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ASMA BRONQUIAL
ASMA BRONQUIAL
Introduccin:
Las evaluaciones internacionales recientes sobre asma y alergias, inclusive el Estudio Internacional en el Asma
y Alergia en la Niez (ISAAC), han confirmado que el asma es una enfermedad frecuente en la mayora de los
pases del mundo. La frecuencia declarada de sntomas de asma en nios de 13 a 14 aos vara de un pas a
otro: es ms alta en Nueva Zelanda (25%) y en la mayora de los pases industrializados, pero es tambin
elevada en ciertas ciudades latinoamericanas (13%) y africanas (10%).
El asma ocurre normalmente en nios y jvenes adultos antes de los 45 aos, pero puede ocurrir en cualquier
edad. En nios, la distribucin del sexo es en promedio dos varones para cada nia, mientras que en los
adultos la frecuencia es ms alta en mujeres que en hombres. En pases subdesarrollados o en vas de
desarrollo se observa (y espera) un aumento en la morbilidad del asma debido a la joven edad de la poblacin,
el crecimiento demogrfico, la reducida prevalencia de las enfermedades transmisibles, el aumento en la
urbanizacin y la industrializacin y en los cambios progresivos en el estilo de vida, todo lo cual constituye la
denominada transicin epidemiolgica.
El asma es un problema de salud serio y global. La gente de todas las edades en pases de
todo el mundo es afectada por este desorden crnico de la va area, que puede ser severo y
a veces fatal. El asma es una carga significativa, no slo en trminos de gastos de asistencia
mdica, tambin de productividad y participacin reducida en la vida de familia 2.
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Mdicos de
Atencin primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin.
ETAPA I- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud
Definir
el problema
salud definir el problema de
En esta
primeradeetapa
Establecer
objetivos
teraputicos
Cul es
su epidemiologa?
Seleccionar estrategias teraputicas
Cul es su clasificacin y estratificacin?
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
salud
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Prevalencia
3.1-No farmacolgicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del mdico con una prescripcin. Muy
frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
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3.2 Farmacolgicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar frmacos, tenemos que utilizar criterios y metodologa para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relacin beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos P) e iniciar la elaboracin de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, informacin sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.
Nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacolgico que puede ser potencialmente til.
UD analizar la informacin proveniente de ensayos clnicos convenientemente diseados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos teraputicos que ya seleccion previamente.
En el caso en que no exista documentacin de eficacia para los objetivos teraputicos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el anlisis del mismo
En las situaciones clnicas en las que la fisiopatologa no est todava definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando slo estudios clnicos que documenten su eficacia.
Ser importante que repase los niveles de evidencia que aprendi en las actividades prcticas anteriores,
recuerde que reforzar estos conceptos har que trabaje con mayor seguridad.
TABLA DE GRUPOS
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Grupos
farmacolgicos
Perfil
Frmacolgico
(Mecanismo
Accin)
Eficacia *
Seguridad
**
Conveniencia
Costo
Leves
Contra
indicaciones
Graves
Interacciones
Pautas de
dosificacin
B mimticos
Ud deber evaluar los grupos farmacolgicos comparativamente entre s y luego los clasificar con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo
solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes,
respecto a la informacin de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
TABLAS
Medicamentos
Eficacia *
Seguridad
(en cumplir (Reacciones
los objetivos) adversas)
Leves
**
Graves
Conveniencia
Contra
indicaciones
Costo $
(min-mx)
Interacciones
Pautas de
dosificacin
Salbutamol
Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud
Contraindicaciones:
Interacciones:..
RECURSOS
EDUCACIONALES:
Informacin
para
el resolver los pasos paciente:
En esta
seccin Ud encontrar bibliografa
que sern de utilidad para
anteriores
Documento elaborado
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION:
No existe una definicin precisa de la enfermedad asmtica. En su ausencia, las sociedades mdicas
internacionales han elaborado una definicin clnica de consenso que incluye los principales aspectos del
proceso. As, en la Estrategia Global para el Asma se define como: Inflamacin crnica de las vas areas en la
que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia
de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y
tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o
menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. Algunos
autores intentan concretar ms y especifican el tipo de inflamacin (papel prioritario de los linfocitos TH2,
mastocitos y eosinfilos), sin olvidarse de la importancia de la cronicidad (remodelado bronquial) sobre la clnica
y la hiperrespuesta. Se ha propuesto tambin una definicin de asma con fines epidemiolgicos, basada en la
presencia de sntomas sugestivos en el ltimo ao y la demostracin de hiper respuesta bronquial.
