy a poner aguda? El estudio es histopatolgico, que quede bien claro
alitosis mal aliento que tiene? Helicobacter, va haber una ulcera activa,
aguda, ojo mejor es curar una aguda bien que dejarlo que se haga
crnica, igual que en la gastritis , ulcera aguda generalmente poco
profundas muy variables de tamao y forma con fondo blanquecino y
bordes edematosos pero regulares y cubierto por ese blanco que es?
Fibrina pue muchachos xD y eso nos va a indcar si hay un coagulo o un
vaso visible y que hacen le doy alta? nooo la aguda ya les estoy
diciendo no va a estar bonita, puede que presente su coagulo y por que
se recomienda no dar alimentacin? Por que este coagulito que tal es la
parte visible del iceberg, yo le doy de comer y el coagulo se arrastra. Ya
les he dicho la aguda va a estar cubierto por fibrina. La clasificacin de
forrest se la van a aprender es fcil Ia,Ib si est en chorro que si esta
babeando acurdense de eso nomas.
No hay cosa mas simple que en la misma endoscopa ponerle la
descripcin, por que dicen que primero la ulcera va reduciendo de
tamao y nos queda una cicatriz, asi como en la cara, pero cuando es
crnica se hace horrible, deforme, los bordes son elevados, palillo de
tambor, cuchillo de cortar pan, crnico va a ser diferente que el agudo
que si tracciona, deforme, el uso de pantoprazol cierra rpido y cohbe la
hemorragia pero como va a quedar, he ah los problemas , ha habido
una ulcera gastroduodenal, si esta lcera cierra feo y se tracciona la
boca del ploro la va a jalar, va a venir la comida va a chocar y regresa
por eso va haber vmitos, hagan de cuenta que es como el caballo, hay
que ir con calma por que la cicatriz nos va a dar problemas. La lcera
crnica se va a caracterizar por tener un profundidad mayor con bordes
gruesos fondo blanquecino y sucio puede causar deformacin en la
pared donde se encuentra la lcera
Patogenia

Los hechos fisiopatolgicos que producen en la mucosa que se daa

generalmente la mucosa gastrointestinal duodenal se encuentra en
forma permanente un ambiente hostil en el que existen factores
irritantes exgenos como alimentos picantes, alimentos mal masticados,
medicamentos alcohol, aines y factores internos como el HCL la bilis la
pepsina y quien es la maldita de la bilis? lisolecitina , eso va a venir
en el examen, ante la presencia de estos factores se encuentra una
barrera que es capaz de mantener a la mucosa adecuadamente y
funcionante, la barrera prcticamente esta compuesta por 3 capas una
primera capa amortiguadora, segunda capa la verdadera o celular y una
tercera que vendra a ser el flujo sanguneo y la mucosa, quien mejora el
flujo sanguneo ? prostaglandinas, la barrer amortiguadora formada
principalmente por el moco sin embargo no es idntica su composicin
en todo su espesor, la primera que se encuentra positiva a la luz del
estmago es un moco soluble y que es fcilmente removible
qumicamente tiene un alto poder tampn, en que hemos visto el poder
tampon? clara de huevo 10 huevos solo clara si no s si es cido o
alcalino. Est principalmente compuesto pro glucogalactosamina acido
neuroamnico sust proteica y bicarbonato de sodio este ltimo tiene una
concentracin decreciente a las clulas productoras de moco, encontes
la superficie sin embargo hay una produccin de bicarbonato aveces no
es de tal magnitud para que neutralice al HCL por lo tanto se deduce
que el efecto tanpom no es como se dice, pro que la mayor defensa
contra el cido es la calidad y consistencia del moco, lo importante es la
calidad del moco son sus uniones sulfhdricas y son las que impiden la
retrodifucin de hidrogeniones que es el elemento fundamental en el
dao mucoso, el ph medido en el espesor del moco vara de 6.7 a 7 en la
parte ms interna pegado a las clulas epiteliales el ph es de 1.5 a 3.5
tmb hay autores que hacen mencin de un moco adherente.
Barrera celular verdadera intervienen activamente los sgtes elementos
las clulas del epitelio de revestimiento capacidad de sntesis del moco y
la capacidad de renovacin celular, las cel epiteliales producen moco y
bicarbonato, par qu esta capa funcione adecuadamente se requiere
integridad de la membrana celular, que las uniones intercelulares estn
intactas que los mecanismos de migracin y restitucin celular generen
una genere una divisin celular y regeneracin y acten
adecuadamente, el flujo sanguneo, las prostagladinas , otro factor
importante es el factor de crecimiento epidrmico, es un polipeptido
producido por las gandulas salivales y las de Bruner tienen una visa

media muy corta y es degradado pro el cido y las proteasas, acta

disminuyendo la secrecin de cido, acelera la renovacin celular y
estimula la produccin de moco y bicarbonato, los anticidos y el
bismuto aumentan la vida media del factor de crecimiento debido a que
aumenta el ph intraluminal, otro factor importante es la dopamina que
es un neurotransmisor que tiene receptores perifrico, solo q actan de
tres maneras, 1)inhibe la motilidad gastrointestinal,2) reduce la presin
del esfnter esofgico inferior osea el tono gstrco y la cordinacin
duodenal 3) estimula la produccin de prostaglandinas, entonces es
favorable
CLINICA
Encontramos dispepsia, cuando no encuentro ningn d que me aclare
sndrome de intestino irritable que si hay diarreas con estreimiento
dispepsia sensacin de mareo ingesta de alimento que incluso tienen
sensacin de plenitud, tmb hay meteorismo, nauseas. Es una entidad
nosolgica la tipo ulcerosa o cida que se caracteriza por un dolor urente
en epigastrio se alivia con anticidos y antisecretores el otro tipo es de
tipo de dismotilidad o de ingestin que cursa con la sensacin de
plenitud, anorexia y saciedad temprana, nauseas y vmitos ocasionales.
Dispepsia tipo reflujo que vendra a ser el reflujo enterogstrico, otro
sntoma dolor, es el sntoma clsico en la enfermedad ulcerosa pptica,
en la ulcerosa duodenal aparee cuando el cido es secretado en
ausencia de comida, la comida vendra a ser el buffer, los alimentos de
se vacan a las 2 o 3 horas y la secrecin se estimula a las 3 o 5 horas
ms por eso el dolor aparece a las 3 o 5 horas despus del alimento o
con el estmago vaco tambin va haber pacientes que refieran dolor a
nivel del estmago entre las 23 y 24 horas, cuando la estimulacin
circadiana del cido es mxima, a que hora le doy su bomba de protones
en el da o en la noche, el paciente me va a decir cuando tiene esas
molestias, si me dice que de 23 a 24 horas le duele ms le dar en la
noche, no fraccionar dosis, cuando el cido es secretado en ausencia
de comida los alimentos se vacian en 2 a 3 horas, el dolor ulceroso
pptico tiene las siguientes caractersticas es un dolo gravativo va a d

