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El fonocardiograma te marcaba los ruidos

ESTENOSIS MITRAL
2 a 4 leve
1.5 a 2 moderada
<1.5 -------- ir ciruga aun no fibrilara
COMO ES EL SOPLO?
RESIDENTE :
Ritmo durossiez : rut rut
1er ruido aumentado intensidad , 2do ruido normal , chasquido de apertura
valvular, soplo de rodamiento mitral con reforzamiento presistolico (esto
ultimo pierde en fibrilacin auricular porque es contraccin auricular
perdida)
DOCTOR BOTAZZI:

Ritmo durossier: toda la onomatopeya es en distole


TA-TA-FUU-RU
2do ruido, chasquido apertura, rodamiento, reforzamiento

en fibrilacin auricular: desaparece reforzamiento presistolico

TA-TA-FUU
Soplo de flujo, cuando va desapareciendo aparece la contraccin auricular,
porque es telediastolico, aqu aparece 4to ruido
Tambin aparece el KARI KUMS en fiebre reumtica aguda, soplo diastlico
rodamiento que puede permanecer o desaparecer, por inflamacin de la
valvula crea una estenosis
En otras palabras : Fiebre reumtica no quiere decir valvulopatia reumtica

ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Soplo diastlico
Va asociado a una valvulopatia mitral o una insuficiencia aortica, se
ausculta mejor en rea tricuspidea y en inspiracin , aumento de la onda a

SOPLO DE AUSTIN FLIM


Sin que exista estenosis mitral organica en pacientes con insuficiencia
aortica severa, soplo sistlico de la insuficiencia aortica + soplo diastlico
?
DR BOTAZZI:
Valvula mitral normal, valva mayor se va cerrando y que da estenosis
relativa, cuando se contrae la auricula , escape de sangre de la aorta hacia
el ventrculo
Nunca hay lesin nica

SOPLO DE INSUFICIENCIA AORTICA


Soplo de escape, mejora en foco artico accesorio hacia la punta
Todo lo del lado derecho mejora con la inspiracin y los del lado izquierdo
con espiracin
Leve ---protodiastolico
Severa---- holodiastolico
Insuficiencia aortica aguda: soplo aspirativo in decrescendo (triangular)

INSUFICIENCIA PULMONAR
Generalmente
es
funcionante,
Secundario
a
hipertensin pulmonar, se ausculta mejor en el 2do
espacio o 3er intercostal izquierdo pegado esternn
Soplo de Grahan still : producido en estenosis mitral con
hipertensin pilmonar
Organico es poco frecuente, en endocarditis infecciosas
Soplo Decresciente
SOPLOS CONTINUOS (EN MAQUINARIA) chorro de vapor
CAUSAS EXTRACARDIACAS
Comunicacin intercavitarias
Abarca la sstole como diastlico
DR. BOTAZZI:
Hay soplo sistodiastolico esta separado por el 2do ruido
CIV, ins mitral, est mitral, ins aortica, est aortica
El continuo no hay 2do ruido
Lo que mas produce persistente conducto arterial despus a
la larga dara sistodiastolica indicando aumento de presin en
cavidad derecha, tambin soplo sistlico que indica ya cerro??
2da causa aneurisma del seno de valsalva
OTRA COSA SON ZUMBIDOS
Cuello de la yugular

SOPLOS FUNCIONANTES
DR. BOTAZZI: Alteracin en la funcin del corazn (EXTRACARDIACOS)
anemia , fiebre , el corazn esta sano
ALTERACION HEMODINAMICA SIN ALTERACION ANATOMICA, pueden ser
secundarios dao anatmico distante serios a la lugar de produccin del
soplo, muchas veces traducen progresin del dao por lo tanto mal
pronostico de la lesin primaria
Soplo grahan stilll, autin flin
SOPLOS INOCENTES
Intensidad guarda relacin con
Volumen y velocidad de eyeccin
Grosor de la pared
Turbulencia del flujo a nivel de sigmoideas en fase eyeccin rpida
DR. BOTAZZI:
Muy comn en los nios, el 90% de nios tiene soplos , los pediatras
mandan para el cardilogo y este pide ecocardiogramas costosos
Despues de expuesto a ejercicio fsico
Onomatopeya: timbre musical, cambia o desaparece con la posicin
Fijarse como esta la columna , signo de la columna rectaacodamiento de
la pulmonar creando la turbulencia
Al final es la practica
Todo diastlico es patolgico
FROTE PERICARDICO
En sstole y en distole
se escucha mejor 3er espacio
onomatopeya: frotar cuello,
paciente hacia adelante

