TRASPLANTE HEPATICO

DRA IDALIA ARACELY CURA ESQUIVEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO
DR JOSE E GONZALEZ

U.A.N.L

TRASPLANTE DE HIGADO
Historia:
Historia:

Welch CS.
CS. Albany
Albany,
New York
York.
1955;
1955; Welch
, New
.
Primer trasplante
trasplante de
de higado
higado en
en un
un perro
perro
Primer
Cannon JA.
JA. Universidad
Universidad de
de California.
California.
1956;
1956; Cannon
Primer trasplante
trasplante de
de higado
higado ortotopico
ortotopico en
en un
un
Primer
perro
perro
Moore,
Starzl.
Boston yy Universidad
Universidad
1958-60;
1958-60; Moore
, Starzl
. Boston
de Chicago.
Chicago. Programas
Programas de
de investigacin
investigacin formales
formales
de
en trasplante
trasplante de
de higado
higado experimental
experimental
en
Starzl TE.
TE. Importancia
Importancia del
del flujo
flujo esplacnico
esplacnico
1961;
1961; Starzl
las soluciones
soluciones de
de preservacin
preservacin
yy las

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA
Historia:
Historia:

1963; Starzl
Starzl TE.
TE. Primer
Primer trasplante
trasplante de
de higado
higado
1963;
humano ((azatioprina,
prednisona)
humano
azatioprina, prednisona
)
1966; Starzl
Starzl TE.
TE. Introduccin
Introduccin de
de globulina
globulina
1966;
antilinfocito
antilinfocito
1967; Starzl
Starzl TE.
TE. Primer
Primer trasplante
trasplante de
de higado
higado
1967;
humano con
con larga
larga sobrevida
sobrevida
humano
1977; Benichow
Benichow J.
J. Wall
Wall WJ.
WJ. Soluciones
Soluciones de
de
1977;
preservacin para
para el
el higado
higado humano
humano
preservacin
1979; Calne
Calne RY.
RY. Introduccin
Introduccin de
de la
la ciclosporina
ciclosporina
1979;

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA
Historia:
Historia:

1983; Denmark
Denmark SW.
SW. Bypass
Bypass veno
veno-venoso
1983;
-venoso
1984; Bismuth
Bismuth H,
H, Pichlmayr
Pichlmayr R.
R. Injerto
Injerto de
de
1984;
tamao reducido
reducido ee injerto
injerto split
split
tamao
1987; Jamieson
Jamieson NV.
NV. Solucin
Solucin de
de preservacin
preservacin
1987;
de wisconsin
wisconsin
de
1988; Raia
Raia S.
S. Primer
Primer trasplante
trasplante de
de higado
higado de
de
1988;
donante vivo
vivo relacionado
relacionado
donante
1989; Starzl
Starzl TE.
TE. Introduccion
Introduccion del
del FK506
FK506
1989;

TRASPLANTE HEPATICO
Supervivencia actual
a un ao del 85% - 95%

Calidad de vida
Complicaciones a largo
plazo.
Tratamiento
inmunosupresor

TRASPLANTE HEPATICO
ORTOTOPICO
SPLIT
HIGADO
ARTIFICIAL

DONADOR
VIVO
TRASPLANTE
DE
HEPATOCITOS

XENOTRASPLANTE
HIGADO
ENTERO

TRASPLANTE HEPATICO
Tipos

Donante cadavrico
Donante vivo

Heptico completo
Heptico reducido
Heptico
segmentario

Segmentos hepticos de Couinaud

TRASPLANTE HEPATICO
Las tcnicas quirrgicas de reduccin

del injerto.

Mejora

continua de
inmunosupresin.

las

pautas

de

Los avances tecnolgicos que permiten

el control y tratamiento
complicaciones postrasplante.

de

las

Apropiado tratamiento y cuidados tanto

pretrasplante como en el postrasplante.

TRASPLANTE HEPATICO

La indicacion de realizar trasplante

hepatico supone la presencia de
dos condiciones basicas:
- Una enfermedad hepatica severa
-Presuncion de mejoria en la
supervivencia y calidad de vida
con un organo trasplantado

INDICACIONES

ESTIMACION DEL MOMENTO

ADECUADO

El trasplante hepatico en
fase terminal tiene una
supervivencia menor que
cuando
se
realiza
a
pacientes
con
mejor
situacion clinica.

