Clasificacin de fracturas

Los factores etiolgicos fundamentales de las fracturas craneofaciales son los

accidentes de trfico (causa ms frecuente), agresiones, traumatismos
casuales, accidentes deportivos y laborales. Son ms frecuentes en varones
jvenes. El tratamiento de estas fracturas ha cambiado radicalmente durante
las dos ltimas dcadas, los conceptos tradicionales (intervenciones diferidas,
incisiones mnimas, exposicin limitadas de los fragmentos seos,
osteosntesis con alambres de acero y bloqueo intermaxilar prolongado) han
sido sustituidos por:
Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos
blandos y duros
Exposicin amplia de todos los focos de fractura.
Reduccin anatmica precisa de todos los fragmentos y fijacin rgida de los
mismos con placas, miniplacas, microplacas y tornillos de titanio.
Reconstruccin de los arbotantes verticales y transversales de los huesos
faciales.
Injertos seos primarios para la reconstruccin de los segmentos oseos
desaparecidos o conminutos.
Suspensin del periostio y tejidos blandos para evitar el efecto de
envejecimiento asociado con la desperiostizacion de grandes superficies del
esqueleto facial.
CLASIFICACION:
Ren Le Fort clasific las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto
de la lnea de fractura.
Fractura de Le Fort 1: Es el tipo de fractura ms frecuente; empieza en el
reborde piriforme lateral, va horizontalmente sobre los pices de los dientes,
pasa por debajo de la unin cigomtico maxilar, cruza la unin pterigomaxilar y
pasa a travs de ambas lminas pterigoideas a nivel o por debajo de la fisura
pterigomaxilar. El septum nasal cartilaginoso se separa de la espina nasal
anterior extendindose la fractura a travs de la base del vmer.
El desplazamiento del maxilar depende de la direccin del golpe. Si es un
golpe intenso sobre la cara, puede desplazar el maxilar superior hacia atrs.
En la fractura a bajo nivel no hay desplazamiento muscular. Si el nivel es ms
alto , las inserciones del msculo pterigoideo estn incluidos en el fragmento

libre movido hacia atrs y abajo en la parte posterior, dando mordida abierta
anterior. Muchas fracturas no estn desplazadas. El maxilar desplazado ser
mvil, pero si el hueso est impactado no se mueve.
El diagnstico se hace por la maloclusin.

Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): El patrn geomtrico de los bordes

de la fractura semeja una pirmide. Empieza en la parte ms dbil del puente
nasal debajo o a nivel de la sutura frontonasal y pasa bilateralmente a travs
del proceso frontal del maxilar, a travs de los huesos lacrimales hasta la cresta
anterior del canal nasolacrimal. Se dirige abajo lateral y anteriormente a travs
del aspecto ms anterior del piso de la rbita, cruza el reborde orbitario inferior
a lo largo de la pared anterior cruzando la fisura pterigomaxilar y a travs de la
lamina pterigoidea.
Tambin se puede presentar fractura de la base del crneo con compromiso
de los nervios craneales, principalmente el Motor Ocular Externo y el Facial. El
signo de Battle es caracterstico de las fracturas de la base del crneo, se
presenta 24 horas luego del trauma y consiste en equimosis en la lnea de la
arteria auricular posterior en el rea mastoidea.

Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial): Se presenta separacin

completa de los huesos faciales de sus uniones craneales, ocurre a travs del
piso de las suturas cigomticofrontal, frontomaxilar y frontonasal; a travs del
piso de las rbitas y del etmoides y del esfenoides con separacin completa de
todas las estructuras del esqueleto mediofacial. El maxilar puede permanecer
adherido a sus articulaciones nasal y cigomtica, pero todo el tercio medio
facial queda suelto del crneo y suspendido solo por tejidos blandos.
Tambin se presenta combinaciones de los tres tipos de fracturas maxilares y
los tres pueden estar en el mismo paciente ya sea unilateral o bilateralmente.
Las fracturas que parten sagitalmente l maxilar y el paladar son menos
comunes, pero se pueden ver solas o en combinacin con otras fracturas.

CLINICA
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:
Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar.

Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le

choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.
Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado
estn ms bajas que las del otro.
No tienen ni equmosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema
en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.
Las fracturas Le Fort II se caracterizan por:
Edema de los tejidos blandos del tercio medio.
Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
Deformacin notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara.
Dificultad al abrir y cerrar la boca.
Mordida abierta.
No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.
Las fracturas de Le Fort III
Se caracterizan en lneas generales por los mismos signos ya enumerados en
las de Le Fort II, a los que hay que aadir:
Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el
globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por
afectacin del nervio infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
Rinorrea.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del
paladar blando.
DIAGNOSTICO
Radiologa convencional. Proyecciones de Waters, Caldwell y radiografas
laterales de crneo.
Tomografa axial computerizada. Indicada en todas las fracturas complejas del
tercio medio facial
TRATAMIENTO
En todas ellas est indicada la administracin profilctica de antibiticos.

