Diagnóstico y seguimiento tumores ginecológicos

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REVISIONES
Oncologa ginecolgica: diagnstico,

estadificacin y seguimiento de las neoplasias
de origen ginecolgico
F. Javier Morales Ana Marhuenda
Servicio de Radiologa. Instituto Valenciano de Oncologa. Valencia. Espaa.
Gynecological Oncology: Diagnosis,

Staging and Follow-Up of Neoplasias
of Gynecological Origin
El gran avance de los mtodos de Diagnstico por Imagen alcanzado
en los ltimos aos, ha permitido tener acceso al conocimiento ms
exacto de la patologa ginecolgica neoformativa tanto en lo que respecta a su diagnstico como al estudio de extensin de la enfermedad
que determina directamente la teraputica a seguir. Precisamente el desarrollo de las diferentes tcnicas diagnsticas, con sus ventajas y limitaciones, hace necesaria una revisin y puesta al da de su uso combinado para obtener el mayor rendimiento posible.
Considerable advances during recent years in diagnostic imaging

technique has allowed for a more precise understanding of neoformative gynecological pathology with regard to diagnoses and extension
studies which might directly determine a proper therapeutic course. It
is precisely this ongoing development of these various diagnostic techniques, together with respective advantages and limitations, which makes necessary both a review and update regarding combined use in order to assure maximum benefit from their utilization.
Nuestro objetivo en el presente trabajo ha sido mostrar las distintas

formas de presentacin de los diferentes tumores de origen ginecolgico: tero, ovario, trompas, vagina y vulva y lo que el radilogo puede
esperar de las tcnicas actuales de Diagnstico por Imagen para optimizar su uso y conseguir diagnsticos ms precoces y estudios de extensin ms precisos.
Our aim in the present study has been to demonstrate how various
tumors of gynecological origin (i.e uterus, ovaries, fallopian tubes, vagina and vulva) present themselves, as well as what the radiologist
could expect from present diagnostic imaging techniques in order to
optimize their utilization, thereby being able to obtain earlier diagnoses and more precise extension studies.
Palabras clave: Diagnstico. Estadificacin. Neoplasia. tero. Ovario.

Trompas. Vagina. Vulva.
Key Words: Diagnosis. Staging. Neoplasia. Uterus. Ovary. Fallopian

Tubes. Vagina. Vulva.
primer tratamiento quimioterpico. Por ltimo, se solicita del DI

un seguimiento y valoracin de respuesta al tratamiento y la deteccin de posibles enfermedades recurrentes o recidivas locales.
l uso racional y la combinacin adecuada de los diferentes

mtodos de diagnstico por la imagen (DI), son fundamentales para conseguir unos resultados ptimos para la paciente en
el menor tiempo posible y con el menor gasto en lo que respecta
al diagnstico, estudio de extensin y seguimiento de las neoplasias de origen ginecolgico. Ante la sospecha clnica de un proceso neoformativo, las tcnicas de DI proporcionan datos fiables
sobre la deteccin de una masa plvica, origen de sangrado vaginal o sobre la causa de dolor pelviano. El objetivo es detectar alguna imagen sospechosa de cncer, o bien orientar hacia si se
trata de un caso de indicacin quirrgica, de laparoscopia o simplemente de seguimiento.
El diagnstico radiolgico determina adems el pronstico de
la enfermedad y la teraputica a seguir. El estudio de extensin
permite la valoracin preoperatoria o estadificacin de una neoplasia ginecolgica ya diagnosticada, as como la deteccin de
casos inoperables que deben ser derivados a oncologa para un
Correspondencia:
F. JAVIER MORALES OLAYA. Maluquer, 4, esc. dcha., pta. 18. 46007 Valencia. Espaa. fjmorales_vcl@ono.com
Recibido: 26-III-2003.
Aceptado: 18-XII-2003.
17
Las localizaciones de los tumores ginecolgicos son, por orden

de frecuencia, cuerpo y cuello uterinos, ovarios, vulva y vagina.
NEOPLASIAS UTERINAS
Cncer de crvix
Es la tercera neoplasia en frecuencia en mujeres tras los cnceres de mama y de endometrio, y la segunda en mortalidad tras
el adenocarcinoma de ovario.
La incidencia del cncer de cuello tiene dos picos a lo largo de
la vida de la mujer: el primero entre 35 y 45 aos, con mayor
frecuencia en portio vaginalis, de crecimiento polipoideo, y el
segundo entre los 65 y 75, en el canal endocervical con crecimiento tubular y mayor riesgo de invasin parametrial. Esta ltima forma de presentacin es menos accesible a la inspeccin ginecolgica.
El 80-90% son carcinomas escamosos, el resto adenocarcinomas y un 5% lo constituyen otros tumores como sarcomas y metstasis.
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Morales FJ, et al. Oncologa ginecolgica: diagnstico, estadiacin y seguimiento de las neoplasias de origen ginecolgico
Las vas de diseminacin son directa, linftica y hematgena.

Por extensin directa a travs de la mucosa vaginal, tercio inferior
del cuerpo uterino, parametrio y pared plvica. La extensin linftica locorregional ms frecuente es a travs de los ganglios ilacos
externos y, en orden decreciente, cadenas obturadoras e ilaca comn e interna y ganglios paraarticos. Los rganos diana de la va
hematgena, en fases avanzadas, son el hgado y el pulmn.
mografa computarizada (TC) de abdomen y pelvis. La resonancia magntica (RM) de pelvis no est indicada en todas las pacientes. Es particularmente til en tumores mayores de 2 cm o
localizados enteramente en el canal endocervical, en mujeres
con masas plvicas concomitantes y en embarazadas2. En enfermedad avanzada, segn la clnica, pueden ser de utilidad un enema opaco, una cistoscopia o una rectoscopia.
Factores reconocidos de riesgo del cncer de cuello uterino son

bajo nivel socioeconmico, promiscuidad sexual, tabaco, anticonceptivos orales, inmunodepresin e infecciones por papovavirus.
La extensin de la enfermedad condiciona la eleccin del tratamiento a seguir: ciruga conservadora, radical o radioterapia. Los
estadios basados en los criterios de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) se detallan en la tabla 13.
El sntoma inicial es el sangrado vaginal anormal, y su diagnstico es clnico, por lo que las revisiones regulares son fundamentales para su deteccin precoz ya que, pese a la forma de
presentacin ms infiltrante, es el tumor ginecolgico ms fcilmente accesible al examen fsico y, consiguientemente, a un
diagnstico de certeza en sus diferentes grados: displasia-carcinoma in situ (CIN o neoplasia intraepitelial) y carcinoma microinvasivo1. Si provoca taponamiento cervical, la enfermedad
puede debutar con piometra, hematometra e incluso como masa
plvica por aumento de volumen uterino.
Diagnstico
Las pacientes suelen llegar al servicio de radiologa ya diagnosticadas, por lo que el papel fundamental del radilogo es el
estudio de extensin para definir el tratamiento. Sin embargo, en
cualquier examen rutinario generalmente mediante ecografa vaginal (ETV) se debe tener presente la posibilidad del cncer de
cuello uterino.
En casos avanzados, podemos observar un aumento de volumen del crvix, heterogneo, que puede provocar obstruccin del
canal endocervical y retencin de material, fundamentalmente hipoecognico, aunque con ecos irregulares en suspensin, debido
a un contenido hemtico y purulento (taponamiento cervical). En
ocasiones ste puede ser el nico signo ecogrfico (fig. 1).
Esta estadificacin determina la indicacin de histerectoma

