LUXACION ESCAPULO-HUMERAL

DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO

Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a
explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin.
A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio
ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad.

Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad

articular.

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares

correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy
grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin.

La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres
ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin
refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza
humeral.

El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe

estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del
plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima.
Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa
del 1/3 superior del hombro y brazo.

La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a

su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con
mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso,
quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro
corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION

Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un

traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin,
impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de
la articulacin.

Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se

produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin
externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo
contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral
presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares
traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y
estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula
articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito
capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los
desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrizacin,
fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos
anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la
violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo
braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
Ubicacin de la cabeza humeral luxada
En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma

espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura
muscular.

Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms

superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms
frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.

Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado,

directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides.
La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el
espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo,
enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado,
revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clnico

Enfermo joven.

Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado

al externo.

Brazo fijo en abduccin ligera.

Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera",

producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza
humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.

Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la

prominencia de la cabeza humeral.

La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos

bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira

ligeramente hacia adentro y atrs.

El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infraglenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es

posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las
variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible
compromiso neurolgico o vascular.

Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo

Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la
maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil

comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del
msculo paralizado no es un signo seguro.

Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio

esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de
sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin
deltoidea y mitad superior del brazo.

La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso
neurolgico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si
fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo.
La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el
pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma
deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin
al problema del msculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la
prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin).
Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de
reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
Objetivos

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres.

Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general,
no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.

As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxacin de menos de dos horas.

Enfermo joven.

Enfermo tranquilo y confiado.

Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como
al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que
tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable
osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados,
temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el
intento de reducir sin anestesia.
Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.
Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza
humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de
apoyo al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola
a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada
frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la
cabeza dentro de la cavidad articular:
Tcnica
1. Enfermo tendido de espaldas.
2. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho;
hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del
trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en el
fondo de la axila.
4. Traccin suave, firme, sostenida.
5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de
apoyo del taln; as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y
colocarla frente a la glenoides.

Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo,

actuando como dinammetro, va indicando el grado de la presin
ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede
provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
7. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave
rotacin interna se reduce la luxacin.
Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que
describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de
las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin
externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la
cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal
extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia
general.
Tcnica
1. Enfermo acostado, codo flectado en 90.
2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de
la camilla.
3. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera
abduccin.
4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en
forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80
(casi al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del
hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si
hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la
fractura del cuello del hmero es inminente.
5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar
el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de
modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre
el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia
afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha
capsular.

6. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la

mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se
introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha
articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad;
los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco
deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro
son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede
no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra:
subglenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa.
Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
1. Colocar al enfermo en decbito ventral.
2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello
mantenido durante 10 a 15 minutos.
3. Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando
conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae
consigo ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o
cuando el operador carezca de expedicin con las tcnicas anteriormente mencionadas.
Procedimiento post-reduccin
La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los
siguientes procedimientos:

Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que

no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y
color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor
muscular por isquemia).

Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido

una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida.

Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los

movimientos de abduccin y rotacin externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das,
para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos
una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da.
No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de
los dos a tres meses.
Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es
mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

COMPLICACIONES
Lesin del nervio circunflejo
Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se
ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn
dao del nervio.
La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el
cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar
traccin es muy limitada.
La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo
de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva
del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad.
El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin
electromiogrfica.
Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicacin, al enfermo o a sus
familiares.
Tratamiento

Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin

de 90 (horizontal).

Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del

yeso.

Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides.

Control peridico.

Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto

de evitar la atrofia por desuso.

Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del

deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado
sobre la horizontal.

Fractura del troquter Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento
del troquter.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:

El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se

mantiene en su sitio en forma estable.

El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su

desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de
fractura.

El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el

acromion.

Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del

troquter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau
por espacio de tres a cuatro semanas.
Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio
de tres a cuatro meses.

Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste

el desplazamiento axial del troquter, se inmoviliza el hombro en
abduccin mediante un yeso toracobraquial.

Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y

requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es
vlida especialmente en pacientes jvenes.
La comprobacin del mdico tratante de la existencia de cualquiera
de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado
de inmediato a un servicio de la especialidad.
La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva
responsabilidad del especialista.

Tratamiento

http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_67.html
Hombro: Luxacion Posterior, Inferior (Erecta) y Superior

LUXACION

POSTERIOR.-

La luxacin posterior es rara, representa el 4-5% de todas las

luxaciones
glenohumerales.
La angulacin a 45 de la escpula en la cavidad torcica
coloca a la glenoides en una posicin posterior a la cabeza del
hmero y acta como un puntal que protege contra las
luxaciones posteriores. De tal forma que puede evitar que se
luxe y que el proceso traumtico quede limitado a desgarros
capsulares o a un arrancamiento de sta del cuello de la
escpula.
Ms del 50% de estas luxaciones pasan desapercibidas
durante semanas o meses (se conocen como luxaciones
posteriores bloqueadas, a partir de la 3 semana de la lesin.).
La tardanza en el diagnstico se explica por su rareza. A causa
de ello es muy difcil que se consiga una restitucin funcional
completa, y que el pronstico sea ms desfavorable que el de
la
anterior.
Aunque esta lesin representa aproximadamente el 5% del total
de luxaciones del hombro, puede ser bilateral en un relativo alto
nmero
de
casos
MECANISMO

LESIONAL.-

Se puede producir por varios mecanismos siendo el ms

frecuente
el
indirecto
La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez
la mayora de las luxaciones posteriores de hombro se originan
por una contraccin muscular anormal (crisis epilptica,
descarga electrica, choque insulnico,). Al recuperarse el
paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de elevar el

brazo.
Este
sntoma
habitualmente
es
ignorado.
La posicin del brazo que favorece la luxacin es la ADD, RI y
flexin. En esta posicin la cabeza humeral es forzada contra la
cpsula posterior, desgarrndola. Los msculos rotadores
internos ms grandes y ms potentes (dorsal ancho, pectoral
mayor, redondo mayor y subescapular) se imponen a los
rotadores externos ms dbiles (redondo menor e
infraespinoso).
Puede producirse tambin como consecuencia de una cada
sobre la mano extendida, estando el brazo en flexin, ABD y RI
o por un trauma directo sobre la cara anterior del hombro.
Se clasifican en tres tipos: subacromial (98%), subglenoidea y
subespinosa segn la posicin final de la cabeza humeral.
Si el traumatismo es poco intenso (contracciones epilpticas,
choque insulnico, cada, etc.), la luxacin es subacromial. La
pequea tuberosidad descansa en la fosa glenoidea o, con ms
frecuencia, detrs de ella. El borde posterior glenoideo
corresponde
a
la
corredera
bicipital.
Si el traumatismo es muy intenso, puede excepcionalmente
alojarse la cabeza debajo de la espina del omplato (variedad
subespinosa).
La luxacin puede ir o no acompaada de fractura; sin
embargo, aunque el traumatismo sea poco intenso hay lesin
del cartlago articular humeral. Puede fracturarse la pequea
tuberosidad, provocarse una lnea de fractura vertical en la
cabeza o desprenderse un pequeo fragmento del cuello. Si el
traumatismo es muy intenso, se produce una fractura completa
del cuello; la cabeza queda situada detrs, y la difisis, delante.
DIAGNSTICO

EXAMEN.-

El diagnstico se hace fcilmente si se piensa en este tipo de

luxacin y se ve al paciente poco despus del traumatismo o
pasados varios das, cuando la tumefaccin de la regin ha
desaparecido. La sintomatologa no es tan evidente como en la

luxacin anterior y en la mayora de las ocasiones se orienta

como
una
capsulitis
adhesiva.
El paciente mantiene el brazo afectado por encima del pecho
en ADD y en RI. Existe una rotacin interna del hmero con
imposibilidad de efectuar una supinacin que permita al dorso
de la mano tocar el plano de la mesa, si el enfermo est en
decbito
supino
sobre
ello.
En general es dolorosa pero este puede ser muy bien tolerado
o
leve.
El hombro adopta una forma ms aplanada en su visin anterior
y cuadrada, y la apfisis coracoides de hace ms prominente y
fcilmente palpable respecto a la contralateral, puede cogerse
con
los
dedos.
La cabeza del hmero se puede palpar por la cara posterior por
debajo
del
acromion.
En todos los tipos de luxacin posterior hay una restriccin
absoluta a la RE y cierta limitacin de la ABD.
En los tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene
en
30
de
ABD
y
en
RI.
EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

.-

La funcin neurovascular de brazo y mano se revisaran

previamente
a
la
reduccin.
RADIOLOGA.
Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza
humeral no se desplaza inferiormente. Las RX antero posterior
puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en relacin
normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado
anteriormente porque la excesiva rotacin interna produce el
llamado signo de la ampolleta de buja. La proyeccin
transescapular o Outlet documenta la posicin posterior. El TAC
ser til para aclarar los casos de luxacin posterior crnica.

Imagen Rx

TRATAMIENTO.En casos agudos (< a 3 semanas) y cuando el defecto de la

cabeza es menor al 25% se puede intentar la reduccin cerrada
se puede intentar bajo los efectos de una sedacin y relajacin
muscular; pero lo usual es recurrir a la anestesia general. La
tcnica de reduccin consiste en una traccin axial sobre el eje
del hmero en ABD a 90 junto con una suave rotacin externa
humeral con presin directa sobre la cabeza humeral desde
atrs.. Tambin se puede aplicar traccin en el brazo,
flexionando el hombro y RE.

Luxacin Posterior - Reduccion cerrada

Una vez reducido se inmoviliza en RE y con una ligera ABD. Si

el hombro es estable en RI, se deja descansar usando un
cabestrillo como el de la luxacin anterior durante 4-6 semanas.
Si es inestable se deja en reposo durante 6 semanas con una
escayola de hombro (toracobraquial) u ortesis con el brazo en
rotacin externa unos 20 -si es posible- por 4-6 semanas.

La luxacin irreductible y la posterior bloqueada requieren por lo

general de una intervencin abierta con un procedimiento de
estabilizacin, fijacin interna o una artroplastia. En la luxacin
Posterior Bloqueada se prefiere una reduccin abierta aunque
es posible usar la maniobra de la reduccin tarda anterior si se
efecta antes de que pase un ao tras el episodio lesional
COMPLICACIONES

.-

La mayora son fracturas del rodete glenoideo, de la

tuberosidad mayor y de la cabeza humeral. Es rara la avulsin
del subescapular de su insercin en la tuberosidad mayor. Las
lesiones neuro-vasculares son escasas por su localizacin
anterior. Pueden ser recidivantes en un 30% y predisponen a
cambios
degenerativos
de
la
articulacin.
LUXACIONES

INFERIORES

ERECTA.-

Esta modalidad representa el 0,5% de las luxaciones de

hombro.

El mecanismo de produccin ya sea indirecto y directo fuerza a

la cabeza humeral a ubicarse por debajo del reborde inferior de
la
glenoides.
En caso de ser un mecanismo directo, el trauma de mucha
energa incide axialmente en el brazo en ABD, codo extendido y
antebrazo pronado. La cabeza humeral se dirige hacia abajo a
travs de los ligamentos glenohumerales inferiores y la cpsula
articular asocindose con frecuencia a lesin del manguito
rotador, avulsin del pectoral mayor o fractura del troquter,y
ocasionalmente a lesiones de la arteria axilar o de la circunfleja
y
del
plexo
braquial.
Indirecta -el mecanismo ms frecuente-: Consiste en un
hiperabduccin extremadamente rpida y violenta del hmero,
elevndose su parte diafisaria por encima del acromion con el
antebrazo en pronacin. Al llegar a los 90 el troquter entra en
contacto con el borde de la glenoides o con el acromion, los
cuales actan como fulcro ocasionando un deslizamiento de la
cabeza humeral en la fosa glenoidea hacia atrs, donde
permanece bloqueada por el deltoides, condicionando la
ruptura de la cpsula con la subsecuente luxacin; de igual
manera se condiciona una lesin del manguito de los rotadores
y se rompen los ligamentos glenohumeral medio e inferior en el
margen
inferior
de
la
cpsula.
El mecanismo por traccin es excepcional y estara producido
por una hiper-ABD. Por ejemplo el paciente cae de un caballo, y
es arrastrado por el mismo quedando las riendas sujetas en su
mano.
Tambin se han citado los caso de luxatio erecta tras episodios
convulsivos
La luxatio erecta puede presentar variedades dependiendo la
localizacin anatmica de la cabeza humeral posterior al
trauma, a saber: subcoracoidea, posterior, anterior o

subglenoidea.
CARACTERSTICAS

CLNICAS.-

El paciente tiene el brazo bloqueado por encima de la cabeza

en una posicin de 110-160 de ABD. El codo por lo general
est flexionado y el antebrazo suele descansar sobre la cabeza
del paciente. Cuando es unilateral el paciente sostiene la
extremidad lesionada con la otra mano para disminuir el dolor,
el
cual
es
sumamente
intenso,
Trada
de
Stimson:
- Elevacin del brazo por encima del ngulo recto,
Rigidez
absoluta
en
esta
posicin,
- Dolor intenso a la mnima tentativa de descenderlo.
Puede palparse la cabeza humeral junto a la pared torcica
lateral (axila y regin superolateral de la caja torcica) e incluso
perforar
la
piel
a
ese
nivel.
Hay que buscar de forma intencionada la presencia de fracturas
asociadas, que son frecuentes, y pueden pasar inadvertidas por
el
dolor
generalizado.
E igualemtne de signos de afectacin vasculo-nerviosa.
La reduccin no debe demorarse ya sea cerrada bajo sedacin
(con medicacin de inicio rpido, accin corta y alta
confiabilidad)
o
con
anestesia
intraarticular,
Se realizan las maniobras de reduccin con traccincontratraccin en la posicin en la que se encuentra el miembro
y ADD gradual del hombro.