Pese a la falta de precisin, la mayora de las definiciones hasta ahora propuestas incluyen los tres aspectos
considerados como los ms caractersticos de la enfermedad: obstruccin bronquial reversible, hiperreactividad
e inflamacin.
EPIDEMIOLOGIA:
Asma en el mundo:
Ms de 200.000.000 de enfermos
Ms de 100.000 muertes por ao
Se estima que la prevalencia es elevada del 2 al 6% de la poblacin. Existe una gran variabilidad de un pas a
otro, inclusive de una regin a otra, probablemente factores genticos y ambientales expliquen las diferencias
mencionadas.
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de
Funcin pulmonar
Asma
leve Sntomas menos de 2 veces por semana
intermitente
Sntomas nocturnos menos de 2 veces por mes
Funcin pulmonar
normal
Variabilidad FEM 20-30%
Asma
moderada
persistente
Funcin pulmonar:
VEF1 o FEM> 60 % y < 80%
Variabilidad FEM >30%
Sntomas continuos
Asma grave
Vida diaria muy alterada
persistente
Sntomas todas las noches
Funcin pulmonar:
VEF1 o FEM < 60 %
Variabilidad FEM >30%
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
A).-Educacin .
El objetivo debe estar dirigido a que el paciente adquiera la capacidad de controlar su propia condicin con la
asistencia de los profesionales. Esta clase de intervenciones (por ejemplo realizar por escrito el plan de
tratamiento) ha logrado reducir la morbilidad entre adultos y nios.
La educacin del paciente disminuye la morbilidad y mortalidad, mantiene al paciente en la escuela o en su
trabajo y reduce los costos de la enfermedad al disminuir las hospitalizaciones. En una revisin sistemtica del
grupo Cochrane que incluy quince ensayos clnicos controlados se concluy que la educacin correcta del
paciente con respecto a su enfermedad permite un autocontrol adecuado.
B).-Evitar alergenos
La atopia y el asma son condiciones separadas con diferentes asociaciones genticas y epidemiolgicas. Sin
embargo, la atopia incrementa la probabilidad de asma, aunque no es una asociacin absoluta. Se recomienda
a los pacientes asmticos evitar la exposicin a alergenos aunque existe una carencia sorprendente de datos
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Dosis bajas
200 a 500 mcg
200 a 400 mcg
100 a 250 mcg
500 a 1000 mcg
100 a 200 mcg
Dosis medias
500 a 1000 mcg
400 a 800 mcg
50 a 500 mcg
1000 a 2000 mcg
200 a 400 mcg
Dosis altas
Ms de 1000 mcg
Ms de 800 mcg
Ms de 500 mcg
Ms de 2000 mcg
Ms de 400 mcg
Los corticoides actan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. No inhiben la liberacin
de mediadores de los mastocitos de pulmn, pero s inhiben la liberacin de mediadores de macrfagos (MIF) y
eosinfilos (protenas bsicas irritantes epiteliales). Esto explicara por qu no bloquean la respuesta celular
inmediata a alrgenos. La reduccin de la hiperreactividad bronquial es gradual, lo mismo que la respuesta
celular tarda, pudiendo demorar ms de tres meses en algunos casos.
Los esteroides por inhalacin son ms efectivos que por va oral para disminuir la hiperreactividad bronquial, lo
que sugiere una accin sobre las clulas en la luz de las vas areas.
La administracin inhalatoria crnica tambin disminuye la respuesta inmediata a alrgenos y previene el asma
inducida por ejercicio.
Efectos colaterales:Los esteroides por va sistmica (oral o parenteral) producen efectos colaterales conocidos
como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes corticoidea, hipertensin arterial, miopatas, trastornos
psiquitricos, estras atrficas de piel.. La reduccin debe hacerse gradualmente y con estrecho control del
paciente.
El perfil de seguridad de los glucocorticoides inhalados es mejor que el de los sistmicos. Los efectos adversos
de los inhalados incluyen candidiasis orofarngea, disfona y tos ocasional por la irritacin superior de la va
area. (Estos efectos pueden ser prevenidos por el uso de espaciadores -aerocmaras ,enjuagado bucal, etc-).
Todos los glucocorticoides inhalados presentan algn grado de absorcin pulmonar, de manera que hay
inevitablemente niveles sistmicos de los mismos.