LIBRO COSSIO

TEORIA AUSCULTACION CARDIACA

AUSCULTACIN CARDIACA

Para lograr el aprendizaje de la auscultacin, se deben practicar 2 principios bsicos:


a) Abstraccin:Significa que antes de tratar de obtener una informacin global de
todo el fenmeno auscultatorio debe analizarse la informacin por separado de cada
uno de los componentes bsicos del fenmeno; as se evaluar en forma aislada o
independiente el ritmo, la frecuencia cardiaca; a continuacin se debe hacer caso
omiso a los dems componentes del fenmeno auscultatorio y secuencialmente
estudiar:Primer Ruido (R1): Si est aumentado, disminuido, ausente o desdoblado.
Segundo Ruido (R2): Si est aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. Sstole:
(corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2).
Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Distole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1).
Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Presencia de R3 Presencia de R4 Presencia de ruidos sobreagregados (clicks,
chasquidos)En caso de existir un soplo se deben analizar:
1. El foco auscultatorio de mxima intensidad
2. Caractersticas tonales
3. Si est presente al inicio, parte central o terminal de la sstole o distole
4. Clasificacin de su intensidad, irradiacin
5. Maniobra de Rivero-Carvallo.

b) Sinestesia: Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estmulos


recogidos por un sentido en imgenes propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la
capacidad del msico profesional de "oir msica" cuando lee una partitura.De igual
manera el mdico deber auscultar el corazn y "ver" como se cierran las vlvulas,
como se generan los soplos y chasquidos; "dibujarlos" mentalmente en su forma y
posicin relativa.

2 - Posiciones para la auscultacin cardiaca


Posicin de Pachon: Paciente en semidecbito lateral izquierdo; de sta manera, se
acerca el corazn izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la vlvula mitral
se auscultarn con mayor facilidad.Posicin Artica: Paciente en posicin sentada con
los miembros superiores extendidos y elevados por encima de la cabeza; de sta

manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos originados en la vlvula
aorta.Posicin de Lazoulay:Paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores
ligeramente elevados; de sta manera, se favorece el retorno venoso y se ausculta
mejor R3.
3. RUIDOS NORMALES
Origen:
El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sstole, y es originado cuando
el aumento en la presin intraventricular, durante la contraccin, excede la presin
dentro de las aurculas, causando un cierre brusco de las vlvulas aurculoventriculares mitral y tricuspdea.Los ventrculos permanecen contraidos durante la
sstole, forzando a la sangre a salir a travs de las vlvulas semilunares artica y
pulmonar.Al final de la sstole los ventrculos comienzan a relajarse y las presiones
dentro del corazn resultan menores que las presiones de las arterias aorta y
pulmonar; en stas ltimas se produce un retroceso del flujo sanguneo suficiente para
cerrar las vlvulas sigmoideas y originar R2. La presin durante la sstole en el
ventrculo izquierdo es mucho mayor que la presin ventricular derecha, as se puede
apreciar que la vlvula mitral se cerrar antes que la tricuspdea en R1.De manera
similar, se conoce que la presin en la aorta, al comenzar la distole, es mayor que la
presin en la arteria pulmonar; por lo tanto, la vlvula aorta cierra primero en
R2.Conociendo el orden de cerrado de las vlvulas cardiacas (1 mitral, 2tricpide,
3aorta y 4pulmonar) ser ms sencillo comprender las diferentes causas de
desdoblamiento de los ruidos cardiacos.Recordar que una puerta bien lubricada no
hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".La onomatopeya de la auscultacin
normal es TUM TAC TUM TAC.La duracin de la distole ocupa casi el doble de tiempo
que la sstole, as es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel formado por
R1 y R2.Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duracin de la distole
al punto de dificultar la diferenciacin entre R1 y R2. Por sta razn siempre ser
importante palpar el pulso arterial carotdeo o radial simultaneamente con la
auscultacin cardiaca.El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa
la onda del pulso arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulso arterial
desaparece estamos auscultando R2.Recuerde que R2 siempre tiene mayor intensidad
en el foco pulmonar que R1, es otra manera de diferenciar ambos ruidos cardiacos.
Primer Ruido
Definicin:R1 corresponde a la elevacin del pulso radial y sigue al qRs.Es ms intenso
en los focos de la punta (mitral y tricspide) y se origina por el cierre de las vlvulas
auriculoventriculares.Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla
pero si suena al "cerrarse".
Componentes:R1 tiene cuatro componentes:a) El primer componente solo se puede
registrar por fonocardiografa, sin utilidad clnica.b) El segundo componente es el cierre
de la vlvula mitral (M1) normalmente es auscultable.c) El tercer componente es el
cierre de la vlvula tricspide (T1) normalmente es auscultable. d) El cuarto
componente corresponde a las vibraciones que se producen al pasar la sangre a los
grandes vasos (componente expulsivo de R1) puede o no ser auscultable.
Variaciones de sus Caractersticas:a) Factores extracardiacos:R1 y R2 son hipofonticos
en caso de obesidad, enfisema pulmonar y derrame pericrdico.b) Factores
cardiacos:De acuerdo a la duracin del intervalo PR en el electrocardiograma:Intervalo

