Infecciones sinoviales y seas

Las infecciones ortopdicas en caballos son un problema clnico ms serio que en otras especies
por sus consecuencias que pueden causar claudicacin permanente finalizando la carrera atltica
de un animal o incluso la muerte. Las infecciones articulares originan gran inflamacin
desencadenando un proceso degenerativo de la articulacin que continua incluso despus de que
la infeccin haya sido superada. El conocimiento de la anatoma es muy importante para poder
confirmar o descartar la invasin a la estructura sinovial.

La mejor oportunidad para reducir la contaminacin bacteriana y sepsis secundaria es la rpida

intervencin y tratamiento temprano lo cual usualmente resulta en un buen pronostico mientras
que demorar un diagnstico y tratamientos adecuados puede resultar en la muerte del paciente.
Las infecciones seas, especialmente despus de la reparacin de una fractura complican
enormemente el tratamiento y frecuentemente resulta en la falla de curacin de la fractura.

El tratamiento de las infecciones ortopdicas en caballos son ms difciles de tratar por la alta
incidencia de laminitis del miembro opuesto.
A pesar de los recientes avances en el tratamiento de infecciones ortopdicas en caballos, el
costo es muy alto y la eutanasia puede ser la nica opcin para algunos dueos.
Sinovitis sptica
La etiologa, diagnostico y tratamiento son los mismos para otras estructuras sinoviales como por
ejemplo vainas tendinosas y bolsas sinoviales. Las estructuras ms comnmente afectadas
incluyen la bolsa navicular, articulaciones interfalangianas distal y proximal, metacarpometatarso falangeanas, vaina digital flexora, carpo, tarso, bolsa calcanea y vaina tarsiana.

Patognesis
La infeccin articular ocurre cuando los microorganismos colonizan la cavidad como resultado
de una herida penetrante, inyeccin intra-articular, ciruga o por va hematgena. La va
hematgena es comn en potrillos pero rara en equinos adultos.
Neutrfilos, monocitos y otros mediadores de la inflamacin son atrados al espacio sinovial. Los
neutrfilos fagocitan el material extrao y a la vez liberan enzimas destructivas como por
ejemplo colagenasas, citokinas (Interleukina 1 [IL]-1) y factor de necrosis tumoral (TNF). Todo
esto altera el metabolismo celular, se reduce la produccin de proteoglicanos, hay deposicin de

fibrina en la articulacin y la liberacin de metaloproinasas. La presin intra-articular aumenta

(en el caso de heridas punzantes), se acumula fibrina (pannus),
El cido hialurnico se degrada y disminuye la cantidad de proteoglicanos.
Si la infeccin e inflamacin se hace crnica, la membrana sinovial se hipertrofia, hay
proliferacin vascular, trombosis de los vasos sinoviales y la capsula articular se fibrosa
resultando en dao permanente de la estructura sinovial y cartlago.
Signos clnicos
Efusin articular y claudicacin severa.
El grado de claudicacin depende del tamao del caballo, por ejemplo: los potrillos ponen algo
de peso en el miembro afectado, duracin de la infeccin y la patogenicidad del organismo
infectante. Algunos caballos apoyan el miembro casi de forma normal, mientras que otros no
ponen peso en el miembro afectado.
La distensin es un signo consistente pero a veces puede estar oculto por la cantidad de tejidos
blandos circundantes, por ejemplo: articulacin del hombro o por el pequeo tamao de algunas
articulaciones como las articulaciones intertarsianas distales. En otros casos cuando la
articulacin est expuesta al ambiente por una laceracin y hay prdida constante de liquido
sinovial, el caballo no muestra signos severos de dolor y claudicacin. Tambin el edema y/o
celulitis periarticular hace difcil la palpacin de una articulacin con efusin articular.
El dolor a la palpacin y presin digital tambin es un signo consistente con infecciones
articulares.

Usualmente los signos vitales estn dentro de los rangos normales, aunque en algunos casos se
puede observar taquicardia y taquipnea debido al dolor. Puede tener o no leucocitosis,
hiperfibrinogenemia y sndrome de fiebre. La fiebre puede o no estar presente en un caballo
adulto pero es un signo temprano y casi consistente en los caballos que sufren artritis sptica
despus de ciruga articular.
Diagnostico
Una resea y anamnesis detallada es muy importante para poder determinar el origen y duracin
de la lesin. Heridas agudas (<6-8hs) pueden resultar en la contaminacin de la estructura
sinovial sin desarrollar una infeccin fulminante. Heridas penetrantes de una duracin mayor a 68hs se consideran crnicas y pueden establecer infeccin sinovial.