Luxacin Erecta. Maniobra de Reduccin

Tras la reduccin se inmoviliza el hombro por 3 a 6 semanas,

segn
las
caractersticas
generales
del
paciente.
Posteriormente se efectan ejercicios de rehabilitacin, sobre
todo, isomtricos, isotnicos e isocinticos y de manera
primordial los ejercicios pendulares de Codman, as como la
valoracin clnica de acuerdo a la escala de la UCLA (escala
para determinar la evolucin de nuestros pacientes).
Ejercicios de Codman: Son ejercicios que se indican a
pacientes con problemas del hombro como mtodo de
rehabilitacin y con el fin de prevenir la complicacin de la
inmovilizacin que es el hombro congelado. El paciente se
estira sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo y realiza 30
movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y
horizontal. El paciente debe realizarlo 3 o 4 veces al da.
COMPLICACIONES

.-

Las posibles complicaciones a largo plazo son la capsulitis

adhesiva

las

luxaciones

LUXACIONES

recurrentes.
SUPERIORES.-

La luxacin superior es muy rara, mucho menos frecuente que

las inferiores, y se asocia a fracturas/luxaciones de la bveda
acromioclavicular: acromin, clavcula, troquiter, troqun y a
lesiones
de
partes
blandas
periarticulares.
Su origen ms frecuente son procesos traumticos y luego los
artrticos.
Se origina cuando una fuerza extrema incide hacia adelante y
arriba sobre el brazo en ADD acompaandose de una dao
extenso y variable de las estructuras musculares y
neurovasculares vecinas: el manguito rotador, la cpsula, el
tendn del bceps,... y fracturas seas: del acromion, la
clavcula, la apfisis coracoides o las tuberosidades del hmero.
El mecanismo de produccin sera un traumatismo axial
aplicado sobre el codo y en direccin ascendente con el
hmero
en
ABD.
En personas ancianas o pacientes con problemas psiquitricos
se ha descrito como mecanismo el hecho de ser asidos por
debajo de la axila, lo que ejerce una traccin vertical sobre la
cabeza
del
hmero,
luxndola.
Se observa y palpa la cabeza del hmero por delante del
acromin, deformando y exagerando el relieve normal del
hombro.
Sin las fracturas acompaantes el aspecto radiogrfico es
idntico al aspecto de un desgarro masivo del manguito rotador.
Tratamiento

quirrgico.

CAPSULITIS
La

capsulitis

ADHESIVA:
adhesiva

es

una

condicin

causada

por

inflamacin
crnica
del
tejido
periarticular.
La inflamacin ocasiona adelgazamiento de la cpsula y una
disminucin de los rangos activos y pasivos de movilidad del
hombro.
Como factores predisponentes del hombro congelado estn
antecedentes de traumatismo en el miembro superior,
enfermedades tiroideas, discopata cervical y otras.
El tratamiento incluye analgsicos, ejercicios de Codman, y si
estas medidas fallan la artroscopia y la movilizacin bajo
anestesia para liberar las adhesiones.
Publicado por Fernando
Etiquetas: Material Sensible - Hombro Inestable
http://fernando-espacioamorylocura.blogspot.com/2011/05/hombro-luxacion-posteriorinferior.html
Tema de Revisin

Ecografa musculoesqueltica
Alva Linares M.*, Bouffard JA**
* Mdico Reumatlogo. Hospital Mara Auxiliadora. Lima.
** Mdico Radilogo. Departamento de Radiologa Musculoesqueltica.Henry Ford Hospital USA.

Los reumatlogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluacin de
los tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clnico. Mtodos
convencionales y nuevos tienen limitaciones tcnicas o costos elevados que dificultan
su uso rutinario. La ultrasonografa musculoesqueltica ha demostrado ser el mtodo
idneo para diagnstico, gua en los procedimientos y seguimiento de este tipo de
patologa. Es rpida, eficaz, inocua, de fcil acceso, es un estudio dinmico, en tiempo
real y comparativo, que se puede realizar como una extensin del examen
reumatolgico 1,2. Adems es de bajo costo, por lo que es ms aplicable en nuestro
medio 3,4.
Entre las desventajas de la ecografa, tenemos la limitacin en la visualizacin mas all
de la cortical sea, por lo que no es electiva en la evaluacin del hueso. Adems, es
tcnico?dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del
entrenamiento del operador 3.
El uso de la ecografa en la evaluacin de la patologa musculoesqueltica data desde
hace 10 aos. Se inicia con la introduccin de los transductores de alta frecuencia (7.5
a 20 MHz) que permiten la visualizacin clara de estructuras superficiales 3-7.
El fundamento de la ecografa es la emisin y recepcin de ultrasonidos que son
emitidos por unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagacin

del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises
que nos da imgenes caractersticas 3,8,9.
Las estructuras ms hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los
ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo
que mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris
oscuro) 3,9.
Usos de la ecografa musculoesqueltica
1. Evaluacin intrarticular
En enfermedades reumatolgicas es frecuente la afeccin intrarticular y periarticular;
en algunos casos, es difcil la diferenciacin clnica como en el hombro, cadera y en
mueca, en este contexto la ecografa musculoesqueltica puede ser muy til 3,9.
Articulacin: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de lquido
sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o
anecoico que desplaza la cpsula articular o llena bursas comunicantes con la
articulacin. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos
innecesarios de ser negativo el estudio 3,10.
La ecografa intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografa
musculoesqueltica en la reumatologa, usndola como gua para aspiracin,
infiltracin y biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros
4,11,12
.
Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiologa del derrame, se
puede sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e
inflamatorias, mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales.
En enfermedades inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica
e hipervascularizada, que flucta en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar
este, midiendo la sinovia, valorando evolucin de la enfermedad y respuesta al
tratamiento. Adems existen estudios recientes sobre la medicin de la vascularidad de
la sinovia como parmetro 3,12,13.
El uso de la ecografa en el diagnstico de infecciones protsicas es importante por su
rapidez e inocuidad en comparacin con la aspiracin guiada por fluoroscopia (mtodo
convencional). Tambin se puede identificar la luxacin del componente radiolcido de
la prtesis, imposible de identificar con radiografas simples 8.
Cartlago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura
1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartlago y su grosor de manera
evolutiva, en el caso de osteoartrosis 14. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos
una imagen heterognea del cartlago con mltiples puntos hiperecoicos 4.

FIGURA 1: Cartlago hialino humeral. se

observa banda hipoecoica homognea
(flechas), sobre cortical sea (lnea
hiperecoica).

El fibrocartlago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fciles de

diagnosticar por discontinuidad de la imagen.
En pediatra, la tcnica ecografa ofrece la ventaja de poder evaluar el cartlago de
crecimiento, imposible de evaluar con radiologa convencional 6.
Cortical sea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes
subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografa 15.
Los osteofitos caractersticos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien
definidas de la cortical sea articular 3.
Cuerpos libres: Se observan como imgenes hiperecoicas intrarticulares de diversos
tamaos, que cambian de posicin al movimiento y no siempre estn rodeados de
fluido 16.
2. Evaluacin periarticular
En reumatologa, la patologa peri articular es frecuente y a veces difcil de diagnosticar
por su cercana anatmica y su clnica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.
Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografa msculoesqueltica.
Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de lneas hiperecoicas paralelas (Figura
2) y en los que estn envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2
mm que los recubre 9-17. Se puede diagnosticar inflamacin, rotura y subluxacin 5.

FIGURA 2: Tendn del triceps (corte

longitudinal): Estructura compuesta por
lneas hiperecoicas (flechas rectas),
insertadas en el olcranon; que aparece
hiperecoico (flecha curva).

La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminucin de la

ecogenicidad (global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las
tendinitis crnicas puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una
hipogenicidad heterognea, ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a
fibrosis o calcificaciones 4.
Las calcificaciones tendinosas se observan como una lnea hiperecoica intratendnea y
pueden dar falsa imagen ecogrfica de ruptura 8.
En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al
tendn mayor de 2 mm. (Figura 3).

FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial

posterior (corte longitudinal): Se
observa imagen tpica de lneas
hipercoicas del tendn tibial posterior

(TP), a la altura del malolo interno

(MI). Rodeando el tendn, e aprecia un
halo hipoecoico (flechas)
correspondiente a tenosinovitis.

Las rupturas agudas se observan como li interrupcin total de las fibras con un defecto
hipo o anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendn, con alteracin del
contorno de ser total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del
halo peritendinoso 3.
En el caso de la ruptura crnica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido
fibroso de cicatrizacin. En las rupturas parciales la prdida de volumen del tendn no
es total, con una parte del tendn conservada, siendo las ms pequeas y difciles de
diagnosticar las rupturas parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del
tendn, en quienes la ecografa puede ser ms sensible que la RMN 17.
La subluxacin de tendones se observa al estudio dinmico, con el desplazamiento de
estos de sus lugares habituales.
Bursas sinoviales: La ecografa ha demostrado ser la tcnica ideal para visualizar la
bursa y como gua para aspiracin. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una
delgada lnea hipoecoica de 1-2 mm de contenido lquido.
Aunque no se puede determinar la etiologa, existen patrones sugerentes. Las bursitis
traumticas y por microcristales se observan como un aumento homogneo de fluido
en su interior de ms de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos
riciformes en la pared bursal, as como una apariencia vellosa correspondiente a
pannus. En las bursitis crnicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes
de contenido hipoecoico con puntos brillantes que representan acumulo de clulas
inflamatorias 10.
Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumticas, sin embargo
patologa reumatolgica tambin puede causarlas. La imagen ecogrfica corresponde a
bandas hiperecoicas cercanas a contornos seos, con apariencia mas compacta que los
tendones 5,10. En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un
segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta
interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crnicas ligamentarias se observa
engrosamiento con clisminucin de ecogenicidad del ligamento 5.
Msculos: El msculo es mas hipoecoico que las dems estructuras antes estudiadas
por su alto contenido lquido. En corte transversal se aprecian con una tpica apariencia
de cielo estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.
Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada
hipo o anecoica de aspecto redondeado dentro del msculo o entre fascculos en la
aponeurosis) 4,5,10.
En las rupturas parciales existe una solucin de continuidad que no abarca toda la
extensin del msculo y que interrumpe la habitual disposicin de las fibras musculares
4,11
.

La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde

los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen
relativamente hiperecoicas, Los abscesos ubicados fcilmente como una coleccin
hipoecoica con ecos interiores (gas o detritus celulares) 5,10.
En la miositis osificante la ecografa puede detectar estadios tempranos, cuando las
radiografas son todava negativas, observndose calcificaciones (lneas hiperecoicas
dentro de msculo edematoso hipoecoico).
En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensin, compromiso de
otras estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad 3,4,6.
Huesos: El sonido no se transmite a travs del hueso, se refleja en su superficie, por
lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical sea y del periostio,
apareciendo como una lnea hiperecoica con sombra posterior.
En el diagnostico de la osteormielitis, ecografa musculoesqueltica demuestra
precozmente una coleccin lquida en contacto con el hueso 10,15,18.
La ecografa permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografa, apareciendo
desnivel de la cortical. Tambin es posible evaluar la reparacin de las fracturas,
observando la formacin del callo 5,15,19.
Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecognicos que los tendones,
con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).
Se usa la ecografa para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como
masas hipoecoicas conectadas al nervio 3,10
En los sndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la
causa de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio 20.

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo

A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar

con paredes (flechas).

8: Corte transversal: Aspecto tubular con

paredes (lneas cortadas).

TCSC y piel: En cuanto a la evaluacin del grosor de la piel, existen trabajos sobre su
utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la
bsqueda de cuerpos extraos que son radiolcidos 6. Adems es til en el caso de
duda diagnostica entre celulitis y formacin de absceso asociado, para decidir el
drenaje 5,6,15.
Indicaciones de la ecografa musculoesqueltica
En reumatologa la asociacin de patologa intra y extraarticular es frecuente,
producindose adems de artritis, inflamacin y roturas tendinosas, tenosinovitis y
bursitis. En este contexto, ecografa msculoesqueltica puede ayudar al diagnstico
preciso de estos procesos.
Hombro: El sndrome de hombro doloroso es una consulta frecuente en reumatologa,
siendo la ms requerida en ultrasonografa 5,6,21. Su etiologa es diversa y a veces de
difcil diagnstico clnico. La utilidad de la tcnica ecogrfica es de mayor importancia
en sndromes crnicos, recurrentes y refractarios al tratamiento.
En el hombro, se puede estudiar subluxacin, tendinitis, tenosinovitis y ruptura del
biceps. En la subluxacin del biceps, se aprecia el tendn desplazado medialmente,
fuera de la corredera bicipital (signo de la corredera vaca), el ligamento transversal
est interrumpido y frecuentemente se asocia a desgarros del tendn subescapular
8,21,22
.
Ecografa musculoesqueltica es la tcnica de eleccin en la ruptura del manguito
rotadores (Figura 5). Se ha demostrado sensibilidad y especificidad entre 94 y 100%
para la ruptura total y de 93-96% para la ruptura parcial, cifras comparables y
superiores a RMN 7. Se identifica la localizacin, el grado de retraccin, el tamao y los
componentes del manguito que estn rotos, asimismo se sugiere la cronicidad del
proceso 2,22. En algunos casos, supera la sensibilidad de la artroscopa, tcnica invasiva
de eleccin para el diagnstico, que no identifica rupturas parciales del lado bursal o
intrasubstancia del tendn supraespinoso 8.

FIGURA 5: Ruptura del tendn supraespinoso (Corte longitudinal = A y corte

transversal = B): Se aprecia rea anecoica (flechas), dentro del tendn (S), que
interrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura.
Reparos anatmicos: H = Hmero, TM = Tubeosidad mayor, D = Msculo
deltoides.

En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa

con conservacin del resto del tendn, en algunas ocasiones se presentan focos
heterogneos hiperecoicos 6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares,
bursales e intrasubstancia (difciles de diagnosticar por RMN e imposible por
artroscopa).
Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores,
caso en el que se comunica con la articulacin glenohumeral por ausencia de tendn,
sin embargo, puede presentarse como patologa nica en artropata por cristales o
artropatas inflamatorias crnicas en las que se observa adems un engrosamiento de
las paredes, abundante fluido y en ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita
21,22
.
Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la
articulacin glenohumeral por la elevacin del tendn infraespinoso de mas de 2 mm
por encima del rodete glenoideo 21. En la artrosis se observa adelgazamiento del
cartlago con consecuente disminucin del espacio intrarticular. La degeneracin y
ruptura del rodete glenoideo posterior se aprecia con claridad, siendo esto ms difcil
en la parte superior y anterior. Las roturas del rodete pueden asociarse a quistes de la
escotadura escapular con consecuente compresin de vasos y nervios a este nivel.
CRITERIOS DE RUPTURA TOTAL DEL MANGUITO
DE ROTADORES
Criterios directos
Ausencia del tendn (Ruptura masiva)
Imagen hipoecoica (Hematoma)
Prdida del volumen tendineo (Ruptura
crnica)
Imagen hiperecoica (Fibrosis)

Criterios indirectos
Distensin de bursa subacromiodeltoidea
Efusin glenohumeral y alrededor del bceps
Signo de la tuberosidad desnuda (Irregularidad en la
cortical y desinsercin del tendn)
Signo de la prueba pinchada (Prdida de la convexidad del
tendn)
Signo de interfase (Cartlago como lnea hiperecoidea por
lquido sobre l)

Es posible detectar erosiones y osteofitos de la cortical sea, tanto en la articulacin

glenohumeral y como la acromio-clavicular.

