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Bachilleres:
Castro, Mairene C.I 20.878.030
Flores, Wendy C.I 20.817.286
Hernndez, Jahaziel C.I
Hernndez, Noryuby C.I 20.232.206
Snchez, Deliangel C.I 20.247.239
1.1.2 Pacientes especiales: Son aquellos pacientes que dentro de su estado fisiolgico
presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:
Edad del paciente: los ancianos deben ser de atencin especial por sus
caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a
los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo
quirrgico y porque en su mayora estn polimedicados.
Embarazo: entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente no hay un
riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se
administran medicamentos sistmicos. En los tres primeros meses, puede existir
riesgo de aborto o de malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las
exodoncia a excepcin de estar ante problemas dentarios graves; se actuar de
acuerdo con el obstetra y abstenindose en la medida de lo posible de cualquier
prescripcin de frmacos, y de cualquier exploracin radiolgica. Se debe
recordar que los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria.
A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirrgica puede inducir un parto
prematuro.
Menstruacin y lactancia: en ambos casos no existe ningn riesgo, ni constituyen una
razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse
prudencia en la prescripcin de medicamentos.
1.1.3 Pacientes con patologa sistmica grave: A fin de evitar complicaciones, con
referencia a la exodoncia se destacan:
Patologa Cardiovascular: los riesgos que pueden correr los pacientes con
alteraciones cardiovasculares depende de la gravedad del proceso:
Hipertensin Arterial
Alteraciones del ritmo cardaco (Arritmias, disritmias)
Enfermedad coronaria (Infarto del miocardio, angina de pecho)
Patologa valvular (artica, mitral, etc)
tisulares o del periostio. El dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante. Por
tal razn, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una
infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es
recomendable que la temperatura de la solucin anestsica se encuentre entre 25 y 30
C.
En caso de lesionar un tronco nervioso aparecer adems de dolor inmediato y
tardo, una sensacin fulgurante de quemadura en la lengua (nervio lingual) o en el
hemilabio (nervio dentario inferior). Este tipo de problemas puede aparecer si se penetra
con la aguja en los agujeros mentoniano, infraorbitario, palatino posterior, etc, que es
por donde emerge el nervio, por lo que se produce la lesin de los filetes nerviosos.
-Rotura de la aguja: sucede como consecuencia de defectos en el material
empleado, o bien por movimientos violentos por parte del paciente o del odontlogo.
Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal; si el fragmento
se encuentra en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su
localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es
preferible contar con la ayuda de un especialista e identificacin por rayos X. teniendo
en cuenta la direccin en que se insert la aguja y la exploracin radiogrfica practicada
desde diversos ngulos, se puede suponer su eventual situacin. Es til introducir una
nueva aguja en la misma direccin que la fracturada y comprobar la relacin que existe
entre ambas.
El abordaje quirrgico se realizar siguiendo un camino perpendicular al
fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llev desde el punto de entrada.
Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica se llega a contactar con la aguja, la
cual ser retirada con una pinza.
Para prevenir este accidente, dado el riesgo que comportan, es necesario
practicar las infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tcnica cuidadosa, evitando
la tcnica intraligamentosa o la intrasea y empleando un material en buen estado. La
aguja no debe introducirse ms de los 2/3 de su longitud, adems no debe cambiarse la
direccin de la aguja una vez insertada dentro de los tejidos.
-Lesiones Nerviosas: son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico
y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y
sensitivas de esta lesin se traducirn en pareca si es el nervio es motor, o hipoestesia,
disestesia o hiperestesia si es sensitivo.
-Lesiones Vasculares: la lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal
determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorcin,
organizacin o infeccin. En pacientes con alteraciones de la hemostasia o bajo
tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueos troncales.
Se aconseja el uso de agujas rgidas, fuertes y de bisel corto, con el fin de evitar
lesiones vasculares. Adems de aspirar antes de proceder a la inyeccin de un anestsico
ya que la introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular
por espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos
sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa.
-Trismo: es un traumatismo dado por la aguja o por el propio lquido
anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo pterigoideo
interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el
dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de
movilidad mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por
constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar secuencia, se recomienda un
tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes musculares y ejercicios de
apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandbula.
Los hematomas por desgarro vascular deben ser tratados de forma enrgica con
proteccin antibitica, frmacos y medios fsicos que favorezcan la reabsorcin del
mismo, ya que esta complicacin es la causa ms frecuente del trismo.
-Reacciones locales del anestsico: son debidas a la accin prolongada del
frmaco o a hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o vesculas en la
mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a
afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe.
b) Accidentes anestsicos locales secundarios
-Escaras: son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por
efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o
en los pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal
de excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (fro), excesiva
concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que
presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca
sptica o enfermedades sistmicas que favorecen este tipo de complicaciones.
