www.psicologia.com.

pt
Documento produzido em 26-11-2007

HEMINEGLIGNCIA: INFLUNCIA DOS PROCESSOS

PR-ATENCIONAIS NO FENMENO DA EXTINO
E CONTRIBUTOS PARA REABILITAO
(2007)

Edgar Martins Mesquita

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao, Universidade do Porto, Portugal
E-mail:
edgarmesquita@hotmail.com

RESUMO
A Heminegligncia um distrbio neurolgico relativamente comum aps leses cerebrais
unilaterais, mais frequentemente no hemisfrio direito. Os indivduos heminegligentes
experenciam um dfice na explorao espacial da metade contralesional do seu mundo, sendo
que este se pode estender a todas as modalidades sensoriais. Muito do desenvolvimento no
estudo deste distrbio devido ao facto de existir de uma controvrsia entre este e a cegueira
cortical no que toca avaliao da tomada de conscincia perceptiva ou awareness. O fenmeno
que mais caracteriza a Heminegligncia a extino, sendo que esta se refere ao negligenciar de
estmulos espacialmente localizados do lado contralesional. As tentativas de controlo deste dfice
podem passar pelo aproveitamento de um efeito de agrupamento de estmulos como forma de
reduzir o processo de extino.

Palavras-chave: Heminegligncia, ateno, vias de processamento, extino, reabilitao

INTRODUO

A Heminegligncia um distrbio neurolgico relativamente comum aps leses cerebrais

unilaterais. Esta caracterizada pela perda da capacidade da conscincia (awareness) para
estmulos sensoriais localizados espacialmente no lado contralesional. Esta perda acarreta
igualmente um dfice no sentido de orientao e no comportamento exploratrio a ele associado:
pacientes com este distrbio agem frequentemente como se metade do mundo no existisse.

Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

A Heminegligncia pode ser observada aps vrias leses unilaterais, mas mais frequente
e duradoura quando os danos envolvem o lobo parietal inferior, mais particularmente no
hemisfrio direito (HD). Estas leses esto frequentemente associadas s reas de Brodmann 39 e
40 (Driver & Vuilleumier, 2001). Desta forma muito mais frequente que esta perturbao esteja
associada perda da capacidade de comportamentos exploratrios relacionados com a metade
esquerda do mundo do paciente.
They might fail to eat from one side of the tray, have trouble grooming the left side of
their body, respond poorly to people standing on their left, have difficulty reading a paragraph or
a word to its left margin (neglect dyslexia), and have difficulties initiating exploratory leftward
movements. (Sacher, Serfaty, Deouell, Sapir, Henik & Soroker, 2004, p. 163).
A primeira impresso sugerida pela anlise deste distrbio aponta para um dfice ao nvel
da viso embora este ocorra tambm ao nvel de todas as outras modalidades sensoriais, inclusive
no cheiro (Driver & Vuilleumier, 2001). Este facto prende-se com razes histricas de contraste
entre duas perturbaes distintas: Cegueira Cortical (blindsight) e Heminegligncia. Esta
distino ser convenientemente explorada mais frente.
Os pacientes diagnosticados com Heminegligncia raramente tm conscincia do seu dfice
e quando tm -lhes difcil alterar o seu comportamento. Este facto faz com o discurso dos
indivduos heminegligentes se situe a um nvel algo paradoxal: por um lado o seu discurso
normal (em termos da inexistncia de metade do seu mundo) mas por outro existem referncias
ausncia de algo que deveria estar presente, referncias estas situadas como que num nvel de
corte entre o que consciente e percepcionado e o que no consciente mas percepcionado e
processado de forma inconsciente.
Esta perturbao paradoxal no s pelo que foi referido, como tambm pelo facto de
todos estes vis espacio-sensoriais ocorrerem na ausncia de leses ou perturbaes nas
modalidades sensoriais.

Cegueira Cortical e Heminegligncia: Turbilho de ideias

A tomada de conscincia perceptiva ou awareness est por razes histricas ligada ao

estudo da cegueira cortical. A principal razo para este posicionamento encontrada nos relatos
de pacientes que, sofrendo deste distrbio, possuam ainda uma viso residual inconsciente
(Driver & Vuilleumier, 2001). A definio de cegueira cortical est relacionada com a definio
de consequncia retinotpica. Esta implica que uma leso a nvel cerebral tenha uma
consequncia exacta a nvel retinotpico, ou seja no que aos campos visuais diz respeito. Uma
leso na metade direita do lobo occipital ter uma consequncia exacta (como se de uma equao
se tratasse) ao nvel do campo visual esquerdo (constitudo pela metade distal do olho esquerdo e
metade proximal do olho direito) e vice-versa. Ora daqui facilmente se extrai uma primeira e
grande diferena entre as duas perturbaes. A Cegueira Cortical est directamente relacionada
Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

com leses a nvel do lobo occipital e desta forma uma leso tem uma consequncia directa a
nvel de percepo visual nos campos visuais. Pelo contrrio a Heminegligncia afecta o
processamento visuo-espacial de uma forma totalmente diferente. O dfice no est relacionado
com o lobo occipital, nem com os campos visuais (pelo menos de forma directa), mas sim com
uma afeco no processamento efectuado pelo crebro aquando da recepo de estimulao
sensorial em qualquer uma das modalidades afectadas (visual auditiva, cinestsica,
proprioceptiva e olfactiva).
Uma das formas possveis de contrastar estas duas perturbaes a de as encarar ora como
grau ou gradiente de afeco.
Por grau de afeco deve entender-se que existe uma relao directa entre dois objectos, tal
como numa funo f(x) de proporcionalidade directa. A determinao da equao de f(x)
permitir sempre descobrir com exactido para que valor de f corresponde o objecto x, e que
entre estes est sempre associada uma razo invarivel. Por x pode entender-se a leso que
resulta em f(x), a consequncia retinotpica. A razo determina a extenso da perturbao em
relao leso.
Por gradiente de afeco deve entender-se que existe uma certa probabilidade de que na
ocorrncia de determinada leso A, haja determinada consequncia B, (P (B/A)), sabendo que a
perturbao maior medida que a leso aumenta. No entanto, no possvel falar de
proporcionalidade directa, uma vez que para determinado objecto x podem existir vrias imagens
y e no apenas uma. Para determinada leso A podem existir as consequncias B, C, D, etc.
Verifica-se ento que o primeiro caso se trata de Cegueira Cortical e o segundo de
Heminegligncia. Esta ltima no resulta de uma leso ao nvel do lobo occipital e como tal no
se revela atravs de consequncias retinotpicas puras. Resulta sim de leses unilaterais,
frequentemente ao nvel do denominado lobo parietal inferior (IPL).

