Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):443-73, 2001.

Edio Especial

Avaliao funcional do doente com dor crnica

Lin Tchia Yeng*, Manoel Jacobsen Teixeira**, Miriam A. Romano***,
Jlia M. DAndrea Greve****, Helena H. S. Kaziyama*****

Lin, T.Y, Teixeira, M.J., Romano, M.A., Greve, J.M.D.A, Kaziyama, H.S. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev.
Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.
RESUMO: A avaliao de doentes com dor necessria para estimar a magnitude e a natureza das variadas facetas da dor e de suas
repercusses presentes, quantificar os resultados dos tratamentos e suas complicaes, comparar resultados observados em momentos
diferentes no mesmo doente ou em doentes diferentes, na mesma instituio ou outras instituies. Uma anamnese detalhada da dor
e um exame fsico global (neurolgico e msculo-esqueltico) so importantes na formulao das hipteses diagnsticas e auxiliam
na projeo de prognsticos a reduzir as complicaes e possibilitam a seleo de esquemas teraputicos mais racionais. Os
mtodos de avaliao devem ser consistentes, sensveis, especficos e mensurar a dimenso avaliativa, sensitiva e afetiva, suas
implicaes nas atividades de vida diria e prtica, suas repercusses psicossociais, os fatores que modificam a dor, atitudes frente
a ela, crenas, determinar as doenas causais concorrentes ou conseqentes, os antecedentes individuais e familiares, hbitos, dados
do exame fsico, dficits e incapacidades que possam fornecer subsdios para o diagnstico das condies clnicas e das conseqncias
da dor. Vrios procedimentos de avaliao da dor e de funcionalidade foram desenvolvidos, alguns j validados e outros em vias de
validao em nosso meio.
DESCRITORES: Sndromes da dor miofascial/diagnstico. Medio da dor/mtodos. Anamnese/mtodos. Prognstico. Dor/diagnstico. Tcnicas de diagnstico e procedimentos.

*
Mdica fisiatra da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Liga
de Dor do Centro de Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de
Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
**
Mdico neurocirurgio, professor doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, chefe do
Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e diretor da Liga de Dor do Centro Acadmico
Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo.
***
Mdica reumatologista, pesquisadora do Grupo de Dor Msculo-Esqueltica da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
****
Mdica fisiatra, Diretora da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
*****
Mdica fisiatra da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

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INTRODUO
Apesar dos avanos nos conceitos sobre dor e nos
conhecimentos nas reas das cincias bsicas e aplicadas
envolvendo seus mecanismos, razes e tratamento, o
diagnstico das condies causais e a quantificao da
dor e de suas repercusses ainda constituem matria
controversa. A expresso das queixas lgicas varia com a
localizao e natureza das condies causais, com a idade,
estado mental, repercusses fsicas, psquicas e sociais
da dor, fatores ambientais, culturais e ritmo biolgico dos
indivduos. Muitos doentes experienciam mais de uma
qualidade de dor na mesma ou em diferentes regies do
corpo. A interpretao de dor envolve aspectos sensitivos,
cognitivos, comportamentais e culturais e sofre influncia
de fatores biolgicos do indivduo, scio-econmicos,
ideaes, dinmicas familiares, estratgias de
enfrentamento56,75 e compensaes28,30. A identificao das
anormalidades sensitivas, motoras e outras alteraes
neurolgicas e fsicas gerais ou nos locais onde a dor est
presente, a descrio e a mensurao das caractersticas
da dor (intensidade, qualidade sensitiva e afetiva,
localizao) e dos aspectos culturais e psquicos dos
doentes, a identificao dos fatores de piora e melhora e
das repercusses da dor nas atividades biolgicas,
funcionais, mentais e sociais do indivduo extremamente
importante e possibilitam o diagnstico e quantificam os
resultados das terapias analgsicas e a evoluo das
condies causais5,8,9,46,53.
Dor um fenmeno complexo, multidimensional
e subjetivo, o que torna meritrias as avaliaes de suas
dimenses fundamentadas nos auto-relatos, questionrios
de avaliao subjetivas e ou avaliao funcional e da
qualidade de vida. Casos complexos podem exigir atuao
de equipes interdisciplinares para identificar e quantificar
os vrios aspectos bio-psico-sociais dos doentes. O
objetivo do tratamento do doente com dor no
necessariamente a eliminao completa da sintomatologia
dolorosa, mas sim a melhora da funcionalidade e a
reabilitao fsica e psicossocial dos doentes, reduo do
uso exagerado de medicamentos e dos comportamentos
inadequados e a substituio das estratgias passivas de
enfrentamento pelas ativas75. O tratamento adequado da
dor depende das avaliaes que muitas vezes so
imprecisas, no apenas pela subjetividade da dor, como
pela interferncia de modificaes da dor pela da ateno,
das intenes e da interpretao de suas condies. Os
doentes com afeces crnicas, como a dor crnica, so
freqentemente submetidos a numerosas intervenes e
investigaes, muitas vezes com resultados insatisfatrios
ou inconclusivos e que resultam em atitudes passivas,
manipuladas, hostis ou indiferentes. freqente os
sentimentos de desamparo, passividade, hipocondria,
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comprometimento da auto-estima, no percepo das

anormalidades comportamentais, uso da dor como
instrumento de comunicao e ausncia de atitudes ativas
de enfrentamento28,30,56,70,75,76. A avaliao das condies
causais, dos dficits e das incapacidades dependem
fundamentalmente do exame fsico. Freqentemente,
entretanto, a magnitude do sofrimento, da sensao
dolorosa e do comprometimento da qualidade de vida
desproporcional aos achados do exame fsico e dos exames
complementares66,72.
AVALIAO DO DOENTE COM DOR
Anamnese
A avaliao do doente com dor deve iniciar-se pela
anamnese. A histria deve aferir os aspectos cronolgicos
quanto ao incio, curso, estado atual da condio dolorosa,
a localizao, o ritmo, a periodicidade e as caractersticas
sensitivas, fatores de melhora e piora da dor, sua relao
com fatores meteorolgicos, ciclos menstruais, atividades
fsicas, repouso e aspectos psicossociais. Muitas vezes,
difcil estabelecer o diagnstico quando h litgio ou em
casos em que houve mltiplas intervenes teraputicas,
especialmente quando ocorrem complicaes. O
examinador deve coletar dados que sugiram ser a dor
predominantemente de natureza orgnica ou funcional,
nociceptiva ou por desaferentao. O histrico deve pelo
menos conter informaes sobre instalao, evoluo,
localizao, intensidade e natureza de dor54. Os fatores
desencadeantes e ou agravantes, entre outros, devem ser
extrados dos doentes, dos seus familiares e dos cuidadores
pois ser importante eliminar ou minimiz-los para o
sucesso de reabilitao. Informaes das anotaes de
relatrios e assistncias prvias na mesma ou em outras
instituies contribuem para o diagnstico da dor. O relato
deve ser livre, mas os aspectos mais relevantes devem ser
detalhados com maior profundidade e o interrogatrio
deve ser reorientado quando o relato desviar-se das
potenciais razes das condies clnicas que afligem os
doentes26,69.
Os antecedentes individuais, especialmente no que
tange ocorrncia de condies dolorosas preexistentes,
concomitantes ou concorrentes, ou de outras afeces que
possam eventualmente relacionar-se com os fatores causais
devem ser explorados. Avaliar histria pregressa ou atual
de ocorrncia de dor durante sono, lazer, execuo de
atividades de vida diria e laborativas, nas gestaes,
atividades fsicas e quando h estresse emocional.
importante conhecer as reaes, complicaes e natureza
das intervenes farmacolgicas, cirrgicas, fisitricas e
ou psicoterpicas pregressas ou fatores de ocorrncia de
acidentes, adoo de posturas, questes ergonmicas e de

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repouso durante o trabalho e lazer37. Perodo de latncia

para instalao do sono, durao do sono, freqncia de
despertar durante a noite, bruxismo, ocorrncia ou no de
sono reparador e ou agitao noturna (podem estar
associadas a vrias condies dolorosas agudas e crnicas
como na fibromialgia)39 e posturas adotadas durante o sono
so importantes (decbito ventral pode relacionar-se
ocorrncia de cefalia cervicognica, cervicalgias,
lombalgias).
As repercusses da dor e das incapacidades a ela
relacionadas na vida do indivduo (ex.: dor no ombro em
um atleta compromete seu desempenho profissional de
modo diferente do comprometimento numa secretria ou
num indivduo sedentrio) devem ser analisadas e
eventuais nexo-causais estabelecidos. Os antecedentes
familiares incluindo a ocorrncia de anormalidades
metablicas (diabete, hipotireoidismo), infecciosas
(doena de Hansen), neurolgicas (enxaqueca, neuropatias
degenerativas), funcionais (fibromialgia) e psquicas
podem constituir predisposio para ocorrncia de vrias
condies dolorosas crnicas. O grau de instruo pode
interferir tanto na comunicao mdico-doente como na
compreenso da informao captada ou transmitida aos
doentes. A capacidade de execuo das atividades
profissionais, afastamentos em decorrncia de licenas de
sade, condies ergonmicas e de tenso no ambiente
de trabalho, pleiteaes, aspiraes, compensaes,
desajustamentos contribuem para avaliar os impactos da
dor na funcionalidade e qualidade de vida dos doentes.
As possibilidades de readaptao para outras ou mesmas
funes no ambiente de trabalho, especialmente em
doentes que apresentam afeces dolorosas relacionadas
ao exerccio profissional, so de vital importncia pois o
reajustamento profissional e social essencial no processo
reabitacional de doente com dor crnica35,36.
Hbitos alimentares devem ser avaliados, pois uma
anemia pode relacionar-se fadiga, as mialgias podem
decorrer do uso de dietas inapropriadas. A quantidade de
fibras na alimentao e de lquidos ingeridos pode
relacionar-se constipao. O sedentarismo e a inatividade
podem comprometer a oxigenao tecidual, acarretam
dispnia aos esforos ou sob determinadas posturas e
tambm podem comprometer o condicionamento fsico e
crdio-vascular e agravar a sndrome do imobilismo e de
constipao. Verificar se h modificao do peso corpreo
(emagrecimento sugere doenas consuptivas, metablicas,
psiquitricas ou dietas e regimes alimentares; obesidade
sugere imobilismo, anormalidade metablicas ou
psicolgicas); uso abusivo de medicamentos implica em
atitudes ou crenas inapropriadas, o uso de drogas com
finalidade recreacionais, hbitos sexuais, contato com
ambientes onde h maior possibilidade de doenas
infecciosas ou parasitrias (doena de Hansen, doena de

Chagas e esquistossomose) podem predispor alguns tipos

de afeces. Contato com inseticidas, solventes qumicos,
uso de lcool e de medicamentos especialmente os
utilizados no tratamento de doenas oncolgicas e da
sndrome da imunodeficincia adquirida pode desencadear
neuropatias. Avaliar as condies como atividades
esportivas de impacto (exerccios aerbicos,
halterofirismo, tnis), natao (inapropriada para
indivduos com dor nos ombros) ou prticas esportivas
iniciadas tardiamente na vida dos indivduos ou praticadas
apenas nos finais de semana (atletas de finais de semana)
que podem condicionar a maior ocorrncia de dor
msculo-esqueltica. O ambiente e organizao do
trabalho, relacionamento interpessoal, estresses
ocupacionais, turnos de trabalho, pausas ou ginsticas
laborais podem relacionar-se ocorrncia de dor e as
adequaes ou intervenes podem ser necessrias para
proporcionar resultados mais satisfatrios dos programas
de tratamento ou reabilitao. As caractersticas do
ambiente de estudo e de lazer, o perfil da famlia quanto
ao nmero de membros, as condies de relacionamento
entre eles, caractersticas fsicas do domiclio (nmero e
dimenso das dependncias, localizao, acesso, meios
de transporte e condies de saneamento), assim como a
natureza, freqncia, momentos de atividades do lazer
individual ou em grupo e finalidades de sua realizao
contribuem para planejar a reabilitao2,30.
O interrogatrio sobre diversos aparelhos e
sistemas auxilia a avaliao das condies gerais de sade,
incapacidades e dficits preexistentes. Antecedentes de
discrasias sangneas e sndrome de plipos nasais limitam
o uso de medicamentos antiinflamatrios, reaes alrgicas
podem restringir uso de medicamentos; gastrectomias
podem resultar em sndromes carenciais que podem
ocasionar neuropatias centrais e perifricas; procedimentos
cirrgicos como da coluna vertebral podem resultar em
disfunes miofasciais ou em neuropatias traumticas;
glaucoma pode ser agravado com uso de agentes
anticolinrgicos (antidepressivos e neurolpticos); dficits
visuais podem comprometer ou tornar menos segura a
reabilitao e associar-se maior freqncia de queda
especialmente em indivduos de idades mais avanadas
do mesmo modo que as sndromes vertiginosas;
exodontias, reabilitao oral inapropriada e uso de prteses
inadequadas podem ser causa de dor facial; xerostomia
pode ser induzida ou agravada por anticolinrgicos
(antidepressivos tricclicos, neurolpticos) e induzir
afeces orais (lceras, inflamaes da mucosa, doena
periodontal); cervicalgias so comuns em algumas
atividades profissionais e relacionadas a hbitos
inadequados durante o trabalho, repouso, sono e lazer.
Dispnia ao esforo ou durante o repouso, ortopnia,
dispnia paroxstica noturna, angina de esforo podem
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sugerir anormalidades coronarianas ou dos feixes de

conduo dos potenciais cardacos e podem limitar uso
de determinadas modalidades teraputicas; a adequada
troca de gases entre os alvolos e os vasos sangneos
importante para o metabolismo, mas pode comprometerse em casos de doenas pulmonares obstrutivas crnicas
(bronquite crnica, asma, pneumopatias intersticiais) ou
restritivas (escoliose torcica, derrame pleural) e limitam
a capacidade ventilatria, podendo comprometer a prtica
de atividades fsicas35; angina de esforo, taquicardias
paroxsticas e arritmias cardacas podem limitar as
possibilidades teraputicas da medicina fsica
(cinesioterapia ou termoterapia), e de certos medicamentos
(antidepressivos tricclicos podem agravar a funo
cardaca e acarretar hipotenso arterial; neurolpticos
podem causar hipotenso arterial). Hrnia de hiato ou
refluxo esofagiano agravam-se com o decbito e podem
ocasionar ou piorar cervicalgias, dor torcica ou dorsalgias
pois os doentes tendem a elevar o apoio cervical usando
travesseiros inadequados.
As doenas ppticas preexistentes podem limitar
o uso de antiinflamatrios; nuseas e epigastralgias podem
decorrer do uso de antiinflamatrios, opiides e drogas
dopaminrgicos; uso de anticolinrgicos (antidepressivos,
neurolpticos) podem causar empaxamento ps-prandial;
obstipao intestinal pode limitar o uso de anticolinrgicos
(antidepressivos, neurolpticos, anticonvulsivantes) e
opiides; sndromes diarreicas podem ser razo do
emprego destes frmacos; a ocorrncia de sndrome do
clon irritvel, fenmeno comum em doentes com
sndrome fibromilgica, pode constituir razo para
orientao diettica e medicamentosa; hepatopatias podem
limitar o uso de analgsicos antiinflamatrios no
hormonais (AAINHs), analgsicos (acetominofeno) e
psicotrpicos; comprometimento da funo renal pode
limitar o uso de AAINHs e de ajustamento da dose de
vrios medicamentos (opiides, psicotrpicos e
anticonvulsivantes); infeces urinrias podem causar
disria ou agravar a dor neuroptica (mielopatia);
incontinncia urinria pode denotar cistites, bexiga
espstica, mielopatias e neuropatias perifricas; bexiga no
inibida pode denotar encefalopatias ou mielopatias;
dispareunia, dor perianal, na genitlia, na regio gltea e
ou lombossacral podem sugerir afeces ginecolgicas,
urolgicas, proctolgicas e ou sndromes dolorosas
miofasciais regionais; reteno urinria limita o uso de
anticolinrgicos (antidepressivos tricclicos e
neurolpticos), opiides e moduladores adrenrgicos;
comprometimento do desempenho sexual pode decorrer
do uso de psicotrpicos e anti-hipertensivos; galactorria
pode manifestar-se ou agravar-se com o uso de
neurolpticos e antidepressivos; anormalidades prvias do
aparelho locomotor, dores do crescimento, artropatias,
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amiotrofias, dficits de fora, assimetria dos membros,