Debido a la accin vasoconstrictora de estos anestsicos, se pueden observar
zonas isqumicas muy delimitadas en la piel facial tras la anestesia troncal del nervio
dentario inferior o la anestesia infiltrativa en molares o premolares. Se deben a
espasmos arteriales desencadenados por la irritacin directa de la pared arterial o de
forma refleja al hacer la puncin.
La escara palatina puede aparecer precozmente a las 24 horas.
Morfolgicamente destaca una areola violcea o blanca, centro negruzco doloroso y
evolucin por crecimiento de los bordes con edema, vesiculacin y ulceracin que
puede alcanzar un nivel seo. Su tratamiento amerita analgsicos potentes y cobertura
antibitica prolongada y masiva. Cuando se afecta el tejido seo hay que esperar a la
eliminacin del secuestro seo y controlar la reparacin del tejido perdido. Pueden
quedar fstulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de la cicatrizacin.
a)
Reacciones vgales: son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del
paciente y a la manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-vagales (estmulo
doloroso)
Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero que, cuando llega a ser intenso,
provoca alcalosis respiratoria y espasmo caspo-pedales muy parecidos a un ataque de
histeria.
En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicardia y en
ocasiones nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la prdida de
conciencia. El desmayo suele ser de origen vasomotor con la participacin del binomio
dolor-ansiedad. La hipotensin puede ser parte de este proceso.
Los pacientes que padezcan de hipotensin ortosttica con un ligero estrs
pueden sufrir un sncope. Otros grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con
alteraciones en el ritmo o conduccin cardaca, al igual los pacientes que ante el estrs,
aumentan o alteran el ritmo respiratorio con consiguiente hipoxia cerebral.
Se debe tratar colocando al paciente en decbito o mejor en Trendelemburg,
levantando las piernas a 90 respecto al cuerpo, controlando la tensin arterial y el
pulso. Si el cuadro es grave, con atropina 1mg IV. Se previene con una correcta
preparacin psicolgica del paciente, manipulacin cuidadosa, sobre todo en regiones
profundas, evitando el dolor, principal causa del sncope vaso-vagal.
b)
Accidentes alrgicos: el ms frecuente es la dermatitis por contacto. La
sensibilizacin previa se debe al uso de anestsicos tpicos. Es ms comn en asistentes
dentales que manejan anestsicos muy a menudo.
Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos IgE o son
una respuesta celular mediada por linfocitos sensibilizados y afortunadamente son
excepcionales tras el abandono de los anestsicos locales del grupo ster. Los sntomas
son urticaria inmediata, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico.
El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin brusca, con
presencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo. Debe hacerse
una buena anamnesis que detecte un posible terreno alrgico.
El edema de Quincke suele ser un cuadro de gravedad menor a menos de que se
produzca concomitantemente un edema larngeo. Su tratamiento es la cortico terapia y
antihistamnicos. Pueden existir otros tipos de alergias con manifestaciones mucosas,
articulares, cutneas o glandulares.
c)
Interacciones farmacolgicas: de estas se destacan los inhibidores de la
monoamino-oxidasa (IMAO) que tienen una vida media de 15 das y pueden producir
alteraciones graves de tensin arterial como hipo e hipertensin, asociados a los
anestsicos, adrenalina, noradrenalina, barbitricos, alcohol, etc.
d)
Intolerancia al anestsico: la etiologa es difcil de reconocer, pero se achaca a
la toxicidad del anestsico, a la presencia de adrenalina o a la predisposicin orgnica o
psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del
proceso.
Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia, sudoracin,
disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden existir sntomas ms
inquietantes, como calambres musculares que pueden terminar en un cuadro quasipsictico y excepcionalmente en crisis convulsivas o sncope. Los sntomas txicos
sistmicos afectan sobre todo el sistema nervioso central y cardiovascular.
Su prevencin es difcil, se debe tener inters en evitar la inyeccin en dosis excesivas
de anestsico, la concentracin exagerada de vasoconstrictores, las contraindicaciones
de la adrenalina, administrar premedicacin correcta y realizar la tcnica de inyeccin
de forma adecuada.
Responsabilidades del
estudiante
1.- Permanecer junto al paciente
2.-Diagnosticar la urgencia y
pedir a algn compaero que
avise al profesor o especialista.
3.- Establecer una va area.
- Quitar la prtesis y otros
objetos de la boca del paciente
- Aflojar la ropa
4.- Inclinar el silln hacia atrs
5.- Retirar el material
odontolgico
6.- En caso de vmito, colocar al
paciente de lado
7.- Administrar oxgeno, si fuera
necesario.