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Aplicaciones clnicas: El zafirlukast oral ha demostrado eficacia en el manejo del asma, reduciendo los sntomas
y la necesidad de beta agonistas, tiene eficacia comparable al cromoglicato de sodio, aunque se necesita
experiencia para determinar cual es su lugar en la teraputica del asma y otras enfermedades (enfermedades
cutneas no alrgicas y alrgicas). El zafirlukast, un antagonista del receptor de los leucotrienos, es
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada. Si se toma con
alimentos disminuye notablemente la biodisponibilidad. Puede tener interacciones problemticas con otros
frmacos, probablemente porque inhibe la metabolizacin de drogas como warfarina y corticoides; por otro lado
la terfenadina, eritromicina, teofilina inhiben la metabolizacin de zafirlukast.
Otro antagonista del receptor de leucotrienos, el montelukast aprobado por la FDA (para prevencin y
tratamiento del asma en una sola toma diaria, para adultos y nios mayores de 12 meses) ha demostrado ser
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada.
Montelukast fue administrado en tabletas masticables al acostarse (201 chicos vs 135 con placebo)
Los efectos colaterales observados en los ensayos clnicos fueron debilidad, dolor de estmago, diarrea,
mareos, cefalea o dolor bucal. Se considera a este agente como una herramienta farmacolgica ms para el
tratamiento del asma. Su lugar en la teraputica an no ha sido totalmente establecido, debido a que se
necesitan estudios que determinen su efectividad y seguridad en el tratamiento a largo plazo del asma en
pediatra. Los modificadores de leucotrienos como montelukast son "antiinflamatorios razonables", aunque an
no se conoce la historia completa de sus acciones antiinflamatorias.
2- Frmacos broncodilatadores
a- Agonistas Beta 2 adrenrgicos
De acuerdo a su duracin de accin se dividen en broncodilatadores de accin corta (como el salbutamol,
fenoterol, etc.) y de accin larga (como salmeterol y formoterol). Los agonistas beta 2 adrenrgicos relajan los
msculos lisos de las vas areas desde la trquea hasta los bronquiolos terminales. El tratamiento a largo
plazo con estos agentes no disminuye la hiperreactividad bronquial (HRB).
Los beta 2-agonistas de accin rpida son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de
exacerbaciones agudas del asma y tiles para prevenir el asma inducido por el ejercicio.
las
Los beta 2 agonistas de larga duracin se puede utilizar tambin para prevenir el broncoespasmo inducido por
el ejercicio y pueden proporcionar una proteccin ms larga que la de los agonistas de corta accin. Tanto el
salmeterol como el formoterol proporcionan una duracin semejante de broncodilatacin pero el segundo tiene
un comienzo ms rpido de accin que permite ser utilizado en los ataques agudos, en caso de no contarse con
beta 2 agonistas de accin corta.
El formoterol es un agonista total del receptor, mientras que el salmeterol es un agonista parcial, aunque el
significado clnico de esta diferencia es poco claro.
Una revisin del tratamiento regular del asma con broncodilatadores de accin prolongada comparado con el
tratamiento diario regular con broncodilatadores de accin corta concluy que los broncodilatadores de accin
prolongada presentan ventajas sobre los de accin corta en cuanto a sntomas diurnos y nocturnos; sin
embargo los ltimos reportes internacionales (aumento de la tasa de mortalidad por asma y/o causas
respiratorias) confirman que no deben usarse como monoterapia para el asma.
Los beta 2 agonistas de accin prolongada deben considerarse cuando la dosis estndar de glucocorticoides
inhalados son insuficientes para el manejo de la enfermedad. Como el tratamiento a largo plazo con agonistas
beta de accin prolongada no parece influir en los cambios inflamatorios del asma, siempre deben asociarse
con un glucocorticoide. La mayor eficacia de la asociacin de un broncodilatador de accin prolongada con un
glucocorticoide inhalado ha conducido al desarrollo de presentaciones asociadas (a dosis fijas) las cuales
presentan igual eficacia que las drogas por separado y menos efectos adversos que el uso de los beta 2
agonistas de accin prolongada en monoterapia. (Aclarar la fuente bibliogrfica y los casos en los que conviene
dicha asociacin a dosis fija)
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Eficacia
Uso regulan de agonista B2 inhalados versus uso segn necesidad de los mismos en adultos con
asma leve intermitente
Resumen de CLINICAL EVIDENCE BMJ volumen 323 (27 octubre 2001 )
Resumen: Ensayos Clnicos Controlados (ECCs) han encontrado que el uso regular del B2 agonista inhalado
en personas con asma leve intermitente no ofrece beneficios clnicos adicionales, comparados con el uso a
demanda, y puede empeorar el control del asma.