Se indica en estadios de la
enfermedad con signos de
declive
funcional
o
clinico,pero con aceptable
estado
nutricional
y
hepatopatia compensada

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA

Indicaciones de
de TH
TH por
por patologa:
patologa:
Indicaciones

Colestasis
II Colestasis
II Enfermedades
Enfermedades metablicas
metablicas
II
III Cirrosis
Cirrosis
III
IV Fallo
Fallo heptico
heptico fulminante
fulminante
IV
otras
VV otras

COLESTATICAS
COLESTATICAS

INDICACIONES

Atresia
Atresia Biliar
Biliar

104
104

Byler
Byler
Alagille
Alagille

20
20
19
19

Otras
Otras

88

METABOLICAS:
METABOLICAS:

43%

1 antitripsina
--1
antitripsina
Tirosinemia
Tirosinemia
Otras
Otras
CIRROSIS
CIRROSIS

AVB

Byler

Alagille

Otras Colest

alfa 1 ATT

Tirosin

Otras Metabol

Autoinm

Criptogen

FHA

Tumores

Otras

151
151 (60%)
(60%)

48
48 (19%)
(19%)
18
18
99
21
21
17
17 (6,7%)
(6,7%)

Autoinmune
Autoinmune

88

Criptogentica
Criptogentica

99

MISCELANEAS:
MISCELANEAS:

36
36 (14.3%)
(14.3%)

Fallo
Fallo heptico
heptico agudo
agudo

16
16

Tumores
Tumores

99

Otras

11

INDICACIONES
Dao histolgico importante (Cirrosis) con signos de
insuficiencia

hepatocelular

Mala calidad de vida con prurito incontrolable.

Desnutricin grave o importante retraso de crecimiento.
Ascitis refractaria al manejo medico
Colangitis o peritonitis primaria de repeticin
Sndrome hepatopulmonar
Hemorragia recurrente por varices esofgicas

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA

Tipos de
de trasplante
trasplante de
de
Tipos
acuerdo al
al higado
higado
acuerdo
implantado
implantado

Entero
Entero
Reducido
Reducido
Segmentario
Segmentario
Biparticin oo split
split
Biparticin

Tipos de
de trasplante
trasplante
Tipos
de acuerdo
acuerdo al
al origen
origen
de
del implante
implante
del
Autoinjerto
-- Autoinjerto
Isoinjerto
-- Isoinjerto
Aloinjerto
-- Aloinjerto
Xenoinjerto
-- Xenoinjerto
la colocacin
colocacin en
en el
el
AA la
receptor
receptor
Ortotopico
Ortotopico
Heterotopico
Heterotopico

Evoluci
n de las
Evolucin
ttcnicas
cnicas quir
rgicas
quirrgicas
1986-1990

1991-1995

1 Periodo

2 Periodo

Split o Vivo

Reducido

1996-

3 Periodo

Entero

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA
Donante cadavrico
cadavrico
Donante
higado reducido
reducido
higado
segmentos II,
II, III
III yy IV
IV
segmentos

IV

II
III

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA
Injerto split
split oo Biparticin
Biparticin
Injerto
til para
para dos
dos
til
receptores
receptores
Donador cadavrico
cadavrico
Donador
con caractersticas
caractersticas
con
especiales
especiales
Requiere 33 equipos
equipos
Requiere
quirrgicos yy una
una
quirrgicos
buena
buena
infraestructura
infraestructura
hospitalaria
hospitalaria

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA
Donantevivo
vivo
Donante
Segmentolateral
lateral
Segmento
segmentos IIIIyyIII
III
segmentos

TRASPLANTE DE HIGADO EN
PEDIATRIA

Manejo en
en UCIP
UCIP
Manejo

Hemodinmico
Hemodinmico
Respiratorio
Respiratorio
Metablico
Metablico
Renal
Renal
Neurolgico
Neurolgico
Gastrointestinal
Gastrointestinal
infeccioso
infeccioso
Nutricional
Nutricional
inmunosupresin
inmunosupresin

INMUNOSUPRESION
1986-1989
CsA i.v. Sandimmun
+ esteroides
1990-1995
CsA i.v. Sandimmun
+ Azatioprina 15 das
+ esteroides
1995-1997
Neoral
+ Azatioprina 15 das
+ esteroides
1998Tacrolimus
+ esteroides

OKT3
Micofenolato
Ac Anti IL-2R
(Basiliximab)
Rapamicina
(Sirolimus)

PAUTAS DE INDUCCIN
Histricas
Esteroides (ST) + azatioprina (AZA).

Clsicas
Ciclosporina A (CsA) monoterapia.
CsA + ST (biterapia).
CsA + AZA + ST (triple terapia clsica).
Sueros antilinfocitarios (SAL) policlonales +
CsA + AZA + ST (cudruple terapia).
OKT3 + CsA + AZA + ST (cudruple terapia).
SAL + CsA secuencial + AZA + ST.

TRASPLANTE HEPTICO
PRODUCTOS INMUNOSUPRESORES

Anticuerpos antilinfocitarios: ALG, ATG,

OKT3.
Inhibidores de la calcineurina: Ciclosporina
y tacrolimus
Anticuerpos anti-receptor de IL2:
Basiliximab y Daclizumab.
Antimetabolitos: Azatioprina, Micofenolato
mofetil.
Corticosteroides.

