Las 50 Principales Consultas en Pediatr

Las
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ILKUIOIDLIQGULJIGCOI G
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D
5
principales consultas
en Pediatra de Atencin
Primaria
M|guel Angel Fernandez Cuesta Valcarce

A hmad El Asmar El Osma n
Jose Mana Gomez Ocan a
Ennque Rev|lla Pascual
Un abordaje prctico basado en la evidencia
LAS 50 PRINCIPALES
CONSULTAS EN PEDIATRIA
DE ATENCIN PRIMARIA
UN ABORDAJE PRCTICO BASADO

EN LA EVIDENCIA
Comit Editorial
Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
Ahmad Asmar El-Osman
Jos Mara Gmez Ocaa
Enrique Revilla Pascual
El contenido de esta informacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y
no son necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta
como un servicio a la profesin mdica
El presente libro est concebido como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de

atencin primaria. Se ha procurado que todas sus aseveraciones estn basadas en la eviden
cia cientfica ms firme, pero su aplicacin nunca debe sustituir al juicio clnico del facul
tativo y la valoracin individual de cada paciente. Las opiniones de los autores de cada cap
tulo no tienen por qu coincidir necesariamente con las de los coordinadores de la obra.
I.S.B.N.: 978-84-691-1444-5
Depsito Legal: M-11055-2008
Imprime: TRIGRAPHIS S.L.
San Cesreo, 31 - Nave 6 - 28021 (MADRID)
NDICE
Introduccin
Anexo Niveles de Evidencia y grado de Recomendacin .................................................................................................................................................
9
10
I. Consulta a demanda
Capitulo
Miguel1 ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
13
Capitulo
Jess Maria
2 SNTOMAS
Pascual Prez,
RINOCONJUNTIVALES
Cristina de Hoyos Lpez ESTACIONALES
23
Capitulo 3
33
DOLOR DE GARGANTA
Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce

Capitulo
Irene Cuadrado
4 DOLOR
Prez,
DEMiguel
ODOS
ngel Fernndez-Cuesta Valcarce, Maria Soledad Martnez Garcia
37
Capitulo
Ahmad
5 Asmar El-Osman, Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce, Adnan El-Chaar Tabbara
43
Capitulo 6
51
ADENOPATIAS
Juan Bravo Acua, Manuel Merino Moina

Capitulo
Luis Alberto
7 DOLOR
Vzquez
ABDOMINAL
Lpez, Maria Rosario Bravo Tabares
55
Captulo
Ana Isabel
s VMITOS
Diaz Cirujano, Maria Gemma Garcia Prez, Rosa Prados Bueno
61
Capitulo
Roberto
9 Ortiz
DIARREA
Movilla, Sonia Ramrez Parenteau, Julio Prados Martn
69
Capitulo
Marta lO
Escuredo
DIARREA
Bergua, PROLONGADA
Almudena Aparicio Hernn, Maria Concepcin Moliner Robredo
77
Capitulo 11
81
ESTREIMIENTO
Eva Escribano Ceruelo, Mar Duelo Marcos, Maria Luisa Arroba Lasanta
Capitulo 12
93
RETRASO PONDERAL
Esther Ruiz Chrcoles, Maria Jos Alczar Villar, Paloma Parera Blanco
Capitulo 13
99
TALLA BAJA
Maria Jos Carnicero Pastor, Begoa Sueiro Pita, Ahmad El Asmar Osman, Mara Pilar Gutierrez Diez
Capitulo
Esther14
Ruiz Chrcoles, Maria Jos Alczar Villar, Paloma Parera Blanco
105
Capitulo 15
111
ALTERACIONES EN EL DESARROLLO PUBERAL
Pilar Cedena Romero, Reyes Hernndez Guillen, Maria Pilar Gutirrez Diaz
Capitulo
Rosa Merino
16 ANOREXIA
A. De Ozalla,EN
Maria
LA Rosario
INFANCIA
Bravo Tabares
119
Capitulo 17
123
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Maria Antonia Vaquero Alba, Luis Alberto Vzquez

Capitulo 18
127
EXANTEMA EN LA INFANCIA
Enrique Criado Vega

Capitulo 19
133
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Juan Bravo Acua, Manuel Merino Moina, Jaime Javier Cuervo Valds
_3_
Indice
Captulo
Jess 20
MaraDERMATITIS
Pascual Prez, Cristina
.........................................................................
de Hoyos Lpez......................................................................................................................................................................
139
Captulo 21 PATOLOGA OCULAR AGUDA ...............................................................................................................................................................................
147
Daniel Garca Villar, Rafael Jimnez Parras
Captulo 22 ALTERACIONES EN LA TRANSPARENCIA PUPILAR,

AGUDEZA VISUAL O ALINEACIN OCULAR ........................................................................................................................
153
Pedro Taboso Elizondo, Mahrous Khalaf Hatat
Captulo 23 SNTOMAS URINARIOS .......................................................................................................................................................................................................
161
Mara Jos Alczar Villar, Esther Ruiz Chrcoles, Cristina Aparicio Lpez
Captulo 24 ENURESIS NOCTURNA
.........................................................................................................................................................................................
169
Matilde Riquelme Prez, Pedro Rincn Victor

...............
Captulo 25 CEFALEA............................................................................................................................................................................................................................................................
173
Roberto Sainz Ruiz, Jos Galo Martnez Mosquera, Esteban Prez Gutirrez
Captulo
Luis Alfonso
26 MAREO
Alonso Garca
..................................................................................................................................................................................................................................................................
181
Captulo 27 DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA ...................................................................................................................................................
189
Sonia Ramrez Parenteau, Julio Prados Martn, Roberto Ortiz Movilla
Captulo 28 COJERA .................................................................................................................................................................................................................................................................
197
Francisco Jos Sanz Santaeufemia, Mara Esther Garca Talavera, Mara Isabel Gonzlez Snchez
Captulo 29 DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL ................................................................................................................
203
Alicia Muzs Cuesta
Captulo 30 ALTERACIONES ORTOPDICAS. CALZADO INFANTIL ....................................................................................
209
Enrique Criado Vega
Captulo 31 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO............................................................................................................................................
215
Luis Alfonso Alonso Garca
QUEMADURAS
Captulo
Mara32
del Mar
HERIDAS
Gutirrez
YRodrguez,
Ana Isabel
.........................................
Saiz Sanz ...............................................................................................................................................
225
Captulo 33 TRAUMATISMOS EN MIEMBROS....................................................................................................................................................................
231
Jos Galo Martnez Mosquera, Roberto Sainz Ruiz, Antonio Ruiz Garca
Captulo 34 MALTRATO INFANTIL ............................................................................................................................................................................................................
241
Carmen Martnez Gonzlez, Jos Antonio Daz Huertas
II. Consulta concertada y programada
Captulo 35 MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NIO ASMTICO .....................................................................................................
247
Mara Paz Gonzlez Rodrguez
Captulo
Mara36
ngeles
MANEJO
DonosoYSanz,
SEGUIMIENTO
Mnica GarznDEL
Gmez,
NIO
Miguel
DIABTICO
ngel Fernndez-Cuesta
...............................................................
Valcarce....................................
263
Captulo 37 HIPERTROFIA AMIGDALAR O ADENOIDEA ............................................................................................................................
271
Mara Eulalia Muoz, Anunciacin Sanz Pinto
Captulo 38 SOPLO CARDACO .........................................................................................................................................................................................................................
277
Benjamn Herranz Jordn
Captulo 39 ANEMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................ 287

Julin Lirio Casero, Ziad A. Halabi, Nael Faour Faour
Captulo 40 TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD ..................................................

Concepcin Snchez Pina, ngel Carrasco Sanz
297
Indice
Pita, MaraPOSITIVO
Captulo
Begoa
41Sueiro
MANTOUX
Jos Carnicero
............................................................................................................
Pastor, Ahmad El-Asmar Osman..................................................................................................
303
Captulo
Anunciacin
42 REVISINES
Sanz Pinto, Eulalia
DE SALUD
Muoz Hiraldo
......................................................................................................................................................
..............................................
309
Captulo 43 ALIMENTACIN DEL LACTANTE
325
..................................................................................................................
Julio Prados Martn, Roberto Ortiz Movilla, Sonia Ramrez

.................................................
Parenteau
Captulo 44 VACUNAS INFANTILES
......................................................................................................................................................
..............................................
337
Manuel Merino Mona, Juan Bravo Acua

.....
Captulo 45 SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR....
..............................................
357
Mara Concepcin Moliner Robredo, Mara Teresa Ecuredo Bergua, Perpetua

...................................................
Vicente Garca
III. Emergencias
Captulo 46 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO .............................................................
365
Mara Cristina de Hoyos Lpez, Jess Mara Pascual Prez
Captulo
Margarita
47 Snchez
CONVULSIN
Caldern, ...................................................................
El Kassis Badih Hindi.......................................................................................................................................................................
371
Captulo 48 INTOXICACIN MEDICAMENTOSA ..........................................................................................................................................................
377
Mara Soledad Martnez Garca, Irene Cuadrado Prez

Hindi, Margarita
Captulo
El Kassis
49 Badih
INTOXICACIN
POR
Snchez
PRODUCTOS
Caldern, Ahmad
DOMSTICOS
Asmar El-Osman
........................................................................................................
385
Captulo
Mara50
Cristina
PARADA
de Hoyos
CARDIORRESPIRATORIA
Lpez, Jess Mara Pascual Prez
.............................................................................................................................................................
391
PRLOGO
on mucho gusto he ledo este libro, de ttulo tan sugestivo como Las 50 principales consultas en Pediatra de
Atencin Primaria, cuyo volumen peditrico prologo con la seguridad de que resultar extremadamente til
para quienes trabajan en Atencin Primaria cuidando a nios.
La estructura del libro es simple, y ello es precisamente una de sus caractersticas ms atractivas. En la primera parte,
titulada Consulta a demanda, se revisan los principales motivos de consulta peditrica, que constituye un completo expo
nente de los principales signos y sntomas que motivan la asistencia del nio a las consultas de Pediatra. As se aborda la
tos, rinoconjuntivitis, dolor de odos, fiebre, diarrea, estreimiento, talla baja, obesidad, urticaria, dermatitis, enuresis, cefa
lea, etc., etc.
La segunda parte est dedicada a la Consulta concertada y programada, y en ella se expone el manejo y segui
miento del nio que requiere consultas sucesivas (asmtico, diabtico, con hipertrofia amigdalar y adenoidea, anemia
etc), as como la sistemtica de las revisiones de salud, alimentacin del lactante etc. En todos estos captulos se presen
tan con detalle las tcnicas de cuidados que deben de ser manejadas tanto por el mdico como por las familias.
La ltima parte del libro aborda algunas de las situaciones que constituyen las emergencias peditricas ms fre
cuentes: aspiracin de cuerpo extrao, convulsin, intoxicacin medicamentosa, intoxicacin por productos doms
ticos y parada cardiorrespiratoria.
Los temas se estructuran de una forma muy prctica, partiendo de las preguntas clave que sobre los mismos
deben plantearse en atencin primaria, destacando la sistemtica del manejo del nio y la exploracin y los estudios
complementarios cuando son necesarios. El texto cuenta con diagramas explicativos, tablas con consejos a los padres
y tratamientos siempre con el apoyo de consideraciones propias de la Medicina basada en la evidencia.
La intencin de los autores, ha sido, sin duda, ofrecer a los mdicos de atencin primaria una gua prctica,
actualizada y de fcil manejo, para conseguir el adecuado abordaje de las principales patologas peditricas y de los
controles de salud en la infancia. Y, desde luego, han conseguido estos objetivos.
Quiero por ello felicitar muy sinceramente a los editores, cuyo buen hacer y dedicacin a la Pediatra conozco
bien, y que con este libro se constituirn en referentes de la atencin peditrica primaria de nuestra Comunidad.
Angel Nogales Espert
Introduccin
INTRODUCCIN
En
los ltimos aos estamos asistiendo a cambios muy importantes en la prctica mdica. La genera
lizacin de recursos informticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro alcance
un volumen ingente de informacin que se va actualizando a diario. No es infrecuente que los pacientes con
sulten sobre tcnicas o tratamientos de los que han tenido conocimiento a travs de los medios de comunica
cin o de internet. Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en funcin de los resultados de ensayos cl
nicos bien diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y guas de prctica clnica en lugar del argumen
to de autoridad basado en opiniones o experiencias personales no contrastadas por el mtodo cientfico. As,
los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la informacin que se nos ofrece
a travs de las aplicaciones informticas es muy amplia pero tambin heterognea y en ocasiones contradic
toria, de manera que resulta difcil seleccionar la que es autnticamente relevante y aplicable para nuestro
paciente concreto. Este uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientfica apli
cado al cuidado y manejo de pacientes individuales constituye, con las palabras de los autores que acuaron
el trmino, la medicina basada en la evidencia (mala traduccin de medicina basada en pruebas).
Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine por un lado el enfoque global y la acce
sibilidad rpida propia del libro con la agilidad de la revista y la actualizacin de los recursos informticos, adaptn
dose adems a la realidad de la consulta de atencin primaria de manera que sirva como herramienta til y prctica
en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una serie de innovaciones tanto en el ndi
ce como en la estructura de los captulos y en el contenido de los mismos que hagan de ste un libro moderno.
En lugar de enfermedades se abordan motivos de consulta, seleccionados en funcin de su frecuencia e
importancia. El ndice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atencin primaria: consulta a
demanda; consulta concertada o programada en la que se incluyen enfermedades crnicas, actividades pro
gramadas en funcin de la edad y patologas detectadas en la consulta a demanda que requieren una profun
dizacin diagnstica, y finalmente un bloque de emergencias, no frecuentes pero s lo suficientemente
importantes como para merecer su inclusin
El objetivo del libro no es realizar una revisin exhaustiva de las distintas patologas, para lo que existen exce
lentes tratados de pediatra. Por ello se han obviado referencias a aspectos fisiopatolgicos o patognicos y se han
limitado las posibilidades diagnsticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta
Cada captulo se estructura tratando de reproducir la secuencia habitual del proceso diagnstico: conocimiento
del motivo de consulta, planteamiento de una serie de preguntas clave, exploracin dirigida y, en funcin de las mis
mas, aproximacin diagnstica inicial de la que se derivar una actitud teraputica, derivacin o profundizacin diag
nstica con pruebas de segundo nivel. Cuenta as con los apartados: definicin, preguntas clave, aproximacin diag
nstica y manejo inicial. Este ltimo se aborda en forma de supuestos o prototipos clnicos, que a nuestro modo de
ver reflejan ms fielmente la realidad de la consulta diaria ya que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades sino
enfermos. Cada captulo incluye tambin al principio un resumen a modo de abstract que permite una lectura rpi
da de lo ms relevante del mismo y un apartado final de medicina basada en la evidencia para cuya elaboracin se
han utilizado buscadores especficos como TRIP database, PubMed, revistas secundarias o de resmenes como ACP
Journal Club, EBM Reviews, Best Evidence Topics o Evidence-based Medicine, revisiones de la librera Cochrane
o guas de prctica clnica basadas en la evidencia como la National Guideline Clearinghouse, ICSI Healthcare gui
delines o Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines.
Otra de las peculiaridades del libro es resear las citas bibliogrficas en el texto, como se hace en los art
culos de revista, en lugar de remitir a una bibliografa global al final del captulo. De esta manera, aunque
cada una de las personas que han participado ha dejado su sello personal en el enfoque de cada captulo, las
afirmaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia concreta que puede ser consultada por el lec
tor para que pueda sacar sus propias conclusiones en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido se ha
obviado intencionadamente la revisin de los captulos por especialistas o autoridades en las distintas mate
rias, dado que se trata de un libro desde y para la atencin primaria, y porque su filosofa se sustenta en la
medicina basada en la evidencia y no en el argumento de autoridad o la experiencia personal.
Introduccin
ANEXO. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Para el apartado de medicina basado en la evidencia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y el de reco
mendacin. Existen numerosos sistemas de graduacin, que varan segn la fuente utilizada, habindose mantenido
en cada captulo la nomenclatura original. A continuacin se indican las ms reconocidas
CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE OXFORD1:

Nivel Tipo de evidencia
1a
1b
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados

Ensayo individual controlado, randomizado y bien diseado
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
Estudio de cohorte individual
Estudios ecolgicos
Revisiones sistemticas de estudios caso-control
Estudio caso-control individual
Series de casos o estudios de cohorte o caso-control mal diseados
Opiniones de expertos
Grado Grado de recomendacin

A
B
C
D
Estudios consistentes de nivel 1

Resultados consistentes de estudios de nivel 2 3
Estudios de nivel 4
Estudios de nivel 5
ICSI (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT)2:

Calidad de los artculos
Artculos originales
A
Ensayos controlados y aleatorizados
B
Estudios de cohortes
Ensayos no aleatorizado con grupo control concurrente o histrico, estudios caso-control, estudios de sen
C
sibilidad y especificidad de un test diagnstico, estudios descriptivos poblacionales.
D
Estudios transversales, serie de casos, casos aislados.
Revisiones
M
dad.
R
X
Metaanlisis, revisiones sitemticas, anlisis de decisin, anlisis coste-beneficio, estudios coste-efectivi

Revisiones literarias, consensos
Opiniones individuales
Grados de conclusin:
I
II
III
IV
La conclusin se sustenta en buena evidencia

La conclusin se sustenta en evidencia moderada
La conclusin se sustenta en evidencia limitada
La conclusin se sustenta slo en opiniones
10
Introduccin
U.S. PREVENTIVE TASK FORCE Y CANADIAN TASK FORCE ON
PREVENTIVE HEALTH CARE3,4 (dirigidos fundamentalmente a la valoracin de actividades preventivas):
Niveles de calidad de la evidencia publicada

I
Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico controlado y aleatorizado bien diseado
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseados pero sin aleatorizacin
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien diseados (2a prospectivo y 2b
retrospectivo)
II-3 Evidencia a partir de mltiples series comparada en el tiempo, con o sin grupo control. Tambin incluye
resultados dramticos procedentes de experimentos no controlados
III Opiniones de autoridades, basados en experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos
Grados de recomendacin:
Nivel de la evidencia
A
B
C
D
E
Buena evidencia cientfica para recomendar una prctica

