HUMANIZAO DO CUIDADO NEONATAL

Vinod K. Bhutani (EUA)

5o Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de setembro de 2006

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Cincias da Sade (ESCS), Coordenador, no Internato, do Eixo Sade da Criana
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
As famlias que tm bebs prematuros atravessam uma situao como se tivessem
sido atropeladas por um caminho. Nos primeiros dias aps o nascimento, os pais
geralmente ficam num estado de sndrome de estresse ps-traumtico e nem sequer
entendem ou conhecem o que est acontecendo com ele e, no entanto, tem que lidar com
aquela situao, e tomar decises extremamente importantes que tem impacto no bem estar
da criana.
Ento vamos falar um pouco no atendimento do recm-nascido (RN) focado na famlia, o
que eu chamo de cuidado humanitrio.
Todos ns escolhemos este campo por causa dos aspectos humanitrios. Se no
tivssemos isto no estaramos aqui.

Avanamos muito no cuidado dos RN prematuros e no raro ocorrer um milagre

como este aqui. Mes com histrico de infertilidade, nascendo agora um RN de 26 semanas
de gestao, com peso de nascimento de 680g, sendo ventilado por 3 semanas. Recebeu
uma frmula especfica para prematuro para que ele crescesse; teve alta com 36 semanas de
idade ps-concepo. Agora com 6 meses volta por que a me est preocupada porque ele
no est se alimentando bem, tem rigidez nas pernas e tem uma cabea que parece uma
caixa. O que fazer? Dizer para a me no se preocupar com isto, o beb vai superar,
devemos dar o diagnstico de paralisia cerebral dizendo que so questes comuns de
prematuros? O mais importante voltar ao Berrio e ver o que est acontecendo, pois
algumas destas questes poderiam ser evitadas, como um bom posicionamento da cabea,
que ele pudesse dormir numa posio confortvel, melhor fisioterapia, etc.
Nestes 30 minutos vamos rever alguns resultados adversos inesperados que foram
implementados na nossa prtica a clnica. Vamos rever algumas lies aprendidas nas
ltimas dcadas no cuidados dos RN e criticar algumas das prticas atuais que temos,
principalmente aquelas que podem levar a iatrogenia e explorar o Programa Planejado
para o Atendimento Humanitrio.
Em primeiro lugar, a questo da iatrogenia neonatal: escolhemos este campo
porque no queremos prejudicar os RN e com o passar dos anos houve questes
relacionadas a idias muito bem intencionadas com conceitos slidos baseados em
princpios fisiolgico implementados com a prtica clnica.
Lies que temos aprendido entre os anos 1940 e 1990: o uso de sulfas para
o tratamento da sepses, resultando em kernicterus; uso do oxignio para o tratamento da
cianose causando retinopatia; cloranfenicol e a sndrome cinzenta; atraso da alimentao e
hipoglicemia; altas doses de vitamina E e enterocolite necrosante; hiperventilao para a
hipertenso pulmonar e leucomalcia periventricular; nutrio parenteral total e colestase;
uso crnico de diurticos e alteraes bioqumicas do raquitismo; presso positiva e
displasia broncopulmonar.
Hoje em dia estamos mais preocupados com questes relacionadas com a
hipocapnia, diferente da hipercapnia permissiva; uso e abuso de corticosterides perinatais;
tratamento de prematuros tardios como RN a termo; uso e abuso de fototerapia;
alimentao enteral tardia e o risco de enterocolite necrosante; uso de analgesia para a
ventilao mecnica, uso crnico de diurticos para a displasia broncopulmonar, alta
precoce de RN a termo e outras que certamente vocs conhecem.
Hipercapnia permissiva: est sendo considerada como uma estratgia
clnica potencial para reduzir a displasia broncopulmonar. No entanto, os valores aceitveis
para a normocapnia, hipercapnia permissiva e hipercapnia no aceitvel no esto ainda
claramente definidos. Os valores alvos de CO 2 constituem um fenmeno passivo que
depende mais dos bebs do que a deciso o ativa do operador. A base de evidncia para
definir a hipercapnia como tcnica para reduzir a displasia broncopulmonar (DBP) ainda
no foi definida. mais provvel haver uma hipercapnia iatrognica que poderia constituir
um problema.
Quanto aos esterides antenatais e ps-natal: h um efeito benfico na
maturao do surfactante pulmonar; h um efeito comprovado na melhora da sobrevivncia
e prognstico no RN pr-termo com o uso do esteride pr-natal. A melhora clnica
dramtica dos RN com DBP com o uso de esteride ps-natal foi superada pelos efeitos
colaterais destas drogas. Barrington, a partir da meta-anlise de 8 estudos compreendendo
1.052 RN, concluiu que o risco relativo (RR) para paralisia cerebral associado ao uso do