FIGURA 6: Tenosinovitis
infecciosa extensora de
mueca (corte transversal): Se
observan tendones extensores
(TE) con halo hipoecoico
alrededor (*), que indica
tenosinovitis. Adems puede
verse gran hipervascularidad
(flechas), en paciente en la que
se aisl Staphylococcus aureus,
luego de la aspiracin guiada
por ultrasonografa, que
permiti no contaminar la
articulacin estril.

Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del
tendn, acompaado de irregularidad de la cortical en el lugar de la insercin 5,6,23,24. La
ruptura de tendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendn.
La ruptura distal del biceps puede diagnosticarse, identificando si es en msculo o
tendn, decidiendo as la necesidad quirrgica.
En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, as como
tendinitis y roturas del triceps que cuando son traumticas suelen presentarse a 2-3
cm de su insercin en el olcranon 3,6,23,25.
Podremos distinguir derrame por la distensin capsular de mas de 1 mm, as como
presencia de cuerpos libres intraarticulares 3,6,8,23.
A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxacin del cubital

24

Mueca y mano: Aunque son articulaciones superficiales, muchas veces es difcil

distinguir si hay tenosinovitis, artritis o ambas. Ultrasonido musculoesqueltico es de
gran utilidad para guiar la aspiracin extrarticular sin contaminar la articulacin esteril.
En el caso especfico de quistes sinoviales y gangliones se aprecian imgenes
hipoecoicas bien definidas, donde se puede determinar con facilidad su origen y
localizacin, siendo mas frecuente en la articulacin escafoide?semilunar 5,6.
En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que
grupo se trata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de
Quervain 23.
Otra aplicacin interesante es la posibilidad de diagnosticar sndrome del tnel del
carpo, adems de su probable etiologa como masas, gangliones, tenosinovitis o
pinzamiento de los msculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retinculo
flexor debe ser igual o menor a 10-12 mm2 6,23,25. Ecografa ha mostrado correlacin
con el estudio electromiogrfico, usado actualmente como mtodo diagnstico
preferencial 26.
En artritis reumatoidea, la exploracin ecogrfica puede mostrar derrame sinovial y

erosiones seas tempranas 8.

Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden ser
confirmados por esta tcnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivo
engrosamiento del tendn flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren,
se puede observar los ndulos y cordones de colgeno en la aponeurosis palmar 6,8.
PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO SUPERIOR
Hombro
Tendinitis y ruptura del manguito rotador
Bursitis subacroniodeltoidea
subluxacin del biceps
Codo
epicondilitis
Cuerpos libres

Mueca
Tenosinovitis vs. artritis
Sndrome del tunel del carpo
Gangliones
Mano
Dedo en gatillo
Erosiones

Cadera: La cadera es una articulacin profunda difcil de examinar. La ecografa

cumple un rol fundamental para diferenciar con alta confiabilidad, la patologa
intraarticular de la extraarticular [8]. Esta tcnica nos permite detectar efusiones tan
bajas como 1 ml. por lo que de ser negativo el estudio, se evita un procedimiento
invasivo no necesario. Por otro lado, de ser positivo con una distensin hipoecoica de la
cpsula mayor de 5 mm o asimetra de 2 mm, permite guiar la aspiracin, realizar una
evaluacin inmediata posterior y evitar el alto ndice de aspiraciones frustras del
procedimiento a ciegas. Las caractersticas del derrame pueden orientarnos hacia la
etiologa sin embargo, para el diagnstico definitivo es indispensable el estudio
microscpico del lquido obtenido 27. En el caso de sinovitis transitoria es ms frecuente
las caractersticas anecoicas en la distensin. En la artritis sptica, generalmente se
observa una imagen hipoecoica con ecos en su interior con extensin periarticular
[6,28]. Las prtesis de cadera representan un problema por la dificultad en el uso de
RMN y TAC. El mtodo convencional de estudio ha sido la aspiracin guiada por
fluoroscopa, ecografa puede ser una tcnica inocua que evita intervenciones cuando
es negativa, evitando adems el riesgo asociado al procedimiento 29.
Otra aplicacin interesante es el diagnstico precoz de la subluxacin congnita de
cadera cuando aun no se puede evaluar adecuadamente con la radiologa convencional
30
.
Una comn y olvidada patologa es la bursitis trocanterea, que se observa como una
masa curvilnea alrededor del trocnter femoral, que de presentar engrosamiento de la
pared sugiere patologa inflamatoria 6.
Rodilla: La segunda articulacin ms estudiada en ecografa musculoesqueltica. Se
puede usar para el diagnstico de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,
meniscales, cartlago, bursitis, derrame, sinovitis, cuerpos libres y quistes de Baker.
En el caso de patologa intrarticular es fcil diferenciar derrame puro (Imagen
anecoica) de sinovitis (Imagen hipoecoica). Existe la posibilidad de medir el grosor de
la sinovia (Por compresin se distribuye el lquido sinovial), para seguimiento y
evaluacin de teraputica. Ultrasonido con doppler?color esta siendo usada para
demostrar la vascularidad de la sinovia en pacientes con artritis reumatoide 31,32.
Podemos hacer el diagnstico de quiste de Baker, con su tpica imagen de herradura de

caballo en corte transversal, diferencindolo de la trombosis venosa profunda y de

otras masas del hueco popliteo, que presentan un cuadro clnico similar. Se puede
evaluar su tamao, evolucin, respuesta a la teraputica e integridad del quiste
observndose un borde inferior romo, a diferencia de la ruptura en la que se aprecia
afilamiento de sus extremos, en corte longitudinal.
Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de
Baker 31.
El cartlago articular puede ser evaluado por ecografa, para el diagnstico de artrosis.
Algunos autores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm
31,32
, nuestro grupo mostr en un estudio aun no publicado, que adems de las
mediciones, es importante evaluar la calidad del cartlago de acuerdo a sus
caractersticas ecogrficas.
En el caso de las lesiones meniscales an la RMN es el mtodo de eleccin, porque con
la ecografa no se puede observar el rea total meniscal, pero en el rea ms
superficial se observa claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura
hiperecoica meniscal y muchas veces quistes sinoviales asociados 32.
Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con
exactitud dinmicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la
insercin en la rtula o en la unin musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o
Osgood-Schlatter y tendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el nio
y rodilla del saltador en el adulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen
del tendn acompaado o no de epifisitis (irregularidad en la cortical sea) 5,6,33.

FIGURA 7: Rodilla del saltador (corte

longitudinal): Aumento de volumen del
tendn rotuliano (TR). Esta alteracin es
ms marcada en la regin inferior y
proximal del tendn (entre aspas).

Se pueden diagnosticar bursitis anserina, prerotuliana, suprarotuliana, infrarotuliana

superficial y profunda, observndose una imagen hipoecoica o anecoica con o sin
engrosamiento de pared, en vez del espacio virtual normal en el lugar correspondiente.

Las artritis inflamatorias crnicas avanzadas pueden producir lesiones ligamentarias.

Se identifica ecogrficamente como interrupcin o engrosamiento hipoecoico de los
ligamentos colaterales 3,33.
Tobillo y pie: Poliartritis crnicas inflamatorias son causantes de tendinitis e incluso
rupturas del tendn de Aquiles y el tendn tibial posterior 34-37.
En la ruptura del tendn de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del
maleolo que se debe medir dinmicamente, as como evaluar la herniacin de la grasa
de Kager, por su capacidad de interrumpir la curacin espontnea del tendn 6,37.
En la lesin crnica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del
tendn con hipoecogenicidad heterognea 6,34,35,37.
Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos
cuando el halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm 34. El tendn tibial posterior
ha mostrado ser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea,
siendo la causa de pie plano secundario cuando se rompe 38,39.

FIGURA 8: Tendinitis y tenosinovitis de

tibial anterior (corte longitudinal):
Paciente con artritis reumatoidea, con el
tendn tibial anterior aumentado de
tamao, hipervascularizado (flecha
curva), con halo hipoecoico alrededor
(flechas rectas). Reparos anatmicos:
Ti=Tibia, T=Tarso.

En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamao, distribucin, la
posibilidad del estudio dinmico y en especial para las lesiones intrasubstancia la
ecografa musculoesqueltica ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN).
La bursitis retrocalcnea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendn
de Aquiles.
Esguinces de tobillo con desgarro parcial o total de ligamentos se aprecian como

engrosamiento hipoecognico o interrupcin de las fibras ligamentarias,

respectivamente.
Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a
pesar del tamao de los recesos articulares 34.
PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO
INFERIOR
Cadera
Derrame
Subluxacin congnita de cadera
Rodilla
Sinovitis vs. derrame
Quiste de Baker
Lesin ligamentosa

Tobillo
Ruptura de Aquiles y tibial posterior
Tenosinovitis de tibiales y peroneos
Lesin ligamentaria
Pie
Fasceitis plantar

En la fascitis plantar, causa comn de talalgia, se visualiza un engrosamiento mayor de

4 mm o diferencia contralateral mayor de 1 mm y prdida fusiforme de la ecogenicidad
37,39
. Fibromatosis plantar se observa como imgenes nodulares hipo e hiperecognicas
adheridas a la aponeurosis 6,34,40.
Los neuromas de Morton deben buscarse como imgenes hipoecoicas conectadas a los
nervios interdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas
frecuentes en los espacios interdigitos tercero y cuarto 34,37.
Agradecimientos:
Deseo agradecer a mis maestros en ecografa musculoesqueltica, mi co?autor Dr. J.A.
Bouffard y a los Drs. J Craig, K. Shirazi y M van Holsbeeck por sus enseanzas.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/reuma/v07_n2/ecograf%C3%ADa.htm

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO

DEBE SABER
GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST
SHOULD KNOW

Dras. Carolina Zamorano C(1), Sara Muoz Ch(2), Paola Paolinelli G(2).
1. Radiloga. Alumna Post grado Universidad de Chile.
2. Radiloga. Diagnstico por Imgenes Clnica Las Condes. Profesor Agregado
Universidad de Chile.

Direccin para correspondencia

Abstract:
Glenohumeral instability is a common cause of pain and functional limitation of the
shoulder, which involves symptomatic subluxation or dislocation of the humeral head
with respect to the glenoid fossa. Glenohumeral instability may be classified according
to several parameters: degree, direction, timing, etiology and biomechanics of the
dislocation, among others. Imaging methods play an important role in the evaluation
of glenohumeral instability, being all of them useful, complementary, and not
necessarily mutually exclusive modalities. The following article presents a review of the
main types of glenohumeral instability and related imaging findings.
Keywords: Glenoid fossa, Glenohumeral instability, Humeral head, Symptomatic
dislocation.

Resumen:
La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitacin funcional
del hombro, que implica subluxacin o luxacin sintomtica de la cabeza humeral con
respecto de la fosa glenoidea. Puede clasificarse considerando varios aspectos: grado,
direccin, cronologa, etiologa y biomecnica de la luxacin, entre otros. La
imaginologa juega un rol importante en la evaluacin de la inestabilidad
glenohumeral, siendo todos los mtodos de imgenes tiles, complementarios entre s
y no necesariamente excluyentes. En el siguiente artculo presentamos una revisin de
los principales tipos de inestabilidad glenohumeral y los hallazgos imaginolgicos
asociados.
Palabras clave: Cabeza humeral, Fosa glenoidea, Inestabilidad glenohumeral,
Luxacin sintomtica.

Introduccin
La luxacin glenohumeral es la ms frecuente de las luxaciones, aproximadamente
50% del total de las luxaciones. La discrepancia de tamao entre la cavidad glenoidea
y la cabeza humeral otorga a la articulacin un gran rango de movilidad, pero le
confiere adems una especial vulnerabilidad a la luxacin'1'2'.
El 95% de las luxaciones glenohumerales son de tipo anterior y de ellas la mayor parte
(entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 aos y afecta con mayor
frecuencia a hombres. Clnicamente, el paciente con el hombro luxado resiste el
mnimo intento de movilidad pasiva y la abduccin activa del brazo, observndose

asimetra en el hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede

palparse anteriormente.
La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y de limitacin funcional
en el hombro. Implica prdida de la relacin articular entre la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea. Puede ser clasificada de acuerdo a varios criterios; recientemente
se ha propuesto una clasificacin clnico-radiolgica basada en la etiologa y que
considera los hallazgos imaginolgicos(1-3).
La imaginologa juega un rol importante en la evaluacin de la inestabilidad
glenohumeral, siendo tiles todos sus mtodos de estudio, complementarios entre s y
no necesariamente excluyentes. Como sucede en la evaluacin de muchas otras
patologas, el estudio imaginolgico de la inestabilidad debe comenzar siempre con la
radiografa simple, especialmente til en la deteccin de la mayora de las lesiones
seas producidas como consecuencia de la luxacin y de las alteraciones morfolgicas
articulares que pueden predisponer a ella.
El ultrasonido (US) es una herramienta til, ya que es un mtodo ampliamente
disponible y de bajo costo; sin embargo, en la evaluacin de la inestabilidad
glenohumeral su papel se limita al estudio de los tendones del manguito rotador y no
contribuye al diagnstico de las lesiones propias de la inestabilidad, especialmente las
que comprometen al complejo cpsulo-labral.
La tomografa computada (TC) es til en la evaluacin de la morfologa y lesiones de
las estructuras seas. Cuando se utiliza en combinacin con la inyeccin de contraste
intraarticular (artro-TC), sirve adems para la evaluacin de los tejidos blandos
intraarticulares, tales como complejo cpsulo-labral, labro-bicipital y ligamentos. Se ha
comenzado a utilizar adems para la valoracin de la magnitud de las lesiones seas,
tanto de la glenoides como de la cabeza humeral, ya que permite hacer una estimacin
ms exacta de la superficie sea perdida tras uno o varios episodios de luxacin.
La resonancia magntica (RM) y especialmente la artro-RM, son las tcnicas de
eleccin en la caracterizacin de lesiones propias de la inestabilidad glenohumeral,
tales como desgarros del complejo labrobicipital, cpsulo-labral y del intervalo de los
rotadores, as como tambin en la evaluacin de entidades relacionadas, como el
pinzamiento posterosuperior. Cabe sealar la utilidad de la RM cuando se realiza en la
fase aguda de la luxacin, habitualmente despus de la reduccin ortopdica, pues en
la mayora de estos casos hay derrame articular que determina un efecto artrogrfico
espontneo al producir una distensin capsular, necesaria para la evaluacin de las
estructuras intraarticulares que frecuentemente resultan daadas.

