ATENCION GENERAL AL PACIENTE INTOXICADO

Jos Antonio Gonzlvez Snchez. Jefe Seccin Urgencias. Hospital General de Elda
(Alicante).
INDICE
VALORACION INICIAL
A) A) ANAMNESIS
B) B) EXPLORACION FISICA
ABC
TEMPERATURA
SINDROMES TOXICOS Y SISTEMAS VITALES
OTRAS PATOLOGIAS SUBYACENTES
C) C) PARTE JUDICIAL
ACTUACION TERAPEUTICA URGENTE
A)
B)
C)
D)
E)

A)
B)
C)
D)
E)

DESCONTAMINACION
MEDIDAS DE SOSTEN
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO DEFINITIVO
CRITERIOS DE INGRESO

VALORACION INICIAL
A) A) ANAMNESIS
Ante un cuadro de intoxicacin aguda la anamnesis debe realizarse de forma
rpida y precisa; suele darnos un diagnstico provisional y nos ayuda a decidir el
tratamiento a realizar.
Sin embargo, muchas veces es poco fiable (nula colaboracin del paciente,
ausencia de familiares o testigos); nunca se debe dejar marchar a los acompaantes
del paciente hasta haber hablado con ellos para poder sacar algn dato que pueda ser
de inters.
Hay una serie de datos que se pueden considerar fundamentales y que
deberamos conseguir lo antes posible:
De qu txico se trata?
Cunto se tom?
Cmo se tom? (Va de administracin)
Cundo se tom? (Tiempo transcurrido)
Por qu se tom?
Qu ms se tom?

Si hubiera alguna duda respecto al txico se podr llamar al Instituto Nacional

de Toxicologa en:
- Madrid
915620420
- Barcelona
933174400
- Sevilla
954371233
B) B) EXPLORACION FISICA
ABC
Como en todo paciente crtico o potencialmente crtico deben iniciarse las
medidas de soporte vital bsico en el medio prehospitalario o de soporte vital avanzado
en el medio hospitalario. Su objetivo es restablecer la oxigenacin celular y de los
centros y rganos vitales; sus fases son:
Valoracin de la va area y apertura de la misma: retirar cuerpos extraos,
hiperextensin de la cabeza, triple maniobra, cnula de Guedel,...
Valoracin de la respiracin: si no hay respiracin espontanea se aportar
soporte ventilatorio mediante respiracin boca-boca, boca-nariz en nios, mascarilla y
Amb o intubacin endotraqueal.
Si hay respiracin espontanea debemos valorar la frecuencia y el tipo; as una
respiracin superficial nos indica que el paciente precisa un apoyo respiratorio rpido,
mientras que si es profunda nos puede indicar la existencia de una hipoxemia o acidosis
metablica.
Circulacin: la ausencia de pulso en arterias cartidas (o braquiales en nios),
prdida brusca de conciencia y ausencia de respiracin nos indican la existencia de una
parada cardaca y/o respiratoria debiendo iniciarse reanimacin cardaca mediante
masaje cardaco externo (siempre acompaado de la adecuada ventilacin artificial).
Si existe actividad cardaca espontanea se aconseja monitorizar ritmo cardaco y
tensin arterial si se sospecha envenenamiento grave.
TEMPERATURA
La temperatura del paciente intoxicado es un parmetro importante y cuya
determinacin se olvida con gran frecuencia. En un paciente con una intoxicacin
podemos encontrarnos tanto una hipotermia como hipertermia, y la importancia de su
deteccin radica en que pueden interferir con el tratamiento de la intoxicacin.
Hipotermia: contribuye al shock, a la acidosis metablica y a la hipoxemia. En
la mayora de casos el paciente recupera su metabolismo y se alcanza una temperatura
corporal normal. Si es severa (< 35C) hay que hacer recalentamiento activo.

 Hipertermia: es ms rara. Deben aplicarse medios fsicos ya que su respuesta a

antitrmicos suele ser mala.
SINDROMES TOXICOS Y SISTEMAS VITALES
Existen una serie de sndromes que pueden ser identificados de forma rpida y
nos van a orientar acerca del txico responsable y el tratamiento a realizar, suponiendo
un ahorro importante de tiempo. Son ejemplos:

Sndrome muscarnico: lagrimeo, sialorrea, sudoracin, miosis,
hipersecrecin bronquial, dolor abdominal, diarrea, vmitos, bradicardia,
hipotensin. Se produce en intoxicacin por organofosforados, carbamatos,
Amanita muscaria.