Cuando una herida ocurre cerca de una estructura sinovial es esencial determinar si existe
comunicacin entre la herida y la articulacin, bolsa sinovial o vaina sinovial.
Primero hay que afeitar o pelar los bordes de la herida. Para evitar introducir ms contaminantes
que se puedan adherir a la herida es recomendable poner sobre ella una gaza embebida en
solucin salina o gel lubricante estril y luego rasurar. Luego, la herida debe ser preparada
aspticamente. El lavage agresivo con solucin salina reduce el nmero de bacterias en las
heridas. Para ello es til usar una jeringa de 60cm con una aguja 18g (40x12) e irrigar a alta
presin la herida. Es muy importante remover todo material extrao (tierra, pelos, viruta, etc.) ya
que la presencia de cualquier partcula extraa reduce el nmero de bacterias necesarias para
producir infeccin de 10x5 a 10x1. Despus de una limpieza asptica se debe explorar la herida
con guantes estriles, si es necesario se puede usar algn instrumento palpador.
El diagnostico es confirmado por un examen citolgico del liquido sinovial obtenido por
artrocentesis usando tcnica asptica. El sitio de puncin debe distante del sitio traumatizado. En
promedio, los glbulos blancos totales del lquido sinovial de una articulacin infectada es ms
de 75.000 celulas/dl, predominancia de neutrofilos y ms de 5g/dl de protenas totales. El fluido
sinovial normal tiene de 300-500 celulas/dl, predominancia de macrfagos, linfocitos, menos de
un 10% de neutrofilos y menos de 2,5g/dl de protenas totales. Los conteos de clulas blancas y
protenas totales son ms variables y en general ms bajos en infecciones de bolsas sinoviales y
vainas tendinosas. Si la apariencia macroscpica es turbia es muy probable que se trate de una
artritis sptica. Hay casos en que podemos tener valores como por ejemplo 10.000 cel./dl que no
descarta una infeccin articular, estos valores bajos de algunas artritis spticas se deben al
secuestro de clulas blancas en depsitos de fibrina dentro de la articulacin. Uno de los
hallazgos ms consistentes es el conteo relativo de un 80%-90% de neutrofilos.

Durante la evaluacin citolgica en solo un 24% de muestras pueden observarse bacterias

indicando el hecho de que no se vean bacterias no significa que la articulacin no est infectada.
Una vez obtenida la muestra, se debe distender con grandes volmenes de solucin salina o
Ringer Lactato. Si no hay prdida de presin y liquido por la herida, entonces es probable que no
est penetrada. Si la solucin inyectada sale por la herida entonces se confirma la comunicacin
sinovial y antibiticos deben inyectarse en la articulacin antes de sacar la aguja.

Otras causas de sinovitis pueden ser por irritaciones qumicas producidas por inyecciones intraarticulares de ciertas drogas como por ejemplo pasa en algunos casos con lidocana o
bupivacaina. Cualquier caballo que experimente signos clnicos y anormalidades citolgicas de
las caractersticas mencionadas debe ser tratado como articulaciones o vainas tendinosas
infectadas hasta que se pruebe lo contrario.
Cultivo y antibiograma: obtener una muestra antes de iniciar cualquier tratamiento y poner la
muestra en un medio lquido de cultivo de sangre. La biopsia de membrana sinovial no tiene
ninguna ventaja en cuanto al aislamiento bacteriano con respecto al cultivo de lquido sinovial.
Si el animal ha sido tratado con antibiticos, se recomienda obtener una muestra aunque las
chances de aislar algn microorganismo estn disminuidas. En algunas articulaciones como la
tarsometatarsiana, que puede ser difcil aspirar fluido de la articulacin, se puede inyectar unos

pocos centmetros cbicos de solucin salina estril y aspirar para poder obtener una muestra de
fluido sinovial para cultivo.
La mayora de las bacterias aisladas son aerbicas (E.Coli, Pseudomona aeruginosa,
streptococos, stafilococos aureus). Es muy importante considerar la fuente de infeccin, caballos
que se infectan despus de una inyeccin articular o ciruga en general desarrollan Stafilococus
aureus. En cambio una infeccin producida despus de una herida es probable que desarrolle
Enterobacter o una mezcla de bacterias incluyendo anaerobios.
Radiografas:
Es til para evaluar la inflamacin de tejidos blandos, presencia de material extrao radiopaco y
fracturas de hueso subyacente, ostetis u osteomieltis, por ejemplo en lesiones de la bolsa
calcnea, vaina del tarso donde la lesin y osteomielitis de la tuberosidad calcnea y sustentculo
del taln pueden desarrollarse. Otro ejemplo importante es el caso de los potrillos con
infecciones articulares crnicas en que la osteomielitis en la epfisis complica el pronstico y
disminuye las chances de recuperacin.
La radiografa de contraste tambin puede ser til en el diagnostico, por ejemplo en casos de
penetracin de la bolsa navicular en los casos de clavos de calle, en la que se observa el
drenaje del contraste por la zona de puncin.