Estabilidad glenohumeral
La estabilidad funcional de la articulacin glenohumeral puede ser definida como la
mantencin del alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad
glenoidea durante el movimiento, logrado mediante la sincronizacin precisa de
mecanismos estticos (pasivos) y dinmicos (activos). El trmino laxitud se refiere a la
traslacin pasiva y asintomtica de la cabeza humeral(1-5), a diferencia del concepto de
inestabilidad que implica subluxacin o luxacin sintomtica de la cabeza humeral
respecto a la cavidad glenoidea.

Los mecanismos estticos o pasivos incluyen: presin intraarticular negativa, adhesin

y cohesin de las superficies articulares, tamao, forma y orientacin de la fosa
glenoidea y el complejo cpsulo-labral(6).
Los mecanismos dinmicos o activos incluyen: los tendones del manguito rotador y el
tendn de la porcin larga del bceps(6).
El mecanismo cpsulo-labral es el mecanismo ms importante en la estabilizacin de la
articulacin glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y
posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son:
aspecto anterior de la cpsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial
y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, msculo y tendn sub-escapular y
periostio anterior de la escpula. En el mecanismo capsular posterior se incluye el
aspecto posterior de la cpsula fibrosa, membrana sinovial posterior, labrum glenoideo
posterior, periostio posterior de la escpula y el manguito rotador posterosuperior
(tendones y msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor)(6)(Figura 1).
El tendn de la cabeza larga del bceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento
coracoacromial y el tendn del trceps constituyen un soporte adicional a las
estructuras de la articulacin glenohumeral. El manguito rotador y la coordinacin
escpulo-torcica son mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular
durante el movimiento(6) (Figura 2).

Figura 1a. Esquema de corte sagital: a labrum. b:

ligamento glenohumeral (LGH) superior,
c: LGH medio, d- e: LGH inferior, f: Tendn largo del bceps,

g: tendn (T.) subescapular.

h: T. supraespinoso. i: T. infraespinoso j: T. redondo menor.

Figura 1b. Esquema de corte axial, a: cabeza humeral, b:

T. bceps c: cpsula posterior,
d: complejo capsular anterior e: periostio, f: labrum
anterior, g: labrum posterior,
h: cartlago hialino glenoideo. i: cartlago humeral, j:
espacio articular.

Figura 2a. a: T bceps, b: LGH superior, c: LGH medio, d: LGH inferior, e: Ligamento
coracoacromial.
La inestabilidad glenohumeral implica prdida de la relacin articular entre la cabeza
humeral y la cavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolor y limitacin funcional y
puede ser clasificada de acuerdo a: grado (luxacin o subluxacin), direccin (anterior,
posterior o multidireccional), cronologa (aguda o crnica), etiologa (traumtica,
atraumtica o microtraumtica) y biomecnica (esttica, dinmica o voluntaria) (1,3,6).

Recientemente se ha propuesto una clasificacin clnico-radiolgica de la inestabilidad,

basada fundamentalmente en la etiologa, la direccin de sta y algunos hallazgos
imaginlogicos(6) (Tabla I y II).

Tabla I.
AMBRI
TUBS
T: traumatic (episodio
traumtico)
U: Unidireccional
B: Bankart (lesin del
labrum nteroinferior)
S: Surgery (requiere
ciruga correctiva)

A: atraumatic (etiologa
atraumtica)
M: multidireccional
B: bilateral (generalmente
compromete ambos hombros)
R: rehabilitacin (buena
respuesta a este tratamiento)
I: intervalo (puede asociarse a
lesin del intervalo)

Tabla II.

AIOS
A: adquirida
I: inestabilidad
O: overstress (sobreuso)
S: Surgery (requiere ciruga correctiva)
Puede incluirse la inestabilidad microtraumtica
desarrollada en los deportistas "lanzadores".

Tipos de inestabilidad glenohumeral y sus principales hallazgos

imaginolgicos
En la mayora de los casos, la inestabilidad es de causa traumtica y su direccin
nteroinferior, constituyendo aproximadamente el 95% del total de casos. Es menos
frecuente la inestabilidad traumtica posterior y la inestabilidad atraumtica
multidireccional, siendo en conjunto el 5% de todas las luxaciones(1,2,6).
Un nuevo tipo de inestabilidad, la denominada microinestabilidad, ha recibido atencin
en la literatura ortopdica en los ltimos aos(1,2,6).

Luxacin nteroinferior

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma ms frecuente

de luxacin traumtica, aproximadamente el 95% de todos los casos(2,7).
Los pacientes pueden presentarse clnicamente con lesiones seas (Bankart y HillSachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, as como quistes
paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.

1. Lesiones seas
a.

Lesin de Hill-Sachs

Corresponde a una fractura por compresin con impactacin del margen psterolateral
de la cabeza humeral. Son fciles de identificar en imgenes radiogrficas y en RM
convencional (Figuras 3, 4). Un estudio de artro-RM debera incluir secuencias
sensibles al lquido, con el objeto de identificar edema seo, que traduzca una
contusin sea reciente (Figuras 5, 6). Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden
tener un valor pronstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias.
b.

Bankart seo

Es una fractura del margen nteroinferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada

o evolucionar como falta de unin(8). En inestabilidad crnica, esta lesin puede
asociarse a irregularidad del margen glenoideo nteroinferior, lo que determinara
potencialmente una restriccin en la congruencia articular (Figura 7).
c.

Glenoides en "pera invertida"

Este tipo morfolgico de glenoides predispone a la luxacin anterior. Se visualiza mejor

en la proyeccin outlet del estudio radiolgico y en las imgenes sagitales de TC y RM.
Su identificacin es importante, por cuanto puede tener implicancia quirrgica(9).
d.

Otras lesiones seas

En pacientes de mayor edad, la luxacin traumtica puede asociarse con fractura por
avulsin de la tuberosidad mayor.

Figura 3. Lesin Hill Sachs: En la luxacin anterior la

cabeza se impacta en el reborde glenoideo anterior lo que
produce una fractura por hundimiento en el aspecto
posterolateral de la cabeza humeral (*).

Figura 4 a. RX AP de hombro. Fractura de Hill Sachs.

Figura 4 b.RM corte sagital T1. Fractura de Hill Sachs.

Figura 5 a. RM corte axial DP con saturacin de la grasa: Edema seo en el aspecto

posterolateral de la cabeza humeral.

Figura 5 b. RM corte sagital DP con saturacin de la grasa. El mismo paciente de la

figura anterior.

Figura 6 a. RM corte axial DP con saturacin de la grasa.

Gran defecto por hundimiento en aspecto posterolateral de
la cabeza humeral. Fractura de Hill Sachs.

Figura 6 b. RM corte sagital DP con saturacin de la grasa. El mismo paciente de la

figura anterior.

Figura 7. Lesin de Bankart seo: Fractura de aspecto anterior del reborde glenoideo.

2. Lesiones de partes blandas tipo Bankart y sus variantes

Incluyen un amplio espectro de lesiones traumticas que pueden afectar al labrum,
periostio, cpsula articular, ligamentos glenohumerales y/o cartlago articular. La RM y
especialmente la artro-RM son el mtodo diagnstico de eleccin para estas lesiones (8,19,20).
a.

Lesin de Bankart clsica

Consiste en la rotura o desinsercin del labrum nteroinferior, con desgarro asociado del
periostio (19, 20). En la evaluacin con RM es ms evidente en posicin de abduccin y
rotacin externa (ABER). Puede tambin existir desgarro de todo el labrum anterior
(Figuras 8, 9).
b.

Variantes de la lesin de Bankart

Existen dos importantes variantes de lesin de Bankart, que incluyen lesin tipo ALPSA y
lesin tipo Perthes.

ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)

Consiste en desgarro del labrum y del ligamento glenohumeral inferior, asociados a

desprendimiento del periostio con integridad del mismo, que se desplazan y rotan medial e
interiormente, originando un tejido cicatricial que finalmente puede sinovializarse (Figura
10)(8,19,20).

Perthes

El labrum desgarrado puede aparecer normalmente situado, aunque funcionalmente

comprometido. El periostio escapular anterior se observa despegado, pero ntegro (Figura
11)(8,19,20).

Figura 8 a. Esquema de Bankart blando: a: cabeza

humeral, b: T. bceps, c: cpsula posterior, d: complejo
capsular anterior. Desprendimiento del labrum anterior (*)
desde el reborde glenoideo, con rotura del periostio (**).

Figura 8 b. Localizacin de lesiones de Bankart y variantes.

Figura 9 a. RM corte axial GE T2. Lesin de Bankart.

Figura 9 b. RM corte sagital DP con saturacin de la grasa. Lesin de Bankart.

Figura 10a. Esquema lesin ALPSA: Desprendimiento del labrum anterior desde el
gle-noides, con desplazamiento medial (*).

Figura 10 b. RM corte axial DP con saturacin de la grasa. Hemartrosis. Lesin

ALPSA.

Figura 10 c. El mismo paciente de la figura anterior.

Figura 11a. Esquema lesin PERTHES: Desprendimiento

del labrum anterior (*) desde el glenoides,
con despegamiento, pero preservacin de la continuidad del
periostio (**)

Figura 11 b. ArtroRM corte axial. Lesin de Perthes.

3. Lesiones ligamentosas, condrales y otras

Las roturas ligamentosas pueden asociarse a las lesiones lbrales, especialmente aquellas
que afectan al ligamento glenohumeral inferior.
a. HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament)
Consiste en un desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su insercin en
el hmero(10,11,19,20). Puede asociarse o no a lesin tipo Bankart.
En artro-RM puede identificarse cuando existe un receso axilar en forma de "J" y
extravasacin del medio de contraste a dicho nivel (Figura 12).
Una variante de esta lesin resulta cuando se produce avulsin de un pequeo fragmento
del hmero en relacin a la insercin del ligamento glenohumeral inferior; se conoce con la
sigla BHAGL (bone humeral avulsion of glenohumeral ligament)(10,11,19,20).
GLAD (glenoid labrum articular disruption)
Tambin se le conoce con la sigla GARD (glenoid articular rim divot). Se define como un
desgarro parcial del labrum glenoideo anterior, con un defecto condral en el cartlago
articular glenoideo adyacente(12,19,20). Aunque esta lesin no deriva generalmente de
luxacin glenohumeral traumtica, pueden verse lesiones similares en pacientes con
inestabilidad nteroinferior cuando se les evala con artro-RM (Figura 13).
Desgarro del ligamento glenohumeral inferior (IGL)
En esta lesin existe discontinuidad de las fibras del ligamento glenohumeral inferior en su
porcin media (intrasustancia). En la artro-RM se observa extravasacin del medio de

contraste a travs del desgarro que se extiende interiormente hacia el receso axilar
(Figuras 14,15). Los hallazgos se visualizan en el plano coronal.

Figura 12 a. ArtroRM corte coronal. Lesin HAGL.

Figura 12 b. El mismo paciente de la figura anterior.

Figura 13 a. Esquema de lesin GLAD: Desgarro del labrum anterior con compromiso
del cartlago hialino del glenoides (flecha).

Figura 13 b.RM corte axial DP con saturacin de la grasa. Lesin GLAD.

Figura 14. RM corte coronal STIR. Desgarro del ligamento glenohumeral inferior.

Figura 15. ArtroRM corte sagital. Desgarro del ligamento glenohumeral inferior.

4. Otras lesiones
a. Artrosis glenohumeral secundaria
Especialmente grave, se presenta tras episodios de luxacin traumtica posterior o
determinados procedimientos quirrgicos.
b. Quistes paralabrales

Se asocian con desgarros lbrales, de hecho suelen originarse a partir de un desgarro del
labrum. Su deteccin es difcil en las secuencias T1 convencionales de la artro-RM, dado
que pueden no comunicar con la cavidad articular, razn por la que se debe incluir alguna
secuencia sensible al lquido en el protocolo de artro-RM (Figura 16).
c. Cuerpos intraarticulares
Se observan con frecuencia en estos pacientes, tanto en los estudios por imgenes,
especficamente los artrogrficos (artroRM y artroTC), como en artroscopa. Generalmente
derivan de desgarros condrales o lbrales. No deben ser confundidos con aire intraarticular,
especialmente en la evaluacin con artro-RM (Figura 17a y 17 b).

Figura 16 a. RM corte sagital DP con saturacin de la grasa. Quiste perilabral.

Figura 16 b. RM corte axial. DP con saturacin de la grasa. El mismo paciente de la

figura anterior.

Figura 17 a. ArtroRM corte sagital. Cuerpo condral Intraarticular.

Figura 17 b. ArtroRM corte coronal. El mismo paciente de la figura anterior.

Luxacin traumtica posterior

Puede ser secundaria a una contraccin muscular violenta, habitualmente en el contexto de
una crisis convulsiva o una descarga elctrica. Ocurre tambin en atletas, como resultado
de un fuerte traumatismo nteroposterior.

En el estudio imaginolgico, estos pacientes pueden mostrar diversas lesiones, incluyendo

desgarro labral o cpsulo-labral posterior, lesin capsular, erosiones, esclerosis o formacin
de hueso heterotpico (lesin de Bennett) y fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso
(Figura 18)(13,14,19,20).

Figura 18 a. RM corte axial T1. Fractura de Hill Sachs reversa.

Figura 18 b. RM corte sagital T1. El mismo paciente de la figura anterior.

a. Lesin de Bennet

Osificacin heterotpica extraarticular en el aspecto posterior de la articulacin glenohumeral asociado a desgarro labral posterior y cambios inflamatorios-fibrosos en la cpsula
articular (Figura 19)(14,19,20)
b. Desgarro labral posterior
Tambin conocido como Bankart reverso, corresponde a una lesin del anillo
glenoideo/cpsula/labrum posterior, secundario a una luxacin posterior de hombro (Figura
20)(13-15,19,20)'. Existe una variante del desgarro labral posterior clsico o Bankart reverso,
que es la lesin POLPSA (posterior labrocapsular sleeve avulsion). A diferencia del Bankart
reverso, la cpsula articular no est interrumpida. Corresponde a la misma alteracin
anatmica que la lesin ALPSA, pero en el complejo cpsulo-labral posterior (22).