Existe cierta evidencia para recomendarlaII-1, II-2
Insuficiente evidencia para recomendar o no una prctica
Existe cierta evidencia para no recomendar la prctica
Existe adecuada evidencia para no recomendarla I, II-1
I, II-1
III
II-1, II-2
Bibliografa
1. Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. Disponible en
http://minerva.minervation.com/cebm/docs/level.html.
2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/
methods/ev_grade.pdf.
3. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin de los resultados de los artculos de la literatura cientfica.
Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/concepto.htm.
4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm.
11
Captulo 1. TOS
M.A. Fernndez-Cuesta Valcarce
Contexto. La tos es el motivo de consulta ms frecuente en atencin primaria. Se estima que los nios, especialmente
en edad de guardera, padecen una media de 6 infecciones respiratorias al ao, concentradas en los meses de invierno. El tra
tamiento de las infecciones respiratorias es el origen de la mayor parte de prescripciones inadecuadas en pediatra. Ms del
50 % de los nios padecen algn episodio de tos con sibilancias en los primeros aos de vida y un tercio de stos padecern
asma bronquial a los 6 aos.
Aproximacin diagnstica inicial. En primer lugar hay que diferenciar la tos de reciente aparicin de la tos prolonga
da o crnica (duracin mayor de 3 semanas). Las causas varan en funcin de la edad pero las ms frecuentes son las infec
ciones respiratorias y la enfermedad reactiva de las vas areas. En el caso de la tos prolongada las pruebas diagnsticas de
primer nivel son Rx de trax, PPD, hemograma y serologa de virus respiratorios, que en funcin de la anamnesis podr
ampliarse con estudio alrgico, estudio inmunitario, test de metacolina, ionotest o pH-metra.
Manejo inicial. El tratamiento de cada proceso depender de la etiologa sospechada. La mayor parte de los casos
correspondern a infecciones virales de las vas respratorias altas y precisarn slo tratamiento sintomtico. Las laringitis
leves se beneficiarn de un tratamiento con una dosis nica de dexametasona va oral a la que se podr asociar budesonida
inhalada en casos moderados. Para las crisis de asma tratamiento broncodilatador va inhalada, en ocasiones con un corticoi
de oral. Las neumonas tpicas sern subsidiarias de tratamiento antibitico con amoxicilina a 80 mg/kg al que se aadir c.
clavulnico si el nio no est correctamente vacunado frente a H influenzae, mientras que en las atpicas estar indicado un
macrlido. Si se sospecha sinusitis se recomienda tratamiento con amoxicilina con o sin c. clavulnico. En algunos casos
de tos prolongada se podr optar por un tratamiento emprico inicial con broncodilatador que tendr tambin valor diagns
tico en funcin de la respuesta.
Medicina basada en la evidencia. No existe evidencia que sustente el tratamiento de las infecciones respiratorias altas
con antibiticos, antihistamnicos, descongestivos o mucolticos, mientras que s aumenta con ellos el riesgo de efectos
secundarios. El tratamiento antibitico de la sinusitis reduce la duracin de los sntomas de manera ligera pero estadstica
mente significativa. No existe evidencia que avale el empleo de beta-2 agonistas en procesos de tos aguda sin obstruccin
del flujo areo. No hay evidencia de que la realizacin de una Rx de trax en nios valorados ambulatoriamente por infec
cin respiratoria aguda de vas bajas mejore su evolucin. Las nicas intervenciones teraputicas con eficacia demostrada en
nios con bronquiolitis son las medidas de soporte, la ventilacin mecnica y la adrenalina nebulizada.
Definicin
La
tos es un reflejo producido por la contraccin forzada de la pared torcica, diafragma y musculatura abdominal sobre
una glotis cerrada, que tiene como misin el aclaramiento de secreciones y material extrao de la va area. Los recep
tores se localizan en el tracto respiratorio superior y medio y tambin en el conducto auditivo externo, faringe y estmago.
Se denomina tos crnica o prolongada la que se mantiene durante ms de cuatro semanas1
Preguntas clave
Desde cundo? predominio horario? caractersticas de la tos? sntomas acompaantes? antecedentes de
hiperreactividad bronquial?
Exploracin dirigida
Inspeccin. Estado general, cianosis o signos de dificultad respiratoria. En caso de tos crnica evaluar el estado
nutricional y grfica de crecimiento.
Exploracin ORL. Rinorrea, hiperemia faringea o moco en cavum.
Auscultacin pulmonar. Puede ser normal o encontrarse sibilancias (bronquiolitis o crisis de asma y ms rara
mente aspiracin de cuerpo extrao, anomalas anatmicas congnitas, tuberculosis o fibrosis qustica2), crepitan
tes (neumonas, bronquiolitis), estridor inspiratorio (laringitis, aspiracin de cuerpo extrao), etc.
13
Captulo 1 TOS
Aproximacin diagnstica inicial
Orientacin diagnstica segn las caractersticas de la tos (tabla I)
1. Cualidad de la tos
La tos perruna es en principio diagnstica de laringitis, salvo que las circunstancias acompaantes sugieran
la aspiracin de un cuerpo extrao. La tos irritativa, intensa, en accesos, con rubefaccin facial y cianosis y seguida
por un gallo constituye un sndrome pertussoide, especialmente en nios no bien vacunados frente a tos ferina. La
carraspera es tpica de drenaje postnasal. La tos productiva hemoptoica puede reflejar una tuberculosis y el espu
to purulento la existencia de bronquiectasias.
2.Caractersticas temporales
La tos nocturna es tpica de hiperreactividad bronquial o postinfecciosa viral. La de predominio diurno es ms caracte
rstica de sinusitis, aunque aqu tambin suele estar presente por la noche, sobre todo si se acompaa por halitosis, cefalea
o edema palpebral matutino. Una tos crnica matutina y productiva en un nio malnutrido obliga a considerar la posibilidad
de fibrosis qustica. La exacerbacin estacional en primavera hace probable la etiologa alrgica. La tos psicgena desapa
rece por la noche.
3. Factores precipitantes
La tos desencadenada por la ingesta puede ser secundaria a reflujo o fstula gastroesofgica. El ejercicio, aire
fro, risa, llanto o irritantes qumicos son desencadenantes frecuentes de una tos hiperreactiva.
4. Sntomas y signos acompaantes
4.1 Fiebre. La fiebre es un sntoma inespecfico. En las infecciones virales de vas respiratorias superiores suele
aparecer al principio del cuadro acompandose por sntomas generales y tiende a reducirse conforme va aparecien
do la sintomatologa respiratoria. Si la fiebre es de inicio brusco y se acompaa por dolor torcico obligar a consi
derar la posibilidad de neumona neumoccica.
4.2 Dificultad respiratoria. Puede manifestarse como taquipnea, tiraje intercostal, retraccin subcostal o
supraesternal o aleteo. Este ltimo es indicativo de hipoxemia, por lo que implica mayor gravedad. La presencia
de signos de dificultad respiratoria nos har considerar las posibilidades de broncoespasmo, laringitis, aspiracin
de cuerpo extrao o neumona. En los primeros tres casos la auscultacin de sibilancias o la presencia de estridor
orientarn el diagnstico, pero en el caso de una auscultacin aparentemente normal con dificultad respiratoria
habr que descartar siempre una neumona
4.3 Estridor o disfona. Indicativo de laringitis o aspiracin de cuerpo extrao
Posibilidades diagnsticas
1. Tos aguda
1.1. Catarro de vas altas. Es con mucho la causa ms frecuente. Puede o no acompaarse por inflamacin farn
gea o fiebre y suele cursar con rinorrea, cuya cualidad va modificndose con el paso de los das no siendo su colo
racin o espesor predictivos de sobreinfeccin bacteriana salvo que coexistan rinorrea purulenta y fiebre elevada (>
39C) durante ms de tres das (criterio diagnstico de sinusitis aguda)3.
1.2. Broncoespasmo. El signo clave es la auscultacin de sibilancias, aunque en lactantes el primer episodio de
tos con sibilancias suele reflejar una bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, teniendo las sibilancias ms com
ponente secretor que de broncoespasmo. Los nios menores de tres aos con antecedente de bronquiolitis pueden
presentar una hiperreactividad bronquial con episodios invernales de tos con sibilancias desencadenados por infec
ciones respiratorias virales. A partir de los 6 aos el broncoespasmo suele corresponder a crisis de asma alrgica des
encadenada por neumoalergenos estacionales, polvo domstico o mascotas.
1.3. Crup larngeo. Se caracteriza por tos perruna, estridor inspiratorio y ronquera, con o sin fiebre.
14
Captulo 1 TOS
1.4. Bronquitis aguda. Su definicin anatomopatolgica como inflamacin bronquial no tiene una correlacin
clnica clara por lo que debera ser un trmino a extinguir en pediatra1. Suele emplearse para describir procesos
caracterizados por tos productiva marcada con exclusin de diagnsticos ms especficos como neumona, bronquio
litis o crisis de asma. Su etiologa es en general vricay la presencia de esputo, que es una respuesta inespecfica de
inflamacin bronquial, no tiene por qu indicar etiologa bacteriana.4
1.5. Neumona. Las neumonas tpicas se caracterizan por tos y fiebre elevada de presentacin brusca, posible
dolor de costado y auscultacin focal de crepitantes o hipoventilacin, aunque puede ser normal en las fases inicia
les. Su etiologa es fundamentalmente neumoccica. La neumona atpica suele cursar con fiebre moderada de evo
lucin paulatina, habitualmente precedida por sntomas respiratorios altos, tos seca irritativa, auscultacin no focal
de tipo bronquial y a veces sntomas extrarrespiratorios (exantema, mialgias). Generalmente se asocia a infeccin
por Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae. La taquipnea es un buen indicador clnico de neumona en la infancia5,
definida segn la OMS por ms de 60 resp/min en menores de 2 meses, ms de 50 entre 2 y 12 m y ms de 40 en
mayores de 12 meses, aunque naturalmente puede existir neumona en ausencia de taquipnea6.
1.6. Aspiracin de cuerpo extrao. Lo tpico es el inicio sbito de tos y dificultad respiratoria en un nio que ha
estado en contacto con objetos susceptibles de aspiracin (frutos secos, juguetes con piezas pequeas, etc) pero no
siempre existe este antecedente. Puede producir estridor o sibilancias a la auscultacin en funcin de la localizacin
de la obstruccin e hipoventilacin focal.
2. Tos crnica (tabla II)
2.1 Tos postinfecciosa viral. Las infecciones virales son la causa ms frecuente de tos recurrente en la infancia.
Al concentrarse en los meses de invierno pueden producir tos prolongada aunque suelen existir periodos breves pero
definidos de mejora entre los episodios7. Aparte de ello, la tos se mantiene durante ms de dos semanas en un 20 %
de los catarros no complicados4.
2.2. Hiperreactividad bronquial. El asma es junto con las infecciones virales la causa ms frecuente de tos cr
nica en la infancia. Un 50 % de los nios experimenta al menos un episodio de tos con sibilancias en los primeros
aos de vida y de stos un tercio habrn desarrollado asma a los seis aos2, siendo esta evolucin ms frecuente cuan
to ms severo y persistente fue el asma7. Habitualmente son nios con antecedentes previos de broncoespasmo que
junto con la tos presentan dificultad respiratoria y sibilancias a la auscultacin pero la tos crnica puede ser la nica
manifestacin (equivalente asmtico)1. Esta tos suele ser seca, nocturna y exacerbada por estmulos como ejercicio,
aire fro, exposicin a humo de tabaco, risa o llanto.
2.3. Rinitis alrgica. Puede producir tos crnica como consecuencia de goteo postnasal e irritacin de los recep
tores tusgenos de las vas respiratorias altas8. Puede acompaarse por ronquera matutina, rinorrea clara y prurito
nasal y suele ser estacional
2.4. Sinusitis bacteriana. Aproximadamente un 5 % de los catarros de vas altas se complican con una sinusitis
bacteriana. sta tiene en la infancia es un diagnstico clnico, sin necesidad de pruebas radiolgicas, en presencia de
una infeccin respiratoria alta con sntomas ms severos o ms prolongados de lo habitual: coexistencia de fiebre
elevada y rinorrea purulenta durante ms de 3 das o no mejora de tos y rinorrea tras dos semanas de iniciado un
cuadro catarral, especialmente si la tos aparece durante el da3.
2.5. Infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Bordetella pertussis. La B. pertussis
puede producir en nios mayores y adultos un cuadro de tos prolongada sin gallo. El tratamiento precoz reduce la
duracin de la tos pero si es tardo slo la transmisibilidad. Lo mismo puede ser aplicable a las infecciones por
Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae4.
2.6. Tuberculosis pulmonar. Si no hay una orientacin etiolgica clara ni respuesta al tratamiento emprico ini
cial est indicado en una tos crnica realizar PPD y Rx de trax.
2.7. Reflujo gastroesofgico. Puede encontrarse historia de regurgitaciones o pirosis retroesternal o en el caso de
lactantes pequeos pausas de apnea, cianosis o arqueamiento del tronco, pero no siempre ocurre as. Con frecuencia
se asocia a asma bronquial.
2.8. Otras causas. La fibrosis qustica o inmunodeficiencias, son mucho ms raras y suelen acompaarse por
sntomatologa general o antecedente de infecciones graves de repeticin. Las anomalas anatmicas congnitas (fs
tula traqueoesofgica, traqueobroncomalacia, vasos aberrantes) suelen producir una sintomatologa precoz despus
del nacimiento. La tos irritativa frecuentemente se inicia tras una viriasis respiratoria alta debida a auto-estimulacin
de los receptores tusgenos por la tos primaria y suele no ser productiva, a modo de tic; de igual modo puede des
encadenarse por irritantes qumicos como el humo del tabaco1. La tos psicgena suele tambin iniciarse tras un cua
dro catarral, ser ronca y cesar durante el sueo. Finalmente habra que considerar la posibilidad de aspiracin de
cuerpo extrao que hubiera pasado desapercibida.
15
Captulo 1 TOS
Secuencia diagnstica y pruebas complementarias
1. Tos aguda
En la tos aguda se har el tratamiento especfico de cada proceso en funcin de la orientacin etiolgica. Valorar Rx de
trax si sospecha de neumona. Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao puede ser til la Rx de trax en inspiracin y
espiracin. Una bronquiolitis leve valorada inicialmente en atencin primaria probablemente no precise de entrada una
radiografa.
2. Tos crnica (algoritmo I)
En el caso de que no se identifique una causa evidente con los datos de la anamnesis y exploracin fsica y dado que
el asma es la causa tratable ms frecuente, est justificado hacer un ensayo teraputico con broncodilatador inhalado,
asociado o no a corticoide oral, y si existiera respuesta teraputica establecer el diagnstico sin necesidad de otros estu
dios8. Si no hubiese respuesta estara indicado realizar Rx de trax y PPD, pudiendo valorarse un tratamiento antibi
tico emprico que cubriese, segn el caso, las posibilidades de infeccin por mycoplasma, clamydia o bordetella y sinu
sitis bacteriana. Estudios de segunda lnea seran ionotest, estudio inmunolgico, estudio alrgico, tests espiromtricos
o ph-metra de 24 horas.
Manejo inicial (tabla III)
1. Tos de corta evolucin con auscultacin normaly sin signos de dificultad respiratoria
El diagnstico inicial ser de infeccin de vas respiratorias superiores y el tratamiento sintomtico: humedad,
lquidos abundantes y lavados nasales con suero fisiolgico. La tos es un mecanismo protector por lo que no estn
indicados de entrada los antitusgenos, cuya eficacia adems no est demostrada en nios y pueden tener efectos
secundarios indeseables9. Lo mismo es aplicable a antihistamnicos, descongestivos, mucolticos o expectorantes10.
Los antibiticos no modifican el curso clnico ni previenen la sobreinfeccin bacteriana y adems incrementan el
riesgo de colonizacin por grmenes resistentes.
2. Tos estridulosa
Una vez valorada la posibilidad de cuerpo extrao el diagnstico ser de crup larngeo. Si es un crup leve (sin
signos de dificultad respiratoria) administrar dosis nica de 0,15 mg/kg de dexametasona va oral; si se acompaa
por tiraje o retraccin subcostal aumentar la dosis de dexametasona a 0,3-0,6 mg/kg y aadir budesonida nebuliza
da 2 mg, indicando siempre al paciente que debe volver o acudir a urgencias en el caso de reaparicin o persisten
cia de dificultad respiratoria. No se ha demostrado un efecto beneficioso de la humedad para este tipo de procesos.
Suelen empeorar por la noche, sobre todo en los primeros dos o tres das. Si no mejoran con las medidas anteriores
o se trata de una cuadro severo, derivar para tratamiento hospitalario con adrenalina nebulizada (0,5 cc/kg con SSF)
o corticoide parenteral11,12.
3. Tos con sibilancias
Si se trata del primer episodio y es un nio menor de dos aos nos encontramos ante una bronquiolitis. Si ha
tenido episodios previos de tos con sibilancias y es menor de seis aos se tratar con probabilidad de un broncoes
pasmo por hiperreactividad bronquial desencadenado por infeccin respiratoria y si tiene ms de seis aos segura
mente tendr causa alrgica. Se habla de asma cuando se han padecido ms de tres episodios de broncoespasmo.
En el caso de la bronquiolitis no existen evidencias que sustenten el tratamiento con beta-adrenrgicos o corticoides, sien
do la adrenalina nebulizada el nico tratamiento que ha demostrado un discreto beneficio. No obstante, se puede ensayar un
tratamiento con beta-2 adrenrgico que se mantendr slo si se documenta un respuesta clnica positiva13.
En el resto de situaciones con broncoespasmo se indicar tratamiento con broncodilatador (salbutamol o terbu
talina) a demanda, pudindose asociar en funcin de la respuesta o severidad un ciclo de 3-5 das de corticoide oral
a dosis de 1 mg/gk/d. Siempre se preferir para los beta-2 adrenrgicos la va inhalada en forma de aerosol con cma
ra infantil en nios pequeos o en polvo seco en cuanto sean capaces de hacerlo.
16
Captulo 1 TOS
4. Tos intensa con fiebre elevada y dificultad respiratoria o dolor torcico
La sospecha diagnstica inicial ser neumona, que se apoyar en la auscultacin de crepitantes o hipoventila
cin focal (aunque puede ser normal) y se confirmar con la presencia de consolidacin pulmonar en la Rx de trax.
La OMS ha definido la neumona en funcin de los hallazgos clnicos obtenidos por inspeccin visual y frecuencia
respiratoria; sin embargo existe amplia evidencia en cuanto al valor de la Rx para confirmar el diagnstico14.
Tambin puede ser vlido en pacientes ambulatorios con sospecha de infeccin respiratoria de vas con buen estado
general iniciar el tratamiento antibitico ante la sospecha clnica sin realizar de entrada radiografa15.
Si se trata de una neumona tpica (fiebre elevada de presentacin brusca, dolor de costado, auscultacin focal, Rx
de consolidacin lobar) el tratamiento de eleccin ser amoxicilina a 80 mg/kg/d durante 7-10 das, pensando en el neu
mococo14.
En el caso de neumona atpica (fiebre moderada de instauracin paulatina, habitualmente precedida por snto
mas respiratorios altos, tos seca irritativa, auscultacin no focal de tipo bronquial, Rx sin consolidacin lobar y a
veces sntomas extrarrespiratorios como mialgias o exantema), ms frecuente en nios mayores de 5 aos, estara
indicado tratamiento con macrlido para cubrir la posibilidad de micoplasma o clamidia. La eleccin del macrlido
depender de criterios de coste, tolerabilidad, disponibilidad o conveniencia, dado que en ensayos comparativos tie
nen una eficacia similar14.
Si es una neumona no clasificable cubrir en primer lugar el neumococo por ser el germen ms virulento y si no
hubiera respuesta en 48 h asociar un macrlido.
Si se sospecha neumona vrica no debe indicarse tratamiento antibitico.
5. Tos y rinorrea sin mejora despus de dos semanas de iniciado un catarro de vas altas.
Cumplira criterios diagnsticos de sinusitis bacteriana por lo que podra estar indicado tratamiento emprico con
antibitico va oral para acelerar la resolucin de los sntomas3 con la misma eleccin y dosis que se indican para la
otitis en el captulo de dolor de odos. Sin embargo dado que existe una alta tasa de resolucin espontnea para esta
patologa, podra ser conveniente retrasar una semana ms su indicacin para evitar tratamiento antibitico innece
sario16.
6. Tos de ms de tres semanas de evolucin sin catarro previo, antecedentes de inters ni signos orientativos
Valorar un ensayo con broncodilatador. Si fuese negativo podra optarse por solicitar PPD, Rx de trax, hemo
grama y serologa respiratoria o administrar previamente tratamiento antibitico emprico con un macrlido que
cubriese la posibilidad de infeccin por bordetella, mycoplasma o clamydia.
Seguimiento y precauciones
En la crisis de asma moderada administrar un beta-2 agonista inhalado o nebulizado (Salbutamol nebulizado:
0,03 cc/kg) en el centro de salud, que puede repetirse 3 veces con un intervalo de 20 minutos, y comprobar la mejo
ra. Si no hay respuesta suficiente derivar a urgencias. Si se decide remisin al domicilio con broncodilatador es con
veniente concertar una visita de control a los 7-10 das, que se adelantar a las 48-72 h si se asociado un corticoide
oral por ser la crisis ms severa, advirtiendo siempre al paciente que vuelva antes o acuda a urgencias del hospital
en caso de empeoramiento.
En las laringitis conviene advertir al paciente la posibilidad de empeoramiento, especialmente por la noche y en
los 3-4 primeros das del proceso.
Para las neumonas son criterios de derivacin hospitalaria el deterioro del estado general, disnea, intolerancia
oral, edad inferior a 6 meses o ausencia de respuesta al tratamiento inicial.
Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao y la tos es eficaz conviene trasladar inmediatamente a urgencias al
paciente sin intentar su extraccin. Ver captulo correspondiente.
Medicina basada en la evidencia
No hay evidencia suficiente para sustentar el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior con
antibiticos, antitusgenos, descongestivos o mucolticos, mientras que s existe un aumento significativo de los efec
tos adversos asociados con el uso de los mismos17,18. Para nios con rinorrea persistente y sinusitis confirmada radio
lgicamente la evidencia disponible sugiere que un tratamiento antibitico durante 10 das reduce la posibilidad de
17
Captulo 1 TOS
persistencia a corto y medio plazo, si bien los beneficios parecen ser modestos y alcanzaran slo a uno de cada ocho
nios tratados, sin haberse documentado beneficios a largo plazo19. No existe evidencia que avale el empleo de beta
2 agonistas en nios con tos aguda sin evidencia de obstruccin del flujo areo20. Tampoco se puede recomendar el
empleo de antihistamnicos orales para la tos inespecfica prolongada en nios21. No existe evidencia de que la rea
lizacin de una radiografa de trax mejore la evolucin de nios valorados ambulatoriamente con una infeccin res
piratoria aguda de vas bajas. Los hallazgos no excluyen un efecto potencial de la radiografa pero el beneficio poten
cial debe balancearse con los riesgos y el coste de la misma. Slo aplicable a nios en valoracin ambulatoria15. Las
nicas intervenciones teraputicas con eficacia demostrada en nios con bronquiolitis son las medidas de soporte, la
ventilacin mecnica y la adrenalina nebulizada. No existen evidencias que sustenten el empleo sistemtico de cor
ticoides, betaadrenrgicos, antibiticos o ribavirina en este grupo de pacientes (evidencia nivel B)13.
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18
Captulo 1 TOS
Tabla I. Orientacin diagnstica por las caractersticas de la tos

Cualidad
Causa ms probable
Perruna, con estridor
Laringitis (ms raro: cuerpo extrao)
Nocturna
Hiperreactividad
bronquial,
postinfecciosa
viral
Predominio diurno, sensacin de goteo postnasal, Sinusitis
sin mejora tras dos semanas de un catarro
Desencadenada por ejercicio, llanto, risa, aire fro Hiperreactividad bronquial
o irritantes. Estacional
Desaparece con el sueo, aumenta con la atencin Psicgena
Paroxstica, con gallo
Productiva con esputo hemoptoico
Pertussis, mycoplasma, clamydia
Con carraspera
Desencadenada por la ingesta
Goteo postnasal
Tuberculosis, fibrosis qustica
RGE, fstula traqueoesofgica
Tabla II. Etiologa de la tos crnica en la infancia
19
Captulo 1 TOS
Tabla III. Tratamiento ambulatorio especfico del paciente con tos

Catarro vas sup.
Sintomtico (medidas fsicas)
Broncoespasmo
Broncodilatador inhalado a demanda (aerosol con cmara o polvo seco).