simple para los estadios 0 y IA, histerectoma radical con linfadenectoma para IB y IIA, y radioterapia ms quimioterapia a
partir del estadio IIB.
Las tcnicas de DI para establecer la extensin de la enfermedad son TC y RM. La TC abdominal y plvica estudia la posible
existencia de adenopatas retroperitoneales y de metstasis hepticas. Se considera una imagen adenoptica significativa cuando
su dimetro transverso, o menor, es superior a 1 cm. Sin embargo, su valor es limitado en la evaluacin del tamao del tumor y
de la invasin estromal. Mediante RM se valora el tamao del
tumor, la extensin local por continuidad en los tres planos del
espacio (hacia el canal endocervical y estroma, afectacin del
cuerpo uterino e invasin de parametrios) y la existencia de adenopatas regionales. En general, la RM muestra una mayor seguridad que la TC en la estadificacin del cncer de cuello uterino:
90% y 65%, respectivamente4.
En el estadio IA, la RM slo supera al examen clnico si existe
invasin estromal cubierta por mucosa normal. No es posible
distinguir tumor y plipo o leiomioma submucoso. El uso de gadolinio no mejora los resultados obtenidos en T21,5. Es necesaria
la prctica de biopsia.
TABLA 1
ESTADIFICACIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
SEGN LA FIGO
Estudio de extensin
La estadificacin de rutina es clinicorradiolgica, y debe incluir: revisin bajo anestesia (RBA), radiografa de trax y to-
Fig. 1.ETV: aumento del contenido de la cavidad endometrial (flechas) por taponamiento cervical secundario a neoplasia de cuello
uterino (asterisco).
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Estadio 0: Carcinoma in situ, preinvasivo

Estadio IA: Carcinoma invasivo en forma preclnica, microscpica
IA1: Invasin estromal inferior a 3 mm de profundidad
y a 7 mm de extensin horizontal
IA2: Invasin estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm.
Crecimiento horizontal inferior a 7 mm
Estadio IB: Lesin clnicamente visible confinada al cuello (sin o
con afectacin del cuerpo uterino) o microscpica mayor que IA2
IB1: Lesin visible menor de 4 cm
IB2: Lesin mayor de 4 cm de extensin mxima
Estadio II: Carcinoma cervical que invade ms all del cuello,
pero no a la pared plvica o al tercio inferior de la vagina
IIA: Sin invasin del parametrio
IIB: Con invasin del parametrio
Estadio III: Extensin a la pared plvica y/o al tercio inferior de la
vagina. Puede causar hidronefrosis.
IIIA: Tumor que afecta al tercio inferior de la vagina, sin
extensin a la pared plvica
IIIB: Tumor que se extiende a la pared plvica y/o causa
hidronefrosis o anulacin funcional
Estadio IVA: Tumor que invade la mucosa vesical o rectal y/o
se extiende ms all de la pelvis menor
Estadio IVB: Metstasis a distancia
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En el estadio IB (cncer limitado al crvix, con o sin afectacin

del cuerpo uterino), el tumor se observa como una lesin focal
con intensidad intermedia en T2, que deforma el canal endocervical o produce disrupcin parcial del estroma fibroso hipointenso.
En el estadio IIA, el tumor se extiende al tercio superior y medio de la vagina. La infiltracin de la vagina se observa en T2
como reas hiperintensas que irrumpen en la hipointensidad del
lecho muscular. El tejido tumoral capta escasamente el contraste
intravenoso (i.v.), aunque el uso del gadolinio puede ser de utilidad para delimitar mejor el tumor hipocaptante del miometrio
sano que aumenta su intensidad de seal tras la inyeccin del
contraste (fig. 2).
En el estadio IIB hay infiltracin del parametrio. Puede excluirse invasin parametrial si se visualiza el anillo completo hipointenso del estroma cervical, aunque no siempre lo contrario
indica invasin, ya que puede ser slo tejido inflamatorio parametrial. La interrupcin completa del estroma cervical puede indicar afectacin microscpica de los parametrios, incluso con
mrgenes bien definidos de la pared lateral cervical y parametrios de aspecto normal6. La afectacin macroscpica se identifica en T1 y T2 como irregularidad o acordonamiento de la grasa
parametrial. En casos avanzados se puede observar imagen de
masa. El gadolinio puede sobreestimar la invasin parametrial
por menor contraste del tumor con los vasos que se realzan7,8.
En el estadio IIIB se produce extensin a la pared plvica. Los
criterios de invasin en RM son: tumor a menos de 3 mm de la
pared, englobamiento vascular, alteracin de la seal de intensidad del msculo elevador del ano, piriforme u obturador interno
y dilatacin del urter por atrapamiento distal.
En el estadio IV la invasin de las paredes vesical o rectal, puede
apreciarse como engrosamiento o alteracin de la seal, aunque a
veces es difcil distinguirla del edema mucoso. El uso de contraste
mostrar intensa captacin en las reas de infiltracin (fig. 3). Adems, el gadolinio es altamente eficaz para la deteccin de fstulas.
abdominal y plvica y de una radiografa de trax, una vez al

ao, independientemente de si el tratamiento seguido ha sido
quirrgico o radioterpico.
Sntomas que pueden hacer sospechar una recada incluyen
dolor local o irradiado a una pierna, linfedema de miembro inferior o dolor en fosa renal.
El diagnstico precoz de recada es necesario para la decisin
del tratamiento a seguir, ya que est indicada la ciruga siempre
que el tumor no afecte a la pared plvica y no existan adenopatas retroperitoneales.
La sospecha de recada local se valora mediante RM. Hay que
tener en cuenta que si el tratamiento ha sido radioterpico, la
RM debe realizarse slo si el perodo transcurrido desde la finalizacin de la radioterapia es superior a seis meses.
La visualizacin de masa es indicativa de recurrencia (fig. 4).
Es importante el diagnstico diferencial con cambios derivados
de fibrosis posquirrgica o posradioterapia: generalmente hiperintensidad indica recada e hipointensidad indica fibrosis, sobre
todo si han pasado ms de 12 meses de la radioterapia. No obstante, en ocasiones, se necesita valoracin histolgica para un
diagnstico diferencial de certeza que se puede obtener mediante
una ETV con puncin dirigida. La eleccin de puncin con aguja fina (PAAF) o biopsia de corte tipo TRU-CUT depende de cada caso. En ocasiones puede ser necesaria la realizacin de una
cistografa retrgrada o de un enema opaco para la deteccin y
delimitacin de trayectos fistulosos que se presentan en casos
avanzados o como complicaciones del tratamiento.
Cncer de endometrio
Es la neoplasia ginecolgica ms frecuente. Suele afectar a
mujeres posmenopusicas, con un pico de edad entre 55 y 65
aos. La incidencia por debajo de los 40 aos es slo del 2-5%.
El 80-90% son adenocarcinomas. Ms raros son el carcinoma
papilar seroso y el de clulas claras, ambos de peor pronstico.
Seguimiento
En cuanto al seguimiento de la paciente ya tratada de un cncer de cuello, el protocolo actual indica la realizacin de una TC
Las vas de diseminacin por extensin directa son hacia el