Figura 19. Esquema lesin de Bennet.

Figura 20 a. Esquema de desgarro del labrum posterior (flechas).

Figura 20b. ArtroRM corte axial: Desgarro labral posterior.

Inestabilidad multidireccional
Un porcentaje pequeo de los casos de inestabilidad glenohumeral son atraumticos,
multidirec-cionalesy bilaterales(26).

Su manejo teraputico implica rehabilitacin, aunque puede ser necesaria la ciruga, que
muchas veces consiste en la reduccin capsular.
La inestabilidad multidireccional puede cursar sin hiperlaxitud y generalmente ocurre como
consecuencia de al menos dos episodios previos de luxacin traumtica, con lesiones
cpsulo-labrales anterior y posterior. Cuando cursa con hiperlaxitud, se relaciona con
amplios recesos capsulares y con un labrum deficiente. Muchos de los casos de
inestabilidad considerados multidireccionales corresponden en realidad a inestabilidad
unidireccional asociada a hiperlaxitud; su interpretacin errnea es perjudicial para un
adecuado manejo quirrgico.
Algunas variantes anatmicas de la escpula, tales como displasia glenoidea, deficiencia del
margen psteroinferior de la glenoides o retroversin glenoidea acentuada, pueden
asociarse con mayor probabilidad a inestabilidad multidireccional(15).
Microinestabilidad
En el atleta, el microtraumatismo repetitivo puede generar elongacin ligamentosa e
hiperlaxitud adquirida. El trmino microinestabilidad, recientemente acuado, se refiere al
sndrome doloroso nterosupe-rior acompaado de limitacin funcional en el hombro
atltico. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxacin glenohumeral
documentada(26).
En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que tambin pueden estar
presentes en aquellos con antecedentes de luxacin glenohumeral nteroinferior,
incluyendo lesiones del labrum superior (tipo SLAP), especialmente del labrum
psterosuperior, lesiones del labrum superior asociadas con lesiones del manguito (tipo
SLAC), lesiones del intervalo, roturas de la superficie articular del supraespinoso y lesiones
del ligamento glenohumeral superior.

Entidades relacionadas con la inestabilidad glenohumeral

a. Lesiones del complejo labro-bicipital. SLAP (superior labral anterior to
posterior lesions)

Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de insercin del tendn del bceps; el

labrum adyacente a esta insercin tambin puede estar comprometido, hacia adelante
o hacia atrs. Resultan de fuerzas de compresin (28%), cada con el brazo en
extensin (22%), traccin repentina (25%) y sobreuso (25%)' 16-20'. Pueden ocurrir
durante la prctica deportiva (movimientos del brazo sobre la cabeza) o por cada con
el brazo en abduccin. Clnicamente se presentan con dolor y sensacin de "click" (16,18).
Inicialmente Snyder describi cuatro tipos, basado en los hallazgos artroscpicos. En
series recientes, las lesiones SLAP han sido encontradas en un 36% de los pacientes
con historia clnica de inestabilidad o dolor crnico de hombro, siendo el ms frecuente
el tipo II, encontrada en aproximadamente un 47% de los casos (Figura 21). En la
actualidad se conocen muchos ms tipos; se han descrito combinaciones de los
anteriores y otros menos comunes que involucran labrum anterior o ligamento
glenohumeral. Una alternativa a las diferentes clasificaciones para describir las lesiones
SLAP es utilizar un mtodo descriptivo de los desgarros del labrum, basndose en la
circunferencia de un reloj e indicando la extensin de la lesin, utilizando como
referencia las horas del reloj y tomando como hora 12 el sitio de insercin del tendn
del bceps (Figura 22). Estas lesiones pueden asociarse con lesiones cpsulo-labrales
anteriores y posteriores, causar inestabilidad o derivar de inestabilidad preexistente.

Figura 21 a. En verde se muestra el epicentro de la lesin SLAP.

Figura 21 b. RM corte coronal DP con saturacin de la grasa. Lesin SLAP

Figura 21 c. RM corte sagital DP con saturacin de la grasa. Hemartrosis. Lesin

SLAP.

Figura 22. Representacin esquemtica de la glenoides de acuerdo al reloj. La hora 3

siempre es hacia anterior.
b. Lesiones del intervalo rotador (hidden lesions)
Las roturas del intervalo pueden derivar de luxacin glenohumeral nteroinferior o de
sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrndose por lo tanto en el
espectro de la microinestabilidad(19'20). Las roturas del intervalo pueden agravar la
sintomatologa de lesiones cpsulo-labrales preexistentes, aadiendo hiperlaxitud a
una inestabilidad unidireccional y pueden cursar tambin como lesiones aisladas que

generan dolor e inestabilidad inferior. En artro-RM, las roturas del intervalo son ms
evidentes que en estudios de RM convencional. Se observa discontinuidad de los
ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, lo cual genera extravasacin del
contraste.
c. Tenosinovits bicipital
El tendn de la porcin larga del bceps es un estabilizador secundario de la
articulacin glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan
inestabilidad articular determinan estrs reiterado sobre el tendn, lo que puede
desencadenar una tenosinovitis secundaria.
d. Pinzamiento psterosuperior
Es un tipo de pinzamiento interno. Se trata de un cuadro tpico del atleta lanzador o de
deportistas que ocupan el brazo sobre la cabeza (nadadores y tenistas, por ejemplo). Se
plantea que resultara de una compresin repetitiva de la superficie articular de los
tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad mayor del
hmero contra el labrum glenoideo psterosuperior. Se asocia a inestabilidad e hiperlaxitud
cpsulo-ligamentosa anterior.
Clnicamente, se manifiesta como un sndrome doloroso del hombro que se presenta con
roturas parciales de la superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o
anteriores del infraespinoso, generalmente asociadas a roturas del labrum psterosuperior.
El uso de artro-RM, particularmente en la posicin de abduccin y rotacin externa (ABER),
resulta especialmente til en estos pacientes. Los hallazgos incluyen: rotura parcial de la
superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o anteriores del
infraespinoso, cambios degenerativos en el labrum psterosuperior, desgarros del labrum
psterosuperior y alteraciones en el aspecto posterior de la tuberosidad mayor como
quistes subcorticales, indentacin focal y edema medular focal.

Comentario final
La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitacin funcional. La
particular anatoma de la articulacin glenohumeral condiciona o favorece la prdida de la
congruencia articular y determina inestabilidad del hombro.
Existe una clasificacin clnico-radiolgica que permite agrupar las causas que originan esta
entidad y sus hallazgos radiolgicos caractersticos.
Los mtodos de estudio imaginolgico actualmente disponibles son tiles para el
diagnstico de estas lesiones y su indicacin depender del tipo de lesin que se sospeche,
siendo sin lugar a dudas la Artro-RM la que ha emergido como la mejor tcnica
preoperatoria, pues presenta una mayor sensibilidad en el diagnstico, especialmente de
las lesiones intraar-ticulares, en comparacin con la RM y la artro-TAC.

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Correspondencia: Carolina Zamorano C. carolinazamorano@vtr.net

Trabajo recibido el 02 de julio de 2009, aceptado para publicacin el 11 de agosto
2009.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082009000300006&script=sci_arttext#f15

ARTICULACION ESCAPULO-HUMERAL.

http://es.slideshare.net/orlandoq92/articulacin-escapulo-humeral

http://es.slideshare.net/jianymaricarmen/articulacin-acromioclavicular

http://pro.arthrolink.com/es/radioteca/avanzada?page=20
http://pro.arthrolink.com/es/radioteca/avanzada?page=20

Rotura del manguito rotador. En Resonancia magntica T2

http://pro.arthrolink.com/es/radioteca/avanzada?page=20

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2005/bc052e.pdf
RADIOLOGIA DE HOMBRO

http://es.slideshare.net/flipilm/radiologa-hombro

Ruptura de tendon supraespinoso

A continuacin paso a detallar informacin til para aquellos pacientes que deben someterse a una
ciruga de hombro por ruptura del manguito rotador, aunque estos datos puedan parecerles tiles
es importante que le consulte a su cirujano acerca de las dudas que Ud. presente ya que existen
diferentes opciones quirurgicas para tratar esta lesin.
Reparacin de Manguito Rotador
Es un tipo de ciruga para arreglar un tendn desgarrado en el hombro. Este procedimiento se puede realizar
con una incisin grande ("abierta") o con una artroscopia del hombro la cual utiliza pequeas incisiones del
tamao del orificio de un botn.
Descripcin
El manguito de los rotadores es un grupo de msculos y tendones que se unen formando un manto sobre la
articulacin del hombro. Estos msculos y tendones sostienen el brazo en su articulacin y ayudan a que el
hombro rote. Los tendones se pueden desgarrar por un traumatismo (golpe), esfuerzo o simplemente
espontneamente esto significa a que se rompe por la debilidad del tendn.
El mdico primero revisa el hombro con una pequea cmara (artroscopio) para ver el desgarro y determinar
si se puede reparar. El artroscopio se inserta dentro del hombro a travs de un pequeo orificio y la cmara se

conecta a un monitor. El cirujano puede observar alrededor de toda la articulacin para revisar el cartlago, los
tendones y los ligamentos del hombro del paciente.
Despus de evaluar la articulacin del hombro, el cirujano coloca la cmara en el espacio por encima de los
tendones del manguito de los rotadores, llamado espacio subacromial. El cirujano puede revisar el rea por
encima del manguito de los rotadores, limpiar bien el tejido inflamado o daado.
Si se va a reparar un desgarro, el cirujano puede realizar la ciruga con una incisin abierta ms grande. Otros
cirujanos utilizan el artroscopio y hacen de 1 a 4 pequeos orificios o pequeas incisiones adicionales para
realizar la ciruga. Estas pequeas incisiones adicionales le permiten al cirujano insertar otros instrumentos
para reparar el tejido daado.
La meta es fijar el tendn de nuevo al hueso de donde se desprendi y esto se hace con suturas. A menudo se
utilizan pequeos remaches (suturas con anclaje) para ayudar a fijar los tendones al hueso. Las anclas de
suturas son de un material que se disuelva con el tiempo y no necesitan ser retiradas.
Al final de la ciruga, se cierran las incisiones y se coloca un apsito.
Por qu se realiza el procedimiento
La reparacin del manguito de los rotadores se puede recomendar para problemas en el hombro como:

Desgarro en el manguito de los rotadores con debilidad y dolor

Dolor, especialmente al usar el brazo por encima de la cabeza, hacia la espalda o nocturno

Riesgos
Los riesgos de cualquier anestesia son:

Reacciones alrgicas a medicamentos

Problemas respiratorios

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Sangrado (infrecuente)

Infeccin (-1%)

Dao a los nervios (infrecuente)

Los riesgos adicionales incluyen:

Rigidez del hombro (%5 pero recuperable en la gran mayora de los pacientes)

Falta de efectividad de la ciruga para aliviar los sntomas (-10%)

Incapacidad de la reparacin para sanar (10% al 30% segn la gravedad de la lesin)

Debilidad del hombro

Antes del procedimiento

Comntele siempre al mdico o a la enfermera qu frmacos est tomando, incluso medicamentos,
suplementos o hierbas que haya comprado sin una receta.

Durante las dos semanas antes de la ciruga:

Le pueden solicitar que deje de tomar frmacos que dificultan la coagulacin de la sangre. Ellos
abarcan cido acetilsaliclico (aspirina), ibuprofeno (ibupirac), naproxeno (alive) y otros frmacos.
Pregntele al mdico qu frmacos debe tomar aun el da de la ciruga.
Si tiene diabetes, cardiopata u otras afecciones mdicas, el cirujano le pedir que acuda a un mdico
que le trate estas enfermedades.
Comntele al mdico si usted ha estado bebiendo mucho alcohol, ms de 1 2 tragos al da.

Si fuma, trate de dejar el hbito. El hecho de fumar puede retardar la consolidacin de huesos y
cicatrizacin de heridas.

Siempre hgale saber al mdico si tiene un resfriado, gripe, fiebre, brote de herpes o cualquiera otra
enfermedad que usted pueda tener antes de la ciruga.

Despus del procedimiento

La recuperacin puede demorarse entre 1 y 6 meses. Usted probablemente tendr que usar un cabestrillo si la
reparacin que le hicieron es mucha, posiblemente tenga que usar el cabestrillo por ms tiempo.
Usted puede tomar medicamentos para controlar el dolor.
El momento para poder volver a trabajar o a practicar deportes depender de lo que implic la ciruga y puede
ir desde una semana hasta varios meses.
Para muchos procedimientos, especialmente si se llev a cabo una reparacin, la fisioterapia puede ayudarle a
recobrar el movimiento y la fuerza en su hombro. La duracin de la terapia depender de la reparacin que se
hizo.
Pronstico
La artroscopia es una alternativa para la ciruga "abierta" que expone completamente la articulacin del
hombro. La artroscopia produce menos dolor y rigidez, menos complicaciones, hospitalizaciones ms cortas
(si las hay) y recuperacin ms rpida algunas veces.
Si le hicieron la reparacin, su cuerpo todava necesita tiempo para sanar despus de la ciruga artroscpica,
as como necesitara tiempo para recuperarse de la ciruga abierta. Debido a esto, su tiempo de recuperacin
puede ser todava largo.
El xito en la cicatrizacin de los tendones vara del 60% al 90% segn los factores de riesgo que se conocen:
edad, tamao de la ruptura, calidad del tendn, tabaquismo, diabetes, cronicidad del cuadro. Una falla en la
cicatrizacin o cicatrizacin parcial en muchos casos no significa un mal resultado clnico (existen mltiples
estudios que lo demuestran).
Usar la artroscopia para las reparaciones del manguito de los rotador por lo regular alivia el dolor, pero puede
que usted posiblemente no recobre toda su fuerza de antes de lesionarse.

