Comparativa de tres modelos de gestin

de calidad: EFQM, ISO, JCAHO

Josep Davins Miralles
Director de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. mbit dAtenci Primria de Barcelona. ICS. Barcelona. Espaa.

a calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de

los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto pblico
como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tienen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferentes, todos estn enfocados a la mejora de la calidad.
Los modelos actuales de gestin de la calidad que se aplican en las organizaciones sanitarias estn influenciados por
el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del Total Quality Management (TQM) o gestin de la calidad total,
en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishikawa3, Crosby4).
En 1989, aparece la primera adaptacin en atencin sanitaria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous
Quality Improvement de Berwick5), que permiti teorizar un
nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de
clientes y profesionales que contempla una forma de gestin
que implica un cambio en toda la organizacin para conseguir el nivel ms alto de calidad, la excelencia.
En la actualidad, no hay un modelo de gestin de calidad
nico de aplicacin en el sector sanitario. Los modelos de
calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).

Modelos de gestin de
la calidad: de la autorizacin
a la excelencia, pasando por la
acreditacin y la certificacin
En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organizaciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos:
autorizacin, certificacin, acreditacin y excelencia.
Cualquier empresa, servicio u organizacin antes de empezar a funcionar como tal, debe obtener una autorizacin
(de carcter obligatorio), acorde con las normas que rigen su
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funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se

puede obtener una certificacin o acreditacin (obligatoria
segn el tipo de organizacin y pas). En la actualidad, esta
situacin es voluntaria en atencin primaria y le permite dotar de prestigio y rigor a su actividad.
La certificacin emite un documento por el que se legitima
el sistema de aseguramiento de la calidad de una organizacin,
demostrando que cumple las normas y exigencias correspondientes a su actividad. La acreditacin es un proceso externo,
independiente, con unos estndares pblicos, que establece un
reconocimiento con unos niveles mnimo, ptimo y excelente.
Los conceptos de acreditacin y certificacin son diferentes: la acreditacin puede definirse como la evaluacin del
nivel de calidad de una organizacin mediante la utilizacin
de estndares preestablecidos, y la certificacin como el
conjunto de actividades que tiene como resultado final la
emisin de un documento en el que se certifica que la organizacin cumple plenamente con las exigencias de la norma
correspondiente a su actividad.
En general, en Espaa, las diferentes comunidades autnomas han iniciado la acreditacin de sus instituciones sanitarias mediante distintos modelos. As, Galicia ha publicado
un libro de estndares de acreditacin de hospitales enfocado a los servicios o reas de atencin (anatoma patolgica,
diagnstico por la imagen)6. Catalua apuesta por un nuevo
sistema de acreditacin hospitalario basado en el modelo
EFQM, que combina estndares de Joint Commission e
ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditacin
propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros8. Andaluca ha optado por constituir su
propia agencia de calidad, que establece los requisitos de calidad para sus centros y unidades, determinando estndares y
niveles de acreditacin9. Y as, encontramos diferentes niveles de desarrollo en las restantes comunidades.

Qu modelo escoger?
Imagnese usted que es el director de un equipo de atencin
primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-

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mienta de gestin de la calidad, pero no sabe cul. Igual que

cuando nos compramos un coche preguntamos por las prestaciones y caractersticas tcnicas del vehculo, este artculo
pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existentes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector
en la respuesta a la pregunta: cul de los modelos de gestin de la calidad es el ms adecuado para el EAP?

Dnde nacen los 3 modelos?

