Cmo controlar el Dolor Intraoperatorio.

R. Eddie Clutton,
Department of Veterinary Clinical Studies
University of Edinburgh,
Easter Bush,
Roslin
Escocia
Las respuestas simpatoadrenales a la nociestimulacin quirrgica profunda en presencia de una
analgesia y/o anestesia inadecuada no son deseables porque elevan la presin sangunea y la
frecuencia cardiaca y favorecen la hemorragia y el aumento del trabajo miocrdico. En presencia de una
enfermedad miocrdica preexistente, hipoxia sistmica causada por otras causas y determinados
anestsicos, es probable que aparezcan arritmias. La nociestimulacin intensa en presencia de factores
de riesgo puede causar una parada cardiaca. El miocardio puede estar exhausto y resistirse a la
reanimacin si ha habido una actividad simpatoadrenal durante cierto tiempo.
La nociestimulacin intraoperatoria puede controlarse de cuatro maneras: 1) proporcionando analgesia
intraoperatoria; 2) asegurando una anestesia quirrgica adecuada administrando frmacos como
respuesta a una monitorizacin de la profundidad de la anestesia; 3) tratando las reacciones nocifensivas
intraoperatorias cuando aparezcan; 4) controlando el traumatismo quirrgico. Existen 9 clases de
frmacos empleados para controlar el dolor perioperatorio:

anestsicos locales
agonistas opiceos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
agonistas 2
antagonistas NMDA
AIE
benzodiazepinas
antidepresivos
anestsicos generales

Casi todos ellos pueden incorporarse en las 3 primeras estrategias.

Analgesia preoperatoria
La medicacin preanestsica suele incorporar analgsicos por sus propiedades sedantes adems de
analgsicas. Los opiceos y agonistas 2 pueden incorporarse a la medicacin preanestsica sin
complicaciones. Los AINE tambin pueden darse como parte de la medicacin preanestsica, aunque
suelen darse despus de la induccin. Los nuevos AINE con una IC50 Cox-2 : Cox -1 baja presentan una
relacin coste-beneficio entre moderada y alta, pero deberan darse de forma preventiva para conseguir
un efecto ptimo. La anestesia y la ciruga aumentan el potencial txico de los AINE, sobre todo de los
inhibidores COX-1, de varias maneras, p. ej. la administracin concurrente de nefrotxicos
(metoxiflurano) o el mantenimiento inadecuado de la perfusin renal. La nefro y gastrotoxicidad potencial
dependen de la especie. El flunixin causa dao renal en perros hipovolmicos pero esto no suele un
problema en caballos.

