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INTRODUCCIN
Durante la segunda mitad del siglo XIX surge el inters por medir la presin
intraabdominal (PIA), para correlacionar su aumento con las alteraciones fisiolgicas
que ponen en peligro la funcin de algunos rganos en pacientes crticos mdicoquirrgicos. En 1984 se comunica la primera serie clnica con medida de la PIA
transvesical, se establecen las indicaciones para la descompresin abdominal y se
introduce el concepto de sndrome compartimental abdominal (SCA).
El mejor conocimiento de la fisiopatologa y el seguimiento adecuado de los pacientes
ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) facilitan el diagnstico
temprano de la hipertensin intraadbominal (HIA) y del SCA, lo que permite un
tratamiento adecuado para prevenir el establecimiento y la progresin de un sndrome
de disfuncin multiorgnica (SDMO).
La conferencia internacional de consenso sobre HIA y SCA, celebrada en Noosa
(Queensland, Australia) en 2004, marca un antes y un despus, ya que se unifican los
criterios de concepto, diagnstico y tratamiento de estos pacientes, lo que permite
hablar el mismo idioma y poder contrastar los resultados.
El sindrome compartimental (SC) existe cuando un aumento de la presion en un espacio
anatomico cerrado amenaza la viabilidad del tejido adjunto. Dentro del cuerpo hay 4
tipos de compartimientos: la cabeza, el torax, el abdomen y las extremidades, pero
cuando se produce un sndrome compartimental en la cavidad abdominal, el impacto
en el funcionamiento de los organos afectados tanto dentro como fuera de la cavidad
puede ser devastador. HIA es un fenomeno gradual y puede evolucionar hasta el SCA
final, que es un fenomeno de todo o nada. El aumento de la PIA tiene un impacto
dramatico en el funcionamiento de los organos afectados. Esta revision aporta una
vision concisa de las definiciones, la epidemiologia, la fisiopatologia y el tratamiento de
HIA y SCA.
II.
OBJETIVOS
III.
MARCO TERICO
Falta por aclarar la interaccin potencial del complejo motor interdigestivo (CMI) en su
fase III, cuyo complejo motor migrtil efecta un barrido gstrico de secreciones
posprandiales y slidos indigeribles.
y sntomas SCA tanto primario como secundario, por ejemplo pacientes que
desarrollan sepsis posterior a la estabilizacin quirrgica por trauma.
Cules son las consecuencias fisiopatolgicas de la hipertensin intraabdominal?
La HIA alta y sostenida conduce a un SDMO cuyas manifestaciones clnicas se deben a
su repercusin en distintos parnquimas.
PULMONAR
Los cambios son puramente mecnicos. La HIA eleva los diafragmas, se comprimen los
pulmones, aumenta la presin intratorcica y la presin pico mxima de la va area,
disminuye la distensibilidad pulmonar y se reduce la perfusin pulmonar, lo que produce
hipoxia, hipercapnia y acidosis. La descompresin, habitualmente, mejora todos estos
parmetros.
CARDIOVASCULAR
A partir de una PIA entre 15-20 mmHg, se observa una disminucin del gasto cardaco,
al combinarse la disminucin de la precarga cardaca (compresin de la vena cava
inferior), el aumento de la poscarga por la compresin de los rganos y vasos
intraabdominales, y la disminucin de la distensibilidad ventricular. Y una PIA por
encima de 30 mmHg, se aade una disminucin de la contractilidad cardaca al
comprimirse las cavidades.
RENAL
Tiene un componente prerrenal por la disminucin del gasto cardaco, y otro por
compresin directa de los vasos renales, habr una disminucin del flujo arterial que
condicionar la presin de perfusin renal y el gradiente de filtracin glomerular.
Tambin se produce un aumento de las hormonas antidiurticas y de las resistencias
vasculares renales.
DE LA CIRCULACIN ESPLCNICA
Las repercusiones gastrointestinales pueden ser muy tempranas (fig. 2), ya que con una
PIA de 10 mmHg se reduce el flujo de sangre venosa portal y el de la arteria heptica, lo
que supone alteraciones hepticas en la sntesis de protenas e inmunoglobulinas y
factores de otros sistemas de defensa, y con presiones de 20 mmHg se alteran el flujo
arterial mesentrico y el de la microcirculacin en la zona de la mucosa intestinal. La
isquemia mucosa resultante se traduce por una acidosis local, liberacin de radicales
INTRACRANEAL
El examen fsico puede ser poco til. Para el diagnstico se requiere una PIA a 20
mmHg, tener una medida de la PPA y del pHimg por tonometra y, sobre todo,
correlacionar los datos obtenidos con el deterioro clnico del paciente.
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Estos pacientes crticos mdico-quirrgicos deben tratarse en una UCI, e incluirse en un
estricto protocolo de seguimiento en el que se determine:
1. La mecnica respiratoria (si lleva ventilacin asistida, la presin positiva telespiratoria
programada puede aumentar la PIA).
2. El perfil hemodinmico.
3. El control del relleno intravascular, en el que se determine el ndice de volumen
telediastlico del ventrculo derecho como mejor indicador de la precarga cardaca.
4. La funcin renal, diuresis, urea, creatinina, iones en orina, perfusin renal
arteriovenosa con ecografa Doppler y/o renograma isotpico.
5. Datos de laboratorio habituales y/o especficos.
6. Medida continua de la PIA-TV y/o PIA-TG.
7. La PPA.
8. El pHimg.
Cundo est indicada la descompresin abdominal?
La decisin de descomprimir el abdomen debe tomarse con mucha cautela. A nuestro
juicio, sta puede indicarse ante la presencia de una serie de circunstancias, como son
el fracaso del tratamiento mdico, valores de PIA de 20 mmHg con un pHimg de 7,32,
la imposibilidad de mantener una PPA > de 50 mmHg, y especialmente cuando haya
datos clnicos iniciales de
SDMO.
La pared abdominal posee una gran distensibilidad por debajo de 25 mmHg, pero a
partir de esta presin la PIA se eleva de forma exponencial, y al llegar a este lmite debe
plantearse la posibilidad de descompresin, puesto que su retraso aumentar la
morbimortalidad.
La descompresin abdominal es el tratamiento del SCA sintomtico establecido, y los
pacientes con SCA primario o secundario suelen responder bien, ya que despus de ella
disminuyen las cifras de PIA y mejoran las alteraciones fisiopatolgicas. Sin embargo, la
recuperacin de las disfunciones orgnicas es variable y no uniforme, y la mortalidad
sigue siendo alta por mltiples razones, como la gravedad de los pacientes, por la posible
aparicin de un sndrome de reperfusin temprana con riesgos de hemorragia masivas
1. La cobertura tipo bolsa de Bogot, en la que se coloca el lado estril de una o varias
bolsas de plstico de lavado genitourinario, suturadas a la fascia con sutura continua de
monofilamento de polipropileno, y se dejan drenajes aspirativos.
2. El set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch (Intraven, S.L. Madrid. Espaa),
compuesto por 2 lminas de un polmero de alta resistencia, una de ellas perforada para
facilitar la exudacin y otra adhesiva que permite el sellado y la abertura, suturndose
ambas a la fascia. Se acompaa de un drenaje aspirativo y un steri-drape para ocluir toda
la herida.
3. La tcnica del sndwich cubre el defecto de pared con una malla de polipropileno con
sutura continua a la fascia, sobre ella se colocan 2 tubos de drenaje con aspiracin y se
cubre con un apsito transparente de poliuretano.
4. El vacuum pack (Vaccum Assisted Closure [VAC]. KCI Clinic Spain SL, Madrid, Espaa)
tcnica de cierre asistido por vaco en la que se aplica una lmina fenestrada de
polietileno entre las asas y el peritoneo parietal anterior, se cubre con un pao
quirrgico estril y se tapa toda la herida con un apsito adhesivo. Es un dispositivo de
5. El sndwich-vacuum pack emplea una bolsa tipo Bogot sin sutura continua a la
vaina del recto, en la que slo se aplican unos puntos sueltos en ella para aproximar sin
tensin y evitar retracciones. Entre la bolsa y los puntos se colocan 2 drenajes
conectados en Y, a los que se aplica una presin negativa continua entre 120-150
mmHg. La pared se cubre con apsito graso, y toda la herida se tapa con un apsito
adhesivo de poliuretano.
6. Nuestra tcnica de eleccin es la malla bicapa irreabsorbible de polipropileno
biocompatible con cara interna recubierta de silicona para evitar las adherencias
(Surgimesh WN, no adherente 30 x 30 x 20. LorcaMarn, Murcia, Espaa). Se coloca la
cara siliconada por arriba de las asas o stas se cubren con epipln mayor y se deja un
drenaje aspirativo entre el epipln y la malla a cada borde de la laparotoma, para
evacuar el exudado seroso que se acumula. La malla se sutura sin tensin de forma
continua al peritoneo y aponeurosis posterior del recto, con sutura sinttica no
reabsorbible de monofilamento azul de polipropileno (Propilorc,1/ C-30 de 40 Mm.
LorcaMarn, Murcia, Espaa) (figs. 6).
El resto de la pared debe quedar abierta, cubrir sus bordes con un tul graso y tapar toda
la laparotoma con un apsito transparente que nos permita observar la evolucin de la
herida. Por arriba de la malla, abarcando toda la pared, pueden dejarse varios sets de
Ventrofil, hilo de acero inoxidable recubierto de polietileno y 2 placas ovales de
polietileno con almohadilla de espuma de polietileno (B. Braun Medical AG. Suiza) para
mayor contencin de la pared y as facilitar un cierre progresivo, sin que en ningn
momento se dificulte la vascularizacin de los bordes de la pared. Cuando la malla se
infecta, se retira e instalamos un cierre asistido por vaco. Las principales
complicaciones de los cierres provisionales son las fstulas enterocutneas y las
eventraciones. La interposicin del epipln mayor y el uso de material protsico
recubierto de silicona permiten reducir la tasa de fstulas y las adherencias.
El cierre abdominal definitivo se lleva a cabo en funcin del tipo de pacientes, bien sean
quirrgicos, mdicos, politraumticos o quemados. En los politraumticos el cierre debe
hacerse cuanto antes, aunque no siempre es posible, y dejar abierta la piel y el tejido
celular subcutneo para controlar la posibilidad de infeccin. En los otros grupos, el
cierre puede alargarse ms tiempo. Las indicaciones de descompresin abdominal
profilctica no estn claramente establecidas, aunque en pacientes con riesgo de
desarrollar HIA, el uso profilctico de una malla disminuye significativamente la
incidencia.
IV.
CONCLUSIONES
En pacientes susceptibles de presentar un SCA, debe realizarse el seguimiento
de la mecnica pulmonar, los parmetros hemodinmicos, la diuresis, la PIA-TG
y/o la PIA-TV continua, el pHimg, la PPA y, fundamentalmente, valorar los datos
clnicos.
El examen fsico puede ser poco til. Para el diagnstico se requiere una PIA a
20 mmHg, tener una medida de la PPA y del pHimg por tonometra y, sobre todo,
correlacionar los datos obtenidos con el deterioro clnico del paciente.
V.
BIBLIOGRAFA
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Manual AMIR. CIRUGIA GENERAL. 6 edicin, tema 13, pag 102. Ao 1013
Schwartz Principios de Cirugia, 9Edicion, pag 591
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CIRUGIA BASICA I
SEMESTRE ACADEMICO:
2016-I
(VIII CICLO)
TEMA:
LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL Y EL
SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
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