Puede aadirse cortocoide oral 3-5 d (1 mg/kg/d)
Bronquiolitis
Tratamiento de sostn. Puede valorarse respuesta a broncodilatador
Laringitis
Leve: Dexametasona vo dosis nica (0,15 mg/kg)

Moderada: dosis nica Dexametasona: 0,3-0,6 mg/kg v.o. + Budesonida
nebulizada: 2 mg independientemente del peso.
Neumona tpica
Amoxicilina a 80 mg/kg/d 7-10 d

Si no bien vacunado para H. influenzae asociar ac. clavulnico
Neumona atpica Macrlido (no diferencias entre ellos)

Bronquitis aguda Tratamiento sintomtico
Sinusitis aguda
Amoxicilina con/sin c clavulnico
S. pertussoide
Macrlido
Tos irritativa
Eliminar causa precipitante. Antitusgenos
Rinitis alrgica
Antihistamnico
20
Captulo 1 TOS
Agoritmo I. Evaluacin del nio con tos crnica (modificado de Kamey RK1)
Sospecha de
enfermedad
importante
Anamnesis y
exploracin fsica
No
Identificacin
etiologa especfica
No
Broncoespasmo: broncodilatador
Viral: tratamiento sintomtico
Sinusitis: antibiticos
Alrgica: antihistamnicos
Irritativa: antitusgenos
Rx trax y PPD
Opcional hemograma y
serologa respiratoria
Ensayo teraputico con

broncodilatador, asociado o
no a corticoide oral.
Valorar macrlido en nio
mayor
No
S
Resolucindelatos
Diagnstico
hiperreactividad
bronquial
Anormal
Normal
Estudios de segundo nivel (pHmetra,
metacolina, estudio
inmunolgico)
alrgico,
ionotest, estudio
test de
Evaluacin especfica, tratamiento o derivacin
21
Captulo 2. SNTOMAS RINOCONJUNTIVALES

ESTACIONALES
J.M. Pascual Prez, M.C. De Hoyos Lpez
Contexto. La rinoconjuntivitis alrgica afecta al 15-20% de la poblacin general, y su prevalencia va en aumento. Los
plenes son los alergenos ms importantes causantes de sntomas estacionales, siendo las gramneas la causa ms frecuente
de polinosis. A pesar de que en nuestro pas la estacin predominante es la primavera, el calendario polnico abarca todo el
ao.
Aproximacin diagnstica inicial. La historia clnica, con un minucioso interrogatorio sobre el entorno del nio, suele
ser suficiente para el diagnstico. La derivacin al especialista depender ms de posibilidades teraputicas (inmunoterapia
especfica) que de fines diagnsticos.
Manejo clnico inicial. Ante una sospecha clnica evidente se realizar tratamiento sintomtico, en el que se incluirn
medidas de evitacin y el uso de medicaciones que disminuyan la respuesta inmune. Los corticoides nasales y los antihistam
nicos orales son los frmacos de eleccin, debido a que un buen control antiinflamatorio de la rinitis mejora la hiperreactividad
bronquial inespecfica. El empleo de la inmunoterapia en rinoconjuntivitis aislada es un tema controvertido (estudios sugieren
que podra modificar la evolucin hacia el asma), siendo la edad por debajo de los 5 aos una contraindicacin relativa. No obs
tante, estara indicada siempre que no haya un adecuado control con tratamiento sintomtico. La educacin del paciente en el
uso de la medicacin, en el conocimiento de su calendario polnico (para poder anticiparse), y sobre todo en las medidas de con
trol ambiental y de evitacin tienen una importancia capital.
Medicina Basada en la Evidencia. Los esteroides son la medicacin ms efectiva para el tratamiento de la rinitis. El
uso de fundas en colchones y almohadas ha evidenciado eficacia anticaros. La reduccin de exposicin a alergenos de ani
males domsticos no es efectiva sin la eliminacin de stos del hogar. La inmunoterapia reduce la sintomatologa y el uso de
medicacin, pero no se conoce el beneficio comparado con otras terapias y no puede reemplazar a las medidas de evitacin
ambiental. Por la posibilidad de afectos adversos con riesgo vital, la subcutnea debe ser administrada slo por personal
entrenado, en centros con supervisin mdica y equipo de resucitacin.
Definicin
Molestias
rinoconjuntivales con periodicidad recurrente. Nos referiremos a la inflamacin de las mucosas nasal
yconjuntival de causa alrgica., en concreto, a la rinoconjuntivitis polnica1-3.
Preguntas clave
Cundo, cmo, dnde aparecen los sntomas? Existen antecedentes personales y/o familiares de alergia-ato
pia? Ha presentado asma?
Exploracin dirigida
Se evaluar la presencia de rasgos clnicos sugerentes de alergia-atopia1-4. Se buscarn signos de la trada clsi
ca atpica: dermatitis, asma y rinoconjuntivitis1-4. En piel, no slo se buscarn formas clnicas tpicas y atpicas de
dermatitis atpicas, sino tambin estigmas atpicos (ver captulo Dermatitis de este libro)1,2,4. Adems de la inspec
cin de la mucosa nasal mediante rinoscopia anterior (caracterstica mucosa rosa plido), se buscarn signos relacio
nados con asma (sibilancias, espiracin alargada, distrs respiratorio)1-4. En los ojos, se pueden objetivar hiperemia
o edema (qumosis) conjuntival, y en ocasiones papilas puntiformes en mucosa tarsal3.
La base fundamental es una historia clnica detallada1-4. El sntoma predominante es el prurito nasal (que inclu
so puede obligar al saludo alrgico o pulsin de rascado nasal) y ocular (con sensacin de cuerpo extrao). Otros sn
tomas y signos frecuentes son: rinorrea (acuosa bilateral), obstruccin nasal, estornudos (en salvas), anosmia, foto
fobia y lagrimeo (mucoide, sin legaa). La exposicin a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la his
toria1-5. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del nio, no slo de las condiciones del hogar, sino
tambin del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores,...)2,4. Se debe preguntar siempre sobre
mascotas (en especial gatos)2,4. Se debe recordar que la alergia es un proceso dinmico, cambiante en el tiempo.
23
Captulo 2 SINTOMAS RINOCONJUNTIVALES ESTACIONALES

Sugieren posible causa alrgica los siguientes datos:2-4
Estacionalidad: se repite en determinadas pocas o estaciones del ao. No obstante existen plenes todo el ao,
presentando un calendario distinto segn las distintas zonas geogrficas4,6,7.
Prurito (nasal, ocular, farngeo)
Persistencia de sntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfec
tarse).
Influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales,...): suelen desencadenar la clnica, pero tambin
puede mejorarla.
Asociacin de asma y/o dermatitis atpica.
Antecedentes familiares de alergia.
Incluso la anamnesis puede orientar hacia el alrgeno concreto probablemente responsable del cuadro (Tabla I),
permitiendo afinar los procedimientos diagnsticos subsiguientes4. Conociendo la aerobiologa local (calendario
polnico), es posible sospechar el tipo de polen posiblemente implicado4,6,7,8.
Algunos de los datos analticos que generalmente se pueden asociar, como la eosinofilia perifrica y la Inmunoglobulina
E (Ig E) total elevada, no se recomienda su realizacin por su escaso valor predictivo positivo y negativo2,4,8.
Si el diagnstico clnico es evidente se debe iniciar tratamiento sintomtico sin realizar ms pruebas1,2. Las prue
bas alergolgicas con fines diagnsticos rara vez son necesarias, y se debern realizar cuando su resultado pueda
modificar el manejo del paciente (ver Seguimiento y precauciones). Esta afirmacin categrica es an ms clara
cuando la realizacin de estas pruebas lleva implcita necesariamente la derivacin a Atencin Especializada, como
ocurre actualmente en la mayora de los casos.
A pesar de que hasta ahora la mayora de los consensos recomiendan el prick como primera lnea, sus resulta
dos dependen mucho de las caractersticas del paciente y del profesional sanitario que lo realiza4,8. Es una prueba
cualitativa in vivo, por lo que en sus resultados pueden interferir medicaciones, dermatitis y dermografismo.
Adems debe ser realizado por personal adecuadamente formado, tanto en la ejecucin como en la interpretacin de
resultados. Por el contrario, la determinacin de Ig E especfica srica no se ve influida por estos factores, pero es
una prueba ms cara y cruenta (precisa una venopuncin). Sus resultados cuantitativos la convierten en el patrn
oro diagnstico2,4,8.
La reciente aparicin del ImmunoCap Rapid solventa las limitaciones de estas pruebas, convirtindola en la que mejor
se adapta a las necesidades de Primaria. Es un test de deteccin rpida que permite identificar sensibililizacin Ig E media
da a alergenos. Proporciona resultados directos (en 20 minutos con una pequea muestra de sangre capilar), claros (fcil de
interpretar) y fiables (sensibilidad y especificidad superior al 90%). Adems en un nico perfil se estudia la sensibilizacin
a 10 alergenos, por lo que su coste-eficacia es mucho menor que la determinacin de Ig E especificas sricas4,8.
A pesar de existir otros perfiles que incluyen alergenos alimentarios (cuya inclusin es importante como marca
dores de riesgo de marcha alrgica en el lactante y preescolar), para el nio con diagnstico clnico de rinitis alrgi
ca es el de asma/rinitis adultos el ms completo como cribado al incluir neumoalergenos de todos los grupos: epi
telios (gato y perro), rboles (abedul y olivo), malezas (artemisa y parietaria), gramneas (hierba timotea), hongos
(alternaria), insectos (cucaracha) y caros (dermatophagoides pteronyssinus).
Por tanto, se debe tener acceso directo a las pruebas de diagnstico alergolgico desde Atencin Primaria. Con
la formacin actual de la mayora de pediatras de Atencin Primaria, y sobre todo por el mejor conocimiento del
paciente, probablemente sera ms coste-efectivo1,2,8.
Manejo inicial
El tratamiento se basa en la identificacin y eliminacin de los antgenos especficos (cuando es posible), y el
uso de medicaciones que disminuyan la respuesta inmune1-5. Como ya hemos comentado, si el diagnstico clnico
es evidente, se debe iniciar tratamiento sintomtico. ste incluir tanto la educacin en medidas de evitacin como
el uso de frmacos1,2.
En primer lugar es prioritario, y no puede obviarse nunca, realizar un adecuado control ambiental (ver
Seguimiento y precauciones). El tratamiento farmacolgico o inmunoterpico no excluye su cumplimiento1,2,5,9,10.
Segn la sintomatologa predominante, y debido a sus diferentes efectos (Tabla II), la medicacin recomendable
ser:
1. Si estornudos y/o prurito
1.1. Continuo: antihistamnico-H1 oral. Los antihistamnicos tienen efecto sobre todos los sntomas salvo sobre
la congestin nasal1,2. Se recomiendan los de segunda generacin por producir menor somnolencia1,2. Siguiendo
24

directrices basadas en el Uso Racional de Medicamentos, por su mejor coste-efectividad y seguridad en nios,
Loratadina (dosis matutina) y Cetirizina (dosis nocturna) son de eleccin1.
1.2. Intermitente u ocasional: antihistamnico tpico (nasal/oftlmico). La Levocabastatina y Azelastatina se
pueden utilizar como nica medicacin en casos excepcionales de sintomatologa leve espordica que precisa inicio
de accin rpido2,3. Es ms frecuente su uso como coadyuvante (como refuerzo).
2. Si obstruccin nasal y/o rinorrea y/o anosmia
Esteroide tpico nasal. Los corticoides nasales tienen accin antiinflamatoria sobre la mucosa nasal, por lo que
tienen efecto sobre todos los sntomas1. Budesonida y Beclometasona por su experiencia y mejor coste-efectividad
son de eleccin1. No obstante, Fluticasona, Mometasona, y Triamcinolona tienen ms rpido comienzo de accin, y
tienen diferentes edades de autorizacin en ficha tcnica1. Es preferible empezar por dosis suficientes para conse
guir el control clnico, y despus de 2-4 semanas disminuir a la mnima dosis para mantenerse asintomtico1,2. Su
efectividad y efectos secundarios menores (epistaxis) dependen mucho de una adecuada tcnica de administra
cin1,2.
3. Si prurito nasal (refuerzo nasal)
3.1. Continuo o preventivo: cromoglicato nasal
3.2. Intermitente o exacerbacin: antihistamnico tpico
4. Si prurito ocular y/o lagrimeo (refuerzo oftlmico)
4.1. Continuo o preventivo: cromoglicato/nedocromil oftlmico. Los inhibidores de la degranulacin de los
mastocitos tienen una mayor efectividad si se administran antes del comienzo de la exposicin al alrgeno y de forma
mantenida1-3.
4.2. Intermitente o exacerbacin: antihistamnico tpico/esteroide tpico1-3. En el caso excepcional de una gran
qumosis, se administrar dexametasona en colirio durante 24-48 horas hasta controlar el cuadro.
La medicacin no se debe utilizar a demanda, sino que se debe administrar a diario de forma regular, pautada
a temporadas. Cuanto ms precoz se instaure, ms efectiva ser. Deberemos educar al paciente para que intente
anticiparse (ver Seguimiento y precauciones)1-3.
En general, adems de las medidas de evitacin, los corticoides nasales son la primera lnea de tratamiento para
la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la moderada-severa. Por tanto, otros frmacos deberan ser conside
rados como alternativos o coadyuvantes. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial est indicado
asociar un antihistamnico. Una vez alcanzado el control se volver a un solo frmaco1.
No hay que olvidar que cuanto mejor sea el control sintomtico, sobre todo de la rinitis, tambin se consigue una
mejora en la hiperreactividad bronquial inespecfica. No est pues justificado el no tratar si es cosa de poco1,2.
Por tratarse de una patologa recidivante, directamente relacionada con la exposicin al alrgeno, es fundamen
tal la educacin al paciente no slo en realizar un ptimo control ambiental mediante medidas de evitacin, sino tam
bin en el uso de su medicacin. El paciente debe aprender a identificar la sintomatologa, conocer su propio calen
dario polnico, e instaurar un tratamiento precoz1-5. El mejor tratamiento es el preventivo, y por eso debe aprender a
anticiparse 1 2 semanas al inicio de sintomatologa1,2. Con este motivo es til el dar esta informacin por escrito
(ver Apndice de Consejos a Padres), concertando una consulta preparatoria previa a la estacin sintomtica (por
ejemplo un par de meses antes)1,2. Se le debe instruir para poder hacer un seguimiento de los recuentos polnicos
(red Palinolgica) de su localidad (mediante internet, teletexto y medios de comunicacin)6,7. Se debe hacer especial
hincapi en desaconsejar la compra de mascotas de pelo, sobre todo gatos. Una vez que se les coge afecto, es ms
difcil desprenderse de ellas (ver Pediatra Basada en Evidencia)4.
Las medidas de evitacin tienen sus particularidades segn el alrgeno implicado. Para plenes, se deben dismi
nuir las actividades al aire libre durante los das de mximo recuento polnico, manteniendo las ventanas cerradas
del hogar y automviles, siendo recomendable el uso de aire acondicionado1,2,4,5,7.
Se debe derivar a la consulta del especialista cuando se sospeche organicidad o comorbilidad (poliposis nasal,
asma, sinusitis u otitis serosa recurrente), el diagnstico sea dudoso, haya una pobre respuesta al tratamiento emp
25

rico, o sea necesaria una confirmacin diagnstica antes de realizar una medida de evitacin costosa1,2. En la prc
tica, la mayora de las veces se derivar si se cree que la inmunoterapia (IT) es necesaria. Se debe reservar sta para
aquellos pacientes en los que un adecuado tratamiento farmacolgico asociado a estrictas medidas de evitacin no
son suficientes para el control de la sintomatologa1,2,5,9-12. Si existe una adecuada indicacin la edad no es una con
traindicacin para la administracin de IT. Adems, en general, se admite que es ms eficaz en nios que en adul
tos10-14.
Se conoce como marcha alrgica a la evolucin desde la alergia alimentaria y dermatitis atpica en el lactan
te hacia el asma del joven y adulto, pasando por la rinoconjuntivitis del escolar y adolescente8,13,15.
Aproximadamente un 20% de todos los pacientes con fiebre del heno desarrollarn asma ms tarde15. El PAT (The
Preventive Allergy Treatment Study) es un estudio multicntrico europeo cuyo punto final es probar la capacidad
de la IT para prevenir el desarrollo de asma en nios que tienen nicamente rinoconjuntivitis secundaria a sensibili
zacin a polen de gramneas o abedul9,13-15. Sus conclusiones, publicadas recientemente despus de aos de segui
miento tras la intervencin, indican una menor incidencia de asma en el grupo tratado con IT (odds ratio [OR], 2,68
[1,3-5,7], p < 0,01)15. Pero existen crticas debido a la coexistencia de tratamiento sintomtico (incluyendo esteroi
des nasales) en ambos grupos, a que quizs slo retrase (no prevenga) la aparicin del asma, y adems se trata de
un estudio abierto (tanto el mdico como el paciente conocan el tratamiento)9. Adems no hay que olvidar que se
trata de una teraputica cruenta dolorosa para el nio (IT subcutnea), y con posibilidad de reaccin adversa grave
(anafilaxia) con riesgo vital9-12,14.
Esto ha propiciado la bsqueda de nuevas vas de administracin con una mayor aceptacin y seguridad11,16.
Aunque se han empleado otras vas, la nica alternativa en nios a la subcutnea es la sublingual (ITSL)9-11,16,17.
Actualmente, en la prctica clnica, parece detectarse un inters progresivo hacia este tipo de inmunoterapia, y
est siendo cada vez ms utilizada en nuestro pas debido a que su aparente seguridad permiten el tratamiento del
paciente ambulatorio, con administracin domiciliaria del alergeno17 . En el Consenso sobre Tratamiento de asma
en Pediatra, en el que han intervenido todas las sociedades cientficas nacionales peditricas relacionadas con el
tema (Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica, Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia
Peditrica, Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y de Atencin Primaria y Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra) se reconoce que podra
ser una alternativa a la subcutnea (Evidencia C) aunque en la actualidad su efectividad est sujeta a debate, por
lo que se debera disponer de ms datos antes de recomendarla de forma rutinaria9-11,16,17.
A pesar de todo, la IT en nios es una prctica habitual para la que se deben cumplir una serie de recomenda
ciones (ver Apndice de Consejos a Padres), especialmente para la subcutnea:
Se debe obtener un consentimiento informado por parte de los tutores (es el mdico que la prescribe la persona
ms adecuada para realizarlo)9.
La pauta de administracin debe darse por escrito por el especialista, o en caso contrario se seguirn las indica
ciones del prospecto.
Antes de la administracin de la dosis se debe comprobar el estado clnico del paciente: asma, enfermedad infec
ciosa febril o exantemtica, reaccin adversa en dosis anteriores o sintomatologa alrgica coexistente modificarn
la pauta de administracin.
Se recomienda que se administre en un centro donde exista un equipo de reanimacin y un mdico disponible,
debiendo permanecer el paciente en el centro durante al menos media hora9-11.
Se debe instruir al paciente para que identifique reacciones adversas y las comente antes de la administracin de
la dosis de IT, as como si ha presentado en das previos sintomatologa alrgica.
Pediatra basada en la evidencia

A excepcin de los esteroides sistmicos, los corticoides intranasales son la medicacin ms efectiva para el tra
tamiento de la rinitis alrgica y control de su sintomatologa (evidencia A)1,2. El cumplimiento de las medidas de evi
tacin debe ser revisado y enfatizado repetidamente (evidencia D)1,2,5. La reduccin de exposicin a alergenos de
animales domsticos no es efectiva sin la eliminacin de estos del hogar (evidencia A)1,5. La nica medida antica
ros que ha evidenciado una eficacia relativa en el control de los sntomas de asma es el uso de fundas en el colchn
y almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambiental por debajo del 50%
(evidencia B)5.
La IT reduce los sntomas y el uso de medicacin, pero la magnitud del beneficio comparada con otras terapias
no se conoce. La posibilidad de efectos adversos (como anafilaxia) debe ser considerada (evidencia A) 1,2,5,9,11,12,14.
La IT subcutnea debe ser administrada slo por personal entrenado, en centros con supervisin mdica y equipo de
26

resucitacin (evidencia D) 1,2,5,9,11,12,14. La IT con alergenos clnicamente relevantes puede ser considerada si la
enfermedad no se controla adecuadamente con medidas de evitacin y farmacoterapia (evidencia A)1,2,5,9,11,12. La IT
no puede reemplazar las medidas de evitacin ambiental (evidencia D) 1,2,5.
Bibliografa
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Wiley & Sons, Ltd.). Acceso 20 ene 2008.
27
Tabla I: Relacin entre alergenos ms frecuentes causantes de rinoconjuntivitis

e historia clnica
POLEN
Afectacin ocular
Temporalidad
Exacerbacin
Severa
Estacional
Espacios
campo abiertos y
Das soleados y viento
Caractersticas casa
Nivel del mar (playa)
Diurna
Ventanas abiertas
Mejora
ACAROS
ANIMALES
Escasa
Perenne (mejora verano)
Espacios
playa cerrados y
Severa
Perenne (nula mejora verano)
Entorno del animal
Presencia durante
limpieza del hogar
Nocturna o al despertar
Cerrada, Humedad
Empeora
Nocturna o al despertar
Animal de compaa
No influye
Tabla II: Efectos de las diversas medicaciones en la rinitis alrgica.