VENTAJAS: encontramos varios ECCs comparando el uso regular de salbutamol con el uso a demanda del
mismo. El ms reciente ECCS (933 personas con asma en un centro general, 90 % de los cuales usaban
regularmente corticoides inhalados) comparaba salbutamol a demanda versus uso regular del mismo con una
dosis de 400 microgramos 4 veces al da. En un ao, no se encontr diferencia significativa entre el uso regular
y el uso a demanda del salbutamol en el ndice de las exacerbaciones RR 0.96 95 % intervalo de confianza
0.8 - 1.15) tampoco en el pico flujo espiratorio (PFE) por la maana. El PFE de la noche fue significativamente
mas alto -con el uso regular del salbutamol (a diferencia 10.3 lts/minutos, 6.T-14) 7 como consecuencia la
variacin diurna fue mas alta tambin (diferencia 3.3, IC 2.5 - 4.1 %)
Otro ECCs (255 personas asma leve intermitente con agonistas B2 inhalados solamente) comparo el uso regular
del salbutamol y el uso a demanda del mismo. A las 16 semanas los grupos no se diferenciaban significativamente
en los sntomas, calidad de vida, obstruccin del flujo areo, o frecuencia de las exacerbaciones.
Las personas que tenan uso regular del salbutamol, usaron ms medicacin que las personas que usaban a
demanda y experimentaron una variacin significativamente mayor en PFE y mayor sensibilidad a metacolina.
Un estudio anterior, doble ciego, cruzado, controlado con placebo 64 personas tomaban corticoides orales o
inhalados o cromoglicato inhalado si lo requeran usualmente ambos) encontr que la mayora de las 57 personas
que tenan mejor control durante los periodos de tratamiento activo, les fue mejor con el tratamiento a demanda
que con el tratamiento de uso regular. Adems, 5 de 6 exacerbaciones severas, ocurrieron en las personas
que tomaban fenoterol en forma regular y no en las que tomaban a demanda. Los corticoides inhalados no
previnieron las exacerbaciones.
DESVENTAJA: 2 estudios caso-control encontraron una asociacin entre aumento de la mortalidad por asma y
el uso exagerado de agonistas B2 de accin corta inhalados. La evidencia no establece causalidad ya que
el uso exagerado de B2 para el tratamiento frecuente de los sntomas puede simplemente indicar asma severo
incontrolado de individuos de alto riesgo. Otro ECCs encontr que el uso regular de agonista B2 inhalados fue
asociado con deterioro pasajero en la va area hipersensible despus de dejar la droga y aumento de la
broncoconstriccin inducida por el alrgeno (efecto rebote). Temblor fue reportado comnmente, pero el uso
frecuente desarroll tolerancia.
COMENTARIO: En el ms reciente ECCs, 33% de las personas randomizados no completaron el estudio,
reduciendo la eficacia del ECCs para detectar una diferencia significativa, entre el uso regular del salbutamol
y el uso a demanda del mismo.
Salbutamol inhalado regularmente y control del asma: estudio randomizado TRUST.
Dennis S M, Sharp S J, Vickers M R, et al. Lancet 2000;355:1675-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Estudios anteriores han sugerido que el uso pautado y prolongado de estimulantes -adrenrgicos
inhalados podra deteriorar el curso del asma. El objetivo del ensayo clnico TRUST (The Regular Use of
Salbutamol Trial) fue estudiar los efectos del uso pautado de salbutamol inhalado, que es el broncodilatador
de mayor uso en el Reino Unido, sobre el curso del asma. MTODOS: Ensayo clnico a doble ciego y
controlado con placebo en 983 pacientes con asma que reciban por lo menos dos dosis semanales de
estimulantes -adrenrgicos de accin corta, solos o combinados con corticoides inhalados (2 mg al da o
menos). Se incluy a pacientes mayores de 18 aos, de 115 centros de salud. Un 90% usaban corticoides
inhalados, y todos siguieron usando su estimulante 2-adrenrgico inhalado para el alivio sintomtico. Los
participantes fueron aleatorizados a recibir 400 g de salbutamol o placebo mediante un dispositivo
Diskhaler 4 veces al da durante 12 meses. La variable principal fue la tasa de exacerbaciones de asma, con
criterios basados en informacin de un cuestionario rellenado diariamente por los pacientes, tratamiento con
corticoides adicionales, o ambos. RESULTADOS: No se registraron diferencias entre los dos grupos en la
tasa anual, horario ni duracin de las exacerbaciones. El PEF matutino promedio fue similar en ambos
grupos. El PEF nocturno promedio (p<0,001) y la variacin diurna (p<0,001) fueron mayores, y el uso de
broncodilatadores fue menor (p<0,001) en el grupo que recibi salbutamol pautado. No se registraron
efectos adversos graves; 5,1% de los del grupo placebo y 8% de los pacientes tratados con salbutamol
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Opciones para la educacin sobre el auto cuidado para los adultos con asma
Powell H, Gibson PG The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Resumen
Antecedentes: La educacin sobre el asma y el auto cuidado es una recomendacin clave de muchas
normas de tratamiento del asma. Una revisin narrativa de la educacin sobre el asma ha enfatizado la
necesidad de esta educacin y sugerido estrategias exitosas (Clark 1993).