Bases anatmicas da Heminegligncia

Paterson & Zangwill em 1944 (cit. in Mattingley, 1996) descobriram, a partir do estudo de
apenas um paciente, o que estudos contemporneos comprovam: os casos mais severos de
Heminegligncia tm origem em leses parietais inferiores direitas.
O lobo parietal contm os primeiros neurnios corticais visuais at hoje conhecidos que so
responsveis pela combinao de sinais intra e extra retina na codificao dos inputs visuoespaciais. Alguns resultados sugerem que uma das contribuies do lobo parietal ao nvel da
percepo visual consciente reside no combinar dos sinais provenientes directamente da retina
com outros tipos de informao de modo a sustentar de forma mais estvel a representao visuoespacial experenciada (Driver & Mattingley, 1998).

Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

A Heminegligncia surge frequentemente aps leses unilaterais direitas mas pode resultar
de igual forma de leses no outro hemisfrio. Pode tambm surgir de doenas degenerativas do
sistema nervoso central como Alzheimer ou outro tipo de doenas demenciais (Sacher et al.,
2004).
A clssica diviso hemisfrica assume que o centro da linguagem esta na generalidade da
populao situado no hemisfrio esquerdo, ao passo que no direito se encontra a sede do
processamento imagstico, visuo-espacial e musical. Ser possvel que esta diviso esteja
relacionada com a Heminegligncia, uma vez que ocorre quase exclusivamente associada a
leses unilaterais direitas e na sua forma mais grave no lobo parietal inferior (IPL)?
Hoje, sabe-se que o lobo parietal inferior direito faz parte da via de processamento visual
dorsal (dorsal stream), cuja anatomia inclui uma hierarquia de regies inter-conectadas entre os
lobos occipital e parietal. Esta via crtica para o processamento da localizao espacial e para a
coordenao de aces com vista interaco com objectos localizados nessas coordenadas
codificando parmetros espaciais para a aco e tomada de deciso, e que desempenha um papel
na viso residual inconsciente. Esta via denominada de Where system (Driver & Vuilleumier,
2001).
Em contraponto com esta via, existe uma outra denominada de via de processamento visual
ventral (ventral stream) que compreende regies occipitais e temporais, mediando a identificao
visual de objectos e codificando atributos dos objectos como forma, cor ou identidade de
determinado objecto (este ltimo atravs do contacto com a MLP. Esta via marcadamente de
processamento consciente. Leses nesta rea provocam quer agnosia quer prosopagnosia, sendo
esta via denominada de What System A tomada de conscincia (awareness) de determinado
objecto em determinado local implica a simultaneidade de actuao destes processos (Driver &
Vuilleumier, 2001).

O fenmeno da extino: O sintoma base da Heminegligncia

Embora o fenmeno da extino no abranja todos os aspectos da Heminegligncia,

compreende certamente um princpio geral aplicvel a muitas das vertentes da Heminegligncia:
O dfice espacial exacerbado em situaes de estimulao competitiva, onde estimulao
ipsilesional tem vantagem e domina claramente estimulao contralesional.
A analogia entre a ateno normal e a Heminegligncia assume particular relevncia na
dupla estimulao simultnea. O fenmeno da extino pode ser observado aquando da
concorrncia de vrios estmulos visuais, sonoros e tcteis intra e inter-categorialmente. Imaginese a projeco de vrias imagens nos dois campos visuais em simultneo. O indivduo
heminegligente (hipottica leso no HD) extingue os estmulos situados ao nvel do campo
visual esquerdo. Este dado concordante com a concepo de Heminegligncia. Contudo a
apresentao de um nico estmulo no campo visual esquerdo do indivduo por este facilmente
Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

captada (Driver & Vuilleumier, 2001). O que poder este dado significar? Uma anlise
superficial da Heminegligncia leva assero de que o indivduo no percepciona
conscientemente metade do seu mundo: vive no limbo de uma realidade entrecortada, em que
esta se apresenta bissectada para qualquer um dos seus sentidos. Contudo esta primeira definio
da perturbao no tem em conta um aspecto fulcral que estabelece mais uma vez uma
demarcao entre esta e a Cegueira Cortical: a ateno. O fenmeno da extino traz nova luz
anlise da Heminegligncia. O indivduo heminegligente (leso no HD) no percepciona
conscientemente metade do mundo, no porque est impedido de o observar, mas sim porque a
sua ateno est patologicamente trancada para estimulao do lado direito, forando a falha na
tomada de conscincia de estmulos espacialmente localizados esquerda. O que fora o
indivduo a no atender a estmulos localizados contralesionalmente a competio entre
estmulos. Assim o dfice da Heminegligncia situa-se ao nvel dos mecanismos que regulam a
entrada de estmulos na conscincia.
Em suma a extino pode no limite ser encarada como um exagero patolgico espacial e
especfico da dificuldade normal associada distribuio de ateno por alvos mltiplos (Driver
& Vuilleumier, 2001).

