UNISALESIANO

Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium

Curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Fisioterapia DermatoFuncional

Fernanda Perussi Pereira

DRENAGEM LINFTICA MANUAL E SUA

APLICABILIDADE NO TRATAMENTO DE
LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES:
REVISO BIBLIOGRFICA

LINS SP
2010

FERNANDA PERUSSI PEREIRA

DRENAGEM LINFTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO

TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES: REVISO
BIBLIOGRFICA

Monografia
apresentada

Banca
Examinadora do Centro Universitrio
Catlico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obteno do ttulo
de especialista em Fisioterapia DermatoFuncional
sob
a
orientao
dos
Professores Heloisa Helena Rovery da
Silva e Flvio Piloto Cirillo.

Lins SP
2010

P491d

Pereira, Fernanda Perussi

Drenagem Linftica Manual e sua Aplicabilidade no Tratamento
de Linfedema de Membros Inferiores: Reviso Bibliogrfica /
Fernanda Perussi Pereira. Lins, 2010.
44p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitrio Catlico
Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins, SP para Ps-Graduao
Lato Sensu em Fisioterapia Dermato-Funcional, 2010.
Orientadores: Flvio Piloto Cirillo; Heloisa Helena Rovery da
Silva
1. Drenagem Linftica Manual. 2.
Linfedema. 4. Sistema Linftico. I Ttulo.

CDU 615.8

Dermato-Funcional.

3.

FERNANDA PERUSSI PEREIRA

DRENAGEM LINFTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO

TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMROS INFERIORES: REVISO
BIBLIOGRFICA

Monografia apresentada ao Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium,

para obteno do ttulo de especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional

Aprovada em:___/___/____

Banca Examinadora:

Prof. M.Sc. Flvio Piloto Cirillo

Mestre em Anatomia pela Universidade de So Paulo
_______________________________________________________________

Prof M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva

Mestre em Administrao pela CNEC/FACECA MG
_______________________________________________________________

Lins SP
2010

(In Memorian)
A voc, que sorriu, mesmo estando chorando,
A voc, que ajudou, quando na verdade era quem deveria
ser ajudado,
A voc, que doou, mesmo sabendo que era quem
precisava...
A voc que ficou triste, que sorriu, que se emocionou,
A voc, que se prontificou, que foi solidrio, que foi
companheiro, que foi guerreiro.
Dedico este trabalho, pai (Idevaldo), a voc, por tudo que
fez por mim, por ter me amado e me ensinado a viver.
Mesmo longe deste plano, sinto sua presena em todos
os momentos da minha vida. Amo voc.
Fernanda

AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente a Deus, por estar sempre presente na minha
vida, e me presenteando com sade e proteo durante minha caminhada.
minha me Vera, que sempre est do meu lado, me apoiando e me
encorajando em tudo que fao. Faz o possvel e o impossvel para que meus
sonhos se realizem. Tenho muito orgulho de t-la como me, guerreira, que
luta sempre para dar o melhor para nossa famlia. Obrigada por tudo, te amo
muito!
minha irm Flvia, que me contagia sempre com sua alegria, e que
sempre me d foras, com palavras de amor e de incentivo. Amo-te, obrigada
por ser minha melhor amiga.
Ao meu namorado Pablo, agradeo por me fazer feliz e me sentir
amada. Obrigada por dividir comigo os sonhos e pela compreenso. Amo muito
voc.
Aos orientadores Heloisa Helena e Flvio Cirillo, que alm de me
guiarem nessa pesquisa, me ajudaram em vrios momentos com sabedoria e
delicadeza.
Enfim agradeo a todas as pessoas que passaram por minha vida,
colegas de sala de aula, em especial a Rachel, a Ivy e a Mariana, que de um
modo ou de outro me incentivaram e me ajudaram nos momentos difceis e
tambm compartilharam muitos momentos de felicidade.

RESUMO

O sistema linftico tem um papel muito importante devido a suas funes

na formao, transporte, e filtrao de clulas linfides, e no equilbrio
circulatrio, como reabsoro, e transporte do lquido e da carga protica
excedente do espao intersticial. Um distrbio neste sistema leva a um quadro
disfuncional que varia de acordo com o fator desencadeante. O linfedema um
quadro patolgico de desordem vascular, onde se observa um dficit no
equilbrio das trocas de lquidos a nvel intersticial. A tcnica usada na
fisioterapia atua sobre os trajetos dos vasos linfticos, seguindo suas correntes
derivativas, promovendo a reabsoro e conduo do lquido acumulado da
rea edemaciada para as reas normais. So utilizadas manobras especficas
descongestivas manuais, denominada drenagem linftica manual. Os
resultados obtidos com est tcnica so de evoluo bem satisfatria,
principalmente se for iniciada prontamente ao diagnstico. Alguns mtodos
auxiliares como meias de conteno elstica, enfaixamentos compressivos,
exerccios especficos, pressoterapia, ajudam muito na manuteno dos
resultados da drenagem linftica manual, e evitam recidivas. Conclui-se atravs
deste estudo, baseado em reviso bibliogrfica, que com conhecimento
especfico da anatomia linftica e da fisiologia, pode-se com base nestes
dados, reequilibrar e reduzir o edema, atravs da drenagem linftica manual.
Confirmando desse modo que a interveno da fisioterapia se torna
indispensvel sob o aspecto reabilitador e preventivo nos casos de linfedemas.
Sendo a fisioterapia dermato-funcional recente, ainda h muito a ser explorado,
e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidncias cientficas
para o melhor embasamento dos recursos e tcnicas disponveis ao
fisioterapeuta.

Palavras-chave: Drenagem linftica manual. Dermato-Funcional. Linfedema.

Sistema linftico.

ABSTRACT

The lymphatic system is a very important role due to their roles in the
formation, transport, and filtration of lymphoid cells, circulatory and balance,
such as absorption and transport of liquid cargo and excess protein in interstitial
space. A disturbance in this system leads to a dysfunctional framework that
varies according to the triggering factor. Lymphedema is a pathological disorder
of vascular, where we observe a deficit in the balance of trade in the interstitial
fluid level. The technique used in physical therapy acts on the paths of the
lymphatic vessels, following its current derivative, driving and promoting the
reabsorption of accumulated fluid from the swollen area to the normal areas.
Specific maneuvers are used decongestive manuals, called manual lymphatic
drainage. The results obtained with this technique are very satisfactory
progress, especially if initiated immediately at diagnosis. Some auxiliary
methods such as elastic stockings restraint, compressive bandages, specific
exercises, preassure, very helpful in keeping the results of manual lymphatic
drainage, and prevent relapses. We conclude from this study, based on
literature review, that with specific knowledge of lymphatic anatomy and
physiology, it can be based on these data, restore stability and reduce edema
by lymphatic drainage manual. Thereby confirming that the intervention of
physiotherapy is indispensable from the point where rehabilitation and
prevention of lymphedema. As the recent physiotherapy dermato-functional,
there is still much to be explored and further research should be conducted in
search of scientific evidence for the best basement of resoucers and techniques
available to the physiotherapist.

Keywords: manual lymphatic drainage. Dermato-Funcional. Lymphedema.

Lymphatic system.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1:

Vasos sanguneos e linfticos..................................................

14

Figura 2:

Filamentos de Casley-Smith e orifcio zonulae......................... 16

Figura 3:

Estrutura do linfangion.............................................................. 17

Figura 4:

Esquema do sistema linftico cutneo.....................................

Figura 5:

Ductos linfticos........................................................................ 19

Figura 6:

Troncos e ductos linfticos.......................................................

20

Figura 7:

Grupos de linfonodos mais importantes...................................

21

Figura 8:

Circulao sangunea e transporte linftico.............................. 23

Figura 9:

Linfedema primrio bilateral congnito..................................... 27

18

Figura 10: Linfedema primrio bilateral precoce........................................ 28

Figura 11: Linfedema secundrio unilateral............................................... 29
Figura 12: Enfaixamento compressivo....................................................... 40
Figura 13: Conteno elstica...................................................................