Publicado por Dr. Lpez Ovenza Juan Manuel en 16:44

http://cirugiadehombro.blogspot.com/2011/09/ruptura-de-tendon-supraespinoso.html

Tendinopata calcificante del tendn subescapular

Comentarios

tas imgenes corresponden a:

A) Corte axial gradiente T2

B) Corte sagital T1

C) Corte sagital DP supresin grasa

La resonancia magntica nuclear (RMN) ha demostrado ser el mtodo de eleccin para

estudiar la patologa de las partes blandas del organismo. Ello es debido a que esta
exploracin complementaria nos permite obtener una buena diferenciacin entre tejido sano
y patolgico pudiendo, en ocasiones, determinar la naturaleza de la lesin con una alta
fiabilidad.
Las ventajas que nos ofrece esta exploracin complementaria son las siguientes:

Consigue alto contraste entre los tejidos blandos

Es muy sensible a los cambios patolgicos

Obtiene cortes en todos los sentidos del espacio sin movilizar al paciente

En cada plano se obtienen distintas informaciones histoqumicas

Est exenta de artefactos por hueso o gas

Permite basar las imgenes en los protones o en otros ncleos, incluyendo imgenes
por desplazamiento qumico

Se ven los vasos sanguneos sin utilizar medios de contraste

Tiene potencial para las determinaciones de flujo

No utiliza radiacin ionizante

Perfecta diferenciacin de la mdula espinal, el encfalo y el LCR

Aporta datos tanto anatmicos como fisiolgicos

No existe riesgo comprobado para el paciente ni para el personal

En cuanto a los inconvenientes de esta exploracin complementaria, nos encontramos con:

Baja resolucin espacial

Precauciones en algn caso de enfermedad hemtica

Aumento de la temperatura corporal del pacientE

Las contraindicaciones de la RMN son: La presencia de marcapasos y clips metlicos

quirrgicos vasculares que pueden provocar rotura vascular (contraindicaciones absolutas) y
embarazo (contraindicacin relativa).
DIAGNSTICO FINAL: tendinopata calcificante del tendn subescapular
Se trata de una paciente que presenta una calcificacin del tendn del mculo
subescapular. Llegamos a este diagnstico cuando, en la radiografa simple, hallamos una
calcificacin a nivel del troqun.
La tendinitis calcificante del manguito de los rotadores es una causa frecuente de hombro
doloroso. Puede afectar a cualquiera de los tendones que lo componen (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular). La localizacin ms frecuente la
encontramos a nivel del tendn supraespinoso (las localizadas en el tendn subescapular son

poco frecuentes, constituyendo menos del 5%).

Esta patologa produce un cuadro de dolor intenso, de predominio nocturno que puede durar
desde unos das hasta varias semanas. El dolor suele mejorar progresivamente hasta
desaparecer, aunque la duracin total del cuadro es muy variable.
Tratamiento:

Conservador: Antiinflamatorios, reposo o rehabilitacin

Infiltracin con anestsicos y corticoides. Este tratamiento es el que recibir esta

paciente.

Artroscopia para la extraccin de la calcificacin

http://www.proyectobird.es/edicion%207/ME/case020/dxfinal.htm
ROTURA DE MANGUITO ROTADOR
Una de las causas ms habituales del Hombro Doloroso Crnico es la rotura de los
tendones en el manguito rotador.
El denominado Manguito Rotador est constituido por cuatro msculos-tendones
originados en la escpula e insertados en el hmero, los cuales guan y coordinan todos los
movimientos del brazo (elevacin-abduccin-rotaciones).
A travs de un traumatismo directo (cada) o de sobreesfuerzos continuados, se origina una
solicitacin mecnica excesiva que puede originar la rotura de uno o de varios tendones. La
frecuencia de las roturas de los tendones del manguito rotador es creciente con la edad,
sobre todo a partir de la sexta dcada de la vida.

Manguito Rotador

Estudio RM con Rotura de Tendn Supraespinoso

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es devolver la fuerza y movilidad del hombro-brazo y aliviar la
sintomatologa dolorosa.
La rotura del manguito implica una alteracin importante en el centraje biomecnico de la
cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea, y por ello su tratamiento est enfocado a la
reconstruccin-reinsercin-sutura de los tendones del manguito a su lecho seo original y
recuperar as la normalidad anatomofuncional del hombro.
Esta reconstruccin-reinsercin tendinosa puede hacerse la mayora de las veces mediante
tcnica artroscpica, aunque en ocasiones es necesaria la ciruga a cielo abierto.

Secuencia en la reparacin artroscpica de Rotura Parcial de Manguito

No todas las roturas de manguito rotador precisan ser tratadas mediante ciruga puesto que
hay personas que, an con roturas importantes, mantienen una aceptable capacidad
funcional del hombro y tienen relativo dolor.
Sin embargo, existen pacientes que tienen una rotura del manguito, en ocasiones pequea o
parcial, la cual les origina dolor e impotencia funcional del hombro.
ROTURA PARCIAL DE SUPRAESPINOSO
Por estos motivos el enfoque teraputico es totalmente personalizado, y depende no solo
de las circunstancias personales del paciente (edad, profesin, actividad deportiva,
cronicidad del padecimiento y situacin muscular-articular) sino tambin de las
caractersticas de la rotura tendinosa (tipo de rotura: aguda-crnica; nmero de tendones
afectados; atrofia de la musculatura; cambios de la articulacin glenohumeral).

Secuencia en la reparacin artroscpica Rotura Total de Manguito

El tratamiento quirrgico mediante artroscopia en manos expertas ofrece mltiples ventajas
frente a la ciruga abierta. La ms importante es la menor agresin tisular, con cicatrices
externas e internas ms pequeas, y por lo tanto menos adherencias postoperatorias y un
curso postoperatorio ms favorable. Adems la artroscopia permite una mejor visualizacin
de toda la articulacin del hombro, en especial de las pequeas lesiones tendinosas (roturas
parciales, lSlap, etc) las cuales resultan prcticamente invisibles para la ciruga abierta.
En ocasiones, la sutura-reinsercin tendinosa no es factible, sea por la retraccin tendinosa
o por la atrofia muscular, y en esos casos es necesario recurrir a trasplantes tendinosos de
vecindad (Pectoral Mayor-Latissimus Dorsi) con el fin de intentar suplir la funcin de los
tendones no reconstruibles.

Trasplante de Latissimus Dorsi

Trasplante de Latissimus Dorsi

Qu resultados cabe esperar de la ciruga del manguito rotador?
De manera global, los estudios de revisin muestran un 85% de satisfaccin de los
pacientes con el tratamiento quirrgico de esta patologa: la gran mayora siente un alivio
significativo del dolor y mejora en su capacidad funcional.
Es importante valorar los mltiples los factores que pueden influir tanto en su proceso de
curacin como a la hora de indicar su rehabilitacin, la cual debe ser personalizada.
Hay que considerar por un lado el estado preoperatorio del hombro (existencia de prdida
de movilidad o rigidez, alteraciones articulares) y por otro las propias caractersticas de la
patologa del manguito (tipo, nmero y tamao de las roturas de los diferentes tendones

afectados, grado de atrofia de la musculatura rotadora). No menos importante es la edad del

paciente y sus solicitaciones mecnicas tanto por su trabajo como por su vida habitual y/o
deporte.
Con respecto a la recuperacin de la fuerza, el resultado final va a depender del tipo de
rotura tendinosa y la respuesta biolgica alcanzada en cuanto a la consistencia de la
refijacin osteotendinosa. Existe evidencia cientfica de que tanto la edad por encima de los
70 aos como el habito tabquico y la relacin con patologa laboral son factores de bajo
pronstico.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El cirujano le suministrar unas indicaciones bsicas de tratamiento rehabilitador, basadas
tanto en la patologa observada como en la tcnica quirrgica practicada.
NORMAS DE REHABILITACIN
Las recomendaciones generales son las siguientes:

Durante las 3 primeras semanas no realizar esfuerzos con el hombro operado, pues
todos los movimientos deben ser pasivos

Un buen remedio analgsico es la aplicacin de bolsas de hielo durante 30 minutos

cada 2-3 horas.

Durante el primer mes todas las actividades de la vida diaria deben realizarse con el
hombro-brazo sano

No conducir vehculos hasta pasadas 8-10 semanas.

Iniciar deporte suave con natacin estilo braza a partir de las 8 semanas

El tiempo de baja laboral puede oscilar entre 6-8 semanas en roturas pequeas, hasta
varios meses si el trabajo requiere de grandes esfuerzos.

Iniciar deporte suave con natacin estilo braza a partir de las 8 semanas

El tiempo de baja laboral puede oscilar entre 4-6 semanas en roturas pequeas, hasta
varios meses si el trabajo requiere de grandes esfuerzos.

http://traumacor.es/cirugia-especializada/cirugia-del-hombro/rotura-del-manguito/

Artroresonancia directa, indirecta y

artrotomografa para lesiones del
mango rotador y Slap. Estado actual
Direct magnetic resonance arthrography, indirect magnetic resonance
arthrography, and computed tomography arthrography for rotator cuff
lesions and superior labral anterior and posterior tears: State of the art
R. Restrepo Gonzlez a,
a

Centro Avanzado de Diagnstico Mdico (CediMed), Medelln, Colombia

Palabras Clave
Manguito de los rotadores. Slap. Artrografa. Artroresonancia directa. Artroresonancia indirecta.
Artrotomografa.

Keywords
Rotator cuff. Superior labral anterior and posterior lesions. Arthrography. Direct magnetic resonance
arthrography. Indirect magnetic resonance arthrography. Computed tomography arthrography.

Resumen
La evolucin constante de las modalidades diagnsticas para el hombro han mejorado la resolucin, la
sensibilidad y la especificidad. No hay consenso sobre cul es el mejor mtodo entre la resonancia magntica
simple, artroRM directa, indirecta y artrotomografa computarizada. Las publicaciones, de orgenes muy
diversos, plantean diferentes criterios para seleccionar la tcnica a emplear. La aplicacin de protocolos de
estudio rgidos que no incluyan todas las alternativas de imgenes no ayudan a los pacientes y restringen la
creatividad, particularmente en nuestros pases donde la limitacin de los recursos es una constante. Es
importante usar racionalmente las tcnicas dependiendo del paciente y del lugar, teniendo en cuenta la edad,
las enfermedades relacionadas, la posibilidad quirrgica, las complicaciones y los equipos disponibles. En
este artculo se revisa el estado actual de las imgenes para las lesiones del manguito de los rotadores y del
labrum, considerando sus indicaciones, ventajas y desventajas.

Abstract

Continual improvements in diagnostic modalities used for shoulder imaging have led to better resolution,
sensitivity, and specificity. There is no consensus about whether conventional MRI, direct MR arthrography,
indirect MR arthrography, or CT arthrography is the best method. Many publications from very diverse origins
propose different criteria for selecting the technique to apply in different patients. However, the application of
rigid protocols that do not include all the imaging options does not help patients. Moreover, this approach also
restricts radiologists creativity, especially in countries in which resources are more limited. It is important to
ensure the rational use of the techniques depending on the patient and the place, considering the patient's
age, associated diseases, surgical possibilities, complications, and available equipment. This article reviews
the state of the art in imaging rotator cuff and superior labral anterior and posterior lesions, considering the
indications, advantages, and advantages of the different techniques in different cases.

Artculo
Introduccin
Las lesiones del hombro son frecuentes y variadas, particularmente las que involucran al manguito de los
rotadores y al labrum superior. No hay consenso sobre cul es la tcnica diagnstica ms precisa para
estudiarlas, considerando entre ellas a la resonancia magntica (RM) sin contraste, la RM con contraste
intraarticular inyectado directamente (artroRM directa), la RM con medio de contraste intravenoso (artroRM
indirecta) y la artroTC. Sin duda la RM sin contraste (simple) es el mtodo ms aceptado para estudiar la
afeccin del hombro, sin embargo, por la complejidad del manguito de los rotadores, del labrum, del cartlago
y de otras pequeas estructuras, se requiere mayor precisin en muchos pacientes para orientar un
tratamiento mdico o quirrgico adecuado.
En este artculo se revisar el estado actual de las imgenes para las lesiones del manguito de los rotadores y
del labrum, y se discutirn sus indicaciones, ventajas y desventajas, combinando lo descrito en la bibliografa
con la experiencia propia.

Lesiones del hombro que pueden precisar estudios con contraste articular
por va directa o indirecta
Lesiones del manguito de los rotadores
Las lesiones del manguito de los rotadores se dividen en 2 grupos: las intrnsecas y las extrnsecas. Las
lesiones intrnsecas pueden subdividirse en las causadas por cambios vasculares o metablicos relacionados
con la edad, que producen degeneracin y rotura, y en lesiones intratendinosas generadas por estiramiento y
estrs. Las extrnsecas incluyen la compresin subacromial y otras formas de pinzamiento externo,
pinzamiento interno, inestabilidad del hombro, trauma agudo y trauma repetido. Lo ms frecuente es la
combinacin de estos factores desencadenantes1.
Las roturas del manguito de los rotadores se pueden presentar como un proceso normal del envejecimiento.
En un estudio de 306 hombros en cadveres, Lohr et al.2 establecieron que la incidencia de rotura completa y
parcial del tendn del supraespinoso era del 19 y del 32% respectivamente.
La localizacin y extensin de las lesiones es variable. La rotura del tendn puede ser total o parcial, en cuyo
caso se puede localizar intrasustancia, en la superficie articular, en la bursa o en forma mixta. Yamanaka et
al.3 describieron dentro del grupo de las lesiones parciales porcentajes del 2,4% para las lesiones de la bursa,
del 7,2% para la intrasustancia y del 3,6% para las articulares en 249 especmenes. Varios autores han
notado una frecuencia 2 a 3 veces mayor de lesiones parciales en la superficie articular sobre la de la bursa1,
y algunos han demostrado hasta un 91% de las lesiones de tipo articular en atletas jvenes4.
Es posible clasificar las lesiones de los tendones del manguito de los rotadores de varias formas. Inicialmente
Neer5 defini un estadio i (inflamacin, hemorragia, edema y dolor), estadio ii (fibrosis del tendn) y estadio iii
(rotura progresiva). Ellman6 estableci una clasificacin para las lesiones parciales segn la localizacin
articular o en la bursa, y el rea de la rotura en mm2 (Tabla 1). Posteriormente Snyder et al.7 propusieron otros
criterios segn la localizacin (articular, en la bursa o completa; A, B y C respectivamente) y la gravedad
segn los hallazgos artroscpicos (Tabla 2).

