CASO CLINICO

NIO IMPILSIVO
DESAFIANTE
1234567-

Introduccin
Presentacin del caso
Algunos antecedentes de inters
Historia evolutiva de Juan
Plan de evaluacin
Resultados evaluacin
Esquema propuesto de intervencin

1- INTRODUCCIN
Con cierta frecuencia recibimos en nuestras consultas familias que se quejan
de comportamientos muy impulsivos en sus hijos (baja tolerancia a la
frustracin, quejas continuadas, fuertes rabietas, poca capacidad de
autocontrol) y, a veces, desafiantes hacia los padres y otras figuras de
autoridad como maestros o educadores. Muchos de estos nios nos llegan ya
con sospecha o diagnstico de un posible TDAH. Sea como fuere, la cuestin
es que los padres solicitan desesperadamente ayuda, especialmente en
aquellos casos en los que la impulsividad toma la forma de insultos,
manipulacin emocional o amenazas de hacer o hacerse alguna lesin.
En los ltimos aos tambin hemos asistido a un aumento de estos trastornos
o sntomas con la paradoja de que cada vez acuden nios con menor edad. As
nos hemos encontrado con nios de 4 o 5 aos que se han convertido pese a
su corta edad en unos verdaderos tiranos, con la capacidad de subyugar a toda
la familia hasta el punto de producir un cambio drstico en sus relaciones
sociales, amigos, salidas, etc. En los casos ms graves, la madre puede llegar a
romper el vnculo afectivo con el hijo viendo en l ms un problema o la causa
de muchos de sus problemas actuales que no un hijo al que debemos querer y
ayudar.
2- PRESENTACIN DEL CASO

Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), nio de 6,5 aos

cuando llegaron a consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos
momentos eran frecuentes los insultos graves hacia ella (hija de puta) y una
constante manipulacin afectiva ponindola a prueba a cada momento. As era
frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios, encuentros
padres, actividades varias) su hijo la insultara o vejara en pblico con
verbalizaciones como Vete de aqu No te quiero ver. La madre adems
haba tenido que soportar los inevitables comentarios de terceras personas al

respecto de la educacin de algunos nios lo que an hacia estar ms insegura

en
cualquier
situacin
con
su
hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios
frecuentes de desobediencia y desafo a su autoridad. Con el padre estas
situaciones eran de menor intensidad, si bien, era la madre quien pasaba la
mayor
parte
del
tiempo
con
Juan.
Juan, pese a ser hijo nico, pareca alternar una gran necesidad de atencin y
afecto por parte de su madre (preguntarle constantemente si le quera,
interrumpir conversaciones con otras personas, celos del padre, etc.) y al
mismo tiempo iban producindose episodios de menosprecio y agresividad
verbal. En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de
mantener la calma, los menosprecios podan volverse hacia el mismo,
victimizndose de que era muy malo se le iba la cabeza o tengo ideas de
bomberoLa madre sola responder ante estas conductas con un gran temor
e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia
estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando
a odiar el perodo vacacional porque supona estar ms tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicolgica
para
cambiar
todo
este
panorama.
En el colegio se haban empezado a producir algunas conductas impulsivas
(pegar a algn compaero) por lo que haba sido castigado. A Juan no le
gustaba contar estos episodios en casa y cuando lo haca sola victimizarse
(no me puedo controlar, todos los nios me van a odiar).

3- ALGUNOS ANTECEDENTES DE INTERS:

Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de
estudios universitario. La familia nuclear est compuesta por los padres y Juan.
Viven en el centro de la ciudad en un amplio piso. Ambos padres trabajaban en
el
momento
de
la
evaluacin
del
caso.
Ho hay ningn otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedeca a un perfil bastante rgido e impulsivo y el nio de pequeo
haba presenciado ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la
madre. Estos episodios aumentaron a raz de que el padre sufriera un
accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto haba
deteriorado las relaciones de la pareja hasta el punto que se plante por parte
de la madre una posible separacin que no se produjo. Cuando llegaron a
consulta el padre estaba totalmente implicado en encontrar ayuda para
corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su madre.
4- HISTORIA EVOLUTIVA
Nacido de parto natural pero con ayuda de frceps. Primeras palabras a los 1415 meses. Empez a andar al ao y medio. Percentiles de peso y talla siempre
por encima de su edad. No hay enfermedades relevantes ni ningn tipo de
intervencin o accidente. Control de esfnter nocturno no asumido hasta los 6
aos.
Alergia
a
algunos
alimentos
(algunos
tipos
de
fruta).

Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empez en la

guardera.
Juan
tiene
cierta
torpeza
motriz.
Patrn de sueo bastante normalizado si bien hay das que parece muy
inquieto
con
despertares
nocturnos.
Los primeros informes escolares (P-4, P-5) determinan una buena adaptacin a
la escuela y la consecucin sin ningn tipo de problema de los objetivos de
aprendizaje. Actualmente est en el ciclo de Primaria y no hay ningn tipo de
problema
o
retraso
en
su
aprendizaje.
Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego
piensa). A nivel emocional como muy sensible y baja autoestima, si bien,
puede mostrarse tambin alegre en muchas ocasiones.
5- PLAN DE EVALUACIN

Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el

cuestionario evolutivo, nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y
obtener el perfil cognitivo. Aunque, en principio, no tenamos problemas de
aprendizaje, s creamos necesario determinar su CI y observar su patrn de
funcionamiento durante las pruebas estructuradas. Escogimos por edad
el WPPSI-III. Aunque se trata bsicamente de un test de inteligencia nos
permite observar a travs de la ejecucin del nio, la posible presencia de
dficit de atencin, impulsividad y/o hiperactividad. Estos factores tambin
fueron evaluados mediante los criterios diagnsticos recogidos en el DSM-IV y
posteriores.
Complementamos la recogida de informacin con el BASC (Padres) y aplicamos
diferentes test proyectivos (familia, rbol, casa). Tambin el Test de
Bender y el A-EP (autoestima).
6- RESULTADOS EVALUACIN

Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI

Total (120) lo que lo sita en una franja superior respecto
a su grupo normativo. No hay diferencias significativas
interescalas aunque s intraescalas (en Cubos p.e.=7 y
Conceptos p.e.=16, dentro de la escala Manipulativa).
La mala puntuacin en Cubos se explica en parte por una alta precipitacin e
impulsividad. Tambin por una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver
sus dificultades en la ubicacin en el espacio pasamos a comprobar su
lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie pero
con dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar nios del
colectivo TDAH o con impulsividad elevada presentando mala lateralizacin o
lateralidad
cruzada.
Pese a ser precipitado en su ejecucin, Juan punta alto en Velocidad de
Procesamiento (p.e.=15 en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho

se tom la prueba como un reto y no par de dar golpes con el pie al suelo
mientras
dur
la
prueba.
Destacar tambin la buena ejecucin, dentro de la Escala Manipulativa, en
Matrices y Conceptos (p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de
relacionar la informacin visual y ordenarla segn categoras lgicas con un
nivel significativamente ms alto que lo esperado por su edad.
En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene
algunas dificultades para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede
acarrearle ciertas dificultades en las tareas de coordinacin visomotriz como la
escritura. De hecho en el Test de Bender present muchas dificultades con
mala distribucin de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos mal
integrados. Curiosamente el tamao de los diferentes dibujos era pequeo
respecto a la muestra, lo cual no era esperable en un nio impulsivo
caracterizado, en general, por el agrandamiento de las formas. Esto podra
explicarse por el hecho de que Juan intent hacerlo bien y para ello le era ms
fcil controlar una representacin de figura pequea que no hacerlas ms
grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan se expresaba utilizando todo el
espacio.
En los test proyectivos, Juan present unos dibujos muy desestructurados
donde abundaban lneas expansivas sin finalidad aparente, tambin elementos
extraos
y
violentos
(guerra,
peleas,
etc.).
En el BASC (P2) aparecan como elementos clnicamente relevantes la
Agresividad (T=78); Problemas de Conducta (T=72); Depresin (T=83). Las
escalas de control estaban dentro de la normalidad. Estas escalas, basadas en
informacin proporcionada por los padres, ponan en evidencia la presencia
conjunta de manifestaciones conductuales (agresividad) pero tambin
emocionales (celos, conductas de victimizacin, desesperanza: no puedo
cambiar,
soy
malo).
En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, segn
esta prueba, Juan no estara en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele
suceder con los nios (especialmente los ms listos) que tengan una tendencia
a sesgar las respuestas en el sentido de la deseabilidad social y respondiendo
ms conforme a lo que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que
realmente sienten o hacen. Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que
le pasaba o de lo que haba hecho, especialmente con su madre. Podramos
decir que haba una especie de recelo y necesidad de guardar los hechos de los
que era consciente de que eran negativos y podan daar su imagen.
Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no
quera traicionarla. Evidentemente Juan saba manipular muy bien los hechos
para
parecer
ms
normalizado.
Curiosamente en el colegio pareca controlarse, si bien pronto empezaron a
aparecer conductas de baja tolerancia a la frustracin, especialmente a perder
en juegos con sus compaeros. En un episodio lleg a lanzar un cuaderno
sobre la cabeza a un compaero suyo que lo acababa de ganar en un juego.
Evaluados los criterios diagnsticos para el TDAH, Juan cumpla con los
requisitos formulados en el DSM-IV, si bien predominaban los factores de