PR corto = R1 aumentado de intensidad.Intervalo PR alargado = R1 disminuido de


intensidad.
En el bloqueo A-V completo:Existe una disociacin entre la actividad auricular y
ventricular, as R1 tiene una intensidad constantemente variable; la intensidad de R1
depende del momento en el cual se contraen las aurculas con respecto al cierre de las
vlvulas aurculo-ventriculares. Cuando la contraccin auricular coincide con la
ventricular se produce un "R1 en Can".
En la fibrilacin auricular:La intensidad de R1 vara inversamente con la duracin de la
distole precedente.
En gasto cardiaco elevado:La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del
aumento de la presin ventricular izquierda como se produce en casos de
hiperdinamia.
Aumento de Intensidad:R1 es "brilante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una
tonalidad metlica.
Disminucin de Intensidad:Disminuido de intensidad = apagado, ausente = borrado.R1
es de menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar Bloqueo A-V de primer
grado.R1 "apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistlico se inicia
tan precozmente que opaca al primer ruido.R1 "borrado", en caso de insuficiencia
mitral severa, R1 llega a desaparecer.
Desdoblamiento del Primer Ruido:M1 y T1 pueden ser diferenciados por el odo, si entre
ellos hay ms de 0.03 segundos de separacin.a) Debido a que el componente T1 se
retrasa como en el bloqueo de rama derecha y comunicacin interauricular.b) Presencia
del cuarto componente de R1 o componente expulsivo, debido a dilatacin de los
grandes vasos.c) Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve
dificultado, al final de la distole, por un ventrculo poco distensible como en el Bloqueo
A-V completo y la HTA.d) El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia
de R4 (galope presistlico) se debe recordar que R4 se ausculta mejor en la punta con
la campana del estetoscopio, en cambio, el desdoblamiento de R1 se ausculta mejor en
la regin paraesternal izquierda con la membrana.
Segundo Ruido
Componentes:R2 tiene dos componentes:a) El primer componente corresponde al
cierre de la vlvula sigmoidea artica (A2).b) El segundo componente se debe al cierre
de la vlvula sigmoidea pulmonar (P2).La onomatopeya de la auscultacin normal es
TUM TAC.R2 puede reconocerse fcilmente porque siempre es el ruido ms intenso en
el foco pulmonar.Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero
si suena al "cerrarse".
Desdoblamiento del Segundo Ruido:A2 y P2 pueden ser diferenciados por el odo, si
entre ellos hay ms de 0.04 segundos de separacin.a) Una separacin de 0.04 a 0.06
seg entre ambos componentes sigmoideos no permite identificarlos individualmente
pero cambia el tono de R2, parecindose a un redoble.
Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR
b) Con una separacin de 0.06 a 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos
permite su identificacin individual como un redoble lento.
Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA
c) Con una separacin mayor de 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos
permite discernir claramente los dos componentes por separado.

Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA


1.- Desdoblamiento Fisiolgico de R2:Durante la inspiracin aumenta la presin
intratorcica negativa y aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, as la
aurcula y el ventrculo derechos tardan en llenarse ligeramente ms de lo normal y el
ventrculo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente ms largo, durante la
sstole, para vaciar sta "sobrecarga" extra de sangre. Por lo tanto , durante el periodo
expulsivo la vlvula pulmonar se ve obligada a quedar abierta ms tiempo de lo usual
generando el desdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiracin profunda y
vuelven a fusionarse sus componentes en la espiracin. El desdoblamiento fisiolgico
desaparece al auscultar al paciente de pie. Ejemplo2.- Desdoblamiento Paradjico de
R2:Durante la espiracin A2 y P2 se separan y se fusionan durante la inspiracin, en
casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-White con preexcitacin en
corazn derecho, estenosis artica apretada variedades artica y subartica.Se llama
paradjico porque la separacin de los dos componentes de R2 sucede en la espiracin
y se fusionan durante la inspiracin (normalmente es al revs).3.- Desdoblamiento
Patolgico de R2:Bloqueo de rama derecha, hipertensin arterial pulmonar; aumenta
en la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo. 4.- En caso de Comunicacin
Interauricular:El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg de separacin), fijo (no
vara con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los latidos). Ejemplo
Aumento de Intensidad:Por aumento de A2, en caso de HTA sistmica antigua o
coartacin artica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tair de una
campana).Por aumento de P2, en caso de CIA o de Hipertensin pulmonar (si es severa
se irradia a la punta). En ste momento est escuchando un ejemplo de R2 aumentado
de intensidad.
Disminucin de Intensidad:Por disminucin de A2, en caso de estenosis artica (foco de
Erb).Por disminucin de P2, en caso de estenosis pulmonar.
Segundo Ruido nico:a) Tetraloga de Fallot: solo es audible el componente artico.b)
Tronco arterioso: solo existe una vlvula.c) Transposicin de grandes vasos: la vlvula
pulmonar es ms posterior y solo puede ser audible el componente artico.d)
Comunicacin interventricular, si se acompaa de hipertensin arterial pulmonar
severa.
Tercer ruido
Origen:Inmediatamente despus de R2, el cual se origin por el cierre de las vlvulas
semilunares; se abren las vlvulas AV y empieza la distole.La distole luego se divide
en varias fases, la primera es la de llenado ventricular rpido, donde el 80% de la
sangre guardada en las aurculas durante la sstole, se transfiere a los ventrculos. Al
final de sta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos despus de R2, un R3
puede auscultarse si el volumen que se ha transferido es anormalmente grande, como
en el caso de una insuficiencia mitral.Debe considerarse como un sonido que se genera
cuando el ventrculo es obligado a dilatarse ms all de su capacidad normal porque la
aurcula se ha cargado excesivamente de volumen.
Tcnica:El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del estetoscopio
colocada en el apex mientras el paciente est semidecbito lateral izquierdo (posicin
de Pachon).La presencia de R3 puede ser normal en nios y en adultos jvenes, pero es
patolgico en pacientes por encima de los 40 aos de edad.Su existencia se asocia a
sobrecargas de volumen con dilatacin ventricular.

Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:a) Sndrome de


hiperdinamia o gasto cardiaco elevadob) Hiperflujo aurculo-ventricular: insuficiencia
mitral, CIV y PCA (para el ventrculo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspdea (para el
ventrculo derecho)c) Insuficiencia ventricular de cualquier etiologa.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y la patologa
subyacente de un R3 es repetir la siguiente frase:ta - ta - t ta - ta - t R1 R2 R3 R1 R2
R3
La presencia de R3 genera el Galope Ventricular o Galope Protodiastlico el cual Usted
est escuchando en ste momento.
Cuarto Ruido
Origen:La fase tarda de la distole est marcada por la contraccin auricular, donde se
entrega el restante 20% del volumen de llenado ventricular.Si el ventrculo est rgido y
con distensibilidad disminuida, como en caso de hipertrofia ventricular debida a
hipertensin arterial crnica; la onda de presin generada por la contraccin auricular
produce un R4.
Tcnica:El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el apex.Su
existencia se asocia a sobrecargas de presin, especialmente hipertrficas.
Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar:a) Alargamiento del tiempo de
conduccin auriculo-ventricular (Intervalo PQ prolongado)b) Insuficiencia cardiaca
caracterizada por una contraccin auricular enrgica y un ventrculo con distensibilidad
disminuida (hipertrofia o fibrosis).Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso
de:Hipertensin arterial sistmica, estenosis artica severa y miocardiopatas
obstructivas izquierdas.Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de:Hipertensin
arterial pulmonar, estenosis pulmonar severa, enfermedad de Epstein y
miocardiopatas obstructivas derechas.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de un R4
es repetir la siguiente frase:t - ta - ta t - ta - ta R4 R1 R2 R4 R1 R2
La presencia de R4 genera el Galope Auricular o Galope Telediastlico,el cual Usted
est escuchando en ste momento.
Galope de suma
Origen:En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la distole se acorta, y si
se encuentran presentes R3 y R4 pueden llegar a fusionarse generando un Galope de
Suma.En ste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar a ser mayor que R1
y R2.Interpretacin:Indica fallo cardiocirculatorio severo.

Ritmo de cuatro tiempos


Origen:Conocido tambin como Galope Doble, se trata de un galope de suma asociado
a bradicardia, donde es posible auscultar R1, R2, R3 y R4 independientemente.Indica la
presencia de un dao miocrdico muy severo.En caso de existir un bloqueo aurculoventricular completo, las contracciones auriculares producen cuartos ruidos que se
auscultan, dando origen a "Sstoles en Eco" que no es ms que la auscultacin de
cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propia del ritmo sinusal, que
se sobreponen a R1 y R2 resultado de un ritmo ventricular fijo, muy lento entre 30 a 40

latidos por minuto.Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar el ritmo a


