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DE LA CALIDAD EN SALUD
Implementacin de
Historias Clnicas por
etapas de vida
CENTRO DE SALUD CHIMBN
MDICO SERUMS:
DRA. ZEIDA MARINA MAZGO CRDOVA
OCTUBRE 2014-2015
INFORMACIN BSICA
Ttulo del Proyecto
DESCRIPCIN
Implementacin de Historias Clnicas por etapas de
Equipo de Mejora
Dependencia
Poblacin Objetivo
Lugar de Ejecucin
Duracin
Febrero- Setiembre 2015.
Objetivo General
Contribuir a la disminucin del tiempo de espera de la
Resultados Esperados
Respuesta de
Financiamiento
1. INTRODUCCIN:
La palabra documento est relacionado etimolgicamente con el latin
docere que signifca ensear y el griego doxein cuyo significado es parecer. En
sentido genrico abarca todo lo que puede transmitir el conocimiento humano.
como
tales,
son
patrimonio
cultural
de
la
Nacin,
2. CONCEPTOS BASICOS:
2.1.
Acto Mdico:
Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la
profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y
pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as
como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos
mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico.
2.2.
Historia clnica:
Es el documento mdico legal, en el que se registra los datos de
identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente,
en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el
mdico u otros profesionales de salud brindan al paciente.
2.3.
Atencin de Salud:
Es toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que se brinda al
paciente, familia y comunidad.
2.4.
Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando
el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica,
quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y
consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente
le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos
reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los
beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el
paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta
de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn
Ley General de salud, artculos 4 y 40.
2.5.
Carpeta Familiar:
Tipos de archivo
2.6.1. Archivo activo.- Est conformado por Historias clnicas de los pacientes
que estn recibiendo o han recibido atencin en el establecimiento de
salud en los ltimos 5 aos.
2.6.2. Archivo pasivo.- Est conformado por las historias Clnicas de los que
han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido al
establecimiento por ms de 5 aos, estas historias permanecern por
un periodo de 15 aos, debiendo luego entrar al proceso de depuracin
total.
2.6.3. Archivo especial.- En este archivo estn las historias clnicas de casos
medico legales y de inters cientfico o histrico.
2.6.4. Archivo centralizado.- Es el sistema por el cual se archivan todas las
Historias clnicas activas en un solo ambiente.
2.7.
historia clnica.
Elevar a la
direccin
al
Comit
Tcnico-
Cientfico,
la
2.9.
2.10.
2.11.
ndice de Pacientes:
Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica todas
las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud y las
relaciona con su historia clnica.
2.12.
FOLIACION
Es una accin administrativa u operacin que consiste en numerar o enumerar
correlativamente cada una de las hojas, fojas o folios, de todo documento
archivstico o unidad documental recibida y/o generada por una institucin o
entidad. La foliacin se realizar atendiendo las necesidades prcticas de las
instituciones administrativas, realizando dicha accin de acuerdo al orden
cronolgico y/o numrico de la documentacin recibida y/o generada en forma
ascendente.
La documentacin archivstica a foliarese previamente deber estar clasificada
y ordenada, respetando los dos principios archivsticos; el Principio de
Procedencia y el Principio de Orden Original.
La foliacin se efectuar en nmeros arbigos, y se iniciar con el primer
escrito que presente el interesado, con el documento que genere el funcionario
competente, o cuando la gestin se inicie por otra institucin. No se der
Ficha familiar:
Formato que permite la identificacin del grupo familiar, as como la definicin
de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente. El contenido mnimo de
la ficha es el siguiente:
Direccin Regional de Salud
Red/Microred de Salud
Identificacin Estndar del Establecimiento de Salud.
N de Ficha familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo en que demora llegar al establecimiento de Salud
Idioma predominante
Datos de los miembros de la familia: Nombre y apellido, edad, sexo, grado
3.3.
3.3.1.2.
3.3.1.3.
3.3.1.4.
3.3.1.5.
3.3.1.6.
3.3.1.7.
3.3.1.8.
3.3.1.9.
3.4.
Formatos de Emergencia
Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la Historia Clnica, siendo
responsabilidad del mdico tratante, segn lo establecido en el Decreto
Supremo N 016-2002/SA. El Contenido mnimo del formato de atencin es:
Fecha y hora de atencin.
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
12
3.5.
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante
Debe incluirse tambin:
Hoja de consentimiento informado de ser el caso
Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica
Epicrisis:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el
cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis,
respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz
3.6.
13
5. OBJETIVO GENERAL:
Contribuir a la disminucin del tiempo de espera de la atencin del paciente
en el Centro de Salud Chimbn.
6. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Aplicar las normas y procedimientos en la gestin de Historias clnicas del
C. S Chimbn.
Utilizar los formatos de Historias Clnicas por etapas de vida e historias
clnicas de emergencia.
Capacitar a todo el personal del C. S Chimbn en Implementacin de
Historias Clnicas por etapas de vida.
14
LLUVIA DE IDEAS.
Durante la primera reunin dl centro de salud chimban conformado por 8
trabajadores se usa esta tcnica para la bsqueda de problemas. (ANEXO 07)
7.2.
Salud.
Disposicin inadecuada de residuos slidos del Centro de Salud.
Falta de Microrrelleno del Centro de Salud.
Falta de cochera para la ambulancia.
Prdidas de historias clnicas y/o sus pginas.
Desorganizacin de Historias clnicas.
Formato inadecuado de las historias clnicas.
Deterioro d la Historias clnicas.
Demora en la identificacin de las historias clnicas en triaje.
