Medicamentos na gestao e

na lactao
Celene Maria Longo da Silva

Introduo
Alguns medicamentos e drogas, quando
ingeridos no ciclo gravdico-puerperal, podem
provocar efeitos deletrios tanto a gestante
quanto ao seu concepto, nas fase de embrio,
feto e mesmo ao recm-nascido
Objetivo
Preservar a higidez materno-fetal
Evitar o fator iatrognico, responsvel por 5% das
malformaes e 20% do obiturio infantil

Danos reprodutivos

Morte do concepto
Malformaes
Crescimento intra-uterino restrito
Deficincias funcionais (p ex. retardo
mental)

Evoluo da obstetrcia
Primeira etapa
hemorragia intracraniana e tocotraumatismos
Parto exclusivamente via baixa
Elevada taxa de mortes maternas (582/100.000 nascimentos)

Avano da anestesiologia
Parto pela via alta
Reduo dos ndices de mortalidade materna (3,3/ 100.000
nascimentos)

Segunda etapa
Melhora na assistncia ao parto
Conhecimento sobre as patologias clnicas na gravidez
combate a anoxia
Melhora do bem estar fetal

Evoluo da obstetrcia
Terceira etapa
Medicina fetal
incidncia de malformaes
tero no mais conhecido como torre de marfim
Gnese das malformaes
Gentico (20%)
Cromossmico (15%)
Ambientais (10%)
irradiaes e infeces(2 a 3%)
patolgicos maternos(1 a 2%)
frmacos e outros agentes qumicos (4 a 5%))
Multifatoriais (65%)

Evoluo da obstetrcia
Teratognese induzida
por drogas ou por
medicamentos
Ainda que no tenha alta
prevalncia, parece ser a
causa de mais fcil
preveno
depende do
conhecimento cientfico
baseado em evidncias
uso teraputico racional,
idealmente concentrado
na prtica mdica

ndice teraputico
Informaes relativa eficcia e janela
teraputica, indicando a segurana do produto
quanto s quantidades utilizadas
Relao dose-efeito
Probabilidade de ocorrncia de efeitos colaterais
indesejveis
No indica as manifestaes espcie-especficas (ex:
talidomida)
No indica a farmacocintica do medicamento
Limitado deciso mdica racional, avaliando riscobenefcio de cada medicamento

Farmacocintica
Parte integral da boa prtica
mdica
Conhecer a biodisponibilidade do
medicamento
Concentraes plasmtica
subliminares (ineficazes)
Concentraes txicas

Conhecer a distribuio e
processos de interrupo da ao
do frmaco
Evitar interaes medicamentosas
e reaes iatrognicas
Especialmente importante no ciclo
gestacional e puerperal

Organismo materno
Vias de administrao
Pode interferir diretamente na ao do
frmaco
Prximas ao local de ao
Vantagem de menor dose
No esto sujeitas aos processos de absoro e
distribuio
Podem ter ao prolongada

Organismo materno
Vias de administrao
Distantes do local de ao: as mais utilizadas,
dependem da absoro

Intramuscular: bem vascularizada

Subcutnea: favorece o depsito do medicamento
Endovenosa: adaptada a grandes volumes
Oral: mais cmoda
Transcutnea: lenta
Retal: evita metabolismo heptico de primeira
passagem
Sublingual: nveis sanguneos no depurados

Organismo materno
Absoro
Mesmo na gravidez a via oral a mais
utilizada
Sob ao da progesterona
Aumento no fluxo sanguneo e reduo da
motilidade gastrointestinal
Frmaco permanece mais tempo no tubo digestivo
Absoro mais lenta, mas mais eficaz

Organismo materno
Distribuio
Depende da afinidade de ligao do frmaco s
protenas plasmticas
Lipossolubilidade da droga
O percentual livre distribui-se para os tecidos afins e
rgos-alvo
Aumento contnuo dos hormnios esterides e de
cidos graxos livres (competidores dos frmacos na
ligao com as seroprotenas) pode determinar o
aumento dos frmacos livres

Organismo materno
Metabolismo
Ocorre primariamente no fgado
Fluxo sanguneo heptico
Sistema enzimtico

Frmacos sofrem biotransformao

Oxidao (citocromo P450)

Reduo
Hidroxilao (fase I)
Conjugao (fase II)

Estrognios
diminuem a capacidade de metabolizao enzimtica -> acmulo
de medicamentos na circulao sangunea

Progesterona
inibem algumas enzimas do sistema P450 (CYP 1A2)
alterando o clearance de algumas substncias (teofilina e cafena)
ativando o clearance de outras enzimas (CYP 3A4 e CYP2C9) que
podem alterar outras substncias (fenitona e sertralina)

Organismo materno
Excreo
O rim a via mais importante para a
eliminao dos frmacos e seus metablitos
Filtrao glomerular
Secreo tubular ativa

Na gravidez o fluxo renal pode aumentar at

80% e a taxa de filtrao glomerular em torno
de 50%

Placenta
A passagem do frmaco pela placenta est
subordinada s mesmas condies que outras
membranas do organismo

Baixo peso molecular

No associao a seroprotenas
Lipossolubilidade
pH ligeiramente cido

Atua como complemento metablico do fgado

Possui 50% das enzimas encontradas no fgado
materno

Placenta
Pequena famlia de glicoprotenas na superfcie
das clulas
funo de exportar compostos orgnicos do citosol
para o meio extracelular (tambm no citotrofloblasto
da placenta humana)

Esses fatores atuam como barreira, dificultando

a transferncia de medicamentos do
compartimento materno para o fetal
Passagem reduzida
Inflamaes
Degeneraes vasculares
Reduo da rea de insero placentria