cuatro tiempos es repetir la siguiente frase:ta-t-t-ta ta-t-t-ta

SOPLOS EN GENERAL
Principios Bsicos:Los mecanismos generadores de soplos pueden ser:a)
Estrechamientos valvulares:El pasaje de sangre a travs de una vlvula estenosada
crea turbulencias en la cavidad distal al estrechamiento. Ejemplos:
En sstole: Estenosis artica y estenosis pulmonar.
En distole: Estenosis mitral y estenosis tricuspdea.
b) Dilataciones post valvulares:Una cmara post valvular dilatada hace que la vlvula
se comporte "como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo flujo
turbulento.Ejemplos:En sstole: Dilatacin artica y dilatacin pulmonar. En distole:
Por "estenosis relativas" de la mitral o tricuspdea en las grandes dilataciones
ventriculares c) Regurgitaciones valvulares:Un chorro de sangre que se dirige contra
corriente (retrgrado) es capaz de generar turbulancias y hace vibrar las estructuras
donde hace impacto.Ejemplos:
En sstole: Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea.
En distole: Insuficiencia artica e insuficiencia pulmonar.
d) Comunicaciones anormales:El pasaje de sangre entre dos cavidades que
normalmente no estn comunicadas; est en relacin al tamao de la comunicacin, la
resistencia al flujo, la diferencia de presin entre ellas y el impacto del chorro en
estructuras slidas.Ejemplos:
Comunicacin interauricular, interventricular y arteriovenosa.
e) Aumento de la velocidad de la sangre:El aumento de la velocidad del flujo sanguneo
producira remolinos y turbulencias que generaran los soplos, as como la disminucin
de la viscosidad de la sangre en determinados casos.
Ejemplos:
Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget,fstula
arteriovenosa, insuficiencia artica y fiebre. f) Estrechamientos vasculares:El
estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento y provocar un
soplo.Ejemplos:
Coartacin de aorta, estenosis de grandes arterias.
g) Frote de Serosas:Acsticamente no se diferencian de los soplos; estn en relacin
con el roce de dos serosas despulidas.Ejemplo:
Frote pericrdico.
Cuando una vlvula est estentica o insuficiente, el flujo turbulento anormal de
sangre produce un soplo que puede auscultarse durante la sstole o distole (que
normalmente son silenciosas).Este soplo puede no ser audible en todas las reas del
trax, por lo tanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y su
irradiacin.Luego se evidenciar si soplo ocurre en sstole o distole, cronometrndolo
con R1 y R2. Posteriormente, se auscultar cuidadosamente para determinar si el soplo
dura toda la fase cardiaca o solo parte de ella (holositlico, telediastlico, etc).Los
nios, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son debidos a anormalidades
estructurales.Hasta conocer las caractersticas especficas de cada tipo de soplo,
sugiero recordar el siguiente mnemotcnico (es muy elemental, pero ayuda):Soplo

Holosistlico = Insuficiencia MitralSoplo Mesosistlico = Estenosis ArticaSoplo


Diastlico con protodistole silenciosa = Estenosis MitralSoplo Diastlico con
protodistole con soplo = Insuficiencia Artica
Tonalidad:Su caractersticas tonales pueden ser:
a) "aspirativo" en la insuficiencia artica.
b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral.
c) "retumbo" en la estenosis mitral.
d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.
Intensidad:La intensidad del soplo es clasificada segn Levine en:Grado I - Intensidad
muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentes especialistas. Grado II - Intensidad
suave, pero facilmente audible por todos los oyentes. Grado III - Intensidad baja, fcil
para or incluso por oyentes inexpertos, pero sin sensacin palpable (tremor) Grado IV Intensidad intermedia con presencia de sensacin palpable. Grado V - Intensidad alta
con sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el trax
apoyado en el borde del diafragma. Grado VI - Intensidad muy alta con fuerte
sensacin palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin
tocarlo. La diferenciacin entre los grados III, IV y V puede llegar a ser confusa, por ello
aconsejorecordar el siguiento mtodo diferencial.Grado III: Se logra auscultar el soplo
con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y sta encima del foco en
estudio. Grado IV: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la
mueca y sta, a su vez, sobre el foco en estudio. Grado V: Se logra auscultar el soplo
con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en
estudio.
Irradiacin de los Soplos:Irradiacin de los soplos:a) Hacia la axila y la espalda en la
insuficiencia mitral. b) Hacia el cuello en las valvulopatas articas. c) "En barra"
(regiones paraesternales izquierda y derecha) en la comunicacin interventricular.
Maniobras auscultatorias:Maniobras que favorecen la auscutacin:Existen varias
maniobras que se describen al auscultar el corazn, tales como la maniobra de Mller,
de Valsalva.Sin embargo, pueden resultar poco prcticas y dificultosas para el
paciente.Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo:Consiste en
auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria y durante apnea
espiratoria.Durante la fase inspiratoria se favorecere el retorno venoso, gracias al
aumento de la presin intratorcica y, de sta manera, se incrementan los sonidos
provenientes de corazn derecho (aurcula y ventrculo derechos).Durante la fase
espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia los pulmones, en especial a las
venas pulmonares, as al favorecerse el llenado de las cavidades izquierdas , se
incrementan los sonidos provenientes de corazn izquierdo (aurcula y ventrculo
izquierdos).Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el rea cardiaca
que los origino, al contrario se irradia por los dems focos de auscultacin. Por ejemplo,
un soplo de estenosis artica es muy semejante al de estenosis pulmonar, por lo tanto,
la maniobra de Rivero-Carvallo es una excelente arma que posee el mdico para
reconocer si el soplo es de corazn izquierdo o derecho.