40

Figura 14: Pressoterapia............................................................................ 41

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Parmetros para diagnstico diferencial................................... 30

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DLM Drenagem Linftica Manual

SNC Sistema Nervoso Central

SUMRIO

INTRODUO............................................................................................... 10

CAPTULO I SISTEMA LINFTICO..........................................................

13

DEFINIO.....................................................................................

13

1.1

Anatomo-fisiologia............................................................................ 14

1.1.1

Vasos linfticos................................................................................

1.1.2

Capilares linfticos........................................................................... 15

1.1.3

Pr-coletores.................................................................................... 16

1.1.4

Vasos coletores................................................................................ 17

1.1.5

Troncos linfticos.............................................................................

1.1.6

Ductos linfticos............................................................................... 19

1.1.7

Linfonodos.......................................................................................

20

1.1.8

Linfa.................................................................................................

22

1.2

Linfticos dos membros inferiores...................................................

23

1.2.1

Vasos linfticos superficiais............................................................

24

1.2.2

Vasos linfticos profundos...............................................................

24

1.2.3

Linfonodos dos membros inferiores................................................. 25

1.3

Fisiopatologia................................................................................... 25

1.3.1

Linfedema........................................................................................

25

1.3.1.1 Linfedema primrio..........................................................................

26

1.3.1.2 Linfedema secundrio.....................................................................

28

1.3.2

Graus de intensidade dos linfedemas.............................................

29

1.3.3

Diagnstico......................................................................................

29

1.3.4

Tratamento......................................................................................

31

14

18

CAPTULO II DRENAGEM LINFTICA MANUAL.................................... 32

2

DEFINIO.....................................................................................

32

2.1

Efeitos da drenagem linftica manual.............................................. 32

2.2

Indicaes da drenagem linftica manual na fisioterapia................

2.3

Contra-indicaes da drenagem linftica manual............................ 34

33

2.4

Mtodos de drenagem linftica manual...........................................

34

2.4.1

Mtodo Vodder................................................................................

35

2.4.2

Mtodo Leduc..................................................................................

36

2.5

Drenagem linftica manual dos membros inferiores........................ 37

2.6

Fundamentaes gerais da drenagem linftica manual..................

38

2.7

Mtodos auxiliares...........................................................................

39

CONCLUSO................................................................................................ 42

REFERNCIAS.............................................................................................

43

10

INTRODUO

A fisioterapia dermato-funcional uma rea que vem acabando com o

empirismo dos tratamentos estticos, uma vez que atua com comprovao
cientfica dos mtodos e tcnicas utilizados para o tratamento de diversas
patologias. (CUNHA et al., 2007)
Por ser uma rea relativamente nova, com poucas pesquisas,
fundamental buscar mais conhecimento, atravs de estudos, e fornecer aos
futuros profissionais da rea e aos que a esto para o crescimento de todos e
o avano da profisso.
Nesta pesquisa ser discutida a aplicao da Drenagem Linftica
Manual (DLM) no tratamento do linfedema de membros inferiores.
O linfedema, ou edema linftico, a tumefao dos tecidos moles pelo
acmulo de fludo intersticial rico em protenas, causado por uma deficincia na
circulao do fluxo linftico. (VOGELFANG, 1995, p. 45). Ele pode acometer
um ou vrios segmentos corporais pela obstruo, destruio, remoo
cirrgica ou ausncia de alguma rede linftica. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
A DLM um dos mtodos de terapia mais utilizados por profissionais da
sade, sendo reconhecida e empregada proporcionando a obteno de
melhores resultados em vrios procedimentos, evitando assim complicaes
como o linfedema. (BORGES, 2006, p. 341).
uma tcnica especfica de massagem e caracteriza-se por movimentos
muito suaves e precisos. (DEITOS, 2005)
Sua responsabilidade drenar os lquidos excedentes que banham as
clulas, mantendo assim o equilbrio hdrico dos espaos intersticiais, e
tambm promove a evacuao de dejetos provenientes do metabolismo
celular. (LEDUC; LEDUC, 2000)
A drenagem linftica manual foi descrita pela primeira vez em 1892, por
Winiwater, utilizando-se somente dos conhecimentos que tinha na poca.
(DEITOS, 2005)
Outra descrio ocorreu por volta de 1930, pelo terapeuta Emil Vodder,
dinamarqus, e sua esposa, Estrid Vodder, na cidade de Cannes, onde muitos
de seus pacientes possuam doenas crnicas respiratrias, e percebendo que

11

estes apresentavam gnglios do pescoo intumescidos e rgidos, intuitivamente

veio a idia de massage-los suavemente. (TACANI; TACANI, 2008)
Dr. Vodder atravs da experincia com massagem e de seus resultados,
iniciou um trabalho que sistematizou a tcnica nomeada drenagem linftica
manual, sendo publicada em 1936 em Paris. (GODOY; GODOY, 1999)
Segundo os autores Tacani e Tacani (2008) e Souza (2009) a partir da,
foi desenvolvida uma base cientfica e criadas linhas de trabalho, por
pesquisadores especializados em linfologia, dentre eles: Mislin, Collard,
Asdonk, Foldi, Leduc, Kuhnke e Cashley-Smith.
Os conhecimentos sobre DLM foram ampliados ainda mais quando nos
ltimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representao de seu mtodo
escola de Walchsee na ustria e ao professor Foldi, na Alemanha. (DEITOS,
2005, p. 35). Foldi estudou as vias linfticas da cabea e suas relaes com o
lquor crebro espinhal na dcada de 60. (PICCININ et al., 2009)
A equipe de Foldi nos anos 70 comeou a Teoria Complexa
Descongestiva (TCD) destacando a DLM como parte fundamental desse
tratamento, realizado em regime de internato hospitalar e utilizando tambm
como parte do esquema, exerccios linfomiocinticos, drenagem postural,
cuidados com a pele e bandagem com ataduras de baixssima elasticidade.
(DEITOS, 2005)
Os professores Albert Leduc e Olivier Leduc adaptaram em 1977 o
mtodo do professor Foldi e de Vodder, e demonstraram a ao da DLM
atravs da radioscopia. (LEDUC; LEDUC, 2000)
Em 1978, no Congresso Internacional da Associao para Drenagem
Linftica Manual, na ustria, o professor Krahe comprovou a eficcia da tcnica
de DLM em pacientes mastectomizadas. (PICCININ et al., 2009, p.11).
Desenvolvendo ainda mais a tcnica, Kubik fez uma descrio com
muitos detalhes da anatomia do sistema linftico no ano de 1985, possibilitando
uma maior aplicao fisiolgica da DLM. (TACANI; TACANI, 2008)
Atualmente,

drenagem

linftica

manual

est

representada

principalmente por duas tcnicas: a de Leduc e a de Vodder. (GUIRRO;

GUIRRO, 2002, p. 74).
A proposta deste trabalho foi relatar o emprego da DLM no tratamento
de linfedema de membros inferiores, atravs de uma reviso bibliogrfica e

12

responder o problema de pesquisa, a DLM eficaz no tratamento da patologia

linfedema?
Sendo assim, no primeiro captulo foi abordada uma reviso anatmica e
fisiolgica do sistema linftico, descrevendo como ocorre seu funcionamento e
quais suas funes para o organismo, e que quando desequilibrado acarreta
alteraes que prejudicam todo seu funcionamento, podendo desenvolver em
linfedema, que tambm ser abordado.
No segundo captulo foi abordada a drenagem linftica manual,
descrevendo as tcnicas, modo de execuo, suas indicaes, contraindicaes e sua empregabilidade no tratamento de linfedema de membros
inferiores.

13

CAPTULO I

SISTEMA LINFTICO

DEFINIO

O sistema linftico tem origem embrionria no mesoderma e desenvolvese

junto

aos

vasos

sanguneos.