Tabla 1. Clasificacin de Ellman de las rupturas parciales de la superficie articular o bursal del manguito de los
rotadores, considerando un grosor normal del tendn distal de 12 mm

Grado
1
2
3

Tipo de lesin
Rotura menor de 3 mm de profundidad
Rotura entre 3 y 6 mm de profundidad
Rotura de ms de 6 mm de profundidad
Tabla 2. Clasificacin de Snyder de las lesiones del manguito de los rotadores

Grado Descripcin de la lesin

0
Normal con superficie bien definida de la sinovial o de la bursa
i
Irritacin mnima bursal o articular o erosin capsular en una rea menor de 1 cm
Erosin o rotura de alguna de las fibras del manguito de los rotadores asociado a trauma bursal,
ii
capsular o articular menor de 2 cm
Trauma ms grave con fragmentacin usualmente completa de un tendn, ms comn del
iii
supraespinoso, pero menor de 3 cm
iv
Trauma grave con rotura usualmente en ms de un tendn y mayor de 3 cm
En las lesiones del manguito de los rotadores se recomienda determinar el volumen muscular para planear la
ciruga y el pronstico. La atrofia muscular se evala segn los criterios de Goutallier et al.8. Originalmente los
parmetros fueron descritos para la tomografa computarizada (TC), pero despus se han utilizado en RM
tomando como punto de referencia los cortes sagitales oblicuos en donde se observan los 4 grupos
musculares (grado 0: no hay depsitos grasos; grado 1: algunas bandas grasas; grado 2: ms msculo que
grasa; grado 3: igual cantidad de tejido muscular que grasa; grado 4: mayor cantidad de grasa que msculo;
el grado 2 o mayor es considerado como sustancial). Una forma simple de evaluar la atrofia del supraespinoso
es establecer el denominado tangent sign o signo de la tangente, segn el mtodo de Zanetti, trazando una
lnea imaginaria entre la coracoides y el acromion en una imagen del hombro en el plano sagital. Se considera
que un msculo est francamente atrfico cuando no se observan fibras musculares superiores a la lnea
dibujada9, 10.
Lesiones del labrum
Las lesiones del labrum superior no son infrecuentes. La incidencia registrada en la bibliografa est entre el
3,7 y el 10% en pacientes a quienes se les realiz la artroscopia11, 12, 13, 14.
Se han propuesto diferentes mecanismos de trauma del labrum como son la compresin del hombro tras caer
sobre el brazo hiperextendido, o la traccin sbita. Adems, se reconoce el sobreuso repetitivo en lanzadores
de pelota, nadadores o tenistas como origen de la lesin y microinestabilidad. Urban et al.15 han postulado y
resumido la relacin del mecanismo del trauma y las lesiones Slap (lesin del labrum superior de anterior a
posterior), y han destacado en el trauma agudo y mecanismo de traccin el compromiso del labrum con Slap
ii. Cuando hay trauma leve repetitivo sin franca inestabilidad de base se presentan lesiones tipo i. Por el
contrario, los pacientes con inestabilidad previa asociada a trauma desarrollan lesiones avanzadas y
complejas del labrum (Slap iii o mayor).
Es importante definir la lesin del labrum superior segn la clasificacin inicial por artroscopia de Snyder et
al.16 en tipo i (degeneracin o fibrilacin sin rotura), tipo ii (rotura oblicua. Subtipos: iiA o anterosuperior; iiB o
posterosuperior, y iiC o completa), tipo iii (en asa de cubo con preservacin de la insercin del tendn del
bceps) y tipo iv (en asa de cubo con extensin al tendn del bceps). Maffet et al.17 agregaron 3 tipos: tipo v
(lesin del labrum superior combinada con el labrum inferior), tipo vi (lesin parcial a manera de colgajo
desplazada inferiormente al espacio articular) y tipo vii (extendida al ligamento glenohumeral medio).
Posteriormente Resnick et al. (datos no publicados) han descrito las lesiones tipo viii (combinacin del labrum
superior y posterior) y tipo ix (lesin global del labrum). Finalmente, Beltrn describi el tipo x (con extensin al

intervalo rotador incluyendo los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior) (presentado en el ao

2000 durante el congreso de la Sociedad de Radiologa de Norte Amrica).
En ninguna de estas clasificaciones se tiene en cuenta la gravedad de los sntomas ni el pronstico. La mayor
utilidad de la tipificacin de las lesiones empleando contraste se relaciona directamente con el tratamiento
mdico o quirrgico. Se han descrito mltiples protocolos de tratamiento. Cuando el tratamiento conservador
es insuficiente se acepta en general para las lesiones tipo i, el desbridamiento; para las tipo ii, la reparacin y
la fijacin; para las tipo iii, la escisin del fragmento en asa y la reparacin del remanente; para las tipo iv,
adems de la escisin del fragmento, se repara el tendn del bceps o tenodesis; en las lesiones tipos v y vi
se repara el dao del labrum y se practica una tenodesis; en el Slap vii es aceptada la tenodesis ms
reparacin del ligamento glenohumeral medio; la variante tipo viii requiere reconstruccin cpsulolabral; en las
lesiones tipos ix y x se practica un desbridamiento del complejo del labrum y estabilizacin del hombro18.
Otras lesiones
Alteraciones no menos importantes como la condromalacia de la cabeza humeral y glenoidea, la rotura de los
ligamentos glenohumerales y coracoideos, el compromiso del tendn del bceps y su polea, o afecciones
complejas intra y extraarticulares pueden requerir de imgenes sofisticadas para su diagnstico. Por lo tanto,
el anlisis debe ser integral actuando sobre el labrum y el manguito de los rotadores. El estudio de la
inestabilidad del hombro en cualquiera de sus variantes es muy complejo porque involucra simultneamente
varias estructuras, lo que requiere frecuentemente la utilizacin de contraste articular. La descripcin detallada
de estas lesiones no es el objetivo de este artculo.

Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografa del hombro

El concepto de la artrografa glenohumeral fue introducido en 1930 segn lo publicado en un artculo de
Oberholzer19. Normalmente, el contraste se inyecta guindose con fluoroscopia, lo que hace que sea un
mtodo invasivo con mayores dosis de radiacin. Con la aparicin de nuevas tcnicas se han sustituido las
proyecciones radiolgicas convencionales por la TC o la RM.
La artroRM directa ha empleado diferentes medios de contraste como la solucin salina, solucin de Ringer y
otros sueros fisiolgicos. Hoy en da son ms aceptados los medios paramagnticos (gadopentetato de
dimeglumina y parecidos). Para guiar la inyeccin de estas sustancias se utilizan varias tcnicas y equipos
incluyendo la fluoroscopia, los ultrasonidos y, en algunos centros, la RM o la TC. Sin embargo, lo ms habitual
es el abordaje anterior guiado por fluoroscopia20. En nuestro servicio se coloca al paciente en decbito supino
y se desinfecta el hombro afectado. Se marca el punto de puncin, se inyecta un anestsico local con una
aguja de 24-26G, y despus se introduce una aguja de puncin lumbar 20-22G en el espacio articular. Para
corroborar la posicin se inyectan de 1 a 5 ml de medio de contraste yodado diluido en solucin salina (al 50%
de concentracin). Una vez comprobada la posicin correcta de la aguja se inyecta una solucin de 0,1 ml de
gadopentetato de dimeglumina u otro medio de contraste paramagntico, diluido en 20 ml de solucin salina
normal (1:200). Normalmente se introducen 12-15 ml monitorizando la entrada y la tolerancia del paciente.
La artroRM indirecta se basa en la capacidad del contraste paramagntico intravenoso para diferenciar las
estructuras articulares normales de las lesiones, logrando un efecto denominado artrogrfico, parecido al
producido por el mtodo directo. El contraste por s mismo no produce seal, pero altera la relajacin de las
sustancias vecinas mejorando la diferenciacin de los tejidos21. El espacio articular normalmente contiene
poca cantidad de lquido sinovial. Los vasos sanguneos en la membrana sinovial carecen de membrana
basal, por lo tanto, el fluido sinovial equivale a un ultrafiltrado del plasma, parecido a la interrelacin entre el
plasma y el espacio intersticial. Rpidamente se establece un equilibrio entre las concentraciones de las
sustancias plasmticas, incluyendo los medios de contraste ligados a las protenas y el lquido sinovial. El
contraste migra al espacio articular por 2 mecanismos: el gradiente de presin entre el flujo sanguneo y el
lquido sinovial, y la capacidad de difusin osmtica de las sustancias por la membrana basal. El ejercicio
activo tiene un efecto positivo al aumentar por una parte la presin sistmica y al mismo tiempo dispersar por
fuera de la articulacin el lquido sinovial; de esta forma se incrementa el gradiente de difusin osmtica y la
diferencia de concentracin de las sustancias. El ejercicio activo puede tener algn efecto negativo cuando
aumenta la presin intraarticular, parecido a lo que ocurre cuando hay derrame articular, infeccin, inflamacin
o hemorragia. El ejercicio pasivo, que no aumenta la presin intraarticular, permite incrementar la cantidad de
contraste en la cavidad sinovial22, 23, 24, 25. El medio de contraste ms aceptado para conseguir el efecto
intraarticular o indirecto deber ligarse dbilmente a las protenas, tener una alta carga inica para conseguir

una fijacin ptima a los proteoglicanos del cartlago, y una alta capacidad de relajacin en el medio
proteinceo21, 22, 23, 24, 25.
Para la artroRM indirecta se administra gadopentetate dimeglumine o equivalente a una dosis de 0,10,2 mmol/kg de peso por va intravenosa. Tras la inyeccin se mueve pasivamente el hombro abduciendo de
0 a 90 durante 10 min como mximo, con 10-15 repeticiones por minuto para conseguir una cantidad ptima
de contraste en el fluido articular.
El estudio con RM tiene que comenzar no ms all de 30 min despus de haber inyectado el contraste por va
directa o intravenosa. Los protocolos son diferentes segn la experiencia de los centros. En nuestro servicio,
con equipos de 1,5 teslas, utilizamos para los estudios de artroRM secuencias ponderadas en T1 sagital
oblicua (TR: 600-800 ms; TE: 15-20 ms), T2 con saturacin de grasa en el plano coronal oblicuo
(TR: 2.000 ms; TE: 100 ms), y T1 con saturacin de grasa en el plano oblicuo coronal, oblicuo sagital y
transversal (TR: 600-800 ms; TE: 15-20 ms). El grosor del corte es de 3 mm con 1 mm de espacio entre
cortes. El campo de visin (FOV, por sus siglas en ingls) est entre 16-18 cm y la matriz de reconstruccin
entre 256 y 512. En las Figura 1, Figura 2 se pueden observar las caractersticas y la resolucin de la artroRM
directa e indirecta con este protocolo, que destacan lesiones complejas y de pequeas estructuras.

Figura 1. ArtroRM directa. Slap ii y quiste paralabral. Imgenes ponderadas en T1 con saturacin de grasa en
los planos: a) coronal anterior, b) coronal posterior, c) axial y d) plano coronal STIR. Obsrvese la fisura
oblicua del labrum superior conectada al quiste paralabral. La distensin de la cpsula y la resolucin son
adecuadas. lgs: ligamento glenohumeral superior; qp: quiste paralabral; tendn del bceps. Flecha: Slap.

Figura 2. ArtroRM indirecta. Slap II, bursitis subdeltoidea y rotura parcial de la superficie articular del
supraespinoso (descrita como Pasta). Imgenes ponderadas en T1 con saturacin de grasa en los planos: a)
axial, b) coronal, c) sagital y d) coronal. La cpsula y los tejidos blandos adyacentes realzan adecuadamente
destacando el proceso inflamatorio. La lesin Pasta se define bien. Flecha delgada: Slap II. Flecha gruesa:
bursitis subdeltoidea. Flecha discontinua: Pasta.
Desde hace aproximadamente 5 aos agregamos secuencias volumtricas de alta resolucin a todos los
protocolos de artroRM directa o indirecta para lograr una mejor evaluacin de las lesiones. Las secuencias
empleadas reciben diferentes nombres dependiendo de los equipos. En equipos Siemens utilizamos
secuencias Dual Echo Steady State (DESS) 3D ponderado en T2; FOV: 18 cm; grosor de corte: 0,8 mm;
TR: 21,4 ms; TE: 5,9 ms; ngulo de 40; matriz: 256 256; nmero de cortes: 144) y TrueFISP (T2 TRUFI 3D;

FOV: 18 cm; grosor de corte: 0,9 mm; TR: 10,41 ms; TE: 4,6 ms; ngulo de 40; matriz: 256 256; nmero de
cortes: 60) (Figura 3).

Figura 3. Deportista de alto rendimiento evaluado para descartar lesin del labrum. ArtroRM directa. Imgenes
volumtricas de alta resolucin con tcnica T2 DESS 3D WE en los planos: a) axial, b) coronal y c) sagital.
Las flechas delinean la lesin tipo Slap II que compromete todo el labrum superior, de posterior a anterior, y se
extiende al ligamento glenohumeral superior, configurando un Slap X. ch: cabeza humeral; cor: coracoides;
lgs: ligamento glenohumeral superior.
La artroTC emplea un mtodo parecido para inyectar el contraste, utilizando la fluoroscopia u otras tcnicas.
Se utiliza contraste yodado diluido al 50% con solucin salina en una cantidad de volumen parecido a la de
artroRM directa. Dentro de los siguientes 30 min se realiza la TC. Cuando se sospechan fracturas complejas
glenoideas se pueden adquirir imgenes simples antes de inyectar el contraste, con el objeto de definir mejor
los fragmentos y planear la ciruga.
Se requiere de equipos de alta resolucin con el mayor numero de detectores posibles para obtener las
mejores reconstrucciones multiplanares con un grosor isotrpico bajo (entre 0,5 y 0,7 mm), esenciales para el
diagnstico. Si es necesario se agregan filtros y algoritmos especiales para suprimir artefactos (metlicos y de
movimiento entre otros), lo que mejora la calidad de las imgenes. Durante la lectura en los monitores se
recurre a diferentes ventanas y contrastes (Figura 4).

Figura 4. ArtroTC de un joven de 19 aos con estudio normal. Imgenes obtenidas en una TC de 64
detectores con posproceso multiplanar en los planos: a) coronal y b) axial donde se aprecia, en alta resolucin
espacial, el tendn del bceps, cartlago articular, complejo bicipitolabral, labrum superior e inferior, estructuras
seas y musculares.

