Psicologia Comunitaria

Psicologa social y
comunitaria de la
salud
Constanza Jacques Avi
PID_00195098
FUOC PID_00195098
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Psicologa social y comunitaria de la salud
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ndice
Introduccin...............................................................................................
1.
La salud: marcos conceptuales y prcticos para su

aplicacin.............................................................................................
1.1.
1.2.
1.3.
12
1.1.1.
Modelo biomdico frente a modelo biopsicosocial .......
15
Psicologa social de la salud y sus (5) campos de trabajo ............
19
Campos de estudios de la psicologa social de la

salud ...............................................................................
20
Salud comunitaria .......................................................................
22
1.3.1.
Etapas de la accin comunitaria para la salud ...............
27
1.3.2.
Tcnicas de salud comunitaria en la Cooperacin al

Desarrollo .......................................................................
28
1.4.
Calidad de vida, conductas de salud y enfermedad ....................
32
1.5.
Red social y el apoyo social ........................................................
34
1.5.1.
Apoyo social: una introduccin histrica .....................
35
1.5.2.
Los estudios epidemiolgicos ........................................
36
1.5.3.
Las investigaciones sobre el estrs .................................
39
1.5.4.
Programas de salud comunitaria ...................................
41
1.5.5.
El apoyo social: su importancia en la salud ..................
43
Modelo de promocin en salud y educacin sanitaria ...............
47
1.6.
1.6.1.
Tipos de intervencin en promocin y educacin

para la salud en la comunidad ......................................
50
Perspectiva de reduccin de dao ..............................................
51
1.7.1.
Proyecto de Bola de Nieve (BdN) ..................................
54
Desigualdades en salud....................................................................
56
2.1.
Las desigualdades sociales como determinantes de la salud .......
56
2.1.1.
Globalizacin y salud ....................................................
60
Desigualdades sociales en salud segn el gnero ........................
62
2.2.1.
Feminizacin de la pobreza ...........................................
62
Resiliencia ....................................................................................
64
Salud y otros temas sociales...........................................................
69
3.1.
La importancia de incluir la perspectiva de gnero ....................
69
3.1.1.
El concepto de gnero ...................................................
70
3.1.2.
Violencia de gnero .......................................................
72
3.2.
La salud y el hecho migratorio: procesos y estrategias ...............
73
3.3.
Los derechos sexuales y reproductivos .......................................
76
3.3.1.
77
1.7.
2.2.
2.3.
3.
Conceptos de salud y su implicancia social ...............................
1.2.1.
2.
Qu son los derechos sexuales y reproductivos? ..........
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3.4.
Proyecto de intervencin sociosanitaria con trabajadoras del

sexo ..............................................................................................
78
Resumen.......................................................................................................
81
Bibliografa.................................................................................................
83
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Introduccin
Este mdulo incorpora distintos conceptos, modelos y experiencias para ofrecer otro giro a lo que, tradicionalmente, conocemos como parte de las ciencias
de la salud, entendida desde el modelo biomdico a asociar los problemas de
salud a eventos individuales o particulares y a relacionar la enfermedad en la
persona.
La motivacin de crear este material nace, justamente, de la idea de ofrecer
una visin sociocultural en la manera de comprender la salud y enfrentar las
enfermedades en una comunidad, de conjugar los aportes que se han desarrollado desde la psicologa social, de la psicologa comunitaria y de otros sectores y disciplinas que abordan la relacin entre intervencin social y sanitaria, considerando al individuo y la importancia del contexto en su globalidad.
Hablamos de un modelo biopsicosocial.
Tal vez relacionar la psicologa con la salud parece algo indudable ya que sus
diferentes propuestas tericas y prcticas y desde la mayora de sus corrientes
o escuelas estn orientadas a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de
una persona o grupo social. Sin embargo, resulta difcil afirmar que existe la
psicologa como un nico y homogneo cuerpo de conocimiento. En la literatura, existen diferentes abordajes. Los ms clsicos y tradicionales se orientan
desde la perspectiva funcionalista, cuyo objetivo es transformar lo desviado a
un orden normalizado y a establecer las intervenciones desde la visin del experto o profesional, mientras que desde las posturas ms contemporneas se
incorpora (por ejemplo, la constructivista o situada) la experiencia de la comunidad junto con el equipo de trabajo para la definicin del problema y el
desarrollo de los proyectos de intervencin.
Este mdulo no pretende delimitar los campos tericos ni ofrecer grandes respuestas a discusiones conceptuales; ms bien ofrece al/la alumno/a una aproximacin a un campo que est actualmente en constante creacin.
As que os encontraris, a lo largo de este mdulo, diferentes temas, estrategias
de intervencin, mbitos, perspectivas y ejemplos relacionados con la salud,
los "problemas sociales" y conceptos asociados. Tambin cabe sealar que parte importante de este contenido son temas que preocupan a la salud pblica
y cuyos aportes han sido de gran relevancia para los estudios y propuestas de
intervencin; a su vez, la salud pblica se ha nutrido de las diferentes investigaciones psicosociales. El enfoque que predomina, en el mbito de la salud,
es aquel que se fundamenta en la idea de desarrollar conductas saludables y
a reconocer la participacin activa de los miembros de la comunidad para el
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logro de ese objetivo. No est de ms recomendar que se consideren las perspectivas estudiadas en los otros mdulos para, de esa manera, tener una capacidad crtica, flexible y abierta a la hora de elaborar nuevos conocimientos.
Un antecedente a tener en cuenta es que el nacimiento conceptual de la relacin entre psicologa y salud es bastante reciente. El primer acercamiento
lo constituy la medicina comportamental cuya conceptualizacin definitiva
nace en la Conferencia de Yale en 1977, entendida como un campo interdisciplinario de integracin de conocimientos biomdicos y sociales, con el fin
de disear e implementar procedimientos para la prevencin, el tratamiento
y la rehabilitacin. Paralelamente, adquiri fuerza en los aos setenta la psicologa de la salud, como un rea de la psicologa aplicada, orientada a tratar
los cambios de conducta para la mejora de la salud de los individuos.
Considerando la variedad de los temas, el manual se estructur de la siguiente manera: en el apartado 1, se abordan diferentes marcos conceptuales que
permiten al/la alumno/a aproximarse a mbitos relevantes sobre salud y relacionarlos con el desarrollo de la accin social dirigida al bienestar de la comunidad. Hablamos de los conceptos de salud, calidad de vida, redes sociales y
apoyo social, modelo de promocin en salud y educacin sanitaria, y la perspectiva de reduccin de daos.
Adems, se incluye la psicologa social de la salud y cinco reas de estudio que
definen su quehacer; la principal caracterstica de esta especialidad es la aplicacin de las teoras y tcnicas de la psicologa social al mbito de la salud. La
psicologa comunitaria, por su parte, desde su esfera ms prctica, participa,
junto con otras disciplinas y enfoques, en el desarrollo de la salud comunitaria, acogindose a la accin social para afrontar los problemas sociales de un
territorio. Como habis visto en el mdulo 3, "Psicologa comunitaria", sta
se caracteriza por su compromiso con el cambio social, por su trabajo en la
comunidad por incorporar metodologas participativas, y por aplicar los preceptos de la psicologa social aplicada.
El apartado 1.5 sobre redes sociales y apoyo social, especficamente el marco
histrico, fue extrado del antiguo mdulo de "Psicologa comunitaria", escrito
por Juan Herrero Olaizola.
En el apartado 2, "Desigualdades en salud", se abordan las desigualdades sociales como determinantes en la calidad de vida, en los indicadores de salud, en
la mortalidad, morbilidad, etc. de las personas. Tambin se incorpora la necesidad de articular los estudios y trabajos sobre desigualdades sociales desde la
mirada de gnero y, al final, se explica el concepto de resiliencia, cuyas caractersticas se han utilizado como estrategias de intervencin con los sectores
ms excluidos socialmente.
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En el tercer y ltimo apartado sobre "Salud y otros temas sociales", se tratan

algunas reas consideradas relevantes para el estudio de la salud, tales como
la fundamentacin de incluir la perspectiva de gnero, la inmigracin como
fenmeno que exige abrir flexibles y nuevos marcos de trabajo y, por ltimo,
la salud sexual. Se finaliza con el ejemplo de una organizacin de alcance europeo que interviene con trabajadoras del sexo inmigrantes.
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1. La salud: marcos conceptuales y prcticos para su

aplicacin
"Algunos no admitirn que haya enfermedades nuevas, otros piensan que muchas antiguas han dejado de existir; y que las que se consideren nuevas no durarn sino su propio
tiempo: empero, la Misericordia Divina ha difundido la gran multitud de enfermedades,
sin cargar a ningn pas en particular con todas: algunas sern nuevas en un pas cuando han sido viejas en otro. Los nuevos descubrimientos en la Tierra descubren nuevas
enfermedades... y si Asia, frica y Amrica nos trajeran sus listas, la Caja de Pandora se
hinchara, y debe de haber una extraa patologa."
Sir Thomas Browne (1988). Carta a un amigo, en ocasin de la muerte de un amigo
ntimo. En S. Sontag. El sida y sus metforas. Barcelona: Muchnik.
La psicologa de la salud, desde su aparicin en Estados Unidos durante la dcada de los setenta, comienza a crecer a gran velocidad dado el reconocimiento que se le da a los factores psicosociales en el estado de salud y enfermedad
de las personas. Tambin adquiere relevancia su contribucin a muchas de las
explicaciones que los datos netamente fisiolgicos no lograban responder. Este
abordaje considera e incluye los factores emocionales, cognitivos y comportamentales en lo que a salud se refiere, lo que permiti ampliar la comprensin
de los procesos psicofisiolgicos, de los comportamientos psicosomticos, de
la personalidad de los enfermos, etc. Es as que se fue desarrollando su campo
de estudio, caracterizado principalmente por comprender los procesos psicolgicos que intervienen en el estado de salud o enfermedad, y por estudiar las
conductas de aquellas personas u organizaciones implicadas en el cuidado de
la salud o que pueden influir en ella. Sus investigaciones y mbito de trabajo
han contribuido a los diseos de programas de salud y al mejoramiento de la
calidad de vida de los individuos. De esta manera, se define la psicologade
lasalud, segn Taylor (1986), "como un campo, dentro de la psicologa, que
intenta comprender la influencia de las variables psicolgicas sobre el estado
de salud, el proceso por el que se llega a ste, y cmo responde una persona
cuando est enferma". Por ejemplo, puede abordar el estudio sobre los aspectos psicolgicos que intervienen en la diabetes, los trastornos cardiovasculares, del asma bronquial, del cncer, del embarazo y del parto, aportar estudios
para la promocin de conductas de salud, factores que intervienen en el tabaquismo, etc.
Es decir, la psicologa de la salud define su campo de aplicacin, a partir de la
psicologa, en el marco de la salud; asimismo, se nutre de una amplia gama
de teoras y mtodos de muchas disciplinas psicolgicas bsicas, y delimita
un rea de prctica profesional relativa a cualquier aspecto de la salud y/o
enfermedad fsica.
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En este mdulo, sin embargo, nos preocuparemos por abordar el tema de salud
desde una perspectiva de ndole ms social, ya que un abordaje psicolgico
estrictamente individual limitara el campo de estudio e intervencin.
La psicologa social es una disciplina que se caracteriza, entre otras cosas, por
integrar el contexto social y cultural como referente de anlisis, considerando las relaciones sociales e interpersonales y las interacciones con el medio
social en general, comprendiendo el valor que tienen los conceptos desde su
significado social y valorando el entorno como un factor determinante en las
actitudes y comportamientos humanos. Desde los aportes de la psicologa social contempornea, esta idea recibe el nombre de dimensin simblica para la
comprensin de los fenmenos sociales. Es decir, se da importancia a la construccin de los significados y a las diferentes ideas que se tiene sobre la salud
y, en general, acerca de todo el mundo social que nos rodea. Como seala T.
Ibez (1990), cualquier cosa que denominamos social est ntima y necesariamente relacionado con el lenguaje y la cultura. De esta forma, se van transformando los problemas y el sentido de ciertos contenidos.
Es as que la psicologa social de la salud contribuye al estudio de la construccin cultural de la enfermedad y la salud, as como a la forma en que eso afecta
a las personas, participa en el diseo, planificacin y evaluacin de programas
sanitarios y en desarrollar estrategias psicosociales para el aumento de la calidad de vida de las personas. Tambin se preocupa por la desigual distribucin
de recursos sanitarios y los problemas de salud que se generan por su desigualdad de acceso.
El desarrollo de esta rea especfica de la psicologa social se inicia a partir de
los aportes que sta ofrece a la psicologa de la salud; muchos de los estudios
comenzaron a tener fuerza por s mismos y ampliaron el campo de la salud
haciendo uso de sus teoras y modelos explicativos. De este modo, la psicologa social de la salud contribuye a las demanda de la vertiente ms clnica de
la psicologa y al estudio de la definicin de la realidad como referente a condicionantes de tipo social. Se comprende as que las personas y los servicios
(sanitarios) son parte de la organizacin de determinados procesos sociales y
que su conocimiento permite proporcionar herramientas para la interaccin
y bienestar de las personas.
Se puede definir la psicologasocialdelasalud, segn Rodrguez y Garca
(1996), como "la aplicacin especfica de los conocimientos y tcnicas de la
psicologa social en la comprensin de los problemas de salud, y al diseo y
puesta en prctica de programas de intervencin en ese marco". Esta disciplina
aporta y utiliza conocimientos provenientes de la teora de la comunicacin
persuasiva, los principios del aprendizaje social, teoras sobre la formacin y
cambio de actitudes y teoras de la atribucin. La psicologa social de la salud
identifica cinco campos de estudio: la promocin de la salud y la prevencin
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de la enfermedad, el proceso de enfermedad, la conducta de enfermedad y de

salud, las relaciones entre el profesional de salud y el enfermo, y la mejora del
sistema de cuidado de salud y poltica sanitaria.
La psicologa comunitaria, por su parte, se caracteriza por visualizar los problemas sociales y considerar la participacin de los implicados como un eje
fundamental para transformar el entorno. Desde este campo de accin, se establece el bienestar y el desarrollo de la comunidad como una premisa central,
siendo la salud evidentemente parte de los programas de accin comunitaria.
Es as que la psicologacomunitariadelasalud se preocupa por considerar
los factores econmicos, ambientales, sociales, polticos, culturales, etc. como
determinantes en la salud de la poblacin. Esta corriente pretende fomentar
la promocin de la salud y ayudar a que las personas, asumiendo decisiones y
responsabilidades, sean partcipes de su propio bienestar. Asimismo, se busca
entender sus necesidades y demandas sociales, generando redes entre las instituciones y la ciudadana para contribuir a mejorar su calidad de vida.
Igualmente, hay que considerar que la psicologa comunitaria de la salud no
se caracteriza por tener un cuerpo conceptual y terico propio, sino ms bien
por su manera de operar, concebir y actuar ante las cuestiones de salud en la
poblacin. Su fuerza est en comprender la multidimensin de los problemas
vitales y colectivos de las personas.
La psicologa de la salud se entiende como "el agregado de las contribuciones educativa, cientfica y profesional de la disciplina de la psicologa para la promocin y el mantenimiento de la salud, la prevencin y
tratamiento de la enfermedad, y la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y disfunciones relacionadas" (Matarazzo, 1982).
La psicologa social de la salud es el estudio de la conducta de la salud
y la enfermedad en interaccin con otras personas o con productos de
la conducta humana.
La psicologa comunitaria de la salud es un cuerpo de conocimientos y
acciones orientadas a promover la salud en la poblacin, integrando su
participacin en la toma de decisiones y bienestar general.
En definitiva, en la prctica se suelen entrecruzar diferentes cuerpos de conocimiento, los cuales abordan el estudio de la salud desde el modelo biospsicosocial, sumndose otras disciplinas como la enfermera comunitaria, la medicina preventiva, la antropologa mdica y, en general, diferentes reas temticas relacionadas con la salud pblica. Lo que suele diferenciar una de otra
son los mtodos de intervencin y la visin que se tiene sobre los problemas
sociales. Tambin cabe mencionar la importancia que tiene la colaboracin
Artculos publicados
Los temas de preferencia en
el Journal of Applied Social
Psychology, revisados entre
los aos 1985 y 1995, sitan
los asuntos de salud en primer lugar, con 111 artculos.
lvaro, Garrido y Toorregros
(Coord.). (1996). Psicologa
social aplicada. Madrid: McGraw-Hill.
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interinstitucional e interprofesional, la articulacin de redes, el desarrollo de

la corresponsabilidad y las iniciativas que la misma comunidad hace en relacin con sus problemas.
1.1. Conceptos de salud y su implicancia social
Al considerar la dimensin simblica en la construccin de la realidad, se comprende que lasdiferentespersonas,colectivosocomunidadesotorganun
valordiferentealaconcepcindesalud. Por otra parte, el significado de
salud se asocia, directamente, con la idea de lo que se entiende como normal
de lo anormal (en la cual entenderamos que lo normal significara "salud", y
lo anormal, "enfermedad") de cada cultura. Incluso una misma persona puede
otorgarle un valor a la salud diferente segn la etapa o el momento de la vida
en la que se encuentre. Lo mismo sucede con la manera en que cada sociedad
construye y elabora su definicin. As pues, comprendemos que las conductas
relacionadas con la salud y la enfermedad se aprenden en un contexto social
determinado.
Esa circunstancia sociocultural determina, por ejemplo, el papel social del enfermo o muchas veces la aparicin o eliminacin de determinadas patologas
como la hiperactividad, la adiccin al chat, la anorexia y otros trastornos alimenticios, la homosexualidad como trastorno citado en los anteriores manuales de psiquiatra, etc. Es decir, como seala, J. Rodrguez y J. Garca (1996),
vivimos formando parte de grupos y definimos nuestra realidad personal por
referencia a nuestras circunstancias.
Por tanto, encontrar una definicin sobre el concepto de salud es un asunto
complejo, ya que responde a la historia y a la experiencia de las sociedades en
un momento dado. Veamos algunas acepciones sobre su significado:
Definicionesdesalud
"Posesin plena de las facultades; estado mental normal."
(James Drever)
"La salud es la ausencia de enfermedad o de defectos fsicos o mentales, es decir, la ausencia de condiciones que reducen la capacidad
funcional pudindose medir objetivamente su incidencia."
(Richard Doll)
"La salud es un estado de adaptacin al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en ese medio."
(Ren Dubos)
"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad."
(OMS)
"Estado de equilibrio dinmico en el que la capacidad de un individuo o un grupo para afrontar sus condiciones de vida es ptima."
(John Last)
"La salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptacin alegre de
las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo."
(Henry Sigerist)
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"Aunque todos saben qu se siente al estar sano, es imposible dar una definicin precisa; la salud es una experiencia subjetiva cuya calidad puede determinarse en forma intuitiva, peo nunca describirse ni cuantificarse exhaustivamente. Sin embargo, podemos comenzar a enunciar nuestra definicin diciendo que la salud es un estado de bienestar que surge cuando el organismo funciona de una cierta forma."
(F. Capra)
"La salud es un tema social, econmico y poltico y por encima de todo un derecho humano fundamental. La desigualdad, la pobreza, la explotacin, la violencia y la injusticia se encuentran en la raz del origen de la mala salud y la muerte de los pobres y marginados. Salud para todos significa que debemos cuestionar intereses muy poderosos, que debemos oponernos a la globalizacin, y que
las prioridades polticas y econmicas deben de ser drsticamente cambiadas."
(People's Charter for Health)
Los autores ms clsicos solan tener una relacin sobre la salud directamente
relacionada con la ausencia de alguna patologa fisiolgica o psiquitrica, en
la cual se diferenciaba y divida el cuerpo del alma o el cuerpo fsico del mental. La definicin realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en
1948, fue un drstico cambio en la manera no slo de concebir la salud sino
tambin al ser humano, pues se introduce la idea de un todo interrelacionado
en el que las variables psicolgicas (cognitivas y emocionales) y del entorno
cobran una importante relevancia en el estado de salud, y, por lo tanto, en la
manera de concebirla. Podemos preguntarnos si resulta casi pretencioso sentirse tan plenos, o mejor dicho, encontrarse en un completo estado de bienestar; por ello carecemos de salud? La discusin sobre su definicin no acaba
ni aqu ni ahora. Vosotros/as mismos podis tener una idea de cmo notaros
ms sanos o en qu perodo de vuestras vidas habis sentido mayor bienestar.
Reflexin
Es ms sana una persona con una discapacidad fsica que practica atletismo y que siente
tener una buena apreciacin sobre s misma y su entorno social, de una persona aparentemente sana que vive situaciones de estrs producto de las exigencias laborales y familiares?
Se puede llegar a nunca estar sano? Quin define el bienestar emocional de una persona,
un profesional, el entorno o yo mismo?
La salud de las personas al menos libres fue uno de los ejes centrales de
los griegos, y representaba la condicin de perfecto equilibrio. Ellos le prestaban mucha atencin a su rgimen de alimentacin y al ejercicio fsico para,
as, mantener un buen estado de salud. Ms tarde, con el Imperio romano, se
cambia a un enfoque ms utilitarista y pragmtico de la salud; con el mundo
cristiano, en cambio, se da una comprensin basada sobre todo en la higiene.
En la actualidad, se suele considerar la salud como el nivel de bienestar fsico,
psicolgico y social que permita a una persona desarrollar las capacidades funcionales, con independencia de su origen social y cultural. Otros autores que
han elaborado una definicin sobre salud han sido algo ms utpicos y han
apelado a la felicidad como condicin de salud. A dichos autores se les suele
criticar por la dificultad de presentar, medir y cuantificar semejante concepto.
En cualquier caso, pese a dicha dificultad, es importante reconocer el carcter
y valor intrnseco de la salud.
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Al recoger las ideas de J. Rodrguez y M. del C. Neipp (2008), se puede considerar la salud desde un nuevo paradigma holstico o integral, cuyos aspectos
ms significativos seran:
1) La salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino que ha de ser entendida
de una forma positiva, como un proceso por el cual el ser humano desarrolla
al mximo sus capacidades actuales y potenciales, tendiendo a la plenitud de
su autorrealizacin como entidad personal y como entidad social.
2) El concepto de salud es un concepto dinmico y cambiante, cuyo conteni-
Salud pblica
En 1920, se defini como "la
ciencia y el arte de impedir enfermedades, prolongando la
vida, fomentando la salud y
promoviendo la eficacia fsica
y mental mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad".
do vara en funcin de las condiciones histricas, culturales y sociales de la

comunidad que la formula y/o acepta.
3) La salud constituye un derecho de la persona como tal y como miembro de
la comunidad; adems, se trata de una responsabilidad personal que debe ser
destacada y promocionada por la sociedad y sus instituciones. En consecuencia, hay que promover igualmente en el individuo la responsabilidad para defender, mantener y mejorar su salud, fomentado la mayor autonoma posible
respecto del sistema sanitario.
4) La prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud son tareas interdisciplinares que exigen la coordinacin de las aportaciones cientfico-tcnicas de distintos profesionales.
5) La salud es un problema social y un problema poltico, cuyo planteamiento
y solucin pasa, necesariamente, por la participacin activa y solidaria de la
comunidad. Los riesgos para la salud se asocian, claramente, a factores sociales.
As, el componente tnico constituye un factor fundamental en la esperanza
de vida y en la causa de muerte; las diferencias de clase social son tambin
importantes en la prediccin de los riesgos para la salud; la pobreza es un
factor relevante en la tasa de enfermedad y en la reduccin de la esperanza de
vida; y el nivel de educacin tambin predice, significativamente, el estado de
salud de las personas. El bajo nivel educativo est asociado a comportamientos
insalubres.
La importancia de contemplar estas variables en la concepcin de salud justifica y explica la necesidad de que psiclogos sociales y comunitarios estudien tales asuntos, y tambin la exigencia de desarrollar distintos mecanismos
de prevencin de enfermedad y promocin de la salud considerando mente,
emocin y comportamiento como una unidad dentro de un contexto sociocultural y de clase siempre variado. Esto significa que influyen tanto elementos
personales como polticos y econmicos, ya que tanto la misma distribucin
de los recursos entre la poblacin como los diferentes programas sociales son
determinantes en el estado de bienestar de una sociedad. A esto tambin se
suman los factores ambientales, como el clima, el medio ambiente, el gnero
y las creencias culturales.
Salud y psicologa
En diferentes libros sobre introduccin a la psicologa, no
se encuentran definiciones sobre salud; de hecho, parece
extrao que no se incluya como parte de su lxico.
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El momento histrico y cultural determinar las actitudes y comportamientos considerados como salud o como enfermedad.
1.1.1. Modelo biomdico frente a modelo biopsicosocial