Ecografa:
Puede ayudar en la identificacin de exceso de liquido sinovial, formacin de fibrina,
adherencias fibrosas, integridad del tejido blandos adyacentes (ligamentos, tendones,etc.)
identificacin de material extrao y puede ser gua para la toma de muestra.
Plan teraputico:
Los factores que determinan el tratamiento dependen de la duracin, contaminacin de la herida,
otras estructuras involucradas, expectativas de actividad para el paciente, pronstico y capacidad
econmica del dueo.
Objetivos: eliminacin rpida de la infeccin
Minimizar el dao estructural
Minimizar la formacin de adherencias

Terapia sistmica y local con antibiticos:

Terapia antimicrobiana y anti-inflamatoria sistmica: Mientras se esperan los resultados del
cultivo, si fue posible obtener una muestra, se debe iniciar una terapia antimicrobiana de amplio
espectro. Las drogas ms comunes son penicilina (sdica, potsica) a 22.000UI/kg IV cada 6hs o
Penicilina G procainica 22.000UI/Kg administradas IM cada 12 hs. Combinada con gentamicina
(6.6mg/kg IV cada 24hs.). Otras combinaciones como por ejemplo penicilina y Amikacina (1525mg/kg cada 24hs.); cefazolin (11mg/kg cada 8hs); gentamicin, ceftiofur (IV o IM a 2,2 -4,4
mg/kg cada 12hs.) y enrofloxacina (5-7,5mg/kg IV cada 24hs). Estos antibiticos se administran
por un periodo de 7 a 10 das evaluando diariamente la evolucin del paciente y pudiendo
cambiar a antibiticos orales por 2 a 4 semanas, por ejemplo trimethoprim-sulfa, 960 mg
(30mg/kg cada 12hs.). En mi opinin, quisiera resaltar que no son recomendables las
preparaciones comerciales en que ya vienen combinaciones de antibiticos incluidas en una
misma dosis. Si bien son cmodas de administrar ya que una inyeccin IM cubre por un
periodo mayor a las frecuencias recomendadas ms arriba y aunque tengan un efecto beneficioso
aparente, si uno se detiene a leer y calcular las concentraciones de cada antibitico que contiene
cada frasco, no alcanzan las dosis adecuadas segn el peso del animal, ni la frecuencia
recomendada a pesar del sinergismo de las drogas combinadas. Adems algunos de estos
compuestos tienen corticoides que estn totalmente contraindicados en estos casos. Todos estos
factores generan una rpida resistencia del microorganismo reduciendo las chances de curacin
del paciente.
Sumado a los antibiticos se pueden administrar antiinflamatorios no esteroides como
fenilbutazona (2,2-4,4mg/kg EV o PO cada 12 o 24hs.), flunixin meglumine (1,1-2,2mg/kg EV o
PO cada 12 o 24hs.), ketoprofeno (2,2mg/kg EV cada 12 o 24hs.).

Antibiticos intra-articulares o intratecales:

El dao vascular sinovial, isquemia, necrosis y formacin de pannus limita la llegada de los
antibiticos administrados sistmicamente. Entonces esta barrera es superada por diferentes
tcnicas de entrega de antibiticos de forma local. Gentamicina o amikacina intra-articular llega
a concentraciones que son 10 a 100 veces la de una dosis endovenosa. La frecuencia de
administracin debe ser de 24hs a 48hs.
Diferentes dispositivos han sido usados como ser cateteres intra-articulares y la infusin continua
de de antibiticos, sistema de infusin continua por baln y un simple drenaje puesto por
artrotomia con lavajes articulares diarios han probado ser mtodos eficaces para tratar las
infecciones sinoviales. Un modo simple y barato es fenestrar la parte distal un prolongador de
catter y conectarle una llave de 2 o 3 vas o un tapn de inyeccin. Son especialmente tiles en
casos donde la perfusin endovenosa regional por antibiticos no es posible como en articulacin
del codo, hombro, babillas, etc.
Cada vez que se planee utilizar uno de estos sistemas se deben emplazar, manipular y proteger de
manera estril.

Lavaje sinovial y drenaje:

Las tcnicas comnmente usadas son artroscopia, lavaje con agujas y artrotomia. La eleccin de
la tcnica depende directamente de la severidad, duracin y localizacin de la infeccin.