Sndrome nicotnico: espasmos, fasciculaciones, flacidez, parlisis
muscular. En intoxicaciones por organofosforados, carbamatos.
Si no se consigue identificar ninguno de estos sndromes, el objetivo ser
identificar cualquier efecto sobre los tres sistemas vitales:
Complicaciones respiratorias: podemos encontrarnos una insuficiencia
ventilatora, aspiracin broncopulmonar, edema agudo de pulmn no cardiognico,
sndrome de distrs respiratorio, broncospasmo por efecto txico directo o indirecto.
Complicaciones cardiovasculares:
Alteracin del ritmo: la ms frecuente.
Taquiarrtmias: comunes y no graves, excepto las producidas
por quinidina, amiodarona y sotalol que alargan el QT pudiendo
dar taquicardias polimorfas.
Bradiarrtmias: raras, y suelen deberse a problema metablico
subyacente (acidosis o hipoxemia).
Alteracin de la tensin arterial:
Hipotensin: por disminucin del tono vascular debido a una
reduccin de la estimulacin simptica central (benzodiacepinas)
o por vasodilatacin perifrica (calcioantagonistas).
Hipertensin: es rara.
Complicaciones neurolgicas:
Alteracin del nivel de conciencia: la ms frecuente. Su importancia
radica en que grados avanzados de depresin del SNC se suelen
acompaar de complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
Convulsiones: las ms graves. Pueden deberse a problemas
circulatorios o metablicos subyacentes o efecto primario del frmaco.

 Anomalias conductuales: no son peligrosas pero son las ms

problemticas para el personal sanitario. Pueden ser la etapa inicial de
depresin del SNC.

OTRAS PATOLOGIAS SUBYACENTES

Es importante tenerlas en cuenta porque pueden aumentar las probabilidades de
complicaciones. Entre ellas cabe destacar el asma, EPOC, cardiopatas y diabetes.
C) C) PARTE JUDICIAL
Siempre debe hacerse parte judicial ante toda intoxicacin que se sospeche haya
sido provocada.
ATENCION TERAPEUTICA URGENTE
A) A) DESCONTAMINACION
Son todas aquellas medidas destinadas a limitar la absorcin del txico ingerido,
evitar su progresin y acelerar su excrecin, reduciendo as la magnitud de la
intoxicacin. El mayor nmero de intoxicaciones graves se producen por ingesta de
txicos, por tanto la descontaminacin gastrointestinal es la ms comn.
Las tcnicas de dscontaminacin son:
POSICION
Estudios experimentales han demostrado que la posicin en decbito lateral
izquierdo disminuye la absorcin sistmica por un mnimo de 2 horas pues se reduce la
cantidad de sustancia ingerida que pasa por el ploro al intestino delgado. Por tanto se
debe adoptar esta posicin como estndar para el transporte de enfermos y durante el
tratamiento inicial en Urgencias mientras se deciden otras medidas.
EMETICOS
Jarabe de Ipecacuana: poco til en Urgencias; puede ser de ms utilidad en
domicilio y nios. Contraindicado en coma e intoxicaciones por hidrocarburos o
custicos. Su efecto se produce a los 15-30 minutos y reduce la absorcin en un 30%.
La dosis es de 30 ml del jarabe + 200 ml. De agua.
Apomorfina: no se usa por el gran peligro de depresin respiratoria. La dosis
es de 01 mg/Kg por va subcutnea.

 LAVADO GASTRICO
Es un excelente mtodo de descontaminacin gstrica. Su eficacia es
cuestionable 1- 2 horas tras la ingesta, aunque se recomienda hasta las 6 horas postingesta. En caso de coma txico, hasta 12 horas o ms (con intubacin previa).
Deben utilizarse sondas nasogstricas de gran calibre y preferiblemente
multiperforada en su extremo distal; para el lavado se usar suero fisiolgico o agua a la
temperatura adecuada (25-30C), en una cantidad no mayor de 250-300 cc para evitar
distender el estmago y favorecer el paso de contenido gstrico al duodeno. El lavado
no se suspender hasta que dejen de salir restos y el lquido aspirado sea claro.
Ventajas:

Recuperacin inmediata del contenido gstrico.

