MEDICAMENTOS EN NIOS

La administracin de medicamentos en la infancia debe adecuarse a un organismo que se caracteriza por experimentar
continuos cambios de peso y composicin orgnica. Adems, debemos recordar que los nios tienen especiales
caractersticas en cuanto a la absorcin, unin a protenas plasmticas, volumen de distribucin, metabolismo y
eliminacin de frmacos. Esta afirmacin es tanto ms cierta cuanto ms pequeo es el nio, siendo especialmente crtica
en los recin nacidos y durante el primer ao de vida.
Algunos datos peculiares de los nios respecto a los adultos son que, por ejemplo, su vaciamiento gstrico est retrasado,
alcanzando los valores del adulto al cabo de seis meses. La funcin biliar es inmadura, existiendo un dficit en la
circulacin enteroheptica para algunos frmacos. Su piel tambin es especial, por lo que la absorcin cutnea est
incrementada debido a que el estrato crneo es ms delgado y que la piel de los recin nacidos y prematuros est ms
hidratada.
El recin nacido tiene mucho mayor contenido de agua que el adulto y menor cantidad de grasa; tambin hay una
disminucin de la unin a las protenas plasmticas, adems, la permeabilidad de las barreras celulares es mayor en el
recin nacido que en el adulto. Estas y otras caractersticas se traducen en que la biotransformacin de los frmacos es
ms lenta en el recin nacido, alcanzando las tasas del adulto entre los primeros meses y el ao; por ello, muchas de las
sustancias comnmente usadas tienen una duracin de accin ms prolongada en el recin nacido normal y en el
prematuro.
La funcin renal en el recin nacido est disminuida. Por ello la semivida plasmtica de la mayor parte de frmacos
aparece considerablemente incrementada.
En el recin nacido y en el nio no slo hay diferencias farmacocinticas, sino tambin farmacodinmicas, es decir,
diferencias entre los efectos de los frmacos en nios comparados con los adultos con las mismas concentraciones sricas.
Por ejemplo, los recin nacidos parecen ser ms sensibles a los opioides, mientras que la sensibilidad a la atropina y
noradrenalina parece ser inferior en el recin nacido y en el nio que en el adulto. La anfetamina en nios paradjicamente
se comporta como sedante.
En definitiva, los nios presentan un grado de inmadurez en la mayora de sus rganos que va a condicionar el
comportamiento de los frmacos que se deban administrar. Como norma general las dosis que se deben administrar a los
nios son inferiores que las que les corresponderan en funcin de su peso, debido a la menor metabolizacin y excrecin
urinaria. En cualquier caso, hay que evitar la automedicacin y recurrir al profesional sanitario para evaluar los posibles
problemas de salud

En definitiva, los nios presentan un grado de inmadurez en la mayora de sus rganos que va a condicionar el
comportamiento de los frmacos que se deban administrar. Como norma general las dosis que se deben administrar a los
nios son inferiores que las que les corresponderan en funcin de su peso, debido a la menor metabolizacin y excrecin
urinaria. En cualquier caso, hay que evitar la automedicacin y recurrir al profesional sanitario para evaluar los posibles
problemas de salud.
Palabras clave: elderly, polypharmacy, drug prescribing
Introduccin
Los distintos cambios del envejecimiento que afectan tanto la farmacocintica como la farmacodinamia convierten la
prescripcin en geriatra en un proceso complejo, muy diferente a la del adulto joven 1. Los problemas asociados a uso de
medicamentos en el adulto mayor son frecuentes, costosos, la mayora de las veces prevenibles y llevan a eventos
adversos2.
Los adultos mayores son una poblacin vulnerable para desarrollar problemas relacionados con el uso de medicamentos
debido a la polipatologa e incremento de consumo de frmacos con la edad. La asociacin de estos factores con los
cambios fisiolgicos del envejecimiento y existencia de fragilidad en algunos casos, predispone al anciano a desarrollar

