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Selene Bevilqua Chaves Afonso 1

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Servio de Psicologia Mdica, Instituto Fernandes

Figueira, Fiocruz.
O livro descreve como a autora, atravs de entrevistas
com pacientes gravemente doentes e desenganados de
um hospital de Chicago, chegou aos cinco estgios
emocionais pelos quais eles passam durante o processo de morrer. Alm disso, descreve as dificuldades encontradas pela equipe multiprofissional ao lidar com
o paciente, as notcias difceis e os familiares.
Em linguagem simples e clara, ao longo das 278
pginas divididas em doze sesses, encontram-se as
discusses sobre o assunto, fartamente ilustradas
por entrevistas ocorridas nesses seminrios.
Na primeira sesso, a autora aponta como as
inovaes tecnolgicas afetavam o manejo com esses pacientes. Embora o medo da morte continuasse
universalmente presente, a forma de lidar com ela e
com os moribundos tornou-se impessoal e solitria. A urgncia em tratar e restaurar a vida restringiu
a autonomia dos pacientes.
Na segunda sesso, analisa as atitudes diante da
morte e do morrer afirmando que nossa sociedade
propensa a evitar a morte, mas, sobretudo a ignorla. Constata que os estudantes de medicina tm a
seu alcance farto material cientfico, mas no recebem qualquer treinamento sobre a relao mdicopaciente. Sugere que os profissionais reflitam sobre
sua prpria morte como aspecto componente e central da vida, auxiliando assim a transmisso de valores humanos aos alunos e facilitando a lida com
os pacientes e seus familiares.
Na terceira sesso so exemplificadas as dificuldades dos profissionais, especialmente mdicos, sobre a falar a verdade ao paciente. A questo no
falar, mas como faz-lo. Para Ross a negao dos
pacientes est intimamente ligada do mdico. Afirma que a reao do doente diante da condio ameaadora no depende apenas da transmisso da
notcia difcil, mas que a comunicao deveria receber especial ateno na formao mdica e na superviso dos residentes.
As prximas cinco sesses do livro descrevem os
estgios por que passa o paciente moribundo. No
primeiro, de negao e isolamento, que geralmente
vem com o diagnstico, o paciente procura provar
de todas as formas que houve um engano, necessitando de tempo para absoro da ideia.
No segundo estgio, confirmado o diagnstico,
a raiva por interromper seus planos e a prpria vida

se mescla ao ressentimento e inveja daqueles que

esto saudveis. A equipe precisa, por meio da
empatia, entender esse perodo e contornar situaes que fazem parte do choque pela nova condio e do processo em curso. comum que as equipes evitem os pacientes.
No terceiro estgio, o da barganha, h uma
tentativa de adiar a morte como um prmio por
bom comportamento. H promessas de novas atitudes e de mudanas de estilo de vida, na esperana
de prolongar um pouco mais a sobrevivncia.
Arrependimentos por situaes concretas ou
fantasiosas vividas como pecados fazem que o adoecimento seja sentido como castigo pelo doente.
A depresso no quarto estgio decorre no
somente do impacto da doena sobre o indivduo,
mas sobre a famlia e as alteraes sofridas por
ela. H o enfraquecimento financeiro, a necessidade de o outro cnjuge trabalhar e o afastamento
dos filhos, que por vezes precisam ficar aos cuidados de parentes. A autora encontrou dois tipos de
depresso: a reativa e a preparatria. Na primeira
sugere uma abordagem multidisciplinar com apoio
e orientao, especialmente na rea social. O segundo tipo o que ocorre quando o doente se d
conta de que perder, em breve, tudo que ama.
O ltimo estgio, de aceitao, coincide com o
perodo de maior desgaste fsico. Nele, parece ser
mais difcil viver do que morrer e os sentimentos
desvanecem. um perodo em que o paciente pode
querer falar sobre seus sentimentos, mas precisa
que haja pessoas disponveis e preparadas internamente para esse contato.
Pode haver uma sobreposio desses estgios
e a autora afirma que em todos eles, mesmo para
os pacientes mais realistas, h sempre uma ponta
de esperana que no deve ser retirada com verdades cruis ditas de forma direta.
Na sesso dedicada aos familiares ela cita alguns
dos aspectos afetados na dinmica familiar, reforando sempre a importncia de os profissionais conhecerem o contexto em que vivem seus pacientes.
Faz referncia preservao da sade fsica e mental
dos cuidadores principais, e das vicissitudes que enfrentam, especialmente na fase terminal.
D nfase comunicao entre os atores; flexibilidade de algumas normas hospitalares nas situaes especiais em favor do doente e sua famlia;
dos prejuzos causados pela fragmentao do cuidado e da necessidade que as equipes reflitam continuamente suas prticas e relaes.
H uma sesso inteira dedicada entrevista
com os pacientes, transcritas de alguns seminrios, que colorem vivamente as argumentaes da
autora ao longo do livro.

RESENHAS BOOK REVIEWS

Kubler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. Rio

de Janeiro: Editora Martins Fontes; 1985.

Resenhas Book Reviews

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Uma sesso sobre as reaes aos seminrios

sobre a morte e o morrer descreve a resistncia,
por vezes violenta, das equipes profissionais.
despeito do posterior sucesso dessa prtica, que
foi integrada ao currculo da faculdade de medicina, a morte era vivida pelos mdicos como um
insucesso. A enfermagem estava dividida, mas
gradativamente juntou-se ao seminrio, participando ativamente.
No fosse pela surpreendente adeso imediata dos pacientes a autora confessa que teria desistido. Eles perceberam mudanas positivas das
equipes aps o incio dos seminrios. A autora
afirma que a maioria sabia da gravidade da doena, mesmo que no tivessem sido comunicados formalmente. E ficavam gratos pela abordagem das notcias difceis. Mas ressentiam-se quando elas eram transmitidas cruamente, fora do
setting adequado, sem preparao prvia e sem o
acompanhamento posterior dos ouvintes.
O texto claro e acessvel mostra que, j em
1965, as consequncias da transio epidemiolgica requeriam viso mais intergral do paciente.
Ela incentiva o tratamento interdisciplinar evitando a fragmentao do cuidado, mais valorizado que o tratamento curativo, especialmente
quando este ftil. Enfatiza aspectos estreitamente ligados humanizao1 em sade como o res-

peito autonomia do paciente e sua famlia, a

coparticipao e a construo de projetos teraputicos consensuais que visem dar mais vida
aos anos, que anos vida.
A comunicao entre os atores, inclusive os
profissionais de sade, prenunciam fundamentos de atuais protocolos de comunicao de notcias difceis2 que chamam a ateno para a forma como so transmitidas essas informaes, o
setting, a preparao do paciente para receb-las
e o compromisso de posterior acompanhamento clnico e psicolgico de pacientes e familiares.
O livro de leitura fcil, mas densa, indicado
para todos profissionais de sade, voluntrios,
cuidadores, familiares e religiosos que acompanham casos de pacientes adultos ou infantis, em
estado terminal ou mesmo em condies crnicas que ameaam a vida.

Referncias
1. Ayres JRC. Cuidado e humanizao das prticas de
sade. In: Deslandes SF, organizadora. Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. p. 49-83.
2. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Baele A,
Kudelka AP. Spikes. A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5(4):302-311.