Dos revisiones sistemticas Cochrane se han realizado anteriormente para examinar los efectos de la
educacin sola (Gibson 1998) y las intervenciones ms complejas para desarrollar aptitudes de autocuidado
(Gibson 1999) en los resultados de salud de asma. Se identificaron cuatro componentes principales de la
educacin sobre el asma: la informacin, la vigilancia del flujo mximo o de los sntomas, la revisin mdica
regular y los planes de accin escritos individualizados. Se encontr que la informacin no tena ningn
efecto considerable sobre los resultados en la salud cuando se administraba sin un plan de accin, auto
vigilancia o revisin regular. Por el contrario, la comparacin de la revisin de la educacin de autocuidado
de asma con la atencin habitual concluy que los programas de educacin que incluyeron la auto vigilancia
de los sntomas o del flujo espiratorio mximo, la revisin mdica regular y los planes de accin escritos
mejoraron los resultados sobre la salud de los adultos con asma. La educacin para el autocuidado se dirige
a reducir las hospitalizaciones, las visitas al servicio de urgencias (SU), las visitas no programadas a los
mdicos y una mejor calidad de vida.
Hay varias modalidades diferentes disponibles para la prestacin de la educacin sobre autocuidado en el
asma. En los estudios publicados hay diferencias en la modalidad de la prestacin y la combinacin de los
componentes en los programas de autocuidado. La prestacin de informacin fue interactiva o no
interactiva; la auto vigilancia incluy la auto vigilancia de los sntomas o de los flujos mximos, que a veces
se registr en un diario. En algunos estudios la revisin regular se realiz como una parte formal de la
intervencin, mientras que en otros a los sujetos se les dijo que vieran a su propio mdico. Los planes de
accin sobre el asma se redactaron o fueron verbales. Esta revisin se propone comparar los diferentes
componentes de las intervenciones de autocuidado en el asma.
Objetivos:
Se evaluaron los programas de:
(1) Control del asma optimizado mediante el uso de corticosteroides inhalados con revisin mdica
regular o control del asma optimizado por planes de accin individualizados escritos;
(2) Planes de autocuidado escritos basados en la auto vigilancia del flujo espiratorio mximo se
compararon con la auto vigilancia de los sntomas;
(3) Opciones diferentes comparadas con el desarrollo de los programas de autocuidado ptimos.
Resultados principales:
(1) Seis estudios compararon el autocuidado ptimo que permita autoajuste de los frmacos segn
un plan de accin escrito individualizado con el ajuste de los frmacos por un mdico. Estos dos estilos de
tratamiento del asma dieron efectos equivalentes en cuanto a la hospitalizacin, las visitas al servicio de
urgencias (SU), las visitas no programadas al mdico y el asma nocturna.
(2) Se encontr en los seis estudios que compararon estas intervenciones, que el autocuidado
mediante un plan de accin escrito basado en el flujo espiratorio mximo (FEM) era equivalente al
autocuidado con un plan de accin escrito basado en los sntomas.
(3) Tres estudios compararon opciones de autocuidado. Uno que proporcion tratamiento ptimo
pero prob la omisin de la revisin regular, este ltimo se asoci con ms visitas al centro de salud y ms
das de enfermedad. Otro, que comparaba la educacin de alta y de baja intensidad, este ltimo se asoci
con ms visitas no programadas al mdico. En un tercero, no se inform que hubiera diferencia en la
utilizacin de la asistencia sanitaria o la funcin pulmonar entre la instruccin verbal y los planes de accin
escritos.
