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CORSO DI FILOSOFIA MORALE (B) 2015/16 6 CFU

SCUOLA DI LETTERE E BENI CULTURALI DOCENTE: ROBERTO BRIGATI

Letture
INDICE GENERALE
Parte prima: Il dolore.......................................................................................................................................................1
Lettura 1:Jean-Paul Sartre................................................................................................................................................1
Il corpo e il dolore........................................................................................................................................................1
Lettura 2:Theodor Reik....................................................................................................................................................6
Il masochismo..............................................................................................................................................................6
Lettura 3:Michel de Montaigne.......................................................................................................................................7
Vivere colicoso..........................................................................................................................................................7
Lettura 4:Richard Selzer...................................................................................................................................................9
Il linguaggio del dolore................................................................................................................................................9
Parte seconda: Il corpo..................................................................................................................................................13
Lettura 5:Platone...........................................................................................................................................................13
Il corpo come ostacolo...............................................................................................................................................13
Il corpo tomba dellanima.........................................................................................................................................14
Lettura 6:Ren Descartes...............................................................................................................................................14
Il cogito e il dualismo.................................................................................................................................................14
Se il corpo fosse senzanima......................................................................................................................................15
Lettura 7:Drew Leder ....................................................................................................................................................15
A Tale of Two Bodies: The Cartesian Corpse and the Lived Body..............................................................................15
Parte terza: I concetti di malattia e salute.....................................................................................................................24
Lettura 8:Mirko D. Grmek..............................................................................................................................................24
Il concetto di malattia (antichit e medioevo)..........................................................................................................24
Lettura 9:Christopher Boorse.........................................................................................................................................34
La salute come concetto teorico................................................................................................................................34
Lettura 10:Joseph Margolis............................................................................................................................................52
Il concetto di malattia...............................................................................................................................................52
Lettura 11:H. Tristram Engelhardt, Jr.............................................................................................................................62
Illnesses, Diseases, and Sicknesses............................................................................................................................62
Lettura 12:S. Kay Toombs..............................................................................................................................................69
Lesperienza vissuta della disabilit..........................................................................................................................69

PARTE PRIMA: IL DOLORE


LETTURA 1: JEAN-PAUL SARTRE
Il corpo e il dolore1
Ora, per l'appunto, io sono di fatto in quanto ho un passato, e questo passato immediato mi rimanda all'ins primitivo, sull'annullamento del quale io sorgo con la nascita. Cos il corpo come fatticit il passato, in
quanto rimanda originariamente ad una nascita, cio all'annullamento primitivo che mi fa sorgere dall'in-s
1

1.]

[Da: Lessere e il nulla (1943), trad. it. di G. Del Bo [con modifiche], Milano: il Saggiatore, 1965, Parte III, cap. II (Il corpo),

che io sono di fatto senza doverlo essere. Nascita, passato, contingenza, necessit di un punto di vista, condi
zione di fatto di ogni azione possibile al mondo: questo il corpo, tale per me. Non si tratta dunque affatto
di un'addizione contingente alla mia anima, ma di una struttura permanente del mio essere e della condizione
permanente della possibilit della mia coscienza, come coscienza del mondo e come progetto trascendente
verso il mio futuro. Da questo punto di vista dovremo riconoscere insieme che del tutto contingente ed as
surdo che io sia infermo, figlio di un funzionario o di un operaio, irascibile e pigro, e che sia perci necessa
rio che io sia quella cosa o un'altra, francese o tedesco o inglese, ecc., proletario o borghese o aristocratico,
ecc., infermo o debole o vigoroso, irascibile o di carattere conciliante, proprio perch io non posso librarmi
sul mondo, senza che esso svanisca. La mia nascita, in quanto condiziona il modo in cui gli oggetti mi si ma
nifestano [...] la mia razza, in quanto indicata dall'atteggiamento di altri di fronte a me che si presenta come
sprezzante o in ammirazione, come in confidenza o diffidente, la mia classe, in quanto mi si rivela con la
scoperta della comunit sociale alla quale appartengo, in quanto i legami dai quali sono implicato vi si riferi
scono; la mia nazionalit, la mia struttura fisiologica, in quanto gli strumenti la comprendono nel modo stes
so in cui si presentano come resistenti o docili e col loro stesso coefficiente di avversit, il mio carattere, il
mio passato, in quanto tutto ci che ho vissuto indicato come mio punto di vista sul mondo dal mondo stes
so: tutto ci, in quanto io lo supero nell'unit sintetica del mio essere nel mondo, il mio corpo, come condi
zione necessaria dell'esistenza di un mondo, e come realizzazione contingente di questa condizione. Ora pos
siamo capire in tutta la sua chiarezza la definizione che demmo prima del corpo, nel suo essere per noi: il
corpo la forma contingente che prende la necessit dalla mia contingenza. Questa contingenza, noi non
possiamo mai percepirla come tale, in quanto il nostro corpo per noi: perch noi siamo scelta, ed essere,
per noi, sceglierci. Anche l'infermit di cui soffro, per il fatto stesso che vivo, io l'ho fatta mia, la supero
verso i miei progetti, ne faccio l'ostacolo necessario per il mio essere, e non posso essere infermo, senza sce
gliermi infermo, cio scegliere il modo con il quale costituisco la mia infermit come intollerabile, umi
liante, da dissimulare, da rivelare a tutti, oggetto di orgoglio, giustificazione dei miei scatti, ecc..
Ma questo corpo impercettibile, proprio la necessit che vi sia una scelta, cio che io non sia tutto in una
volta sola. In questo senso la mia finitezza la condizione della mia libert, perch non pu esserci libert
senza scelta e, dal momento che il corpo condiziona la coscienza come pura coscienza del mondo, la rende
possibile proprio nella sua libert.
Rimane da esaminare che cosa il corpo per me, perch, proprio perch impercettibile, non appartiene
agli oggetti del mondo, cio a quegli oggetti che conosco ed utilizzo; e tuttavia, d'altra parte, poich io non
posso essere senza essere coscienza di ci che sono, bisogna che io sia dato in qualche modo alla mia co
scienza.
In un certo senso, certamente, ci che indicano tutti gli utensili che io percepisco, e lo imparo senza co
noscerlo, dalle indicazioni che percepisco sugli utensili. Ma se ci limitiamo a questa osservazione, non pos
siamo pi distinguere, per esempio, il corpo dalla lente astronomica attraverso la quale l'astronomo guarda i
pianeti. Se, infatti, definiamo il corpo come punto di vista contingente sul mondo, bisogna riconoscere che la
nozione di punto di vista presuppone un duplice rapporto: un rapporto con le cose sulle quali esso punto di
vista, ed un rapporto con l'osservatore per il quale esso punto di vista. Questa seconda relazione radical
mente diversa dalla prima, quando si tratta del punto di vista corpo; invece, non se ne distingue quando si
tratta di un punto di vista nel mondo (occhiali, belvedere, lente, ecc.) che sia uno strumento oggettivo distinto
dal corpo. Uno che contempla un panorama da un belvedere, vede tanto il belvedere quanto il panorama:
vede gli alberi fra le colonne del belvedere, il tetto del belvedere gli nasconde il cielo, ecc. Tuttavia, la di
stanza tra lui ed il belvedere , per definizione, meno grande che tra i suoi occhi ed il panorama. Ed il punto
di vista pu avvicinarsi al corpo fino a fondersi pressappoco con esso, come si vede, per esempio, nel caso
delle lenti, degli occhiali, del monocolo, ecc., che diventano, per cos dire, un organo sensibile supplementa
re. Al limite e se concepiamo un punto di vista assoluto la distanza tra esso e colui per il quale punto di
vista sannulla. Il che significa che diventerebbe impossibile indietreggiare per piazzarsi e costituire sul
precedente punto di vista un altro punto di vista. questo, come abbiamo visto, proprio ci che caratterizza il
corpo. lo strumento che non si pu utilizzare per mezzo di un altro strumento, il punto di vista sul quale
non posso pi prendere dei punti di vista. Perch, infatti, sulla sommit della collina, che io chiamo precisa
mente un bel punto di vista, prendo un punto di vista, nel momento stesso in cui guardo la valle, e questo
punto di vista sul punto di vista il mio corpo. Ma sul mio corpo non potrei prendere alcun punto di vista
senza provocare un rimando all'infinito. Solamente per questo il corpo non pu essere per me trascendente e
conosciuto: la coscienza spontanea ed irriflessa non pi coscienza del corpo. Bisognerebbe piuttosto dire,
usando il verbo esistere transitivamente, che essa esiste il suo corpo. Cos la relazione del corpo punto di vi
sta con le cose una relazione oggettiva e la relazione della coscienza col corpo una relazione esistenziale.
Come dobbiamo intendere quest'ultima relazione?
evidente, prima di tutto, che la coscienza pu esistere il suo corpo solo come coscienza. Cos, dunque, il
mio corpo una struttura cosciente della mia coscienza. Ma, proprio perch il punto di vista sul quale non
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si pu avere punti di vista, sul piano della coscienza irriflessa, non c' affatto una coscienza del corpo.
[...]
Ho male agli occhi ma devo finire entro questa sera la lettura di un'opera filosofica. Leggo. L'oggetto della
mia coscienza il libro e, attraverso il libro, le verit che esso significa. Il corpo non affatto percepito per
se stesso, punto di vista e di partenza: le parole scivolano le une dopo le altre di fronte a me, io le faccio
scivolare, quelle in fondo alla pagina, che non ho ancora visto, appartengono ancora ad uno sfondo relativo o
sfondo pagina che si organizza sullo sfondo libro e sullo sfondo assoluto o sfondo del mondo; ma dallo
sfondo della loro indistinzione, mi chiamano, hanno gi il carattere della totalit frangibile, si danno come
da far scivolare sotto la mia vista. In tutto questo, il corpo non dato se non implicitamente: il movimento
dei miei occhi appare solo allo sguardo di un osservatore. Per me, io non percepisco teticamente se non que
sto sorgere fissato delle parole, le une dopo le altre. Tuttavia, la successione delle parole nel tempo oggettivo,
data e conosciuta attraverso la mia temporalizzazione. Il loro movimento immobile dato attraverso un
movimento della mia coscienza; e questo movimento di coscienza, pura metafora che indica una pro
gressione temporale, esattamente per me il movimento dei miei occhi: impossibile che io distingua il mo
vimento dei miei occhi dalla progressione sintetica delle mie coscienze senza ricorrere al punto di vista d'al
tri. Tuttavia, nel momento stesso in cui leggo, ho male agli occhi. Notiamo subito che questo dolore pu an
che essere indicato dagli oggetti del mondo, cio dal libro che leggo: le parole possono staccarsi con maggio
re difficolt dallo sfondo indifferenziato che costituiscono; possono tremare, confondersi, pu darsi che il
loro senso si presenti malamente, e che la frase che ho appena letto si ripresenti due volte, tre volte, come
non capita, come da rileggere. Ma queste indicazioni possono mancare per esempio, nel caso in cui la
mia lettura m'assorbe o quando io dimentico il mio dolore il che non significa affatto che sia scomparso,
perch, se giungo ad averne conoscenza in un atto riflessivo ulteriore, si porr come sempre presente; e, in
ogni modo, non questo che ci interessa, perch cerchiamo di cogliere il modo in cui la coscienza esiste il
suo dolore. Ma, si pu obbiettare prima di tutto, come mai il dolore si d come dolore degli occhi? Non c'
qui un rimando intenzionale ad un oggetto trascendente, al mio corpo in quanto precisamente esiste al di fuo
ri, nel mondo? incontestabile che il dolore contiene un'indicazione su se stesso: impossibile confondere
un dolore degli occhi con un dolore al dito o allo stomaco. Tuttavia il dolore completamente sprovvisto di
intenzionalit. Bisogna intendersi: se il dolore si d come dolore degli occhi, non c' nessun misterioso
segno locale n di conoscenza. Solo, il dolore precisamente gli occhi, in quanto la coscienza li esiste. E
come tale, si distingue per la sua stessa esistenza, non per un criterio, n per niente di sopraggiunto, da ogni
altro dolore.
Certo, la denominazione dolore degli occhi presuppone tutto un travaglio costitutivo che dovremo de
scrivere. Ma dal punto di vista da cui ci poniamo ora, non ancora il momento di considerarlo, perch non
ancora avvenuto; il dolore non ancora considerato da un punto di vista riflessivo, non messo in rapporto
con un corpo per altri. dolore occhi o dolore visione; non si distingue dal mio modo di cogliere le parole
trascendenti. Siamo noi che l'abbiamo chiamato dolore degli occhi, per la chiarezza dell'esposizione; ma non
ha un nome nella coscienza, perch non conosciuto. Solamente si distingue ineffabilmente e per mezzo del
suo essere dagli altri dolori possibili.
Questo dolore, per, non esiste in nessun punto tra gli oggetti attuali dell'universo. Non n a sinistra n a
destra del libro, n tra le verit che si manifestano attraverso il libro, n nel mio corpo oggetto quello che ve
dono gli altri, quello che posso toccare parzialmente e parzialmente vedere, n nel mio corpo punto di vista
in quanto implicitamente indicato dal mondo. Non bisogna nemmeno dire che una sovrimpressione o,
come una armonica, sovrapposta alle cose che vedo. Ci sono qui delle immagini che non hanno senso.
Quindi non nello spazio. Ma non appartiene nemmeno al tempo oggettivo: si temporalizza, ed proprio in
questa temporalizzazione e per essa, che pu apparire il tempo del mondo.
Che cos allora?
Semplicemente la materia traslucida della coscienza, il suo essere l, il suo legame col mondo, insomma,
la contingenza propria dell'atto della lettura. Esiste al di l di ogni attenzione e di ogni conoscenza, poich si
insinua in ogni atto di attenzione e di conoscenza, poich questo atto stesso, in quanto , senza essere fon
damento del suo essere. Tuttavia, anche su questo piano d'essere puro, il dolore come legame contingente col
mondo, pu essere esistito non-teticamente dalla coscienza solo se questa viene superata. La coscienza dolo
rosa negazione interna del mondo; ma nello stesso tempo essa esiste il suo dolore cio se stessa come di
stacco da s. Il dolore puro, come semplice vissuto, non passibile d'essere raggiunto: sarebbe della specie
degli indefinibili e degli indescrivibili che sono ci che sono.
Ma la coscienza dolorosa progetto verso una coscienza ulteriore che sarebbe priva di ogni dolore, cio la
cui struttura, il cui esserci sarebbe non doloroso. Questa fuga laterale, questo strapparsi da s che caratterizza
la coscienza dolorosa non costituisce similmente il dolore come oggetto psichico: un progetto non tetico
del per-s; noi ne veniamo a conoscenza solo per mezzo del mondo, per esempio dato nel modo in cui il li
bro appare come da essere letto a ritmo precipitoso, quando le parole si premono fra di loro, in una danza
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infernale e compatta, quando tutto l'universo percorso dallinquietudine. D'altra parte e questo proprio
dell'esistenza corporea lineffabile che si voluto evitare, lo si ritrova in seno a questo stesso distacco, lui
che costituisce le coscienze che lo superano, la contingenza stessa e l'essere della fuga che vuole fuggirlo.
E in nessun luogo noi giungeremo pi vicino a questo annullamento dellin-s da parte del per-s ed alla ri
presa del per-s da parte dellin-s che alimenta questo stesso annullamento.
Sia pure, si dir. Ma voi vi fate il problema troppo facile, scegliendo un caso in cui il dolore precisamen
te dolore dell'organo in funzione, dolore dell'occhio mentre guarda, della mano mentre tocca. Perch, infine,
io posso soffrire di una ferita al dito mentre leggo. In questo caso sarebbe difficile sostenere che il mio dolo
re la contingenza stessa del mio atto di leggere.
Notiamo subito che, per quanto assorto io possa essere dalla lettura, non smetto mai di far giungere il
mondo all'essere; meglio: la mia lettura un atto che implica proprio nella sua natura l'esistenza del mondo
come uno sfondo necessario. Questo non significa affatto che io abbia minimamente coscienza del mondo,
ma che ne ho coscienza come sfondo. Non perdo affatto di vista i colori, i movimenti che mi circondano, non
smetto mai di sentire i suoni, solo essi si perdono nella totalit indifferenziata che serve da sfondo alla mia
lettura. Correlativamente, il mio corpo sempre indicato dal mondo come il punto di vista totale sulla totalit
mondana, ma il mondo come sfondo che lo indica.
Cos il mio corpo non cessa mai di venir esistito totalmente, in quanto la contingenza totale della mia co
scienza. insieme ci che la totalit del mondo come sfondo indica e la totalit che io esisto affettivamente
in connessione con l'appercezione oggettiva del mondo. Ma quando un questo particolare si stacca come for
ma dallo sfondo del mondo, esso indica correlativamente una specificazione funzionale della totalit corpo
rea e nello stesso tempo la mia coscienza esiste una forma corporea che si pone in rilievo sulla totalit-corpo
che essa esiste. Il libro letto e nella proporzione in cui io esisto e supero la contingenza della visione o, se si
vuole, della lettura, gli occhi appaiono come forma sullo sfondo della totalit corporea. Ben inteso, su questo
piano di esistenza, gli occhi non sono l'organo sensoriale visto da altri, ma solamente la trama della mia co
scienza di vedere, in quanto questa coscienza una struttura della mia coscienza pi larga del mondo. Avere
coscienza, infatti, sempre avere coscienza del mondo, e cos il mondo ed il corpo sono sempre presenti,
bench in modo differente, alla mia coscienza. Ma questa coscienza totale del mondo coscienza del mondo
come sfondo per un qualche questo particolare e cos, nello stesso tempo in cui la coscienza si specifica nel
suo atto stesso di annullamento, c' una presenza di una struttura particolare del corpo sullo sfondo totale del
la corporeit. Nel momento in cui leggo, non smetto mai d'essere un corpo, seduto sulla poltrona, a tre metri
dalla finestra, nelle condizioni date di pressione e di temperatura. E questo dolore all'indice sinistro, io non
smetto mai di esisterlo come mio corpo in generale. Solamente, io lo esisto, in quanto esso svanisce nello
sfondo della corporeit come una struttura subordinata alla totalit corporea. Esso non n assente n inco
sciente: semplicemente fa parte di questa esistenza senza distanza della coscienza posizionale per se stessa.
Se, tra poco, volto le pagine del libro, il dolore del mio indice, senza diventare perci oggetto di conoscenza,
passer al livello della contingenza esistita come forma sulla nuova organizzazione del mio corpo come sfon
do totale della contingenza. Queste osservazioni corrispondono d'altra parte a questa osservazione empirica:
pi facile distrarsi da un dolore all'indice o ai reni quando si legge che da un dolore agli occhi. Perch il
dolore agli occhi precisamente la mia lettura e le parole che leggo mi rimandano ad esso ad ogni istante,
mentre il dolore al dito o ai reni, essendo apprensione del mondo come sfondo, viene anchesso perduto,
come struttura parziale, nel corpo come apprensione fondamentale dello sfondo del mondo.
Ma ecco che smetto di leggere, improvvisamente, e mi concentro ora a percepire il mio dolore. Questo si
gnifica che dirigo sulla mia coscienza presente o coscienza visione una coscienza riflessiva. Cos la trama at
tuale della mia coscienza riflessa in particolare il mio dolore viene appresa e posta dalla mia coscienza ri
flessiva. Bisogna ricordare qui quanto abbiamo detto a proposito della riflessione: una percezione totale e
senza punto di vista, una conoscenza superata da se stessa, e che tende ad oggettivarsi, a proiettare il cono
sciuto a distanza, per poter contemplarlo e pensarlo. Il primo movimento della riflessione quindi per tra
scendere la qualit coscienziale pura del dolore verso un oggetto-dolore. Cos, se ci atteniamo a ci che ab
biamo chiamato riflessione complice, la riflessione tende a fare del dolore un oggetto psichico. Questo ogget
to psichico percepito attraverso il dolore il male. L'oggetto ha tutte le caratteristiche del dolore, ma tra
scendente e passivo. una realt che ha un suo tempo non il tempo dell'universo esteriore n quello della
coscienza: il tempo psichico. Pu allora ricevere apprezzamenti e determinazioni diverse. Come tale distin
to dalla coscienza ed appare attraverso di essa; rimane permanente mentre la coscienza si evolve, ed pro
prio questa permanenza che la condizione della opacit e della passivit del male. Ma d'altra parte questo
male, in quanto percepito attraverso la coscienza, ha tutte le caratteristiche d'unit, d'interiorit, e di sponta
neit della coscienza, ma degradate. Questa degradazione gli conferisce l'individualit psichica. Cio: prima
di tutto, ha una coesione assoluta e senza parti. Inoltre ha una sua propria durata, poich al di fuori della co
scienza e possiede un passato ed un avvenire. Ma questa durata che non che la proiezione della temporaliz
zazione originale molteplicit di interpenetrazione. Quel male penetrante, carezzevole, ecc.. E queste
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caratteristiche tendono proprio a rendere il modo in cui il male si profila nella durata: sono delle qualit me
lodiche.
Un dolore che viene a fitte, seguite da intervalli, non percepito dalla riflessione come puro alternarsi di
coscienze dolorose e non dolorose: per la riflessione organizzatrice i brevi intervalli fanno parte del male,
come i silenzi fanno parte di una melodia. L'insieme costituisce il ritmo e landamento del male. Ma, mentre
oggetto passivo, il male, in quanto visto attraverso una spontaneit assoluta che la coscienza, proiezio
ne nell'in-s di questa spontaneit. In quanto spontaneit passiva, magico: si d come qualche cosa che si
prolunga da s, come del tutto padrone della sua forma temporale. Appare e scompare in altro modo che gli
oggetti spaziotemporali: se non vedo pi il tavolo, perch ho voltato la testa; ma se non sento pi il mio
male, perch se ne andato. Infatti, si produce qui un fenomeno analogo a quello che gli psicologi della
forma chiamano illusione stroboscopica. La scomparsa del male, ingannando i progetti del per-s riflessivo,
si d come movimento di ripiegamento, circa come volont. C' un animismo del male: si d come un essere
vivente che ha una sua forma, una sua durata, le sue abitudini. I malati hanno con esso una specie di intimit:
quando appare, non giunge come un fenomeno nuovo, , dir il malato, la mia crisi del pomeriggio. Cos
non che la riflessione leghi fra di loro i momenti di una stessa crisi, ma, al di l di un'intera giornata, lega le
crisi fra di loro. Tuttavia questa sintesi riconoscitiva ha un carattere speciale: non tende a costituire un ogget
to che rimarrebbe esistente anche quando non fosse pi dato alla coscienza, come un odio che rimane sopi
to o nell'incosciente. Infatti, quando il male se ne va, scompare del tutto, non c' pi. Ma ne deriva que
sta curiosa conseguenza che, quando riappare, sorge, nella sua stessa passivit, per una specie di generazione
spontanea. Per esempio, se ne sentono dolcemente i primi approcci, ed ecco che rinasce; lui. Cos i
primi dolori, pi degli altri, non sono percepiti per se stessi come trama semplice e nuda della coscienza ri
flessa: sono gli annunci del male o meglio il male stesso, che nasce lentamente, come una locomotiva che
si mette lentamente in marcia. Ma d'altra parte bisogna che sia chiaro che io costituisco il male con del dolo
re. Questo non significa affatto che io senta il male come causa del dolore, ma piuttosto, ogni dolore concreto
come una nota in una melodia: insieme tutta la melodia ed un tempo della melodia. Attraverso ogni do
lore, io sento tutto il male e tuttavia questo li trascende tutti, perch la totalit sintetica di tutti i dolori, il
tema che si sviluppa per mezzo loro ed attraverso essi. Ma la materia del male non assomiglia a quella di una
melodia: prima di tutto, fa parte del vissuto puro, non c' nessuna distanza fra la coscienza riflessa ed il dolo
re, n fra la coscienza riflessiva e la coscienza riflessa. Ne risulta che il male trascendente ma senza distan
za. al di fuori della mia coscienza, come totalit sintetica, ed vicinissimo ad essere altrove, ma da un altro
lato in essa, penetra essa, per mezzo di tutti i suoi sfrangiamenti, delle sue note, che sono la mia coscienza.
A questo punto, che cosa diventato il corpo? C' stata, come notammo, una specie di scissione, a propo
sito della proiezione riflessiva: per la coscienza irriflessa il dolore era il corpo; per la coscienza riflessiva, il
male distinto dal corpo, ha una sua forma propria, viene e se ne va.
Dal punto di vista riflessivo, dal quale ci siamo posti, cio prima dell'intervento del per altri, il corpo non
esplicitamente e tematicamente dato alla coscienza. La coscienza riflessiva coscienza del male. Solo che, se
il male ha una forma che gli propria ed un ritmo melodico che gli conferisce un'individualit trascendente,
aderisce al per-s per mezzo della sua materia, poich reso manifesto attraverso il dolore e come l'unit di
tutti i miei dolori dello stesso tipo. mio nel senso che gli do la sua materia. Lo sento come sostenuto e nu
trito da un certo centro passivo, la cui passivit l'esatta proiezione nell'in-s della fatticit contingente dei
dolori e che la mia passivit.
Questo centro non pu venire colto per se stesso, se non come la materia della statua viene colta quando
ne percepisco la forma, e tuttavia l; la passivit che mina il male e che gli dona magicamente delle nuo
ve forze, come la terra ad Anteo. il mio corpo su di un nuovo piano d'esistenza, cio come puro correlativo
noematico di una coscienza riflessiva. Lo chiameremo corpo psichico. Non ancora affatto conosciuto, per
ch la riflessione che cerca di cogliere la coscienza dolorosa non ancora cognitiva. Essa affettivit nel suo
sorgere originario. Percepisce s il male come un oggetto, ma come un oggetto affettivo. Ci si dirige anzitutto
sul proprio dolore per odiarlo, per sopportarlo con pazienza, per sentirlo come intollerabile, qualche volta per
amarlo, o per compiacersene se annuncia la liberazione, la guarigione per valorizzarlo in qualche modo. E,
ben inteso, il male che si valorizza, o meglio, che sorge come correlativo necessario della valorizzazione. Il
male, quindi, non affatto conosciuto, sofferto ed il corpo, similmente, si manifesta attraverso il male e la
coscienza lo soffre ugualmente.
Per arricchire di strutture cognitive il corpo, quale si d alla riflessione, bisogner ricorrere ad altri; non
possiamo parlarne ora, perch bisognerebbe avere gi posto in luce le strutture del corpo per altri. Tuttavia,
fin d'ora, possiamo notare che il corpo psichico, essendo la proiezione, sul piano dellin-s, dell'intertrama
della coscienza, forma la materia implicita di tutti i fenomeni della psiche. Mentre il corpo originario era esi
stito da ogni coscienza come la propria contingenza, il corpo psichico sofferto come la contingenza dell'o
dio o dell'amore, degli atti e delle qualit, ma questa contingenza ha un carattere nuovo: in quanto esistita
dalla coscienza, era la ripresa della coscienza da parte dellin-s; in quanto sofferta, nel male o nella noia o
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nell'impresa, per mezzo della riflessione viene proiettata nell'in-s. Rappresenta per questo la tendenza di
ogni oggetto psichico a frantumarsi in esteriorit al di l della sua coesione magica, rappresenta, al di l dei
rapporti magici che uniscono gli oggetti psichici fra di loro, la tendenza di ciascuno di essi a isolarsi in una
singolarit indifferenziata: quindi simile ad uno spazio implicito che sottende la durata melodica dello psi
chico. In quanto il corpo la materia contingente ed indifferente di tutti i nostri avvenimenti psichici, il cor
po determina uno spazio psichico. Questo spazio non ha n alto n basso, n destra n sinistra, ancora sen
za parti, in quanto la coesione magica dello psichico vi combatte la sua tendenza al frazionamento indifferen
ziato. Non niente di meno che una caratteristica reale della psiche: non che la psiche sia unita ad un corpo,
ma sotto la sua organizzazione melodica, il corpo la sua sostanza, e la sua perpetua condizione di possibili
t. sempre lui che appare quando nominiamo la psiche; lui che alla base del meccanismo e del chimi
smo metaforici che usiamo per classificare e spiegare gli avvenimenti della psiche; a lui che tendiamo e di
cui diamo la forma nelle immagini (coscienze immaginanti) che produciamo per vedere e rendere presenti
dei sentimenti assenti; lui, infine, che motiva e, in una certa misura, giustifica delle teorie psicologiche
come quelle dell'inconscio, dei problemi come quello della conservazione dei ricordi. Non necessario ag
giungere che abbiamo scelto il dolore fisico come esempio e che vi sono mille altri modi, contingenti an
chessi, d'esistere la nostra contingenza.
LETTURA 2: THEODOR REIK
Il masochismo1
[...] la caratteristica del masochismo non , come si supposto finora, il trovar piacere nel dispiacere [ Lust
an der Unlust], ma il trovarlo nellattesa del dispiacere. Laccento, che in origine cadeva sul piacere per il
culmine delleccitazione e per lorgasmo, si [dapprima] spostato sullattesa ansiosa di tutto ci, e questo
spostamento ha tolto allansia il suo carattere specifico: lansia [Angst] divenuta essa stessa un elemento
del piacere. Come si rapporta il sentimento di suspense a quello del piacere preliminare 2 [Vorlust]? Il piacere
preliminare precorre, in piccole dosi, il piacere finale. in un certo senso un assaggio dellorgasmo. Il senti
mento di suspense [Suspensegefhl] del medesimo tipo, ma nello stesso tempo anche un anticipo del di
spiacere che ci si pu aspettare dalla punizione, quindi in un certo senso paragonabile allassaggio di un cibo
che si vorrebbe gustare ma che proibito. Esso dunque una somma di piacere preliminare pi dispiacere
preliminare, e alla fine si trasforma sempre pi in dispiacere preliminare.
Come mai, tuttavia, questo dispiacere preliminare alla fine si va a ricercare nel masochismo? Tutti noi,
quando ci attende un dispiacere, un dolore, vogliamo allontanare la cosa che temiamo, non avvicinarla. Non
vogliamo un acconto del dolore che sta per arrivare. Uno che deve affrontare unoperazione seria non vorr
farsi un taglio nel dito per avere un presentimento del dolore a venire. Eppure in certe circostanze ognuno di
noi ha fatto qualcosa di simile. Facciamo un esempio: sento un dolore ai denti, uno di quei dolori che sorgo
no allimprovviso per poi calare, e mi riprometto di andare appena possibile dal dentista. Una mezzora dopo
il mal di denti se n andato. So per che torner e che devo andare presto dal dentista. Muovo la lingua e
con cautela la porto vicino al punto dolorante. Il contatto fa male. Qualche minuto dopo lo faccio ancora, an
che se ora so bene che far male. Di sicuro non lo faccio solo per convincermi che il dente fa ancora male. Ci
devessere un altro motivo. Ho paura che il dente cominci di nuovo a dolere spontaneamente. Lo tocco colla
lingua per prepararmi a ci, o per temprarmi a ci, vale a dire per evitare la paura [Angst, dunque anche: an
sia] o per impedire che la paura aumenti troppo. Vado dunque alla ricerca di qualcosa che mi fa paura, e lo
faccio per paura. Mi assumo un pezzetto di dolore per non essere esposto al dolore in maniera improvvisa e
senza preparazione. Ecco dunque una ricerca deliberata del dispiacere 3 preliminare, un atto masochistico in
miniatura.
Ecco un altro esempio plausibile. Una paziente, i cui tratti masochistici risultano evidenti nellelabo
razione nevrotica, racconta che gi da piccola aveva notato in s una forma di masochismo. Quando la mette
vano nella vasca da bagno e la bambinaia si allontanava un momento, per prendere asciugamani o qualcosa
del genere, la bambina apriva il rubinetto dellacqua fredda appena un pochino e si lasciava cadere alcune
gocce sul braccio, cosa che le dava sempre una sensazione di piacevole tormento. Va da s che la bambina
detestava la doccia fredda e ne aveva una gran paura. Sapeva che presto sarebbe arrivata la lavata con lac
qua fredda e la anticipava, facendosi cadere un paio di gocce sul braccio. Non esiteremmo a dire che la bam
1

[Da: Theodor Reik, Aus Leiden Freuden, London: Imago, 1940, pp. 72-76. Del libro esiste una trad. inglese col titolo Mas
ochism in Sex and Society, New York: Grove Press, 1962, e una trad. italiana della trad. inglese, col titolo Il masochismo nelluomo
moderno, Milano: Sugar, 1963.]
2
[Freud denomina piacere preliminare quello connesso alleccitamento delle zone erogene, e piacere finale quello connesso
allorgasmo. Cfr. Tre saggi sulla teoria sessuale (1905), in Opere di S. Freud, vol. 4, Torino: Bollati Boringhieri, 1970, 1995, p.
517.]
3
[Il testo reca Vorlust, piacere preliminare, ma sembra essere un refuso, che correggo ad sensum come fa anche la traduzione
inglese.]

bina si comportava cos perch aveva molta paura. Andava in cerca del dispiacere preliminare per corazzarsi
contro il dispiacere maggiore, o per non provare troppa ansia.
Il dispiacere preliminare a cui si va incontro qui, come nel masochismo, destinato a proteggere da uno
choc o a combattere un aumento dellansia. Per evitare lansia si mette in opera deliberatamente qualcosa di
spiacevole. La bambina fa accadere levento spaventoso in piccolo, si lascia cadere qualche goccia sulla pel
le, e in tal modo placa la sua ansia. importante che la cosa temuta non le sia inflitta, ma che la produca lei
stessa. lei che lo fa, attiva, padrona del suo destino. Oltre a questa anticipazione, che implica una con
versione dal passivo al riflessivo, rilevante anche un fattore temporale: la tensione viene distribuita su un
periodi pi lungo, dunque viene preparata. Quando la bambinaia girer il rubinetto dellacqua fredda, c da
aspettarsi uno choc. Se la bambina ha fatto scorrere le gocce, ha diluito la tensione suddividendola in pi uni
t di tempo. Si preparata psicologicamente, ha evitato unaccelerazione improvvisa della tensione. Attra
verso il maggior tempo che in questo modo ha avuto a disposizione per dominare la sensazione, ha trasfor
mato una forte tensione in una moderata.
Ma gli aspetti qui evocati si ritrovano in ogni caso di masochismo: il dispiacere preliminare non arriva
inatteso, ma accompagnato dal volere, e addirittura secondo le istruzioni del masochista. Egli indica o perfi
no ordina ci che gli si deve fare di spiacevole. Nulla gli viene inflitto, contro la sua volont. Quel che gli
succede, o quel che patisce come punizione o umiliazione, accade in un momento scelto da lui, secondo un
ritmo e una scansione stabiliti da lui. La tensione si distribuisce lungo un intervallo e in tal modo lansia si
placa o si spegne. Se guardiamo a questi aspetti, avremo subito la comprensione del perch il masochista,
come spesso notato, non d segni di fenomeni dansia. Non pu formarsi nessuna ansia, perch il masochi
smo riesce piuttosto nellintento di evitare lansia. Invece di patire lansia, il masochista si esposto al pati
mento, invece di dover temere una umiliazione o sottomissione o punizione, se le procurate egli stesso, di
venendo signore di un destino ingrato. Le ha anticipate togliendo loro ogni carattere spaventoso. Il meccani
smo masochistico quindi, quanto alla sua direzione, una fuga in avanti.
[...] Possiamo considerare la bambina che si protegge dallirruzione di una forte ansia aprendo il rubinetto
come una masochista? Certamente no. Manca un elemento chiaro di piacere che la bambina dovrebbe ricava
re dalla sua operazione. raggiunto soltanto uno dei compiti che il masochismo si prefigge: la protezione
dallansia. Laltro la soddisfazione pulsionale, che pi importante e pi primitivo del primo.
LETTURA 3: MICHEL DE MONTAIGNE
Vivere colicoso1
(Libro II, Capitolo XXXVII: Della rassomiglianza dei figli ai padri)
[...] Ho fatto esperienza del mal della pietra, per la liberalit degli anni. Il commercio e la lunga familiarit
con essi non avviene facilmente senza qualche frutto simile. Io avrei proprio voluto che fra tanti altri presenti
che devono fare a coloro che li frequentano a lungo, ne avessero scelto qualcuno che mi fosse stato pi accet
tabile: poich non avrebbero potuto farmene uno che avessi pi in orrore, fin dallinfanzia. Era per lappunto,
fra tutti gli inconvenienti della vecchiaia, quello che temevo di pi. Avevo pensato molte volte fra me che
andavo troppo avanti, e che a fare un cammino tanto lungo non avrei mancato di incappare infine in qualche
spiacevole incontro. Sentivo e protestavo abbastanza che era ora di partire, e che bisognava tagliare la vita
nel vivo e nel sano, secondo la regola dei cerusici quando devono tagliare qualche membro. [C] Che a colui
che non la restituiva a tempo, la natura era solita far pagare ben dure usure. [A] Ma erano propositi vani. Ero
tanto lontano dallesser pronto allora, che in diciotto mesi o gi di l che mi trovo in questo spiacevole stato
ho gi imparato ad adattarmici. Gi mi accomodo a vivere con le coliche [vivre coliqueux]: ci trovo di che
consolarmi e di che sperare. A tal punto gli uomini sono impoltroniti nella loro miserabile esistenza, che non
c condizione tanto dura che non accettino per mantenercisi. [...]
[A] Le sofferenze che ci toccano soltanto nellanima mi affliggono molto meno della maggior parte degli
altri uomini: in parte per ragionamento, poich la gente giudica orribili o da evitarsi a costo della vita parec
chie cose che mi sono quasi indifferenti; in parte per una complessione ottusa e insensibile che ho per gli ac
cidenti che non mi capitano direttamente addosso. Complessione che ritengo una delle doti migliori della mia
natura. Ma le sofferenze veramente essenziali e fisiche, le sento assai vivamente. E tuttavia, prevedendole un
tempo con una vista debole, delicata e infiacchita dal godimento di questa lunga e felice salute e tranquillit
che Dio mi ha concesso per la maggior parte della mia vita, le avevo concepite con limmaginazione cos in
sopportabili, che in verit ne avevo pi paura di quanto male ci abbia trovato. Per cui mi rafforzo sempre pi
in questa opinione, che la maggior parte delle facolt della nostra anima, nel modo in cui le impieghiamo,
turbano la tranquillit della vita pi di quanto le giovino. Io sono alle prese con la peggiore di tutte le malat
tie, la pi improvvisa, la pi dolorosa, la pi mortale e la pi irrimediabile. Ne ho gi provati cinque o sei at
1

[Da: Michel de Montaigne, Saggi, trad. it. di Fausta Garavini e Andr Tournon, Milano: Bompiani, 2012.]

tacchi lunghissimi e penosi; tuttavia, o minganno, o c ancora in questo stato di che sostenersi, per chi ha
lanima libera dal timore della morte e libera dalle minacce, conclusioni e conseguenze con cui la medicina
ci intontisce. Ma il dolore stesso non tanto crudele, aspro e pungente che un uomo posato debba darsi al fu
rore e alla disperazione. Traggo dal mal della pietra almeno questo profitto, che quello che non avevo ancora
potuto ottenere su me stesso per conciliarmi del tutto e familiarizzarmi con la morte, esso lo far: poich
quanto pi mi tormenter e mi affligger, tanto meno mi sar temibile la morte. Avevo gi ottenuto di essere
attaccato alla vita in virt della vita soltanto, esso scioglier anche questo accordo. E Dio voglia che infine,
se la sua durezza arriver a superare le mie forze, esso non mi spinga allaltro estremo, non meno vizioso, di
amare e desiderare la morte [...] Sono due passioni da temere, ma luna ha il rimedio ben pi a portata di
mano dellaltra.
Del resto, ho sempre trovato convenzionale quel precetto che ordina con tanto rigore e precisione di con
servare una buona cera e un contegno sdegnoso e calmo nel sopportare i mali. Perch la filosofia, che guarda
solo alla sostanza e alla realt, va dilettandosi di queste apparenze esteriori? [ C ] Lasci questa cura ai com
medianti e ai maestri di retorica, che fanno tanto conto dei nostri gesti. Condoni coraggiosamente al male la
vigliaccheria della voce, se non n di cuore n di stomaco. E metta quei lamenti volontari nel novero dei
sospiri, singhiozzi, palpitazioni, pallori che la natura ha sottratto al nostro controllo. Purch il cuore sia senza
spavento, le parole senza disperazione, che se ne accontenti. Che cosa importa che torciamo le braccia, pur
ch non torciamo i pensieri. Essa ci educa per noi, non per altri: per essere, non per sembrare. [A] Che si li
miti a governare la nostra mente, che si incaricata distruire. Che negli attacchi del mal della pietra manten
ga lanima capace di riconoscersi, di seguire la propria condotta consueta: combattendo il dolore e soppor
tandolo, non prosternandosi vergognosamente ai suoi piedi; eccitata e infiammata dalla lotta, non abbattuta e
sconvolta. [C] Capace di conversare, capace di distrarsi fino a una certa misura. [A] In casi tanto estremi,
crudelt chieder da noi un contegno cos composto. Se abbiamo buon gioco, poco importa che abbiamo catti
va cera. Se il corpo prova sollievo lamentandosi, lo faccia. Se lagitazione gli piace, si rivoltoli e si dimeni a
suo piacere. Se gli sembra che il male evapori in qualche modo (come alcuni medici dicono che ci aiuta a
sgravare le donne incinte) a mandar fuori la voce con maggior violenza, o se ne viene alleviata la sua soffe
renza, gridi senzaltro. [C] Non comandiamo a questa voce di venir fuori, ma permettiamoglielo. [...] Siamo
gi abbastanza travagliati dal male senza travagliarci con queste regole superflue. Questo dico per scusare
quelli che si vedono di solito agitarsi sotto i colpi e gli assalti di questa malattia: poich, per quanto mi ri
guarda, lho sopportata finora con un contegno un po migliore. Non tuttavia che mi tormenti per conservare
questa decenza esteriore: infatti faccio poco conto di tale superiorit. In questo cedo al male quanto esso vuo
le; ma, o i miei dolori non sono cos eccessivi, o vi porto maggior fermezza della gente comune. Mi lamento,
mi indispettisco quando le punture acute mi affliggono, ma non arrivo a disperarmi. [...] Io mi metto alla pro
va nel momento culminante del male e ho sempre trovato che ero capace di parlare, di pensare, di rispondere
a senno come in un altro momento; ma non con la stessa fermezza: poich il dolore mi turba e mi fuorvia.
Quando mi si ritiene pi abbattuto e i presenti mi lasciano in pace, saggio spesso le mie forze e intavolo io
stesso dei discorsi lontanissimi dal mio stato. Posso tutto con uno sforzo momentaneo, ma che non duri. Ah,
perch non ho il potere di quel sognatore di Cicerone che sognando di abbracciare una femmina, trov che si
era liberato della pietra fra le lenzuola! Le mie mi svogliano del tutto dalle femmine. [A] Negli intervalli di
questo dolore eccessivo, quando i miei ureteri languiscono senza pungermi cos forte, riacquisto subito il mio
stato abituale, poich la mia anima non cede ad altro allarme che a quello sensibile e fisico. Cosa che devo
sicuramente alla cura che ho avuto di prepararmi col ragionamento a tali accidenti [...].
(Libro III, Capitolo XIII: Dellesperienza)
[...] Sono obbligato alla fortuna per il fatto che mi assale tanto spesso con la stessa specie di armi: mi ci
avvezza e mi ci addestra con la pratica, mi ci allena e mi ci abitua. Ormai so pressappoco che cosa devo
aspettarmi. [ C ] In mancanza di memoria naturale, me ne fabbrico una di carta. E quando sopraggiunge nel
mio male qualche nuovo sintomo, lo scrivo. Per cui accade che adesso, essendo passato quasi per ogni sorta
di esempi, se qualche turbamento mi minaccia, sfogliando quelle noterelle scucite come foglie della Sibilla,
non manco pi di trovare come consolarmi con qualche pronostico favorevole desunto dalla mia esperienza
passata.
[ B ] Lassuefazione mi serve anche a sperare meglio per il futuro. Di fatto, poich questa evacuazione
continuata cos a lungo, da credere che la natura non cambier questo procedimento, e non ne verr un in
conveniente peggiore di quello che risento. Inoltre, la natura di questa malattia non incompatibile con la
mia indole pronta e impulsiva. Quando mi assale blandamente mi fa paura, poich allora dura molto tempo.
Ma di solito ha accessi forti e gagliardi. Mi scuote a oltranza per un giorno o due. I miei reni hanno resistito
un certo tempo senza alterazione; da un certo altro tempo hanno cambiato condizione. I mali hanno il loro
periodo come i beni: forse questo accidente volge alla fine. Let indebolisce il calore del mio stomaco; es
sendo perci la digestione meno perfetta, esso rimanda questa materia non digerita ai miei reni. Perch, in
8

virt di un qualche rivolgimento, non potr essere egualmente indebolito il calore dei miei reni, tanto che essi
non possano pi mutare in pietra il mio umore, e la natura avviarsi a prendere qualche altra via di purgazio
ne? Gli anni mi hanno evidentemente prosciugato alcuni catarri. Perch non prosciugherebbero questi escre
menti che forniscono materia alla renella? Ma c forse qualcosa di pi dolce di questo improvviso muta
mento, quando da un dolore estremo arrivo, per lespulsione del calcolo, a recuperare come in un lampo la
bella luce della salute, cos libera e cos piena? Come accade nelle nostre improvvise e pi acute coliche: c
nulla in questo dolore patito che si possa contrapporre al piacere dun cos subitaneo miglioramento? Come
la salute mi sembra pi bella dopo la malattia, tanto vicina e contigua che posso vederle luna di fronte allal
tra, nella loro maggior pompa, mentre si mettono a gara quasi per tenersi testa e contrapporsi! Proprio come
gli stoici dicono che la presenza dei vizi utile per dar pregio e far da spalla alla virt, noi possiamo dire, a
maggior ragione e con unipotesi meno ardita, che la natura ci ha dato il dolore ad onore e a servizio del pia
cere e dellassenza di dolore. Quando Socrate, dopo che fu liberato dalle catene, sent la dolcezza di quel pru
rito che il loro peso gli aveva causato nelle gambe, si rallegr nel considerare la stretta alleanza del dolore
col piacere: come essi siano uniti da un legame necessario, sicch alternativamente si seguono e si generano
luno dallaltro. E dichiarava al buon Esopo che avrebbe dovuto trarre da questa considerazione un soggetto
adatto a una bella favola.
La cosa peggiore che vedo nelle altre malattie, che non sono tanto gravi nella loro manifestazione quanto
nella loro conclusione: ci vuole un anno per riaversi, sempre pieno di debolezza e di paura. C tanto rischio
e tanti gradi per rimettersi in buona salute che non si finisce mai. Prima che vi abbiano tolto un copricapo e
poi una papalina, prima che vi sia ridato luso dellaria, e del vino, e di vostra moglie, e dei meloni, un mi
racolo se non siete ricaduto in qualche nuova miseria. Questa qui ha il privilegio che va via di netto. Mentre
le altre lasciano sempre qualche traccia e alterazione che rende il corpo suscettibile di nuovo male: e si danno
la mano gli uni con gli altri. Sono scusabili quelli che si accontentano del loro dominio su di noi, senza esten
derlo e senza introdurre il loro seguito. Ma cortesi e graziosi sono quelli il cui passaggio ci porta qualche uti
le conseguenza. Da quando soffro del mal della pietra mi trovo liberato da altri inconvenienti, pi, mi sem
bra, di quanto fossi prima, e non ho pi avuto febbre. Ne deduco che il vomito acuto e frequente di cui soffro
mi purghi; e che daltra parte le mie disappetenze e gli straordinari digiuni che faccio smaltiscano i miei
umori nocivi, e la natura elimini in quelle pietre ci che ha di superfluo e dannoso. Non mi si dica che una
medicina pagata troppo cara. Infatti, che dire di tanti beveraggi puzzolenti, cauteri, incisioni, sudate, setoni,
diete e di tanti modi di guarire che ci portano spesso la morte perch non possiamo sopportare la loro violen
za e molestia? Cos, quando ho un attacco, lo considero una medicina: quando ne sono esente, la considero
una liberazione duratura e completa.
Ecco ancora un favore particolare del mio male: cio che fa quasi il suo gioco a parte e mi lascia fare il
mio; o dipende solo dalla mia mancanza di coraggio. Nel suo attacco pi violento, lho tenuto dieci ore a ca
vallo. Sopportate semplicemente, non vi serve altra regola. Giocate, pranzate, correte, fate questo e questal
tro, se potete: i vostri stravizi vi gioveranno pi di quanto vi nuocciano. Dite altrettanto a un sifilitico, a un
gottoso, a un ernioso. Le altre malattie hanno impedimenti pi generali, ostacolano ben altrimenti le nostre
azioni, turbano tutto il nostro ordine e impegnano nei loro confronti tutta la condizione della vita. Questa non
fa che pungere la pelle: lascia a vostra disposizione lintelletto e la volont, e la lingua e i piedi e le mani. Vi
risveglia pi che assopirvi. Lanima colpita dallardore duna febbre, e annientata da unepilessia, e scon
volta da unacuta emicrania, e infine stordita da tutte le malattie che colpiscono linsieme del corpo e le parti
pi nobili. Qui, non affatto attaccata. Se sta male, colpa sua: si tradisce da sola, si lascia andare e si smon
ta. Soltanto i pazzi si lasciano persuadere che questo corpo duro e solido che si cuoce nei nostri reni possa
sciogliersi con dei beveraggi. Per cui, quando stato smosso, non c che da lasciargli il passaggio: e lo im
boccher. Noto ancora questo particolare vantaggio: che un male in cui abbiamo poco da prognosticare.
Siamo dispensati dal turbamento in cui ci gettano gli altri mali per lincertezza delle loro cause e forme e
progresso: turbamento infinitamente penoso. Non sappiamo che farcene di consulti e diagnosi dottorali: i
sensi ci mostrano che cos e dov.
LETTURA 4: RICHARD SELZER
Il linguaggio del dolore1
Perch scrivi cos tanto sul dolore?, mi chiedono. Per dargli un nome, rispondo. E non so bene cosa vo
glio dire. Provo di nuovo: in ottobre, quando le foglie sono cadute dagli alberi, si riesce vedere pi in profon
dit nella foresta. Capite ora? No? Ebbene, che idea avete del dolore? Il dolore fuoco, una cosa rapace, in
1
The Language of Pain, The Wilson Quarterly, 18, 4, Fall 1994, pp. 28 sgg. [Richard Selzer, ex-professore di chirurgia a Yale,
autore di molti libri sul lavoro del medico e il rapporto medico/paziente, tra cui Mortal Lessons. Notes on the Art of Surgery, New
York: Simon & Schuster, 1976; Confessions of a Knife, New York: Morrow, 1979; Letters to a Young Doctor, New York: Simon &
Schuster, 1982.]