Control de la duracin del lavado.
Acceso directo para carbn activado.

Contraindicaciones:
Lesiones esofgicas.
Ingestin de custicos.
Ingestin de petrleo y derivados.
Estado de coma y convulsiones (aunque puede realizarse con las
medidas adecuadas.).
Riesgos:

Aspiracin.
Hemorragia digestiva.
Perforacin del esfago o estmago.

CARBON ACTIVADO
Se considera el mejor producto para la descontaminacin gastrointestinal;
administrado en la primera hora tras la ingesta puede impedir la absorcin del 90% del
txico, y su eficacia disminuye si se administra 6 horas despus de la ingesta.
Su mecanismo de accin se basa en al adsorcin de molculas de sustancias
qumicas en su superficie, impidiendo su absorcin y evitando la toxicidad sistmica.
La dosis es de 1 gr/Kg: aproximadamente 50 gr diluidos en 300 cc de agua; en
sustancias con activa recirculacin enteroheptica se administrarn dosis repetidas.

 Eficacia:

Benzodiacepinas, codena, diltiacn, furosemida, nifedipina,
paracetamol, pirazolonas, verapamil.
Dosis mltiples: AAS, amiodarona, amitriptilina, anfetamina, arsnico,
carbamacepina, digoxina, fenitoina, fenotiacinas, valproato, teofilina,
morfina.
No eficaz: cianuro, custicos, DDT, etanol, hierro, litio, N-acetilcisteina.
La administracin de carbn activado antes del lavado gstrico(20-30 minutos)
duplica la eficacia de ste; esto es importante a nivel prehospitalario.
CATARTICOS
Aceleran la motilidad gastrointestinal y acortan el tiempo de absorcin de
sustancias en el intestino. Siempre deben administrarse despus que hayamos usado el
carbn activado.
DILUCIN DEL TXICO
Esta indicada durante los 30 primeros minutos en la ingestin de custicos o
corrosivos, es decir, cuando el txico haya causado irritacin o corrosin local. Los
diluyentes ms usados son el agua y la leche. No debe administrarse una cantidad
excesiva (menos de 50 ml en nios y de 200 ml en adultos) para no facilitar un paso ms
rpido a intestino.
En caso de ingestin de frmacos no debe emplearse este mtodo porque existe
el riesgo de aumentar la absorcin.
DESCONTAMINACION CUTANEA
Si el txico ha entrado en contacto con la piel es importante lavar
inmediatamente con abundante agua y jabn. Hay que deshacerse de las ropas que
puedan haberse contaminado.
DESCONTAMINACION OCULAR
En caso de que el txico haya entrado en contacto con los ojos debe hacerse
lavado ocular inmediato utilizando un chorro de agua pura a baja presin durante un
perodo no inferior a los 20 minutos.
VIA DE ENTRADA RECTAL

Es una puerta de entrada poco frecuente; puede darse en nios o personas con
capacidad mental disminuida. Puede administrarse un enema de limpieza dentro de un
intervalo de 1 hora tras la entrada del txico.
B) B) MEDIDAS DE SOSTEN
Estn dirigidas a prevenir o limitar las complicaciones respiratorias,
cardiovasculares y neurolgicas.
En todo intoxicado grave o potencialmente grave se debe administrar Oxgeno,
canalizar una va venosa perifrica y monitorizar ritmo cardaco.
Complicaciones respiratorias
Proteger va area: si afectacin de sta y estado de conciencia alterado
intubacin orotraqueal.