afeces vasculares, ou afeces dermatolgicas e
traumatismos prvios podem relacionar-se com a
ocorrncia de dor, especialmente msculo-esqueltica;
carbonato de ltio pode comprometer a funo tireoidiana.
Anormalidades do equilbrio, movimentos involuntrios,
dficits motores, alteraes da sensibilidade e
anormalidades mentais podem predispor ocorrncia de
traumatismos e a necessidade de reeducao postural32;
alteraes cognitivas podem ser agravadas com uso de
psicotrpicos e miorrelaxantes; indivduos idosos podem
apresentar comprometimento mental com o uso de
AAINHs, corticosterides, psicotrpicos, opiides,
moduladores adrenrgicos, miorrelaxantes e bloqueadores
de clcio; sndrome parkinsoniana pode ser induzida ou
agravada por bloqueadores de canais de clcio e por
neurolpticos; convulses podem ser agravadas com o uso
antidepressivos e neurolpticos.
Escaras e outras anormalidades trficas da pele e
do subcutneo podem sugerir neuropatias, artropatias,
vasculopatias; alteraes da cor, temperatura, sudorese,
trofismo de tegumento e anexos da pele, tecido celular
subcutneo e alteraes discrsicas (edema) podem sugerir
neuropatias ou sndromes complexas de dor regional78.
Doenas pregressas pessoais ou familiares podem
sugerir relao nexo-causal. Doenas infecciosas,
inflamatrias e metablicas, frouxido ligamentar
(predisposio para artroses, algias vertebrais,
tendinopatias, entesopatias), artrites, artralgias,
neurofibromatose, hipotireoidismo e mal de Hansen
podem associar-se dor. Enxaquecas, neuropatias, heredofamiliares, algumas miopatias e algumas doenas do
colgeno apresentam carter familiar. H estudos que
demonstram que em doentes com fibromialgia do sexo
feminino, mas no do sexo masculino, h maior
probabilidade de familiares prximos do sexo feminino
apresentarem queixas de dor difusa no corpo ou outras
afeces de dor crnica.
O comportamento doloroso deve ser avaliado
durante a fase de coleta da histria e durante o exame
fsico.
A ansiedade incontrolvel 62 , antecedentes
depressivos2, ideao ou tentativas suicidas podem exigir
assistncia especializada; afastamentos por licenas de
sade e litgios podem comprometer o resultado das
avaliaes e tratamento e necessitam de programas
educativos de tratamento ou reabilitao e de intervenes
nas reas psicossociais28,37,79.
Exame fsico
O exame fsico objetiva identificar sinais diretos
ou indiretos resultantes ou associados s doenas e s
incapacidades. O doente deve ser observado ao entrar e

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sair do consultrio, ao despir-se, ao caminhar, ao mudar

de decbito e durante o exame fsico para aferir dficits e
comprometimento dos movimentos e de destreza. O exame
fsico deve consistir da avaliao geral das condies
mentais, exame fsico geral, com especial ateno para os
exames neurolgico e do aparelho locomotor21,35,36,72,78.
O aspecto geral do doente, a fcies
(hipotireoidismo, Parkinson), a postura esttica e dinmica,
o estado nutricional e de humor e o psiquismo como
ansiedade e depresso devem ser valorizados35. Os sinais
vitais (presso arterial, freqncia cardaca e de pulso,
freqncia e padro respiratrio e temperatura) so
elementos importantes para o diagnstico e para o
estabelecimento de limites das intervenes e suas
repercusses. Quando a dor aguda podem ocorrer
anormalidades neurovegetativas representadas por
alteraes da presso arterial, freqncia do pulso, padro
respiratrio e dimetro pupilar, reteno urinria,
obstipao, diarria, nuseas e vmitos. Esses sinais
fisiolgicos podem no estar alterados em doentes com
dor crnica, porque adaptam-se dor persistente8.
Com o doente despido, deve-se realizar a inspeo
geral para avaliar a cor e a umidade das mucosas,
ocorrncia de anormalidades tegumentares e dos anexos
da pele, incluindo cor, temperatura, perfuso, transpirao,
ocorrncia de leses trficas (atrofias, retraes, cicatrizes)
edema, deformidades axiais ou apendiculares, posturas
estticas e dinmicas na posio ortosttica, decbito
horizontal e sentada. A inspeo pode evidenciar leses
caractersticas como ndulos sugestivos de
neurofibromatose ou seqelas de neuropatias, sndrome
do desuso ou de sndromes complexas de dor regional;
cicatrizes podem indicar infeco cicatrizada,
traumatismos cirrgicos ou acidentais prvios. Fissuras e
manchas tegumentares podem indicar infeco, uso de
drogas, exposio a toxinas, fotossensibilidade ou
condies inflamatrias ou infecciosas; escaras ou
cicatrizes de queimaduras ou traumatismos em pontos de
apoio podem sugerir comprometimento da sensibilidade;
escoriaes tegumentares podem resultar de prurido,
disestesia ou doenas dermatolgicas; marcas de agulhas
podem relacionar-se ao uso de injees subcutneas ou
intravenosas; alteraes na espessura e na textura da pele
podem sugerir esclerodermia; alteraes na cor ou na
pigmentao tegumentar podem representar insuficincia
arterial, venosa, linftica ou alteraes neurovegetativas;
telangectasias e equimoses podem indicar
comprometimento vascular, heptico; alteraes da
transpirao, do trofismo (crescimento anormal de pelos
e unhas, pele lisa e brilhante) e edema regional podem
sugerir anormalidades neurolgicas ou sndrome complexa
de dor regional; o sinal de Godet sugere edema por estase
venosa, desnutrio, imobilismo, adoo de posturas

inadequadas persistentes ou uso de meias ou vesturios

inadequados; lceras em reas de presso sugerem
alteraes da sensibilidade ou da motricidade; o odor
exalado pode ser caracterstico de condies metablicas
(cetoacidose), uso de drogas ou lcool, etc72,78.
A regio dolorosa deve ser inspecionada, palpada
e percutida. A inspeo pode evidenciar reas de palidez,
hiperemia, cianose, hiper ou anidrose, alteraes
pigmentares, atrofias e assimetrias do trofismo dos
msculos, do tegumento e dos anexos da pele. A palpao
deve ser realizada no apenas na rea em que a dor
referida como tambm nas reas contralaterais
correspondentes. A identificao dos espasmos musculares
e reas de dor dos pontos gatilhos e das reas reflexas
(dor irradiada do ponto de palpao para reas remotas)
so tpicos das sndromes dolorosas miofasciais68, e a
presena de pontos dolorosos difuso na ausncia de pontos
endurados miofasciais pelo corpo sugere sndrome
fibromigica. A dor palpao deve ser aferida por
palpaes repetidas. As respostas constantes devem ser
valorizadas. A palpao pode provocar atitudes e
expresses ou magnificao do desconforto, e quando
forem desproporcionais intensidade da sintomatologia
descrita durante entrevista e ao achado do exame fsico,
podem sugerir alteraes psquicas importantes como
ansiedade, histeria, hipocondria, simulao ou ganhos
secundrios 76 . O agravamento da dor durante a
movimentao das estruturas articulares pode denotar
artropatia; quando agravada pela tosse, espirro, manobra
de Valsalva, posio ortosttica ou sentada e melhorar
durante o decbito, pode denotar afeces compressivas
radiculares ou medulares78.
A inspeo esttica e dinmica dos movimentos
articulares, a observao de assimetrias segmentares de
cintura plvica, escapular, de membros superiores
(MMSS) e de membros inferiores (MMII) quanto ao
tamanho e comprimento dos membros e ocorrncia de
deformidades devem ser realizadas. O exame funcional
das estruturas do aparelho locomotor fundamentado na
avaliao dos indivduos em vrias posturas, durante a
marcha ou apoio e nas posies que possam exacerbar ou
aliviar a dor. A execuo de manobras auxiliam a
identificao do comprometimento de estruturas msculoligamentares e articulares6,10. A palpao pode revelar dor
em reas em que h queixa espontnea de dor (ou no) e
tumores. Contraturas ou encurtamentos musculares e a
estabilidade articular podem ser evidenciados por meio
de vrias manobras. Quando h suspeita de
comprometimento articular, deve-se solicitar aos doentes
a realizao de movimentos voluntrios com os membro
at o limite de movimentao e anotar a tolerabilidade
sem ocorrncia de dor. Quando a movimentao limitada
pela dor, o examinador deve auxiliar cuidadosamente a
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movimentao articular passivamente para determinar a

amplitude funcional da articulao, para distinguir se a
limitao devida leso estruturada da articulao ou
dor, pois a movimentao passiva estressa os ligamentos
e as cpsulas articulares e a movimentao ativa estressa
o msculo. A amplitude dos movimentos articulares pode
ser mensurada nos vrios segmentos do corpo, ativa ou
passivamente, atravs do uso de gonimetros. As
manobras de movimentao passiva so realizadas pelo
examinador que induz o movimento desejado e observa
se h limitao ou dor na execuo da amplitude do
movimento articular (ADM), se limitada pela dor, leso
estrutural ou por simulao. A movimentao ativa
consiste na observao de amplitude voluntria dos
movimentos. Quando a amplitude da movimentao ativa
inferior passiva necessria distinguir se a limitao
devida a leso estrutural, fraqueza muscular, dor ou
simulao. H tabelas que apresentam as amplitudes de
movimentos (ADMs) normais de articulaes do corpo
humano. Em casos de tumores ou artrite, a avaliao da
ADM deve ser realizada com mais cautela. Alguns estudos
demonstram que a variabilidade de ADM no
relacionada ao prognstico ou gravidade dos casos.
Frouxido ligamentar pode ser testado pela
hiperextenso das articulaes, como dos dedos das mo,
do punho e da flexibilidade lombar. Alguns doentes com
dor crnica apresentam frouxido ligamentar de origem
congnita, facilitando a ocorrncia de subluxaes
articulares e sobrecarga de estruturas articulares e msculoligamentares12,29,32,35.
Em algumas condies, h maior gasto energtico
e reduo rpida de peso que predispem a anormalidades
metablicas e nutricionais: h doentes que, aps adoo
de dietas inadequadas, apresentam fadiga e mialgias,
podem ter agravamento do quadro clnico por desbalano
nitrogenado e de glicose e glicognio e diminuio da
massa muscular (o msculo importante fonte de glicose
e de protenas), tornando-os propensos a apresentarem
quadros infecciosos, metablicos ou dores difusas.
Para validar dados do exame fsico necessria a
cooperao dos doentes. O exame deve ser realizado no
sentido crnio-caudal e executar os exames provocativos
de dor ao final da avaliao, reduzindo a freqncia de
achados falsos positivos ou negativos pela dor. tambm
necessria a correlao entre as queixas, fatores de melhora
e piora da dor, padres da dor e os achados clnicos. A
dor com causas mecnicas agrava-se durante a adoo de
determinadas posturas sentada, ortosttica, marcha ou
certas atividades, tal como ocorre em casos de afeces
espinais osteoarticulares. Podem tambm decorrer da
infiltrao do plexo lombossacral por tumores
retroperitoniais. A dor que se agrava na adoo da postura
sentada ou pela manobra de Valsava pode ser decorrente
448

de hrnia discal78; a dor nos MMII que se acentua marcha

pode decorrer de insuficincia vascular nos membros
inferiores ou de estenose do canal raquidiano. A dor que
se acentua palpao superficial pode ser decorrente de
neuropatias centrais ou perifricas (alodnea)4,5,52. A dor
que melhora aps a palpao ou massageamento profundo
pode ser decorrente do comprometimento de estruturas
miofasciais ou neuropatias51,52.
Doentes com dor podem apresentar atitudes de
defesa ou antlgicas e expressar sofrimento fsico e
psquico com a adoo de posturas, gestos e vocalizaes
relacionadas a dor11. Posturas de defesa podem ser
observadas em doentes que apresentam reduo ou
interrupo de atividades, fenmeno que reforado pelas
expresses que sugerem dor durante a movimentao.
Alguns doentes realizam movimentos de frico ou
massageamento e seguram com a mo a rea da dor, outros
apresentam expresses faciais de sofrimento como franzir
a testa, olhos e dentes semi-cerrados e lbios apertados. A
vocalizao de dor (gemidos e suspiros) pode ocorrer. Em
doentes com dor crnica, o uso de meios auxiliares de
marcha, rteses, coletes ou colares cervicais, mesmo
durante repouso, pode sugerir comportamento doloroso75.
Doentes que solicitam freqentemente auxlio para realizar
atividades de vida diria (AVDs) e de vida prtica (AVPs)
podem estar desenvolvendo comportamento doloroso
anormal 36. A dor quando no h correspondncia
anatmica especfica, pode sugerir hipocondria ou
simulao75,76,79. Entretanto, importante lembrar que tanto
a SDM como a sndrome fibromilgica podem sugerir,
aos profissionais no familiarizados com estas condies,
o diagnstico de dor psicognica ou de anormalidades
somatoformes60. Cumpre salientar que as evidncias de
comportamento doloroso no podem ser valorizadas em
casos de dor aguda ou intensa e em casos de leses
neurolgicas. Bracing so posturas antlgicas e de proteo
em que os doentes permanecem em postura esttica com
aduo do ombro e flexo do cotovelo e flexo dos dedos
da mo, extenso total do membro inferior descarregando
anormalmente o peso corpreo57,75,76. Solicitao de
mudanas freqentes de analgsicos ou aumento do
consumo de medicamentos, insatisfao com esquemas
teraputicos propostos e atitudes passivas de
enfrentamento de dor podem indicar prognstico
desfavorvel75. Posturas estacionrias ou constantes
mudanas de posturas durante as entrevistas ou avaliaes
clnicas podem auxiliar a validar os dados coletados.
Freqentemente, a dor e a incapacidade fsica
podem ocasionar imobilismo prolongado e crena do medo
e evitao (como permanecer deitado). Estas atitudes
desencadeiam amiotrofia, sndrome do imobilismo
(imobilizados ou descondicionamento fsico e
cardiovascular) e sndrome complexa de dor regional,