saziabile che vuole ottenere un dominio totale; l'occasione in cui il corpo si riafferma sulla mente; l'univer
so si contrae intorno alla parte che fa male; se il dolore non si placa con analgesici, divorer tutto l'organi
smo. Solo allora si spegner anchesso. Tuttavia, il dolore rivelatore; nella sua vampa, si pu forse intrave
dere la verit circa l'esistenza umana.
stato il poeta Rilke a scrivere che gli eventi del corpo non possono essere resi nel linguaggio. Sicura
mente cos per il dolore, come per il suo opposto, l'orgasmo. Questi estremi sensoriali rimangono al di l
del potere espressivo del linguaggio. Pensiamo a un medico che sta visitando un paziente che ha dolore. Il
medico deve conoscere la posizione esatta del dolore e la sua natura. acuto o sordo? Stabile o intermitten
te? Martellante, pulsante? una pugnalata? una pesante pressione? a crampi? Brucia? Punge? Tutte que
ste domande fa il medico al paziente. Ma non c' maniera del tutto adeguata per il malato di raffigurare il suo
dolore se non piangere o gridare. Per comunicare il suo dolore, il paziente, come lo scrittore, deve ricorrere a
metafore, similitudini, immagini: Vuol sapere com? come se qualcuno mi stesse infilando una pala nel
le costole. come se avessi un macigno sul petto.
Anni fa da medico e pi recentemente come scrittore, ho dichiarato di aver fiducia nelle immagini il fat
to umano accanto a un mistero sovrumano, anche se entrambi sono illusioni dei sensi. La diagnosi, come la
scrittura, richiede fantasia e capacit di scoprire cose che non si vedono, cose che si nascondono sotto l'om
bra degli oggetti naturali. Scopo dello scrittore e del medico fissare questi fenomeni invisibili in parole,
presentando cos in piena vista ci che in realt non esisteva fino al suo arrivo. Un po come limpronta na
scosta sotto il piede finch non si compie il passo. Per mezzo di metafore e immagini, il paziente porta il me
dico a una parziale comprensione del suo dolore. Per esprimerlo pienamente, avrebbe dovuto gridare, in un
linguaggio incomprensibile a chiunque altro. Questo linguaggio di dolore non ha consonanti, fatto solo di
vocali: au! ai! oi! oh! Questi sono i suoni che fa il dolente, con una punteggiatura di grugniti, singhiozzi, an
siti, gemiti, rantoli. un linguaggio egocentrico, avrebbe potuto essere il primo mai pronunciato dall'uomo
preistorico. Forse labbiamo appreso dagli animali. Queste vocali urlate hanno l'eloquenza del selvaggio, del
lincivile, del primordiale. La comprensione istantanea, nonostante l'assenza di ci che chiamiamo parole.
una modalit di espressione al di l del linguaggio normale. N potrebbe essere reso pi passionale o rive
latore dallo scrittore pi dotato. Nemmeno da Shakespeare.

10

Ma qual lo scopo di queste grida di dolore? Non sarebbe altrettanto eloquente tacere? Per un verso,
emettere vocali ad alto volume e senza frenarsi utile ad attirare l'attenzione di qualcuno a portata d'orecchio
che potrebbe venire in aiuto di chi soffre. Le vocali arrivano pi lontano delle consonanti e sono pi facili da
emettere, richiedendo solo mascelle ben aperte, senza il pi complesso coinvolgimento di lingua, denti, pala
to che richiede la pronuncia delle consonanti. Giuseppe Verdi lo sapeva e ha fatto scrivere ai suoi librettisti
versi ricchi di vocali e dittonghi facilmente cantabili. la vocale cantata che arriva fino all'ultima fila della
Scala. Le consonanti sono spesso tralasciate o falsate dai cantanti, che sanno che le consonanti si limitano
alle immediate vicinanze del palco e sono complessivamente meno suscettibili di essere infuse di forza emo
tiva. Non una sorpresa che i pi grandi cantanti d'opera sono quelli che fanno il repertorio italiano litalia
no, lingua intrisa di vocali e in cui quasi non vi una parola che non finisca in vocale. "Mille serpi divoranmi
il petto" canta Alfredo tormentato quando apprende del sacrificio compiuto dallamata Violetta nella Travia
ta. La traduzione inglese "a thousand snakes are eating my breast" semplicemente non va.
Uno degli scopi di queste grida di dolore, poi, potrebbe essere il chiedere aiuto, notificare ai membri della
trib la propria situazione in modo che possano accorrere. Ma penso che ci sia qualcosa di pi. Per il soffe
rente, questi gridi hanno una sorta di propriet magica speciale: offrono non solo uno sbocco per l'emozione,
ma un mezzo per lascia uscire il dolore. Lurlo, da s, d un certo sollievo. Gridare au! o ai! richiede che il
rumore sia espulso dal corpo su un flusso di aria calda e umida che era all'interno dei polmoni della vittima.
L'espulsione di questa aria, e con essa del suono, un tentativo di esteriorizzare il dolore, di espropriarsene,
come se le vocali di dolore fossero, in qualche modo magico, il dolore stesso. Non difficile capire perch la
chiesa medievale si credesse che un corpo che si contorceva, sfigurato, emettendo grida selvagge e primitive,
fosse posseduto dai demoni. Di fronte a un tale sofferente, le autorit della chiesa consideravano lesorcismo
necessario e compassionevole.
Forza, grida", dice l'infermiera al paziente. "Ti sentirai meglio. Non tenere tutto dentro". Sono saggi con
sigli tramandati attraverso i millenni della sofferenza umana. Ma anche questi ululati non possono davvero
trasmettere al lettore ci che il malato si sente, perch non sono letteratura. Scrivere au o ai su una pagina
non arte. Il linguaggio del dolore, allora, la pi esclusiva delle lingue, parlata e compresa da una lite di
un solo individuo. Al sentirlo rabbrividiamo, per simpatia col malato, ma anche per la premonizione che cia
scuno di noi dovr conoscere questa lingua a suo tempo. Il nostro turno arriver. Di fatto, passato qualche
momento dallo sgravio dal dolore, i malati non parlano pi questa lingua correntemente. Hanno gi dimenti
cato tutto, se non un paio dimpressioni, e gli resta un vago senso di terrore, un ricordo che il dolore era terri
bile, la paura che possa tornare.
In mancanza di linguaggio, il medico sembra fare le sue diagnosi esaminando il corpo e le sue secrezioni
urina, sangue, liquido spinale e utilizzando una serie di strumenti fotografici ingegnosi. Lultima risorsa sa
rebbe l'apertura del corpo per la chirurgia esplorativa. Cinquant'anni fa, era al cadavere che il medico si ri
volgeva per avere risposte. strano che la vita fosse cagione di occultamento e la morte di rivelazione. An
che ora, solo nellautopsia che si vede il vero coraggio del corpo umano, il modo in cui va avanti contro
ogni pronostico: arteriosclerosi, calcoli, fibrosi polmonare, deterioramento del cervello. E ancora il corpo va
avanti, giorno dopo giorno, porta i suoi fardelli, se non allegramente, almeno con accettazione e obbedienza
finch alla fine deve crollare sotto il peso di tali oneri e approdare all'obitorio, dove la sua fedelt pu essere
osservata e omaggiata.
C' nel dolore qualcosa che affascina anche quando atterrisce, come dice Emily Dickinson. Il dolore l'e
spressione del lato oscuro del corpo. Come tali, la vista del ferita, il suono del grido che produce, stimolano
la fantasia in un modo in cui il piacere non pu farlo. Siamo attratti verso la prossimit del dolore da quel
laccenno di pericolo e di morte, e insieme dal desiderio umano di confrontare la nostra fortuna alla sfortuna
altrui. C' poi anche il rapporto innegabile di dolore e bellezza, portato a fioritura artistica nel Rinascimento
e poi dai poeti romantici del XIX secolo. il Cristo ritorto pendente dalla croce la visione emblematica del
dolore: da cui venuta la parola inglese excruciating, straziante. Il Cristianesimo per primo ha cercato di
estrarre un significato dal dolore. "Offrilo al cielo", dicono i cattolici, come se la sofferenza, la noia, o anche
il fastidio fossero prezzi da pagare sulla strada della santit. Simone Weil trasformava la sua afflizione in
prova della tenerezza di Dio. Afflizione amore, scriveva. Per certuni, questa perversione dei sensi, non di
versa dal masochismo che va in cerca del dolore come piacere. Accogliere il dolore come un avvicinamento
a Dio equivarrebbe a negare che la misericordia sia prova del suo amore per gli esseri umani. Solo unlite di
santi pu raggiungere l'estasi attraverso il dolore. Anche Cristo grid dalla croce: perch mi hai abbandona
to?
L'artista che voglia abbellire o ammorbidire la Crocifissione non coglie il punto. L'obiettivo era quello di

uccidere orribilmente e di sottoporre la vittima al massimo dell'umiliazione. Prevedeva la preliminare flagel


lazione col temibile flagrum romano, una frusta di cuoio a tre code. Sulla punta di ogni coda era legato un
piccolo peso a due sfere, in ferro o in osso. A ogni frustata, i tre pesi scavavano la carne. La vittima era lega
ta o incatenata a un palo e due centurioni stavano su entrambi i lati. Le ferite si estendevano intorno al petto e
all'addome. Ne derivava un abbondante sanguinamento. Il condannato era poi colpito sul viso con una verga
in modo che il volto ne fosse contuso, il naso rotto. Per massima umiliazione, la croce era alzata in un luogo
pubblico o su un'altura, come la collina del Calvario. Nel caso di Ges, per deriderlo ulteriormente e burlarsi
del suo appellativo di Re dei Giudei, gli fu posta sulla fronte una corona di spine. Ges, indebolito da una
notte di digiuno e di preghiera, cos come dalla fustigazione e la perdita di sangue, non riusc a portare la cro
ce al luogo dellesecuzione, come richiedeva la pena; lo fece per lui Simone il Cirenaico. Poi le mani gli fu
rono inchiodate alla traversa, che fu sollevata e posta in un alloggiamento, sul braccio verticale. L'altezza era
di circa sei metri. A un certo punto, un soldato romano tir un lancia aprendogli una ferita al costato. Le sof
ferenze furono accresciute da una tormentosa sete, come avviene di solito in casi di grave perdita di sangue e
disidratazione. A un certo punto, un discepolo riusc a dargli da bere con una pertica. La morte sopravvenne
lentamente, da shock, sia traumatico e ipovolemico, e da insufficienza respiratoria per la difficolt di espelle
re aria dai polmoni in posizione sospesa e verticale, in cui il diaframma non riesce facilmente a sollevarsi.
Mi chiedo se l'uomo non abbia perso la capacit di sopportare il dolore, con la proliferazione di farmaci
antidolorifici e anestetici. Il dolore fisico diventato una esperienza sporadica nella maggior parte del mondo
industrializzato. La resistenza al dolore, come tutte le altre capacit non utilizzate, si atrofizza, lasciandoci
ancora pi vulnerabili. Ci che a una donna della fine del XIX secolo sarebbe stato sopportabile insoppor
tabile alla sua bis-bis-nipote. Eppure, per alcuni, il dolore cronico un vecchio avversario, la cui astuzia pu
essere, se non eliminata, almeno equilibrata, con ipnosi, agopuntura, biofeedback, ginnastica, pratiche rituali,
e altre tecniche non del tutto spiegate. E c' quel dolore cui non pu essere dato sollievo con alcun mezzo
tranne la morte e che deve essere vissuto contrapponendosi ad esso. Tale era il dolore di Montaigne che, tor
turato dai calcoli vescicali che occludevano il deflusso delle urine, doveva scrivere contro il dolore. D'altra
parte, Aristotele era incapace di filosofare quando aveva mal di denti.
Il dolore vissuto in sogno inferiore al dolore provato durante la veglia? Penso di no. Ho un sogno ricor
rente: Sono in piedi da solo in mezzo a un grande anfiteatro vuoto. mezzanotte e la scena illuminata dalla
luce azzurrognola della luna. una citt europea; Milano, credo. Alle due estremit dellanfiteatro, si trova
una statua su un piedistallo di marmo. Uno di Cesare in toga con in mano un fascio di spighe. Laltra una
grande tigre in marmo. A un tratto, la tigre si muove, si alza in piedi, poi si raccoglie come per balzare. S,
in procinto di balzare! Mi metto a correre nella direzione opposta, verso Cesare, ma i miei piedi sono pesanti,
tanto da non poterli sollevare. Gi sento la vicinanza della bestia, il suo respiro caldo sul collo. Un attimo
dopo vi la pressione delle zanne sulla fossa sovraclaveare sinistra e poi sulla nuca. E c' il dolore. Guardo
in gi la mia ombra che regge il grande felino sulla schiena. In quel momento, mi sveglio. Il mio cuore
martellante; sono senza fiato; il letto intriso di sudore. E sul lato sinistro del collo c dolore, come se quel
la zona fosse stata gravemente ferita. Premendo colle dita sintensifica il dolore che ho portato con me dal
sogno, il dolore passato dal sogno alla veglia. Lentamente, il mio polso torna alla normalit; svanisce il dolo
re e comincio a ritrovare una certa pace. Ma solo in parte, perch so che far ancora questo sogno, che il do
lore e l'orrore torneranno intatti.
L disteso, nellestasi di essere sopravvissuto, mi chiedo: se fossi morto nelle fauci di quella tigre, morto di
un attacco di cuore o aritmia improvvisa, morto di paura, senza dubbio i miei familiari si sarebbero consolati
con la consapevolezza che ero morto pacificamente nel sonno. "Ha fatto la morte del giusto", si sarebbero
detti. Se avessi potuto, avrei dovuto alzarmi a sedere nella bara e gridare: "No! No! Non era affatto cos!"
Dolore. La parola stessa ha un proprio bagaglio linguistico, che ci arriva dal latino poena - la punizione.
la pena per i reati; si viene messi in un penitenziario e messi a espiare. Il dolore del parto stato inflitto a
Eva per il suo atto di disobbedienza, e da lei a tutte le donne che seguono. Immediatamente dopo il parto, una
donna comincia a prendere le distanze dal dolore che ha vissuto durante il parto. Tale dimenticanza il modo
che la natura ha di assicurare la continuazione della specie umana.
per lo meno curioso che Milton nel Paradiso Perduto, reinventando la nascita di Eva, abbia la sfronta
tezza maschile di anestetizzare Adamo durante la resezione costola. Nel Libro 8, Adamo ha appena parlato a
Dio della sua solitudine, del suo senso di incompletezza. Dio ha promesso una soluzione. Qui Adamo descri
ve la nascita di Eva:
Piovve il sonno su me quasi in aiuto / Della natura, e gli egri occhi mi chiuse. / Gli occhi il
sonno mi chiuse, e non la cella / (Pupilla interna) del pensier. Per essa / Vidi, o veder cre

dei, come rapito /In estasi improvvisa, il gloroso / Volto, a cui nella veglia innanzi io stet
ti. / Chinandosi ei m'aperse il manco lato, / Ed una costa ne spicc fumante / Degli spirti
del core, onde grondava / Tepido il sangue della vita. Larga / N'era la piaga, ma s'empi di
carne / E disparve. Plasm colle divine / Dita la costa evulsa, e sotto il tocco / Modellator
cangiossi in una forma / Simile all'uom, ma d'altro sesso: bella Di s lieta belt, che mi pa
rea...2
Latto anestetico di Milton la prova, se ce ne fosse bisogno, che un uomo non pu immaginare, n pu
ammettere, il dolore del parto. al di fuori della sua comprensione. Se Paradise Lost fosse stato scritto da
una donna, senza dubbio Adamo avrebbe sentito ogni fitta.
Molti scrittori han cercato di far sentire al lettore il dolore di un personaggio di fantasia. Io tra di loro, in
questo passo da un saggio sul tema dei calcoli renali:
Chi nella morsa della colica si trasforma in un istante da uomo a squalo; e come lo squalo
che deve rimanere in perpetuo movimento, muovendo pinne e coda per non affondare nel
buio terribile abisso di pressione, cos chi travagliato dai calcoli si contorce e si rigira,
piegandosi e distentendosi in agitazione incessante. Ora si raddrizza, allunga le membra,
solo per ripiegarle sul tronco subito dopo, e sbatte il corpo da una parte all'altra, senza tro
vare sollievo in nessuna posizione. Dai denti escono suoni tanto primitivi da accapponare
la pelle. Rabbrividisce e vomita come per scacciare la pietra che macina dentro. Vendereb
be la primogenitura, perderebbe il suo onore, il suo nome, ucciderebbe per liberarsene. Si
tormenta nel letto, tra punture e fitte dal di dentro. Il sudore gli imperla il volto, impre
gnandogli in breve i capelli. Le sue dita graffiano il letto, il muro, la propria carne per
strappare un sollievo da queste superfici. Ma non passa. La pietra incastrata non riesce a
sfociare nel lago, e da l esser espulsa. Come una terribile opera d'arte, essa urla, bramosa
di essere estrusa, lasciata all'aria e alla luce cos da esser vista, toccata, venerata. Non im
porta che l'atto stesso di liberazione faccia a pezzi il suo creatore.
Alla fine il sofferente riesce a forzare qualche goccia di urina sanguinolenta e il dolore
scompare. La pietra si staccata, discesa in vescica. Egli miracolosamente libero dal
dolore. come essere toccato dalla mano di Dio. Ancora ha paura di muoversi per timore
che il minimo cambiamento di posizione possa incastrare la pietruzza da qualche altra par
te e l'inferno ricominci. Non passata. Si trova dentro di lui ancora, malevola, come uno
scorpione. solo questione di tempo prima che la bestia risorga.
Tutto questo rende il dolore della colica? Penso di no. Con tutte le metafore e similitudini, tutto il linguag
gio pomposo, non ce la fa a trasmettere al lettore il dolore, come esperienza corporea privata. al di l della
portata delle parole; subverbale. Meglio cos, perch comunicare il dolore perfettamente vorrebbe dire rivi
verlo e patirlo di nuovo. In fatto di dolore, meglio sperimentare metaforicamente che conoscere direttamen
te.

PARTE SECONDA: IL CORPO


LETTURA 5: PLATONE
Il corpo come ostacoloa
SOCRATE: E che dici, poi, dellacquisto della saggezza? Il corpo ostacolo, oppure no, se lo prendiamo
[65b] come compagno nella ricerca di essa? Vogliamo dire, ad esempio, questo: la vista e ludito hanno per
gli uomini qualche valore di verit? O non ci dicono continuamente anche i poeti codeste cose, ossia che noi
con gli occhi non vediamo nulla di sicuro e con le orecchie non sentiamo nulla di sicuro? Ma, se questi sensi
2

[Dazzl'd and spent, sunk down, [I] sought repair Of sleep, which instantly fell on me, call'd By Nature as in aid, and clos'd mine
eyes. Mine eyes he clos'd, but op'n left the Cell Of Fancy my internal sight, by which Abstract as in a trance methought I saw,
Though sleeping where I lay, and saw the shape Still glorious before whom awake I stood; Who stooping op'n'd my left side, and
took From thence a Rib, with cordial spirits warm, And Life-blood streaming fresh; wide was the wound, But suddenly with flesh
fill'd up and heal'd: The Rib he form'd and fashion'd with his hands; Under his forming hands a Creature grew, Manlike, but different
sex, so lovely fair... (John Milton, Paradiso Perduto (1667), traduzione di Andrea Maffei, 1857, vv. 600-616).]
a
Trad. it. di G. Reale, in Platone, Tutte le opere, a cura di G. Reale, Milano: Bompiani, 2000, p. 77.

del corpo non sono sicuri n chiari, tanto meno lo saranno gli altri, perch, a paragone di questi, tutti gli altri
hanno un valore molto minore. O non ti sembra? SIMMIA: Certamente, disse. SOCRATE: Allora, quando
lanima coglie il vero? Infatti, quando essa tenta di indagare qualcosa insieme col corpo, evidente che
tratta in inganno da esso. [65c] SIMMIA: Dici il vero. E non forse nel ragionamento, se mai in qualche
parte, che allanima si manifesta qualcuno degli esseri? SIMMIA: S. SOCRATE: Allora, lanima non ragio
na forse nel modo migliore quando nessuno di questi sensi la turbi, n la vista, n ludito, n il piacere, n il
dolore, ma quando si raccolga il pi possibile sola in se stessa, lasciando il corpo, e, rompendo il contatto e la
comunanza col corpo nella misura in cui pu, si protenda verso lessere? SIMMIA: cos. SOCRATE: E al
lora, anche in questo caso, lanima del filosofo [65d] non ha forse in sommo grado disprezzo del corpo e non
rifugge da esso e non cerca di rimanere sola per se stessa? SIMMIA: chiaro. SOCRATE: E che cosa dire
mo, o Simmia, di questaltra cosa? Diciamo noi che il giusto qualcosa per se stesso, oppure no? SIMMIA:
S, lo diciamo, per Zeus! SOCRATE: E anche il bello e il buono? SIMMIA: E come no? SOCRATE: E hai
mai visto qualcuna di queste cose con gli occhi? SIMMIA: No, affatto, rispose. SOCRATE: E le hai mai col
te, forse, con altro senso del corpo? Non parlo solo delle cose nominate sopra, ma anche della grandezza,
della salute, della forza e, in una parola, dellessenza di tutte le altre cose, ossia di ci che [65e] ciascuna di
quelle cose . Ebbene, forse che si conosce ci che in esse c di pi vero mediante il corpo? O le cose stan
no cos: solamente chi di noi si preparato a considerare con la mente nella maniera pi precisa ciascuna
cosa di cui fa ricerca, solamente costui pu giungere il pi vicino possibile alla conoscenza di ciascuna di
queste cose? [Fedone, 65b-e]
Il corpo tomba dellanimab
[...] alcuni chiamano [il corpo] tomba [ sma] dellanima, come se essa vi si trovasse sepolta nella
vita presente. E poich, daltro canto, attraverso questo lanima significa [ semainei] ci che intende
esprimere [ semainee], questa viene denominata correttamente segno [ sma]. Tuttavia mi
sembra che questo nome sia stato assegnato soprattutto dai seguaci di Orfeo, dato che per essi lanima sconta
la pena delle colpe che deve espiare, e ha questo involucro, immagine di una prigione, affinch si salvi. Que
sto, pertanto, come suggerisce il nome stesso, custodia [ sma] dellanima, finch essa non abbia pa
gato il suo debito. E non occorre mutare nemmeno una lettera. [Cratilo, 400c]
LETTURA 6: REN DESCARTES
Il cogito e il dualismoc
I.7. Non potremmo dubitare senza essere e questa la prima conoscenza certa che si possa acquisire
Nellaccingerci a negare, nel modo descritto, tutto ci di cui possiamo dubitare, addirittura facendo conto
[feigner] che sia tutto falso, ci risulta facile supporre che non ci sia un Dio, n un cielo, n una terra, e cos
via, e di non avere nemmeno un corpo; ma non riusciremmo a supporre nello stesso modo di non essere, nel
momento in cui dubitiamo della verit di tutte queste cose. Infatti abbiamo tanta ripugnanza a concepire che
chi pensa non esista davvero, nel momento stesso in cui pensa, che, a dispetto di tutte le ipotesi pi strava
ganti, non possiamo impedirci di credere che questa conclusione, io penso, dunque sono, sia vera, e che
sia dunque la prima e la pi certa che si presenti a chi conduce i propri pensieri in modo ordinato. [AT IX,
27]
I.8. In seguito a ci si conosce anche la distinzione esistente tra lanima e il corpo
Mi sembra anche che questo modo di vedere [biais] sia il migliore tra tutti quelli che possiamo scegliere
per conoscere la natura dellanima e il fatto che una sostanza del tutto distinta dal corpo: infatti, esaminan
do quel che noi siamo, noi, che in questo momento pensiamo che non c niente fuori dal nostro pensiero
che sia veramente, o che esista, conosciamo manifestamente che, per essere, non abbiamo bisogno desten
sione, di figura, n di essere in qualche luogo, n di nessunaltra cosa che si possa attribuire a un corpo, e che
esistiamo per il solo fatto che pensiamo; e di conseguenza che la nozione che abbiamo della nostra anima o
del nostro pensiero precede quella che abbiamo del corpo, ed pi certa, visto che mentre ancora stiamo du
bitando che vi sia al mondo alcun corpo, sappiamo certamente che noi pensiamo. [AT IX, 28]
b

Trad. it di M.L Gatti in Tutte le opere, cit.


[Da: Les principes de la philosophie, Premire Partie, in Oeuvres de Descartes, d. Charles Adam - Paul Tannery, vol IX; corsivi
nel testo.]
c

Se il corpo fosse senzanimad


Dalla descrizione dei corpi inanimati e delle piante passai a quella degli animali e, in particolare, a quella
dell'uomo. Dato per che non ne avevo ancora una conoscenza sufficiente per poterne parlare alla stessa ma
niera del resto, dimostrando cio gli effetti dalle cause e facendo vedere da quali semenze o in che modo la
natura deve produrli, mi limitai a supporre che Dio formasse il corpo di un uomo del tutto simile a quello di
ognuno di noi, sia per quanto riguarda la figura esteriore delle sue membra, sia per quanto riguarda la confor
mazione interna dei suoi organi, senza comporto di altra materia diversa da quella da me descritta e senza
mettere in esso, almeno all'inizio, alcuna anima razionale, n alcun'altra cosa che gli servisse da anima vege
tativa o sensitiva, ma supponendo soltanto che accendesse nel suo cuore uno di quei fuochi senza luce, da me
gi precedentemente spiegati e che concepivo della stessa natura di quello che scalda il fieno, quando lo si
rinchiuso prima che sia del tutto seccato, o che fa bollire il vino novello, quando lo si fa fermentare insieme
ai raspi.
Esaminando infatti le funzioni che, in conseguenza di quanto sopra stabilito, potevano trovarsi in questo
corpo, ve ne trovavo esattamente tante quante possono esserne in noi senza averne coscienza, e quindi senza
che la nostra anima - cio quella parte distinta dal corpo la cui natura, come abbiamo precedentemente detto,
consiste esclusivamente nel pensare - vi contribuisca in nulla, funzioni che sono identiche in tutti gli animali,
per cui si pu dire che gli animali privi di ragione ci rassomiglino, senza per, per questo, aver trovato in essi
nessuna di quelle funzioni che, per essere dipendenti dal pensiero, sono le uniche che ci appartengono in
quanto uomini, mentre ve le ritrovavo tutte non appena supponevo che Dio creasse un'ani ma razionale e la
congiungesse a questo corpo in una certa maniera che descrivevo.
LETTURA 7: DREW LEDER
A Tale of Two Bodies: The Cartesian Corpse and the Lived Body *
Open a medical textbook; lie down upon a physician's examining table; attend grand rounds at a teaching
hospital; and you find yourself immersed in a complex web of discourses and practices which together con
stitute the paradigm of modern medicine. This paradigm involves certain governing assumptions which are
often overlooked because they are simply taken for granted. These include assumptions concerning the na
ture of disease entities, the canons of acceptable explanation, the modes of proper treatment. Moreover, such
assumptions can ultimately be traced back to an implicit metaphysics. Ours is not a medicine of evil spirits or
angry Gods, but of material causes and manifestations. If we are to understand the strengths and limits of our
medicine and envision its alternatives, we must come to grips with the world-view it assumes. In what fol
lows I shall address a key aspect of this world-view - the notion of "body" operative in modern medicine. Af
ter doing so, I will suggest a relevant alternative developed in twentieth-century phenomenology: that is, the
model of the "lived body".
I consider modern medicine to be based, first and foremost, not upon the lived body, but upon the dead, or
inanimate, body. This seems to present a paradox. After all, the dead body is frequently the symbol of the
failure and termination of the therapeutic project. The business of the doctor is to attend the living, not the
dead, and to preserve life in all but extreme circumstances. In what sense then does the dead body serve to
guide and regulate modern medicine? To explain this point I will turn to the work of Ren Descartes, the
philosophical father of modern scientific medicine. I will suggest that the figure of the dead body played a
three-fold role within Descartes' project, serving to motivate his scientific explorations, crucial to his inves
tigative methodology, and lying at the heart of his metaphysics. l
1. Descartes and the dead body
In examining the concerns which motivate Descartes' work, one finds time and time again a preoccupation
with immortality. One of his two stated goals for the Meditations is that this treatise provide grounds for the
belief "that the human soul does not perish with the human body" ([6], p. 133). His proof of mind-body dual
ism serves such an end. As he writes in the earlier Discourse on Method:
As a matter of fact, when one comes to know how greatly they differ, we understand much
d
[Da: Discours de la mthode, AT VI; trad. it. di G. Cantelli, Discorso sul metodo, Parte V, in Opere, Milano: Mondadori, 1986,
pp. 176-77.]
*
[Da: Drew Leder, ed., The Body in Medical Thought and Practice, Dordrecht: Kluwer, 1992, pp. 17-35.]

better the reasons which go to prove that our soul is in its nature entirely independent of
body, and in consequence that it is not liable to die with it ([61, p. 118).
That this interest in immortality is not simply a pretense designed to satisfy the church, but a profound ex
istential concern of Descartes, is suggested by abundant biographical material. For example, in a letter to
Huygens he confesses that religious teachings on the afterlife fail to convince; he, as most men, needs the
testimony of "evident natural reasons" to support the notion that our souls "last longer than our bodies, and
are destined by nature for pleasures and felicities much greater than those we enjoy in this world" ([5], pp.
134-135).
The threat posed by the perishable body helped provoke not only Descartes' metaphysical, but his scientif
ic, work. He himself regarded as the chief end of his studies the development of a new medicine that would
overcome disease, free the human race from the infirmities of old age, and vastly increase the life span. The
preservation of health, he argues, is "without doubt the chief blessing and the foundation of all other bless
ings in this life" ([6], pp. 119-120). Again, such goals were rooted in a personal concern with mortality. As
he writes in two letters to Huygens:
I have never taken such pains to protect my health as now, and whereas I used to think that
death might rob me of thirty or forty years at most, it could not now surprise me unless it
threatened my hope of living for more than a hundred years ([251, p. 142).
The fact that my hair is turning gray warns me that I should spend all my time trying to set
back the process. That is what I am working on now, and I hope all my efforts will succeed
even though I lack sufficient experimentation ([251, p. 142).
When such efforts failed to prevent a fatal bout of pneumonia, a Belgian newspaper reported, "In Sweden
a fool has just died who used to say that he could live as long as he wanted" ([25], p. 249).
The dead body not only represents a threat which helps motivate Descartes' work; it is also incorporated
into this work, playing a central methodological role. In order to advance medical knowledge, Descartes en
gaged for years in the dissection of dead animals and animal parts.
At certain periods of his life he paid almost daily visits to butcher shops, collecting material for this pur
pose. As he writes to Mersenne in 1639, "I have spent much time on dissection during the last eleven years,
and I doubt whether there is any doctor who has made such detailed observations as I" ([5], p. 64).
One's methodology of investigation is inevitably tied to one's model of the real. Descartes' extensive use
of dissection implies that the dead body also plays a key role within his metaphysics of embodiment. I will
suggest that this is, indeed, the case; dissection of dead bodies can become a primary instrument of knowl
edge because Descartes models the living body first and foremost upon the inanimate. At first glance this
seems paradoxical; Descartes defied tradition by arguing that the principle of animation is to be found in the
body itself, not simply the soul. Whereas Augustine and many other medieval thinkers understood the body
as something corpselike unless infused with soul, Descartes argues that vitality arises from the body's own
mechanical processes. As he writes to Henry More, "I do not deny life to animals, since I regard it as consist
ing simply in the heat of the heart" ([5], p. 245). Nor is death the result of the soul's departure:
death never comes to pass by reason of the soul, but only because some one of the princi
pal parts of the body decays: and we may judge that the body of a living man differs from
that of a dead man just as does a watch or other automaton (i.e. a machine that moves of it
self), when it is wound up and contains in itself the corporeal principle of those movements
for which it is designed along with all that is requisite for its action, from the same watch
or other machine when it is broken and when the principle of its movement ceases to act
([6], p. 333).
While Descartes thus locates life within the body itself, this is made possible only by a deeper concession
to death. As the above quotation suggests, the body's "life" is modelled first and foremost upon the workings
of inanimate machines. Descartes was fascinated by the automatons of his day which, while able to perform
a variety of functions, even to imitate the behavior of living creatures, were in fact driven by mechanical
forces. He reconceives the human body as just such a machine. As Descartes concludes the Treatise of Man,
"the fire which burns continually in its heart ... is of no other nature than all those fires that occur in inani
mate bodies" ([7], p. 113). The living body is not fundamentally different from the lifeless; it is a kind of ani
mated corpse, a functioning mechanism.
This image of human embodiment is part and parcel of a larger ontology. To use Carolyn Merchant's

phrase, mechanist philosophy effects something like "the death of nature" [16]. Within the world-views of
Aristotelianism and natural magic, nature was understood as seeking to realize certain aims, or as exhibiting
occult sympathies and antipathies. Descartes replaced this vision of an animate, ensouled nature with that of
nature as res extensa - a plenum of passive matter driven by mechanical forces. This is a dead universe, de
void of subjectivity and intention. The human body is then regarded as a part of res extensa, and thereby
modelled upon the lifeless machine. Whether engaged in metaphysical or scientific investigations, Descartes
remained ever attuned to the practical import of his work. As he writes in the Discourse on Method:
it is possible to attain knowledge which is very useful in life, and that, instead of that spec
ulative philosophy which is taught in the Schools, we may find a practical philosophy by
means of which, knowing the force and the action of fire, water, air, the stars, heavens and
all other bodies that environ us, as distinctly as we know the different crafts of our artisans,
we can in the same way employ them in all those uses to which they are adapted, and thus
render ourselves the masters and possessors of nature ([6], p. 119).
Descartes' ontology is thus intertwined with a project of mastery. Thinkers such as Merchant [16], Heideg
ger [10], and Jonas ([11], pp. 188-210) have explored this intimate connection between mechanist science
and modern technology. Prior to the advent of mechanism, certain prohibitions remained against human tam
pering with nature. Insofar as natural bodies were seen by pre-Modern thinkers as alive and exhibiting intrin
sic ends, there were limits placed upon their use. For example, as Merchant discusses, the mining of ores was
long regarded as a violation of the earth's womb and thus subject to normative constraints ([16], pp. 29-41).
However, when nature is reconceived as lifeless mechanism, such constraints were lifted. Res extensa, de
void of intrinsic subjectivity, could be reshaped in a limitless fashion.
Moreover, the mechanist world-view facilitates the development of the tools needed for this reshaping. To
understand an object in mechanist terms is to break it down into its constituent elements and analyze their in
teraction. But the knowledge so gained is precisely the sort needed if we wish to commandeer events. As
Jonas writes of modern science, "To know a thing means to know how it is or can be made and therefore
means being able to repeat or vary or anticipate the process of making" ([11], pp. 203-204). Once we under
stand the mechanical elements and forces involved in a natural process, we can in principle alter or artificial
ly duplicate it. This sort of knowledge thus grants us power over nature. Such was not the case with the final
causes and substantial forms studied by the Medievals. These were basically immutable, indivisible, Godgiven essences, to be contemplated, not altered at will. The mechanist world-view allows the crucial shift
from passive contemplation to the active manipulation which characterizes the modern age.
II. The dead body and modern medicine
I have suggested that Cartesian thought is profoundly shaped by the figure of the dead body. This body
poses a threat which helps provoke Descartes' metaphysical and scientific explorations; it provides a tool for
securing knowledge; and finally, it rests at the heart of the mechanist world-view and its associated projects
of mastery.
Modern medicine is profoundly Cartesian in spirit [4]. As such, this notion of embodiment, one in which
the non-living takes primacy over the living, has extensively shaped medical theory and practice. I will seek
only to briefly illustrate this point in relation to the disease categories, diagnostic techniques, and therapeutic
procedures of modern medicine.
The influence of mechanism and its "ontology of death" is revealed through attending to medical history.
As Foucault ([9], pp. 124-148) and Engelhardt ([8], pp. 176-184) describe, in the eighteenth century, classifi
cations of disease shifted from a basis in the symptoms experienced by the living patient to a basis in the or
ganic lesions found in the corpse. The lived experience of illness came to be seen as epiphenomenal; the real
disease unfolded in the material world of res extensa and could best be exposed by the pathologist's knife. As
Foucault writes of this view:
That which hides and envelops, the curtain of night over truth, is, paradoxically, life; and
death, on the contrary, opens up to the light of day the black coffer of the body ([9], p.
166).
This focus upon the corpse as the scene of revelation helped stimulate the dramatic growth of medical
technology. As Reiser discusses, seventeenth-century diagnosis was based largely upon the patient's own ac
count of the illness. It was not unusual to arrive at a diagnosis through the mail, utilizing the patient's self-de
scription ([21], p. 16). However, as the organic lesions exposed at death came to be seen as primary, doctors

sought instruments that would allow a comparable perception of the living. A nineteenth-century physician
thus characterizes the stethoscope: "We anatomize by auscultation (if I may say so), while the patient is yet
alive" ([21], p. 30). Such technologies as the stethoscope, the blood test, the X-ray, allow a kind of dissection
of the living body, analyzing it into its component parts, exposing what life ordinarily conceals.
The epistemological primacy of the corpse has shaped not only medical technology, but diverse aspects of
training and practice. Medical education still begins with the dissection of a cadaver, just as the clinical case
ends in the pathologist's lab. In between, the living patient is often treated in a cadaverous or machine-like
fashion. We see this, for example, in the traditional physical examination. The patient is asked to assume a
corpse-like pose, flat, passive, naked, mute. The entire ritual and context serves to reduce the living body to
something almost dead. Personal identity is stripped away as the patient is removed from his or her habitual
surroundings, activities, even clothes. Then too, the patient's voice is, for long stretches, silenced. After all, a
heartbeat cannot be heard above a patient's query - hence, the irony in the title of Richard Baron's article: "I
Can't Hear You While I'm Listening" [1]. While the doctor performing a physical examination is an active
and engaged explorer, the patient is placed in a position of corpse-like passivity. Even when called upon to
act or respond, it is largely in the machine-mode; the knee is tapped to provoke reflexes; the abdomen is
poked to see if pain ensues; the patient is asked to take a deep breath to hear whether the lungs produce audi
ble rales.
Given the vision of embodiment which underlies our disease categories and diagnostic methods, it is not
surprising that the process often culminates in mechanistic forms of treatment. Faced, for example, with a pa
tient suffering from heart disease, the doctor may prescribe a drug which will bring about multiple physio
logical changes. Exercise may be recommended to strengthen the heart muscle, along with a diet to regulate
blood pressure and atherosclerotic progression. If a surgical procedure is needed, the body is opened up and
certain vessels may then be replaced. In each case, the doctor uses means which will alter the body as one
would a mechanical thing, substituting parts, altering inputs and outputs, and regulating processes. At the
core of modern medical practice is the Cartesian revelation: the living body can be treated as essentially no
different from a machine. Though any good clinician also engages the patient-as-person, the predominant
thrust of modern medical therapeutics has been upon such mechanistic interventions.
I earlier discussed how the mechanist model of nature subserves a project of control. Once we analyze a
natural object into its component parts and their interactions - that is, see how it is made - we can make it
ourselves, or alter it in desired directions. Herein lies the enormous power of modern medicine. We have
learned to understand, remake or transform, components of the body-machine. When disease intervenes, we
can intervene too. We know enough about the mechanics of bodily processes to assert over them a degree of
intentional control. Few of us would want to abandon this therapeutic power. If faced with heart disease,
most will gladly reach for the medical armamentarium - drugs, diet, surgery, and the like - and its promise,
often delivered, of a prolonged or improved life.
Yet the machine-model of the body has given rise not only to therapeutic triumphs but to limitations and
distortions in medical practice. For example, it is by now a cliche that modern medicine often neglects the
import of psychosocial factors in the etiology and treatment of disease. Not as widely recognized are the
metaphysical roots of this neglect. Insofar as the body is modelled upon a lifeless machine, the role of sub
jective experience in determining one's health history will tend to be overlooked. After all, a machine does
not experience, does not inhabit an "existential world". When it misperforms, this can be explained with ex
clusive reference to mechanical forces. Not so with human disease and the response to treatment. Here, expe
riential factors seem to play a huge part - emotions, desires, perceptions, interpretations. There is mounting
evidence that emotional stress, intersubjective losses, and personality styles can playa crucial role in bringing
about illness. Similarly, one's response to treatment may depend upon such "subjective" factors, as one's af
fective state, one's "will to live", or the quality of the treater-patient relation. Such humanistic variables con
tinually peek through the cracks in the facade of mechanistic medicine. Even the medical researcher must
constantly control for the "placebo effect" based on the patient's beliefs and interpretations. While clinicians
will often acknowledge the importance of such subjective phenomena, medicine's ability to address them has
been systematically hampered by the Cartesian model of embodiment. 2
This model has also served to distort the quality of provider-patient relations. Patients often complain that
they have been dealt with by their health-care providers or institutions in a dehumanized fashion: as if they
were but a disease entity, or a piece of meat to be prodded, punctured, and otherwise ignored. This practice is
rooted not simply in personal insensitivities but, again, in a metaphysical model. Insofar as the patient to be
examined is modelled on the automaton, he or she as living person with wishes, questions, pains and fears,

can all too easily be overlooked. When fixing a machine such things need not be considered. Within this
framework, human sensitivity to the suffering of a fellow human-being remains possible, but is hardly en
couraged. In fact, it demands an almost schizophrenic shift between, at one moment, examining the machinebody, and at the next, acknowledging the person to whom it belongs.
III. The Lived Body
Given the problems inherent in the Cartesian model of embodiment, it is important to explore relevant al
ternatives. If we wish to reform medical practice in fundamental ways it is not sufficient to propose piece
meal changes in medical education, financing, and the like, while leaving unchallenged the conceptual struc
ture upon which modern medicine rests. It is, however, no easy matter to challenge Cartesianism; this posi
tion is by now so firmly entrenched in our culture that it is difficult to think outside of its paramaters. Even
those who seek "holistic" alternatives often find themselves caught in dualistic terms, asserting the impor
tance of mind, soul, or spirit vis-a-vis bodily events. Such a framework fails to rethink the body itself and de
velop a systematic alternative to the machine-model which for so long has governed our thinking.
However, such an alternative has been developed by a variety of twentieth-century philosophers and
physicians, including Merleau-Ponty [17,18], Marcel [14,15], Plgge [19, 20], Buytendijk [3], van den Berg
[24], Zaner [26,27,28], and several others. This model has been termed that of the 'lived body'. The term
'lived body' derives from the German Leib. In German, the term Leib is employed when one is referring to
living bodies, while the term Krper is used to designate inanimate or dead bodies: the body of a rock, for
example, or of a human corpse. The Cartesian paradigm can be said to eradicate the essential difference be
tween the Leib and the Krper. The former becomes but a special case of the latter, one instance of the gen
eral class of physical things. The notion of "lived body" rejects this conflation. It holds that the body of a liv
ing being has an essential structure of its own which cannot be captured by the language and concepts used
to explain inanimate nature.
If one notion can be said to lie at the heart of this paradigm, it is that the lived body is an "intending" enti
ty. The notion of intentionality is a complex one in the history of philosophy, having its roots in medieval
thought, revived for the modern era by the psychologist Brentano [2], and playing a central role within twen
tieth-century phenomenological thought. In the hands of each user, the term takes on a somewhat different
meaning. In saying that the lived body is an "intending" entity, I mean simply that it is bound up with, and
directed toward, an experienced world. It is a being in relationship to that which is other: other people, other
things, an environment. Moreover, in a significant sense, the lived body helps to constitute this world-as-ex
perienced. We cannot understand the meaning and form of objects without reference to the bodily powers
through which we engage them - our senses, motility, language, desires. The lived body is not just one thing
in the world, but a way in which the world comes to be.
For example, in the midst of my writing, I leave my chair and computer screen behind, seeking a glass of
orange juice. The action can be described in terms of a series of mechanistic events involving neuronal fir
ings, muscular contractions, and the like. However, if this becomes our exclusive, or even dominant, mode of
understanding embodiment, it renders obscure the bodily intentionality through which we constitute and re
spond to our world. It was, after all, my body that first summoned me to rise, my thirst, my exhaustion, lead
ing me to the refrigerator. The juice stands out from the perceptual and conative background as just what is
called for and my arm reaches for it as the result of a complex coordination of sensorimotor powers. The
world of thirst, tiredness, orange juice, refrigerators, as well as computer screens, written language, readers
and the like, always stands in relation to a subject-body which experiences and constructs this world. Just as
this bodily intentionality is obscured by the notion of the mechanistic body, so too is it obscured by recourse
to an "immaterial mind" as the locus of all this intending. I was not led to the juice by a series of mental cal
culations concerning descending blood sugar levels, the need for osmotic adjustments, and the like. Rather,
my action unfolded through a series of pre-thematic motives and responses welling up from within my em
bodiment itself, with its own wisdom and sensorimotor wizardry. The philosophers and physicians men
tioned above have clarified the intending nature of the lived body through a series of detailed regional stud
ies. To take but one example, Erwin Straus discusses the forms of spatiality opened up through the different
senses [22, 23]. Sight discloses a world of stable entities, simultaneously arrayed in definite positions. Con
versely, through sound we apprehend becoming, not being, that is, pulses, activities, effects. Sound can fill
up and homogenize experienced space, whereas vision separates and delineates spatial regions. Moreover,
sight and hearing establish different subject-object relations. Vision generally involves the subject in an ac
tive stance, a turning toward the object, which maintains a clear distance between the perceiver and per
ceived. But we are at the mercy of sounds; they press upon us even without our consent, abolishing distance

in sometimes discomforting, sometimes ecstatic, ways.