8.- Respiracin asistida y masaje
cardaco
Responsabilidades del
Auxiliar
1.- Avisar al anestesista
de guardia
2.- Avisar a recepcin
3.- Asistir al estudiante
Responsabilidades del
profesor
1.- Hacerse cargo de la
situacin de urgencia
2.- Continuar el tratamiento de
urgencia iniciado por el
estudiante y el auxiliar
3.- Iniciar algn tratamiento
ulterior si se le considera
prudente
En muchas ocasiones las fracturas se producen por una mala aplicacin de la fuerza
ejercida sobre el diente, debido a:
Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya
sea el abordaje convencional o abordaje quirrgico.
Hacia el seno maxilar con grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una
comunicacin bucosinusal
Hacia la va digestiva. No existen riesgos importantes.
Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige
maniobras de urgencias
Diente extrado por error: Esto puede ser resultado de un diagnstico incorrecto.
No debe fiarse de lo que diga el paciente, pues muy pocas veces puede precisar el sitio
de partida de un dolor que no sea agudo. Si nos percatamos en el mismo momento de
haber efectuado la extraccin dentaria equivocada, se actuar de la misma manera que
en caso de un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una reimplantacin
inmediata y se inmoviliza, por lo general la terapia endodncica ser innecesaria, pero
se efectuar cuando se haya producido la reinsercin eficaz del diente.
2. Fractura de la tuberosidad:
La tuberosidad se ubica posterior al proceso cigomtico. Presenta tres
pequeos orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el
paso de nervios y vasos dentarios posteriores.
Durante la extraccin de segundo y terceros molares se puede producir este tipo
de fracturas. La mala aplicacin de elevador es sus causa principales
Cuando ocurre la fractura, que frecuentemente se acompaa de una
herroragia, debemos parar la extraccin con forces y elevadores y realizar un
colgajo mucoperiostico vestibular amplio se libera la tuberosidad fracturada y el
diente de los tejidos blandos con diseccin roma, posteriormente se extraen
ambas y se realiza la sutura de los tejidos blandos
Si la tuberosidad esta solo luxada y bien adherida al periostio puede
optarse por dejarla en su sitio, regularizar y limpiar adecuadamente la herida.
Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar est sano, es
suficiente con alisar los bordes seos y suturar la enca. Si el seno maxilar est
infectado, se debe hacer una antrostoma nasal y es posible que deba realizarse
posteriormente una intervencin de Cald-well-Luc, y al mismo tiempo un
colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicacin
3. Fractura mandibular:
Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se produce en las
extracciones de los terceros molares superiores, especialmente si estn en inclusin
intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los
premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una
gran reabsorcin sea. Tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma
inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobredientes con patologa
asociada como hipercementosis.
Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso
maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del
paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc.,
atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no
implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas
extracciones difciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extraccin se
efectuar nicamente despus de un estudio clnico y radiolgico minucioso, y se debe
informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de
razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en
Ciruga Bucal.
4. Luxacin del maxilar inferior.
La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin entre los componentes
de una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de
la articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede
Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca suelen darse en
exodoncia difciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o
infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa est en la mala praxis, tcnica
deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de extraccin. Si se adhiere la
enca al diente, sta debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia
Realizaremos su prevencin utilizando tcnicas correctas, como una sindesmotoma,
con la proteccin de los tejidos mediante el uso de la mano izquierda o con un buen
diagnstico previo que nos va a encaminar a tcnicas quirrgicas desde el primer
momento, evitndonos as un mayor traumatismo sobre estos tejidos.
Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mu-cosa palatina,
suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de los frceps o los
elevadores que se nos pueden resbalar en el curso delas maniobras de la extraccin
dentaria. De aqu la importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos
instrumentos salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Estos accidentes suelen
ocurrir ms comnmente en las intervenciones quirrgicas bajo anestesia general.
Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la utilizacin de
material muy caliente despus de haber sido esterilizado por calor y colocado
demasiado pronto en la mesa operatoria o por un sobrecalentamiento de las piezas de
mano durante las extracciones quirrgicas
La lesin de los labios suele producirse por la manipulacin imprudente del frceps,
del abrebocas, los separadores ygales, etc. El uso imprudente de los separadores de
Minnesota por parte del cirujano o del ayudante al intervenir sobre todo en la parte
posterior e inferior de la boca, puede inducir a la aparicin de lesiones en los labios y
especialmente en las comisuras. La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por
la mala aplicacin del frceps, el uso inadecuado de los elevadores.