Valores de sensibilidad y especificidad de las diferentes tcnicas

Las roturas completas del manguito de los rotadores son identificadas por RM sin y con contraste con una
precisin cercana al 84-100%26, 27, 28, 29. Las roturas parciales son difciles de diagnosticar. Cuando son
menores del 25% y estn localizadas en la superficie articular del tendn pueden producir suficiente dolor
como para requerir tratamiento con desbridamiento3, 30. La RM sin contraste no ha demostrado ser del todo
satisfactoria para la exploracin del manguito de los rotadores con una sensibilidad entre el 56 y 72% y una
especificidad del 85%31, 32, 33, 34, 35.
Los estudios con artroRM directa del manguito rotador tienen una sensibilidad del 84%, una especificidad del
96%, un valor predictivo positivo del 93% y una precisin general de 91%30. Peh et al.36 han descrito valores
de sensibilidad y especificidad cercanos al 100%. Para algunos autores la sensibilidad de la artroRM indirecta
es del 100% y la especificidad del 77,8-88,9% con una precisin de 91,7-95,8%28.
El estudio del labrum en toda su extensin, y en especial del componente superior, incluyendo las lesiones
Slap y del complejo bicpitolabral, son difciles de identificar. Los trabajos realizados arrojan unos valores de
sensibilidad y especificidad en general que se encuentran en unos rangos entre el 82-92% y el 82-98%
respectivamente12, 26, 37, 38.
En un estudio de artroRM directa publicado por Waldt et al.11, la sensibilidad fue del 82% y la especificidad del
98% para Slap i-iv, acorde con otros trabajos realizados. Los valores de este trabajo fueron concurrentes con

los tipos de lesin en el 66%. Bencardino et al.12 obtuvieron resultados parecidos con una sensibilidad del 89%
y una especificidad del 91%, una precisin diagnstica general del 90% y una correlacin con la clasificacin
de Snyder del 76%. Jee et al.38 obtuvieron unos resultados parecidos en general, con una sensibilidad del
92%, una especificidad del 92% y una precisin del 85% para el observador que obtuvo los valores ms altos.
Estos valores son mejores que los descritos con la RM sin contraste39, 40, 41, con la excepcin de una
publicacin de Connell et al.42 en la que la RM simple mostr una sensibilidad del 98%, una especificidad del
89,5% y una precisin del 95,7%.
Las variantes anatmicas, incluyendo el receso y el foramen sublabral, los tipos de insercin del complejo
bicpitolabral y el complejo de Buford dificultan el anlisis de la afeccin en esta regin.
La artroRM indirecta de lesiones Slap en el estudio de Herold et al.43 muestra una sensibilidad del 91%, una
especificidad del 85% y una precisin del 89%. La correlacin para la clasificacin de las lesiones segn la
descripcin de Snyder fue del 82%.
En un trabajo realizado por el autor (en proceso para su publicacin), con una poblacin de 20 pacientes a
quienes se les practic inicialmente artroRM directa y despus indirecta, comparando los resultados con los
hallazgos de artroscopia o ciruga, se valid la hiptesis planteada, en donde el mtodo indirecto es aceptable
para el diagnstico de las lesiones Slap y del manguito de los rotadores sin diferencia significativa contra la
directa. En dicho trabajo se demostr por artroRM directa una sensibilidad para el Slap en general (sin
especificar el tipo de lesin) del 78,57%, y por artroRM indirecta del 85,71% por va indirecta, sin diferencia
significativa entre ambos. La sensibilidad para Slap ii fue del 88,89% por ambos mtodos al igual que del
100% para el iv. La especificidad para el Slap en general fue del 66,67% con los 2 mtodos. Para el Slap ii, la
especificidad por artroRM directa fue del 90,91% y para la indirecta del 72,73%. El valor predictivo positivo
para el Slap no demostr diferencia significativa (84 y 85% respectivamente). El valor predictivo negativo para
el Slap fue del 57,14 y 66,67% respectivamente, sin ser significativa la diferencia. La rotura total del
supraespinoso fue diagnosticada con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del
100% por ambos mtodos. Los resultados para las lesiones tipo Pasta, intrasustancia y del aspecto bursal
del supraespinoso son parecidos. La concordancia intraobservador e ndices kappa (comparando el mtodo
directo con el indirecto por cada uno de los 3 radilogos participantes, obtenidos mediante lectura ciega),
estuvo entre un 0,6 y 0,8 para las diferentes variables incluyendo las lesiones tipo Slap y del manguito de los
rotadores. Las Figura 5, Figura 6 ilustran las caractersticas de las imgenes de artroRM directa e indirecta
con la ventaja de que pueden compararse en el mismo paciente y con parecido protocolo. Primero se realiz
la artroRM directa, y en los siguientes 7 das, la indirecta.

Figura 5. Secuencias ponderadas en T1 con saturacin de grasa en un estudio de artroRM directa en los
planos: a) coronal, y b y c) sagital, y artroRM indirecta, en los planos d) coronal, y e y f) sagital, en el mismo
paciente y protocolo parecido, con 3 das de diferencia entre ambos los estudios. Se observa una rotura
parcial del supraespinoso en el sitio de insercin rim-rent (flechas continuas) y un pequeo Slap II (flechas
discontinuas). Se destacan las particularidades de cada mtodo para identificar las lesiones.

Figura 6. ArtroRM directa (a) e indirecta (b) obtenidas en el mismo paciente con una semana de diferencia y
con un protocolo parecido. Aunque cada mtodo tiene sus caractersticas particulares, en ambos es evidente

el diagnstico de Slap II y quiste paralabral. Ntese cmo el quiste se define e identifica mejor en el estudio
indirecto.
Los valores descritos en la bibliografa para la artroTC son en algunos casos parecidos a los de otros
mtodos. Para la rotura completa del supraespinoso se ha descrito una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 100%, pero los valores disminuyen un poco para el infraespinoso y subescapular44. Las
lesiones parciales articulares deben ser profundas para ser detectadas y las de la bursa e intrasustancia no se
evalan bien con la artroTC. La atrofia muscular, por el contrario, puede estudiarse bien. Para las lesiones
Slap, el trabajo de Kim et al.45 utilizando la tcnica de multidetectores demostraron una sensibilidad general,
sin incluir el tipo i, entre el 94,3 y 97,7%, una especificidad entre el 72,6 y 76,7%, segn el lector 1 o 2 y una
precisin parecido para ambos lectores del 86,3%.

Indicaciones, ventajas y desventajas de la artroresonancia directa, indirecta

y artrotomografa
Existe un cierto consenso en la bibliografa sobre las indicaciones generales de los estudios, sin embargo,
persisten las discusiones acerca de cul es el mtodo ideal para determinados pacientes y lesiones.
La artroRM directa es el examen de eleccin para estudiar el labrum superior, el complejo bicpitolabral,
lesiones poco esclarecidas del manguito de los rotadores (incluyendo las lesiones tendinosas parciales
principalmente articulares), el complejo cpsulolabral, la integridad de los ligamentos glenohumerales, el
intervalo de los rotadores, las lesiones del bceps, los cuerpos libres intraarticulares y el hombro
posquirrgico26, 27, 29, 37, 38, 46, 47, 48, 49. La va directa es una de las indicaciones ms importante y reconocida para
los pacientes jvenes, deportistas de alto rendimiento o candidatos a la ciruga26, 27, 29, 37, 38, 46, 47, 48, 49.
En nuestra experiencia hemos apreciado que el mtodo directo puede tener algunas ventajas por la distensin
de la cpsula articular y la entrada del medio de contraste en fisuras y orificios, permitiendo ver mejor las
estructuras normales y anormales directamente relacionadas con la cavidad articular, pero no ms all de ella.
Por el contrario, tiene la desventaja de hacer que la RM convencional pase a ser invasiva, no evita la
exposicin a la radiacin ionizante cuando se emplea fluoroscopia o TC como gua, y aumenta el riesgo de
complicaciones secundarias por la introduccin de una aguja en la articulacin. Adems, implica que el
estudio necesite 2 salas diferentes (cuando se planea por fluoroscopia o TC) y, a su vez, un mayor coste13, 50.
Otra desventaja radica en que no permite ver en todos los casos las roturas intrasustancia o de la bursa, algo
que s puede hacerse con el mtodo indirecto, aunque con mayor sensibilidad que especificidad, porque los
procesos inflamatorios internos tendinosos pueden realzar con el contraste28.
La artroRM indirecta ha sido recomendada para articulaciones pequeas o con gran superficie articular, es
decir, en donde se produzca mayor contacto entre el lquido y la membrana sinovial. En el hombro se
recomienda por las abundantes invaginaciones y repliegues sinoviales28, 36, 43, 51, 52, 53. Permite estudiar la
afeccin intra y extraarticular. Adems, algunos trabajos defienden que es ms adecuada para estudiar la
reaparicin de las lesiones en los pacientes intervenidos quirrgicamente54. No hay duda de que su utilidad es
mayor para estudiar a los pacientes con enfermedades sistmicas, artropatas, infeccin, colecciones,
abscesos o tumores. De igual forma a como se exploran lesiones en otras articulaciones con contraste
intravenoso, el mtodo indirecto es de gran utilidad en nuestro servicio para estudiar a los pacientes. Por su
tolerancia es ideal para los pacientes mayores (en general ms de 50 aos) o en condiciones de salud
comprometida, en quienes la puncin es difcil o est contraindicada. El menor coste del estudio y la facilidad
de ejecucin logstica deben ser considerados en el momento de tomar una decisin.
Las principales desventajas de la artroRM indirecta incluyen la no distencin de la cpsula articular y la menor
penetracin en los tejidos articulares, lo que puede disminuir en algunos casos la resolucin diagnstica. La
falta de experiencia en la interpretacin limita al mtodo para ser empleado de rutina en muchos centros, por
lo tanto, es necesario entrenamiento y experiencia para no sobrevalorar los hallazgos y generar falsos
positivos.
La artroTC est indicada para los pacientes en donde no se pueda realizar en primera instancia RM por la
presencia de marcapasos, antecedentes de reaccin al contraste paramagntico, claustrofobia o artefactos
metlicos. Puede ofrecer resultados interesantes en los pacientes con lesiones combinadas de tejidos blandos
y fracturas. Adems, puede usarse con limitaciones en donde no hay disponibilidad de equipos de RM (Figura
7).

Figura 7. ArtroTC de un varn de 49 aos con ciruga previa. Imgenes obtenidas con una TC de 64
detectores con posproceso multiplanar en los planos: a) coronal y b) sagital. El estudio se hizo por los
artefactos en la RM. Se observa una condromalacia avanzada difusa y una lesin circunferencial del labrum
(Slap IX), rotura parcial del supraespinoso sin desprendimiento de la insercin y sin atrofia avanzada,
informacin fundamental para el tratamiento. Obsrvese la adecuada resolucin espacial. Isp: infraespinoso;
Ssp: supraespinoso.

Conclusiones
Hemos presentado las lesiones ms comunes del hombro que requieren de estudios contrastados como son
las rupturas parciales del manguito de los rotadores y las lesiones del labrum. Se han descrito los diferentes
tipos de exmenes, incluyendo la artroRM directa, indirecta y artroTC, destacando su tcnica, indicaciones,
ventajas y desventajas. Igualmente, se han revisado mltiples trabajos publicados sobre sensibilidad,
especificidad y precisin diagnstica de cada una de las modalidades.
Compartimos los consensos descritos en la bibliografa que recomiendan la artroRM directa para las lesiones
del labrum y las roturas parciales del manguito de los rotadores, principalmente para los pacientes jvenes
(menores de 50 aos), deportistas de alto rendimiento o candidatos para ciruga y, por el contrario, consideran
el mtodo indirecto como una opcin muy buena para las personas de mayor edad, en quienes no sea
necesaria una ciruga precoz por las manifestaciones clnicas, en los pacientes posquirrgicos, en infeccin,
afeccin inflamatoria regional o sistmica, masa, tumor o cuando no sea posible realizar la va directa.
La artroTC es tambin un estudio valioso principalmente para evaluar el labrum y el cartlago en los pacientes
a los que no se les puede hacer RM (marcapasos, claustrofobia, disponibilidad de equipo) o en aquellos casos
de artefactos ferromagnticos en los que la calidad de la RM es mala.
Segn nuestra experiencia y la bibliografa publicada, en donde no se logra establecer una diferencia
significativa que descalifique completamente una determinada modalidad de estudio, recomendamos aceptar
las bondades de todos estos mtodos. Lo ms importante es usar adecuadamente los recursos que se
dispongan en cada sitio para aplicarlos de la mejor manera en cada paciente, teniendo en cuenta su edad,
tratamiento probable mdico o quirrgico y las enfermedades relacionadas con la afeccin, incluyendo los
estados posteriores a la ciruga y las complicaciones. No creemos que posiciones o conductas rgidas donde
se excluyan arbitrariamente algunas tcnicas de diagnstico ayuden a solucionar los problemas de los
pacientes restringiendo la creatividad, particularmente en los pases en donde la limitacin de los recursos es
una constante.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de
experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de
Helsinki.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
Recibido 12 Abril 2012
Aceptado 18 Septiembre 2012

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Cunningham Technique for relocating a dislocated shoulder YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=MkdCGV_MOCM

Cunningham Technique for relocating a

dislocated shoulder
https://www.youtube.com/watch?v=jIVjVRXo79w

Kocher's method of relocating a dislocated

shoulder
https://www.youtube.com/watch?v=2wiIlT6_YLM

How to reduce an anterior shoulder dislocation

https://www.youtube.com/watch?v=aFEtbMjyGis

Modified Milch Method of relocating a dislocated

shoulder (from the front)
https://www.youtube.com/watch?v=6WnQAzmau7A

Relocation of Shoulder Dislocation

https://www.youtube.com/watch?v=81dPvLFdzyY

How to Treat a Shoulder Dislocation When You

Can't Get to a Doctor
https://www.youtube.com/watch?v=WILDO5FIXbg

Popping Mikes shoulder back in place

https://www.youtube.com/watch?v=GLEklCEKyx4

Shoulder Dislocations - Everything You Need To

Know - Dr. Nabil Ebraheimhttps://www.youtube.com/watch?
v=xDePRKeB4kc

Shoulder relocations ( anterior dislocation;

posterior dislocation)https://www.youtube.com/watch?
v=XoXrvHio3WE

Shoulder Dislocation: Cunningham Technique

https://www.youtube.com/watch?v=3RDfvLBq94s

Anterior Shoulder Dislocation

https://www.youtube.com/watch?v=zS35VfP3mzQ

CORRECCION DE LUXACION ANTERIOR DE HOMBRO

https://www.youtube.com/watch?v=AOFBFemOzHU

hombro dislocado (como se debe curar)

https://www.youtube.com/watch?v=f1uYUSM1TGQ

COLOCANDO O OMBRO NO LUGAR

https://www.youtube.com/watch?v=92PWkg1kyd0