The distinction between such sense experiences gives rise to important ramifications, both clinical and
philosophical. For example, Straus argues that the prevalence of auditory hallucinations in schizophrenics
can be traced to this experiential quality of sound, its capacity to overcome distance, take over space, and
dissolve boundaries ([22], pp. 277-289). Jonas, reflecting upon the Western philosophical corpus, notes its
strong reliance on metaphors of sight, from the Platonic "eye of the soul" to the Cartesian "light of reason";
he suggests the very notion of theoria, that is, of a distanced, objectified knowledge, is drawn from our expe
rience of vision ([11], pp. 135-156).
While our different sense organs thus open onto genuinely distinct phenomenal realms, our lived body, in
ordinary life, weaves these together into one world. When, for example, I notice a singing bird, I do not ex
perience it as two objects, one visual, one auditory; I perceive one bird through the different perspectives of
my senses. As Merleau-Ponty points out, this unity of experienced objects is not accomplished through the
application of mental rules and categories, but through a pre-conscious power of bodily synthesis ([17], p.
232). Moreover, this synthesis extends beyond the boundaries of the senses to interweave perception with
movement. We see things arrayed about us as "here" or "there", "near" or "far", because we are able to move
through space and take up different vantage points. The perceived meaning of objects is similarly dependent
upon our motility and the projects it makes possible. A chair invites my weary bones to rest. A hammer,
shaped to my grip, allows me to build. The things amidst which I dwell are charged with a practical signifi
cance based upon my lived body's needs and capacities.
I shall not here explore in detail the rich phenomenology of the lived body. Authors have addressed such
diverse topics as the body's upright posture, sexuality, powers of expression, visceral functioning, etc., and
the ways in which these serve both to construct and respond to our experienced world. However, the overall
effect of such work is to displace our notion of the body from that formulated within the Cartesian tradition.
The body is not simply a thing in the world, but an intentional entity which gives rise to a world. Yet to be
the latter is not to negate the former. While the body has a subjective role, it is also a body-object, a material
thing. The eye is both the seat of an existential power, and an apparatus involving cornea, lens, and optic
nerve. As that which opens up the visible world, the eye also takes its place within this world as a visible ob
ject of determinate color and shape.
The lived body is thus an "intertwining" to use Merleau-Ponty's term ([18], pp. 130-155), both perceiver
and perceived, intentional and material. This intertwining is torn asunder by the Cartesian framework. For
Cartesianism, at least in its crude form, rigidly separates thinking (res cogitans) from materiality (res exten
sa). But the "lived body" is a concept designed to carry us beyond ontological dualism, while acknowledging
the divergence of perspectives and languages through which the self can be approached. To be human is to
be the site of an intentionality which is materially determined and enacted. This existential situation, inher
ently ambiguous and double-sided, is never captured by Cartesian dualism, or its reductive idealist and mate
rialist offshoots.
IV. Medicine and the lived body
I have suggested above, and elsewhere, that many of the flaws of modern medicine - depersonalization,
overspecialization, the neglect of psychosocial factors in the etiology and treatment of disease - can be traced
to medicine's reliance on the Cartesian model of embodiment [13]. Here the dead body, the machine-body,
are made paradigmatic. But what if we were to ground medical theory and practice on a notion of the lived
body? Just as the lived body is an intertwining of intentionality and materiality, subject and object, so we
would arrive at a medicine of the intertwining. That is, our notions of disease and treatment would always in
volve a chiasmatic blending of biological and existential terms, wherein these terms are not seen as ultimate
ly opposed, but mutually implicatory and involved in intricate "logics" of exchange.
This point can perhaps best be clarified through a prosaic example rather than theoretical formulations.
For this purpose, consider the case of a person who approaches her health-care provider with a chief com
plaint of headaches and dizziness.
On examination, the patient is found to be hypertensive. Ordinarily the hypertension might be understood
and treated primarily in mechanistic terms: for example, through a low-salt diet and medications to facilitate
diuresis and lower peripheral resistance. The body's circulatory dynamics are thus mechanically readjusted.
To begin from the perspective of the lived body need not imply that such interventions are prohibited. The
lived body, after all, does exhibit the aspect of a thing-in-the-world, a complex of physiological mechanisms.
However, to begin with the lived body is to understand the physiological as always intertwined with, and an
expression of, the body's intentionality. As such, hypertension should be understood in the context of the per

son's existential grasp of the world.


Let us imagine this person as involved in a difficult marriage and stressful job situation. The sense of limi
tation and frustration which are a daily reality lead not only to a clenched fist, a sore neck, but to a constrict
ing of the arteries. The patient inhabits, we might say, a constricted world, and this constriction expresses it
self through both surface and visceral musculature. So, too, the temporality of her life-world. Perhaps she is
the impatient sort always rushing to finish projects and make her next appointment. In her struggle to com
press time, even her visceral functions - breathing, heartbeat - become compressed and accelerated in ways
that can lead to dysfunction. Even when there is nothing she can do to bring about a desired outcome, her
body engages in a symphony of virtual action. Trapped in a room with a slow conversationalist, she leans
forward, taps her foot, clenches the side of her chair. The internal clenching of blood vessels, the hyperten
sion (so aptly named) that may result, is but one more expression ofthis style of being-in-the-world. So too,
the grab for a cigarette with its paradoxical calming and stimulating effect, the wolfing down of a high-calo
rie and high-cholesterol fast-food lunch, each of which may contribute in their own way to the development
of her illness.
Admittedly, what is discussed above in intentional terms can be reformulated in mechanical terms con
cerning neurohormonal effects, preload and afterload, peripheral resistance, etc. Moreover, one ought not to
deny the importance of genetic factors in the etiology of disease processes such as hypertension. The existen
tial account does not replace the biological account, but rather places it within a broader perspective. The
anatomy and physiology of the lived body are always intertwined with the body's intentionality in ways that
undermine facile claims of priority. Just as our physical structure lays the groundwork for our mode of be
ing-in-the-world, so our interactions with this world fold back to reshape our body in ways conducive to
health or illness. A medicine of the lived body dwells in this intertwining. When disease is understood to
have an existential dimension no less important than its physiology, the methods and meanings of clinical di
agnosis shift. The traditional physical examination, the use of the sphygmomanometer, blood tests, and other
relevant technologies, would hardly be excluded. These allow the lived body to speak forth its illness in
terms of biological mechanisms and disruptions. However, the history takes on a heightened importance in a
medicine of the lived body. Through hearing the patient's story, one comes to know in detail of her world as
she embodies it: her habits of exercise, diet and substance use, the state of her job or marriage, her emotional
proclivities, her modes of dealing with stress. Only in this broader context will the full significance and etiol
ogy of her illness emerge. From this perspective, a diagnosis of "essential hypertension" is woefully inade
quate, telling us little about the dis-ease that has arisen in the patient's life and body. Diagnosis too must
dwell in the intertwining, illuminating the intentional/physiological dimensions of illness.
Similarly, treatment takes on a fuller profile when it is understood not as "fixing the machine" but as ad
dressing the lived body and its world-relations. The health-care provider may indeed employ relevant medi
cations, but this by itself does little to counter the existential preconditions of disease. Other more complex
options are opened up by a medicine of the intertwining. The patient might consider marriage counseling or
changing her job. It may be more appropriate to seek an alteration in her world, rather than to focus initially
on visceral processes. The lived body always reaches beyond itself, and medical interventions need not be
bounded by the flesh. Insofar as the body is directly addressed, attempts may be made to alter its intentional
style, not simply its mechanics. For example, the patient might employ meditation or relaxation training to
transform her sense of embodied temporality: to "slow down", to "ease up", to "let go", in ways that will find
expression in her vasculature. The use of visual imagery or cognitive therapy may diminish her sense of the
world-as-threat; an exercise program may provide a way of releasing tension. As the lived body is a mul
ti-levelled structure of conscious and autonomic functions, a place where psychological history is sediment
ed, interpersonal relations enacted, biological mechanisms homeostatic ally maintained, a medicine of the in
tertwining recognizes multiple points of possible intervention.
There are advantages and disadvantages to approaching the lived body from different therapeutic perspec
tives. Clearly some of the forms of treatment mentioned above - for example, counseling or therapy - may
seem time consuming, expensive, and uncertain in their results when compared with simply prescribing a
medication. It is no easy matter to alter the body-world relation, the long-standing features of personality and
life-style that lie at the origin of so many diseases. On the other hand, the recourse to medication, while rela
tively cheap and quick, fails to address this existential etiology of the disease. While one machine malfunc
tion is kept in check, the "dis-ease" in its broader sense, involving modes of constriction, acceleration, and
dissatisfaction, is apt to progress and surface elsewhere in the lived body. As in the case of many illnesses,
the ideal solution would not simply be an either/or, but a both/and: a therapeutic program that lives comfort

ably in the intertwining of physiological and existential perspectives.


Whatever point at which one chooses to intervene, such a medicine of the lived body would be sensitive to
effects and alterations elsewhere in the intertwining. For example, even in the simplest case where essential
hypertension is diagnosed and medication(s) prescribed, there will be multiple ripples in the existential do
main. The very pronouncement of the diagnosis may provoke fear, confusion, and stress, mimicking, to a de
gree, existential features of the illness. On the other hand, if sensitively presented in the context of a positive
provider-patient relation, the diagnosis may become part of the healing. Moreover, the medications, by
changing the body's physiology, will have existential effects of their own. Depending upon the drug(s) used,
they may bring about diarrhea, depression, etc., or more positively, the relief of highly disturbing symptoms.
To biologically intervene is almost invariably to intervene on the existential plane. The use of medicines and
surgeries, no less than the originating illness, can give rise to transformations in self-image, social relations,
patterns of desire, experience of space and time, etc. Within the Cartesian paradigm of "fixing the machine"
it is all too easy to forget such effects of treatment, focusing instead on the "hard numbers" that indicate
physiological healing or regression.
Just as a medicine of the lived body would attend to the existential effects of biological intervention, so,
too, to the reverse; that is, when treatment is enacted on the existential plane, it is important to monitor the
physiological outcomes. If, for example, the patient undergoes a stress reduction program, or switches jobs,
blood pressure must be monitored to see if it responds. To attend to the lived body is not to forsake the tools
and learning that Cartesian medicine has provided. It is merely to refuse to grant this mechanical wisdom
the status of ruling paradigm. Instead, this wisdom takes on the humbler role of a regional method, elucidat
ing the lived body from one possible perspective, but incapable of capturing its multifaceted richness. The
full significance of human disease and health necessarily eludes the model of body-as-machine.
Certain objections can be raised to this (admittedly introductory) presentation of a medicine of the lived
body. First, it might be claimed that this analysis is only relevant to particular diseases that involve a strong
emotional, psychosomatic, or "life-style" component. In choosing to discuss essential hypertension I might
be said to have "stacked the deck" in this direction, while ignoring other diseases with unambiguous mecha
nistic causes. Are there not, after all, modes of hypertension arising from pheochromocytomas, renal abnor
malities, primary aldosteronism, and the like, where the patient's intentionality may have little to do with eti
ology? Are there not a multitude of other diseases and injuries, where the mechanistic model proves quite
sufficient for our needs?
My answer must be twofold. First, epidemiological studies suggest that the percentage of medical prob
lems that can be so classified is surprisingly small. To take the example we have been using, in less than ten
percent of patients presenting with hypertension can a specific organic etiology be identified. This may well
change in the future, but it suggests the limitations of the Cartesian model of disease. The lethal diseases of
the modern industrial age, most prominently cardiovascular disease and cancer, have been shown to be inti
mately bound up with sociocultural and personal intentionalities; that is, life-style, emotions, environmental
agents, habits of diet, drug use and exercise. It is becoming increasingly clear that our diseases are not just
mechanical affairs, but a matter of how we live our lives and inhabit our world.
However, even in the case of unambiguous organic etiologies - for example, fractured bones sustained
through no fault of the victim - a medicine of the intertwining is equally apropos. Though intentional factors
may not be implicated in causing this dysfunction, it surely is involved in constructing a response. To oper
ate most effectively the clinician or clinical team must do more than set the fractures properly; they must ad
dress the pain, the restricted motility, the constricted possibilities that reconfigure the patient's world. This is
an injury to the body-as-lived, not just the body-as-machine, and so should be regarded. It is against this
broader background that key clinical questions can most fully be addressed: whether or not to hospitalize,
what regimen of rehabilitation to choose, how to best help the patient cope with his/her disability, how to
mobilize a social support system. While not all illnesses have intentional causalities, they all have existential
effects, and unfold no less in the intertwining.
A second objection may be raised to the model I am here advancing: not that it is wrong per se, but rather
that it is trivial. After all, is not the notion of "treating the whole person" a gratuitous platitude, a banner car
ried by "holistic practitioners", advocates of the "biopsychosocial" approach, and a half-dozen other theoreti
cal schools? And even if not theoretically articulated, isn't this the kind of thing that any good practitioner
will intuitively do - that is, take a good social history, relate to the person-as-person, address the life-disrup
tions of illness, seek a broad variety of clinical responses?
While there is some truth to such rejoinders, they are incomplete. On the theoretical level, it is true that a

variety of perspectives have emerged both from mainstream medicine and its radical alternatives that seek to
break the hold of Cartesianism. However, this turns out to be no easy task. Because Cartesianism has frac
tured the language of the self, many theories remain caught in the dilemma of hyphenated disjunctions. We
are told we must remember the importance of the "mind" and the "mind-body" interaction in disease, but this
leaves our Cartesian description of self essentially intact, and our notion of "body" unreformed. Or we are
told to attend to the biological, psychological, and sociological, dimensions of illness, but provided with no
theoretical terms capable of unifying these domains; the very term 'biopsychosocial' represents an uneasy re
course to concepts strung side-by-side. The notion of the lived body, on the other hand, has the advantage of
providing a genuinely integrative framework. From this perspective, intentionality is viewed as necessarily
embodied, enacted and determined in the material domain. It is the very nature of the lived body to be both
perceiver and perceived, subject and object. The notion of this intertwining guides this paradigm from the
start and provides a way to think beyond Cartesianism.
On the practical level, while it is true that many practitioners intuitively treat the lived body, it is undeni
able that Cartesianism has had profound effects. The sense of the patient as a living, experiencing, suffering
person has been systematically truncated by the model of the body-as-machine, a model that has shaped our
understanding of disease, our modes of professional training, diagnosis, and treatment, even the offices and
hospitals in which medicine is practiced. The approach of any practitioner to any patient is necessarily prede
termined by this vast complex of factors, and in ways that tend to lead down reductionist paths. The truly
"humanistic" practitioner often finds his or her interests frustrated by "the system", frequently non-reim
bursable on insurance forms, at best regarded as of secondary importance. From the standpoint of the lived
body, humanistic concerns are no longer secondary, a matter of mere "bedside manner" - rather, they become
core to every aspect of medical thought and practice.
To conceptualize the physiology of the body without recourse to intentional terms; to understand that this
body can be analyzed mechanistically: such was the great triumph of Cartesian medicine. The successes of
Cartesianism are arrayed before us, but so too its profound limitations. There is a need for a re-transforma
tion of thought concerning embodiment, the emergence of a new paradigm. This need not involve discarding
the knowledge and techniques that Cartesian medicine has yielded. Rather, Cartesian medicine should be rel
ativized as one option, one perspective, subsumed within a broader framework. The notion of the lived body,
I would suggest, provides such a framework worthy of further reflection.
NOTES
1 This discussion of Descartes, Cartesian medicine, and the corpse, draws closely upon a previous work of
mine ([12], pp. 138-148).
2 Ironically, while Cartesian metaphysics may be at the root of our mechanistic medicine, Descartes him
self was something of a "holistic practitioner": in his correspondence with Princess Elizabeth, he emphasizes
the importance of diet, exercise, but most of all, cultivating positive thinking, as treatment for her maladies
([5], pp. 153, 161-163).
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28. Zaner, R.: 1988, Ethics and the Clinical Encounter, Prentice Hall, Englewood Cliffs, N.J.
PARTE TERZA: I CONCETTI DI MALATTIA E SALUTE
LETTURA 8: MIRKO D. GRMEK
Il concetto di malattia (antichit e medioevo)*
Fin dall'alba della civilt, il pensiero umano fortemente impregnato dell'idea di malattia. In realt, pi
che di un concetto, si tratta di una famiglia di concetti che hanno conosciuto un'evoluzione nel corso della
storia, e che oggi, nelle societ attuali, divergono a seconda delle classi sociali e dei livelli di istruzione. Lo
studio di questi concetti quindi compito sia della storia della medicina che dell'antropologia culturale. An
cora oggi, nei sistemi popolari di rappresentazione della salute e della malattia, ritroviamo, trasformate, le
idee dominanti nelle teorie mediche del passato1.
L'etimologia dei diversi termini che designano la malattia nelle lingue indoeuropee rivela alcune caratteri
stiche fondamentali della concettualizzazione originaria 2. Una constatazione si impone subito: l'assenza di un
termine comune a tutte le lingue di questo gruppo. In alcune vediamo anche una profusione di sinonimi. Il
loro significato etimologico appartiene a quattro campi semantici: a) debolezza, mancanza di forza, perdita di
potenza nel lavoro; b) difformit, bruttezza; e) fastidio, sensazione di disturbo, malessere; d) sofferenza, do
lore.
La concettualizzazione iniziale dello stato morboso comporta quindi un criterio oggettivo, cio l'incapacit
di produrre lavoro per se stessi e per la societ, e un criterio soggettivo, che va dall'indisposizione al dolore
acuto. Radici comuni designano la malattia da un lato e il male, il cattivo e il brutto dall'altro. Il concetto di
malattia non socialmente neutro, ma si lega a un giudizio morale ed estetico. Un uomo malato quando le
sue capacit di lavoro sono diminuite, quando soffre fisicamente e quando certe modificazioni avvenute nel
*

[Da: M. Grmek, a cura di, Storia del pensiero medico occidentale, vol. 1: Antichit e Medioevo, trad. it. di M. Astrologo et alii,
Roma-Bari: Laterza, 1993, 2007.]

suo organismo lo svalutano socialmente e cambiano il suo ritmo di vita fino, in certi casi, a metterne in peri
colo la stessa sopravvivenza.

La definizione della malattia


Le distinzioni fondamentali. Dare una definizione pragmatica della malattia non sembra a prima vista dif
ficile. Eppure, questo tentativo incontra difficolt insormontabili. Prima di tutto, esiste una differenza fonda
mentale fra essere malato e avere una malattia. I sostantivi del linguaggio standard non bastano a esprimere
questa differenza. Gli autori anglofoni contemporanei hanno introdotto una sottile e fondamentale distinzione
con l'uso dei termini illness e disease, che ritroviamo anche in autori di lingua tedesca (Erkrankung e Krank
heit), e che invece assente nel francese, nell'italiano e nello spagnolo.
Il termine illness dovrebbe essere usato per designare l'esperienza diretta del malato, il 'vissuto' della ma
lattia, mentre disease dovrebbe essere riservato alla concettualizzazione della malattia da parte del medico 3.
Esiste per anche una differenza fra essere malato (sentirsi tale) e essere un malato (e cio essere riconosciu
to come tale), da cui deriva la necessit di introdurre un terzo termine, sickness, per indicare la percezione
della malattia da parte dell'ambiente non medico che circonda il soggetto. Nella malattia concepita come di
sease, possiamo distinguere le perturbazioni anatomiche e fisiologiche constatate 'oggettivamente' dal medi
co (il pathos) dalla loro interpretazione medica in forma di entit clinica o anatomo-fisiologica (il nosos)4
Una definizione adeguata della malattia dovrebbe tener conto sia di tutti gli aspetti che abbiamo messo in
luce sia della loro integrazione, compito rivelatesi impossibile. Le definizioni della malattia si riducono di
solito al circolo vizioso rappresentato dall'affermazione secondo la quale la malattia il contrario della salu
te, oppure si fondano su un'ipotesi particolare intorno all'essenza dei fenomeni morbosi. Sfortunatamente, tali
ipotesi sono non soltanto particolari ma anche parziali.
Un'altra difficolt rappresentata dalla confusione fra la malattia e le malattie, cio tra la
concettualizzazione della malattia in generale (definizione del patologico rispetto al fisiologico), e la
concettualizzazione delle malattie particolari (definizione delle entit nosologiche). Nel primo caso, il
problema fondamentale l'ambiguit del concetto di norma biologica e sociale; nel secondo, la difficolt de
riva invece dallo statuto ontologico delle malattie5.
Scoperta delle entit o costruzione dei concetti? Le malattie sono delle entit o dei processi? Le loro
definizioni sono il riflesso di una realt oggettiva, o soltanto una maniera comoda di dominare
intellettualmente una realt complessa e fluttuante? In altre parole, le entit nosologiche vengono 'scoperte' o
vengono 'inventate'? Queste domande riassumono un conflitto che, fin dall'inizio della medicina scientifica
occidentale, oppone i sostenitori della patologia dinamica 'nominalista' ai partigiani della nosologia onto
logica 'realista'.
Nella concettualizzazione ontologica, possiamo distinguere due fasi storiche: all'inizio, l'essere di una
malattia, lens morbi, viene concepito come un'entit concreta; in seguito, in una versione filosofica pi
raffinata, esso viene trasformato in un tipo logico, in un'idea. Pur ammetten do che le malattie esistano nel
senso forte del termine solo nel mondo delle idee, possibile attribuir loro, seguendo delle interpretazioni
ispirate alla tradizione platonica, una sorta di esistenza oggettiva potenziale che determina le lo ro
manifestazioni sotto forma di stati patologici attualizzati. Contro queste interpretazioni 'ontologiche', si pu
peraltro pensare che le entit nosologiche siano dei concetti dai contorni arbitrari, i quali non derivano come
tali in modo immediato dalla nostra esperienza vissuta, e che variano nello spazio (diversit culturali) e nel
tempo (diversit storiche). Le malattie sarebbero quindi dei modelli esplicativi della realt e non suoi
elementi costitutivi6. Nella medicina occidentale moderna, questa concettualizzazione comporta
delimitazioni vaghe e contraddizioni interne, la cui ampiezza e il cui significato non possono essere capiti
senza studiare gli elementi aleatori di un lungo e complesso processo storico7.

La concettualizzazione ontologica primitiva


Nella concettualizzazione ontologica primitiva, la malattia viene identificata o con un oggetto materiale
inanimato penetrato dall'esterno nell'organismo (teoria corpuscolare, o Fremdkrpertheorie), o con un esse
re materiale vivente (teoria parassitaria), oppure con un essere immateriale (teoria demoniaca).
Il pensiero primitivo non distingue chiaramente la causa di un fenomeno dal fenomeno stesso. La freccia o
il veleno che entrano nel corpo umano non sono solo la causa del male, ma il male stesso 8. Spesso, le prati
che degli stregoni consistono nell'estrarre dal paziente la malattia concretizzatasi in forma di sasso o di un al
tro oggetto. Nella medicina scientifica, troviamo sopravvivenze di questa concettualizzazione nella nozione
di intossicazione9. La teoria corpuscolare all'origine di tutta una serie di procedimenti terapeutici che si

sono perpetuati fino ad oggi. Nelle medicine arcaiche, la malattia viene spesso immaginata sotto forma di un
animale parassita, il pi delle volte un verme, introdottosi nel corpo umano o sviluppa tesi spontaneamente.
Malgrado certe similitudini con la nozione moderna di parassitismo microbico patogeno, la teoria parassita
ria primitiva non ha svolto nessun ruolo nello sviluppo della batteriologia medica 10.
Il 'pensiero selvaggio' percepisce il legame causale fra i fenomeni in modo fondamentalmente diverso da
quello che caratterizza la concezione scientifica occidentale del mondo. Per il primo, non solo vi confusio
ne fra causa e effetto ma vi anche compenetrazione fra eventi naturali e eventi sovrannaturali. Se in qualche
caso la 'causa', o meglio 1essenza di una malattia evidente (trauma, freddo o caldo, avvelenamento,
mancanza di cibo), il pi delle volte il male colpisce in modo invisibile, l'uomo 'si ammala' senza che attra
verso l'esperienza immediata si possa sapere il come e il perch. La malattia viene allora personificata: viene
cio concepita come un essere spirituale maligno che fa ammalare l'uomo penetrando nel suo corpo. Questa
teoria della 'possessione demoniaca' sostenuta dall'esperienza soggettiva del paziente, il quale si sente tra
sformato e come abitato da un'altra volont 11. I popoli dell'Antichit hanno creduto di poter distinguere, e
perfino classificare, le divinit o i demoni delle malattie. La personificazione della malattia ha lasciato tracce
permanenti nel linguaggio. Anche quando la concettualizzazione della malattia sar diventata perfettamente
razionale, si continuer a dire, nei testi medici tecnici cos come in quelli letterari, che essa colpisce qual
cuno, che agisce come una belva selvaggia e che divora le carni 12.
Generalmente, la malattia concepita come un essere si aggiunge all'organismo sano, ma nel folklore
medico antico troviamo anche spiegazioni opposte: vi sarebbero cio stati patologici dovuti all'assenza di
una componente essenziale dell'organismo, in particolare al furto dell'anima.
Nelle medicine arcaiche, ai fattori etici viene attribuita la potenza delle cause efficienti. pi importante
determinare il perch di un'affezione che non il come. La malattia ha un senso morale: a volte, una messa
alla prova (nella storia biblica di Giobbe, ad esempio), pi sovente una vendetta provocata dall'azione
malefica di una persona dotata di poteri magici o, il pi delle volte, una punizione inviata dagli di o una
conseguenza della trasgressione di un tab. La punizione divina esemplare nel caso di flagelli terribili:
Apollo manda la pestilenza agli Achei, e Jahv colpisce in questo modo i Filistei. Schiacciato da forze che
sfuggono alla sua comprensione e alle quali opporre la propria volont non produce alcun effetto, l'uomo
delle societ primitive e arcaiche vive in uno stato di rassegnata sottomissione, di paura continua.
Le prime testimonianze letterarie occidentali, cio le epopee omeriche, i testi sacri e i miti arcaici, sono la
prova dell'esistenza molto remota delle nozioni di infermit (alterazione permanente di una struttura
anatomica o di una funzione fisiologica senza processo patologico in corso), di trauma, di intossicazione, di
disordine mentale, di morte improvvisa e di pestilenza (loims). Le ultime tre categorie di eventi patologici
sono considerate manifestazioni dell'intervento divino13. Lo stesso vale per la malattia in senso stretto
(nosos). Come dicono a Polifemo gli altri Ciclopi, ingannati da uno stratagemma linguistico di Ulisse: Se
'nessuno' ti fa violenza, allora una malattia che viene dal grande Zeus e da cui non si pu sfuggire 14. Nel
mondo di Omero e della tragedia classica, la malattia per eccellenza il deperimento cronico: un demone
spaventoso che causa dolori e fa fondere le carni.
Il poeta Esiodo (nel VII secolo a.C. circa) narra del mito dell'et dell'oro, in cui gli uomini vivevano al
riparo dalle pene, dalla fatica e dalle malattie dolorose che portano al trapasso, e spiega l'origine dei mali
col mito di Pandora. Da una giara magica uscirono le malattie (nosoi), che da allora errano innumerevoli
fra gli uomini e li visitano spontaneamente (automatoi), le une di giorno le altre di notte, portando la
sofferenza ai mortali, in silenzio, poich il saggio Zeus ha rifiutato loro la parola 15. Esiodo parla delle
malattie al plurale e non, come aveva fatto Omero prima di lui, al singolare. A differenza dei testi pi
antichi, per Esiodo le malattie sono numerose e possono aggredire l'uomo spontaneamente, per una sorta di
causalit a loro intrinseca, senza che vi siano n colpa personale n intervento divino diretto 16.
Per Omero, la malattia non fa parte della natura: viene dal di fuori e, inviata dagli di, strumento dei loro
capricci, si sovrappone alla natura umana. Uno dei passi decisivi del pensiero medico greco sar precisamen
te l'integrazione della malattia nell'ordine naturale. Il testo di Esiodo rappresenta uno dei primi momenti del
processo di recupero della nosologia da parte della fisiologia: per quanto contrarie alla natura e perturbatrici
dell'equilibrio naturale, le malattie saranno d'ora in poi concepite come parte della natura e quindi sottoposte
a determinate regole. Questo recupero naturalistico delle malattie si avvia nel quadro di una concettualizza
zione magico-religiosa pre-scientifica che non vuole separare la causalit magica dalla causalit naturale 17.

La concettualizzazione dinamica
Gli esordi. Nel corso del VI e del V secolo a.C., la sottile logica dei filosofi 'fisiologi' greci e l'esperienza

clinica dei fondatori della nuova 'arte medica' introdussero un'interpretazione dinamica della malattia che si
sostituiva, o si sovrapponeva, alla concezione ontologica.
Verso il 500 a.C., Alcmeone da Crotone, medico e filosofo dell'Italia meridionale, enunci la prima defini
zione di malattia naturale che ci pervenuta, una definizione che eliminava ogni residua interpretazione ma
gico-religiosa. Secondo la dossografia di Ezio,
Alcmeone dice che la salute si mantiene grazie all'uguaglianza dei diritti (isonomia) delle qualit
umido, secco, caldo, amaro, dolce ecc., mentre il regno esclusivo tra di una di esse (monarchia) pro
duce la malattia. Le malattie si sviluppano, quanto all'agente, a causa dell'eccesso di caldo o di sec
co; quanto all'origine, a causa dell'eccesso o della mancanza di cibo; quanto al luogo, nel sangue,
nel midollo e nel cervello. Egli dice che a volte esse nascono da cause esterne, quali le acque, il luo
go, le fatiche, l'angoscia o le cose analoghe. La salute una [buona] mescolanza.18

Questo testo, di importanza capitale per la storia delle idee mediche, noto soprattutto nella versione for
nita da Diels e Krantz nella loro edizione dei presocratici 19. Tale versione in realt una ricostruzione della
testimonianza di Ezio a partire da due fonti, un testo di Stobeo e un frammento di Plutarco; quest'ultimo a
sua volta ricostruito combinando diverse tradizioni manoscritte. La versione 'lunga', quella che citata di so
lito, contiene alcune parti che sono manifestamente delle interpolazioni posteriori che ne falsano il significa
to. La lista delle qualit completata per ottenere una serie ordinata di coppie; vi aggiunta la glossa secon
do la quale la monarchia dell'uno o dell'altro degli opposti corruttrice; infine, troviamo la definizione
della salute in quanto mescolanza delle qualit in giusta proporzione.
Alcmeone si serve di una metafora politica chiara: la monarchia significa dominio di una sola qualit
sulle altre e non di una componente della coppia sull'altra; l'isonomia che caratterizza la salute un equili
brio cui partecipano in modo eguale tutte le qualit elementari del corpo umano. La definizione di Alcmeone
esprime non solo l'idea pitagorica secondo la quale il male essenzialmente disarmonia, disequilibrio, ma
riassume anche le osservazioni concrete dei medici del tempo sulle sedi delle perturbazioni patologiche e
delle loro cause percepibili. Il concetto di salute legato a quello di bellezza e di giusto mezzo. Una nuova
'arte medica' si costituisce allo scopo preciso di aiutare la natura umana nei suoi sforzi di con servare e ritro
vare le giuste proporzioni e l'equilibrio sia all'interno del corpo sia nei suoi rapporti con l'esterno. L'analogia
fra organismo e societ un luogo comune del pensiero antico. Il suo corollario l'analogia fra ma lattia e
guerra. La concezione medica della malattia rimarr sempre profondamente influenzata dalla metafora della
battaglia: la malattia attacca l'organismo, che si difende con la sua 'natura' e con l'intervento del medico, le
forze dell'organismo combattono le forze degli alimenti; la malattia l'espressione della lotta tra i componen
ti dell'organismo. Pur avendo spersonalizzato la nozione di malattia, i medici ippocratici non poterono libe
rarsi della metafora della lotta. Ippocrate affermava che l'arte si compone di tre termini: la malattia (nosema),
il malato e il medico; bisogna che il malato concorra col medico nel combattere la malattia20. Alcuni uomini
di Stato e storici, ad esempio Tucidide, capovolgeranno questa metafora, e si serviranno del modello medico
della malattia per spiegare eventi di tipo politico 21.
La patologia umorale. La terminologia delineata da Alcmeone non ebbe rispondenza nella letteratura medica
successiva. I medici ippocratici danno al disturbo fondamentale che costituisce la malattia (nosos o
nosema)22 il nome di discrasia (invece di monarchia) e chiamano l'equilibrio della salute coi nomi di
eucrasia e di symmetria (e non isonomia). Essi concepiscono infatti la malattia come una sofferenza del
corpo caratterizzata da una mescolanza perturbata degli umori fondamentali, provocata dalla perdita della
giusta proporzione nei rapporti fra il caldo e il freddo e/o fra il secco e l'umido. Scriver Galeno nel II
secolo: Quasi tutti i miei predecessori hanno definito la salute come la buona mescolanza (eucrasia) e come
la proporzione (symmetria) degli elementi23.
La nozione di giusta proporzione rimane predominante per tutta l'Antichit. I Problemi (opera
composita attribuita almeno in parte ad Aristotele), cominciano con una domanda retorica che contiene gi
la risposta: Perch i grandi eccessi sono malsani? Perch producono un eccesso (hyperbole) o un difetto
(elleipsis)? La malattia (nosos) questo24. Ma eccesso o difetto di che cosa? per rispondere a questa
domanda essenziale che i pensatori greci dell'et classica hanno elaborato la patologia umorale e lo schema
quaternario.
Secondo Platone e Aristotele, che su questo punto seguono probabilmente Empedocle e altri medicifilosofi presocratici, le malattie sarebbero il risultato di perturbazioni della combinazione delle qualit
elementari, o piuttosto delle loro ipostasi, cio i costituenti primi che sono le 'radici' di tutti i corpi 25. Un
testo del Corpus hippocraticum, il trattato Sul regime, sostiene anche che l'uomo e tutti gli altri animali si

compongono di due elementi, diversi per le loro virt ma complementari nell'azione: l'acqua e il fuoco 26.
La malattia la perdita dell'equilibrio tra questi due elementi e, per prevenirla, bisogna fare attenzione a
mantenere una buona proporzione fra gli alimenti che nutrono e gli esercizi che consumano. Gli altri medici
ippocratici, invece, ritengono colpevoli delle sostanze pi immediatamente accessibili ai sensi, e cio gli
umori. L'autore dell'Antica medicina attacca duramente coloro che, in medicina, partono da un postulato
quale il caldo, il freddo, l'umido o il secco, o da qualsiasi altro postulato di loro piacimento e non dalla
realt osservabile:
Vi , nell'uomo, del salato, dell'amaro, del dolce, dell'acido, dell'acerbo, dell'insipido e vi sono mille
altre sostanze che possiedono propriet diverse in rapporto con la quantit e la forza. Queste sostan
ze, finch sono mescolate e temperate l'una dall'altra, non sono manifeste e non fanno soffrire l'uo
mo; ma quando una di loro si separa e si isola, allora diventa manifesta e fa soffrire l'uomo. 27

In altri passi di questo trattato, si precisa che tali sostanze sono degli umori (chymos) e che la malattia
risulta dal loro stato non temperato (akrasia).
Per quasi tutti gli autori ippocratici, la malattia l'espressione di un disturbo non tanto dei costituenti pri
mi, ma dei costituenti fluidi del corpo umano. Sembrerebbe che il numero degli umori fondamentali fosse in
determinato all'inizio, e in seguito limitato a due (la bile e il flegma) o a tre (i primi due pi il sangue). Il
dualismo permetteva di richiamarsi alla nozione di lotta fra princpi opposti, mentre l'ipotesi della triade risa
liva ad un'antichissima tradizione indoeuropea. per evidente che, nell'ambito di questo sistema esplicati
vo, lo schema quaternario presentava vantaggi decisivi, perch permetteva di stabilire delle relazioni incro
ciate attraverso il doppio gioco dei principi opposti. Si tratta di uno schema ideale per le speculazioni guidate
da una logica binaria. Empedocle l'aveva mostrato col suo modello a quattro elementi e quattro qualit pri
marie28. Si aggiunse quindi un quarto umore ai tre gi riconosciuti, come si aggiunta la primavera alla tradi
zionale tripartizione dell'anno o l'adolescenza a quella delle et dell'uomo. Nel V secolo a.C., il quarto umore
non ancora fissato: si incerti fra l'acqua e la bile nera. In un primo momento, quest'ultima appare nel la let
teratura medica come una variet della bile; in seguito, diventa invece un umore sui generis29.
La patologia umorale classica, tradizionalmente presentata come il pensiero pi autentico di Ippocrate,
stata formulata per la prima volta in modo esplicito nel trattato di suo genero Polibo, Sulla natura dell'uomo,
scritto a Cos verso il 410 a.C.:
Il corpo dell'uomo contiene del sangue, del flegma, della bile gialla e della bile nera. Ecco che cosa
costituisce la natura del corpo; ecco la causa della malattia o della salute. In queste con dizioni, vi
salute perfetta quando questi umori sono in giusta proporzione (metrios) tra di loro sia dal punto di
vista della qualit che della quantit e quando la loro mescolanza perfetta. Vi malattia quando
uno di questi umori, in troppo piccola o troppo grande quantit, si isola nel corpo invece di rimanere
mescolato a tutti gli altri. Perch necessariamente, quando uno di questi umori si isola e si tiene in
disparte, non solo la parte che esso ha lasciato diventa malata, ma anche quella in cui va a fissarsi e
ad accumularsi, in seguito ad un eccessivo intasamento, provoca sofferenza e dolore. 30

Dopo questo testo, per pi di due millenni, la grande maggioranza dei medici occidentali stata ferma
mente convinta che, ad eccezione dei traumi, la malattia sia una perturbazione generale o locale dei rapporti
tra i quattro umori31.
I medici ippocratici distinguono gi, almeno implicitamente, l'etiologia della malattia da quella che i medi
ci moderni chiamano la patogenesi. Per i medici ippocratici quest'ultima consiste essenzialmente in un di
sturbo degli umori e costituisce, allo stesso titolo delle manifestazioni cliniche, l'essenza della malattia. La
questione affrontata nei trattati Sulle malattie, Sulle affezioni e Sulle affezioni interne. Secondo certi testi
ippocratici, in particolare il trattato Sui venti, la malattia sarebbe uno scorrimento difettoso dell'aria all'inter
no del corpo, e le sue cause esterne sarebbero una dieta sbagliata e un'anomalia dell'aria ambiente. Va sottoli
neato che, secondo la tradizione aristotelica trasmessa dall'Anonimo di Londra, questa patologia pneumatica
sarebbe conforme all'autentica dottrina di Ippocrate.
Comunque sia, i medici ippocratici attribuiscono all'aria esterna, e in particolare ai venti, un ruolo
preponderante nell'etiologia degli stati patologici interni. Il disequilibrio degli umori che si manifesta come
malattia ha per causa l'interazione fra un fattore interno, la costituzione . particolare di ogni individuo, e dei
fattori esterni, come il clima, l'alimentazione, l'esercizio e i traumi. La medicina ippocratica, da questo punto
di vista, si ispira alla tradizione dei pedotribi e dei dietetici e rompe i legami sia con le speculazioni dei
filosofi presocratici e con i loro tentativi di riduzione della realt medica a dei princpi astratti, sia con la
medicina sacra e con le spiegazioni magico-religiose della malattia.

Per Ippocrate non esiste una malattia veramente sacra32. Egli nega tale attributo persino a quella che ai
suoi tempi aveva conservato il nome di malattia sacra (hiere nousos), ovvero l'epilessia. La crisi epilettica,
che colpisce brutalmente e improvvisamente la totalit dell'essere umano, facendo torcere il corpo e
alienando lo spirito, spingeva a pensare all'intervento di una potenza sovrannaturale. Non la considero
scrive l'autore del trattato Sul male sacro n pi divina, n pi sacra delle altre malattie; essa ha un'origine
naturale, da cui proviene, come le altre malattie.
Secondo i medici greci, non vi vera e propria frattura fra salute e malattia 33. Si passa dall'eucrasia alla
discrasia attraverso innumerevoli stati intermedi. Vi sono mescolanze di umori che, pur restando ancora nel
campo della salute, predispongono alla malattia. L'aspetto esteriore pu far sospettare l'esistenza di tali
debolezze (habitus apoplettico, habitus tisico ecc.). Ben presenti nel Corpus hippocraticum, queste idee
saranno ulteriormente sviluppate, in particolare nella teoria galenica dei temperamenti, delle idiosincrasie e
delle diatesi.
La dimensione spazio-temporale della malattia. Secondo i Problemi aristotelici, la malattia un movi
mento, la salute uno stato di riposo34. Effettivamente, per i medici greci del periodo classico, la malattia non
pi n un essere n uno stato ma un processo, ha cio una dimensione temporale. Secondo Ippocrate, la
malattia non semplicemente una cattiva mescolanza degli umori, ma l'insieme degli eventi per cui tale
disequilibrio si realizza e il lavoro, metaforicamente paragonato alla cozione, con cui la 'natura' dell'organi
smo porta alla guarigione o, in caso di insuccesso, lascia che il male duri o finisca con la morte. La malattia
un processo scandito da crisi che ad intervalli regolari si manifestano mediante evacuazioni o depositi di
umori perturbati. Come scrisse Emile Littr, per Ippocrate
la malattia, indipendentemente dall'organo che colpisce e dalla forma che riveste, un qualcosa che
ha il proprio decorso, il suo sviluppo, la sua fine; in questo sistema, ci che le malattie hanno in co
mune pi importante da considerare di ci che esse hanno di particolare. 35

Quindi la malattia, per la medicina ippocratica, un evento protratto nel tempo di cui va colta, mediante
l'operazione intellettuale chiamata prognosi, la regolarit diacronica delle varie fasi. Le manifestazioni mor
bose, i sintomi, assumono significato medico soltanto quando sono integrati in una prospettiva storica36.
Tutti gli autori del Corpus hippocraticum sono d'accordo sulla dimensione temporale della malattia; la
loro intesa non invece unanime sulla struttura spaziale degli eventi patologici. La malattia riguarda sempre
l'insieme dell'organismo o pu essere localizzata? E l'uomo intero ad essere malato, e in questo caso la
malattia si manifesta secondariamente mediante sintomi locali, o invece un parte del corpo ad essere
colpita, e allora la sofferenza che si estende solo secondariamente al resto del corpo? Tradizionalmente, gli
storici della medicina distinguono negli autori ippocratici due tendenze opposte: la prima, identificata con la
scuola di Cos, tenderebbe ad una visione globale della malattia, la seconda, legata alla scuola di Cnido, si
interesserebbe maggiormente alla localizzazione e alle entit nosologiche 37. Charles Daremberg ha riassunto
questa opinione in modo magistrale: negli scritti di Cos che troviamo l'organismo e la malattia; negli
scritti degli Cnidi che vanno cercati gli organi e le malattie38. La critica pi recente ha per la tendenza a
diminuire la portata di questa distinzione e a vedervi un artefatto degli storici, i quali avrebbero proiettato
nel passato un conflitto proprio alla medicina moderna 39.
Dall'anatomia alessandrina alla sintesi galenica. La debolezza principale della concettualizzazione ippo
cratica della malattia l'assenza di criteri anatomici. Riferendosi a parti fluide, si portati a trascurare la lo
calizzazione precisa dei fenomeni patologici nascosti all'interno del corpo. In epoca ellenistica, le ricerche
anatomiche della scuola di Alessandria arricchirono il concetto di malattia: alla discrasia degli umori si ag
giunse la lesione delle strutture solide. Nella dottrina medica di Erofilo, la patologia umorale rimaneva intatta
pur se accompagnata dalle nuove nozioni anatomo-fisiologiche; in quella di Erasistrato, invece, la patologia
solidista soppiantava l'umoralismo ippocratico. Per gli erasistratici, influenzati dall'atomismo di Democrito,
dall'assiomatica euclidea e dall'arte degli ingegneri alessandrini, la malattia essenzialmente un disturbo
meccanico, o pi precisamente idrodinamico, che colpisce il funzionamento dei tre sistemi di vasi 40.
vero che una spiegazione dei fenomeni patologici basata sull'ostacolo incontrato dal movimento dell'aria e
degli umori nei vasi si trova gi in certi scritti del Corpus hippocraticum, ma essa subordinata a una patolo
gia essenzialmente non solidista. I medici alessandrini le hanno dato tutt'altra dignit epistemologica.
La concezione meccanicistica della malattia ha il suo momento di gloria con l'attivit di Asclepiade di Bi
tinia a Roma. Tuttavia, dopo che gli empirici ebbero messo in dubbio con argomenti molto convincenti la
possibilit di conoscere quello che accade veramente all'interno del corpo umano, sano o malato che sia, nu
merosi medici rinunciarono sia alle concezioni fondamentali della patologia umorale sia alle spiegazioni
meccanicistiche della malattia. Ritornarono quindi alla concezione ontologica della malattia, la quale non sa

rebbe che un 'tipo ideale' delle diverse manifestazioni cliniche 41.