6. ACCIDENTES NERVIOSOS.
Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre
todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar
la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar
parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En
ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo
de un diente muy cercano al nervio.
La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de
la piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado.
2. Nervio Mentoniano:
Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los premolares inferiores, al
realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso de una alveolectoma
para la extraccin de un bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente
incluido en esta regin.
Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general, tan severas ni de
duracin tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca
repercusin dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequea porcin, no est
incluido en un conducto seo rgido, y por tanto no hay compresin sobre el nervio por
la inflamacin postoperatoria. Esto puede explicar, en parte, que los sntomas no
presenten tanta gravedad.
El dolor, aun en estos casos, puede ser muy acentuado y siempre hay anestesia de las
regiones inervadas que puede durar desde unos das a meses o aos.
3. Nervio Lingual:
La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por
las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser
cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que
puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio
interno de la herida operatoria.
La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la hemilengua, en la parte
anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se
producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de
tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial.
La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia
que tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica.
5. Otros Nervios:
Pueden lesionarse aunque con menos frecuencia, otros troncos nerviosos como el
nervio infraorbitario, nervio bucal, etc.
7. ACCIDENTES VASCULARES.
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de
los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre existir un sangrado normal, por la
misma tcnica quirrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los
tejidos bucales por causas inflamatorias.
una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico o una cauterizacin con el bistur
elctrico. Para su correcta localizacin podemos irrigar el campo operatorio con suero
fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que
sangra.
Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas traumticas y colocar un punto
de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la
herida. El tipo de sutura ms recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al
paciente que muerda una gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la
compresin de la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las
12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el
cogulo que se est formando en el interior del alvolo.
Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de
las causas ms frecuentes de sangrado post-extraccin.
9.COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
1. Hemorragias.
La hemorragia es la salida de la sangre desde el sistema cardiovascular,
provocada por la ruptura de vasos sanguneos como venas, arterias y capilares.
Es una situacin que provoca una prdida de sangre, y puede ser interna o
externa.
Siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las exodoncia
convencionales, se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente
que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos
posteriores. Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia.
Hemorragias postoperatorias de causas locales: Son aquellas que se presentan
despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes
problemas:
El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y
400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los tras-tornos
de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa ms frecuentemente
es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea alteracin de este tiempo puede
suponer un problema de consecuencias graves. El tiempo de protrombina sirve para
conocer la va extrnseca, y suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para
observar una re- percusin clnica, debe existir una alteracin importante de la
prueba.
HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
Hematoma: es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos
vecinos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque
existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son ms laxos. Existe un
aumento de volumen en la zona afecta, as como un cambio de color que ir variando
segn se vaya transformando la sangre que est en su interior; as el color virar desde
rojo-vinoso a violeta-amarillo.
Estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que
constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, segn las
circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agra-varla o ejercer una influencia menor
sobre su evolucin.
En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, jueganun papel destacado:
Alveolitis
Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son las
alveolitis, Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto da despus de
la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce.
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de
la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del
proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no
permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el
cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra.
El proceso normal de cicatrizacin postexodoncia puede dividirse en cinco fases
aunque muchos fenmenos acontecen al mismo tiempo:
Hemorragia y formacin del cogulo
Tras la exodoncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la
hemostasia se produce la coagulacin de la sangre. El cogulo es una red de fibrina que
atrapa clulas sanguneas y plaquetas. Este se conforma tras producirse la entrada de
sangre en el alvolo, contacta con el colgeno existente y se realiza una agregacin
plaquetaria y una adhesin o fijacin a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos
cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca el vaso constriccin de los vasos
sanguneos lesionados. Simultneamente se pone en marcha la verdadera coagulacin
sangunea:
Sistema exgeno
Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con los
factores VII del plasma y el Ca ++.
Sistema endgeno que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulacin
con las fibras de colgeno.
La explicacin ms detallada del proceso de la coagulacin se ha efectuado en el
captulo 3.
Etiologa: El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido
seo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco
fases ya comentadas:
Formacin del cogulo sanguneo.
Organizacin del cogulo por proliferacin del tejido de granulacin.
Sustitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo.
Sustitucin del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.
Sustitucin por tejido seo maduro. Cualquiera que fuere la noxa, sta interviene
en la primera fase interfiriendo la formacin del cogulo. El tejido conjuntivo se forma
slo a partir del 5 o da despus de la exodoncia, periodo en el cual ya existen
manifestaciones y sntomas de la alveolitis seca.
Durante la primera fase de la instauracin de la alveolitis seca existe un aumento
de la actividad fibrinoltica a nivel local, por lo que el plasmingeno, por medio de
mediadores hsticos y/o plasmticos, se con-vierte en plasmina y sta acta en la
disolucin de la fibrina que compone el cogulo.
Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cul es la etiologa
del proceso, los factores incriminados son numerosos, y pueden tener una incidencia
variable en la patogenia del proceso.
Los factores predisponentes se agrupan en:
Factores generales: El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe
tenerse presente que en el joven el ligamento pcriodontal es delgado y muy
vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede
ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente.
El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difcil de valorar; no
obstante, la disminucin de la capacidad inmunolgica debido a enfermedades generales
(anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento
de un tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides. Se ha dicho que era tpica
del alcoholismo crnico.
La posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa debida a una
causa endgena, hace que se hable de un dficit inmunitario o ms genricamente de la
llamada disreactividad hstica. En este aspecto es interesante la hiptesis que considera
el papel de los antgenos de histocompatibilidad que favoreceran la aparicin de un
cuadro de alveolitis seca. Esta conclusin deriva de la ya aceptada secuencia degenes,
que determina algn tipo de patologa de origen infeccioso o autoinmune como la
periodontitis y la aftosis recurrente.
Factores locales preexistentes: En el maxilar superior, existe una estructura
sea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario
dela mandbula, que tiene una estructura sea muy compacta. Especial-mente esto es as
si las paredes alveolares estn adems osteosclerticas por procesos infecciosos
crnicos.
Compresin de la cortical.
Trombosis de los vasos circundantes.
Vasoconstriccin refleja del territorio irrigado por los vasos faciales. Todo esto
produce la reduccin del aporte sanguneo al lugar de la exodoncia, un defecto de la
formacin del cogulo y finalmente una disminucin de la resistencia a las infecciones
locales.
La realizacin de exodoncias mltiples parece reducir los riesgos, no as la
hemorragia postoperatoria que facilita la aparicin de alveolitis. Dechaume remarca el
papel del sistema nervioso simptico, que en estos casos constata una hiperactividad.
Factores postoperatorios: El abuso en los enjuagues de la boca o la succin
repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes discutibles.
El hbito tabquico tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca. La
nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura
despus del acto de fumar..
Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa posiblemente
porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la
menstruacin puede predisponer a la aparicin dela alveolitis seca, por darse un
aumento de la actividad fibrinoltica.
La existencia de patologa infecciosa oral o de septicidad bucal, tieneun papel
menor si el cogulo est constituido normalmente y las de-fensas naturales estn
intactas. No obstante puede inducir una infeccinsecundaria.
Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del
proceso. Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas
(anaerobios) en alveolitis secas. Por este motivo estos autores recomendaban el
metronidazol para su tratamiento.
A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinacin de varios de estos
factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.
Localizacin y frecuencia: La frecuencia en la aparicin de alveolitis seca
vara. Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares
mandibulares.
Clnica: Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la
exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas)
o de forma tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms
tpico del cuadro clnico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es
exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad
paciente y especialmente el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, suele existir un
olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Suele constatarse comnmente
alguna linfadenopata regional.
La caracterstica principal que podemos observar al examinar el alvolo
es que el interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior,
Alveolitis seca tarda: Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a
los 2 3 meses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros
molares en inclusin sea total y que por tanto son muy profundos.
Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin del
cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa est normal.
Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extraccin y con
dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontneo
purulento.
El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona.
Bacteriemia postextraccin:
El elevado porcentaje de bacteriemias postextraccin referidas en laliteratura
coloca la exodoncia en el primer plano de la produccin dela Endocarditis bacteriana.
La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazn sano. No sucede
lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopata congnitao adquirida, o si existe una
intervencin quirrgica cardaca anterior.
La bacteriemia postextraccin est bien demostrada con un porcentaje de
hemocultivos positivos, que vara del 20 al 90% de los casos, con una proporcin
elevada de bacterias anaerobias.
La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizs por la
accin vasodilatadora de las substancias anestsicas. Por el contrario, los pacientes
intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin vasocontrictor, tienen una incidencia
menor de bacterias en la sangre.
Para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una profilaxis (tartrectoma)
previa a la extraccin dentaria con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes
locales.
Para finalizar esta revisin general de las complicaciones de la exodoncia,
debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca importancia, puede acarrear
graves problemas que, aunque raros, pueden presentarse, especialmente si no se acta
de forma correcta y no se aplican escrupulosamente las reglas profilcticas que limitan
al mximo sus riesgos.
Medidas profilcticas:
- Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones dela exodoncia.
- Estudio diagnstico completo del estado local, regional y general del paciente.
- Aplicar una tcnica quirrgica cuidadosa y minuciosa.