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dificultando a reabilitao destes doentes36. A equipe de

reabilitao, ao detectar estas alteraes de comportamento
doloroso, necessita dialogar com os doentes e seus
familiares, eliminando os medos, as crenas inadequadas
e incentivando os doentes a participar ativamente das
terapias. A palpao dos msculos deve ser realizada
sistematicamente, observar os sinais e os relatos de dor
localizada ou referida, os espasmos musculares, as bandas
tensas, os pontos gatilhos e os pontos dolorosos, presena
de sinal do pulo e de reao contrctil da banda tnsil
miofascial68. A palpao dos tendes e dos ligamentos
pode revelar pontos dolorosos sugestivos de tendinites e
entesites. A palpao dos processos espinais, facetas
articulares, msculos, tendes, ligamentos, fscias e
enteses pode induzir dor e sugerir comprometimento
localizado orgnico ou funcional destas estruturas
anatmicas. A percusso com as extremidades dos dedos
ou com martelo (para avaliar sons, ressonncia, sinal de
Tinel e dor) pode revelar afeces espinais, muscular e
neuropatias. A sndrome dolorosa miofascial (SDM)
diagnosticada atravs de histria clnica de dor muscular
(queimor, latejante ou em peso) mal localizada, presena
de bandas de tenso muscular, sinal de pulo (jump sign),
ndulos musculares, pontos hipersensveis ou pontos
gatilhos (PGs) ativos ou latentes (dor reproduzida
localmente ou referida s distncia manobra de
digitopresso), contrao muscular localizada (twitch
response) digitopresso ou ao agulhamento das PGs25.
A SDM pode ocasionar limitao dolorosa da amplitude
articular 24,60 . Algumas manobras podem denotar
anormalidades especficas. O exame da marcha na ponta
dos ps e no calcneo pode potencializar os achados das
manobras para avaliar os dficits motores.
O exame neurolgico deve ser realizado
detalhadamente, especialmente no que tange avaliao
da sensibilidade, motricidade, funo dos nervos cranianos
e funes cognitivas e simblicas. A linguagem pode
revelar muitos detalhes sobre o estado emocional e fsico
dos doentes. H, entretanto, interpretaes especficas de
comunicao que podem ser limitadas pelas diferenas
culturais. O estado mental deve considerar o estado de
alerta, a orientao, a memria, a associao de idias e a
ideao47. Achados do exame das funes simblicas
especficas como agnosias e linguagem, assim como a
memria, praxias e outras funes corticais superiores s
devem ser validadas quando os doentes esto conscientes
e cooperativos47,74. O exame do equilbrio e da marcha
afere funo vestibular, sensibilidade profunda, funo
cerebelar, extrapiramidal e piramidal e anormalidades dos
movimentos. Ocorrncia de movimentos involuntrios
(tremor, fasciculaes, tiques, movimentos coricos,
atetides, distnicos), espasmos e ou miotonia so
evidenciados inspeo esttica ou dinmica. Os reflexos

cutneos superficiais e miotticos so testados com o uso

de instrumentos (martelos, bastes). A associao de
dficits e ou anormalidades dos reflexos pode indicar a
natureza central ou perifrica das neuropatias. As provas
index-nariz, calcanhar-joelho aferem a coordenao e a
propriocepo dos movimentos. Os reflexos superficiais
como o corneano (V e VII nervos cranianos), do vmito
(IX e X nervos cranianos), cutneo-abdominais (T6-LI),
cremastrico (L1-L2), cutneo-anal e ou bulbo-cavernoso
(S3-S5) devem ser tambm avaliados para aferir a funo
nervosa central e perifrica. Os reflexos profundos, os
axiais da face (V e VII nervos cranianos), massetrico (V
nervo craniano) e reflexos miotendneos, como o bicipital
(C5-C6), o tricipital (C6-C8), o braquiorradial (C5-C6),
os costo-abdominais (T6-L1), o patelar (L2-L4) e o
poplteos (L5-S1), o aquiliano (L5-S2) devem ser
realizados rotineiramente. Os reflexos superficiais
anormais como o cutneo-plantar em extenso, ou sinal
de Babinski e a abolio dos cutneos abdominais indicam
liberao piramidal. O exame da sensibilidade pode no
acessar diretamente a dor, mas permite evidenciar leses
do sistema nervoso. A sensibilidade superficial pode ser
avaliada com vrios instrumentos, incluindo o uso de
agulhas ou alfinetes. Para medidas mais precisas podemse utilizar os filetes de Von Frey ou os algesimetros.
Podemos observar hiperestesia (reduo do limiar
sensitivo), hiperalgesia (reduo do limiar estimulao
dolorosa), hipoestesia (elevao do limiar sensitivo),
alodnea (dor provocada por estmulos trmicos ou
mecnicos no dolorosos), hiperpatia (dor exagerada
frente somao de estmulos dolorosos em reas com
limiar elevado de dor). Dor em queimor ou choques
paroxsticos e formigamento, parestesias, dficits motores,
anormalidades reflexas e anormalidades neurovegetativas
denotam neuropatias21. A alodnea pesquisada com a
mo, o uso de algodo ou pincis. A sensibilidade trmica
avaliada com tubos contendo gua quente ou fria ou
dispositivos adaptados para tal funo. A sensibilidade
tctil e pressrica pesquisada com o uso de algodo,
escovas ou outros instrumentos para aferir o contato e a
identificao da direo da aplicao dos estmulos. A
sensibilidade dolorosa somtica profunda avaliada pela
compresso digital ou com algimetros aplicados em
msculos e tendes. A sensibilidade vibratria e a profunda
testada com o uso de um diapaso (128 Hz) e a cinticopostural, pela identificao da posio espacial dos dedos
e dos artelhos estando os doentes com os olhos fechados.
Para a avaliao da sensibilidade necessria a
participao dos doentes. Os doentes devem estar alertas,
serenos e ter capacidade intelectual e de concentrao
suficiente para informar de modo apropriado. O exame
mais difcil quando h grande sofrimento e pode ser
comprometida quando h litgio, simulao ou psicopatias.
449

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Os doentes devem responder imediatamente e verbalizar

a ocorrncia de modificaes da qualidade e intensidade
das sensibilidades. O examinador deve evitar interferir nas
respostas ou relatar sensaes com conotaes prconcebidas. H reas, como a regio cervical, fossa supraclavicular e face interna do brao e do antebrao muito
sensveis estimulao nociceptiva. Doentes
hipocondracos, perfeccionistas ou muito cooperativos
podem descrever modificaes pouco significantes da
sensibilidade, mesmo na ausncia de alteraes sensitivas.
Muitos relatam sensaes semelhantes frente estimulao
de diferentes intensidades. Em casos de leses do sistema
nervoso perifrico, as alteraes motoras e sensitivas
podem distribuir-se com padro radicular, plexular,
troncular ou multi ou polineuroptico e nas do sistema
nervoso central guardam padro topogrfico21,51. Sinal de
Tinel pode ser identificado como sensao de choque ou
parestesia e no dor pela percusso ao longo de estrutura
nervosas lesada5. O teste de Romberg avalia a funo
proprioceptiva e ou vestibular.
As avaliaes da sensibilidade podem variar em
exames seqenciais, no necessariamente como resultado
do uso de tcnicas inapropriadas de avaliao, da
progresso do evento causal ou em decorrncia de
patologias no orgnicas.
O tnus muscular pode ser avaliado pela palpao
e deve ser realizado na movimentao e balano passivo:
pode revelar espasticidade, rigidez, hipotonia muscular.
Os dficits motores so avaliados inspeo ou manobras
contrarresistidas e anti-gravitrias e quantificados de 0 a
5 (Quadro 1)29,35.
Quadro 1 - Gradao da fora muscular
grau 0

nenhuma contrao muscular

grau 1

contrao muscular discreta, sem movimentao

articular

grau 2

contrao muscular discreta, que no vence

gravidade

grau 3

contrao muscular reduzida, vence gravidade

grau 4

contrao muscular reduzida, contra resistncia

discreta ou moderada

grau 5

contrao muscular normal, contra

intensa

resistncia

O grau 3 o mnimo para possibilitar a execuo

de amplitude de movimento avaliado e que vence a
gravidade. A magnitude da fora muscular pode sofrer
interferncias de fadiga, tnus, anormalidades
neurolgicas, neuromusculares, musculares.
A leso das unidades motoras centrais caracterizase por perda de destreza, dficit de fora muscular,
hiperreflexia, ocorrncia de clnus, espasticidade,
450

instalao do reflexo cutneo-plantar em extenso e

abolio dos reflexos cutneo-abdominais (sndrome do
neurnio motor superior). Em casos de leses do sistema
nervoso motor perifrico, ocorre perda de destreza, dficit
da fora muscular, amiotrofia, fasciculaes, hipotonia
muscular, hipo ou arreflexia (sndrome do neurnio motor
inferior)51. As neuropatias perifricas que comprometem
as fibras finas relacionam-se a anormalidades ao exame
da sensibilidade dolorosa ou trmica, e a das fibras grossas,
relacionam-se ao comprometimento da sensibilidade
proprioceptiva, vibratria e ou tctil5,21. Leses extrnsecas
da medula espinal podem produzir hemiseco da medula
espinal ou sndrome de Brown-Sequard, com alteraes
motoras e proprioceptivas e anormalidades sensitivas
segmentares ipsolaterais distais e comprometimento da
sensibilidade dolorosa e trmica contralateral. A leso
medular completa pode causar sinais deficitrios e de
liberao distais, a sndrome siringomilica
(termoanalgesia suspensa bilateral) e leso da cauda eqina
causam dor mais intensa e mais extenso comprometimento
radicular do que as leses na medula espinal. Doentes com
sndromes dolorosas enceflicas podem apresentar afasias,
apraxias, anormalidades de equilbrio, de coordenao
motora e de funo dos nervos cranianos. Alteraes na
discriminao espacial como agnosia, agrafoestesia e
estereognosia podem sugerir disfuno cortical. Algumas
manobras podem sugerir a localizao da neuropatia4,65.
A flexo cervical e a elevao dos membros
inferiores (MMII) pode evidenciar irritao menngea
(Teste de Blumberg) ou leso medular (sinal de Lhermitte).
A manobra de Spurling, que consiste da inclinao da
cabea para o lado da dor e da sua compresso axial pelas
mos do examinador no topo da cabea, o indivduo piora
a braquialgia preexistente ou induz sua ocorrncia. A
manobra de Roger-Bikelas - De Sze consiste na elevao
do brao do doente em abduo de 90 graus, cotovelo em
flexo de 90 graus e cabea inclinada para o lado oposto
induzindo acentuao ou desencadear dor braquial, sugere
sndrome do desfiladeiro torcico, e as manobras de
hipertenso liqurica podem agravar a cervicalgia10.
O sinal de Tinel sugere sensibilizao segmentar
dos nervos perifricos. O sinal de Devor pode identificar
leso de razes torcicas. A elevao do membro inferior
entre zero a 45 graus pode causar dor no territrio do nervo
citico ipsolateral e sugere herniao discal ou
encurtamento dos msculos isquiotibiais, pode sensibilizar
a monobra realizando flexo dorsal do p ou do primeiro
artelho, ou se houver dor durante de elevao do membro
inferior contralateral (manobra de Laseg cruzado),
provvel que haja compresso radicular e no
encurtamento dos m. isquiotibiais. Quando a elevao do
membro inferior contralateral gerar dor ipsolateral, pode
sugerir que a hrnia discal seja central ou sequestrada. Se

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houver agravamento de dor flexo plantar do p,

provvel que haja simulao10.
Em casos duvidosos, teste com injeo de
anestsicos locais ou soluo salina nos troncos nervosos
ou a aplicao de aerossis refrigerantes nas reas
comprometidas pode auxiliar o diagnstico. A resposta
positiva de diminuio de dor aos bloqueios nervosos
com gua destilada ou soluo fisiolgica com placebo
ou com anestsicos locais, entretanto, no deve ser
utilizada para tentar diagnosticar se o doente apresenta
uma condio orgnica, funcional, ou quadro de
simulao. Bloqueios anestsicos diagnsticos podem
resultar em melhora temporria tanto na dor por
nocicepo como na dor por neuropatias perifricas ou
nas psicopatias10. A dor decorrente da distrofia simpticoreflexa ou da causalgia pode melhorar aps bloqueios da
cadeia neurovegetativa simptica, se houver dor com
componente de manuteno simptica36.
Marcha
Marcha com a postura rgida com flexo de coluna
lombar, quando o centro de gravidade do corpo
deslocado para frente, pode ser observada em doentes com
estenose do canal vertebral ou espondilite anquilosante.
A marcha normal, na ponta dos ps e no calcneo auxilia
a evidenciar ou no doenas neurolgicas. O balanar dos
membros superiores e o equilbrio da marcha devem ser
observados. Deve-se solicitar ao doente que ande para
frente e para trs e tambm observar facilidade de mudana
de direes que pode revelar deficincias que podem ser
posturas compensatrias ou problemas neurolgicos.
Instruir o indivduo a andar para trs pode ser dificultado
quando h leso no nervo femoral. Marcha no calcnio
testa o dorsiflexo (avalia a funo dos msculos inervados
por L5) e a marcha na ponta dos ps testa a flexo plantar
(avalia a funo da raiz S1 e dos msculos por ela
inervados) podem auxiliar diagnstico clnico de
radiculopatia. Indivduos que apresentam alteraes de
equilbrio tendem a ampliar a base de apoio durante
ortostatismo e na marcha34.
A marcha pode estar alterada em doentes que
apresentam seqelas de neuropatia perifrica e ou central,
como a marcha em tesoura em doentes com espasticidade
de MMII; a marcha ceifante em doentes com leso
enceflica. Durante a postura ortosttica esttica ou a
marcha, se houver alargamento de base, pode ser devido
alteraes de sensibilidade profunda proprioceptiva e
outras afeces que acomete estruturas do NP ou SNC
(disfuno cerebelar, leso de fibras proprioceptivas).
Fraqueza motora como em doentes com poliomiosite pode
comprometer a movimentao, principalmente na
mudana de postura sentada para ortosttica, com o doente

firmando a mo na coxa (para compensar a fraqueza dos

msculos quadrceps da coxa). H doentes que podem
apresentar claudicao de marcha por problemas de
simulao ou de litgio. Se apresentar claudicao fictcia
com um dos membros inferiores, pode-se testar a marchar
para trs. Os doentes que apresentam comportamento
doloroso ou simuladores podem no conseguir realizar a
marcha para trs imediatamente.
Segmento ceflico
A cabea deve ser avaliada segundo seu formato,
tamanho e anormalidades estruturais. A inspeo da
esclera e da ris pode revelar doenas sistmicas. A
inspeo para avaliar deformidades, e estado da mucosa
oral e farngea, mecanismo de mastigao e deglutio,
ocorrncia de tumores nasais, orais, de dor percusso ou
compresso dos seios da face, permeabilidade nasal, a
tenso e inspeo ocular, deve ser realizada rotineiramente.
A ptose palpebral pode revelar leso do III nervo craniano,
leso do msculo elevador da plpebra ou miastenia
gravis; a exoftalmia pode sugerir hipertireoidismo ou
tumores orbitrios; a sndrome de Claude-Bernard-Horner
(enoftalmia, ptose palpebral, miose, anidrose facial) pode
sugerir leso da cadeia simptica cervical (tumor de
Pancoast ou ps-simpatectomia). O exame da mucosa oral
e da mordida pode revelar trismo ou bruxismo noturno. A
limitao ou dor abertura bucal e presena de PGs na
musculatura mastigatria podem sugerir disfuno
temporomandibular. A compresso da regio dos seios
da face pode diagnosticar sinusopatias. Em casos de
cefalia crnica pode haver dor palpao da regio
temporal e supra-orbitria. A oftalmoscopia pode revelar
afeces sistmicas como hipertenso arterial, leucemia,
diabetes melittus, hipertenso intracraniana, tumores
orbitrios e afeces congnitas. O exame dos nervos
cranianos pode revelar anormalidades neurolgicas de
seguintes pares de nervos (n.) cranianos:
n. olfatrio: percepo de odores (caf, anis);
n. ptico: campimetria por confrontao, discriminao
visual;
n. motor ocular comum: elevao palpebral, contrao
pupilar, movimentao ocular para cima, para baixo e
para o centro;
n. pattico: elevao spero-medial do olho;
n. trigmeo: sensibilidade superficial da face, cavidade
oral e nasal, 1/2 anterior do couro cabeludo, reflexo
crneo palpebral, reflexo mandibular, reflexos axiais
da face;
n. abducente: movimentao lateral dos olhos;
n. facial: mmica da face, reflexos axiais da face;
n. intermedirio: lacrimejamento, salivao, gustao
dos 2/3 anteriores da lngua;
451

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n. acstico: audio;
n. vestibular: equilbrio, marcha, nistagmo;
n. glossofarngeo: sensibilidade da faringe e loja
amigdaliana e gustao do 1/3 posterior da lngua;
n. vago: motricidade farngea, salivao;
n. espinal: movimentao cervical;
n. hipoglosso: motricidade lingual.
Regio cervical

Os sinais e sintomas do comprometimento radicular

cervical so apresentados no Quadro 2.
Quadro 2 - Sinais e sintomas de radiculopatias cervicais mais
comuns
Comprometimento da raiz C5
Dor e parestesia no pice do ombro, pescoo e face nterolateral do brao.
Alterao da sensibilidade - rea deltoidiana.