Podem

ocorrer

modificaes

no

desenvolvimento embrionrio durante a vida intra-uterina, dando para cada

indivduo caractersticas morfolgicas individuais. (DEITOS, 2005)
De acordo com Piccinin et al. (2009) o sistema linftico est presente em
todas as regies dos membros do corpo humano. S a cartilagem, o osso, o
epitlio e os tecidos do Sistema Nervoso Central (SNC) no possuem vasos
linfticos. (DEITOS, 2005, p. 14).
O sistema linftico um sistema vascular que est relacionado
intimamente, anatomicamente e fisiologicamente ao sistema cardiovascular e
que desempenha importantes funes no organismo, como: retorno do lquido
intersticial para a corrente sangunea, destruio de microorganismos e
partculas estranhas da linfa e respostas imunes especficas, como a produo
de anticorpos. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
Segundo Jacques (2005) e Haschich (2005) por ser uma via acessria
de mo nica da circulao sangunea e permitir que os lquidos dos espaos
intersticiais possam fluir para o sangue, o sistema linftico, atravs de seus
vasos linfticos, transportam protenas e partculas grandes que no poderiam
ser removidas dos espaos teciduais pelos capilares sanguneos.
A funo do sistema linftico em remover as protenas dos espaos
intersticiais, de fundamental importncia para a homeostasia orgnica, e sem
ela morreramos num perodo de 24 horas. (RIBEIRO et al., 2008, p. 230).
O sistema linftico consiste de um sistema vascular, constitudo por
capilares linfticos, vasos coletores e troncos linfticos, por linfonodos, que
servem como filtros do lquido coletado pelos vasos e por rgos linfides, que
incluem tonsilas, bao e o timo, encarregados de recolher, na intimidade dos
tecidos, o lquido intersticial, e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguneo.
(HASCHICH, 2005)

14

Possui ainda, vasos superficiais e profundos, com grande capacidade de

reparao e formao de novos vasos depois de danos sofridos. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002)

1.1

Anatomo-fisiologia

1.1.1 Vasos linfticos

A expresso vasos linfticos foi concebida pelo dinamarqus Thomas

Bartholin, que publicou seu trabalho sobre os vasos linfticos em 1653.
(HERPERTZ, 2006, p.3).

Fonte: Herpertz, 2006, p.3

Figura 1: Vasos sanguneos e linfticos

15

Segundo Haschich (2005) os vasos linfticos consistem de uma camada

fina de endotlio, similar aos capilares sanguneos, s que bem mais
permeveis, permitindo assim a drenagem do lquido tecidual que no pode ser
absorvido diretamente na corrente sangunea, pois h partculas muito grandes
ou quantidade excessiva para entrar nos capilares sanguneos.
Os vasos linfticos iniciam-se numa rede densa de capilares situada
entre os capilares sanguneos, e aumentam progressivamente seu calibre,
formando esquerda por ltimo, o canal torcico, e direita, o canal linftico
direito, terminando no ngulo das veias jugulares esquerda e direita com as
veias subclvias, onde ocorre a comunicao linftica e venosa. (HASCHICH,
2005)
Existem no sistema linftico os vasos profundos e os superficiais,
sendo que, os profundos geralmente seguem as veias profundas, que
via de regra caminham com as artrias, e, os superficiais passam
atravs da fscia superficial e os linfonodos relacionados, onde as
grandes veias superficiais se anastomosam com as profundas.
(GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.24).

De acordo com Borges (2006) os vasos linfticos so classificados em

ordem crescente de tamanho e complexidade, em capilares linfticos, prcoletores, vasos coletores e troncos linfticos.

1.1.2 Capilares linfticos

Os vasos linfticos originam-se como capilares linfticos, sendo eles

microscpicos nos espaos intercelulares e podem ser encontrados em todo o
corpo, com exceo do tecido avascular, do SNC e da medula ssea vermelha.
(DEITOS, 2005)
Compostos de um cilindro de clulas endoteliais, os capilares linfticos
so finos e transparentes, apresentam um lmen maior que o dos capilares
sanguneos e quanto ao tamanho tambm, so dispostos sob a forma de redes
fechadas e intercomunicam-se livremente. (HASCHICH, 2005)
Os capilares linfticos, tambm chamados de linfticos iniciais, originamse em fundos cegos e assemelham-se a dedos de luvas, para formarem
unidos os coletores aferentes ou pr-nodais. (GODOY; GODOY, 1999)
Apresentam como diferenciao anatmica e presena de filamentos
de ancoragem, prolongamentos das clulas endoteliais que se
originam na face externa da regio de contato intercelular nas

16

junes fechadas, que se fixam s fibras colgenas e elsticas do

tecido conjuntivo do interstcio. (BORGES, 2006, p. 346).

Estes filamentos de proteo so tambm denominados filamentos de

Casley-Smith, sendo compostos de cido hialurnico, e tm como funo o
controle da entrada de lquido pela abertura e fechamento do orifcio
denominado zonulae, no permitindo que a linfa retorne. (BORGES, 2006)

Fonte: Borges, 2006, p. 346

Figura 2: Filamentos de Casley-Smith e orifcio zonulae

Segundo Guirro e Guirro (2004) os capilares linfticos so to

permeveis que, passam diretamente para o seu interior grandes partculas e
molculas de protenas, cristalides e gua.
Herpertz (2006) afirma que varia muito o nmero de linfticos iniciais
existentes nos rgos e no corpo humano, sendo mais numerosos na pele e
nas mucosas.

1.1.3 Pr-Coletores

Estes vasos tm um dimetro maior que o dos capilares linfticos e sua

aparncia assemelha-se a contas de rosrio, pois so repletos de vlvulas
que asseguram o fluxo da linfa em uma s direo, sendo separadas por um
espao chamado linfangion. (BORGES, 2006)
De acordo com Leduc e Leduc (2000) os vasos pr-coletores ou vasos
ps-capilares possuem praticamente a mesma estrutura dos capilares
linfticos, sendo que a diferena est no cilindro endotelial interno que
coberto de tecido conjuntivo e elementos musculares e elsticos, que
proporcionam alongamento e contratilidade.

17

Fonte: Borges, 2006, p.347

Figura 3: Estrutura do linfangion

1.1.4 Vasos coletores

O fluxo linftico provm de vrias regies do corpo, comeando pelos

capilares linfticos, passando pelos pr-coletores e coletores de calibre cada
vez maior, e desemboca nos dois principais e maiores coletores linfticos, o
canal linftico direito e o ducto torcico, sendo que ambos devolvem a linfa ao
sistema venoso na juno das veias jugular interna e subclvia, estando o
canal linftico no lado direito e o ducto torcico esquerda. (HASCHICH, 2005)
Para Guirro e Guirro (2002) os coletores so vasos linfticos de maior
calibre, tm estrutura semelhante das grandes veias e compem-se de trs
camadas diferentes, sendo elas:
a)

tnica ntima- a mais interna e apresenta um revestimento

endotelial de fibras elsticas dispostas longitudinalmente, cbicas
quando o vaso est contrado e achatadas quando o vaso est
relaxado;

b)

tnica mdia- formada por fibras musculares lisas de formato

cilndrico que compe a maior parte da parede do vaso;

c)

tnica adventcia- a mais externa e espessa de todas, formada

por fibras colagenosas dispostas longitudinalmente, entre as quais
existem fibras elsticas e feixes de musculatura longitudinal.

Os coletores linfticos so estruturas valvuladas, sendo que suas

vlvulas se projetam no sentido da corrente linftica, evitando assim o refluxo
da linfa. (BORGES, 2006)

18

Fonte: Herpertz, 2006, p. 7

Figura 4: Esquema do sistema linftico cutneo

1.1.5 Troncos linfticos

So grandes vasos linfticos que tem como funo recolher toda linfa
proveniente de diferentes regies do corpo, cuja estrutura igual ao dos
coletores, mas com paredes mais espessas, possuindo um endotlio, uma
tnica muscular e uma colgena, e como revestimento uma membrana
adventcia. (COUTO, 2004)
Vogelfang (1995) descreveu que os troncos linfticos so onze no total e
so nomeados da seguinte forma: troncos lombares, tronco intestinal, troncos
broncomediastinais,

troncos

subclvios,

troncos

jugulares

troncos

descendentes intercostais.
Borges (2006) e Vogelfang (1995) descreveram anatomicamente os
troncos linfticos:
a)

formados pelos vasos linfticos que drenam formados pelos vasos

linfticos que drenam troncos lombares- formados pelos vasos
linfticos que drenam os membros inferiores, sistema urinrio e
genital, estruturas anatmicas irrigadas pela artria mesentrica
inferior e parede abdominal infra-umbilical;

b)

tronco intestinal- formado pelos vasos linfticos eferentes dos

linfonodos celacos e mesentricos superiores;

c)

troncos broncomediastinais- formados pelos vasos linfticos que

drenam as paredes ntero-superiores do trax e abdmen, poro

19

anterior do diafragma, pulmo, corao e face visceral do lobo

direito do fgado;
d)

troncos subclvios- formados pelos vasos linfticos que drenam os

membros superiores, a parede abdominal supra-umbilical e a
parede anterior do trax;

e)

troncos jugulares- formados pelos vasos linfticos que drenam a

cabea, face, pescoo e parte posterior da regio cervical;

f)

troncos descendentes intercostais- formados pelos vasos linfticos

que drenam a regio profunda da parede posterior do trax.

1.1.6 Ductos linfticos

De acordo com Borges (2006) ductos linfticos so os vasos da poro

final da drenagem linftica, que desembocam no sistema venoso, no nvel da
juno subclvio-jugular.

Fonte: Guirro; Guirro, 2002, p.29

Figura 5: Ductos linfticos

Os ductos linfticos so em nmero de dois, sendo um o ducto linftico

direito, que drena uma parte do lado direito do corpo, e o outro, ducto torcico,
que drena o lado esquerdo do corpo e o restante do lado direito. (GODOY;
GODOY, 1999)

20

Segundo Vogelfang (1995) o ducto linftico direito forma-se pelos

troncos

jugular

direito,

subclvio

direito

broncomediastinal

direito,

desembocando normalmente na juno jugulo - subclvio direita, e ducto

torcico que se forma pela unio dos troncos descendentes intercostais,
lombares e intestinal que geralmente formam uma dilatao entre T12 e L2,
chamada cisterna do quilo, localizada entre a veia zigo e a artria aorta.
Assim, fica completo todo o sistema de drenagem (retorno sanguneo e
linftico para o corao) de todo fluido e substncia mobilizada pelo sistema
circulatrio. (GODOY; GODOY, 1999, p. 12).

Fonte: Borges, 2006, p. 348

Figura 6: Troncos e ductos linfticos

1.1.7 Linfonodos

Os linfonodos so conhecidos tambm como nodos linfticos ou

gnglios, sendo que este ltimo nome utilizado erroneamente para

21

caracterizar uma estrutura do sistema linftico, pois o termo gnglio restrito

ao sistema nervoso. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
H muitos linfonodos ao longo dos coletores linfticos, de modo que a
linfa tenha que atravessar em seu caminho um, ou na maior parte das vezes
diversos linfonodos. (HERPERTZ, 2006)
De acordo com Herpertz (2006) e Godoy e Godoy (1999) so cerca de
500 a 700 o nmero de linfonodos distribudos em todo o corpo humano,
representando em torno de 2 a 3% do peso corporal.

Fonte: Herpertz, 2006, p. 10

Figura 7: Grupos de linfonodos mais importantes

Os linfonodos apresentam formas estruturais diferentes, podendo ser

esfricos ou elipsides, variando tambm no tamanho e colorao. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002) So formados por tecido reticuloendotelial revestidos por uma
cpsula de tecido conjuntivo. (BORGES, 2006, p. 349).
Nos linfonodos, a linfa chega pelos vasos coletores aferentes, depois de
passar pelos folculos linfticos, onde filtrada e retidas partculas, e recebe
nessa passagem clulas linfides antes de chegar nos vasos eferentes.
(GODOY; GODOY, 1999)

22

De acordo com Borges (2006) o local de entrada e sada dos vasos

eferentes denominado hilo.
A parte interna do linfonodo, o parnquima, formada por dois tipos de
estruturas: a cortical que se localiza perifericamente e, mais internamente,
localiza-se a medula. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 27).
Para Godoy e Godoy (1999) e Guirro e Guirro (2002) os linfonodos
desempenham funes importantssimas como reguladores da corrente
linftica, filtrando as impurezas da linfa e produzindo clulas de defesa
especializadas, os linfcitos.
Na maior parte, os linfonodos esto localizados em tecido conjuntivo
frouxo, rico em lipdeos, e nas regies do corpo imunologicamente importantes,
como raiz dos membros, na lateral do pescoo, na raiz do pulmo e do
intestino, e na lombar. (HERPERTZ, 2006)
Quando ocorre alguma patologia os linfonodos ficam aumentados
volumetricamente e mais sensveis, e constituem em um obstculo corrente
linftica, fazendo com que haja circulao colateral ou retrgrada, assim,
microorganismos e detritos de clulas mortas, so retidos e destrudos em
fagocitose por clulas especializadas. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)

1.1.8 Linfa

Linfa significa gua limpa, cristalina, gua da fonte, e considerado, o

lquido mais nobre do organismo, de cor lmpida e cristalina, esbranquiada ou
amarelo limo. (BORGES, 2006)
Segundo Haschich (2005) a linfa encontrada somente dentro dos
vasos linfticos fechados, se parece com o plasma sanguneo e nela so
encontrados leuccitos.
A linfa tem 96% de gua em sua composio e constituda de duas
partes, uma plasmtica, contendo sdio, potssio, cloreto, dixido de carbono,
glicose, enzimas, e a outra parte, celular, contendo linfcitos, granulcitos,
eritrcitos e macrfagos. Esse lquido intersticial recebe o nome de linfa,
quando em virtude da presso osmtica, passa para dentro dos capilares
linfticos. (BORGES, 2006)

23

O fluxo da linfa relativamente lento, sendo aproximadamente trs

litros de linfa que penetram no sistema cardiovascular em 24 horas.
Esse fluxo lento porque, ao contrrio do sistema cardiovascular, o
sistema linftico para fluir depende de foras externas e internas ao
organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a
massagem ou a contrao muscular, a pulsao das artrias
prximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos
respiratrios. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 28).

Fonte: Borges, 2006, p. 353

Figura 8: Circulao sangunea e transporte linftico

Atravs da hiptese de Starling sobre o equilbrio entre os fenmenos de

filtrao e reabsoro que ocorrem nas terminaes capilares, pode-se explicar
a formao e o transporte da linfa. (DEITOS, 2005)
Essa hiptese ocorre quando h um equilbrio de valores entre o lquido
recebido dos capilares sanguneos para os tecidos, e o lquido que retorna para
os capilares sanguneos, sendo que a quantidade que entra e sai se equivale, e
o pouco lquido que no penetra na circulao sangunea, absorvido pelos
capilares linfticos. (BORGES, 2006)

1.2

Linfticos dos membros inferiores

24

Os linfticos dos membros inferiores compreendem dois conjuntos, um

superficial e um profundo, correspondendo intimamente s veias em sua
distribuio. (HASCHICH, 2005)
Os vasos linfticos superficiais juntamente com os vasos linfticos
profundos esto ligados uns aos outros por vasos comunicantes, formando
uma unidade funcional, de modo que esses vasos comunicantes se tornam
importantes somente em condies patolgicas. (HERPERTZ, 2006)

1.2.1 Vasos linfticos superficiais

De acordo com Herpertz (2006) os vasos linfticos superficiais so muito

mais importantes que os profundos, devido sua capacidade de transporte ser
maior, cerca de 80 a 90%, enquanto que os profundos transportam 10 a 20%.
Os vasos linfticos superficiais localizam-se na tela subcutnea e
dividem-se em dois grupos: um medial, que acompanha a veia safena magna e
outro lateral, que acompanha a veia safena parva. (HASCHICH, 2005. p. 32).
O grupo medial maior e mais numeroso, iniciam-se no lado tibial e no
dorso do p, sobem pelo malolo medial, pela perna, seguem a veia safena
magna at o cndilo medial do fmur, passa pela regio inguinal, terminando
no grupo subinguinal de nodos superficiais. O grupo lateral comea no lado
fibular do p, alguns vasos sobem para a perna, cruzam a tbia, unem-se aos
linfticos do lado medial da coxa, outros vasos passam posteriores ao malolo
lateral, seguem a veia safena parva e terminam nos nodos poplteos.
(HASCHICH, 2005)

1.2.2 Vasos linfticos profundos

Os vasos linfticos profundos ascendem ao longo dos vasos sanguneos

e apresentam-se atravs de duas vertentes proximais na coxa e trs distais,
uma corrente anterior ou tibial anterior e duas posteriores ou tibial posterior e
fibular, localizadas no p e na perna. (GODOY; GODOY, 1999)
Entre os vasos linfticos superficiais e profundos existem anastomoses,
por onde a linfa, por meio de atividade muscular, normalmente flui dos vasos
linfticos profundos para os superficiais. (HERPERTZ, 2006, p. 21).

25

1.2.3 Linfonodos dos membros inferiores

Existem cerca de dez a quinze linfonodos na regio inguinal entre os

superficiais e os profundos, sendo que os superficiais dividem-se em inferior e
superior. (HERPERTZ, 2006)
Os linfonodos poplteos esto localizados sob a aponeurose, entre a
safena e o nervo poplteo externo e outros mais profundos. O gnglio tibial
anterior encontra-se no nvel da membrana interssea e, portanto, nitidamente
sob a aponeurose. (LEDUC; LEDUC, 2000)

1.3

Fisiopatologia

Comparado ao corao, o sistema linftico suficiente quando a

capacidade de transporte maior que a requerida, e pode ser definida como
aquela que o organismo pode transportar ativamente, em torno de 20 litros por
dia. Na insuficincia linftica a capacidade de drenagem ultrapassada e
reconhecida pela presena do edema. (GODOY; GODOY, 1999)
Segundo Godoy e Godoy (2004) o sistema linftico normal, assim como
todos os rgos, trabalham com reserva funcional grande; assim, a capacidade
total de transporte linftico bem superior s necessidades fisiolgicas. No
estado de equilbrio, o dbito linftico, o volume de linfa transportado por
unidade de tempo, igual carga linftica, que a quantidade de lquidos e
substncias de transporte linftico presente nos tecidos. Quando aumenta a
carga linftica, o dbito linftico cresce paralelamente at que seja atingido o
nvel mximo de transporte. A partir desse ponto, ocorre edema.
Para Leduc e Leduc (2000) o desequilbrio entre a filtragem e a
evacuao ocorre quando o aporte de lquido filtrado se torna mais importante
e o sistema de drenagem no aumenta por isso, a partir da os tecidos
enchem-se de lquido, aumenta a presso intratecidual, a pele se distende e
incha, ocasionando o edema de origem vascular. H tambm um outro edema
totalmente diferente, este pode aparecer quando a rede de evacuao
insuficiente e o aporte por filtragem normal.

1.3.1 Linfedema

26

Linfedema um tipo de edema que ocorre devido ao acmulo anormal

de lquidos nos tecidos, pela falha no sistema linftico de drenagem,
juntamente insuficincia de protelise extralinftica das protenas do
interstcio. (GODOY; GODOY, 1999)
Geralmente o linfedema acomete as extremidades, principalmente
membros inferiores, causando desde um discreto edema, reversvel ao repouso
nas fases iniciais da doena, at deformidades como alterao da forma do
membro (elefantase) nos estgios mais avanados. (KAFEJIAN-HADDAD et
al., 2005)
Ocorre uma retirada insuficiente de protenas teciduais que permanecem
no interstcio aumentando o contedo protico para at 3 a 4g/dL, sendo o
normal 2 a 3g/dL. (HERPERTZ, 2006)
Herpertz (2006) relata como causa do linfedema, leses a vasos
linfticos ou linfonodos, reduzindo assim a capacidade de transporte linftico.
Segundo Haschich (2005) as causas bsicas para ocorrer a formao do
edema so o aumento da presso hidrosttica, diminuio da presso
osmtica, obstruo da drenagem linftica, aumento da permeabilidade
vascular, assim como, bloqueio ganglionar ou dos coletores linfticos
conseqentemente

processos

neoplsicos,

inflamatrios

(linfangite),

parasitrio (filariose) e aps retirada cirrgica ganglionar.

Os linfedemas tm caractersticas clnicas muito especiais, podendo se
desenvolver atravs de uma patologia primaria dos linfticos ou secundria, a
outras complicaes. (HACHICH, 2005)
Herpertz (2006) diferencia os linfedemas em dois tipos, os primrios,
devido leso congnita do sistema linftico, e secundrios, devido leso
adquirida do sistema linftico.

1.3.1.1

Linfedema primrio

De acordo com Herpertz (2006) os linfedemas primrios representam

cerca de 34% de todos os linfedemas, so leses de origem congnita, mas
somente 3% dos casos o linfedema j existe ao nascimento.
Linfedema primrio aquele decorrente de alteraes congnitas dos
vasos linfticos e, de acordo com a idade de manifestao dos
sintomas, subdividido em: congnito (desde o nascimento at um

27

ano de idade), precoce (at 35 anos) ou tardio (acima de 35 anos).

(KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005, p. 284).

Para Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) esta patologia vascular

congnita, est presente desde o nascimento e relacionada com uma
hipognese ou uma hipoplasia pelo baixo nmero de vasos linfticos, ausncia
destes ou mau funcionamento.

Fonte: Herpertz, 2006, p.69

Figura 9: Linfedema primrio bilateral congnito

O linfedema primrio tem como causa alterao congnita do

desenvolvimento de vasos linfticos e linfonodos ou obstruo de linfticos de
etiologia desconhecida, linfedemas idiopticos. (ANDRADE, 2003)
Haschich (2005) relata que os linfedemas primrios precoces aparecem
em mulheres na puberdade devido a um desequilbrio hormonal ou
desenvolvimento inadequado dos vasos linfticos plvicos, o congnito,
aparece no nascimento devido hipoplasia linftica e uma estrutura inadequada
dos vasos linfticos com linfangiectasia e insuficincia valvular, j o linfedema
hereditrio tambm chamado de doena de Milroy ou lifedema familiar.

28

Fonte: Herpertz, 2006, p. 70

Figura 10: Linfedema primrio bilateral precoce

O linfedema primrio desenvolve-se de maneira ascendente, ou seja,

inicia-se no p e se propaga no sentido proximal, em velocidades diferentes de
acordo com cada caso. (HERPERTZ, 2006)

1.3.1.2

Linfedema secundrio

O linfedema secundrio representa cerca de 66% de todos os

linfedemas, so muito mais freqentes que os primrios e so adquiridos ao
longo da vida atravs de leses no sistema linftico, sendo elas causadas por
cirurgias, irradiao, traumas, infeces, inflamaes, parasitas, tumores
malignos ou metstases e leses auto realizados. (HERPERTZ, 2006)
Podem ser causados tambm por leses teciduais, filariose, insuficincia
venosa crnica, recidivas de erisipela, linfangite ou celulite, linfadenectomia ou
resseco de vaso linftico por metstases de tumores malignos, por fibrose
ps-radioterapia e radiodermite. (HASCHICH, 2005)
A causa do aparecimento de um linfedema secundrio de membro
inferior , na maioria das vezes, a disseco dos linfonodos ilacos ou, mais
raramente, inguinais ou lombares e/ou irradiao devido a um tumor maligno.
(HERPERTZ, 2006, p. 79).

29

Fonte: Herpertz, 2006, p. 77

Figura 11: Linfedema secundrio unilateral

1.3.2 Graus de intensidade dos linfedemas

Os linfedemas ocorrem em diferentes graus de intensidade, sendo

classificados por fases, desde o mais simples, grau I, at o mais grave, grau IV.
(HASCHICH, 2005)
Segundo Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) os linfedemas so
graduados atravs de sua evoluo em quatro graus:
a)

Grau I: estgio subclnico, no h presena de edema;

b)

Grau II: h presena de edema que aos poucos desaparece

completamente;

c)

Grau III: h presena de um edema clnico, que se apresenta em

declive e pouco importante;

d)

Grau IV: caracteriza-se pela deformao da morfologia do membro

ou pela presena de uma reao esclerosante no nvel da pele
(paquidermia)
(papilomatose).

1.3.3 Diagnstico

ou

pela

presena

de

papilas

cutneas

30

A anamnese e o exame fsico so primordiais para o diagnstico da

doena, assim como o sinal de Stemmer, que pode ser visto em cerca de 94%
de todos os linfedemas primrios de membros inferiores, e trata-se de uma
fibrose linfosttica subcutnea, ou seja, uma fibrose protica, na altura dos
dedos, espessando a pele que no pode ser pressionvel. (HERPERTZ, 2006)
O diagnstico de linfedema basicamente clnico, e estudos como
tomografia e linfocintilografia tm o objetivo de confirmar o diagnstico, detectar
locais de m formao linftica, neoplasia e excluir outras causas de aumento
de volume do membro. (KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005)

Parmetros

Linfedema

Flebodema

Lipodema

Causas

Vasos

Presso venosa

Lipo-hipertrofia

linfticos

elevada

Sexo

Ambos

Ambos

Mulheres

Extremidades

Membro

Membro inferior

Membro inferior,

inferior

em tero tambm
superior

Localizao

Uni ou

Uni ou bilateral

Bilateral e simtrico

bilateral
Cor da pele

Normal

Marrom-azulada

Normal

Varicose

No

Sim

No

Depressibilidade

Sim

Sim

No

Participao dos dedos

Sim

Sim

No

Sinal de stemmer

Sim

No incio no

No

Risco de erisipela

Sim

Mnimo

No

Eczema de

Raro

Freqente

No

lcera

Muito rara

Freqente

No

Exames flebolgicos

Normal

Patolgico

Normal

Linfocintilografia

Patolgica

Normal

Normal

do p

congestionamento

Fonte: Herpertz, 2006, p. 102

Quadro 1: Parmetros para diagnstico diferencial

A linfocintilografia segundo Ribeiro et al. (2008), o exame mais

fidedigno para avaliar um membro com linfedema, pois mostra a anatomia dos

31

vasos linfticos, podendo assim considerar a quantidade de vias disponveis e

o tempo de escoamento da linfa.

1.3.4 Tratamento

Independente da localizao do linfedema, que uma patologia

complexa e envolve alteraes mecnicas e funcionais, exige tambm um
tratamento complexo que atue localmente nos tecidos envolvidos e no s de
forma sistmica, por isso alm de medicamentos, deve-se restabelecer ou
melhorar a circulao linftica e drenar o lquido congestionado na regio
afetada. (HASCHICH, 2005)
Um bom tratamento precisa estimular a angiognese, que forma novos
vasos para auxiliar no esvaziamento da linfa do meio intersticial, e estimular
tambm a funo dos gnglios e vasos existentes, principalmente aps
cirurgias oncolgicas, onde estes podem ter sido retirados. Medicao
adequada, fisioterapia especializada, atividade fsica o quanto antes possvel e,
uso de meias compressivas so fundamentais para o bom tratamento.
(RIBEIRO et al., 2008)
A teraputica mais utilizada em linfedemas a denominada por Asdonk
de fisioterapia complexa descongestiva, cujos componentes so drenagem
linftica manual, manipulao do edema e compresso. (HERPERTZ, 2006)
Tambm chamada de linfoterapia, a fisioterapia complexa descongestiva
consiste em cuidados com a pele como limpeza e umedecimento dirio para
controle de erupes e infeces, drenagem linftica manual, bandagens
compressivas envolvendo as extremidades afetadas, cinesioterapia que
estimula os linfticos atravs da contrao muscular, meias compressivas que
devem ser usadas na maior parte do dia. (RIBEIRO et al., 2008)
A aplicao da drenagem linftica manual realizada e indicada de
acordo com a extenso e gravidade do edema, alternando as manobras,
freqncia e durao do tratamento. (HERPERTZ, 2006, p. 99). indicada em
quase todos os tipos de linfedemas segundo Godoy e Godoy (1999), e ser
detalhada no captulo seguinte.

32

CAPTULO II

DRENAGEM LINFTICA MANUAL

DEFINIO

A palavra drenagem origina-se do pr-histrico germnico draug, que

consiste em evacuar um pntano que est cheio de gua, atravs de canaletas
que desembocam em um canal maior, desembocando este, por sua vez, em
um curso de gua ou poo. (TACANI; TACANI, 2008)
A massagem um dos tratamentos mais antigos, til e de fcil
administrao, sendo utilizada para aliviar dores e outros sintomas de doena
ou leso. (SCASNI, 2004)
A drenagem linftica manual uma tcnica de massagem composta
por manobras suaves, lentas, montonas e rtmicas, feitas com as
mos, que obedecem ao trajeto do sistema linftico superficial e que
tem por objetivo a reduo de edemas e linfedemas, e a preveno
ou melhoria de algumas de suas conseqncias. (TACANI; TACANI,
2008, p. 73).

O objetivo da DLM melhorar a absoro e o transporte de lquidos

intersticiais de uma rea congestionada para reas em melhores condies,
atravs de anastomoses linfo linfticas ou vias de substituio. (JACQUES,
2005)
A DLM esvazia os lquidos exsudados e os resduos metablicos atravs
de manobras cinsicas especializadas nas vias linfticas e nos linfonodos. O
lquido orientado do espao intersticial para os centros de drenagem,
estimulando as correntes derivativas do setor afetado. (PICCININ et al., 2009)
Independente de sua finalidade, a DLM deve respeitar a anatomia e a
fisiologia do sistema linftico, alm da integridade dos tecidos superficiais.
(TACANI; TACANI, 2008, p.71).
A drenagem consiste em movimentos de compresso feitos no sentido
distal proximal do segmento tratado, aplicando uma presso manual
intermitente em torno de 40 mmHg. (RIBEIRO et al., 2008)

2.1

Efeitos da drenagem linftica manual

33

A DLM promove alguns efeitos diretos sobre alguns sistemas do corpo,

como o sistema neuro vegetativo, o imunolgico, e o vascular. Alguns desses
efeitos so: a resposta imune que a produo e renovao de clulas de
defesa, o aumento do fluxo linftico e da velocidade de filtrao da linfa, o
aumento da filtrao e absoro dos capilares sanguneos, o aumento da
quantidade de linfa processada nos linfonodos devido ao aumento do fluxo
linftico, a promoo de efeitos tnicos nos msculos lisos dos vasos
sanguneos, a promoo do relaxamento devido a liberao de substncias
simpaticolticas no organismo durante a massagem, a motricidade do intestino
favorecendo a evacuao. (BORGES, 2006)
Outros efeitos so citados por Borges (2006) como sendo indiretos, so
eles: o aumento da quantidade de lquido excretado, a melhora de irrigao
sangunea e conseqentemente da nutrio celular, a melhora da oxigenao
dos tecidos devido o aporte de sangue arterializado, a desintoxicao dos
tecidos intersticiais, a excreo do cido ltico da musculatura esqueltica e
diminuio do tempo de dor do msculo, a absoro de nutrientes pelo trato
digestivo devido reabsoro de gorduras atravs do sistema linftico.