En 1947 se fund en Ginebra la International Organization
for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramiento y la garanta de los sistemas de calidad de las organizaciones, mediante la elaboracin de las denominadas normas
ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden
demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y
documentados, conocidos por toda la organizacin y sometidos a un seguimiento peridico y continuo. Las normas ISO
han evolucionado durante los aos adaptndose a los cambios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000
se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994)
en su filosofa basada en los principios de excelencia.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) fue fundada en el ao 1951, fruto de
la fusin entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Mdicos, la Asociacin Americana de
Hospitales y la Asociacin Mdica de Canad. Es una organizacin independiente, sin nimo de lucro, dedicada a la
mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones
sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evala, acredita,
aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los
centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los principios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a
evaluar la calidad asistencial11. La acreditacin mediante los
estndares de la JCAHO fue introducida en Espaa por la
Fundacin Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de
implantar un sistema de acreditacin muy extendido en hospitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran experiencia en acreditacin de organizaciones sanitarias13.
La European Foundation for Quality Management (EFQM)
fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM,
Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas y americanas14. Para ello, desde su creacin, promueve un modelo de
TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.

con distintos significados en el concepto), requieren el compromiso de la direccin, estn orientados al cliente y pueden
ser utilizados por las organizaciones como herramientas con
un doble propsito: para que realicen una autoevaluacin
(anlisis de situacin que permita conocer su situacin de partida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a
evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).

Cmo se estructura cada modelo?

EFQM
El modelo EFQM se basa en que la satisfaccin de clientes y
empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la poltica y la estrategia, las
personas de la organizacin, las alianzas y recursos y los
procesos hacia la consecucin de la excelencia en los resultados de la organizacin. El modelo EFQM es un marco de
trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se
dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el
progreso de una organizacin hacia la excelencia, ya que
permite comparar la realidad de la organizacin con una situacin tericamente excelente. De esta comparacin surgen
puntos fuertes y reas de mejora.
Los principios de excelencia en los que se basa el modelo
son: orientacin a resultados; orientacin al cliente; liderazgo y coherencia; gestin por procesos y hechos; desarrollo e
implicacin de las personas; proceso continuo de aprendizaje, innovacin y mejora; desarrollo de alianzas; responsabilidad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1):
agentes facilitadores (lo que la organizacin hace y cmo lo
hace) y resultados (lo que la organizacin logra).
Cada uno de estos criterios tiene una ponderacin que se
reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada bloque). Los criterios que ms pesan son los resultados en los
clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo.
En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema
lgico de evaluacin que se denomina REDER, y que est integrado por resultados, enfoque despliegue, evaluacin y revisin. Los elementos enfoque, despliegue, evaluacin y revisin
se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilitadores), mientras que el elemento resultados se emplea para
evaluar criterios del grupo de resultados.
TABLA 1. Criterios del modelo EFQM
Criterios Agentes (lo que
la organizacin hace)

Qu me aseguran los 3 modelos?

Los modelos de gestin de la calidad tienen en comn algunos aspectos: han sido creados para la mejora de los resultados de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a
travs de la aplicacin del ciclo PDCA1 (plan, do, check, action), estn relacionados con la calidad (a distintos niveles,

Criterios Resultados (lo que

la organizacin consigue)

1. Liderazgo

6. Resultados en clientes

2. Poltica y Estrategia

7. Resultados en las personas

3. Personal

8. Resultados en la sociedad

4. Alianzas y Recursos

9. Resultados clave

5. Procesos

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JCAHO

ISO

El modelo JCAHO est basado en un proceso de evaluacin

externa independiente e imparcial, con estndares profesionales internacionales (16 pases han colaborado en su aprobacin) especficos del sistema sanitario, basada en el juicio
entre pares, y que requiere una evaluacin continuada (cada
3 aos) y una puesta al da regular, introduciendo temas innovadores.
Los estndares se centran en dos reas que se detallan en
la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de
la organizacin.
Para cada uno de estos criterios se definen unos objetivos y unos estndares que deben cumplirse. Al terminar el
proceso de evaluacin la JCAHO informa y recomienda
reas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y
culturales de los diferentes pases. El modelo de acreditacin sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no
servicios.