esteride ps-natal foi de 2,86 (IC a 95%: 1,95-4,19) e o RR para distrbio neurolgico foi
de 1,66 (IC a 95%: 1,26-2,19). Para cada 7 prematuros tratados com esteride, haver 1
com paralisia cerebral e para cada 11, haver 1 com deficiente desenvolvimento
neurolgico. Por essa razo e por no haver evidncias de melhora da funo pulmonar e na
mortalidade a longo prazo o autor recomenda abandonar o esteride ps-natal e considera
o seu uso como mal prtica. Somente administr-lo em casos extremos e, mesmo assim,
informando aos pais sobre os riscos ao desenvolvimento da criana, (Barrington KJ.The
adverse neurodevelopmental effects of postnatal steroids in the preterm infant: a
systematic review of RCTs. BMC Pediatrics, v. 1, n. 1, 2001; Barrington KJ. Hazards
of systemic steroids for ventilator-dependent preterm infants: what would a parent
want? CMAJ, v. 165, n. 1, p. 33-34, July 2001).
Reviso recente de Halliday et al documentou atraso no desenvolvimento,
paralisia cerebral e exame neurolgico anormal, principalmente com o uso precoce de
esterides ps-natais (6 horas) para a preveno da DBP. (Halliday HL; Ehrenkranz R.A.
Moderately early (7-14 days) for preventing chronic lung disease in preterm infants.
Cochrane Database Syst. Rev., n. 2, Jan. 2000; Halliday HL, Ehrenkranz, R.A. Early
postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm
infants. Cochrane Database Syst. Rev. n.1, Jan. 2000; Halliday HL., Ehrenkranz, R.A.
Delayed (< 3 weeks) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm
infants. Cochrane Database Syst. Rev., n.1, Jan. 2000. www.nichd.nih.gov/cochrane )
Com base nos benefcios limitados a curto prazo e ausncia de benefcios a
longo prazo, e o nmero de complicaes srias a longo prazo, o Comit de Fetos e RN da
Academia Americana de Pediatria no recomenda o uso rotineiro de corticosterides
sistmicos (dexametasona) na preveno ou tratamento da displasia broncopulmonar. O uso
deveria ser reservado para estudos randomizados e em circunstncias clnica excepcionais
como RN com suporte ventilatrio mximo e os pais devem estar totalmente informados a
respeito (informar os risco a curto e a longo prazo do uso de esteride ps-natal) e ter um
dilogo aberto e honesto com a famlia (consentimento informado) e traz-los como
parceiros no processo decisrio, pois afinal eles que vo criar o beb.
Tratamento de RN prematuros tardios como RN a termo (bebes acima de 35
semanas e com peso acima de 2Kg). Muitos tm uma funo cardiorrespiratria estvel.
Estes RN nascem por uma tentativa de evitar uma ps-maturidade; nascem por cesrea
eletiva devido a ansiedade dos pais esto com o parto. As conseqncias agora esto bem
documentadas graas a uma reviso eficiente da NIH., falando sobre os custos da admisso
a UTI Neonatal, incidncia de doena da membrana hialina (DMH), necessidade de
ventilao mecnica e risco de oxigenao por membrana extra-corprea (ECMO), risco
de hipoglicemia, hipotermia, deficiente alimentao com desidratao, amamentao mal
sucedida apnia e hiperbilirrubinemia. Todos estes so os problemas que os RN entre 35-37
semanas podem apresentar. Estes RN precisam de ajuda para monitorar estes efeitos
colaterais que podem ser prevenidos.
Quanto a Nutrio Enteral: hoje sabemos que h melhora da tolerncia e
crescimento, menor necessidade de fototerapia, diminuio da colestase, diminuio da
osteopenia, produo de hormnios trficos gastrintestinais, melhora na motilidade e sem
aumento nas complicaes, como enterocolite necrosante. Os problemas ainda no
resolvidos incluem: efeito da carga antignica no intestino imaturo exposto a uma variedade
de antgenos enterais, colonizao intestinal, maturao do epitlio intestinal, papel dos

moduladores inflamatrios intestinais e impacto no desenvolvimento da origem de doenas

nos adultos
Estou seguro de tudo
que feito por mim aps
o nascimento?