Artroscopia: es el mtodo preferido en todos los caballos que tienen una herida con una
estructura sinovial involucrada. Las ventajas de la artroscopia con respecto a otras
tcnicas incluye la visibilidad, remocin guiada de debris, fibrina y hueso o cartlago
deteriorado y sinovectomia en casos crnicos. Por estas razones, esta tcnica ha
reemplazado el lavaje por agujas en infecciones severas y crnicas. El debridamiento por
artroscopia ha demostrado que mejora el pronstico de sobrevida a un 90% y el retorno
del animal a la actividad atltica en un 81%.

Lavaje por agujas: para lesiones agudas y no significativamente contaminadas. Es barato,

simple y puede ser realizado con el caballo en estacin. Se realiza utilizando agujas 14 o
16g insertadas de manera distante una de otra dentro de la articulacin y haciendo fluir de
una aguja a otra grandes cantidades de solucin fisiolgica o Ringer (1 a 3 litros) Se
puede combinar los fluidos con DMSO al 10% y/o antibioticos. La tasa de recuperacin
es del 87% para casos agudos y baja en casos crnicos ya que la fibrina y proliferacin de
las vellosidades sinoviales obstruye las agujas.

Artrotomia: Para casos crnicos o refractarios a los tratamientos anteriores, con buenos
resultados.

Perfusin regional de antibiticos:

Las perfusiones regionales intraoseas e intravenosas son muy efectivas en alcanzar altas
concentraciones de antibiticos en el fluido sinovial y hueso. La perfusin regional endovenosa
consiste en la inyeccin endovenosa de antibiticos bajo presin a una regin en un miembro.
Mientras que la perfusin regional intrasea significa el colocar de un tornillo cortical canulado
en un hueso proximalmente al sitio de infeccin. Ambas tcnicas pueden ser realizadas con el
caballo en estacin, sedado o bajo anestesia general. Se pone un torniquete por encima de la zona
a tratar o 2 de ellos, uno por encima y otro por debajo de la zona afectada. El antibitico diluido

en solucin salina (30-60cc) es inyectado en una vena del miembro, el incremento de la presin
hidrosttica permite la difusin de este a travs de los tejidos, debajo o entre los torniquetes. Se
realiza poniendo un pequeo butterfly (20g-22g) o un catter (20g-22g). Una vez finalizada la
inyeccin se deja el torniquete por 30 minutos para maximizar las concentraciones en los tejidos
locales.

Polimetil-metacrilato impregnado con antibiticos:

Se trata de un polmero formado por la combinacin de un monmero fluido y un polmero en
polvo. Durante la combinacin de estos compuestos se le adiciona una cantidad de antibitico
que es aproximadamente un 5% del peso del polmero (ej: amikacina 500mg, gentamicina,
cefazolina, tobramicina). El material al endurecerse, se moldea en pequeas perlas y se
incorporan en un alambre quirrgico o asa de nylon.
Este collar de perlas se incorpora en la herida adyacente a la articulacin y la concentracin
antibitica puede alcanzar hasta 200 veces la administracin sistmica.
Este sistema es muy usado en cirugas ortopdicas como preventivo de infecciones o para tratar
osteomielitis. Este material es no absorbible y libera antibiticos de manera efectiva por un
periodo de aproximadamente 80 das.

Pronsticos:
Artritis sptica: los mejores resultados y bajas tasas de infecciones fueron observadas en caballos
en que se utilizo lavaje quirrgico (artroscopia) con desbridamiento ms la administracin de
antibiticos dentro de 24hs. de ocurrida la lesin. Otro estudio obtuvo un 85% de de xito en los
equinos tratados agresivamente.
Tenosinovitis sptica: la vaina tendinosa ms comnmente afectada es la gran vaina
sesamoideana. Despus de tenoscopia entre un 70% y 80% vuelven a la actividad atltica.

Bolsas spticas: Estudios retrospectivos mostraron un 70% de xito en el tratamiento de bursitis

sptica calcanea. Y el lavaje artroscopico es el mejor de los tratamientos para bursitis spticas del
navicular. La artroscopia de la bolsa navicular es un tratamiento relativamente nuevo y es
preferible a la reseccin agresiva de los tejidos blandos (almohadilla digital, tendn del flexor
digital profundo, ligamentos naviculares, hueso navicular) usado como tratamiento del clavo de
calle.
Diego Quinteros
Veterinario

Diplomado del Colegio Americano de Cirujano Veterinarios

Bibliografia
Auer and Stick. Equine Surgery 3era edicion. Synovial and Osseous Infections, chapter 88.
Veterinary Clinics of North America, Equine Practice, Vol. 23, Num.1 April 2007. Trauma and
Emergency care Injury to synovial structures