con ms frecuencia reacciones adversas e interacciones medicamentosas 3. Se estima que desarrollan siete veces ms
eventos adversos por frmacos que llevan a hospitalizacin que los jvenes 4.
Alrededor de 40% de los adultos mayores de 65 aos reciben entre 5 y 9 medicamentos y 10% recibe ms de 10 4. Al
menos 10% de las hospitalizaciones de adultos mayores son por reacciones adversas a medicamentos y la mortalidad es
significativamente ms alta5.
Cambios fisiolgicos del envejecimiento implicados en el uso de frmacos en el adulto mayor
Los cambios asociados al envejecimiento en la funcin y composicin corporal requieren ser considerados para la
seleccin de frmaco y dosis a utilizar en el adulto mayor. Con la edad se producen cambios tanto en la farmacocintica
como en la farmacodinamia.
Cambios farmacocinticos
La farmacocintica se refiere a la disposicin de la droga en el organismo y consta de cuatro pasos: absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin. Cada uno de ellos se modifica de distinta forma con el proceso de envejecimiento 6.
Los procesos farmacocinticos que ms se alteran son la distribucin y eliminacin (metabolismo y excrecin) 7.
Absorcin
A pesar de que la superficie total epitelial intestinal, la funcin motora del intestino, el flujo esplcnico y la secrecin
cida disminuyen con la edad, la absorcin de la mayora de las drogas que pasan por el epitelio gastrointestinal por
difusin no disminuye en el adulto mayor, siendo la absorcin el parmetro farmacocintico que menos se afecta con el
envejecimiento8.
Existe una reduccin de la absorcin de pocas drogas, como por ejemplo, indomentacina, prazosina y digoxina.
Se debe considerar adems la presencia de frmacos concomitantes que podran interferir con la absorcin de otros
frmacos.
Existe una reduccin en la absorcin de drogas transdrmicas por reduccin en la perfusin tisular. Esto tambin pasa con
la administracin de drogas subcutneas e intramusculares. En general se recomienda evitar inyecciones intramusculares
en este grupo etario por absorcin errtica8.
Distribucin
La distribucin de una droga depende del volumen de distribucin y del grado de unin a protenas. Ambos procesos se
modifican con el envejecimiento. Con la edad se producen modificaciones en la composicin corporal que afectan la
distribucin. stas son:

Disminucin del agua corporal total en un 10-15%: adems de esto hay una disminucin de sensibilidad de
osmorreceptores con menor sensacin de sed y favorecimiento de estados hipovolmicos. La disminucin del agua
corporal hace que los frmacos hidrosolubles tengan menor volumen de distribucin y por lo tanto alcancen su mximo
de concentracin plasmtica ms rpido y se produzca mayor riesgo de intoxicacin. Ejemplos de frmacos
hidrosolubles son digoxina, litio, aminoglicsidos, cimetidina.

Aumento y redistribucin de la grasa corporal: se produce aumento de grasa abdominal, con menor grasa
subcutnea y en extremidades. Adems aumentan los depsitos de grasa intramusculares e intermusculares
(mioesteatosis). El aumento de grasa corporal provoca que los frmacos liposolubles tengan un mayor volumen de
distribucin y por ende mayor vida media. Ejemplos de frmacos liposolubles son diazepam, clordiazepxido,
barbitricos, morfina, fenitona, etc.

Disminucin de la masa magra.

Disminucin de la sntesis de albmina: esto produce el aumento de la fraccin libre de frmacos con el
consiguiente riesgo de toxicidad, como por ejemplo fenitona, furosemida, warfarina, digoxina y cido acetilsaliclico.
Metabolismo
El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel heptico, disminuyendo
principalmente las reacciones enzimticas de fase I. Las reacciones enzimticas de fase II no se ven afectadas por la edad.
Es por esto que aquellos frmacos que requieren de reacciones de fase I vern disminuidas su biotransformacin, por lo
que podra haber acumulacin de frmaco y/o de metabolitos activos. Las benzodiazepinas se metabolizan por reacciones
de fase I, excepto el lorazepam, oxacepam y temazepam7.
Excrecin
La excrecin renal se ve disminuida por disminucin del flujo sanguneo renal, de la filtracin glomerular y reabsorcin
tubular, ya que todos estos procesos se enlentecen con la edad. Esto se vuelve de mayor importancia en aquellos frmacos
con ndice teraputico estrecho, como es el caso de la digoxina.
Se debe tener en consideracin que la creatinina no es tan fiable para estimar la funcin renal en el adulto mayor ya que
depende de la masa muscular que, como ya se mencion anteriormente, disminuye con la edad 6. Es por ello que se
recomienda calcular el aclaramiento de creatinina previo a la administracin de un frmaco. Debido a que la recoleccin
de orina de 24 horas para la medicin del aclaramiento de creatinina puede ser tedioso y no est exento de errores, se