"Todas las sociedades humanas poseen un cuerpo de creencias representando el orden
natural. En unas sociedades, tal cuerpo de creencias tiene como elemento principal a los
dioses y a lo sagrado; en otras, a los espritus y a elementos mgicos. Nuestra sociedad
moderna se caracteriza por la predominancia de las leyes en la representacin del orden
social, y por la progresiva influencia de la ciencia en la representacin de tal orden. Las
creencias acerca de la enfermedad estn estrechamente ligadas al conjunto de creencias
que representa el orden natural. As, en las sociedades en las que el elemento mgico-religioso predomina, la enfermedad es considerada como el castigo enviado por las fuerzas
sobrenaturales (espritus, fantasmas o los dioses) por la ruptura de ciertos tabes o normas sociales, o por cualquier otra ofensa infringida a tales poderes sobrenaturales. En las
sociedades bsicamente religiosas la enfermedad est asociada al pecado. Ser, pues, el
hombre que transgreda los tabes, ofendiendo a los dioses, o que peque, contraviniendo
las leyes divinas, el que reciba el castigo en forma de enfermedad."
J. Rodrguez (1987, p. 46)
El modelobiomdico, que se ha perpetuado como sistema de relacin, sita

al profesional de la salud (mdico) como el depositario de los conocimientos
cientficos que permiten explicar el mal funcionamiento del cuerpo o de la
mente del paciente (sujeto pasivo), y que permiten adoptar los tratamientos
adecuados.
Esta ideologa mdica o medicalizacin, segn seala J. Rodrguez (1987) trae,
como consecuencia, que el individuo deja en parte de ser considerado el responsable de su estado. La responsabilidad es separada de la accin social y es
situada en el mundo de la biofisiologa o de la psique. Tambin supone la individualizacin de los problemas sociales; las causas y soluciones de problemas
sociales se buscan en los individuos (normalmente de clase baja), se tiende a
culpar a la propia vctima y se pretende cambiar a la vctima en lugar de cambiar a la sociedad. La medicalizacin e individualizacin de los problemas hace que se ignore el significado de tales comportamientos en el contexto social
del sistema social (alcoholismo en el trabajo, consumo de drogas en los barrios
bajos, etc.), y en otros casos neutraliza el significado de la protesta poltica (los
disidentes polticos considerados como enfermos mentales).
De esta forma, cualquier profesional (agente) del sistema sanitario, considerado como aparato de control, segn Parson (1994), se caracteriza de la siguiente
manera:
El agente tiende a tratar al sujeto, independientemente de cmo es formulada la relacin, con cierta pasividad (en virtud de la neutralidad afectiva
el profesional deja que el paciente se "desahogue" sin reaccionar, como
sera usual en otro contexto).
El agente debe apoyar al paciente teniendo en cuenta el hecho de que ste

es incapaz, incapacitado, ignorante, no autnomo, y que por lo tanto hay
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que ayudarle para que ponga toda su confianza en el sistema mdico que
est cuidando de l.
El agente debe mantener un cierto distanciamiento, de tal manera que no

se deje implicar por el paciente en una relacin que pueda suscitar amor,
hostilidad o agresividad. Se debe mantener la neutralidad.
El agente debe curar al paciente mediante la utilizacin de recompensas

(segn el modelo de socializacin ya clsico).
Como seala, J. Rodrguez (1987), la profesin mdica por medio de su monopolio de la prctica y conocimiento mdico ha obtenido una jurisdiccin,
casi exclusiva, para determinar qu es la enfermedad y, concretamente, cmo
debe actuar la persona para ser tratada como enferma. Desde el modelo biomdico, la creacin de la enfermedad constituye la objetivacin de los valores
dominantes en la sociedad. El mdico dictamina si uno est enfermo o no,
lo que inevitablemente repercute en el rol del enfermo y la autopercepcin e
identidad del mismo.
Otra caracterstica de este modelo es la mirada fragmentada del cuerpo a la hora de realizar un diagnstico y proponer un tratamiento. El problema de salud
es considerado como algo puntual, cuyos mtodos paliativos estn enfocados
a la propia enfermedad y a desconsiderar otros factores que intervienen en el
desorden. Es una mirada atomizada sobre el cuerpo de la persona.
Desde esta perspectiva, la relacin profesional-paciente queda sujeta a la direccin del experto, situndole en una posicin de dominacin en la transmisin de la informacin. Por medio de esta relacin, se refuerzan sentimientos
y se transmiten todo tipo de mensajes ideolgicos o morales, por ejemplo relacionados con la peligrosidad del sexo y las drogas.
El modelo biomdico ha aportado la posibilidad de grandes desarrollos

en la medicina. Sin embargo, este punto de vista es insuficiente al no
tener en cuenta que las causas de una enfermedad no estn producidas,
de forma aislada, por las alteraciones bioqumicas, anatmicas o funcionales; tambin resulta de gran importancia la consideracin del aspecto
econmico y familiar, as como el entorno social y cultural.
El modelobiopsicosocial, acuado por Engel en 1977, nace como respuesta

al modelo biomdico dominante y prcticamente nico en aquellos momentos. Introduce una mirada holstica del ser humano, comprendida como un
sistema interrelacionado entre s. Es crtico al modelo binominal mente-cuerpo, psicolgico-fsico, individuo-sociedad que separa al conjunto humano.
El paradigma mecanicista
Hace alusin a una visin fragmentaria, determinista y lineal:
de la fsica a las ciencias sociales.
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El modelo biopsicosocial, que recoge los fundamentos de la Teora General de

los Sistemas (TGS), integra la idea de que lo que nos sucede, cmo somos o
actuamos, es producto tanto de nuestra biologa (estructura fisiolgica, sistema nervioso, gentica, etc.), de nuestro emocionar y pensar (de la manera de
construir nuestro lenguaje y por lo tanto la realidad) como del contexto social
y cultural en la cual estamos insertos. Todo est relacionado, todo influye en
cada uno de nosotros, pero a su vez la manera de influir y vivenciar lo que
experimentamos es diferente para cada persona.
Von Bertalanffy (1986) propone cinco principios que esquematizan la visin
humanista de la TGS:
1) Debe prevalecer un enfoque antirreduccionista, haciendo nfasis en la totalidad como interaccin o influencia recproca, y no como suma de las parte
aisladas.
2) El organismo viene a ser considerado como algo activo, por as decirlo, con
iniciativa propia y no como simplemente reactivo (este planteamiento supera
el esquema tradicional de estmulo-respuesta).
3) Se debe enfatizar sobre las actividades simblicas ms que en los modelos
de analoga animal.
4) El ser humano es un sistema abierto con gran riqueza de intercambio con
el medio. Esta actividad no queda reducida a la regulacin biolgica de tipo
homeosttico, sino tambin mediante actividades creativas, ldicas, etc.
Del apartado anterior se deduce que, en el universo, existen valores especficamente humanos y suprabiolgicos que emergen como algo nuevo.
El modelo biopsicosocial propone un paradigma capaz de incluir el

dominio humano en la experiencia de la enfermedad. El modelo biopsicosocial derivado de la teora general de los sistemas considera que el eje
del estudio pasa de la enfermedad al enfermo, al sujeto que padece, incluyendo a la sociedad como coparticipe en la gnesis de la enfermedad.
Los puntos esenciales de este nuevo paradigma son:

a) No existe el observador objetivo y prescindente.
b) La presencia del observador y sus instrumentos perturban al fenmeno de
una manera no determinable.
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c) No hay un fenmeno en s mismo; la conjuncin entre el operador y el

fenmeno produce una nueva condicin en la que aparecen fenmenos que
son productos de ambos.
d) La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones de causalidad
son complejas y no lineales.
e) Se introduce el concepto de incertidumbre.
f) No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Los fenmenos deben ser tomados siempre como totalidades.
g) Siempre debe tenerse en cuenta el contexto.
h) La subjetividad del observador es parte del proceso.
La salud y la enfermedad son vistas como un continuo: las barreras entre salud y enfermedad no son tan claras; la salud es un proceso multidimensional
en el cual, permanentemente, interactan sistemas biolgicos, psicolgicos,
sociales, culturales, familiares y ambientales.
Los cambios en la relacin del profesional y la persona se traducen, entre otros,
por los siguientes aspectos:
La relacin mdico-persona enferma: el mdico participa junto con la persona en la definicin del problema; tiene en cuenta a la familia y piensa la
relacin en trminos triangulares (profesional-paciente-familia). Permite
al profesional tener una perspectiva ms amplia de la vida de la persona e
incluso, a veces, puede colaborar a mejorar la relacin con su familia.
El profesional como facilitador: como el concepto de salud abarca mucho

ms que la ausencia de enfermedades, el rol del profesional se ampla cuando su tarea tambin implica la promocin activa de la salud a lo largo de
la vida de las familias, facilitando el hecho de que las personas asuman
la responsabilidad que les corresponde en el cuidado y conservacin de
su salud.
"El/la psiclogo/a social orientado/a hacia la intervencin forma parte de la realidad sobre
la cual opera. No slo no debe situarse en una posicin de exterioridad sino que, en un
cierto sentido, no puede hacerlo."
T. Ibez y L. iguez (1996). Aspectos metodolgicos de la Psicologa Social Aplicada.
Psicologa social aplicada (p. 65). Madrid: McGraw-Hill.
En definitiva, el modelo biopsicosocial reconoce la salud del ser humano desde

sus reas ms relevantes, la psicolgica, la social y la biologa. Este modelo
nace como demanda a una necesidad de reconceptualizar la salud, dada la
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inadecuacin que conlleva el abordaje de los sistemas de atencin tradicional

(clnico-individual, reparador, mdico-cntrico y unisectorial) en el abordaje
de los problemas de salud.
La psicologa social y la comunitaria han sido disciplinas pioneras en el ejercicio de este modelo. La interaccin psicosocial y ecolgica forman parte de un
nuevo enfoque terico y metodolgico en el mbito de la salud (M. Gil, 2007).
1.2. Psicologa social de la salud y sus (5) campos de trabajo
La psicologa social de la salud, en su marco conceptual y metodolgico, estudia la relacin que existe entre los denominados procesos psicosociales, los
determinados procedentes del contexto social, y los comportamientos ligados
a la salud y a la enfermedad, con el objetivo de ver que tales comportamientos
esconden una trama ineludiblemente social.
De esta manera, la influencia del contexto social y, ms concretamente, de
los grupos sociales, se puede determinar, entre otras, en las siguientes reas
(Huici, 1985):
1)Lasteoras,definicionesointerpretacionesdelaenfermedad. Pueden
influir en la mejor o peor utilizacin de los servicios: retrasando el hecho de
acudir a ellos o potenciando su uso indiscriminado; afectando al cumplimiento de las prescripciones, al uso de medicinas alternativas o de procedimientos
populares, a la automedicacin, a la peor actitud hacia los servicios de salud,
etc.
2)Laexpresindesntomas. Por ejemplo, las manifestaciones de dolor estn
claramente influidas por las pautas de conducta aprobadas por el grupo social,
en el sentido de permitir o no la expresin de las mismas e influyendo en la
tolerancia o resistencia al dolor y otros sntomas.
3)Lasconductasorientadasalasalud.
4)Lasrelacionesentreprofesionaldelasaludyenfermo. En ellas, se cumplen las demandas de rol de cada participante, establecidas por el grupo profesional, cultural, religioso, etc., y en las que los intereses y formas de evaluar
de cada una de las partes pueden ser diferentes.
5)Loshbitossaludables. Son desarrollados y mantenidos por las influencias
sociales y culturales que derivan de la familia y la sociedad. En este sentido,
actualmente se ha producido un importante cambio de actitudes sociales respecto a la conveniencia de una dieta sana, del ejercicio regular, del abandono
del tabaco, de conductas de seguridad vial, etc.
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As, por ejemplo, la psicologa social de la salud aporta el estudio de los factores psicosociales que intervienen en la etiologa de problemas de salud, estudia cmo los sistemas socioculturales afectan a la salud y enfermedad por
medio de los estilos de vida imperante y, sobre todo, de las actitudes de la poblacin, as como tambin el modo en que la desigual distribucin de recursos
sanitarios genera problemas de salud por la simple desigualdad de acceso a los
medios del sistema de cuidado de salud.
1.2.1. Campos de estudios de la psicologa social de la salud
Segn J. Rodrguez-Marn y C. Neipp (2008), la psicologa social de la salud
identifica cinco campos de estudios:
1)Lapromocindelasaludylaprevencindelaenfermedad
Un concepto importante que relaciona a la psicologa social con la salud pblica es el de promocin de la salud, que ha tomado un importante impulso
como estrategia para mejorar la salud de la poblacin. El supuesto bsico de
la promocin de la salud es que, modificando algunos aspectos del comportamiento, se puede mejorar la salud. El paradigma de la promocin de la salud
implica la visin de un sujeto activo en un contexto determinado. Este paradigma reconoce la responsabilidad social para lograr cambios individuales en
el comportamiento, subraya conceptos como el de estilos de vida y destaca
la importancia de cambiar ambientes para facilitar "comportamientos saludables" (B. Hernndez y B. Pelcastre, 2007).
Otros de sus campos de trabajo se relacionan con la participacin en el diseo, planificacin y evaluacin de programas dirigidos a reducir o eliminar los
factores ambientales que tengan efectos negativos sobre la salud, as como en
el diseo de estrategias psicosociales para el aumento de la calidad de vida de
las personas.
2)Procesosdeenfermedad
La psicologa social de la salud estudia: la percepcin de los sntomas de la
persona enferma; la construccin social de la enfermedad y de la salud de la
cultura; los efectos de las actitudes de los profesionales de la salud sobre el
diagnstico, tratamiento y proceso rehabilitador, as como de las actitudes de
los enfermos y sus familias acerca de estos mismos procesos. Adems, se preocupa de determinar los factores psicosociales que promueven, mantienen o
agravan el proceso de enfermedad; parte de la teora del rol, las investigaciones
sobre comunicacin, las teoras de la reactancia e indefensin, el estudio de los
aprendizajes sociales, las teoras de la atribucin y de la disonancia cognitiva,
y las investigaciones sobre estrs, afrontamiento y apoyo social.
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De esa manera, la psicologa social de la salud participa en el desarrollo de

procedimientos teraputicos para intervenir en el impacto psicosocial de la
hospitalizacin, mejorar la adaptacin psicosocial de la enfermedad y sus estrategias de afrontamiento, mejorar el ajuste y la adaptacin del enfermo crnico en el medio socioprofesional, disear intervenciones psicosociales en la
preparacin de enfermos quirrgicos y mejorar en el entorno social de los enfermos en situacin terminal. Uno de los principales mbitos es el estudio sobre los efectos negativos que tiene la hospitalizacin como tratamiento para
el enfermo. El ingreso suele ser un evento muy estresante en el que cambian
las situaciones y las pautas culturales, las cuales no suelen ser comprendidas ni
deseadas por el enfermo. De ah que, en el marco de la atencin hospitalaria,
la perspectiva psicosocial desempee un papel fundamental.
Tambin se contribuye a campaas y al diseo y aplicacin de programas dirigidos, por ejemplo, a evitar el consumo de tabaco. Asimismo, se realizan trabajos para dinamizar grupos de autoayuda y fomentar el apoyo social como
estrategia de bienestar psicolgico y mejorar la calidad de vida para enfermos
crnicos o familiares.
3)Conductadeenfermedadydesalud
Entre los comportamientos humanos, estn aquellos que contribuyen a la salud y los que contribuyen a la enfermedad. Adems, existen aquellos comportamientos que las personas ejecutan cuando experimentan sntomas de enfermedad, los cuales son denominados "conductas de enfermedad". La distincin
radica en entender la conducta de enfermedad como la etapa en la que la persona visita al mdico, toma la baja laboral, etc., mientras que la enfermedad en
s misma implica una patologa documentada. As pues, la conducta de enfermedad no implica que, necesariamente, exista alguna enfermedad subyacente.
Se considera, entonces, la conducta de enfermedad, como todas aquellas acciones que afectan al significado social y personal de los sntomas, de la enfermedad, de la discapacidad y sus consecuencias, y tambin todas aquellas acciones que la persona lleva a cabo para resolver su problema de salud o aliviar
sus sntomas; es decir, a cumplir con el "rol" de la persona enferma.
4)Relacinentreelprofesionaldesaludyelenfermo
Las aportaciones de la psicologa social al mbito de la comunicacin y relacin del paciente con el profesional han sido capitales. Se refiere al anlisis de
la estructura y dinmica del proceso de comunicacin y de los factores que
lo facilitan u obstaculizan, en el marco especfico de la interaccin profesional sanitario-persona enferma. De este modo, sus estudios se han centrado en
propuestas para aumentar la satisfaccin y entendimiento en la relacin.
5)Mejoradelsistemadecuidadodesaludypolticasanitaria
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Los objetivos referidos a obtener una mayor calidad de vida se concretan en

conseguir la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Para ello, se abordan los mecanismos de cmo la influencia social, junto con el sistema sociocultural, inciden en la calidad de vida y el uso de los servicios sanitarios, lo que
permite disear programas encaminados a generar actitudes favorables hacia
el uso de estos servicios. La psicologa social participa en los estudios sobre
necesidades de la poblacin con el fin de establecer prioridades para integrarlas con las polticas de salud.
1.3. Salud comunitaria
La aparicin de la psicologa de la salud, en el mbito comunitario, se centr
en sus inicios, en el desarrollo de la salud mental (la salud mental comunitaria), o sea, en abordar los problemas psicolgicos desde la intervencin social
y apoyarse en la idea de trabajar en la comunidad para optimizar sus logros,
en desarrollar estrategias desde los programas de salud pblica en los mbitos
locales de cada comunidad. Su caracterstica principal era el cuestionamiento
de la atencin puramente individual y la necesidad de poner el acento en el
factor ambiental. Resulta indudable el aporte de los movimientos de la salud
mental comunitaria al campo de la salud, ya que se logra que, desde los programas gubernamentales, se diera igual importancia o al menos se intentase
a la salud mental y fsica.
La saludmental se refiere a las capacidades de las personas, los grupos

y el ambiente para interactuar entre s, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo de las capacidades psicolgicas,
cognitivas, afectivas, relacionales, el logro de metas individuales y colectivas consistentes con la justicia y el bien comn (Carta de Ottawa,
1986).
Durante la primera mitad de la dcada de los sesenta, se desarrolla en Estados Unidos el Movimiento de Salud Mental Comunitario (MSMC) en el que
se crean una serie de centros comunitarios de salud mental centrados en la
intervencin preventiva. El objetivo de esos centros era que la salud se fuera
haciendo cada vez menos mdica, desarrollando equipos multidisciplinarios
para crear un nuevo modelo de intervencin sobre los problemas psicosociales
de la comunidad. Esta experiencia aparece como un intento por incorporar la
comunidad en el abordaje de los problemas de salud mental y, as, atender los
problemas ms graves.
De esta manera, durante los aos cincuenta y sesenta, se comienza a desarrollar, en diferentes pases, una concepcin comunitaria en el mbito de la salud
mental. Destaca la aportacin de Lindeman sobre la intervencin en crisis y
la formulacin de la teora de la prevencin. Tambin cobra relevancia el movimiento de la antipsiquiatra, en el que se cuestionan los tradicionales siste-
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mas de tratamiento y se propone que el mdico realice asistencia en el propio

medio del paciente, as como tambin desarrollar redes de contencin desde
la familia con tal de evitar la hospitalizacin de los enfermos. Todo este contexto de crisis de la intervencin psicolgica en el mbito clnico e individual
acompaado de un momento histrico marcado por los cambios sociales
comienza a desencadenar una serie de movimientos paralelos; as, la prevencin y el nfasis en las variables ambientales, ms que a la intervencin en la
patologa, pasan a ser caractersticas del MSMC y de la psicologa comunitaria.
La protesta y la profunda insatisfaccin en relacin con los hospitales

psiquitricos impulsaron el vigoroso MovimientodeSaludMentalComunitaria (MSMC), que subraya la contribucin de las variables ambientales y comunitarias en el desarrollo y solucin de los problemas
del comportamiento. La enfermedad mental aparece como un problema social y una responsabilidad de la comunidad.
Este movimiento se crea utilizando como referentes los siguientes fundamentos (Alfaro, 1993):
El rechazo a los manicomios y sus efectos iatrognicos. *(Se dice de toda

alteracin del estado del paciente producida por el mdico).
Reconocimiento del peso que tienen las circunstancias hospitalarias y comunitarias en el buen funcionamiento personal.
Desvaloracin de la evaluacin y diagnstico psicolgico. Se afirma que

el prejuicio existe siempre tanto en los juicios diagnsticos como en el
tratamiento que se ofrece. La actitud del terapeuta depender de la persona
que atiende.
La profeca autocumplida.
Insatisfaccin del modelo mdico que ve los problemas en las personas y

no considera el contexto social en la intervencin.
El modelo MSMC, sin embargo, tuvo dificultades a la hora de ser aplicado; en

aquel entonces, termin persistiendo ms el trabajo individual que el comunitario y, por otra parte, se sigui manteniendo una mirada intrapsquica de
los problemas de salud; de modo que una falta de desarrollo conceptual y terico del movimiento hizo que fracasara en su propuesta. En la actualidad, an
persisten los fundamentos que dieron origen a la salud mental comunitaria
y, aunque se siga nombrando como tal, cada vez se insiste ms en la idea de
formular acciones dirigidas a la salud desde su concepcin integral.
Lecturas recomendadas
Costa, Miguel y Lpez, Ernesto (Ed.). (1986). Salud Comunitaria. Barcelona: Martnez
Roca.
Lartigue Teresa (Comp.).
(1991). Salud comunitaria: una
visin Panamericana. Mxico:
Universidad Iberoamericana.
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Cualquier propuesta de desarrollo de una comunidad, en el mbito de la salud, implica un proceso de trabajo comn y participativo que se percibe como
muy necesario, si queremos favorecer la prevencin, la promocin y el mantenimiento de la salud, tanto individual como colectiva.
A este respecto, cabe decir que, sobre lo que se entiende como desarrollo comunitario, no hay una concepcin uniforme; ms bien depender del marco
ideolgico, de las caractersticas socioeconmicas, de los objetivos, del contexto pblico, de los organismos promotores, etc.
La psicologa comunitaria va ms all de la salud mental comunitaria y

se centra en los problemas sociales del entorno.
Desde una conceptualizacin menos institucional, podemos definir la salud

comunitaria de la siguiente forma:
La saludcomunitaria es un modelo de atencin en el que participa la

poblacin con el propsito de resolver las necesidades de salud de su comunidad. Las personas promotores de salud comunitaria son los mismos miembros de la comunidad formados en salud para atender la/s
enfermedad/es de su poblacin; conocen su problemtica y tienen un
compromiso social de atender a su comunidad (definicin adaptada de
Olvera et al., 2000).
Entre sus ejes fundamentales, est el hecho de fomentar la salud en la poblacin y prevenir la aparicin de enfermedades. Si bien el nfasis est puesto en
la promocin (prevencin primaria), tambin se abarca en el modelo de salud
preventiva la secundaria y terciaria, es decir, actuar ante la aparicin o por los
efectos que puedan conllevar una enfermedad o un problema social de salud.
El siguiente esquema resume el modelo de prevencin:
Tabla 2. Modelo de prevencin
Tipo
Primaria
Secundaria
Terciaria
Objeto
Causa
Crisis
Efectos
Enfoque
Proactivo
Activo
Reactivo
Tiempo
Antes del problema.
Durante la irrupcin del problema.
Despus de la aparicin del problema.
Adaptada de J. M. Blanch (2002). Trabajar en la modernidad industrial. A J. M. Blanch (Coord.), Teora de las Relaciones Laborales I (p. 93). Barcelona: Ediuoc.
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Tipo
Objetivos
Primaria
Reduccin de la incidencia o frecuencia (del nmero de casos nuevos).

Refuerzo de los conocimientos, aptitudes y recursos necesarios para
afrontar con garanta de xito posibles crisis futuras.
Desactivacin de factores de riesgo, facilitadores o precipitantes de
la aparicin del problema.
Fortalecimiento del sentido de comunidad
Secundaria
Disminucin de la prevalencia o duracin (del nmero total de casos

existentes).
Deteccin precoz de los nuevos casos declarados.
Restablecimiento de los niveles
habituales de autocontrol, autoestima y funcionamiento general.
Reparacin urgente de los trastornos manifiestos.
Reduccin del riesgo de victimizacin secundaria.
Terciaria
Minimizacin del impacto (del deterioro patolgico).

Reduccin de los sntomas (de la extensin, intensificacin y cronificacin de los trastornos).
Evitacin de recadas.
Rehabilitacin biopsicosocial
Campo
Personas, grupos y entornos organizaPoblacin general.

cionales y comunitarios inmersos en
Grupos de riesgo.
Ambientes y experiencias de riesgo contextos estresantes
(acontecimientos y transiciones vitales).
Personas afectadas por trastornos agudos o crnicos
Estrategias
Informacin y sensibilizacin.
Concientizacin y educacin.
Marketing social.
Promocin de la calidad de vida.
Proteccin social.
Creacin de redes de apoyo social.
Fortalecimiento (empowerment) de
la capacidad de respuesta personal
a demandas del entorno social.
Capacitacin de ste para una atencin satisfactoria a las necesidades
personales.
Intervencin en crisis.
Asistencia primaria.
Consulta, consejo.
Orientacin.
Acompaamiento.
Apoyo social.
Terapia biopsicosocial.
Recursos de afrontamiento (coping).
Grupos de autoayuda.
Redes de apoyo social.
Orientacin y acompaamiento.
Resocializacin.
Reinsercin psicosocial.
Adaptada de J. M. Blanch (2002). Trabajar en la modernidad industrial. A J. M. Blanch (Coord.), Teora de las Relaciones Laborales I (p. 93). Barcelona: Ediuoc.
La participacinsocialensalud ha sido reconocida como un eje principal de

las acciones de salud por los diversos organismos y entidades internacionales.
Est orientada a que las personas, organizaciones y comunidades sean y se
sientan parte protagnica de la tarea de promover y desarrollar estrategias para
la salud, fundamentado en la bsqueda del bienestar.
El objetivo es generar la capacidad de trabajo en conjunto con las organizaciones y la comunidad. Se incentiva a que la comunidad pueda tomar parte o
influir en las decisiones que competen en el mbito de la salud, analizar, planificar y organizar hacia los modelos de promocin de salud. De esa manera,
se pretende que las acciones que se gestionen desde la comunidad aporten al
mejoramiento de la calidad de vida y al desarrollo social.
La participacin social en salud contribuye a las acciones intersectoriales y
ciudadanas, cuyos beneficios se pueden reflejar en:
La mejora de la calidad de la atencin y el aumento de la satisfaccin

de usuarios y trabajadores/as de los servicios de salud; ya que la atencin
de salud se organiza considerando los diversos aportes y opiniones, en
especial la de los usuarios, lo que permite centrar las acciones hacia las
necesidades, expectativas y problemas de la poblacin. Ofrecer y recibir
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un mejor servicio genera mayor satisfaccin tanto para los usuarios como
los integrantes de los equipos de salud.
La movilizacin de recursos y construccin de redes locales, con los aportes de los diversos actores y sectores sociales presentes en la comunidad. La
aportacin de los recursos (humanos, financieros o materiales) potencia y
refuerza las responsabilidades en el proceso de producir salud en beneficio
de la comunidad.
La adecuacin de los programas de salud y generacin de nuevos proyectos que respondan a las necesidades de la comunidad local. De esa forma
se incorpora en los distintos momentos de la planificacin y elaboracin
de programas, la visin, opinin, expectativas y demandas de los diversos
actores sociales que hacen uso de los diferentes centros o servicios de salud.
La promocin de salud. Es un proceso que requiere del compromiso de

la comunidad usuaria de los servicios del sector. La promocin es un concepto que subraya los aspectos econmicos y sociales de una comunidad
y se sustentan en la idea de que: el nivel de salud est directamente relacionado con los patrones culturales y socioeconmicos de un sector. Para
que puedan ser modificados es fundamental comprender que el cambio
est directamente relacionado con la accin de redes y con los grados de
participacin.
La participacinsocialensalud se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos comunitarios, organizaciones, instituciones
y todos los actores sociales, intervienen en la identificacin de las necesidades o problemas de salud y se unen para disear y poner en prctica
las soluciones o acciones a seguir.
De esta manera, podemos identificar tres actores sociales, segn N. Codern

(2006), cuyas implicaciones en las acciones comunitarias para la salud resultan
fundamentales para desarrollar promocin en salud y mejorar la calidad de
vida de las personas:
Tejido asociativo y ciudadana: se refiere a las asociaciones de vecinos, entidades del territorio, vecinos y ciudadana no organizada. La accin comunitaria de la salud se da por y con las personas de la comunidad y, por
tanto, stas cumplen un rol fundamental para las propuestas y decisiones
de su entorno.
Profesionales de los servicios pblicos: son los tcnicos y profesionales que

aportan conocimientos sobre la realidad social de las personas y las situaciones existentes en el territorio. Principalmente, son los equipos de salud
de Atencin Primaria o equipos de salud locales; resulta importante que
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ellos participen en este proceso como un recurso ms de la comunidad. Por

otra parte, y segn las caractersticas de la accin, los profesionales de la
salud se coordinarn con servicios sociales y educacionales, y tambin, si
los hay, con centros de da, residencias asistidas, salas de venopuncin, etc.
Administraciones: las administraciones pblicas articulan la legislacin

para que se puedan llevar a cabo las intervenciones comunitarias para la
salud y son los que disponen de recursos econmicos, humanos, tcnicos
y materiales para favorecerla. En el caso espaol, son la Administracin
local, de sanidad y la Administracin autonmica.
1.3.1. Etapas de la accin comunitaria para la salud

Para llevar a cabo algn proyecto de intervencin, se pueden seguir diferentes mtodos, que dependern del contexto y los recursos disponibles. Algunos
puntos que se repiten en las acciones son los siguientes (Marchioni, 2001; Pindado, 2005; OMS, 1997; Starfield, 2001; Kart y Abramson citados por SMFIC,
2003. En N. Codern, 2006):
a)Estudioydiagnsticoparticipativo:
Se comienza por el estudio y por el diagnstico de salud comunitario compartido por los diferentes actores sociales del territorio (profesionales de la salud,
ciudadanos, lderes comunitarios, etc.). Esta fase es un momento clave en el
desarrollo de la accin comunitaria, dado que es la primera instancia en la cual
se comparten las diferentes visiones sobre la realidad cotidiana. El objetivo
de esta etapa es identificar los problemas y necesidades en salud, muchos de
los cuales estarn relacionados con otros problemas. Los datos que se recogen
son tanto cuantitativos como cualitativos. Esta lnea es interesante, ya que en
ella se destaca la participacin, por lo que ser una buena oportunidad para
reflexionar y consensuar un lenguaje sobre los problemas de la comunidad.
b)Diseodepropuestasdeintervencin:
Una vez hecho el diagnstico, se toma la decisin de la intervencin que se
quieres realizar. Se pueden distinguir dos tipos de proyectos de accin comunitaria, segn el alcance:
Accin comunitaria con un abordaje concreto, con una temtica concreta

y/o dirigido a un colectivo concreto. Por ejemplo: personas mayores, alimentacin saludable, cncer de mamas.
Accin comunitaria con un abordaje integral, de carcter multidimensional y multitemtico. Por ejemplo: mejorar las condiciones de vida de las
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personas de la comunidad dentro de un programa de desarrollo de un plan

local.
c)Organizacinyaccinparticipativa:
Esta fase se orienta al diseo, seguimiento y evaluacin de las acciones comunitarias. Tambin se articulan mecanismos operativos para implementar las
actividades en el territorio (buscar salas para actividades, difusin, capacitacin, etc.).
d)Seguimiento,evaluacinyrevisin:
En esta fase, se realiza el seguimiento conjunto de las estrategias y acciones
comunitarias que se estn implementando.
e)Finalizacin:
Evaluacin de los resultados, devolucin a la comunidad y reinicio del ciclo
de accin comunitaria para la salud.
1.3.2. Tcnicas de salud comunitaria en la Cooperacin al
Desarrollo
Para identificar los problemas de salud, se pueden desarrollar diferentes acciones que impulsen procesos de transformacin. El modo de operar va a depender de factores como el lugar geogrfico, la lengua, las costumbres y creencias
de la comunidad, as como del equipo profesional, de la accesibilidad de los
recursos, etc. Debis considerar que los sistemas de intervencin pueden, y de
hecho son utilizados no slo en el mbito local sino tambin en el extranjero.
Un ejemplo de ello seran las intervenciones que se realizan desde los programas de CooperacinalDesarrollo, en los que se ejecutan distintas actividades para pases en vas de desarrollo. Existen diferentes proyectos que se llevan
a cabo en lugares donde suelen predominar ndices significativos de pobreza,
como es en el mbito de la vivienda, de la educacin, de la economa, de la
agricultura, del agua y saneamiento, y de la salud.
A continuacin, se expone como ejemplo el abordaje de la salud comunitaria
desde los programas de cooperacin al desarrollo. La idea es que podis tener
informacin sobre la metodologa y el modo de operar de otros modelos como, en este caso, en un contexto internacional. Las acciones en salud comunitaria pueden desarrollarse bajo diferentes perspectivas, y aunque este enfoque
es cuestionado en ocasiones por tener un carcter demasiado paternalista y
asistencialista en la manera de intervenir, igualmente resulta muy interesante
poder aprender de una experiencia tan valiosa.
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Para llevar a cabo los proyectos de salud al igual que el de otros mbitos,
se debe contar con la aprobacin del Gobierno o la Administracin del pas
de destino. Existen varios modelos y estrategias para efectuar algn trabajo
de cooperacin al desarrollo que, bsicamente, dependern del objetivo del
proyecto, de los recursos materiales y humanos y de diferentes indicadores
que determinarn el estado de salud de la poblacin en cuestin.
Como ya se ha mencionado en otros apartados del manual, es muy importante, para las acciones comunitarias, el hecho de acceder a la gente y conocer su
entorno, las diferentes pautas de enfermedad y la organizacin de los servicios
propia de cada contexto. Esta informacin es necesaria para promover la salud
comunitaria desde los centros de salud y fortalecer a los actores sociales de la
comunidad.
A continuacin exponemos alguna ideas recogidas de Sapir (2000). Cuando se
comienza un proyecto lo primero que se necesita averiguar es si los servicios
de salud son eficaces en cuanto a:
Su cobertura de la poblacin.
Reducir el nmero de nuevos casos de enfermedad.
Reducir la morbilidad y la letalidad de los nuevos casos.
Es fundamental tener una red con los sistemas de salud tanto en el mbito local como comarcal de la zona y poder contar con la informacin de los profesionales que trabajen all, ya que ellos pueden ofrecer datos que se registran de
las personas enfermas (sobre prevalencias e incidencias) y las enfermedades,
informacin que trata sobre el entorno local y los progresos de los programas
medioambientales del territorio.
Incidencia:
Nuevos casos declarados en un cierto perodo de tiempo.
Prevalencia:
Todos los casos sucedidos en un tiempo dado.
Lo que resulta relevante es lo siguiente: la incidencia es la mejor medicin de cules son
los cambios que se estn produciendo es decir, de si el nmero de nuevos casos est
creciendo o decreciendo, pero la prevalencia se utiliza a menudo en su lugar debido a
que mide el tamao del problema al que debern enfrentarse los servicios de salud. Por
otra parte, las cifras de prevalencia tambin son algo ms fciles de obtener.
Descripcindesituaciones:
Cuando tenemos informacin acerca de las enfermedades, podemos predecir
qu personas tienen mayor riesgo de padecerlas, lo cual ayuda a prevenirlas.
El mtodo de estudio de la distribucin y frecuencia de las enfermedades se
denomina epidemiologa y se basa en las siguientes preguntas:
Cul es la frecuencia de la enfermedad?
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Quin est enfermo?
Dnde se pusieron a los enfermos?
Cundo se pusieron a los enfermos?
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Al enfrentarnos a un problema que afecta a la poblacin en general, o al uso

que hace esa poblacin de los servicios de salud, el hecho de describir la situacin respondiendo a estas preguntas nos proporciona ms informacin sobre
la realidad social de la comunidad.
La informacin sobre las personas se puede agrupar de diferentes maneras.
Algunos tems para proceder a una categorizacin son los siguientes:
Edad
Sexo
Ocupacin
Ingresos
Cultura y religin
Tamao de las familias
Estado nutricional y hbitos alimenticios
Situacin inmunitaria
Entorno, etc.
Dnde recoger la informacin? En el lugar donde las personas viven o trabajan, ya que ese mismo contexto permite aproximarse ms a la poblacin y
ver de dnde vienen. Los lugares, a su vez, nos ensean parte de su realidad
social y las posibles enfermedades que puedan contraer o explicarnos en parte
la aparicin de stas. El lugar podra ser:
Una ciudad, un pueblo o una aldea aislada.
Podra estar a una altitud baja o elevada.
Podra estar cerca o lejos de lagos, animales salvajes o substancias txicas.
Se podra estar cerca o lejos de un centro sanitario.
Es necesario conocer el efecto de los servicios de salud comunitarios mediante

la observacin y el registro de la salud de la poblacin. Esto es algo difcil de
hacer de forma extensa, pero existe un nmero de maneras sencillas de obtener
algunas estimaciones. Este proceso de llevar a cabo una vigilancia sobre la
eficacia de los servicios de salud comunitarios recibe el nombre de evaluacin.
Las evaluaciones suelen ser, por lo general, cuantitativas; en ellas, se mide el
nmero de casos ingresados por enfermedad y el nmero de casos nuevos, se
estudia la cantidad de poblacin que vive en un radio de unos 10 kilmetros
de un centro de salud, etc.
Sin embargo, como seala Sapir (2000, p. 149):
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"Muchas evaluaciones se hacen mejor mediante reflexiones sensatas que intentando contar algo y obtener un datos numrico. Una buena reflexin vale mucho ms que una
mala contabilidad."
Ejemplos de evaluacin
Algunos ejemplos de evaluaciones que bien podran basarse en reflexiones son:
Cunta y cmo es la implicacin de la comunidad local en los servicios de salud?

Qu piensa la comunidad del servicio?
Cmo se han distribuido los puestos de trabajo entre el personal de un servicio?
Cmo actan las personas frente a enfermedades determinadas?; a dnde acuden?;
qu medidas utilizan?
Estas reflexiones y otras son necesarias para desarrollar planes de saludcomunitaria.

Otra fuente de informacin que se realiza para complementar la que se obtiene de los informes o registros rutinarios es la organizacin de una encuestao
entrevista. Antes de iniciarla, deber pensarse cuidadosamente qu hacer con
esa informacin una vez obtenida. Si recogemos informacin simplemente
por curiosidad y no hacemos nada con ella, la comunidad se sentir molesta y
no se mostrar tan dispuesta a cooperar. Por lo mismo, es importante explicar
bien para qu se desea obtener la informacin en caso de que sea plausible
ofrecer alguna expectativa real sobre los cambios en los sistemas de salud o en
la intervencin que se desea realizar. Esto, a largo plazo, favorecer cualquier
plan que pueda concebir a favor de la educacin sanitaria o que est encaminado a mejorar los recursos disponibles.
Se debe considerar que el acercamiento a una comunidad para realizar encuestas o entrevistas requiere de una aproximacin previa, de una participacin y
de una consciencia sobre la presencia del/la profesional en la localidad. Adems, se pueden utilizar mtodosetnogrficos que permiten enriquecer la informacin obtenida mediante los sistemas de recoleccin de datos.
Mtodos etnogrficos
Consiste en la recoleccin de datos en el terreno y teniendo como informantes a los
integrantes de una comunidad dada.
Los datos recopilados consisten en la descripcin de sus costumbres, creencias, mitos,
genealogas, historias, etc.
Las encuestas o entrevistas se realizan por tres razones fundamentales:

1) Para encontrar gente con problemas de salud, personas que ni siquiera saben
que estn enfermas, o que s lo saben pero an no han visitado un centro
sanitario o no han hecho nada para su mejora.
2) Para averiguar qu tipo de creencias, costumbres y conductas tienen las
personas antes de organizar un programa para la comunidad, por ejemplo,
en cuanto a la nutricin, planificacin familiar o planes de saneamiento del
entorno.
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3) Para averiguar cmo las personas utilizan los servicios de salud, qu opinin
tienen sobre ellos, cmo actan frente a una enfermedad personal o cuando
la padece un familiar, etc.
Cuando se planifica el acercamiento con las personas de una comunidad, tanto
para hablar de manera informal como para realizar una entrevista, se deben
considerar los siguientes aspectos:
Las preguntas debern ser simples y fiables.
Las preguntas tendrn que ser aceptables para la persona, es decir, se debe
tener la capacidad de reformular ciertas cuestiones o de observar si hay
asuntos sobre los que la otra persona no desea hablar. Nunca ser intrusivo
o invasivo, ni que sean la necesidad o la ambicin del entrevistador las
que guen la conversacin.
El entrevistador ha de manejar informacin suficiente, ante ciertas dudas

sobre alguna enfermedad, o disponer de recursos o un plan de accin para
una determinada demanda relacionada con la entrevista.
Las personas que realizan la entrevista debern estar preparadas para tratar
o transferir la informacin obtenida sin hacer juicios de valor ni descalificaciones etnocntricas.
1.4. Calidad de vida, conductas de salud y enfermedad

La calidad de vida o el tema de la "buena vida" se han estado reflexionando
desde la poca de los filsofos griegos hasta el presente, pero la instalacin
del concepto en el campo de la salud es relativamente reciente, con un auge
evidente en la dcada de los ochenta. De modo anual, se publican, en revistas relacionadas con la salud, ms de 3.000 artculos, poniendo de manifiesto
tanto el gran inters como la amplia gama de acepciones del trmino. A este
respecto, cabe sealar que una de las grandes aportaciones sobre los estudios
de calidad de vida es la importancia que tiene la percepcin sobre el bienestar
y/o enfermedad en las personas.
PNUD
La calidad de vida tambin se utiliza como indicador (ndice de desarrollo humano) por
las Naciones Unidas para medir el grado de desarrollo de los pases, cuyo clculo se establece a partir de la esperanza de vida, la educacin y el PBN per cpita.
La calidad de vida, en trmino globales, es algo difcil de conceptualizar. Depende en gran medida de la escala de valores de cada individuo y de los recursos emocionales y personales de cada uno. Adems, est sometida a determinantes econmicos, sociales y culturales y suele modificarse, con el paso de
los aos, para una misma persona. De una forma ms especfica, la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS), o saludpercibida, integra aquellos
Ved tambin
Podis consultar ms informacin en apartado 2, "la investigacin accin participativa"
del mdulo 5 "Modelos de intervencin social desde la psicologa comunitaria".
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aspectos de la vida directamente relacionados con el funcionamiento fsico y

mental-emocional y con el estado de bienestar. La mejor forma de afrontar la
medida de la CVRS es hacindolo a partir de un enfoque multidimensional. Se
puede valorar el estado de salud desde la funcionalidad y a partir de la interaccin del individuo con su medio, como por aspectos, que engloban el sentido
general de satisfaccin del individuo y la percepcin de su propia salud. El mtodo tradicional para determinar y evaluar la sensacin de bienestar es la administracin de cuestionarios. Por medio de ellos, se ha puesto de manifiesto
que el estado de salud de las personas no siempre se corresponde con los datos
que proporcionan los parmetros biolgicos utilizados habitualmente para su
evaluacin clnica, y que los ndices clsicos de actividad de la enfermedad
no siempre son buenos predictores de la calidad de vida de las personas. Es
importante considerar la complejidad de contar con un instrumento vlido y
la necesidad de que sea acorde con la cultura en la cual se aplique (M. Esteve
y J. Roca, 1997).
La calidad de vida tiene diferentes acepciones; podemos entenderla

como una evaluacin que hace una persona sobre su experiencia, sobre
su vida cotidiana, su vida social y sobre su salud. Es ms bien un sentimiento. En definitiva, remite a la "calidad de la vivencia que de la vida
hacen los individuos".
Segn M. Rodrguez-Marn y M. Neipp (2008), en el Manual de psicologa social de la salud, los indicadores sobre calidad de vida, presentes en el hbitat
fsico y social de la persona, pueden resumirse en los siguientes:
1)Lariqueza: sus dos elementos centrales son el estatus del empleo y los ingresos, adems de la cuanta de las posesiones materiales. En relacin con el
empleo, hay estudios que demuestran que las personas que estn en el paro
tienen un muy bajo nivel de bienestar subjetivo, lo que sugiere que la "inactividad" tiene un impacto devastador no slo por la disminucin del ingreso,
sino tambin por el cambio de su posicin social. La satisfaccin laboral est
directamente relacionada con el bienestar subjetivo de la persona, y la tensin
laboral, por su parte, est negativamente relacionado con el bienestar subjetivo.
Por otra parte, los estudios demuestran que hay una relacin positiva entre el
nivel de ingresos y el nivel de bienestar subjetivo, aunque el nivel de correlacin no sea muy alto. Algunas hiptesis sealan que el nivel de ingresos tiene
un efecto slo en niveles extremos de pobreza, pero que una vez que se han
cubierto las necesidades bsicas, los ingresos dejan de tener una influencia decisiva. Por otro lado, factores tales como el estatus y el poder, variables rela-
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cionadas con la del ingreso, pueden ser responsables del bienestar subjetivo.
El efecto de los ingresos, asimismo, depende del entorno social de la persona
y las comparaciones que se realicen.
2)Elamor: se entiende como una forma de apoyo social. Algunos estudios
han sealado que las personas que estn casadas o tienen parejas estables informan de un mayor bienestar subjetivo que las personas que no lo estn. Si
adems existe una satisfaccin marital y familiar, el amor constituye uno de
los predictores ms importantes del bienestar subjetivo.
Otro indicador importante es el de la interaccin social, que hace referencia a
la cantidad, tipo y calidad de los contactos sociales de la persona, que a su vez
tiene que ver con la red de apoyo social que existe en su entorno. Las conductas
participativas tambin son significativas en las actividades que alguien tiene
en la comunidad.
3)Disponibilidaddeservicios: en estrecha relacin con el apoyo social, se
encuentra otra variable del bienestar subjetivo, la disponibilidad de servicios
que existe en la oferta de la comunidad para la persona. Las sociedades postindustriales han "reemplazado" muchas de las acciones de cooperacin que
antao cumplan las familias extensas en los servicios sociales propios del Estado social del bienestar. En este componente, se encuentran la vivienda, los
servicios sanitarios, la seguridad de ocupacin (propiedad), el coste del alojamiento, la accesibilidad y el coste de los servicios (comerciales, de educacin,
de ocio, etc.), la calidad y seguridad de los transportes pblicos, etc.
4)Estadodesalud: este indicador hace referencia tanto a lo que se relaciona
con la biologa como la manifestacin mediante autoinformes de las propias
personas. Por otro lado, no debemos olvidar la fuerte relacin entre calidad de
vida y salud. Si el estado de salud es un factor determinante en la calidad de
vida, sta determina igualmente el estado de salud de la persona.
Numerosos estudios han demostrado una relacin relativamente grande entre
los autoinformes de salud y el bienestar subjetivo. Otros estudios han encontrado que la salud es considerada por la persona como el factor ms importante
de la "felicidad". En ellos, la satisfaccin con la salud es uno de los predictores
ms fuertes de la satisfaccin vital.
1.5. Red social y el apoyo social
Las redessociales se usan a menudo para referirse al conjunto de personas y/
o grupos que interaccionan entre s, y a la estructura de tales interrelaciones.
Es decir, la red social de una persona sera el conjunto de contactos que constituyen una forma de cuerpo social. Por ejemplo, la familia, los amigos, los
Ved tambin
Ved tambin el apartado 3,
"Redes sociales y apoyo social",
del mdulo 2, "Psicologa comunitaria y bienestar social".
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vecinos, los compaeros de trabajo, etc. El apoyosocial se refiere a la provisin (puede ser material, afectivo, intercambio de informacin, etc.) de tipos
particulares de vnculos interpersonales (J. Rodrguez-Marn y C. Neipp, 2008).
Ambas funciones sociales se entrecruzan entre s y se convierten en necesidades humanas que favorecen la calidad de vida de una persona. En este apartado, nos interesa mostrar el desarrollo conceptual del apoyo social y estudiar la
influencia que tiene en la enfermedad o promocin de la salud. No en vano,
muchos estudios han demostrado la importancia del apoyo social como factor
protector y preventivo de la enfermedad; de ah que sea interesante considerarlo como un amortiguador de eventos estresantes (incluyendo la enfermedad) a la hora de construir proyectos de intervencin psicosociales.
Un ejemplo relevante es el proyecto titulado Caregivers Assistance and Resources for the Elderly's Relatives Series (CARESRS), promovido por el Centro para
el Estudio de la Tercera Edad de la Universidad del Estado de Nueva York, en
donde se da apoyo social a los cuidadores.
"Apoyo a las familias que suministran asistencia y apoyo a ancianos
... el objetivo de esta intervencin es respaldar, en sentido amplio, a las familias con
ancianos o las familias que se ocupan de un anciano (no necesariamente cohabitando
con l), para reducir el estrs y mejorar las competencias asistenciales del ncleo familiar.
La hiptesis de partida es que la adquisicin de competencias y conocimientos especficos
aumenta la capacidad de la familia tanto para asistir como para convivir con el anciano y
resolver los problemas de sobrecarga y psicolgicos, que la presencia de una persona que
no es completamente autosuficiente necesariamente conlleva. Es esta una intervencin
que se sustenta en la formacin y en la informacin sociosanitaria.
El apoyo a la familia:
Tiene como objetivo la reduccin del estrs y el aumento las capacidades de atencin
y de asistencia.
Se realiza a travs de la formacin y la informacin que atae a las siguientes reas:
conocimiento bsico del procesos de envejecimiento, individualizacin de capacidades especficas, control del estrs, asistencia al anciano, conocimiento y utilizacin
de los recursos sanitarios comunitarios
Los programas de formacin prevn de 6 a 13 sesiones de una hora a hora y media
aproximadamente."
Paolo di Nicola (1994). El papel de las redes sociales primarias en el control de la enfermedad y la proteccin de la salud. En P. Donati. Manual de Sociologa de la Salud. Madrid: Daz de Santos.
1.5.1. Apoyo social: una introduccin histrica

A continuacin, encontraris una breve introduccin histrica al concepto de
apoyo social. Lo importante de conocer cul es la historia del apoyo social no
es tanto la retahla de nombres que pueden surcar esa historia como el tipo de
ideas y metodologas que fueron llevando a los investigadores a identificar un
tipo de relaciones sociales con una clara influencia en la salud de las personas.
Dividiremos este recorrido histrico en tres apartados, que corresponden a tres
tradiciones de investigacin:
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1) los estudios epidemiolgicos,

2) las investigaciones sobre el estrs, y
3) los programas de salud mental comunitaria.
Estas tres tradiciones responden tambin a diferentes enfoques. As, mientras
los estudios epidemiolgicos fueron llevados a cabo, fundamentalmente, por
socilogos y antroplogos, las investigaciones sobre el estrs partieron de mdicos y psiclogos y los programas de salud comunitaria fueron, en gran parte,
el resultado de la prctica diaria de los profesionales de la salud mental.
1.5.2. Los estudios epidemiolgicos
Ralph Linton, en su libro Cultura y personalidad (1967), utiliza un smil muy
grfico para explicar el descubrimiento relativamente tardo del concepto de
cultura por parte de los cientficos sociales. Nosotros utilizaremos este smil
para ilustrar el descubrimiento relativamente tardo del efecto que determinadas relaciones sociales tienen sobre el bienestar de las personas. Segn este
autor:
"lo ltimo que descubrira un habitante de las profundidades del mar fuera tal vez, precisamente el agua. Slo llegara a tener conciencia de sta si algn accidente lo llevara a
la superficie y lo pusiera en contacto con la atmsfera."
R. Linton (1967). Cultura y personalidad (p. 130). Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
Con el efecto de las relaciones sociales en el bienestar ha sucedido algo muy

parecido. Cul es ese accidente que nos ha llevado a descubrir que vivimos
inmersos en un mundo de relaciones de apoyo?
Numerosos cientficos sociales han situado ese accidente en las transformaciones derivadas de la Revolucin Industrial del siglo XIX, al menos en los pases occidentales. Este primer gran desarrollo industrial provoc, entre otras
circunstancias, grandes movimientos migratorios del campo a la ciudad, nuevas condiciones laborales derivadas de la especializacin en el trabajo, nuevas
condiciones de vida (en muchos casos hacinamiento, marginalidad, pobreza,
etc.) en entornos urbanos cada vez ms hostiles y con mayor nivel de anonimato, una transformacin en los modos de relacin y en el mantenimiento de
las tradiciones, la aparicin de grandes movimientos polticos y sociales, etc.
Es interesante destacar que algo similar sucedi con la revolucin neoltica
(dominio de la agricultura, primeros grandes asentamientos urbanos, nuevos
roles sociales, etc.) y que, probablemente, algo similar puede estar sucediendo
en estos momentos con el desarrollo de la sociedad de la informacin y las
nuevas tecnologas: e-learning, e-commerce, aldea global, comunidades virtuales, etc. (Castells, 2001).
Paradjicamente, el primer gran trabajo cientfico sobre la influencia de determinados lazos sociales en el bienestar psicolgico de la persona no procede de
la psicologa, sino de la sociologa. Esto no debe entenderse como un demrito
Lectura recomendada
Podemos consultar al respecto cualquier libro de introduccin a la sociologa. Por
ejemplo, J. Tezanos (1991).
La explicacin sociolgica:
una introduccin a la sociologa (pp. 130-150). Madrid:
UNED.
37
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de la psicologa, sino como una prueba ms de la multidisciplinariedad de la

que algunas ramas de la psicologa (muy especialmente la psicologa comunitaria) han hecho gala durante su desarrollo.
Este trabajo pionero al que nos referimos es el que realiz el socilogo francs
Emile Durkheim a finales del siglo
XIX
y que recogi en su obra El suicidio
(1897/1951). Aunque, tradicionalmente, se ha descrito al suicida como una

persona que experimenta un infierno interior al que intenta poner remedio
aun a costa de su propia existencia, y en ocasiones, se le ha intentado asignar
alguna forma de desequilibrio psicolgico profundo, el trabajo de Durkheim
parte de una hiptesis radicalmente opuesta:
Durkheim propone que las causas del suicidio se pueden encontrar analizando el grado de desintegracin social del suicida.
Para entender esta conclusin de Durkheim, hay que comprender cul es el

modelo de funcionamiento del individuo que mantiene este autor. En lneas
generales, para Durkheim el ser humano se compone de dos tendencias bsicas:
1) Por una parte, posee una tendencia social, lo cual le permite satisfacer determinadas necesidades que de otro modo no podra satisfacer.
2) Por otra parte, posee una tendencia individual a satisfacer de manera independiente sus necesidades.
Obviamente, ambas tendencias entrarn tarde o temprano en conflicto: en
ocasiones, las necesidades del grupo pueden impedir la satisfaccin de las necesidades del individuo, y viceversa. Cuando el individuo percibe una fuerte
presin de las normas sociales, es posible que desarrolle un funcionamiento
que pueda caracterizarse como patolgico; pero si percibe una ausencia total
de normas, surgen problemas de integracin social, y la posibilidad de suicidio aumenta. Esta ausencia total de normas es lo que denomina anomia. Es
como un juego de cartas: si existen numerosas normas que conocemos a la
perfeccin, nuestro comportamiento puede llegar a parecer errtico (fijaos en
los jugadores experimentados de mus o de pquer, con sus tics, seas, etc.);
pero si desconocemos totalmente las reglas del juego, abandonaremos la partida o romperemos la baraja (que se nos antoja una metfora del suicidio).
Pueblo pequeo, infierno grande
Las ideas de Durkheim distan mucho de una versin idlica de la vida rural. Frente a una
visin buclica de la vida campestre, Durkheim mantiene que la excesiva presin de este
tipo de comunidades puede llevar a determinadas psicopatologas. "La loca del pueblo"
o el "tonto del pueblo" son arquetipos que bien pueden ilustrar estas ideas. O como dice
el dicho popular, "pueblo pequeo, infierno grande".
El suicidio
Existen otras explicaciones alternativas del suicidio, la mayora representadas en el acervo popular. As, existe el suicidio por amor o por elevados
principios. El dicho popular
"el verdadero inconformista es
el suicida" ilustra bien este segundo tipo.
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En el momento histrico en que escribe Durkheim, se estn produciendo grandes migraciones del campo a la ciudad y, frente a las restricciones sociales de
una comunidad cohesionada, se presenta un entorno urbano annimo en el
que los patrones de comportamiento social (la presin social) puede llegar a
disminuir de forma considerable (anomia). Su trabajo muestra, precisamente,
que la tasa de suicidios es mayor en aquellas personas que no mantienen algn tipo de relacin que sea capaz de transmitir ese conjunto de restricciones:
por ejemplo, los inmigrantes urbanos frente a los residentes en las pequeas
comunidades rurales, las personas solteras frente a las personas casadas, las
personas que pasan mucho tiempo a solas (por ejemplo, soldados con muchas
guardias en garitas) frente a personas con un conjunto de relaciones sociales
estables, etc.
Durkheim cree que la prdida o ausencia de determinados lazos sociales

sobre todo, las relaciones ntimas y de confianza sita al individuo
en situacin de anomia (ausencia de normas o restricciones sociales),
lo que, a su vez, puede estar en la base de un profundo sentimiento de
desarraigo o desintegracin social. En casos extremos, esto podra llevar
al suicidio.
Otros estudios epidemiolgicos, ya entrado el siglo XX, han analizado con cierto detalle las consecuencias de la desintegracin social en el bienestar de los
individuos. De entre ellos, quiz sea la Escuela de Chicago, de orientacin
ecolgica, la que ha realizado aportaciones ms interesantes. En un estudio
realizado por Robert Park, Ernest Burguess y Roderick McKenzie, en 1926, en
la ciudad de Chicago, sobre la distribucin geogrfica de los problemas sociales, se encontr que existan zonas especialmente vulnerables en las que se
observaba una mayor tasa de desrdenes psicolgicos. Estas reas, que ellos
denominaron zonas de transicin, estaban en los lmites entre los lugares de
renta baja y los nuevos emplazamientos industriales.
Puesto que la industria precisaba de suelo barato para su expansin, fue desalojando paulatinamente a los inquilinos de esos sitios ms baratos, de modo
que se produjo, junto con el desalojo, una desintegracin de la comunidad.
Al lado de esta desintegracin, sostenan estos autores, las normas de funcionamiento y cohesin comunitaria se disolvan, lo que fomentaba la aparicin
de desrdenes psicolgicos.
Algunos aos despus, Faris y Dunham (1939), en otro estudio sobre la ciudad
de Chicago, mostraron que las tasas de esquizofrenia en el entorno urbano
eran mximas en dos reas geogrficas muy localizadas. Por una parte, en la
zona central de la ciudad, caracterizada por la ausencia de servicios y, por otra
parte, en los enclaves tnicos minoritarios. Ambos resultados pueden explicarse segn las tesis de Durkheim:
Un ambiente
desorganizado
Puede parecer que vivir en un
ambiente desorganizado no
debera ejercer tanta influencia
en el bienestar del individuo, al
menos si las instalaciones son
las adecuadas. Os proponemos
que contestis a esta pregunta:
os mudarais a un chalet bien
equipado que estuviera en medio de un polgono industrial?
Por qu?
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Tanto la desorganizacin y anomia como la excesiva presin social pueden llevar a la persona a desarrollar desrdenes psicolgicos.
El hecho de que enclaves tnicos minoritarios tambin mostraran elevadas tasas de desrdenes permiti a Faris y Dunham ampliar la perspectiva de anlisis
e ir ms all de las relaciones sociales dentro de la comunidad (en este caso,
podramos llamarlo una microcomunidad) para pasar a las relaciones sociales
que se establecan entre los miembros de esa comunidad y otras reas geogrficas de la ciudad. En otras palabras, analizaron el nivel de integracin de la
comunidad en la ciudad y postularon que la existencia de barreras de comunicacin entre estos enclaves tnicos y la ciudad podra estar explicando la
mayor proporcin de desrdenes psicolgicos. Desde este punto de vista, la
integracin social no slo hace referencia al conjunto de relaciones establecidas en el seno de la propia comunidad, sino tambin a la posibilidad de que
estas relaciones sociales sean extracomunitarias.
Estos y otros estudios de naturaleza ecolgica permitieron ampliar el

conocimiento sobre la influencia de las relaciones sociales en el mantenimiento del bienestar psicolgico, incidiendo fundamentalmente en
las relaciones que se establecan fuera de la comunidad.
1.5.3. Las investigaciones sobre el estrs

Por lo que respecta a la historia del surgimiento del apoyo social, las investigaciones sobre el estrs abrieron el camino para vincular las condiciones ambientales al estado psicolgico de la persona. Una vez establecida esta va, no
fue demasiado difcil identificar qu otras circunstancias ambientales podran
ayudar a superar las situaciones que implicaban estrs.
Stress es un vocablo ingls que proviene de la fsica, cuyo primer significado
aluda a la fuerza externa que se ejerce sobre un cuerpo. Aunque este trmino
ya haba sido utilizado por algunos cientficos ajenos a la fsica, fue un mdico,
Hans Selye, quien a mediados de los aos cincuenta lo populariz en su libro
Stress of Life. Este autor defendi la idea de que determinadas circunstancias
ambientales tenan capacidad para generar cambios fisiolgicos en el organismo, y que estos cambios se producan de acuerdo con un mecanismo que denomin sndromegeneraldeadaptacin. Este sndrome es bsicamente un
proceso en tres fases (alarma, resistencia y agotamiento) que se inicia ante un
estresor o situacin estresante y que desencadena cambios neuroendocrinos
en el organismo y puede, incluso, llevar a la aparicin de enfermedad. Qu
puede constituir una situacin estresante? En principio, una amplia variedad
de situaciones.
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Los exmenes
Cuando los estudiantes se encuentran en situacin de exmenes, suelen estar sometidos
a una buena dosis de estrs. La percepcin de amenaza ante la inminencia del examen
genera en ellos mecanismos de resistencia (estudio, concentracin, quiz mala alimentacin, falta de sueo, etc.). Pero no es habitual que los estudiantes enfermen durante
el periodo de exmenes.
Sin embargo, se ha comprobado que, una vez acabado este periodo, la probabilidad de
que se resfren o contraigan alguna enfermedad vrica (gripe) es mayor. Esto ilustrara el
sndrome general de adaptacin de Selye.
Pero, aunque hay potencialmente un gran nmero de situaciones amenazantes, las personas no percibimos amenazas constantemente durante nuestra vida cotidiana, a pesar de que en ocasiones podemos pasar etapas con gran carga
de estrs. En otras palabras, lo que el sndrome propuesto por Selye no aclara es
por qu y cundo se percibe una situacin como estresante. Esta informacin
es bsica para conocer si el proceso de estrs se desarrollar y en qu momento cesar. Esta deficiencia del modelo de Selye anim a otros investigadores
a delimitar con mayor precisin el origen del estrs. De todos estos investigadores, quiz el que ms ha destacado por sus contribuciones sea Lazarus. Este autor realiza una diferenciacin bsica: la valoracin de que una situacin
es estresante refleja dos fases (valoracin primaria y valoracin secundaria).
Por eso, su teora se conoce como la hiptesisdelavaloracin (appraissal
hypothesis).
Lahiptesisdelavaloracin establece una diferenciacin entre percibir una situacin como amenaza, por una parte, y percibir algo como
estresante, por otra. As, en la valoracin primaria, la persona entiende la situacin como una amenaza, un riesgo o una prdida que se ha
producido.
En la segunda valoracin, la persona realiza un balance entre los recursos con los que cuenta y las exigencias de la situacin y, en el caso de
que descubra que no tiene cmo afrontarla, se desencadenara el estrs.
Hay dos elementos fundamentales en esta segunda valoracin: los recursos y el

afrontamiento. As, no es tanto que las personas en su vida cotidiana estn sometidas a situaciones amenazantes; lo importante ahora es si sabrn afrontar
esas situaciones con los recursos disponibles. Lazarus destac dos tipos de recursos: los personales y los contextuales. Los recursospersonales seran aquellos que tienen que ver con las caractersticas del individuo (por ejemplo, el
estilo cognitivo, el control de emociones, etc.). Los recursos contextuales incluyen el tipo de relaciones que la persona mantiene en su entorno.
El estudiante frente al
examen
El estudiante, ante la proximidad del examen, cuenta con
sus recursos personales (capacidad de concentracin, confianza en s mismo, etc.) y con
recursos contextuales (compaeros de clase con los que resumir apuntes, personas que
le animan a seguir estudiando,
etc.).
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Sin embargo, el hecho de que exista un afrontamiento de la situacin nos

viene a recordar que la existencia de los recursos no basta por s misma, sino
que es su empleo la que los hace tiles. En el ejemplo ms obvio tenemos
al estudiante que se percibe extraordinariamente inteligente, cuya excesiva
autoconfianza le lleva a no tocar los libros y a suspender reiteradamente.
Como hemos sealado, las investigaciones sobre el estrs permiten vincular el contexto en el que se desarrolla la persona y su bienestar psicolgico. En este vnculo, es muy importante el papel de las relaciones
sociales como elemento esencial que incide en los procesos de estrs.
1.5.4. Programas de salud comunitaria

Quiz la mejor manera de comprender cul fue el espritu de los programas
de salud comunitaria sea con el ejemplo de la puerta giratoria. De la misma
manera que cuando salimos de un edificio por una puerta giratoria corremos
el riesgo de volver a entrar si nos despistamos en el momento de abandonar
la puerta, as comenzaron a describir a sus pacientes algunos profesionales de
los centros psiquitricos a mediados de los sesenta en Estados Unidos. Los pacientes ingresaban y eran tratados hasta su alta mdica, pero ocurra a menudo
que volvan a entrar por la misma puerta algn tiempo despus. La pregunta
que estos profesionales se hicieron fue: "Qu hay all fuera que les hace volver a entrar?".
Ejemplo del canastillo
Unas personas a la orilla del ro observan un canastillo con un beb llorando que corre
aguas abajo. Con gran preocupacin lo rescatan del ro y muestran gran satisfaccin. A la
media hora, baja otro canastillo con otro beb llorando. Tambin lo rescatan con orgullo.
Pero al cabo de otro rato, otro canastillo baja por el ro, tambin con un beb llorando.
Cuando lo rescatan, alguien del grupo dice: "y por qu no vamos ro arriba para ver
quin est tirando los canastillos al ro?"
Probablemente, un siglo antes esta pregunta, de haberse formulado, no hubiera encontrado una fcil respuesta. Por fortuna, en el momento en que se
formul, exista ya abundante evidencia emprica sobre los efectos de los entornos desorganizados en la salud de las personas y estos profesionales buscaron la respuesta en la comunidad a la que volvan los pacientes rehabilitados.
Comenzaron entonces a darse cuenta de que las comunidades integradas, en
las que haba redes de relaciones sociales estables caracterizadas por el apoyo,
eran los destinos de los pacientes rehabilitados que normalmente no volvan a
entrar por la puerta giratoria. De forma alternativa, las comunidades desintegradas eran los destinos de los pacientes rehabilitados que tenan mayor probabilidad de volver por la puerta giratoria.
Algunos estudios ya haban mostrado que existan elementos en el entorno
que evitaban la enfermedad o promovan la salud (Faris y Dunham, 1939) y
otros estaban ya incidiendo en la necesidad de que la comunidad deba pro-
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porcionar al paciente rehabilitado los recursos necesarios a los que acudir en

busca de apoyo durante su vuelta a la vida comunitaria. Estos recursos, adems, no deban ser excesivamente profesionalizados, ya que, como haban sealado algunos autores, cuando las personas tienen problemas, no acuden directamente a los especialistas, sino a personas prximas como amigos, familiares, etc. (Gurin et al., 1963).
Un dato interesante
La investigacin en psicoterapia nos proporciona un dato interesante: cuando, a mediados de los aos sesenta, las tcnicas de modificacin de conducta empezaban a mostrar
un auge considerable frente a la psicoterapia ms tradicional (bsicamente, el psicoanlisis), algunos profesionales trataron de analizar de forma emprica qu tipo de terapia
era ms eficaz. Los resultados no vienen al caso (la verdad es que an hoy da se est
debatiendo la cuestin), pero s result paradjico el descubrimiento de que aproximadamente el 70% de las personas que haban solicitado terapia pero no la haban recibido
(por estar en listas de espera) mostraba una remisin del sntoma espontnea al cabo
de seis meses; esto es, desapareca el problema que les haba llevado a solicitar terapia.
Tal cosa pas inadvertida para estos investigadores, pero es probable que el apoyo social
pudiera jugar un papel importante. As, cuando la persona asume "pblicamente" que
tiene un problema (solicitar terapia es una forma de reconocer pblicamente que las cosas no marchan bien), se puede producir un cambio sustancial en sus redes sociales y se
incrementan los procesos de ayuda de forma automtica.
En las comunidades donde se poda encontrar a personas con capacidad para apoyar a gentes necesitadas, surgi la cuestin de si esas personas deban
mantenerse al margen de la profesionalizacin. De alguna manera, se reconoca que los sistemasinformalesdeapoyo (aquellos que reflejan la creacin
de redes de apoyo naturales, no profesionalizadas) podan tener un efecto beneficioso distinto del de la ayuda profesional, o al menos, complementario a
la ayuda profesional. Como veremos ms adelante, esta fue y sigue siendo la
lgica del movimiento de los grupos de autoayuda.
Es importante diferenciar entre los sistemasformalesdeayuda (ayuda profesionalizada) y su contrapartida natural, los sistemasinformalesdeayuda.
En trminos generales, las sociedades instauran sistemas formales de ayuda siguiendo una lgica de atencin al usuario que, en principio, viene guiada tericamente. As, por ejemplo, observamos en nuestros das una preocupacin
social por temas como la violencia domstica o el maltrato infantil. Desde el
punto de vista de la ayuda formal, las instituciones desarrollan estrategias de
ayuda que permitan paliar o mitigar los efectos nocivos que estas situaciones
tienen para las personas. Iniciativas como la creacin de pisos compartidos
para mujeres que han sufrido violencia domstica, o el desarrollo de programas de acogida residencial para menores en situacin de riesgo de maltrato,
constituyen ejemplos de sistemas formales de ayuda. Sin embargo, junto con
esta iniciativa ms formal, suele coexistir un inters en los profesionales que
trabajan en estos centros por fortalecer los sistemas informales de las personas
que utilizan tales servicios.
En el caso del maltrato infantil, por ejemplo, existe una abundante evidencia emprica que ha mostrado que las familias aisladas socialmente (las cuales
participan poco en las actividades de la comunidad, tienen redes sociales muy
restringidas, etc.) muestran una mayor probabilidad de utilizar prcticas edu-
Los sistemas informales

Los sistemas informales son un
gran recurso de la comunidad.
Gimnasios donde las personas
no slo hacen deporte, sino
que crean nuevas relaciones
de amistad, las asociaciones de
vecinos, las comisiones de festejos, etc. son ejemplos de sistemas informales que articulan
una comunidad integrada.
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cativas con sus hijos que podran llegar a incluir maltrato infantil. Desde este
punto de vista, junto con una ayuda ms formal (las casas de acogida o los
centros de da) se busca tambin que estas familias creen o regeneren sus sistemas informales de ayuda (vecinos, amigos, asociaciones, etc.) con el objeto
de reducir el aislamiento social. La colaboracin entre los sistemas formales y
los sistemas informales se convierte, por tanto, en un objetivo prioritario de
la intervencin comunitaria.
Los programas de salud comunitaria, por tanto, ayudaron a identificar

recursos sociales (los sistemas informales de ayuda) de la comunidad
que pudieran ser de utilidad en el proceso de integracin social del paciente psiquitrico. Ello llev a revisar la funcin del profesional en este
proceso y a descubrir el importante papel que desempeaban las redes
naturales del individuo en este proceso de integracin en la comunidad.
1.5.5. El apoyo social: su importancia en la salud

Existen numerosos estudios sobre los efectos del entorno social en el bienestar y la salud en los que se ponen de manifiesto la posibilidad de reducir las
probabilidades de enfermar mediante el refuerzo o el incremento de las redes
sociales, as como tambin la capacidad para mejorar o sobreponerse a un proceso de enfermedad en la medida en que se cuente con un apoyo social considerado como significativo por parte de la persona.
"Se ha constado que las personas que padecen depresin o neurosis tienen tambin pocas
interacciones sociales y poco intercambio de recursos."
Schwarzer y Leppin (1992)
El apoyo social es un elemento clave en la vida de las personas, ya que comporta un sostn afectivo y/o material en situaciones crticas. La enfermedad,
desde su estado transitorio o crnico, altera la funcionalidad y la capacidad de
actuar; por lo tanto, aunque dependa de la gravedad de la enfermedad y de las
caractersticas personales, es fundamental percibir un apoyo en el entorno.
Segn M. Jos Olea (1993), se han descrito cuatro modelos que relacionan la
red social de una persona y su estado de salud:
1) La enfermedad conduce a la reduccin de los contactos sociales. Se ha puesto de manifiesto que las personas con mala salud son menos proclives a tener
mltiples contactos sociales. Una salud deteriorada puede contribuir a la reduccin de las relaciones sociales.
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2) La red social afecta a la salud mediante actividades relacionadas con ella.

Existe una asociacin entre la red social de una persona y conductas que afectan a la salud como fumar, abusar del alcohol, obesidad, consumo de drogas
y tambin el uso de los servicios mdicos.
3) Las redes sociales son considerados factores protectores ante eventos estresantes que afectan a la salud. Se considera la red como la estructura donde se
asienta el apoyo social. El apoyo social puede proteger a las personas en un
momento de crisis generado por las consecuencias ocasionadas por el estrs,
como un nacimiento prematuro, una depresin, alcoholismo, etc. Las redes
ntimas son las que aportan el apoyo amortiguador de los efectos del estrs;
los contactos ms superficiales suelen ser independientes del estado de salud.
4) El feedback social mantiene o cambia la conducta social, con repercusiones
fisiolgicas. Se han encontrado cambios fisiolgicos en el sistema neuroendocrino, siendo mayor la susceptibilidad a enfermar cuando el feedback social
no es vivido como adecuado para la persona.
Otros modelos conceptuales utilizados, segn Olea (1993), para relacionar redes sociales y salud, son:
a) El estrs se considera el factor central en la etiologa de la enfermedad,
siendo el apoyo social una variable moderadora que actuara como un
amortiguador contra el estrs y/o con un efecto directo sobre el estrs
y salud.
b) Las caractersticas de las redes sociales son las ms importantes en
la relacin entre los factores psicosociales, la salud y la enfermedad. El
estrs sera un elemento implcito en este modelo.
La intervencin en la mejora del bienestar psicosocial de las personas ha de

ser facilitada por la comunidad. Para ello tienen un rol fundamental no slo
los amigos y la familia, sino tambin los profesionales de la salud, que pueden
incidir en la calidad de vida de los diferentes colectivos.
Cncer y VIH/sida
Tal como se mencion al inicio de este mdulo, los significados sobre salud son
variados y construidos socialmente; esta premisa tambin es vlida a la hora
de conceptualizar las distintas enfermedades existentes en nuestra cultura. Un
ejemplo de ello es el significado simblico que tiene el cncer comparado con
la infeccin por VIH/sida; ambas tienen en comn que, en nuestro imaginario
social, sean relacionadas con la posible muerte y el deterioro fsico.
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Factores como el significado cultural de la enfermedad y el apoyo social

diferencian enormemente la calidad de vida y, por lo tanto, el bienestar
subjetivo de la persona.
En el cncer, se han descrito que existen determinados factores que intervienen en su aparicin y desarrollo, como el estilo de vida, la gentica y el ambiente. Otros autores (Morris y Greer, Wayner, Cox y Mackay) plantean, adems, que su aparicin se relaciona con ciertas respuestas vinculadas con la vi-
(1)
Vinaccia, Quiceno et al. (2005).

Calidad de vida, personalidad resistente y apoyo social percibido en
pacientes con diagnstico de cncer pulmonar. Revista Psicologa y
Salud, 002 (5). Mxico.
vencia de emociones negativas y estresantes. Con todo, se sigue viendo como

una enfermedad producida por el mismo individuo de manera involuntaria
y, en ocasiones, sin causa aparente. Diferentes estudios1 han puesto de manifiesto que las personas con cncer suelen necesitar y buscar activamente el
apoyo social entre su entorno cercano. La red social percibida como significativa, desde el punto de vista emocional e informativo, suele provenir tanto por
parte de los profesionales de salud como por los amigos y la familia. Asimismo, las estrategias adaptativas suelen verse acompaadas por el crculo social
de la persona y otras iniciativas institucionales que favorecen el proceso de
asimilacin de la enfermedad y su desarrollo.
El estrs y el sistema nervioso
A pesar de que hay muchos onclogos y mdicos que an son reacios a aceptar la relevancia de las emociones en la aparicin y desarrollo de las enfermedades, hay bastante
evidencia y estudios que han demostrado que las emociones y el estrs afectan directamente al sistema nervioso y, por ende, al sistema inmune.
Algunos autores que afirman dicha relacin son: K. Pribran, D. Felten, R. Geerd Hamer,
D. Goleman, F. Varela, etc.
Sin embargo, lo que diferencia la situacin de una persona que tiene cncer
de la que vive con el VIH/sida es la contencin social con la que cuenta y
las diferentes formas de discriminacin que sufre una persona seropositiva en
comparacin al cncer. La exclusin que experimenta una persona portadora
por parte de la poblacin no infectada se debe, muchas veces, al temor de poder contraer el virus en situaciones de la vida cotidiana (darse la mano, compartir la piscina, la ropa, un vaso, etc.). Esta marginacin es lo que diferencia
enormemente una enfermedad de otra y, por lo tanto, la calidad de vida de
las personas.
Tener el VIH/sida an sigue generando, en segn qu mbitos, una serie de
prejuicios y estereotipos sociales. Se lo asocia a colectivos como homosexuales, prostitutas y consumidores de droga por va intravenosa, y a un posible
comportamiento "dudoso" que realiza la persona para contraer este virus; por
lo tanto, la carga social y el estigma se convierten en grandes escudos sociales.
De esta forma, aunque estemos viviendo en sociedades cada vez ms liberales y
permisivas, se siguen abordando como temas tabes y a relacionar la sexualidad (de una persona que vive con el VIH/sida) con la promiscuidad, y la droga
por su parte, con la marginalidad. Aunque cada vez se abogue por desarrollar
Lectura recomendada
Susan Sontag (1988). El sida
y sus metforas. Barcelona:
Muchnik.
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ms campaas de sensibilizacin e informacin, se siguen manteniendo en el

imaginario social una idea viciosa del VIH/sida producto de la ignorancia, la
moralidad y los estereotipos.
En la actualidad, se conoce cules son las causas que facilitan la transmisin y
se suele saber que estn directamente relacionadas con determinadas prcticas
de riesgo:
por tener relaciones sexuales sin proteccin (sin preservativo masculino o

femenino) con una persona que tenga el VIH;
por compartir cualquier material punzante (jeringas, agujas, etc.); o, en su

caso,
por transmitir el VIH de una madre portadora al feto durante la gestacin,

parto o lactancia.
Una de las vas ms frecuentes de transmisin son las relaciones sexuales; Espaa se encuentra a la cabeza de las listas con mayor prevalencia de VIH en
toda Europa.
Un dato de los ltimos aos que ha cambiado el perfil de las personas con
VIH es el aumento de la transmisin en mujeres heterosexuales, casadas y
mongamas. Ello evidencia que no se puede seguir afirmando la relacin entre
un colectivo determinado y las posibilidades de su transmisin, lo que debera,
por lo tanto, alertar a la prevencin a todas las personas.
En muchos casos, aunque existan cada vez ms ONG y entidades que

promueven la inclusin de personas que viven con VIH/sida, el individuo que es portador de esta infeccin, sigue padeciendo discriminacin
y aislamiento social, lo que perjudica enormemente la manera de vivir
su dolencia y su evolucin.
En estos tiempos, se lucha por reivindicar los derechos de las personas que
viven con el VIH/sida; as, la evolucin de las tcnicas y la ciencia permiten
que, en los pases desarrollados y, en menor proporcin, en los pases en va
de desarrollo, se pueda vivir con el VIH/sida de manera crnica y controlar la
evolucin del virus. Una variable fundamental para ello consiste en realizar
diagnsticos precoces y detectar, cuanto antes, la posible presencia del virus
en el organismo.
La medicacin del VIH/

sida
Gracias a los avances de la
ciencia, y siempre y cuando la
persona siga el tratamiento de
los antirretrovirales, el VIH/sida se est haciendo cada vez
ms crnico y menos mortal,
al menos en los pases desarrollados.
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De esa manera, las campaas sociosanitarias estn dirigidas a informar sobre

los mtodos preventivos, sobre la necesidad de hacerse la prueba con cierta regularidad sobre todo despus de practicar alguna conducta de riesgo y a sensibilizar a la poblacin en general para cambiar las representaciones en torno
al VIH/sida. Diferentes autores plantean que la informacin es necesaria, pero
no suficiente, para eliminar el aislamiento y la exclusin; de esta forma, la
sensibilizacin y la implicacin de los propios afectados y dems ciudadanos
se convierten en una dimensin clave, sobre todo si se plantea desde el compromiso social y la corresponsabilidad. A modo de ejemplo, una interesante
estrategia sera explicitar mediante una camiseta de que se es portador del VIH/
sida, ya que rompe con la idea del silencio y la vergenza e integra la idea de
que todos somos vulnerables a contraerlo.
El apoyo social y los significados culturales de una enfermedad son dos

aspectos fundamentales que deben ser consideradas a la hora de hacer
propuestas de intervencin en el mbito sociosanitario.
1.6. Modelo de promocin en salud y educacin sanitaria

El concepto de promocin de la salud apareci por primera vez en 1974, en
el libro Una perspectiva de la salud de los canadienses, publicado en aquel
entonces por el ministro de Canad de Salud y Bienestar Nacional, Marc Lalonde. En este libro, se propona la idea de que todas las causas de muerte y
enfermedad podan ser atribuidas a cuatro elementos: inadecuaciones en la
provisin del cuidado de la salud; factores comportamentales o de estilo de
vida; polucin ambiental; y caractersticas biofsicas. El mensaje principal era
que las mejoras crticas en el ambiente (contexto) y en el comportamiento de
las personas (estilos de vida) podan reducir, significativamente, la morbilidad
y la muerte prematura. A resultas de esta publicacin, el Gobierno canadiense
puso su nfasis en la poltica pblica, centrndose ms en la prevencin de
la enfermedad y en la promocin de la salud que en los tratamientos (Rodrguez-Marn y Neipp, 2008).
Aos despus, en 1986, se celebra en Ottawa la I Conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud, donde se discuti, fundamentalmente, sobre la
necesidad de que los pases industrializados pudieran ofrecer salud para todos
como uno de los objetivos que se deban alcanzar a partir del ao 2000. En
este encuentro, se consider la "promocin de la salud" como el proceso que
capacita a la poblacin para aumentar el control sobre su propia salud y que le
permite mejorarla. Para alcanzar un estado de bienestar fsico, mental y social,
un individuo o grupo debe ser capaz de identificar o realizar sus expectativas,
de satisfacer sus necesidades y de cambiar el ambiente o adaptarse a l. De
esa manera, se comprende la salud como un concepto que valora los recursos
sociales y personales, as como las capacidades fsicas.
No hay colectivos de
riesgo
Hoy en da, ya no hablamos de
grupos de riesgo, sino de conductas de riesgo. De esta manera todos somos vulnerables
ante la posibilidad de contraer
el VIH/sida.
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Fue en esta conferencia en la que se reconoci que la promocin de la salud

va ms all de la asistencia sanitaria, y se establecieron, como requisitos fundamentales para la salud: la paz, el albergue, la educacin, los alimentos, los
ingresos, un ecosistema estable, el mantenimiento de los recursos, la justicia
y la equidad social (Regidor, Gutirrez-Fisca y Rodrguez, 1994).
Otro evento importante fue la Declaracin de Yakarta, celebrada en 1997, en
Indonesia, ya que supuso un nuevo enfoque a la promocin de la salud. Esta conferencia impuls la reflexin y evaluacin de las estrategias planteadas
hasta ese momento, reconsiderando los factores determinantes de la salud. De
este modo, se establecieron cinco prioridades de actuacin, entre ellas, la de
fortalecer la accin comunitaria, y eran: promover la responsabilidad social
de la salud; incrementar las inversiones para el desarrollo de la salud; expandir la colaboracin para la promocin de la salud; ampliar la capacidad de las
comunidades y empoderar al individuo; y, por ltimo, garantizar una infraestructura para la promocin de la salud (Codern, 2006).
Aunque existan diferentes definiciones y puntos de vista sobre la promocin
de la salud, hay que considerar que unas de sus premisas principales son la
inclusin de dos mbitos de accin: los estilos de vida y el ambiente. Esta idea
incluye cambios tanto en lo individual como en lo colectivo, y pone el foco
en fomentar conductas saludables ms que en atacar a la enfermedad o a un
problema social determinado o solamente al individuo. La promocin de la
salud se desarroll a partir de la educacin de la salud y del movimiento de la
nueva salud pblica: la epistemologa social.
El modelo de promocin de la salud apoya el desarrollo personal y

social mediante la informacin, la educacin para la salud y el aumento
de las habilidades para la vida. Al hacerlo, aumentan las opciones de
que disponen las personas para ejercer mayor control sobre su propia
salud, sobre sus ambientes y para tomar decisiones orientadas a la salud.
La educacinparalasalud, por su parte, se entiende como las oportunidades

de aprendizaje creadas conscientemente y destinadas a mejorar la alfabetizacin sanitaria; lo que incluye la mejora del conocimiento de la poblacin y el
desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la mejora de la salud. Se
trata de un proceso educativo que tiene como finalidad responsabilizar a los
ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. Es un instrumento de
la promocin de salud y, por tanto, una funcin importante de los profesionales sanitarios, sociales y de la educacin (Ministerio de Sanidad y Consumo,
1999).
La promocin y educacin para la salud son estrategias para responder, de forma coherente, a las diferentes necesidades de salud que se plantean en distintas sociedades. Para abordarlas, tres son las reas de intervencin prioritarias:
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problemas de salud, estilos de vida y transiciones vitales. Estas reas de intervencin van a condicionar los objetivos y planteamientos de la formacin, ya
que son necesarios conocimientos, actitudes y habilidades para comprender y
abordar estas necesidades en salud y los factores con ellas relacionados. Algunas necesidades de salud y reas de intervencin a afrontar, desde la educacin
y promocin de salud, se describen de manera resumida en la tabla sobre "Necesidades/reas de intervencin y su enfoque desde la promocin de salud".
Por otra parte, es interesante reflexionar que el nfasis de la educacin de la
salud ha estado enfocado en los estilos de vida, descuidando en varios casos
el trabajo del ambiente-contexto de la poblacin.
La educacinparalasalud se refiere a una intervencin dirigida a modificar conscientemente y de una manera duradera el comportamiento
en relacin con los problemas de salud. Es un procesodecomunicacin interpersonal y educativo dirigido a facilitar la informacin necesaria para un examen crtico de los problemas de salud y a responsabilizar a los individuos y grupos sociales con relacin a los comportamientos que tienen un efecto directo o indirecto sobre su salud fsica,
psquica y social (Sepilli, 1981).
LosobjetivosdesaludparatodosenelsigloXXI, segn el informe Formacin

en promocin y educacin para la salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo
de Espaa del ao 2002, son:
Garantizar la equidad.
Mejorar la salud en las transiciones vitales.
Prevenir y controlar las enfermedades y accidentes.
Desarrollar estrategias de salud intersectoriales.
Orientar el sector sanitario hacia resultados de salud.
Establecer polticas y mecanismos de gestin del cambio.
La promocin de la salud ha tenido un rpido crecimiento dentro de la salud

pblica, y se ha nutrido del aporte de diferentes campos de conocimientos
psicosociales.
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Tabla 3. Necesidades/reas de intervencin y su enfoque desde la promocin de salud

Necesidades
reas de intervencin
Enfoque desde la promocin de la salud
Problemasdesalud
Enfermedades crnicas
Discapacidades
Derechos y deberes centrada en sus expectativas, creencias
de los pacientes
Atencin centrada en la calidad de vida

Educacin de los pacientes y afectados centrada en
sus expectativas, creencias y valores dirigida a la asuncin de decisiones responsables
Oferta de recursos y servicios
Estilosdevida
Alimentacin
Actividad fsica
Sexualidad
Tabaco y otras drogodependencias
Estrs
Promover comportamientos saludables

Facilitar que los comportamientos saludables sean
los ms fciles de tomar
Modelos socioculturales favorables
Transicionesvitales
Infancia y adolescencia
Inmigracin
Cuidado de personas dependientes
Envejecimiento
Favorecer las condiciones para el desarrollo de la

identidad persona y el proyecto de vida
Oferta de recursos y servicios
Modelos socioculturales favorables
Desarrollar habilidades personas y sociales; afrontamiento de problemas, manejo de emociones, comunicacin, etc.
Estrategiasmultisectoriales
Entornos saludables
Escenarios promotores de salud
Equidad y desigualdades en salud.
Facilitar la coordinacin intersectorial y el trabajo en

red
Facilitar el acceso a las personas y grupos en situacin de desigualdad.
Fuente: informe Formacin en Promocin y Educacin para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa (2002).
Entre los grandes desafos que los Estados miembros se plantean en relacin
a la promocin de la salud, est: la necesidad de formar equipos multidisciplinares e intersectoriales para compartir nuevos espacios entre los diferentes
sectores sociales y profesionales; desarrollar el modelo biopsicosocial (como la
otra cara del modelo biomdico e individual); integrar paradigmas cualitativos
y tener constancia en el estudio y trabajo prctico con tal de que puedan ir
retroalimentndose uno a otro.
Educar no es slo informar o persuadir. Su finalidad no es que se lleven

a cabo comportamientos definidos y prescritos por el "experto", sino facilitar que las personas desarrollen capacidades que les permitan tomar
decisiones conscientes y autnomas sobre su propia salud.
1.6.1. Tipos de intervencin en promocin y educacin para la

salud en la comunidad
Consejo y asesoramiento (counselling): dirigido a personas que acuden a

una consulta profesional para plantear una demanda o buscar solucin
a determinados problemas. Es una intervencin breve realizada, habitualmente, aprovechando una oportunidad en la atencin individual. Tambin puede ser una accin intencional por parte del profesional, por ejemplo, antes de realizarse el test de VIH/sida se informa sobre la infeccin y
se acogen las dudas o sentimientos que puedan aflorar en la persona que
desea realizarse la prueba.
Nota
El contenido de este apartado est extrado y adaptado
del documento "Formacin en
Promocin y Educacin para la
Salud" (Ministerio de Sanidad
y Consumo de Espaa, 2002).
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Educacin para la salud individual: serie organizada de consultas educativas programadas que se pactan entre el profesional y la persona. Se pueden aplicar tcnicas de reflexin, expresin, de anlisis, de informacin
y de desarrollo de habilidades sociales. Se fomenta la toma de decisiones
en pro de la salud.
Educacin para la salud grupal y/o colectiva: intervenciones dirigidas a

un grupo determinado, con la finalidad de mejorar su competencia, para
abordar determinado problema o aspecto de salud. Tambin se contemplan las intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad desarrollando talleres, cursos o sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores sociales, polticos y ambientales que influyen sobre la salud. El grupo es
una buena instancia para generar discusiones, investigaciones, intercambio de opiniones y anlisis que contrasten diferentes puntos de vista.
Informacin y comunicacin: incluye la elaboracin y utilizacin de distintos instrumentos de informacin (folletos, carteles, murales, cmics,
grabaciones, calendarios...) y la participacin en los medios de comunicacin (prensa, radio, TV, Internet), especialmente de carcter local.
Accin y dinamizacin social: para el desarrollo comunitario. Desde el enfoque de la participacin de los ciudadanos y el trabajo cooperativo en
redes, alianzas y plataformas con asociaciones y grupos de distintos tipos,
se desarrollan herramientas para transformar la realidad en la que viven.
Medidas de abogaca por la salud en la promocin de salud local: para el

desarrollo de estrategias intersectoriales, modificaciones organizativas de
los servicios y puesta en marcha de medidas legislativas, econmicas y/o
tcnico-administrativas.
La Organizacin Mundial de la Salud define la educacin para la salud

como "una actividad educativa diseada para ampliar el conocimiento
de la poblacin en relacin con la salud y desarrollar los valores y habilidades personales que promuevan salud".
1.7. Perspectiva de reduccin de dao

La perspectiva de "reduccin de daos" nace como una poltica social de prevencin de los daos potenciales relacionados con el uso de drogas ms que
de prevencin del uso de drogas en s mismo. Es una poltica social que tiene
como objetivo prioritario disminuir los efectos negativos producto del uso y
consumo de drogas. Esta corriente acepta el hecho de que el uso de drogas ha
persistido a pesar de todos los esfuerzos por evitarlo. Reconoce tambin que,
a menudo, algunas medidas de prevencin del uso de drogas han tenido el
efecto no deseado de aumentar los daos asociados al consumo. La estrategia
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fundamental de las intervenciones de reduccin de dao se apoya en la educacin sanitaria, que se dirige a modificar el conocimiento de salud en las personas, grupos y comunidades; adems, se apoya en otras medidas que inciden
sobre los factores externos que influyen en los comportamientos.
Los fundamentos en los que se basa el modelo de reduccin de daos, segn
el Grup Igia (2000), son los siguientes:
Se acepta la evidencia de que existen personas que desean consumir drogas, que muchos consumidores ni contactan ni contactarn con los servicios sanitarios. La reduccin de daos reconoce la libertad individual en la
bsqueda del propio bienestar, incluyendo el derecho individual al consumo de drogas.
Se acepta la complejidad y dificultad de la modificacin duradera de los

comportamientos humanos.
Debe tenerse en cuenta que el potencial de riesgo derivado del consumo de

drogas depende de las caractersticas de la persona y sus expectativas, del
tipo y dosis de droga consumida, del patrn de consumo, las circunstancias
ambientales y sociales y de las connotaciones polticas y sociales de tal
consumo. Existe una relacin directa entre cmo se define el problema de
las drogas y las polticas que se derivan de tal definicin, pues stas pueden
aumentar los riesgos asociados a su consumo.
Las intervenciones de reduccin de daos abarcan diferentes niveles: individual, comunitario, poltico y legal, por lo que las acciones deben repercutir en cada uno de ellos.
El uso de drogas es un fenmeno complejo; pueden haber distintos tipo

de consumo: experimental, ocasional, recreativo, moderado o la dependencia severa. Lo que conlleva que las intervenciones se deban ajustar a
cualquiera de las situaciones en las que se haya el consumidor y admitir
que algunas formas de uso de drogas son claramente ms arriesgadas que
otras. Los usuarios de drogas son una poblacin heterognea, por lo que
las intervenciones deben considerar las caractersticas del sujeto, el gnero
o grupo al cual pertenece.
Los daos asociados al consumo de drogas son variados. El receptor del

dao puede ser el propio individuo, su contexto social ms prximo (familia, amigos, vecinos) o la sociedad en general. Muchos de los daos relacionados con los consumos de drogas pueden ser atenuados sin eliminar
el consumo.
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Debe promoverse y promocionarse la competencia y responsabilidad de

los propios consumidores de drogas, para lo cual deben estar implicados
en el diseo de estrategias que respondan a sus necesidades.
Muchos de los daos derivados del consumo de drogas responden a su estigmatizacin social. Se reconoce que ciertas circunstancias sociales (precariedad social, aislamiento, racismo, pobreza, etc.) dificultan las capacidades para disminuir el riesgo y el dao asociado al consumo.
La ilegalidad de las drogas origina la aparicin de redes de trficos, lo que

puede fomentar que algunas drogas sean adulteradas y carezcan de todo
sanitario.
Los objetivos clsicos de tipo asistencial orientados, bsicamente, a la abstinencia, han sido exigentes y sin la incorporacin de los usuarios, lo que
ha generado frustracin y decepcin en los profesionales de la salud, y
distanciamiento por parte de los consumidores.
Algunas de las estrategias que se disean desde el modelo de reduccin de daos pueden involucrar una amplia variedad de tcticas: incluir el cambio de
las sanciones legales asociadas al uso de drogas; mejorar la accesibilidad de los
usuarios de drogas a los servicios de tratamiento; facilitar espacios de inyeccin seguros y con medidas de higiene (salas de venopuncin o narcosalas);
tender a cambios en la conducta de los usuarios de drogas por medio de la
educacin; informar a los consumidores sobre cmo usar las drogas para disminuir la mayor cantidad de riesgos posibles; y modificar la percepcin social
acerca de las drogas y sus usuarios.
Los nivelesdeintervencin en reduccin de dao son:
Nivelindividual: todas aquellas acciones que se realizan con el consumidor en las que se ofrece informacin y educacin sanitaria, as como tambin, segn sea el caso, seguimiento individual.
Nivelcomunitario: la intervencin est enfocada en la sensibilizacin y

educacin del entorno social en el que ocurre el consumo de drogas. Las
acciones se dirigen para impulsar la participacin local, siendo prioritario
la de los propios usuarios en la planificacin y realizacin de las intervenciones.
Nivelsociopolticoylegal: este depender mucho de los efectos de los

dos niveles anteriores; de las facilidades, obstculos, circunstancias y consecuencias legales del consumo, y tambin de la orientacin poltica y los
recursos que se asignan desde las instituciones, sobre todo las relacionadas
con el mbito de la salud.
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1.7.1. Proyecto de Bola de Nieve (BdN)

Los proyectos de Bola de Nieve, que se realizan desde los programas de reduccin de dao, se aplican como estrategia de intervencin "entre iguales". Su
finalidad consiste en poder formar a personas consumidoras de drogas (peers),
sobre todo en temas sanitarios, para que luego sean ellas mismas quienes puedan transmitir dicha informacin a otros consumidores que estn menos involucrados en las redes formales. De esta manera, la informacin se va reproduciendo entre la poblacin consumidora, y hay la posibilidad de que los usuarios puedan conocer y acercarse a los recursos sociosanitarios de su entorno.
Las referencias sobre las diferentes ONG o entidades que trabajen con consumidores tambin son datos que los peers deben entregar a sus contactos.
Fundamentalmente, lo que se persigue en este proyecto es fomentar un consumo responsable que prevenga la transmisin de enfermedades, como puedan ser la hepatitis C o el VIH/sida u otro tipo de daos relacionados con las
drogas y que puedan afectar a su salud.
Del siguiente modo se siguen los siguientes pasos en un BdN:
1) Se contacta con la poblacin consumidora y se la invita a participar en el
proyecto de BdN. Es importante que asuman cierto compromiso, y en algunos
casos se les beneficia econmicamente. Los que reciben la formacin tambin
se les conoce como peers.
2) Se realizan las sesiones de formacin en las que se incluyen asuntos como
el consumo de drogas y sus consecuencias, el sexo seguro, los recursos sociosanitarios para consumidores, temas de inmigracin, derechos civiles, etc.
3) Tras la formacin, se buscan estrategias para que puedan contactar con otros
consumidores y reproducir la informacin obtenida en la fase anterior. Se pueden aplicar cuestionarios, realizar la entrega de informacin en los lugares de
consumo, repartir folletos o crear otras tcnicas con las que se difunda la informacin, por ejemplo, la realizacin de un video, fotografas, cartas, etc.
4) Despus de que los peers realicen el trabajo con sus contactos, se les pedir
que hagan una evaluacin sobre la experiencia de participar en un BdN. El objetivo es ver si ha habido cambios en la percepcin o en el comportamiento en
relacin con el consumo de drogas. Esta evaluacin se puede hacer mediante
un cuestionario postintervencin, un grupo focal o una serie de entrevistas.
Pineda pone en marcha el proyecto contra las drogas Bola de Nieve.
Jvenes consumidores alertan a otros sobre el riesgo de la adiccin
Los jvenes que consumen drogas no hacen mucho caso de las campaas de prevencin
oficiales. Dicen que el mensaje no les llega, o que la informacin que les transmiten no
la perciben como propia y, por tanto, se desentienden de ella.
Por este motivo, se mantiene una bsqueda constante de propuestas que obtengan resultados. En este mbito nace el proyecto Bola de Nieve, concebido con la idea de que la
Lectura recomendada
Eva Gutirrez Henanz y Luis
Morante Saboya (2004). Bola
de nieve: Gua para la formacin de usuarios/as de drogas como agentes de salud.
Gloria Garca Lalinde, Grupo
GID.
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informacin entre iguales llegue con ms facilidad. En Pineda de Mar ya ha comenzado

a funcionar.
Bola de Nieve tiene su origen en la unidad de Atencin a las Drogodependencias del
Hospital Sant Jaume de Calella; el proyecto est promovido por la Concejala de Bienestar
Social del Ayuntamiento de Pineda por medio del Espacio Joven. Se trata de formar un
grupo de jvenes, de entre 16 y 20 aos, que han consumido o que consumen drogas
para que hagan de puente con la gente de su edad y les transmitan los conocimientos
necesarios sobre los riesgos de tomar sustancias sin control.
"Los esfuerzos van orientados a conseguir un consumo responsable, con una mayor reduccin de los daos y con la ventaja de que los encargados de transmitir el mensaje son
considerados como iguales por la gente que toman drogas", seala la educadora social de
la Concejala de Juventud, Eli Roca, que coordina el proyecto.
Durante dos meses, estos jvenes han llevado a trmino una tarea de recogida de informacin y han salido a la calle para hacer cuestionarios y tomar datos de primera mano.
"La iniciativa tambin comport la creacin de una web, creada para resolver con claridad las dudas ms frecuentes sobre las diferentes sustancias y los efectos de su consumo",
puntualiza Roca.
Por otra parte, desde hace tres semanas, funciona en el rea Bsica de Salud (ABS) de la
calle Tarragona un servicio los martes por la tarde, donde una doctora y la asistenta social
del municipio atienden las consultas que los jvenes les quieran hacer manteniendo, en
todo caso, la privacidad.
"Es muy importante que el joven que se dirija al servicio sepa que podr resolver cualquier
duda que tenga en relacin con las drogas", seala Eli Roca.
Una vez al mes, y en las instalaciones del Espacio Joven, tambin se organizan sesiones
grupales con el objetivo de fomentar el contacto entre los jvenes consumidores para
que debatan conjuntamente los aspectos que les preocupan.
El programa ha nacido con la voluntad de extenderse. "El prximo paso es difundir el
proyecto Bola de Nieve a los centros de secundaria y a otros lugares del municipio", explica la educadora social Eli Roca. Dos de las personas que se formaron en este mismo
programa sern las encargadas de repartir material en aquellos sitios donde los jvenes
estn presentes y donde la Administracin no llega con facilidad, como locales de ocio y
otras zonas frecuentadas por los posibles consumidores de drogas, concluye.
4 de abril del 2004. Una noticia de VilaWeb.com. Edicin Pineda de Mar http://
www.vilaweb.cat/noticia/835458/noticia.pdf
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2. Desigualdades en salud
El inters y la preocupacin del estudio de la salud y las desigualdades sociales

han crecido enormemente en las ltimas dcadas. Una de las razones que han
suscitado el inters por esta asociacin, que no trata de una cuestin nueva,
es la instauracin, a mediados del siglo pasado, del Estado del bienestar en
Europa, en el que se da una significativa importancia a ofrecer respuestas a los
derechos sociales, lo cual se tradujo, en el plano sanitario, en un gran inters,
por parte del Estado, por la financiacin y provisin de la asistencia sanitaria a
la poblacin, cuya caracterstica ms sobresaliente fue la universalizacin del
derecho a esa asistencia y su distribucin territorial. Otro antecedente fue el
desarrollo del movimiento de indicadores sociales, que surgieron en los pases
de Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico, con la intencin
de investigar la distribucin y evolucin del bienestar en la poblacin (OCDE
1982). Dicho movimiento se constituy como una crtica a la utilizacin de
los indicadores econmicos convencionales para el estudio del bienestar, consolidndose con el propsito de consagrar importancia a los indicadores cualitativos del crecimiento. Los indicadores fueron ideados para evaluar la consecucin o no, por parte de la sociedad, de objetivos como la salud, la educacin
y otros mbitos sociales (E. Regidor, J. Gutirrez-Fisca y Rodrguez, 1994).
De esta forma, la reduccin de las desigualdades en salud se ha convertido en
uno de los objetivos centrales en instituciones como la OMS, en la que se ven
implicados gobernantes, profesionales de la salud y ONG cuyas intervenciones suelen estar dirigidas a los sectores ms vulnerables socialmente. Aunque
la fuerza econmica y poltica desempea una funcin capital para su erradicacin, suelen ser los mismos operadores de poder quienes contribuyen al
mantenimiento y acentuacin de las desigualdades. Podemos comprender las
desigualdadesensalud, segn E. Dez y R. Peir (2004), como el impacto que
tienen sobre la distribucin de la salud y la enfermedad en la poblacin factores como la riqueza, la educacin, la ocupacin, el grupo tnico, la residencia
urbana o rural y las condiciones sociales del lugar en el que se vive o trabaja.
2.1. Las desigualdades sociales como determinantes de la salud
El enfoque abarcador de la salud caracterstico de la era cristiana ha tenido muchos altibajos, encontrando su punto culminante en los grandes movimientos
de los siglos XVIII y XIX en los que diferentes autores (Allison, Villerme, Virchow
y Chadwic) recalcaron la clase social como determinante en la salud, dando
cuenta que las enfermedades eran ms prevalentes en los sectores ms desfavorecidos. En la actualidad se reconoce, mediante diferentes estudios, que la
estratificacin social discrimina el acceso a los sistemas de salud y a su utiliza-
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cin, y que el contexto sociocultural es un factor influyente en la disparidad

sobre la prevencin y tratamiento de las enfermedades y, por otra parte, en el
alcance del bienestar psicosocial.
La desigualdad social no es un fenmeno moderno; ha existido siempre. Lo
que vara es el grado en que se presenta, y los tipos de recursos y bienes sociales
de los cuales se habla. Debemos tomar en cuenta que cada sociedad y momento histrico tienen, como referentes, unos mnimos aceptables de condiciones
y calidad de vida. Son aquellos colectivos con ms poder econmico, poltico,
social y cultural los que disfrutan de ms oportunidades, lo que se traduce en
tener mejores condiciones de vida. Estos privilegios de uno sobre otros no slo
actan negativamente sobre los grupos sociales ms desfavorecidos, sino tambin en el desarrollo de la sociedad como conjunto. A pesar de la constatacin
de la falta de igualdad social y los perjuicios que suponen, las desigualdades
siguen existiendo, y hasta tienden a crecer (C. Snchez, 2005).
"... la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud,
en su artculo 7.1 establece que el catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud
tiene por objeto garantizar las condiciones bsicas y comunes para una atencin integral,
continuada y en el nivel adecuado de atencin; que se consideran prestaciones de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin y de promocin y mantenimiento de
la salud dirigidos a los ciudadanos."
BOE (16 de septiembre del 2006)
El concepto de desigualdadsocial es la diferencia de acceso que encontramos entre los ciudadanos de una misma comunidad, en cantidad y
calidad, a los recursos y bienes sociales (C. Snchez, 2005).
El concepto de desigualdadensalud se refiere a las distintas oportuni-
Bibliografa
C. Borrell, M. del Mar Garca-Calvente y J. V. Mart-Bosc (2004). La salud pblica desde la perspectiva de gnero y clase social.
dades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en

funcin de su clase social, gnero, territorio o etnia, lo que indica la peor
salud de los colectivos menos favorecidos (C. Borrell, M. Garca-Calvente y J. Mart-Bosc, 2004).
Existe un amplio consenso en torno al hecho de que la salud de una poblacin y de sus individuos tiene un claro y profundo origen social. Como consecuencia de ello se entiende que las desigualdades sociales son producto de
la desigual distribucin de recursos (vivienda, educacin, empleo, salud, etc.)
y de las desigualdades en educacin. Tal cosa afecta al acceso a dichos recursos, as como a la falta de acciones que correspondan e incluyan los factores
sociales y culturales en las propuestas sociosanitarias. Esta situacin influye
asimismo en el desarrollo y la manera de articular los problemas, siendo fundamental que se considere una perspectiva que repare en las distintas esferas
de la sociedad. Aunque suene una realidad ajena, en los casos ms extremos
producto de las desigualdades en salud se encuentra la desnutricin infantil,
cuyas secuelas pueden ser psiconeurolgicas graves o hasta la muerte. Resulta fundamental considerar que, en la temprana infancia, el desarrollo psicoa-
Lectura recomendada
E. Regidor, C. Borrell, I. Pasarn, J. L. Gutirrez-Fisac, L.
Lostao, e I. Galn (2002). Desigualdades sociales en salud:
situacin en espaa en los ltimos aos del siglo XX. Universidad de Alicante.
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fectivo, fsico, lingstico y cognitivo es decisivo para las oportunidades que

pueda tener el nio en el futuro, ya que determinar su acceso a la educacin
y a las oportunidades laborales. Es de esta manera que los recursos sanitarios
que se ofrecen, ms la forma en que se opera sobre los problemas de salud,
segn las condiciones sociales presentes en cada contexto y acompaado de
la educacin, sern las piezas claves para el desarrollo, la calidad de vida y la
equidad entre las personas en un territorio determinado.
Desde el modelo biopsicosocial, se reconoce el ambiente (poltica, economa,
barrio, familia, etc.) y las caractersticas individuales (fsicas y psicolgicas)
como determinantes en la salud; por ende, se comprende que las actividades
que realizamos y la misma cotidianeidad son factores que van a influenciar
en los niveles de bienestar. Como seala C. Snchez (2005), la salud se ve
influenciada tambin por el tipo de trabajo que tenemos y, sobre todo, por las
condiciones en las cuales realizamos estos trabajos, por las posibilidades que
tenemos de conseguir una vivienda digna, por las oportunidades que tienen
nuestros hijos de recibir una buena educacin y los mayores de tener una
vida autnoma. Tambin se ve afectada, desde la ptica de las sociedades del
bienestar, por la importancia que el Estado da a la salud y a la calidad de vida de
la poblacin, y por las polticas sanitarias que lleva a cabo para tener un buen
sistema sanitario que haga que la salud de los ciudadanos no dependa del nivel
econmico que ellos tengan, de la cantidad de informacin que dispongan o
sean capaces de procesar, del sexo, de la edad, o de si acaban de llegar o no
al pas de destino y en qu condiciones lo hacen, y, en definitiva, de la clase
social que todava, hoy en da, est relacionada con las pautas de mortalidad
diferencial.
Para que nos hagamos una idea sobre las consecuencias de la desigualdad en
salud, la OMS seala que la esperanza de vida de un nio difiere mucho en
funcin de donde haya nacido. En el Japn o en Suecia, puede esperar vivir
ms de 80 aos; en el Brasil, 72; en la India, 63; y en algn pas africano, menos
de 50. Dentro de un mismo pas, las diferencias en relacin con la esperanza
de vida son enormes y reflejan la situacin mundial. Los ms pobres entre
los pobres padecen elevados niveles de morbilidad, y en todos los pases, con
independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un
gradiente social: cuanto ms baja es la situacin socioeconmica, peor es el
estado de salud.
El estado de salud est directamente relacionado con el nivel socioeconmico, el territorio, la edad, el gnero y la etnia; por lo tanto, a la hora
de conseguir mejores niveles de salud para la poblacin en su totalidad,
es necesario contemplar en su conjunto la vida de las diferentes personas.
La OMS
En el espritu de la justicia social, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) puso en
marcha, en el ao 2005, la Comisin sobre Determinantes
Sociales de la Salud, con el fin
de recabar datos cientficos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un
movimiento internacional para
alcanzar ese objetivo.
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Las enormes inequidades con respecto a las prestaciones sanitarias crearon la

Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud en el 2005, para afrontar esta situacin y elaborar un
plan de trabajo. As, se proponen tres principios de accin:
1) Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la poblacin nace, crece, vive, trabaja y envejece.
2) Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos,
esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida,
a escala mundial, nacional y local.
3) Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base
de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinin pblica a ese respecto.
En 1980, se cre en el Reino Unido el informe Black sobre desigualdades en
salud. En dicho informe, se puso de manifiesto que, a pesar de la existencia
del Servicio Nacional de Salud desde 1948, persistan las diferencias en salud
segn la clase social y el origen tnico; adems, se evidenci lo que se denomin la "ley de asistencia inversa", esto es, que aquellos que ms necesitaban la
asistencia sanitaria eran los que, precisamente, tenan menos probabilidades
de recibirla. La publicacin del informe Black supuso un hito histrico en el
mbito de la salud pblica contempornea. Esta preocupacin por las diferencias sociales en salud que se inicia en Europa con este informe es la respuesta a
las corrientes liberalizadoras del Estado de bienestar en crisis, que pretendan
devolver al mercado los servicios sanitarios (E. Regidor, J. Gutirrez-Fisca y C.
Rodrguez, 1994).
"... desde 1995, hasta donde las autoras conocemos, no se han compilado o valorado las
intervenciones sobre desigualdades en salud en Espaa. De hecho, en Reducing inequalities in health. A European perspective, editado por Mackenbach y Bakker15, se menciona
la ausencia de bibliografa espaola y se explicitan en un captulo las acciones emprendidas en la ciudad de Barcelona, como ejemplo de polticas poco frecuentes en nuestro
pas."
Elia Dez y Rosana Peir (2004). Intervenciones para disminuir las desigualdades en salud.
Gaceta Sanitaria, 18, supl. 1, 159.
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"[...] los problemas de salud afectan de forma desigual a las personas y

tienen una especial relacin con la posicin que se ocupe en la estructura social, ya que las formas de vida dan lugar a una serie de patrones
de trabajo, consumo, cosmovisiones y perfiles de subjetividad que construyen las desigualdades de clase ante las enfermedades. A esta visin
de la salud y sus causas de tipo social se deben aadir otros perfiles de
desigualdad, como son los derivados del sexo y el gnero, la edad, el
origen geogrfico y el territorio, que amplan las condiciones en las que
los individuos desarrollan como personas su potencial de salud [...]."
R. Prez (2006, p. 7)
2.1.1. Globalizacin y salud

El hecho social, cultural y econmico ms importante, en los ltimos aos,
ha sido sin duda el impacto tecnolgico en el alcance y velocidad de la transmisin de la informacin, los bienes, los servicios y tambin de las personas,
lo cual es considerado como el motor de la globalizacin. Lasalud,comofenmenoligadoavariablessociales,sevenotableyrpidamenteafectada
porestoscambios. Cada vez ms aspectos de nuestra cultura de salud y de
la gestin de los procesos de salud/enfermedad pasan desde mbitos estrictamente domsticos o comunitarios al sector monetizado, medicalizado y profesional. Esto es consecuencia de una estrategia de las corporaciones mdicas
a la hora de aumentar su volumen de mercado. Para los ms vulnerables de
nuestra sociedad, los procesos de destruccin y erosin comunitaria suponen
aadir, a su ya existente pobreza en recursos financieros, la pobreza producida
por la erosin progresiva de sus recursos comunitarios y domsticos. La cuestin nuclear estriba, entonces, en discernir cmo se suele presentar la globalizacin; necesaria e inherentemente, debe comportarse con una cara buena
de promesas de empoderamiento por medio de Internet y de la telemedicina,
complementada con una cara negativa de inmigracin, hambruna y riesgos
para la salud sin fronteras (C. lvarez-Dardet).
La globalizacin, como parte de un modelo econmico y de relaciones comunicacionales, es un proceso que se ha caracterizado por intensificar las interacciones de las distintas esferas (polticas, ambientales, sociales, etc.) de la sociedad. En este contexto, la globalizacin de la salud se entender, segn, A.
Franco (2002), como un problema global en torno a un bien esencial, un objeto social deseado, centrado en los valores humanos y enfrentado a la inequidad. Como consecuencia de este fenmeno (cambio climtico, industria, contaminacin atmosfrica), han aumentado los vectores de ciertas enfermedades
y se han creado nuevos patrones de morbilidad. Sin embargo, el deterioro de la
salud mundial no se debe slo al cambio ambiental, sino ms bien influyen el
crecimiento econmico y el ingreso, siendo ambos determinantes fundamentales de la situacin de la salud global.
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Continuando con Franco, se propone la idea de globalizar la salud, lo que significa poner la salud en una "dimensin global". Dicha propuesta se conseguir desarrollando las siguientes premisas:
1) Incluir en el proceso a todas las personas y comprometer a todos los actores
y aliados, pblicos y privados, gobiernos y ciudadanos, organizaciones no gubernamentales y otros. Se debe partir de lo local y dirigirse hacia lo universal.
2) Enfatizar los determinantes sociales de la salud "rompiendo barreras".
3) Realizar tcnicas de promocin de la salud en diferentes niveles, mbitos
y tendencias.
4) Introducir medidas cientfico-sociales acompaadas de desarrollo cultural
que busquen un nuevo equilibrio del poder y propicien la democracia universal y ciudadana concebida en los derechos humanos, la solidaridad, el inters
recproco, el humanitarismo y la equidad.
5) Orientarse por los conceptos de "salutognesis" y la teora "ecosocial".
6) El concepto de salutognesis, propuesto por Antonovsy, vincula el estado
de salud con factores socioculturales e histricos que hacen posible la confianza para actuar de forma saludable. Parte de los aspectos positivos de la salud y,
desde el enfoque holstico, destaca las construcciones sociales y de salud, e investiga las fuerzas de autocuracin del organismo y la manera de mantener la
salud. La teora ecosocial, por su parte, integra el razonamiento biolgico-social con la perspectiva histrico-ecolgica. Segn este modelo, el desarrollo de
entornos saludables es necesario para la biologa humana, el estilo de vida y
la organizacin de los servicios.
El concepto de embodiment constructo central de la teora ecosocial explica la manera en que se incorporan en el cuerpo biolgico las circunstancias
materiales y sociales del mundo en que vivimos. Se basa en tres principios,
segn N. Krieger (2004):
Los cuerpos cuentan historias sobre que no pueden ser estudiadas divorciadas de las condiciones de nuestra existencia.
Los cuerpos cuentan historias que, a menudo, aunque no siempre, encajan

con lo que la gente afirma.
Los cuerpos cuentan historias que la gente no puede contar, bien porque
son incapaces, o porque es algo prohibido, o porque eligen no contar.
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De esta manera, en los cuerpos, se encuentra nuestra historia. Esto significa

que se entiende el cuerpo como generador de cultura, como campo de percepcin y prctica. La misma experiencia corporal es el punto de partida del
anlisis cultural y de salud.
2.2. Desigualdades sociales en salud segn el gnero
Como sealan C. Borrell et al. (2004), las diferencias de salud entre hombres
y mujeres incluyen factores sociales (roles de gnero) y diferencias biolgicas
que desempean un papel en la morbilidad y mortalidad diferencial entre los
sexos. Siguiendo a esta autora, el estudio de los determinantes sociales resulta
esencial para entender las desigualdades sociales en salud segn el gnero,
pues se ha puesto de manifiesto que, a pesar de que las mujeres tengan una
esperanza de vida ms larga, suelen presentar un estado de salud peor que el
de los hombres, factor que puede cambiar segn el tipo de indicador de salud,
el grupo de mujeres seleccionadas y el momento del ciclo vital considerado.
En el contexto actual, las polticas sanitarias y el incentivo del desarrollo comunitario pueden constituir una excelente oportunidad para que las autoridades, los especialistas tcnicos, los grupos de activistas, los lderes comunitarios, otros interesados en la salud junto con la poblacin afronten el desafo de
mejorar, permanentemente, los indicadores de salud de los sectores en situacin de mayor vulnerabilidad. Sobre todo si se considera, como seala Borrell
(2004), que los estudios sobre desigualdades socioeconmicas en salud se han
centrado ms en los hombres, mientras que en las mujeres se han investigado
segn las funciones familiares que desempean (esposa, madre, etc.).
Al mismo tiempo, es preciso reconocer que las iniciativas mal diseadas o mal
ejecutadas por ejemplo, las que no reparan en algunas de las dimensiones
cruciales de la perspectiva de gnero en la oferta y demanda de la atencin e
intervencin pueden erosionar los avances ya logrados en este campo. Esto
se da tanto en los pases ms ricos, donde el desafo consiste en lograr una mayor eficiencia, sumada a la focalizacin y estimulacin de la demanda en los
sectores de menores recursos, como en los ms pobres, cuyo objetivo primario es asignar un mayor volumen de recursos a la satisfaccin de necesidades
persistentes de servicios esenciales y bsicos de salud reproductiva (R. Levine,
A. Glassman y M. Schneidman, 2001).
2.2.1. Feminizacin de la pobreza
Los problemas econmicos suelen afectar a toda la poblacin, pero sus consecuencias sern peores para los sectores ms pobres y precarios de la sociedad.
Estas repercusiones suelen tener efectos de manera diferenciada en hombres y
mujeres de una misma clase social. Si bien los hombres pueden tener dificultades para desempear un trabajo y conseguir ingresos, las mujeres encuentran
mayores dificultades para ello, puesto que se enfrentan a discriminaciones en
el acceso al empleo, al valor que se asignan a sus trabajos (en pleno siglo XXI,
Ved tambin
Profundizaremos un poco ms
sobre la relevancia de transversalizar la perspectiva de gnero
en los proyectos sociales y de
salud en el apartado 3.
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todava existen puestos de trabajo que reciben menos retribucin econmica

si ese cargo lo ocupa una mujer, tanto en los pases desarrollados como en vas
de desarrollo), a la posibilidad de acceder a otros recursos econmicos (crditos, tierra, tecnologa, etc.) y a la necesidad de compatibilizar el empleo con
el cuidado de los hijos o de otras personas dependientes. Una responsabilidad
que ha sido inculcada culturalmente y en la que se exige a las mujeres responder como parte de su rol social como si de su esencia se tratase. A esto se agrega
que existen muchas realidades en las cuales las mujeres son cabezas de familias
monoparentales y deben afrontar solas la manutencin de sus hijos. Por otra
parte, cuando en la familia se requiere ayuda para el cuidado de los menores,
o mano de obra barata para ayudar al sustento del hogar, siguen siendo las
nias quienes deben abandonar la educacin formal antes que los varones. A
todo ello se refiere el concepto de feminizacindelapobreza.
Un caso extremo: el rgimen de los talibanes en Afganistn
"Las mujeres gozaban de una relativa libertad para trabajar, para vestir, conducir o aparecer en pblico hasta 1996. Actualmente la situacin de las mujeres en Afganistn est
en un punto en el cual el trmino 'violacin a los derechos humanos' se ha convertido
en un eufemismo. Los maridos tienen en sus manos el derecho a la vida o a la muerte
de sus parientes femeninos, especialmente la de sus esposas, pero una muchedumbre
enfurecida tiene tanto derecho como ellos a apedrearlas o apalearlas, a menudo hasta la
muerte, por exponer un centmetro de su piel u 'ofenderles'. La rapidez con que se realiz
esta transicin es la principal razn de los impresionantes niveles de depresin y suicidio. Las mujeres que eran educadoras o doctoras, o las que gozaban sencillamente de las
libertades elementales, estn ahora severamente restringidas y son tratadas como seres
infrahumanos en nombre del fundamentalismo islmico. No se trata ni de tradicin ni
de 'cultura', sino de alienacin, y es una situacin extrema incluso para aquellas culturas
donde el fundamentalismo es la regla."
D. Sojo, B. Sierra e I. Lpez (2002). Salud y gnero (p. 25)
Ms del 70% de los pobres en el mundo son mujeres, fenmeno que

recibe el nombre de feminizacin de la pobreza. Factores como los roles
y exigencias de gnero, y la mayor vulnerabilidad de las mujeres en los
procesos de empobrecimiento, vienen determinados por las condiciones adversas en que ellas acceden al mercado de trabajo, su extensa dedicacin a tareas no remuneradas, sus dficits de alimentacin, educacin y atencin sanitaria, y su menor dotacin de activos econmicos,
sociales y culturales en comparacin con los hombres.
Indicadores que sealan la feminizacin de la pobreza:
Menores niveles de formacin y mayor analfabetismo en las mujeres.
Falta de autonoma econmica.
Responsabilidades del cuidado domstico.
Asignacin de tiempo al trabajo no remunerado.
Acceso a vivienda propia muy precario.
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"La salud de las mujeres y los hombres es diferente y tambin desigual:

diferente porque existen factores de tipo biolgico que tienen distintas
implicaciones en la salud; desigual porque hay factores sociales que establecen diferencias injustas y evitables en la salud de los hombres y
mujeres."
C. Borrell et al. (2004)
Desde distintos movimientos de mujeres, se propone la necesidad de que la

sociedad asuma, como un todo, la responsabilidad de la tarea reproductiva,
haciendo una reestructuracin en el mbito social. Hombres, mujeres e instituciones tendrn que encontrar la forma de integrar, articular o compatibilizar
las tareas productivas con las reproductivas, en el marco de nuevas formas de
organizacin, que hagan posible la total movilidad de los factores laborales,
masculinos y femeninos, la adecuacin de las jornadas de trabajo, y la libre
decisin por parte de mujeres y hombres sobre su ubicacin en la sociedad.
2.3. Resiliencia
Entre los factores protectores que ocupan un lugar importante en el desarrollo
de estrategias de intervencin individual y comunitaria, est la resiliencia.
La resiliencia se refiere a la capacidad de un individuo a enfrentarse

a la adversidad y salir fortalecido con una experiencia de aprendizaje
significativo.
El fenmeno de la resiliencia surgi a partir de las investigaciones sobre las

consecuencias, a largo plazo, derivadas de la interaccin de hijos con padres alcohlicos, enfermedades psiquitricas (depresin mayor, esquizofrenia) y fuertes problemas familiares (violencia, hacinamiento, descuido, etc.). Se ha estudiado tambin en fenmenos tales como maltrato infantil, institucionalizacin, catstrofes de la naturaleza y guerras.
La capacidad de sanarse y generar fortalezas a partir de la adversidad introdujo, en el mbito de la psiquiatra y la medicina, un salto cualitativo importante en su mirada del riesgo y la adversidad. A diferencia de lo que podra haberse esperado desde el paradigma de la patologa, donde una gran cantidad
de factores de riesgo (genticos, modelos parentales negativos, conductas de
riesgo, etc.) determinaran dao en sus hijos, surge el modelo de resiliencia
como alternativa.
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65
El estudio sobre resiliencia cuestiona el modelo de la patologa por cuanto se

ha visto que las personas pueden afrontar la adversidad y, de modo paradojal,
desarrollar un sentido de competencia personal y social.
La resiliencia ha sido estudiada, fundamentalmente, por la Escuela Inglesa y
la Escuela Norteamericana. Dentro de la primera (Osborne, Rutter, Vanistandael), se comparte la idea de que la resiliencia es especfica en cuanto a la situacin que enfrenta el sujeto y que surge de una interaccin entre el individuo y su ambiente. Se sugiere que la resiliencia no es estable en el tiempo, ya
que est sujeta al cambio, por lo que depender de las circunstancias adversas
que la persona afronte. Por otro lado, la Escuela Norteamericana (Garmezy,
Werner, Luthar, Mahoney) sugiere que, en la resiliencia, ocurrira un procesamiento cognitivo-afectivo frente a la situacin de riesgo que permitira manejarse, adecuadamente, en circunstancias adversas y superarlas. La resiliencia
implicara, segn estos autores, el hecho de conservar la integridad del funcionamiento psquico en base a una estructura cognitiva organizada con supuestos y eventos que favorecen un procesamiento tal de la informacin que
permiten a la persona enfrentar y superar riesgos.
Otros autores como M. Rutter (1992) definen la resiliencia como un proceso
que caracteriza un complejo sistema social en un momento determinado. Groberg (1993) la conceptualiza como la capacidad humana universal de superar
la adversidad e incluso ser transformado por sta involucrando la cognicin
y el espritu.
La posibilidad de superar el dolor en la relacin con los padres y frente a la
participacin en ambientes hostiles tiene que ver no slo con la presencia de
un self con recursos, sino tambin con las posibles interacciones con alguien
especfico del sistema familiar, o con otras personas fuera de ste, que permitan
a la persona plantearse de un modo distinto al que le es devuelto al interior
de la familia.
La resiliencia, entonces, sera un proceso que se "materializa" en determinadas conductas que surgen de la adversidad y, de modo paradojal,
posibilitan un desarrollo integral. Sus caractersticas sirven como factores protectores para el desarrollo de las acciones de salud comunitaria.
Wolin y Wolin (1993), en su libro The resilient self: how survivors of troubled families rise above adversity, sealan que a lo largo de la vida se van desarrollando
habilidades que han llamado "las siete resiliencias":
1)Insight
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Se refiere al ejercicio personal de plantearse preguntas difciles y darse respuestas honestas. El desarrollo del insight comienza cuando el nio puede sentir
relaciones difciles, o poco confiables, en el interior de su familia. Se encuentra
alerta ante las situaciones adversas, e intuye y codifica seales como la voz,
una forma de caminar o respirar que puede significar un peligro, el cual es
capaz de prevenir o anticipar. En la adolescencia, y debido al desarrollo cognitivo, esta capacidad se transforma en conocer la implicancia que tiene para
l y su entorno la situacin familiar de la que proviene. En la adultez, este
"darse cuenta" se convierte en una capacidad de comprensin de s mismo y
los dems.
La capacidad de observar y observarse en la relacin familiar posibilita a la
persona romper con las reglas, emerger con un sentimiento de fortaleza y alta
autoestima al visualizarse como parte de una cadena de interacciones distinta
a los dems.
Es importante, en esta capacidad y en las otras restantes, la actitud activa y
observadora de los nios en la busca de un mayor bienestar psicosocial.
2)Independencia
La capacidad de independencia est dada por la habilidad para establecer lmites entre uno mismo y los conflictos con los padres, mantenindose fsica y
emocionalmente distantes. Desde la experiencia de Wolin y Wolin, los padres
que presentan interacciones de mucho conflicto con los hijos, propenden a
hacer uso de manipulacin emocional, de triangulaciones y alianzas que ubican al menor en situaciones problemticas y paradojales. Suelen ser padres
muy crticos y demandantes.
De alguna manera, estos nios se han visto participando en relaciones de doble
vnculo: por un lado, requieren el amor y el apoyo de sus padres; por el otro,
son vulnerables a sus crticas y demandas emocionales. Dado que esas pautas
familiares no suelen modificarse, el nio o adolescente busca la necesidad de
alcanzar la independencia y empezar una nueva vida.
El distanciamiento emocional es un aspecto muy relevante para el desarrollo
de la independencia frente a transacciones familiares rgidas. Es decir, salirse
de la "rbita de conflicto" (tanto fsica y emocionalmente) y aceptar el dolor
de haber sido parte de relaciones insatisfactorias y demandantes.
3)Interaccin
Segn plantean diferentes psiclogos, una relacin nutritiva que demuestra
preocupacin, inters, simpata y apoyo genera la capacidad de establecer
vnculos ntimos y satisfactorios con otras personas.
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Segn muestran los estudios sobre resiliencia, el nio resiliente genera cierto
atractivo en adultos atentos. As, la interaccin de un adulto que demuestra
y ofrece apoyo ser un elemento necesario para el menor. En este tipo de relaciones, los nios podrn verse a s mismos como amorosos y dignos de estimacin. Estas imgenes sustituyen el reflejo de la mirada que los padres han
establecido con el menor, lo que posibilita desarrollar la construccin de una
existencia distinta a la conocida en su familia. La figura de este adulto puede
ser un to, los abuelos, unos vecinos, los padres de sus amigos, etc.
4)Iniciativa
La iniciativa se refiere a la determinacin de hacerse valer y de ejercer control
sobre el ambiente y la propia conducta.
En familias con una estructura rgida de funcionamiento y una organizacin
cerrada, los nios y adolescentes resilientes proponen validarse por medio de
ejercer control sobre algn aspecto de sus vidas. As, comienzan a buscar acciones o relaciones donde tengan un grado de control que les permita visualizarse como competentes; por ejemplo, a la hora de participar en determinados
grupos de juego o deporte, o al establecer un rol de cuidador y protector de
los hermanos menores en caso de que la madre o el padre sean alcohlicos.
Al poner en prctica este rol, aumenta su percepcin de control interno sobre
determinadas situaciones, desarrollando un sentido de eficacia y responsabilidad personal.
5)Creatividadyhumor
Se refiere a la capacidad de transformar e integrar el dolor a la experiencia de
vida. Resiliencia es la capacidad de aceptar el dolor y no sentirse vctima de
l; es reconstruir la propia experiencia vivida en el interior de la familia. En
este sentido, los nios invierten mucho tiempo jugando como una manera de
mantenerse distantes al conflicto. La recreacin y el juego otorgan significado
y construyen otras realidades.
Mirar la situacin y rerse de ella permite crear una identidad ms firme que
la posible experiencia vivida dentro de la familia, cargada de relaciones inestables e inseguras. Con el desarrollo de la creatividad y el humor, el dolor se
transforma y se hace ms impermeable.
6)Espiritualidad
El desarrollo de esta resiliencia comienza a muy temprana edad, cuando los
nios se ven enfrentados a relaciones familiares conflictivas que les producen
miedo, confusin, desconcierto; entonces, comienzan a juzgar las pequeas
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interacciones diarias. En la adolescencia, ello se traduce en la capacidad de valorar o distinguir ciertas acciones como valiosas y deseables (como la justicia,
la honestidad y la compasin).
Por ltimo, la espiritualidad se convierte en la capacidad de dar. Todo el esfuerzo, la tenacidad y el propsito aprendido a lo largo de la experiencia de
la adversidad se transforman, generando relaciones de entrega y valorando la
riqueza emocional y material del vnculo con los otros.
La resiliencia, desde el enfoque comunitario, apunta a un cambio paradigmtico en la manera de conocer, describir y explicar al ser humano en su contexto. Implica entender que la salud, desde una mirada integral (uno de los objetivos de la resiliencia y del movimiento comunitario), constituye un continuo
que abarca e incluye determinantes positivos; por ejemplo, la autoestima o la
capacidad de sentir empata. Todo lo cual implica una visin ms integral de
las personas y no slo una descripcin de sus indicadores patolgicos o de la
ausencia de stos.
a) Resiliencia desde el enfoque comunitario implica ir desde las intervenciones centradas en la persona (nivel individual) hacia una perspectiva sistmica
que involucre los diferentes contextos de vida. Por ejemplo, para una persona que ha sido diagnosticada desde un enfoque tradicional con un sndrome
depresivo, el tratamiento de preferencia sera una psicoterapia individual y la
prescripcin de frmacos. Desde una perspectiva sistmica, se incluiran, en la
intervencin teraputica, aquellos sistemas de los cuales forma parte la persona y que son determinantes en la generacin, permanencia y solucin de los
problemas. Esto incluye desde la participacin de la familia y grupos de pares
hasta la modificacin de los niveles institucionales (sistemas de salud).
b) El nivel de prevencin cambia cuando trabajamos desde la resiliencia y el
enfoque comunitario. Desde una perspectiva asistencialista, se pone el acento
en los niveles secundarios y terciarios de los problemas de salud, mientras
que desde lo comunitario tambin se focaliza el trabajo hacia la prevencin y
promocin de las capacidades individuales, familiares y comunitarias.
c) Por ltimo, existe un avance desde los modelos tericos y operativos, centrados en el dficit, hacia modelos centrados en las competencias. La capacidad para sanarse y generar fortalezas a partir de la adversidad introdujo, en
el mbito de la psiquiatra y la medicina, un salto cualitativo importante en
su mirada hacia el riesgo y el determinismo, permitiendo la inclusin de descripciones que integraran otros factores, los llamados factores protectores, imprescindibles en el desarrollo de la resiliencia individual y comunitaria.
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3. Salud y otros temas sociales
En este apartado, se han escogido tres temas que se consideran relevantes en

el abordaje de los temas de salud, tanto por la necesidad de incluirlos en los
estudios sociales como para su intervencin. Estos son: la perspectiva de gnero, la inmigracin y los derechos sexuales y reproductivos.
3.1. La importancia de incluir la perspectiva de gnero
Desde que la Organizacin Mundial de la Salud postul que la nocin de salud
resulta bastante compleja, el campo de los estudios de la epidemiologa social
recibi un impulso para el estudio de las desigualdades sociales en el mbito
de la salud. De esta manera, los estudiosos que inicialmente se centraron en
observar las desigualdades, se percataron de la importancia de considerar la
perspectiva de gnero para el contexto de un abordaje ms amplio (I. Rohlfs,
2005).
Recordad que la informacin que se obtiene sobre un tema determinado, o sobre la realidad social de una comunidad en particular, es una de las principales
fuentes para plantear cualquier plan de accin. Por lo tanto, la incorporacin,
en el marco terico sobre salud, de las diferencias entre hombres y mujeres es
de gran relevancia, justamente para observar las diferencias entre los gneros
que coexisten dentro de un mismo gnero. La dimensin de gnero se puede
utilizar para analizar y evaluar:
Las diferencias existentes entre los gneros y los problemas de salud. Necesidades y riesgos relacionados con el gnero.
El impacto de las propuestas de intervencin.
El cambio de condicin y posicin de las mujeres y hombres en las situaciones sociales. Determinados aspectos en las relaciones de gnero.
Las construcciones sociales sobre salud y enfermedad.
La informacin proporcionada por la diferencia sexual slo tiene validez en la medida en que seamos capaces de comprender las diferentes
variables que interceden en la socializacin de hombres y mujeres. Es
decir, en la medida en que incorporemos la perspectiva de gnero como
modelo de anlisis sobre los comportamientos y dinmicas sociales.
Por ejemplo, Garca-Snchez (2004) destaca la mayor vulnerabilidad de las

mujeres al VIH/sida y la importancia de ciertos factores sociales, como la dependencia econmica respecto a su pareja, las dificultades para acceder a una
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informacin fiable sobre la infeccin, las dificultades de acceso a la prevencin, la prueba diagnstica y el asesoramiento, la marginacin, la discriminacin y la violencia de gnero.
Por lo tanto, no basta con hacer una diferenciacin entre hombres y mujeres;
hay que saber contextualizar e interrelacionar los factores de gnero con la
informacin obtenida y saber cmo devolverla en una intervencin.
3.1.1. El concepto de gnero
El gnero, a diferencia del sexo, responde a las expectativas sociales que tienen
hombres y mujeres en una determinada cultura. El sexo tiene un carcter biolgico, natural e inmutable (a excepcin de las intervenciones quirrgicas para
cambiar de sexo), mientras que el gnero es cultural, aprendido y modificable.
El gnero se expresa en las relaciones sociales, y stas cambian en el espacio y
el tiempo. No obstante, la propia historia y el mismo presente nos han mostrado que las relaciones de gnero se han basado en una desigualdad, la cual
se traduce en una posicin de desventaja de la mujer con respecto al hombre
y que tiene repercusiones en todas las esferas de la vida, como el trabajo, las
relaciones afectivas, polticas, de salud, etc. El nacimiento del concepto data
de los aos cincuenta, pero fue en la dcada de los sesenta cuando se gener
un momento de inflexin en la construccin de este concepto. Este perodo,
adems, se caracteriz por la enunciacin de las diferencias sociales, polticas
y tnicas, se estructur en torno a la aparicin y el desarrollo de varios movimientos sociales, acadmicos y polticos de alto impacto.
La importancia de introducir la perspectiva de gnero radica en la posibilidad de analizar y explicar la salud y la enfermedad en relacin con
los roles, comportamientos y expectativas sociales que recaen sobre cada uno de los gneros.
De manera resumida, el gnero es la manera en la que hombres y mujeres

aprenden a serlo, cumpliendo cada uno con las ideas de masculinidad y feminidad exigidas y esperadas por la sociedad.
Con respecto a la salud, tambin cabe mencionar que, desde la historia androcntrica, se desconocen tratamientos o efectos laterales que pueden provocar
determinados medicamentos en las mujeres. La medicina ha tendido a experimentar ms con cuerpos masculinos y a estudiar, con mayor detenimiento,
las enfermedades propias del hombre en tanto referente universal.
Pgina web
recomendada
www.reddesalud.org es una
pgina web que abarca diferentes temas de salud de Latinoamrica y el Caribe, desde una visin biopsicosocial
y con perspectiva de gnero.
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"El discurso masculino ha sido durante mucho tiempo el nico discurso al cual se otorgaba legitimidad. A pesar de que, segn el mito bblico, Dios haba determinado que 'no es
bueno que el hombre est solo', la presencia fsica de las mujeres no las va a transformar
automticamente en interlocutoras vlidas. El modelo masculino de entender el mundo,
con su complejo de Edipo, su militarismo y su afn de triunfar y de imponerse, generaba
los discursos a los cuales se asignaba autoridad y legitimidad. La mitad de la humanidad
haba asumido la representacin del todo."
D. Juliano (2005, p. 9)
Los aportes que pueda hacer la perspectiva de gnero a los estudios son tiles
tanto para las investigaciones cuantitativas como cualitativas. En ambas, se
recoge informacin y explicaciones sobre los cambios en los comportamientos sociales, aunque las variantes sobre lo que se entiende como propio de la
mujer y del hombre han transformado muchas de las situaciones propias de
las relaciones entre los gneros. Los inicios sobre los estudios sobre salud pusieron el lente, casi exclusivamente, sobre la reproductividad en las mujeres,
el embarazo y el parto. La condicin femenina se relaciona con la capacidad
de ser madre, un rol que compromete la identidad de muchas mujeres. Desde
el anlisis sobre la manera en la que se articulan los espacios de relacin, los
propios movimientos de mujeres y su incorporacin al mbito de la salud han
abierto el espectro sobre lo que a salud femenina se refiere, se han incorporado
otras necesidades y se ha incluido aunque en menor medida la figura masculina y sus problemas como respuesta a las exigencias culturales. Sin embargo, no se puede afirmar que estas variantes sean consideradas actualmente en
los planes de salud.
Ejemplo de un estudio
Un ejemplo sobre un estudio realizado en relacin con salud y gnero es el "Informe
sobre la salud y la mujer en la comunidad de Madrid", realizado en 1998. La investigacin
const de tres fases fundamentales (tanto cuantitativas como cualitativas):
En la primera fase, y a cargo de una comisin de expertos de la Consejera de Sanidad

y Servicios Sociales y de distintos profesionales, se situ el marco terico del sistema
de informacin.
Luego, se desarroll la fase cualitativa de la investigacin, basada en la realizacin de
siete reuniones de grupos entre amas de casa. Tambin se dise el cuestionario base
de la encuesta y se realiz un pretest con 200 amas de casa madrileas para analizar
el funcionamiento del mismo, as como el de los indicadores planteados.
Por ltimo, se hizo una encuesta representativa a 1.299 mujeres madrileas, mayores
de 18 aos, en base al cuestionario depurado tras el pretest realizado en la segunda
fase.
El objetivo de la investigacin se centraba en lo que las mujeres madrileas conciben

y consideran como salud. A este respecto, la realizacin de la investigacin cualitativa
puso de manifiesto que, para las amas de casa, parecan existir tres grandes aspectos o
dimensiones de su vida estrechamente relacionados con la salud:
Las vivencias y comportamientos asociados a los roles desempeados en su vida cotidiana (madre, trabajo en el hogar, trabajo fuera de casa, etc.) y a los procesos paralelos
de construccin de sus identidades personales.
Las actividades y vivencias asociadas a los usos de sus tiempos libres, tanto en el hogar
como fuera de l. Es decir, su posible aislamiento, relaciones sociales, actividades de
cuidado personal que pudieran realizar, etc.
Por ltimo, las concepciones y representaciones sociales ms estrechamente asociadas a las nociones de salud, ya sea en sus acepciones ms amplias y globales o en sus
acepciones ms estrechas y relacionadas con la presencia y ausencia de enfermedades.
Uno de los resultados del informe seala que, cuando elroltiendeatransformaren

identidad"casi"exclusiva,escuandoseproducenmuchosdelosprocesosdepresivos
asociadosconelroltradicionalde"amadecasa". En esta lnea de anlisis, y en directa
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relacin con el tema de salud, las mujeres encuestadas vienen a expresar cmo, con la
excepcin de rigor, el mundo del "adentro" tal como se ha concebido tradicionalmente
es un mundo ms proclive a las distintas enfermedades, mientras que el "afuera", con
ms razn "objetiva" o sin ella, es valorado por todas las mujeres como un factordevida
saludable.
El nfasis de la perspectiva de gnero no implica una exclusin de lo biolgico.

Por el contrario, el centro de inters de un anlisis de gnero en salud es la
interaccin entre factores psicolgicos, biolgicos y sociales que crean ventajas o desventajas para hombres y mujeres. El enfoque de gnero, as, est ntimamente relacionado con el concepto de equidad, es decir, con el hecho de
considerar que diferentes grupos de la sociedad tienen necesidades diferentes
que deben ser identificadas y atendidas al disear polticas e intervenciones
en salud.
3.1.2. Violencia de gnero
La conceptualizacin ms reciente de la violencia de gnero la sita como "un
problema de derechos humanos".
La Organizacin Mundial de la Salud, en su 49. Asamblea Mundial realizada en 1996, acord declarar la erradicacin de la violencia contra las
mujeres como una "prioridad de salud pblica", en tanto la misma es
una causa de muerte e incapacidad de las mujeres en edad reproductiva
tan grave como el cncer.
Los datos recogidos por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y

otras instituciones internacionales y nacionales de salud de diferentes pases,
hablan del dao a la salud producto de la violencia que viven las mujeres en
las diferentes esferas sociales y familiares; e incluso se habla de una "epidemia
invisible".
El problema de la violencia de gnero, por tanto, tiene un impacto tanto social
como personal. Repercute en todos los miembros que se encuentren dentro
de una situacin de maltrato y en la sociedad en su conjunto. Los tipos de
violencia pueden ser variados y ms de uno a la vez. Se identifican as:
Violencia fsica: desde empujones hasta la muerte en los casos ms graves.
Violencia psicolgica: descalificaciones, insultos, indiferencia, aislamiento

social, control, humillacin, desprecio.
Violencia econmica: manipulacin y control por medio del dinero.
Violencia sexual: relaciones sexuales sin el consentimiento, provocaciones

de carcter sexual, abusos hasta violaciones.
Violencia social: realizar burla y vejaciones en pblico.
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Para abordar este problema, se tendra que contar con la colaboracin de todos los sectores sociales y profesionales, y tambin con mecanismos transformadores en las relaciones de gnero. Varias investigaciones han puesto en evidencia los efectos y las repercusiones de la violencia en la salud de las mujeres,
cuyas manifestaciones se expresan mediante diferentes sntomas interrelacionados entre s tanto en lo fsico como en lo psicolgico.
El conocido estudio de Heise, Pitanguy y Germain (1994) Violencia contra la
mujer: la carga oculta de salud seala lo siguiente:
Tabla 4. Consecuencias para la salud
Saludfsica
Infeccin de transmisin sexual
Lesiones diversas
Asma
Inflamacin plvica
Embarazo no deseado
Aborto espontneo
Dolor plvico crnico
Dolores de cabeza
Colon irritable
Problemas ginecolgicos
Abusos de drogas/alcohol
Discapacidad y muerte
Suicidio
Homicidio
Saludpsicolgica
Desorden de estrs post traumtico
Depresin
Ansiedad
Disfuncin sexual
Desrdenes de la alimentacin
Desorden de personalidad mltiple
Desorden obsesivo compulsivo
En general, los profesionales del mbito social o de la salud no detectan que

el origen de los sntomas o signos de la mujer que visita al profesional reside
en la situacin de violencia a la que est sometida. La barrera del miedo y la
vergenza dificulta que las mujeres hablen del asunto, y la falta de formacin
y tiempo, por parte de los profesionales, se transforma en un obstculo para
la deteccin y el abordaje integral del problema.
3.2. La salud y el hecho migratorio: procesos y estrategias
Abordar el tema de la salud y la inmigracin no resulta sencillo. Sobre todo,
porque se desencadena una serie de preconceptos y prejuicios relacionados
con la palabra inmigrante y lo que la rodea. Antes de comentar la variante de
salud, vamos a realizar algunas reflexiones sobre ello.
Cuando se hace referencia al concepto de inmigrante, se suele tener una serie
de ideas sobre un otro diferente que tiene unas caractersticas determinadas y
cuyos estereotipos sociales suelen compartirse con el comn de las personas.
Esa creencia compartida sobre la realidad hace, justamente, que esas ideas se
mantengan en su mayora. En primer lugar, inmigrante es un concepto que se
refiere a todas aquellas personas que han salido de un pas para entrar inevitablemente a otro: algunas por razones econmicas, otras no, por estancias
largas, otras cortas, etc. El movimiento de las personas para salir y entrar a un
pas se considera un derecho humano, mientras que el movimiento a travs
de fronteras no lo es. En segundo lugar, debemos considerar que los inmigran-
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tes son personas que proceden de diferentes pases, de la ciudad, del campo,
del norte, del sur y de diferentes niveles socioeducativos. Sin embargo, es fcil
encontrar en torno a eso vnculos con la pobreza, el analfabetismo, las enfermedades, la delincuencia, etc.; en general, caractersticas que no acompaan
a una buena imagen social y que son consideradas como problemas sociales
en s mismos. En definitiva, es muy importante recoger la idea de que hablamos de una gran diversidad y heterogeneidad de personas, por lo que resulta
fundamental saber de quines hablamos cuando hacemos referencia a los inmigrantes, y tambin contemplar sus particularidades y colectivos.
Otro concepto que suele ir unido al de inmigrante es el de cultura. Muchas
veces, se justifican o explican ciertos conflictos sociales argumentando que la
cultura es el problema, mejor dicho, la diversidad cultural, el choque cultural.
Y sin darnos cuenta, o s, se discrimina a la otra persona por razn de sus
pautas culturales (a esto se refiere el concepto de racismo cultural o diferencial).
Es decir, se acepta que existan otras culturas, pero lo que se desea es que no se
mezclen para, de este modo, evitar la contaminacin de unas con otras. Por
otra parte, es frecuente relacionar la cultura con el color de piel de la persona
o con su fenotipo, casi como si la cultura fuese parte de la carga gentica de la
persona, algo indisociable e inmutable en ella.
Otra situacin, no menos comn y relacionada con lo anterior, es hacer comentarios de la cultura de la otra persona otorgando un juicio de valor que
sita a esa cultura por debajo de la propia. Y a realizar explicaciones o intervenciones lo que es bastante corriente tomando como referente la propia
cultura. En definitiva, lo que se conoce como etnocentrismo.
El racismobiolgicoobiologista conlleva la idea de superioridad racial o tnica que se traduce en un comportamiento discriminatorio y
hasta de rechazo hacia otra/s persona/s perteneciente/s a otra raza. El
racismodiferencialista, por su parte, se presenta actualmente con una
ventaja sobre el biologista, consistente en la posibilidad de negar ser
racista; incluso puede presentarse como alternativa para prevenir el racismo a fuerza de querer mantener las diferencias culturales en virtud
de su "herencia natural".
El interculturalismo es un modelo que parte del reconocimiento y el respeto

de todas las culturas, promueve el contacto y el dilogo en pos de la igualdad,
y surge de una visin crtica de todas las culturas comenzando por la propia.
Apuesta por la cohesin grupal y las identidades diferenciadas, en un proyecto
compartido pero no por ello exento de conflictos, que habra que afrontar
desde el dilogo, la negociacin y una democracia respetuosa con las minoras.
Lectura recomendada
Manuel Pajares (1999). La inmigracin en Espaa. Retos y
propuestas. Barcelona: Icaria.
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Como hemos planteado al inicio del mdulo, la salud y la enfermedad son

fenmenos sociales con diferentes significados dependiendo de la cultura, los
grupos sociales y el momento histrico. De esta manera, cada sociedad establece diferentes formas de ver y comportarse en relacin con la higiene, la
alimentacin, la sexualidad, el trabajo, las drogas, etc. Adems, cada cultura
crea las propias formas que considera ms adecuadas para recuperar la salud
en caso de enfermedad. Por lo tanto, si se desea realizar formacin y promocin de la salud es, adems, necesario conocer cules son los problemas de
salud de una poblacin determinada, indagar en sus actitudes, motivaciones,
percepciones y valoraciones (Besal, 2005).
La Ley 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su
integracin social establece que tienen derecho a la asistencia sanitaria: los
que estn inscritos en el padrn municipal en las mismas condiciones que los
espaoles; todas las situaciones de urgencia por enfermedad grave o accidente;
los menores de 18 aos; y las embarazadas durante el embarazo, el parto y el
postparto (art. 12).
El acceso a la salud de los extranjeros es una pieza fundamental de cualquier estrategia de integracin que luche contra la vulnerabilidad y exclusin social.
Sin embargo, como seala el estudio sobre vida cotidiana en Catalua llamado
"Las desigualdades sociales y la salud en Catalua", realizado por C. Snchez
(2005), entre los inmigrantes es caracterstico el desconocimiento de qu tipos
de cobertura sanitaria tienen.
Segn G. Malgesini (2002), la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria afirma que el impacto de la presencia de personas inmigradas, en
el sistema sanitario espaol, no constituye un grupo de riesgo especfico, sino
que son la marginacin, la soledad, el hacinamiento y la pobreza los factores
ms determinantes de su estado de salud.
Se propone, en estos casos:
Una atencin especial, los primeros meses de llegada al pas de destino,

para favorecer su insercin en el sistema nacional de salud, cosa que implicara un aumento de los recursos sociosanitarios con tal de mantener
los niveles de calidad de la atencin general.
Hacer frente a los problemas nuevos: la cobertura de vacunas, las enfermedades importadas (las que puedan traer de su pas de origen), las tropicales
(por ejemplo, la malaria), las que presentan un riesgo bajo de transmisin,
las "cosmopolitas" (que existen tanto en el pas de origen como en el de
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destino, como la tuberculosis, el VIH/sida, la hepatitis vrica, etc.), las que

tienen ms riesgo potencial de transmisin, etc.
La mediacin cultural y los intrpretes a la hora de mejorar la accesibilidad

y la comprensin.
Con respecto a la atencin sanitaria, trabajar las competencias interculturales de los profesionales en relacin con el etnocentrismo, los conflictos religiosos, las dificultades de comunicacin y el miedo a los extranjeros/desconocidos.
Promover los estudios de investigacin epidemiolgica y de evaluacin de

la atencin dispensada, y la elaboracin de protocolos y guas de actuacin
para optimizar los recursos.
Una de las figuras que han emergido, producto de la inmigracin, es la del

mediador cultural. En el mbito de la salud, ha sido un factor clave para la comunicacin y el intercambio de informacin, as como para el entendimiento
entre el profesional y el inmigrante.
Mediador/a cultural en salud: el mediador/a intercultural es una persona
que acta como puente para hacer llegar a los actores implicados las diferentes concepciones culturales y sociales de la salud y la enfermedad, del proceso
salud-enfermedad-atencin. Asesora a los profesionales de la salud respecto a
las caractersticas culturales de turno; informa a los colectivos recin llegados
sobre el sistema de salud de la sociedad de acogida para facilitar y, en la medida de lo posible, garantizar el acceso a los servicios sanitarios en igualdad
de condiciones. Por ello, se propone que el mediador ha de conocer ambos
entornos tanto desde el punto de vista cultural como social. La doble vertiente
que desenvuelve, de asesoramiento e informacin, hace que su tarea sea tambin la de acompaar, conciliar en un momento dado a los actores implicados,
favorecer el dilogo y dinamizar las relaciones con la comunidad de acogida
y no tan slo desde su calidad de traductor (http://www.parcdesalutmar.cat/
es_index.html).
3.3. Los derechos sexuales y reproductivos
Para aproximarnos al estudio de los derechos sexuales y reproductivos, es fundamental hacerlo desde una perspectiva de gnero y, as, comprender el desarrollo que ha tenido la educacin sexual y la socializacin de la sexualidad en
hombres y mujeres.
La educacin en relacin con la sexualidad femenina, en la mayora de las
mujeres, ha sido dirigida desde los aspectos reproductivos de la misma. Los
saberes que se transmiten entre madre e hija, en la escuela o entre las amigas,
suelen estar relacionados: con la menstruacin y la higiene del cuerpo durante
el perodo; con la procreacin y los cuidados para evitar embarazos no desea-
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dos; con la utilizacin de los anticonceptivos y, en el menor de los casos, con la

necesidad del uso del preservativo como mtodo de prevencin de infecciones
de transmisin sexual (ITS), incluyendo el VIH/sida.
Por su parte, en los hombres, mucha de la informacin que circula en torno
a ellos suele estar vinculada al erotismo, la masturbacin, el nmero y diversidad de relaciones sexuales, etc. En definitiva, se aprueba la sexualidad dado
que existe una permisividad social que, de antemano, se legitima como algo
propio de lo masculino. La propia configuracin anatmica del varn permite
el conocimiento de sus genitales, sensaciones sexuales y autoerotismo.
Otra diferencia entre hombres y mujeres se relaciona con la posibilidad de
realizar un diagnstico precoz de las ITS, lo que se convierte en una desventaja
para las mujeres, que tienen sus genitales menos visibles y suelen ser menos
exploradas. Esto se debe, sobre todo, a la falta de aprendizaje del disfrute sexual y a la carencia de informacin sobre ello. Por otra parte, suelen ser las
mujeres quienes consultan ms al gineclogo y realizan seguimientos sobre
salud sexual, aunque est fundamentalmente dirigido al control reproductivo.
3.3.1. Qu son los derechos sexuales y reproductivos?
Derechossexuales
Los derechos sexuales aseguran a todas las personas la posibilidad de tomar
decisiones con respecto a su sexualidad y ejercerla libremente sin presin ni
violencia. Son, entre otros:
Acceder a una educacin integral para la vida afectiva y sexual desde la

temprana edad, posibilitando el bienestar, el desarrollo de la persona y el
ejercicio de la sexualidad en forma plena, libre e informada.
Estar libre de discriminacin, presin o violencia en nuestras vidas sexuales y en las decisiones sexuales.
Gozar de igualdad, respeto mutuo y responsabilidades compartidas en las

relaciones sexuales que tenemos.
Sentir placer.
Recibir y dar placer.
Ejercer la sexualidad de modo independiente a la reproduccin.
Derechosreproductivos
Son, entre otros, los derechos de las parejas o individuos a:
Decidir libre, informada y responsablemente si desean o no tener hijas, el

nmero de stos y el intervalo entre los nacimientos.
Tomar decisiones reproductivas libres de presin, discriminacin y violencia.
Alcanzar el ms alto nivel de salud sexual y reproductiva.
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Recibir informacin clara, comprensible y completa sobre mtodos de regulacin de la fecundidad y de prevencin de las infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/sida.
Tener acceso a servicios de consejera sobre mtodos seguros y eficaces de

regulacin de la fecundidad que cumplan con los estndares internacionales de seguridad y eficacia.
Recuperar la fertilidad cuando sta ha sido daada por falta de informacin

y tratamientos adecuados.
Fuente: Derechos sexuales y reproductivos (2. Ed., pp. 16-17). Foro Red de
Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos-Chile (2006). Santiago de Chile.
3.4. Proyecto de intervencin sociosanitaria con trabajadoras del
sexo
Para haceros una idea sobre un trabajo de accin social tomando en cuenta
los factores de gnero, migracin y salud, explicaremos el proyecto europeo
llamado TAMPEP. Para ello, es fundamental conocer la visin y concepcin
que se tiene sobre el trabajo sexual y las inmigrantes, ya que tal cosa justifica
el modo que tienen de operar. He aqu algunos de los principios en los que se
basan: potenciar el colectivo; fomentar el desarrollo de las redes, en la figura
activa de quienes son beneficiarias de la intervencin y en la necesidad de
quitar el estigma de las trabajadoras del sexo (TS) como primer paso para la
intervencin. Se diferencia la prostitucin voluntaria de aquella sometida a
coercin y amenaza, vctima de la trata, cuyos derechos deberan estar protegidos y amparados por la ley.
TAMPEP (Proyecto Transnacional de Prevencin del Sida/infecciones de Transmisin Sexual ITS entre Prostitutas Migrantes Europa), es una red internacional y un proyecto de intervencin que funciona en 21 pases de Europa,
incluidos 7 de la Europa central y oriental. Su fin es actuar como un observatorio de las situaciones de la prostitucin migrante en Europa, abogar por los
derechos humanos y civiles de las mujeres y personas transgneros migrantes
trabajadoras del sexo, facilitar el intercambio de conocimientos, experiencias
y buenas prcticas entre sus miembros y desarrollar e implementar estrategias
de prevencin del VIH y otras ITS entre las trabajadoras del sexo a lo largo
de Europa.
La intencin del proyecto TAMPEP es la de organizar, coordinar, facilitar y
llevar a cabo las siguientes actividades:
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1) Capacitar a los miembros de la red en:
Los principios bsicos del trabajo de calle.
El establecimiento de una red local de servicios.
El desarrollo de instrumentos de movilizacin social.
Tcnicas de produccin de informacin/materiales educativos.
La aplicacin del programa de educacin entre pares.
Tcnicas de ubicacin del escenario de la prostitucin.
Mtodos de integracin de apoyo social para mujeres y vctimas de trfico

dentro de las actividades de trabajo de calle y servicios de salud.
2) Facilitar la participacin de los pases de la UE en la red.

3) Organizar actividades de presin y de apoyo en los mbitos nacionales y
regionales.
4) Llevar a cabo investigaciones referentes a la prostitucin y la migracin en
los pases de la red, con la ayuda de un cuestionario que ser actualizado cada
seis meses. El Centro de Coordinacin recopila datos, los estudia y difunde los
resultados inmediatamente despus de que estn listos.
La falta de oportunidades sociales y econmicas en pases empobrecidos ha
continuado siendo la causa principal de muchas de las migraciones.
Desde la dcada de los setenta, ha habido aumentos significativos en el nmero de mujeres que migran solas en busca de nuevas perspectivas para su
propia supervivencia y el sustento de sus familias en sus pases de origen. La
tendencia global de la pobreza entre las mujeres ha afectado, directamente, a
la feminizacin de la pobreza.
La experiencia del trabajo de TAMPEP y otras organizaciones que abordan este
mismo mbito denuncian la dificultad que existe para realizar intervenciones
con las trabajadoras del sexo. Algunas de sus razones son la migracin ilegal
y el fuerte prejuicio que tienen los profesionales de la salud (y otros) a la hora
de establecer alguna interaccin con una trabajadora del sexo.
La ilegalidad, por un lado, transforma a las personas en invisibles y delincuentes (fuera de la ley), lo que fomenta el aislamiento y la explotacin y, por tanto, dificulta enormemente la posibilidad de contactar con ellas. Adems, se
generan sentimientos de miedo y desconfianza a la hora de buscar consejo
profesional a algn recurso social y/o sanitario. Esto, sin duda, aumenta la
vulnerabilidad y la dificultad para realizar promociones en materias de salud
y tratamientos cuando hay enfermedad.
Lectura recomendada
La informacin sobre la experiencia de TAMPEP proviene
del libro de R. Osborne (2004).
Trabajadoras del sexo. Derechos, migraciones y trfico en
el siglo XXI. Barcelona: Bellaterra.
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Uno de los temas que, frecuentemente, se relacionan con las trabajadoras del
sexo es la firme creencia de que ellas son las portadoras de las infecciones de
transmisin sexual. En la prctica, sin embargo, se ha demostrado mediante
estudios que, muchas veces, son los propios hombres-clientes quienes demandan servicios sexuales sin proteccin, o que la proporcin de prevalencia de,
por ejemplo, el VIH/sida es similar o hasta menor que la poblacin normal2.
Este fenmeno es de gran complejidad, ya que sita la negociacin del uso del
preservativo como la variable principal para el intercambio comercial entre la
TS y el cliente, en la que entra en juego la oferta de dinero que ofrece el cliente, las necesidades econmicas de la TS, las creencias y la informacin que se
tenga sobre las vas de transmisin, y otros factores.
Las acciones que se establecen con las TS tienen como objetivo que sean ellas
mismas las agentes sanitarias. Para ello, es fundamental articular planes de trabajo en conjunto, intercambiar experiencias y poder potenciar entre las partes la informacin sobre salud sexual, explicar el uso del preservativo (masculino y femenino), hablar sobre las ITS y el VIH/sida, los modos de prevencin,
sobre los diferentes formas de anticoncepcin y facilitar la asistencia a los recursos sociosanitarios. El manejo de la informacin potencia la posibilidad de
que el conocimiento se transmita entre la red informal de la propia trabajadora del sexo. Es importante, para el trabajo que se realiza con el sistema formal
(profesionales de la salud), la posibilidad de sensibilizar a la poblacin con
respecto a la figura de la trabajadora del sexo para, de este modo, sensibilizar
sobre el estigma que sta lleva consigo.
En definitiva, hay que tomar en cuenta que la prctica de una intervencin en materia social y de salud, con colectivos que soportan un
fuerte estigma social, no slo requiere conocimientos sanitarios, sino
tambin la sensibilidad y capacidad para reconocer y legitimar a otros/
as diferentes a uno mismo.
Algunas ONG o entidades espaolas con experiencia en intervencin con y

para las trabajadoras del sexo son: Hetaira, en Madrid; Ambit Dona, LICIT y
Genera en Barcelona.

(2)
Sexually transmitted Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and HIV-1 infections in

two at-risk populations (2007). En
Barcelona: female street prostitutes
and STI clinic attendees. CEESCAT.
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Resumen
Este mdulo aporta los conocimientos y la experiencia de diferentes disciplinas, modelos y conceptos en el campo de la salud. El enfoque principal de
este material considera los enclaves sociales y culturales como factores determinantes para la formulacin de acciones comunitarias, ya que se comprende
que la salud tiene un valor y una responsabilidad social.
En el primer captulo, se abordan temas vinculados a la salud, como su propia
conceptualizacin, la calidad de vida, la promocin en salud, la perspectiva de
reduccin de daos, redes sociales y apoyo social. Adems de los cinco campos
de estudios que aporta la psicologa social de la salud, la salud comunitaria y
la psicologa comunitaria de la salud.
En el segundo captulo, se trata la clase social como factor en la desigualdad
en la salud de la poblacin; se introducen las diferencias en relacin con el
gnero, y se habla de la resiliencia, cuyas caractersticas son consideradas factores protectores (o metforas) ante contextos adversos.
El tercer y ltimo captulo aborda la salud y otros asuntos sociales de relevancia, como la necesidad de introducir la perspectiva de gnero, la inmigracin
como fenmeno social y los derechos sexuales y reproductivos.
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