CLASE 16
ULCERA??? DUODENAL

LOCALIZACION
Es generalmente a nivel de epigastrio se irradia y puede localizarse en
el Hipocondrio derecho y en el hipocondrio izquierdo, muchachos ya les
he dicho no esta dems pedir una ecografa para Salir de dudas porque
mucho que se confunde el problema de ulcera con problema de clculos
y a veces el paciente no sabe decir si le tuerce o quema ya nosotros
tenemos que dirigir nuestra anamnesis al paciente nuestro sentido, si le
quema q me estar diciendo? Si le tuerce que me estar diciendo o
tambin ya les eh dicho que parsito nos hace esta sintomatologa de
ulcera gastritis y de todo GIARDIA, Puede irradiar al dorso pero el
dolor de inicio a la espalda es atpico sea raro, porque va haber
pacientes que vana decir que se irradia hacia al espalda.
El dolor de la ulcera duodenal generalmente es ene ayunas y
mayormente si el ayuno es prolongado lo despierta al amanecer y calma
con los alimentos, mientras que ala ulcera gstrica aparece rpidamente
despus de las comidas se asocia frecuentemente con nuseas y
vmitos en las etapas tempranas de la enfermedad si hay
complicaciones la ulcera gstrica el dolor se hace permanente y pierde
el ritmo sea primero es de acuerdo a la ingesta o no de alimentos
PERIODICIDAD
El paciente ulceroso tiene periodos de actividad y calma con
reactivacin en la primavera ser verdad?? Y en otoo se le relaciona
con el estrs.
INTENSIDAD
Depende del umbral de dolor, se dice que a mayor profundidad de la
ulcera va haber mayor dolor, En la ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
puede que cuando haya dolor este se va a deber al tipo de alimento o
puede tambin querer carne cuando alcalinizamos el medio P/E La
abuelita dice te esta ardiendo hijito tomate tu leche y efectivamente
calma, pero como tiene calcio despus va a estar peor; entonces va
aumentar el dolor.
Tenemos tambin vmitos y nuseas puede haber un dolor gravativo,
espasmdico, que generalmente va calmar con los anticidos y
antisecretores y algunos prefieren usar antiespasmdicos pero usaran el
antiespasmdico en este caso?? Si es una ulcera que deacuerdo con la
composicin le va calmar pero despus le va ir peor.

La obstruccin pilrica es el signo de estenosis u obstruccin entonces

ya les he explicado:
Sndrome pilrico entonces que vamos hacer su endoscopia
Entonces no olvidarse cuando el vomito es postprandial al inicio
porque?? porque la tonicidad de las paredes esta conservado, entonces
va venir el vomito postprandial pero no equivocarse porque algunos
dicen a mejorado otra cosa los alimentos que se vomita no van a estar
digeridos eso es otra cosa a veces tambin van a tener poe como dicen
no si hay una hemorragia digestiva alta si se mezcla con el acido y las
bacterias de los intestinos entonces nos va dar lugar a un color negro
entonces eso va ser la MELENA pero eso tambin hay que considerar si
es sangrado que todava se va mezclar con el acido entonces vamos a
tener un HEMATEMESIS,
Pero si es un sangrado difuso vamos a tener una sangre VIVA, entonces
si yo veo al paciente que se me esta poniendo plido todo eso y en poco
tiempo que hare?? Puede haber tambin meteorismo, halitosis, sialorrea
y constipacin de todos estos el meteorismo es el ms frecuente.
Hay pacientes que de frente van a decir tengo gastritis pero otros dicen
se me hincha (distencin abdominal) por las noches.
Si me dice que se le hincha en la noche y no me refiere dolor urente, le
hago endoscopia o no? Tambin ya les he dicho si vana enamorar y
tiene HALITOSIS, hay que hacerle un estudio de HELICOBACTER PILORY
(HP), le hago endoscopia o no? Siiii porque ese paciente va tener
GASTRITIR NODULAR.
Entonces tambin la HALITOSIS es motivo para hacer un examen de
ENDOSCOPIA, Bueno y otra cosa que pasa es la COSNTIPACION, muy
importante porque en nuestro medio el DOLICOMEGACOLON es
frecuente; esa gastritis puede estar ocasionada porque no hay un buen
transito, y si esa bilis va refluir me va dar una GASTRITIS POR REFLUJO o
si hay un pequeo dolor y le sacaron la vescula les da GASTRITIS
ALCALINA (por reflujo).
Esa COSNTISPACION me va dar gastritis? Sii Los antiinflamatorios
AINE Y AAS (aspirina) va dar gastritis; si ese paciente no evacua bien
tambin va dar gastritis incluso pacientes que no evacuan 2 o 3 das van
a tener cefaleas.

COMPLICACIONES:
Ms importantes y frecuentes en la enfermedad ulcerosa pptica son:

Hemorragias
Perforacin
Estenosis piloroduaodenal
Penetracin o fistulizacin de las ulceras

La hemorragia es la ms frecuente relacionado con al rica

vascularizacin de la submucosa de esta parte del tubo digestivo, la
magnitud de la hemorragia varia desde que a veces es imperceptible y
que solo suele ser perceptibles con una endoscopia, OJO ah que a veces
el paciente va referir que hace sus deposiciones normales no han
cambiado de color pero para eso es el TELENON; si ya le hecho de todo y
no determino hganle su TELENON?? (Pienso yo que es TELEMAN). Por
ah es hemorragia digestiva baja, y otra cosa que QUEDE CLARO; esto es
de todos los das nunca me ah molestado nunca tuvo un sndrome
dispptico funcional, entonces nunca he tenido molestias y con que
DEBUTA con una HEMORRAGIA DIGESTIVA. Y como me doy cuenta por la
MELENA por la HEMATEMESIS.
La hemorragia puede a vece ser masiva OJO ah lo que les he dicho si
tuvo una hematemesis y tuvo un sangrado vivo y abajo la hemorragia
digestiva baja si termina con sangre viva puede que la causa sea una
hemorragia masiva a nivel de la ulcera, el 70 u 80% de las ulceras que
sangran siempre vana a estar presente su sangrado de acuerdo a su
evolucin
De este 80% el 20 a 30% el sangrado es importante y la mayora se
detiene en forma espontanea lo sntomas son muy variables y van desde
el asintomtico hasta el shock hipovolmico irreversible.
OJO estamos hablando de la hemorragia digestiva alta no varicosa de
ulcera estoy hablando eh, no de varicosa si aparece mejor no ma llamen
al cura.
Yo hago endoscopia y la varices las ligo ligndolo ah se calma todo.
Si tengo una ulcera tipo FOREST 1 en la que esta disparando al sangre
yo con un argn plasma feliz de la vida, porque saquen la cuenta ah
habido pacientes que eran empresarios.