miometrio, crvix y parametrios. En casos avanzados puede llegar a invadir vejiga y recto. La extensin linftica puede alcanzar
ganglios paraarticos sin afectacin de los plvicos por diseminacin a travs de la vena ovrica. La extensin transtubrica
puede producir infiltracin peritoneal, sobre todo en los casos de
carcinoma papilar seroso y de clulas claras. Las metstasis hematgenas son al pulmn, hueso y cerebro.
Factores de riesgo se consideran la obesidad, la diabetes, la hipertensin, el sndrome de ovario poliqustico, el tratamiento estrognico, la nuliparidad y la menopausia tarda.
Fig. 2.RM. Cncer de crvix. Seccin sagital potenciada en T2. Masa cervical de mayor intensidad de seal que el miometrio (flechas)
que se extiende al fondo de la vagina.
19
El sntoma de presentacin ms habitual es la metrorragia. El

sangrado vaginal despus de la menopausia es bastante frecuente
y slo en un 10% de los casos se debe al cncer de endometrio9.
Otras posibles causas son la persistencia de endometrio proliferativo (especialmente durante los cinco primeros aos de la menopausia), la hiperplasia (simple, adenomatosa o qustica), los
plipos endometriales y cervicales, los miomas (sobre todo en
localizacin submucosa) y la propia atrofia de endometrio. Pero
teniendo en cuenta que en el 80-90% de los casos de cncer endometrial el primer signo, y a veces nico, es el sangrado vaginal, es necesario disponer de un mtodo fiable y precoz, para el
diagnstico diferencial de las posibles causas de metrorragia
posmenopusica10.
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C
D
Fig. 3.RM. Cncer de cuello: estudio de extensin. A y B) Estadio IIIB. ETV en la que se observa un aumento de volumen inhomogneo del cuello uterino (flechas gruesas). La RM de la misma paciente muestra unos contornos mal delimitados con atrapamiento y dilatacin del urter derecho
(flecha). C y D) Estadio IV, sin y con gadolinio ms supresin grasa: infiltracin de la pared posterior de la vejiga (flechas negras).
Diagnstico
Durante aos, el mtodo de eleccin de diagnstico, y tambin de tratamiento, ha sido la dilatacin y el legrado. Ms tarde,
se incorpor la histeroscopia con microlegrado dirigido. Ambas

son tcnicas invasivas, de mayor coste y con cierto riesgo de
morbilidad e incluso de mortalidad. Adems, muestran entre un
2-6% de falsos negativos.
A
B
Fig. 4.RM. Recada local de un cncer de crvix. Imgenes obtenidas tras inyeccin de contraste y con supresin de la grasa. A) Seccin sagital.
Masa heterognea con asiento en el mun de histerectoma (flechas negras). B) Seccin coronal en la que se aprecia adems una gruesa adenopata
en la cadena ilaca interna derecha (flecha blanca).
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Actualmente, la ETV es la primera prueba diagnstica a realizar a toda mujer con sangrado vaginal posmenopusico. Esta
aportacin se basa en su capacidad para detectar engrosamientos
significativos del endometrio.
En un estudio prospectivo realizado en nuestro hospital entre
1994 y 1996 para determinar el valor de la ETV en el manejo de la
metrorragia posmenopusica, se confirma que esta tcnica tiene
una alta sensibilidad para descartar patologa significativa del endometrio cuando se obtienen cifras de su espesor por debajo de
ciertos valores determinados, con lo que se pueden evitar otras exploraciones ms costosas y agresivas. Los mejores resultados para
descartar alteraciones significativas se obtienen considerando 6
mm como lmite mximo de espesor endometrial, con una sensibilidad de 95%, una especificidad de 84% y una seguridad diagnstica de 90%10.
Otros estudios recomiendan un lmite de corte de 4 mm, con
lo que se consigue una mayor sensibilidad pero una menor especificidad11.
La primera aportacin de la ETV en el diagnstico del cncer de
endometrio, es seleccionar a las pacientes que se deben estudiadar
con mtodos ms agresivos, como la histeroscopia, para conseguir
una confirmacin histolgica de la causa de un engrosamiento endometrial anormal. Sin embargo, existen signos ecogrficos que
pueden ser orientativos del origen de dicho engrosamiento.
La apariencia ecogrfica ms caracterstica y frecuente del
carcinoma de endometrio es un engrosamiento ecognico, con
bordes imprecisos y contenido heterogneo, debido a hemorragia

y necrosis intratumorales que condicionan la aparicin de reas
hipoecoicas irregulares. Otras veces, sin embargo, puede presentar lmites bien definidos y estructura uniforme. En casos ms
avanzados, existe invasin del miometrio observndose cmo el
endometrio ecognico se introduce en el miometrio, ms hipoecoico, a modo de digitaciones irregulares. Tambin es un signo
de enfermedad avanzada la extensin al crvix, en la que se
aprecia un aumento de espesor del canal endocervical ocupado
por material ecognico e irregular12.
En algunos casos, el engrosamiento es menor, si bien encontrar unos contornos mal definidos, irregulares, sin plano ntido
de separacin con el miometrio profundo hace sospechar la posibilidad de neoformacin.
Otras veces el cncer se presenta como una masa polipoidea irregular y rodeada de lquido en cavidad, que puede mostrar en parte un componente slido por sangre, cogulos, detritus (fig. 5).
El endometrio engrosado patolgico, plantea diagnstico diferencial con otras posibilidades, fundamentalmente, hiperplasia y
plipo.
Puede ser difcil, e incluso imposible en algunos casos, diferenciar entre estas entidades. Con anlisis de los flujos mediante
eco-Doppler, se sugiri la posibilidad de poder indicar diferencias entre benignidad y malignidad (el ndice de pulsatilidad arterial es menor en el carcinoma). Posteriores estudios demostraron un solapamiento entre ellos13.
Fig. 5.ETV. Cncer de endomerio. Formas de presentacin. A) Aumento de espesor endometrial con contenido heterogneo y mal delimitado que
se extiende al cuello uterino. B y C) Endometrio heterogneo y ecognico que comienza a invadir al miometrio (flechas). D) Aumento de espesor
endometrial en mujer posmenopusica con unos contornos ligeramente irregulares. E) Masa hipoecognica en el interior de la cavidad acompaada
de material ecognico en relacin con hemorragia y detritus. F) Masa polipoidea (asterisco) irregular que se acompaa de abundante material necrtico y hemorrgico.
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Unos contornos bien definidos y una estructura homognea,