SINTOMAS
ANTIHISTAMNICOS
DESCONGESTIONANTES
CROMONAS
CORTICOIDES TPICOS
ANTICOLINRGICOS
ESTORNUDOS RINORREA PRURITO CONGESTION

+++
++
+++
r
+++
+
+
+
r
+++
+++
+++
++
+++
-
Efecto: - no efecto; r despreciable; + ligero; ++ moderado; +++ pronunciado

Tomado de: National Guideline Clearinghouse. Rhinitis. Institute for Clinical Systems Improvement. 1998 Aug (revised 2001 Dec).
CONSEJOS PARA PADRES: CONTROL AMBIENTAL MEDIDAS DE

EVITACIN PARA ALERGICOS A POLENES
x
Mantener las ventanas cerradas por la noche. Utilizar aire acondicionado con filtros.
Disminuir las actividades al aire libre durante el da, en especial de las 5-10 de la maana
(emisin de plenes) y de 19-22 h de la tarde (periodo de descenso del polen desde lo alto de la
atmsfera, al enfriarse).
Mantener cerradas las ventanillas cuando se viaja en coche. Poner filtros al aire acondicionado
del automvil.
Permanecer durante el mayor tiempo posible dentro de casa durante los das de mayores
concentraciones de plenes. Durante el periodo lgido de polinizacin evitar salir, sobre todo,
los das de viento.
28
Tomarse las vacaciones durante el periodo lgido de polinizacin, eligiendo una zona libre de
plenes (la playa).
Tomar la medicacin prescrita por su pediatra, mdico de familia o su alerglogo.
Evitar cortar el csped o tumbarse sobre l.
No secar la ropa en el exterior durante los das de recuentos altos. El polen suele quedar atrapado
en ella
Ponerse gafas de sol al salir a la calle, en adultos y nios mayores
Seguir los recuentos de plenes:
Red PALINOCAM de la Comunidad Autnoma de Madrid (con enlaces de

inters nacionales e internacionales):
http://www.madrid.org/polen/
Desaconsejar la compra de animales de pelo como mascotas (es ms duro tener que separarse
de ellos cuando se les coge cario)
MI CALENDARIO POLNICO
o
Fecha comienzo sntomas:
Fecha comienzo medicacin:

(si picor o estornudos, mi antihistamnico oral).
(si obstruccin nasal, mi corticoide nasal).
o Fecha final medicacin:

Y el ao que viene pedir cita 2 meses antes de cuando suelo comenzar con los
sntomas.
Anota observaciones en la cara posterior de esta hoja. El que mejor conoce tu
alergia, eres t mismo. ANTICPATE A ELLA.
CONSEJOS PARA PADRES: CONTROL AMBIENTAL

MEDIDAS DE EVITACIN PARA ALRGICOS A CAROS
DORMITORIO Y VIVIENDA HABITUAL:
Bien ventilado, evitando la humedad (menor del 50%). Un aire acondicionado disminuye la
humedad.
Debe realizarse una limpieza muy frecuente (en ausencia del paciente), utilizando el aspirador (si
es posible con filtro).
Debe estar poco decorado: evitar estanteras con libros, psteres de paredes y peluches o
juguetes de pao.
Retirar las alfombras y cortinajes. En ningn caso debe ponerse moqueta.
Lavar la almohada, ropa de cama y las mantas una vez a la semana en agua caliente y secarlas
con aire caliente o al sol.
29

x
El uso de fundas anticaros de almohadas y colchones es beneficioso.
Guardar la almohada, colchones y ropa que no se usa en armarios hermticos.
x
x
Usar muebles de madera, o forrados de piel o vinilo, en lugar de con tapicera.

No se recomienda tener animales de pelo o pluma en domicilio
A la llegada, ventilar la habitacin y hacer la cama con ropa que no haya sido almacenada
SEGUNDA VIVIENDA:
mucho tiempo
ANIMALES
x
No tener animales de pelo y pluma en casa.
Si no es posible esto, al menos mantenerlo alejado del dormitorio. El lavado semanal de la

mascota puede disminuir alergenos, pudiendo ser tiles productos como Allerpet (aunque la
eficacia de esta medida es controvertida).
MOHO
EN VIVIENDA:
Evitar humedades en paredes y ventanas.
Evitar guardar ropa y zapatos hmedos en armarios y zonas poco ventiladas.
Eliminar la basura lo ms rpidamente posible
Deshumidificadores o aires acondicionados pueden ser tiles en el control de la humedad
Evitar zonas de vegetacin en descomposicin
No manipular granos ni harinas, ni permanecer en lugares donde se almacenan.
EN EXTERIOR
CONSEJOS PARA PADRES: INMUNOTERAPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Como tutor del nio1
doy mi CONSENTIMIENTO LIBRE Y VOLUNTARIO para que le sea administrada
la inmunoterapia especfica de administracin subcutnea/sublingual
2
prescrita por3
Reconozco que he sido INFORMADO y comprendo:
Que se le administran los mismos alergenos que le producen sintomatologa
S
alrgica; por lo que pueden tener efectos adversos generalmente leves y locales, pero en
ocasiones sistmicos graves e incluso con riesgo vital.
Que he ledo y entiendo el prospecto de la vacuna.
S
30

S
Que se me han explicado las medidas disponibles de resucitacin cardiopulmonar
existentes en el centro.
En
,a
de
de
Fdo4:
Mi vacuna alergnica subcutnea -RECOMENDACIONES

Debe informar ANTES de la administracin de la dosis de:
S
REACCIONES ADVERSAS tardas de dosis anterior: locales (si es posible se
medir el dimetro del eritema) o sistmicas (rinitis, tos, asma, urticaria, anafilaxia).
S
ESTADO CLNICO en das previos: fiebre, enfermedad exantemtica (como
varicela), crisis asmtica y sintomatologa alrgica.

S
MEDICACIN (no slo su tratamiento sintomtico de la alergia, sino tambin
corticoides, antibiticos, betabloqueantes o cualquier otro frmaco).

S
INTERVALO desde la anterior dosis: sobre todo si ha retrasado la fecha prevista.
Debe permanecer bajo control en el centro AL MENOS 30 MINUTOS.

No deber realizar ejercicio fsico en las 3 HORAS siguientes.
Nombre y apellidos del nio

Caractersticas de vacuna (nombre y tipo)
Mdico y/o servicio/clnica prescriptor
4 Nombre y apellidos tutor o persona que lo representa
1
2
3
31
Captulo 3. DOLOR DE GARGANTA

M.A. Fernndez-Cuesta Valcarce
Contexto. Slo el 15-20 % de las faringoamigdalitis agudas tienen origen bacteriano, correspondiendo en la inmensa
mayora al estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Sin embargo el porcentaje que recibe tratamiento antibitico es mucho
ms elevado. Por tanto existe controversia en cuanto al uso, eleccin, dosificacin y duracin del tratamiento.
Aproximacin diagnstica inicial. Los sntomas y signos clsicos de faringoamigdalitis estreptoccica son odinofagia
y fiebre elevada de inicio brusco, exudados amigdalares y adenopatas submaxilares dolorosas en un nio mayor de tres aos.
La presencia de rinorrea, tos, ronquera, conjuntivitis, diarrea o lesiones vesiculares en la mucosa orofarngea son altamente
sugestivas de etiologa viral. En los casos dudosos estara indicado un cultivo farngeo.
Manejo clnico. La penicilina oral sigue siendo el tratamiento de eleccin por ser barata, segura, de espectro reducido
y eficaz en tratamiento cada 12 h durante 10 das. La amoxicilina es una alternativa aceptable pero su espectro ms amplio
puede producir una mayor seleccin de grmenes resistentes. Las cefalosporinas y nuevos macrlidos no se aconsejan de
entrada. Diversos ensayos recientes sostienen tratamientos ms cortos para amoxicilina y cefalosporinas pero todava no se
puede recomendar su empleo rutinario.
Medicina basada en la evidencia. El tratamiento antibitico de la faringoamigdalitis estreptoccica reduce la inciden
cia de fiebre reumtica y de las complicaciones supurativas, si bien todas ellas son muy poco frecuentes aun sin tratamien
to. La sintomatologa tambin se reduce de manera significativa (aunque modesta), en una media de 24 h, y asimismo el
periodo de contagiosidad se limita a 24 horas tras el inicio del tratamiento.
Definicin
Molestias
referidas en la regin orofarngea. Los trminos faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis se conside
ran intercambiables y traducen inflamacin de alguna de las estructuras de la orofaringe.
Preguntas clave
Se acompaa por fiebre? se acompaa por sntomas catarrales? est en tratamiento antibitico por otro moti
vo? qu edad tiene el nio?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a comprobar la existencia de hiperemia farngea, exudados amigdalares,
lesiones vesiculosas en la mucosa bucal u orofaringe, exantema o visceromegalias.
El dolor y la inflamacin farngea son con mucha frecuencia parte de una infeccin de vas respiratorias supe
riores y tienen una etiologa viral. El estreptococo beta-hemoltico del grupo A es prcticamente la nica causa bac
teriana a considerar y no representa ms de un 15-20 % de las faringoamigdalitis agudas. Los sntomas clsicos de
faringoamigdalitis estreptoccica son fiebre elevada y dolor de garganta de inicio brusco, adenopatas submaxilares
dolorosas y exudados en placas, acompaadas con frecuencia por cefalea, vmitos y dolor abdominal, en un nio
mayor de 3 aos, si bien estos sntomas no son completamente sensibles ni especficos y el diagnstico basado en la
impresin clnica suele conducir a una sobreestimacin (ms del 40% de los pacientes con los sntomas tpicos de
amigdalitis estreptoccica tienen cultivo negativo)1,2. La presencia de rinorrea, tos, ronquera, edad inferior a 3 aos
o tratamiento antibitico concurrente hacen muy poco probable la etiologa bacteriana.
En cuanto a los hallazgos exploratorios, la existencia de lesiones vesiculosas o aftosas en la mucosa bucal o en
la faringe prcticamente aseguran un origen viral, pudiendo corresponder a una herpangina si las lesiones se circuns
criben a los pilares anteriores, amgdalas, vula y paladar blando, a una enfermedad mano-pie-boca si se acompaa
por lesiones vesiculosas en manos o pies, o a una primoinfeccin herptica en el caso de que se extiendan por la len
gua, mucosa bucal y gingival. Los exudados amigdalares y adenopatas submaxilares dolorosas sugieren amigdali
tis estreptoccica o bien mononucleosis infecciosa. En este ltimo caso convendr hacer una palpacin abdominal
en busca de hepatoesplenomegalia (que orientar hacia el ltimo supuesto).
33
Captulo 3 DOLOR DE GARGANTA

Un exantema spero respetando el tringulo nasolabial y reforzado en los pliegues, con lengua aframbuesada, obligar
a considerar el diagnstico de escarlatina, mientras que si aparece un exantema tras la administracin de amoxicilina habr
que sospechar una infeccin por virus de la familia herpes, fundamentalmente mononucleosis infecciosa.
Manejo inicial
1. Hiperemia faringoamigdalar con o sin fiebre, con o sin exudados, en conjuncin con sntomas respiratorios (tos,
rinorrea, ronquera) o edad inferior a tres aos
Tratamiento sintomtico con aumento de ingesta de liquidos, lavados nasales, asociados a antitrmicos o antiin
flamatorio: paracetamol 15 mg/kg o ibuprofeno 10 mg/kg cada 6 horas
2. Faringoamigdalitis con lesiones vesiculosas o aftosas en orofaringe o mucosa bucal
Aparte del anterior puede asociarse tratamiento tpico para calmar el dolor con cido saliclico, carbenoxolona
o frmula magistral de lidocana viscosa al 1 por mil en las lesiones aftosas accesibles. No indicado de entrada tra
tamiento antibitico.
3. Fiebre y dolor de garganta de aparicin brusca, con exudados amigdalares y adenopatas submaxilares dolo
rosas en nio mayor de tres aos
3.1.- Nio mayor con hepatoesplenomegalia o aparicin de exantema tras administracin de amoxicilina
Solicitar hemograma, transaminasas, Paul-Bunnell y serologa s. mononuclesico. El Paul-Bunnell puede ser fal
samente negativo en nios menores de 6 aos y el resultado de la serologa tarda unos das en llegar, pero una fr
mula de predominio linfocitario con linfocitos atpicos en el hemograma e hipertransaminasemia conduce al diag
nstico de s. mononuclesico. Tratamiento sintomtico.
3.2.- Resto de casos
Iniciar tratamiento antibitico emprico por sospecha de amigdalitis estreptoccica. Si hay dudas pedir un culti
vo farngeo y avisar al paciente para suspender el tratamiento en cuanto llegue un resultado negativo.
Los objetivos del tratamiento antibitico son: prevencin de fiebre reumtica, eficaz siempre que se inicie den
tro de los 9 das desde el inicio de la sintomatologa3; reduccin de las complicaciones supurativas, que en cualquier
caso son poco frecuentes; resolucin ms rpida de la sintomatologa, ms marcada cuanto ms precozmente se ini
cie si bien casi todos mejoran espontneamente aun sin tratamiento al cabo de 2-5 das4 y limitacin de la contagio
sidad a 24 h tras el inicio del tratamiento, que sin l se extendera a 2 semanas3.
Tratamiento de eleccin1,2,5: penicilina V 250 mg/12 h para menores de 12 aos y 500 mg/12 h para mayores,
con estmago vaco y durante 10 das. Si intolerancia digestiva o penicilina G benzatina im dosis nica: 600.000 U
si peso < 27 kg y 1.200.000 si peso mayor.
Es de eleccin, dado que no se conocen resistencias in vitro del estreptococo pyogenes a la penicilina, es barata y de
espectro estrecho, si bien debe asegurarse el cumplimiento porque los fracasos del tratamiento aumentan significativamen
te cuando no se completan los 10 das. Dosificada cada 12 h es igual de eficaz que con dosis ms frecuentes6.
Alternativa aceptable: amoxicilina a 40 mg/kg/d cada 8h 10 das. Tiene mejor sabor que la penicilina pero espec
tro ms ampliado. Se han hecho ensayos con regmenes ms cortos o sencillosy aunque en algunos se encuentra efi
cacia clnica y bacteriolgica similar a la penicilina dosificndola 1 vez al da (50 mg /kg, mx 750 mg) durante 10
das o con un ciclo de 6 das cada 8 horas, son esquemas teraputicos que precisan ser corroborados antes de reco
mendar su uso rutinario7,8. A diferencia de lo que ocurre con el neumococo, no es necesario aumentar la dosis para
vencer resistencias porque stas no existen para el estreptococo.
Las cefalosporinas tienen tasas de erradicacin bacteriolgica del estreptococo ligeramente superiores a las de
la penicilina y pueden utilizarse en ciclos ms cortos9. Sin embargo, dado que la penicilina o la amoxicilina siguen
siendo eficaces en la inmensa mayora de los casos, son ms baratas y de espectro ms reducido (y por tanto menos
inductoras de resistencias), las cefalosporinas no se recomiendan como tratamiento inicial1. Prcticamente todas las
cefalosporinas son eficaces para el estreptococo del grupo A
En cuanto a los macrlidos, los de 14 y 15 tomos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) presentan en Espaa
una tasa creciente de resistencia frente a estreptococo ligada a su consumo, lo que unido al espectro excesivamente amplio
de los nuevos macrlidos hace desaconsejable su empleo. Los de 16 tomos (josamicina, diacetilmidecamicina) mantie
nen de momento tasas de sensibilidad ms aceptables. Estaran indicados slo como alternativa en el caso de alergia a
beta-lactmicos.
34
Captulo 3 DOLOR DE GARGANTA

El TMP-SMX puede considerarse prcticamente inactivo frente al estreptococo
4. Faringoamigdalitis en un nio en tratamiento antibitico por otro motivo
Considerar de entrada como vrica. Tratamiento sintomtico
No son necesarios la realizacin de visitas de control rutinarias ni cultivo farngeo post-tratamiento si existe res
puesta clnica. La falta de mejora a las 24-48 h del inicio del tratamiento con penicilina debera hacer dudar de la
etiologa estreptoccica o del cumplimiento.
En caso de primoinfeccin herptica debe advertirse la posibilidad de que mantenga fiebre elevada durante
varios das. Lo mismo es aplicable a la mononucleosis infecciosa
El tratamiento antibitico de la faringoamigdalitis estreptoccica es eficaz para la prevencin de la fiebre reumtica y
las complicaciones supurativas (evidencia A)4,11,12, si bien la incidencia de ambas es muy escasa en los pases desarrolla
dos, acorta la duracin de los sntomas (evidencia A) en 0,52 das4,11,12, y limita el periodo de contagiosidad (evidencia:
C)11. La cefalea, fiebre y dolor de garganta se reducen en un 50 % siendo este efecto ms evidente a los 3.5 das, cuando los
sntomas de ms del 50 % de los pacientes no tratados ya han remitido. Alrededor del 90 % de los pacientes, tratados o no,
estn libres de sntomas a los 3 das del inicio del cuadro4. La penicilina es el tratamiento de eleccin11,12 (evidencia A).
En resumen, los antibiticos confieren beneficios relativos para el alivio de la sintomatologa de la faringoamig
dalitis estreptoccica pero en trminos absolutos estos beneficios son modesto, acortando la duracin de los snto
mas pero slo en un da como trmino medio4. Tambin son eficaces para la prevencin de la fiebre reumtica y de
las complicaciones supurativas aunque stas son en cualquier caso muy poco frecuentes en los pases desarrollados.
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35
Captulo 4. DOLOR DE ODOS

I. Cuadrado Prez, M.A. Fernndez-Cuesta Valcarce, M.S. Martnez Garca
Contexto. La otitis media aguda es la infeccin bacteriana ms frecuente en la infancia. A pesar de ello su diagnstico ofre
ce en muchas ocasiones importantes dificultades derivadas de la variabilidad en el aspecto del tmpano, debiendo siempre tener
se en cuenta los sntomas acompaantes. Es sobre todo importante no confundir la otitis media aguda con la otitis serosa (pre
sencia asintomtica de lquido en el odo medio) porque sta no precisa tratamiento antibitico. Existe controversia en cuanto al
tratamiento de la otitis media aguda: tratamiento de entrada frente a abstencin teraputica inicial, antibitico de eleccin y dosis
del mismo. Por otro lado, la generalizacin de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente puede modificar la ecologa bac
teriana con los cambios consiguientes en las recomendaciones teraputicas. Las elevadas tasas de antibioterapia para la otitis
media aguda y la otitis serosa han contribuido de forma importante al aumento de las cepas bacterianas resistentes.
Aproximacin diagnstica inicial. El diagnstico de otitis media aguda (OMA) requiere la presencia de exudado en el odo
medio, inflamacin timpnica y sntomas o signos de infeccin tica aguda (fiebre, otorrea, otalgia, rechazo de las tomas, irritabi
lidad...). La otoscopia puede mostrar abombamiento, opacificacin y ausencia o disminucin de la movilidad de la membrana tim
pnica. Siempre que sea posible se recomienda utilizar la otoscopia neumtica para el diagnstico. En el caso de los nios mayores
la otalgia es un sntoma bastante fiable a diferencia de lo que ocurre en los lactantes
Manejo clnico. El tratamiento emprico inicial debera dirigirse fundamentalmente a cubrir el neumococo, al ser el germen
ms virulento y con menor tasa de resolucin espontnea. El antibitico de primera eleccin es la amoxicilina, a dosis de 80
mg/kg/da si es menor de 2 aos, acude a guardera o ha recibido tratamiento antibitico en el ltimo mes o a 40 mg/kg/da en el
resto de casos y con duracin de 10 das en nios menores de 2 aos, con factores de riesgo u otitis supurada y de 5-7 das en el
resto. En caso de falta de respuesta al tratamiento inicial o antecedente de otitis recurrente conviene emplear una antibitico resis
tente a beta-lactamasa. Atendiendo al elevado porcentaje de curacin espontnea puede plantearse para nios mayores de 2 aos con
buen estado general y sin factores de riesgo, tratamiento sintomtico las primeras 48-72 horas y slo tratar con antibiticos si tras
ello persisten los sntomas.
Medicina basada en la evidencia. No se recomienda el uso de descongestionantes nasales, mucolticos ni antihistamnicos
pues no aportan beneficios al tratamiento de la OMA. El tratamiento antibitico de la otitis media aguda contribuye de manera esta
dsticamente significativa pero modesta a la mejora de los sntomasy no est demostrado que tenga influencia sobre la funcin audi
tiva. La justificacin del tratamiento agresivo de la otitis media serosa reside en la posibilidad de que la hipoacusia asociada pudie
ra afectar durante los 2 3 primeros aos de vida la adquisicin del lenguaje, alterar el comportamiento o los patrones de atencin.
Sin embargo est hiptesis no est avalada por la evidencia disponible, siendo la estimulacin familiar el principal factor en el des
arrollo del lenguaje.
Definiciones
Otitis
media aguda (OMA): presencia de exudado en el odo medio con inflamacin de la membrana timpnica
y signos o sntomas de infeccin tica aguda (fiebre, otorrea, otalgia, irritabilidad). Otitis serosa (OME: otitis
media with effusion): derrame asintomtico del odo medio. Su diferenciacin es muy importante dado que sta lti
ma de entrada no requiere tratamiento antibitico1. Otitis externa: inflamacin del conducto auditivo externo.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Se acompaa por fiebre, irritabilidad, rechazo de las tomas...? Cunto tiempo ha pasado
desde la ltima vez que estuvo en tratamiento antibitico? Acude a la guardera? Cundo fue la ltima vez que tuvo una
otitis?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a comprobar mediante otoscopia directa la existencia de derrame en el odo medio
con signos locales de inflamacin timpnica (abombamiento, hiperemia, opacificacin, disminucin de la movilidad). Lo
ideal sera poder utilizar la otoscopia neumtica para confirmar la disminucin de la movilidad timpnica2,3 aunque por
norma general no est disponible en la consulta de atencin primaria. En la OME pueden visualizarse niveles hidroareos
o retraccin timpnica sin signos de inflamacin aguda y con disminucin de la movilidad del tmpano. Tambin conviene
realizar una detallada exploracin de la orofaringe en busca de lesiones que pudieran producir un dolor referido a la regin
37
Captulo 4 DOLOR DE OIDOS