SOLPLO INOCENTE
Origen:La presencia de un fenmeno de hiperdinamia sangunea o gasto cardiaco
elevado produce un flujo de sangre aumentado, como se observa en caso de:
Hipertiroidismo, enfermedad de Paget,anemia, embarazo, fstula arterio venosa,beri
beri, fiebre e insuficiencia artica.
En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultar un soplo inocente
debido al flujo anormalmente alto a travs de las vlvulas normales.
Regla de Oro:Es til recordar la "regla de oro" del soplo funcional:
1.- Siempre es sistlico
2.- Nunca se debe presentar en el foco artico
3.- Su intensidad no debe superar 2/6
SOPLO VENOSO
Frecuencia:El soplo venoso puede ser frecuente en nios.
Origen:Normalmente se ausculta mejor sobre la clavcula derecha e irradia al cuello.Se
trata de un soplo contnuo (el cual no cambia ni en sstole ni en distole).La intensidad
del soplo venoso puede ser muy alta y , en ste caso, puede ser ms audible en la
distole que en la sstole.Un soplo venoso muy ruidoso puede confundir al oyente con
un soplo de persistencia del conducto arterioso, que tambin es contnuo.
Regla de Oro:Para diferenciar el soplo venoso del soplo de un conducto arterioso
persistente recuerde que tipicamente, el soplo venoso puede eliminarse al realizar una
presin digital en el lado ipsilateral sobre la vena yugular interna.
ESTENOSIS MITRAL
Frecuencia:En contraposicin a la insuficiencia artica, la estenosis mitral tiene una
preponderancia femenina, con una proporcin de mujeres:hombres casi de 2:1.Casi
todos los casos de estenosis mitral son de origen reumtico, aunque pueden existir
causas congnitas.
Origen:El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el pice. Es casi
holodistolico con reforzamiento pre-sistlico debido a contraccin auricular.Se inicia
con un R1 brillante, luego una protodistole silenciosa seguida de un chasquido de
apertura, despus un retumbo diastlico , que puede orse mejor en la posicin de
Pachon (semidecbito lateral izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastlico.
Onomatopeya:Un buen mnemotcnico para recordar la cadencia y patologa de la
estenosis mitral es repetir la siguiente frase:rufutt-ta, ta rufutt-ta, taCorresponde a
retumbo (ru), soplo presistlico (fu), brillantez de R1 (tt), despus la sstole silenciosa y
duplicacin de R2 (ta ta).
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
INSUFICIENCIA MITRAL
Frecuencia:La insuficiencia de la vlvula mitral puede ser una condicin congnita o
adquirida a consecuencia de enfermedad reumtica, de marcada dilatacin ventricular
izquierda como en caso de chagas, endocarditis infecciosa aguda o trastorno de

msculos papilares secundario a infarto miocrdico anterior.


Origen:Debido a que la vlvula mitral es incapaz de contener la sangre dentro del
ventrculo izquierdo durante la totalidad del periodo sistlico, es que el soplo de la
insuficiencia mitral es holosistlico (si se acompaa de R1 apagado) o pansistlico (si
se acompaa de R1 borrado).El soplo habitualmente se ausculta mejor en el pice, en
la posicin de Pachon (semidecbito lateral izquierdo) con una tpica irradiacin hacia
la axila.A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva de
volumen auricular izquierdo.Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presin en
el ventrculo izquierdo iguala rpidamente a la presin venosa en la aurcula izquierda
durante la salida de la distole.El resultado es que la vlvula artica puede cerrarse
prematuramente y provocar un R2 ampliamente desdoblado.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.Otra maniobra
que puede aumentar la intensidad del soplo de insuficiencia mitral es la oclusin
arterial transitoria; se logra utilizando los brazaletes de medicin de presin arterial
inflados para ocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo de
tiempo, provocando de esta manera, un aumento en la resistencia arterial que a su vez
origina en el ventrculo izquierdo un aumento de presin favoreciendo el flujo
retrgrado de sangre hacia la aurcula izquierda. Este aumento de flujo reforzar la
intensidad del soplo mitral.