La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un importante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al
adoptar los principios de gestin de la calidad, principios coherentes con los promulgados por los otros modelos. Las
normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3).
El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una
solicitud formal a la entidad de certificacin, que realiza un
presupuesto; aceptacin del presupuesto; estudio por parte
de la certificadora de la documentacin de su sistema de
gestin de la calidad; visita previa de auditora, para conocer
la empresa y resolver dudas; envo del plan de auditoria a la
organizacin, indicando fechas, equipo auditor y planning
previsto; aprobacin por parte de la organizacin del plan de
auditora; realizacin de la auditora de certificacin; redaccin del informe de auditora, donde se indican las desviaciones detectadas; la organizacin corrige las desviaciones
detectadas y presenta la solucin de las mismas a la certificadora, y concesin del certificado por parte de la certificadora.
Con el cumplimiento de las normas ISO a travs de auditoras, las organizaciones obtienen un certificado expedido
por una organizacin con competencia para realizar dicha
actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que
estar acreditadas para ello por una entidad. En Espaa, la
Entidad Nacional de Acreditacin (ENAC), organizacin
auspiciada por la Administracin, tiene la misin de acreditar, en el mbito nacional y a travs de un sistema conforme
a normas internacionales, la competencia tcnica de las entidades certificadoras (inspectoras).

TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO

Funciones centradas en el paciente
1. Acceso y continuidad
2. Derecho del paciente y familiares
3. Evaluacin del paciente
4. Asistencia de pacientes
5. Educacin de pacientes
Funciones de la organizacin
6. Gestin y mejora de la calidad de la asistencia
7. Prevencin y control de las infecciones
8. Direccin y liderazgo
9. Entorno y seguridad
10. Cuantificacin y formacin de los profesionales
11. Gestin de la Informacin

TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000

Las normas ISO se estructuran en 8 puntos
1. Objetivo y campo de aplicacin
2. Normas para la consulta
3. Trminos y definicin
4. Sistema de gestin de la calidad
5. Responsabilidad de la direccin
6. Gestin de recursos
7. Realizacin del producto
8. Medicin, anlisis y mejora

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Qu diferencias hay
entre los 3 modelos?
Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestin
de la calidad, es importante conocer los principales elementos diferenciadores entre ellos.
El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su creacin, que se ha desarrollado para materializar los principios
de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrollada por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemas
de calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una
parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo
JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la
evaluacin de organizaciones sanitarias.
Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier organizacin, aunque el modelo EFQM es ms completo.
Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofa
de partida comn (basados en TQM), la Norma ISO tiene
aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enunciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el
modelo EFQM pretende llegar a un mtodo para medir el

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grado de avance de una organizacin (obtiene una puntuacin que permite ver la evolucin de la organizacin y permite su comparacin con otras).
Por otro lado, el modelo EFQM considera en su despliegue a todas las partes interesadas de una organizacin (clientes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad),
mientras que la ISO nicamente se centra en el cliente.
El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre ambos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditacin especfico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas
se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales
de la prctica clnica y de la organizacin. Los conceptos y
el lenguaje empleados por el modelo son ms cercanos a los
profesionales clnicos, lo que ayuda a motivarlos e incorporarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo
que aporta especial inters en aspectos como la prevencin
de riesgos, la seguridad, la educacin los principios ticos y
el respeto por los derechos del paciente.
El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un
modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoevaluacin de la organizacin. La orma ISO y el modelo
JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cumplimiento.

Cul de los modelos tiene mayor

alcance?
El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance
ms amplio de los tres, ya que permite la evaluacin de organizaciones grandes y pequeas, del sector pblico o del
sector privado. La Norma ISO tiene un alcance ms restringido, ya que se centra nicamente en algunos aspectos del
modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El
modelo JCAHO evala globalmente la calidad de las organizaciones sanitarias, a travs del anlisis de las funciones de
la organizacin y las funciones centradas en el paciente, y
no permite la evaluacin de estructuras inferiores (servicios,
unidades, departamentos, etc.).