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Muchos inductores de la anestesia no son analgsicos per se, aunque las combinaciones con ketamina y
las que incorporan fenilpiperidina son la excepcin.
Cundo el animal est inconsciente, pueden emplearse tcnicas complejas y/o invasivas de anestesia
local antes de empezar la ciruga. Se trata de la defensa ms efectiva frente a la nocicepcin
intraoperatoria, pero su accin puede tener una duracin inapropiada para intervenciones largas, a no
ser que se utilicen catteres perineurales. Los opiceos extradurales proporcionan periodos ms largos
de analgesia local para cirugas plvicas pero no relajan los msculos como los analgsicos locales.
Puede emplearse cualquiera de las nueve tcnicas de analgesia local para proporcionar analgesia en el
animal consciente o sedado o para superponerla a un nivel 'ligero' de anestesia general para limitar la
cantidad necesaria de anestsico. Los anestsicos locales son un elemento importante del tratamiento
polimodal del dolor y, administrados de forma preventiva, previenen totalmente la hiperexitacin.
Aseguramiento de una Anestesia General Adecuada.
La capacidad para asegurar una anestesia y analgesia adecuadas durante la ciruga se basa en la
monitorizacin diligente de la "profundidad de la anestesia", el reconocimiento de los estmulos dolorosos
durante la ciruga y las habilidades en la anestesia.
Al producir inconsciencia, todos los anestsicos producen cierto grado de analgesia, aunque las
propiedades analgsicas de cada uno de los anestsicos vara. Algunos amplifican la experiencia
dolorosa (causan hiperalgesia) a concentraciones plasmticas bajas. El aumento gradual de las dosis de
anestsico con malas propiedades analgsicas puede acabar proporcionando analgesia, aunque se
incurre en otros riesgos: a) mayor incidencia de efectos indeseables; b) recuperacin ms larga; c)
efectos indeseables ms duraderos
Hace tiempo que se sabe de la necesidad de proporcionar una analgesia adecuada durante la ciruga al
mismo tiempo que se minimizan los efectos secundarios (Crile 1921; Lundy 1942; Gray and Rees, 1952).
La 'Anestesia Equilibrada' se ha refinado ms con el tratamiento polimodal del dolor (TPMD) y la
analgesia preventiva (APV).
Todos los anestsicos ihalatorios generales producen analgesia mientras hay inconsciencia, pero tiende
a ser mala y las respuestas simpatoadrenales son habituales durante la ciruga invasiva si solo se
utilizan agentes anestsicos inhalatorios. Esto puede causar arritmias cardiacas cuando se inspiran
hidrocarburos halogenados, p. ej. halotano, cloroformo, aunque, paradjicamente, el aumento de la
concentracin inspirada suele eliminar la arritmia.
Los anestsicos inhalatorios causan una depresin cardiopulmonar dependiente de la dosis. La relacin
eficacia:toxicidad de los distintos frmacos es variable, pero depende de qu efecto secundario estemos
estudiando. Por ejemplo, el ndice de apnea (FetIAA en apnea / CAM) es de 2,51 para el isoflurano y 2,9
para el halotano en perros, lo que sugiere que el halotano es el frmaco ms seguro. Sin embargo, el
ndice anestsico cardiaco da valores de 5,7 y 3,0 para el isoflurano y halotano respectivamente en ratas
de laboratorio, sealando que el primero es ms seguro.
El xido nitroso proporciona una analgesia til en seres humanos a concentraciones tan bajas como el
50% pero es menos til en animales, en los que el valor de la MAC es superior. Este agente causa una
depresin cardiopulmonar mnima y tiene pocos efectos secundarios cuando se utiliza de forma
apropiada. Sin embargo, su inclusin en las mezclas de gas inspirado excluye al O2 de forma recproca,
por los que si relacin coste:beneficio es superior en grandes animales, en los que la combinacin del
decbito y la anestesia general amenaza la oxigenacin de la sangre.
La clnica anestsica veterinaria contempornea se ha caracterizado por una anestesia intravenosa
parcial (AIVP) en la que se utilizan infusiones a velocidad constante (IVC) de analgsicos para disminuir
la necesidad de anestsicos generales. Los frmacos pueden infundirse solos o en combinacin, aunque
su principal requerimiento farmacolgico es que no tengan acumulacin. Candidatos adecuados para
AIVP:

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lidocana
ketamina
analgsicos fenipiperadina
agonistas 2 (en algunas especies)

Las perfusiones de morfina, lidocana y ketamina (PMLiK) estn de actualidad y mejoran las tasas de
convalecencia, pero no tienen ventajas inherentes respecto a la combinacin fentanilo-ketamina, que
tiene ms sentido desde el punto de vista farmacocintico.
Tratamiento intraoperatorio de los estmulos dolorosos
Puede conseguirse profundizando la anestsia, es decir, aumentando los valores del vaporizador y/o
aumentando la IVC para mejorar la analgesia derivada. Cuando se necesita una respuesta rpida puede
ser necesaria una administracin intravenosa de un anestsico analgsico, p. ej. ketamina, alfentanilo,
fentanilo o remifentanilo, y tomar las medidas subsiguientes. Los bloqueos 'splash' con anestsicos
locales pueden ser tiles para la recurrencia peristente de estmulos dolorosos intraoperatorios.
Control del traumatismo quirrgico
El tratamiento analgsico perioperatorio agresivo puede no sobresalir en los cirujanos lentos con unas
malas habilidades en el manejo de tejidos. Se les debera sugerir que se sometieran ellos mismos a una
ciruga o que se reciclaran.
Bibliografa
Crile WG, Lower WE, Rowland AF: In: Surgical shock and the shockless operation through anociassociation W.B. Saunders Co., 1921
Lundy JS; In: Clinical anesthesia: a manual of clinical anaesthesiology. W. B. Saunders company, 1942
Gray TC, Halton J. A milestone in anaesthesia? (d-Tubocurarine chloride). Proc Roy Soc Med 1946; 26:
40010
Gray TC, Halton J. Technique for the use of d-Tubocurarine chloride with balanced anaesthesia. Br Med
J 1946; 4: 2935
Gray TC. The use of d-Tubocurarine chloride in anaesthesia:lecture delivered at The Royal College of
Surgeons of England on 17th April, 1947. Ann R Coll Surg Engl 1947; 1: 191203
Clutton RE; Anaesthesia and analgesia. (1994). Veterinary Nursing, Book 2. Eds. D.R. Lane
Cooper, pp. 629-676.

and B.