Hay que tener en cuenta cuando hay retencin gstrica, todos los
diabticos van a tener gastropata porque no hay una buena propulsin
y los alimentos vana estar a nivel estomacal e intestinal no olvidarse
que cundo hay perforacin hay que descartar el abdomen en tabla
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si no hay ENDOSCOPIO
estn en periferie, pidan RADIOGRAFIA
contrastada va tener imgenes de un cncer.
La mejor tcnica es el doble contraste, identificar y localizar el medio
ulceroso cambios en al morfologa del estomago y del duodeno
secundariamente a las complicaciones de la enfermedad (estenosis).
O puede haber estenosis y retencin y no olvidarse el aumento de
tamao del estomago porque, porque esta reteniendo al comida, no
olvidarse siempre la diferencia entre la ulcera gstrica y duodenal es til
para evaluar las complicaciones y proyectos el tipo de tratamiento
quirrgico.
ENDOSCOPIA.
L endoscopia consiste en un aparato de fibra ptica para el Diagnostico
de enfermedades intestinales y colonicas esto a mejorado mucho en el
aspecto del tratamiento y mas aun ahora ultimo hace como 10 aos que
salieron los video endoscopios permite la visualizacin completa del
esfago estomago y duodeno.
Tambin permite la toma de biopsias, en manos de un endoscopista
experto tiene una fiabilidad del 95% el estudio de las ulceras requiere
evaluar los siguientes elementos

Estado evolutivo, se reconoce 4 estados el A1 (Active) que tiene la

caracterstica presenta un nicho ulceroso rodeado de una halo
inflamatorio edematoso congestivo con erosiones alrededor del
contorno de la ulcera regular, nicho blanquecino con estigmas de
sangrado puede haber coagulo vaso visible.

Como es la ulcerita bonita redondita cuando es simptica no es maligna,

porque si es maligna va estar deforme, esto cual es la caracterstica que
al rededor de la ulcera va haber una inflamacin con un rodete rojo y el
centro esta lleno de FIBRINA, cual es lo tpico en la A1 hay EROSIONES
ALREDEDOR

Mientras que la A2 (active) va haber la ulcera, va haber el halo pero no

va haber las erosiones. Voy a tener el lecho ulceroso y el halo rojizo pero
ya no va haber el halo pero ulceroso tiene sus caractersticas
inflamatorias con la desaparicin de las erosiones.
Despus tenemos la fase de curacin esta hemos dicho que es activa,
por eso hay algunos informes que icen ulcera activa. Que puede
sangrar? Siiii puede sangrar; incluso esas erosiones pero cuando ya esta
en A2 como que ya me pongo tranquilo.
Entonces esta etapa la de H es la de curacin tambin la H1 se va
caracterizar porque desparece el halo ulceroso y cual es lo tpico aqu
que ya los pliegues se empiezan a insinuar, a medida que va
cicatrizando, hemos dicho que la maligna es deforme y los pliegues
como van a estar??? Cuchillo de cortar pan.
Miren ah como se van a insinuar los pliegues en el H1 convergentes
esto traduce de que ya va empezar la curacin y el nicho empieza a
presentar una forma alargada.
El H2 la ulcera es lineal con pliegues convergentes deprimidos de forma
radiada que llegan al borde mismo de la ulcera eso les e explicado que
les eh dicho en la maligna llegara ese cuchillo de cortar pan llega
aqu??? No esa es la diferenciaestos van a estar alejados mientras que
si es benigna estos pliegues se acercan a la ulcera el tratamiento esta
yendo bien.
El otro es el S (scare), la ulcera se encuentra en la anterior dijimos que la
ulcera esta alargadita, entonces que va pasar eso me indica que esta
cicatrizando. .hay tambin
La S1 que se caracteriza porque la ulcera esta cicatrizada desaparece el
nicho ulceroso y se observa como una cicatriz lineal o puntiforme rojizo
con cierta retraccin del tejido que lo rodea los pliegues convergentes
son evidentes.
La S2 en este predomina la reaccin cicatrizal con un color blanquecino
o una lnea.
En estos dos ltimos estadios el proceso cicatrizal puede deformar el
bulo??? y estrecharlo constituir un pseudiverticulo en el S1 Y S2 aqu yo
ya estoy feliz ese paciente ya va ir a al curacin pero ojo puede
reactivarse SIIII.

Lo importante en una ulcera benigna puede proseguir con una maligna

tambin gstrica, hay tambin las ulceras de BERSON??? (BESO) que
estn ala misma altura e la pared anterior y posterior, puede haber una
ulcera a nivel gstrico y tambin a nivel duodenal, las ulceras gstricas
mltiples esto es importante en el linfoma por eso se recomienda que
toda ulcera gstrica debe ser biopsiada.
Cuando el padre y madre tengan ulcera tengan por seguro que el hijo
tambin lo tendr.
DIAGNOSTICO
El diagnstico inicial debe ser ENDOSCOPICO no olvidarse de descartar
una neoplasia, cuando voy a pensar en una neoplasia, cuando al ulcera
tenga cara de maligna cuando los bordes sean elevado, los pliegues no
lleguen a su borde.
Para descartar neoplasias tomar biopsias para verificar la presencia o
ausencia del HP
Determinar el tipo de lesin inflamatoria,.cuando veamos
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA vamos a ver la clasificacin de FOREST.
Si le doy comida entonces barre y sangra, entonces no hay que darle
de comer. O asociada a otras ulceras y de las caractersticas de la
ulcera sea si ya es maligna le hago biopsia.
TRATAMIENTO
Ya se los eh dado.
CLASE 17
TUMORES DEL ESTOMAGO

Los tumores pueden dar en cualquier parte del organismo y se dividen en

dos tumores benignos y malignos
Cuando existe plipos si existe enfermedades en la que el paciente
presenta plipos, es importante sacas los plipos ms grandes, porque
todo plipo que tiende a crecer ms; tiene tendencia a malignizar
TUMORES BENIGNOS

1.-POLIPOS
En general los plipos son tumores pequeos circunscritos y de
caractersticas histolgicas variables, los tumores benignos son bastante
menos frecuentes que los malignos, sin embargo son importantes porque
el tratamientos de estos se puede prevenir haciendo una polipectoma a
tiempo y que no siga el crecimiento de este y se malignice. Se dice que los
plipos del estmago no tienen mayor tendencia a malignizarse como los
plipos del colon.
La atrofia gstrica predispone a la aparicin de adenomas gstricos, en los
cambios inflamatorios difusos de la mucosa gstrica tambin condiciona su
aparicin, en una endoscopia se observan los vasos porque la capa se ha
ido reduciendo, la cual es precanceroso.
Anatomopatologicamente:
-Macroscpicamente pueden ser nicos o mltiples, generalmente se
encuentran a nivel de antro, existen algunos nicos o solitarios aunque los
ms frecuentes son los plipos mltiples complejos, estos suelen ser
ssiles (plipo que tiene una base ancha, a diferencia del pediculado que
es ms largo y fcil de proteurizarse)
Algunos hacen una clasificacin en plipos lisos y lobulados
Clasificacin de Yamada toma en cuenta:
1 grado: base ancha
2 grado:
3 grado: es pediculado
4 grado: base delgada con cabeza

En lo que se refiere al aspecto si presenta cuello o tallo, la clasificacin de

llamada que ahora se usa para todos los plipos del aparato digestivo.
Clasificacin de pars:

-Microscpicamente se reconoce 2 tipos:

Plipos adematosos: son los que representan al tumor gstrico

benigno de tipo epitelial ms frecuente, es un neoplasma verdadero
con semejanza histolgica al adenoma de colon, resultado de los
transtornos de la proliferacin y en la diferenciacin celular de
preferencia en el antro del estmago, son frecuentemente solitarios,
silenciosos, generalmente son casuales su visualizacin.

Plipos hiperplasicos son ms comunes que los adenomatosos 5

veces ms frecuente, no son neoplasmas verdaderos (no se
malignizan, no se hacen neoplsicos). Son normales en la
proliferacin y diferenciacin, estn compuestas por glndulas
alargadas, tambin es una dilatacin qustica de las glndulas,
generalmente estos son mltiples y pequeos, asientan en el cuerpo
y fondo del estmago. Clnicamente tiene una sintomatologa
imputable tambin son encuentros casuales.

