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1. RESUMEN
El sistema diego es un sistema sanguneo irregular que forma parte de los 600
grupos sanguneos identificados por la International Society of Blood Transfusin
(ISBT), su descubrimiento fue de un recin nacido de origen latino que falleci por
una enfermedad hemoltica de etiologa desconocida, y que posteriormente se
identific como un sistema sanguneo nuevo que se encuentra ntimamente
relacionado con reacciones transfusionales inmediatas y con enfermedad hemoltica
del recin nacido. Actualmente se conocen 22 antgenos dentro de este sistema
sanguneo de los cuales los antgenos Di a y Di b son considerados inmunogenicos.
Del mismo modo la distribucin geogrfica del sistema Diego, especficamente del
antgeno Dia, es mayormente en la asitica mongoloide y en las poblaciones tnicas
de Amrica Latina.
En el campo de la medicina transfusional, es importante el estudio y la
determinacin de los grupos sanguneo Diego en los donadores y en los pacientes
que se someten a transfusiones o trasplantes. En el mbito antropolgico es
considerado como marcador de identidad poblacional o gentica.
El antgeno Dia del sistema Diego, se encuentra en muy pocos individuos por lo
que
se
considera
un
marcador
poblacional
peligroso
en
trminos
2
0
del
recin
nacido
severo
reaccin
la
transfusin. Anti-
2. INTRODUCCION
El antgeno o factor Diego dentro de la clasificacin de los grupos sanguneos
ocupa el dcimo lugar de descubrimiento entre los antgenos eritrocitarios, a partir
de este hallazgo realizado por Layrisse, Arends y Domnguez en 1953 tomo
importancia la identificacin de este antgeno realizndose varios estudios
principalmente en grupos indgenas de poblacin venezolana y caribea
encontrndose una frecuencia del 35.54 %, esto puso alerta a los pases
latinoamericanos de la existencia de un nuevo antgeno eritrocitario capaz de
provocar la produccin de anticuerpos que ocasionan una enfermedad hemoltica
del recin nacido.
Estudios posteriores demostraron que el antgeno Diego Di a a pesar de presentar
una baja incidencia en la poblacin caucsica puede producir aloinmunizacion y
desarrollo de anticuerpos anti - Di a que ocasionan reacciones hemolticas
postransfucionales.
Una de las caractersticas particulares de este anticuerpo es que puede estar
presente como una respuesta inmune o de forma natural y ocasionar una reaccin
hemoltica inmediata. Un caso reportado en la literatura relacionada con reaccin
postransfucional ocasionada por este anticuerpo fue el trasplante de hgado entre
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0
un donante Dia positivo y un receptor con aloanticuerpos anti - Di a que ocasiono una
reaccin hemoltica por trasplante, otros de los problemas enfrentados en este caso
clnico fue obtener sangre libre del antgeno Di a, por ser un antgeno frecuente en la
poblacin.
Es importante enfatizar que los anticuerpos anti- Di a generalmente son de tipo IgG1
que atraviesa fcilmente la placenta constituyendo un riesgo durante el embrazo
para el desarrollo de enfermedad hemoltica del recin nacido
El sistema Diego consiste en 22 antgenos: dos pares de antgenos antitticos
Dia y Dib, Wra y Wrb, ms 18 antgenos de baja frecuencia.
Dia es un marcador antropolgico muy til debido a su polimorfismo en muchas
poblaciones mongoloides, pero virtualmente ausente en otros grupos tnicos. El
antgeno Dia
3. HISTORIA.
En junio de 1953, muestras de una madre y su beb Rh positivo, grupo
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0
con
enfermedad
se
determin
12
bilirrubina.
horas, se
La
increment
no
present ictericia o
no
suero
materno
solo
reaccion
en
ttulo de 512 dils, con los hemates del esposo y de la misma manera con los
Hemates
de
otros
miembros
de
la
Dia+.
Para descartar la posibilidad de ser un antgeno de baja frecuencia conocido,
los hemates del esposo se enfrentaron a antisueros conteniendo anticuerpos
especficos dirigidos contra antgenos de baja frecuencia (todos tuvieron reaccin
negativa). El suero de la madre se prob contra hemates conservados en
congelacin, que
contenan
antgenos
raros
carecan
de antgenos de
2
0
con
un
panel
de
sangre
seleccionada. El anticuerpo reaccion con los hemates del esposo. El
anticuerpo reacciono con hemates conocidos Dia+. Los hallazgos indican que un
antgeno considerado de baja incidencia en una poblacin puede ser de alta
frecuencia en otra poblacin.