sugieren la posibilidad de la hiperplasia simple o adenomatosa.
Dado que la hiperplasia adenomatosa con frecuencia contiene
atipias celulares, precursoras del carcinoma de endometrio, realmente el valor de la ecografa en estos casos es indicar la necesidad de la histeroscopia, para obtener un diagnstico histolgico.
En otras ocasiones, se diferencian pequeas cavidades anecoicas bien delimitadas. Este aspecto es bastante caracterstico de la
hiperplasia glanduloqustica. Es importante poder reconocer estas imgenes, puesto que la hiperplasia qustica es benigna y, por
otro lado, la hiperplasia adenomatosa y el carcinoma no contienen dichas imgenes14.
Otra entidad, tambin benigna, que puede contener imgenes
anecoicas similares son los plipos mucosos, sobre todo cuando
son grandes (fig. 6).
Las pacientes afectadas de cncer de mama y sometidas a tratamiento con tamoxifeno pueden presentar una imagen similar,
debida a desarrollo de hiperplasia endometrial con cambios qusticos o a edema subendometrial que muestra pequeas cavidades
anecoicas, qusticas, en la unin endometrio-miometrio. El antecedente clnico y teraputico, as como la realizacin de una histerosonografa, sern determinantes en el diagnstico diferencial
(fig. 7). En un trabajo publicado en 1996, analizamos los hallazgos ecogrficos obtenidos mediante ETV en 50 casos confirmados de cncer de endometrio. El hallazgo ms frecuente fue un
grosor endometrial superior a 8 mm (91,1%), con un espesor
medio de 20,6 mm, con bordes mal definidos (62,2%), contenido
heterogneo (68,9%) y ecognico (88,8%). Un 60% de los casos
mostr signos de invasin miometrial en el momento del diagnstico y un 26,6%, de extensin al crvix12.
Estudio de extensin
La estadificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Los
estadios segn la FIGO se muestran en la tabla 23.
Los mtodos de DI realizan una valoracin prequirrgica mediante ETV, como estudio local, y con TC de abdomen y pelvis.
La RM de pelvis est indicada en la sospecha de enfermedad local o regional avanzada, en determinados subtipos histolgicos
(tumor papilar o de clulas claras) y ante una ETV indeterminada o no concluyente.
En el estadio I, la profundidad de la invasin miometrial es un
factor que condiciona tanto el pronstico como la teraputica a
seguir. El punto de inflexin es si existe invasin del miometrio
y si dicha invasin sobrepasa o no la mitad del espesor miometrial.
La importancia de poder diferenciar una afectacin superior a
la mitad del espesor del miometrio, es decir, de separar los estadios lA o lB, del lC, radica en el hecho de que cuando no existe
invasin miometrial o sta es inferior a la mitad, la posibilidad
de afectacin adenoptica locorregional es muy baja, inferior al
3%, con lo que el tratamiento de eleccin se limita a la anexohisterectoma (AHT) tras curieterapia. Sin embargo, cuando existe
afectacin miometrial superior a la mitad de su espesor, es decir
en estadio lC, existen adenopatas metastsicas positivas con una
frecuencia superior al 40%5. La afectacin miometrial profunda,
Fig. 6.ETV. Otras causas de engrosamiento anormal del endometrio. A) Hiperplasia simple: aumento de espesor endometrial bien delimitado y
con contenido homogneo. B) Hiperplasia adenomatosa: aumento de espesor de la cavidad endometrial con contenido que puede ser heterogneo y,
en ocasiones, indistinguible del cncer. C) Hiperplasia glanduloqustica. Endometrio engrosado con mltiples pequeas imgenes anecognicas en
su interior. D) Plipo. Imagen focal en la cavidad endometrial, responsable de su aumento de espesor. E) Plipo gigante: aspecto en queso de
gruyre por la presencia de pequeas cavidades anecognicas en su interior. F) Aumento de espesor endometrial por reaccin al tamoxifeno.
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Fig. 7.Histerosonografa. A) ETV. Seccin longitudinal del tero en la que se observa un aumento de espesor del endometrio. B-D) Histerosonografa: la introduccin de suero fisiolgico demuestra unas paredes endometriales libres de crecimientos anormales.
as como la invasin del estroma cervical (estadio II), son indicacin de radioterapia previa a la ciruga en la que, adems de la
AHT, se incluir una linfadenectoma de ganglios ilacos.
Actualmente, se admiten dos tcnicas de imagen vlidas para el
diagnstico de la extensin local que son la ETV y la RM con gadolinio, en estudio dinmico y supresin de la grasa, con capacidades diagnsticas similares en la determinacin de la invasin del
miometrio superior al 50%. Sin embargo, en la valoracin de la
extensin al cuello, la ETV es claramente superada por la RM15-17.
Segn un trabajo realizado en nuestro servicio en 1998 para
determinar el grado de invasin miometrial, en mujeres con diagnstico previamente conocido de carcinoma de endometrio, para
detectar invasin profunda, la ETV mostr una sensibilidad de
93,7%, una especificidad de 82,7% y una seguridad de 86,6%18.
Los signos ecogrficos considerados como indicativos de invasin miometrial son: interrupcin de la interfase normal entre
el miometrio y el endometrio, es decir, de lo que llamamos el halo subendometrial, interdigitacin del endometrio ecognico en
el miometrio ms hipoecoico e imposibilidad para delimitar el
endometrio (fig. 8).
En la RM, el cncer de endometrio se manifiesta como una
cavidad endometrial aumentada de espesor de contenido iso o hipointenso en T1 y variable en T2, respecto al miometrio y al endometrio sano. En ocasiones, es heterogneo debido a alteracio23
nes de la intensidad de seal por necrosis. Si se inyecta contraste, el cncer muestra menor captacin que el miometrio y que el
endometrio sano, sobre todo en fases precoces, lo que mejora la
determinacin de los bordes del tumor19.
TABLA 2
ESTADIOS DEL CNCER DE ENDOMETRIO SEGN LA FIGO
Estadio 0: Carcinoma in situ
Estadio I: Cncer limitado al cuerpo
IA: Afectacin limitada al endometrio
IB: Invasin del miometrio inferior a la mitad de su espesor
IC: Invasin superior a la mitad del espesor miometrial
Estadio II: Extensin al cuello
IIA: Afectacin glandular endocervical
IIB: Invasin del estroma cervical
Estadio III: Diseminacin local y/o regional
IIIA: Afectacin de serosa y/o anejos (directa o metastsica)
y/o presencia de clulas tumorales en ascitis o en el lavado
peritoneal
IIIB: Afectacin vaginal (directa o metastsica)
IIIC: Metstasis linfticas (retroperitoneales y/o plvicas)
Estadio IVA: Invasin de mucosa vesical y/o intestinal
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po endocervical benigno y detritus. Aunque el gadolinio no es