Processos pr-atencionais e extino: Grouping effects

A tomada de conscincia de determinados estmulos no depende apenas e s da

estimulao em si, mas tambm da relevncia que determinado estmulo tem para o prprio.
Esta afirmao encerra em si mesma o princpio base da ateno normal: os seres humanos,
bem como grande parte dos animais que possuam um sistema nervoso capaz, tendem a prestar
mais ateno a estmulos que se revelem mais relevantes. O ser humano nasce com uma bagagem
inata de respostas condicionadas como a resposta perante situaes de potencial ameaa. A
maquinaria biolgica inerente a cada indivduo, controlada pelo sistema nervoso e regulada
interna e externamente (atravs de trocas como o meio) permite a que um indivduo tenha uma
reaco quase instantnea perante uma situao de perigo: essa reaco, que inicialmente
puramente fisiolgica, denominada de emoo. A tomada de ateno a determinado estmulo
resulta ento da complexa interaco entre experincias prvias, reflexos inatos, meio, etc. A
bagagem de cada sujeito define a importncia, positiva negativa ou mesmo ameaadora, que cada
estmulo representa.
Estudos recentes demonstraram que na ateno normal existem processos pr-atencionais
que determinam a que Estmulos o indivduo prestar maior ateno mesmo antes de estes se
tornarem conscientes (Driver & Vuilleumier, 2001).
A conscincia um processo por excelncia, estando em constante movimento. Este
movimento significa a entrada de inmeros estmulos a todo o instante que requerem ateno.
Reflectindo sobre esta questo facilmente se conclui necessria a existncia de diferentes nveis
Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

de conscincia para os diferentes estmulos, pois de outra forma seria impossvel ao ser humano
tomar decises em curtos espaos de tempo e at levar a cabo simples aces como a locomoo.
O simples descer de escadas efectuado de forma quase inconsciente: tomada uma deciso
consciente para o primeiro degrau, fazendo o resto parte do controlo involuntrio at ao final da
escadaria. Se nesta aco o indivduo estivesse consciente de todos os estmulos que o rodeiam
com certeza no chegaria ao seu destino.
Para que o foco da ateno se mova deliberadamente de objecto para objecto existe uma
necessidade prvia de filtragem dos estmulos. Esta necessidade denominada de processo pratencional e inclui uma anlise prvia dos itens de determinado objecto ou cenrio. (Trick &
Pylyshyn, 1993)
Parece claro que este processo pr-atencional encerra uma questo de economia e gesto
de recursos mentais, como forma de tornar a tomada de deciso mais rpida e eficiente. Agora de
que forma estar este mecanismo relacionado com a extino?
At aqui a resposta ao fenmeno de extino foi dada atravs da impossibilidade da
percepo de algo. Qual ser a resposta ao pedido de enumerao de estmulos por parte dos
indivduos heminegligentes? Est amplamente documentada na literatura a capacidade que o ser
humano tem em enumerar de forma automtica (no sentido de flash ou insight) um certo nmero
de itens, sendo que nunca superior a quatro (Trick & Pylyshyn, 1993; Driver & Vuilleumier,
2001; Sacks 1995, etc). Este fenmeno conhecido como subitizing. O efeito de subitizing o
reflexo do processamento que ocorre algures num estado intermdio entre os mecanismos pratencionais e a ateno normal (Trick & Pylyshyn, 1993).
Um caso curioso documentado por Sacks 1995. Sacks estava a acompanhar o caso de dois
gmeos documentados como idiots savants quando um a caixa de fsforos caiu espalhando o seu
contedo. Sem que nada lhes fosse solicitado, os gmeos responderam em unssono: 111. Ao
contar os fsforos, Sacks verificou que se tratavam efectivamente de 111. Sacks apercebeu-se
tambm de que imediatamente antes de terem referido 111 os gmeos tinham murmurado 37,
37, 37 para depois responderem correctamente. Apesar de no ser totalmente claro no deixa
de ser curiosa a diviso que os gmeos fizeram do nmero 111 para que fosse particularizado em
trs objectos distintos, encaixando-os assim naquilo que aparenta ser o fenmeno de subitizing.
Quando questionados sobre como contaram os fsforos a reposta no podia ser mais intrigante e
reveladora: No os contamos, vimo-los.
Este fenmeno encerra sem dvida algumas propriedades da Gestalt, pois existe um
nmero de objectos que visto como um todo, como uma unidade, para dessa forma mediar uma
resposta.
Voltando questo anteriormente proposta, os dados disponibilizados pela literatura
referem que indivduos heminegligentes conseguem enumerar sem dificuldade estmulos
apresentados contralesionalmente desde que no excedam n= 4(dodos concordantes com
indivduos normais). Daqui pode concluir-se que existe na Heminegligncia uma certa

Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

capacidade de preservao de um mecanismo que anterior entrada dos estmulos na

conscincia. Este o mecanismo pr-atencional. Um estudo muito interessante conduzido por
Mattingley, Davis, e Driver em 1997 (cit. in Driver & Vuilleumier, 2001) permitiu descortinar
alguns aspectos sobre esta questo. A experincia realizada consistia na apresentao de
estmulos sem grouping effect (no kanizsa) e estmulos com grouping effect (kanizsa) (cf.
Fig 1). Cada um destes estmulos constitudo por quatro crculos quase totalmente preenchidos
(trs quartos de crculo preenchido). A diferena entre os estmulos consiste numa diferena de
percepo. Os estmulos kanizsa suscitam a percepo da imagem de um rectngulo,
agrupando todos os crculos (efeito de Gestalt), ao passo que os estmulos no kanizsa no tm
esse poder. Os estmulos foram apresentados em trs ensaios uni e bilaterais (cf. fig. 1). A
medio foi efectuada em termos de percentagem de extino, e pretendia avaliar de que forma o
agrupamento de estmulos, atravs do efeito gestaltico de grouping, influencia a diminuio da
concorrncia inter-estmulo e consequentemente o processo de extino.
O estudo concluiu de forma previsvel que nos ensaios unilaterais a percentagem de
extino reduzida, visto que este fenmeno especialmente exacerbado na dupla estimulao
simultnea (devido competio pela ateno). O resultado mais relevante a existncia de uma
diferena considervel entre os estmulos kanizsa e no kanizsa para os ensaios bilaterais no
que toca percentagem de estmulos extintos. Este dado comprova no s que a competio entre
estmulos est directamente relacionada com o processo de extino na Heminegligncia como
tambm que o processo Gestaltico de Grouping um precioso auxiliar da diminuio da
competio e logo do fenmeno de extino. Alicerados nesta base podem porventura ser
construdos alguns programas de reabilitao que ponham em foco a relao entre o efeito de
Grouping e a extino na Heminegligncia.
Um outro estudo de Marzi em 1996 (cit. in Driver & Vuilleumier, 2001) permitiu concluir
que apesar da no tomada de conscincia de determinados Estmulos espacialmente localizados
esquerda por indivduos com Heminegligncia, estes afectavam os seus tempos de reaco em
determinadas tarefas. O facto de serem apresentados estmulos contralesionalmente fazia com
que os indivduos tivessem tempos de reaco superiores na execuo de tarefas. Este estudo
refora a posio da existncia de duas vias de processamento paralelas em que uma (via dorsal)
veicula informao inconsciente e est relativamente preservada na Heminegligncia (sendo
atravs dessa que os estmulos podem influenciar a rapidez da execuo de tarefas) e uma via
ventral, de processamento consciente, profundamente danificada. Destas evidncias pode inferirse que os mecanismos pr-atencionais so de alguma formas veiculados por esta via de
processamento inconsciente, denominada de via dorsal, no sendo taxativo o facto de estarem ou
no outros processos e estruturas envolvidos.
Ainda em relao ao fenmeno da extino e mecanismos pr-atencionais convm referir
dois estudos realizados no mbito deste mecanismo e da sua ligao aos aspectos emocionais.
Num estudo levado a cabo por Vuilleumier e Schwartz em 2001 visava-se contrastar diversas
expresses faciais no que diz respeito sua relao com o fenmeno da extino. A experincia
Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