Una nuova strada venne aperta dalla setta metodica. Temisene di Laodicea riform l'insegnamento di
Asclepiade sostituendo la nozione anatomica localizzante della malattia con una nozione anatomica globaliz
zante. La malattia non sarebbe altro che una disfunzione del movimento delle particelle all'interno dei con
dotti del corpo umano anormalmente tesi o rilassati.
La concezione generale della malattia che il Medioevo erediter dall'Antichit una sintesi della patologia
umorale ippocratica e delle acquisizioni permesse dalla dissezione anatomica. Il principale rappresentante di
questa concezione sintetica Galeno, medico del II secolo d.C., che sulla scia di Quinto e Numisiano, riusc
a integrare i risultati delle ricerche anatomo-patologiche alessandrine nel quadro di un'esegesi, fedele soltan
to in apparenza, degli scritti del Corpus hippocraticum.
Secondo Galeno, la malattia pu essere sia discrasia generale dei quattro umori 42 sia affezione locale dei
tessuti (dovuta a tensione/rilassamento, oppure ad eccesso di una delle quattro qualit elementari) o degli or
gani (dovuta in questo caso a una lesione o a un cambiamento della loro composizione, della loro grandezza
o della loro posizione)43. La concezione galenica della malattia umorale, pneumatica e solidista allo stesso
tempo. Esiste secondo lui una disposizione innata su cui agiscono cause esterne occasionali provocando di
sturbi funzionali (pathos), il cui insieme e la cui prosecuzione costituiscono la malattia in senso generale
(nousos). La malattia una disfunzione. Essa fa parte della natura nella misura in cui proviene da cause natu
rali, ma in un certo senso anche un evento contrario alla physis, allo svolgersi 'naturale' della vita44.

Le entit cliniche e la loro classificazione


La suddivisione della realt clinica, cio degli eventi patologici osservabili, pone dei problemi sia logici
che pratici. Inizialmente, sussiste una confusione fra sintomi e malattie, una confusione perfettamente com
prensibile, e persino giustificata, all'interno di un sistema medico in cui le entit nosologiche sono definite at
traverso un sintomo principale o una sindrome dalla composizione in parte variabile.
Gi nelle prime fasi di sviluppo della lingua greca e del latino, possibile trovare dei nomi di malattie, il
che sta a testimoniare della costituzione antichissima di determinate categorie nosologiche45. Pur utilizzando
un vocabolario nosologico preesistente, il Corpus hippocraticum apporta qualcosa di davvero nuovo, e cio
delle 'schede cliniche', delle precise descrizioni di casi. Per 'spiegare' le malattie (e non pi la malattia), biso
gnava osservare nei dettagli i segni naturali che ne caratterizzano l'evoluzione. Poich la modificazione degli
umori non immediatamente percepibile, il medico doveva arrivare a conoscerla attraverso la raccolta e l'in
terpretazione dei sintomi. Se vero che, rispetto agli antichi medici indiani e cinesi, gli autori ippocratici,
con i loro concetti di disequilibrio delle qualit elementari e di discrasia degli umori, non sono portatori di un
vero rinnovamento, essi sono sicuramente superiori a tutti i loro predecessori per quanto riguarda i principi
metodologici che hanno guidato le loro osservazioni cliniche. Grazie alla loro struttura logica, al proce
dimento analitico codificato e allo sforzo che venne compiuto per sfuggire nei limiti del possibile al supporto
dottrinale, le osservazioni cliniche che troviamo nei sette libri delle Epidemie rimangono ancora ai giorni no
stri il paradigma del modo in cui i medici occidentali osservano il malato e redigono le proprie constatazio
ni46.
I medici ippocratici studiavano e curavano i malati, e non le malattie. Essi erano consci del fatto che le
malattie non esistono in quanto entit ma solo come strumenti intellettuali che permettono di cogliere certe
regolarit. Dalla moltitudine dei sintomi emergono dei gruppi pi o meno chiaramente definiti: le specie no
sologiche che chiamiamo malattie. Il loro numero reale indeterminato, o piuttosto infinito, perch infinito
il numero delle possibili combinazioni di umori. Le malattie possono cambiare: una malattia pu trasformarsi
in un'altra. Queste entit nosologiche corrispondono quindi, almeno nella parte degli scritti ippocratici tradi
zionalmente attribuiti alla scuola di Cos, a quelle che i medici moderni chiamano 'sindromi cliniche'.
Il medico deve saper fare una diagnosi, cio riconoscere la sindrome e indovinare il disturbo fondamentale
che si nasconde dietro i sintomi 47. Gli autori ippocratici del Prognostico, dei Prorretici I e II, delle Prognosi
coe e dei sette libri intitolati Epidemie hanno tentato d fare a meno della nozione di specificit nosologica
per arrivare, attraverso la prognosi e le osservazioni cliniche concrete, alle regole ge nerali sul decorso dei
sintomi senza che questo implicasse la diagnosi 48. Il tentativo per fallito.
La prognosi ippocratica in realt una sorta di diagnosi dissimulata. Il valore pragmatico di questo
procedimento nettamente inferiore a quello del ricorso alle entit nosologiche. Le critiche formulate dagli
empirici hanno obbligato i medici a riconoscere l'utilit delle entit morbose e ad accordare alle sindromi uno
statuto privilegiato che, secondo certi autori, potrebbe essere quello delle idee esistenti indipendentemente
dalla nostra mente. Certi sintomi precisa Stefano di Atene nel suo commento ai trattati tera peutici di
Galeno costituiscono la specie (idea) delle malattie e le appartengono sempre. Gli empirici li chiamano

patognomonici, perch caratterizzano la natura della specie morbosa, per esempio la tosse, la febbre, la
dispnea e il dolore al fianco nella pleuritis49.
L'osservazione di Aristotele secondo cui non vi pu essere scienza dell'individuo e dell'unico acquisiva
sempre maggiore evidenza: se vero che il medico osserva e cura degli individui, l'arte medica in quanto tale
deve stabilire delle regole generali. La medicina ellenistica e romana si ricollegher quindi di preferenza ai
trattati ippocratici che descrivono le malattie. in questo spirito, vicino a quello che gli storici moderni con
siderano come l'eredit della scuola di Cnido, che Celso, Sorano di Efeso e il suo traduttore latino Celio Au
reliano, Areteo, Rufo e Galeno hanno tracciato dei quadri sintetici di numerose malattie.
Nei loro scritti a carattere didattico, gli autori medici dovevano classificare le malattie. Gli sforzi per rag
gruppare le entit nosologiche in grandi insiemi hanno prodotto risultati abbastanza soddisfacenti nella prati
ca ma arbitrari e incoerenti dal punto di vista teorico. La pi antica classificazione di cui possediamo una te
stimonianza letteraria la tripartizione citata in un poema di Pindaro: malattie che nascono spontaneamente
nel corpo, traumi e malattie dovute alle influenze esterne delle stagioni 50. In conformit col passaggio dalla
tripartizione indoeuropea al sistema binario greco, questo schema presentato nel trattato ippocratico Sulle
malattie I in forma di doppia divisione: le malattie dovute a una causa interna sono distinte dalle malattie do
vute ad una causa esterna, a loro volta suddivise in ferite e in malattie provocate da eccesso di caldo, freddo,
secco o umido51.
Platone ha tentato una classificazione filosofica delle entit nosologiche che non ha in seguito conosciuto
sviluppi ulteriori. Un medico ateniese del IV secolo a.C., Mnesiteo, ha applicato all'arte medica e alle malat
tie il metodo platonico della dieresi e ha stabilito, in funzione della suddivisione per qualit/quantit,
soffi/umori, coppie di propriet elementari, innato/acquisito, stagioni e anima/corpo, un sistema elementare
gerarchizzato in generi, sottogeneri e specie52.
Negli scritti didattici, il principio di classificazione il pi delle volte topologico: ripartizione secondo le
regioni colpite a partire dalla testa arrivando al tallone (a capite ad calcem). Si distinguono anche le malattie
sporadiche dalle malattie che colpiscono un grande numero di individui nello stesso momento 53. Le malat
tie sono classificate anche in rapporto alla prognosi finale (mortali, pericolose e benigne; incurabili, difficil
mente e facilmente curabili). Particolarmente importante la distinzione fra malattie acute e croniche, risa
lente all'epoca classica (gli scritti ippocratici menzionano le prime come un insieme particolare, senza per
nominare le seconde) ma pienamente sviluppata solo in epoca romana, in particolare nelle opere di Areteo, di
Sorano e di Galeno.

Il concetto di malattia nella medicina medievale


Le spiegazioni del concetto di malattia nella letteratura medica dotta del Medioevo si fondano essenzial
mente sui testi galenici. In certi casi, questi testi sono riassunti o chiosati attraverso riferimenti diretti, ma il
pi delle volte tali spiegazioni si richiamano indirettamente a Galeno attingendo ad una tradizione comples
sa, impoveritasi durante il periodo monastico della medicina latina e amplificatasi e contaminatasi attraverso
gli autori bizantini o arabi e durante il periodo scolastico.
Secondo Isidoro di Siviglia, autore del VII secolo che, sempre alla ricerca del senso nascosto delle
parole, illustra perfettamente lo stato dell'erudizione del suo tempo: la salute l'integrit del corpo e la
giusta mescolanza della natura umana rispetto al caldo e all'umido. Il termine malattia (morbus) in senso
generale designa tutte le sofferenze del corpo e, secondo Isidoro, deriva etimologicamente dalla potenza
della morte (mortis vis). Tutte le malattie sempre secondo Isidoro nascono dai quattro umori 54.
La patologia umorale galenica in una versione semplificata domina la letteratura medica latina
presalernitana e gli scritti pi antichi della scuola di Salerno55. Gli autori arabi, come ad esempio Avicenna
(980-1037), accettano come una sorta di dogma medico la teoria dei quattro umori, sottoponendola per ad
una rigorosa esegesi logica e distinguendo l'equilibrio degli umori da quello delle qualit primarie. Questo
lavoro di interpretazione viene in seguito ripreso dai medici che insegnano nelle universit medievali
europee. Si insiste particolarmente sulla nozione di complexio (krasis), uno stato che determina la salute e la
malattia. La complexio fu spesso interpretata come una mescolanza delle quattro qualit primarie e non dei
quattro umori. In effetti, questa era stata l'opinione di Aristotele 56, mentre Galeno aveva difeso nelle sue
opere patologiche un punto di vista pi vicino alla tradizione ippocratica. Pur proclamandosi galenica, la
concezione scolastica della malattia in realt un compromesso fra la dottrina di Galeno e quella di
Aristotele. Si tratta infatti, come ha scritto Per Gunnar Ottoson, di una patologia qualitativa e non, co me si
dice di solito, di una patologia umorale 57.
I procedimenti diagnostici dei medici del Medioevo rappresentarono un passo indietro rispetto alla pratica
clinica dell'Antichit58. L'esame del polso e delle urine venne portato a tali raffinatezze da perdere ogni lega

me con la realt patologica. Allo stesso modo, la diagnosi astrologica si svilupp come conseguenza pratica
dell'idea secondo la quale quello che succede all'interno del corpo umano corrisponde alle posizioni dei corpi
celesti.
La fondamentale questione dello statuto ontologico delle entit nosologiche venne necessariamente affron
tata nell'ambito della grande disputa scolastica sulla natura degli universali del linguaggio. Secondo i 'nomi
nalisti' solo i malati esistevano veramente, poich le malattie non erano che dei nomi; i 'realisti', invece, af
fermavano che le malattie avevano un'esistenza reale, di cui i malati non erano che apparenze contingenti. Il
quadro di questa disputa era essenzialmente teologico, ma ci non toglie che il successo della tesi 'realista'
favor il ritorno alla concezione ontologica della malattia.
Nella rappresentazione popolare della malattia, non si cess mai di credere ai fattori magici, come la pos
sessione demoniaca o la punizione divina. Malgrado le dure critiche dei medici dotti e dei filosofi razionali
sti, la maggior parte della gente e probabilmente anche la maggioranza dei guaritori professionisti, non vole
vano abbandonare la credenza arcaica secondo la quale la malattia il risultato di una colpa morale o della
trasgressione di un tab. A quest'ordine di idee appartenevano anche la nozione di infezione e le pratiche pu
rificatorie, cosa che spiega il loro rifiuto da parte dei medici eruditi dell'epoca classica e ellenistica 59. Le
iscrizioni espiatorie (tituli piaculares), particolarmente numerose nel II e nel III secolo d.C., mostrano che la
malattia veniva spesso vissuta come punizione di una colpa.
I padri della Chiesa riabilitarono le antiche nozioni magiche. La nozione di colpa in quanto causa non ma
teriale della malattia venne sostituita da quella di peccato. I malati vennero cos fortemente colpevolizzati, e
agli antichi riti purificatori e agli esorcismi si aggiunse la pratica della confessione 60.
Per i medici dell'Antichit, tutte le malattie erano somatiche. Le malattie dell'anima erano soltanto un'in
venzione dei moralisti. Il risultato di questa decisa presa di posizione fu la divisione del campo delle affezio
ni psichiche fra i medici e i filosofi 61. Per l'uomo del Medioevo, invece, e questo vale sia per la civilt cristia
na che per quella islamica, non era possibile separare gli eventi corporei dal loro significato spirituale. I rap
porti fra l'anima e il corpo erano concepiti in modo cos stretto e interconnesso che la malattia risultava ne
cessariamente essere un'entit psicosomatica. Per Rhazes e Avicenna, le passioni fanno parte del processo
patogenetico. Per i medici cristiani, la malattia innanzitutto disordine morale. I medici e i filosofi cristiani
concepiscono la malattia come un disordine particolare, in un mondo dove, a loro dire, tutto disordine. La
malattia sarebbe comparsa nel mondo in seguito al peccato originale e alla perdita dell'immortalit corporea
seguita all'espulsione dal paradiso terrestre. Dopo questa fatidica caduta, la malattia sarebbe diventata per
cos dire lo stato normale dell'insieme del genere umano.
Per il pensiero primitivo arcaico, ogni malato colpevole: la malattia il risultato del suo comportamento.
Alcuni medici razionalisti greci e romani rovesciarono questo rapporto, considerando il peccatore come un
malato: egli agisce male, perch la malattia lo priva di un giudizio sano e libero. La dottrina cristiana si ispira
a queste due fonti contraddittorie, vuole cio conciliare la concezione semitica del ruolo patogeno del pecca
to e la concezione naturalistica greco-romana. Ne consegu la necessit di un doppio trattamento, morale e fi
sico al tempo stesso. Il Cristo, il primo medico, guarisce i corpi per provare che la sua potenza curativa ar
riva fino all'anima62.
Il Medioevo, che quasi nulla ha aggiunto di nuovo all'elaborazione del modello medico della malattia, ha
per valorizzato il suo vissuto; legando l'etiologia della malattia al peccato, l'ha trasformata in un mezzo di
redenzione.
Nell'ambito cristiano, l'infirmitas, la diminuita capacit sociale vissuta dal malato e percepita da quelli che
li circondano, diventa per il primo una prova morale e per i secondi un'occasione per esercitare le loro virt.
Opposta alla sanitas, l'infirmitas nondimeno una via verso la salus.
NOTE
1 Per le differenze nelle rappresentazioni della malattia a seconda delle appartenenze culturali e sociali,
cfr. Gourevitch, 1964, pp. 437-477; Herzlich, 1969; Engelhardt, in Engelhardt e Spicker, 1975, pp. 125-141;
Mur-dock, 1980; Bean, 1981, pp. 25-51; Laplantine, 1986.
2
Cfr. Buck, 1949, alle voci Sick, Sickness e Well, Health.
3 Cfr. ad es. Engelhardt, 1975; Krupl Taylor, 1979; Currer e Stacey, 1976. Per il retroterra storico di que
sta distinzione, cfr Temkin 1961 pp 629-647.
4 Rothschuh, 1975.
5 Sulla nozione di norma, cfr. Canguilhem, 1972, e Susser, 1981. La distinzione fra malattia e malattie
stata molto ben analizzata da Sadegh-Zadeh, 1977.

Cfr. Grmek, 1983b.


Per uno sguardo generale sullo sviluppo di questi concetti, cfr. Sige-rist, 1931; Berghoff, 1947; Riese,
1953; King, 1954; Rather, 1959; Lush et al., 1961; Grmek, 1967; Kudlien, 1967; Diepgen, Gruber e Scha
dewaldt, 1969; Rotschuh, 1975; Caplan, Engelhardt e McCartney, 1981; Norden-felte Lindahl, 1984; Rez
nek, 1987; Prez Tamayo, 1988.
8 L'identificazione della malattia con un oggetto penetrato nel corpo diffusa nel folklore antico di tutti i
popoli. Cfr. Clements, 1932, e Sigerist, 1951, I, pp. 128-130. Per i concetti medici arcaici, cfr. anche Coury,
1967.
9
Sulle varie trasformazioni storiche della nozione di malattia-intossicazione, cfr. in particolare Diep
gen, 1940. Da notare che il termine 'tossico' deriva dal termine greco che designa la freccia.
10 Cfr. Grmek, 1984a.
11 Cfr. Dodds, 1959; Smith, 1965; Lanata, 1967.
12
Cfr. gli esempi contenuti in Jouanna, 1988a.
13 Cfr. Grmek, 1983b, pp. 43-62. L'idea di etiologia divina di certe malattie sopravvissuta per tutta l'An
tichit (cfr. in particolare Dodds, 1959, e Byl, 1990, pp. 51-52) ed poi riemersa nel Medioevo con il trionfo
del cristianesimo e dell'isiam.
14 Omero, Odissea, IX, vv. 410-412.
15 Esiodo, Le opere e i giorni, vv. 100-104.
16 Kudlien, 1967, p. 51; Grmek, 1983b, p. 66.
17 Cfr. Grmek, 1983b, pp. 68-69. Per uno sguardo d'insieme sulle teorie primitive e sui tentativi di classifi
cazione, cfr. Murdock, 1980, e Prez Tamayo, 1988.
18 Aezio, Placito, V, 30, 1; secondo Stobeo, Ed., IV, 36.
19 Diels-Krantz, 1951, I, pp. 215-216. Il testo citato deriva dalla versione stabilita da H. Diels, Doxographi
Graeci, 1879.
20 Ippocrate, Epidemie, I, 2,5 (Littr II, 637). Sul triangolo ippocratico, cfr. in particolare Gourevitch,
1984.
21 Cfr. Cambiano, 1982, e Rechenauer, 1991, in particolare p. 312.
22 Sui termini generali per designare la malattia, cfr. Preiser, 1978.
23 Galeno, De sanitate tuenda, I, 4. Questa definizione fornita testualmente dal filosofo stoico Crisippo,
citato da Galeno in Sulle teorie di Ippocrate e Platone, V, 2.
24 Aristotele, Problemi, I, 1, Louis, 1991, p. 10.
25 Le spiegazioni di Platone sono complesse e non si riducono alle perturbazioni degli elementi. Pur aven
do subito l'influenza di dottrine mediche anteriori e contemporanee, Platone si perde in speculazioni filosofi
che sull'ordine geometrico del corpo umano e sulla sua subordinazione all'anima. A questo proposito, cfr.
Riese, 1953; Miller, 1962, e l'introduzione di Luc Brisson (1992, pp. 55-57) alla sua edizione del Timeo.
26 Ippocrate, Sul regime, I, 3, 1, Joly e Byl, 1984, pp. 126-127.
27 Ippocrate, Sull'antica medicina, 14, 4, Jouanna, 1990, p. 136.
28 Sulle idee di Empedocle, cfr. O'Brien, 1981. Sul ruolo delle quattro qualit primarie nella filosofia e nel
la medicina dell'Antichit, cfr. Lloyd, 1964.
29 Cfr. Schner, 1964, e Grmek, 1991b.
30 Ippocrate, Sulla natura dell'uomo, 4 a cura di Jouanna, 1975, pp. 172-175. Cfr. Jouanna, 1992, p. 457.
31 Manuli, 1985, pp. 38-240, e Grmek, 1991b.
32 Jouanna, 1988a, e Byl, 1990.
33 Cfr. VanBrock, 1961; Kornexl, 1970, e specialmente Kudlien, 1973.
34 Aristotele, Problemi, VII, 4, Louis, 1991, p. 124.
35 Littr, in Ippocrate, Oeuvres compltes, Paris 1839, I, p. 453.
36 Cfr. Vintr, 1972, e Grmek, 1983b, pp. 420-423.
37 Sull'insieme di questo problema cfr. Bourgey, 1953 e Jouanna, 1992; sulla scuola di Cos, cfr. Temkin,
1928, e Deichgrber, 1933; sulla scuola di Cnido, cfr. Ilberg, 1925; Boncompagni, 1972; Grensemann, 1975;
Wittern, 1978; Kollesch, 1989.
38 Daremberg, 1870, I, p. 121.
39 La distinzione fra la dottrina di Cos e quella di Cnido stata criticata particolarmente da Smith, 1973,
Lonie, 1978, Thivel, 1981.
40 Erasistrato, Fragmenta, edizione Garofalo, 1988.
41 Cfr. Deichgrber, 1930, e Temkin, 1961, p. 249.
7

42

Galeno, Sui temperamenti, 6, e commenti dei trattati ippocratici.


Da questo punto di vista, il pi istruttivo il trattato galenico Sui luoghi affetti.
Cfr. in particolare Riese, 1953; Siegel, 1968; Temkin, 1973.
45 Skoda, 1988; Byl, in Gourevitch (a cura di), 1992, pp. 77-94; Jouanna, 1992.
46
Lain Entralgo, 1961; Vintr, 1972, pp. 107-144; Grmek, 1983b, pp. 409-437.
47 Sull'arte ippocratica della diagnosi, cfr. Siegel, 1964; Preiser, 1978; Wittern, 1978; Di Benedetto, 1986.
Sulla concettualizzazione ippocratica di certe malattie o gruppi di malattie, cfr. Clarke, 1963; Grmek e Wit
tern, 1977; Grmek, 1983b; Byl, 1988; Potter, Maloney e Desautels, 1990.
48
Temkin, 1928; Vust-Mussard, 1970; Robert, 1975.
49 Stefano di Atene, Commentaria in Galemi librum therapeuticum, Dietz, I, 267; cfr. Temkin, 1961, pp.
249-250.
50 Pindaro, Pitica, III, vv. 47-50. Cfr. Benveniste, 1945.
51
Per la classificazione delle malattie negli scritti del Corpus hippocraticum, cfr. Jouanna, 1992, pp. 207220.
52 Cfr. Bertier, 1972, pp. 13-23 e 161-165.
53
Ad esempio nel Sulla natura dell'uomo, 15.
54 Isidoro di Siviglia, Etymologiae, IV, 5.
55 Cfr. ad esempio De Renzi, Collectio salernitana, II, pp, 411-412.
56 Cfr. in particolare Physica, VII, 3 (246b).
57 Cfr. Ottosson, 1982, pp. 130-135 e 194. Ottosson ha sicuramente ragione quando parla del galenismo
medievale, ma la sua argomentazione meno convincente quanto alla dottrina patologica di Galeno.
58 Baadere Keil, 1978, pp. 121-144.
59 Cfr. Grmek, 1984a.
60 SiebenthaI, 1950; Diepgen, 1958; Lain Entralgo, 1961.
61 Cfr. Pigeaud, 1981.
62 Cfr. Noye, 1977, e Agrimi e Crisciani, 1978.
43

LETTURA 9: CHRISTOPHER BOORSE


La salute come concetto teorico*
Un tradizionale assioma della medicina dice che la salute assenza di malattia. Che cos una malattia
[disease]? Qualunque cosa che sia incompatibile con la salute. Perch quellassioma abbia un contenuto, bi
sogna dare una risposta migliore. Il problema fondamentale della filosofia della medicina, io credo, spezza
re la circolarit dando unanalisi sostantiva di salute e malattia.
A parte una notazione sulle malattie universali, lanalisi che intendo offrire questa: la salute funziona
mento normale, ove normalit intesa statisticamente e le funzioni sono biologiche. [...] Ne risulta tra lal
tro una pi netta distinzione tra salute teorica, assenza di malattia, e salute pratica, pi o meno equivalente ad
assenza di malattia trattabile. La salute pratica un ideale meno esigente. Sosterremo che la letteratura sulla
salute non coglie questa distinzione, o perch ignora del tutto la malattia o perch assume, con Engelhardt,
che chiamare malattia un insieme di fenomeni implica limpegnarsi a un intervento medico ([10], p.
137). Nella nostra concezione, i giudizi di malattia sono neutri rispetto al valore: e questo il nostro secondo
principale risultato. Se le malattie sono deviazioni dalla conformazione [design] biologica della specie, la
loro individuazione questione di scienza naturale, non di decisione e valutazione.
Per lo pi, linflusso dei valori sui giudizi riguardo alla salute parso essere pi potente nel campo della
salute mentale. questo uno dei motivi per cui molti lavori in materia sono di psichiatri e psicologi e tendo
no a ignorare i corrispettivi fisici delle questioni che discutono. Si ha limpressione che, in contrasto con la
medicina somatica, le pratiche ordinarie di salute mentale implicano assunzioni di valore assai controverse,
come emerge dallesame di una qualsiasi dellintera gamma di causes clbres, dalla pazzia criminale allo
mosessualit al femminismo. Ma questo problema di valori solo uno degli aspetti della pressione speciale
cui sono sottoposti gli operatori della cura mentale, la sollecitazione ad occuparsi di questioni riguardanti i
fondamenti. Un altro aspetto la ricorrente disputa, recentemente riproposta da Szasz [35] circa la legittimit
in s della nozione di sanit mentale. Dietro laccusa dillegittimit sta il presupposto che accetto ma non
potr discutere qui che una nozione legittima di sanit mentale debba rispecchiare fedelmente la tradiziona
le concezione fisica ([4], [13], [35]).
*

[Health as a Theoretical Concept, Philosophy of Science, 44, 4, Dec. 1977, pp. 542-573.]

In ogni caso, una motivazione forte del tentativo di distinguere diverse nozioni di salute la speranza di
chiarire meglio la palude delle controversie circa la sanit mentale. Ma siccome le applicazioni psicologiche
del lessico sanitario sono controverse, le escluderemo dalle seguenti argomentazioni. Il nostro scopo qui
analizzare salute e malattia cos come le intende la tradizionale medicina fisiologica 1. Ecco uno schema della
discussione. I primi due paragrafi introducono il problema con una rassegna delle principali idee nel dibattito
precedente sulla salute (I) e qualche osservazione metodologica (II). Si espone e si difende poi la teoria fun
zionale (III-IV), mentre lultimo paragrafo esamina le prospettive di trovare una nozione di salute positiva
che vada al di l della mera assenza di malattia (V; cfr. [18]). Una trattazione completa della salute in positi
vo va oltre i limiti di questo articolo, in quanto necessita logicamente di una precedente definizione di malat
tia.
I. I PRINCIPALI TEMI IN LETTERATURA. C unampia letteratura clinica (e una meno ampia letteratura filoso
fica) sui concetti di salute2. Ne vedremo dapprima alcune linee principali, che, a mio avviso, ignorano o dan
no una rappresentazione erronea della nozione di malattia. In una breve rassegna non possibile discutere le
posizioni dei singoli autori, se non per quanto risultano rappresentative di temi ricorrenti. Possiamo presenta
re sette temi principali idee di base che ricorrono spesso nelle definizioni di salute di cui mostreremo che
nessuno, di per s, fornisce una condizione necessaria o sufficiente di malattia. Questo procedimento metter
in luce certi problemi che una buona analisi dovrebbe risolvere e dar unidea di quali siano i concorrenti
della nostra teoria funzionale, anche se ovviamente non possiamo percorrere tutte le possibili combinazioni
di questi elementi a formare unanalisi complessa.
Tutte le seguenti sette idee caratterizzano malattie [illnesses] fatali o debilitanti come malaria, vaiolo, co
lera, tubercolosi, cancro e via scorrendo la lista delle pi famose piaghe dellumanit. Vale a dire, queste idee
riguardano quelli che potremmo chiamare gli oggetti paradigmatici dellinteresse medico. Cosa ancor pi in
teressante, credo si possa dire anche che per la maggior parte esse indicano un presupposto di fondo per cui il
concetto di salute pu esser desunto dal suo ruolo nella pratica medica. una supposizione naturale, visto
che laspetto pi evidente della medicina il fatto di essere una disciplina clinica che cura una particolare
popolazione di pazienti. facile supporre che le persone sane sono quelle che non hanno bisogno di tratta
mento medico, e quelle non sane sono quelle che ne hanno bisogno. Una malattia quel tipo di cosa che i
medici trattano o hanno il dovere di trattare. Alcuni autori considerano questo assunto gi come unanalisi
completa, mentre altri proseguono cercando di dire che tipo di cosa trattano i medici, ad es. le condizioni do
lorose o disabilitanti. Per la nostra teoria, il giudizio per cui qualcosa una malattia un giudizio teorico, che
non implica n implicato da alcun giudizio terapeutico quanto al bisogno di trattamenti da parte di qualcu
no.
1. Valore. La salute, nel complesso, certamente desiderabile. facile vedere questo carattere di valore
come facente parte, o anche come esaustivo del concetto di salute. In questultimo senso la salute fisica be
nessere fisico: unidentificazione che si trova spesso nelle trattazioni sulla salute.
Da un lato, per, ci sono intere grandi classi di condizioni fisiche indesiderabili, che riducono il benessere
fisico, ma non compaiono come malattie nei testi medici. indesiderabile essere moderatamente sotto la me
dia in qualunque qualit fisica dotata di valore: altezza, forza, resistenza, coordinamento, riflessi, bellezza,
ecc. indesiderabile avere certe debolezze umane universali, come il bisogno di dormire e di aver accesso
regolare a cibo e acqua. Queste condizioni non sono malattie, ma non si riuscir mai a distinguerle dalle ma
lattie solo sulla base del loro valore negativo. Come sa ogni persona bassa, la bassa statura pu ridurre la
qualit di vita molto pi di una lieve allergia o di uninfezione virale, nel lungo periodo. Non pu essere solo
lindesiderabilit a fare di una condizione fisica una malattia. Daltro canto, chiaro che in certe circostanze
le malattie possono essere desiderabili. La forma vaccina del vaiolo pu salvare la vita durante unepidemia
di vaiolo; la miopia pu essere un vantaggio se si tratta di evitare il servizio militare. La sterilit, in un mon
do senza contraccezione, potrebbe essere una manna dal cielo per chi ha un gran numero di figli. Resta quin
di da capire come il valore possa aver a che fare col concetto di malattia, per non dire costituirne lintera so
stanza.
2. Trattamento medico. Spesso si suppone che le malattie, se non sono condizioni indesiderabili tout court,
sono per condizioni indesiderabili che di fatto sono curate dalla medicina. Certi mali umani, per ragioni sto
riche o sociologiche o tecniche, ricadono nellambito della pratica medica. Questi mali sono ipso facto malat
1

I risultati di questo articolo sono applicati al mentale in [2] e [4].


[...] Cfr. [18], [30]. Tra i filosofi che hanno scritto estesamente su salute e malattia: Engelhardt [16]-[12], Flew [13], Macklin
[21]-[22], Margolis [23]-[25].
2

tie: la nozione di malattia non ha altro contenuto. Poich la pratica medica cambia nel tempo, con levoluzio
ne delle istituzioni sociali e dei valori, cambier anche il catalogo delle condizioni patologiche; ma non c
un limite a priori a questa variazione in base a unulteriore analisi prefissata del concetto di malattia. Al mas
simo si pu generalizzare riguardo a che tipi di condizione tendiamo a considerare come necessitanti un trat
tamento medico [10]-[12]. Questa concezione, una sorta di positivismo medico *, rappresenta una delle ten
denze pi diffuse in letteratura.
Certo appare naturale rifarsi alla realt delle cure mediche per spiegare perch certe condizioni indesidera
bili non contano come malattie. Se ci fosse un trattamento medico ordinario per la bassa statura o il bisogno
di dormire, allora certo queste condizioni sarebbero malattie. Il motivo per cui non appaiono in un libro di
medicina che non esiste alcun trattamento per esse. Ma questa spiegazione non regge. Molte malattie rico
nosciute sono altrettanto incurabili. Leffettiva trattabilit, l'esistenza di una terapia efficace, una condizio
ne troppo forte di malattia. Lapproccio positivista deve ricorrere a un significato pi ampio di "ricaduta al
l'interno della pratica medica". Eppure la bassa statura rientra nella pratica medica nel senso che i pazienti ne
parlano ai loro medici. Quello che sembra mancare solo il giudizio medico che si tratti di una malattia, e
non di un tratto del normale intervallo di variazione. In modo simile, l'uso medico presenta una difficolt in
versa per qualsiasi definizione pratica di malattia. Oltre a considerare come malattie alcune condizioni che
non sono in grado di trattare, i medici trattano anche alcune condizioni che non considerano malattie. Tra le
procedure mediche standard ci sono la circoncisione, la chirurgia estetica, gli aborti volontari e la prescrizio
ne di contraccettivi. Nessuna delle condizioni modificate dalla medicina in questi modi appare nell AMA
Standard Nomenclature ([37]), l'ultimo tentativo di elenco completo delle malattie. N sono elencate come
malattie da altri testi di medicina. Si cercher invano una malattia come la gravidanza indesiderata, e sarebbe
assurdo chiamare malattia innata i prepuzi dei neonati maschi, che sono una parte della normale anatomia
maschile. Il fatto che si pratichino operazioni di cambio sesso non fa del genere maschile o femminile una
malattia. Il punto che, anche tra le condizioni trattate, i medici distinguono tra alcune che considerano pato
logiche e altre no3. Nel pensiero medico tradizionale, una condizione non diventa patologica appena un pa
ziente o una societ vuole cambiarla. Il fatto di essere sottoposta a terapia nella pratica medica non n ne
cessaria n sufficiente perch qualcosa sia una malattia.
3. Normalit statistica. Nel linguaggio clinico, le malattie o patologie sono dette anche condizioni anor
mali [abnormal] mentre le condizioni sane sono dette normali. spontaneo interpretare questa normalit in
senso statistico, conformemente a certi aspetti della medicina. Per certe variabili cliniche come laltezza, il
peso, il polso e la respirazione, la pressione sanguigna, la capacit vitale, il metabolismo di base, la velocit
di sedimentazione ecc. le normalit da manuale sono certamente medie statistiche circondate da un intervallo
di normale variabilit. In certi casi, come in quello della bassa statura, lampiezza dellintervallo normale
pare a sua volta una questione statistica. Il punto in cui finisce la variazione normale daltezza e comincia il
nanismo o il gigantismo pu dipendere solo da parametri di distribuzione della popolazione. In altri casi
per, come quando un manuale d 95 come massimo della pressione diastolica normale, il limite dellinter
vallo normale pu essere desunto dalla maggiore morbilit o mortalit riscontrate fuori da esso [27, p. 539]. I
testi medici spesso dicono che i loro valori stabiliti come normali non rappresentano la persona media ma la
persona media sana. Ci non sembra favorevole al progetto di usare la normalit statistica per definire la sa
lute. Ma resta nettamente intuitivo che la persona media o almeno il cuore o polmone o tiroide o rene me
dio debba essere normale, altrimenti non avremmo modo di dire come dovrebbe essere una persona o un
organo normali.
Torner a questa intuizione quando formuleremo la nostra concezione funzionale. Per ora notiamo solo
che la normalit statistica non condizione necessaria o sufficiente della salute. Non necessaria perch ci
possono essere condizioni non comuni ma perfettamente sane, come il sangue di gruppo 0 o i capelli rossi.
Non sufficiente perch ci possono essere condizioni non sane ma tipiche. Senza dubbio la persona o organo
medio sano ai fini pratici, cio non mostra indicazioni per alcun trattamento, ma questo non coincide con la
completa assenza di malattia. Alcuni di quelli che i testi medici considerano processi di malattia esistono pra
ticamente in ognuno di noi, sotto il livello di rilevamento clinico. Poi ci sono particolari malattie ateroscle
rosi, lievi infiammazioni polmonari, magari il decadimento della dentatura che sono quasi universali. No
nostante queste difficolt, daremo alla normalit statistica un ruolo importante nella nostra concezione, il che
*

[Lautore intende positivismo nel senso in cui si parla di positivismo giuridico (la dottrina secondo la quale il diritto defi
nito dalle leggi effettivamente vigenti). Vedi la lettura di Margolis. NdT]
3
La patologia di una malattia la sua anatomia morbosa, cio i mutamenti strutturali dei tessuti che stanno alla base dei segni e
sintomi di quella malattia. Tuttavia patologico pu essere sinonimo di malato o anormale. I due usi sono collegati in base al pre
supposto medico che ogni malattia abbia una qualche patologia sottostante, nota o ignota.

indica che le condizioni necessarie e sufficienti non sono gli unici possibili componenti di una definizione.
4. Dolore, sofferenza, malessere. Altro tema di molte discussioni il fatto che la salute in opposizione
col dolore e il malessere [discomfort] della malattia. Questa idea suggerisce di focalizzarsi sulla presa in cari
co [medical practice] pi che sulla teoria e, in sostanza, sui pazienti che arrivano lamentando sintomi. Anche
nella pratica medica, esami di routine possono rivelare malattie asintomatiche di vario genere: tbc, diabete,
cirrosi epatica, cancro al seno, vari disturbi cardiaci, sifilide, e cos via. Come dicono sempre i manuali di
medicina, una completa assenza di disagio soggettivo pu coesistere con gravi lesioni interne. Si dice spes
so che, durante le autopsie in casi di morte improvvisa, per gli anatomopatologi un mistero come mai quel
la persona non sia morta da anni. In ogni caso non c ragione per cui un processo patologico debba essere
evidente a chi ne portatore, attraverso dolori o malesseri. Reciprocamente, dolori e malesseri sono presenti
in processi normali, come dentizione, mestruazione e parto.
5. Disabilit. Se non tutte le malattie causano sofferenza fisica, forse ogni malattia deve almeno tendere, a
qualche stadio, a generare disabilit. La nozione di disabilit abbastanza ampia da poter sperare di coprire il
campo della malattia, e magari sussumere il dolore come caso particolare. La pi estrema delle disabilit, la
morte, vista come una specie di contrario semantico della salute. Una proposta interessante che fa uso di
questa nozione insieme con altre discusse prima stata fatta da Lester King, che a differenza di altri medici
presenta qualcosa di molto vicino a una definizione analitica.
La malattia linsieme di quelle condizioni che, a giudizio della cultura prevalente, sono
considerate dolorose o disabilitanti e che, allo stesso tempo, deviano o dalla norma statisti
ca o da qualche status ideale [...] Lideale stesso deriva in parte dalla norma statistica, in
parte da qualcosa che ab-norme ma appare particolarmente desiderabile. [19, p. 197]
Tuttavia la logica di questa formulazione non pare corrispondere alle intenzioni affermate da King, visto
che la gravidanza una condizione dolorosa, disabilitante e non ordinaria, e per non vale come malattia.
Anche la vaghezza dellaccenno agli ideali presenta un problema notevole per poter verificare lanalisi di
King sulla base di casi concreti.
In qualche modo unanalisi della malattia alla luce della disabilit deve dare una soluzione al seguente
elenco di problemi. Devessere abbastanza ampia da includere malattie dermatologiche minori come le mico
si degli atleti, gli eczemi e le vesciche, classificandole come disabilit o altro. Deve includere disabilit come
la miopia e il daltonismo ma non lincapacit di nuotare, volare o vederci al buio come i gatti, anche se que
ste ultime incapacit possono essere pi pericolose delle prime. Deve considerare anormali gli adulti che non
riescono a camminare, ma non i bambini piccoli. Se un concetto di disabilit passa questi criteri e alcuni altri,
penso che possa convergere con la nostra nozione di disfunzione, di cui in seguito, e quindi non ne diremo
altro per ora.
6. Adattamento. Per un biologo, le abilit standard degli organismi sono adattamenti ai loro ambienti. Una
tendenza crescente in letteratura, rilevabile in autori cos diversi come J.A. Ryle [31], Ren Dubos [8] e
Heinz Hartmann [16] identifica la salute direttamente con una nozione biologica di adattamento. Non pu
trattarsi, per di fitness in senso darwiniano, o puro successo riproduttivo. Non che i genitori acquistano
salute a ogni figlio che fanno; e nessuno direbbe che i caratteri pi sani sono quelli che favoriscono il crearsi
di famiglie numerose. Ladattamento o fitness devessere qui una relazione tra organismo e ambiente colle
gata solamente in maniera indiretta alla possesso di una progenie. Queste teorie tipicamente sottolineano che
un organismo ben adattato a un ambiente potrebbe non esserlo a un altro, e ne concludono, secondo due pos
sibili direzioni, che la salute relativa allambiente. O ladattamento stabilito come ideale positivo, come
massimo rafforzamento delle abilit che risultano utili nelle circostanze peculiari di ciascuna persona. Oppu
re si pu sviluppare il tema in negativo: le condizioni che sarebbero intollerabili nella situazione di una data
persona potrebbero essere tollerabili o anche giovevoli in unaltra. In chiave negativa, Ryle scrive ad es. que
sto:
Il fisico del minatore di Durham, piccolo e tozzo, per quanto possa apparire in cattive con
dizioni a causa degli effetti combinati dellereditariet, della malnutrizione in et infantile
e del logoramento lavorativo nelladolescenza, probabilmente meglio adattato al lavoro e
alla vita sotterranea di quanto sia il fisico atletico e pi prestante di un aspirante poliziotto.
(...) ci che in biologia e in medicina chiamiamo normale, o (meglio) normale variabilit,
devessere sempre messo in relazione al lavoro richiesto allorganismo o alle sue parti,
nonch allambiente in cui esistono. [31, pp. 3, 4]
Per quanto chiara sia la forza dellesempio di Ryle, la morale che esemplifica potrebbe mettere in allarme

un consiglio sindacale dei minatori. Il punto se Ryle sia disposto a negare ci che il suo esempio suggeri
sce: che cio alcuni degli adattamenti dei minatori di Durham al loro lavoro sono manifestazioni di malattia.
Affermare che una condizione non una malattia se ti aiuta nel lavoro non parrebbe un buon principio per
una legislazione sul lavoro. Per contro, una banalit in medicina che i sintomi di una malattia, come le in
fiammazioni, possano essere risposte adattative ad attacchi dellambiente. Come abbiamo visto, secondo la
concezione usuale, perfettamente possibile che malattie come il vaiolo vaccino o la miopia siano vantag
giose, in particolari ambienti: non per questo cessano desser malattie, in quanto il giudicarle tali fa riferi
mento a certi tipi di condizione, non a particolari ambienti. Per cui la normalit di Ryle va interpretata
piuttosto come normalit pratica, cio il fatto di non richiedere attenzioni mediche, mentre non interpretabi
le correttamente come normalit teorica, come un esser liberi da malattie.
Nelle varianti positive, ancor pi chiaro che ladattamento non un esser liberi da malattie. Molte specie
di abilit (suonare il violino, camminare sulla fune, far limitazione di un Presidente) sono in grado di accre
scere la possibilit di vivere bene in ambienti particolari. Ma questo non significa che la mancanza di tali abi
lit sarebbe patologica, n per chi le ha n per chiunque altro. Il pensiero medico ordinario non conosce no
zioni della forma patologico per X nellambiente A (anche se ovviamente avrebbe senso dire cattivo per
X in A). La relativit delladattamento allambiente, in cui consiste linteresse di questa caratteristica, an
che ci che ne fa una nozione poco promettente per la definizione della malattia 4.
7. Omeostasi. Infine, c la nozione di omeostasi, che ha unampia influenza, probabilmente troppa, come
concetto clinico di salute (cfr. [9]). Limportanza dei meccanismi regolativi omeostatici nella fisiologia del
corpo stata rilevata da Claude Bernard [1] e Walter Cannon [6]. Bernard pensava che i processi fisiologici
dovessero servire a mantenere lequilibrio nel milieu intrieur, mentre i processi patologici erano rotture del
lequilibrio, ossia scompensi omeostatici. In realt molti aspetti della fisiologia, normale e no, corrispondono
a questo modello. In uno stato di salute, innumerevoli parametri biologici, come la temperatura del sangue, la
sua acidit e velocit di flusso, la sua composizione rispetto a numerosissime sostanze o organismi, devono
essere mantenuti allinterno di limiti ristretti. Tuttavia lomeostasi non pu essere efficacemente presa come
modello generale della funzione biologica. Molte funzioni vitali non sono omeostatiche, salvo dilatare il con
cetto a tutti i processi diretti a uno scopo 5. La percezione, la locomozione, la crescita e la riproduzione sono
rotture di un equilibrio piuttosto che mantenimenti. Ed infondato anche dire che il loro scopo ultimo le
quilibrio interno: sarebbe altrettanto vero, se non di pi, che lo scopo ultimo dellequilibrio sono cose come
percezione, locomozione, crescita e riproduzione. Non si guadagna quindi niente a cercare di concepire ma
lattie a ci connesse, come sordit, paralisi, nanismo e sterilit, come scompensi omeostatici. possibile in
tuire che vari generi di equilibrio sono necessari alla vita, senza per questo confondere lomeostasi collidea
pi ampia di funzionamento normale.
Tutte le idee discusse in questo paragrafo hanno di fatto qualche legame col funzionamento normale, cio
col modus operandi tipico del meccanismo fisiologico interno di una specie. Secondo tutte le sette concezio
ni esaminate, i tracolli o malfunzionamenti di questo meccanismo che, come sosterremo, costituiscono le
malattie tendono a diminuire la salute. La maggioranza dei nessi sono empirici. Il modo di funzionamento
interno tipico della nostra specie, tipico per definizione, ci ha dato, via selezione naturale, abilit adattate a
un modo di vivere nel nostro ambiente, un modo che per noi ha valore. Le insufficienze gravi di queste fun
zioni interne causano per lo pi disabilit, dolori e sofferenze indesiderabili al punto di giustificare la richie
sta di cure mediche. Ma la nostra discussione fa pensare che un tentativo diretto di definire il funzionamento
anormale sia pi adeguato alla nozione medica di malattia che le idee viste nel paragrafo. Prima di fare que
sto tentativo, cerchiamo di chiarirne lo scopo con alcune osservazioni riassuntive.
II. OSSERVAZIONI SUL PROBLEMA. 1. Uso generico di malattia. Il nostro intento, s detto, analizzare il
concetto di malattia che sta dietro lidea che la salute sia assenza di malattia. Dovrebbe esser chiaro dallini
zio che questidea si basa su un uso del termine malattia molto pi ampio di qualunque medicina esterna.
Finora ho tentato di posporre questo nodo selezionando gli esempi, forse invano. Ma la salute non pu essere
assenza di malattia se le cose seguenti non sono classificate come malattie: non solo sindromi infettive come
la malaria e la sifilide, ma anche difetti di nascita come la spina bifida, disturbi della proliferazione come il
cancro, impedimenti funzionali come la paralisi, e ogni tipo di lesioni e cause di morte. La AMA Nomencla
4
Hartmann ha introdotto il concetto di ambiente medio presumibile e ha distinto lessere adattati [adaptedness] dal processo di
adattamento, come dovrebbe fare ogni discussione accurata di questo argomento. In uno spazio limitato non possiamo render giusti
zia a queste distinzioni n alla complessit della concezione di Hartmann.
5
La distinzione omeostasi/direzione a uno scopo discussa da Sommerhoff [33, pp. 196-97].