O exame da regio cervical inclui a inspeo para

a pesquisa de leses cutneas, tumores, deformidades e
desvios da cabea e do pescoo (flexo, extenso, rotao,
lateralizao) que pode sugerir cervicalgia e a palpao
para pesquisa de linfonodios e ndulos, especialmente na
regio submandibular, retroauricular, pericarotdeos,
ltero-cervicais e supraclaviculares, anormalidades da
glndula tireide (palpao esttica e durante a deglutio),
vasos da regio cervical (frmitos, abolio de pulsos) e
dos msculos cervicais anteriores e posteriores (pesquisa
de SDMs). Deve-se avaliar a ocorrncia de dor cervical
deglutio e movimentao passiva e ativa, ocorrncia
de limitaes do movimento e anormalidades do tnus
muscular. A compresso cervical axial pode revelar leses
vertebrais e discoartrsicas. A flexo cervical pode gerar
sensao de choque ao longo da coluna vertebral (sinal
de Lhermithe) caracterstico de mielopatias. A trao
cervical pode causar dor quando h afeco msculoligamentar24. A manobra de Barre-Leiou consiste da
rotao lateral da cabea, atitude que pode comprimir a
artria (a.) vertebral contralateral e reduzir o fluxo na a.
basilar, verificar a permeabilidade do circuito dos vasos
colaterais no encfalo; quando h integridade da circulao
colateral, o doente pode apresentar tontura, vertigem,
turvao visual, nusea, nistagmo e, em casos mais graves,
perda da conscincia. Vrios testes podem ser efetuados
para avaliar a sndrome do desfiladeiro torcico. O teste
de Adson, Haalsted e Roos, a hiperextenso dos membros
superiores, a manobra do peitoral menor, entre outros,
avaliam a compresso de estruturas neurovasculares; so
positivos quando causam reduo do pulso radial no
membro superior do lado comprometido ou tambm a
reproduo da sintomatologia clnica24. A combinao de
rotao homolateral, extenso cervical e elevao do
membro superior uma das manobras que sensibilizam o
teste, porque aumenta a compresso extrnseca das
estruturas neurovasculares na regio cervicobraquial. A
manobra de Valsalva sensibiliza o teste. Recomenda-se
tambm usar estetoscpio para auscultar possveis sopros
ou outros rudos na fossa supra-clavicular. Indivduos
assintomticos podem ter o teste positivo. portanto
importante que o diagnstico clnico seja baseado nos
dados da histria e de outros achados clnicos10,80.
452

Alterao da motricidade: deltide, bceps.

Alterao dos reflexos: deltide, bicipital.
Comprometimento da raiz C6
Dor e parestesia no bordo medial da escpula, ombro e
pescoo, da face lateral do brao e do dorso do antebrao.
Alterao da sensibilidade - 1 e 2 dedos da mo.
Anormalidade da motricidade: bceps.
Alterao do reflexos bicipital, estilorradial.
Comprometimento da raiz C7
Dor e parestesia na face lateral do brao, do pescoo, regio
peitoral, dorso do antebrao e dos 2 e 3 dedos.
Alterao da sensibilidade - 2 e 3 dedos.
Alterao da motricidade: trceps.
Alterao dos reflexos: tricipital
Comprometimento da raiz C8
Dor e parestesia no pescoo, bordo medial do brao e
antebrao e nos 4 e 5 dedos.
Alterao da sensibilidade: 4 e 5 dedos da mo.
Anormalidades da motricidade: intrnseca da mo

Membros superiores
O exame do ombro deve consistir da avaliao da
ADM ativa e passiva, do trofismo e tnus muscular, da
sensibilidade e da execuo de testes especficos para
diagnosticar tendinopatias, sndrome do impacto e SDMs
da cintura escapular e dos membros superiores10,25,80.
Tendinite do bceps e do tendo do supraespinhal. O
teste para diagnosticar tendinite bicipital consiste em
manter o membro examinado em supino (o m. bceps
supinador) seguido da elevao do brao com o cotovelo
em extenso a 0 (teste do bceps) e a 45 (teste de Speed)
resistido manualmente pelo examinador. O teste
positivo quando h referncia de dor na regio anterior
do ombro. O teste de Jobe auxilia o diagnstico de

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tendinite do supraespinhal e consiste da elevao do

brao em extenso e em rotao interna resistida
manualmente pelo examinador. O teste positivo se h
referncia de dor na regio ntero-lateral do ombro10,24,80;
bursite subacromial. O diagnstico realizado pela
palpao da bursa do ombro;
epicondilite medial e lateral. Os testes de Cozen e do
golfista testam, com o cotovelo fletido, a extenso e a
flexo do punho contra resistncia e positivo quando
gera dor localizada na regio do epicndilo lateral e
medial, respectivamente. Em alguns casos, possvel
localizar em rea dolorosa o edema e aumento da
temperatura10;
tendinite de Quervain. O teste de Finkelstein consiste
em segurar a mo do doente em aduo e flexo do
polegar e desvio ulnar do punho e positivo quando
induzir dor na regio do primeiro compartimento dos
tendes extensores. O diagnstico diferencial o de
osteoartrose da articulao carpo-metacarpeana do
polegar (rizoartrose do polegar)10,80;
instabilidade carpal. Pode ser testada com a manobra
de mobilizao passiva dos ossos do carpo e do punho;
sndrome do tnel do carpo. Os testes de Tinel, Phalen,
Phalen reverso e de compresso do tnel do carpo durante
a flexo do punho, quando positivos, geram parestesia
no territrio do nervo mediano na mo (1; 2 e 3 dedos)
e identifica a sndrome do tnel do carpo10,24;
a palpao e a mobilizao das falanges so importantes
para avaliar dor, inflamao e integridade dos
ligamentos colaterais dos falanges.
Regio torcica

O padro respiratrio deve ser observado durante a

respirao natural: devem ser avaliadas a freqncia e a
amplitude da expanso torcica e simetrias da caixa torcica
ou no. Deve-se realizar ausculta e percusso da caixa
torcica. Deve-se avaliar ritmo cardaco, freqncia cardaca
e auscultar os murmrios associados dos batimentos
cardacos e palpar e percutir a regio esternal, a articulao
costo-esternal, costo-clavicular e costo-condral e as apfises
espinhosas das vrtebras dorsais para aferir ocorrncia de
dor em casos de atritre ou traumatismo78. Quando durante a
manobra de flexo lateral da coluna dorsal instala-se dor
na regio cncava pode haver sndrome dolorosa miofascial
ou compresso do nervo intercostal, e se houver dor na
regio convexa, pode ocorrer trao ou aderncia pleural
ou leso da parede torcica78.
Mamas e axilas
As mamas dos doentes devem ser observadas e
palpadas procura de ndulos ou secrees ou para

evidenciar desencadeamento de dor. Devem ser palpadas

as axilas para a pesquisa de eventuais linfondios e
percusso para avaliar presena de sinal de Tinel sugerindo
sensibilizao ou leso do plexo braquial e os msculos
peitorais para identificar sndromes dolorosas miofasciais.
Coluna
A inspeo esttica na posio ortosttica e em
decbito lateral da coluna pode evidenciar
desalinhamentos (escoliose, cifose, lordose). A simetria
de membros inferiores avaliada pela inspeo da prega
popltea e da prega gltea e simetria ou no dos ombros;
se h assimetrias, pode sugerir presena de escoliose
vertebral. A amplitude do movimento da coluna cervical,
dorsal e lombar durante a flexo, extenso, lateralizaes
e rotaes pode evidenciar dor, anormalidades funcionais
e ou estruturais da coluna vertebral. O exame funcional
da coluna vertebral auxilia o diagnstico das SDMs,
radiculopatias, fraturas, tumores, inflamaes e afeces
degenerativas 34,50,80. Dor percusso dos processos
espinhais pode indicar afeces ligamentares ou sseas;
pode tambm constituir dor referida. Quando h dor na
palpao da musculatura paraespinal pode indicar
comprometimento muscular. Doentes com radiculopatias
podem apresentar alterao dos reflexos miotticos,
anormalidades sensitivas, dor nas manobras de estiramento
dos membros (sinal de Lasgue, por exemplo). Testes
especficos para detectar disfuno radicular ou leso
medular devem ser regularmente realizados3,6,7,15, 24,50,80.
As manobras devem ser realizadas rotineiramente
e repetidas com os doentes distrados e no devem ser
abruptas ou intempestivas. O doente deve ser observado
durante a entrevista, ao levantar-se da cadeira e da mesa
do exame, despir-se, ao vestir e entrar e sair do
consultrio3.
H vrios testes funcionais que avaliam a regio
lombar e sacro-ilaca e auxiliam o diagnstico das
lombociatalgias. A manobra do membro inferior estendido
ou sinal de Lasgue so positivas quando geram dor
radicular elevao at 35 graus, quando aos 35 a 70 graus
a dor pode ser decorrente de irritao intradural; quando
ocorre dor acima de 70 graus, a anormalidade pode ser
por problemas nas regies lombossacral ou decorrer da
tenso dos m. isquiotibiais. O sinal de Lasgue pode ser
pesquisado na posio sentada ou em decbito dorsal
horizontal10,15,50,56,75,76.
Comprometimento do nervo femoral ou raiz L4. So
avaliados pelo sinal de Minor: a irritao destas
estruturas impedem de o doente apoiar o peso corpreo
no membro inferior do lado acometido e nele induz
manuteno da coxa fletida. Manobra de Lasgue
invertida: o estiramento do membro inferior com o
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doente em decbito horizontal ventral, quando h

comprometimento do n. femoral h referncia de dor
na regio ilaca, irradiando-se para regio anterior da
coxa10;
articulao sacro-ilaca ou coxofemoral50. O teste de
Patrick ou Fabere consiste em manter a articulao
coxofemoral em flexo, abduo e rotao externa,
realizar a flexo do joelho e colocar a perna sobre a perna
contralateral. Se houver dor na regio lombossacral ou
coxofemoral, possvel que o doente apresente disfuno
na articulao sacro-ilaca ou coxofemoral10,24,80;
o teste de Gaenslen realizado com o doente em
decbito dorsal horizontal, com uma das pernas para
fora do div, e traciona-se o membro contra o div, e se
houver dor na regio sacro-ilaca nesta manobra, o teste
ser positivo10,80;
msculo piriforme. Em caso de dor e SDM ocorre dor
da regio gltea durante a manobra de flexo e rotao
externa da articulao coxofemoral. O teste
potencializado compresso muscular10,80.
O Teste de Schober utilizado para avaliar a
flexibilidade e a mobilidade da coluna lombar. Marca-se
10 cm na linha mediana da coluna a partir da linha traada
na crista ilaca. Solicita-se que o doente fleta anteriormente
o tronco; quando o doente apresenta comprometimento
da mobilidade espinal o alongamento inferior a 3 cm,
diagnostica-se limitao da flexibilidade da coluna tal
como ocorre em casos de espondilite anquilosante, quando
o aumento de 3 a 5 cm, o teste duvidoso e quando
superior a 5 cm, a mobilidade considerada normal. Sinal
de Trendelemburg um teste que verifica fraqueza do m.
glteo mdio: durante a marcha, a crista ilaca cai para o
lado ipsolateral do membro que est fletido10,12,80.
Em doentes com lombalgia que tenha componente
de simulao ou de anormalidades psquicas, os sinais de
Wadell75,76,77 podem auxiliar a identificar os doentes com
afeces reais daquelas que possivelmente tenham ganhos
secundrios. Possveis sugestes devem ser evitadas
durante o exame; deve-se perguntar o que voc sente?
e no isso di?. Quando trs ou mais dos cinco testes
so positivos, provvel que a causa no seja orgnica:
1. teste: sinal de dor superficial: rolamento
superficial da pele (pinamento da pele com os dedos) do
occipcio ao cccix e na linha axilar mdia, bilateralmente,
quando induz dor sem correspondncia anatmica, ou seja,
dor profunda difusa, que ultrapassa os limites anatmicos
msculo-esquelticos, o sinal positivo, ou seja, no deve
decorrer de afeces orgnicas que necessitem
procedimentos cirrgicos vertebrais. O teste pode ser falso
positivo em casos de fibromialgia, SDMs, radiculopatias
ou irritao dos nervos dos ramos recorrentes posteriores
454

das razes lombares.

Testes de simulao:
2. teste: de carga axial: em doentes com quadro
de simulao ou problemas psicossociais graves,
exercendo uma presso leve no topo da cabea do doente
h referncia de cervicalgia e durante presso sobre os
ombros doente refere lombalgia.
3. teste de rotao simulada: mantendo as mos
dos doentes ao longo da pelve, o examinador realiza a
rotao passiva do tronco, ombros e pelve,
concomitantemente (no mesmo plano), se houver queixa
de dor lombar, o teste positivo. Exceo quando h
radiculopatias e mialgias.
H 3 testes de distrao:
4. teste de elevao de membro inferior (Sinal de
Hoover): com o doente deitado e/ou sentado no div do
exame, eleva-se o membro inferior. Quando a
lombociatalgia de origem radicular, decorrente de hrnia
discal, o doente adota postura de extenso de tronco, para
evitar o hiperestiramento do nervo citico. Nas duas
posturas, pode haver diferena de 10 a 20o, devido
alterao da lordose e da pelve.
H 2 testes para alteraes regionais:
5. teste de fraqueza regional: com o doente em
decbito dorsal horizontal, com os MMII estendidos e os
tornozelos sendo segurados pelas mos do examinador,
solicita-se que pressione um dos membros contra a mesa
de exame, manobra esta que deve induzir elevao do outro
membro. Quando o doente falseia o exame, no colabora
ou quando o examinador no sente que o doente esteja
pressionando o membro para baixo (mas sustenta a perna
elevada).
6. teste de hipereatividade: teste de sensibilidade
regional visa a observar se as alteraes de sensibilidade
superficial seguem padro dermatomrico ou
hemissensitivo. Deve-se ter cautela, pois em doentes com
fibromialgia e SCDR o exame de sensibilidade pode no
obedecer a um padro neurolgico. um teste muito
sensvel, mas passvel de erros. Proporciona informaes
adicionais sobre o comportamento dos doentes.
Werneke et al.79 demonstraram haver correlao
positiva entre sinais de Waddell com o insucesso do
programa de reabilitao ocupacional. Entretanto, os
sinais de Waddell no auxiliaram a prever o prognstico
de retorno ao trabalho, aps um ano de acompanhamento
clnico. Os sinais de Waddell podem ser eficientes como
mtodo adjuvante na avaliao clnica dos doentes com
lombalgia, principalmente quando h possveis
componentes nos doentes psicossociais. H situaes em