seguia os mesmos princpios da realizada por Mattingley et al. (1997), mas desta vez pretendia-se
avaliar at que ponto a percepo de diferentes expresses faciais influenciava o processo de
extino. A estimulao estava dividida em uni e bilateral (cf. fig 2). Os ensaios bilaterais
consistiam em contrastar cada expresso facial com uma forma arredondada (estmulo controlo),
como forma de inferir qual das expresses poderia causar um valor mais baixo de extino. Cada
ensaio era iniciado com um ponto de fixao no centro de um ecr para depois (passados 1000
ms) serem projectados brevemente os estmulos quer uni, quer bilaterais. Forma utilizados trs
pacientes. Foi efectuada uma anlise ANOVA 3 X 2 diferenciando os dados dos dois tipos de
ensaio. O primeiro resultado, e tambm o mais abrangente, reflecte uma menor percentagem de
extino contralesional para faces que para formas no caso de estimulao bilateral (F(1,28) =
35.9, p < 0.0001), uma vez que nos ensaios unilaterais no se encontraram diferenas
significativas (F(1,18) = 0.04, p = 0.85). Estes dados so consistentes com estudos em indivduos
normais que revelam maior discriminao para faces em relao a outros estmulos. (Vuilleumier
& Schwartz, 2001). Ainda no que se refere aos ensaios bilaterais, uma anlise mais detalhada
(Post Hoc) revela que a percentagem de extino foi significativamente mais baixa para faces
alegres (15 a 35%) e tristes (25 a 42%) em relao a faces neutras (45 a 71 %), p = 0.003 e
0.0019 respectivamente.
Estes dados indiciam que no s a configurao estrutural das faces, como tambm
determinadas expresses emocionais das mesmas, condicionam a anlise visual pr-atencional
modulando o processo de extino. Os resultados reforam ainda a posio de que h realmente
uma quantidade considervel de processamento a ocorrer antes dos mecanismos inerentes ao
processo extino (Vuilleumier & Schwartz, 2000).
Um outro estudo conduzido por Vuillemier e Schwartz em 2000 (cit. in Driver &
Vuillemier, 2001, p. 61) visava comparar no s expresses faciais como tambm faces
esquemticas vs esquemas faciais desorganizados e ainda objectos potencialmente elicitadores de
emoes de medo ou calma. Optar-se- aqui pela referncia ltima anlise visto comparar
objectos per si desencadeadores de emoo, no envolvendo o reconhecimento de faces ou
expresses faciais. Pode ainda assim referir-se que os dados encontrados nesses casos foram
concordantes com o estudo de Vuilleumier & Schwartz, 2001.
No que toca anlise dos objectos, com potencial desencadeador de emoo, fora
realizados ensaios bilaterais de dupla estimulao simultnea (cf. fig. 3) em que um trevo
corresponderia emoo positiva e uma aranha emoo dita negativa (animal tradicionalmente
associada a estimulao fbica). Cada um desses estmulos foi comparado com um anel, um
estmulo neutro, (ou de valor neutro) quer direita ou esquerda. Como se pode observar pelos
resultados obtidos a maior percentagem de extino corresponde ao objecto neutro, de seguida
ao trevo (emoo positiva) e finalmente aranha, com uma diferena considervel e significativa
para os dois anteriores. (cf. fig. 3)

Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

Apesar de se encontrarem algumas limitaes neste estudo como por exemplo o facto de se
considerar o trevo como objecto desencadeador de emoo positiva, quando poderia ser
considerada neutra ou mesmo o facto da aranha ser considerada estmulo negativo (se bem que
de mais fcil aceitao) parece bastante bvio que existe uma forte ligao dos mecanismos pratencionais emoo e esta modula a entrada de estmulos na conscincia. Em relao ao facto
da aranha ter sido o objecto menos extinguido existem algumas evidncias de que a amgdala
est envolvida em particular em estmulos associados ao medo (Morris et al., 1998b, cit. in
Vuilleumier & Schwartz, 2001), intervindo assim como agente modulador do processo de
extino a um nvel pr-atencional. Parece assim evidente algum do crdito dado a Zajonc (1980,
1984, cit. in Strongman 1998) quando este, enquanto envolvido na famosa polmica com Lazurus
(1982, 1984, cit. in Strongman 1998) referiu que a emoo precede toda e qualquer cognio, ao
passo que o ltimo referia que esta forma de ver os indivduos implicava considera-los como
simples processadores de informao do tipo computacional.

Fig. 1. Reduo da extino pelo efeito gestaltico de grouping em estimulao uni e bilateral. A percentagem
de extino para cada tipo de estmulo mostrada pela coluna da direita. Adaptado de Mattingley, Davis, e Driver,
1997, cit. in Driver e Vuillemier, 2001, p. 53.

Edgar Martins Mesquita

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

Fig. 2. Influncia das expresses faciais no processo de extino. Adaptado de Vuilleumier e Schwartz, 2001,
p. 154.

Fig. 3. Efeitos da qualidade dos estmulos no processo de extino. Adaptado de Vuilleumier e Schwartz, cit.
in Driver e Vuilleumier, 2001, p.61.