muy til para valorar la invasin al estroma cervical, puede usarse para diferenciar tumor viable de detritus o cogulos en el canal endocervical19.
En el estadio III, la extensin transmiometrial puede manifestarse como una prdida de la hipointensidad de la serosa, una infiltracin de la grasa parametrial, o bien la existencia de una masa ovrica por contiguidad o metastsica (IIIA) o la infiltracin
de la pared vaginal (IIIB). Para la deteccin de las adenopatas
plvicas o paraarticas (IIIC) seguimos los mismos criterios que
en TC: ndulo con dimetro transverso superior a 1 cm, teniendo
siempre en cuenta que puede haber ganglios paraarticos sin
afectacin de ganglios plvicos.
El estadio IV se caracteriza por la invasin vesical o rectal
(IVA), aprecindose especialmente en los planos sagitales en T2
y, sobre todo, tras la administracin de contraste con supresin
de la grasa, una interrupcin de sus paredes.
El uso de contraste es tambin de alto valor diagnstico en las
metstasis omentales e implantes peritoneales (IVB).
El diagnstico de extensin a distancia, para descartar adenopatas regionales o retroperitoneales y metstasis hepticas, se
realiza habitualmente mediante TC abdominal y plvica.
Seguimiento y valoracin de respuesta al tratamiento
El seguimiento requiere controles con periodicidad anual mediante una TC de abdomen y pelvis y una radiografa de trax.
Adems, se realizar un rastreo seo isotpico durante los tres
primeros aos.
Fig. 8.ETV. Cncer de endometrio: estudio de extensin. Estadio lA.

Engrosamiento endometrial con contornos bien definidos. A la derecha
se observa la pieza quirrgica con un pequeo tumor endometrial bien
delimitado. Estadio lB. Engrosamiento endometrial con lmite posterior mal definido y pieza anatmica en la que se ve cmo el tumor no
se diferencia con claridad del miometrio. Estadio lC. Imgenes ecognicas que corresponden al tumor introducindose en el miometrio y alcanzando ms all de la mitad de su espesor. En la pieza anatmica se
observan estas penetraciones irregulares en el miometrio. Estadio II.
Infiltracin masiva del miometrio con extensin tambin hacia el cuello del tero. A la derecha se observa la pieza del mismo caso.
En el estadio IA se delimita la interfase miometrio-endometrio

intacta. Tras la administracin del contraste i.v., un realce subendometrial continuo excluye invasin miometrial.
En el estadio IB, la interrupcin de la zona de unin es indicativa de infiltracin miometrial y debe objetivarse al menos en
dos planos. En otras ocasiones, se observa una irregularidad de
la interfase endometrio-miometrio, y puede llegar a apreciarse
cmo el tumor es hipocaptante con respecto al miometrio adyacente y permte precisar el grado de infiltracin (estadio IB y
IC)16 (fig. 9).
Sarcoma uterino
Los sarcomas de tero son poco habituales. Representan nicamente el 1-2% de las neoplasias uterinas. Son ms frecuentes
en mujeres despus de la menopausia. El 50% son carcinosarcomas o tumor mesodrmico mixto, que en ocasiones se asocia a
radioterapia previa. Otras formas histolgicas ms raras son el
leiomiosarcoma (35-40%), el sarcoma endometrial (8%) y el
adenosarcoma (1-2%). Desde el punto de vista del DI, no presentan caractersticas especficas, por lo que pueden ser indistinguibles de los miomas. Son signos sospechosos de malignidad
de una masa focal del miometrio, un crecimiento rpido, unos
contornos mal definidos y, sobre todo, una extensin ms all de
la serosa. Son ms grandes y heterogneos que el carcinoma endometrial invasivo9 (fig. 10).
El carcinosarcoma suele contener reas grasas, por lo que puede ayudar para su diagnstico la realizacin de secuencias T1 sin
y con supresin de la grasa previo a la inyeccin de contraste.
Estudio de extensin
En el estadio IIA existe una extensin superficial a la mucosa

cervical, lo que puede apreciarse en T2 como un ensanchamiento
del orificio cervical interno (OCI) y del canal endocervical.
No se ha especificado un sistema de estadificacin para el sarcoma de tero. Se usa el sistema revisado por la FIGO para el
cncer de endometrio.
El estadio IIB se caracteriza por una invasin del estroma fibroso cervical, y en T2 se observa una masa hiperintensa en el
seno del tejido cervical hipointenso. Debe diferenciarse de una
extensin polipoidea del tumor en el canal endocervical, un pli-
El estudio de extensin incluye TC de abdomen y pelvis, para

detectar metstasis hepticas y crecimientos adenopticos, y radiografa de trax, puesto que el pulmn es el lugar de asiento
ms frecuente de las metstasis a distancia.
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C
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Fig. 9.RM. Cncer de endometrio. A y B) Secciones sagital y coronal sin contraste. C y D) Los mismos planos tras contraste y con supresin de
la grasa. Aumento de grosor endometrial pobremente delimitado, hiperintenso con respecto al miometrio en T1 y con menor realce tras la administracin de gadolinio permitiendo dilimitar mejor sus bordes (flechas negras). Ntese la presencia de un mioma subseroso en la cara posterior del
tero (flechas blancas).
inespecficos. En estadio I slo se diagnostican un 20% de los

casos aproximadamente.
Seguimiento y valoracin de respuesta

TC abdominal y plvica y radiografa de trax anuales.
La sospecha de recada local o en mun suele necesitar una
puncin biopsia dirigida para el diagnstico de certeza.
Sin embargo, pese a estas cifras, la prctica de un cribado rutinario como forma de diagnstico precoz no es aconsejable por la
relativa baja incidencia de la enfermedad.
TUMORES DE OVARIO
El cncer de ovario es el tercero en frecuencia tras el de crvix
y el de endometrio. Pese a su menor incidencia, es la principal
causa de muerte oncoginecolgica ya que supone la mitad de todas las muertes debidas a neoplasias de origen ginecolgico y la
cuarta causa de mortalidad femenina20.
La alta mortalidad se debe, fundamentalmente, a que la enfermedad se suele descubrir en un estadio avanzado (superior al estadio III) ya que sus sntomas de presentacin, como son dolor
abdominal, sensacin de hinchazn o de masa, son tardos e
25
La importancia del diagnstico precoz se debe a que la supervivencia a los cinco aos es del 80% al 90% si el cncer se trata
en un estadio I, mientras que si se diagnostica en estadios III o
IV apenas alcanza el 15%21.
Se consideran factores de riesgo la nuliparidad, la paridad tarda y la infertilidad.