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que os sinais de Waddell no devem ser valorizados, tal

como em casos de doena espinal grave ou neuroptica.
Doentes com mais de 60 anos e etnicamente diferentes
podem comportar-se anormalmente. No devem ser
hipervalorizados os sinais falso-negativos ou falsopositivos. A inconsistncia do exame fsico pode decorrer
do avaliador ou da ampliao da dor aps aplicao de
estmulos repetidos que acarreta hiperalgesia ou hiperpatia.
Abdmen e pelve
O abdmen deve ser auscultado para verificar o
padro dos rudos hidroareos, percutido e palpado para
avaliar reas com dor, espasmos musculares,
descompresso brusca dolorosa, massas, volume do fgado
ou bao, colees lquidas (ascite), distenso vesical, pulso
artico, etc. As manobras especficas podem confirmar a
ocorrncia de inflamao peritoneal. Os ossos da regio
da pelve devem ser pressionados para avaliar ocorrncia
de dor e a regio inguinal deve ser palpada para verificar
a presena de adenopatias, hrnias tumores e hipertonias
musculares. A musculatura da parede abdominal deve ser
avaliada, solicitando-se ao doente contra-la e executar a
manobra de Valsalva que permite evidenciar dficit
muscular caracterizado por abaulamento parietal,
sugestivo de neuropatia perifrica motora ou hrnia. O
reflexo cutneo-abdominal abolido em casos de
neuropatia central. Observar presena de cicatriz no
abdmen, h doentes que apresentam neuropatia perifrica
ps traumatismo ou na regio peri-inciso cirrgica. As
sensibilidades ttil, dolorosa (hiperpatia, hipoestesia ou
alodnea) e trmica podem estar comprometidas em casos
de leso neurolgica.
Para diferenciar a origem da dor abdominal ser de
origem visceral ou miofascial, o ponto de maior dor deve
ser palpado com os dedos do examinador e o doente
solicitado contrair a musculatura abdominal elevando o
tronco ou os membros inferiores. Quando h reduo da
dor durante a execuo desta manobras, provvel que a
dor seja visceral; se h acentuao provvel ser
miofascial68.
Aparelho gnito-urinrio e estruturas
proctolgicas
A inspeo da regio genitria e do perneo, deve
considerar o diagnstico de manchas, alterao na cor da
vulva, pnis e escroto. O toque ginecolgico avalia o tero,
colo uterino, vagina, anexos e musculatura do perneo. O
toque retal avalia a prstata, tnus do esfncter anal,
possibilita identificar reteno fecal, ndulos ou massas
sugestivo de varicosidade ou tumores e pesquisa de pontos
gatilhos ou dolorosos no m. elevador do nus e do assoalho

plvico, alm do exame da regio gltea para avaliar os

m. glteos mdio, mnimo e piriforme. Com o doente em
posio de decbito dorsal horizontal, os PGs dos msculo
do assoalho plvico situam-se geralmente entre 4 e 8 horas.
O tnus do esfncter anal aumentado em casos de dor
plvica por SDM da musculatura plvica, particularmente
dos m. elevadores do nus, tornando o toque retal doloroso.
Em casos de leso nervosa perifrica ou central, pode haver
atonia ou hipotonia do esfncter anal e amiotrofia da
musculatura do perneo. O exame da sensibilidade da
regio da pelve e do perneo possibilita o diagnstico de
neuropatias do nervo (n.) gnito-femoral, (n.) lio-inguinal,
(n.) lio-hipogstrico e (n.) pudendo. O cccix deve ser
palpado externamente e pelo toque retal para avaliar
ocorrncia da dor ou de mobilidade anormal. A regio
pericoccgea pode ser dolorosa palpao, devido a SDM
da musculatura plvica e gltea, alm dos ligamentos
sacrococcgeos.
Membros inferiores (MMII) e vasculatura
perifrica
O diagnstico da causa da dor nos MMII
fundamentado na histria e nos elementos do exame fsico,
centrado especialmente nos aspectos ortopdicos,
reumatolgicos, fisitricos, neurolgicos, vasculares e
psquicos. A dor lancinante, em pontada ou choque que
se instala subitamente na regio lombar e que se irradia
ao longo dos MMII geralmente tem origem neuroptica;
quando agrava-se durante a tosse, espirro e ou aumento
da presso intra-abdominal (detruso vesical e fecal)
geralmente de origem espinal; quando agravada durante
a movimentao da coluna lombossacral geralmente
secundria a leses vertebrais. A dor, quando circunscrita
e irradiada em territrios que no obedecem a distribuio
dos nervos perifricos e que agravada durante
movimentao, provavelmente de natureza msculoesqueltica. A dor de origem vascular apresenta
caractersticas peculiares de instalao, associa-se s
alteraes da cor e temperatura do tegumento, s
anormalidades dos pulsos perifricos, s leses
distrficas 36 e ao edema que se modificam com as
alteraes da temperatura e com a marcha e com a posio
dos MMII.
importante observar o ortostatismo esttico, a
marcha, uso ou no de meios auxiliares de marcha e
claudicao de MMII, alm de avaliar anormalidades
trficas cutneas, musculares ou neurovegetativas
(observadas em doentes com neuropatias perifricas ou
centrais). Avaliar simetria de MMII, alteraes da
conformao dos ps (ps cavos, desabamento do arco
plantar, hlux valgo), anormalidades dos joelhos (varismo,
valgismo) ou ocorrncia de rotao externa da articulao
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coxo-femoral que possam modificar o ortostatismo e a

marcha, predispor ou agravar as curvas da coluna como
cifose, escoliose e/ou hiperlodose da coluna vertebral;
trofismo muscular, ocorrncia de edema ou alteraes da
cor e temperatura. Durante a inspeo, o nvel de ambas
as cristas ilacas, a salincia gltea, a patela, os ombros e
os ngulos costo-vertebrais devem tambm ser analisados.
Todos os segmentos dos MMII devem ser inspecionados
para aferir-se a ocorrncia de anormalidades morfolgicas
(cor, textura, umidade, caractersticas e distribuio dos
pelos, ocorrncia de dilataes venosas, leses trficas
incluindo lceras, deformidades e pigmentao),
dificuldade para a execuo e coordenao dos
movimentos e alteraes do equilbrio. Com o doente na
posio de decbito dorsal, deve-se realizar inspeo das
salincias e trofismos musculares e sseas, a palpao dos
pulsos perifricos, a movimentao das articulaes. O
comprimento dos MMII deve ser mensurado com o doente
na posio ortosttica (mensurao real), aferindo-se a
distncia entre espinha ilaca ntero-superior e o malolo
interno e, com o paciente deitado (mensurao aparente),
avaliando-se a distncia entre o umbigo e o malolo
medial. A diferena entre estas duas medidas pode ser
causada por contraturas musculares e a mensurao da
circunferncia dos vrios segmentos que compem os
MMII, ou seja, dos ps (na regio do arco plantar),
tornozelo (um centmetro acima do malolo), perna
(10 cm proximal ao malolo), joelho (tero proximal da
perna), coxa distal (8 cm proximal patela) e da coxa
proximal (15 cm proximal patela).
Realiza-se palpao de tegumento e das estruturas
anatmicas como bursas, ligamentos, tendes,
articulaes, msculos, alm dos pulsos (simetria,
abolio, frmitos). Pode-se evidenciar sinal de Tinel
percusso de troncos nervosos em casos de neuropatias
perifricas como na sndrome do tnel do tarso5,10. Dor
nos joelhos durante a execuo de determinados
movimentos sugere comprometimento dos ligamentos,
meniscos ou tendo da patela; testes especficos para
avaliar a integridade dos meniscos, ligamentos, placa
sinovial e outras estruturas devem ser realizados nos
doentes com dor nos joelhos. Movimentos do tornozelo
devem ser testados em flexo e flexo plantar, inverso e
everso, aduo e abduo do antep. O tornozelo pode
ser doloroso quando h leses ligamentares, tendinite de
Aquiles, sndrome do tnel do tarso, fascite plantar ou
esporo do calcneo. A palpao do tendo do Aquiles,
bursa retrocalcnea, fscia plantar, msculo da perna e do
p, m. gmeos, m. solear, m. tibiais, m. quadrado plantar
e intrnseco dos ps pode fornecer indcios da causa de
dor em doentes com dor no tornozelo ou p. Em doentes
com dor na regio do calcneo, freqentemente identifica456

se dor e encurtamento e SDM dos m. triceps sural (m.

gastrocnmio, m. solear) e m. quadrado plantar. O p deve
ser examinado para descartar fascite plantar, neuroma de
Morton, alteraes steo-articulares incluindo artrite do
metacarpeanos80.
O exame do membro inferior (MI) deve ser
realizado com o doente na posio ortosttica e em
decbito dorsal e ventral. Dificuldade para mudar a
postura, como levantar da cadeira para adotar postura
ortosttica indica fraqueza proximal nos membros
inferiores. A musculatura dos MMII deve ser inspecionada
globalmente, avaliando simetria e trofismo. Deve-se
realizar flexo anterior da regio lombar, com extenso
total dos membros inferiores em doentes com
lombociatalgia, pois freqentemente ocorre encurtamento
e dor ao estiramento dos m. posteriores dos MMII10,80.
Devem ser realizados os testes Kernig e Lasgue, entre
outros, para identificar anormalidades neurolgicas e a
manobra de Gaenslen, Patrick, entre outras, para avaliar o
aparelho locomotor10. Na articulao coxo-femoral devem
ser avaliadas e as anormalidades da movimentao e a
ocorrncia de dor durante a abduo, aduo, flexo e
rotao interna e externa. Nas coxas, devem ser avaliados
a ocorrncia de dor e a magnitude do pulso femoral e o
reflexo clemastrico; na regio dos joelhos, deve-se avaliar
ocorrncia de dor nas manobras para estabilidade e
integridade dos ligamentos e meniscos dos joelhos e, a
amplitude de flexo e extenso da articulao dos joelhos,
reflexo patelar; nas pernas, a ocorrncia de dor e o reflexo
tibial; na regio dos tornozelos, a ocorrncia de dor e
anormalidades da movimentao articular, o pulso tibial
anterior e posterior e o reflexo aquiliano; nos ps, a
temperatura e a colorao na posio horizontal, elevada
e pendente, a umidade, as alteraes trficas (lceras,
gangrenas, distrofia ungueal), edema, dor, conformao
do arco plantar e deformidades80. O teste de Thomas
realizado com o doente em decbito dorsal horizontal,
flete-se a articulao coxo-femoral de um membro, e se
positivo, h flexo concomitante do membro inferior
contralateral sugerindo haver encurtamento ou contratura
do m. iliopsoas.
Exames complementares
Os exames complementares so necessrios para
auxiliar no diagnstico clnico e tambm na avaliao dos
dficits e de outros comprometimentos fsicos e funcionais
dos doentes. Devem ser utilizados para auxiliar o
diagnstico pelo mdico, mas freqentemente no devem
ser utilizados exclusivamente como critrio diagnstico.
Havendo alteraes neurolgicas, os exames de imagem
e eletrofisiolgicos e do lquido-cefalorraquidiano so

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recomendados65. A bipsia cutnea, de nervos perifricos,

cpsulas articulares, tecido sinovial e msculos pode ser
necessria em casos especiais. O exame do lquido sinovial
pode ser til em casos de sinovite ou artrite. O exame de
fezes e de urina podem ser indicados em casos de afeces
urolgicas e coloproctolgicas. Exames de laboratrio e
de imagem da coluna vertebral, retroperitnio e cavidade
peritonial, articulaes, ossos e vasos podem ser indicados
de acordo com os elementos da histria e do exame
clnico21,37.
Os exames radiogrficos, os exames de ressonncia
magntica, os exames hematolgicos e bioqumica do
sangue, o exame do lquido cefalorraquidiano e os estudos
eletrofisiolgicos determinam os diagnsticos etiolgicos,
nosolgicos e topogrficos de muitas afeces lgicas. O
mdico deve basear-se dos dados de anamnese, achados
do exame fsico, e feitas as hipteses diagnosticas, solicitar
os exames complementares pertinentes que auxiliaro na
definio do diagnstico nosolgico da dor78.
Os exames de sangue solicitados em doentes com
dor msculo-esqueltica de acordo com protocolo do
Centro de Dor do HC-FMUSP so: hemograma,
velocidade de hemossedimentao (VHS), glicemia de
jejum, uria, creatinina, hemoglobina glicosilada, fator
reumatide, mucoprotena, fator antincleo (FAN),
eletroforese de protenas, colesterol total, fraes e
triglicerides (em doentes com suspeita de diabetes mellitus)
T3, T4, TSH, enzimas hepticas, o cido rico e o PSA
(em doentes com mais de 50 anos de idade). Com estes
exames, possvel avaliar os possveis componentes
inflamatrios, infecciosos e metablicos das afeces. O
hemograma avalia estado global do doente, se h anemia,
alguma afeco infecciosa, inflamatria ou alrgica. O
exame de uria e creatinina avalia funo renal, em
especial se houve antecedente de uso freqente de
antinflamatrios no hormonais (AAINHs), analgsicos
e a creatinina avalia tambm o balano nitrogenado (estado
nutricional e anormalidades metablicas)34. O exame de
eletroforese de protenas interessante para avaliar estado
nutricional, e auxiliar a identificar possveis afeces
inflamatrias e neoplsicas. A dosagem das protenas
sricas avalia o estado geral dos doentes. A desnutrio
associa-se a maior freqncia de lceras de presso de
difcil cicatrizao e compromete a imunidade geral dos
doente proporcionando infeces recorrentes por agentes
oportunistas e edema discrsico. Os exames de colesterol
total, frao e triglicerides srico, alm de fornecer
indicativo do estado de hiperlipidemia, pode estar
relacionada com algumas afeces neuropticas e
vasculares. O exame de cido rico, mesmo se estiver
acima do limite superior, no significa necessariamente
que o indivduo seja doente com gota. necessrio quadro

clnico compatvel para tal.

O exame de urina tipo I auxilia verificar presena
de infeco, protena urinria e algumas anormalidades
metablicas (diabetes mellitus) e se necessrio, cultura da
urina quando se suspeita de infeco urinria.
A radiografia ssea auxilia o diagnstico e o
seguimento de fraturas, artrites, artroses, desvios e
deformidades sseas, osteoporose, tumores, etc.
O exame ultrassonogrfico avalia tecidos moles,
e as imagens se formam em funo da diferena de
densidade dos tecidos por onde passam as ondas sonoras.
Auxiliam o diagnstico de afeces msculo-ligamentares,
tenossinovites, seqelas de rupturas musculares, presena
de cistos sinoviais. A tomografia computadorizada foi
um grande avano nas tcnicas de diagnstico por imagem,
especialmente do tecido sseo. A ressonncia magntica
um dos exames que melhor avaliam estruturas sseas e
tecidos moles, muito utilizado em encfalo, coluna
vertebral e articulaes. Pode ser realizado em plano axial
e sagital.
O teste ergomtrico indicado em programas de
reabilitao cardaca, em doentes descondicionados
submetidos a sobrecarga msculo-esqueltica, seleo de
doentes com risco de reacutizao de afeces cardacas
durante a realizao dos exerccios. Durante o exame
observa-se, presso arterial, dispnia, fadiga, angina,
arritmias, vertigens e anormalidades grficas como
depresso do segmento ST do ECG.
De acordo com os resultados do teste, pode-se
promover adequao medicamentosa, programar
exerccios e orientar atividades em que o esforo seja
equivalente ao realizado e tolerado durante a execuo
dos testes.
O eletroencefalograma no avalia objetivamente a
dor, mas documenta a dor em condies experimentais;
til para avaliar anormalidades metablicas e sndromes
convulsivas que podem comprometer o programa de
reabilitao35.
O eletrocardiograma (ECG) e o Holter-ECG
arritmias ou depresso do segmento ST durante as
atividades habituais e o teste ergomtrico possibilitam a
seleo de casos para programas de reabilitao.
A eletroneuromiografia avalia a unidade motora e
diagnostica neuropatias perifricas especialmente
decorrente do acometimento de fibras grossas e miopatias.;
possibilita diagnosticar neuropatia perifrica e determina
a localizao da leso e sua natureza axonal ou
desmilinizante. A eletromicrografia avalia com mais
detalhe as fibras nervosas comprometidas. O potencial
evocado sensitivo analisa o comprometimento de
estruturas (tratos e ncleos) centrais de veiculao e
processamento das informaes sensoriais especialmente
457

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em casos de mielopatia (mielose folicular)12.