impulsividad e hiperactividad versus los de atencin. Tambin apuntaba cierto

oposicionismo o desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.
No obstante, se observan tambin muchos factores de tipo emocional
implicados en el caso lo que nos hizo sospechar de un posible Trastorno del
vnculo.
Especialmente en Psicologa infantil, debemos ser muy prudentes con
los diagnsticos prematuros y centrar nuestros esfuerzos en la
persona, sus caractersticas y entorno familiar, antes de intentar
explicarlo todo mediante una "etiqueta".
7- ESQUEMA PROPUESTO DE INTERVENCIN
Una vez recogida toda la informacin y desde el conocimiento que siempre nos
aportan los diferentes datos y las observaciones efectuadas in situ, pasamos a
desarrollar el programa de intervencin. El primer punto lo centramos en la
madre. Era evidente que estaba desbordada por los hechos, se senta insegura
y, lo que es peor, vea a su hijo como un problema que le impeda funcionar
normalmente y ser feliz. Juan perciba esa inseguridad y se aprovechaba de
ello, estableciendo con la madre un vnculo patolgico por el que la reclamaba
constantemente y solicitaba su atencin, al mismo tiempo que poda resultar
muy ofensivo con insultos muy graves. Respecto al padre no se producan este
tipo de conductas, limitndose a interrumpir constantemente cuando madre y
padre hablaban. Haba pues que empezar a trabajar con la madre para dotarla
de nuevos recursos para hacer frente las conductas agresivas de Juan.
En resumen, los puntos clave de la intervencin se centraron en:

Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuacin

concretas delante los comportamientos agresivos de su hijo tratando de
explicarle las posibles causas de tal conducta y su mantenimiento.

Trabajo individual con el nio centrado en la deteccin y control de su

impulsividad.

Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para que
incorporaran nuevos espacios de comunicacin y fomento de la
expresin de emociones.

Coordinacin con la escuela (bajo autorizacin de la familia) para

explicar resultados de la evaluacin, marcar pautas de actuacin y
efectuar seguimiento.

Tratamiento farmacolgico.

A) ORIENTACIONES PADRES
En el trabajo inicial nos centramos especialmente en la madre. Explicamos que
si queramos reducir las conductas ms desafiantes de su hijo hacia ella,
deberamos cambiar algunos aspectos de su propio funcionamiento con l.

Necesitbamos una madre fuerte y que no se dejara manipular o coaccionar

por su hijo. Lo que le pedimos fue que ante conductas de provocacin se
mostrara serena y firme no entrando en discusiones ni argumentaciones en ese
momento. Ante el primer insulto haba que hacerle saber nuestra
desaprobacin hacia su conducta (no hacia l) e inmediatamente imponer una
consecuencia (prdida de algn privilegio, reponer alguna cosa, etc.).
Insistimos a la madre que ms importante que el posible castigo es que ella se
mostrara tranquila y segura de s misma y que fuera capaz de marcar
inmediatamente despus una cierta distancia emocional con su hijo: estoy
decepcionada con tu comportamiento y ahora no me apetece hablar contigo
hasta que no ests tranquilo. De esta manera Juan perciba que por un lado ya
no tena el control de manipularla afectivamente (la madre no se mostraba con
inseguridad o temor y era capaz de seguir haciendo vida normal sin que
aparentemente la conducta de su hijo no le afectara emocionalmente). De esta
forma Juan perciba a su madre ms segura de s misma y menos manipulable.
Adems Juan perda algo que realmente buscaba activamente que era la
atencin
de
su
madre.
Todo ello se complement con ms tiempo de ocio y juegos juntos cuando Juan
era
capaz
de
comportarse
adecuadamente.
Suele suceder que cuando los padres se mueven en el sentido sealado, los
nios tambin lo hacen y, en este caso, Juan tras los primeros intentos de su
madre subi el tono de sus insultos al no encontrar la respuesta habitual.
Algunos de estos nios si la amenaza hacia los padres ya no surte efecto
pueden dirigir sus ataques hacia ellos en un intento de recuperar su fuerza
sobre nosotros. Pueden llegar incluso a amenazarse con que se harn ellos
mismos
dao.
La madre pero fue constante en nuestras indicaciones y fue capaz en un
momento dado de encarase a su hijo que amenazaba de hacerse dao
dicindole: si no paras de decir tonteras te dar un bofetn.
El padre tambin recibi las mismas orientaciones y se pidi su complicidad
con la madre y los diferentes castigos o consecuencias que se pactaran.
Dado que uno de los objetivos que debemos conseguir con estos nios es que
aprendan por ellos mismos a autocontrolarse es necesario que tanto en casa
como en la escuela puedan recibir algn tipo de feedback antes de ser
castigados. Para ello en casa establecimos adems la tcnica del
semforo para irle indicando la evolucin de su conducta y la disponibilidad o
prdida del premio.