La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 60 aos.
Los tumores ovricos primarios malignos ms frecuentes derivan del epitelio (90%): cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso.
Menos habituales son los derivados del estroma y los tumores de
clulas germinales; las metstasis constituyen el 5% restante.
Los ovarios funcionantes tienen mayor riesgo de afectacin metastsica. Las ms habituales proceden del carcinoma de endo-
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Fig. 10.RM. Sarcoma uterino. Aumento de tamao del tero por la presencia de masas slidas irregulares y con captacin heterognea del contraste i.v. por la presencia de reas de necrosis intratumoral.
metrio, el linfoma, el propio cncer de ovario, el carcinoma de

pncreas, de mama, de colon y el gstrico (tumor de Krukemberg)20.
La diseminacin de las neoplasias ovricas es linftica, hematgena, serosa y, por extensin, continua. La afectacin ganglionar asienta en ganglios paraarticos, ilacos externos e internos o
inguinales. Las metstasis a distancia se producen principalmente en el hgado y pueden ser tanto capsulares como intraparenquimatosas.
Diagnstico
El diagnstico y la determinacin de la extensin son especialmente importantes en la eleccin del primer tratamiento a seguir: ciruga, quimioterapia ms ciruga o slo quimioterapia.
En la deteccin de los tumores de ovario, la tcnica que muestra una mejor relacin entre el coste y su efectividad es la ETV.
No slo tiene valor en la deteccin sino tambin en la caracterizacin de las masas ovricas.
su caso, el grosor de stos. Tambin es un dato orientativo la

existencia o no de neovascularizacin perifrica y central que
aumenta la seal en Doppler-color. Aunque muchas lesiones malignas aparecen con aumento de seal y la mayora de las benignas estn poco vascularizadas, el diagnstico diferencial definitivo no es posible basndose en este hecho13 (fig. 11).
Un 50% de los tumores malignos son bilaterales.
Es frecuente la existencia asociada de ascitis. Un hallazgo a
tener en cuenta en el diagnstico de neoformacin ovrica maligna es la presencia de ascitis con caractersticas de malignidad,
es decir de ascitis carcinomatosa: distribucin atpica, visualizacin de septos y tabicaciones, ndulos slidos, ecos irregulares
en suspensin, pared vesicular de grosor normal y, ocasionalmente, derrame pleural acompaante. En la RM la ascitis carcinomatosa puede mostrar caractersticas de lquido complejo:
puede ser hiperintenso en T1. Una ascitis de estas caractersticas
en una mujer posmenopusica y de cierta edad, es un dato altamente sospechoso de diseminacin de un cncer de ovario, incluso si no existe imagen de masa ovrica visible.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los tumores del ovario, tanto benignos como malignos, pueden tener un comportamiento similar como masas complejas o slidas. As, salvo en
los casos de enfermedad maligna avanzada, no existen criterios
ecogrficos de certeza para establecer la benignidad o malignidad de la masa. Hay que tener en cuenta adems, que la relativa
alta incidencia de los tumores de ovario borderline hace an ms
difcil este diagnstico9.
En ocasiones, ciertas caractersticas en la forma de presentacin pueden orientar hacia un determinado origen. La forma de
presentacin ms habitual de los tumores serosos y mucinosos es
la de grandes masas seudoqusticas, uni o multiloculadas, con
contenido prcticamente anecoico, en el cistoadenoma seroso, y
con ecos en suspensin en el mucinoso que suele ser multitabicado. Las metstasis con asiento en los ovarios suelen ser lesiones slidas, ecognicas y, con frecuencia, bilaterales. No existen
signos fiables que orienten hacia su origen.
La semiologa ms habitual de la neoplasia maligna del ovario

es la de una masa slida o compleja, mal delimitada, con amplias e irregulares reas de necrosis. En general, cuanto ms
componente slido o carnoso tiene una masa ovrica, ms posibilidades tiene de ser maligna. Se debe valorar el tamao de la
lesin, sus paredes, el contenido y la presencia de tabiques y, en
Adems del tamao y de las caractersticas de paredes y contenido, un factor de gran importancia a tener en cuenta en la valoracin
de una masa ovrica es la edad de la paciente y, en concreto, si se
trata de mujeres en edad frtil o posmenopusicas. En mujeres premenopusicas muchas imgenes sospechosas de lesiones ovricas
tienen un origen funcional. Habitualmente, stas se presentan como
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Fig. 11.ETV. Formas de presentacin del cncer de ovario. A) Cistoadenocarcinoma de ovario: masa heterognea, de naturaleza mixta, multitabicada. B) Masa slida, heterognea. C) Masas ovricas bilaterales en un caso de tumor de Krukemberg. D y E) Adenocarcinoma de ovario: masas
heterogneas por necrosis intratumoral. F) Ascitis por carcinomatosis de origen ovrico.
lesiones de aspecto qustico, con tamao inferior a 5-6 cm. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo si sangran, adoptan un aspecto de
masas de naturaleza mixta, con componentes slidos y seudotabicaciones. En algunos casos extremos, su tamao puede llegar a alcanzar hasta 10-12 cm y su apariencia puede ser muy similar a la
de lesiones malignas. A veces incluso pueden mostrar flujos vasculares en Doppler-color o acompaarse de lquido libre en el fondo
de saco de Douglas. Suelen regresar espontneamente tras un perodo medio que oscila entre dos y seis ciclos. Pese a que, en general, la probabilidad de regresin espontnea decrece conforme aumenta el tamao, sobre todo por encima de los 6 cm, ante este tipo
de imgenes en pacientes premenopusicas se hace recomendable
un seguimiento mediante una nueva ETV despus de la siguiente
menstruacin en busca de cambios que orienten al diagnstico, antes de remitir a la paciente para ciruga.
cin proteica en el material mucoide. Segn publicaciones, se

habla de una capacidad en diferenciar lesiones benignas de malignas, que oscila entre el 60% y el 93%. Sobre la ETV, presenta
la ventaja de determinar mejor la afectacin por continuidad a
rganos vecinos y de poder descubrir pequeos implantes en peritoneo, sobre todo si se usa contraste i.v. Ante una masa anexial,
son criterios primarios de malignidad los siguientes: masa superior a 4 cm, slida o predominantemente slida, grosor de la pared mayor de 3 mm, septos mayores de 3 mm, con vegetaciones
o nodularidad y necrosis intratumoral o hemorragia. Son criterios secundarios: la afectacin de rganos o pared plvica, la enfermedad peritoneal mesentrica u omental, la ascitis masiva y
las adenopatas. Al menos un criterio primario asociado a uno
secundario caracterizan correctamente un 95% de las lesiones
malignas22 (fig. 13).
Un problema similar se plantea tambin con afecciones benignas que pueden presentar el aspecto de lesiones agresivas: endometriosis, abscesos, quistes hemorrgicos o miomas pediculados.
Estadificacin: valoracin prequirrgica
La puncin biopsia dirigida por ETV proporcionara un diagnstico de certeza. Sin embargo, este procedimiento plantea controversias por el posible riesgo de extensin de una endometriosis y por lo que supondra no mantener ntegra la cpsula de un
tumor qustico. No hay uniformidad pero la tendencia es restrictiva. La indicacin queda para pacientes seleccionadas y en casos avanzados, inoperables, en los que interesa establecer la estirpe histolgica del tumor.
La mayor aportacin de la TC es establecer las relaciones del
tumor con las estructuras vecinas (fig. 12). La RM tambin demuestra un alto valor en la caracterizacin de las masas ovricas
(sobre todo en casos de endometriosis, quistes dermoides y teratomas). Los tumores con contenido mucinoso tienden a mostrarse discretamente hiperintensos en T1 debido a la alta concentra27
La estadificacin del cncer de ovario es quirrgica e incluye