A densitometria ssea avalia a massa ssea e
empregada no acompanhamento de casos de osteoporose.
A cintolografia ssea indicada para avaliar condio geral
do esqueleto, para identificar tumores, doenas
inflamatrias ou infecciosas metablicas ou traumticas.
Baseia-se na distribuio e fixao de istopos radioativos
que se ligam aos stios de atividade ltica ou reparadora
ssea ou concentram-se onde a perfuso vascular
elevada37.
A termografia auxilia o diagnstico diferencial, da
trombose venosa profunda, neuropatias, leses
inflamatrias e tumores de algumas condies de acordo
com a cor das imagens que traduz a temperatura da regio
analisada (vascularizao).
O exame da marcha avalia o padro de marcha, a
simetria e a harmonia dos movimentos, o comprimento
da passada e a largura da base durante a marcha e obtido
atravs de estudo de marcha em laboratrio de marcha,
utilizando imagens obtidas atravs de mquinas
fotogrficas ou de cmeras filmadoras associando-se
eletromiografia, eletrogoniometria e ou baropodometria34.
O teste de marcha avalia o padro de locomoo; o doente
deve caminhar e ser filmado sobre a superfcie com
dimenses previamente estipuladas. O uso de material
fluorescente em pontos estipulados na coluna, membros
inferiores e a filmagem com cmera infravermelha
possibilita anlise detalhada das posies articulares
durante a marcha, alm das caractersticas da passada,
velocidade, cadncia, tempo de duplo apoio, forma de
apoio, comprimento do passo, entre outros. O uso de
eletromiografia de superfcie permite avaliar ao de
grupos musculares durante as diversas fases de marcha.
A plantigrafia uma avaliao rudimentar que avalia o
padro de marcha, utilizando as impresses dos ps atravs
de anlise de impresso de tinta aplicada na regio plantar
dos ps durante a marcha, possibilitando a identificao
das reas dos ps que realizam o apoio, avaliam o
comprimento e a largura dos passos e a velocidade da
marcha12,32,35,59.
A bipsia tecidual til para diagnstico de vrias
afeces e pode determinar a etiologia, especialmente em
casos de afeces inflamatrias, miopatias e tumores. Tem
menor valor no auxlio de diagnstico das afeces
metablicas, txicas ou nutricionais, condies em que
seus achados podem ser inespecficos. Em caso
neuropatias hereditrias a tcnica de recombinao de
DNA recomendada. O exame de tomografia computadorizada e de ressonncia nuclear magntica dos membros,
retroperitnio, regio cervical, canal raquidiano e crnio
auxiliam o esclarecimento da localizao e a natureza das
condies causais.
458

A avaliao isocintica faz uso de dinammetro

com um motor que atua segundo velocidades
programveis e constantes acoplado a um computador
possibilitando o registro das anormalidades. A anlise do
exerccio isocintico mensura a fora dos movimentos, a
quantidade de trabalho desenvolvida pelo msculo, a
resistncia muscular aos exerccios, e avalia a imobilidade
articular. Os resultados so registrados numrica e
graficamente, permitindo o acompanhamento e a
comparao do desempenho dos diferentes grupos
musculares18,40,41,42,80.
Avaliao isocintica em lombalgia
A lombalgia apresenta caractersticas
multifatoriais7 incluindo as que acometem a unidade
funcional da coluna (corpo vertebral e disco intervertebral,
facetas articulares, ligamentos, msculos paraespinais,
razes nervosas)22,50.
Delisa e Gans 12 chamam a ateno para a
multiplicidade das causas e para o uso adequado dos
recursos diagnsticos. Nas lombalgias crnicas as causas
so difceis de serem avaliadas e mensuradas, pois nem
sempre h relao entre a sintomatologia e os achados de
exames50. H associao entre lombalgia e atividades que
envolvem movimentos de levantar, empurrar e puxar
pesos15, ou seja, sobrecarga biomecnica na coluna lombar.
Mayer et al.40,41,42 referem que os msculos do
tronco, especialmente os extensores so mais fracos nos
doentes com lombalgia crnica. H grupos musculares
envolvidos no movimento de flexo (m. reto abdominal,
oblquo interno e externo e transverso) e extenso do
tronco (m. longussimo, torcico, liocostal torcico e
liocostal lombar, multifido)68.
A avaliao dinmica da atividade muscular com
equipamentos isocinticos uma das mais utilizadas e
recomendadas para avaliao funcional da lombalgia
crnica 40,41,42 . Szpalski e Parnianpour 63 definem o
movimento ou atividade isocintica, como aquele
realizado em velocidade constante; este movimento pode
ser gerado por equipamento acoplado a um dinammetro.
A medida do torque muscular feita com dinammetro
mecnico alinhado ao eixo do movimento realizado
acoplado a um microcomputador que registra digitalmente
os dados. As medidas so registradas segundo a velocidade
angular escolhida18. Os parmetros avaliados so: valores
os absolutos do pico de torque (Nm) e trabalho total
(watts); tempo de acelerao (segundos); relao flexo /
extenso do pico de torque e trabalho total e relao desses
parmetros com o ndice de Massa Corporal (IMC).
Hazard et al.22 defenderam os critrios mnimos
para capacitao dos centros interdisciplinares para as

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lombalgias crnicas que devem incluir equipamentos

para quantificao da capacidade fsica e funcional,
recursos humanos para avaliao psicossocial e
econmica, disposio de programas de condicionamento
muscular e de reabilitao fsica; programas de
treinamento com simuladores de trabalho, programas
multimodais cognitivos e comportamentais para o
tratamento da incapacidade, educao e treinamento no
local de trabalho e programas de manuteno da condio
fsica e critrios objetivos de admisso e alta75.
Avaliao da dor propriamente dita

Escala visual numrica

0

10

Escala visual analgica

Escala de avaliao verbal

( ) sem dor ( ) dor leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) insuportvel

Dor uma experincia multidimensional que

envolve aspectos quantitativos, sensitivos e emocionais64
e que induz repercusses biopsicossociais 69 . A
quantificao das intensidades, qualidades, durao,
localizao e fatores de melhora e de piora da dor, e das
suas repercusses psicocomportamentais58,62,76,77 e nas
atividades devem ser avaliadas sistematicamente nos
doentes com dor11,13. Os instrumentos de auto-relato so
os mais apropriados para avaliar a dor e o impacto desta
nos vrios aspectos da vida dos indivduos em que a
capacidade de compreenso, abstrao e verbalizao
satisfatria54. Quando o indivduo encontra-se na fase
pr-verbal da evoluo ou no apresenta condies
mentais para informar com preciso devido a
encefalopatia os procedimentos indiretos da observao
de exame clnico ou instrumental devem ser utilizados57.
A observao dos comportamentos adotados pelos
doentes11,76, a quantidade e a potncia dos medicamentos
ou intervenes analgsicas prescritas, a durao dos
perodos de hospitalizao, rendimento nas atividades,
desempenho fsico, compensaes por entidades
providenciarias a freqncia da procura pelas entidades
assistenciais, entre outros, podem tambm auxiliar na
quantificao da dor indiretamente 8,26,28,70,74,75 . Em
laboratrios de investigao, o uso de algimetros, testes
de induo de dor e a avaliao de suas repercusses
fsicas so habitualmente realizadas para quantificar a
dor57,74.
Intensidade da dor
A dor deve ser avaliada em relao a mdia das
intensidades, a mais intensa e a mais fraca, no momento
da entrevista, sua ocorrncia nas ltimas 24 horas, na
ltima semana quanto sua magnitude. Diversas escalas
foram desenvolvidas para mensurar a intensidade da dor,
incluindo-se as escalas numricas, as escalas de
categorias de expresses verbais e as analgicas visuais
ou quantitativas no numricas8,13,53,54(Figura 1).

Escala de expresses faciais

Escala de cores

Figura 1

Escalas multidimensionais como o Questionrio de

Dor McGill avaliam tambm as intensidades da condio
geral do doente8,45.
As escalas verbais e analgicas so mais indicadas
para doentes com baixa escolaridade, idosos e
crianas43,54,70.
Qualidades sensitivas da experincia dolorosa
A descrio da dor pode contribuir na identificao
da origem da dor, como sendo visceral, somtica,
neuroptica ou mista dos sintomas. As qualidades
sensitivas podem ser avaliadas solicitando-se aos doentes
descrever a dor espontaneamente ou por meio de
inventrios padronizados46. A dor decorrente de leso
enceflica, da medula espinal e do sistema nervoso
perifrico, geralmente vaga e referida como queimor,
formigamento, choques, pontadas, peso, latejamento,
etc5,51. A dor resultante do acometimento das estruturas
msculo-esquelticas ou das vsceras vaga e geralmente
referida distncia do rgo comprometido. A dor
musculo-esqueltica descrita como peso, queimor,
dolorimento, latejamento ou cimbras. A dor visceral
descrita como em clica, peso ou queimor8,48,64.
O Questionrio de Dor McGill 44,45 avalia as
459

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dimenses da experincia dolorosa segundo 78 palavras

(descritores) organizadas em 4 grandes grupos e 20
subgrupos que descrevem com palavras qualitativamente
similares que expressam sintomatologia com magnitude
crescente os componentes sensitivo-discriminativos e
tmporo-espaciais (subgrupos de 1 a 10), os afetivoemocionais, neurovegetativos, punitivos (subgrupos de

11 a 15) e os avaliativos da situao geral da dor

(subgrupo 16). O grupo miscelnea contm quatro
grupos de expresses no aplicveis aos subgrupos
prvios. O ndice de dor, obtido pela somatria dos
valores dos descritores escolhidos e nmero de
descritores escolhidos, possibilita quantificar a dor
(Quadro 3)17,44,54.

Quadro 3 - Questionrio de dor McGill adaptado para a lngua portuguesa53

Algumas palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual. ESCOLHA AS palavras QUE melhor descrevem a sua dor. No
escolha aquelas que no se aplicam A SEU CASO. Escolha somente uma palavra de cada grupo; (dimenso sensitiva, 1-10;
dimenso afetiva, 11-15; dimenso avaliativa, 16; miscelnea, 17-20)
1
1. vibrao
2. tremor
3. pulsante
4. latejante
5. como batida
6. como pancada

5
1. belisco
2. aperto
3. mordida
4. clica
5. esmagamento

9
1. mal localizada
2. dolorida
3. machucada
4. doda
5. pesada

13
1. castigante
2. atormenta
3. cruel

17
1. espalha
2. irradia
3. penetra
4. atravessa

2
1. pontada
2. choque
3. tiro

6
1. fisgada
2. puxo
3. em toro

10
1. sensvel
2. esticada
3. esfolante
4. rachando

14
1. amedrontadora
2. apavorante
3. aterrorizante
4.maldita
5. mortal

18
1. aperta
2. adormece
3. repuxa
4. espreme
5. rasga

3
1. agulhada
2. perfurante
3. facada
4. punhalada
5. em lana

7
1. calor
2. queimao
3. fervente
4. em brasa

11
1. cansativa
2. exaustiva

15
1. miservel
2. enlouquecedora

19
1. fria
2. gelada
3. congelante

4
1. fina
2. cortante
3. estraalha

8
1. formigamento
2. coceira
3. ardor
4. ferroada

12
1. enjoada
2. sufocante

16
1. chata
2. que incomoda
3. desgastante
4. forte
5. insuportvel

20
1. aborrecida
2. d nusea
3. agonizante
4. pavorosa
5. torturante

Nmero de descritores escolhidos

ndice de dor

sensitivos
afetivos
avaliativos
miscelnea
Total

sensitivo
afetivo
avaliativo
miscelnea
Total

...........
..........
..........
..........
..........

Na criana pr-verbal e verbal at os 6 anos de

idade e nos indivduos com anormalidades cognitivas, as
escalas de avaliao dos aspectos sensoriais no so
aplicveis. Desde o nascimento, as crianas apresentam
comportamentos fisiolgicos e psicomportametais,
capacidades variadas e variveis de comportamento e de
expresso e vocabulrios para descrever a dor, o que
460

..........
..........
..........
..........
..........

variam de acordo com a fase do desenvolvimento. Na fase

pr-verbal a anlise das alteraes comportamentais
(choro, expresses de sofrimento, gemidos, queixas,
atitudes de proteo, movimentos gerais do corpo,
comportamentos especficos) 11,16,27,28,43, fisiolgicas
(freqncia cardaca e respiratria, presso arterial,
transpirao palmar, presso arterial transcutnea de

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oxignio, nveis de cortisol circulante e de endorfinas

circulantes) e psicolgicas (atitudes e percepes em
relao dor inferidas pela seleo de cores e interpretao
de figuras e histrias) 43 so os instrumentos mais
apropriados para avaliar a dor8.
Na criana verbal as escalas quantitativas verbais
ou numricas podem ser usadas43.

Localizao da dor
A dor msculo-esqueltica e a dor neuroptica
habitualmente amplamente distribuda e freqentemente
referida4,51,52. Para documentar o local da dor, diagramas
corporais podem ser utilizados para a localizao e a
magnitude da dor (Figura 2)44.

Figura 2
Avaliao de fatores que desencadeiam ou
aliviam a dor
Vrios fenmenos precipitam ou aliviam a dor.
Estmulos mecnicos e trmicos cutneos especialmente
repetitivos, movimentao corporal, alteraes
metereolgicas, transtornos do humor, estmulos viscerais,
infeces e ou escaras geralmente desencadeiam ou
agravam a dor. O repouso, o quietude ambiental, o
massagemento, o frio ou o calor costumam alivi-la36. H
escalas que auxiliam a identific-los.
Avaliao do comportamento doloroso

magnitude, durao e freqncia da vocalizao (choro,

gemidos), expresses faciais, movimentos e postura do
corpo e de seus segmentos28,75 (tempo de permanncia
na posio reclinada, sentada ou ortosttica), evitao
de posies, atividades de vida diria e de vida prtica
(sono, alimentao, movimentao, recreao),
desempenho para a execuo de tarefas gerais (ato de
subir escadas, caminhar), atividades laborativas,
relacionamento interpessoal, requisies, natureza,
freqncia e dose de medicamentos ou outras medidas
analgsicas e humor durante o perodo do dia 23,37,66
(Quadro 4,5 e 6) 8,28,57 em ambientes hospi-talares,
escolares, profissionais, recreacionais e nos domiclios.

Atravs de auto-relato 26,27 ou a observao da

Quadro 4 - Escala de incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor do Centro de Dor do HC/FMUSP
Assinale o valor correspondente ao desempenho de cada atividade/condio. (sem alterao (1) parcialmente comprometido
(2) totalmente comprometido (3) no se aplica (9)
Sono
Apetite
Deambulao
Atividades domiciliares

Trabalho
Higiene pessoal
Hbito intestinal
Relacionamento interpessoal

Concentrao
Atividade sexual
Humor
Lazer

461

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Quadro 5 - Dirio de atividades para avaliao dos doentes com dor do Centro de Dor do HCFMUSP
Nome
Data:
Hora
89
9 10
10 11
11 12
12 13

Reg:
Dormindo

Atividades
Sentado

Deitado

Diag:
Intensidade da dor (0-10)

Em p Andando

Totais

Quadro 6 - Inventrio de dor de Wisconsin70,74,

R e sp o nd a as q uest es abaix o de a co rd o com as in stru es:
1 ) D u ran te a vid a, a m aio ria d as p esso as ap re se nta d o r de v e z e m q ua n d o (c e fa l ia , d or d e d e nte ). V o c
te ve h o je, d o r d iferente d essas?
1 - S im ........................................... 2 - N o ........................................
2 ) M arq ue so bre o d iag ram a, co m u m X , as reas on d e v o c sente do r, e o n d e a d o r m ais inten sa.
3 ) C ircu le o n m ero q u e m e lh or d esc reve a pior d o r q ue vo c sen tiu n as ltim as 2 4 ho ras.
0

10

S em d or

P ior d o r im ag in ve l

4 ) C irc ule o n m ero qu e m elho r d escrev e a d or m ais fraca q ue vo c sen tiu n as ltim as 24 h o ras.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
S em d or
P ior do r im ag in vel
5 ) C irc ule o n m ero qu e m elho r d escrev e a m dia d e su a d o r.
0

10

S em d or

P ior do r im ag in vel

6 ) C irc ule o n m ero qu e m o stra q u an ta d o r o co rre ag ora.

0

10

S em d or

P io r do r im agin vel

7 ) Q ue tratam en to s o u m e d icaes v oc est re ceben do para d o r?

_ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __
8 ) N a s ltim as 2 4 h oras, q ual a inten sidad e d e m elh ora p rop o rcio n ada p elo s tratam ento s o u m ed ica es.
C irc u le a percen tag em q ue m e lh or d em o n stra o alv io q ue vo c o bteve.
0%

1 0%

20 %

30%

4 0%

50%

6 0%

70%

8 0 % 9 0 % 1 0 0%

S em alv io

A lv io co m pleto

9 ) C irc ule o n m ero qu e d esc reve co m o, nas ltim as 2 4 ho ras, a d o r in terferiu n a sua :
A tiv id ade g eral
0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

H u m or
0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

H ab ilida de de cam inh ar

0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

T ra b alho
0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

R e lacio nam en to co m o u tras pessoas

0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

Sono
0

10

N o in terferiu

In terferiu to talm en te

A p re c ia r a v id a
0
N o in terferiu

462

10
In terferiu to talm en te

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Quadro 7 - Avaliao dos prejuzos sociais relacionados

dor (Centro de Dor do HCFMUSP)

Prejuzos sociais
A avaliao do prejuzo social baseia-se na
quantificao dos impactos desfavorveis da dor na vida
dos indivduos (Quadro 7).
A potncia e dose dos analgsicos necessrios para
o controle apesar de no absolutas, pode auxiliar na
avaliao da magnitude da dor1,66. H vrios modelos de
escalas analgsicas (Quadro 8).

( ) Perda de dias de trabalho. Quantos?..................................

( ) Perda do emprego ( ) aposentadoria ( ) licena sade
( ) Perda econmica. Aproximadamente quanto do
salrio?(%).................
( ) Perda de atividades escolares. Quantos dias?.....
Provas............
( ) No realizao de atividades domsticas. Quantos
dias?...........
( ) Perda da atividades de lazer

Quadro 8 - Regime analgsico (Centro de Dor do Hospital das Clnicas HCFMUSP)

Nome:
Diagnstico:
Agente
1. cido mefenmico
2. Meperidina
3. Aspirina
4. cido ascrbico
5. Imipramina
6. Tramadol
7. Fosfato de codena
8. Cetoprofeno
9. Dextropropoxifeno
10. Acetaminofeno
11. Diazepam
12. Clorpromazina
13. Amitriptilina
14. Sulfato Ferroso
15. Dipirona
Ausncia de melhora - ( 0 )
Melhora moderada - ( 2 )

Dose

Data

Reg:
Hora

Resultado

Assinatura

500mg
100mg
500mg
500mg
10mg
50mg
30mg
50mg
77,5mg
500mg
10mg
25mg
25mg
200mg
500mg
Melhora discreta - ( 1 )
Melhora acentuada - ( 3 )

Incapacidades e dficits
Dficit a perda ou alterao funcional ou
orgnica de uma estrutura anatmica ou da funo
motora, sensitiva, neurovegetativa, psquica ou
cognitiva. Incapacidade qualquer limitao ou
dificuldade para realizao de determinadas atividades
consideradas dentro do padro de normalidade.
Deficincia uma desvantagem, resultante de dficit ou
incapacidade, que impede o indivduo de desempenhar
determinada funo a nvel pessoal, social ou
ocupacional, dentro do padro considerado normal34,72,74.
As anormalidades do exame neurolgico e das
estruturas do aparelho locomotor no so
necessariamente relacionadas s incapacidades72,78. A
avaliao da capacidade fsica evidencia objetivamente
disfunes e permite distinguir os componentes
orgnicos dos no orgnicos em doentes funcionalmente

normais e naqueles que apresentam incapacidade

funcional. A avaliao dos dficits consiste no exame
fsico geral (testes especficos) e das reas acometidas
pela dor, nas atitudes durante a movimentao articular,
no exame neurolgico (reflexos, fora, sensibilidade,
funes simblicas, nervos cranianos) e na pesquisa de
reas com espasmos musculares. importante avaliar
se o grau de incapacidade e de dficit decorrente da
dor ou das afeces causais para que o programa de
reabilitao seja realizado maximizando os potenciais
remanescentes. A identificao do potencial
remanescente do doente com dor crnica fundamental
para aferir a possibilidade de proporcionar ao doente
maior grau de independncia, de acordo com suas
capacidades e incapacidades funcionais, atravs de
procedimentos de reabilitao multi interdisciplinar e de
modo integrado14,36,37,64,66.
463

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Edio Especial

Avaliao funcional dos dficits e das

incapacidades
Anormalidades funcionais, descondicionamentos,
uso inapropriado de drogas e de unidades de sade,
alteraes psquicas, incapacidades, dficits (anormalidade
ou comprometimento anatmico, fisiolgico, mental) e
limitaes funcionais (restrio ou falta de habilidade para
realizar uma atividade ou funo resultante do
comprometimento funcional ou anatmico) podem resultar
da dor8,16,24,26,34,57. A capacidade funcional avaliada pela
medida direta ou indireta dos aspectos dinmicos e das
atividades necessrias para a execuo de tarefas gerais e
especficas (levantar peso, durao do tempo de
permanncia na posio ortosttica ou sentada, capacidade
de marcha, execuo de funes com os membros, viajar
em veculos)19,37. Os mtodos de avaliao das atividades
especficas utilizam ambientes que simulam atuao do
doente no ambiente de trabalho e no domicilio so bastante
teis para avaliar as capacidades e as incapacidades e
dficits, testes de mobilizao dinmica, alongamento de
estruturas axiais e apendiculares, capacidade de levantarse, marcha).
Alguns questionrios preenchidos pelos prprios
doentes ou com o auxlio dos examinadores documentam
o estado clnico e funcional dos doentes e alguns
instrumentos avaliam objetivamente os achados clnicos.
A identificao e a caracterizao das
incapacidades que resultaram da doena e as capacidades
restantes so fundamentais quando se lida com doentes
com dor crnica. Caracteriza a forma como so
desempenhadas as atividades da vida diria (AVDs), ou
seja, auto-cuidados de higiene, alimentao, vesturio e
de locomoo); e as atividades de vida prtica (AVP), ou
seja, conduzir automveis ou suar transporte pblico,
manusear telefone, escrever, transferncias, desempenho
profissional, entre outros. Em doentes com dor msculoesqueltica, as seguintes atividades devem ser
avaliadas34,37,72,73,74:
Equilbrio, sentado e ortosttico, importante na
marcha e nas transferncias. Testa-se equilbrio do
tronco e do corpo sem apoio e se h reaes de defesa
postural;
transferncias: verificar a capacidade e facilidade de
transferncia de posturas sentada, ortosttica, subir e
descer do div de exame, entre outros;
deambulao: verificar padro da marcha, com ou sem
meios auxiliares de marcha, como uso de andador,
bengala, muletas axilares, muletas canadenses, rteses
em membros inferiores, cadeiras de roda, entre outros;
vesturio: facilidade de abrir e fechar camisas (com
464

botes), zperes, despir e vestir-se, suter, fecho de

soutien, entre outros;
alimentao e cozinha: habilidade de alimentar-se, usar
colher, faca e garfo, preparo dos alimentos. Se houver
troca de dominncia e uso de adaptaes por dor e
disfuno ou afeces que acometem funcionalidade
de membros, como distrofia simptica reflexa37;
higiene pessoal: verificar os autocuidados e
funcionalidade de esfincter vesical e anal.
A avaliao da qualidade, satisfao, eficcia,
adeso e efetividade das terapias tambm elemento
essencial para conduzir os tratamentos. Para que os
resultados sejam avaliados, essencial a coleta e o registro
das informaes relativos ao processo de sade. Os
diversos parmetros de sade e os resultados dos
tratamentos so aferidos com o uso de instrumentos que
mensuram o estado de sade e a efetividade especfica
dos procedimentos teraputicos. A avaliao dos
resultados tem tambm preocupao econmica, alm de
evidenciar mais objetivamente os resultados de
intervenes teraputicas. Pode ser instrumento til para
os profissionais de sade e os doentes, possibilitam noo
mais fiel dos resultados dos programa teraputicos
implementados, identificam as necessidades dos doentes
e proporcionam viso mais realista e ampla dos
tratamentos, que podem auxiliar o aperfeioamento dos
profissionais que assistem doentes com dor, quantificam
e qualificam a eficcia dos servios oferecidos pelos
profissionais de sade e auxiliam o desenvolvimento de
programas mais eficazes, acessveis e de qualidade e
possibilitam avaliar os resultados e documentar
apropriadamente a evoluo dos doentes. Questionrios
ou inventrios de avaliao permitem identificar de modo
fiel e padronizado, elementos biolgicos e psicossociais
da dor, das doenas e dos vrios domnios das condies
relacionadas e, algumas vezes, at predizer o prognstico
e os resultados dos tratamentos23,38,56,69,73,74. Entretanto,
muitos protocolos de avaliao objetiva no valorizam as
informaes fornecidas pelos doentes e os testes
provocativos ainda no so padronizados e validados.
Exames de laboratrio, eletrofisiolgicos e de
imagem, manometria, algiometria, etc, so medidas
objetivas. Entretanto, nem sempre as anormalidades
evidenciadas significam doena e, sua normalidade,
ausncia de doena. Muitas companhias de seguros de
sade no mais aceitam avaliaes subjetivas por temerem
fraudes. A somatria de informaes fornecidas pelos
doentes, os questionrios auto-administrados, o exame
fsico, os testes funcionais e os exames complementares,
tornam mais seguros e confiveis a avaliao global dos
doentes. H grande expectativa de que os achados

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fundamentados em dados comprovados cientificamente

possam fundamentar futuramente o tratamento e a
avaliao da dor, segundo o princpio de medicina baseada
em evidncias37.
As informaes subjetivas podem auxiliar na
determinao do diagnstico clnico e na quantificao
das incapacidades e disfunes, desde que associadas aos
sinais que alertam presena de anormalidades resultantes
das sensaes ou dos pensamentos do indivduo (que no
objetivo e pessoal). Vrios testes fundamentam-se em
respostas subjetivas e em avaliaes objetivas e empregam
parmetros qualitativos e quantitativos antes e aps os
tratamentos. Os testes provocativos de dor so muito
utilizados durante o exame do aparelho locomotor e
sistema nervoso para identificar os tecidos potencialmente
comprometidos. Entretanto, a maioria dos testes
provocativos so qualitativos e, menos freqentemente,
quantitativos23,72,73,74,75.
Os questionrios de avaliao de incapacidade
podem identificar doentes que apresentam dficits e
incapacidades relacionadas aos problemas fsicos e
emocionais e as dificuldades em enfrentar ou lidar com
dor. Os doentes podem apresentar insatisfao no trabalho,
crenas de medo e evitao que induz a um maior
imobilismo, e facilita a perpetuao das disfunes
biopsicossocias ou combinao de vrios desses fatores23.
Vrios instrumentos ou inventrios foram desenvolvidos
com essas finalidades: o questionrio de medo e de crenas
de evitao sugerido por Waddell et al.76 um desses
exemplos.
Outras escalas foram criadas para tentar avaliar
adequadamente a funo do doente em relao a avaliao
funcional ou de cuidado pessoal, tais como o ndice de
Katz, o ndice de Barthel, e ndice de Kenny, a escala
Klein-Bell, entre outros12,32,34.
Observou-se algumas limitaes, tanto na
quantificao como na qualificao da funo, assim como
no intercmbio das informaes entre diversos servios
de sade, pois ndices e escalas diferentes foram utilizadas
para avaliao de doentes com dor crnica, no havendo
uniformidade e/ou consenso entre eles. O projeto de
Medida de Independncia Funcional ou Functional
Independence Measure (FIM) foi desenvolvido por rgos
pblicos como o Instituto Nacional de Pesquisa para
Deficientes e o Departamento de Educao do Governo
Federal dos Estados Unidos da Amrica e entidades
mdicas como a Academia Americana de Medicina Fsica
e Reabilitao, na tentativa de tornar mais uniforme e
universal a avaliao de dficits e incapacidades em
indivduos com algum grau de incapacidade. O FIM
onsiste numa reviso de vrios ndices e escalas, de onde
foram selecionados 18 itens a serem avaliados, divididos
em seis grupos. O teste avaliado na admisso do doente

e na alta do tratamento, ou se necessrio em outras etapas

intermedirias, permitindo desta forma no apenas
qualificar como tambm quantificar a evoluo do
doente19,,34,61. Esta escala no especfica para doentes com
dor crnica.
Instrumentos de avaliao de condies
especficas
H questionrios criados para avaliar determinadas
afeces especficas, como o questionrio de avaliao
de lombalgia55, questionrio de qualidade de vida em
fibromialgia (FIQ)39, avaliao funcional do membro
superior (DASH), questionrio de ndice funcional do
joelho, questionrio de avaliao e de incapacidade
cervical, ndice de incapacidade de cefalia, ndice de
incapacidade da articulao tmporo-mandibular, entre
outros, que podem ser utilizados para avaliar doentes com
determinadas afeces e seus impactos nas atividades de
vida diria e funcional74.
Instrumentos objetivos de avaliao
Os ndices de avaliao objetivas so instrumentos
que mensuram diversos aspectos e a capacidade fsica
objetivamente. Podem ser utilizado no pr, durante e aps
os programas de reabilitao. Seis categorias so mais
destacadas12:
1- flexibilidade e amplitude dos movimentos;
2- fora29 e resistncia70;
3- testes psicomtricos ou no orgnicos ou
psicossocial30;
4- testes proprioceptivos70;
5- testes cardiopulmonares;
6- testes de avaliao do desenvolvimento
neuropsicomotor (em pediatria)
Alguns exemplos de teste de fora e de endurance:
1- repetio do ato de sentar e levantar;
2- endurance lombar esttico;
3- fora de preenso palmar (com o uso de
dinammetro de percusso palmar);
4- fora de pina (com o uso de dinammetro
de pina);
5- ato de agachar repetitivamente;
6- arqueamento repetitivo da coluna vertebral;
7- endurence esttico da coluna vertebral.
Vrios instrumentos so utilizados para avaliar os
desempenhos fsicos funcionais como gonimetros,
inclinmetros, volumetros, dinammetros (pina,
preenso, Cybex), dolormetros, eletromiografia de
superfcie, baropodmetros e laboratrio de marcha, entre
outros12.
465

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

Um dos teste psicossociais o teste para lombalgia de Waddell, que consiste em avaliar o componente da dor
superficial e profunda, teste de simulao, teste de distrao, teste sensrio-motor e teste de exagero, j discutido na
sesso de avaliao de lombalgia.
Quadro 9 - Questionrio de qualidade de vida em fibromialgia (FIQ) 39

Durante os ltimos 7 dias voc tem conseguido?

