TBC en el Mundo: Datos Epidemiológicos y Grupos de Riesgo

Tuberculosis
Medicina Interna Clase 7
Generalidades
Infeccin producida por una bacteria llamada Mycobacterium Tuberculosis, que se sabe que
desde la antigedad afecto al hombre.
Identificada por Hipcrates a.C. como Tisis o consuncin. Por eso es que en la antigedad se le
llamaba tisis a esta enfermedad y existan los tisilogos, que eran los viejos broncopulmonares.
24 de marzo de 1882 Robert Koch aisl el bacilo koch y con l el diagnstico, logrando saber
porque se mora esta gente que tenia tos hemoptoica y hemoptisis, era por la tuberculosis.
Luego con la aparicin de los rayos X por Roentgen: uno ya empieza a hacer el diagnostico por
medio de un antiguo examen que se llama Abreu, que es una radiografa de trax .. .
Pasteurizacin de la leche: la leche antes transmita una que se llama mycobacterium bovis que
tambin daba TBC pero una TBC distinta; una tuberculosis intestinal. Y gracias a la
pasteurizacin de la leche nosotros prcticamente ya no la vemos.
Calmette y Guerin desarrollan vacuna BCG, en donde se inoculaba este bacilo atenuado a
personas y ellos no desarrollaban una tuberculosis tan grave.
Se crean sanatorios donde se trata la TBC, queda en Chile uno que se llama san Jos de Maipo,
en el cajn del Maipo y que ya atiende patologas distintas a tuberculosis.
1894 neumotrax teraputico y toracoplasta.
1944 aparece estreptomicina como forma de tratamiento, ya que hasta el ao 44 no exista
tratamiento con antibiticos. Solo tratamientos como neumotrax o toracoplastia y esos
tratamientos se utilizaron hasta el 1900, por lo cual uno aun encuentra pacientes que
prcticamente les molieron todas las costillas en el lbulo superior o tienen un lbulo menos,
porque as se trataba antiguamente.
Con la aparicin del tratamiento antibitico
(estreptomicina) se sabe que el tratamiento debe ser extendido en el tiempo, por lo menos 6-7
meses (parmetros actuales de tratamiento , antes era de un ao) y es un tratamiento que
debe ser estrictamente observado y debe ser de un curso corto (6 meses), eso es lo que se usa
en Chile actualmente.
Estrategia DOTS: Directed Observed Treatment Short Course.
Epidemiologa
Es unos de los grandes asesinos de la especie, se sabe que llego primero a Europa y que
despus cuando llegaron los espaoles a latinoamerica mato a muchos indios tambin; siendo
los grupos indgenas aun mas suceptibles.
Sigue siendo patologa vigente.
Gran preocupacin por OMS, la OMS la tiene aun como una de las enfermedades ms
importantes a nivel mundial porque con la reaparicin de VIH SIDA, la tuberculosis volvi a
aumentar; se crea que iba a desaparecer como el sarampin, pero no.
Asociada a grupos de riesgo.
Reaparicin con VIH-SIDA.
Aparicin de bacilos resistentes a terapia.
Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015
TBC en el Mundo (datos de OMS)

El ao 2012 8,6 millones de casos nuevos.
1,3 millones de muertes por TBC.
320 mil con coinfeccin VIH.
Por lo cual fue declarada nuevamente como Emergencia mundial.
Prioridades OMS:
Llegar a casos inadvertidos.
Abordar TBC MR como crisis de salud pblica.
Acelerar respuesta a TBC/VIH (profilaxis y tto)
Aumentar financiamiento.
Adoptar rpidamente innovaciones.
Lo importante es que uno la sospeche y la conozca porque los casos que van quedando son
poco sintomticos, estn quedando casos con tuberculosis resistente, estn apareciendo casos
SITUA
EPIDEMIOL
GICA
enCIN
pacientes
con VIH
y adems los pases como dijeron esta enfermedad ya se fue les que
quitaron
los financiamientos
por alidad
lo tanto
han
aparecido
cosas nuevas que se estn
La tuberculosis
(TB) constituye
una enfermedad con alta y
morbimort
en el mundo,
siendo
la
segundaimplementando
causa de muerte por unapara
enfermedad
infecciosa
y con
8,6 millones de casos
al ao
poder
hacer
diagnostico
masnuevos
rpido.
a nivel global y 1.3 millones de fallecidos1. Chile es actualment e un pas de baja prevalencia de TB,
habiendo superado el umbral de eliminacin de la enfermedad con menos de 20 casos nuevos por
100.00 habitantes al ao ya en el ao 2000. Sin embargo, la TB an est lejos de ser eliminada en
Chile.
nuestro TBC
pas, yaen
que de
mantenerse la velocidad de reduccin actual, no se lograr alcanzar una tasa
de incidencia menor a 5 por 100.000 habitantes, que corresponde a la meta propuesta en los Obje En chile
el programa
tivos Sanitarios
de la Dcada
2011- 2020. que rige a esta enfermedad es el
PROCET (programa
de control y
eliminacin de la TBC) desde hace 41 aos.
Mortalidad
Pas
de baja prevalencia comparado con frica por ejemplo, Pero aun problema vigente.
La tasa de mort alidad por tuberculosis para el ao 2011 fue de 1.3 por 100.000, disminuyendo en 0,2
Lo bueno es que el 75% de los casos es TBC pulmonar
puntos respecto al ao 2010. Esta cifra corresponde a 232 personas fallecidas por tuberculosis en el
pas durante
el ao
llegar
a2011.
un 2diagnostico a travs de la baciloscopia.
75% por lo tanto nosotros podemos
65%
dede las
TBC por
tiene
Al analizar
la tasa
mortalidad
reginbacteriologa
para el ao 2011, sepositiva.
observa que existen import antes
diferencia interregionales en este indicador. El Grfico 1 muestra las tasas de mort alidad para las 15
Morbilidad:
13,6que
por
100
mil
habitantes.
regiones
de Chile, observndose
en la
Regin
de Arica
y Parinacot a la mort alidad alcanza a 3,3
por 100.000, es decir, 2,5 veces ms alta que la cifra nacional. Las Regiones de Tarapac, Los lagos,
Mortalidad: 1,3 por 100 mil habitantes.
Araucana, Los Ros y Valparaso tambin presentan una mort alidad mucho mayor a la nacional.
Grfico 1: Tasa de mort alidad por tuberculosis por regin, ao 2011
(por 100.000 habit antes)
Mortalidad en el pas.
Aqu se muestra la mortalidad
por regiones, ya sabamos que
la mortalidad como pas es de
1,3 por 100 mil habitantes. Se
muestra que hay regiones que
tienen mayor mortalidad que
otra como la numero I, XV, X
y IX tiene mayor mortalidad
que el resto; probablemente
por acceso, diagnostico, etc.
Fuente: DEIS
1 Global Tuberculosis Report 2013

2 Departament o de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS).
Morbilidad
Con respecto a la morbilidad entre el
ao 2003-2013 ha habido una cada de
la incidencia de TBC y la morbilidad
total tambin ha ido en descenso, los
casos que nosotros vemos son los
casos que se supone vamos en vas de
eliminacin de TBC.
Relacin con el gnero.

Los hombres tienen tasas prcticamente el
doble que las mujeres, por lo tanto es una
enfermedad que afecta a hombre y mujeres
pero a hombres ms que mujeres.
Relacin con la edad
Otra cosa importante es que los grupos de
mayor edad tienen mayor incidencia por lo
tanto hay que sospechar sobretodo en los
adultos mayores esta enfermedad, ya que
si bien es una enfermedad que se presenta
en cualquier edad es en los adultos
mayores donde tiene un gran nmero de
casos, que incluso supera al promedio nacional.
Incidencia en el Pas.
Las regiones extremas
son las que siempre
tienen mayor incidencia
como Arica e Iquique,
por lo tanto cualquier
paciente
sintomtico
respiratorio
con
hemoptisis debiera ser tuberculosis.

Pero miren quien sigue en tercer lugar, por lo tanto nosotros cuando estamos en un servicio de
salud como collipulli, santa juana, coronel, lota, concepcin; estamos en tercer servicio de salud
con mas tuberculosis en el pas.
Ms abajo esta el servicio de salud metropolitano norte, Arauco, Osorno, atacama, reloncavi,
Talcahuano y los servicios de salud donde la tuberculosis est prcticamente esta erradicada
son el servicio metropolitano oriente, sea depende del nivel de ingresos.
Grupos de riesgo
Los grupos de mayor
riesgo son paciente con
confeccin
con
VIH
(8,7%), lo que hace que en
pacientes
que
son
diagnosticados de TBC sea
obligatoria la realizacin de
un Test ELISA para ver la
posibilidad de infeccin con
VIH.
Tambin los extranjeros (la inmigracin), ya que nosotros estamos rodeados de pases con el
doble o el triple de incidencia de tuberculosis como el caso de Per que llego a tener 114 por
100 mil habitantes, es decir estamos hablando de aproximadamente 10 veces ms que chile.
Algo similar con Bolivia, Paraguay, Uruguay, argentina (64 por 100 mil habitantes); por lo tanto
si un extranjero tiene sintomatologa respiratoria se le debe tomar una baciloscopia.
Otros grupos de riesgo son el alcoholismo, la drogadiccin, los pacientes que han estado presos
o que estn presos, los diabticos, los pueblos indgenas, personas en situacin de calle y los
que tienen contacto con pacientes con tuberculosis. Entonces esos son los grupos de riesgo
identificados desde el punto de vista epidemiolgico.
Historia Natural TBC
Exposicin al bacilo.
Infeccin.
Enfermedad.
Muerte.
Nosotros para enfermarnos de TBC debemos pasar por la exposicin al bacilo, luego un periodo
de infeccin (no es lo mismo infeccin tuberculosa que enfermedad tuberculosa) y la historia
natural es que si uno no se trata puede llegar a la muerte o a la curacin espontanea pero con
secuelas.
Mycobacterium Tuberculosis
Desde el punto de vista microbiolgico es un Bacilo delgado, curvado, 1-4 micrones.
Se tie irregular dando aspecto de rosario.
Pared celular gruesa no se tie fcilmente, no se tie con las tinciones habituales de gram ,
sino que tiene que hacerse con una tincin especial que se llama de tincin de ZIEHL NEELSEN.
Y adems de dar las tinciones habituales se le da un bao de alcohol que disuelve la capa para
que se puedan ver y estos bacilos son alcohol cido resistente (BAAR).
No produce toxinas.
Componente antignico que genera hipersensibilidad retardada.
Crece con oxgeno a pH: 7,30 a 7,40 y PO2 100-140 mmHg y eso explica porque entonces el
pulmon es su rgano diana.
Son Sensibles al calor, luz solar y luz UV, por eso la gente comn dice que se ponga al sol,
porque se pensaba en esa poca cuando no existan los medicamentos; que el sol poda
destruir la TBC. Pero eso es el efecto directo de los rayos UV, no por medio de la piel.
Fuentes de infeccin y reservorio.
La fuente de infeccin es el Ser humano sano infectado.
El problema es que hay Enfermos no diagnosticados.
Hay Casos crnicos que son resistentes.
La forma contagiosa es la pulmonar cuando hay cantidad suficiente para dar baciloscopa
positiva.
Mecanismo de transmisin
Va aergena.
Paciente enfermo sobretodo al toser, el paciente que tose propaga gotitas que respira la
persona que est cerca de el y esas gotitas son de dos tipos. Las Gotitas de Pfluger 5 a10
um entran en va area y unas subparticulas que son las Partculas de Wells de 1 a 5 um son
las infecciosas, esas son las que llegan finalmente a la va area distal y al alveolo, son las que
generan la infeccin.
Otras vas: Leche no pasteurizada (mycobacterium bovis), urogenital, inoculacin directa (por
accidente de laboratorio) y va transplacentaria.
Infectividad
Grado de extensin de enfermedad: cavidades. Los que ms infectan son los que tienen
cavidades en las radiografas de trax.
Personas que tienen alta Severidad y frecuencia de la tos.
Tratamiento TBC dejan de contagiar a las 2 semanas.
Caractersticas de la exposicin: concentracin en el ambiente, cercana con el enfermo. Si hay
una persona que vive bajo el mismo techo con una persona que est enferma y que est en
contacto por ms de dos noche seguidas son personas con ms riesgo de desarrollar
tuberculosis.
Por eso es importante la historia, ya que hay veces en que el paciente no recuerda que cuando
l era chico su ta tuvo TBC y ahora el tiene tuberculosis pero a los 60 aos. Por lo tanto
tuvieron contacto y en su momento no hicieron la enfermedad, pero hicieron una enfermedad
en forma posterior.
Husped (Patogenia)
Lo principal: Husped susceptible, con factores de riesgo como los que ya vimos VIH, DM,
indgenas, extranjeros, etc.
Defensas innatas: sobretodo a nivel de la nariz, que los cilios funcionen, humedad y muchas
veces eso deja hasta ah la TBC.
Depende de inmunidad retardada mediada por clulas, por lo tanto si l tiene una
inmunodeficiencia de tipo celular esas personas harn tuberculosis en forma inmediata o en
forma aguda.
Infeccin y enfermedad
Esta enfermedad se adquiere con la Exposicin del enfermo con TBC contagiosa.
Se produce la Inhalacin de bacilos.
Lo que lleva a una Inflamacin pulmonar inespecfica.
Los macrfagos alveolares llegan y fagocitan a los bacilos.

Transportandolos a los ganglios hiliares, de los ganglios llegan a las venas haciendo una
Bacteremia silenciosa. y ah se producen Siembras orgnicas. Potencialmente en todo el
cuerpo puede haber tuberculosis.
Y esto se llaa Tuberculosis posprimaria que son mas infantiles.
Entonces es importante saber que hay una bacilo que llego y fue
fagocitado por los macrfagos alveolares, luego lo presentaron como
antgeno siendo llevado a los ganglios y en los ganglios caen a la
circulacin linftica y de ella a la circulacin venosa y hacen
bacilemias. Eso no da sntomas.
De la infeccin a la enfermedad
Infeccin: Bacilos encapsulados en focos.
Solo una minora evoluciona a enfermedad.
El desarrollo meses o aos despus TBC posprimaria (2 a 5 aos).
Aos despus reactivacin endgena.
Depende de la virulencia del bacilo, ambiente y husped.
Lo que ocurre en una persona normal, en esta etapa de infeccin; los bacilos son encapsulados
en focos y no todos evolucionan a la enfermedad tuberculosa. Entonces estos bacilos quedan
durmiendo por as decirlo en algunos lugares del cuerpo como pulmn, ganglios y lo ms raro
en encas, testculo, cerebro.
Y aos despus, en una situacin en donde hay una inmunodeficiencia; como que se haya
hecho diabtico, tiene VIH o bajan las defensas; el paciente puede hacer una reactivacin que
se llama endgena.
Y de qu depende de que la infeccin pase a enfermedad tuberculosa?
-
De la agresividad del bacilo.

Del ambiente.
Del husped.
Inmunologa en TBC
Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares, luego estos se lo presentan a las clulas
dendrticas que son presentadora de antgeno. Estos a su vez se lo presentan a los linfocitos T
CD4, que tienen una proliferacin clonal hacia linfocitos Th1 (Diferenciacin de linfocitos CD4 en
linfocitos Th1). Que atrapan y comienzan a ponerse alrededor de este foco en el que hay
bacilos y macrfagos (Transformacin blstica de linfocitos Th1) y va liberando de IFN gamma
y otras citoquinas. Luego ocurre la activacin de macrfagos alveolares TNF alfa y finalmente se
trata de destruir estos bacilos intracelulares, por medio de la liberacin de citoquinas y esta
respuesta celular.
Entonces
los
macrfagos se comen a
los
bacilos
y
los
presentan como clulas
presentadoras
de
antgeno.
Pero
el
macrfago es superado
y
los
bacilos
se
reproducen tanto que
matan al bacilo lo
destruyen.
Nuevamente las clulas
dendrticas que estn en los ganglios se los comen y los vuelven a presentar, y ah comienzan a
aparecer los linfocitos que liberan interferon, otros macrfagos liberando TNF alfa que hace que
se forme algo que desde el punto de vista histolgico y patolgico se llama GRANULOMA
TUBERCULOSO. Y all estn los bacilos, los macrfagos que se empiezan a fusionar y forman
unas grandes clulas que se llaman clulas de langhans que son multinucleadas, y que tratan
de defender esto. Y que van encapsulando al bacilo, lo estn transformando en un foco
apagado de la clula.
Es decir lo bacilos estn vivos, pero atenuados; estn apagados dentro de la clula. Y lo que
ocurre cuando se produce una disminucin de la inmunidad innata del husped es que se
rompe esto y se liberan los bacilos, los cuales empiezan a hacer necrosis en el centro de este
granuloma caseoso, rompindose el granuloma pasa a llamarse enfermedad tuberculosa. Todo
esto se llama fenmeno de respuesta inmune de hipersensibilidad retardada.
Formas clnicas de TBC
Primoinfeccin: una persona se contagia con tuberculosis y hago una tuberculosis inmediata
con baciloscopia positiva. Lo cual es poco frecuente.
Diseminaciones linfohematgenas; una persona que tuvo contacto con tuberculosis y que hace
la infeccin, pero hace la bacilemia que es sintomtica, porque tiene las defensas muy bajas.
Hace una diseminacin hematogena de la tuberculosis que es muy grave porque habla de que
el paciente esta inmunodeprimido y que hay una alta carga bacilar(generalmente se ve en nios
o en inmunodeprimidos).
Tuberculosis tipo adulto.
TBC posprimarias son aquellas TBC que se producen dos a cinco aos despus de la infeccin
con TBC.
Reinfecciones exgenas (muy discutida la existencia) : si uno tuvo un contacto con TBC en
algn momento en mi vida y luego me vuelvo a exponer a un bacilifero, me vuelve a dar TBC.
Reactivaciones endgenas (lo ms frecuente) 80-90% de las TBC del adulto es una reactivacin
endgena. En algn momento de la vida tuvo contacto con TBC y ahora est pasando por un
periodo de inmunodeficiencia, lo cual lleva a la reactivacin de la tuberculosis en diferentes
rganos y el ms frecuente es a nivel del pulmn.
Anatoma patolgica TBC
Ndulos.
Lesiones exudativas.
Lesiones productivas que producen casium.
Necrosis caseosa.
Cavidades tuberculosas.
Fibrosis, retracciones y calcificaciones (en fases avanzadas de la enfermedad). En esta fase son
las secuelas que uno puede observar en una radiografa de trax en donde prcticamente los
lbulos superiores desaparecen, hay retracciones e hilios modificados. Muchas veces no hay
TBC activas, sino que hay cicatrices, lo que quedo de una infeccin tuberculosa.
Cuadro clnico
Sntomas generales:
Fiebre, Fatiga.
Compromiso del estado general, baja de peso variable.
Sntomas respiratorios (frecuente): Tos mayor de 15 das, expectoracin, esputo hemoptoico,
Hemoptisis, disnea en formas avanzadas y miliar (disnea cuando ya lleva un periodo de tiempo
prolongado con tos y hemoptisis ).
Asintomticos: Alteracin Rx de trax en donde encontramos una condensacin, un ndulo o
una cavidad. Por eso para entrar a algunos trabajos se le pide a las personas una radiografa de
trax.
Examen fsico
Aspecto febril.
Enflaquecido o caquctico.
Ausencia de signos pulmonares en general.
Crepitaciones altas (a veces crepitaciones en los lbulos superiores) pero es poco frecuente.
En secuelas TBC o etapas avanzadas signologia obstructiva.
el bacilo tiene predisposicin por los lbulos superiores? S, porque estn ms ventilados y con
menos circulacin, por lo tanto tienen oxigeno y no estn los macrfagos ni los linfocitos.
Mtodos diagnsticos
Microbiologa (sensible, muy especfica). sea una persona que tiene una baciloscopia
positiva prcticamente es sinnimo de que esta con TBC, sin embargo la sensibilidad de la
baciloscopia no es tan buena.
Radiologa (ms sensible, menos especfica) es muy sensible, porque hay imgenes que son
muy caractersticas de TBC, sin embargo tener esa radiografa no es sinnimo de tener TBC.
Histopatologa (biopsia muy sensible y especfica) es muy sensible, pero requiere de que
hagamos una biopsia. Y hay veces en que la biopsia muestra TBC cuando todo el mundo
pensaba lo contrario, hay veces en que ha pasado que operan una tumor testicular y lo ven al
microscopio y presenta necrosis caseosa, granuloma. O en el caso de un tumor renal podemos
encontrar TBC, entonces la biopsia nos ayuda bastante sobretodo en los casos que son
extrapulmonares, que son de presentacin atpica.
Reaccin tuberculnica (poco sensible y poco especfica) es conocida como el PPD, son poco
sensibles en nuestro medio porque como vimos, nosotros aun tenemos contacto con gente con
TBC, por lo tanto si sale un PPD positivo no implica que estamos enfermos, sino que tenemos
una infeccin.
Tratamiento de prueba, seguimiento diagnstico. Lo que se hace cuando el paciente esta
grave, con riesgo vital o con necesidad de oxigeno y hay sospecha radiologa; uno puede hacer
un tratamiento de prueba y ver si responde, pero eso es EXCEPCIONAL.
Muestras para el estudio
Expectoracin espontnea, generalmente es la matinal.
Esputo inducido es que uno nebuliza al paciente con suero hipertnico (cloruro de sodio al 3%)
y estimula la produccin de mucus y en paciente que no tienen expectoracin nos permite
obtener una expectoracin.
Contenido gstrico, con el nico problema que hay algunas micobacterias en el estomago que
son comensales y que no siempre una baciloscopia de contenido gstrico nos dice que es TBC,
pero nos puede apoyar.
Hisopado larngeo: muchas veces pacientes con disfona crnica van al otorrino y este al
revisarlos ve que tienen neoformaciones en la laringe producto de TBC Laringea.
Lavado bronquoalveolar por fibrobroncoscopa, si no tiene ninguna expectoracin, no tose; se le
puede realizar una broncoscopia. Por medio de la cual vamos directamente al segmento que
segn la radiografa est afectado y hacemos un lavado broncoalveolar en el cual lavamos con
suero fisiolgico y ese suero fisiolgico lo enviamos a baciloscopia o a pruebas de biologa
molecular.
Biopsias sin formalina, son biopsias en suero fisiolgico para que pueda cultivarse ese tejido.
Microbiolgico.
Cultivo de M. Tuberculosis es lo ideal, el Problema lento 2 meses.
El cultivo del micobacteryum tuberculosis es el gold estndar, sin embargo el cultivo demora
dos meses, pero no podemos esperar dos meses para saber que tiene TBC porque el paciente
puede haber muerto para esa poca.
Por lo tanto la baciloscopia que es esta tcnica de tincin de la expectoracin es lo ms
importante, si sale baciloscopia positiva tiene TBC. Y esa misma muestra queda para cultivo y
despus de dos meses veremos lo ms probable que tiene mycobacterium tuberculosis.
Baciloscopa:
Con 2 muestras se obtiene 50 a 80% de los casos. Son dos muestras separadas, se toma una
un da en la maana y otra a la maana siguiente, esas dos muestras obtienen entre un 5080% de rendimiento, es decir las dos juntas. Porque solas tienen un rendimiento del 30%.
Cultivo asociado le agrega 20-30%. Hay un 20-30% de los pacientes que tenan baciloscopia
negativa y que posteriormente sale el cultivo positivo, pero son pacientes con baja carga bacilar
y probablemente no son tan contagiosos.
Baciloscopa
Se debe solicitar en TODO paciente con sntomas respiratorios ms de 2 semanas (por norma
del ministerio de salud). En la realidad no se hace, cada vez se hacen mucho menos, porque la
gente cada vez piensa menos en TBC.
De bajo costo y gran utilidad:
1. Rpida
2. Fcil disponibilidad
3. Indice de infectividad
Sensibilidad analtica: 5.000 a 10.000 bacilos por ml de muestra para tener una baciloscopia
positiva.
En pacientes en terapia antiTBC pueden ser bacilos muertos.
Falso positivo poco frecuente y cuando existen falsos positivos son pacientes gravemente
inmunodeprimidos que estn infectados por otra bacteria que se llama nocardia.
Lectura bacilocopa
No BAAR
100
campos
Nega
tiva
Positi
va
1
a
BAAR
100
campos
(+)
10 a
BAAR
99
100
campos
(++)
1 a
BAAR
10
50
campos
(++
+)
>10 BAAR
20
campos
- La lectura de una baciloscopia es negativa; lo que significa que

no hubo bacilos en 100 campos que vio el tecnlogo.
- Positiva cuando aparecieron entre 1-9 bacilos en 100 campos.
- Una cruz: 10-99 bacilos en 100 campos.
- Dos cruces: 1-10 bacilos en 50 campos.
- Tres cruces: ms de 10 bacilos en 20 campos.
10
Tincin auramina
Hay dos tinciones que hacen los laboratorios cuando se les enva
una baciloscopia: la tincin de ziehl neelsen y la tincin auramina,
en que a los bacilos se les pone una tincin fluorescente y se ven
verde fluorescente.
Cultivos Koch
Diagnstico macroscpico y microscpico, ms sensible.
Patrn de oro. (gold estndar)
Identificacin y sensibilidad a drogas: en el laboratorio ven si consume glucosa, si consume
amonio, si es sensible a drogas y as logran su identificacin. Y tambin con la sensibilidad a
las drogas se ve si este mycobacterium es sensible al tratamiento que estamos usando.
Su negativizacin asegurar curacin.
Mtodos: Slidos Lowestein-Jensen (demora 2 meses) /
(demora 3-4 semanas).
Lquidos como MGIT y BACTEC
Plazo de entrega:
Cultivo de Micobacterias: 8 semanas
DIAGNSTICO MOLECULAR.
I. DIAGNSTICO: PCR tiempo real (reaccin en cadena de polimerasa) /convencional. Basta
que haya ADN en el caso de la TBC, ADN de TBC y esto se amplifica, permitiendo diagnosticar
TBC con mucha menor carga bacteriana que la baciloscopia.
a) Agente etiolgico
Microrganismos de crecimiento lento
Microrganismos no cultivables
Microrganismos fastidiosos
b) Factores de patogenicidad
c) Identificacin de especie
Deteccin de cidos nucleicos
Bacterias: M. tuberculosis, Bordetella pertussis,
ECEH
Virus: Herpes simple, Enterovirus, Hepatitis C,
VIH
Hongos: Pneumocystis jiroveci.
Radiologa
La radiologa nos ayuda a sospechar TBC cuando:
Tiene Localizacin en partes altas y dorsales de los pulmones.
Se observan Opacidades (infiltrados acino-nodosos y rbol en brote).
Ndulos
Cavidades de paredes limpias.
11
Fibrosis y retracciones localizadas.

Calcificaciones (pulmonares, hiliares o en mediastino), que indican que probablemente tuvo una
TBC, pero como esta calcificado est inactivo por lo cual no nos preocupa.
OJO en VIH no se dan patrones clsicos.
Radiografa de trax.
paciente con neumona de lbulo superior, en donde presenta
una condensacin y uno pensara que es una neumona
neumococica. Pero finalmente era TBC.
Se observan opacidades como algodones que estn en los

lobulos superiores, con algunas cavidades. Como un nodulo
cavitado y estos otros como infiltrados acino algodonosos en los
lobulos superiores de tipo bilateral.
Otra forma de presentacin es la TBC miliar , donde se observa en
la radiografia un montn de ndulos bilaterales.
Lo malo de la TBC miliar es que se da en enfermos
inmunodeprimidos en que solo un 20% da baciloscopia positiva y
uno debe tratar de utilizar otros mtodos diagnsticos para llegar al
diagnostico de TBC y si no lo logra se deben dar tratamientos
empricos para TBC, porque este es un cuadro grave. Ya que hay
un compromiso de ambos pulmones con estas cavidades y de pice
a base.
Se observa una masa que tiene una cavidad en su interior y que

tambin es signo de TBC pulmonar.
Otra forma de TBC, hay un compromiso bilateral donde hay un

neumotrax y se observa ah el drenaje.
Por lo tanto se observa el gran compromiso con condensacin, en
12
donde no se logra saber los limites de esto. Y a esto se le denomina TBC de diseminacin
broncogena, ya que se vaci todo el casium a los bronquios y se fue hacia los alveolos
cercanos y dio este cuadro en el que encontraremos baciloscopia positiva.
Otra forma de tuberculosis, mas avanzada. Posee tejido
cicatrizal, el lbulo superior derecho prcticamente desapareci,
y el otro presenta calcificaciones. Aun quedan algunas
cavidades, por lo que la baciloscopia de este paciente podra
ser positiva (enfermedad est activa). Con una radiografa uno
no puede diferenciar si lo que tiene el paciente son las secuelas
de la tuberculosis o si se trata de la enfermedad activa, para
esto se debe hacer baciloscopia
El paciente presenta un foco de condensacin y una

tuberculosis activa. La baciloscopa result positiva.
Compromiso de lbulo superior, con cavidades. EN CUALQUIER

NEUMONIA DE LOBULO SUPERIOR HAY QUE DESCARTAR
TUBERCULOSIS
Patrn micronodular bilateral
Tuberculosis muy
extensa
Scanner que permite ver el patrn llamado rbol en brote, ya

que se ve como si hubieran ramas que son lbulos centro
lobulillares. Este patrn es sugerente de tuberculosis, pero
tambin se da en bronquiolitis asociadas a tabaquismo; se debe
hacer baciloscopa y si esta sale negativa, hacer un lavado
bronquio alveolar y evaluar PCR para descartar completamente
13
la presencia de tuberculosis. (si lavado sale + y PCR esta alta hacer biopsia pulmonar,
aunque la baciloscopa este negativa)
Patrn anatomopatolgico de tuberculosis:
Granulomas caseificantes
Abundantes clulas de Langhans.
Se agregan tinciones de BAAR Ziehl-Neelsen o Kinyoun).
Se puede hacer PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en estas muestras.

Anatoma patolgica de una persona que muri por tuberculosis. Se
observan las cavidades
Biopsia: granulomas, con clulas de Langerhans en

su interior (que son clulas gigantes multinucleadas).
Las clulas de Langerhans estn rodeadas por un
collar de linfocitos. Este patrn es muy caracterstico
de tuberculosis. La tuberculosis es la nica patologa que posee necrosis caseosa.
Reaccin de tuberculina o PPD
Ayuda al diagnstico de tuberculosis, pero no dice si es enfermedad o infeccin
El PPD es una Intradermo reaccin se inyecta en la piel mediante una jeringa un derivado de
la tuberculosis que est inactivo, y se ve cual es la reaccin del paciente, para saber si l ha
estado o no en contacto con la bacteria de la tuberculosis, se debe esperar dos a 3 dias (48 a
72 hrs.) y se observa la induracin, es decir, que se ponga dura la zona de inyeccin
Poca ayuda.
Puede ser negativa en inmunodeprimidos. el paciente puede estar tan inmunodeprimido, que
el paciente podra tener PPD negativo a pesar de tener tuberculosis (la inmunidad de estos
pacientes esta tan deprimida, que cuando se les inyecta el derivado de TBC en la piel, su
cuerpo no reacciona ante ste)
Puede ser negativa en formas agudas.
Puede ser positiva en poblacin vacunada BCG. PPD puede ser positivo en personas que han
recibido la vacuna de antituberculosis y que no poseen tuberculosis.
Apoyo en diagnstico de infeccin latente en grupos de riesgo (VIH, diabetes, desnutricin)

si el paciente esta con VIH puede tener una infeccin latente (tuberculosis activa)
Significativo (+): 10 mm de induracin. en pacientes inmunocompetentes se considera

positivo el PPD cuando el rea de induracin (rea que se puso dura) es de ms de 10 mm
14
En VIH 5 mm de induracin con 5 mm de induracin, en los pacientes con VIH el PPD se

considera positivo y se hace tratamiento de la infeccin de tuberculosis latente
IGRAS
Medicin de la liberacin de interfern gamma por parte de los linfocitos sensibilizados

expuestos a antgenos ms especficos de M. Tuberculosis. El IGRAS es un mtodo de
medicin de la liberacin del interfern gamma por parte de los linfocitos expuestos al antgeno
de tuberculosis. Cuando los linfocitos toman contacto con el antgeno de la tuberculosis,
normalmente aumenta la liberacin del interfern gama en forma masiva y esto se puede
medir.
Existen dos variantes:
Quantiferon TB Gold: 2 antgenos especficos de M. T variedad humana (ESAT6 y CFP-10).

los linfocitos del pacientes son puestos dentro de preparados que poseen dos antgenos
especficos de tuberculosis y se ve si aumenta el interfern gama (si el linfocito aumenta la
liberacin de interfern gamma quiere decir que ya haba estado en contacto con tuberculosis
antes)
ELISPOT Interfern gamma Assay: usa los mismos antgenos pero mide las clulas
mononucleares activadas que liberan interferon. se usan los mismos antgenos, pero ve la
proliferacin clonal, es decir cmo estos linfocitos crecen y se multiplican y producen interfern
gamma
Solo indican infeccin y no enfermedad. el IGRAS es mejor que el PPD para saber si el
paciente estuvo en contacto o no con tuberculosis, ya que el IGRAS sirve para pacientes que
estn inmunodeprimidos, a diferencia del PPD
*Tratamiento de artritis reumatoidea actual consta de preparados que vienen con TNF alfa, y el
TNFalfa, en tuberculosis es muy importante para que se forme el granuloma. Por lo tanto, antes
de dejarle a cualquier paciente un tratamiento con TNFalfa, se debe estar seguro de que ese
paciente no tenga tuberculosis.
ADA:
Adenosin deamidasa. Es una enzima que existe normalmente y que est en el tejido linfoide.
Como sabemos que el bacilo de la tuberculosis activa al sistema linfoide para formar un
granuloma, si aumenta el ADA, estamos en presencia de tuberculosis. Sin embargo, el ADA da
varios falsos positivos y falsos negativos
Sigue siendo til en lquidos estriles como lquido pleural, LCR, articular y otras serosas como
el liquido peritoneal. El ADA se pide en forma regular siempre que se estudia el liquido pleural,
no asi cuando se estudia el lquido peritoneal (se pide solo cuando se sospecha de TBC)
Actividad fisiolgica en tejido linfoide.
Corte en pleura y peritoneo: 40-45 UI. En pleura y peritoneo el ARA se considera alto cuando
es mayor a 40 o 45
15
Corte LCR 9 UI. en LCR el ARA se considera alto cuando es mayor a 9 unidades internacional
y esto nos hace sospechar fuertemente de tuberculosis. Una meninguitis tuberculosa es una
emergencia, basta con un ADA mayor a 9 para comenzar el tratamiento
Laboratorio general: La tuberculosis causa:
Elevacin de VHS.
Linfopenia.
Monocitosis.
Anemia.
Hipoalbuminemia.
Hiponatremia.
Hiper o hipocalcemia.
Elevacin de transaminasas.
Tratamiento:
Gratuito en servicios de salud Tanto el diagnostico como el tratamiento es gratuito
Solo en sistema pblico existen medicamentos el tratamiento de tuberculosis solo se realiza

en el servicio pblico, los pacientes no pueden tratarse en clnicas. En Chile los medicamentos
antituberculosos solo los entrega el gobierno.
De preferencia ambulatorio, adems se debe hacer seguimiento a los familiares del paciente
para ver si estn infectados o no
Se mantiene vigente entrategia DOTS (observacin directa del tratamiento de tuberculosis): el

paciente debe ir todos los das al consultorio a tomarse las pastillas, para que vean que
efectivamente se la est tomando
Estrictamente supervisado.
DEBE HACERSE ELISA VIH A TODO PACIENTE CON TBC.

Cambios 2014:
Aparece nueva norma.
Desaparecen algunos conceptos: el concepto de TBC pulmonar y extrapulmonar sirve solo para
hacer diagnostico pero no para tratamiento, ahora la TBC pulmonar y extrapulmonar se tratan
igual.
Desaparece el tratamiento distinto que se daba a pacientes que ya haban sido tratados antes
por TBC. Ahora los pacientes que ya haban sido tratados antes por TBC se tratan igual que los
que nunca han sido tratados
16
Aparecen dosis fija combinadas hay unas pastillas que tienen rifampicina, izoniacida,
rinazinamida y etambutol, todo en una sola pastilla. Por lo tanto los enfermos ya no tienen que
tomar 16 pastillas al da como antes, ahora deben tomar 8.
Aumenta de fase bisemanal a trisemanal. antes el tratamiento tenia fase diaria y fase
bisemanal; ahora es fase diaria y fase trisemanal.
Tratamiento estndar de tuberculosis para todos los pacientes con casos nuevos y para aquellos
que ya han sido tratados antes
por tuberculosis. Este tratamiento
es el mismo para tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar.
Tratamiento consiste en 4
farmacos que son potentes
antituberculosos, las dosis
expuestas en la tabla son para
pacientes que pesan entre 45 y
70 kg. Se usan los 4 frmacos al
mismo tiempo. Los 4 frmacos se toman 1 vez al da por 50 das seguidos (=son 50 dosis),
stas deben ser tomadas en el consultorio, y la enfermera debe firmar un tarjetn, para
acreditar que fueron tomadas. Las 50 dosis corresponden a 2 meses de tratamiento aprox.;
luego de completado esto, el paciente debe tomar 48 dosis ms, en forma trisemanal (ya no
toma el medicamento todos los das, sino que ahora lo toma 3 veces por semana). Si el
paciente no va a tomarse una de esas 48 dosis, se le suma al final del tratamiento (si o si
deben cumplirse las 48 dosis). El omeprazol y la Ranitidina no se pueden usar por este periodo
porque inhibe la rifampicina, solo se pueden usar anticidos.
Para que los pacientes no tengan que tomar tantas pastillas en un da, existen estas dosis
combinadas, en donde en 1 pastilla vienen 4 medicamentos. Pacientes que pesan entre 45 y 70
kg. Deben tomar 4 de estas
pastillas al da, por 50 dias
(fase diaria) y luego por 48
dias, en la fase trisemanal.
No aprender esta tabla, es solo

para tener una referencia. Esta
tabla sirve para calcular la dosis
de medicamentos segn el peso,
en los adultos se usa muy poco,
pero s se usa en nios, donde es
muy importante ajustar la dosis.
Adems la tabla indica la dosis
17
mxima, es decir, aunque un paciente pese 200 kg. existe un mximo que se le puede dar.
TBC situaciones especiales:
VIH/SIDA: deben recibir fase diaria completa y luego aumentar a 7 meses fase trisemanal.
TBC mas coinfeccion con VIH: el paciente tiene 3 meses mas de tratamiento trisemanal
Silicotuberculosis (silicosis + TBC) y meningitis TBC: se prolonga a 7 meses fase trisemanal.
Embarazada: se usa el mismo esquema tradicional, no usar streptomicina.
Insuficiencia heptica o Insuficiencia renal requieren terapia por especialista.

Reacciones adversas del tratamiento:
Debemos saber los efectos adversos y preguntarle al paciente directamente si ha sentido

alguno de ellos. Cuando uno tiene un paciente alcohlico que tiene TBC, se debe suplementar
con Piridoxina, que es una vitamina del complejo B, que previene la neuropata perifrica en
este tipo de pacientes.
Rifampicina: genera intolerancia digestiva (vomitos excesivos), y tambin el paciente puede
presentar un cuadro que se expresa como gripe: sndrome gripal (fiebre, mialgia, etc, sin tener
realmente gripe). Interaccin medicamentosa: rifampicina es potente activador del citocromo
p450, y la mayora de los medicamentos que existen se metabolizan por este citocromo, por lo
tanto la rifampicina hace que suban los niveles plasmticos de ciertos medicamentos y que
bajen los de otros. Se debe tener cuidado con las mujeres usuarias de anticonceptivos orales
porque los estrgenos son metabolizados por el citocromo p450 y como este citocromo estar
trabajando mucho, disminuirn los niveles plasmticos de estrgenos y la mujer puede quedar
embarazada. Tambin hay que tener cuidado con los pacientes que consumen Fenitoina
(antiepilptico), ya que los niveles plasmticos de este frmaco sern menores y el paciente
puede convulsionar.
Pirazinamida: el efecto adverso mas frecuente es la hepatitis, adems ocurre fotosensibilidad,
es decir si el paciente se expone al sol queda ms rojo que lo normal.
Etambutol: Neuritis retrobulbar neuritis ptica, el paciente puede quedar ciego
Hepatitis por medicamentos
18
Este esquema muestra lo que hay que hacer cuando un paciente presenta hepatitis por los
medicamentos antituberculosos. Se define que un paciente tiene una hepatitis por
medicamentos, cuando los valores de transaminasas aumentan por lo menos 3 veces sobre su
valor normal y adems presenta sntomas de hepatitis cuando un paciente asintomtico,
tiene un aumento de 5 veces el valor normal de transaminasas cuando un paciente tiene
elevada la fosfatasa alcalina o la GGPT sobre 3 veces el valor normal. Cuando se comprueba
que el paciente tiene hepatitis por medicamentos, se debe suspender el tratamiento y esperar
una semana, si despus de una semana los valores sricos de laboratorio vuelven a la
normalidad, se sigue con el mismo tratamiento anterior y se va controlando la funcin heptica.
En cambio si el paciente persiste con las transaminasas elevadas, se debe hacer un cambio en
el esquema del tratamiento y nunca volver a darle al paciente Pirazinamida, porque este
frmaco es el que mas frecuentemente produce hepatitis
Seguimiento:
Baciloscopa y cultivo mensual.
Radiografa de trax mensual.
Control clnico. (cmo se siente, subi o bajo de peso, presenta o no vmitos, dolor
abdominal, etc)
Pesquisa de reacciones adversas
Definiciones del programa de tuberculosis:
Paciente Curado: es aquel que recibe todas las dosis y tiene Baciloscopia negativa.
Tratamiento terminado: complet terapia pero no tiene la baciloscopia (todava no han

llegado los resultados de la baciloscopa, stos se demoran alrededor de dos meses en
estar listos).
Fracaso del tratamiento:

19
Mantienen Baciloscopa positiva hasta el cuarto mes de terapia.
Paciente en que reaparecen 2 Baciloscopas positivas luego de haber estado negativa

en dos meses.
Abandono: inasistencia continua por ms de 4 semanas. es decir el paciente dej de ir a

tomarse los medicamentos al consultorio por un mes. Debe ser derivado a un especialista
para ver cmo se va a seguir tratando este paciente
Traslado: paciente referido a otro establecimiento o servicio de salud.
Recada: 2 BK positivas luego de haber terminado un tratamiento exitoso. Requiere cultivo.

se debe derivar a especialista y ver si el bacilo era resistente
Prevencin de TBC:
Vacuna BCG en recin nacidos. vacuna previene las formas agresivas de TBC
Quimioprofilaxis o tratamiento TBC latente en grupos de riesgo. se trata la infeccin

tuberculosa, aunque sta no se exprese como enfermedad (no hay sntomas), en grupos de
riesgo, por ejemplo en pacientes VIH (ej: se les hace PPD y si ste resulta ser de mas de 5
mm en paciente VIH y la radiografa y baciloscopa salen negativos, el paciente es tratado
igual, con un tratamiento para tuberculosis latente que consta de 9 meses de tratamiento
con Isoniazida)
Condiciones de higiene ambiental y sociales. mejorar los hbitos y condiciones de vida

de la poblacin, ejemplo: disminuir el hacinamiento, la desnutricin, la contaminacin, etc.
Quimioprofilaxis: esto no hay que sabrselo de memoria, es solo para tener una referencia
de cules son los pacientes a los cuales se les hace tratamiento de TBC latente (es decir se
trata porque es probable que estn infectados de TBC, pero no presentan la enfermedad)
Ejemplo del grupo d. : extranjeros que tienen PPD negativo, porque en su pas no existe la TBC,
y porque nunca fueron vacunados con vacuna BCG (en pases europeos no se vacuna), y que
viajan a otro pas, se toman un PPD y ste sale positivo este paciente debe ser tratado con el
tratamiento de TBC latente (aunque los otros exmenes salgan negativos y no presente clnica
de enfermedad), para que no evolucione a enfermedad
20
Conclusiones:
TBC est vigente en Chile an existen casos
Estamos en zona de alta incidencia en el pas La 8va regin es la tercera zona de ms

incidencia de TBC en el pas
Siempre pensar en TBC en cuadros de ms de 15 das de tos
Radiologa de trax sugiere TBC, sin embargo el diagnstico es microbiolgico.
Terapia estricta, supervisada y prolongada
Debemos conocer efectos adversos de la terapia, para poder identificarlos y tratarlos, o

suspender tratamiento y derivar a especialista.
21

TBC en el Mundo: Datos Epidemiológicos y Grupos de Riesgo

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Tuberculosis

Medicina Interna Clase 7

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

TBC en el Mundo (datos de OMS)

eliminacin de la TBC) desde hace 41 aos.

75% por lo tanto nosotros podemos

1 Global Tuberculosis Report 2013

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

Relacin con el gnero.

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

hemoptisis debiera ser tuberculosis.

Lo que lleva a una Inflamacin pulmonar inespecfica.

Los macrfagos alveolares llegan y fagocitan a los bacilos.

De la agresividad del bacilo.

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

- La lectura de una baciloscopia es negativa; lo que significa que

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

Lquidos como MGIT y BACTEC

Microrganismos de crecimiento lento

Fibrosis y retracciones localizadas.

Se observan opacidades como algodones que estn en los

Se observa una masa que tiene una cavidad en su interior y que

Otra forma de TBC, hay un compromiso bilateral donde hay un

El paciente presenta un foco de condensacin y una

Compromiso de lbulo superior, con cavidades. EN CUALQUIER

Patrn micronodular bilateral

Scanner que permite ver el patrn llamado rbol en brote, ya

Abundantes clulas de Langhans.

Se agregan tinciones de BAAR Ziehl-Neelsen o Kinyoun).

Se puede hacer PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en estas muestras.

Biopsia: granulomas, con clulas de Langerhans en

Apoyo en diagnstico de infeccin latente en grupos de riesgo (VIH, diabetes, desnutricin)

Significativo (+): 10 mm de induracin. en pacientes inmunocompetentes se considera

En VIH 5 mm de induracin con 5 mm de induracin, en los pacientes con VIH el PPD se

Medicin de la liberacin de interfern gamma por parte de los linfocitos sensibilizados

Quantiferon TB Gold: 2 antgenos especficos de M. T variedad humana (ESAT6 y CFP-10).

Actividad fisiolgica en tejido linfoide.

Gratuito en servicios de salud Tanto el diagnostico como el tratamiento es gratuito

Solo en sistema pblico existen medicamentos el tratamiento de tuberculosis solo se realiza

Se mantiene vigente entrategia DOTS (observacin directa del tratamiento de tuberculosis): el

DEBE HACERSE ELISA VIH A TODO PACIENTE CON TBC.

Aparece nueva norma.

Dr. Aguayo. Medicina Interna 2015

No aprender esta tabla, es solo

Silicotuberculosis (silicosis + TBC) y meningitis TBC: se prolonga a 7 meses fase trisemanal.

Embarazada: se usa el mismo esquema tradicional, no usar streptomicina.

Insuficiencia heptica o Insuficiencia renal requieren terapia por especialista.

Debemos saber los efectos adversos y preguntarle al paciente directamente si ha sentido

Baciloscopa y cultivo mensual.

Radiografa de trax mensual.

Pesquisa de reacciones adversas

Definiciones del programa de tuberculosis:

Tratamiento terminado: complet terapia pero no tiene la baciloscopia (todava no han

Fracaso del tratamiento:

Mantienen Baciloscopa positiva hasta el cuarto mes de terapia.

Paciente en que reaparecen 2 Baciloscopas positivas luego de haber estado negativa

Abandono: inasistencia continua por ms de 4 semanas. es decir el paciente dej de ir a

Traslado: paciente referido a otro establecimiento o servicio de salud.

Recada: 2 BK positivas luego de haber terminado un tratamiento exitoso. Requiere cultivo.

Quimioprofilaxis o tratamiento TBC latente en grupos de riesgo. se trata la infeccin

Condiciones de higiene ambiental y sociales. mejorar los hbitos y condiciones de vida

TBC est vigente en Chile an existen casos