ture [37] elenca tra le malattie molte condizioni a cui luso comune non applicherebbe mai questo termine:
lobesit e la debolezza, il mal di mare, le fratture ossee, le ferite darma da fuoco, la presenza di corpi estra
nei nello stomaco, le dita del piede in pi, i morsi di animali, nonch lannegamento, le scosse elettriche, la
sfissia, le bruciature e il collasso generale. Certe fonti mediche hanno rubriche separate per le malattie e le
lesioni; anche allinterno della medicina, luso ampio di malattia non universale. Tuttavia molto radica
to, come lo il principio per cui la salute assenza di malattia 6. Questultimo principio risulta impossibile in
qualsiasi discorso che distingua malattie da lesioni, in quanto ci implicherebbe che una persona pu essere
perfettamente sana e morta.
Per analizzare luso medico ampio, prenderemo testi medici che lo considerano grosso modo autorevole
riguardo alla categoria di malattia. La Nomenclature una fonte eccezionalmente estesa, perch mira a forni
re un numero di codice a ogni malattia riconosciuta dai clinici. un libro inestimabile come compendio di
migliaia di esempi su cui provare il criterio di malattia. Ma include anche condizioni perfettamente normali,
come l'emmetropia (o rifrazione corretta del cristallino), anche se forse solo sotto codici che ne indicano la
normalit. Questa concessione alla convenienza statistica 7 lascia pensare che la Nomenclature non vada con
siderata completamente autorevole su ci che il pensiero medico considera malattia. La sua testimonianza va
combinata coi modi in cui sono usate malattia e salute nel contesto linguistico dei manuali e degli articoli
di ricerca. Io penso che unanalisi del concetto di malattia debba essere vista come una teoria che spieghi tut
to questo corpus di fonti, e debba esser giudicata su tale base.
2. Lo star male e lentit nosologica. Oltre a tutte le concezioni profane di malattia, ci sono almeno altre
due accezioni ristrette, da cui lidea generica che abbiamo di mira deve distinguersi: lo star male [ illness]* e
lentit nosologica [disease entity]. N luso medico n quello profano descriverebbe una persona che ha una
micosi dellatleta, o le vesciche, o il daltonismo, o anche tutte tre come una persona che sta male. Ma le fon
ti mediche le chiamano tutte malattie. Ci indica che in medicina si rileva una qualche distinzione, non trop
po precisa, tra star male e malattia [illness/disease]. Altrove [2] ho sostenuto che lo star male implica lavere
una malattia abbastanza grave da essere in qualche misura incapacitante, il che giustifica giudizi normativi
circa trattamenti e responsabilit *. Non tutte le malattie fanno star male chi ne portatore. Unaltra differenza
che, se si considera appunto il fatto di star male come una disabilit da malattia, si dovrebbe probabilmente,
come fanno certi autori, applicare lespressione a episodi particolari, cio databili nella vita di una persona, e
non a universali. Il Manuale dellOMS sembra prendere questa via nel passo seguente:
pu darsi che un individuo affetto da malattia attraversi un solo periodo in cui sta male du
rante lintervallo dosservazione, o invece abbia ripetuti stati in cui sta male per la medesi
ma malattia. Inoltre, durante un periodo in cui sta male, un individuo pu soffrire di due o
pi malattie distinte. [40, VI ed., xxxv]
Le malattie, nel senso che dobbiamo definire (come la fibrosi cistica, lasma bronchiale, la trichinosi),
sono degli universali, cio tipi di condizione non sana che si ritrovano in pi persone.
Nella storia della medicina ci sono state dispute ricorrenti allincirca analoghe ai dibattiti filosofici sugli
universali sul fatto di considerare reali le malattie o piuttosto i pazienti che stanno male [10,17]. A volte si
6

Stando allabbozzo storico in [40], luso ampio risale almeno al 1855. [...]
[...]
*
[La distinzione di illness e disease non pu essere resa che imperfettamente in italiano. Per conservare una corrispondenza
termine a termine, la scelta migliore potrebbe essere infermit per illness e malattia per disease (cos traduce Stefano Rini
nel libro di Nordenfelt, La natura della salute, Milano: Zadig, 2003). Altre traduzioni di illness (indisposizione, affezione, males
sere) sono forse peggiori. Essere ill significa, in modo molto generale, non sentirsi bene, star male (di salute), e lo spettro va dal
leggero malessere ai disturbi pi gravi: in italiano non c una parola unica per questo concetto, per cui ho preferito una resa perifra
stica. Resta, concettualmente, la distinzione tra essere ill (stare male) e avere un disease (malattia). Vedi su ci anche la nota succes
siva. NdT]
*
[Scriveva Boorse in [2, p. 61]: Un disease un illness solo se grave abbastanza da essere incapacitante e quindi (i) indeside
rabile per chi ne portatore; (ii) d titolo a un trattamento speciale; (iii) una scusante valida per comportamenti normalmente censu
rabili. In seguito Boorse corregger laffermazione che lessere ill implichi un giudizio normativo (in quanto stato incapacitante e
indesiderabile). Peraltro questa ritrattazione solo superficiale e dipende dalla lingua inglese. Largomento principale fornito da
Boorse per questa correzione che ci sono stati incapacitanti e indesiderabili (cecit, paralisi) che sono diseases (stando alla sua defi
nizione, cio in quanto disfunzionalit) ma non illnesses. Infatti per lui sick or ill refers to systemic rather than local disease, to dis
ease which in some sense incapacitates by permeating the whole organism [...]. But this term "systemic," though vague, is a physiolo
gical or pathological term, not an evaluative one (A Rebuttal on Health, in J.M. Humber, R.F. Almeder, eds., What Is Disease?,
New York: Springer, 1997, p. 12). In altre parole, Boorse intende riservare parole come sick e ill per stati di malessere generale,
come la nausea (sickness, appunto). Indipendentemente dalla correttezza linguistica di questa decisione, resta il fatto che Boorse con
sidera come giudizi di valore, o normativi, quelli riguardanti il carattere invalidante e indesiderabile di una condizione corporea (un
cieco non ha un malessere, ma considerarlo invalido o meno dipende dal riferimento a una norma). NdT]
7

discusso se le malattie siano entit esterne indipendentemente esistenti, altre volte se la tassonomia delle
malattie sia artificiale o naturale. Da queste controversie abbiamo ereditato lespressione entit nosologica,
che si usa per indicare ununit naturale nella classificazione delle malattie. Oggi la definizione pi stringen
te di entit nosologica sarebbe una costellazione di segni, sintomi e indici patologici con una specifica ezio
logia e prognosi. Idealmente, una nomenclatura medica o un manuale dovrebbero tra laltro suddividere il
campo delle condizioni di mancanza di salute in entit di tal fatta. Ma in pratica la suddivisione arriva fino a
un certo punto, per via dei limiti delle conoscenze mediche. Quindi condizioni come febbre, diarrea, difficol
t respiratorie, ipoglicemia, non sarebbero accettate come diagnosi specifiche, essendo comuni a molte ma
lattie identificabili; ma la Nomenclature, con riluttanza, ammette cose come lacidosi o la glicosuria quando
non si riesce a trovare una diagnosi pi specifica. Dunque alcune delle malattie elencate nelle fonti medi
che non sono certamente entit nosologiche in senso stretto.
Per fortuna il nostro scopo arrivare a una concezione della salute come assenza di malattia, per cui pos
siamo far astrazione del tutto da questo problema dellindividuazione delle malattie. La completa libert da
malattie non cambia comunque si suddivida il campo delle malattie. Come effetto collaterale di questa astra
zione, per, la nostra analisi includer malattie come febbre, diarrea, dispnea, ipoglicemia, e via dicendo, che
non sono considerate malattie a s stanti nelle fonti mediche. Per questo unico aspetto non tenteremo di re
stare fedeli allestensione usuale del termine malattia. Il lettore dovr tener presente questa restrizione.
3. Salute intrinseca e strumentale. Unultima distinzione cruciale per il nostro obiettivo; la si pu conve
nientemente chiamare distinzione tra salute intrinseca e strumentale, o anche tra ci che una malattia e ci
che tende a produrla. In entrambi i sensi si pu dire che qualcosa non sano, spesso senza rischiare confu
sioni. Quando si parla di abitudini non sane, come il fumo, o ambienti malsani, come New York, si tratta evi
dentemente di cose che producono una cattiva salute, non di esempi di cattiva salute. Ma, tra gli stati fisici,
facile confondere le malattie con le disposizioni ad ammalarsi in certe condizioni. Un buon esempio della
differenza lappendice dellintestino. Avere lappendice pu essere strumentalmente non sano, nel senso
che si pu prendere lappendicite; ma in questo caso la malattia lappendicite, non lappendice. Anche se
chi ha lappendice ha forse meno probabilit di restare sano di chi non lha, la loro salute intrinseca non in
feriore, fin quando non son colpiti da appendicite. Un altro esempio quello di Lucrezia Borgia, che si dice
avesse acquisito unalta tolleranza allarsenico assumendone dosi gradatamente maggiori, e riuscendo in tal
modo ad avvelenare i propri nemici, ai banchetti, senza destare sospetti in quanto lei stessa mangiava gli
stessi piatti. Quale che fosse la base fisiologica della sua tolleranza, non era un guadagno intrinseco di salute;
semplicemente faceva s che alla fine del pasto fosse lei la persona pi sana. Analogamente, uno con una mu
tazione che lo renda immune al comune raffreddore pu essere pi spesso in salute rispetto ad altri, ma que
sto perch limmunit previene la malattia, non perch la mancanza dimmunit sia una malattia.
Questa distinzione intrinseco/strumentale spesso non ha conseguenze nella pratica medica. Di solito medi
co e paziente vogliono eliminare condizioni che non sono salutari in entrambi i sensi. Ma se non si fa questa
distinzione non si riesce a dare unanalisi della malattia come assenza di salute. Se tutto quel che pu causare
malattia fosse a sua volta malattia, tutto lo sarebbe, dato che qualsiasi connessione causale possibile in
qualche particolare ambiente. La strategia corretta occuparsi prima della salute intrinseca, esaminando ci
che i medici chiamano malattia. Ne segue poi automaticamente una definizione di ci che promuove o con
duce alla salute (ma non linverso).
4. Salute positiva. La categoria della salute strumentale accoglie una parte ma non tutto ci che vari gruppi
rivendicano sotto letichetta di salute positiva o salute al di l dellassenza di malattia. Un esempio di ci
che si pensa possa promuovere una salute positiva sono i programmi di educazione fisica. Se le persone fisi
camente in forma sono pi sane unicamente in quanto c minor probabilit che prendano malattie, allora la
salute positiva non che salute strumentale. Lideale qui implicato lesser esenti da malattie per tutta la
vita, e alla forma fisica si d valore in quanto mezzo per questo fine. Una concezione veramente positiva en
tra in gioco solo se la forma fisica considerata pi sana in s e non solo in virt del suo effetto secondario
di fornire una maggior resistenza alle malattie. Potremo esaminare questo punto solo brevemente, nel para
grafo conclusivo, perch non serve a molto parlare di salute positiva finch non si dispone di una concezione
chiara della malattia.
III. UNA TEORIA FUNZIONALE DELLA SALUTE. 1. Orientamento. Lintuizione sottesa alla nostra concezione di
salute e malattia semplice, come lo erano le idee della sezione I, ma distinta da tutte quelle. Lidea che il
normale il naturale. Temkin, nella sua lucida rassegna della storia delle concezioni mediche della malattia,
trova che lidea sia caratteristica di tutta la tradizione medica classica che culmina in Galeno:

Un tale concetto di salute e malattia poggia su una biologia concepita in modo teleologico.
Ogni parte del corpo formata e funziona in modo da permettere alluomo di condurre una
buona vita e perpetuare la specie. La salute uno stato conforme alla Natura, la malattia
uno contrario. ([36], p. 398; cfr. [28])
Unaltra espressione della stessa concezione, da una fonte moderna, si trova in King [19, p. 494]:
C uno standard definito di normalit insito nella struttura e nel funzionamento efficiente
di ciascuna specie dorganismo. (...) Gli esseri umani vanno considerati normali se possie
dono tutte le (...) capacit naturali alla razza umana, e se esse (...) sono equilibrate e inter
relate in modo da funzionare insieme efficacemente e armoniosamente. [26, p. 434, 437]
Non potendo discutere la storia della medicina in ogni sua parte, argomenteremo che la classificazione
contemporanea delle malattie mostra che questa antica concezione ancora allopera.
Dal nostro punto di vista, quindi, salute e malattia appartengono a una famiglia di nozioni tipologiche e te
leologiche solitamente associate alla biologia aristotelica e guardate con sospetto, spesso eccessivo. La rifles
sione informale, nelle scienze della vita, si serve costantemente e con profitto didee tipologiche e teleologi
che; e c molta ricerca filosofica recente sui concetti di funzione e di direzione a uno scopo nella biologia
moderna. Queste ricerche suggeriscono che si possano trovare sostituti asettici per le nozioni antiche che
hanno ancora un uso scientifico. Credo che lanalisi fornita qui di seguito sia essenzialmente, appunto, un so
stituto dellidea che le malattie sono condizioni estranee alla natura della specie. La nostra versione della na
tura della specie sar il disegno funzionale che si pu empiricamente mostrare come tipico di essa. Lantica
visione per cui un ideale pu essere sia empirico sia normativo, che pervade la Repubblica e anche certa let
teratura sulla malattia mentale pi contemporanea, non avr qui alcun ruolo. Negare che la salute sia essen
zialmente valutativa forse la nostra maggior deviazione dalla tradizione classica.
Dopo queste osservazioni preliminari, enuncio ora il proposito di questo paragrafo, per far vedere dove va
a parare la discussione. Poi la condurr sviluppando ciascun punto uno alla volta. Questa formulazione non
include unindicazione riguardo alle lesioni ambientali, che posticiper al prossimo paragrafo perch pi
speculativa di quanto dir qui.
1. La classe di riferimento una classe naturale di organismi di disegno funzionale uniforme; specifica
mente un gruppo det di un dato sesso di una data specie.
2. Una funzione normale di una parte o di un processo tra i membri della classe di riferimento il contri
buto statisticamente tipico che essa d alla loro sopravvivenza e riproduzione individuale.
3. La Salute in un membro della classe di riferimento abilit funzionale normale: il fatto che ogni parte
interna pronta per svolgere tutte le sue normali funzioni, nelle occasioni tipiche, con efficienza quanto
meno tipica.
4. Una malattia un tipo di stato interno che ostacola la salute, cio riduce una o pi abilit funzionali ab
bassandole sotto la soglia dellefficienza tipica.
Funzioni. I biologi usano regolarmente un linguaggio funzionale per descrivere il ruolo di vari tratti nella
vita degli organismi. Ad es. riferiscono che la funzione della coda del pavone attirare la femmina, la fun
zione delle branchie di un pesce la respirazione, e quelle dellipotalamo umano sono troppe per elencarle
tutte. Oggi esiste unampia letteratura filosofica sul problema di come analizzare queste affermazioni funzio
nali in biologia. Non rientra nei nostri compiti difendere alcuna posizione in questo campo, ma vero che il
contenuto di una concezione funzionale della salute dipender da come si concepiscono le funzioni. Perci
abbozzer uno schema delle funzioni, che ho esposto in dettaglio altrove [3; cfr. 14]. rappresentativo della
letteratura in quanto assume che le affermazioni di funzione siano avalutative (solo poche analisi le conside
rano valutative: [24], [34], cfr. [39]). Inoltre, non lunico schema che consideri le funzioni fisiologiche
come contributi causali alla sopravvivenza e riproduzione di un individuo.
A mio modo di vedere il concetto fondamentale di funzione quello di contributo a uno scopo. Gli organi
smi sono orientati a scopi in un senso che Sommerhoff ([33]), Braithwaite ([5]), e Nagel ([29]) hanno tentato
di caratterizzare: gli organismi sono cio disposti ad adeguare il proprio comportamento a mutamenti am
bientali in modi che risultino appropriati in vista di un risultato costante, lo scopo. In effetti la struttura degli
organismi mostra una gerarchizzazione mezzi-fini, con orientamento allo scopo a ciascun livello gerarchico.
Le cellule individuali sono orientate a scopi nellelaborare certi composti; in tal modo contribuiscono a scopi
di ordine superiore, come la contrazione muscolare; questi scopi a loro volta contribuiscono al comportamen
to manifesto, come il tessere la tela, il costruire nidi o il cacciare; il comportamento manifesto contribuisce a

scopi superiori quali la sopravvivenza individuale e di specie e la riproduzione. Io sostengo che la funzione
di qualunque parte o processo, per la biologia, il proprio contributo finale a certi scopi posti al vertice della
gerarchia. Per questo la funzione del cuore pompare il sangue piuttosto che produrre rumori cardiaci e
quella del rene eliminare le scorie piuttosto che mantenere la vescica piena. il primo tipo di effetti, non il
secondo, che tipicamente contribuisce agli scopi superiori dellorganismo.
Fino a un certo punto, per, questi scopi superiori sono indeterminati, e devono essere determinati dagli
interessi di un ricercatore. Una caratteristica dellanalisi di Sommerhoff che, ogni volta che lo scopo S cau
sa S' nellambito dei cambiamenti ambientali per i quali un organismo orientato a S, quellorganismo an
che orientato a S'. Questo fenomeno accade continuamente in biologia. La maggior parte dei comportamenti
degli organismo contribuisce simultaneamente al comportamento individuale, alla capacit riproduttiva indi
viduale, alla sopravvivenza della specie, a quella dei geni, allequilibrio ecologico, e cos via. Di conseguen
za, sembra che settori diversi della biologia (come la genetica e lecologia) possano usare scopi diversi come
obiettivi delle loro affermazioni di funzione. Ma solo il settore della fisiologia sembra essere quello rilevante
per la salute. Da quanto risulta dai testi di fisiologia, ritengo che queste funzioni siano specificamente i con
tributi offerti alla sopravvivenza e alla riproduzione dellindividuo. Questo assunto ha conseguenze ben pre
cise per il nostro concetto di salute e bisogna quindi tenerlo in mente. Qualunque scopo si scelga, le afferma
zioni di funzione saranno avalutative, poich che cosa dia un contributo causale a uno scopo biologico cer
tamente una questione empirica.
3. Classe di riferimento e conformazione di specie. Assumiamo quindi che le funzioni fisiologiche di un
tratto siano contributi causali che esso d alla sopravvivenza e alla riproduzione del suo portatore. Per defini
re la funzione fisiologica, ci serve ancora almeno una precisazione. Chiaramente le affermazioni di funzione
fisiologica riguardano il contributo standard di un tratto allinterno di una data popolazione o classe di riferi
mento, ad es. una specie. Un testo pu dire che la funzione del cristallino focalizzare la luce sulla retina.
Questa affermazione non resa falsa dallesistenza di persone con cataratta, o addirittura prive del cristalli
no. Allo stesso modo, se un dato carattere tale da salvare la vita di un animale in un caso, ci non basta a
fare di questo effetto una funzione biologica. Pu darsi che uno scoiattolo si trovi la coda incastrata in una
crepa mentre sta correndo verso unauto che lo schiaccerebbe, ma con questo la difesa dalle auto non diventa
una delle funzioni della coda. Lasserzione riguardo al cristallino vera perch tipico in misura preponde
rante per i membri della popolazione che il loro cristallino contribuisca alla loro sopravvivenza e riproduzio
ne in quei dati modi. In generale, le affermazioni di funzione descrivono caratteristiche di specie o popola
zioni, non di animali o piante individuali.
Ne risulta che loggetto della fisiologia comparativa una serie di tipi ideali di organismi: la rana, lidra, il
lombrico, la stella marina, il coccodrillo, lo squalo, la scimmia rhesus, ecc. Lidealizzazione ovviamente
statistica, non morale n estetica n normativa in ogni altro senso. Per ciascun tipo, un manuale fornisce un
ritratto composito di ci che chiamer la conformazione di specie [species design], cio la gerarchia tipica
dei sistemi funzionali intrecciati che sorreggono la vita degli organismi di quel tipo. Ogni dettaglio di questo
ritratto statisticamente normale allinterno di quella specie, per quanto il ritratto possa non somigliare esat
tamente a nessun membro in particolare. Magari nessuna rana un perfetto esemplare di rana pipiens, perch
ogni rana per forza sar atipica per qualche aspetto e avr patito deterioramenti da lesioni o malattie. Ma il
naturalista che lavora sul campo fa astrazione dalle differenze individuali e dalle malattie facendo la media
su un campione sufficientemente grande della popolazione. La conformazione di specie che ne risulta un
ideale empirico che, io sostengo, funge da base per i giudizi circa la salute, in ogni specie per la quale diamo
tali giudizi [cfr. 19].
Sarebbe un errore pensare che questo concetto di conformazione di specie sia incompatibile con la biolo
gia evoluzionistica, che pone laccento sulla variazione continua. Il risultato tipico dellevoluzione appunto
la stabilizzazione di un tratto in una specie, che presenter poi variazioni importanti solo di rado, in ragione
delleredit individuale e dellambiente. Su scale inferiori ai tempi dellevoluzione, le conformazioni biologi
che hanno una grande costanza, protetta fermamente dalla normalizzazione operata dalla selezione. su tale
costanza di breve termine che poggia la medicina pratica e teorica. Per la diagnosi e il trattamento medico di
una pancreatite bisogna confidare sul fatto che il paziente sia sufficientemente simile alle altre persone da
avere un pancreas, ubicato vicino allo stomaco, che secerne specifici enzimi digestivi che possono attaccare
lorgano stesso provocando segni e sintomi come dolore addominale, diarrea, perdita di peso, ittero, ipergli
cemia, steatorrea. La nostra specie, come le altre, in effetti altamente uniforme per struttura e funzione; al
trimenti non avrebbe senso avere testi di fisiologia umana cos dettagliati. Questa uniformit di organizzazio
ne funzionale ci che chiamo conformazione di specie: negarla sulla base di considerazioni darwiniane sa

rebbe come vedere gli alberi e non la foresta.


I tratti funzionali polimorfici, che non hanno una forma gi fissata nella popolazione, possono in realt es
sere inclusi nella conformazione di specie, in maniera disgiuntiva. Cos, tipico del sangue umano essere o
di tipo A, o B, o AB, o 0; tipico delle iridi umane essere blu, marroni o verdi; della pelle avere un qualche
grado di pigmentazione da lieve a forte. Ma ci sono altre differenze intraspecifiche che non possono essere
considerate in forma disgiuntiva e che sono sufficientemente vistose da produrre distinte conformazioni di
specie. Si tratta delle differenze di sesso e det. Solo superficialmente ci si pu limitare a osservare che gli
umani tipicamente hanno o le ovaie o i testicoli, o lutero o il pene, mammelle piccole o grandi, ecc. I carat
teri femminili ricorrono insieme e costituiscono ununica conformazione funzionale coerente, come quelle
maschili. Perci una considerazione disgiuntiva del sesso inadeguata. La conformazione funzionale varia
inoltre con let [38], un fenomeno meno evidente nella nostra specie, ma inequivocabile nelle specie che
hanno stadi vitali diversi come larva, crisalide e farfalla. Ci sono per funzioni che si svolgono nellumano
infantile e non nelladulto, come lestensione dellossatura; oppure il contrario, come la produzione di seme
o di ovuli. La conformazione di specie appare dunque relativa sia al sesso sia allet.
Per questi motivi sarebbe probabilmente meglio considerare le astrazioni statistiche della fisiologia in rife
rimento a classi pi piccole della specie. Nelle applicazioni mediche la classe operativa sembra essere una fa
scia det di un sesso di una specie: ad es. neonati umani maschi, o bambine tra i 7 e i 9 anni. In altri contesti,
e forse anche in medicina, si dovrebbe considerare anche il fattore di razza, perch per certi aspetti le diverse
razze hanno conformazioni funzionali diverse. Malgrado questa restrizione della classe di riferimento a un
segmento di una specie, la locuzione conformazione di specie resta comoda, ed improbabile che generi
confusioni.
4. Funzionamento normale. La conformazione di specie interessante per noi in quanto vorremmo defini
re la salute come conformit ad essa. Lesposizione sar semplificata se prima introduciamo il concetto di
funzionamento normale, che poi svilupperemo, attraverso due modifiche, arrivando alla nostra analisi defini
tiva della salute. Le due modifiche sono il passaggio da funzionamento a facolt funzionale [functional rea
diness, III.5] e unaggiunta sulle lesioni dorigine ambientale (IV.2). Ma a parte i dettagli lidea che le ma
lattie siano stati interni che interferiscono con qualche funzione della conformazione di specie.
Funzionamento normale, in un membro della classe di riferimento, lo svolgimento, da parte di
ciascuna parte interna, di tutte le sue funzioni statisticamente tipiche in modo almeno statisticamente
efficiente, cio a livelli defficienza allinterno o al di sopra di una prescelta sezione centrale della
loro distribuzione nella popolazione8.
Su questa definizione bisogna osservare tre cose. In primo luogo, la parte finale dice allinterno o al di
sopra, perch un funzionamento superiore compatibile con la salute. La capacit cardiovascolare eccezio
nale di un maratoneta non una malattia. In secondo, la definizione cerca di evitare la confusione tra diversi
usi di funzione. In un senso, che a volte si usa nei test clinici, una funzione il processo concreto che forni
sce un contributo fisiologico, ad es. la secrezione tiroidea. In questo senso ci pu essere una funzione tiroidea
eccessiva, cio ipertiroidismo. Non questa laccezione che stiamo usando, poich per noi la funzione il
contributo agli scopi fisiologici, e un eccesso di secrezione tiroidea danneggia tali scopi quanto una carenza.
Detto altrimenti, la funzione della tiroide non solo secernere ormoni ma secernerne la quantit giusta per i
bisogni metabolici del momento. Non esiste quindi per noi una funzione eccessiva. Ma per evitare ambiguit
di formulazione, user il termine efficienza. Compatibile con la salute pu essere semmai unefficienza ec
cezionale di un dato processo nel realizzare scopi fisiologici, non unabbondanza eccezionale di quel proces
so stesso. Questultima pu essere una malattia. La distribuzione di popolazione a cui si definisce la defini
zione quella relativa allefficienza di ciascuna funzione. Un funzionamento anormale si ha quando leffi
cienza di una funzione scende oltre un certo livello al di sotto della media della popolazione. La terza cosa da
notare che tale livello pu essere indicato solo convenzionalmente, come accade in qualsiasi applicazione
della normalit statistica a una distribuzione continua. Il confine preciso tra salute e malattia di solito una
discussione accademica, poich la maggior parte delle malattie comportano deficit funzionali che risultano
non comuni alla luce di qualunque criterio ragionevole.
Ora devo difendere laffermazione che le malattie comportino interferenze sul normale funzionamento nel
senso specificato nella definizione. Ci sembra chiaramente vero per ogni malattia che sia sufficientemente
grave da causare manifestamente un male [illness]. In questi casi ci sono disturbi massicci situati abbastanza
in alto nella gerarchia funzionale perch il paziente ne senta leffetto. La tubercolosi o lenfisema, quando
sono allo stadio in cui fanno stare effettivamente male [actual illnesses], indeboliscono la respirazione in ma
8

Cfr. Ryle: lattivit coordinata delle parti componenti, ciascuna funzionante entro il suo intervallo normale [31, p.5].

niera non comune. Le malattie cardiovascolari interferiscono con la circolazione sanguigna deprimendo in tal
modo fortemente la funzione muscolare durante lattivit fisica. I comuni sintomi di malattia acuta, come
febbre, vomito, inappetenza, indicano insufficienze di funzioni come la stabilit termica e la digestione; e
cos via. Il nesso tra stare manifestamente male e funzionare in modo anormale, cos come quello tra stare
manifestamente male e ogni teoria della salute che sia stata praticamente proposta, abbastanza chiaro senza
bisogno di argomentazioni.
Pi significativo il fatto che anche la malattia latente o asintomatica sembra comportare un funziona
mento atipico, a livelli inferiori della gerarchia funzionale. Il diabete, che risulti evidente o meno a chi ne
portatore, consiste in una carenza non comune della secrezione dinsulina e quindi del metabolismo degli
zuccheri. Cirrosi epatica, nefrite, cancro del pancreas e innumerevoli altre patologie locali possono progredi
re per molto tempo senza disturbare le funzioni macroscopiche abbastanza da farsi sentire, e tuttavia fanno
calare e infine collassare le funzioni standard dei tessuti degli organi coinvolti. Questa disfunzione circoscrit
ta caratteristica anche di varie malattie dermatologiche minori. Per il biologo o il medico, la pelle un or
gano altamente versatile, con una struttura complessa progettata per funzioni diverse come la sensazione, le
screzione, la regolazione termica e la protezione da agenti ambientali. In generale abbastanza plausibile
dire che la storia della teoria medica non che un registro del progresso delle ricerche sul funzionamento
normale a livello di organizzazione dellorganismo, degli organi, dei tessuti, delle cellule e a livello biochi
mico, e delle patologie via via pi fini che queste ricerche hanno rivelato.
Invece delencare una serie di malattie in cui c un funzionamento atipico, pu essere pi convincente
esaminarne quattro che sono citate da Engelhardt [12] per far vedere leterogeneit delle malattie:
Che cosa sia salute e che cosa malattia, per gli esseri umani, dipende da giudizi assai com
plessi riguardanti la sofferenza, gli scopi propri agli esseri umani e addirittura la forma o
apparenza propria agli umani. Nei comuni manuali di medicina, come il Cecil-Loeb, ... si
pu vedere che sono elencati come malattie fenomeni dogni tipo e per ragioni apparente
mente molto diverse. Lidrofobia elencata probabilmente perch tanto poco piacevole
quanto fatale, lherpes zoster principalmente perch d dolore e in parte forse perch
piuttosto repellente. Altre condizioni, come la fenilchetonuria, sono probabilmente indicate
come malattie per la loro azione disteleologica, perch compromettono cio la funzione
dellintelligenza umana. Altri stati sono classificati come patologici semplicemente per
ch presentano sintomi abbastanza sgradevoli, o considerati come non facenti parte della
forma umana appropriata: ne un esempio la vitiligine, la semplice perdita di pigmentazio
ne su zone della pelle.
Tanta variet nelle spiegazioni non necessaria: la categoria di disteleologia usata da Engelhardt sareb
be sufficiente per tutte e quattro le malattie, se fosse interpretata come funzionamento anormale. Lidrofobia
in tre giorni passa da disfunzioni parziali, repulsione verso lacqua e convulsioni, alla disfunzione pi com
pleta, la morte. La fenilchetonuria, la seconda pi grave tra queste malattie, un deficit congenito di uno de
gli enzimi della catena metabolica standard, la fenilalanina idrossilasi. La carenza di per s una disfunzione
a livello biochimico, e, come dice Engelhardt, conduce a una disfunzione macroscopica come il ritardo men
tale. Lherpes zoster, infezione virale dei gangli nervosi posteriori, produce un rash cutaneo a vescicole al di
sopra dei nervi coinvolti e altres dolore nevralgico, spesso cronico e grave. A parte il dolore, lo zoster com
porta due tipi di disfunzione locale: neurale e cutanea. Gi solo il rash cutaneo viola la definizione di funzio
namento normale. Se si pensa alla pelle come a un organo, non c differenza tra linsufficienza di funziona
lit cutanee in unarea coperta da vesciche e quella di funzionalit epatica o renale in aree locali di questi or
gani. La nostra definizione include ogni rash cutaneo di questo genere come malattia; e la medicina sembra
concordare con questa previsione. Infine, la vitiligine un caso dello stesso tipo, dato che il pigmento mela
nina ha la funzione biologica di assorbire la luce ultravioletta.
Tutti gli esempi di Engelhardt comportano il mancato svolgimento, da parte di certe parti del corpo, delle
funzioni biologiche che statisticamente normale per esse svolgere. I suoi quattro casi esemplari dovranno
far le veci in questa sede di una massa di esempi confermativi che si possono trovare consultando qualunque
testo di medicina e biologia. Ma pu essere opportuno fare qualche osservazione sulla coerenza della nostra
analisi riguardo a funzioni biologiche come quelle della melanina e le malattie connesse al loro difetto. Di
cendo che le funzioni fisiologiche contribuiscono alla sopravvivenza e riproduzione individuale non si dice
che la loro perdita sia fatale in ogni singolo caso. La pelle, il naso e le orecchie hanno certamente un ruolo
causale nella gerarchia organizzata dattivit grazie alle quali i membri della nostra specie vivono e procrea

no; altrimenti non si sarebbero mai fissate nella specie, almeno per selezione diretta. Ma sufficiente che il
contributo di un certo tratto renda pi probabile che i suoi portatori sopravvivano rispetto agli altri. Non ne
deriva nulla riguardo alla sopravvivenza di ogni singolo non portatore. Perci, affinch la nostra analisi sia
corretta, non occorre che malattie che comportano carenza di melanina, sordit o diminuzione dellolfatto
siano pericoli mortali. Tuttal pi la definizione implica che le malattie rendono marginalmente meno proba
bile che gli individui lascino dei discendenti. Ma dubito che implichi ci in quanto richiede che le funzioni
siano svolte in ogni luogo corporeo abituale, un requisito mirante a riflettere latteggiamento medico verso le
patologie locali. Una volta che una funzione riconosciuta dalla biologia, la sua insufficienza, anche locale,
appare tale da rientrare, per la medicina, nelle malattie.
5. Facolt funzionale. Con una piccola modifica, il funzionamento normale diventa ora la definizione del
la salute dallinizio di questo paragrafo. La modifica necessaria perch le funzioni biologiche sono di solito
svolte in occasioni appropriate e non continuamente. Quali occasioni siano appropriate un fatto empirico
relativo alla classe di riferimento. La visione avviene quando gli occhi sono aperti, la digestione quando sin
troduce cibo attraverso il canale alimentare, la secrezione adrenalinica avviene sotto stress, la sudorazione
quando aumenta la temperatura, la coagulazione dopo una ferita, e cos via.
In qualunque momento, un organismo pu funzionare normalmente rispetto alla sua situazione attuale, ma
essere inabile a fare altrettanto in occasioni che ancora non si sono presentate. In tal caso un esemplare non
totalmente perfetto della propria specie e dunque, in base alla nostra idea originaria, non in perfetta salute.
Anche qui la medicina pare conformarsi a questo modo di vedere. Uninabilit a svolgere una funzione rima
ne una malattia anche se loccasione di svolgerla non sorge mai. Gli emofilici che sono protetti da qualunque
trauma, o i diabetici che assumono regolarmente insulina, sono pur sempre malati. Si potrebbe benissimo
dire che ci che mantiene la facolt di funzionare in futuro ad es. i fattori della coagulazione nel sangue
di per s una funzione gi nel presente; ma pi chiaro sostituire lidea di funzionamento normale con quella
di abilit o facolt funzionale. Il cambiamento rispetta tutta la nostra argomentazione fin qui, dato che lin
sufficienza della funzione implica insufficienza della facolt di funzionare. Lunico effetto di questa revisio
ne sar la classificazione di ulteriori condizioni tra le malattie. Dunque, il risultato di questo paragrafo un
sostegno alla seguente proposta teorica:
1. La classe di riferimento una classe naturale di organismi con una conformazione funzionale
uniforme; specificamente un gruppo det di un dato sesso di una data specie.
2. La funzione normale di una parte o di un processo, per i membri della classe di riferimento, il
contributo che tale parte o processo forniscono, in modo statisticamente tipico, alla sopravvivenza e
riproduzione individuale dei membri.
3. La salute, in un membro della classe di riferimento, una capacit funzionale normale: la facol
t, cio, di ciascuna parte interna di svolgere tutte le sue normali funzioni con unefficienza quanto
meno tipica.
4. Una malattia un tipo di stato interno che ostacola la salute, cio riduce una o pi capacit fun
zionali normali al di sotto della loro efficienza tipica.
6. Limitazioni della proposta. Il principio che ci ha guidati stata la relativit della salute a una specie. La
formula di base che abbiamo presupposto del tipo X un Y sano; in altre parole: per via di comparazio
ne di X con la sua classe di riferimento Y che si distingue il funzionamento reale di X dal modo in cui do
vrebbe funzionare. Questa comparazione presuppone nella specie ununiformit sufficiente a stabilire una
conformazione di specie statisticamente tipica. Quando luniformit si rompe (come per tratti polimorfici, o
distribuiti in modo continuo, come colore degli occhi,gruppo sanguigno, altezza, metabolismo, stazza fisica)
non c una singola versione del tratto che sia richiesta per essere sani. Di conseguenza, nessuna versione
una malattia, salvo che riduca una funzione molto al di sotto della media del gruppo. Finch lefficienza di
tutte le funzioni resta al di sopra di un certo minimo, ogni valore di questi tratti sano quanto ogni altro. In
questo modo la nostra definizione ammette variazioni allinterno della normalit e riconosce cos un vasto
spettro di differenze individuali tutte parimenti intrinsecamente sane.
La nostra definizione fa quindi astrazione dalla variabilit intraspecifica che costituisce il materiale grezzo
del mutamento evolutivo. Le considerazioni su aspetti che favoriscono il successo di singoli membri di una
specie in ambienti diversi non riguardano, dal nostro punto di vista, la salute in senso intrinseco. Ed inevi
tabile che sia cos, trattandosi di una definizione della salute come assenza di malattia, poich la medicina
non considera come malattia il fatto di non essere allavanguardia nel processo evolutivo. Le malattie sono,
per cos dire, unincapacit di arrivare dove il resto della specie pu arrivare gi da millenni. Peraltro, alcune

distinzioni nelladattamento differenziale sono anche distinzioni di cose che possono facilitare la salute. Le
differenze individuali possono essere irrilevanti per la salute nel senso che nessuna di esse una malattia; ma
nello stesso tempo possono essere rilevanti in quanto rendono pi probabile che una persona prenda una ma
lattia in certe condizioni. Ci sono indizi che i gruppi sanguigni possano comportare rischi differenziati per
varie malattie, come il cancro allo stomaco e il diabete [32, p. 245]. Non c dubbio inoltre che le variazioni
individuali di complessione fisica influenzino la probabilit di malattie cardiovascolari o le complicanze du
rante il parto. Ma non ogni adattamento differenziale una differenza nella facilitazione della salute: c una
quota di variazione come la bellezza eccezionale che favorisce il successo nellaccoppiamento che pu
incrementare la salute solo relativamente a una qualche concezione positiva.
IV. PUNTI DI FORZA E LIMITI DELLA DEFINIZIONE. Questultimo paragrafo proponeva un concetto empirico
della natura di una specie, ad esempio della natura umana, per spiegare la normalit medica. In questo tente
remo qualche considerazione generale sulla riuscita o meno di tale spiegazione. Affermare che la salute
funzionamento normale non che unovviet medica, una formula che ricorre in molti dizionari; noi non ab
biamo fatto che specificare la nozione di funzione dal punto di vista biologico e quella di normalit dal punto
di vista statistico. Quanto a conformit con le classificazioni standard delle malattie, la nostra ha almeno i se
guenti vantaggi in confronto ad altre concezioni.
1. Punti di forza. In primo luogo essa spiega le divergenze tra stabilire una malattia e stabilire la desidera
bilit o la curabilit di uno stato. Come abbiamo notato, alcune condizioni indesiderabili sono malattie e altre
no. Lemofilia lo , lincapacit di rigenerare le membra amputate o i tessuti cerebrali danneggiati no. Appa
re chiaro il perch: la coagulazione nelle emorragie una tipica funzione umana, la rigenerazione di arti o del
cervello no. Se fossimo una delle specie che rigenerano le proprie membra, una persona che mancasse di tale
capacit sarebbe indubbiamente considerata malata. Analogamente, la salute richiede che una persona produ
ca insulina, ma non vitamina C, perch la nostra specie produce la prima ma non la seconda [7, p. 43]. Il dia
bete sotto controllo resta una malattia; lo scorbuto invece si mette sotto controllo eliminandolo. Il daltonismo
uccide probabilmente meno persone ogni anno dellinsensibilit olfattiva al monossido di carbonio, ma uno
una malattia e laltra no. difficile immaginare di fare queste affermazioni senza far appello a ci che tipi
co per la specie umana. La nostra analisi spiega poi perch una condizione, una volta che sia una malattia, re
sta sempre tale, indipendentemente dai suoi effetti dannosi, neutri o addirittura benefici in casi singoli. La
forma vaccina del vaiolo, la miopia e lemofilia sono malattie perch comportano un funzionamento inferiore
alla norma della specie, ma leffetto di un deficit varia a seconda delle situazioni individuali.
In secondo luogo, la nostra concezione sembra cogliere il modo in cui la medicina vede i tratti distribuiti
in maniera continua nella popolazione, fornendo unanalisi unica delle malattie liminali [extremal diseases],
cio quelle associate alle estremit della distribuzione statistica. Appellandosi alla funzione, la concezione
spiega perch la gamma di certi tratti contempli due malattie alle estremit (anemia/iperemia,
ipertiroidismo/ipotiroidismo, galattorrea/agalassia) e quella di altri una sola (nictalopia, deficit mentale). Nel
lo stesso tempo, appellandosi alla statistica, la nostra definizione rinvia a un livello ragionevole di funzionali
t normale minima. La nictalopia una visione crepuscolare inferiore alla norma comune per la specie; non
che tutti ne siamo affetti per il solo fatto che non raggiungiamo i livelli del gatto. Al fondo, secondo la nostra
teoria, tutte le malattie sono malattie liminali. Sopra il livello minimo di funzione normale, la nostra defini
zione corrisponde alla medicina anche perch concilia lesistenza di differenze individuali con uno stato sano
attuale, e nel contempo le differenzia rispetto a stati di salute futuri entro certi ambienti.
In terzo luogo, la nostra definizione rende lattribuzione di salute indipendente dalla prestazione macro
scopica dellorganismo: riconosce infatti le malattie latenti asintomatiche, come i polipi intestinali, e altre
malattie minori, come gli eczemi, che possono non avere alcun effetto sulla capacit complessiva di una per
sona di funzionare. E riconosce che un effetto identico sulla prestazione macroscopica dellorganismo pu
essere dovuto a una malattia oppure no. Cos, un individuo incapace di sollevare un grosso peso pu essere
un individuo normale oppure una persona forte con morbo di Addison. Se la malattia fosse una condizione
stabile, i due stati (muscolatura normale e soggiacente malattia) potrebbero essere egualmente indesiderabili,
egualmente invalidanti e disadattivi e cos via, passando in rassegna le varie definizioni della salute. La no
stra definizione spiega la differenza in riferimento allanormalit di una microfunzione, la secrezione adreno
corticale, nella malattia di Addison. La distinzione tra variazione normale e malattia soggiacente una delle
caratteristiche pi importanti della teoria medica, bench in pratica sia spesso difficile da fare in quanto gran
parte dei dati clinici sono macroscopici.
In quarto luogo, la nostra definizione spiega come in biologia si possa applicare cos facilmente la nozione