histerectoma abdominal con doble anexectoma, muestra de
ganglios paraarticos y retroperitoneales, escisin del omento y
biopsias de peritoneo y diafragma, y citologa del lavado peritoneal3.
La clasificacin segn la FIGO se detalla en la tabla 3.
La RM y la TC muestran su mayor valor en establecer la extensin de la enfermedad y sus relaciones con las estructuras vecinas.
En la valoracin prequirrgica es preferible el uso de la TC
helicoidal para demostrar o descartar afectacin de la pared intestinal, omento, ganglios e hgado. La capacidad de deteccin
de metstasis hepticas se estima en 5 mm. La inyeccin de contraste mejora la deteccin de ndulos peritoneales. Sin embargo,
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Fig. 12.TC. Cncer de ovario. A y B) Masas slidas, heterogneas y multitabicadas. C) Masa slida con ascitis tabicada. D) Carcinomatosis peritoneal por cncer de ovario. Calcificacin de mesos en coraza: omental cake. Las flechas blancas sealan la presencia de ascitis.
la TC no puede excluir extensin microscpica, metstasis peritoneales inferiores a 10 mm o metstasis ganglionares inferiores
a 8 mm. Aunque la RM puede ser igual o ms segura en la deteccin de enfermedad metastsica, normalmente la TC es la modalidad de primera eleccin por su mayor disponibilidad, menor
coste y menor duracin del estudio23.
En la RM, la ascitis carcinomatosa puede mostrar caractersticas de lquido complejo: puede ser hiperintenso en T124. La RM
tras administracin de gadolinio, se muestra superior a la TC y a
la propia RM sin contraste, en la deteccin de metstasis peritoneales (fig. 14). La capacidad multiplanar de la RM tiene la ventaja de poder detectar siembra subdiafragmtica. La TC es inferior a la RM para detectar estos implantes, salvo que estn calcificados. Como mtodo de DI, la RM es el mejor predictor de la
irresecabilidad del tumor. La RM permite adems la visualizacin del sistema excretor urinario en plano coronal.
En la prctica, y debido a la mayor disponibilidad y menor
coste, la TC es el mtodo de eleccin como valoracin prequirrgica, junto a la determinacin de la tasa de marcadores tumorales (CA 125).
Seguimiento y valoracin de respuesta
Anual. TC abdominal y plvica. Radiografa de trax. En ocasiones, la ETV puede ser ms precoz en detectar pequeas reca-
276
das locales. Adems, sirve como gua para una puncin biopsia
dirigida a la zona sospechosa de recidiva (fig. 15). La RM es necesaria tambin para valorar la existencia o no de enfermedad residual tras la ciruga (debulking) y quimioterapia, as se evita la
segunda laparotoma de reestadificacin (second look) que, actualmente, slo se usa en ciertos protocolos.
Nuevas tcnicas: tomografa por emisin de positrones
En el manejo de imagen del cncer de ovario hoy en da la tomografa por emisin de positrones (PET) se usa dentro del seguimiento del cncer tratado, en aquellos casos con marcadores elevados y tcnicas habituales de imagen (ETV, TC y RM) negativas.
Tambin se puede usar en el seguimiento y valoracin de respuesta en los casos de diseminacin peritoneal (fig. 16).
CNCER DE TROMPAS
Los tumores malignos de las trompas de Falopio son similares
a las neoplasias ovricas, tanto desde el punto de vista histolgico como en lo que respecta a las vas de diseminacin. Con mayor frecuencia, son de origen metastsico procedentes de ovarios, endometrio y crvix por continuidad, y de mama y tracto
gastrointestinal de origen extraplvico.
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Fig. 13.RM. Cncer de ovario. Secciones coronales. A y B) Secuencias potenciadas en T1. C y D) Imgenes obtenidas en T2. Masas slidas y heterogneas, iso o hipointensas con respecto al tero en T1 e hipertintensas en T2.
TABLA 3
ESTADIFICACIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
SEGN LA FIGO
Estadio I: Tumor limitado al ovario
IA: Limitado a un ovario. Cpsula intacta
IB: Limitado a los dos ovarios. Cpsula intacta
IC: Tumor que afecta a uno o dos ovarios, con cpsula rota,
afectacin de la superficie y presencia de clulas malignas en
ascitis o en el lquido del lavado peritoneal
Estadio II: Extensin a la pelvis
IIA: A tero y o trompas. Lavado negativo
IIB: A otros tejidos plvicos. Lavado negativo
IIC: IIA o IIB ms lavado positivo
Estadio III: Metstasis peritoneales microscpicas fuera de la
pelvis y/o metstasis ganglionares regionales
IIIA: Metstasis peritoneales microscpicas
IIIB: Macroscpicas < 2 cm
IIIC: > 2 cm y/o metstasis ganglionares regionales
Estadio IV: Metstasis a distancia
La semiologa es inespecfica, por lo que el diagnstico de

certeza casi siempre se realiza en el quirfano. Muestran caractersticas de masa anexial maligna. La RM es la tcnica que ms
puede ayudar a diferenciar entre un origen tubrico y una masa
primitivamente ovrica.
El tratamiento es primariamente quirrgico con quimioterapia
neoadyuvante.
El tumor puede estadificarse segn el sistema FIGO o bien de
manera similar al de Dukes, usado para neoplasias intestinales
(tabla 4).
CNCER DE VAGINA
Su mayor incidencia est entre los 60 y 70 aos de edad.
El sntoma inicial suele ser el sangrado vaginal.
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C
D
Fig. 14.Carcinomatosis peritoneal. Imgenes de RM sagitales. A) potenciada en T2. B) potenciada en T1 tras inyeccin de contraste con supresin de la grasa. Abundante ascitis con pequeos ndulos que se realzan intensamente con el contraste (flecha). C y D) Imgenes de TC en una
carcinomatosis peritoneal por cncer de ovario: ascitis con aumentos de densidad lineales del epipln. Dilatacin bilateral de vas renales.
Fig. 15.ETV. Puncin dirigida: recidiva/granuloma. Imgenes ecogrficas prcticamente idnticas pertenecientes a mujeres anexohisterectomizadas por cncer de ovario. A) La imagen corresponde a una recidiva de un carcinoma papilar de ovario. B) La lesin que se aprecia en la imagen es
un granuloma tras AHT.
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TABLA 4
ESTADIOS DEL CNCER DE TROMPAS
Estadio 0: Carcinoma in situ
Estadio I: Tumor que se extiende a la submucosa y muscularis,
pero no atraviesa la superficie de la trompa
Estadio II: Tumor que se extiende a la serosa
Estadio III: Extensin directa al ovario y/o endometrio
Estadio IV: Metstasis a distancia
TABLA 5
CLASIFICACIN POR ESTADIOS DEL CNCER DE VAGINA
B
A
Fig. 16.PET. Carcinomatosis peritoneal: estudios realizados (A) antes y (B) tras tratamiento quimioterpico. En la primera imagen se observan mltiples focos de aumento metablico diseminados en la cavidad peritoneal.
Estadio I: Tumor limitado a vagina