MTODOS DE ANLISE E DIAGNSTICO NA HEMINEGLIGNCIA

Os mtodos Clssicos

Um dos mtodos mais simples para a avaliao da Heminegligncia a simples cpia de

imagens. Pelo facto do indivduo Heminegligente (leso no HD) no ser capaz de percepcionar
conscientemente a metade esquerda da figura (correspondente ao campo visual esquerdo no
Edgar Martins Mesquita

10

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

conseguir de forma anloga copiar a imagem correspondente a essa metade. Algumas

particularidades especficas so por vezes notadas como a transposio de detalhes. Este
fenmeno diz respeito transposio de alguns detalhes espacialmente localizados esquerda do
ponto focal para a o dado ipsilesional ou direito. Por exemplo a reproduo de 15h e 40min num
relgio poder ser efectuada como 16h e 20min. contudo necessrio ter ateno a este aspecto
uma vez que os casos documentados na literatura dizem respeito a falantes da lngua inglesa, que
como se sabe lm as horas como twenty to four ou twenty past four (relativamente a este
exemplo). O processo semntico poder ento estar de alguma forma a influenciar esta
transposio.
Outra forma de avaliar a Heminegligncia atravs da simples leitura de textos. Um dos
principais sintomas desta patologia o facto dos pacientes com Heminegligncia terem fixaes
sacdicas diferentes das comuns. No final de cada linha, o ponto de fixao visual ao invs de
focar no incio da nova linha inicia-se no ponto medial da mesma (Mattingley 1996). Assim a
leitura de qualquer texto est pois comprometida.
Uma das tarefas mais utilizadas para a avaliao de comportamentos heminegligentes a
line cancellation task. Nesta tarefa solicitado ao indivduo que assinale, com um trao de entre
um amlgama de segmentos de recta todos os que conseguir observar. Estes segmentos esto
divididos a partir do ponto mdio do desenho de forma a que a configurao e direco vectorial
dos segmentos seja exactamente igual e no seja perceptvel a quebra no contexto do desenho (cf.
fig. 4). O sujeito apenas responde s linhas colocadas sobre o seu campo visual direito
negligenciando as da esquerda. Foram encontradas correlaes de r = 0.99 em termos de
fiabilidade teste re-teste (Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987, cit. in Bailey, Riddoch & Crome,
2004). Ainda bastante similar a esta tarefa existe a tarefa da procura de letras ou smbolos. O
princpio base semelhante devendo o sujeito assinalar a presena de letras ou smbolos (a
especificar). Uma outra tarefa bastante utilizada para essas avaliaes a da bisseco de
segmentos de recta. O sujeito assinala como ponto mdio um local mais prximo do lado
ipsilesional (frequentemente o direito) dando mostras de no ver a totalidade do segmento de
recta. Kinsella e col. em 1995 (cit. in Bailey et al. 2004) encontraram uma correlao moderada
de r = 0.64 para a percentagem de fiabilidade teste re-teste .

Fig. 4. Line Cancellation task. Adaptado de Driver e Vuilleumier, 2001, p.41.

Edgar Martins Mesquita

11

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

Uma nova perspectiva

Os principais mtodos utilizados na avaliao da Heminegligncia e extino tm sido

baseados em simples tarefas de papel e lpis como o teste de Line Cancellation de Albert, a
tarefa de bisseco de linhas, a simples cpia de figuras ou o desenho do relgio (Albert, 1973;
Marschal & Halligan, 1993; Robertson & Halligan, 1999, cit. in Schendel & Robertson, 2002).
Existem contudo bastantes limitaes nestes testes. Em primeiro lugar existe a questo da
simplicidade das amostras, depois existe o problema das tarefas de tornarem entediantes para
quem avaliado devido ao tempo dispendido e natureza das prprias tarefas. Em segundo lugar
muitos dos procedimentos e tarefas levadas a cabo para avaliar a Heminegligncia no tm em
conta o facto tempo (Schendel & Robertson, 2002). Todas as tarefas referidas anteriormente no
tm qualquer imposio a esse nvel.
O trabalho de muitos clnicos tem vindo a verificar que aps uma primeira fase de extino
contralesional e realizao do teste o sujeito continua a pesquisar o campo de forma a melhorar o
seu desempenho, corrigindo alguns aspectos. Desta forma dois pacientes com diferentes graus de
severidade de Heminegligncia podem ter resultados semelhantes a nvel destes testes. Um com
menor gradiente de severidade, que realiza o teste todo e no necessita de reviso, e outro de
gradiente profundo que obtm o mesmo resultado aps contnua explorao do campo de anlise
(Schendel & Robertson, 2002).
Outra limitao destes testes est relacionada com a forma de explorao do campo. Alguns
pacientes podem iniciar a explorao pelo lado ipsilesional referindo ou assinalando todos os
seus elementos para depois passar aos do lado contralesional. Outros podem iniciar a explorao
pelo centro do campo e dirigi-la depois para a esquerda ou direita. Ainda outros podem explorar
o campo de forma aleatria despendendo quantidades irregulares de tempo em cada passagem
tornando difcil uma avaliao sistematizada (Schendel & Robertson, 2002).
A medio do tempo atravs de mtodos de anlise mais sofisticados permite por exemplo
o controlo do tempo de fixao perifrica (o movimento sacdico do humano de
aproximadamente 150 ms). Atravs da introduo da sofisticao dos mtodos de anlise tornase mais fcil estabelecer a distino entre diferentes gradientes de severidade, pelo que foi acima
referido, mas tambm pelo facto de se poder aleatorizar estmulos ou tipos de ensaios
enriquecendo os testes e posteriormente as anlises (Schendel & Robertson, 2002).
Existe ainda um outro mtodo de avaliao que desafia todos os descritos anteriormente:
The Fluff Test. Este teste est concebido para avaliar a percepo que os indivduos detm da
metade contralesional do seu corpo (Cocchini, Beschin & Jehkonen 2001). O teste constitudo
por 24 crculos pretos com velcro numa das faces (para que se fixem roupa). O paciente
vendado e o clnico inicia uma conversa informal com ele para que se evite a contagem dos
estmulos por parte deste. Os estmulos podem ser fixados em qualquer parte do corpo, excepto
Edgar Martins Mesquita

12

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

no brao direito, pois ser o instrumento do paciente para os retirar. Depois de finalizada a
tarefa, que no tem limite de tempo, ou seja finaliza quando o paciente entende ter retirado todos
os estmulos, so calculadas as percentagens de estmulos retirados de uma e de outra metade do
corpo, visto poderem ter sido colocados em quantidades diferentes. Os resultados referentes a
este tipo de teste revelam uma concordncia teste re-teste de r = 0.89, p < .05 (Cocchini et al.,
2001).