A pergunta que o beb faz aps o seu nascimento: ser que estou seguro de tudo que feito
para mim aps o nascimento? A resposta a esta indagao s pode vir dos Princpios da
Segurana do Paciente, elaborados pelo Instituto de Medicina. Ser que o cuidado paciente
est voltado para o paciente, ser que foi tratado de maneira segura, ser que todos os
Hospitais tem acesso ao tratamento, o tratamento foi realizado de forma adequada?
Olhando o nvel Nacional de Qualidade de Atendimento a Sade, as pessoas disseram, a
nvel nacional que as famlias deveriam ter condies de contar e receber atendimento que
seja seguro e que use o maior conhecimento cientfico possvel e o que estamos fazendo
aqui agora. A expectativa da famlia seria de uma parceria compartilhada para identificar,
prevenir e tratar com segurana todas as situaes que ameaam a vida e para melhorar a
transio do beb para o outro lar que seria onde o pediatra cuidaria do beb que em casa.
Isto uma afirmao fcil, idealista. Agora, para pormos isto em prtica seria um desafio
que enfrentamos diariamente.
O comportamento dos pais varia. Observamos que em algumas regies dos
Estados Unidos os pais participam, fazem pesquisa na Internet e questionam os mdicos. J
em outras regies que predominam imigrantes, eles tm maior tendncia a aceitar o que o
mdico fala. Creio que deve ocorrer o mesmo aqui no Brasil. Ou seja, existem muitos
desafios ticos e culturais.
As nossas metas: aumentar o potencial acadmico, humano e atltico de cada
novo cidado que nasce em nosso Pas. Isto se baseia no cuidado baseado em evidncia, na
comunicao com a famlia, tratar o microambiente do beb, fazer com que os nveis de
habilidade dos que cuidam do beb sejam adequados e que possamos ter mecanismos que
possibilitam avaliar os resultados para cada beb.
Temos uma viso em comum com as famlias: todos os bebs nascem sob
emoes que vo desde a alegria mxima at a sensao de tragdia ligada aos bebs de
baixo peso ou mesmo bebs que no sobrevivem. Trata-se de uma expectativa que ns
criamos para todos os RN e suas famlias em um ambiente de cuidado e com todo carinho.
A nossa misso oferecer isto durante o processo de nascimento, recuperao, durante o
seu tempo de vida e durante o processo de morte.
Os bebs de risco representam 5-7% de todos os nativivos do pas. um
percentual pequeno de bebs que precisam de ajuda (bebs abaixo de 2000g, RN menor que
1500g, RN acima de 2500g que so ventilados, mes adolescentes e mes com uso de
drogas).