TRASPLANTE HEPATICO
ORTOTOPICO
SPLIT
HIGADO
ARTIFICIAL

DONADOR
VIVO
TRASPLANTE
DE
HEPATOCITOS

XENOTRASPLANTE
HIGADO
ENTERO

Trasplante de
hepatocitos

Trasplante de hepatocitos
Demanda
incrementada
de rganos

Inmunosupresion

Largo
tiempo de
espera

Mortalidad
de
receptores

Trasplante de hepatocitos

Alternativa menos invasiva al

trasplante de hgado

Puente para el paciente que se

encuentra en lista de espera.

Principal aplicacin en
enfermedades metablicas.

Trasplante de hepatocitos

Hace 15 aos,Bumgardner,planteo el trasplante de

hepatocitos como una alternativa de tratamiento de
enfermedades en las cuales la integridad estructural del
hgado esta intacta.
El primer reporte fue de Mito en 1992.
Strom reviso la experiencia en EU hasta 1999 y encontr 8
casos.
La primera publicacin acerca de enfermedad metablica y
trasplante de hepatocitos fue hecho en 1995 en 4 nios con
hipercolesterolemia familiar.
Recientemente un paciente con deficiencia de factor VII y
otro con PFCI2 por el Dr. Anil Dhawan del Kings College,
London, en Febrero del 2003.

Trasplante de hepatocitos
VENTAJAS

Han sido usados hepatocitos fetales y clulas madres

fetales.

Los hepatocitos son mantenidos por criopreservacion.

Como el hgado del receptor permanece intacto, el

riesgo metablico asociado a rechazo pudiera ser
limitado y un trasplante ortotopico subsecuente seria
posible.

Es un proceso minimamente invasivo que puede

requerir una corta estancia hospitalaria y por lo
tanto reducir costos.

Trasplante de hepatocitos
DESVENTAJAS

Solo el 1% a 3% de la masa de hepatocitos

trasplantada sobrevive y mejora la funcin
del hgado enfermo.

Cuando la arquitectura heptica esta muy

alterada (Cirrosis) puede resultar en el
desarrollo de Hipertensin portal o
embolizacion de clulas al pulmn.

Trasplante de hepatocitos

Las tcnicas de cultivo de hepatocito aun

estn en desarrollo.

Limitaciones sociales y ticas.

Recientemente el uso de clulas

Multipotentes

Trasplante de hepatocitos

El trasplante de hepatocitos se puede realizar por

distintas vias:Canulando vena porta en sitios
ectopicos como la medula del bazo desde donde
migran hacia el hgado.

Una vez transplantadas las clulas se unen a los

lechos vasculares cubiertos por colgena o
encapsulndose lo que les permite una supervivencia
prolongada en el sitio.

La liberacin de citoquinas,permiten la ruptura del

endotelio vascular permitiendo la traslocacion de
hepatocitos dentro de las placas de hepatocitos.
I.J. Fox, J. Roy-Chowdhury / Journal of Hepatology 40 (2004) 878886 879

Trasplante de hepatocitos

Hepatocitos adultos.
Co-transplante de hepatocitos con clulas
no parenquimatosas
Xeno-hepatocitos
Clulas fetales hepaticas
Clulas madre progenitoras hepticas
Hepatocitos inmortalizados
Hepatocitos autologos genticamente
modificados.

TRASPLANTE HEPATICO
ORTOTOPICO
SPLIT
HIGADO
ARTIFICIAL

DONADOR
VIVO
TRASPLANTE
DE
HEPATOCITOS

XENOTRASPLANTE
HIGADO
ENTERO

Terapia de
soporte heptico

Fallo heptico grave

Sustitucin del
Hgado insuficiente

Conservacin del
Hgado insuficiente

no hay hgados para

todos!

Trasplante
heptico

Soporte
heptico

1990: Diseo de la primera maquina de soporte

heptico en la Universidad de Rostock por el Dr.
Jan Stange y Dr. Steffen Mitzner
1992:Primer uso clnico de la terapia de soporte
heptico con uso de albmina sin recirculacin
1993: Primera publicacin cientfica acerca del uso
del MARS por Stange y Mitzner
1995-1998:Uso clnico de la primera generacin de
MARS

M OLECULAR
A DSORBENT
R ECIRCULATING
S YSTEM
Sistema de Recirculacin con Adsorbentes Moleculares

Indicaciones Peditricas
Insuficiencia heptica aguda

Viral,metabolica,toxica,tumoral,isquemica.

Disfuncin del injerto tras trasplante

heptico
Prurito resistente asociados a:

Atresia Biliar
Colestasis intraheptica familiar progresiva
Sndrome de Alagille
Colestasis intraheptica recurrente benigna

Reemplazo de la funcin de detoxificacin del

hgado en pacientes con fallo heptico
fulminante o fallo agudo sobre enfermedad
crnica

Objetivos:

Recuperacin de la funcin heptica

Puente al transplante heptico
Recuperacin de la funcion hepatica residual.
Mejoria de la funcion renal (Sd hepatorrenal)
Mejoria de estado cardiovascular