Terapia e Reabilitao

A questo da reabilitao na Heminegligncia de facto importante tendo em conta que o

objectivo primordial dos clnicos visa antes de tudo a melhoria das condies de vida do doente.
Alguns estudos tm demonstrado que algumas formas de aparente recuperao espontnea
esto relacionadas com algumas estratgias de compensao comportamental em resposta ao
dfice, ao invs da reduo efectiva do vis visuo-espacial (Carey 1990; Mattingley, Bradshaw,
Bradshaw, & Nettleton, 1994a, cit. in Manly 2002).
Desde o incio dos anos 60 que os clnicos tm tentado desenvolver de forma sistemtica
programas comportamentais que visem a estimulao de comportamentos relacionados com o
lado contralesional, dos quais o exemplo mais simples a leitura. A forma de ler dos indivduos
heminegligentes denominada de neglect dislexia pois falham as palavras do lado esquerdo de
cada linha (Young, Newcombe, & Ellis, 1991, cit. in Manly, 2002). Uma forma de estimular os
pacientes a uma leitura correcta incentiva-los a explorar o lado esquerdo de cada linha medida
que avanam, no texto. Esta tarefa pode ser levada a cabo com a presena de uma pista saliente
(marca vermelha) do lado esquerdo de cada pgina (Manly 2002). Contudo, e apesar deste treino
efectivar melhorias na leitura, no h generalizao para outros contextos. Lawson (1962, cit. in
Manly 2002) descreve o facto de um paciente ter melhorado a sua leitura e no entanto no ter
generalizado o mesmo comportamento para uma edio diferente do mesmo livro. Uma outra
tcnica de estimulao de hbitos de procura no campo contralesional a de guiar o olhar dos
pacientes atravs de uma luz que se movimenta da direita para esquerda (Antonucci et al., 1995;
Diller & Weinberg, 1977; Pizzamiglio et al., 1992; Ross, 1992; Wagenaar et al. 1992; Webster et
al., 1984; Weinberg et al., 1977; Zihl, 2000, cit. in Manly, 2002). Apesar dos movimentos
oculares apresentarem melhorias houve de novo falha na generalizao (Robertson,
Gray,&McKenzie, 1988; Ross, 1992; Wagenaar et al., 1992; Webster et al., 1984, cit. in Manly,
2002).
Estas tcnicas de reabilitao visam o encorajar dos indivduos explorao da metade
esquerda do seu mundo, o que no se revela muito produtivo. Existem outras tcnicas que foram
literalmente os indivduos explorao da metade esquerda do seu mundo.

Edgar Martins Mesquita

13

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

O olho vendado

Esta tcnica consiste em vendar o olho direito forando o olho esquerdo explorao
(Butter & Kirsch, 1992 cit. in Manly, 2002). Esta tcnica parece primeira vista estranha uma
vez que cada olho est capacitado par corresponder com metade de cada campo visual a partes
distintas do lobo occipital. Contudo esta tcnica parte da base que o colculo superior
desempenha um papel importante na movimentao ocular e mudana de ateno. Estudos
experimentais revelaram que o colculo superior tem em cada hemisfrio uma relao dinmica
em que activao num hemisfrio inibe actividade no outro. Dessa forma leses num hemisfrio
poderiam levar exacerbao da competitividade levando orientao persistente para o lado
ipsilesional. Como cada colculo recebe estimulao do lado contralateral (ao contrrio do lobo
occipital que a recebe de cada campo visual) o facto de se evitar estimulao do colculo
superior esquerdo (vendando o olho direito) liberta o colculo superior direito para funes de
processamento residual. (Manly, 2002). Num estudo de Butter & Kirsch, 2002 (cit. in Manly,
2002) verificaram-se redues significativas do vis espacial em onze de treze participantes

Re-Distoro Espacial

Tem sido demonstrado que alguns dos fenmenos associados Heminegligncia esto
associados a uma distoro do sentido de localizao espacial (Karnath, Schenkel, & Fischer,
1991, cit. in Manly 2002).
O uso de lentes em prisma causa uma distoro imediata do espao. Quando usadas durante
tempo suficiente o crebro forado a adaptar-se. Consequentemente a sua remoo conduz a
um perodo de refraco que causa uma distoro espacial no sentido oposto. Num estudo de
Rode, Rossetti, Badan & Boisson, 2001 (cit. in Manly, 2002) foi solicitado aos pacientes que
usassem lentes em prisma que causavam uma distoro espacial para a direita; ou seja os
indivduos ficariam com um dfice exacerbado em relao realidade. Aps cinco minutos do
retirar das lentes, quando solicitados para explorao do lado ipsilesional os pacientes
demonstraram um grau acentuado de adaptao que se manteve intacto num re-teste passadas
duas horas (Manly, 2002).
Rossety et al., 2001 (cit. in Manly 2002) sugeriram que a observao por parte dos
pacientes da sua prpria ineficcia aquando do uso das lentes em prisma pode ter sido suficiente
para o despoletar de uma reconfigurao da representao espacial.
Rossetti, Jacquin-Courtois, Rode, Ota, Michel & Boisson (2003) encontraram resultados
bastante satisfatrios na aplicao desta tcnica a dois pacientes com Heminegligncia (paciente
G.M. e paciente F.J.Y.). Os resultados foram avaliados atravs de uma tcnica de bisseco de
segmentos de recta. As adaptaes posteriores retirada das lentes (foram efectuados sessenta
ensaios) convergiram no sentido da adaptao e apresentaram um valor de t(16) = 6.08, p <
Edgar Martins Mesquita

14

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

0.0001 para G.M. e t(16) = 8.17, p < 0.0001 para F.J.Y. O desvio, medido em graus, em relao
ao alvo era inicialmente de -0.59 para o paciente G.M. e de 7.39 para F.J.Y.. Aps o uso das
lentes o desvio era de -5.42 e de -2.05 respectivamente, o que revela uma adaptao dos
pacientes mudana visual produzida pelos prismas. O efeito posterior revelou-se bastante
positivo com G.M. a apresentar 4.8 e F.J.Y. 9.4, o que representa uma melhoria em relao aos
valores iniciais respectivos de -0.59 e 7.39. Assim a identificao do ponto medial dos
segmentos de recta ficou mais perto do seu real valor uma vez que a explorao espacial
esquerda era efectuada com mais fiabilidade.