tica incluyendo el estado de las piezas dentales y explorar el conducto auditivo externo, por si existiera edema con dolor
intenso a la manipulacin que sera indicativo de otitis externa o bien lesiones localizadas como fornculos.
A diferencia de los adultos, el dolor de odos en la infancia es casi siempre consecuencia de una otitis. La otal
gia en el caso de que el nio tenga edad suficiente para localizar el dolor, es un sntoma bastante fiable, mientras que
los lactantes pueden expresarlo como rechazo de las tomas, irritabilidad o llanto excesivo. El tocarse el odo sin sn
tomas asociados, no es diagnstico de OMA y puede ser expresin de erupcin dentaria, crecimiento del conducto
auditivo, migraa, sueo, etc. El signo del trago tiene baja especificidad para la otitis media aguda.
La otoscopia es diagnstica cuando se encuentra otorrea, tmpano abombado o intensamente enrojecido, pero en
otras ocasiones puede ser difcil de interpretar, dado que pueden encontrarse tmpanos congestivos en un catarro no
complicado o transitoriamente coincidiendo con el llanto2. En estos casos, ser fundamental tener en cuenta los sn
tomas acompaantes. En las fases ms precoces de la OMA puede aparecer hiperemia limitada al mango del marti
llo y polo superior del tmpano2. De cualquier forma, dado el frecuente curso autolimitado de este proceso4, podra
ser aconsejable adoptar una actitud expectante en caso de duda diagnstica.
En la otitis externa se encuentra un conducto auditivo externo edematoso muy doloroso a la manipulacin y suele
existir el antecedente de inmersin en el agua.
Cuando la OMA se produce en nios menores de 2 aos con fiebre elevada hay un riesgo significativo de bacteriemia2,5.
En el 20-30% de los casos no se aisla ninguna bacteria en el exudado del odo medio, el 40% corresponde al neu
mococo, el 25% a Haemophilus influenzae ( sospecharlo en casos de asociacin otitis-conjuntivitis ), el 5% a
Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus y el 1-2% a Moraxella catarrhalis (porcentaje mayor en EEUU). La
evolucin natural en el 80% de los casos es a la curacin clnica a los 7-14 das y el aclaramiento bacteriolgico espon
tneo vara segn el germen: 20% para neumococo, 50% para H. influenzae y 75% para M. catarrhalis, siendo el curso
clnico ms grave en caso de neumococo6. Sin embargo, es importante considerar el probable cambio en la ecologa bac
teriana como consecuencia de la generalizacin de la vacuna neumoccica conjugada, con incremento en la proporcin
de H. Influenzae, ms marcada an en caso de otitis recurrente, y reduccin de las cepas de neumococo resistente (la
mayora de las cuales estn incluidas en la vacuna heptavalente)7,8
Manejo inicial
En todos los casos se indicar tratamiento analgsico antiinflamatorio por va oral3 (ibuprofeno, paracetamol).
1. Otitis media aguda no complicada
Considerando que el neumococo es el principal germen a cubrir por ser el ms virulento y con menor tasa de erra
dicacin espontnea, la amoxicilina es el tratamiento de primera eleccin al tener mejor perfil farmacocintico y far
macodinmico para el neumococo por CMI y capacidad de difusin9,10,11,12. La resistencia del neumococo est ligada
a una alteracin en las protenas ligadoras de penicilina (PBP) y determina un aumento de la concentracin mnima inhi
bitoria. Este tipo de resistencia se puede vencer aumentando la dosis de amoxicilina. Un 40% de los neumococos tie
nen algn grado de resistencia a la penicilina. Tradicionalmente se ha asimilado la sensibilidad a penicilina con la de
amoxicilina pero ahora se considera una CMI superior para definir la resistencia a esta ltima, de manera que con la
dosis estndar de 45 mg/kg/d se cubriran la mayor parte de las cepas con resistencia intermedia y subindola a 90
mg/kg /da un porcentaje elevado de las altamente resistentes. La edad inferior a 2 aos, asistencia a guardera, otitis
recurrente o tratamiento antibitico reciente son factores asociados a la presencia de neumococo resistente. En cual
quier caso, dado el curso autolimitado habitual de las otitis, cualquier antibitico aunque tuviera mnimo poder bacte
ricida podra parecer efectivo atendiendo slo a criterios clnicos13.
1.1. Sintomatologa importante, edad inferior a 2 aos u otitis recurrente
Amoxicilina/clavulnico a dosis de 90 mg/kg/da de amoxicilina y 10 mg/kg/da de cido clavulnico cada 8
horas durante 10 das3,14.
1.2. Edad mayor de 2 aos con buen estado generaly sin factores de riesgo asociados.
Tratamiento sintomtico con calor seco local y analgsicos-antiinflamatorios (paracetamol, ibuprofeno) las pri
meras 48-72 horas y slo tratar si entonces persisten los sntomas2,15,16,17.
Si se indicara tratamiento: amoxicilina a 40 mg/kg/d, durante 5-7 das (10 si supuracin)
Si alergia a beta-lactmicos: azitromicina durante 3-5 das o bien claritromicina: 15 mg/kg/da cada 12 h con la
misma duracin que para amoxicilina
38

2. Otitis media aguda resistente (ausencia de mejora a las 72 horas de tratamiento antibitico) o persistente (rea
paricin en la semana siguiente a la finalizacin del tratamiento)6
Se deben cubrir las posibilidades de neumococo resistente y de germen productor de beta-lactamasa:
2.1. Si se empez por amoxicilina a dosis alta puede optarse por :
Amoxicilina /clavulnico a 80 mg/kg/da (10 mg/kg/d de clavulnico) cefuroxima axetil a 30 mg/kg/da.
2.2. Si se empez con amoxicilina a dosis estndar (40 mg/kg/da) :
Amoxicilina /clavulnico a 80 mg/kg/da de amoxicilina con clavulnico a 10 mg/kg/da.
2.3. Si sigue sin haber respuesta :
Ceftriaxona im a 50 mg/kg/da dosis nica o durante 3 das segn evolucin.
3. Otitis serosa
Es normal la persistencia de lquido en el odo medio en el 50% de los casos al mes y en el 10% a los 3 meses despus de
una OMA.
No se recomienda de entrada tratamiento antibitico. Reevaluar al cabo de 1-3 meses para comprobar per
sistencia de otitis serosa y en tal caso valorar audicin y derivacin al otorrino. No est demostrada su inter
ferencia con el desarrollo del lenguaje ni que mejore con la colocacin de tubos de drenaje, por lo que algu
nos autores recomiendan para nios sin factores de riesgo una actitud expectante con controles trimestrales
del desarrollo del lenguaje y aspecto del tmpano, procediendo al tratamiento quirrgico si aparecieran sig
nos como otitis adhesiva, bolsas de retraccin o colesteatoma. En nios con alto riesgo de retraso en el des
arrollo por motivos mdicos o que tengan ya un retraso documentado en el lenguaje, alteracin del compor
tamiento o la atencin s convendra de adoptar de entrada una actitud teraputica ms agresiva para restau
rar la normal audicin.18
4. Otitis media aguda recurrente (presencia de 3 o ms episodios de OMA en los 6 meses precedentes o de 4 epi
sodios o ms en el ltimo ao)
Son factores de riesgo la aparicin del primer episodio antes de los 6 meses de edad, historia familiar de otitis
recurrente, asistencia a guardera, exposicin al humo del tabaco, ausencia de lactancia materna, uso de chupete o
tcnica de alimentacin con bibern en posicin supina2,19.
La profilaxis antibitica con amoxicilina a 20 mg/kg/da dosis nica nocturna durante 3-6 meses reduce el nmero de
recurrencias en aproximadamente 1 episodio al ao por trmino medio2,19. Dado el riesgo de seleccin de cepas resistentes,
hay que individualizar la conveniencia del tratamiento, no siendo recomendable su uso rutinario ni prolongarlo ms de 6
meses2.
Otras opciones son la colocacin drenajes transtimpnicos o adenoidectoma. La insercin de tubos de ventila
cin transtimpnica slo estara indicada cuando coexistiera derrame en el odo medio, con reduccin de 2-3 recu
rrencias al ao. En nios sin otitis serosa los tubos de drenaje no han demostrado su eficacia, como tampoco la ade
noidectoma20,21.
La vacuna antigripal se ha demostrado eficaz en la prevencin de la otitis durante la poca epidmica puesto que
disminuye su incidencia en un 35% durante ese perodo, si bien no tiene efecto durante el resto del ao.
La vacuna antineumoccica conjugada heptavalente slo reduce en un 6% en la tasa global de OMA, ascendien
do al 20% para otitis que precisan drenajes22, no estando entre sus indicaciones la profilaxis de las otitis recurren
tes23,24
5. Otitis externa (edema conducto auditivo externo con probable antecedente de inmersin en agua)
Emplear gotas ticas de antibiticos (gentamicina, polimixina, neomicina, ciprofloxacino) con o sin corticoides
o solucin de cido actico al 2 % junto con tratamiento antiinflamatorio oral. En caso de celulitis asociada aadir
tratamiento antibitico va oral (amoxicilina/clavulnico o cefalosporina)
No es necesario hacer control otoscpico rutinario postratamiento de una otitis en ausencia de sntomas.
Deberan ser revisados a los 10-12 das del inicio del tratamiento aquellos nios que presenten otitis recurrente o bilate
ral. Tambin aquellos nios con persistencia de exudado en el oido medio durante ms de 3 meses.
Los criterios para derivacin al ORL incluyen:
- Otitis media recurrente con fallo del tratamiento antibitico y fallo de la profilaxis antibitica.
39

- Otitis que no responde al tratamiento y que ha recibido al menos 2 series de antibiticos.
- Otitis serosa unilateral o bilateral que persiste ms de 3 meses o que se asocia a prdida de audicin de 20 dB.
- Presencia de complicaciones como mastoiditis , parlisis facial, trombosis venosa lateral, meningitis, absceso cerebral
o laberintitis.
- Fracaso del tratamiento de primera eleccin en alrgicos a la penicilina.
- Nios que presentan intolerancia a los antibiticos, hipoacusia o problemas del lenguaje.
Medidas de prevencin de la OMA seran que los padres evitasen fumar en el domicilio, desaconsejar la utiliza
cin del chupete, evitar dar el bibern en posicin supina y recomendar la lactancia materna, al menos los tres pri
meros meses19.
El tratamiento antibitico de la otitis media aguda produce una mejora de los sntomas estadsticamente signi
ficativa pero modesta, sin beneficio sobre la hipoacusia, aunque pueden ser necesarios en nios muy pequeos, casos
se veros o prolongados25. Un ciclo de 5 das de tratamiento puede ser efectivo en otitis no complicadas26.
No se recomienda el uso de descongestionantes nasales, mucolticos ni antihistamnicos pues no aportan bene
ficios superiores a los posibles efectos secundarios al tratamiento de la OMA27 (evidencia A).
Con los datos disponibles hasta ahora, la vacunacin frente a neumococo no est indicada en el manejo de la oti
tis media recurrente24
El hallazgo aislado de un tmpano rojo no predice el diagnstico de OMA al igual que tocarse el pabelln auri
cular sin otra clnica asociada. (evidencia C). Sin embargo, en un nio con enfermedad aguda, la asociacin de otal
gia y falta de descanso nocturno, permite diagnosticar el 70% (menores de 2 aos) y 75% (mayores de 2 aos) de
los episodios de OMA.
La profilaxis antibitica con amoxicilina reduce la frecuencia de la OMA en un 40-50% pero no elimina su apa
ricin3 ( evidenciaA ).
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Captulo 5. FIEBRE
A. El-Asmar Osman, MA. Fernndez-Cuesta Valcarce, A. El Chaar Tabbara
Contexto El contenido de este captulo se dirige fundamentalmente a la valoracin del nio febril en el que no se
encuentra focalidad aparente. La fiebre de pocas horas de evolucin en nios pequeos y lactantes es un importante motivo
de consulta en los centros de atencin primaria y hospitalarios. Un 20 % de los nios que consultan por fiebre no presenta
rn foco aparente tras la anamnesis y exploracin fsica iniciales. Un pequeo porcentaje de stos tendr una infeccin bac
teriana oculta, incluyendo bacteriemia, infeccin urinaria, neumona o meningitis. La prevalencia de bacteriemia oculta en
nios de 3 meses a 3 aos con fiebre sin foco superior a 39C se estima en un 3%; de stos, un 90 % corresponden a neu
mococo con una tasa de resolucin espontnea del 75%, un 5% a salmonella y un 1% a meningococo. Es un signo impor
tante que plantea un reto diagnostico, siendo de suma importancia saber cundo se trata de un proceso grave y decidir deri
varlo a un centro hospitalario o por el contrario recomendar observacin domiciliaria con o sin iniciar un tratamiento anti
bitico emprico.
Aproximacin diagnstica inicial. Lo primero es buscar el foco de infeccin mediante anamnesis y exploracin fsica deta
lladas. Tras ello valorar la posibilidad de que exista una bacteriemia oculta en funcin del estado general del nio, para lo que
podemos ayudarnos de diversos scores clnicos. Los casos sospechosos deben derivarse para determinacin de pruebas com
plementarias (hemograma, reactantes de fase aguda). De entre los datos de laboratorio, la presencia de un recuento total de neu
trfilos superior a 10.000 es el ms fiable para sospechar la existencia de una bacteriemia oculta. La procalcitonina es tambin
es un buen marcador de infeccin bacteriana.
Manejo inicial. La prevalencia de bacteriemia oculta desciende mucho en nios por encima de los 3 aos; por tanto en este
grupo de edad la actitud recomendable es la observacin con antitrmicos. Los nios menores de 3 meses deben derivarse siem
pre a un servicio de urgencias hospitalarias dada la mayor posibilidad de sepsis y la menor fiabilidad de la valoracin clnica. Los
nios de entre 3 meses y 3 aos con buen estado general no precisan de entrada analtica sangunea aunque s sera conveniente
valorar analtica urinaria en varones menores de 1 ao y nias menores de 2. En presencia de factores de riesgo o deterioro del
estado general realizar hemograma y PCR o procalcitonina. Si de decide obervacin domiciliaria instaurar antibioterapia empri
ca (amoxicilina a 80 mg/kg/d) slo en casos muy seleccionados.
Medicina basada en la evidencia. No existe evidencia de que la ceftriaxona parenteral sea superior a la amoxicilina
oral como tratamiento emprico para prevenir las complicaciones de la bacteriemia oculta. Las medidas fsicas (bao de agua
tibia) son tiles como coadyuvantes a la accin de los antitrmicos. Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son antipirti
cos eficaces pero el ibuprofeno parece producir una respuesta ms rpida y prolongada. Se debe hacer Rx de trax en nios
menores de 3 meses con fiebre sin foco y sntomas respiratorios (evidencia B) y considerarla en mayores de 3 meses con
temperatura superior a 39 C y leucocitos totales por encima de 20.000 / mm3 aun en ausencia de sintomatologa respirato
ria (evidencia C).
Definicin
Seduracin
define como fiebre en el nio la temperatura superior a 38 C en determinacin rectal1, y sin foco cuando la
es menor de 72 horas de evolucin y no se descubre la fuente de la misma despus de una historia y
exploracin fsica cuidadosas. La temperatura rectal es la ms recomendable por reflejar la temperatura interna o
central del organismo. La axilar suele dar una medicin 0,5 C por debajo de la central. Los termmetros timpni
cos ofrecen una lectura rpida pero menos fiable.
Peguntas clave
Cunto tiempo lleva con fiebre? cul ha sido la temperatura mxima alcanzada? cul es el estado inmunita
rio del nio? mantiene buen estado general? se le ha apreciado alguna erupcin cutnea? la fiebre se acompaa
por tos, rinorrea, vmitos, diarrea, disuria, cojera o algn dolor aparente?.
Exploracin dirigida
Tras hacer una anamnesis dirigida a evaluar el estado inmunitario (sobre todo vacuna neumoccica conjugada),
valorar el curso de la fiebre y detectar sntomas focales debe procederse a una exploracin fsica exhaustiva:
- Aspecto general: movilidad, llanto, actitud y postura.
- Medicin de temperatura, preferentemente rectal.
43
Captulo 5 FIEBRE
- Signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tensin arterial.
- Piel: exantema, signos inflamatorios, lesiones petequiales o equimticas, cianosis, perfusin, relleno capilar.
- Exploracin ORL: faringe y otoscopia.
- Exploracin neurolgica, irritabilidad, nivel de conciencia, fontanela y signos menngeos.
- Auscultacin cardiopulmonar, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal.
Existen diversos scores clnicos para determinar el grado de riesgo de padecer una bacteriemia oculta, que sir
ven para tomar decisiones en cuanto a la necesidad de realizacin de pruebas complementarias, hospitalizacin o
derivacin con tratamiento emprico o simple observacin. Las ms conocidas son la escala YIOS (Young Infant
Observation Scale) para lactantes menores de 3 meses, til para detectar bacteriemia y meningitis aunque no para
infeccin urinaria y laYOS (Yale Observation Scale) para nios de entre 3 meses y 3 aos (tablas I y II). En el mismo
sentido, los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analticas) sirven para identificar
lactantes febriles menores de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla III)