di malattia a piante e animali, e perch la sua applicazione veterinaria agli animali dinteresse economico non
rispecchi semplicemente appunto gli interessi economici. Cosa sia una gallina o una vacca sana un fatto
biologico, non economico.
Infine, per ragioni accennate alla fine del I, la nostra concezione spiega il successo parziale delle altre.
Dato come sono fatti gli organismi, un grave collasso di funzioni interne, omeostatiche o daltro genere, ten
de a esser segnalato da disagio, a disturbare le capacit da cui dipende ladattamento dellorganismo al suo
ambiente, per cui, nel nostro caso, tende a essere giudicato cattivo. Ma queste idee appaiono troppo generi
che per corrispondere alle diagnosi mediche di malattia fin nella struttura fine della fisiologia umana. Per pe
netrare in tale struttura, invece ideale la nozione di funzionamento normale ad ogni livello dorganizzazio
ne. E abbiamo dato a tale nozione un contenuto sufficiente a dire che il suo successo non dovuto alla sua
vacuit. Al contrario, la nostra definizione esclude almeno due classi di malattie riconosciute.
2. Prima anomalia: malattie strutturali. La prima classe di malattie esclusa dalla nostra definizione quel
la delle voci della Nomenclature che appaiono come puri disordini strutturali. Alcuni di questi casi possono
avere variet disfunzionali, o essere inclusi in base allassunto che la parte interessata abbia una funzione an
cora ignota. Ne sono esempi lassenza congenita dellappendice, forse la destrocardia, e la calcificazione del
la ghiandola pineale. Ma la Nomenclature elenca anche deformit minori, in particolare del naso, dellorec
chio e, non si sa bene perch, dellimene. Molte di queste deformit non disturbano alcuna funzione normale;
e ci potrebbe valere anche per alcuni tumori interni.
Ci si potrebbe chiedere perch non si possano includere questi disturbi strutturali rendendo lintero concet
to strutturale anzich funzionale. Di certo i medici procedono in base allassunto che le anormalit strutturali
siano alla base di anormalit funzionali, cio che la patologia sia alla base della malattia. Dalla classe di rife
rimento si potrebbe derivare una nozione empirica di struttura normale allo stesso modo della nostra nozione
di funzionamento normale. Purtroppo tale definizione classificherebbe come malattia il funzionamento supe
riore cos come quello inferiore, dato che unanormalit strutturale si d in entrambi i casi. Sembra quindi
che una definizione corretta non possa considerare la deviazione strutturale come condizione sufficiente di
malattia; e come condizione necessaria sarebbe ridondante e non aiuterebbe nel caso della deformit. Quindi,
malgrado i pochi casi di disturbo strutturale presenti nella Nomenclature, e la tendenza dei manuali a definire
la salute con parole del tipo lintegrit strutturale e funzionale del corpo umano [35, p. 114], non si vede
come la struttura possa giocare un ruolo diretto nel concetto di malattia. Il fatto che accada il contrario for
se un esempio di come il concetto di conformazione specifica simpone sulla mentalit medica, anche l
dove la struttura tipica della specie non ha alcuna connessione con la funzione. Le forme maggiori di defor
mit o di tumori comportano deviazioni dalla conformazione funzionale quanto da quella strutturale. Alcune
di quelle minori, come le orecchie appuntite o lassenza del lobo, possono comparire nella Nomenclature per
completezza di classificazione. Tutti i disturbi strutturali che non rientrano in queste due categorie restano
anomalie in uno schema di classificazione che per il resto intelligibile.
3. Seconda anomalia: le malattie universali. Unaltra divergenza della nostra definizione dalluso medico
lesclusione di alcune malattie universali. La carie, lirritazione polmonare, laterosclerosi e lipertrofia be
nigna della prostata negli anziani sono malattie tipiche di tutta la popolazione o di un sesso o fascia det.
chiaro che la medicina disposta a considerare lintera classe di riferimento come funzionante in modo anor
male. Daltro canto, questi casi sono cos pochi che arduo decidere tra varie spiegazioni. Per cominciare, la
nostra definizione copre gi alcune malattie universali, perch per il funzionamento normale richiede che
ogni parte del corpo funzioni nel suo modo tipico. In forza di questo requisito, introdotto per coprire le pato
logie locali senza effetti sistemici, il problema sorge solo quando tutti quanti hanno la stessa malattia nella
stessa sede. Le carie sono la vitiligine dei denti, concettualmente parlando, e gli ateromi possono essere la vi
tiligine delle arterie. Se non ci sono sedi corporee tipicamente cariate o ateromatose, queste condizioni rien
trano fra le malattie, nella nostra definizione. Le malattie universali che violano la definizione sembrano
piuttosto quelle uniformemente distribuite, come lirritazione polmonare da inquinamento ambientale o li
spessimento delle arterie oltre una certa et.
Questi casi residui sembrano indicare che la spiegazione data sopra, se non proprio sofistica, non ade
guata a comprendere il fatto che la medicina accetti le malattie universali. Il caso dellirritazione polmonare
suggerisce di rivedere la nostra definizione di salute per classificare come malattie tutti i danneggiamenti am
bientali. Sono a favore di questa modifica, perch unovvia estensione del principio per cui la normalit
consiste nella natura di una specie. Se si ha in mente una conformazione di specie, naturale escluderne le li
mitazioni della funzionalit causate direttamente da agenti ambientali, lasciando solo i difetti intrinseci al
lorganismo stesso. comune, in biologia, fare questa distinzione di grado tra causazione esterna e interna;

lo si fa ad esempio quando un tratto detto essere sotto controllo genetico. La modifica potrebbe essere la
seguente:
3. Una malattia un tipo di stato interno che o ostacola la normale capacit funzionale, cio una
riduzione di una o pi capacit funzionali al di sotto dellefficienza tipica, oppure una limitazione
di una capacit funzionale causata da agenti ambientali.
4. La salute lassenza di malattia9.
La definizione rivista copre condizioni come lirritazione polmonare e fornisce una spiegazione alternativa
del decadimento dentale. Quel che non pu esserci, in questa visione, piuttosto una malattia genetica uni
versale.
Tuttavia, questo proprio ci che potrebbe essere implicato quando i testi medici elencano tra le malattie
le disfunzioni progressive del normale invecchiamento. Quando il declino funzionale senile causato dallin
terno, la nostra definizione non lo ammette tra le malattie, per la relativit rispetto allet, che abbiamo inse
rito nella definizione allo scopo di riflettere le differenze tra bambini e adulti. A parte linfanzia, si tentati
di assumere let adulta come tipico della specie e la vecchiaia come il suo disfacimento. Tuttavia le stesse
limitazioni funzionali considerate come malattie nella vecchiaia possono risultare normali nellinfanzia. Gran
parte della senilit non che regressione ai primi stadi dello sviluppo. Il problema perch la vecchiaia non
sia sempre vista in relazione alle proprie norme statistiche di funzionamento sano. In mancanza di soluzione
a questo problema, la nostra definizione finisce per differenziarsi da alcune delle fonti mediche, riguardo alla
classificazione come malattie di certe malformazioni minori e del normale invecchiamento.
Sarebbe sbagliato secondo me concludere che queste differenze inficiano il nostro approccio generale alla
definizione di salute. Dovrebbero invece esser viste come anomalie che meritano unanalisi ulteriore. Al mo
mento, la principale alternativa alla nostra analisi funzionale la posizione espressa prima nella citazione da
Engelhardt: che il concetto di malattia non ha un contenuto esatto in quanto il portatore di aspettative e sco
pi umani mutevoli. Ma dicendo che
che cosa sia salute e che cosa malattia, per gli esseri umani, dipende da giudizi assai com
plessi riguardanti la sofferenza, gli scopi propri agli esseri umani e (...) la forma o apparen
za propria agli umani
non si fa molto per spiegare il catalogo delle malattie effettivamente offerto dalla medicina. Simili defini
zioni non possono spiegare tale catalogo perch non possono predirlo. Sono tolleranti tanto da includere
qualsiasi cosa i medici possano venire a considerare come malattia, ma non escludono ci che i medici non
considerano tale. Lapproccio migliore, a mio avviso, proseguire nel tentativo di sistemare le anomalie pre
senti nella nostra concezione, o trovarne unaltra di potere esplicativo paragonabile. Se entrambi i tentativi
falliscono, ragionevole concludere che le malformazioni minori e linvecchiamento non si conciliano colla
concezione tradizionale medica della malattia.
V. SALUTE POSITIVA10. Abbiamo proposto una definizione della malattia e della salute come assenza di ma
lattia. Lidea che la salute possa essere pi della semplice assenza di malattia, cio qualcosa di positivo, si
sempre pi diffusa negli ultimi tempi. Tra le radici di tale interesse la tendenza alla medicina preventiva e
alla medicina orientata alla comunit, che respingono il tradizionale concentrarsi della medicina su persone
gi malate. Il passaggio dalla cura alla prevenzione, dallintervento in stato di crisi al mantenimento della sa
lute, potrebbe modificare grandemente le istituzioni mediche. Ma non cambierebbe il soggiacente concetto di
salute, finch quel che si vuol prevenire sempre malattia. Positive sarebbero le azioni dei medici preventivi:
il tipo di salute che cercano di promuovere sarebbe lo stesso. Ci pu essere oscurato dalla tendenza a pensa
re il concetto medico tradizionale di salute come una nozione pratica, cio lassenza di sofferenza manifesta.
La nozione teorica, altrettanto tradizionale, di assenza di malattia, va bene allo stesso modo per la cura e per
la prevenzione. Lo spostamento di focus nella medicina preventiva solo tra la variante intrinseca e quella
condizionale di questa nozione.
Un secondo tipo dinteresse per la salute positiva implica una concezione positiva autentica. Si tratta del
lidea, formulata in varie maniere, che i medici e gli operatori di salute mentale debbano attivamente aiutare
individui e comunit a massimizzare la loro qualit di vita e a sviluppare il loro pieno potenziale umano. Idee
di auto-realizzazione e di sviluppo personale sono comuni nellarea della salute mentale. La loro popolarit
deriva in parte dal diffuso scetticismo verso il concetto di malattia mentale e in parte dallidea che le malattie
9

Un riassunto meno preciso della nostra concezione definitiva compare in [4, pp. 62-63].
[...]

10

mentali vere e proprie siano troppo gravi per aver rilevanza per la maggior parte dei pazienti in psicoterapia.
In ogni caso, il mancato pieno sviluppo delle proprie capacit non in generale una malattia, per cui lautorealizzazione una concezione positiva. Si assume, ovviamente, che le persone intente ad auto-realizzarsi
non mirino a massimizzare il loro potenziale di malvagit o di malessere [illness]. Bisogna porre qualche re
strizione al concetto di realizzazione di un potenziale, per distinguerla dal semplice cambiamento. Un modo
potrebbe essere quello di usare la nozione di funzione: e allora la salute positiva rientrerebbe nel quadro della
nostra discussione.
utile distinguere tre possibili concezioni della salute positiva come eccellenza funzionale, ciascuna delle
quali trova qualche formulazione in letteratura. Le chiamer concezione del potenziale individuale, del po
tenziale specifico, e concezione illimitata, in ordine grosso modo di ampiezza. Per la concezione del poten
ziale individuale, io raggiungo una salute ideale sviluppando al massimo le mie personali capacit funzionali.
Usando per comodit il modello delle capacit atletiche, io divengo pi sano aumentando la mia forza, resi
stenza e coordinazione nel quadro di un programma di educazione fisica. La salute ideale non richiede che
raggiunga livelli olimpionici, ma solo il massimo che consentono le mie doti naturali. Secondo la concezione
del potenziale specifico, ogni differenza in una capacit funzionale tipica di una specie una differenza di sa
lute. In questo modo di vedere, gli atleti olimpici sono il nostro miglior modello di salute fisica, non perch
abbiano massimizzato le proprie doti naturali ma perch le loro prestazioni raggiungono i massimi livelli in
assoluto. In entrambi i casi, la concezione positiva non dice che lesercizio atletico aumenti la salute in quan
to consente una maggior libert da malattie. Labilit superiore pi salutare in s e per s. Secondo la con
cezione illimitata, ogni incremento di abilit funzionale accresce la salute, compresa lacquisizione di nuove
funzioni non tipiche della specie. Questa concezione sembra considerare la Donna Bionica * pi sana della
gente normale in virt delle funzioni nuove da cui dipendono la sua forza o il suo udito.
Ognuna di queste tre concezioni positive appare come unestensione naturale della nostra concezione ne
gativa, perch in ognuna di esse le limitazioni funzionali che costituiscono una malattia diminuiscono. Ma la
concezione del potenziale individuale non una semplice estensione della salute come assenza di malattia.
Le capacit di un individuo possono essere limitate da una malattia congenita, come la cecit o il ritardo co
gnitivo, nel qual caso il pieno sviluppo della capacit individuale inferiore allassenza di malattia. Perci
questa visione non pu servire come concezione generale della salute. La sua principali attrattiva sembrano
consistere nel fatto che permette di rendere la salute coerente con lindividualit e di variare la finalit dei
trattamenti a seconda del caso individuale [15]. Questultimo motivo, tuttavia, confonde la salute teorica con
lidea di scopi terapeutici appropriati. Alcuni lettori possono essere attratti dalla concezione del potenziale
individuale o da quella illimitata in quanto respingono lidea di una conformazione di specie 11. Comunque
sia, concluder con alcune critiche di queste nozioni che valgono allo stesso modo per tutte.
Ci sono almeno tre divergenze tra queste idee di salute positiva e la nota concezione negativa. La prima
che assumere leccellenza funzionale come salute la trasforma da ideale limitato a illimitato. Non chiaro
che limitazione vi sia di principio su funzioni come la forza o lintelligenza, n tantomeno quali nuove fun
zioni si possano aggiungere alla nostra conformazione biologica. Il punto non che la salute positiva sia pra
ticamente inattingibile; altrettanto utopica lassenza completa di patologia [30]. Il punto che la nozione di
salute perfetta non sembra pi aver senso. La difformit la meno importante, e forse non si applica nemme
no alla concezione del potenziale individuale.
Pi importante la seconda difformit: non solo non c uno scopo prefissato di salute perfetta verso cui
procedere, ma non c nemmeno una direzione univoca del processo. Questo corrisponde al fatto ben noto
che la realizzazione di un potenziale spesso incompatibile colla realizzazione di altri. Aumentare al massi
mo una funzione, per esempio la forza, potrebbe inibirne altre, per esempio la velocit. Non si pu essere si
multaneamente il miglior sprinter e il miglior sollevatore di pesi che siano consentiti dalla nostra eredit ge
netica, n il miglior pugile e il miglior pianista. La diversit dei tipi somatici tra gli atleti olimpici mostra che
non c un singolo ideale fisico che si accordi con tutte le attivit possibili. Anthony Smith, che fornisce dati
su questa diversit, formula la questione in modo elegante:
I fisici pi prestanti, con muscoli rigonfi su una complessione ampia, non vincono le corse
di lunga distanza. I maratoneti sono bassi e magri. I sollevatori di pesi hanno gambe e
*

[Si riferisce a una serie televisiva americana degli anni Settanta. NdT]
La concezione illimitata, oltre ad accogliere tecnologie mediche futuribili, potrebbe per qualcuno avere il merito di consentire
comparazioni interspecifiche quanto alla salute. Nella nostra concezione negativa, una specie pu essere pi sana di unaltra solo nel
senso che si ammala meno spesso o di meno malattie. Ma dubito che siano sensati altri tipi pi emozionanti di comparazione inter
specifica della salute. In ogni caso, difficile che ci si chieda se, per dire, gli elefanti sono pi sani del plancton.
11

braccia corte. I primatisti mondiali delle competizioni in pista hanno spesso corpi sgraziati,
allampanati e addirittura deformati. Il David di Michelangelo, con le sue spalle ampie, lun
ghe gambe e muscoli potenti, non avrebbe avuto speranze in qualunque corsa superiore
alla media distanza. [32, p. 276]
Per ogni dimensione funzionale facile fare giudizi comparativi di salute positiva. Ma quel che non pos
sibile dire se un aumento su una dimensione sia pi salutare di un aumento su unaltra.
Questo problema fondamentale resiste al confronto che si pu fare tra salute positiva e gravit della malat
tia. Se le malattie possono essere graduate secondo la gravit, perch non si potrebbe graduare anche gli stati
di salute positiva? Rappresentando le dimensioni funzionali mediante linee, la simmetria dei due problemi
potrebbe essere raffigurata in questo modo:

Le condizioni di una persona qualunque includerebbero punti su ciascuna delle dimensioni. Lidea che i
due tipi di giudizi possano usare la stessa nozione di distanza totale dalla norma di specie. Ma con ci non si
elimina il problema dei tipi incompatibili di eccellenza funzionale. vero che entrambi i campi ammettono
molte condizioni situate a qualunque misura di distanza dalla norma di specie. Lasimmetria sta nel fatto che
la medicina cerca di muoversi verso lalto nel diagramma, mentre al di sopra del centro le linee divergono.
Di fatto, quando la salute negativa tutti i programmi terapeutici convergono su un solo scopo, mentre nella
salute positiva divergono tanto pi quanto maggiore il miglioramento netto. Quindi in pratica la salute posi
tiva non un ideale ma un genere, da cui possono essere selezionati e perseguiti parecchi ideali.
La terza difformit un ulteriore effetto pratico della seconda. Se la ricerca di una salute positiva costringe
a scegliere tra eccellenze incompatibili, vuol dire che richiede una decisione di valore da parte del cliente,
del medico o della societ su quali scopi di vita siano degni di essere perseguiti. Che cosa significhi essere
pi sani, per ciascuna persona, non sarebbe pi fissato in base al concetto di salute: si dovrebbero mettere in
conto anche certi valori decisi da qualcuno. Questa carica di valori la differenza pi evidente tra la salute
positiva la tradizionale concezione negativa. La nostra teoria non richiedeva alcun giudizio di valore su quali
siano le forme di vita umana pi ammirevoli o desiderabili. Le malattie erano interferenze con una conforma
zione di specie empiricamente determinabile. In tal modo, che cosa volesse dire eliminare una malattia era
descrivibile univocamente prima di ogni decisione normativa 12. Se la salute assenza di malattia, ci che di
pende da valori non la salute, bens fino a che punto si debba perseguirla. Per contro, gli ideali di salute po
sitiva non sono qualcosa che si scopre, ma che si rivendica. Il rivendicarli solleva dilemmi etici ben noti ri
guardo alla vita buona per gli umani, ma non c procedura medica che possa risolverli. Una delle principali
attrattive della salute positiva in campo mentale appunto la vana speranza di fornire a valori personali o so
ciali loggettivit della medicina tradizionale.
Per via di queste difformit, sarei incline a concludere con un suggerimento terminologico. Forse si do
vrebbe limitare salute positiva ai miglioramenti di una funzione che non sacrificano nessun altro possibile
miglioramento di altre. Questa categoria non necessariamente vuota, come possono testimoniare i fanatici
della palestra. Probabilmente, per la maggior parte degli individui, un programma di ginnastica incrementa
tutte le funzioni pi o meno allo stesso modo, senza influenzare nessuna opzione di sviluppo futuro. Appare
facile considerare i miglioramenti neutrali come una forma di salute. Ma probabile che, chiamando salute
positiva qualcosa al di l di questo, si attiveranno giudizi di salute negativa in aree in cui non erano pi in vi
12
Qualcuno ha ipotizzato che la misura oltre la quale unanormalit diventa malattia vari da funzione a funzione alla luce di ragio
ni di valore. Se si pu dimostrare una tale variazione, forse allora anche la salute negativa carica di valore in questo senso minimo.
Ma si pu anche mantenere il concetto di malattia avalutativo e dire che i medici prendono in carico certe condizioni normali per ra
gioni valutative. Abbiamo visto che questo comunque vero.

gore. Abbiamo visto che la salute positiva non necessaria per passare nella pratica dalla cura alla preven
zione; non lo nemmeno per rivendicare particolari ideali di eccellenza funzionale. Quali che siano, questi
ideali possono essere rivendicati chiamandoli col loro nome anzich sotto letichetta fuorviante di salute po
sitiva. In ogni vocabolario, dobbiamo evitare di confondere questioni empiriche e questioni normative pro
fonde circa gli scopi della vita e il ruolo dei professionisti sanitari nel raggiungerli. Il problema, quando si
vuol chiamare salute leccellenza fisica o mentale o morale, che si tende a unificare in uno stesso termine
una nozione avalutativa, la libert da malattie, e la pi controversa di tutte le nozioni prescrittive, cio la ri
cetta dellessere umano ideale.
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LETTURA 10: JOSEPH MARGOLIS


Il concetto di malattia*
Austin Turk, nel passare in rassegna la letteratura sul diritto penale, prospettava lidea che lo stato di rei
t** consista... nellessere stati ufficialmente definiti come punibili, indipendentemente dallessere effettiva
mente arrestati e puniti (Turk 1969, p. 18) e aggiungeva che i tentativi di determinare le cause della reit si
sono infranti in quanto essere rei non un fenomeno biologico, psicologico, e nemmeno comportamentale,
ma uno status sociale definito dal modo in cui un individuo percepito, valutato e trattato da autorit legali
(p. 25).
Pu stupire che una tale posizione giustamente chiamata positivismo abbia un corrispondente abba
stanza chiaro nellambito delle teorie mediche e altre teorie che governano campi connessi alla devianza e al
disadattamento. Ad es. Ian Gregory sostiene che Bench i professionisti abbiano un peso importante nellin
fluenzare il giudizio della societ, il giudizio collettivo del gruppo sociale in senso ampio che determina se
i suoi membri siano visti come criminali, eccentrici o immorali (Gregory 1968, p. 32) 1. La congiunzione di
queste due concezioni esemplari serve a fissare la nostra attenzione sulle questioni essenziali concernenti il
concetto di salute. Infatti, anche scorrendo superficialmente la letteratura, risulta evidente che medicina e
legge sono, nelle societ avanzate, le due principali discipline professionali sistematicamente dedicate a for
nire giudizi che sono informati da norme selezionate circa il funzionamento umano e nello stesso tempo defi
nibili come riscontri di fatto (lasciando da parte usi pi ristretti in campo giuridico). Inoltre, lestensione di
disturbato [ill] (o deviante o disadattato) e quella di criminale sono spesso confuse e addirittura tal
volta sussunte luna sotto laltra (cfr. Glueck [1954]; Menninger [1968]; Menninger, Mayman, Pruyser
[1963]; la rassegna in Flew [1973]; Kittrie [1971]; Szasz [1970]). Infine, siamo tutti a quanto pare piuttosto
riluttanti (anche se forse per ragioni diverse) a considerare lessere disturbati e le violazioni della legge come
pure questioni di classificazione convenzionale, modificabili senza scompigli concettuali a seconda di qua
lunque svolta storica possano prendere limmaginazione o lingegno di una data societ.
possibile mostrare che la questione della natura di disease e illness (come pure quella di reato) dipende
in modo sostanziale da come concepiamo la natura dei giudizi di fatto e di valore, di norma e normalit, e il
funzionamento di organi, organismi e persone umane. Chiaramente questi sono temi sensibili e potrebbero
sembrare anche ben lontani dalle preoccupazioni della pratica medica e delle discipline terapeutiche affini.
Per questo, nellelaborare una teoria di salute e malattia, occorre una certa tolleranza iniziale riguardo a certe
distinzioni di base che, se non vengono fatte, sono destinate a rendere inutile tutto il dibattito. Inoltre, se si
vuole un quadro equilibrato, bisogna tener conto che non c uniformit quando si parla di disease e illness, e
che nel parlare di salute e malattia si possono avere intenti diversi. Cos, un pronunciamento recente dellOr
*

[The Concept of Disease, Journal of Medicine and Philosophy, 1, 3, 1976, 238-55.]


[Criminality: il termine non indica la criminalit come fenomeno sociale, n il comportamento di chi delinque, n la colpevo
lezza individuale, bens lo status di criminale, lessere penalmente responsabili, dunque lessere rei. NdT]
1
[...]
**

ganizzazione Mondiale della Sanit (WHO 1958, p. 459) afferma che la salute uno stato di completo be
nessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia o infermit [disease or infirmity]. Allo
stesso modo, parlando di salute mentale, Marie Jahoda (1958) ha messo in rilievo unanaloga insufficienza
quando si pensa la salute come mera assenza di malattia mentale. Ancora, unocchiata al DSM II dellAmeri
can Psychiatric Association (1968; cfr. International Classification of Diseases 1968), che mira ad aderire il
pi possibile alla International Classification of Diseases dellOMS, conferma che il termine disease non
usato in modo chiaro e sistematico.
1. Giudizi di valore
Partiamo allora dai giudizi di valore.
Considerando enunciati di forma predicativa, i giudizi di valore si possono distinguere da quelli non valu
tativi in base ai loro predicati 2. Il carattere valutativo di un predicato dipende unicamente dal fatto che il suo
senso sia spiegabile in termini di norme di qualche tipo. Il concetto di norma il concetto di una condizione
o parametro in termini della quale sia possibile graduare o ordinare (valutativamente) una gamma di fenome
ni pertinenti sulla base del loro soddisfacimento della condizione stessa: i predicati valutativi, dunque, sono
usati per graduare o ordinare tali fenomeni relativi a tali norme. Da questo punto di vista, considerare un giu
dizio come giudizio di valore non implica niente quanto alla difendibilit o fondatezza di particolari norme:
la distinzione ha a che fare solamente con le propriet logiche di diversi tipi di giudizio. Se sinterpreta la
malattia [illness] come una specie di scarto rispetto a norme di salute predefinite, il giudizio Peter malato
[ill] (comunque lo si specifichi) sar da considerare un giudizio di valore. Inoltre, enunciati apparentemente
non predicativi usati nel produrre giudizi di valore (ad es. giudizi su ci che si dovrebbe fare, non importa se
in senso morale o prudenziale o medico) possono sempre essere resi comodamente in forma predicativa sem
plicemente sostituendo dovrebbe con qualche locuzione come doveroso, coi dovuti aggiustamenti gram
maticali (cfr. Margolis 1971). Questa concezione ha il vantaggio in un sol colpo di liberare la definizione dei
giudizi di valore da dispute circa la difendibilit di particolari norme e di permetterci di capire in che senso
giudizi di valore e di fatto non sono due specie di un unico genere. In realt si pu dire che un giudizio di fat
to, di qualsiasi tipo, semplicemente un giudizio a cui possibile assegnare un valore di verit, solitamente
vero o falso. In tal modo non c difficolt ad ammettere che un dato giudizio pu essere allo stesso tem
po di fatto e di valore. Ad es. il giudizio Peter tubercolotico (che non equivale semplicemente a dire che il
bacillo rintracciabile nellorganismo di Peter) e il giudizio Peter ha assassinato Paul (che non equivale
semplicemente a dire che qualcosa che Peter ha fatto causalmente responsabile della morte di Paul) sono,
nello stesso tempo, fattuali e di valore: entrambi possono ovviamente essere veri o falsi, e sia tubercolotico
sia assassinato sono predicati mediante i quali riusciamo a graduare condizioni e comportamenti in relazio
ne a certe norme mediche e legali. Questi giudizi si possono chiamare riscontri [findings]. La stessa idea si
pu formulare cos: le istituzioni umane normalmente incarnano delle norme; dunque i fatti istituzionali (ad
es. quelli riguardanti lassassinio) possono implicare un riferimento a norme pur rimanendo al tempo stesso
fatti.
Anche questa distinzione generale utile in connessione a certe note controversie in campo medico. Si af
ferma molto spesso che si pu avere una malattia senza star male [have a disease without being ill], anche se
malattia pur sempre un concetto normativo che segnala uno stato di cose come indesiderabile e da supe
rare (cfr. Engelhardt 1974; Feinstein 1967). A volte si afferma invece che, mentre il concetto di star male
normativo, quello di malattia non lo . Come dice Boorse:
Nella nostra cultura e in altre, il concetto di illness un composto formato da una teoria
della malattia/disease pi un insieme di istituzioni normative ad essa associate ... La medi
cina, come teoria, parla di malattie, lesioni, organi, funzioni, e simili; come agenzia sociale
parla invece di stati in cui si sta male, di sofferenze, dinvalidit, di recuperi, ecc. Le affer
mazioni formulate in questo secondo linguaggio hanno tipicamente una componente valu
tativa; non cos, a mio parere, quelle del primo tipo. (Boorse 1975a) 3
Boorse cita la seguente opinione di Fredrick Redlich come esempio di quello che per lui lerrore del
normativismo:
La maggior parte delle proposizioni riguardo al comportamento normale si riferiscono im
2

Le brevi spiegazioni che seguono sono prese da Margolis (1971).


Questo manoscritto apparso ora in una forma leggermente rivista (Boorse 1975b). Boorse prosegue la riflessione in due articoli
di prossima pubblicazione: cfr. (Boorse in press, Boorse forthcoming).
3

plicitamente o esplicitamente a un comportamento ideale. Le deviazioni dallideale, evi


dentemente, sono caricate di giudizi di valore; in realt, tutte le proposizioni sulla normali
t contengono affermazioni di valore, in varie gradazioni. (Redlich 1952)
Boorse sostiene che certe idealizzazioni come quelle riguardo ai gas perfetti o gas ideali non sono nor
mative, il che del tutto corretto, ma il senso del rilievo di Redlich non ne affatto inficiato 4.
Molto dipende da questo: lidealizzazione implicata nelle leggi dei gas consiste nellindicazione di esempi
standard, ma non esistenti, con cui confrontare i gas reali solo in termini di somiglianza e nellintento di sem
plificare la spiegazione causale. In nessun senso i gas perfetti sono considerati dotati di qualche eccellenza.
Una strategia metodologica simile quella degli ideal-tipi di Max Weber (cfr. Girth /Mills 1946). Ma lidea
lizzazione implicata nei discorsi medici e affini riguarda essenzialmente lindicazione di stati teorici di salute
rispetto ai quali gli stati effettivi degli organismi possono essere convenientemente graduati e ordinati come
relativamente difettivi (cio con maggiore o minore illness o disease rispetto ad altri esemplari). Da questo
punto di vista perfettamente possibile ammettere che un organismo ha un disease ma non ill; mentre non
ha senso pensare che lattribuzione di un disease a un organismo non implichi un riferimento a quelle stesse
condizioni normative da cui dipende lattribuzione di illness. Dire che presente una malattia [disease] (di
solito riferendosi a uninfezione o a una carenza o a unanomalia) anzich dire che qualcuno si trova in una
condizione di malattia [diseased state] significa normalmente che certi fattori causali che potrebbero far sta
re male [make ill] un organismo (cio produrre una condizione di malattia di cui un paziente pu lamentarsi
o che pu farlo soffrire) sono presenti nel corpo, in forma benigna ma in circostanze tali da invitare a preoc
cuparsi che un male [illness] sia imminente o potenzialmente tale (cio a temere linsorgere di uneffettiva
condizione di malattia di cui un paziente probabilmente si lamenter o soffrir, subito o collandar del tem
po). Ci sono parecchie ragioni per sottolineare questo nesso. Anzitutto esso spiega perch la diagnosi e la
prognosi medica siano concettualmente legate a norme riguardanti lo star bene e lo star male [health and ill
ness] anche quando i singoli giudizi ad es. giudizi che semplicemente descrivono (senza dare valutazioni)
la condizione del corpo, i probabili decorsi e conseguenze causali a cui possono portare certi cambiamenti
chimici e comunque fisici non contengono alcun riferimento esplicito a norme di salute e malattia [ health
and disease]. Questo tipo dindagine solitamente condotto nellintento di stabilire la presenza di una malat
tia, cio di fattori che probabilmente faranno stare male [produce illness], cio produrranno condizioni di
malattia tangibili al paziente in forza dei loro sintomi. In secondo luogo, il nostro ragionamento spiega in che
senso la medicina in primo luogo unarte e da ci dipende che sia una scienza: in primo luogo, essa un
servizio istituzionalizzato dedito alla presa in carico e alla cura di chi sta male [the ill] e al controllo della
malattia [disease], per facilitare il quale si conducono certe indagini puramente descrittive e causali. In terzo
luogo, si sottolinea con ci la natura potenzialmente controversa delle norme di salute e malattia, e delle pre
rogative e degli obblighi della medicina. Riconoscere semplicemente che la medicina una disciplina dop
piamente normativa non assicura affatto che le norme di salute e i limiti della medicina vengano specificati
oggettivamente. Ci del tutto chiaro se si guarda, ad es., alle controversie sullinclusione dellomosessuali
t tra i disturbi medicalmente identificati e sulla revisione dei diritti e doveri nella relazione medico/paziente
(cfr. "Should Homosexuality Be in the APA Nomenclature?" 1973; "Ideas and Trends" 1973; Annas and
Healey 1974; Sade 1971)5.
Per riepilogare gli argomenti avanzati fin qui, possiamo dire che i giudizi di valore sono distinti per i loro
predicati, il che implica che le rispettive ascrizioni dipendano non soltanto dalla somiglianza a modelli stan
dard e non eccezionali, ma dal fatto di approssimarsi o deviare, per gradi e gerarchie, a norme o criteri di me
rito o pregio (cfr. Margolis 1971, cap. 5; Hampshire 1959). Tali norme, di salute o di male [illness], incarna
no (si dovr specificare in che modo) le preoccupazioni pertinenti e legittime degli esseri umani. Le discre
panze fra ascrizioni di malattia e di male rispecchiano distinzioni pragmatiche a proposito di tali preoccupa
zioni. E i giusti limiti dei diritti e degli obblighi di medici e pazienti, nellambito della pratica dellarte medi
ca, si conformano con tutta evidenza a quelle stesse preoccupazioni. Resta per il problema che queste consi
derazioni, per quanto utili, sono del tutto formali.
2. Norme
Due diversi insiemi di distinzioni pongono adeguatamente rimedio al problema delle norme mediche: la
distinzione tra disease e illness e quella tra patologia e clinica. Evidentemente c un senso ragionevole in
cui una certa malattia pu esser presente nel sistema di un individuo, e in cui dunque lindividuo pu trovarsi
4

La stessa accusa stata rivolta al mio (1966).


Per il dr. Robert L. Spitzer, che stato a capo della task force dellAPA sulla nomenclatura e la statistica, in effetti normale e
anormale non sono in senso stretto termini psichiatrici (Ideas and Trends, 1973).
5

in un particolare stato di malattia (in una gamma di stadi che va dal benigno al letale), senza che lindividuo
lamenti o sia afflitto da alcun sintomo a causa di tale malattia. Altrettanto evidente che si pu lamentare o
essere afflitti da un presunto sintomo che o non collegato alla malattia o il cui legame con la malattia non
pu essere identificato, per ragioni tecniche o di competenza o simili. E anche quando certi sintomi sono
connessi a una malattia, possono essere associati a malattie diverse da quella che, nella classificazione, re
sponsabile del malessere della persona. In questo contesto utile la categoria introdotta da Alvan Feinstein di
malattie lantaniche*, cio malattie che pur essendo clinicamente evidenti sfuggono al paziente, come nel caso
in cui non ci siano sintomi accessibili al paziente o in cui il paziente poco lamentevole. Feinstein parla in
questo caso di assenza di stimoli iatrotopici, e sottolinea inoltre il caso della co-morbidit ** di malattie asso
ciate a quella lamentata dallindividuo, in quanto alcuni sintomi che fanno da stimoli iatrotopici possono es
sere in realt sintomi di una malattia associata (Feinstein 1967, cap. 9).
Queste distinzioni presuppongono un sistema di norme mediche che Feinstein non fornisce, e tuttavia, an
che sulla scorta di queste distinzioni formali, risulta chiaro perch il concetto di disease, bench non del tutto
isomorfo a quello di illness, non ha senso senza il riferimento a norme appropriate. Uno stato di malattia nel
senso di disease, per qualunque teoria plausibile, uno stato morboso o anormale di qualche genere, uno sta
to di difetto o di perturbazione rispetto a qualche condizione di funzionamento sano, o comunque collegato
in senso appropriato a un tale stato, anche se non lamentato da una persona. Una malattia ci che atto a
causare uno stato di malattia, oppure quello stato stesso. Il sentirsi male [illness] semplicemente uno stato
di malattia manifesto a un agente per via dei sintomi che prova: sensazioni, cognizione introspettiva, consa
pevolezza propriocettiva, e simili; oppure, in un senso pi informale e su cui la medicina meno concentrata,
una temporanea condizione di malessere o lagnanza non causata da uno stato di malattia. In questo senso, le
piante possono essere malate ma non potranno mai sentirsi male. Queste distinzioni, peraltro, non contribui
scono ancora molto alla nostra comprensione della natura della malattia stessa.
In realt bisogna sottolineare che, concettualmente, non affatto implausibile dire che pu esserci uninci
piente malattia, o stato di malattia, senza che vi sia alcun malfunzionamento, non solo nel senso lantanico
ma nel senso che, quali che siano i criteri professionalmente in vigore, linsorgenza tangibile di una malattia,
come certi tumori, non necessariamente concomitante con un malfunzionamento, purch ci che si designa
in tal modo sia causalmente collegato in modi appropriati a una forma di malfunzionamento. Va tenuta pre
sente qui la comune equivocazione del termine anormale e simili, quando vengano intesi come designanti
un malfunzionamento o qualcosa che, in date circostanze, ha probabilit di causare un malfunzionamento.
Per tornare alle nostre distinzioni iniziali: sempre Feinstein (1967) raffronta altres il clinico e il patologo.
Dopo aver elencato alcune tipiche categorie diagnostiche (ad es. infarto del miocardio, flebotrombosi), osser
va:
Nemmeno uno di questi termini diagnostici rappresenta unentit che qualcuno abbia mai
visto, udito o toccato nellordinaria osservazione clinica. Sono tutte anormalit della strut
tura anatomica interna. Il clinico, al letto del paziente, non osserva mai direttamente tali
strutture anormali, ma sempre i segni e i sintomi che ne sono gli effetti clinici. Con la ra
diografia un clinico potr vederne la sagoma e lombra, con lendoscopia potr vederne le
parti accessibili allindagine, con esami di laboratorio potr notare le connesse perturbazio
ni delle funzioni fisiologiche e biochimiche, collesplorazione chirurgica, se le condizioni
sono adatte, potr avere una visione pi vasta della struttura anormale e delle sue relazioni
anatomiche. Ma il solo medico che regolarmente testimone della effettiva e completa ma
nifestazione di queste entit anatomiche il solo che pu regolarmente vederle sentirle e
persino tagliarle il patologo. [73-74]
In effetti, quindi, il clinico lavora con le categorie del patologo. Ma Feinstein erroneamente conclude che
il clinico in qualche modo confinato a trarre inferenze da quanto osserva, mentre il patologo effettivamente
testimone della malattia o condizione in questione, il che introduce un privilegio incongruo. Cos egli scri
ve: Per giungere a una diagnosi di anatomia difettosa come infarto del miocardio, carcinoma epiteliale
polmonare, cirrosi epatica un patologo non fa deduzioni o inferenze: classifica quel che vede (p. 80). Ma
resta linterrogativo: che cosa fa s che il patologo classifichi quanto osserva come malattia? Quali che siano
*

[Dal verbo gr. lanthano, sono nascosto. etimologicamente affine al termine latente, ma in medicina una malattia latente una
malattia non attiva, ad es. uninfezione che al momento non produce danni. NdT]
**
[Il termine co-morbidity, introdotto dallo stesso Feinstein, indica la concomitanza di altre patologie oltre a quella principale o
comunque a quella presa in considerazione. In italiano la trad. oscilla tra comorbilit e comorbidit, ma la seconda pi frequente.
NdT]

le basi per questo giudizio, saranno anche basi per affermare che il clinico osserva i segni e i sintomi di una
malattia. Detto altrimenti, il clinico e il patologo fanno le loro abituali osservazioni e inferenze sulla scorta di
una comune teoria delle norme mediche di salute e malattia.
Il raffronto tra clinico e patologo fornisce un altro spunto: il clinico normalmente si fa carico delle do
glianze e della terapia del paziente, il patologo normalmente si occupa del funzionamento degli organi e dal
tre strutture anatomiche, dei sistemi e processi biochimici e del comportamento cellulare. Fa eccezione, o
quasi, la psichiatria. Il clinico e il patologo, quando esaminano un comportamento sistematico tendono a col
limare per quanto riguarda la condizione generale dei loro pazienti umani. Ma questo proprio ci che ha
scatenato la vexata quaestio dello status medico della malattia psichiatrica [psychiatric illness] (cfr. Szasz
1961; Margolis 1966). Nondimeno possibile qui trarre due provvisorie conclusioni. In primo luogo, il con
cetto di una malattia delle cellule (dei microorganismi come entit patologiche, sia essa una concezione so
stenibile o meno; cfr. Virchow 1958) e di una malattia degli organi deve dipendere da come si concepisce la
malattia e lo stare male negli esseri umani, o animali o vegetali in quanto tali. In secondo luogo, la presunta
neutralit di valore della patologia medica applicata a cellule, organi, processi biochimici, e simili, non pu
che essere unastrazione (del tutto plausibile, come tale) a partire dal confronto comune a clinici e patologi
col mondo in cui si malati e si sta male, confronto che invece carico di valore. Le due conclusioni han
no una ragione identica: il riferimento alle norme di attinenza medica sulla base delle quali, e delle quali sol
tanto, le malattie sono considerate tali.
Una prima approssimazione e va sottolineato che si tratta solo di questo a una teoria delle norme medi
che potrebbe affermare che il corpo composto da certi sistemi strutturati, ognuno dei quali ha una gamma
assegnata di funzionamento normale. Un difetto o disturbo di tali sistemi rispetto a tale funzionamento costi
tuisce una condizione sufficiente di malattia; di conseguenza, il sentirsi male uno stato di malattia riflessi
vamente avvertibile. Anche qui la psichiatria costituisce un problema, perch, in relazione alla malattia men
tale, i sistemi funzionali tendono a essere identificati in maniera metaforica e le norme che si devono stabi
lire ci costringono ad assegnare caratteristiche funzionali alla natura umana in quanto tale (anzich a organi,
membra o simili). Da questo punto di vista, le norme di salute e malattia tendono a corrispondere spesso in
modo controverso a supposte norme di felicit e benessere (cfr. Margolis 1966) 6. In tale misura diventa dif
ficile considerare le norme della medicina come interamente indipendenti dalle ideologie prevalenti nelle va
rie societ (cfr. Hollingshead, Redlich 1958). Un esame pi approfondito del materiale rivela, da un lato, che
le norme funzionali della psichiatria possono avere in certa misura una corroborazione obiettiva paragonabile
a quelle della medicina fisica; dallaltro, che le norme della medicina fisica a loro volta dipendono da un rife
rimento, a livello pi profondo, a qualche concezione pi-che-medica del funzionamento umano. Dobbiamo
inoltre capire, svolgendo le implicanze della distinzione illness/disease, che non pu esserci una correlazione
completa e minuziosa tra forma e funzione per tutte le malattie. Feinstein (1967; cfr. anche Ryle 1961), no
tando che non si pu sempre correlare struttura anormale e funzione anormale, di modo che luna implichi
costantemente laltra e viceversa, fornisce i seguenti controesempi:
Un dolore anginoso pu derivare da ipertensione polmonare e non da patologia coronarica;
una patologia coronarica pu non causare angina. La pelle pu apparire giallastra a causa
di ipercarotenemia, mentre un valore elevato di bilirubina pu non essere accompagnato da
ittero clinicamente evidente. La cianosi pu esser dovuta a metemoglobinemia, mentre un
paziente in ipossiemia pu essere troppo anemico per risultare cianotico. La discinesia ocu
lo-palpebrale si pu avere talvolta in persone sane o senza problemi di tiroide ma con pato
logie polmonari; lesoftalmosi associata a discinesia e ipertiroidismo pu persistere molto
tempo dopo che le terapie hanno reso il paziente normotiroideo o addirittura ipotiroideo;
lipertiroidismo pu non produrre alcuna discinesia; e un aumento dello iodio legato a pro
teine, senza associazione a discinesia n a ipertiroidismo, pu essere dovuto a residui di
tintura di iodio usata in un precedente esame radiologico della vescica **. [pp. 68-69]
Considerazioni come queste ci obbligano ad ammettere che la concezione funzionale in base alla quale si
deve specificare la malattia non pu essere ricavata direttamente esaminando le correlazioni forma/funzione
6
Engelhardt (1974) cita la ridicola "malattia" che fu detta drapetomania (la tendenza degli schiavi a fuggire) (cfr. Cartwright
[1851, cit. in Engelhardt]).
**
[Ittero: pigmentazione giallastra della pelle e dellocchio, spesso causata da un aumento di bilirubina nel sangue. Metemoglobi
nemia: aumento della metemoglobina, talvolta associato a un colorito cianotico (bluastro), come lo comunemente la mancanza di
ossigeno (ipossiemia). Discinesia oculo-palpebrale (lid-lag): disturbo dei movimenti dellocchio; esoftalmosi: sporgenza del bulbo
oculare, entrambi comunemente associati allaumento della funzione tiroidea. NdT]

osservabili, anche se, per malattie particolari, correlazioni di questo tipo sembrano spontaneamente presen
tarsi (ad es. angina pectoris e arteriosclerosi coronarica).
Anche qui si potrebbero suggerire varie precisazioni. In primo luogo, la nozione di funzionamento norma
le o sano, qualunque cosa si stabilisca che sia, non pu essere applicata direttamente a processi locali e strut
ture del corpo. Perfino il concetto di omeostasi devessere inteso in senso molare e funzionale (cio relativa
mente al funzionamento dellorganismo sano come tale); soltanto in riferimento a questo senso si pu giusti
ficare a sua volta la distribuzione delle funzioni relativamente localizzate. Non solo il meccanismo omeosta
tico pu esso stesso essere disturbato, cosa che ci costringe a pensare le funzioni corporee in termini di nor
me dordine superiore; ma lo stesso meccanismo dellomeostasi presuppone attivit dirette a uno scopo e
processi direzionalmente correlati, che non possono essere identificati se non in termini di una qualche
precedente funzione che li governa (cfr. Sommerhoff 1974; Wiener 1953) 7. In secondo luogo, che cosa sia
normale va inteso non come un punto fisso, ma come uno spettro di variazioni, tollerate in conformit a una
qualche precedente teoria della relazione tra gli organismi individuali e le popolazioni di cui sono membri, e
a fortiori tra gli organismi individuali e i loro ambienti. La variazione di specie contribuisce alla sopravvi
venza delle specie in un mondo in mutamento e la variabilit individuale pu autorizzare differenti percorsi e
differenti tipi di tolleranza (cfr. Ryle 1961; Dobzhansky 1962). Ma ammettere questo equivale a intendere la
medicina come strumento in funzione di valori ulteriori. Qual dunque la natura della malattia?
3. Funzioni
Lidea che gli esseri umani abbiano una funzionalit naturale essenziale per leudaimonismo di Platone e
Aristotele e, in un certo senso, presupposta dalla medicina somatica e psichiatrica, nella misura in cui si
pone come scienza neutrale rispetto al valore 8. La difficolt di sostenere lesistenza di norme funzionali ab
bastanza complessa. Intanto, gli esemplari di Homo sapiens non sono facili da classificare sulla base della
somiglianza a esemplari riconosciuti che non siano altrimenti distinti in un qualunque modo in relazione al
merito o a qualche genere di eccellenza; cio non facile classificarli in modo neutro rispetto alle posizioni
eudaimonistiche alternative di Platone, Aristotele e dei loro successori. In secondo luogo, anche per un orga
no come locchio, che si presume dotato di una funzione definita e assegnabile, rispetto alla quale dunque si
potrebbero identificare obiettivamente le patologie, possibilissimo immaginare una serie di circostanze in
cui gli occhi perdano la loro funzione senza per esser malati. Ad es. immaginiamo che, in seguito allin
quinamento planetario, la razza umana adotti e si adatti a una vita sottomarina a una profondit non raggiun
gibile dalla luce solare. Non importa se lesempio improbabile, perch la lezione da ricavarne non che
locchio non abbia una funzione, ma solo che cosa sia implicito nel dire che ne ha una. O ancora, immaginia
mo che lanemia falciforme comporti unimmunit alla malaria e che, tra i popoli africani, la prima sia netta
mente meno letale della seconda e quindi funzioni in modo tale da assicurare la sopravvivenza di certe po
polazioni, anche se a spese di alcuni individui particolari (cfr. Dubos 1959). C un senso chiaro in cui le due
cose sono malattie in termini funzionali? Infine, perfettamente chiaro che nessuna teoria della malattia vede
linvecchiamento o la morte stessa come disfunzionali o come di per s frutto di malattia. Gli umani sono es
senzialmente mortali e la traiettoria di vita dalla nascita alla morte fissa i confini entro i quali le particolari
malattie sono designate come tali. Esistono malattie mortali ma non esistono malattie classificate come tali
solo perch si concludono con la morte. Al contrario, uno degli aspetti pi interessanti della malattia che
essa rappresenta un disturbo, o la causa di un disturbo, entro lambito funzionale della vita nel suo svolgersi.
Che una malattia si concluda con la morte meramente contingente, ma non meramente contingente, nello
stesso senso, che una malattia possa prematuramente causare morte o invecchiamento. Si immagini, ad es.,
che una straordinaria scoperta confermi che un dato farmaco pu quadruplicare laspettativa di vita in gene
rale, mantenendo livelli accettabili di attivit; che sia poco costoso, accessibile e privo di effetti collaterali
nocivi; e che quella societ cominci ad adattare le proprie aspettative e i propri assetti allaumentata longevi
t dei suoi membri. Non potrebbe darsi che il percorso di declino oggi normale, quello che conduce alla mor
te naturale, venga a esser percepito come un insieme di sindromi patologiche, di processi gravemente di
sfunzionali suscettibili di una correzione medica? E se no, per quali motivi? E se s, qual allora il senso in
cui le norme funzionali della medicina possono essere specificate obiettivamente in modo indipendente dai
7

fondamentale osservare che lapplicazione di concetti omeostatici (formali) agli organismi deve tener conto, entro i margini di
normalit e salute, dellinvecchiamento e della morte degli organismi individuali e in generale delle forme principali della sostenibili
t delle popolazioni allinterno dei rispettivi ambienti. notevole la scarsit di discussione su questo (cfr. Engel 1953; von Bertalanf
fy 1950). Si veda per la discussione delle funzioni qui di seguito.
8
Un esempio particolarmente esplicito offerto dal pensiero di Heinz Hartmann (1960). Il tema evidentemente sotteso al dibat
tito pi o meno recente sullo status medico dellomosessualit (cfr. "Should Homosexuality Be in the APA Nomenclature?" 1973;
Margolis 1975b).

valori e aspettative sociali?