Activao do membro contralesional

Uma das mais relevantes descobertas na rea da reabilitao em Heminegligncia foi o

facto de que, pelo menos alguns indivduos heminegligentes apresentaram marcadas redues no
negligenciar de estmulos se usassem a mo esquerda para realizar as tarefas (Halligan,Manning
& Marshall, 1990; Halligan & Marshall, 1989; Joanette & Brouchon, 1984; Joanette, Brouchon,
Gauthier, & Samson, 1986, cit. in Manley 2002).
Numa srie de estudos Robertson e col. (Robertson & North, 1992, 1993, 1994; Robertson,
North, & Geggie, 1992; Robertson, Tegnr, Goodrich, & Wilson, 1994a, cit. in Manley 2002)
mostraram que:

1. A reduo do nvel de Heminegligncia no estava relacionado com o facto do paciente

ver a mo esquerda.
2. No era necessrio que a mo esquerda estivesse comprometida na tarefa em si: o
simples tamborilar dos dedos dessa mo facilitava a realizao de um qualquer teste
perceptivo.
3. A interaco do movimento da mo esquerda com a sua localizao relativamente
linha medial do corpo parecia ser necessria para gerar o efeito, ao passo que
movimentos da mo esquerda em direco ao espao localizado direita da linha
medial e movimentos da mo direita em relao ao espao localizado esquerda da
linha medial no produziam ganhos to significativos.
4. Movimentos simultaneous das mos (qualquer que fosse a sua direcco) extinguiam os
benefcios adquiridos pela simples movimentao da mo esquerda.
5. As movimentaes da mo esquerda produziam melhorias de desempenho ao nvel de
tarefas como line cancellation, leitura, trajectrias de locomoo e explorao tctil
(Mattingley, Robertson, & Driver, 1998, cit. in Manley 2002)

Edgar Martins Mesquita

15

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

6. Embora os resultados inicias tenham sugerido que os movimentos passivos da mo

esquerda no influenciavam o desempenho, pesquisas posteriores demonstraram
resultados positivos (Frassinetti, Rossi, & Ladavas, 2001, Manley, 2002)
7. A tcnica de activao do membro esquerdo no obteve resultados para todos os
pacientes (ver tambm Brunila et al., 2002)

Brunila et al., 2002 (cit. in Manley 2002) examinaram o efeito da combinao da tcnica de
activao do membro esquerdo com um programa de treino de estimulao luminosa progressiva
(acima descrito). A avaliao foi efectuada ao longo de nove semanas com quatro indivduos,
atravs de tarefas de line ancellation, e leitura e os resultados foram bastante positivos,
mantendo-se durante as trs semanas subsequentes.
ONeill e McMillan (2004) obtiveram tambm resultados positivos no uso desta tcnica.
Estes autores avaliaram um indivduo de 54 anos atravs das tarefas de line cancellation e star
cancellation. Os resultados demonstraram reduo da negligncia de estmulos contralesionais
para a tarefa de star cancellation e no para a de line cancellation. Segundo estes autores isto
pode dever-se ao facto da tarefa de line cancellation ser considerada na literatura como menos
sensvel a alteraes (Halligan, Cockburn, & Wilson, 1991, cit. in ONeill e McMillan, 2004)

Terapia farmacolgica

Nos animais, comportamentos anlogos Heminegligncia surgem associados a disrupes

do sistema dopaminrgico (Corwin, Burcham, & Hix, 1996, cit. in Manley 2002). Alguns estudos
com humanos demonstraram que intervenes a esse nvel podem elicitar melhorias ao nvel do
vis caracterstico da Heminegligncia. A terapia farmacolgica pode futuramente desempenhar
um importante papel na reabilitao de indivduos heminegligentes, mas ainda muito cedo para
retirar concluses sem estudos mais abrangentes (Manley, 2002).

CONCLUSO

A Heminegligncia um distrbio neurolgico que ocorre no raras vezes na presena de

leses cerebrais unilaterais. Investigao realizada neste domnio permitiu concluir que este
dfice tem muito mais probabilidades de ocorrer quando associado a leses parietais direitas,
mais especificamente ao nvel do lobo parietal inferior direito (IPL). Este distrbio caracteriza-se
pelo dfice da capacidade de tomada de conscincia perceptiva (awareness perceptivo) para
estmulos localizados ipsilesionalmente qualquer que seja a modalidade sensorial envolvida, mas
frequente associar-se a viso como modalidade mais afectada. Contudo existem tambm relatos

Edgar Martins Mesquita

16

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

de pacientes impossibilitados de se levantarem da cama por no sentirem a metade esquerda do