pueden usar frmulas aprobadas para el clculo aproximado de la tasa de filtracin glomerular como Cockroff-Gault, CKEPI o MDRD en pacientes con enfermedad renal crnica.
Algunos frmacos que se eliminan por va renal son aminoglicsidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida,
furosemida, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, metformina y vancomicina.
Es necesario poner espacial atencin a la clorpropamida, que por su larga vida media y al ser excretada por va renal su
vida media puede aumentar an ms con el consiguiente alto riesgo de hipoglicemia.
Cambios farmacodinmicos
La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo. En el adulto mayor existe una sensibilidad
incrementada a los frmacos en general y por lo tanto se requieren dosis ms bajas en comparacin a adultos jvenes. Esto
se debe principalmente a cambios en los receptores de las drogas y la alteracin en mecanismos homeostticos 9. Algunos
ejemplos de cambios farmacodinmicos son:

Disminucin de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas (isoproterenol) como antagonistas (propanolol).

Mayor riesgo de hipotensin ortosttica con el uso de antihipertensivos, neurolpticos y agentes

antiparkinsonianos, debido a la disminucin de sensibilidad de los barorreceptores.

La barrera hematoenceflica se vuelve ms permeable, permitiendo acceso a medicamentos que en edades ms

tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a la disminucin del nmero de neuronas y receptores colinrgicos, hace que
se potencien los efectos anticolinrgicos de las drogas. Un ejemplo es el caso de la clorfenamina que es altamente
anticolinrgica, produciendo en los adultos mayores somnolencia, fallas de memoria, delirium y cadas.

En el sistema nervioso central el nmero de neuronas dopaminrgicas y receptores dopaminrgicos D2 disminuye,

producindose mayor sensibilidad a agentes antidopaminrgicos como metoclopramida, con el consiguiente riesgo de
parkinsonismo asociado a su uso. Tambin existe mayor sensibilidad a agonistas dopaminrgicos 8.