La causa ms frecuente de fiebre sin focalidad en lactantes y en los nios pequeos es la infeccin vrica aguda,
fundamentalmente herpesvirus hominis 6, enterovirus o adenovirus. En cuanto a las bacterias, se estima una preva
lencia del 3 % de bacteriemia oculta en nios de 3 meses a 3 aos con fiebre superior a 39 C sin focalidad. El neu
mococo es el responsable del 90 % de ellas, correspondiendo a salmonella y meningoco el 5 % y 1 % respectiva
mente. La evolucin natural es a la resolucin espontnea del 75 % de los casos debidos a neumococo, con el 25 %
restante de infecciones focales como neumona, osteomielitis o meningitis (3% de las bacteriemias neumoccicas)2;
hay pocos datos sobre la evolucin espontnea de la bacteriemia por salmonella y el meningococo siempre produce
complicaciones graves. Tambin es importante resear la posibilidad de bacteriemia en infecciones focales, si bien
este riesgo es mnimo en nios con foco vrico.
En el periodo neonatal, por la inmadurez del centro termorregulador, la hipotermia puede ser indicativa de infec
cin grave al igual que la hipertermia. En lactantes menores de 3 meses existe un riesgo importante de infeccin por
estreptococo B y enterobacterias
Aunque existen infecciones vricas que pueden cursar con fiebre elevada, la posibilidad de bacteriemia oculta
aumenta cuanto mayor es la temperatura2 (especialmente T>40C). A efectos prcticos debe considerarse fiable la
temperatura medida en el domicilio. No parece que la respuesta de la fiebre a los antitrmicos sea un dato que sirva
para discriminar la presencia de bacteriemia1.
Una vez realizada las anamnesis y exploracin fsica sin evidencia de foco aparente, se plantea la posibilidad de
realizar pruebas complementarias en los nios con mayor riesgo de presentar bacteriemia oculta.
En nios mayores de 3 meses con buen estado general no es preciso realizar de rutina analtica sangunea 1.
Todos los nios con aspecto txico y los lactantes menores de 3 meses deben ser derivados al hospital para valo
racin clnica y analtica:
- Hemograma: el parmetro ms til es la cifra de neutrfilos, considerndose de riesgo por encima de 10.0002,3.
La misma significacin tiene un valor de leucocitos totales superior a 15.000 o inferior a 5.000, aunque hay que tener
en cuenta que el hemograma tiene caractersticas diferentes segn la infeccin se deba a un Gram positivo (neumo
coco) o negativo (salmonella o meningococo) en los que puede no existir leucocitosis aunque s desviacin a la
izquierda.
- La PCR es til como marcador de infeccin bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl pero apor
ta poco al hemograma3 y tarda al menos 12 h en empezar a elevarse. La procalcitonina es vlida como marcador de
infecciones bacterianas: en infecciones vricas no suele superar 1 ng/ml y por encima de 20 ng/ml es indicativa de
infeccin bacteriana grave y adems se eleva precozmente (a las 3 h), si bien no tiene la sensibilidad suficiente para
ser empleada de manera exclusiva4.
- Se aadir hemocultivo si el nio presenta mal estado general o se va a iniciar tratamiento antibitico, consi
derndose ms fiable un volumen grande de sangre que varios pequeos.
- La Rx de trax se indicar en menores de 3 meses con sntomas respiratorios; en mayores con fiebre supe
rior a 39 C y ms de 20.000 leucocitos totales en el hemograma5 y ante la existencia de saturacin de oxgeno
inferior al 95%, distress respiratorio, taquipnea, hipoventilacin o crepitantes a la exploracin fsica.
- Valorar analtica urinaria en nios varones menores de 1 ao y nias menores de 2 aos. La tira reactiva urina
ria tiene un elevado valor predictivo negativo salvo en lactantes menores de 3 meses.
En mayores de 3 meses con buen estado general y sin factores de riesgo no es preciso realizar analtica sangu
nea de manera sistemtica1
44
Captulo 5 FIEBRE
Manejo inicial1,2,5
Lo primero es detectar signos de infeccin potencialmente grave (decaimiento, petequias o estado sptico) que indi
quen derivacin inmediata a urgencias del hospital. Tras ello y una vez descartada la existencia de foco con la anamne
sis y exploracin fsica plantearse si precisa pruebas complementarias, lo que depender de la edad del nio y su estado
general, y en el caso de que se decida su envo al domicilio si se hace slo con antitrmicos o con tratamiento antibiti
co emprico. En este sentido, se sabe que la antibioterapia emprica reduce la posibilidad de complicaciones focales en
nios con bacteriemia oculta (aunque se estima que habra que tratar 650 nios con fiebre sin foco mayor de 39 C para
prevenir una complicacin grave) lo que debe contrapesarse con los posibles efectos secundarios y generacin de resis
tencias que comporta. Los antibiticos habitualmente utilizados para este fin son la ceftriaxona parenteral (50 mg/kg) o
la amoxicilina oral (80 mg/kg). Dado que la eficacia de ambos para prevenir las complicaciones de la bacteriemia ocul
ta es similar, se preferir la segunda. En general se recomienda valorarlo slo en casos muy seleccionados, como lactan
tes menores de 3 meses sin posibilidad de adecuada supervisin domiciliaria o mayores con factores de riesgo de bacte
riemia (> 15.000 leu/mm3 en el hemograma)2.
1. Menores de 1 mes
En este grupo de edad, el riesgo de bacteriemia oculta es 20 veces mayor (meningitis, infeccin urinaria, sepsis)
cuando la temperatura es mayor de 38 C, por lo que deben ser derivados al hospital. All suelen realizarse hemogra
ma, PCR o procalcitonina, hemocultivo, sistemtico de orina, urocultivo, puncin lumbar y en funcin de los resul
tados y si presenta o no criterios de bajo riesgo (escala de Rochester) ingresar con o sin tratamiento antibitico emp
rico parenteral
2. Edad 1-3 meses
Derivar al hospital. Si presentan aspecto txico o no cumplen criterios de bajo riesgo sern ingresados tras practicar estu
dio completo de sepsis. Si cumplen criterio de bajo riesgo tras determinacin de hemograma y analtica urinaria (siempre
con valoracin en hospital) podran seguir observacin domiciliaria y control en las 24 horas siguientes.
3. Edad 3 meses 3 aos
Los nios de esta edad localizan mejor las infecciones pero sigue existiendo un riesgo de bacteriemia oculta
mayor que a edades superiores. Cuando se encuentre foco, se tratar de forma ambulatoria.
Si existe aspecto txico o la temperatura es superior a > 39 C las guas de prctica clnica recomiendan realizar
analtica urinaria, hemograma y PCR o procalcitonina. Si el estado general es bueno, los leucocitos estn entre 5.000
y 15.000, el nmero total de neutrfilos es menor 10.000 y PCR < 20 pueden ser derivados al domicilio con antitr
micos y observacin. Si se sobrepasan esas cifras puede valorarse antibioterapia emprica con amoxicilina vo a 80
mg/kg/d y reevaluacin en 24 h o derivar al hospital.
4. Mayores de 3 aos
En este grupo de edad la localizacin de la infeccin es mayor y existe menor riesgo de diseminacin.
Si existe foco, se tratar de forma ambulatoria.
Derivar al hospital cuando no se encuentre foco y existan signos txicos.
La generalizacin de inmunizacin con vacuna antineumoccica conjugada, que presenta una eficacia del 90 %
en la reduccin de infecciones invasoras por neumococo, supondr una modificacin de los criterios de manejo
actuales dado que los actuales criterios de laboratorio de leucocitosis o elevacin de la cifra total de neutrfilos estn
adaptados a la respuesta producida por el neumococo y no son vlidos para la bacteriemia por meningococo o sal
monella6.
Tratamiento de la fiebre
La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento, el objetivo del tratamiento es conseguir
que el nio febril se sienta bien. La fiebre tiene efecto bacteriosttico y es mucho ms importante tratar su causa. No
obstante genera mucha angustia en la familia, que es transmitida en ocasiones al propio pediatra conduciendo a un
sobre-tratamiento de la misma.
45
Captulo 5 FIEBRE
Debemos asegurar una hidratacin adecuada para evitar la deshidratacin y eliminar el exceso de ropa.
- Medidas fsicas. Se ha demostrado la eficacia del bao de agua templada como coadyuvante de la accin de
los antitrmicos7. No usar alcohol, que puede provocar intoxicacin por inhalacin ni agua fra para no provocar
vasoconstriccin que impida a posteriori la bajada de fiebre
A continuacin se detallan los frmacos antipirticos ms utilizados con sus dosis. Segn algunos estudios, la
alternancia de ibuprofeno y paracetamol podra ser ms eficaz que la monoterapia en el descenso de la fiebre pero
no se recomienda su uso habitual porque puede conducir a errores de dosificacin y aumentar la posibilidad de efec
tos secundarios8.
- Paracetamol (10 mg/kg/da cada 4 h 15 mg/kg/d cada 6 h). Tiene propiedades antipirticas y analgsicas.
- cido acetil-saliclico (10 mg/kg cada 6 horas). Propiedades antipirtica, analgsica y antiinflamatoria, pero
tiene efectos adversos y toxicidad que deben tener en cuenta a la hora de utilizarse. Vida media prolongada. Debe
evitarse en enfermedades vricas como varicela o gripe por la asociacin del Sndrome de Reye. No se debe asociar
con otros antipirticos.
- Ibuprofeno 20-40 mg/kg/da cada 6 horas. Propiedades analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. A las 24
horas de suspender el tratamiento su eliminacin es completa.
- Metamizol magnsico (10 mg/kg/dosis cada 6 horas). Por va intravenosa se administra a la dosis de 0,05 0,1
ml/kg/dosis, diluido. Presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, poco frecuente.
No existe evidencia de que la ceftriaxona parenteral sea superior a la amoxicilina oral como tratamiento empri
co para prevenir las complicaciones de la bacteriemia oculta (evidencia A)1
El bao con agua templada como tratamiento de la fiebre es ms efectivo en los primeros 30 minutos que el
paracetamol y tiene un efecto aditivo combinado con l7.
Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son antipirticos eficaces pero el ibuprofeno parece inducir una res
puesta ms rpida y prolongada9,10.
La respuesta a antipirtico no modifica la posibilidad de que el nio tenga una infeccin bacteriana grave y no
debe ser tenida en cuenta para su valoracin (evidencia A). Los lactantes menores de 1 ao con fiebre sin foco deber
considerarse de riesgo para presentar una infeccin urinaria (evidencia A). Se debe hacer Rx de trax en nios meno
res de 3 meses con fiebre sin foco y sntomas respiratorios (evidencia B) y considerarla en mayores de 3 meses con
temperatura superior a 39 C y leucocitos totales por encima de 20.000 / mm3 aun en ausencia de sintomatologa res
piratoria (evidencia C)11.
Siempre que se d el alta a un nio con fiebre sin foco debe advertrsele que acuda a urgencias en caso de pre
sentar decaimento o manchas en la piel y reevaluarle en 24 horas.
Bibliografa
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46
Captulo 5 FIEBRE
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Disponible en: http://www.guideline.gov Acceso 29/08/2007.
Tabla I. Escala YIOS (YOUNG, INFANT OBSERVATION SCALE)

de aplicacin en un nio menor de 3 meses
PUNTOS
Estado esfuerzo respiratorio:

- No alteracin, vigoroso ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Compromiso leve moderado

(taquicardia, retraccin, quejido) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Distress respiratorio con esfuerzo

(apnea, fallo respiratorio) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Perfusin periferica:
-Rosado, extremidades calientes ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Moteado, extremidades fras ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Plido, shock... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Afectividad:
- Sonre y/o no irritable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Irritable pero consolable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Irritable, no consolable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PUNTUACIN > 7, existe alto riesgo de infeccin bacteriana grave
47
Captulo 5 FIEBRE
Tabla II. Escala YOS (YALE OBSERVATION SCALE)

Para valoracin de nios de 3 36 meses
10 BAJO RIESGO > 10 ALTO RIESGO
OBSERVACIN
DATOS DE
NORMAL
1
MODERADO
2
GRAV E
3
CALIDAD DEL
Fuerte, tono normal
LLANTO
contento sin llanto.
REACCIN A LOS
Llora brevemente y
PADRES
se detiene contento
Quejido o sollozo.
Dbil o gemido.
Llora a ratos
Llanto continuo o
apenas responde.
sin llorar.
CAMBIOS EN LA
Despierto y atento,
Ojos cerrados, breve
Se duerme o no
CONSCIENCIA
dormido pero
despertar o despus
despierta.
despierta rpido.
de la estimulacin.
plidas.
extremidades
Acrocianosis o
Plido o ciantico o
COLOR
Rosado.
moteado o grisceo.
HIDRATACIN
Piel y ojos normales, Piel y ojos normales, Ojos hundidos, piel

mucosas hmedas.
boca ligeramente
seca.
pastosa, mucosa
seca.
RESPUESTA
Sonre o alerta (< 2
SOCIAL:
meses)
Sonre poco o poco

alerta ( 2 meses)
HABLAR,
No sonre.
Rostro apagado.
No alerta.
SONREIR
48
Captulo 5 FIEBRE
Tabla III. Criterios de bajo riegos de Rochester

N
Buen estado General.
Previamente sano:
-
nacido a termino 37 semanas,
no tratamiento antimicrobiano
no hospitalizacin ms tiempo que la madre
no tratamiento por hiperbilirrubinemia
no hospitalizacin previa
no enfermedad crnica subyacente
No evidencia de infeccin de piel, tejido blando, hueso, articulaciones u odo
Valores de laboratorio
-
Leucocitos en sangre 5000 15000 / mm3
Recuento absoluto de cayados: < 1500 / mm3
Orina: < 10 leucocitos en sedimento.
Heces: (si existe diarrea) < 5 leucos / campo.
Hay 3 posibilidades:
-
Cumplen criterio: bajo riesgo de infecciones bacteriana grave, no requieren

evolucin adicional.
No cumplen criterio: Alto riesgo de infeccin bacteriana grave, precisan evaluacin

de laboratorio (hemocultivo).
No cumplen ningn criterio: Ingreso hospitalario, estudio y antibioterapia IV.
49
Captulo 6. ADENOPATIAS
J. Bravo Acua, M. Merino Mona
Contexto. Hasta un 80-90% de nios de 4 a 8 aos tiene ganglios cervicales palpables sin enfermedad sistmica o infec
cin asociada1. Muchas enfermedades cursan con adenopatas y, aunque la mayora de ellas son de etiologa benigna -sobre
todo enfermedades vricas-, la posibilidad de enfermedades graves angustia, en ocasiones, a familiares y pediatras.
Aproximacin diagnstica inicial. Las mejores herramientas son una anamnesis y una exploracin fsica detalladas,
junto con un nmero reducido de pruebas complementarias. Es importante determinar si se trata de adenopatas generaliza
das, en las que es ms probable que podamos determinar la causa, o es una adenopata localizada, en la que deberemos bus
car procesos patolgicos locales, sobre todo de origen infeccioso. En las adenopatas generalizadas, el hemograma es una
prueba fundamental, porque si es normal nos tranquiliza bastante y si est alterado nos ayudar a diagnosticar infecciones
que causan un sndrome mononuclesico o procesos ms graves como hemopatas. En las adenopatas localizadas la causa
puede ser difcil de determinar aunque la etiologa ms frecuente es infecciosa.
Manejo clnico. El manejo y el tratamiento dependern de la causa: en las infecciones virales no suele ser necesario nin
gn tratamiento, en las infecciones bacterianas como adenitis o tuberculosis es necesario el tratamiento antibitico oral y en
las sospechas de enfermedad grave est indicada la derivacin.
Medicina basada en la evidencia. No se han encontrado referencias [acceso 2 sept de 2007].
Definicin
Unaadenopata
es un ganglio aumentado de tamao. Como muchos nios tienen adenopatas palpables, para
determinar si un ganglio puede considerarse normal o no, se utilizan criterios de tamao y localizacin1:
Se considera normal cualquier ganglio menor de 1 cm de dimetro.
Los ganglios cervicales e inguinales se consideran patolgicos a partir de 1,5 cm de dimetro.
Los ganglios epitrocleares normales deben ser menores de 0,5 cm de dimetro.
Cualquier ganglio supraclavicular debe considerarse patolgico.
Las adenopatas generalizadas (un 25% de los casos en Atencin Primaria) son aquellas que afectan a dos o ms
ganglio de territorios no contiguos.
Preguntas clave
Cunto tiempo lleva de evolucin? Ha cambiado la tumoracin de tamao o caractersticas? Presenta otros
sntomas o signos como fiebre, exantema, tos, heridas, infecciones locales o sntomas constitucionales? Tiene algn
antecedente de inters como viajes, medicacin, vacunaciones, contacto con tuberculosis o animales domsticos?
Exploracin dirigida
La exploracin detallada es imprescindible en el estudio de un paciente con una o ms adenopatas. Lo primero
es diferenciar si se trata de una adenopata localizada o generalizada, para lo que es necesario palpar cuidadosamen
te los ganglios submandibulares, cervicales (anteriores y posteriores), supraclaviculares, axilares e inguinales. Si es
localizada, la exploracin puede ayudarnos a diferenciarla de otras lesiones como quistes, anomalas congnitas de
los arcos branquiales, fibrosis musculares en tortcolis, mamas supernumerarias, gangliones, hernias, lesiones de la
piel, etc2,3.
Es importante conocer las caractersticas de la adenopata, tanto el tamao, medido en 2 dimensiones, como la
consistencia, las tumorales suelen ser ms duras y sujetas a planos profundos, y si es o no dolorosa.
No debemos dejar de explorar otros signos que nos puedan orientar acerca de la causa: fiebre, hepato y/o esple
nomegalia, exantemas, petequias, lesiones en mucosas, sangrado, infecciones en odos, nariz, boca, cuero cabelludo,
piel y territorio de drenaje del o de los ganglios afectados.
Con una evaluacin adecuada, a partir de una anamnesis y una exploracin fsica bien orientadas, la mayora de
los nios que consultan por adenopatas no deberan presentar un problema diagnstico. Si la etiologa es evidente,
debemos aplicar el tratamiento especfico si es que lo hay. Si slo podemos hacer un diagnstico de presuncin,
51
Captulo 6 ADENOPATIAS
debemos solicitar las pruebas necesarias que nos permitan establecer el mismo. Pero puede ocurrir que ni en la his
toria ni en la exploracin encontremos claves que nos orienten. En ese momento, la realizacin de una batera
exhaustiva de pruebas puede consumir tiempo, ser cara, molesta para el nio y poco til. Lo ms adecuado es soli
citar un nmero reducido de pruebas y esperar el resultado. Si a pesar de eso no se conoce la etiologa habr que
valorar la biopsia del ganglio, aunque puede considerarse la opcin de la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
Hemos mencionado las pruebas complementarias, pero cules pueden estar indicadas? Pues bien, depender de
si es una adenopata localizada o se trata de adenopatas generalizadas.
1. Adenopatas generalizadas
Aunque slo representan la tercera parte de las adenopatas estudiadas en Atencin Primaria, en estos casos es
ms probable llegar a un diagnstico concreto. La prueba inicial ms apropiada es un hemograma4. Adems, depen
diendo de la sospecha diagnstica, podemos solicitar bioqumica, test de Paul-Bunell, radiografa de trax o una
prueba de mantoux. Segn los resultados de esas pruebas la actitud podra ser:
1.1. Hemograma con linfocitosis atpica y el test de Paul-Bunell positivo: el diagnstico ser de mononucleosis
infecciosa (MNI). Pero si el test es negativo, podra tratarse de una MNI el test puede ser negativo en los ms peque
os en infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB)-, o una infeccin por toxoplasma, citomegalovirus (CMV),
hepatitis o reaccin a drogas, por lo que podra estar indicado solicitar otros estudios como serologa especfica, bio
qumica heptica o cultivos de orina para CMV si se dispone de esa posibilidad-.
1.2. Hemograma anormal con anemia grave, neutropenia, trombocitopenia o blastos: estara indicado derivar al
nio a un centro especializado para valorar procesos que pueden producir infiltracin de la mdula sea (leucemia,
tumores, etc), infecciones graves, enfermedades de depsito u otras causas.
1.3. Hemograma normal o con anemia leve: es necesario valorar el grado de afectacin del nio. Si es leve,
se puede esperar 1 2 semanas a que se produzca su resolucin. Pero si en ese periodo no se resuelve, el grado
de afectacin es mayor o presenta sntomas o signos preocupantes como fiebre prolongada, prdida de peso, tos
persistente, riesgo de tuberculosis o VIH, deberamos completar el estudio con las pruebas que creamos conve
nientes (radiografa de trax, mantoux, serologa VIH) si es que no se realizaron previamente. Si no podemos
determinar su etiologa, estar indicado derivar.
2. Adenopatas localizadas
Las adenopatas localizadas suelen ser la manifestacin clnica de procesos patolgicos locales. La causa ms
frecuente es infecciosa y, por tanto, debemos explorar atentamente la piel, odo, nariz, faringe, cuero cabelludo, dien
tes, etc. del territorio de drenaje correspondiente. En muchas ocasiones, a pesar de hacer un estudio, no llegaremos
a un diagnstico especfico. La etiologa pude ser diferente dependiendo de la localizacin de la adenopata.
2.1. Adenopata cervical
Los ganglios cervicales superiores raramente estn asociados a enfermedades graves en nios. La etiologa
puede ser:
2.1.1. Asociada a infecciones virales: los ganglios suelen ser pequeos, blandos y bilaterales, sin alteracin de la
piel. Son frecuentes en las infecciones por VEB y CMV, asociados a faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia y
exantema. Tambin se asocian a fiebre faringoconjuntival por adenovirus, gingivoestomatitis por herpes simple -con
fiebre, lceras orales y gingivitis- o a rubola, exantema sbito e infecciones por virus Coxsackie.
2.1.2. Adenitis bacteriana: los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
En los nios mayores tambin pueden ser causadas por grmenes anaerobios asociadas a mala higiene bucal. La loca
lizacin de las adenitis cervicales suele ser, por orden de frecuencia: submandibular, cervical superior, submentonia
na, occipital y cervical inferior. Los ganglios afectados pueden fluctuar y supurar5,6,7.
2.1.3. Micobacterias: la adenopata cervical tuberculosa es una manifestacin de tuberculosis extrapulmonar,
con afectacin a menudo bilateral e incluso generalizada. La radiografa de trax es anormal en un 28-71% de los
casos. En nios pequeos la causa pueden ser otras micobacterias atpicas.
2.1.4. Enfermedad por araazo de gato: aunque la localizacin ms frecuente es axilar, tambin puede ser cer
vical, con una adenopata nica, que puede supurar (10-35% de los casos) y producir sntomas generales. Es impor
tante el antecedente de contacto con gatos y la bsqueda de heridas en la piel.
52
2.1.5. Tumores: los linfomas (Hodgkin y noHodgkin), las leucemias y las metstasis de tumores slidos pueden ser
causa de adenopata cervical. Suelen ser ganglios grandes, firmes, sin signos inflamatorios en al piel ni el territorio de
drenaje. Pueden acompaarse de sntomas B. Si se sospecha un tumor est indicado derivar para estudio.
2.1.6. Enfermedad de Kawasaki: la adenopata cervical es uno de los criterios diagnsticos. Suele ser unilateral,
mayor de 1,5 cm de dimetro, situada en el tringulo cervical anterior y no tiene tendencia a la fluctuacin.
2.2. Adenopata axilar
La causa ms frecuente en nios en la enfermedad por araazo de gato. En otras ocasiones, puede ser causada
por una hidradenitis supurativa, que produce ganglios dolorosos con tendencia a la supuracin. En las nias, aunque
la posibilidad de cncer de mama sea muy baja conviene explorar las mamas.
2.3. Adenopata inguinal
En el diagnstico diferencial de una masa en esa regin hay que considerar hernias e hidroceles. Si es una ade
nopata, conviene recordar que esos ganglios son el territorio de drenaje de la regin perianal, por lo que habr que
buscar abscesos, fisuras, procesos inflamatorios perianales y, en los adolescentes, infecciones de transmisin sexual.
Pero suelen ser inespecficos a no ser que sean bastante grandes (mayores de 3 cm de dimetro).
2.4. Adenopata supraclavicular
Las adenopatas supraclaviculares (o cervicales inferiores) en nios tienen un alto riesgo de estar asociadas a
tumores (hasta en un 75%). Las supraclaviculares derechas se asocian a tumores mediastnicos y las izquierdas (gan
glio de Virchow) a tumores abdominales, sobre todo linfomas.
Manejo inicial
1. Adenopatas generalizadas
En las adenopatas generalizadas el pediatra tiene como principal ocupacin la de llegar a un diagnstico, aunque
una vez conocida la causa, en pocas ocasiones podremos ofrecer al paciente un tratamiento ms all del sintomtico.
2. Adenopatas localizadas
En las adenopatas localizadas en la que se sospeche infeccin por estafilococo o estreptococo est indicado ini
ciar tratamiento antibitico con amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina o cefalexina durante 10-14 das. La res
puesta clnica no debe retrasarse ms de 48-72 horas. Algunos autores recomiendan ese mismo tratamiento aunque
la etiologa infecciosa no est clara, en espera de la resolucin de la adenopata, y si no hay resolucin en 2-4 sema
nas se deriva para estudio. En la gingivoestomatitis herptica el tratamiento con aciclovir oral a 20 mg/Kg/dosis (5
veces al da) durante 5-7 das, iniciado en las primeras 72 horas de evolucin acorta el cuadro clnico y disminuye
la probabilidad de ingreso hospitalario10.
3. Indicaciones de derivacin para valorar biopsia
A pesar de una aproximacin diagnstica adecuada, nos puede surgir la duda de cundo est indicado derivar al
paciente a un centro especializado para valorar al paciente y considerar la realizacin de una biopsia o una PAAF. La
prevalencia de cncer en los ganglios biopsiados en un centro de referencia peditrico vara desde el 11 al 30%, pero
en un centro de atencin primaria la incidencia es mucho menor. Aunque no hay criterios establecidos, siempre habr
que tener en cuenta la historia, la exploracin, los resultados de las pruebas complementarias y la evolucin8,9. Por
ejemplo podra estar indicada la biopsia:
Si a pesar de haber recibido tratamiento antibitico, la adenopata aumenta de tamao en las 2 semanas siguien
tes al diagnstico o no disminuye en 4-6 semanas.
Si el nio presenta adenopatas y sntomas generales de ms de 1 semana de evolucin y no se conoce el diag
nstico.
Si la adenopata en supraclavicular o cervical inferior.
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Si cualquiera de las siguientes caractersticas est ausente, la probabilidad de que la tumoracin sea benigna es
mayor del 97 %: masa firme de ms de 3 cm de dimetro, fijacin o localizacin profunda, comienzo en el perodo
neonatal, crecimiento rpido y progresivo y ulceracin cutnea.
Una vez que se ha llegado al diagnstico, la evolucin y el seguimiento dependern de la etiologa, pero es con
veniente reevaluar y valorar la derivacin de un nio sobre todo si no se ha llegado a un diagnstico claro o los sn
tomas o signos hacen sospechar una enfermedad grave.
En una bsqueda realizada en el metabuscador Tripdatabase (http://www.tripdatabase.com) con los trminos
lymphadenopathy y lymphadenitis [acceso el 2 de septiembre de 2007] no apareca ninguna referencia a
documentos elaborados con metodologa basada en la evidencia salvo las publicaciones en libros electrnicos.
Bibliografa
1. Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995;73:476-479.
2. Bravo M. Masa cervical. An Esp Pediatr 2000,52:583-585.
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Decker Inc. 1985:162-163.
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nios.Temas Valorados crticamente de la web de la AEPap. Mayo 2001. URL disponible en http://www.aepap.org/evi
dencias/ tvc_gingivoestomatitis.htm. Acceso 2 de septiembre de 2007.
54
Captulo 7. DOLOR ABDOMINAL