Adematosos se encuentran de preferencia en el antro del estmago y

los a nivel el cuerpo y fondo del estmago
TRATAMIENTO:
Extirpacin quirrgica o extirpacin endoscpica de los plipos
Una vez extirpado y cauterizado mandamos la muestra a
anatoma patologa
En los grados 3 y 4 de la clasificacin de yamada la extirpacin
endoscpica es sumamente sencilla, mientras que la de grado 1 y
2 la extirpacin endoscpica es ms difcil sobre todo la de grado
1 por su base ancha.
Al extirpar tener cuidado con las hemorragias, de haber podemos
usar la infiltracin con un tubo inyectamos epinefrina
2.-LEIOMIOMAS DEL ESTOMAGO: constituye los tumores epiteliales ms
frecuentes del estmago, son bastante raros, son tumores submucosos
que se forman a manera de plipos interluminal haciendo un
crecimiento hacia el lado seroso.
Puede existir zona que corresponde a una ulcera, estos tumores a
menudo son asintomticos pero puede haber dolor a nivel del epigastrio
como consecuencia de la ulceracin, existe casos raros de hemorragia,
incluso estos se pueden llegar a palpar
DIAGNOSTICO

 Radiografa
Endoscopia
Exceresis: por endoscopia o la intervencin quirrgica

TUMORES MALIGNOS DEL ESTOMAGO

1.-CANCER GASTRICO
Dentro de los tumores malignos del estmago estudiaremos el cncer
gstrico o carcinoma gstrico de gran importancia porque en algunas
sociedades est bastante aumentada (chile) y en otras esta disminuida.
En los ltimos aos la incidencia y prevalencia son tanto iguales en los
hombres como en las mujeres, con una alta incidencia en Japn, Chile,
Colombia, Finlandia, Brasil, China tienen hasta 30 por 10 mil habitantes.
Alta incidencia en Amrica latina, centro Amrica, Europa, asiticos 5 a
25 por 10 mil habitantes, baja incidencia EEUU, Oeste de Europa,
argentina, Uruguay tiene menos de 10 por 100 mil habitantes,
Nicaragua tiene 4 a 5 por 100 mil habitantes, en nuestro pas entre los
tumores del tubo digestivo el cncer de estmago en el hombre tiene el
1er lugar, las mujeres pueden al llegar al 1 er lugar dependiendo a las
zonas pero el primer lugar a nivel nacional es el cncer de vescula.
La edad: puede afectar a distintas edades pero es ms frecuente entre
la 4ta y 5ta dcada de la vida.
Sexo: es ms frecuente en hombres que en mujeres, es mayor la
incidencia en pacientes rurales que en reas urbanas.
ETIOLOGIA
Es desconocida, pero se considera probable que la carcinognesis tiene
dos fases:
De iniciadores: son las que operan en el ADN causando mutacin
a lo que se llama activacin oncognica
De factores promotores: a los que el individuo est expuesto y son
los que causan desdiferenciacin celular a lo que se llama
ampliacin oncognica.

Por lo tanto diremos que existen factores endognicos (iniciadores) y

factores exgenos (que son los promotores).
Factores exgenos, factores geogrficos hay grandes diferencias entre
pases y regiones de un mismo pas, es ms frecuente en regiones
meridianas (hacia el sur). La similitud geolgica en los lugares donde se
presentan cncer de estmago pues todas ellas presenta un suelo cido
o sea volcnico como Japn, chile, Colombia; se cree que estos suelen
tener una sustancia especial para la carcinognesis o que carezcan de
alguna sustancia que pudiera favorecer la carcinognesis (se habl
mucho del zinc pero no se sabe cmo actuaria).
En cuanto al suelo utilizando diferentes tipos de abonos como los
nitratos y nitritos vienen a ser los componentes de los abonos qumicos
y podran convertirse dentro del organismo en notrosaminas las cuales
si tienen un poder cancergeno, comprobado in vitro, in vivo estas
ingresan al organismo mediante la ingesta de carnes saladas, pescado
ahumando, comidas guardadas, cigarro

Factores ambientales: no existe hasta la fecha de que pueda

contribuir a la formacin del cncer

Aspecto socioeconmico: tiene tendencia a ser ms comn en

estratos socioeconmicos bajos

Ocupacin: ms frecuente en trabajadores de metal.

Cigarrillo: muertes por cncer de estmago en la mayora de

pacientes fumadores que en los no fumadores, seos que los
ndices de mortalidad en fumadores son mayores que en los no
fumadores sea en mujeres o en varones.

Alimentos: se dice que los alimentos amarillos tienen una accin

cancergena.

Alcohol: no se ha comprobado que exista mayor riesgo en los

bebedores.

Factores endgenos

Edad:

Sexo:

Factores hereditarios: existe un riesgo de 2 a 3 veces en pacientes

cercanos con cncer gstrico, se dice que es ms renuente en

pacientes con grupo sanguneo A, el riesgo es ms significativo en

los padres que en las madres (tiene mayor relacin de padre-hijo
que de madre-hija)
En pacientes de edad, baja de peso se debe buscar cncer
Factores predisponentes:

Metaplasia intestinal: especialmente la de tipo colonica sea

intestinal, parece ser la ms relevante y el factor predisponente
para la aparicin de cncer gstrico.

Atrofia gstrica:
si la mucosa esta atrofiada, los vasos
submucosos van a ser visibles, porque la mucosa se ha reducido,
ms si son pacientes con hipoclorhidria (en pacientes que usan
anticidos) aunque no se sabe exactamente la causa

Ulceras gstricas: no se cancerifican, pero cuando se ulceran en

realidad desde un principio era cncer gstrico

Presencia Helicobacter pylori

Causas perniciosas

Actualmente se habla mucho del Helicobacter pylori, en el Per la

incidencia es de un 60 a 70 % de portadores de helicobacter
pylori. Empieza en la mucosa gstrica hasta los 10 aos
produciendo una gastritis crnica atrfica, de 10 a 20 aos hay
una metaplasia intestinal, luego por un factor absortivo se
produce una displasia (clulas deformes) y el cncer que ya no es
reversible.

CONCLUSION: La metaplasia intestinal

predisponentes mas importantes.

el

H.

pylori

son

los

Existe la clasificacin del cncer gstrico:

cncer gstrico temprano
cncer gstrico avanzado
Cncer gstrico segn la OMS y la clasificacin de Lawrence
Cncer gstrico temprano anatomopatologicamente es cncer in situ
CLASIFICACION JAPONESA DEL CANCER IN SITU
Tipo I: elevado o protruido, se caracteriza por tener una elevacin

o una lesin elevada (lesin exofitica) del estmago y en su parte

ms elevada esta la degeneracin carcinomatosa
Tipo II: se divide
IIA: no es tan protruida como la tipo I
IIB: lesin francamente plana
IIC: presenta excavacin superficial (deprimida leve)
Tipo III: Excavacin ms profunda

CLASE 18

No es una hemorragia tipo ulcera, va a haber hemorragia como que va a

pasar.
En estados iniciales es una hemorragia mnima ni siquiera con
hematemesis, no olvidarse de sangre oculta en heces Qu le
pido? Thevenon, pero tambin puede haber casos de hemorragia
masiva En qu casos? En el Borrmann II y Borrmann III (en este hay
ulcera, va a ir comiendo la mucosa hasta que llega a un vasito, lo
general es que no va a haber una anemia muy acentuada y que va a ser
inmediato como cuando hay una hemorragia digestiva alta).
Hemos dicho: Hemorragia digestiva mientras podamos hacemos la
transfusin y todo eso pero hemorragia digestiva alta varicial
llamamos al cura Por qu? Eso no lo paramos as traigamos sondas o
cosas por el estilo, bueno pero hay formas ps no; se ingresa con el
endoscopio, hay un tipo de chupn en la parte delantera donde dispara
una ligadura y solucionado el problema.
Perforacin. Es excepcional, es muy raro.