Queste domande pongono il problema essenziale9, ma siamo ancora lontani dal comprendere il senso in
cui parliamo delle funzioni degli esseri umani o di altri animali e delle funzioni dei vari organi e processi in
terni al loro sistema corporeo o ai sistemi di comportamento e di vita.
C una distinzione notevole che non si pu evitare. Quali che siano le funzioni assegnabili agli organismi
in quanto tali, particolarmente agli esseri umani, si tratta sempre di funzioni di comportamento, nel senso
ampio del termine, cosicch nessuna norma riguardante la vita appropriata o normale degli organismi in
questione (compresi i vegetali e senza confinarsi in alcun modo a questioni puramente mediche) pu evitare
dincludere un riferimento al comportamento molare (informato, ove sia il caso, da stati mentali) o a ci che
costituisce lanalogo molare del comportamento l dove la sensibilit minima o inesistente (come per ani
mali inferiori, piante e macchine). Invece, le funzioni assegnabili ad organi e processi interni al sistema cor
poreo o vitale di particolari tipi di organismi sono assegnate in una maniera che dipende dallattribuzione di
putative funzioni molari, e non sono mai di per s (al livello, per cos dire, molecolare) direttamente intese in
termini di comportamenti. In altre parole, le funzioni degli organismi viventi vanno comprese in termini di
attivit finalizzate di tali organismi, ma le funzioni degli organi e dei processi sono definite teleologicamente
in riferimento a tali attivit, sebbene non possano a loro volta essere intese come finalizzate o dirette a uno
scopo (questo sarebbe un antropomorfismo comprensibile solo nel contesto di un racconto in cui c un con
tratto tra lo stomaco e gli altri organi per collaborare in vista dei loro rispettivi e indipendenti interessi). Ci
non vuol dire affatto che ogni attivit diretta a scopi sia funzionale, o abbia una funzione, o che ogni compor
tamento dotato di funzioni sia diretto a scopi (si veda lesposizione molto interessante di Wright 1973). Vuol
dire semplicemente che le funzioni sono assegnate, quando lo sono, in accordo con un certo deliberato piano
o progetto (come nel caso delle opere umane e delle macchine) o con scopi naturali (come nel caso degli
organismi viventi) oppure con qualche approssimazione pi informale a uno di questi due modelli (cfr. Sora
bji 1964).
I casi difficili, ovviamente, sono proprio quelli in cui si assegnano delle funzioni naturali: ossia proprio
quelli che riguardano la medicina e che solitamente sono specificati in termini di sub-sistemi (ad es. organi)
di organismi viventi. Quando si assegnano funzioni naturali agli organismi stessi, visti come totalit (come,
classicamente, nella prospettiva delleudaimonismo greco), esse sono definite in termini di comportamenti e
di scopi o obiettivi appropriati per le creature in questione, privilegiando, ovviamente, il pieno sviluppo
degli esseri umani (ma non esclusivamente). Tuttavia, si afferma, il senso in cui entit artificiali o naturali (e,
per estensione, le parti dei sistemi artificiali e gli organi e processi degli organismi) hanno delle funzioni im
plica che le funzioni assegnate siano essenziali alle loro rispettive nature e non meramente accidentali o acci
dentalmente utili o cose del genere 10. Il problema che gli animali, compreso Homo sapiens, si possono clas
sificare senza riferimento ad alcuna norma deccellenza funzionale, ma in termini di mera somiglianza a de
terminati esemplari che a loro volta non sono visti come funzionalmente superiori n costituiscono un para
digma funzionale dalcun genere11. E questo vuol dire che lascrizione di funzioni naturali ad organismi (e,
nel caso pi controverso, a esseri umani o persone, attribuzione tipicamente, anche se non necessariamente,
carica di significati etici, come nella tradizione del diritto naturale o nella dottrina delleudaimonismo) non si
pu fare direttamente sulla base di un esame empirico della natura essenziale di tali creature. Con ci non si
dissolve la nozione di funzione naturale, ma si mette in questione, in un senso rilevante, il senso in cui si pu
dire che le funzioni naturali si scoprono praticando la scienza medica o qualsiasi altra.
A quanto pare, c un senso assai semplice e diretto in cui si possono assegnare funzioni naturali agli esse
ri umani, senza richiedere che li si pensi come funzioni fisse o determinate o essenziali o oggetto di scoperta.
Ma dir questo significa appunto scatenare polemiche sullindicazione di norme mediche; come nellesempio
della longevit fatto in precedenza o della ben nota controversia sulla devianza sessuale, o di altre categorie
psichiatriche sensibili. Per capirlo, si consideri in primo luogo lanalisi generale delle funzioni proposta da
Larry Wright: La funzione di X Z significa (a) X c perch c Z, (b) Z una conseguenza o risultato del
9

interessante, a tal proposito, lagile sintesi dello sviluppo del concetto di malattia offerta da Sir Henry Cohen (1961). Cohen
raccomanda che la malattia vista come deviazione dal normale (...) domini il nostro insegnamento e approccio alla medicina. Ma
chiaramente d per scontato che il normale, o la normale funzionalit, sia un fatto evidente dal punto di vista professionale e filosofi
co.
10
La cosa efficacemente rilevata da Wright (1973), che analizza utilmente le debolezze di varie esposizioni che si concentrano
soprattutto sulla natura delle funzioni degli organi e dei processi degli organismi biologici, in partic. Beckner (1959); Canfield
(1964); Beckner (1969).
11
Un argomento standard per sostenere che la mera classificazione degli esseri umani (o qualunque altra cosa) implica un riferi
mento a idee di ordinamento e graduatoria fornito da Hampshire (1959, p. 223). Ma largomento non sta in piedi ed superfluo; cfr.
Margolis (1971, cap. 5).

fatto che c X (1973, p. 161). Wright correttamente nota che le ascrizioni funzionali sono (...) esplicative
e, in particolare, eziologiche, riguardano [cio] lo sfondo causale del fenomeno in esame, ossia il modo in
cui la cosa dotata di quella funzione venuta in essere (pp. 154, 156). Tuttavia, nel chiarire la formulazione,
Wright tradisce implicitamente i propri limiti, dicendo: La prima parte, (a), esibisce la forma eziologica del
le spiegazioni-ascrizioni funzionali; la seconda, (b), descrive la circonvoluzione che contraddistingue le ezio
logie funzionali dalle altre. evidentemente la seconda parte che, nellesempio della respirazione di ossige
no, distingue la combinazione con lemoglobina dalla produzione denergia. Che lossigeno si combini con
lemoglobina decisamente non una conseguenza della sua presenza nel sangue: esattamente il contrario.
Invece il fatto che produca energia un risultato della sua presenza (p. 161). Il caso della respirazione di os
sigeno riguarda il fatto che, per quanto sia eziologicamente vero che lossigeno si trova nel sangue umano
perch si combina con lemoglobina, enormemente sciocco dire che funzione dellossigeno il combi
narsi con lemoglobina, laddove la funzione dellossigeno invece il produrre energia. Tuttavia, sostiene an
cora Wright, se il monossido di carbonio [CO], che sappiamo combinarsi facilmente con lemoglobina, di
ventasse improvvisamente capace di produrre energia mediante reazioni adeguate (ossia non letali) nelle no
stre cellule e, inoltre, latmosfera si riempisse improvvisamente (!) di CO, sarebbe appropriato dire che la ra
gione per cui il CO si trova nel nostro sangue che si combina facilmente con lemoglobina. Ma non sarebbe
appropriato dire che il CO c perch produce energia. Mentre questo esattamente quel che si pu dire del
lossigeno, su basi puramente eziologico-evoluzionistiche (pp. 159-60). Ma non cos, per la semplice ra
gione che si possono tranquillamente immaginare circostanze prolungate in cui, secondo lipotesi, la soprav
vivenza della specie dipenda dallassorbimento di CO e dal suo combinarsi collemoglobina e susseguente
produzione denergia: circostanze in cui (stando alla stessa ipotesi di Wright) il processo osservato si dia
improvvisamente. Ci evidenzia la difficolt, contrariamente a quanto dice Wright, di sostenere lasimme
tria del concetto di conseguenza (cio che A conseguenza di B incompatibile in virtualmente ogni
contesto con B conseguenza di A, p. 161). Ma c unulteriore considerazione fatale per la formulazione
di Wright: essa non esclude casi di malattia, in particolare casi in cui i meccanismi omeostatici di un organi
smo siano essi stessi ammalati. Basta immaginare levoluzione di popolazioni ammalate per comprendere
che possibilissimo dire che esseri, organi e processi funzionano in una certa maniera caratteristica, bench,
dal punto di vista di una qualche teoria pertinente, non si sarebbe disposti a dire che la funzione in questione
sarebbe in tal caso fornita dalla formulazione citata (cfr. pp. 141-43). Da notare che questi casi sono del tutto
diversi da quelli (menzionati da Wright) in cui certe mutazioni organismiche, per quanto accidentali, pos
sono conferire col tempi una funzionalit a un organo o processo. Evidentemente ci vuole qualcosa di pi.
Prudenza e malattia
Quando Wright tenta di spiegare come si svolgono le spiegazioni funzionali, dice esplicitamente: Quando
spieghiamo la presenza o esistenza di X facendo appello a una conseguenza Z, la considerazione decisiva
che Z deve rappresentare o creare una condizione che tende a condurre alla sopravvivenza o conservazione
di X (1973, p. 164). Ma si potrebbe sostenere, ad esempio, che lanemia falciforme, che ereditaria, funzio
na nelle popolazioni africane in un modo che, come abbiamo accennato, pu condurre alla sopravvivenza in
ambienti malarici (si veda il suggestivo resoconto in Brothwell 1971). Diremo allora che, in tali circostanze
tra laltro relativamente stabili per lungo tempo la funzione dellanemia falciforme offrire immunit dalla
malaria? Questo appare altrettanto enormemente sciocco quanto il punto sottolineato da Wright nel caso del
la respirazione dellossigeno.
Una parte essenziale delle difficolt di applicare agli essere umani qualunque teoria di questo tipo dipende
dallimportante distinzione fra lanimale umano (la specie biologica Homo sapiens) e le persone umane (i
membri della specie che sono stati culturalmente addestrati alla padronanza del linguaggio e che sono quindi
in grado di riferirsi a s stessi e di dare contributi culturali) 12. impossibile parlare, ad esempio, di disturbi e
malattie psichiatriche unicamente in termini di condizioni dellanimale umano: i disturbi generalmente consi
derati si possono formulare solo in termini di processi mentali di persone che emergono culturalmente. Ma
ci significa che lascrizione di funzioni naturali a persone umane non pu essere effettuate, nel contesto
psichiatrico, senza tener alcun conto degli scopi, culturalmente elaborati, delle societ umane. E se suffi
cientemente corretto dire che il funzionamento dellanimale umano (ossia ci che, bench solo in modo mol
to approssimativo, si pu considerare loggetto della medicina somatica) inseparabile dal funzionamento e
dagli obiettivi funzionali delle persone umane; e se, come stato osservato, le norme naturali non sono sem
12

In questa sede posso solo accennare a questa complessa materia, che il tema di un mio prossimo libro, Persons and Minds [cfr.
Persons and Minds. The Prospects of Nonreductive Materialism, Dordrecht: Reidel, 1978.]

plicemente e direttamente oggetto di scoperta; allora per lascrizione di funzioni (e a maggior ragione per le
norme della medicina) dobbiamo fornire una giustificazione piuttosto differente da quella delineata fin qui.
Pu essere abbastanza accettabile procedere limitandosi a quanto si pu chiamare minimi razionali, cio
limitazioni poste alle questioni normative, comprese le norme di salute e malattia, che siano quantomeno
controverse o discutibili per agenti dotati di una misura minima di razionalit pi o meno presupposta da
ogni societ umana significativa13. Ovviamente ci saranno controversie anche qui. Ma si pu dire che gli es
seri umani, intesi in un senso relativamente neutro rispetto al loro essere animali o persone, accettano un in
sieme caratteristico di valori prudenziali, se vogliamo cos chiamarli: difesa dalla morte, prolungamento del
la vita, limitazione del dolore, gratificazione dei desideri, sicurezza della persona, del corpo, della propriet e
dei compagni, e cos via. Le prove sono empiricamente e statisticamente incontestabili, n largomentazione
presume in alcun modo di aver scoperto che cosa sia essenziale o normativamente naturale per lesistenza
umana. Ora, linsieme dei valori prudenziali che si possono ascrivere agli esseri umani e accomodati per
estensione agli animali inferiori e per analogia ai vegetali relativamente aperto, presuntivo e meramente
determinabile. Qualsiasi indicazione determinativa circa la gestione dei valori prudenziali di una societ inte
ra costituisce o fa parte di una ideologia, sotto lipotesi che non siano reperibili norme naturali dellesistenza
umana o comunque che non ne siano state scoperte in maniera conclusiva.
La medicina e il diritto sono, in ogni societ complessa, le due principali discipline professionalizzate ad
aver fornito una regola istituzionalmente fissata per gestire una parte dei nostri interessi prudenziali. Il diritto
lha fatto riducendo il danneggiamento o la minaccia di danneggiamento di tali interessi causata da qualcun
altro (legge penale) o proteggendo lesercizio di tali interessi nello spazio dello scambio sociale, ad es. me
diante luso di diritti e propriet (legge civile). La medicina lha fatto assicurando, ad esempio mediante cura
e terapie, unintegrit funzionale del corpo (o della mente o della persona) sufficiente per lesercizio dei no
stri interessi prudenziali. Gli interessi prudenziali non sono dunque che interessi abilitanti [ enabling], cio
sono la condizione generale (determinabile) da cui deve dipendere qualunque programma attuabile di ordine
etico, politico, economico, per una societ complessa. In tal senso, perseguire interessi prudenziali prima
facie razionale, il che ovviamente non equivale a negare che possano esserci ragioni per cui passarli in se
condo piano, come nel caso del suicidio o del sacrificio di s, senza essere irrazionali e quindi senza violare
leggi o essere malati o disturbati (cfr. Margolis 1975a).
Poich il corpo umano (a differenza delle istituzioni sociali) cambiato relativamente poco per millenni,
le norme funzionali della medicina somatica sono relativamente conservatrici (a differenza delle norme giuri
diche). Ma siccome, come si pu ben capire, la medicina ha allargato il proprio orizzonte fino a includere
questioni di salute e malattia mentale (Margolis 1969 e 1966), e siccome la medicina in generale deve obbe
dire, per quanto in modo conservatore, allideologia e agli altri scopi in vigore in una data societ, la conce
zione effettiva della malattia non pu se non rispecchiare lo stato della tecnologia, le aspettative sociali, la di
visione del lavoro e le condizioni ambientali delle date popolazioni.
Questo non nulla di pi di un abbozzo della natura delle norme mediche: ma pi che i dettagli la con
cezione che elusiva. Lapparente ovviet delle funzioni naturali degli organi e processi corporei si pu
comprendere solo alla luce del conservatorismo dei nostri interessi prudenziali, tanto che il variare delle
ideologie lascia relativamente (ma solo relativamente) intatto il prospetto in dettaglio delle malattie e infer
mit corporee. Come vediamo, del tutto corretto sottolineare le funzioni naturali delle varie parti del nostro
sistema. Ci che stato cambiato (o almeno messo in questione) soltanto la teoria di tali funzioni: ora le
si intende come sottese ai supposti interessi prudenziali della specie, che a loro volta sono valori determina
bili messi al servizio, in modi ideologicamente determinati, delle ulteriori norme funzionali ascritte da diver
se concezioni alla vita umana (ad es. leudaimonismo, inclusa la sua forma inversa proposta da Freud; o la
dottrina della legge naturale, e cos via). In un certo senso, quindi, la medicina ideologia delimitata dal no
stro sentire riguardo ai requisiti minimi dintegrit di corpo e mente (la salute), e tale da abilitare (in via pru
denziale) il perseguimento delle attivit e interessi caratteristici della specie. E la malattia qualunque cosa
si giudichi come un disturbo o causa di disturbo, in senso pertinente, dellintegrit minima di corpo e mente
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13

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LETTURA 11: H. TRISTRAM ENGELHARDT, JR.


Illnesses, Diseases, and Sicknesses*
Introduction
There is not one sense of illness, disease, or sickness. Rather, various states of affairs constitute for us
states of physical or mental deficiency of the sort we expect can best be tended to by physicians (and other
allied professions) and not by exorcists, lawyers, or educators. The reality of illnesses, the presented senses
of physical or mental deficiencies, themselves a family of different senses, become further constituted as
realities through theoretical and social expectations. To be seen as ill, to experience oneself as ill, is to have a
lived experience of a state of "deficiency-or-abnormality-likely-to-be-due-to-medical-causes-and-warrantinga-sick-role." Thus, a lump in the breast becomes "an abnormality-likely-due-to-cancer-which-will-chan
ge-my-social-relations." Such experiences occur in a province of the life-world structured by scientific ex
pectations. We have come to see diseases that were not seen in the past. We can see a strep throat just as a
microbiologist can now see streptococci.1 Of course, medical students must be taught to see well in such a
province of meaning. The result of that training is an ability to see diseases, to see bacteria in microscopes.
One might think, for example, of the reticence of early major investigators in anatomy to enter the world of
microscopic investigation and to have it constitute objects in their lived experience. 2
What many see as puzzling findings, the physician sees as a disease. The life-world of most of those who
live in a highly technological society is influenced by theoretical understandings so that they, too, often ac
knowledge such diseases, or can be brought to see them in accord with the scientific explanations prevailing
in their society. In principle, this is no different from individuals in a religious society seeing the works of
the devil either on their own or with the assistance of their clergy. Thus, individuals in our society come to
experience themselves as having a heart attack or a duodenal ulcer. Pathoanatomically based theoretical con
cepts are expressed in the constitution of the lived experience of one's body.
The experience of illness comes with social portent as well. To have a disease is to have an excuse from
work, a right to sympathy, a need to see a physician, a right to disability pay. An experience of an illness
state is thus many-layered. For example, a man who, after frequenting a sporting house in New Orleans, de
velops burning after voiding, an urge to urinate again immediately, and a discharge from the urethra may at
once understand that he has contracted gonorrhea. The take-it-for-granted significance of this state of affairs
will be that it is a bacterially caused disease, which could lead to worse consequences if not treated. Take-itfor-granted social portents will accompany it as well. He will have to tell his lovers about it, his physician
will need to report it, and so on. The taken-for-I granted significance of this lived experience, however, ex
presses a late twentieth-century medical viewpoint. Or, put even more strongly, a state of affairs is given to
*

[Da: V. Kestenbaum, ed., The Humanity of the Ill. Phenomenological Perspectives, Knoxville: The University of Tennessee
Press, 1982, pp. 142-156.]

the experiencing person that would not have been given prior to the establishment of our prevail ing medical
scientific views.
Consider, for example, the classical description of gonorrhea by Thomas Sydenham (1624-89). To appre
ciate what is being described, one must realize that Sydenham held that gonorrhea was only one of the pos
sible manifestations of syphilis, which he termed "the venereal disease," and which was also known as the
great, French, or Spanish pox. Sydenham, who held that syphilis was first imported to Europe from America
(though, so he held, originally from Africa), gives the following description of its natural history.
But like vegetables, being transplanted from its native place to a foreign climate, it flour
ishes less in Europe, languishes daily, and its symptoms grow gradually milder. For at first
appearance thereof, when a person was seized with it, it quickly infected the whole mass of
blood, occasioning violent pains of the head and limbs, and discovered itself by ulcers in
various parts. But it is a hundred years since it first manifested itself by a kind of virulent
gonorrhea, which sort of appearance it retained, endeavoring to go off by this dis charge;
and it is attended with no other apparent symptom, except in some few persons, who are
seized in the beginning with a small ulcer of the pudenda, commonly called a shanker, the
virulence thereof not being expellable by gonorrhoea, immediately infects the blood. 3
Some hundred years later, William Cullen, in his Nosologia Methodica, characterized gonorrhea as "In
men, a preternatural flux of humour from the urethra, with or without libidinous inclination." 4 He included
under the classification gonorrhea "gonorrhoea impura; after impure copulation, flux of a puriform humour
from the urethra, with difficulty of making water." 5 He also included here, under the category of gonorrhea,
nocturnal emissions: "gonorrhoea dormientium; emission of semen, with erection and lustful inclination of
persons asleep, from impure dreams." 6 In short, gonorrhea was, for such physicians, and probably for their
patients, seen in a taken-for-granted fashion quite differently from the way we experience it.
We are indeed likely to experience things quite differently. Thus, when the man in question with the ureth
ritis goes to consult his physician, the physician may see, instead, that the patient has Reiter's syndrome
(after Hans Reiter, who described the syndrome in 1915), because inter alia, the patient has arthritis, inflam
mation of the iris, and conjunctivitis, and no evidence of Neisseria Gonorrhoeae. Until recently, the disease
was of unknown etiology and his physician would not have associated the illness with the trip to the sporting
house. The physician sees something different from what the patient sees, but also something different from
what physicians would have seen a decade before. The patient sees something that neither Cullen nor Syden
ham saw, and in fact something they would not have seen, for what was relevant for them under these cir
cumstances did not include, among other things, distinguishing gonococcal from non-gonococcal urethritis (a
point his physician will instruct him on).
These observations sustain for medicine what Patrick Heelan has argued with regard to science generally:
"acts of observation of scientific states of affairs do take place within the life-world of the scientific com
munity, and . . . scientific states of affairs with properly scientific predicates are given with a critical abso
luteness in no way different from the way common and familiar objects are given perceptually in the lifeworld."7 However, they are not simply given with a critical absoluteness to physicians but to patients as well.
They are part of the life-world of patients. It is worth observing here, however, that the objects of medicine
may not be given in the same way to all patients. Thus, for example, patients with particu lar chronic diseases
come to incorporate their diseases, within their everyday life-world, in an especially full fashion. Moreover,
the phenomena experienced by the patients will involve different elements of their life-world, some more so
cial in their significance than others.
In undertaking a phenomenology of disease, one will need, therefore, to take into account the complexity
of the phenomena called illnesses, diseases, and sicknesses, as well as the fact that these phenomena are not
necessarily all of one kind. Rather, what we call illnesses, diseases, or sicknesses are bound together in great
part by family resemblances, not by the possession of a general disease property. To put this in another way,
different relevance structures cause them to be experienced by us as allied sets of phenomena. In addition,
the significance of the phenomena will depend on whether they appear to us in a special province of meaning
structured by special explanatory and social expectations.
I will offer here a series of suggestions for a phenomenology of illness states. The first three sections will
outline distinguishable dimensions of the reality of illness states, integral to their being con stituted for us as
central elements of the life-world of the ill: illnesses as sufferings, diseases as explanations, and sicknesses
as social roles. The fourth section will give an account of the development of the modern life-world of the

clinic. The last section will conclude with an appraisal of the usefulness of a phenomenology of illness states.
Illnesses as sufferings
There are pains that are beyond our immediate control and which appear to us as the result of physical and
mental causal processes, which could, in principle, be manipulated by proper medical interventions. They are
not like the pains caused by biting one's tongue or those one might attribute to malign spirits. Rather, they
are pains which we experience as abnormal (that is, in the sense of not proper but worthy of treatment) and
embedded in the causal fabric of nature. They are experiences as states that we or others cannot simply will
away.
So, too, there are incapacities, inabilities to function, which we experience as a result of the forces of
nature. For example, one may not be able to walk up a flight of stairs, or one may lose the capacity to hear
"normally." Or one may feel overwhelmed by ideas that one cannot clear from one's mind. These circum
stances can be lived through as states of dysfunction, and like the pains just discussed, they will be given as
abnormal. They can be looked upon as failures to realize a norm of physical or mental functions, which fail
ures appear not because of willfulness or ignorance but because of the forces of nature.
Finally, there are disfigurements, failures of proportion, and blemishes such as vitiligo and birthmarks,
which can also be experienced by us as abnormal, improper, and as the sort of thing that medicine should
treat.
We thus experience a range of somewhat similar circumstances that we identify as states of illness, de
formity, dysfunction, abnormal pain, or defect, and in which we can experience ourselves as failing with re
spect to an implicit norm of physiological or psychological function, of form or grace, or of freedom from
pain. These disparate realities constitute for us states of affairs in need of a solution or address through medi
cine. They are not simply there, they are given to us originally as wrong, as sufferings, as losses, as failures
to achieve a taken-for-granted state of painlessness or of proper function or form.
Diseases as explanations
Usually one does not experience an illness simply as a suffering but as a suffering with a particular portent
and meaning, as a suffering of a specific kind. Symptoms are experienced not only as collections of suffer
ings but often also as having significance. They are signs. They disclose future sufferings that are to be ex
pected. Thus, the person with urethritis experiences his suffering as gonorrhea, or likely to be gonorrhea. Or,
were he to be ignorant of the diagnostic possibilities, its significance is likely to be an explanatory problem:
an event that is problematic, that is to be explained. Hence relief is offered by classificatory terms (for ex
ample, nonspecific urethritis).
The need for naming, for an account of the significance of suffering, is grounded in the illness's breaking
into one's everyday life. That which is taken for granted is interrupted by a pain, by an unexpected limitation,
by a change in appearance. The interruption of the routine flow of experience raises problems for one's daily
plan, and, in fact, for one's life plan. The experience of the person with the urethritis may be given to him as
"an indication that I may develop damage of my heart valves," as "an indication that I may become sterile."
Such interruptions are constituted as problems to be named so that one can again re-engage in the established
everydayness of one's life or form a new pattern of taken-for-granted expectations. The certainty of the ele
ments of one's daily plan or life plan is brought into question. If the interruptions appear to offer little change
in one's life plan, they may be forgotten. Otherwise, they will be pursued until they can be understood and
then incorporated into one's life plan.
In particular, chronic diseases are experienced as altering one's life-world through changing what one
takes for granted, through changing the content of one's automatic expectations. Thus, for the person with
heart trouble, stairs take on a new significance "How far can I walk up without getting chest pain and ter
rible shortness of breath?" Also, irregular heartbeat or chest pain takes on a special meaning "Is my heart
trouble getting worse? Does this mean that I will have another heart attack?"
Because one's plan-determined interests are shaped by what the symptoms of an illness appear to be symp
toms of (for as symptoms of a disease they become signs bringing one's established life plan into question),
generally accepted explanations will be ingredient in the lived experiences of illnesses. Thus, when one
thinks that one's severe indigestion may be a heart attack, the experience is lived through as that which may
alter one's life plans, as that which may end one's life. Once diagnosed as only indigestion, there is relief.
When diagnosed as a myocardial infarction, a set of expectations is imposed that is lived through in the
further experience of the pains and other sufferings. Sufferings, in short, are not simply experienced as limit
ations or intrusions but as limitations to be explained as diseases of specific sorts. After all, our concepts of

heart trouble and heart attacks were not available to people in the past. They would, therefore, not have had a
lived experience of heart disease or of a heart attack. Their lived experiences of illnesses would not have
been the same as ours.
The more intrusive the illness, the more it will invite an explanation of the nature of the intrusion and its
portent. Illnesses disconfirm the idealizations that Schutz and Luckmann identify as characterizing the every
day life-world: "and so forth" and "I can-always-do-it-again." 8 Instead, one must follow the principle of "first
things first" and attend to the pain, the rash, the fever, or the lump in the breast. It is a case of imposed them
atic relevances due to a break in automatic expectations. One may, of course, attempt (and perhaps succeed
in) suppressing that break by denying the existence of the unexpected, by averting one's attention. If one
lives in a modern technological society and does not avoid the interruption in one's automatic expectations,
one is likely to have the illness appear within a complex explanation. "I have the chest pain because of nar
rowing coronary arteries I am taking medicine to dilate them maybe I will need an operation for bypass
surgery." Chest pains then come to be lived through with the experienced significance: "Chest-pains-due-tomy-narrow-coronary-arteries-I-can't-play-tennis-this-may-mean-I-will-have-a-heart-attack-and-die-per
haps-I-should-have-surgery."
Chronic illness not only changes the character of one's everyday life through altering automatic expecta
tions but usually provides a story that determines the experienced significance of those interruptions: "I can't
be as active as I used to because of my coronary artery disease." "I keep my diabetes under control, I stick to
my diet, take my insulin, and never spill any sugar or have ketones in my urine." One should note that the
sense and meaning of the illness are embedded in a scientific world view influencing what one takes for
granted, what one sees, what one expects, and the ways, therefore, in which one experiences diseases. For
example, it was only with William Heberden's (1710-1801) classic description of angina pec-toris, under the
rubric of dolor pectoris, as a disorder of the breast accompanied by a sense of strangling and anxiety, that
angina came to be experienced as one cluster of symptoms as we know it today. Only later, however, was it
understood as due to coronary artery disease and thus possible to experience as such. The same is the case
for diabetes, which is now generally experienced by its sufferers as a problem with carbohydrate metabolism.
Indeed, a part of a physician's task in treating patients with chronic illnesses is to bring them to alter their
life-world, to experience their lives in terms of the doctor's understanding of the patient's symptoms. The
physician teaches the patient to experience a new reality. As a result, staying on a low-salt diet, taking med
ication, or controlling the blood sugar level becomes a part of one's daily plan and of one's everyday life.
Thus, the patient, just as Heelan's scientist, experiences states of affairs through the use of special instru
ments. When the indicator paper changes color for diabetics testing their urine, they see that they are, or are
not, spilling sugar into their urine. The paper becomes a part of living in their everyday life-world.
Sicknesses as social roles
A person who is ill is not simply ill; his or her illness offers a problem to be understood medically. As
Patrick Heelan has argued, "Scientific states of affairs are given in an original way to an experiencing scient
ist during the course of scientific observation." 9 As I have observed, this occurs not only for medical scient
ists but for patients as well. Illnesses appear through prevailing views of medical reality as diseases of a par
ticular sort. In addition, being ill imposes socially relevant structures because of changes in daily plans and
life plans. To be ill is typically to be unable to have immediate control over some of the circumstances of
one's life, to be in need of some special care, and depending on the severity of the illness, to be un able to dis
charge some of one's usual social duties. What Talcott Parsons has described as the sick role concerns phe
nomena that Alfred Schutz and Thomas Luckmann described as typifications related to courses of life.10
Thus, one learns sick roles as expected ways to act, given a particular disease.
The point is that one not only has an originary experience of illness as a suffering, but often, if not usually,
of illness with certain expected social consequences. The life-world of individuals with particular illnesses
includes typical expectations in which certain outcomes and relations are taken for granted. Illness states are
thus presented to us as sufferings within explanatory and socially relevant structures. One comes thus to ex
perience one's life-world as that of a diabetic, as that of someone with chronic heart disease, as a world with
typical, disease-conditioned social expectations.
The development of the modern life-world of the clinic
Our current views of disease developed out of an interplay between the world of the clinician and the
world of the pathoanatomist and pathophysiologist. Michel Foucault has described this development in his
work The Birth of the Clinic, though the book would perhaps be more accurately titled "The Subordination of

the Clinic".11 Between the eighteenth and nineteenth centuries, clinically oriented descriptions and classifica
tions of patients' sufferings were recast and reclassified in terms of the world of the nineteenth-century
pathoanatomist and pathophysiologist. A point of departure for a better understanding of the presented reality
of disease is offered by the attempt of Thomas Sydenham to give what was tantamount to a phenomenology
of illnesses. Foucault gives an unsympathetic view of clinicians such as Sydenham. Foucault cast him and
the nosologists who followed him as rationalists, for whom the patient with a particular disease was at best a
distraction.12 Contrary to such characterizations, Sydenham, influenced by Sir Francis Bacon and the success
of botanical classifications, envisaged an eidetic phenomenology of disease. Given a Baconian faith in the
possibilities of induction, and in the rationality of reality, he held that an unbiased description of illnesses
should reveal their natural kind.
Thus, Sydenham enjoined one to bracket philosophical and scientific presuppositions and describe the
presented reality of patients' illnesses.
In writing, therefore, a history of diseases, every philosophical hypothesis which hath pre
possess'd the writer in its favour, ought to be totally laid aside, and then the manifest and
natural phenomena of diseases, however minute, must be noted with the utmost accuracy;
imitating in this the great exactness of painters, who, in their pictures, copy the smallest
spots or moles in the originals. For 'tis difficult to give a detail of the numerous errors that
spring from hypothesis, whilst writers, misled by false appearances, assign such phenom
ena for diseases, as never existed, but in their own brains. 13
Sydenham hoped to offer a presuppositionless description of the phenomena of disease, which description
would disclose its realities. If one proceeded in this fashion, Sydenham was confident that one would discov
er the natural kinds of illnesses.
For, is there a shorter, or indeed any other way of coming at the morbific causes we are to
encounter, or of discovering the curative indications, than by a certain and distinct percep
tion of the peculiar symptoms? Even the smallest circumstance is of use to both these pur
poses. For allowing that some variety happens from the constitution of particular persons,
and the method of cure, yet nature notwithstanding acts in that orderly and equable manner
in producing distempts, that the same disease appears attended with the life symptoms in
different subjects: so that those which were observ'd in Socrates, in his illness, may gener
ally be applied to any other person, afflicted with the same disease, in the same manner as
the general marks of plants justly run thro' the same plants of every kind. Thus for in
stance, whoever describes a violet exactly as to its colour, taste, smell, form, and other
properties, will find the description agree in most particulars with all the violets in the uni
verse.14
Though this approach was seen to rely on an empirical scientific methodology involving skills of descrip
tion, it was, given the presuppositions concerning the rationality of experience, phenomenological. One
needed only to describe carefully the presented reality of illnesses, unswayed by theoretical accounts. That
is, in developing natural histories of disease, one was to disclose them through non-theory-laden descriptions
of illness states, of how diseases are given in actual experience.
This approach to the clinic, though not the only one for the seventeenth and eighteenth centuries, was a
prominent one. It yielded patient or clinically oriented descriptions of diseases, which included such rubrics
as "dolores vagi qui sede fixa non habent" (wandering pains that do not have a name from a fixed site). 15
That is, it gave accent to the complaints of patients as experienced by patients and observed by physicians,
apart from, or at least prior to, causal and other theoretical explanations. As Francois Bossier de Sauvages
(1707-67) argued, "Only those principles ought to be admitted into the enterprise of medicine concerning
which we may thus be certain and concerning which we have evidence demonstrated by the senses." 16 One
was to describe first and give causal explanations only later.
As a consequence, the world of the clinic was presented to physicians and their patients with a different
content and structure from today. For example, Suavages classified the world of diseases under ten major
classes: defects or superficial affections (vitia seu affectus superficiarii), fevers (febres), inflammations
(phlegmasiae), spasms (spasmi), problems with breathing (anhelationes), debilities (debilites), pains
(dolores), madnesses (vesaniae), fluxes (fluxes), and constitutional disorders or deformities (cachexiae;
morbi cachectici seu deformitates). 17 The world of patient complaints, in short, cohered differently, for dif
ferent things were taken for granted. There was a different system of relevance at hand, such that problems

were lumped together or separated in ways that appear to us quite unnatural. Consider, for example, that
Sauvages's class of fluxes included such genera of diseases as hemoptysis, menorrhagia, dysentery, vomit
ing, diarrhea, runny noses, diabetes, enuresis, leucorrhea, gonorrhea, and flatulence. 18
This world of the clinician was reorganized in terms of the world of the pathoanatomist and patho
physiologist, a point developed by Foucault. The result was in part the imposition of a new language and in
part a change in the significance of the old clinical language. Jaundice, for instance, was no longer a disease
category in and for itself but came to be presented to physicians and patients in terms of its "underlying" dis
ease processes. As Xavier Bichat (1771-1802) argued, "Jaundice has been for a long time considered by
practitioners as an essential malady; post-mortem examinations have also proved that this affection, thought
primitive, was in reality only consecutive to diverse alterations of the liver, of which it is always the symp
tom."19 Diseases became named after underlying processes, and clinical findings became appearances of un
derlying realities. In addition to reorganizing the world of the clinic, this shift supported an ontological
change. The true medical reality was no longer that of patient complaints open to description by the clinician,
unassisted by the pathophysiologist. The true reality was that disclosed by the pathoanatomist and the patho
physiologist.
Ludwik Fleck has argued that individuals must be initiated into a field of knowledge so that they can per
ceive the facts with which it deals. 20 One such initiation was and is provided by the drama of the clinical
pathological conference, in which the clinician attempts to infer the true nature of the disease from which the
late patient suffered, followed by the pathologist who reveals what was in fact the disease and cause of death.
One sees this change indicated already by Francois Joseph Victor Broussais (1772-1838) when he argued
that "true medical observation is that of the organs and their modifiers, it is in fact an observation of the body
itself."21 The accent of medical attention has shifted from patients and their complaints to the organs and
bodies of patients.
As a consequence of these changes, the world of illnesses is given to us differently from the way it was to
Sydenham and Sauvages and their patients. The social construction of the life-world occurs through takenfor-granted systems of relevance, which include scientific world views that shape what appear as typical
courses of life, including courses of illness. Fleck captures this point in his observa tion that "The fact must
be presented in the style of the thought collective."22 Alfred Schutz and Thomas Luckmann mirror Fleck in
speaking of thought styles in ways that suggest to us that different epochs have had different styles of lived
experience.23 A finite province of meaning, as Schutz argued, consists of meaning-compatible experiences. 24
Or to use Fleck's idiom, facts are expressed in accord with the thought style of a thought collective.
For the most part, Schutz and Luckmann restrict the impact of scientific viewpoints to the special finite
province of meaning of scientists. However, as I have shown, these viewpoints are more intrusive. Illnesses
impose upon us social roles in terms of general expectations established by scientific viewpoints that have
come to be a part of the taken-for-granted store of knowledge that all possess in the everyday life-world.
Within the everyday life-world, having cancer, heart disease, or diabetes is experienced as typically involv
ing expectations of certain sorts. Beyond that, physicians initiate patients into special finite provinces of
meaning so that diseases are constituted for them in accord with the prevailing scientific viewpoint. The
lived experience of illness is rich with such significance.
Consider, for example, a patient taught to take his own blood pressure at home. The individual learns to
see a certain reading of the sphygmomanometer as indicating success or failure in controlling his disease.
The reading can come to take on significance with a taken-for-granted character. A particular reading can at
once be assuring or alarming, without an inference or a reflective judgment. Rather, the reading is constituted
in lived experience as having a significance, just as a kiss or a slap can be reassuring or alarming. The lifeworld of the patient is, in short, determined by a structure of relevances that is a part of a particular scientific
view of disease, which has been constituted in the everyday life-world of the patient. The patient comes to
see his life-world through the relevance structures of a hypertensive (for example, "controlling my weight,"
"taking my diuretic," "eating enough bananas and oranges to maintain my potassium level.")
This change in the everyday life-world of the patient is key to successful treatment. Until patients see
themselves as, for example, hypertensives or diabetics, they tend to show failures of compliance. They do
not follow in a reliable fashion the physician's suggestions for therapy. They have not yet come to experience
themselves as sick, or sick in the way the physician wishes them to experience themselves. They do not regu
larly do the things that hypertensives or diabetics ought to do, because their life-worlds are not yet structured
by the relevances presumed by the physician's treatment plan. The contrast between the physician's view of
the sickness and the patient's can be marked. This is particularly the case when patients from non-Western

societies or from social classes only partially acculturated to the taken-for-granted reality of the everyday
life-world of the scientific Westerner are treated by a Western physician. Such patients do not yet have a
lived experience of their physician's life-world (or of themselves in it) such that the Western scientific view
of disease can easily become constituted for them as a part of their taken-for-granted reality.
Part of the task of the successful physician-patient relationship is the creation of a finite province of mean
ing, a province of illness, shared by the physician and the patient. In the case of the diabetic, it will include
an experience of the need for a disciplined diet, of the need to take insulin, and of monitoring sugar levels.
Here the force of scientific understandings is no different from that of religious un derstandings of reality,
within which certain objects become "unclean," or certain actions become "sinful." The construction of the
social world of physicians and patients becomes similarly structured by shared relevances which reflect often
complex scientific theory. As a patient acts on the basis of motivational relevances which are part of a mean
ing-context of planned hierarchies and which presuppose a taken-for-granted understanding of the life-world
furnished by scientific reality, such realities become a part of the structure of incompatibility that is lived
through as being obvious (for example, "if I do not take my insulin, my blood sugar will rise, I will become
acidotic, go into a coma, and die").
Though being chronically ill often involves a long-term schooling in new structures of relevance, even be
ing acutely ill is experienced in a life-world of taken-for-granted realities which include "scientific" realities.
Thus, for example, whereas a person in a primitive culture may see a brief illness as due to an offense against
a spirit, an individual in a Western culture may see the same illness as due to a virus. In illness the realities of
biomedicine are presented in lived experience. As a consequence, one would expect the everyday life-world
of the ill to change over time as scientific world views change, especially those of biomedicine.
Conclusions and proposals
A phenomenology of illness can provide an account of how illness is experienced within a province of
meaning structured by particular epistemic and social expectations. As a general phenomenology of the
everyday life-world can disclose the structure and the constitution of the social world, so a phenomenology
of illness can give us an understanding of the life-world and the lived experiences of the ill. This should sup
plement studies in the sociology of medical knowledge and in comparative medical epistemologies by show
ing how different diseases become constituted in lived experience as states of affairs which express (1) pre
vailing scientific views, and (2) accepted social roles. By offering an account of the structures of the lifeworld of the ill, phenomenology can disclose how physicians and the sick experience various illnesses.
Such studies are likely to emphasize the heterogeneity of the presented significance of illness states. Com
pare, for example, the presented significance of a hard, fixed lump in the breast versus that of a runny nose.
Little work has been done to develop a phenomenological geography of illness states. However, such is
likely to contribute importantly to emergent studies in the philosophy of medicine by establishing how pre
vailing scientific views and typical social expectations function in the life-world of the ill.
References
1. An excellent account of the relation of scientific theory and the life-world is available in Patrick A.
Heelan, "Hermeneutics of Experimental Science in the Context of the Life-World," in Interdisciplinary
Phenomenology, ed. Don Ihde and Richard M. Zaner (The Hague: Martinus Nijhoff, 1977), 7-50.
2. For a description of Xavier Bichat's reluctance to use the microscope, see Michael A. McCormick, 'Tissue
Theory in August Comte's Positive Biology," Texas Reports on Biology and Medicine, 32:1 (Spring
1974), 75-873. Thomas Sydenham, "Dr. Sydenham's Answer to Henry Paman, M.D. . . . ," in The Entire Works of Dr.
Thomas Sydenham, ed. and trans. John Swan (London: E. Cave, 1753), 336-37.
4. William Cullen, Nosologia Methodica, trans. John Thomson, 3d ed. (Edinburgh: J. Carfrae, 1820), 254-55.
5. Ibid., 255.
6. Ibid.
7. Heelan, 27.
8. Alfred Schutz and Thomas Luckmann, The Structures of the Life-World, trans. Richard M. Zaner and H.T.
Engelhardt, Jr. (Evanston: Northwestern Univ. Press, 1973), 188.
9. Heelan, 26.
10. Schutz and Luckmann, 96.
11. Michel Foucault, Naissance de la clinique (Paris: Presses Universitaires de France, 1963). Foucault does
not seem to appreciate fully the fact that he has sketched the development of a view of medical know

ledge that portrays the pathoanatomist and patho-physiologist as revealing true medical reality. This has
led to some important beneficent consequences. For example, clinical descriptions of patient complaints
were reordered in terms of pathoanatomical explanatory models that offer greater predictive power and
that are of greater aid in instituting treatment. On the other hand, this change had the force of discount
ing the seriousness of patient complaints for which there is not an available pathoanatomical account.
As Horacio Fabrega has indicated, modern views of disease have provided taxonomies that assign a
physiological truth value to symptoms. Horacio Fabrega, Jr., "Disease Viewed as a Symbolic Category,"
in Mental Health: Philosophical Perspectives, ed. H.T. Engelhardt, Jr., and S.F. Spicker (Boston: Re
idel, 1978), 79-106. The complaint of patients that they are treated as organ systems, not persons, is due,
in part, to this ideological shift.
12. See, for example, Foucault's description of clinical nosologists such as Thomas Sydenham and Francois
Boissier de Sauvages.
In the rational space of disease, doctors and patients do not occupy a place as of right; they
are tolerated as disturbances that can hardly be avoided:
The paradoxical role of medicine consists, above all, in neutralizing them, in maintaining
the maximum difference between them, so that, in the void that appears between them, the
ideal configuration of the disease becomes a concrete, free form, totalized at last in a mo
tionless, simultaneous picture, lacking both density and secrecy, where recognition opens
of itself into the order of essences.
Classificatory thought gives itself an essential space, which it proceeds to efface at each
moment. Disease exists only in that space, since that space constitutes it as nature; and yet
it always appears rather out of phase in relation to that space, because it is manifested in a
real patient, beneath the observing eye of a forearmed doctor. [Foucault, Birth of the Clin
ic, trans. A.M. Sheridan Smith (New York, Pantheon Press, 1973), 9]
13. Thomas Sydenham, Preface to the 3d ed. of Observationes Medicae, in Entire Works, iv-v.
14. Ibid., ix.
15. Francois Boissier de Sauvages de la Croix, Nosologia methodica sistens morborum classes juxta syden
hami mentem et botanicorum ordinem, 2 vols. (Amsterdam: Fratrum de Tournes, 1768), Vol. 2, pp. 1846.
16. Ibid., Vol. 1, Sec. 9, p. 4.
17. Ibid., Vol 1, pp. 92-95, 100; Vol. 2, p. 433.
18. Ibid., Vol. 2, pp. 275-432.
19. Xavier Bichat, Pathological Anatomy, trans. Joseph Togno (Philadelphia: P. Grigg, 1827), 14.
20. Ludwik Fleck, Genesis and Development of a Scientific Fact, ed. T.J. Trenn and R.K. Merton, trans. F.
Bradley and T.J. Trenn (Chicago: Univ. of Chicago Press, 1979), 96.
21. Foucault, Birth of the Clinic, 189.
22. Fleck, 102. It is for this reason that Fleck argues that physi cians, in the past, saw things in accord with
their thought style, which "things" we no longer see. As a consequence, clinical descriptions by physi
cians of unquestioned intelligence and ability, if they are written within a sufficiently different view of
medicine, are often incomprehensible. The physicians are seeing things, which they perceive directly
and which are no longer given to us in our experience. Cf. Fleck, 133.
23. Schutz and Luckmann, 24.
24. Ibid.