B) TRABAJO INDIVIDUAL
Empezamos a trabajar con Juan de forma individual con el objetivo
fundamental de que identificara primero sus propios estados de activacin y
supiera encontrar formas alternativas para canalizarlos. Con nios solemos a
recurrir a laTcnica del volcn donde se les ensea que tener mucha
energa no es malo (fuego del volcn) pero cuando este se nos escapa a

nuestro control puede hacer dao quemar cosas alrededor (la lava que
desciende incontrolada). Con Juan probamos diferentes recursos alternativos
para cuando notara su propia activacin (contar mentalmente, respirar
profundamente, salir del lugar y mojarse la cara, etc.). Lo que funcion bien
con l fue una palabra Libra que se repeta mentalmente cuando se notaba
nervioso. Esta palabra la sugiri l mismo dado que lo asociaba a
tranquilidad.Para entrenar a Juan en el uso de esta tcnica utilizbamos
escenas reales en las que la semana anterior l se haba notado nervioso (en el
cole, casa u otro).
C) TRABAJO EMOCIONAL A NIVEL FAMILIAR

Muchas de las conductas de Juan eran debidas a una relacin afectiva no

adecuada con la madre con sntomas de un trastorno de vinculacin al
simultanear los episodios de necesitar su amor incondicional con insultos
despreciativos.
Para trabajar los aspectos ms emocionales recomendamos unas pequeas
charlas nocturnas con su hijo justo antes de iniciar el sueo en la cama. En
estos espacios se aconsej a los padres que efectuaran un trabajo emocional
en el sentido de hablar deemociones. Para ello era necesario que los padres
se pusieran como modelos y hablaran de sus propias emociones para propiciar
la expresin de las mismas en su hijo. As por ejemplo la madre puede
comentarle: hoy mam est muy contenta porque ha acabado un trabajo muy
difcil, pero me he puesto muy triste cuando mi jefe me ha dicho que no lo
haba hecho del todo bien De lo que se trata es que el nio aprenda un
mtodo alternativo para expresar sus sentimientos y de esta forma haya
menos posibilidades para que surjan de formas no adecuadas. Estos espacios
tambin podemos aprovecharlos para hablar de las situaciones conflictivas del
da
si
se
han
producido.
Indicamos tambin un ejercicio posterior de relajacin, antes de dormir,
consistente en que la madre o padre efectuaran un ligero masaje en la espalda
y cabeza con los cepillos y herramientas especficos que hay para tal efecto.
Con
ello
tambin
empezamos
a
introducir instrucciones
de
relajacin. Durante el da fomentamos espacios ldicos para toda la familia
con juegos de mesa u otros. La idea general es simple: Si Juan funciona bien
recibe ms atencin de sus padres y si no sabe controlarse pierde muchas
oportunidades de juego con ellos al tiempo que ve reducida su proximidad
emocional.
D) COORDINACIN ESCUELA
Se efectu coordinacin con la tutora de Juan a efectos de trasladar los datos
de la evaluacin y marcar pautas para prevenir o erradicar posibles conductas
disruptivas en la escuela. Para ello se inform de las caractersticas de
impulsividad de Juan, las posibles situaciones de riesgo (mucho ruido,
competiciones con otros, etc.) as como la forma de actuar en caso de
problemas. En principio si Juan debe ser castigado debemos proceder con

tranquilidad, sin alzar la voz pero con seguridad y firmeza. Igualmente es

importante, si la situacin lo permite, de avisarle (semforo) antes de llegar al
castigo.
E) TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dado el sufrimiento inicial de la familia y el propio nio que afirmaba que a
veces se le iba la olla o no poda controlar lo que le pasaba, procedimos a la
derivacin pediatrca para valorar posible medicacin. Juan empez a tomar
medicacin para el TDAH prescrita por el profesional correspondiente.
RESULTADOS INTERVENCIN
La madre de Juan empez a recuperar confianza en s misma y el control sobre
su hijo con el apoyo del padre. Las conductas desafiantes y despreciativas
hacia la madre se fueron reduciendo siguiendo un patrn de extincin habitual
con alguna recuperacin espontnea espordicamente. Las sesiones
individuales se fueron reduciendo de una frecuencia semanal a quincenal al
cabo de 8 sesiones. Tras 4 sesiones de seguimiento quincenales finalizamos
intervencin.
Pasado un ao de la intervencin, las conductas estn totalmente normalizadas
si bien, como ocurre con todos los nios con fuerte impulsividad, sta estar
presente siempre como factor de su personalidad en uno u otro grado, no
obstante, debidamente canalizada puede convertirse en un aliado para ser ms
competitivo en el deporte, trabajo, etc. Esto debe ser trasladado al nio
(ajustado a su edad) y a los padres con la instruccin que si las cosas se
tuercen no duden en volver a buscar ayuda.