Disfagia. Sobre todo en los casos en los que el tumor asienta en el

techo gstrico y que van determinando invasin hacia el esfago. Se
acuerdan no?. Cuando hemos hablado de cncer en fondo gstrico y que
creca mucho, incluso daba la impresin de que fuera un cncer de
esfago, eso me pas a m.
Tambin otros sntomas imputables: edema, ascitis, osteoartropatas,
sntomas nerviosos; esto va a ser de acuerdo a la diseminacin.
Cuidado! Basta que nos presente estas cositas persona de edad anemia
y prdida de peso Qu van a poner? Descarte de NM.
En el cncer avanzado es fcil porque a veces el sntoma principal es
prdida de peso generalmente esta acentuada en cara y en otras partes
del cuerpo llegando a tener un aspecto cadavrico adems de tener
intolerancia a los alimentos proteicos (como la carne).
1. Segn el tipo de cncer y la ubicacin, cuando el cncer toma el
aspecto de ulcera da una lesin profunda y dolorosa.
2. Cuando el cncer es protruyente, el dolor es suave no es ulceroso
y es de tipo sordo.
SITUACIN DEL CNCER. Segn lugar se ha dividido en:
1. Antral. Este generalmente nos va a dar una sintomatologa de
estenosis pilrica: dolor en las comidas y generalmente el paciente
vomita voluntariamente, la mayora de pacientes refiere esto que
vomita y le calma porque eso tambin sucede en la alcalina:
vomitan sus bilis y se quedan tranquilos.
Hay personas que dicen haga lo que haga o nunca vomito pero
hay otros que le meten trago y al da siguiente estn botando toda
la bilis Por qu ser? Qu hemos indicado en el esfnter
esofgico inferior cuando esta entreabierto? Damos trago? Mayor
razn, si es que est echando trago, Qu le vamos a hacer al
borrachito? Ya les he dicho la cara a un lado.
2. Cardial. Presenta disfagia en el cardias, aparece esto ms en el
cncer de esfago y que presenta una disfagia lgica.
3. Curvatura mayor. Si esta en la curvatura mayor lejos del cardias
puede dar una sintomatologa muy variada y tambin ser
protruyente en el estmago.
Cualquier tipo de cncer puede darnos anemia Por qu? Porque
pierde sangre pero poquito a poco, no es como la hemorragia

digestiva alta y tambin si hay dudas de que haya una hemorragia

as como es el caso de un cncer que no va a ser hemorragia
masiva Qu hago? Thevenon Cmo hacen el Thevenon? Pido no
ma el examen Cuntos das tiene que estar el paciente sin comer
carne? Es muy importante que no coma carne esos dasDurante
3 das.
Cuando el cncer empieza a dar molestias lo primero que hay que hacer
es palpar y tratar de determinar los ganglios, luego pasaremos al
hgado, pulmn y cerebro.
EXAMEN FSICO. Al inicio no hay detalles pero paulatinamente se
encuentra masa palpable a nivel del epigastrio y esto en especial
cuando los tumores son grandes y avanzados, hepatomegalia en los
casos que haya ascitis.
Cuidarse de la metstasis. Hay una tumoracin palpable por el tacto
rectal llamado anaquel de Blumer
Tambin es importante encontrar el ganglio supraclavicular infartado
como el ganglio de Virchow sobre todo en el lado izquierdo.
Acantosis nigrans, a veces
tardamente emaciacin.

distrofia

papilar

pigmentaria

ms

DIAGNSTICO.
Es mejor hacer el examen porque? Porque eso incluso me va a obligar a
hacer una biopsia, no tengan miedo de pedir la biopsia porque en el
cncer no sangra mucho y as este anmico muy poquito va a perder por
eso es que mejor es hacer.
La radiologa, para tener una prueba. Se puede sospechar
clnicamente por el laboratorio, encontramos anemia. La radiologa con
la tcnica del doble contraste que permite que la imagen de los
canceres tempranos como los canceres gstricos avanzados nos va a
dar los diferentes grados del cncer gstrico.
Endoscopia, en casos tempranos. No observndose pliegues en
cachiporra. Los pliegues en cachiporra son signos de malignidad Qu
imgenes bamos a tener en la maligna? Palillos de tambor, cuchillo
de?
La endoscopia es efectiva para el cncer precoz como para el avanzado
pero segundo, tercero y quinto no para el cuarto.

No en linitis plstica (adenocarcinoma gstrico infiltrante) porque se da

un diagnostico que tiene un sntoma clsico que es el vmito despus de
cada comida, dolor y erupto.
Luego debemos hacer siempre biopsia en todo caso, sacar una muestra
de los bordes de la lesin y en sentido oral o en sentido anal nos da un
diagnstico definitivo como linfoma.
Citologa exfoliativa, Lo hago con las pincitas que en la punta tienen
como cepillito, entonces si tienen miedo a sacarle biopsia, no hay
motivo.
Se hace sobre todo en los casos de cncer de gran malignidad, desde la
secrecin gstrica, las cubas? son generalmente planas o normales o por
debajo de lo normal.
En los Borman siempre se va a encontrar una imagen francamente
plana, la ecografa para las metstasis si es muy efectiva.
Arterografia
selectiva,
cateterizacin
de
las
arterias
estomaquicas, tomografa y radiografa de trax (para detectar
metstasis).
Laparoscopia diagnostica, en los casos en los que no se pueda sacar
biopsia.
TRATAMIENTO. Es mdico-quirrgico, yo dira ms quirrgico.
Si ya hemos determinado Qu haramos? Tan solo darle tratamiento
para los sntomas que presenta el cncer.
1. Medidas de orden general, soporte del estado general, correccin
de desequilibrio.
2. Alimentacin
avanzados.