5. BASES ESTRUCTURALES
Los antgenos del sistema Diego son de tipo eritroide, se encuentran
localizados en la banda 3 del eritrocito que es tambin conocida como CD 233
o AE1 (anin transporter 1), esta es una protena transmembrana que se
encuentra multiplicada hasta por un milln de unidades a lo largo de la
membrana del eritrocito por lo que comprende aproximadamente el 25 % del
balance proteico de las clulas rojas. Estructuralmente la banda 3 contiene
911 aminocidos distribuidos en tres dominios, un dominio N-terminal, un
dominio transmembranal de carcter hidrofbico y un dominio C-terminal de
origen citoplasmtico, cada uno de ellos constituido por 403, 479 y 29
aminocidos respectivamente. Se conoce que sobre esta banda del eritrocito
se encuentran los antgenos del sistema Diego, principalmente los antgenos
NFLD, ELO, Fra, Rba, WARR, Vga, Wda, Wdb, BOW/NFLD, Wu, Jna,/KREP,
Bpa, Swa/SW1, Hga/Moa, Wra/Wrb, Dia/Dib, DISK. La importancia clnica de la
estructura de la banda 3 y su correlacin con los antgenos del sistema Diego
se basan en que dicha banda del eritrocito se encuentra en varios procesos
fisiolgicos encontrndose relacionada directamente con la funcin renal,
2
0
protena
ao
de
1992
cuando,
mediante
2
0
2
0
Los antgenos del par Wr (a+, b+) deben su expresin a una mutacin en la
cuarta porcin proteica correspondiente a los aminocidos extracelulares,
siendo as que la expresin de los antgenos Wra y Wrb est condicionada
al cambio del aminocido de posicin 658 siendo este lisina por el cido
glutmico. En cuanto a la variante Memphis la sustitucin es de una adenina por
una base guandica en la posicin 166 del exn 4, lo que desencadena en la
codificacin de cido glutmico en lugar de lisina en la posicin 56 del dominio
N-terminal, porcin citoplasmtica.
Figura N4. Polimorfismo de la expresin del antgeno Wr
inmungena son los antgenos Dia y Dib ya que son principales involucrados
en enfermedad hemoltica del recin nacido y en reacciones transfusionales
tardas, aunque se ha evidenciado pacientes sanos con un fenotipo Dib dbil.
Se sabe que estos antgenos ya se encuentran desarrollados al momento de
nacer.
En el ao 2004 la Sociedad internacional de Transfusin Sangunea determin y
clasific 17 de los antgenos del sistema Diego hasta entonces conocidos, y a
partir de entonces se han descubierto nuevas variantes antignicas en los que
se incluyen el antgeno Fra, SW1, Swa2, DISK y el Di (a-b-) o fenotipo nulo,
completando los actuales 22 antgenos del sistema Diego (Tabla 1). El fenotipo
nulo no se haba encontrado en personas sanas debido a que se trataba de
una
variante
altamente
inmungenicos
que
desencadenaba
reacciones
consecuentemente fatales.
La denominacin del antgeno Diego null o Diego nulo se debe al reporte de un
caso en el que se evidenci la completa ausencia de la banda 3 en los
eritrocitos del paciente por lo que se considera un antgeno Diego (a-b-). As
mismo se han evidenciado antgenos del sistema Diego en la banda 3 de
glbulos rojos anormales implicados en procesos de adhesin principalmente
por contagio de malaria.
Finalmente en un ensayo basado en electroquimiomicroscopa, en el que se us
una IgG marcada con ferritina, se logr determinar la porcin de antgenos
2
0
sobre un eritrocito Dib positivo, en el que el resultado fue 15400 unidades del
antgeno por clula roja, (Masouredis, Sudora, Mahan, & Victoria, 1980) estudio
con el
que se determina la
Nombre
Cambio
del alelo
DI:1,-2 o Di (a+b-)
Exn
de
Cambio
del
nucleti
2561
CT
19
aminoci
Pro
854 leu
DI*01 o Di
DI:-1,2 o Di (a-b+)
DI*02 o Di
2561 C
19
Pro 854
DI:3,4 o Wr
(a+b)
a
DI:5 o Wd
DI*02.03
1972 G>A
16
DI*02.05
1669 G>A
14
DI:6 o Rb
DI*02.06
1643 C>T
14
DI:7 o WARR+
DI*02.07
1654 C>T
14
DI:8 o ELO+
DI*02.08
1294 C>T
12
DI:9,22 o Wu+,
DI*02.09
1694 G>C
14
DI*02.10
1707 C>A
14
DI*02.11
1967 G>A
16
DI*02.12
1966 G>T
16
DI*02.13
1663 T>C
14
DI*02.14.01
1937 G>A
16
DISK
DI:10 o Bp
DI:11 o Mo
DI:12 o Hg
DI:13 o Vg
DI:14 o Sw
2
0
DI:14 o Sw
DI*02.14.02
1936 C>T
16
DI:15 o BOW+
DI*02.15
1681 C>T
14
DI:16 o NFLD+
DI*02.16
1287 A>T;
12;
1681 G>G
14
DI:17 o Jn
DI*02.17
1696 C>T
14
DI:18 o KREP+
DI*02.18
1696 C>G
14
DI*02.19
1653 C>G
14
DI*02.20
1438 G>A
13
DI*02.21
1936 C>T
16
13
DI:19 o Tr
DI:20 o Fr
DI:21 o SW1+
Fenotipo Nulo
Di (ab)
DI*02N.01
1462 G>A
2
0
8. ANTICUERPOS ANTI-DIEGO
Fue en el ao de 1967 cuando se detect por primera vez un anticuerpo antiDib, esto ocurri en un paciente de origen latino con un amplio registro de
transfusiones sanguneas, sin embargo los reportes de casos en los que se
especifica la presencia de anti-Dib son escasos, apenas se describen 15
casos a nivel internacional. Se han reportado varios casos de presencia de
otros anticuerpos de mayor frecuencia entre ellos el anti-Dia, casos en los que
se han visto involucradas principalmente mujeres embarazadas por lo que se
determina que la va perinatal es la principal forma de sensibilizacin para el
desarrollo de trastornos hemolticos . Por otro lado los anticuerpos anti Wra y
anti-Wrb fueron descubiertos en 1953 y en 1971 respectivamente, siendo
estos hallados en pacientes politransfundidos con presencia de enfermedad
hemoltica
leve.
Los
anticuerpos
anti-Diego
son
principalmente
Dentro de los
anticuerpos del tipo IgG estn el anti-Dia y anti Dib que son los causantes de
reacciones hemolticas transfusionales y neonatales, dichos trastornos pueden
ser leves o evolucionar hasta volverse trastornos severos. Del mismo modo los
anti-Wra y anti-Wrb as como el anti-ELO se los ha clasificado como anticuerpos
con importancia clnica mientras que el resto de antgenos anti-Diego no
presentan valor clnico significativo.
La importancia clnica que presentan los anticuerpos anti-Dia y anti-Dib ha hecho
que sean el foco de varios estudios mediante los cuales se ha demostrado
que estas inmunoglobulinas fijan fuertemente el complemento produciendo un
alto factor de adherencia, favoreciendo la fagocitosis con los eritrocitos Dia y
Dib positivos respectivamente.
El escrutinio de los anticuerpos anti-Diego se los realiza mediante la tcnica de
antiglobulina
indirecta,
Coombs
indirecto,
sin
embargo
el
potencial
inmungeno de los del tipo anti-Dia y anti-Dib hacen que estos aglutinen
2
0
2
0
esto
se
desarrollan
dos
trastornos
hematolgicos
relevantes,
las
REACCIONES
TRANSFUSIONALES
ASOCIADAS
LA
son
la
presencia
de
fiebre
urticaria,
relacionadas
La Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido es un trastorno inmunohematolgico causada por la incompatibilidad existente entre los anticuerpos
maternos y las clulas rojas fenotpicamente diferentes del recin nacido ,
provocando una hiperbilirrubinemia debido a la liberacin de la hemoglobina
causada por la destruccin de los eritrocitos fetales, es comn que este
trastorno se deba a la incompatibilidad por el sistema ABO y Rh, sin embargo
existen grupos sanguneos entre ellos el sistema Diego cuyos anticuerpos
especficos maternos predisponen al desarrollo de la enfermedad.
Existen varios reportes de casos de EHRN causados por anticuerpos
pertenecientes al sistema Diego, es as que el punto de partida para la
investigacin de dicho sistema es el fallecimiento de un recin nacido de
races latinas que desarrolla hiperbilirrubinemia durante tres das hasta su
fallecimiento, posteriormente se determina que se trat de una
reaccin
hemoltica materno fetal por anticuerpos anti-Dia. A partir de este caso existen
varios casos en los que se determinan anticuerpos del sistema Diego como lo
causantes de la hemlisis neonatal, es as que en 2007 se presenta un nuevo
caso de anemia hemoltica causado por anti-Dia, en dicho reporte presentado
por Sun Min Lee se detalla la presencia de hiperbilirrubinemia en un infante
nacido a trmino, por lo que es ingresado al tercer da de nacido a tratamiento
con fototerapia y exanginotransfusin debido a la severidad de la reaccin
hemoltica, si bien las pruebas de rutina realizadas a la madre para la
determinacin de anticuerpos irregulares fueron
negativas, se evidenci
mediante pruebas in vitro la incompatibilidad del suero materno con las clulas
3
0
9.3.
de entonces
la
reaccin
antgeno-anticuerpo
por
lo
que
despus
de
la
3
0
de
los
antgenos
involucrados
BIBLIOGRAFIA
11.
GLOSARIO
trastornos
hemolticos
10.
en
3
0
3
0
Estado
de
equilibrio
orgnico
sistmico
de
las
y fisiolgicas
ligadas
al
tiempo.
2014)
23. Monoclonal: Referente a anticuerpos producidos por una sola clona de
linfocitos B y que reconocen especficamente a un eptope de su respectivo
antgeno. (Ruiz, Moreno, Lpez, & Vega, 2007).
32
24.
25.
26.
34