DIAGRAMA DE AFINIDADES
Con esta tcnica se organizan los problemas en cuatro (4) grupos.(ANEXO 07)
1Grupo: Problemas relacionados con la atencin del paciente y otros
Inasistencia de los nios a sus controles de crecimiento
Subvaloracin de la Sesin de estimulacin
Menor cantidad de partos institucionales
Espera prolongada del paciente en triaje
2 Grupo: Problemas relacionados con la infraestructura y bioseguridad
7.3.
MATRIZ DE PRIORIZACIN
Despus de la organizacin por grupos se usa la herramienta de priorizacin
de problemas, quedando con mayor puntaje. (ANEXO 08)
DESORGANIZACIN Y PRDIDAS DE H.C. Y /O SUS PGINAS = 98 puntos
7.4.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Se usa esta herramienta con el fin de encontrar las causas que originan el
problema, que a continuacin se enlistan. (ANEXO 09)
Poco inters del personal.
Desconocimiento del personal de la importancia de H.C.
Falta de formatos de atencin por etapas de vida.
Escaso material de escritorio.
Flderes deteriorados.
Ausencia de foliacin.
Uso de hojas de diversa calidad y tipo.
Devolucin tarda o no devolucin de las H.C. de C. Ex.
7.5.
16
FEBRE
MARZ
RO
ABRIL
JUNIO
JULIO
MAY
AGOST
SETIEMB
RE
O
Reunin
con
los
trabajadores
Conformacin
del
Equipo de Mejora
Elaboracin
del
proyecto
Presentacin
X
del
X
proyecto
Implamentacin
con
formatos
atencin
de
por
etapas de vida
Capacitacin
del
X
personal
Desarrollo
del
proyecto
Supervisin
avances
de
mensual
de
la
implementacin.
17
18
ANEXO 02.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO
19
20
21
22
23
24
25
ANEXO 03
Formato de Atencin Integral del Adolescente
26
27
28
29
ANEXO 04
Formato de Atencin Integral del Adulto
30
31
32
33
34
ANEXO 04.
Formato de Atencin Integral al Adulto Mayor.
35
36
37
38
39
40
Demora en
la
identificaci
n de las
historias
clnicas
Falta de
cochera
para la
ambulancia
Mayor
cantidad de
partos
institucional
es
Falta de
microrrellen
o del centro
de Salud
Deterioro de
las Historias
clnicas.
Formato
inadecuado
de las
Hostorias
Clnicas
Historias
Clnicas
desorganiza
das
PPROBLEMAS
IDENTIFICADOS
C.S. CHIMBN
Sesin de
estimulacin
temprana
del nio
subvalorada
Perdidas de
historias
clnicas y/o
pginas
Disposicin
de los
residuos
solidos del
centro de
Salud
Espera
prolongada
del paciente
en triaje
Inasistencia
de los nios
a sus
controles de
creciemient
o
Malos
hbitos
alimenticios
de los
usuarios
que acuden
al centro de
Salud
Malnutricin
de los nilos
41
PROBLEMAS
RELACIONADOS
CON LA ATENCIN
DEL PACIENTE
PROBLEMAS
RELACIONADOS
CON LA
INFRAESTRUCTURA
Y BIOSEGURIDAD
DESORGANIZACI
N Y PRDIDA DE
LAS H.C.
HBITOS Y
ESTILOS DE VIDA
NO SALUDABLES
Inasistencia de
los nios a
sus controles
de crecimiento
Falta de
microrrelleno
del centro de
Salud
Prdidas de
historias
clnicas y/o sus
pginas
Malnutricin
de los nios
Subvaloracin
de la sesin de
estimulacin
temprana
Mala
disposicin
de residuos
slidos del
centro de
Salud
desorganizac
in de
Historias
clnicas
Malos
hbitos
alimenticios
de los
usuarios
Menor
cantidad de
partos
institucional
es
Falta de
cochera para
la ambulancia
Formato
inadecuado de
las historias
clnicas.
Espera
prolongada del
peciente en
triaje
Deterioro d la
Historias
clnicas.
Demora en la
identificacin
de la historias
clnicas en
triaje.
42
PROBLEMAS DE INTERES
FRECUENCIA
IMPORTANCIA
FACTIBILIDAD
TOTAL
Mala disposicin de
12
16
14
42
1+1+1+3+1+1+3+1
3+3+3+1+1+1+3+1
3+3+3+1+1+1+1+1
22
30
26
institucionales
3+3+3+3+3+3+3+1
3+3+3+5+5+5+3+3
3+3+1+1+1+1+1+3
Desorganizacin y
36
29
30
3+3+5+5+5+5+5+5
5+5+3+5+3+3+3+5
5+3+5+5+3+3+3+3
26
18
14
de los usuarios
3+3+3+3+3+5+3+3
3+3+3+5+1+1+1+1
3+3+1+1+1+1+1+3
78
98
58
43
Poco
inters del
personal
Desconoci
miento del
personal
Falta de
formatos
de atencin
por etapas
de vida de
vida
Escaso
material de
escritorio
DESORGANIZA
CIN Y
PRDIDAS DE
Flderes
deteriorado
s
Ausencia
de foliacin
Uso de
hojas de
diversa
calidad y
Devolucin
tarda o no
devolucin
de H.C.
44
Capacitar al
personal del C.S.
en uso de los
formatos por
etapas de vida
Investigar sobre
manejo de
foliacin de
documentos
archivisticos
Capacitar al
personal en el
tema
Seguimiento de la
organizacin y
foliacin
45