L.A. Vzquez Lpez, M.R. Bravo Tabares
Contexto: El dolor abdominal es un problema muy prevalente en la infancia. El 10% de las consultas peditricas en atencin
primaria tienen como sntoma fundamental el dolor abdominal, sobre todo en edad escolar y durante el curso escolar. Hay ms de
cien causas orgnicas posibles de dolor abdominal, pero en la mayora de las ocasiones se etiqueta el dolor de funcional.
Aproximacin diagnstica inicial: Debemos distinguir si es un problema agudo o persistente. La edad orienta sobre la
posible etiologa. Responderemos a la pregunta familiar sobre la importancia y repercusiones de la enfermedad de su hijo
descartando o afirmando la organicidad del dolor. Nos serviremos de una exhaustiva historia clnica, una exploracin fsica
cuidadosa y repetida y, eventualmente, pruebas complementarias bsicas. Pocas veces ser necesario realizar estudios ms
especficos o consultar con el especialista hospitalario.
Manejo clnico: Dadas las mltiples posibilidades as ser el manejo teraputico. Cuando la causa es orgnica casi siem
pre habr un tratamiento mdico o quirrgico. En el caso de la patologa funcional el apoyo a la familia y al paciente a lo
largo del tiempo ser lo fundamental.
Medicina basada en la evidencia: No existen grandes certidumbres en un tema tan proteico. Se considera actualmen
te que la malabsorcin de azcares y la infeccin por helicobacter pylori no son causa importante de dolor abdominal recu
rrente en la infancia.
Definicin
Dolor
localizado en la regin abdominal. Consideraremos dos posibilidades fundamentales: Dolor agudo, de
comienzo y evolucin recortada, que se considera nico (aunque puede ser la primera manifestacin de un dolor
abdominal prolongado o recurrente) y dolor recurrente cuando el dolor se repite con cierta frecuencia durante un
tiempo prolongado (sin olvidar considerar cada crisis de dolor de manera aislada).
Preguntas clave
El dolor abdominal es agudo o crnico? se acompaa de sntomas constitucionales como perdida de peso, fiebre,
etc? hay antecedentes personales o familiares? padece otros cuadros funcionales? que edad tiene el paciente?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica tratar de obtener hallazgos que justifiquen el dolor abdominal: Inspeccin, percusin,
auscultacin y sobre todo palpacin abdominal: Visceromegalias, masas, hernias, movimientos intestinales, etc. No
descuidar la exploracin general porque no siempre la causa es abdominal: Exploracin cardiopulmonar (neumon
as), ORL (otitis, faringoamigdalitis), etc.
Se obtiene mucha informacin de las caractersticas del dolor: Localizacin, irradiacin, intensidad, duracin,
ritmo (clico, continuo, diurno, nocturno, etc.), frecuencia, etc., sin embargo la valoracin del dolor en el nio es
ms dificultoso que en el adulto.
El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en Pediatra. En Atencin Primaria supone aproxi
madamente el 10% de las consultas que adems presentan un alto grado de incertidumbre, dado el gran nmero de
procesos mdicos y quirrgicos que pueden manifestarse con dolor abdominal como uno de los principales sntomas.
Una primera consideracin es la edad del paciente. Existen patologas especficas por edad como el clico del
lactante y otras, como la apendicitis aguda, presentan grandes diferencias segn la edad de presentacin.
La preocupacin fundamental inicial de los padres al consultar es la posible importancia del cuadro. Si el dolor
es suficientemente intenso o duradero siempre alarma. Sabemos que muchas veces solo se precisa una paciente y
diligente vigilancia por ser cuadros autolimitados. Actualmente las posibilidades de diagnstico han aumentado,
reducindose el cajn de sastre del dolor abdominal idioptico. Si se concreta un diagnstico es posible un tratamien
to ms especfico. De todas formas el porcentaje de patologa orgnica frente a la funcional es claramente menor.
Si el dolor abdominal se acompaa de fiebre, prdida de peso, fallo de medro, sntomas articulares, vmitos
hemticos o biliosos, dolor o diarrea que despierta al nio por la noche, dolor alejado del ombligo, masa abdominal,
enfermedad perianal, etc. es ms consistente la posibilidad de dolor orgnico.
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Captulo 7 DOLOR ABDOMINAL

Las pruebas complementarias cuando son normales ayudan a descartar organicidad, pero no siempre. Segn el
cuadro que se sospeche as sern los exmenes solicitados, desde un estudio bsico (sangre, orina, heces, ecografa
o Rx simple) a un estudio ms profundo (endoscopia, serologa, enema opaco, etc). A veces hay que recurrir en lti
mo trmino a la exploracin directa gracias a las tcnicas laparoscpicas1. Es evidente que la atencin primaria
asume bien el diagnstico bsico, que comprende la mayora de las posibilidades, pero puede quedar limitada en
algunos de los cuadros de dolor abdominal ms complejos o que necesitan un tratamiento quirrgico. En este caso
el recurso al nivel hospitalario es necesario.
1. Dolor abdominal agudo
Respondiendo a las preguntas clave, el interrogatorio del paciente y su familia nos sugerir que estamos ante un cuadro de
dolor abdominal agudo o crnico. En el caso del dolor abdominal agudo2 no es posible retrasar el diagnstico porque algunas
de las posibilidades precisan un tratamiento mdico que impida las complicaciones (pielonefritis aguda, gastroenteritis aguda,
etc.) o imponen un tratamiento quirrgico de urgencia que salve la vida (invaginacin intestinal, apendicitis aguda).
Unas causas son ms frecuentes que otras. De forma resumida, son ms frecuentes la gastroenteritis aguda, infec
cin ORL, neumona, pielonefritis aguda, adenitis mesentrica, apendicitis aguda e invaginacin intestinal y menos
la colelitiasis, urolitiasis, pancreatitis aguda, causas ginecolgicas etc.
Describiremos someramente la invaginacin intestinal y la apendicitis aguda porque son enfermedades que debe
mos conocer bien para descartarlas o si se sospechan establecer una posible indicacin quirrgica que evite morbi
lidad y mortalidad.
La invaginacin intestinal consiste en la introduccin de intestino proximal dentro del distal lo que provoca un
compromiso vascular y un impedimento del trnsito. Se sospecha ante un lactante sano con dolor abdominal y llan
to intenso de aparicin brusca, con intervalos de tranquilidad, que hacen adoptar al nio la postura de muslos sobre
abdomen. Al principio las deposiciones pueden ser normales pero tambin pueden tener moco y sangre roja en jalea
de grosella. Las nauseas y vmitos a veces biliosos o sanguinolentos anuncian progresin de la enfermedad a ale
targamiento y shock. Esta trada clsica no siempre es completa y a veces se aaden otras manifestaciones atpicas.
En la exploracin abdominal se palpa una masa (morcilla) que tambin se puede apreciar en el tacto rectal. Al reti
rar el guante frecuentemente est manchado de moco sanguinolento.
Ante la sospecha clnica de invaginacin es imprescindible la consulta urgente al cirujano peditrico hospitala
rio que confirmar el diagnstico con pruebas de imagen. La Rx simple de abdomen es poco concluyente, pero s
conveniente como estudio inicial, mostrando un patrn areo anmalo. Actualmente la ecografa es el mtodo diag
nstico preferido. La imagen en escarapela (corte ecogrfico transversal de la intususpeccin) es tpica. El enema
opaco, ms clsico, sigue ocupando un lugar importante en el diagnstico y adems se puede utilizar como trata
miento, en los casos que aclararemos en el captulo siguiente. Con el enema baritado se obtienen las imgenes en
copa o en pila de monedas.
La apendicitis aguda es la indicacin ms frecuente de ciruga urgente en la infancia. La causa nica es la obstruccin
e inflamacin del apndice vermiforme que si no se trata puede evolucionar a perforacin y peritonitis localizada o genera
lizada. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal que comienza en epigastrio o zona periumbilical posteriormen
te se desplaza a fosa iliaca derecha (punto de McBurney) excepto en localizaciones atpicas del apndice que provocan dolor
en zona heptica o en muslo derecho. El dolor se acompaa de sntomas inespecficos como febrcula o fiebre leve, nause
as y vmitos, anorexia, estreimiento o leve diarrea, polaquiuria o disuria.
Es un dolor continuo, sordo, que se calma con el reposo, que se acompaa de defensa abdominal y que se exa
cerba con algunas maniobras exploratorias: palpacin superficial y profunda sobre fosa iliaca derecha, ms al soltar
despus de apretar (Blumberg); levantar la pierna derecha sobre el abdomen (psoas); saltar sobre los pies (taloneo)
y otras. Es importante el tacto rectal que localiza muy bien el punto doloroso e incluso el absceso periapendicular.
Las pruebas complementarias no suelen ser concluyentes aunque pueden apoyar el diagnstico: Leucocitosis,
neutrofilia con desviacin izquierda y ausencia de eosinfilos. La Rx simple de abdomen y la ecografa pueden ayu
dar, pero ante la duda el seguimiento clnico y la repeticin de exploraciones y analtica dan habitualmente el diag
nstico. En este momento debemos recordar que en los nios ms pequeos el cuadro puede no ser tpico y dada su
mayor dificultad para focalizar las infecciones derivar ms rpidamente en una peritonitis, por lo que el ndice de
sospecha debe ser mayor.
2. Dolor abdominal crnico
Si en el interrogatorio el cuadro clnico sugiere un dolor abdominal crnico las posibilidades diagnsticas son
an mayores, aunque disminuye el porcentaje de patologa orgnica. Al contrario que en el dolor agudo en que haba
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que tomar rpidamente una decisin, en este caso interesa ms estar seguros del diagnstico, con una cuidadosa his
toria clnica, una exploracin fsica repetida y un periodo de observacin. La necesidad de pruebas complementarias
es muy debatida. Si en menos del 10% de dolores abdominales crnicos se encuentra causa orgnica es razonable no
poner el peso del diagnstico en las pruebas complementarias salvo sospecha fundada. De todas formas como ya se
coment en otro apartado puede haber distinta profundidad en la investigacin y es aceptable un estudio bsico.
Hay ms de cien causas orgnicas para un dolor abdominal crnico pero dado que son de escasa incidencia slo
comentaremos muy someramente las que conviene no olvidar.
En la enfermedad inflamatoria intestinal al dolor abdominal se aade anorexia, fracaso en el crecimiento, dia
rrea y hematoquecia. Suele haber anemia, VSG y PCR alta, trombocitosis, hipoalbuminemia. La endoscopia y estu
dios de contraste ayudarn al diagnstico.
La esofagitis por reflujo gastroesofgico se sospecha por dolor retroesternal, aumento del dolor tras las comi
das o en decbito y alivio con anticidos.
La lcera pptica en los nios no suele guardar relacin con las comidas. Se investigar helicobacter pylori con una prue
ba de urea marcada con C13 en el aliento, serologa o con endoscopia. Un ensayo teraputico puede ser tambin diagnstico.
La malabsorcin de azcares (lactosa, fructosa, sorbitol) por dficit enzimtico puede provocar dolor abdomi
nal, diarrea y flatulencia. La determinacin de hidrgeno espirado tras sobrecarga oral o la desaparicin de sntomas
tras restriccin dan el diagnstico.
La porfiria aguda aade al dolor abdominal orina de color vino de Oporto y el laboratorio demuestra disminu
cin de porfobilingeno desaminasa en los hemates y aumento de acido aminolevulnico y porfobilingeno en orina.
Siempre conviene descartar una infeccin o malformacin del tracto urinario porque dentro de las causas
orgnicas de dolor abdominal son las de mayor frecuencia. La infeccin urinaria se diagnstica clnicamente
(excepto en lactantes) y con cultivo bacteriolgico y se completa el estudio con pruebas de imagen. Las malforma
ciones de la va urinaria, por ejemplo la obstruccin de la unin ureteroplvica3, se pueden manifestar por dolor
referido al flanco o ingle y masa abdominal, sobre todo si hay sobrecarga de lquidos. Se diagnostican por pruebas
de imagen.
Despus de considerar las causas orgnicas comentaremos ms ampliamente el dolor abdominal recurrente de
base funcional4 que constituye ms del 90% de los dolores abdominales crnicos. Fue definido por Apley (1958)5:
Tres o ms episodios de dolor abdominal durante un perodo de ms de tres meses y que interfieran la vida del nio.
No se relaciona con la actividad fsica, la alimentacin o el ritmo intestinal. Facilita la aparicin del dolor una mayor
sensibilidad visceral y una alteracin de la respuesta motora intestinal, sobre una predisposicin gentica o familiar,
que se dispara por factores estresantes. El dolor es verdadero pero se etiqueta de funcional porque no se halla una
causa orgnica, una alteracin bioqumica o radiolgica que lo justifique. Es uno de los motivos de consulta mas fre
cuentes. Se da en la edad escolar (5-12 aos) afectando al 10 al 15 % de los alumnos disminuyendo en los perodos
vacacionales. No hay diferencias de sexo hasta cerca de la pubertad en que predominan las nias.
Clnicamente se distinguen tres formas, que muchas veces coinciden y se confunden: Dolor epigstrico con sn
tomas disppticos, dolor periumbilical peridico y dolor en hemiabdomen inferior con alteraciones del ritmo intes
tinal. El dolor se acompaa frecuentemente de otros sntomas como anorexia, saciedad, cefalea, nauseas y vmitos,
pirosis, diarrea o estreimiento y otros sntomas vegetativos como sudoracin y palidez. Por definicin la explora
cin fsica es normal durante el episodio doloroso. El desarrollo ponderoestatural es normal. Las pruebas comple
mentarias son normales.
Es en este cuadro, que se apoya sobre todo en la valoracin clnica ms que en las pruebas complementarias, donde
adquiere una gran importancia la realizacin de una detallada historia y una exploracin fsica cuidadosa y repetida.
Manejo inicial
1. Lactante con dolor abdominal agudo de tipo clico, vmitos y heces mucosanguinolentas (sospecha de invagi
nacin intestinal)
Cuando la evolucin es corta y no hay signos de shock el propio enema opaco diagnstico puede utilizarse
como tratamiento conservador. Se administra el bario a travs de una sonda rectal. Se mantiene la presin sobre
el extremo distal del intestino invaginado logrando poco a poco que se desinvagine. Con el control Rx se compro
bar que el contraste ha superado libremente el lmite de la obstruccin y no ha ocurrido la principal complica
cin, la extravasacin peritoneal del contraste, que dara lugar a una peritonitis qumica o infecciosa. Por este
motivo otras opciones ms modernas son el enema de suero salino o el enema de aire, con control ecogrfico que
disminuyen esa posibilidad y el riesgo de la irradiacin. La reinvaginacin es posible. Se puede intentar de nuevo
el tratamiento conservador.
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Si la evolucin del cuadro es ms larga, es un lactante muy pequeo o un nio mayor, hay signos de shock o se
reinvagina repetidamente es ms seguro el tratamiento quirrgico para reducir manualmente o extirpar el asa intes
tinal cuando haya lesiones intestinales irreversibles por el compromiso vascular.
2. Dolor abdominal agudo en fosa iliaca derecha (sospecha de apendicitis aguda)
Ante la sospecha de abdomen agudo por apendicitis el tratamiento es siempre quirrgico, es ms, aunque se dude
sigue siendo adecuado indicar una intervencin de ms que el riesgo de dejar evolucionar la apendicitis aguda a peri
tonitis que necesitar un tratamiento ms complicado con la posibilidad de dejar secuelas (adherencias, etc.) y sobre
todo el riesgo de mortalidad. La apendicectoma puede tambin realizarse por va laparoscpica.
Si se sospecha peritonitis localizada o generalizada hay que asociar antibiticos perioperatorios que se suspen
den si no se confirma. Si al intervenir se demuestra peritonitis el tratamiento antibitico cubrir un amplio espectro
dada la variedad de la flora fecal, incluyendo anaerobios.
3. Dolor abdominal crnico de probable etiologa orgnica por sospecha clnica o por estudios complementarios
Cuando el pediatra de atencin primaria sospecha o ha logrado diagnosticar una causa orgnica de dolor abdo
minal crnico muchas veces deber remitirlo al hospital para efectuar los estudios complementarios de confirma
cin e instaurar el tratamiento especfico. No entraremos en la consideracin de las mltiples posibilidades.
4. Dolor abdominal recurrente (probablemente funcional)
Tras la evaluacin que descarta organicidad se debe tranquilizar al paciente, a la familia y tambin a uno mismo
en este cuadro que se puede prolongar mucho en el tiempo y ser especialmente frustrante para todos. El tratamien
to es limitado pero la atencin al paciente y familia debe ser amplia. Conviene desmontar las posibles ganancias de
renta. Puede ser necesario apoyo psicolgico. En algunos casos se tratar la pirosis, diarrea, estreimiento, etc. El
dolor propiamente no precisa analgsicos. Hay que recordar que cada nuevo episodio de dolor ser considerado con
atencin, pues todo nio con dolor abdominal recurrente puede a su vez padecer cualquier otro dolor abdominal
agudo o crnico de causa orgnica6.
Dos temas controvertidos son intolerancia a azucares e infeccin por helicobacter pylori, han sido muy estudia
dos en relacin con el dolor abdominal recurrente del nio.
La malabsorcin de lactosa es frecuente y en ocasiones se acompaa de sntomas de intolerancia constituyendo
una de las posibles causas de dolor abdominal crnico orgnico. Tambin se ha querido poner en relacin con el dolor
abdominal recurrente de causa funcional, sugiriendo que podra ser una de las causas8. Actualmente se cree que no
existe tal causa-efecto porque en estudios recientes no se han encontrado diferencias en la prevalencia de malabsor
cin e intolerancia a la lactosa entre poblaciones amplias de escolares con y sin dolor abdominal recurrente9. No
est indicado por tanto retirar la lactosa en el dolor abdominal recurrente de la infancia10.
El helicobacter pylori se ha visto claramente implicado en la gastritis crnica y en la patologa ulcerosa gastro
duodenal del nio y del adulto por lo que debe ser erradicado con tratamiento en estos casos. Se supuso que podra
estar igualmente incriminado en la patologa dispptica no ulcerosa infantil (una forma de dolor abdominal recurren
te). Numerosos estudios han descartado esta relacin. Por este motivo no est indicado hacer pruebas de despistaje
de infeccin por helicobacter pylori en el estudio del dolor abdominal11, salvo que la sintomatologa sea muy suge
rente de enfermedad pptica. Incluso ante la demostracin de infeccin por helicobacter pylori si no hay sntomas
(es decir, enfermedad) no hay suficiente evidencia cientfica de que sea preciso el tratamiento12
El estreimiento es una causa muy frecuente de dolor abdominal agudo en la infancia13 y habr que proceder a
su tratamiento en caso necesario (ver el captulo correspondiente de este libro)
Los cuadros de dolor abdominal agudo que han precisado un tratamiento quirrgico pueden necesitar un segui
miento posterior. En el caso de la invaginacin intestinal ya se coment la posibilidad de reinvaginacin. Son tam
bin posibles cuadros obstructivos que pueden precisar reintervencin y seudoobstructivos que habitualmente dismi
nuyen con el tiempo.
En el caso de la apendicitis aguda intervenida el riesgo de complicaciones es pequeo y el alta puede ser precoz, com
partiendo la atencin primaria los controles postoperatorios (vigilancia, curas, retirada de puntos, etc.) con el hospital. La
incorporacin a una vida normal ser rpida con una limitacin del ejercicio fsico aproximadamente de un mes. Sin embar
58