Mayor sensibilidad a benzodiazepinas con el consiguiente mayor riesgo de efectos adversos como sedacin
excesiva, cadas y alteraciones cognitivas.
Reacciones adversas por medicamentos en el adulto mayor
Se considera reaccin adversa por medicamento a todo aquel efecto no deseado, consecuencia de la utilizacin de
frmacos a dosis teraputicas 10. En el adulto mayor se agrupan varios factores de riesgo que contribuyen a las reacciones
adversas por medicamentos: polipatologa, polifarmacia, eventual presencia de alteraciones del nimo y cognitivas,
presencia de posible dependencia en actividades de la vida diaria y hospitalizaciones reiteradas. Todo ello conduce a que
la frecuencia de presentar reacciones adversas por medicamentos sea dos a siete veces mayor en el anciano que en los
menores de 60 aos. El 35% de los ancianos de la comunidad desarrolla reacciones adversas por medicamentos, lo que
aumenta en los pacientes hospitalizados a 66% aproximadamente. Las reacciones adversas por medicamentos suponen
desde 7,2 hasta 14% de los ingresos a servicios de medicina interna en Espaa 10.
Existen dos tipos de reacciones adversas por medicamentos: tipo A y tipo B 11. Las reacciones adversas por medicamentos
tipo A se producen por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida. Es por esto que son predecibles y se
relacionan con la dosis administrada. Ejemplo de reacciones adversas por medicamentos tipo A son la intoxicacin
digitlica y la sedacin excesiva producida por hipnticos. Sobre el 90% de las reacciones adversas por medicamentos en
los adultos mayores son tipo A. Ello significa que se modifican mediante la disminucin de la dosis del frmaco
correspondiente y en consecuencia necesitan forzosamente un ajuste de dosis.
En cambio, las reacciones adversas por medicamentos tipo B son idiosincrsicas, no predecibles, no relacionadas con
dosis y con mecanismos desconocidos. Es el caso de alergias, polineuropatas y anemia aplsica inducida por frmacos.
Es importante mencionar que las reacciones adversas por medicamentos en los adultos mayores se presentan de forma
diferente, atpica e inespecfica, al igual que la enfermedad en este grupo etario. Aunque se usaba el trmino atpico para
referirse a la forma de manifestacin de la enfermedad, hoy en da es ampliamente conocido que son formas de
manifestaciones tpicas del anciano. Esto constituye principalmente los sndromes geritricos. Algunas formas de
presentacin clsicas de reacciones adversas por medicamentos en el adulto mayor son quiebre en la funcionalidad,
incontinencia urinaria, constipacin, sntomas extrapiramidales, hipotensin ortosttica, cadas, fracturas, delirium y fallas
de memoria.
Puede ocurrir que un frmaco produzca una reaccin adversa por medicamentos que pueda ser interpretada como una
segunda enfermedad y el clnico prescriba medicamentos para esta reaccin adversa. Esta situacin pone en riesgo al
paciente de desarrollar reacciones adversas por medicamentos adicionales, relacionadas con este nuevo tratamiento
innecesario. Es lo que se denomina cascada de la prescripcin 12. Por ejemplo, si alguien se encuentra usando Diurtico
tiazdico y se le pesquisa hiperuricemia (reaccin adversa por medicamentos descrita de diurticos tiazdicos), en vez de
cambiar por otro frmaco antihipertensivo se indica alopurinol para tratar esta hiperuricemia inducida
farmacolgicamente. Otro ejemplo es el uso de metoclopramida que puede producir parkinsonismo y que puede
confundirse con Enfermedad de Parkinson, indicndose errneamente levodopa para tratar el parkinsonismo

farmacolgico. Para prevenir la cascada de la prescripcin siempre se debe considerar cualquier signo o sntoma nuevo
como posible consecuencia del tratamiento farmacolgico actual 12.
Un efecto adverso clsico a mencionar es la hipotensin ortosttica que se ve facilitada en el adulto mayor por
disminucin de la respuesta del reflejo barorreceptor y la elasticidad arterial, pudiendo producirse como consecuencia
cadas y sncopes vasovagales. Es por esto que se debe tener precaucin con algunos frmacos antihipertensivos
vasodilatadores como doxazosina y con los diurticos. Si se utilizan estos medicamentos es importantsimo descartar
hipotensin ortosttica, lo que se hace midiendo la presin arterial luego de cinco minutos en decbito y luego de
3 minutos de ponerse de pie. Una cada de la presin arterial sistlica de ms de 20 mmHg o de ms de 10 mmHg de la
diastlica o la presencia de sntomas como mareos, son diagnsticos de hipotensin ortosttica.
Otros efectos adversos muy frecuentes en los adultos mayores son aquellos relacionados al uso de frmacos
anticolinrgicos. Existen efectos anticolinrgicos perifricos (constipacin, sequedad de la boca, hipotensin ortosttica,
arritmias, retencin urinaria, glaucoma de ngulo cerrado) y centrales (delirium, deterioro cognitivo). Los efectos
adversos a frmacos anticolinrgicos pueden contribuir a eventos como cadas, delirium y deterioro cognitivo en el adulto
mayor. Se ha desarrollado una escala de frmacos con distinta potencia anticolinrgica para prevenir estas reacciones
adversas por medicamentos13. En la Tabla I se presentan algunos frmacos altamente anticolinrgicos que deberan ser
evitados en el anciano por las reacciones adversas por medicamentos mencionados 13,14.
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Tabla I. Frmacos anticolinrgicos evitables.