parenteral,

enteral

analgsicos

en

casos

3. Medidas especficas: se usa la quimioterapia, radioterapia y la

inmunoterapia.
La quimioterapia sobre todo en el postoperatorio hay casos en que
es el nico tratamiento que se usa, generalmente usamos el 5
fluoracilo, mitomicina, la adriamicina, el cisplatino y el nitroso
urea.
4. La radioterapia, para casos de recurrencia despus de ciruga se

hace en megavoltios.
5. La inmunoterapia
En general, todos son paliativos, ms que todo vamos a dar para la
sintomatologa, no son curativos, son de gran ayuda. Lo mejor es la
ciruga, o sea el tratamiento quirrgico.
El tratamiento quirrgico es con el que se puede curar cncer de
estmago, actualmente a la precoz se trata con ciruga: con
gastrectoma total o parcial, alrededor del tumor tomando en
cuenta la lesin del tumor.
A qu se refiere? Tengo que ver la infiltracin, se palpa; si veo que todo
est infiltrado saco todo, pero si veo que es poquito y el infiltrado es
pequeo saco solo lo que corresponde.
En cncer avanzado, si hay metstasis a los ganglios ya no es curable. Si
llega al hgado sobrevida de 6 meses; cuando hay metstasis se debe
realizar gastrectoma total radical ampliada donde se secciona lo ltimo
del cncer pero cuando es cncer gstrico temprano, el tiempo de
sobrevida de 5 aos es del 98% y en el cncer gstrico avanzado es del
36 a 40%.
En el Borman III y en el IV llegan apenas al 15% de sobrevida.
Hay otras clasificaciones de cncer como la de Lawrence, el cncer bien
diferenciado (intestinal) y el cncer mal diferenciado o difuso es el
epidermoide.
En conclusin, lo mandamos o no? Si es in situ mndenlo, si es
avanzado habra que pensarlo, pero para que hacer tanto problema si yo
puedo hacer la biopsia, el problema es lo legal.

CAPITULO 6
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Constituye una situacin clnica de urgencia mdica, de gran

importancia debido a su elevada incidencia y a la gravedad real que

requiere una actuacin directa del diagnstico como tratamiento

inmediato.
Se la define como una extravasacin de sangre en el tubo digestivo
originada por una lesin localizada en cualquier lugar proximal al ngulo
de treitz. Se habla que su incidencia es de 150 episodios por 100 mil
habitantes por ao con una mortalidad del 10%.

El riesgo es igual en ambos sexos aunque ltimos estudios indica que el

varn tiene ms prevalencia que la mujer.
A. ETIOLOGA
Es una complicacin grave de las afecciones no solo digestivas, si no
sistmicas. Segn el orden de frecuencia la causa ms frecuentes es: la
ulcera duodenal le sigue la ulcera gstrica, despus viene las varices
esofgicas y tambin hay varices gstricas en el fondo gstrico, despus
sigue la esofagitis, el sndrome de mallory weiss, lesiones agudas de la
mucosa gstrica LAMG, tumores benignos y malignos las hemorragias no
masivas duran ms tiempo para que se manifieste la anemia, causas
menos frecuentes anomalas de sndrome de Osler-Weber-Rendu,
angiodisplasias, malformaciones arteriovenosas, hemofilia, fistula
gastroentericas, enfermedades pancreticas mas pseudoquistes,
amiloidosis, vasculitis, trastornos hematolgicos, lesiones combinadas y
no olvidarse diagnsticos de hemorragia digestiva alta sin diagnostico
algunos le llamas hemorragia digestiva alta oscura.
La etiologa de las lesiones agudas de la mucosa gstrica
tenemos:
Enfermedades graves y situaciones de stress, quemaduras extensas
tenemos, las ulceras de CURLING, tambin en estas lesiones la ingesta
de frmacos como aspirina y antiinflamatorios (frmacos gastrolesivos),
la ingesta de alcohol, traumatismos, enfermedades con intervenciones
del SNC, a estas las llamamos ulceras de Cushing. Hay lesiones tambin
de origen desconocido y la ms frecuente ulcera pptica, LAMG, varices
esofgicas gstricas, esofagitis, sndrome de mallory weiss, a pesar de
todos los avances de tcnicas de diagnstico existe un grupo de

enfermedades de 5 a 10 % que no puede dar origen de las lesiones que

dio origen al sangrado.
La hemorragia digestiva vamos a tener 3 tipos: leve moderada y grave
o severa.
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE : LA PERDIDA DE VOLEMIA ES < AL
10% (500ML)
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA MODERADA: LA PRDIDA SER DE 15- 20 %
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA SEVERA: TENEMOS UNA PRDIDA DEL 30%
DEL VOLUMEN CIRCULANTE .

La hemorragia digestiva leve, el mecanismo de compensacin

inicial va ser:

1ro. Mantener el gasto cardiaco

2do. Mantener la presin > o = a 100 mmHg de la sistlica,

B.

La hemorragia digestiva moderada, eso no va ser suficiente

por lo que vamos encontrar una taquicardia, la presin va ser < a
100 mmHg.
La hemorragia digestiva severa, la perfusin tisular est
comprometida, la presin arterial sistlica va estar < 70 mmHg.
SINTOMATOLOGIA

LEVE: a veces es asintomtico, discreta palidez de la piel, por la

vasoconstriccin perifrica y taquicardia tener en cuenta cuando
es la FC mayor a 100 x min.

MODERADA: taquicardia de 100 a 200 x min, presin arterial

menor a 100 mmhg, signos clsicos de vasoconstriccin perifrica,
palidez de la piel, frialdad puede haber sudoracin, oliguria,
prueba de la inclinacin + con cambios de la tensin arterial.
Ojo esa es la pregunta que siempre se hace en visita: cmo
determinas si un paciente est con un sangrado profuso? Entonces
va a ver esto, si hay cambios al echarse o sentarse.

SEVERA: palidez, cianosis, aqu va haber oliguria, sudoracin

profusa, estupor, el paciente presenta un cuadro de shock incluso
en esta etapa no se recomienda hacer la prueba de la inclinacin.

C. EVOLUCION CLINICA
Depende de la hemorragia:
Leve o auto limitada: cesa espontneamente antes de las 48 h.
Persistente: cuando pasa las 48 h o cuando es preciso mantener
la volemia con volmenes > a 3000 cc de sangre o espansores.
Recidivante: que se ha auto limitado en un principio pero que
recidiva a las 48 h de hemostasia, durante 10 das posteriores a
su inicio.
Para esto hay una clasificacin endoscpica llamada FORREST:
IA----- A CHORRO
IB----- FORMA DE BABEO
Estas son las activas porque hay sangrado y depende del tiempo
que nos puede llevar a la muerte, pero la IA tenemos que entrar e
infiltrar porque as le den lo que le den eso no va parar porque es
como un chisquete.
IIA----- VASO VISIBLE
IIB------ CUAGULOS CON FIBRINA
IIC ---- BASE NEGRA (HEMATINA)
III----- CUBIERTO POR FIBRINA PERO TOTALMENTE O SEA LIMPIA.
Clasificacin de Forrest