O atendimento mdico o baseado em evidncias (preveno da leso cerebral,

maturao pr-natal dos pulmes, preveno da sepses perinatal, suporte cardiorrespiratrio
intensivo e apropriado, efetiva eliminao da bilirrubina e suporte nutricional intensivo).
O foco deve ser a famlia; lidar com a famlia com o consentimento informado,
no necessariamente assinaturas. preciso ter um dilogo, uma comunicao aberta,
promovendo a participao ativas dos pais, educando, levando a ter uma avaliao do
follow-up de longo prazo e naturalmente promovendo o atendimento tico e humano.
O desenvolvimento de habilidades para o tratamento seria tratar o beb em
termos de interveno, ter protocolos de re-treinamento para o staff, verificar a base do
conhecimento e certificao de quem trabalha com isto. A pergunta, como se ensina
empatia a uma pessoa e o que mais importante que isto dizer que embora nos
preocupemos com a evidncia temos que oferecer esperana e depois temos que ter um
otimismo eterno. Caso contrrio, nem estaramos aqui.
Avaliao dos resultados, no somente na fase neonatal, mas na idade escolar,
adolescente e adulto. Isto importante porque permite planejamento e d uma idia de
custo e pesquisa dirigida.
Quanto morte: temos que dar apoio e conforto para que a morte ocorra com
dignidade. Devemos separar a morte do fracasso, pois a morte nem sempre significa
fracasso. No questo de alto estima porque o beb no conseguiu sobreviver. Participar
do processo da morte e no se afastar do leito essencial. Uma coisa que temos que
aprender seria um follow-up aps o bito para que a famlia saiba que tudo que foi possvel
foi feito pelo seu beb.
Quando olhamos a abordagem do desenvolvimento examinamos o beb e o seu
prprio colaborador ativo e isto faz com que tenhamos que observar o beb fazendo vrias
atividades junto a ele e a partir do comportamento do beb observamos: ser que ele vai
querer ficar sozinho? Ficar no colo? Ser amamentado? Acalentado? Segurado? Dar o apoio
s necessidades da famlia para que tudo seja organizado e para que possamos lembrar de
deixar que o beb possa dormir e descansar.
Posicionamento:
promover um padro de posicionamento para o
desenvolvimento, para minimizar aquele achatamento da cabea. Pescoo numa posio
adequada, mos disponveis para o rosto ou a boca, tronco fletido em C quando pernas
esto fletidas. Se houver um problema de equipamentos devemos resolver isto, pois no se
deve limitar o posicionamento do beb.
A implementao deste tipo de apoio deve ser de 24/7, ou seja, 24 horas ao dia
por 7 dias! O contato da pele com a do pai ou me essencial.
Princpios do Programa Perinatal voltado para a Famlia incluem: orientao
do beb, orientao do meio ambiente e da famlia.
Os participantes do Programa incluem enfermeiros, mdicos, assistente social,
educadores de sade, administradores de sade e os pais. Nos reunimos cada segunda e
cada quinta-feira. Fazemos a ronda em cada leito e avaliamos as necessidades de cada beb.
Definimos a questo da deficincia dos pais (pais que no vm), falamos do follow-up a
longo prazo, uma semana aps o nascimento e comeamos a indicar questes quanto aos
riscos de distrbios no desenvolvimento. Falamos do microambiente, examinamos a
dinmica do hospital famlia, do padro de pessoal, at que ponto aquele ambiente
hospitalar adequado para a famlia, discutimos sobre o estresse (mais importante para o
RN), o estresse ligado famlia importante e fazemos com que a famlia busque apoio da
comunidade.

As famlias so as mais motivadas para aprender durante o tempo de estresse e

vulnerabilidade. Nesta fase o aprendizado adquirido durante o ambiente hospitalar capaz
de modificar a habilidade da famlia para minimizar os riscos do desenvolvimento do beb
e aumenta suas prprias capacidades de lidar com o estresse subseqente. Se pudermos
educar os pais em um ambiente hospitalar, talvez eles possam lidar com que vai acontecer
at que a criana saia do ginsio. Este um estudo que se espera que seja concludo.
O princpio do Programa de Cuidado centrado na famlia seria ajudar o
prematuro e trar o estresse da famlia. A equipe de desenvolvimento familiar deveria ser
ampliada, incluindo psiquiatra, fisioterapeuta, terapia ocupacional consultores de lactao
para podermos equilibrar a nutrio do beb.
Os componentes incluem; educao da comunidade, identificao das famlias,
interveno ps-natal, ligao com os servios que existem em casa, antes da alta e
interao com a escola,
No caso do RN prematuro foi proposto este modelo no muito rgido, com
protocolo na cabeceira da cama envolvendo as famlias, re-treinamento de enfermeiros (o
beb no respirador pode ter o cuidado pele-pele), manuseio da microambiente, parceria dos
profissionais de sade com os pais, avaliao do desenvolvimento pr-alta, e avaliao dos
resultados hospitalares, aconselhamento para a tristeza (tristes por perder um beb de muito
baixo peso).
O tratamento do estresse um programa integrado analisando as nossas
habilidades para lidar com o estresse, aconselhamento psicossocial a beira do leito,
aconselhamento familiar individual e em grupo, individualizao da estrutura dos recursos
comunitrios e programas de grupos de atividade comunitria.
Impacto do Programa: reduo da internao hospitalar, reduo dos dias em
suporte ventilatrio, reduo do suplemento de oxignio, aumento do ganho de peso, incio
mais precoce da alimentao, reduo da severidade da hemorragia intraventricular,
diminuio da necessidade de sedao, e, sobretudo a melhora o vnculo entre os RN e os
pais . Assim, esperamos que com tudo isto possa evitar resultados prejudiciais.
Concluindo gostaria de ajudar vocs a quebrar os ciclo da iatrogenia e oferecer
um atendimento humano. Vamos valorizar as observaes clnicas, ser um observador
astuto e registrar para a anlise futura. Cada um de ns aprende com cada experincia na
beira do leito, e sempre, sempre questionar as prticas clnicas e ver o paciente
individualmente, estudar novos conceitos usando estudos com base na evidncia, avaliar a
implementao do processo e acessar as respostas e o prognstico a longo prazo.
Nota: Paulo R. Margotto. Consultem os artigos:
Burnout e suporte organizacional em profissionais de UTINeonatal
Autor(es): Petter Ricardo de Oliveira, Rosana Maria Tristo, Elaine
Rabelo Neiva, Universidade de Braslia