EAP no cardiognico: es debido a un aumento de permeabilidad
alveolocapilar Oxgeno a alto flujo, ventilacin con presin positiva y/o
PEEP.
Aspiracin: su mejor tratamiento es la prevencin mediante el control
precoz de la va area.
Complicaciones cardiovasculares
Taquiarrtmias: generalmente solo requieren vigilancia.
Bradiarrtmias: atropina. A veces, marcapasos provisional.
Hipotensin: por reduccin de resistencias vasculares perifricas
elevacin de miembros inferiores e infusin de lquidos.
HTA complicada (EAP, angor, encefalopata): tratamiento habitual segn
el proceso.
Complicaciones neurolgicas.
El coma o alteracin del nivel de conciencia es importante por su
relacin con las complicaciones anteriores.
Ante sospecha clnica de coma txico y mientras no se conozca la causa,
administrar de forma sistemtica: oxgeno-glucosa-tiamina-naloxonaflumazenil.
Convulsiones: las ms peligrosas. El tratamiento estndar controla casi
todas las convulsiones txicas.
Anomalias conductuales: suelen deberse a etapas iniciales de depresin
del SNC. Intentar sujecin mecnica (no menos de 4 personas). Si son
necesario frmacos: benzodiacepinas de accin corta para control rpido o
haloperidol para control a largo plazo.
C) C) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
No suelen modificar la atencin que se presta en Urgencias. Los estudios que
pueden realizarse son:

Analtica de sangre: glucemia, electrolitos, funcin renal y gasometra

arterial. La gasometra arterial es una prueba de gran valor en Urgencias,

puesto que nos proporciona informacin acerca de la oxigenacin,

ventilacin y estado metablico del paciente.

Otras en funcin de indicaciones especficas: electrocardiograma,

radiologa de trax, TAC (s focalidad neurolgica)...
Deteccin de frmacos: til sobre todo para valorar la evolucin. Solo en
caso de intoxicacin grave de origen desconocido, puede tener inters
teraputico. Nunca se debe pedir un screening toxicolgico amplio sin tener
una orientacin diagnstica.

D) D) TRATAMIENTO DEFINITIVO
En casi todos los casos de intoxicacin el tratamiento definitivo ser la
descontaminacin y las medidas de sostn.
A veces se podr usar un antagonista; debe usarse como complemento y no como
sustitucin de las medidas anteriores.
Otras tcnica a usar son las encaminadas a mejorar la eliminacin de sustancias ya
absorbidas:
Aumento de la excrecin renal. Puede ser de tres tipos:
Neutra: intoxicacin por litio, Amanita Phalloides, paraquat, talio.
Alcalina: salicilatos, barbitricos, flor, metotrexato.
Acida: anfetaminas, fenciclidina, quinidina. Es peligrosa ya que puede
provocar complicaciones renales.
Dilisis: etanol, metanol, Amanita Phalloides, anfetaminas, arsnico,
barbitricos, flor, hierro, litio, mercurio, paracetamol, plomo, salicilatos, fenitona,
IMAO, ... Esta tcnica se indicara si:
Intoxicacin severa con persistencia de la gravedad a pesar de las
medidas de soporte general.
Existencia de una enfermedad cardiovascular: HTA, EAP, cardiopata
descompensada,...
Insuficiencia renal crnica importante que reduzca la eliminacin del
txico y contraindique la diuresis forzada.
Insuficiencia heptica aguda o crnica siempre que el txico pueda ser
dializable.
Edades extremas de la vida para reducir el riesgo de complicaciones
secundarias.
Altos niveles plasmticos del txico que hagan prever una larga duracin
de la intoxicacin.

E) E) CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con intoxicacin aguda debe permanecer en observacin durante un
mnimo de 12 horas desde la administracin del txico. Si el paciente puede ser dado de
alta desde el Servicio de Urgencias es recomendable una valoracin previa por
Psiquiatra para la evaluacin del autntico riesgo de suicidio y la indicacin de ingreso
psiquitrico.

Se plantear ingreso en el rea de observacin de Urgencias, planta de

hospitalizacin o UCI en funcin de la gravedad del proceso y/o riesgo potencial del
txico.

BIBLIOGRAFA
1) 1) Toxicologa Mdica. J. Mateu Sancho. Ediciones Doyma S.A. 1994
2) 2) Medicina de Urgencias. Tintinalli, Ruiz y Krome. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. 4 edicin.
3) 3) Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. L. Jimnez Murillo y F.J.
Montero Prez. Mosby/Doyma Libros. 1994
4) 4) Manual de Urgencias Mdicas. Jess Medina Asensio. Ediciones Daz de Santos
S.A. 2 edicin. 1997.