Con cul me quedo tranquilo? Ninguna porque son activas y en

cualquier rato se recidiva. Y lo ms importante no dn de comer porque
arrasa los cogulos.
La HDA puede manifestarse de a forma aguda cuando la perdida es
brusca y visible por una hematemesis y melena. No olvidarse cuando
el sangrado es muy profuso no va haber tiempo para que se mezcle la
hemoglobina y nos de ese color rojito sino nos va a dar una rectorragia
puede haber.
Puede que haya una forma crnica cuando la prdida es persistente y de

escasa cuanta, detectndose nicamente por medio de laboratorio, con

el HEMOGRAMA encontrando anemia y para sangre oculta en heces
examen de thevenon.
HEMATEMESIS---- vomito de sangre con aspecto de caf, pozos de
caf, debido a la secrecin gstrica, pero cuando el sangrado es
profuso la sangre va ser roja, rutilante, coagulada, con un aspecto de
sangre viva, mientras cuando ya habido la mescla va a ver como posos
de caf debido a las secreciones gstricas.
MELENA---- presencias de heces negras alquitranadas y pegajosas.
Hagan la prueba con una guante y va ser pegajoso para salir de dudas
RECTORRAGIA---- es la expulsin de sangre roja por el recto sola o
mezclada con heces, su presencia indica hemorragia digestiva baja,
pero ya hemos dicho aproximadamente el 5 % en el que el origen es el
tracto digestivo superior debido a que la hemorragia es masiva o
cuantiosa > a 1000 cc con un escaso tiempo y un trnsito rpido.
La forma de presentacin de una u otra forma depende de la cuanta y
de la localizacin de la lesin causal , tener en cuenta cuando existe
sangre deglutida que se expulsa con el vmito, siempre tenemos que
averiguar lesiones otorrinolaringolgicas, ver si ha habido exodoncias.
Puede haber cambios de la coloracin por la medicacin (sales de
bismuto y ciertos alimentos)
SNTOMAS DE HIPOVOLEMIA----- mareos, disnea, angina de pecho,
sincope.
SNTOMAS DISPPTICOS-------- previos a la hemorragia digestivo, historia
de dolor a nivel epigstrico tipo ulceroso, presencia de nuseas y
vmitos reiterados.
D. EXPLORACION FISICA
Si hay signos de hepatopatas crnicas, trastorno congnito de tejido
conectivo,
y
que
presente
una
hiperelasticidad
cutnea,
hiperligamentosa y articular, en estos hay:
Un aumento de la fragilidad capilar o tisular, Hernia hiatal, perforacin
de vscera hueca, hay tendencia a la hemorragia digestivas y cutnea
con fragilidad capilar como el rendu osler, y en la nuerofibromatosis.
Otros son los tumores como los fibromas, los leyomiomas tambin
puede existir en las enfermedades sistmicas o enfermedades
hematologicas alteradas pero lo ms importante son las constantes

hemodinmicas.
La rapidez de prdida de sangre es importante, este mtodo nos va
permitir ver o valorar la cuanta de la hemorragia con la PRUEBA DE
INCLINACION U ORTATISMO. Pero con cuidado. Tenemos que medir la
presin arterial, FC, todo esto con el paciente de decbito.
Se comparara los datos cuando el paciente se situ ms o menos
semisentado en 75 grados o cuando este en horizontal, pero cada uno
de estas pruebas va a durar en 3 minutos.
Si la perdida es mayor o menor del 20 % del volumen sanguneo, la
presin sistlica no disminuye ms de 10 mmHg. La frecuencia cardiaca
no va aumentar a ms de 10 o 20 x min. Se produce alteracin de la
presin diastlica pero si la presin sistlica est en descensos mayores
o la frecuencia cardiaca sufre mayores aumentos entonces la prdida de
volumen es ms del 20 %.
Desde el punto de vista prctico y dependiendo de los cambios
fisiopatolgicos producidos por la cuanta de la hemorragia se distingue:
Leve: 10%
Moderado: 15-20%
Severo: 30%
Entonces que vamos hacer en este caso? Infiltrar es lo mejor,
adrenalina con cloruro de sodio. Le haremos 5 punzadas. Ala ves ver
tiempo de sangra, coagulacin.
E. ALTERACIONES BIOQUIMICAS
HEMATIES---- Anemia normocitica normocromica, si bien inicialmente el
nmero de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito pueden ser normales,
esto nos va servir para estimar la intensidad de la hemorragia porque la
prdida es en conjunto de glbulos y plasma.
Posteriormente la prdida de sangre se compensa con el paso de
lquidos al espacio extracelular al
vascular y se produce una
hemodilucin que alcanza su mximo en las 20 a 40 horas de inicio del
periodo hemorrgico. La presencia de hipocroma nos indica perdida
hemtica crnica.
RETICULOCITOS--- si persiste 10 a 14 das hay que pensar que va
haber una recidiva de la hemorragia
LEUCOCITOCIS--- Si hay leucocitosis entre las 2 y 5 horas sin que

exista una causa intima aunque probablemente se deba a la

hiperproduccion de la medula tras el sangrado. Cuando la leucocitosis es
> 15 mil tratemos de buscar otra causa.
NITROGENO UREICO EN SANGRE (BUN) --- Su aumento es debido al
a absorcin de los productos de la digestin de las protenas sanguneas,
existe otros factores que contribuyen a su incremento como son:
presencia de vmitos, deshidratacin y alteracin de la funcin renal.
LA ALTERACIN DE LA COAGULACIN, a veces tiene escaso valor
excepto cuando se sospecha de una coagulacin intravascular
diseminada y en pacientes con graves alteraciones hematolgicas.

F. FACTORES PRONOSTICOS
No todas las HDA se presentan en la misma forma ni los factores de
riesgo que intervienen nos van a dar una evolucin y pronstico. Los
factores estn determinados por la causa de la hemorragia, depende del
contexto individual del enfermo, por eso es preciso individualizar los
tratamientos de cada paciente dependiendo de las diferentes
circunstancias que concurren en cada caso.
Tener en cuenta:
1.
2.
3.
4.

Antecedentes de la enfermedad ulcerosa

Ingesta de alcohol y frmacos.
Historia familiar de ulceras
Forma de presentacin

Por ejemplo los salicilatos presentan una mortalidad menor que

generalmente se asocia a las lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Y se dice tambin que los que presentan hematemesis presentan
mayor mortalidad que los que presentan melena sola.
G. FACTORES CLINICOS
LA EDAD a partir de los 60 aos, la HDA se presenta con peor
pronstico y mayor mortalidad, debido a que estos pacientes
generalmente estn complicados con neoplasias as como patologas
asociadas que aumentan la aparicin de complicaciones.
ENFERMEDADES SEVERAS ASOCIADAS, la presencia de otras
enfermedades como las cardiopulmonares, ya que todas estas producen

una desoxigenacin en la enfermedad que va a favorecer

la
descompensacin de dicha enfermedad, en estos pacientes aumentan
la mortalidad en especial las cirugas de urgencia.
AFECTACIONES HEMODINAMICAS, pacientes que al ingreso
presentan criterios de severidad con hipotensin mantenida van a
presentar una mortalidad mayor.
H. FACTORES ENDOSCOPICOS
Los datos clsicos o valores predictivos para riesgo
mortalidad lo constituyen los signos endoscpicos:

de recidiva y

1ro la endoscopia nos va aportar el diagnostico endoscpico que es el

primer criterio pronostico, tal como sucede en la esofagitis de mallory
weiss o cuando hay lesiones por frmacos, pueden ser leves o auto
limitados.
Mientras que las varices esofgicas y las hemorragias de origen
desconocido son las de ms alto riesgo, segn el tipo de lesin dado por
la clasificacin de FORREST.
El riesgo de hemorragia activa a chorro y la persistencia de sangrado es
alta y la mortalidad elevada, la presencia de vaso visible o la de una
mancha roja o negra sobre elevada que protruye en el fondo del crter
ulceroso, tendrn un alto riesgo de recidiva.
O la presencia de un cogulo centinela adherido a la lesin, posee una
tasa de recurrencia menor. Por eso se dice que cuando la ulcera es
limpia (fibrina da la esperanza de que ya no va haber sangrado.
Para que haya una lesin que recidiva va depender: posicin, tamao,
profundidad de la lesin ulcerosa, estos son ms frecuentes en la cara
posterior del bulbo y en las gstricas cuando el dimetro es mayor a 15
mm.
La observacin todas las lesiones descritas previamente, es muy
importante el tiempo trascurrido para hacer la endoscopia, cuando ms
precoz se haga la endoscopia va ser mejor porque se va hallar los
signos de hemorragia reciente. Es preferible hacerlo inmediatamente,
excepto en los shocks.
En el caso de varices esofgicas, siendo las gstricas las ms difciles de
tratar, el riesgo de sangrado de estas depende con la presencia del color

azulado o manchas rojas o puntos rubs que existen sobre las varices
esofgicas.
LA HEMORRAGIA
Tambin nos va determinar que hay la presencia de sangre, entonces
hemos dicho que la endoscopia debe hacerse en las primera 24 horas,
de forma precoz, esto nos va permitir detectar lesiones superficiales, en
caso de que haya falsos negativos, o sangrados oscuro, se debe por
sangre abundante en el estmago, si se hace largo tiempo posterior a la
hemorragia, no se va encontrar cuando hay anomalas vasculares, y por
motivo de tolerancia pptica.
La Endoscopia: Se debe realizar cuando el paciente est estabilizado,
asegurarse de que la permeabilidad de las vas respiratorias esta dado,
algo importante es la no presencia de alimentos porque nos podra dar la
bronco aspiracin, evitar lesiones y sangrado, si la lesin presenta un
sangrado activo o si se presenta estigmas de sangrado (hemos dicho
paso visible coagulo adherente) la endoscopia aporta informacin sobre
el pronstico y nos va permitir actuar de forma teraputica,
El Estudio Angiografico: Se debe realizar cuando el sangrado es
activo, y no se ha podido diagnosticar por una endoscopia simple, se
considera que la prdida de sangre debe ser menos de 0.5 a 06 ml por
min.
para
identificar
lesiones
potencialmente
sangrantes,
malformaciones vasculares, fistulas hemangiomas y tumores, se
requiere de personal especializado, permite actuar la forma teraputica
mediante la inyeccin de frmacos o embolizacion de vasos sangrantes
Isotopos Radioactivos: Es un mtodo no invasivo til en fases de
hemorragias activas se ha utilizado diferentes tcnicas o isotopos
radiactivos, el ms usado el TC 99, sulfuro coloidal, hemates marcados
con indio 111, la ventaja de estos es la no mortalidad y se puede repetir
los estudios.
El estudio radiolgico con bario: Debe evitarse la realizacin por
personas con poca experiencia, pero la tcnica de doble contraste es la
que da mejores resultados, es incapaz de (conbina?) el origen de la
hemorragia, generalmente se utiliza en paciente que ha cesado la
hemorragia

Ciruga: Cuando la etiologa no puede ser determinada con otra tcnica

y si la hemorragia persiste, en casos excepcionales, se puede incurrir en
a laparotoma exploratoria y teraputica.
Antes de entrar a la ciruga se debe determinar la Hb, hematocrito,
recuento leucocitario, urea, creatinina, estudios de la coagulacin, la
actividad de la protrombina y plaquetas.
COMENTARIO: Entonces el examen primordial es la endoscopia, pero si
ya paso la hemorragia fase activa, y quieren descartar la presencia de
una ulcera, entonces Rx contrastada, si la hemorragia sigue debe ser
sometido a ciruga pero no ha sido detectado donde es la hemorragia,
ah esta el problema, aunque para el ciruja no es problema, si sabramos
seria mas fcil, lo mas importante es hacer un buen examen.
TRATAMIENTO:
Medidas Generales: 80 a 85% de las hemorragias digestivas cesan
espontneamente, un 20% presentan un resangrado y un 15 % iba a
ciruga, pero el advenimiento de inhibidores de bomba de protones hace
que ya no se hace necesario.
1ero.- reanimar al paciente y Mantenerlo hemodinamicamente.
La actitud teraputica depende dela etiologa y condiciones de cada
paciente ,si se ha confirmado o no el diagnostico, precisa de un a
vigilancia estrecha de su estado hemodinamico, por eso todo paciente
con hemorragia digestiva alta debe ser hospitalizado desde un principio
en UCI para depender siempre de la etiologa.
factores pronsticos: El objetivo primordial de una Hemorragia
Digestiva Alta es el control del estado hemodinamico, como valoro?
Medimos estado circulatorio, examen fsico, PA , frecuencia del pulso,
con estos podemos hacer una clasificacin de la hemorragia digestiva
alta.
Fluidos, soluciones cristaloides ringer, lactato, suero fisiolgico, la
administracion va depender de la situacin hemodinmica, el suero
fisiolgico puede producir acidosis por la difusin, y esto se va sabes si
se perfunde masivamente.
Se puede usar macromolculas artificiales de alto y bajo peso molecular,
lo que ms tenemos que preocuparnos es del mecanismo de

coagulacin, agregabilidad plaquetaria, por eso se recomienda el uso de

1000 a 1500cc por da, no se debe dar en cantidades masiva, solo en
caso de que haya una hemorragia masiva, la reposicin del volumen,
hay que tener cuidado en ancianos y cardipatas. Una ves que se
restaura la situacin, osea hemodinamiamente permanece estable se
puede combinar soluciones de glucosa al 5 % aportando electrolitos
para cada paciente.
Sonda nasogstrica, ahora no se hace mucho, resulta til y aporta datos
muy importantes si es que la hemorragia es persistente y masiva, ayuda
a determinar el origen de la misma, si procede de tracto gastrointestinal
superior, sirve para eliminar cuagulos gstricos, restos hemticos y
permite la administracin de algunos frmacos el inconveniente es que
al persistir mucho tiempo la sonda nasogstrica, (el esfintes esofgico
abraza la sonda nasogstrica) y al no poder cerrar bien el esfnter se
abre. No me metan aspiradora a la sonda, porque los bordes de los
orificios lesionaran ms la mucosa gstrica, y no vaya ser que lo
matemos. Si no hay terapia pnganle sonda y metanle hielo frio, ser lo
mejor para detener esa hemorragia.
Transfusiones.- requiere conseguir la estabilizacin del paciente para
mantener el tratamiento y el hematocrito en especial en las hemorragias
masivas, se debe emplear sangre del mismo grupo, al administrar
sangre mejora la coagulacin, circulacin y repone la volemia, en los
paciente cardiopatas y ancianos es ms conveniente administrar
concentrado de hemates.
Entonces las causas de hemorragia hemorragia digestiva alta son, en
primer lugar la ulcera peptica, la clasificacin de FORRET:
CLASIFICACIN DE FORRET
Ia:

LESION A CHORRO

Ib:

LESION BABEANTE

Ic:

LESION CON MANCHA DE SANGRE

IIa

LESION CON COAGULO

II b

PRESENCIA DE VASOS SANGUINEO

III

CON CAPA DE FIBRINA

PARMETRO PARA LA EVALUACIN DE LA SEVERIDAD: