HISTORIA CLINICA

Y EXAMEN MENTAL
P R O F .

A N D R E A

M A T A

T H A M E S

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN

MENTAL
La historia clnica y el examen del estado
mental constituyen las bases del proceso de
elaboracin del diagnstico (desde el
modelo mdico).
Proporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los diversos fenmenos
psicopatolgicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y
evaluar su condicin actual.

HISTORIA CLNICA
Es principalmente una anamnesis , es decir, una
serie de datos biogrficos acerca de la historia de
desarrollo biolgico , psicolgico y social de un
sujeto particular. En pocas palabras, la historia
clnica intenta responder a la pregunta Cmo se
convirti este paciente en la persona que veo ante
m ahora?

HISTORIA CLNICA
El orden en el cual sern cubiertas las variadas
reas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clnico y
las propias preferencias del clnico
No existe una pauta universal para realizar el
examen mental y registrar la Historia Clnica. El
modelo que se propone a continuacin intenta
cubrir las principales reas de desarrollo.

1. IDENTIFICACIN

Nombre
Edad
Ocupacin
Estado civil
Direccin
Procedencia
Escolaridad
Vive Con

2. ANAMNESIS
Fuente de informacin
Molestia Principal
Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de
los sntomas
Enfermedades anteriores
Historia Personal

HISTORIA PERSONAL

Primera Infancia (hasta los 10 aos)

Segunda Infancia (desde los 10 aos hasta el final

de la adolescencia)

Edad Adulta (desde adultez temprana en

adelante)

EXAMEN MENTAL
Es una recoleccin de datos que evalan el estado
mental del paciente, desde el modelo mdico.
Est orientado a detectar signos y sntomas en un
determinado sujeto en un momento dado

CARACTERSTICAS DEL
EXAMEN MENTAL

Es directivo: El examen es guiado

netamente por el entrevistador (psiquiatra
psiclogo).
Est constituido por un formato de
preguntas estndar.
Los fenmenos que se observan y registran
estn siempre contenidos en un
compendio de psicopatologa (no como
en la entrevista psicolgica).
El examen mental es un proceso
descriptivo y no explicativo

PAUTA DE EXAMEN MENTAL

1- Descripcin General:
Apariencia y conducta iniciales
Actitud ante el examinador
Reaccin del entrevistador al paciente
(contratransferencia)

DESCRIPCIN ESPECFICA
(SEMIOLOGA)

CONCIENCIA
- Se debe indagar si estamos frente a un paciente
lcido o si se observan alteraciones
psicopatolgicas de la conciencia
- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas

PSICOMOTRICIDAD
Resulta muy importante en la descripcin
semiolgica del paciente, ya que es la
expresin final de una serie de instancias
psicolgicas que nos hablan del sujeto en
profundidad. Nos da la informacin por
ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado
de nimo actual; adems expresa rasgos
de la personalidad y el modo de percibir el
mundo y relacionarse con l. (En trminos
de una visin general, por supuesto).

PSICOMOTRICIDAD
Algunas alteraciones: hipocinesia-hipercinesia,
hipomimia, rigidez, estrereotipias, flexibilidad crea,
estupor catatnico, negativismo, entre otros.

LENGUAJE
Detectar sus anormalidades. Identificar si
hay lenguaje notificativo, comunicativo o
indicativo
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del
lenguaje escrito (alexias, hemialexias);
trastornos del lenguaje hablado (afasias);
neologismos, etc.
Cabe destacar que el lenguaje puede ser
un indicador del nivel intelectual del
paciente.

PENSAMIENTO
Las alteraciones del pensamiento se
estudian a partir del discurso del paciente,
es decir , a partir de su lenguaje. Puede
estar alterado en 4 dimensiones
fundamentales.
a) Curso o Estructura: Continuidad del
pensamiento en cuanto a los principios
lgicos que subyacen al discurso y a su
orientacin finalstica (hilo conductor) . Ej:
pensamiento laxo, incoherente, disgregado,
jergafasia.

PENSAMIENTO

b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.
c) Contenido: Por ejemplo, ideas
sobrevaloradas y delirio.( en todas sus
formas y temticas). Importante en el
contenido es indagar la presencia de
ideas suicidas.
d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,
pseudo obsesiones.

AFECTIVIDAD
Se puede utilizar la percepcin subjetiva del
examinador (describiendo y no interpretando) o
bien preguntando directamente al paciente.
Algunas alteraciones de la afectividad: euforiadisforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia
afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.

SENSOPERCEPCIN
a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleracin de la percepcin (ej:
Manas).
- Retardo de la percepcin (ej: Depresin).
- Intensificacin de la percepcin o
hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepcin.(ej:
Depresin).
b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,
alucinaciones

ALTERACIONES DE LOS RITMOS

VITALES
Ciclo sueo-vigilia: Disomnias y Parasomnias
Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de
ste
Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminudo.
Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)
Apetito y Conducta Alimentaria

JUICIO
Para evaluar las alteraciones presentes en el
sentido de realidad del paciente
a) Juicio Social
b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad
- Nocin de enfermedad

FUNCIONES CORTICALES
SUPERIORES
Es un apartado distinto al resto del examen
mental. Son preguntas ms formales y
estructuradas, generalmente provenientes
de test psicolgicos de inteligencia. Sirve
principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgnicos
cerebrales y enfermedades psicgenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que
se sospecha de deficiencia mental.

EVALUACIN ESTRUCTURAL
No se incluye siempre en el examen mental, pero
resulta til para evaluar la personalidad desde una
perspectiva estructural-psicodinmica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integracin de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vnculo y relaciones objetales.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
DIFERIDOS
Si la informacin recopilada es insuficiente
como para formular un diagnstico, se
deben complementar los datos con fuentes
adicionales.
- Realizar interconsultas: principalmente con
mdicos y otros profesionales de la salud,
para realizar exmenes fsicos, exmenes
especializados y de
laboratorio.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
DIFERIDOS
- Test psicolgicos (realizados por psiclogos).
- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia, amigos,
compaeros de trabajo,
asistente social, para
obtener un diagnostico socio-familiar.