Concepto de medicamentos potencialmente inapropiados para el adulto mayor

En general, un frmaco se considera adecuado cuando presenta una clara evidencia que apoya su uso en una indicacin
determinada, son bien tolerados en la mayora de los pacientes y son costos efectivos. Adems, la prescripcin adecuada
en el adulto mayor debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en
aquellos pacientes con pronstico de corta supervivencia y promoviendo frmacos con relacin beneficio/riesgo
favorable15.
Se considera una prescripcin inapropiada1:

Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clnico, especialmente cuando hay evidencia
de la existencia de alternativas teraputicas ms seguras y/o eficaces.

Uso de frmacos con una mayor frecuencia o mayor duracin de la indicada.

Uso de frmacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad.

Frmacos duplicados o de la misma clase.

Tambin se considera prescripcin inapropiada la no utilizacin de frmacos beneficiosos que s estn

clnicamente indicados.
Es importante sealar que la prescripcin inapropiada es fuente importante de morbimortalidad y es prevenible. Para esto
se han desarrollado distintas herramientas de prescripcin, siendo una de las ms conocidas los criterios de Beers 14.
Fueron creados el ao 1991 en Estados Unidos para detectar medicamentos potencialmente inapropiados en residencias.
Fueron modificados para personas que viven en la comunidad los aos 1997, 2003 y su ltima actualizacin corresponde
al ao 201214. Los criterios de Beers corresponden a un listado de medicamentos a evitar en el adulto mayor, con el
objetivo de mejorar su cuidado evitando y reduciendo la exposicin a medicamentos potencialmente inapropiados. La
modificacin del ao 2012 tiene la ventaja de agrupar los medicamentos por familias de frmacos y agrega metodologa
basada en evidencia, entregando recomendacin, grado de evidencia y fuerza de la recomendacin. Los criterios de Beers
mencionan tres tipos de frmacos inapropiados: frmacos que deben ser evitados en el anciano por riesgo
innecesariamente altos o ineficacia, medicamentos que no deben ser utilizados en estos pacientes por presentar una
patologa especfica y medicamentos a usar con precaucin. Adems menciona frmacos con fuerte efecto anticolinrgico.
En total presenta 53 medicamentos14.
Los criterios de Beers han sido los ms ampliamente utilizados en la literatura geritrica, sin embargo, tienen la desventaja
de slo mencionar medicamentos a evitar y no incluir otros patrones de prescripcin inapropiada como las interacciones
entre frmacos, duplicidad teraputica o la prescripcin inapropiada por omisin de frmacos que deberan utilizarse. En
la Tabla II se describen algunos medicamentos dentro de los criterios de Beers.
Uso de Frmacos en los Ancianos
Los ancianos son el grupo de poblacin que ms medicamentos consume y el ms susceptible a reacciones adversas por
medicamentos. Existen evidencias de que esta mayor susceptibilidad no es debida al envejecimiento y a los cambios

acompaantes en la farmacodinamia y farmacocintica, sino a las enfermedades y la polifarmacia que a menudo presentan
los ancianos.
La polifarmacia, justificada en muchos casos, es a menudo desproporcionada para sus problemas crnicos, a pesar de que
puede ocasionar deterioro importante de la salud del anciano. Adems de relacionarse con un aumento exponencial de la
incidencia de efectos adversos, predispone al incumplimiento teraputico y dificulta realizar nuevos diagnsticos y el
inicio de otros tratamientos. Entre las causas potenciales de polifarmacia figura el prescribir regmenes teraputicos
complicados. Sin embargo, por lo que conocemos, no existen formas mtodos de evaluacin de la complejidad (o
sencillez) del rgimen teraputico.
Basndonos en la importancia de todo lo anterior, el propsito de este trabajo es analizar la cantidad, naturaleza,
cronicidad y complejidad del consumo de medicamentos de los ancianos residentes en un municipio rural de Andaluca
(Villanueva de los Castillejos, Huelva). Para medir la complejidad del rgimen, empleamos dos formas de evaluacin: la
proporcin de personas que consumen medicamentos peridica pero no diariamente, y la relacin nmero de dosis/
nmero de medicamentos.