LETTURA 12: S. KAY TOOMBS


Lesperienza vissuta della disabilit*
Il mio interesse per la fenomenologia della malattia e della disabilit si sviluppato dalla mia esperienza
di persona che vive con la sclerosi multipla, una malattia incurabile e progressivamente incapacitante [disa
bling] del sistema nervoso centrale. Negli ultimi 20 anni (da quando ne avevo 30) le mie capacit fisiche si
*

[The Lived Experience of Disability, Human Studies, 18, 1995, pp. 9-23].

sono alterate in un numero sorprendente di modi. Di volta in volta, la mia malattia ha influenzato la mia ca
pacit di vedere, di avere sensazioni tattili, di muovermi, di udire, di star in piedi, di star seduta, di cammina
re, di controllare intestini e vescica, e di stare in equilibrio. Certe abilit le ho perse d'un tratto e poi lenta
mente riacquistato, come quella di sentire la posizione delle mie membra. Altre, come la visione chiara da
uno dei due occhi, le ho perse e riacquistate pi volte. Altre capacit fisiche sono scomparse e mai pi torna
te. Ad esempio non posso pi camminare, essendo del tutto incapace di alzare le gambe. Quest'ultimo per
stato un mutamento graduale. Per un po di anni, anche se i muscoli delle gambe diventavan sempre pi de
boli, ero in grado di andare in giro "sulle mie gambe" usando prima il bastone, poi le stampelle e infine il
deambulatore. Ora per muovermi uso una sedia a rotelle o uno scooter a batteria.
Tutti questi cambiamenti fisici possono ovviamente esser descritti in termini di disfunzioni del SNC e
spiegati riferendoli a un disturbo di demielinizzazione. Pu darsi che addirittura, mediante tecnologie medi
che sofisticate, si riesca a visualizzare lesioni del cervello tali da spiegare [account for] specifiche incapacit
fisiche. Eppure una tale descrizione meccanicistica (basata com su un modello biomedico della malattia)
coglie poco o niente della mia effettiva esperienza di disturbo corporeo. Io non faccio esperienza delle lesioni
del mio cervello. Anzi, per me e per altri con disturbi simili, questo male [illness] non nemmeno vissuto
come qualcosa che consiste nellavere riflessi anormali. Il male piuttosto limpossibilit di fare il giro del
lisolato o portare una tazza di caff dalla cucina alla mia stanza.
In questo saggio sostengo che la fenomenologia offre un mezzo potente per illuminare lesperienza umana
di perdita di mobilit, una disfunzione corporea che si trova spesso nelle malattie neurologiche e degenerati
ve daltro genere. In particolare, esplicitando la relazione dinamica tra corpo e mondo, la nozione fenomeno
logica di corpo vissuto fornisce intuizioni importanti sulla disgregazione [disruption] spazio-temporale che
un elemento integrante della disabilit fisica. Inoltre un quadro fenomenologico del disturbo corporeo di
schiude la dimensione emotiva della disfunzione fisica. Offrendo una finestra sullesperienza vissuta, la fe
nomenologia d informazioni preziose sul mondo quotidiano di chi vive con disabilit. Queste informazioni
hanno un enorme significato pratico quando si tratta di elaborare terapie efficaci nellambiente clinico e di
stabilire il modo migliore di affrontare le sfide personali, sociali ed emotive poste dalle malattie croniche di
sabilitanti.
Nellesaminare il significato della disabilit utile richiamare la nozione fenomenologica di corpo vissuto
(Sartre, 1956; Merleau-Ponty, 1962). Come soggetto incarnato [embodied] non esperisco il mio corpo in pri
mo luogo come uno tra gli altri oggetti del mondo. Anzich un oggetto per me in quanto soggetto, il mio cor
po come io lo vivo rappresenta il mio particolare punto di vista sul mondo (Merleau-Ponty, 1962: 70). Sono
incarnata non nel senso che ho un corpo, come ho unauto, una casa o un animale, ma nel senso che esisto o
vivo il mio corpo (Toombs, 1992). Da questo punto di vista il corpo vissuto non il corpo obiettivo, fisiolo
gico, che pu esser visto dagli altri (o esaminato mediante varie tecnologie mediche), ma piuttosto quel
corpo che portatore del vedere.
Il corpo vissuto inoltre lo schema di base dellorientamento, il centro del proprio sistema di coordinate.
Faccio esperienza del mio corpo come il Qui rispetto al quale ogni altra cosa L. Come centro [ locus]
orientativo nel mondo, il mio corpo mi orienta nel mondo circostante mediante i sensi e insieme posiziona il
mondo in accordo colla mia collocazione corporea e le mie azioni (Husserl, 1982: 116-117; Husserl, 1989;
165-166; Schutz, 1962: 222-226). Inoltre, il corpo vissuto il centro delle mie intenzioni: io affronto attiva
mente il mondo attraverso la mediazione del mio corpo. Non solo mi trovo allinterno del mondo ma inces
santemente mi muovo verso di esso e lo organizzo sulla base dei miei progetti. Gli oggetti si presentano
come inviti per azioni possibili del mio corpo. Per esempio un pezzo di gesso si presenta come uno stru
mento per scrivere o una cosa da rimettere nel cassetto; la scrivania nello studio viene incontro come po
sizione per lavorare o magari come qualcosa a cui girare intorno per raggiungere la porta. Il mondo circo
stante sempre afferrato in termini di una situazione concreta. Nellazione di prendere la tazza contenuta
lintenzione di portarsela alla bocca: si allunga la mano verso la tazza per bere da essa.
Lo spazio fisico quindi per il mio corpo uno spazio orientato. I punti nello spazio non rappresentano po
sizioni meramente obiettive ma segnano lambito variabile dei miei scopi e gesti. Ad esempio, una strettoia
da cui devo passare rappresenta una potenzialit restrittiva per il mio corpo e richiede una modifica delle
mie azioni: dovr magari mettermi di fianco per passarci attraverso (Merleau-Ponty, 1962: 143). Lo spazio
circostante esperito come spazio funzionale: quellambiente in cui svolgo i miei vari progetti. A partire dal
mio centro, il mondo intorno a me si dispone in termini di mete vicine e lontane.
I disturbi motori che implicano perdita di mobilit inducono una profonda disgregazione del corpo vissuto.
Ad es. trasformano lesperienza del corpo come centro orientativo e intenzionale, e con ci anche lesperien

za dello spazio. Nel corso normale delle cose la locomozione apre degli spazi, permettendo di cambiare libe
ramente posizione e muoversi verso gli oggetti del mondo. La perdita di mobilit ci ancora nel Qui, aumen
tando il senso di distanza tra s e le cose circostanti. Una posizione che prima era considerata vicina ora
vissuta come lontana. Ad es., quando riuscivo a camminare, la distanza tra il mio ufficio e laula (una ven
tina di metri) era insignificante, e cos pure le scale da salire per raggiungere il terzo piano delledificio. Al
calare della mia mobilit, lufficio appariva vicino allaula allandata, ma lontano al ritorno dopo la lezione;
le scale diventavano un ostacolo da evitare, per quanto possibile, mediante lascensore. Oggi, senza il mio
scooter elettrico la distanza tra lufficio e laula apparirebbe immensa, del tutto al di l della mia capacit di
colmarla, e il terzo piano irraggiungibile quando lascensore fuori servizio e mi lascia senza risorse finch
non arriva il tecnico. (E se non c un tecnico facilmente disponibile, la mia incapacit di far le scale richiede
lo spostamento delle lezioni al primo piano, un cambio daula con un docente di un altro dipartimento, lin
vio di qualcuno a portarmi gi libri e carte dal mio ufficio.)
La perdita di mobilit illustra concretamente come lesperienza soggettiva dello spazio sia intimamente
connessa sia con le proprie capacit corporee sia col modo in cui modellato il mondo circostante. La rispo
sta alla domanda troppo lontano? ha poco a che fare colla distanza misurabile in metri. Per una persona
in sedia a rotelle, la risposta dipende in larga parte da cosa c tra qui e l. Ci sono ostacoli che impediscono
luso dello scooter, il terreno adatto a una sedia a rotelle?
Con la perdita di varie capacit corporee lo spazio fisico assume un carattere insolitamente restrittivo. Un
marciapiede pu essere troppo sconnesso per camminarci, un tappeto troppo spesso per passarci con le rotel
le, una porta troppo stretta da oltrepassare con una sedia, un pendio troppo ripido da salire. Quando cammi
navo, un centro commerciale qui vicino sembrava relativamente piatto. Oggi, quando mi sposto al suo in
terno con la mia sedia a rotelle appare decisamente montuoso! (Un amico ciclista mi ha fornito uninteres
sante analogia, raccontandomi che prima di provare una nuova pista non chiede pi a chi non va in bici di de
scrivergli il terreno. I non ciclisti di solito sono passati di l solo in auto, per cui gli assicureranno che non ci
sono dossi. Ma quando ci arriva in bici, scopre pendenze lunghe e ripide di cui lautomobilista era totalmente
inconsapevole.)
Anche la dimensione alto/basso pu variare secondo la posizione del proprio corpo e la gamma dei movi
menti possibili. Da una sedia a rotelle gli ultimi tre ripiani al supermercato sono troppo alti da raggiungere,
essendo stati progettati per clienti in piedi. (Di conseguenza chi usa una sedia devessere o accompagnato da
una persona in piedi o trovare un commesso che tiri gi le merci dallo scaffale. Entrambe le cose sono sco
mode e rendono dipendenti dagli altri per le attivit pi banali.) Analogamente una sponda, quale che sia la
sua dimensione in centimetri, diventa alta come un muro per chi sta su uno scooter e non pu scenderne o sa
lire sul marciapiede. Il pavimento basso e lontano da far rabbia, se non si capaci di piegarsi per raccoglie
re le chiavi dellauto sfuggite di mano (specialmente se non c nessuno intorno a raccoglierle).
Riguardo al cambiamento dello spazio fisico, importante riconoscere che chi di noi deve negoziare lo
spazio da una sedia a rotelle vive in un mondo che, per molti aspetti, progettato per chi pu stare dritto.
Fino a poco tempo fa ogni elemento architettonico, ogni via pubblicamente accessibile erano progettati per
persone con gambe funzionanti. Ne segue che le persone con disabilit (e chi le accompagna abitualmente)
arrivano per forza a vedere il mondo attraverso la mediazione dei limiti e possibilit dei propri corpi. Si ha
sempre la consapevolezza di star misurando lambiente per vedere se in grado di accogliere il corpo tra
sformato. Ricordo bene ad esempio che guardando il Lincoln Memorial la mia prima impressione non fu di
ammirazione per la sua bellezza architettonica ma di sgomento per il numero dei gradini da salire. Questa
percezione corporea non ovviamente esclusiva delle persone con disabilit (si ricordi lesempio della stret
toia esperita come potenzialit restrittiva per il corpo in vista della necessit di cambiare in certi modi la
postura per passarvi attraverso). La cosa peculiare, in questo vedere il mondo attraverso il corpo quando la
funzionalit corporea modificata, che ci rende esplicito il proprio essere come un essere-nel-mondo. Un
problema del corpo un problema del rapporto corpo/ambiente.
La disgregazione di questo sistema unificato corpo/mondo include anche quella del corpo come centro in
tenzionale. Gli oggetti intorno, che prima si usavano senza pensarci, ora sono incontrati come espliciti pro
blemi per il corpo (si ricordi come la mia esperienza delle scale verso il mio ufficio cambiasse al calare della
mia capacit di salirle). Per una persona con un tremito, un piatto di minestra non solo qualcosa da man
giare: un problema concreto da risolvere. Come si fa arrivare il liquido nel cucchiaio e poi il cucchiaio alla
bocca senza spanderne il contenuto? Per chi ha problemi di movimento le porte a molla non sono soltanto
un congegno da aprire ma un ostacolo da negoziare con cura da una sedia a rotelle o con le stampelle. Le
cose comuni assumono una esasperante qualit di opposizione. Ad esempio, il tentativo dinfilare dei panta

loncini su gambe immobili richiede elaborate contorsioni e pazienza infinita. Man mano che cambiano le ca
pacit corporee necessario sviluppare modi alternativi dinteragire con gli oggetti, stabilire regole dazione
diverse da quelle che si usavano quando si disponeva di diverse capacit. La necessit di trovare continua
mente nuovi modi di risolvere le sfide poste dagli oggetti differenzia lesperienza di chi ha avuto certe capa
cit e le ha perdute da quella di chi non le ha mai avute. Di fatto, parte dellincertezza che si vive nelle malat
tie degenerative legata al fatto che bisogna imparare e ri-imparare come negoziare col mondo circostante,
in modo continuo. Non si pu mai dar per scontato un posso farlo ancora.
Per dare unidea del mutamento dinterazione col mondo circostante che sopravviene con la perdita della
mobilit, racconter unesperienza tipica. Arrivando in un aeroporto regionale per un viaggio di lavoro, cer
co un parcheggio grande abbastanza per abbassare lelevatore per la sedia a rotelle in modo da poter uscire
dal mio furgone attrezzato per disabili. Non c un parcheggio per handicappati che sia accessibile a un fur
gone, per cui devo trovare uno spazio alla fine di una fila per abbassare lelevatore. Se non c spazio, devo
trovare una persona disposta a parcheggiare il furgone per me e scaricarmi. Una volta fuori dal furgone, cer
co una rampa per arrivare al terminal col mio scooter. Ce n una sola in tutta la lunghezza del marciapiede,
ma le auto a noleggio in attesa di clienti sono regolarmente parcheggiate l davanti, bloccando laccesso. Ci
significa che devo avvertire qualcuno dentro il terminal e aspettare che le auto siano spostate prima di poter
entrare nelledificio. Oggi che ho un cellulare posso avvertire qualcuno nelledificio, purch abbia il numero
giusto; altrimenti devo aspettare che arrivi una persona camminante e chiederle di entrare e cercare assisten
za per me. Una volta entrata nel terminal, vado al banco del check-in. Sul mio scooter sono alta poco pi
dun metro e ho il banco allaltezza della testa. Tutti i miei contatti colla persona dietro il banco avvengono
al livello del mio orecchio. La persona dietro il banco deve allungarsi per prendermi il biglietto e io devo al
lungare il collo e urlare per farmi sentire.
Arriva il piccolo aereo da pendolari; ci sono dei gradini per arrivare alla cabina. Non potendo camminare,
devo essere portata a bordo, processo che richiede il trasferimento dal mio scooter a un aggeggio che somi
glia a un trespolo su ruote. Per trasferirmi giro il sedile dello scooter, alzando manualmente le gambe e met
tendo i piedi a terra. A questo punto posso essere messa in piedi e fatta sedere sul mezzo di trasporto che
stato posto di fianco allo scooter. Poi qualcuno mi solleva le gambe e le mette sulla predella; mi allacciano e
mi chiedono di ripiegare le braccia sul petto, come un cadavere. Poi mi spingono fino allaereo e due persone
sollevano il mezzo di trasporto, come una barella, e mi portano su per la scala. Una volta a bordo, devo di
nuovo essere trasferita per raggiungere il mio posto. (Lintera operazione, ovviamente, avviene sotto gli oc
chi di tutta la gente presente in aeroporto, che osserva anche il mio trasporto sullaereo.)
Al primo scalo, quando tutti gli altri passeggeri sono scesi, vengo portata fuori dallaereo, il che comporta
la ripetizione della procedura di trasferimento dal sedile al mezzo di trasporto allo scooter alla sedia a rotelle.
Giungiamo al terminal, per scoprire che lunica entrata due piani sopra e lascensore guasto da due giorni.
Ancora una volta devo trasferirmi in modo da poter essere portata su per le scale fino al terminal. Il fatto di
dover ripetere questa procedura tante volte non solo difficile e frustrante per me, ma anche evidentemente
irritante per chi mi trasporta, a giudicare da quel che dicono e fanno.
Nel terminal mi trovo al di qua del controllo di sicurezza, ma impossibile passare attraverso il cancello
di sicurezza in una sedia a rotelle o scooter. Di conseguenza devo essere presa da parte (sempre in piena vista
di chiunque si trovi l) e tutto il mio corpo, dai gomiti ai polpastrelli, dalla testa alla base della schiena, dal
linguine alla caviglia, dal mento in gi, passando sui seni e sulladdome, viene picchiettato (perquisito)
da un impiegato dellaeroporto.
Vado al bagno. Anche se la porta larga abbastanza, il separ accessibile agli handicappati troppo cor
to per il mio scooter. Devo quindi sedere con la porta aperta (ovviamente, se quel particolare vano occupa
to, da una persona con disabilit o da un abile, devo aspettare che sia libero, visto che non posso passare
dalla porta dei vani normali con sedia o scooter).
Parto per il secondo passo del mio viaggio. Non dovr stavolta negoziare i gradini per salire sullaereo,
pi grande, che mi porter a destinazione, ma devo comunque essere trasportata al mio posto (e fuori dallae
reo) perch il corridoio troppo stretto per lasciar passare una sedia a rotelle. Questo vuol dire anche che, in
caso di viaggio lungo, devo richiedere una sedia da corridoio (versione rimpicciolita del trespolo su
ruote) per raggiungere il bagno durante il volo. Non solo molto umiliante dover richiedere questa assisten
za, ma devo anche aspettare che sia comodo per il personale di volo prendersi cura delle mie esigenze. (In
pratica, ho imparato che ci significa che devo richiedere assistenza circa 30 minuti prima di averne presumi
bilmente bisogno, e mai quando i carrelli delle bevande e dei viveri sono in giro). Dopodich vengo spinta
fino al bagno sotto gli occhi di gran parte dei passeggeri che vedono il mio trasferimento dalla sedia da corri

doio alla toilette.


Dopo lo sbarco e larrivo allhotel (viaggio che richiede un taxi, dato che la limousine dellaeroporto non
attrezzata per una persona in sedia a rotelle o scooter), scopro che (in barba allAmericans With Disabilities
Act), nessuno dei quattro ristoranti dellhotel accessibile dallinterno delledificio: tutti possono essere rag
giunti solo salendo dei gradini dallatrio dellalbergo. C un limitato accesso dallesterno delledificio, ma
questo richiede di fare due isolati sotto la pioggia. Pi tardi scoprir che un collega e io non siamo in grado
di andare dallhotel a un luogo interessante l vicino in quanto non possiamo andare oltre un isolato in qual
siasi direzione: non ci sono aperture nelle sponde, che mi permettano di scendere col mio scooter da un mar
ciapiede e salire sullaltro1.
Questesperienza abituale esemplifica un altro aspetto del mutamento nellesperienza spaziale connesso
alla perdita di mobilit. Il mondo circostante appare e si avverte diverso da come fosse prima della disfunzio
ne corporea. In particolare il mondo esperito come apertamente ostruttivo e sorprendentemente poco acco
gliente. Le azioni sono sentite come impegnative, laddove finora erano state senza sforzo. A volte il mondo
persino minaccioso; e spesso appare eccepibile. Il sapere come connesso al proprio modo di affrontare il
mondo diventa circospetto. Il carattere di sforzo che ha il coinvolgimento nel mondo in caso di disturbi inca
pacitanti pu generare un senso di fatica che chiamo fatica esistenziale. Organizzare ed eseguire i propri
progetti non richiede solo abilit fisiche ma anche lesercizio della volont, che altrettanto importante.
Quando ci vuole uno sforzo incessante e ripetuto per compiere le pi semplici attivit (alzarsi da letto, vestir
si, far la doccia, fare un viaggio), si prova un forte impulso a ritrarsi e smettere di fare quel che bisogna fare.
Perci lincapacit fisica esercita una forza centripeta in un altro senso: la persona con disabilit ha la forte
tentazione di ridurre il proprio coinvolgimento nel mondo.
Lo spazio intorno cambia anche nel senso che gli oggetti assumono un significato differente. La libreria
che sta fuori dalla mia camera era un tempo intesa dal mio corpo come un luogo in cui mettere i libri, poi
come quella cosa a cui appoggiarsi sulla via verso il bagno, e ora come un ostacolo da aggirare con la se
dia a rotelle. Lo spazio inoltre cambia nel senso che la perdita permanente di funzioni richiede di riorganiz
zare lo spazio funzionale. Devo togliere il bel tavolino da caff col ripiano in vetro dal mio studio, se voglio
farci entrare la mia sedia a rotelle. Questa reinterpretazione e riorganizzazione dello spazio non priva di un
costo emotivo. Togliere il tavolino non solo altera lestetica del mio studio, cambiando cos la sensazione che
la stanza mi d, una sensazione per me molto importante, ma simboleggia anche un mutamento permanente
del mio modo di essere-nel-mondo. A tal riguardo importante riconoscere il corpo vissuto come possibilit:
potenzialit di agire nel mondo. A livello preriflessivo la mia gamba non un oggetto ma piuttosto la possi
bilit che sono di camminare, correre, giocare a tennis (Sartre, 1956: 402). La perdita permanente di funzioni
rappresenta una modifica delle possibilit esistenziali intrinseche al corpo vissuto.
Il corpo vissuto manifesto lessere-nel-mondo di qualcuno non solo come centro intenzionale e orientativo
ma anche nel senso che schemi corporei distinti (il camminare, il parlare, il fare gesti) esprimono uno stile
corporeo unico, un certo portamento corporeo che identifica il corpo vissuto come me in senso peculiare
(Merleau-Ponty, 1962: 150). I disturbi motori trasformano lo stile corporeo. I nuovi schemi motori sono vis
suti come estranei, irriconoscibili. Ancora dopo parecchi anni continuo a trovare difficile riconoscere come
mio il modo sempre pi peculiare che ho di muovermi. Quando mi vedo in uno specchio, provo sconcerto:
sono proprio io quella persona riflessa l? Nel contempo ora percepisco il movimento normale come un ri
sultato straordinario. Mi colgo a osservare studenti che corrono per il campus o colleghi che fanno i gradini
due alla volta, e mi meraviglio della loro capacit di farlo senza sforzo. Per quanto ci provi, non riesco a ri
cordare comera potersi muovere cos. Non solo che non ricordi lultima volta che ho camminato diritta:
che non ritrovo n ri-immagino il senso corporeo che d il camminare.
Merleau-Ponty direbbe che la mia incapacit di ricordare o ri-immaginare il camminare si pu intendere
in termini d'intenzionalit corporea. Ad esempio, egli nota che il fenomeno dellarto fantasma si spiega nel
modo migliore a partire dal coinvolgimento del corpo nellambiente. La persona che sente larto fantasma lo
sente finch il corpo rimane aperto ai tipi dazione per i quali quel membro sarebbe il centro se fosse ancora
1

Si noti che questi esempi non sono che la punta delliceberg. Non posso pi viaggiar da sola perch, molto spesso, le camere
dalbergo cosiddette con accesso disabilinon hanno bagni accessibili alla sedia a rotelle, n tantomeno docce o sanitari. Per cui chi
mi accompagna devessere in grado di assistermi, alzarmi, tenermi su manualmente, perch io possa usare il bagno. un fatto inne
gabile che la maggioranza delle toilette degli edifici moderni, compresi quelli privati, sono costruite in modo tale che le porte sono
troppo strette per le sedie a rotelle. Un normale invito al ristorante, a teatro, a cena da qualcuno, a una riunione di lavoro, allapparta
mento di amici, o a far compere richiede che mi accerti se potr entrare e uscire dagli edifici, parcheggiare adeguatamente, se ci sa
ranno rampe e ascensori, se sar bloccata da scale interne o esterne, se, nelle case private, le stanze, i corridoi, le camere da letto sono
disposte in modo che io possa girare attorno ai mobili colla sedia, se posso entrare e uscire dalle auto, se posso trasferirmi dalla sedia
al water. Al decrescere delle capacit corporee, le sfide poste dalla negoziazione dello spazio aumentano inevitabilmente di numero.

operativo (Merleau-Ponty, 1962: 76). Quindi, la mia incapacit di ri-immaginare il camminare si potrebbe
intendere come cambiamento permanente dellintenzionalit corporea. Le mie membra non sono pi aperte
alla possibilit di muoversi in certi modi (ad es. nel modo del camminare).
La trasformazione dello stile corporeo particolarmente profonda quando comporta la perdita dello stato
eretto. Il significato di questa perdita non limitato a un problema tecnico di locomozione: noi attribuiamo
un valore alla postura eretta, plaudiamo a chi tiene la schiena dritta, apprezziamo fermezza e rettitudine,
mentre diffidiamo di chi instabile o si piega. La massima consapevolezza delleffetto sminuente che ha
la perdita della postura eretta ce lho quando mi trovo in riunioni in piedi, come i ricevimenti. Nella sedia a
rotelle sono alta circa un metro e venti e la conversazione ha luogo sopra la mia testa. Quando parlo a una
persona in piedi devo guardarla dal basso, e lei deve guardarmi dallalto. Ci mi d la ridicola sensazione
dessere tornata una bimba in mezzo ad adulti altissimi.
La perdita della postura eretta non solo diminuisce concretamente lautonomia (usando abitualmente una
sedia a rotelle devo per forza richiedere assistenza in un mondo progettato per corpi in piedi), ma fa s che gli
altri, quelli che stanno ancora diritti, ti trattino come dipendente. Quando mi accompagna una persona in pie
di, invariabilmente gli estranei, di fronte a me, si rivolgono al mio accompagnatore parlando di me in terza
persona: in grado di trasferirsi dalla sua sedia a un sedile?, preferisce sedersi a questo tavolo?, cosa
vuole che facciamo?. Questo accade quasi sempre negli aeroporti. La persona al posto di controllo guarda
direttamente me, poi si gira verso mio marito e dice riesce a camminare?. Adesso abbiamo una risposta
pronta; mio marito dice: no, ma riesce a parlare! (Quando sono da sola spesso la gente agisce come se la
mia incapacit di camminare inficiasse non solo la mia intelligenza ma anche il mio udito. Quando sono co
stretti a rivolgersi a me direttamente pronunciano le parole in modo insolitamente lento e ad alta voce, come
ci si rivolgerebbe a una persona molto sorda che dovesse leggere le labbra.)
Inoltre, le normali convenzioni sociali circa il controllo assoluto che ognuno deve esercitare sul proprio at
teggiamento corporeo vengono trascurare, in caso di perdita della stazione eretta. Ad esempio, quando sto
spingendo la mia sedia dentro il centro commerciale, degli estranei cominciano (senza il mio permesso) a
spingermi la sedia, spiegando che mi stanno aiutando. Una volta un tassista, per farmi passare dallauto al
marciapiede, mi prese semplicemente in braccio (senza preavviso e senza chiedermi se volevo) 2.
Riguardo al disagio che sento quando la gente mi spinge la sedia senza permesso, pu essere utile richia
mare lidea di Merleau-Ponty che, mediante lesecuzione di compiti abituali, noi incorporiamo gli oggetti
nello spazio corporeo (Merleau-Ponty, 1962: 143). Ad es. una donna che porta abitualmente un cappello con
una lunga penna intuitivamente tiene conto della lunghezza della penna quando passa da una porta, cos
come un uomo alto due metri tien conto della propria altezza senza pensarci. Similmente, quando uno bra
vo a digitare, non sente pi i tasti come ubicazioni oggettive a cui si deve mirare. Abituarsi a una tastiera di
computer vuol dire incorporarla nel proprio spazio corporeo. Per la persona che usa abitualmente una sedia a
rotelle lattrezzo diventa una parte del corpo. Intuitivamente si tien conto della larghezza delle ruote quando
si passa da una porta; si fa il movimento necessario della mano e del braccio per muoversi avanti e indietro
senza doverci pensare. Con luso abituale la sedia a rotelle diventa unestensione della propria portata corpo
rea; per cui, quando un estraneo mi spinge la sedia senza permesso sta invadendo il mio spazio corporeo per
sonale.
La vergogna parte integrante di uno stile corporeo disturbato, una risposta non razionale al cambia
mento del corpo. Essa si manifesta in parecchi modi, che si possono comprendere come disgregazioni del
corpo vissuto. A un dato livello, per usare la terminologia di Sartre, la vergogna lesperienza dellessereper-lAltro (Sartre, 1956: 445-460). Si vede il proprio stile corporeo disturbato attraverso gli occhi dellAltro
e lo si costituisce cos in maniera negativa. La nostra non una cultura che glorifichi la differenza fisica o la
dipendenza. C grande enfasi sulla salute, sulla forma fisica, sulla produttivit, sulla sessualit e sulla giovi
nezza. La persona che barcolla, usa stampelle o bastoni o sedie a rotelle lontana dallideale (Goffman,
1963; Asch and Fine, 1988; Murphy 1987). Bench per provar vergogna non sia necessario essere effettiva
mente osservati da unaltra persona (Goffman, 1963: 78), la maggior parte delle volte lo sguardo del
lAltro concreto (si ricordi la mia esperienza negli aeroporti). importante sottolineare la dimensione vis
suta dellinterazione con altri. Io faccio esperienza diretta delle tue risposte (espressioni del volto, gesti,
sguardi distolti, parole stornate da me a chi mi accompagna, irritazione). Non si tratta solamente di quel che
penso che tu provi al mio riguardo. A tal proposito, non cesso di sorprendermi dellinsensibilit delle persone
che camminano. Mentre sto scrivendo, sono appena tornata da un giro con la sedia a rotelle in un centro
2

Non dubito che questi atti siano compiuti con le migliori intenzioni, ma immaginate come vi sentireste se un tassista sollevasse
voi, vi tirasse fuori dal taxi e vi depositasse sul marciapiede.

commerciale qui vicino, che un posto favorito da camminatori che ci vanno per fare del moto. Nel giro di
mezzora due totali estranei mi hanno rivolto il seguente commento: Perch non facciamo cambio per un
po: io giro sulla sua sedia e lei cammina. Mi fanno male le gambe!. La triste verit che questo tipo di fra
si comunissimo, tanto che non ci faccio pi caso. Quasi sempre, quando uso lo scooter in un centro com
merciale, c qualcuno che mi dice: Oh, come vorrei avere uno scooter cos per far la spesa. Sarebbe tutto
molto pi facile!. E sono ancora commenti sbadati, molto meno urtanti delle frasi e azioni apertamente ne
gative che fanno parte anchesse della mia comune esperienza 3.
Riguardo allinterrelazione tra emozione ed essere corporeo, com stato notato da Sartre (1956: 455) e da
altri, le qualit fisiche sono modi in cui il corpo vissuto. Le voci delle persone aggressive sono dure,
hanno i muscoli tesi, il sangue pulsa pi intensamente per le vene (Van den Berg, 1955: 42). Nei disturbi
neurologici la vergogna si manifesta come aumento della gravit dei sintomi. Nellesperienza dello sguar
do dellAltro un tremito gi presente immancabilmente aumenta, le membra spastiche si contraggono di pi,
la difficolt di controllare i movimenti pi elevata. (Ricordo quando ricevetti il dottorato. Riuscivo ancora a
fare qualche passo, se avevo un appoggio, e a far le scale con un po dassistenza. Il giorno prima della ceri
monia, insieme a un collega percorremmo la sala per esercitarmi a salire i pochi gradini verso il palco dove
avrei dovuto sedermi. Riuscivo a affrontare i gradini senza troppe difficolt. Ma il giorno dopo, con lespe
rienza concreta di circa sedicimila occhi che mi guardavano, ero completamente incapace di alzare la gamba
destra. Non ero soltanto consapevole che il mio corpo si muove in un modo particolare: ero temporaneamen
te paralizzata. Nessuno sforzo di volont riusc a ottenere una corrispondente contrazione dei muscoli. Alla
fine trascinai la gamba su per i gradini, ma con unincapacit molto pi accentuata di quella del giorno pri
ma, quando nessuno mi osservava.)
La vergogna presente anche nella frustrazione dellintenzionalit. Lincapacit di interagire col mondo
non solo esperienza di perdita (non riesco pi a farlo), ma svilimento: devo dipendere da altri per farlo
e, accanto a ci, dovrei riuscire a farlo per conto mio. Ancora una volta questa una risposta irrazionale al
mutamento del corpo e forse riflette il forte accento che la nostra cultura d allindipendenza e allautonomia,
al badare a s stessi e al saper condurre la propria vita.
La trasformazione dellessere-nel-mondo che avviene con la disabilit incorpora non solo un mutamento
dello spazio circostante e una disgregazione dellidentit corporea, ma anche un mutamento dellesperienza
temporale (Toombs, 1992, 1990). Cos come la spazialit vissuta caratterizzata dallessere rivolti al di fuo
ri, dallavere scopi e intenzioni, il tempo solitamente esperito come un procedere verso il futuro. Normal
mente agiamo nel presente in vista di anticipazioni di ci che verr, di scopi pi o meno precisi connessi a
possibilit future. Con una disfunzione corporea, questa connessione al futuro si disgrega in vari modi.
Ad esempio, lesperienza temporale cambia in quanto le mere esigenze fisiche della corporeit disabile
sono un ancoraggio al momento presente e richiedono unattenzione sproporzionate al qui e ora. Si costretti
a concentrarsi sul presente momento e attivit, anzich sul momento futuro. Compiti banali prendono molto
pi tempo di prima dei mutamenti delle capacit. Quando, ad es., i movimenti abituali sono disgregati, le at
tivit pi comuni, come alzarsi dal letto o da una sedia, entrare e uscire dalla doccia, fare un nodo, sbottonar
si, richiedono uno sforzo inusuale, unintensa concentrazione e un tempo spropositato (si pensi ad es. alla
differenza tra il tempo e la fatica necessari ad allacciarsi le stringhe con una mano invece di due, specialmen
te se uno destro e riesce a usare solo la sinistra per svolgere il compito). Per questo aspetto le persone con
disabilit si troveranno fuori sincronia rispetto a quelle con capacit fisiche immutate. Tale discrepanza
temporale non insignificante nella relazione cogli altri; perch ci mette tanto? chiederanno con impazien
za4.
Nel caso di disabilit progressive il tempo pu essere disturbato nel senso che il futuro assume significato
preminente rispetto al presente. Lincertezza associata a malattie come la sclerosi multipla pu indurre a pro
iettarsi nel futuro anzich vivere il momento presente. Ad es. un paziente appena diagnosticato pu comin
ciare a vivere come se fosse gi gravemente compromesso o come se ci fosse una minaccia imminente. Uno
studio svolto alla grande clinica per la sclerosi multipla alla University of Western Ontario ha infatti mostra
to che ricevere la diagnosi, per molti pazienti, era equivalente a una moderata disabilit, qualche che fosse
3
A questo proposito la mia esperienza mi dice che, a dispetto dellAmericans With Disabilities Act, gli atteggiamenti negativi
verso persone disabili rimangono intatti. Far un esempio. Durante un viaggio di lavoro a New Orleans, di recente, un amico and a
controllare se un noto ristorante fosse accessibile alle sedie a rotelle, e lo era. Ma limpiegato del ristorante lasci chiaramente inten
dere che le persone in sedia a rotelle non erano benvenute nel locale e afferm insistentemente che saremmo stati meglio altrove.
4
Per un quadro dettagliato della disgregazione della comunicazione che accompagna tale mutamento della temporalit, cfr. Robil
lard (1993).

il loro stato fisico5. In questo caso il presente reale ignorato e trasposto in un futuro immaginario.
Nelle malattie degenerative il tempo pu disgregarsi anche in un altro modo. Data la loro natura, il futuro
assume intrinsecamente un aspetto problematico. Quando si pensa a mete e progetti, non si pu mai esser si
curi di quale sar il proprio stato fisico a un dato punto del futuro. Come notato in precedenza, una persona le
cui abilit fisiche sono in costante diminuzione non pu pi dare per scontato che pu ancora fare una data
cosa. Questincertezza pu essere estremamente debilitante, nel senso che rende difficile continuare a perse
guire scopi futuri. Sono scopi irrealistici, considerando la probabilit di abilit diminuite e in diminuzione? Il
futuro, poi, non solo problematico ma apertamente minaccioso. La banalit le cose potrebbero peggiorare
assume un significato interamente nuovo per chi vive con disturbi progressivamente incapacitanti. Questo
cambiamento relativo al futuro contribuisce a costituire i significati personali, in particolare al proprio senso
di cosa sia possibile nella propria vita (Toombs, 1995).
In sintesi, dunque, la fenomenologia fornisce importanti intuizioni sulla disgregazione del corpo vissuto
che intrinseca allesperienza umana di disabilit. Ad esempio, come ho notato in questo saggio, la fenome
nologia dischiude come la perdita di mobilit necessariamente cambia lesperienza dello spazio circostante,
altera la consapevolezza scontata degli oggetti e linterazione con essi, disgrega lidentit corporea, influisce
sulle relazioni con gli altri, e causa un cambiamento nel carattere dellesperienza temporale.
Queste intuizioni hanno applicazione pratica nel contesto clinico. Di fatto, una terapia che voglia aver suc
cesso deve affrontare il senso globale di disordine che permea la vita quotidiana del paziente. Vorrei dare un
paio desempi per illustrare questo punto. Le soluzioni tecniche, come luso di un bastone o di stampelle per
favorire la mobilit hanno meno probabilit di efficacia se non si presta esplicitamente attenzione alle rispo
ste affettive, come la vergogna e limbarazzo, che inevitabilmente le accompagnano (i pazienti non useranno
questi strumenti se si vergognano a farsi vedere) 6. I pazienti devono imparare ad accettare questi oggetti
come estensioni dello spazio corporeo anzich come simboli di disabilit, prima di poterli incorporare effica
cemente nel corpo vissuto.
Da questo punto di vista (ricordando la discussione di Merleau-Ponty sullincorporazione di oggetti nel
corpo) importante notare che diversi modelli di estensione dello spazio corporeo hanno effetti psicologici
variabili. Prima di comprare una sedia a rotelle in lega leggera non riuscivo a spostarmi perch un modello
standard era per me impossibile da far funzionare, per cui dovevo farmi spingere. Odiavo essere in sedia a
rotelle, era un simbolo di limitazione e mi faceva sentire completamente dipendente da altri. La usavo il
meno possibile, anche se talvolta questo significava ridurre gli impegni sociali. Poi ho avuto una sedia legge
ra che riuscivo a manovrare da sola. Non dovevo pi essere spinta (tranne che in salita!). Usare una sedia a
rotelle anzich essere in sedia a rotelle unesperienza affermativa, non diminutiva, e questa fraseologia non
solo questione di semantica. Quando manovro la sedia da sola, sono al comando. Posso andare dove voglio
con le mie forze e spostarmi in sedia a rotelle rappresenta una libert, non una limitazione. La mia sedia
diventata in effetti le mie gambe, parte integrante del mio corpo, tanto che preferisco muovermi sulla sedia
manuale che girare con lo scooter elettrico (ma vero che attrezzi come lo scooter elettrico consentono alla
persona di essere al comando e di sentirsi meno dipendente rispetto allessere spinti in giro).
Parlando di efficacia terapeutica, importante anche prestare esplicitamente attenzione a fattori come i
mutamenti dellesperienza temporale prodotti da varie incapacit fisiche. Ad es. i terapisti possono aiutare
chi ha malattie degenerative a rivolgersi al futuro in modo realistico, per metterli in condizione di vivere pi
adeguatamente il presente. Quasi sempre i timori per il futuro sono concreti: potr continuare a fare il mio la
voro? avr abbastanza forza fisica per badare ai bambini? sar in imbarazzo in contesti pubblici? sar capace
di camminare dallufficio allaula? Se queste paure sono esplicitate, si possono elaborare strategia per farvi
fronte nel presente. Ci permette alla persona che si trova dinanzi alle avversit di mantenere il controllo sul
la propria situazione. Se invece non si analizza il mutamento dellesperienza temporale, probabile che una
persona con malattia cronica disabilitante sentir la propria situazione sfuggire al controllo, il che rende diffi
cile o impossibile affrontare in modo positivo i cambiamenti corporei che avvengono.
Un prospetto fenomenologico della perdita di mobilit ha anche implicazioni pratiche nel contesto sociale.
Ad es. la fenomenologia, nella sua analisi dei tipi di disgregazione del corpo vissuto connessi alla perdita di
5

Linformazione mi stata fornita dal Dr. George C. Ebers, Department of Clinical Neurological Sciences, University of Western
Ontario, London, Ontario.
6
importante ribadire che la vergogna non una risposta razionale al mutamento dello stile corporeo. Ho provato vergogna ogni
volta che ho dovuto adottare una nuova modalit di spostamento (bastone, stampelle, deambulatore, sedia a rotelle, scooter). Ricordo
che, le prime volte che usavo lo scooter, lo parcheggiavo fuori dalla porta della classe e mi trascinavo in classe sulle mie gambe, spe
rando di non perdere lequilibrio prima di raggiungere la cattedra. Era ridicolo, ovviamente; avrei dovuto essere gi smaliziata, ma
tutto ci faceva parte del mio senso di corporeit mutata e in mutazione.

stazione eretta, pu dare importanti informazioni a chi attivo in campi come la progettazione di ri-costru
zioni dello spazio pubblico, fisico e sociale, in modo da renderlo accogliente verso modi differenti di esserenel-mondo. Una tale analisi anche un aiuto potente per individuare le barriere vere e proprie (tra cui atteg
giamenti scontati e pregiudizi) che impediscono alle persone con disabilit di vivere pienamente nella nostra
societ
Riferimenti
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Toombs, S.K. (1992). The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of the Different Perspectives of
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Toombs, S.K. (1995). Sufficient unto the day: A life with multiple sclerosis. In S.K. Toombs, D. Barnard and
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Van den Berg, J.H. (1955). The Phenomenological Approach to Psychiatry. Springfield, IL: Charles C. Tho
mas.