Conclusiones de los revisores: El autocuidado ptimo que permita la optimizacin del control del asma
mediante el ajuste de los frmacos puede realizarse mediante autoajuste, con la ayuda de un plan de accin
escrito o mediante la revisin mdica regular. Los planes de accin escritos individualizados basados en la
FEM son equivalentes a los planes de accin basados en los sntomas. La reduccin de la intensidad de la
educacin para el autocuidado o el nivel de la revisin del mdico puede reducir su efectividad.
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Ao: 2.006
Resumen: Hasta ahora se han publicado tres ensayos clnicos en los que se ha evaluado la hiptesis segn
la cual los corticoides inhalados administrados a nios en edad preescolar con sntomas pueden modificar la
historia natural del asma. Son el IFWIN de Murray et al-77956 y los ensayos PEAK y PAC. Hay otro ensayo
en el que se evalu esta misma hiptesis, pero en nios en edad escolar
Se describe en una figura una hiptesis de la historia natural del asma, en la que se distinguira entre otras
una fase de "incepcin", que puede dar lugar bien a asma crnico o bien a una fase inicial de asma que con
el tiempo puede convertirse en crnico o simplemente remitir, segn la interaccin entre la constitucin
gentica del paciente y la exposicin a factores "inceptivos" en la primera fase, y de cronicidad en la
segunda.
En los estudios citados se ha demostrado que una elevada proporcin de casos de asma persistente
comienzan en los primeros aos de vida. Los pacientes con asma persistente presentan niveles
espiromtricos de funcin pulmonar disminuidos, y existen una correlacin inversa entre estos niveles y la
gravedad y la persistencia del asma. Estas alteraciones de la funcin pulmonar ya se han desarrollado en
los primeros aos de escolarizacin, y generalmente no progresan mucho ms a partir de esta edad. Es
preciso puntualizar que los nios que presentan asma ms adelante no presentan ninguna disminucin de la
funcin pulmonar pocos das despus de nacer. Adems, los estudios de muestras de biopsia de vas
respiratorias de nios sintomticos en diferentes edades han demostrado que las caractersticas anatmicas
propias del asma crnico del adulto (remodelacin de las vas respiratorias) estn raramente presentes en
los nios en edad preescolar con sibilancias, pero son observadas de manera consistente en los nios
asmticos de edad ms avanzada. De ah que pareciera razonable concluir que el pulmn asmtico se
adquiere en la mayora de los casos durante la edad preescolar, y el el tratamiento agresivo de los nios
pequeos de riesgo elevado con corticoides inhalados podra bloquear o revertir esta historia natural.
A pesar de las diferencias de un ensayo a otro en los criterios de inclusin, la edad de inicio del tratamiento
y las estrategias teraputicas aplicadas, todos ellos han alcanzado conclusiones idnticas: los resultados
clnicos y funcionales al cabo de 2 a 4 aos de tratamiento no fueron diferentes en los nios que recibieron
tratamiento con corticoides, comparados con los que recibieron placebo. Los tres ensayos muestran que los
corticoides inhalados slo son eficaces mientras se toman, pero no bloquean o interfieren el curso natural de
la enfermedad.
Segn el autor, estos resultados se explicaran porque los mecanismos biolgicos que median la progresin
de la enfermedad y la de sus sntomas, y que, a diferencia de los sntomas, la progresin de la enfermedad
es insensible a los corticoides.
El concepto del asma como enfermedad inflamatoria tuvo el gran mrito de constituir la base del tratamiento
del asma persistente diario con corticoides por va inhalatoria.
Cuatro de cinco muertes por asma podran deberse a los beta 2 agonistas de larga accin
Hagan P
British Medical Journal (BMJ) Volumne 332 Ao 2006 Pg.1467
Resumen: Un ttulo un tanto sorprendente: "Cuatro de cada cinco muertes por asma pueden ser debidas a
estimulantes de larga duracin". Esto es lo que concluyen los autores de un metanlisis de 19 ensayos
clnicos publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine (2006;144:901-912). Estos
resultados han generado exigencias de colectivos para su retirada del mercado americano.
El estudio concluye que 4.000 de cada 5.000 muertes relacionadas con el asma que se producen cada ao
en Estados unidos se producen en pacientes que estn en tratamiento con un estimulante de larga
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Elaboracin: Prez Cortes jose*, Lpez Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*,
Aguirre Jorge**
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Jefe de Trabajos Prcticos, **Director del Curso Libre de Farmacologa Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiologa y Uso racional de medicamentos.
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