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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN


PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a)
deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los
ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en
relacin al precio del nuevo plan.

3HD3100915

CDIGO DE PLAN :

HOMBRE DEPORTIVO 3100

NOMBRE :

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES

FUN N
% de Bonificacin

Tope
de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por


Beneficiario (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA


Da cama

5.50

VA

Da cama cuidados intensivos o coronarios

7.70

UF

Da cama cuidados intermedios

6.60

Derecho de Pabelln

5.00

UF
VA

Exmenes de laboratorio

1.68

VA

1.85

VA

Histopatologa

100

1.68

VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

1.09

VA

Kinesiologa

3.60

VA

Procedimientos (1.c)

2.88

VA

Medicamentos (1.k)
Materiales e insumos clnicos (1.k)

28.00

UF

20.00
2.40

UF
VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Honorarios mdicos quirrgicos

100

Visita por mdico tratante

Sin Tope

30.00 UF

Sin Tope

0.64

UF

Visita por mdico interconsultor (1.d)

0.64

UF

Quimioterapia (1.e)

30.00

UF

90.00 UF

Drogas Biolgicas (2.f)

30.00

UF

90.00 UF

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis

14.30

UF

Radioterapia

90

Sin Tope

3.60

VA

Traslados Mdicos (1.f)

3.30

VA

Fonoaudiologa

2.40

VA

Consulta mdica

0.64

UF

Consulta Urgencia y Oftalmolgica (1.l)

0.64

UF

Exmenes de laboratorio

1.40

VA

Histopatologa

1.54

VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

1.40

VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

0.91

VA

Kinesiologa

3.00

VA

Procedimientos (1.c)

2.40

VA

1.92

VA

5.00

VA

Fonoaudiologa

2.40

VA

8.64 UF

Consulta Psiquiatra

3.20

VA

10.00 UF

Psiquiatra Ambulatoria

3.20

VA

10.00 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria


Radioterapia

3.20
2.40

VA

10.00 UF

VA

Quimioterapia (1.e)

30.00

UF

Sin Tope
90.00 UF

Prtesis y rtesis

3.50

VA

Atencin integral de enfermera (2.e)

2.40

VA

Atencin integral de nutricionista (2.e)

2.40

VA

8.64 UF

AMBULATORIAS

Honorarios mdicos quirrgicos (1.b)

90

Pabelln ambulatorio (1.b)

Prestaciones Dentales PAD (1.m)


Prestaciones Fertilizacin PAD (1.n):

Sin Tope

21.60 UF
Sin Tope

Sin Tope
7.92 UF
7.00 UF

40

1.00 VA

Tratamiento Fertilizacin Asistida baja complejidad Hombre


Tratamiento Fertilizacin Asistida baja complejidad Mujer

4.00 UF
12.00 UF

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.a)


Da cama Maternidad

1.38

UF

Pabelln
Medicamentos Hospitalarios

1.25

VA

7.00

UF

Insumos Hospitalarios

5.00

UF

Honorarios Mdicos

0.60

VA

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas

3.20

VA

Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.g)


Da Cama Psiquiatra

7.00

UF

1.38

UF

1.38

UF

5.00 UF

VA
VA

0.72 UF

UF
UF

Sin Tope

25

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

90

Da Cama Clnica de Recuperacin

10.00 UF
10.00 UF

OTRAS COBERTURAS
ptica (1.i)
Traslados Mdicos (1.f)

80

1.80

Medicamentos ambulatorios (1.h)

90

0.50

Box Ambulatorio (1.b) (2.a)

3.65
5.50

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin y
est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

Cobertura internacional (1.j)

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn


composicin del grupo familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Tope General por Beneficiario en UF (2.b)

5000

________________________________

_______________________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado


Nombre :
Rut :

Modalidad Arancel

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 3HD3100915


Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente
a la atencin hospitalizada.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con
la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope, tendr un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo
sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica,
inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminacin artificial desde la pareja.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige
para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en
un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el
rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha
de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.e) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas,
en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) Se entiende por Drogas Biolgicas los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizadas para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar


3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior al de la respectiva bonificacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior en que se devenga la remuneracin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.


4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.