ESTENOSIS AORTICA
Frecuencia:La estenosis artica puede ser congnita o adquirida por enfermedad
reumtica o calcificacin idioptica de la vlvula.Las personas nacidas con una vlvula
bicspide anormal son particularmente suceptibles a calcificalcificaciones
posteriores.La estenosis artica es una enfermedad progresiva, con sntomas y
hallazgos clnicos caractersticos.Uno de las sntomas precoces es la Angina, la cual es
generalmente estable y relacionada con el ejercicio; una situacin posterior y ms seria
es el Sncope, tambin asociado con el esfuerzo fsico y finalmente, la hipertrofia
ventricular izquierda que no podr satisfacer la demanda de volumen sanguneo y
terminar en una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Origen:El soplo de la estenosis artica tpicamente es un soplo de eyeccin
mesosistlico, que se ausculta mejor en el foco artico y artico accesorio, con
irradiacin al cuello.Esta irradiacin es un hallazgo tan sensible que su ausencia debe
causar en el mdico un cuestionamiento del diagnstico de estenosis artica.Tiene una
calidad spera y puede asociarse con un leve temblor palpable en la cartida.Ruidos
cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debido a la hipertrofia del
ventrculo izquierdo secundaria a la sobrecarga de trabajo que debe vencer para
bombear sangre a travs de la vlvula estenosada.El segundo ruido del corazn es
generado por el cierre sbito de la vlvula artica, en caso de existir una pobre
movilidad valvular y una vlvula artica estenosada, pueden causar un R2 apagado o
incluso ausente.Normalmente R2 es producido por el cierre de la vlvula artica
seguido por el cierre de la vlvula pulmonar; si el cierre de la vlvula aorta se atrasa
demasiado, puede cerrarse despus de la pulmonar, creando un desdoblamiento
paradjico de R2.
Variedades:En la auscultacin, el determinar la fase dentro la sstole en la cual se

presenta el soplo puede ayudar a determinar la severidad de la enfermedad.


o Estenosis Artica con soplo de mxima intensidad inicial.
Interpretacin:
Un soplo de Estenosis Artica con pico de mxima intensidad inicial est asociado,
generalmente con una vlvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de la
valvulopataes menor.
o Estenosis Artica con soplo de mxima intensidad tarda.
Interpretacin:
Un soplo de Estenosis Artica con pico de mxima intensidad tardo est asociado con
ungrado ms severo de estenosis.
Esto se debe a que una vlvula que est ms estenosada necesita mucho ms tiempo
para que el ventrculo izquierdo pueda generar una presin intraventricular tan alta
que obligue a la vlvula estenosada a dejar pasar el flujo de sangre.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
INSUFICIENCIA AORTICA
Frecuencia:La insuficiencia artica se ve principalmente en varones, con una proporcin
3:1.En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria a enfermedad reumtica
del corazn, y puede tener un componente de estenosis artica. La insuficiencia artica
tambin puede ser congnita o estar relacionada con infeccin de sfilis, o sndrome de
Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.
Origen:El soplo de insuficiencia artica es complejo. Tipicamente el ventrculo izquierdo
se dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga de volumen, es decir, por el flujo
antergrado entregado por la aurcula izquierda ms el flujo retrgrado de la
insuficiencia que proviene de la aorta.Esta sobrecarga de volumen de sangre se vaca
rpidamente durante la sstole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la
regin paraesternal superior con irradiacin al cuello.El soplo diastlico producido por
el flujo retrgrado hacia ventrculo izquierdo se caracteriza por tener un tono
"soplante", decrescendo, y se ausculta mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo
(foco de Erb).En insuficiencia artica severa puede ser holodiastlico. Se ausculta
ampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo.Finalmente, un segundo soplo,
conocido como soplo de Austin-Flint (pseudo estenosis mitral), puede estar
acompaando a la insuficiencia artica.El cual consiste en un soplo suave, diastlico
tardo que se ausculta mejor en la punta. Se piensa que es debido a una estenosis
funcional de la vlvula mitral, porque el flujo retrgrado de sangre de la aorta aprieta la
valva anterior de la vlvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo de la aurcula
izquierda. La contraccin auricular justo antes que la sstole acenta este flujo,
produciendo el soplo de Austin-Flint.Cualquier maniobra que aumente la resistencia
vascular sistmica aumentar el soplo de la insuficiencia artica, porque tiende a
favorecer el flujo retrgrado hacia el ventrculo. Esto incluye a los ejercicios
isomtricos.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de

intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

ESTENOSIS PULMONAR
Frecuencia:La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos significativos,
y es a menudo, parte de una alteracin congnita, como la tetraloga de Fallot,
sndrome de Williams o el sndrome de Noonan.
Origen:El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco pulmonar",
segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo.El soplo tiene una tonalidad
"spera", debido a que toma mucho ms tiempo el ventrculo derecho en vaciar su
volumen de sangre a travs de la vlvula estenosada, el cierre de la vlvula pulmonar
se atrasa.Este retraso, aumenta la separacin entre el cierre de la valvula sigmoidea
artica y la vlvula pulmonar en R2 de una manera notable, y puede auscultarse un
claro desdoblamiento R2.Las maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de
sangre al ventrculo derecho, como la inspiracin profunda, aumentaran la intensidad
del soplo.
Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de
intensidad durante la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL


Frecuencia:Este es un sndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas jvenes,
y puede presentarse como ataques de palpitaciones y ansiedad.Dichas pacientes
deben recibir profilaxis antibitica durante los procedimientos dentales y las cirugas
menores para ayudar a prevenir una endocarditis bacteriana.
Origen:La fisiopatologa del prolapso de la vlvula mitral (PVM) es variada, pero puede
considerarse como una incapacidad de los msculos papilares o de las cuerdas
tendinosas de fijar la vlvula mitral completamente durante las fases tardas de la
sstole.Cuando la cmara del ventrculo izquierda disminuye de tamao, los msculos
papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensin en la vlvula mitral, y se
produce el prolapso con un breve periodo de regurgitacin o insuficiencia hacia la
aurcula izquierda.El soplo del prolapso de la vlvula mitral es algo complejo.A
continuacin de un R1 normal y una sstole brevemente silenciosa, la vlvula de
repente prolapsa, dando origen a click meso sistlico.El click meso sistlico, es tan
caracterstico del PVM que; si faltara el soplo sistlico tardo habitual, la sola presencia
del click sera suficiente para hacer el diagnstico.Inmediatamente despus del click
meso sistlico; se ausculta el soplo telesistlico, normalmente mejor en pice.
Maniobras:En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es intensificado por la
maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarse en cuclillas.Aquellas situaciones que
disminuyen el volumen del ventrculo izquierdo (como ser la maniobrade Valsalva:
espiracin forzada con la glotis cerrada o el estar de pie) causarn que el prolapso
mitral sea ms precoz y ms severo; en cambio, el aumentar el retorno venoso y el
llenado diastlico (al ponerse en cuclillas) aumentarn el volumen ventricular,
ayudando a mantener la tensin a lo largo de las cuerdas tendinosas y, as, conservar
la vlvula cerrada.Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo responde
de forma paradjica a stas maniobras comunes y se presenta en la miocardiopata
hipertrfica, tambin conocida como estenosis subartica hipertrfica idioptica.

CIA
Origen:Debido a que, en la Comunicacin Interauricular (CIA), la presin en la aurcula
izquierda excede inicialmente a la aurcula derecha, la sangre fluye con un cortocircuito
de izquierda a derecha; ste flujo de sangre aumentado pasar al ventrculo derecho y
la salida de la sobrecarga de volumen a travs de la vlvula pulmonar normal produce
un soplo meso sistlico que es mejor auscultado en el foco pulmonar y puede irradiar a
la espalda como un soplo de estenosis pulmonar.El rasgo ms caracterstico de una
comunicacin interauricular es el desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante.El
desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg de separacin), fijo (no vara con las fases
respiratorias) y constante (presente en todos los latidos).El ventrculo derecho se
encuentra permanente obligado a soportar una sobrecarga de volumen debido al
cortocircuito de izquierda a derecha por el defecto del tabique interauricular,
retrasndose el cierre de la vlvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento notorio
de R2 que no se modifica con las fases inspiratorias o espiratorias de la respiracin y se
presenta en todos los ciclos cardiacos.

CIV
Origen:Caractersticamente la Comunicacin Interventricular (CIV) presenta un soplo
holosistlico causado por la diferencia de presiones entre los ventrculos, generado casi
instantneamente con el inicio de la sstole con un cortocircuito permanente de
izquierda a derecha al momento de la contraccin ventricular.Debido a que el patrn de
flujo usualmente es de izquierda a derecha, el ventrculo derecho debe soportar una
sobrecarga de volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular provocando
un retraso en el cierre de la vlvula pulmonar y puede presentarse un desdoblamiento
amplio de R2.Usualmente se oye mejor en el foco tricuspdeo o en el borde izquierdo
de la mitad inferior del esternn con una tpica irradiacin "en Barra" hacia la mitad
inferior derecha del esternn por encontrarse sta regin sobre el defecto septal.Si el
defecto del tabique contina sin tratamiento, el elevado flujo sanguneo, puede
provocar una hipertensin arterial pulmonar irreversible con inversin del cortocircuito
de derecha a izquierda (Sndrome de Eisenmenger).
PCA
Frecuencia:Esta comunicacin vascular entre la aorta y la arteria pulmonar, permanece
abierta en un porcentaje pequeo de recin nacidos, dando origen a un cortocircuito de
izquierda a derecha.
Origen:Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad superior del
esternn y en el regin subclavicular izquierda, se acompaa de un frmito palpable y
caractersticamente es un soplo continuo "en maquinaria".Si la persistencia del
conducto arterioso (PCA) no es solucionada, el elevado flujo sanguneoa travs de la
arteria pulmonar, provocar una hipertensin arterial pulmonar irreversible con
inversin del cortocircuito de derecha a izquierda (Sndrome de Eisenmenger).
El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.

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