A interferncia do acompanhante no estresse de crianas

internadas em Unidades de Terapia Intensiva Peditrica

Autor(es): Mrcia Maria Fernandes de Lima Lira

NEONATOLOGIA, A TERCEIRA ONDA

Autor(es): Carlos Moreno Zaconeta , Ana Paula Rocha de Siqueira ,
Fernanda Rocha de Siqueira, Elaine Cristine Ramos.
Reviso: Dr. Paulo R. Margotto

TECNOLOGIA E BOM SENSO NA UTI NEONATAL

Autor(es): Entrevista com Dra. Cleide Suguihara e Shahnaz Duara, da
Universidade de Miami, Flrida (EUA)

A INFLUNCIA DO AMBIENTE DA UTI NEONATAL NA ASSISTNCIA

A RECM-NASCIDO DE RISCO
Autor(es): Manoel de Carvalho (RJ) XXXI Congresso Brasileiro de

Pediatria, em Fortaleza (outubro/2000) Reproduo realizada pela Dra.

Thayssa, Residente do 3Ano da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul e Revisado pelo Dr. Paulo R. M

TOQUE MNIMO
Autor(es): Henrietta S.Bada - Ellzey (EUA)

CORTICOSTERIDE PS NATAL: PARA ONDE IR?

Autor(es): Dr Paulo R. Margotto

DEXAMETASONA NA PREVENO DA DISPLASIA

BRONCOPULMONAR
Autor(es): Paulo R Margotto

Barrington KJ.

Related Articles,

Links

Hazards of systemic steroids for ventilator-dependent preterm infants: what would a

parent want?
CMAJ. 2001 Jul 10;165(1):33-4. No abstract available

Barrington KJ.

Related Articles,

Links

Postnatal steroids and neurodevelopmental outcomes: a problem in the making.

Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1425-6. No abstract available
Halliday HL.

Early postnatal dexamethasone and cerebral palsy.

Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1168-9. No abstract available.

Related Articles,

Links

Consultem os artigos integrais da Cochrane neste site: www.nichd.nih.gov/cochrane

Halliday HL, Ehrenkranz RA.

Related Articles,

Links

Delayed (>3 weeks) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm
infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001145. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001145.
PMID: 11405975 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles,
Links
26: Halliday HL, Ehrenkranz RA.
Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in
preterm infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001146. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001146.
PMID: 11279706 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles,
Links
27: Halliday HL, Ehrenkranz RA.
Moderately early (7-14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung
disease in preterm infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001144. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001144.
PMID: 11279705 [PubMed - indexed for MEDLIN
Halliday HL, Patterson CC, Halahakoon CW; Behalf of the European
Multicenter Steroid Study Group.

Related Articles,

Links

A multicenter, randomized open study of early corticosteroid treatment (OSECT) in

preterm infants with respiratory illness: comparison of early and late treatment and of
dexamethasone and inhaled budesonide.
Pediatrics. 2001 Feb;107(2):232-40

Agradecimentos ao Dr. Srgio Luiz Lira Costa, Coordenador Peditrico da

Unidade de Emergncia do Hospital Doutor Armando Lages, Macei, (AL) pela reviso do
texto.
Paulo R. Margotto
AOS- 5 Bloco D-Apto 205 -70660-05 Braslia, DF
Telefax: 0xx32333614
0xx6199868953