Fractura de Le Fort I. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijacin del

fragmento maxilar a una mandbula estable. Por lo tanto, toda fractura
mandibular previa debe ser reducida y fijada con osteosntesis. La fractura
debe ser desimpactada totalmente (para impedir la recidiva) con maniobras
manuales o con la ayuda de los frceps de Rowe-Killey. Los dos fragmentos
del frceps son situados en cada fosa nasal y en la cavidad bucal. La traccin
se hace verticalmente mientras el ayudante mantiene firmemente la cabeza en
posicin.
El cirujano se mantiene con los codos pegados al cuerpo y sostiene
fuertemente las dos ramas de la pinza tirando progresivamente y efectuando
pequeos movimientos a derecha y a izquierda para desimpactar. Se pueden
utilizar los movilizadores de Tessier apoyndose sobre una o dos tuberosidades
del maxilar. Con la reduccin se debe poder restablecer la oclusin que tena el
paciente previamente a la fractura. La inmovilizacin se puede realizar con un
bloqueo intermaxilar que se mantiene entre cuatro y seis semanas. Mientras el
paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la alimentacin ser lquida. El
paciente succionar los alimentos por el espacio retromolar. tradicionalmente,
para conseguir una mayor estabilizacin de la fractura, se asociaba al bloqueo
unos alambres de suspensin con los que se fijaba la fractura maxilar a un
punto estable ms craneal en el esqueleto facial. Las suspensiones ms
utilizadas son el reborde infraorbitario, a la apertura piriforme o
circunzigomticas. Las suspensiones deben ser utilizadas con precaucin en
las fracturas conminutas, ya que pueden producir una prdida de dimensin
vertical del tercio medio de la cara. Para conseguir una fijacin de la fractura
que disminuya o elimine las seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que
emplear osteosntesis con miniplacas en los arbotantes verticales (pared lateral
de la apertura piriforme y arbotante zigomtico-maxilar). La utilizacin de
miniplacas en forma de L permitir evitar lesionar los pices dentarios.
Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizar con
miniplacas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilizacin de una frula
palatina de acrlico impedir el colapso de los segmentos cuando las
miniplacas no aporten la suficiente estabilidad.

Fracturas de Le Fort II. El tratamiento tradicional de estas fractura esta

basado en los mismos principios enunciados para las de Le Fort I:
desimpactacin, reduccin, restablecimiento de la oclusin previa y bloqueo
intermaxilar. Se puede utilizar la suspensin circunzigomtica, pero tiene los
mismos inconvenientes que los comentados para las de Le Fort I. Es preferible
la fijacin rgida con miniplacas a travs de incisiones en prpado inferior,
vestbulo labial superior y coronal.

Fracturas de Le Fort III. Los principios generales de tratamiento enunciados

anteriormente son tambin aplicables para la disyuncin craneofacial.
Preferiblemente se debe realizar fijacin rgida con miniplacas y reconstruccin
de las zonas conminutas o defectos seos de ms de 5-7 mm con injertos
seos primarios. Los injertos seos son excepcionalmente efectuados en
primera intencin. Son utilizados si existen prdidas de sustancia sea a nivel
de los pilares caninos, zigomticos, a nivel de las paredes orbitarias, en caso
de defecto de proyeccin malar, o sobre una zona de conminucin fracturaria
importante. Se utilizar de preferencia la cortical externa del parietal, fina pero
poco maleable. Se puede tambin utilizar hueso iliaco monocortical o bicortical
para los pilares y ms raramente costilla dividida y modelada. El hueso iliaco y
la costilla se reabsorben con el tiempo. Los biomateriales no reabsorbibles se
deben evitar en las reconstrucciones traumatolgicas de carcter sptico, sobre
todo en las zonas prximas a las cavidades.
COMPLICACIONES:
Las secuelas son frecuentes: cicatrices antiestticas y pigmentacin cutnea,
ensilladura nasal, alteraciones de la oclusin, latero desviacin mandibular o
deformacin del macizo facial, limitacin de la abertura bucal, alteraciones
oculares y palpebrales como el ojo redondo, dolores secundarios periarticulares
o del trigmino.

MANDIBULA:
La maloclusin y las alteraciones en la articulacin temporomandibular son las
secuelas ms frecuentes. La causa principal es una malreduccin de la
oclusin, la segunda una inadecuada fijacin. Esta puede deberse al empleo de
placas y tornillos demasiado pequeos o insuficientes, o bien a su colocacin
en un lecho fragilizado por microfracturas adyacentes a las fracturas ms
visibles. Para conseguir una reconstruccin estable, los tornillos empleados
deben ser bicorticales, la placa debe estar bien moldeada y se debe irrigar el
orificio para los tornillos mientras se realiza para evitar la necrosis sea. El uso
de placas de compresin permite aplicar mayor fuerza a la distasis originada
por la fractura.
En el caso de infeccin en el foco de fractura: cuando la infeccin afecta al
hueso (ostetis) o existe mobilidad en el foco por prdida de la placa o de los
tornillos, es necesario drenar bien el foco, refrescar el hueso y colocar una
placa mayor. En el caso de las fracturas del ngulo, se puede colocar un fijador
externo.
La pseudoartrosis es muy infrecuente en el caso de usar fijacin interna. Su

tratamiento consiste en resecar el tejido fibroso, colocar injertos seos y una

fijacin estable.
Las asimetras faciales son ms frecuentes cuanto mayor es la conminucin de
las fracturas y si se usa una osteosntesis no rgida. Tambin pueden deberse a
atrofia de los tejidos blandos en el lado lesionado.