seu corpo, ou mesmo de ouvirem apenas com o ouvido direito, entre outros sintomas.
A Heminegligncia est por razes histricas associada a um dfice ao nvel da viso, no
s porque mais frequente, mas tambm por razes tericas de distanciamento em relao a
outro distrbio: a cegueira cortical. Esta ltima relaciona-se com leses ao nvel do lobo occipital
que tm consequncias contralesionais directas ao nvel dos campos visuais, ao passo que a
Heminegligncia est relacionada com as vias de processamento de informao inerentes
tomada de conscincia dos estmulos Pelo facto desta ocorrer ao nvel do lobo parietal, no afecta
de forma directa o input de estmulos visuais (para referir s estes). Antes, afecta de modo
patolgico a ateno que prestada a estmulos apresentados metade contralesional do mundo
do paciente, em particular quando existe extrema concorrncia dos mesmos, como o caso de
quase todas as actividades do dia-a-dia. Este um fenmeno conhecido como extino.
Investigao nos ltimos anos tem reforado a ideia da existncia de mecanismos pr-atencionais
que tm por objectivo a economia e gesto do esforo dispendido pelo sistema nervoso, bem
como a possibilidade de aco e movimento de forma coordenada. Estes mecanismos so
responsveis pelo barramento da entrada de uma parte substancial de estmulos no processo de
ateno normal, que so posteriormente conduzidos conscincia. Esta uma estratgia
essencial para que a maioria das aces do dia-a-dia sejam levadas a cabo sem problemas de
maior. Este mecanismo pr-atencional pode ter um papel relevante na forma como se encara o
dfice da Heminegligncia. Pelo facto deste distrbio se centrar no trancar patolgico do
processo de ateno direccionado para o lado ipsilesional, condio essa exacerbada no caso de
dupla estimulao simultnea em que h concorrncia de muitos estmulos competindo pela
ateno, qual ser o efeito da diminuio da competio de estmulos ao nvel dos mecanismos
pr-atencionais, contribuindo assim de forma substancial para a diminuio dos que daro
entrada na ateno normal. Investigao realizada neste domnio (Mattingley, Davis, e Driver em
1997, cit. in Driver & Vuilleumier, 2001) demonstrou que a reduo da competio entre
estmulos reduz igualmente o processo de extino (sintoma principal da Heminegligncia). Do
mesmo modo a emoo parece desempenhar um processo fundamental na gesto pr-atencional
(Vuilleumier & Schwartz, 2001; Vuillemier & Schwartz, 2000, cit. in Driver & Vuillemier, 2001,
p. 61).
Ser este o caminho para a interveno na Heminegigncia? Em termos tericos parece ser
uma boa soluo visto apresentar resultados prticos, mas at que ponto ser operacionalizvel
em termos da reabilitao neuropsicolgica destes pacientes? At hoje tm sido apresentadas
algumas estratgias de interveno para a reabilitao de indivduos heminegligentes com alguns
resultados satisfatrios. Contudo estas no apresentam ainda graus de remisso aceitveis e
duradouros para que se considerem verdadeiras alternativas reabilitao da Heminegligncia. A
investigao neste domnio est ainda numa fase inicial mas necessrio no esquecer que esta
ter sempre como objectivo ltimo a promoo das competncias do indivduo heminegligente
numa tentativa de as aproximar normalidade ou na impossibilidade de isto ocorrer de revestir a
Edgar Martins Mesquita

17

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

reabilitao de caractersticas que permitam o prximo grau de adaptao ao mundo na condio

da presena do distrbio.

Edgar Martins Mesquita

18

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

REFERNCIAS

Bailey, M. J., Riddoch, M. J. & Crome, P. (2004). Testretest stability of three tests for
unilateral visual neglect in patients with stroke: Star Cancellation, Line Bisection, and the Baking
Tray Task. Neuropsychological Rehabilitation, 14(4), 403-419.
Cocchini, G., Beschin, B. & Jehkonen, M. (2001). The Fluff Test: A simple task to assess
body representation neglect. Neuropsychological Rehabilitation, 11(1), 17-31.
Damsio, A. (2003). Ao Encontro de Espinosa. (Trad por E.P.A.). Lisboa: Publicaes
Europa-Amrica.
Driver, J. & Mattingley, J. B. (1998). Parietal neglect and visual awareness. Nature
Neuroscience, 1(1), 17-22.
Driver, J., & Vuilleumier, P. (2001). Perceptual awareness and its loss in unilateral neglect
and extinction. In S. Dehaene (Ed.), The cognitive neuroscience of consciousness (pp. 39-88).
Cambridge, Ma: MIT Press.
Janiszewsky, C. (1988). Preconscious Processing Effects: The Independence of Attitude
Formation and Conscious Thought. Journal of Consumer Research, 15, 199-209.
Linden, T., Samuelsson, H., Skoog, I., Blomstrand, C. (2005). Visual neglect and cognitive
impairment in elderly patients late after stroke. Acta Neurologica Scandinavica, 111, 163-168.
Manly, T. (2002). Cognitive rehabilitation
Neuropsychological Rehabilitation, 12(4), 289-310.

for

unilateral

neglect:

Review.

Mattingley, J. B. (1996). Pattersons and Zangwills (1944) case of unilateral neglect:

insights from years of experimental inquiry. In C. Code, C-W Wallesch, Y. Joanette, & A. R.
Lecours (Eds.), Classic cases in neuropsychology (pp. 173-188). London: Psychology Press.
ONeill, B. & McMillan, T. M. (2004). The efficacy of contralesional limb activation in
rehabilitation of unilateral hemiplegia and visual neglect: A baseline-intervention study.
Neuropsychological Rehabilitation, 14(4), 437-447.
Robertson, L. C., Eglin, M. & Knight, R. (2003). Grouping Influences in Unilateral Visual
Negect. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 25(3), 297-307.
Edgar Martins Mesquita

19

www.psicologia.com.pt
Documento produzido em 26-11-2007

Rossetti, Y., Jacquin-Courtois, S., Rode, G., Ota, H., Michel, C. & Boisson, D. (2004).
Does Action Make the Link Between Number and Space Representation? Psychological Science,
15(6), 426-430.
Sacks, O. (1995). Um Antroplogo em Marte. (Trad. por Paulo Faria). Relgio dgua:
Lisboa.
Vuilleumier, P., & S. Schwartz (2001). Emotional facial expressions capture attention.
Neurology, 56, 153-158.
Shendel, K. L. & Robertson, L. C. (2002). Using Reaction Time to Assess Patients With
Unilateral Neglect and Extinction. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
24(7), 941-950.
Strongman, K. T. (1998) A psicologia da Emoo (4. ed.) (trad. por Jos Nunes de
Almeida). Lisboa: Climepsi Editores.
Trick, M. & Pylyshyn, Z. W. (1993). What Enumeration Studies Can Show Us About
Spatial Attention: Evidence for Limited Capacity Preattentive Processing. Journal of
Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 19(2), 331-351.

Edgar Martins Mesquita

20