Qu reconocimiento otorga
cada modelo?
El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 modelos de gestin de calidad difiere en un aspecto fundamental.
La JCAHO otorga una acreditacin, la Norma ISO un certificado y el modelo EFQM un premio.
La JCAHO otorga como reconocimiento final la acreditacin de la organizacin. En el modelo JCAHO, tras la evaluacin de la organizacin sanitaria se comprueba que sta
cumple con los estndares internacionales de calidad en la
atencin sanitaria y en la gestin de la organizacin. En caso
de cumplimiento, se procede a la acreditacin durante un perodo de 3 aos con revisin permanente (actualizacin cada

2 aos con introduccin de temas innovadores y adaptndose a factores legales y culturales de los distintos pases).
El modelo ISO distingue a la institucin mediante su certificacin.
El proceso de certificacin de sistemas de AENOR15 (entidad espaola que emite los certificados ISO) incluye un
anlisis de la documentacin aportada, una visita previa y
una auditora del sistema de gestin, tras la cual se evala el
cumplimiento de los requisitos, determinndose 4 niveles:
cumplimiento, observacin, no conformidad menor, no conformidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se
debe establecer un plan de acciones correctoras, que posteriormente sern evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cumplen los requisitos de certificacin, se procede a la concesin
del certificado por el organismo de certificacin acreditado
por la ENAC, que en Espaa es AENOR. Tras la obtencin
de la certificacin, la organizacin debe someterse a auditoras de seguimiento anuales y auditoras peridicas de renovacin, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua
en las organizaciones.
En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de
certificacin ni acreditacin, sino la materializacin de la filosofa del TQM, aunque hay modelos de acreditacin que
se basan en el EFQM.
El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia
que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad
(nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la
excelencia (enfoque estructurado que permite identificar
puntos fuertes y reas de mejora y reconoce el xito de los
esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las
buenas prcticas) y el compromiso con la excelencia (destinado a organizaciones que inician su camino hacia la excelencia).

Qu inconvenientes presenta
cada modelo?
La dificultad principal para la implantacin del modelo de la
JCAHO en Espaa es que estas normas se establecieron para
el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos aspectos diferentes del espaol. Adems, es un modelo demasiado hospitalario, hace poco hincapi en los resultados y no
exige auditoras internas. El modelo de acreditacin de la
JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los niveles inferiores (servicios, departamentos o centros de salud).
La problemtica ms importante del modelo EFQM es
que aplicarlo significa una revisin exhaustiva de la organizacin, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que
la autoevaluacin puede resultar farragosa y compleja para
un EAP. Adems, en atencin primaria suele ser escasa la
experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologas
para el desarrollo de la evaluacin, sta es tan buena como
lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la
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autoevaluacin, tiene el inconveniente de la falta de experiencia de los profesionales que se autoevalan. Es necesario
acompaar el modelo de una estrategia de implantacin: seleccin adecuada de los profesionales implicados en la autoevaluacin (del EAP y de la administracin), tcnicos de
apoyo metodolgico y logstico, formacin, mecanismos de
implicacin del profesional, sistemas de informacin y tratamiento de datos.
La principal caracterstica de la ISO 9000 es que sirve para demostrar a terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El problema surge por la importancia comercial que supone obtener la certificacin del sistema, lo que ha llevado a la
proliferacin de consultoras y a la fiebre por la obtencin
del certificado, olvidando muchas veces los principios de la
calidad que dan sentido a la norma. En el mercado de las
certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obtenindose
organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso
s, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer,
hacer lo que est escrito y registrar lo que se ha hecho, no
asegura el resultado excelente. Est ms orientado a procesos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje
empresarial, y es poco adaptable a servicios clnicos.

Conclusin: qu modelo escoger?

La eleccin correspondera al modelo EFQM, por ser ms
completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la
satisfaccin de todos los grupos de inters, por su determinacin de puntos fuertes y reas de mejora, su autoevaluacin interna y, por tanto, la necesaria implicacin de todos
los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su
aplicacin, es necesaria su adaptacin a las organizaciones
sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante para la evaluacin de procesos (laboratorio, atencin al usua-

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rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El

modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que ms se adapta a
las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de
que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la
institucin (servicios mdicos, departamentos de salud) y su
orientacin es hospitalaria.

Bibliografa
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