Fracturas mandibulares
Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones seas ms frecuentes
del territorio facial. Estadsticamente, y si no consideramos las fracturas de los
huesos propios, podemos establecer que las fracturas de mandbula
representan el 60% y las del tercio medio el 40% del total de fracturas de la
cara. La mayora cursan con una alteracin de la oclusin (relaciones
interdentarias fuera de lo normal), debiendo investigarse la posible existencia
de una anestesia labial (lesin del nervio alveolo-dentario inferior). Las
fracturas mandibulares ms frecuentes afectan a los cndilos, el ngulo y el
cuerpo de misma. Aproximadamente un 40% de las fracturas mandibulares
tienen ms de un trazo. Segn su ubicacin podremos distinguir entre:

Fracturas dentoalveolares: Fractura parcial englobando uno o varios

dientes junto con el hueso que forma el alveolo dentario. Representan el 3% de
las fracturas mandibulares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes
requieren un tratamiento precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su
resultado.
El pronstico tambin se ve favorecido por el medio de transporte utilizado
(suero fisiolgico, en la propia boca del enfermo, leche). Las fracturas dentarias
que slo afectan al esmalte y a la dentina pueden no requerir un tratamiento
endodntico primario, la afectacin de la pulpa obliga a la remisin del enfermo
a un especialista.
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Se ubican en la lnea media
mandibular y en la regin comprendida entre dos lneas verticales tangentes a
las caras distales de los caninos inferiores, respectivamente. No son fracturas
frecuentes (15%), pero cuando son bilaterales pueden acompaarse de una
cada de la lengua hacia atrs provocadora de asfixia.
Fracturas del cuerpo y ngulo mandibular: Las fracturas del cuerpo
representan el 21% de las fracturas mandibulares y se localizan entre el lmite
distal del canino inferior y una lnea imaginaria que pase a nivel del borde
anterior del msculo masetero. Las del ngulo (20% del total) se localizan entre
el borde anterior del msculo masetero y el tercer molar inferior.

 Fracturas de la rama ascendente: Son muy infrecuentes (3%),

localizndose entre la escotadura sigmoidea y el lmite superior de las fracturas
del ngulo.
Fracturas del cndilo: Representan la localizacin ms frecuente de las
fracturas mandibulares en la mayora de las series (36%), provocando cuando
se trata de una fractura bicondlea la denominada mordida abierta anterior.
Fracturas de la apfisis coronoides: Muy poco frecuentes (2%) se sitan
por encima del lmite anterosuperior de la regin de la rama ascendente. No
suelen requerir tratamiento.

Fracturas malares y orbitales

Fracturas cigomtico-malares (laterofaciales): Se pueden incluir en este
grupo las fracturas del suelo de la rbita, desplazndose los fragmentos seos
hacia el seno maxilar (fracturas Blow-out) o hacia el interior de la cavidad
orbitaria (fracturas Blow-in).
Fracturas rbito-naso-etmoidales (centrofaciales): Fracturas aisladas o
combinadas de los huesos nasales, apfisis ascendente del maxilar, etmoides y
apfisis nasal del frontal.
Fracturas frontales: Incluyen marcos supraorbitarios y senos frontales, en
sus paredes anterior y/o posterior con o sin afectacin del conducto
nasofrontal.

Fracturas de la cara
Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos rganos
de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo, masticatorio y foniatrico. Es
una zona ricamente irrigada e inervada, motora y sensitivamente. Distinguimos
en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus caractersticas lesinales,
diagnsticas y teraputicas.
El tercio superior o confluente craneofacial:
Que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, la
unin etmoidonasal, los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del
crneo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del
sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y
partes blandas de esta regin.

El tercio medio o regin maxilar:

Que incluye los huesos maxilares, palatinos, malares,
lagrimales y arcos cigomticos y estructuras como los senos
maxilares y etmoidales, laa r c a d a d e n t a r i a s u p e r i o r, l a s f o s a s
n a s a l e s , h e m i s f e r i o s i n f e r i o r e s d e l a s o r b i t a s y s u contenido, el
paladar duro y blando. La va areo digestiva superior comienza a este nivel
con la rinofaringe.
El tercio inferior o Mandibular:
Que incluye fundamentalmente a la mandbula, su aparato dentario, el
contenido oral y oro farngeo y las partes blandas perimandibulares.