2.2

Indicaes da drenagem linftica manual na fisioterapia

A DLM aplicada em muitos tratamentos fisioteraputicos. As principais

indicaes segundo Borges (2006) so os edemas e linfedemas decorrentes de
diversas causas, a paniculopatia edemato esclertica ou celulite como
comumente chamada, ps-operatrio de cirurgias plsticas, a insuficincia
venosa crnica, a obesidade e a mastoidinia.
H outras indicaes da DLM nos casos de problemas circulatrios, properatrio de cirurgia plstica, edemas ps-traumticos, dores musculares e
preveno de olheiras. (SOUZA, 2009)
Herpertz (2006) descreve alguns sucessos teraputicos com a DLM em
casos de elefantase, dores de cabea, sndrome de Menire, tinido, tontura,
distrbios auditivos, obstruo nasal em resfriados, contratura de Dupuytren,
cicatrizes, distrbios de ciclo menstrual, neuralgias preferencialmente pscirrgicas, sintomas cicatriciais no abdmen, paresia facial aguda perifrica,
neuralgia do trigmio e fibromialgia.

34

2.3

Contra-indicaes da drenagem linftica manual

A DLM possui precaues e restries quanto o seu uso, totais ou

parciais dependendo do caso, apesar de ser um mtodo leve, suave e
superficial, sendo elas: distrbios do ritmo cardaco e acidentes cardacos
recentes, edemas causados por insuficincia cardaca descompensada ou
insuficincia renal e heptica, distrbios e afeces imunitrias, edemas por
infeces ou inflamaes agudas, tumores malignos ativos, flebites, tromboses,
tromboflebites, sndrome do seio carotdeo, hipertireoidismo. (DEITOS, 2005)
De acordo com Borges (2006) as contra-indicaes podem ser divididas
em absolutas e relativas, sendo que entre as absolutas esto a tuberculose e
as reaes alrgicas agudas, e entre as relativas esto a menstruao em
abundncia, a asma, a bronquite, a hipotenso arterial e as afeces da pele,
as quais necessitam de cuidados especiais.
As erisipelas e linfangites so contra- indicaes enquanto a
temperatura central do paciente no estiver normalizada, assim como as
linfoceles e as linforrias contra-indicam a DLM sobre a extenso do membro
afetado, sendo a compresso mais til nesses casos. (FERRANDEZ; THEYS;
BOUCHET, 2001)

2.4

Mtodos de drenagem linftica manual

A DLM sofreu numerosas transformaes desde a sua origem.
Apesar de atualmente poder abordar a drenagem de diferentes
modos, os autores concordam que deve-se respeitar regras em
comum, como a presso, que nunca deve produzir hiperemia, a
velocidade que deve ser lenta e utilizar manobras montonas, o
respeito da anatomia das reas de drenagem, iniciar realizando
processos de evacuao ou descongestionamento de vias linfticas
adjacentes, a induo ao relaxamento, e o proporcionamento de um
ambiente tranqilo e reservado. (DEITOS, 2005, p. 41).

Borges (2006) comentou ainda que diversos mtodos de DLM so

empregados e eles tm em comum o fato de que atravs do contato com a
pele, receptores especficos so estimulados e efeitos correspondentes sero
observados.
Atualmente os mtodos de DLM mais utilizados nos tratamentos
fisioteraputicos so o mtodo Vodder e o mtodo Leduc.

35

2.4.1 Mtodo Vodder

Na tcnica de Vodder a drenagem linftica manual consiste de presso

suave, feita de forma lenta e repetitiva, onde no ocorre deslizamento da mo
sobre o tecido, e sim empurra e relaxa o tecido cutneo, sendo que aps isso
existe um relaxamento da presso sem a aplicao de nenhuma fora,
somente mantem-se o contato. (BORGES, 2006)
Vodder estabeleceu um esquema com as caractersticas das manobras
para a realizao da DLM, como realizao em grandes superfcies, manobras
circulares, durao da presso de um segundo e descanso de cinco a sete
segundos, repetio da manobra de cinco a sete vezes por segmento tratado,
tratar de proximal para distal na direo do fluxo linftico, a fora da manobra
varia de acordo com o edema e sua gravidade, no deve causar dor e nenhum
eritema. (HERPERTZ, 2006)
A tcnica compreende dois procedimentos bsicos, a captao, que visa
a captar a linfa do interstcio para os capilares linfticos, e evacuao, que
consiste em eliminar a linfa que est dentro dos vasos linfticos, transportandoa para os linfonodos mais distantes do edema, no sentido do fluxo. (BORGES,
2006)
As manobras bsicas da DLM pelo mtodo Vodder, de acordo com
Herpertz (2006) so:
a)

crculos verticais- os dedos, ou em alguns casos, a mo, devem

ser colocados planos sobre a pele e os vasos linfticos,
transversais direo do fluxo linftico. Desloca-se a pele em
crculos, sendo que a fase de presso deve ocorrer somente na
direo do fluxo. Faz-se o meio crculo de retorno sem presso.
Devem ser feitos tambm somente com os dedos, crculos
verticais sobre os linfonodos, com presses medianas;

b)

manobra de toro- deve-se repousar a mo sobre a pele na

direo do fluxo linftico, sendo que a regio do membro a ser
tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mo deve
ser realizada uma toro, iniciando no lado do dedo mnimo, sobre
a palma da mo at o polegar. Essa manobra deve ser realizada
com as mos intercaladas, seguindo para o centro;

36

c)

manobra de trao- deve-se repousar a mo sobre a pele na

direo do fluxo linftico, sendo que a regio do membro a ser
tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mo deve
ser feita uma toro iniciando no lado do dedo mnimo, sobre a
palma da mo at o polegar de modo que ambos, um de encontro
ao outro, possam puxar. A cada manobra a mo deve se
movimentar na direo central. Deve-se fazer presso no polegar,
dedo mnimo e palma da mo;

d)

manobra transversal- o terapeuta deve se posicionar transversal

ao fluxo linftico, e com ambas as mos devem ser feitas
manobras transversais, sendo que esta manobra uma
combinao das manobras de trao, com a de crculos verticais,
e realizam-se progressivamente.

2.4.2 Mtodo Leduc

As manobras no mtodo Leduc so especficas para a execuo da

tcnica de DLM, onde os movimentos sempre se iniciam na parte proximal do
segmento a ser drenado. (BORGES, 2006)
Dois so os processos existentes que contribuem para a evacuao dos
lquidos intersticiais, sendo eles: a captao dos lquidos pela rede de capilares
linfticos devido o aumento local da presso tissular, e a evacuao dos
elementos recaptados pelos capilares, longe da regio infiltrada. (HASCHICH,
2005)
Os dois processos, muito diferentes entre si, devem, naturalmente, ser
facilitados por tcnicas adequadas de drenagem manual. (LEDUC; LEDUC,
2000, p.33).
Na captao a mo deve estar em contato com a pele pela borda ulnar
do quinto dedo, sendo que os dedos devem sucessivamente fazer uma
presso levados pelo movimento circular do punho, podendo usar tambm a
palma da mo para pressionar o local. A presso deve ser feita no sentido da
drenagem fisiolgica. (HASCHICH, 2005)
J na evacuao, Haschich (2005) explica que a mo deve estar em
contato com a pele pela borda radial do indicador, sendo que a borda ulnar da

37

mo fica livre, os dedos desenrolam-se do indicador at o anular em contato

com a pele que estirada no sentido proximal durante a manobra. Os
movimentos devem ser realizados suavemente, como um tateamento
discretamente apoiado.
As manobras especficas do mtodo Leduc segundo Borges (2006) so:
a)

crculos com os dedos sem o polegar- com os dedos devem ser

feitos movimentos rotatrios, deprimindo levemente a pele,
deslocando-a em relao ao plano profundo. A presso feita deve
ser suave e progressiva, e no deve haver frico no
deslocamento das mos. Devem ser realizados os crculos vrias
vezes no local;

b)

crculos com o polegar- devem ser feitos movimentos circulares

com o polegar, utilizando-se da articulao metacarpo falangeana.
O movimento no se diferencia do anterior;

c)

movimento combinado- deve-se realizar o movimento com o

polegar e os dedos juntos da mesma forma descrita anteriormente.
Enquanto os dedos realizam os movimentos de crculos, o polegar
realiza movimento circular no sentido oposto ou no aos dedos;

d)

presses em braceletes- deve-se realizar com as mo o

movimento comeando na regio proximal e seguindo distalmente
conforme vai sendo evacuada, realizando presso em direo a
regio proximal. Aps uma compresso, segue-se uma fase de
relaxamento. Esse movimento pode ser usado quando o local a
ser drenado puder ser envolvido por uma ou duas mos;

e)

drenagem dos gnglios linfticos- usada para evacuar os gnglios

linfticos, a mo deve estar em contato com a pele do paciente de
forma a repousar sobre ela. Deve-se realizar uma compresso e
um estiramento tecidual no sentido proximal, com a mesma
suavidade e prudncia que a compresso dos vasos linfticos.
Esta manobra pode ser realizada tambm com o uso de duas
mos sobrepostas.

2.5

Drenagem linftica manual dos membros inferiores

38

De acordo com Leduc e Leduc (2000) e Borges (2006) para dar incio
DLM, o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, com o membro
inferior acometido discretamente elevado e despido, para que nada atrapalhe a
circulao de retorno. Independente do mtodo escolhido para realizar a DLM,
deve-se seguir as recomendaes abaixo e a direo das manobras.
Deve-se iniciar a drenagem pelos gnglios inguinais, massageando-os
para que a linfa siga em direo s cadeias ilacas profundas, desobstruindoos. As manobras devem ser lentas e suaves, e devem ser repetidas vrias
vezes no local.
A seguir a face anterior da coxa drenada, iniciando proximal coxa, ou
seja, distal ao joelho. O movimento feito deve ser ascendente no sentido
fisiolgico, direcionando a linfa para a cadeia ganglionar inguinal, na medida
em que as mos so deslocadas em direo ao joelho. Repete-se a mesma
massagem de drenagem na face medial da coxa e na face lateral.
No joelho, os gnglios poplteos devem ser massageados vrias vezes.
Drena-se em seguida a perna, iniciando proximal ao joelho e distal ao p. O
movimento deve ser feito empurrando a linfa em direo coxa, onde as vias
de evacuao caminham em direo aos gnglios inguinais, enquanto que as
mos se deslocam no sentido do tornozelo.
O tornozelo deve ser drenado proximal para distal, no sentido
ascendente, pelas vias pr e retro-maleolares. A seguir o p deve ser drenado
no sentido ascendente.
Para finalizar devem ser realizadas manobras de presso que devem ser
aplicadas no p at a regio da coxa, terminando com a drenagem dos
gnglios inguinais.
Concluindo a DLM da regio anterior do membro, deve-se drenar a
regio posterior, seguindo o fluxo linftico, no sentido ascendente, com
movimentos de proximal para distal.

2.6

Fundamentaes gerais da drenagem linftica manual

O profissional deve tomar medidas de segurana ao executar a DLM,

como conhecer o paciente, avaliando-o corretamente, observando o seu estado
de sade. (SOUZA, 2009)

39

Para que a DLM tenha sua execuo de forma correta, o fisioterapeuta

deve se atentar para a posio do segmento corpreo que ser drenado,
deixando-o desnudo e posicionado de forma que favorea o retorno linftico. A
presso feita deve seguir o sentido fisiolgico da drenagem sempre, e as
manobras de drenagem devem ser feitas de forma rtmica e intermitente.
(JACQUES, 2005)
Deve ser evitado o uso de leos sobre a pele durante a DLM, para que
estes no impeam que o movimento seja feito corretamente. Somente nos
casos em que a pele do paciente se apresenta muito ressecada, o uso de uma
ou duas gotas de leo pode ser feita, para que no ocorram frices e leses
cutneas. (BORGES, 2006)
Ainda segundo Borges (2006) o ambiente deve ser tranqilo, com uma
temperatura adequada, luzes fracas e poucos rudos, para que seja promovido
o relaxamento durante a DLM.

2.7

Mtodos auxiliares

Desde quando a DLM se iniciou, vrios estudiosos vm compreendendo

melhor a fisiologia e a anatomia linftica, e atualmente a fisioterapia eleita
como o tratamento escolhido para o linfedema, sendo que os resultados so
positivos e se mantm por bastante tempo. (SCASNI, 2004)
Segundo Jacques (2005) e Borges (2006) a linfoterapia ou terapia fsica
complexa, a tcnica mais empregada atualmente, e a que obtm melhores
resultados no tratamento e preveno do linfedema. Consiste em utilizar de
vrios recursos fisioteraputicos juntamente com a DLM, como o enfaixamento
compressivo funcional, a cinesioterapia especfica, cuidados com a pele, auto
massagem linftica e conteno elstica.
Quando o edema no muito importante, a associao da DLM aos
exerccios especficos, tendo como alvo a circulao venosa, geralmente
suficiente. J uma conteno elstica a fim de assegurar a manuteno dos
bons resultados obtidos com a DLM indicada, sendo que pode ser indicada
tambm como meio profiltico sempre que houver uma atividade fsica
significativa, pois assim o risco de recidiva do edema fortemente reduzido.
(HASCHICH, 2005)

40

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 12: Enfaixamento compressivo

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 13: Conteno elstica

A pressoterapia que atua sobre as massas lquidas intersticiais,

facilitando a reabsoro pela via venosa, mais um mtodo auxiliar no
tratamento de linfedemas. um mtodo teraputico que realiza uma presso
suave com o auxlio de vrias cmaras que so infladas da regio distal at a
proximal do membro. (LEDUC; LEDUC, 2000)

41

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 14: Pressoterapia

42

CONCLUSO
Ao trmino deste estudo, onde foi evidenciada a anatomia, a fisiologia e
a fisiopatologia do sistema linftico, as indicaes e os efeitos fisiolgicos da
DLM, pode-se concluir que esta tcnica que consiste em drenar a linfa,
desobstruindo os vasos linfticos, muito importante e eficaz no tratamento de
linfedemas, promovendo a diminuio dos mesmos, e somente deve ser
realizada por profissionais fisioterapeutas que realmente so qualificados para
a execuo da tcnica.
Concluiu-se tambm que no existe diferena nos parmetros de
aplicao da tcnica de DLM, independente da escola de origem ou do mtodo
escolhido, todos respeitam a anatomia e a fisiologia do sistema linftico, a
integridade dos tecidos superficiais, e, para tanto, a DLM deve ser feita de
forma suave, lenta e rtmica, sem causar danos ou leses aos tecidos, to
pouco dor ao paciente.
A atuao

do

fisioterapeuta

nos

quadros

de

linfedema,

mais

precocemente possvel, demonstra-se imperativa para que os resultados

positivos sejam alcanados.
A preveno ou a recuperao do linfedema depende muito da atuao
fisioterpica, que alm da DLM, pode utilizar recursos auxiliares que
complementam o tratamento de forma eficaz e muitas vezes necessria na
maioria dos casos, evitando dessa forma quadros recidivantes, diminuindo os
distrbios causados ao indivduo, mantendo a funcionalidade o mais prximo
possvel da normalidade, e devolvendo este paciente ao convvio social.
Pelo fato da fisioterapia dermato-funcional ser uma rea de atuao
muito recente, as pesquisas cientficas efetuadas pelos profissionais que atuam
nessa rea ainda so poucas, e, no entanto este levantamento bibliogrfico
permitiu observar que h na literatura cientfica embasamento para justificar a
escolha dos diversos recursos utilizados nas patologias englobadas por essa
rea da fisioterapia.
H a necessidade de ampliar o nmero de pesquisas cientficas, para a
consolidao da fisioterapia dermato-funcional como uma rea relevante no
contexto da sade do Brasil.

43

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