Fazer compras
Lavar a loua e passar roupa
Cozinhar
Lavar a loua
Limpar o cho, tapete, carpete
Arrumar as camas
Andar vrios quarteires
Visitar parentes e amigos
Cuidar do quintal
Dirigir

Sempre

Na maioria das vezes

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

s
vezes
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Nunca
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

2. Nos ltimos 7 dias da semana, em quantos voc se sentiu mal?

0

3. Quantos dias da semana passada voc perdeu seu trabalho por causa da fibromialgia? Se no trabalha fora
deixe a questo em branco.
0

4. Quando voc vai ao trabalho, quanto a sua dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na sua
habilidade em trabalhar?
Sem dificuldade _0_|_1_|_2_|_3_|_4_|_5_|_6_|_7_|_8_|_9_|_ 10_| Com muita dificuldade

5. Como tem sido sua dor?

Sem dor __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muito forte

6. Como tem estado a sua disposio fsica?

Sem cansao __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muito cansada

7. Como voc acorda pela manh ?

Bem disposto __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Cansado

8. Como tem sido o nvel da rigidez ?

Sem __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

9. Qual o nvel de tenso, nervosismo ou ansiedade que voc tem sentido?

Sem ___0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

10. Qual o nvel de tristeza ou depresso que voc tem sentido?

Sem __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

Mtodo de pontuao:
Questo 1- somar e dividir pelo questes respondidas e o resultado multiplicado por 3,33
Questo 2- resultado multiplicado por 1,43
Questo 3- resultado multiplicado por 2
Questes de 4 a 10- valor simples
Valor mximo-100 pontos, quanto maior a pontuao, mais prejudicado se encontra o paciente.

466

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

Avaliao das reaes fisiolgicas

de Horton, doena de Raynaud, sndrome complexa de

dor regional, entre outras57.

Os estudos eletromiogrficos podem ser utilizados

para avaliar (atividade muscular basal, se h assimetria
da atividade muscular, resposta fisiolgica de
hiperatividade frente a estressores fsicos e psicolgicos,
perodo de tempo para o retorno de atividade muscular de
repouso ao padro basal aps estresses e variaes durante
execuo de movimentos), eletroencefalogrficos
(aumento da atividade delta) e as avaliaes dos
parmetros cardiocirculatrios, temperatura e impedncia
eltrica cutnea64. A eletromiografia de superfcie um
teste da funo muscular com colocao de eletrodos de
superfcie em grupos musculares. Em alguns doentes com
sndrome dolorosa miofascial unilateral, por exemplo, a
dor parece inibir a atividade muscular do lado
comprometido, em relao ao controle (msculo
assintomtico) contralateral. uma maneira objetiva de
quantificar contrao muscular e os dados devem ser
interpretados dentro do contexto global da dor e dos
dficits.
A fotopletismografia, a ultrassonografia e a
termografia avaliam condies em que h anormalidades
vasculares como ocorre em casos de enxaqueca, cefalia

Avaliao das estratgias de enfrentamento

A identificao das estratgias que o doente e
cuidadores utilizam para enfrentar a dor, possibilita
adequar o tratamento aos conceitos dos doentes. Vrias
escalas de coping (enfrentamento) foram desenvolvidas e
esto sendo adaptadas ao nosso meio56,70.
Avaliao dos aspectos psquicos e emocionais
As emoes mais comumente associadas dor
crnica so depresso e ansiedade47,77. Entrevistas semiestruturas ou instrumentos de auto-relato (inventrio de
Depresso de Beck1,77, de Hamilton69, de ansiedade de
Spielberg) 65 auxiliam os sintomas de ansiedade e
depresses.
H escalas verbais (sub-escala afetiva do
Questionnaire de McGill) 44 e visuais analgicas de
descritores para a avaliao do desconforto e dos aspectos
emocionais frente dor30.

Quadro 10 - Grfico do humor (Centro de Dor do HCFMUSP)

Por favor, assinale com uma cruz ao longo de cada linha o ponto que melhor descreve como o senhor se sentiu durante
o dia.
Feliz

Bem

Alerta

Relaxado

Sem dor

Deprimido

Mal

Sonolento

Tenso

Com dor

A avaliao psicolgica especializada com

instrumentos, entrevistas estruturadas, semi-estruturada e
testes psicomtricos para avaliar as variveis psicolgicas
recomendada em doentes que apresentam dor rebelde,
comprometimento funcional desproporcional aos achados
clnicos, intensos estresses psicolgicos ou que fazem uso
exagerado dos servios de sade, de medicamentos
psicotrpicos ou lcool 28,64 . Devem avaliar o
comprometimento das atividades dirias, os modelos
sociais, as incapacidades, os dficits, a ocorrncia de abuso
fsico ou sexual, o uso de drogas, as alteraes afetivas e

o estado mental e identificam anormalidades psicticas e

a ocorrncia de transtornos de somatizao27,28,30,47.
Qualidade de vida

O grupo de qualidade de vida da OMS (WHOQOL

- World Health Organization Quality of Life)67, baseado
na reviso de especialistas internacionais define
qualidade de vida como: a percepo do indivduo de
sua posio na vida, no contexto da cultura e sistema de
valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos,
467

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

expectativas, padres e preocupaes. Este conceito

amplo, que considera a interrelao complexa entre o
estado de sade, o estado mental, o nvel de
independncia, as relaes sociais, as crenas pessoais
de cada indivduo e o relacionamento destes aspectos
ambiente social em que vive2. O grupo define seis grandes
domnios na construo do instrumento que mede
qualidade de vida: domnio psicolgico, nvel de
independncia, relaes sociais, meio ambiente,

espiritualidade, religio e crenas pessoais.

O termo qualidade de vida tornou-se bastante
popular nos dias de hoje sendo amplamente empregado
por diversos segmentos da sociedade e pelos diversos
pesquisadores no s da rea de sade como tambm de
outras especialidades como, sociologia, economia,
geografia, histria social e filosofia. Seu emprego em
diversas reas do conhecimento cria dificuldades e
polmicas quanto definio do termo31.

Quadro 11 - Questionrio de qualidade de vida SF-369

SF- 36 PESQUISA EM SADE

SCORE:

Instrues: Esta pesquisa questiona voc sobre sua sade. Estas informaes os mantero informados de como voc se sente e
quo bem voc capaz de fazer suas atividades de vida diria. Caso voc esteja inseguro em como responder, por favor tente
responder o melhor que puder.
1. Em geral, voc diria que sua sade :
(circule uma)
. Excelente................................................................................................
. Muito boa...............................................................................................
. Boa........................................................................................................
. Ruim......................................................................................................
. Muito Ruim............................................................................................

1
2
3
4
5

2. Comparada h um ano atrs, como voc classificaria sua sade em geral, agora? (circule uma)
. Muito melhor agora do que h um ano atrs.............................................
. Um pouco melhor agora do que h um ano atrs.....................................
. Quase a mesma de um ano atrs.............................................................
. Um pouco pior agora do que h um ano atrs.........................................
. Muito melhor agora do que h um ano atrs.............................................

1
2
3
4
5

3. Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua sade, voc tem
dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um nmero em cada linha)
Atividades
a Atividades vigorosas, que exigem muito esforo, tais como
correr, levantar objetos pesados, participar em esportes rduos
b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar
aspirador de p, jogar bola, varrer a casa.
c. Levantar ou carregar mantimentos
d. Subir vrios lances de escada
e. Subir um lance de escada
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
g. Andar mais que 1 quilmetro
h. Andar vrios quarteires
i. Andar um quarteiro
j. Tomar banho ou vestir-se

Sim. Dificulta
muito

Sim. Dificulta
um pouco

No. No dificulta
de modo algum

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

4. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diria
regular, como conseqncia de sua sade fsica? (circule uma em cada linha)
Sim
1
1
1
1

a .Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que voc gostaria?
c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades( p. ex: necessitou de um esforo extra)?

No
2
2
2
2

5. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regular
diria, como conseqncia de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada linha)

a. Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefa do que voc gostaria?
c. No trabalhou ou no fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

Sim
1
1
1

No
2
2
2

continua

468

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

Quadro 11 - Questionrio de qualidade de vida SF-369

continuao

6. Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades
sociais normais, em relao a famlia, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)
. De forma nenhuma ..................................................................
1
. Ligeiramente.............................................................................
2
. Moderadamente........................................................................
3
. Bastante....................................................................................
4
. Extremamente..........................................................................
5
7. Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas
. Nenhuma................................................................................
. Muito leve..............................................................................
. Leve.......................................................................................
. Moderada..............................................................................
. Grave....................................................................................
. Muito grave............................................................................

1
2
3
4
5
6

8. Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (inclundo trabalho fora e dentro de casa)?
(circule uma)
. De maneira alguma................................................................
1
. Um pouco...............................................................................
2
. Moderadamente.....................................................................
3
. Bastante.................................................................................
4
. Extremamente.......................................................................
5
9. Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para
cada questo, por favor d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente. Em relao as ltimas 4
semanas. (circule um nmero para cada linha)
Todo
tempo
a. Quanto tempo voc tem se sentido
cheio de vigor, cheio de vontade,
cheio de fora?
b. Quanto tempo voc tem se sentido
uma pessoa muito nervosa?
c. Quanto tempo voc tem se sentido
to deprimido que nada pode
anim-lo?
d. Quanto tempo voc tem se sentido
calmo e tranquilo?
e. Quanto tempo voc tem se sentido
com muita energia?
f. Quanto tempo voc tem se sentido
desanimado e abatido?
g. Quanto tempo voc tem se sentido
esgotado?
h. Quanto tempo voc tem se sentido
uma pessoa feliz?
i. Quanto tempo voc tem se sentido
cansado?

A maior parte
do tempo

Uma boa parte

do tempo

Alguma parte
do tempo

Uma pequena Nunca

parte do tempo

10. Durante as ltimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram com as suas
atividades sociais (como visita amigos, parentes, etc.)? (circule uma)
. Todo o tempo..........................................................................
1
. A maior parte do tempo..........................................................
2
. Alguma aparte do tempo........................................................
3
. Uma pequena parte do tempo.................................................
4
. Nenhuma parte do tempo.......................................................
5
11. O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? (circule um nmero em cada linha)
Definitivamente
verdadeiro
a. Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
b. Eu sou to saudvel quanto qualquer
pessoa que eu conheo
c. Eu acho que a minha sade vai piorar
d. Minha sade excelente

A maioria das
vezes verdadeiro
2

No
sei

A maioria das
vezes falsa

Definitivamente
falsa
5

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

469

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

Em cincias humanas e biolgicas, o conceito de

qualidade de vida refere-se tendncia de se valorizar
parmetros mais amplos que o controle dos sintomas,
diminuio da mortalidade ou aumento da expectativa
de vida. O termo qualidade de vida na rea de sade
empregado para experincias subjetivas nos indivduos,
em diferentes aspectos do estado de sade, tais como,
sintomas, funes fsicas, estado emocional e interao
social. As escalas que avaliam a qualidade de vida
mensuram os resultados e as decises de tratamento, a
aprovao de novos medicamentos e a avaliao de
programas e distribuio de recursos para pesquisa20. Os
instrumentos de qualidade de vida geralmente so
questionrios com questes fundamentadas nas
experincias dos prprios doentes e permitem elucidar o
impacto das doenas e de seu tratamento na sua qualidade
global de vida. Berzon et al. 2 identificaram 132
instrumentos em trabalhos publicados sobre o assunto
apenas em 1994. Os questionrios genricos, NHP
(Nottingham Health Profile) e o SF-36 (The Medical
Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey)9,
so os mais amplamente usados em todo o mundo, tendo
sido traduzido e adaptado transculturalmente em vrios
pases. Os instrumentos compem-se de vrios domnios
ou dimenses que so avaliados por vrios itens; domnio
ou dimenso refere-se rea do comportamento ou
experincia que o instrumento procura medir. Os
instrumentos de qualidade de vida podem ser divididos
em:
genricos: os instrumentos genricos de sade so
aplicveis a grande variedade de populaes pois
cobrem o espectro completo de funes,
incapacidades e alteraes emocionais que so
relevantes para qualidade de vida. Propem avaliar
valores humanos bsicos que so relevantes para o
estado funcional e bem estar de todos. Podem ser
aplicados na avaliao de vrios graus de doena, de
tratamentos ou intervenes e em diferentes grupos
demogrficos e culturais71. So teis na mensurao
da qualidade de vida relacionada sade. Entretanto,
os resultados das aferies so muito amplos, do que
resulta em perda de informaes especficas;
especficos: so desenhados para avaliar aspectos
especficos ou grupos de doentes. Podem ser
especficos para certas doenas (insuficincia
cardaca, artrite reumatide), grupos especficos de
doentes (idosos), certas condies funcionais (funo
sexual, estado emocional) ou afeces ou condies
(lombalgia, dispnia). Geralmente estes instrumentos
so mais sensveis para mensurar alteraes no
decorrer do tempo, pois somente aspectos importantes
470

da qualidade de vida so aferidas. Pelo fato de no

serem abrangentes, podem, dependendo do tipo de
questionrio, no conseguir ter poder de comparar
diferentes condies ou afeces, pocas ou resultados
de programas de diferentes74.
A escolha de um instrumento deve basear-se no
objetivo do estudo. Os instrumentos devem ser
apropriados para avaliar as doenas para as quais foram
desenvolvidas, seus componentes e populao estudada.
Devem ser de fcil compreenso e aplicao e ter durao
da aplicao apropriado73.

CONCLUSO
A histria clnica, o exame fsico detalhado e os
exames complementares auxiliam no diagnstico
etiopatognico e nosolgico dos doentes com dor
crnica. O exame fsico determina a ocorrncia de
anormalidades estruturais, disfunes neurolgicas,
anormalidades funcionais ou orgnicas. Os profissionais
da rea de sade que lidam com doentes com dor
crnica devem dominar as tcnicas de exame clnico,
exame neurolgico e msculo-esqueltico e conhecer
as razes do adoecimento e fatores de melhora e de
piora dos seus doentes. H casos em que h necessidade
da avaliao especializada na rea de sade mental ou
de outras especialidades. Apesar do grande avano dos
mtodos de diagnstico, de imagem e de outros exames
complementares, a histria detalhada e o exame fsico
ainda so essenciais para o diagnstico da dor. O
diagnstico etiolgico e nosolgico correto da dor
necessrio para que os procedimentos teraputicos sejam
implementados de modo adequado e, como
conseqncia, facilitar e otimizar os resultados dos
tratamentos da dor e das disfunes a elas associadas.
A identificao adequada das deficincias e das
incapacidades nas avaliaes dos doentes com dor
msculo-esqueltica possibilita uma melhora no
planejamento das condutas teraputicas, com tratamento
multi e interdisciplinar atravs do uso de medicamentos,
medidas fisitricas e de reabilitao, psicoterapia,
procedimentos anestsicos e ou neurocirrgicos.
Em 1994, a OMS iniciou projeto de avaliao da
qualidade de vida que reafirma seu compromisso com o
enfoque holstico da sade e dos servios de sade. A
assistncia sade deve ser essencialmente uma
transao humanstica entre um profissional de sade e
um doente, onde o bem estar do doente o objetivo
primrio e principal67.

Lin, T.Y. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

Edio Especial

Lin, T.Y, Teixeira, M.J., Romano, M.A., Greve, J.M.D.A, Kaziyama, H.S. Functional evaluation of the chronic pain patient. Rev.
Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.
ABSTRACTS: The evaluation of pain is necessary for quantification of the present characteristics of the algic conditions and the
result of the treatments and their implications, for comparison of the results observed in the same patient in different occasions and
or different cases in different units. A detailed history of the pain, an appropriate physical evaluation (neurological and muscleskeletal) are important for the clarification of the diagnosis. The correct diagnosis of the causes of the pain is important for the
reduction of the complications and for selection of more appropriate treatment procedures. The methods of evalution should be
consistent, sensible and specific. They must measure the sensitive, avaliative and affective dimensions of pain, their implications in
the daily life activities and their psychosocial impacts, the attitudes on believes of the patients the cause of pain, associated diseases
the past medical histories, familiar, deficits and handicaps that are instruments for the diagnosis of the clinical conditions resulting
in or from pain. Self reports, inventories and physical examination are the tolls for evaluation of pain; some were validated, some
are being validated in our country.
DESCRITORES: Myofascial pain syndromes/diagnosis. Pain measurements/methods. Medical history taking/methods. Prognosis.
Pain/diagnosis. Diagnostic techniques and procedures.

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