Estadio II: Invasin de tejidos paravaginales, pero no de pared
Estadio III: Invasin de la pared
Estadio IVA: Invasin de mucosa vesical o rectal o extensin ms
all de la pelvis menor
Fig. 17.RM. Cncer de vagina. Imgenes sagitales, basal y tras inyeccin de gadolinio con supresin de la grasa. Engrosamiento difuso de las paredes de la vagina con realce heterogneo tras el contraste.
Principalmente es secundario a la diseminacin local de carcinoma de crvix o endometrio, ovario, intestino, melanoma, vejiga y rin.
El 95% de los tumores primarios son carcinomas escamosos,
habitualmente bien diferenciados. Se suelen originar en la porcin posterior y superior de la vagina y se diseminan a travs de
la pared vaginal para invadir estructuras plvicas adyacentes. Las
lesiones del tercio superior diseminan a ganglios ilacos y obturadores, y las de los dos tercios inferiores lo hacen inicialmente a
ganglios inguinales. En la tabla 5 se reflejan los distintos estadios del cncer de vagina.
31
El diagnstico es principalmente clnico.

El estudio de extensin y la recurrencia se valoran con RM.
En ocasiones puede ser difcil diferenciar entre un mun vaginal quirrgico y una recada en la cpula vaginal. Generalmente,
la fibrosis es hipointensa en T2 mientras que la recada suele ser
hiperintensa y realza con el contraste de forma heterognea (fig.
17). En casos de RT previa puede haber aumento de seal por
edema intersticial sin recada tumoral durante un perodo aproximado de un ao. En ocasiones, en casos de enfermedad maligna
ginecolgica y tratamiento con RT, se producen trayectos fistulosos que se pueden demostrar en RM mediante secuencias T2 o
en T1 con gadolinio y supresin de la grasa.
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A
Fig. 18. RM. Cncer de vulva. Masa heterognea en la vulva, de bordes irregulares y con intenso realce tras el contraste.
TABLA 6
CLASIFICACIN POR ESTADIOS DEL CNCER DE VULVA
Estadio I: Tumor limitado a vulva y perin < 2 cm
Estadio II: Tumor > 2 cm
Estadio III: Extensin a uretra inferior, vagina y ano
Estadio IV: Afectacin de la mucosa vesical, rectal, uretra superior
o tumor fijado al hueso
CNCER DE VULVA
Es muy poco frecuente. Principalmente es de origen escamoso. Otros tipos histolgicos son el sarcoma, el melanoma y la enfermedad de Paget.
Afecta generalmente a mujeres ancianas. Suelen ser sintomticos: prurito vulvar, dolor, sangrado, masa.
La tabla 6 muestra la clasificacin por estadios.
La diseminacin es linftica inguinofemoral3.
El diagnstico es clnico.
El uso de la RM se limita fundamentalmente al diagnstico de
recurrencias locales (fig. 18).
CONCLUSIN
Podemos afirmar la importancia de los mtodos de imagen en
el diagnstico de las neoplasias de origen ginecolgico y su determinante valor en la decisin de la conducta a seguir ante estas
pacientes, pese a que la estadificacin definitiva, segn propone
la FIGO, es quirrgica.
280
Es necesario, por tanto, conocer las ventajas y imitaciones de

las distintas tcnicas diagnsticas y de la combinacin entre
ellas, para obtener el mayor beneficio para la paciente, de la manera ms rpida, confortable y econmica.
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Diagnóstico y seguimiento tumores ginecológicos

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Diagnóstico y seguimiento tumores ginecológicos

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Oncologa ginecolgica: diagnstico,

Gynecological Oncology: Diagnosis,

Considerable advances during recent years in diagnostic imaging

Nuestro objetivo en el presente trabajo ha sido mostrar las distintas

Palabras clave: Diagnstico. Estadificacin. Neoplasia. tero. Ovario.

Key Words: Diagnosis. Staging. Neoplasia. Uterus. Ovary. Fallopian

primer tratamiento quimioterpico. Por ltimo, se solicita del DI

l uso racional y la combinacin adecuada de los diferentes

Las localizaciones de los tumores ginecolgicos son, por orden

Las vas de diseminacin son directa, linftica y hematgena.

Factores reconocidos de riesgo del cncer de cuello uterino son

Esta estadificacin determina la indicacin de histerectoma

Estadio 0: Carcinoma in situ, preinvasivo

En el estadio IB (cncer limitado al crvix, con o sin afectacin

abdominal y plvica y de una radiografa de trax, una vez al

Las vas de diseminacin por extensin directa son hacia el

El sntoma de presentacin ms habitual es la metrorragia. El

se incorpor la histeroscopia con microlegrado dirigido. Ambas

bordes imprecisos y contenido heterogneo, debido a hemorragia

Unos contornos bien definidos y una estructura homognea,

po endocervical benigno y detritus. Aunque el gadolinio no es

Fig. 8.ETV. Cncer de endometrio: estudio de extensin. Estadio lA.

En el estadio IA se delimita la interfase miometrio-endometrio

En el estadio IIA existe una extensin superficial a la mucosa

El estudio de extensin incluye TC de abdomen y pelvis, para

inespecficos. En estadio I slo se diagnostican un 20% de los

Seguimiento y valoracin de respuesta

Se consideran factores de riesgo la nuliparidad, la paridad tarda y la infertilidad.

metrio, el linfoma, el propio cncer de ovario, el carcinoma de

su caso, el grosor de stos. Tambin es un dato orientativo la

La semiologa ms habitual de la neoplasia maligna del ovario

cin proteica en el material mucoide. Segn publicaciones, se

Estadificacin: valoracin prequirrgica

La estadificacin del cncer de ovario es quirrgica e incluye

La semiologa es inespecfica, por lo que el diagnstico de

Estadio I: Tumor limitado a vagina

El diagnstico es principalmente clnico.

Es necesario, por tanto, conocer las ventajas y imitaciones de

11. Karlson B, Granberg S, Hellberg P, Wikland M. Comparative study

17. Fernndez E, Sents M, Barrera C, Gervs C, Salvador F, Rivero B.

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