Unidade Feto-Placentria
Vilosidade corial - Transferncia de gases e metabolitos
Sentido Me-Feto

Sentido Feto-Me

Concepto
O desenvolvimento do concepto envolve 3
perodos
Fertilizao e nidao

3 primeiras semanas do desenvolvimento

Intensa atividade mittica
Agentes txicos determinam a morte do ovo
Perodo do tudo ou nada

Embrionrio
De 4 a 7 semanas
Fase da organognese
Estdio mais sensvel teratognese
Morfolgicas e de grande vulto

Perodo extremamente delicado

poucas semanas de atraso menstrual

Concepto
O desenvolvimento do concepto envolve 3
perodos
Fetal
Da 8 semana ao termo da gestao
Fase de desenvolvimento
Menos exposta aos efeitos teratognicos
Se presentes, podem ser morfolgicos (de pequena monta) ou
funcionais
Influncias nocivas atuam no nmero e tamanho celular

Concepto
Distribuio
Frmaco associam-se a seroprotenas,
retardando sua ao farmacolgica
Teor de protenas: 20% do plasma fetal
Feto exposto aos medicamento
aumento da rea de insero placentria
Aumento do aporte sanguneo quando diminui a
espessura da membrana sinccio capilar
Alterao do pH fetal -> dissociao das drogas

Concepto
Metabolismo
Fgado fetal apto a realizar

sntese proteica a partir de 4 a 6 semanas

Produzir glutamil-Co-A na 10 semana
Uridinofosfato-glicognio-sintetase na 13 semana
Citocromo P450 na 14 semana
Exercer funo metablica de oxidao, reduo,
hidroxilao, assim como conjugao a partir da
20 semana

Concepto
Excreo
Feto comea a filtrar os medicamentos devido
ao amadurecimento renal e ao aporte
sanguneo
eliminando-os para o lquido amnitico
Clearence do lquido amnitico
Parte devolvido ao organismo materno
Parte deglutido pelo feto
Placenta devolve os produtos que metaboliza no espao
interviloso
At a supresso do aporte medicamentoso na me

Concepto
Variveis que interferem no uso de
medicamentos na gravidez
Estado de sade materno
Gentipos materno e fetal
Evidncias pr-clnicas podem no ser extrapolveis
para a espcie humana
Dose ingerida pela me
Concentrao do medicamento no feto
Tratamento crnico pode atuar de diferentes
maneiras
induzir a sntese de enzima
destruir gradativamente de clulas embrionrias importantes

Classificao dos frmacos

A

Estudos controlados em mulheres no demonstraram risco para o feto

quando administrado no 1 ou nos demais trimestres
Possibilidade de leso fetal remota

0,7%

Estudos na reproduo animal no demonstraram risco fetal, mas no h

estudos controlados em mulheres
Efeitos adversos em animais, mas no confirmados em estudos
controlados em gestantes nos 3 trimestres

19%

Estudos em animais revelaram efeitos adversos em fetos, mas no h

estudos controlados em mulheres
Evitar

66%

Evidncia de risco fetal humano, porm os benefcios teraputicos

hericos do uso em gestantes justificam o uso

7%

Estudos em animais e em humanos revelam efeitos deletrios sobre o

concepto que ultrapassam o benefcio teraputico almejado
Esto contra-indicados na gestao e em mulheres que pretendem
engravidar

7%

Prescrio de medicamentos
Cautelosa
Informaes atualizadas, com base em
estudos controlados e consensos
Classificao dinmica (FDA e ANVISA)
Muitos dados de classificao podem ter
sido fornecidos somente pelos fabricantes
Produtos novos no mercado

Vitaminas e suplementos
Vitamina A

Vitamina B1: tiamina

B12: cianocobalamina

B2: riboflavina

B3: niacina

B6: piridoxina

C: cido ascbico

C tpica

H: biotina

K1: fitonadiona

cido flico

Ferro mineral

Ferro quelato glicinato

D/B

Vacinas
BCG
Febre amarela

X
X

Poliomielite: vacina oral trivalente de vrus vivos atenuados

Varicela: vrus vivos atenuados

Trplice viral contra sarampo, caxumba e rubola: vrus vivos atenuados

Hepatite A: vrus inativados

Meningococos A e C: vacina polissacrdica

Hepatite B: antgeno de superfcie de vrus purificado por engenharia gentica

(recombinante)
Influenza: vrus inativados

Quadrivalente contra HPV (papilomavrus humano): vacina polissacardica

Raiva: vrus inativados

Combinada inativa contra hepatite A e B r-DNA

Poliomielite (SALK): vacina trivalente de vrus inativados

Pneumoccica polivalente: vacina polissacardica

Dupla adulto: toxide tetnico e toxide diftrico

Analgsicos e antiinflamatrios
Acido acelitsaliclico

B/D

Acetaminofeno

B/D

Dipirona

Diclofenaco sdico

B/D

Acido mefenmico

B/D

Antibiticos
Amoxicilina

Ampicilina

Cefalexina

Cefalotina

Nitrofurantona

B / D (no termo:
anemia hemoltica)

Norfloxacino

Ciprofloxacino

Sulfametoxazol /trimetroprim

C/D

Antiemticos
Metoclopramida
Dimenidrato
ondansentrona

B
B /D
B

Antifngicos
Fluconazol
Nistatina
Fenticonazol
Itraconazol

X/C
B
C
D/C

Bibliografia consultada
Tratado de Obstetrcia FEBRASGO,
2001
Obstetrcia Fundamental, Rezende /
Montenegro, 2003
Kulay Junior, Luiz. Medicamentos na
gravidez e lactao: guia prtico 2
edio Baueri, SP: Manole, 2009
FEBRASGO. Drogas na gravidez e
lactao So Paulo: Ponto, 2003