go la peritonitis aumenta el riesgo de complicaciones: abscesos, infeccin de la herida operatoria, a veces reintervenciones,
secuelas, etc. La estancia hospitalaria se alarga y el control postoperatorio por el cirujano se hace necesario.
El seguimiento de un dolor abdominal crnico orgnico ser habitualmente compartido por el especialista hospita
lario (medios tcnicos y conocimiento especializado) y el pediatra de atencin primaria (accesibilidad e inmediatez de
atencin).
En el dolor abdominal recurrente la observacin se prolongar tanto como los episodios de dolor. Tras el diagnstico en la
mayora de los casos el dolor cesar o continuar pero sin afectar demasiado a la vida del nio. En algunos casos el cuadro per
sistir hasta la edad adulta o cambiar a cuadros similares: Jaqueca, colon irritable, dolor orgnico, etc. El mbito para este con
trol es la atencin primaria donde el pediatra puede ofrecer un entorno accesible y tranquilizador al nio y la familia7.
En todo caso sera interesante informar a la familia de los sntomas o signos de alarma, como prdida de peso,
sangrado digestivo, vmitos biliosos o persistentes, diarrea crnica, dolor persistente en epigastrio o hemiabdomen
derecho, fiebre inexplicada o anormalidades perianales14.
No existe evidencia de beneficio de tratamiento farmacolgico o intervenciones dietticas para el dolor abdomi
nal recurrente en la infancia15,16
No parece que la administracin de analgsicos previa a la valoracin por el cirujano de un abdomen posible
mente quirrgico interfiera con el diagnstico17.
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59
Captulo 8. VOMITOS
A.I. Daz Cirujano, G. Garca Prez, R. Prados Bueno
Contexto: Los vmitos son un sntoma frecuente en multitud de enfermedades en la infancia ya que se producen como
respuesta a una amplia variedad de situaciones y problemas pudiendo constituir el sntoma principal, como en la obstruccin
intestinal, o un sntoma acompaante como en los trastornos metablicos, infecciosos o neurolgicos.
Aproximacin diagnstica inicial: Una anamnesis y exploracin adecuadas orientar acerca de la causa (digestiva o
extradigestiva), que variar en funcin de la edad. Tambin es importante determinar si el vmito es bilioso o no, dado que
el primer caso suele estar asociado con mayor frecuencia a patologa quirrgica urgente y requerir una atencin inmediata y
minuciosa. Es necesario conocer las circunstancias en las que se producen los vmitos y su asociacin a otros sntomas. La
repeticin del vmito, independientemente de la causa, puede conducir a un cuadro de deshidratacin en el nio.
Manejo clnico: Lo primero ser descartar patologa quirrgica o enfermedad grave que requiera tratamiento urgente y valorar
el estado de hidratacin del paciente. Si no precisa derivacin a urgencias se puede probar tolerancia con aportes orales de solucio
nes de rehidratacin a pequeas tomas, y posteriormente dieta blanda o alimentacin lctea. Si los vmitos son causados por una
enfermedad que requiere un abordaje mdico quirrgico procederemos al tratamiento especfico de la misma. Si no se encuentra
causa aparente para los vmitos, considerar que la gastroenteritis aguda es la causa ms frecuente de vmitos en la infancia y que
stos pueden preceder a la diarrea.
Medicina basada en la evidencia: Para el tratamiento de los vmitos en la gastroenteritis aguda es recomendable uti
lizar una solucin comercial de rehidratacin oral ofreciendo pequeas y frecuentes cantidades, desaconsejndose el empleo
de antiemticos. En relacin al manejo del reflujo gastroesofgico, en la revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane
se concluye que los alimentos espesados reducen los signos externos del reflujo y la metoclopramida puede ser til para
disminuir el ndice de reflujo mientras que la elevacin de la cabecera de la cuna tiene poco efecto.
Definicin
Elboca.
vmito se define como la expulsin del contenido gstrico o de los tramos altos del intestino delgado por la
Debemos diferenciarlo de la regurgitacin, en la que se expulsan pequeas cantidades de alimento ya
deglutido por la boca sin que se acompae de aumento de presin intraabdominal.1-5
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Qu caractersticas tiene el vmito? (Volumen, contenido, presencia de sangre, bilis,
moco, relacin con la ingesta, tiempo de evolucin....) Est asociado a otros sntomas? (Dolor, fiebre, diarrea, sig
nos menngeos...). Tiene relacin con la toma de algn alimento medicacin? Qu repercusin nutricional tiene?2
Exploracin dirigida
La exploracin ira bsicamente encaminada a descartar la existencia de patologa orgnica susceptible de trata
miento quirrgico, o de patologa con repercusin ponderoestatural susceptible de tratamiento mdico. El aspecto
general del nio reflejar la gravedad de la enfermedad subyacente. Se debe realizar un examen abdominal metdi
co y completo, valorar el estado de hidratacin y realizar una exploracin por aparatos.
La anamnesis y la exploracin adecuadas son esenciales para orientar el diagnstico y las pruebas complementarias,
necesarias en determinadas circunstancias. Los principales determinantes a considerar son la edad y la presencia o no de
contenido bilioso. Los vmitos biliosos suelen indicar obstruccin o trastorno de la motilidad intestinal distal a la desembo
cadura de la ampolla de Vater (ligamento de Treitz) y requieren siempre evaluacin urgente. Los vmitos no biliosos suelen
estar presentes en los procesos infecciosos o inflamatorios digestivos o extradigestivos, en los trastornos metablicos o endo
crinos, en los procesos neurolgicos con hipertensin intracraneal, en los de origen psicolgico, en el sndrome de los vmi
tos cclicos o en obstrucciones quirrgicas proximales al ligamento de Treitz (p.ej. en la estenosis hipertrfica de ploro)5.
La causa ms frecuente de vmitos en la infancia es la gastroenteritis aguda, pudiendo ser los vmitos la primera manifes
tacin antes de la aparicin de la diarrea.
61
Captulo 8 VOMITOS
1.Recin nacido y lactante
En el recin nacido y el lactante las causas ms frecuentes de vmitos estarn relacionadas con malformacio
nes en el mbito del aparato digestivo, trastornos metablicos y procesos infecciosos: gastroenteritis, infeccin uri
naria, ORL, meningitis y sepsis.
Los errores innatos del metabolismo suelen manifestarse de manera precoz y en ellos los vmitos suelen acom
paarse por sntomas como letargia, hipo o hipertona o convulsiones.
Ante la presencia de vmitos alimenticios proyectivos de repeticin en un lactante menor de 2 meses tras un
intervalo libre de 15-25 das, habr que considerar siempre la posibilidad de una estenosis hipertrfica de ploro.
Puede acompaarse por ictericia prolongada (al igual que la infeccin urinaria neonatal)
Por encima de esa edad valorar invaginacin intestinal, que suele acompaarse por accesos de llanto seguidos por
palidez e hipotona y eliminacin de sangre mezclada con las deposiciones en estadios ms avanzados.
Otra posibilidad a tener en cuenta ante un lactante que presenta vmitos sin diarrea es la infeccin urinaria, que tiene
un fcil despistaje en la consulta con una tira reactiva.
En la enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) los vmitos aparecen en el periodo neonatal, se mantienen
durante un tiempo superior a 7 das y no suelen ser proyectivos.
Tambin pueden deberse a errores dietticos por mala tcnica en la preparacin de los biberones o sobrealimentacin.
Debemos valorar igualmente la posibilidad de alergia o intolerancia a las protenas de leche de vaca, en la que
pueden presentarse vmitos, diarrea y sntomas cutneos tras su introduccin en la alimentacin del lactante.2-7
2. Preescolar y nio mayor
2.1 Causas digestivas
La gastroenteritis fundamentalmente vrica (rotavirus), es con mucha diferencia la causa ms frecuente. Tambin
son frecuentes la toxoinfeccin alimentaria o la alergia a alimentos.
Los vmitos constituyen un signo cardinal en la oclusin intestinal. Son de aparicin brusca, con detencin del
trnsito intestinal y dolor abdominal. Las causas: malrotaciones, vlvulos, divertculos, oclusiones vasculares,....
La apendicitis aguda, perforada o no, y la peritonitis suelen asociar fiebre, dolor abdominal y defensa en la
exploracin. En el nio pequeo puede ser difcil llegar al diagnstico y requiere un alto ndice de sospecha al ser
los sntomas menos especficos, asocindose a una mayor tasa de complicaciones. En todo caso debemos tener siem
pre presente que la apendicitis tambin existe en nios pequeos
Puede haber cuadros de invaginacin intestinal en nios de hasta 3 aos de edad.
En el diagnstico diferencial debemos incluir las gastritis, lcera gastroduodenal y la enfermedad inflamatoria intes
tinal crnica.
2.2 Causas extradigestivas
Las ms frecuentes son las causas infecciosas de origen ORL (faringoamigdalitis, otitis media), seguidas de
infecciones respiratorias, urinarias y del sistema nervioso central.
El nio pequeo puede tener cuadro de vmitos cclicos recidivantes con componente acetonmico.
En el nio mayor con vmitos recurrentes y participacin vascular, con antecedentes familiares de migraa
jaquecas, pensar en cefalea migraosa.
No olvidar que cualquier trastorno neurolgico que produzca hipertensin intracraneal puede ser causa de vmitos. En
estas edades la presencia de vmitos recidivantes en aumento, con cambios de carcter acompaante y sntomas de afecta
cin de pares craneales, debe hacernos pensar en meningitis tuberculosa, encefalitis, o tumor cerebral.
En adolescentes y escolares las causas psicolgicas ocupan un lugar destacado, y pueden deberse a situaciones
de ansiedad en el colegio o la familia, angustia, depresin o expectacin de acontecimientos, pudiendo en los casos
ms graves dar lugar a verdaderos trastornos del comportamiento alimentario. No olvidar que hay nios pequeos
que aprenden a inducirse el vmito para llamar la atencin.
Como entidad aparte existe el llamado sndrome de los vmitos cclicos 8,9 en preescolares o escolares pequeos, con
pico entre los 3 y 4 aos, consistente en la aparicin de episodios de vmitos violentos que persisten con gran intensidad
durante 12-48 h para desaparecer espontneamente y reaparecer de manera peridica (media de una vez por semana) repi
tindose el mismo patrn y encontrndose en nio asintomtico en los periodos intercurrentes. Puede llegar a afectar al
2% de los nios en edad preescolar y escolary su causa es desconocida, si bien en el 75 % de los casos puede encontrar
se un factor desencadenante como la excitacin emocional y puede asociarse con una mayor prevalencia de migraa, epi
lepsia o colon irritable. Su diagnstico es de exclusin, ya que es un patrn con el que puede manifestarse un grupo hete
rogneo de enfermedades.9 (Tabla I).
62
Captulo 8 VOMITOS
Manejo inicial
En los cuadros de vmitos causados por una enfermedad subyacente deberemos proceder al tratamiento inme
diato de la misma. Se podr hacer el diagnstico de gastroenteritis aguda si se acompaa de diarrea. Como tratamien
to sintomtico de los vmitos debemos iniciar aportes orales a base de soluciones comerciales de rehidratacin en
cantidades pequeas de 5-10 ml y en intervalos cortos de tiempo, cada 5-10 minutos, para comprobar la tolerancia,
aumentando progresivamente las cantidades si la respuesta es adecuada, durante un periodo de 3-8 horas.
Posteriormente pasaremos a una dieta blanda, durante 24-48 horas, lactancia materna, frmula adaptada a concen
tracin normal, aportando cantidades pequeas de alimento y aumentando la frecuencia de la ingesta, limitando el
aporte de grasas y dulces e incluyendo la administracin de zumos y frutas.1,10
1. Lactante de 2-4 semanas de edad con vmitos proyectivos, no biliosos, cuya intensidad va aumentando deforma
progresiva
Este proceso debe hacernos pensar en la estenosis hipertrfica de ploro. En la exploracin fsica pueden aparecer ondas
peristlticas visibles y podemos palpar la oliva pilrica, aunque los hallazgos radiolgicos y ecogrficos son diagnsticos.
Ocurre con mayor frecuencia en varones primognitos, inicialmente slo presentan vmitos proyectivos, que se van incre
mentando en volumen, y si avanza el cuadro se acompaan de malnutricin, ictericia y trastornos metablicos (alcalosis
metablica).2,4
2. Nio de 3-24 meses de edad con dolor abdominal espasmdico, crisis de llanto y vmitos
En ocasiones los cuadros de invaginacin intestinal pueden cursar con vmitos inicialmente y pueden llegar a estados
de gran postracin presentar irritabilidad paradjica. En la exploracin puede palparse una masa abdominal en el cuadran
te inferior derecho y aparecer rectorragia. La ecografa ser de gran ayuda en el diagnstico, el enema baritado puede con
firmarlo y frecuentemente constituye el tratamiento.
3. Vmitos y diarrea crnica en el lactante tras introduccin de nuevos alimentos
La alergia a protenas de leche de vaca puede manifestarse con esta clnica en los primeros meses de la vida tras la
introduccin de frmula adaptada y es responsable de ms del 25% de los casos de diarrea crnica. Puede cursar adems
con rechazo del alimento, dermatitis perioral y/o sntomas respiratorios. La mejora al retirarla constituye por s misma
una prueba diagnstica y es el tratamiento del problema. 7
La intolerancia al gluten puede producir una clnica similar al introducirlo en la dieta y conducir a una escasa
ganancia ponderal y cuadro clnico de malabsorcin.
4. Nuseas, dolor abdominal, vmitos y febrcula en el nio
Lo primero es descartar un abdomen agudo quirrgico. La infeccin de los rganos abdominales puede darse a cual
quier edad y tener un comienzo insidioso con anorexia y vmitos que pueden ir aumentando en intensidad. El dolor puede
inicialmente tener una localizacin periumbilical pero al progresar la irritacin puede desplazarse al cuadrante inferior
derecho. La presin en el punto de McBurney puede producir dolor, pero vara dependiendo de la posicin del apndi
ce. El diagnstico debe ser rpido porque puede producirse absceso apendicular y perforacin.
Si la anamnesis y exploracin no son sugestivas de patologa quirrgica urgente la causa ms frecuente ser una gastro
enteritis en fase inicial. Podra indicarse probar tolerancia a pequeas tomas, observar deposiciones y en el caso de que apa
reciera diarrea recomendar rehidratacin a demanda y tras cada deposicin as como dieta astringente.
Si se tratara de un lactante convendra recoger una muestra de orina para realizar una tira reactiva en la consul
ta con objeto de descartar una infeccin urinaria.
5. Tratamiento farmacolgico
Los antiemticos no se recomiendan en general como tratamiento sintomtico de los vmitos en la infancia,
dados sus potenciales efectos adversos y su posible interferencia con la rehidratacin oral si producen somnolencia.
Pueden requerirse en algunas situaciones concretas (quimioterapia, postanestesia, cinetosis,etc) comprobando que el
nio no presenta hemorragia, obstruccin ni perforacin.
5.1. Metoclopramida: acta como antiemtico por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos. No debe usarse
en nios menores de 20 meses. Puede ocasionar un sndrome extrapiramidal que cede al suprimir el tratamiento. La
dosis utilizada es de 0,5-1mg/kg/d.
63
Captulo 8 VOMITOS
5.2. Domperidona: tiene tambin efecto antidopaminrgico y se tolera mejor que la metoclopramida, a dosis
de 0,2-0,4 mg/kg/dosis repartido en 3-4 dosis al da. Se utiliza en caso de nios con vmitos secundarios a trata
miento citosttico.
5.3. Antagonistas de la serotonina: Ondasetron, es una ortopramida y se utiliza fundamentalmente en los vmi
tos secundarios a quimioterapia y radioterapia.2-4
La preocupacin fundamental ser conseguir una adecuada hidratacin y nutricin del nio. En los cuadros suscepti
bles de tratamiento quirrgico el manejo es hospitalario. En el resto de los procesos, si con un adecuado tratamiento oral no
se consigue el control, deberemos plantearnos asimismo la derivacin a un Centro Hospitalario.
El manejo nutricional de los problemas digestivos menores debe ser asumido por el pediatra de Atencin
Primaria.
Cuando se remite a su domicilio un nio con vmitos, deber indicarse observacin de los posibles signos de deshidra
tacin y que en ese caso vuelva o acuda a urgencias.
Si se hizo un diagnstico de presuncin de gastroenteritis aguda en fase inicial, convendr que vuelva el da
siguiente a la consulta si no apareciera diarrea y persistieran los vmitos.
Si los vmitos se acompaan por dolor abdominal, aunque inicialmente no parezca quirrgico ser prudente
ensear a la familia las caractersticas tpicas del dolor de la apendicitis y acudir a urgencias en el caso de que se pre
sente.
Para los vmitos en la gastroenteritis aguda se recomienda utilizar soluciones comerciales de rehidratacin oral
administrndolas a pequeas tomas, siendo desaconsejable el empleo de antiemticos.11
En relacin al manejo del reflujo gastroesofgico, en la revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane se
concluye que los alimentos espesados reducen los signos externos del reflujo y la metoclopramida puede ser til
para disminuir el ndice de reflujo, mientras que la elevacin de la cabecera de la cuna tiene poco efecto.12
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64
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15:19
Pgina 3
Captulo 8 VOMITOS
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Ltd.).Acceso 2 Agosto 2007.
Tabla I . Etiologa de los vmitos segn la edad3,9

Recin
Trastornos gastrointestinales
Errores
en la alimentacin:
cantidad o concentracin elevadas.
Gastroenteritis aguda,
Malformaciones
obstructivas
digestivas,
Tapn o ileo meconial,
Enterocolitis necrotizante
Estenosis pilrica,
Invaginacin intestinal
Reflujo gastroesofgico ,
Hernia incarcerada
Alergia /intolerancia a proteinas de
leche de vaca
Infecciones no
Infecciones urinarias,
nacido/lactante
gastrointestinales
Infecciones respiratorias: tos ferina,

Neumona , infeccin del tracto
respiratorio superior,
Meningitis , sepsis.
Trastornos neurolgicos
Hemorragia intracraneal,
Hidrocefalia,
Traumatismos craneoenceflicos
Enfermedades renales
Patologa endocrina y
metablica
otros
65
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubular
Errores innatos del metabolismo:
Aminoacidopatas , galactosemia ,
fructosemia , acidemias orgnicas.
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipercalcemia
Sobredosificacin
o
efectos
secundarios de frmacos.
Pgina 4
Captulo 8 VOMITOS
(Continuacin)
(
Preescolar/escolar
Trastornos gastrointestinales
Alimentacin mal reglada: cantidad

o concentracin elevadas.
Gastroenteritis aguda,
Reflujo gastroesofgico ,
Enfermedad cido-pptica
Apendicitis aguda
Hernia incarcerada
Enfermedad inflamatoria intestinal
Patologa biliar
Pancreatitis aguda
Obstruccin del aparato digestivo:
bridas , malrotacin intestinal con
/sin vlvulos, invaginacin
Cuerpos extraos esofgicos
Infecciones no
Infecciones
gastrointestinales
Infecciones, infeccinrespiratorias:,
neumona
del tracto
urinarias,
respiratorio superior,
Meningitis
Migraas,
Trastornos neurolgicos
Cinetosis
Sindromes vertiginosos
Tumores del sistema nervioso
central
Traumatismos craneoenceflicos
Encefalopata hipertensiva
Uropata obstructiva
Enfermedades renales
Insuficiencia renal
Hipertensin arterial
Glomerulopatas
Patologa endocrina
metablica
otros
66
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de Reye
Vmitos cclicos
Bulimia anorexia nerviosa
Vmitos psicgenos
Intoxicaciones
Embarazo
Sobredosificacin
o
efectos
secundarios de frmacos.
Captulo 9. DIARREA AGUDA

R. Ortiz Movilla, R. Ramrez Parenteau, J. Prados Martn
Contexto. La diarrea aguda es un motivo muy frecuente de consulta en Atencin Primaria, correspondiendo la mayor
parte de los casos a cuadros vricos leves y autolimitados. La rehidratacin oral y la realimentacin precoz son la base del
tratamiento de esta patologa, no estando recomendado de rutina el uso de otros medicamentos. Los mayores puntos de con
troversia en el momento actual se suscitan en torno a la composicin de las soluciones de rehidratacin oral, el uso de anti
bioterapia para los casos de diarrea aguda bacteriana y la utilizacin de modificadores de la flora intestinal (bifidobacterias)
como coadyuvantes al tratamiento mdico tradicional.
Aproximacin diagnstica inicial. La diarrea aguda se define como un aumento del nmero de deposiciones de esca
sa consistencia que determina una prdida de agua y electrolitos en proporciones superiores a lo normal. En los casos de
etiologa vrica el cuadro clnico puede acompaarse de ocasionales sntomas respiratorios (tos, aumento de mucosidad, rino
rrea), y las heces suelen ser lquidas y abundantes. La presencia de mltiples deposiciones de escasa cantidad, con sangre o
moco orienta ms hacia una etiologa bacteriana, que debe ser confirmada por un coprocultivo.
Manejo clnico. Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son el tratamiento preferido para reponer las prdidas de
lquidos y electrolitos causadas por la diarrea en los nios con deshidratacin leve o moderada. Asimismo, la realimentacin
precoz mejora la recuperacin funcional del tracto digestivo, y minimiza la duracin de la diarrea. No se recomienda la reti
rada rutinaria de lactosa de la dieta, estando reservada sta para casos individualizados y con sntomas o signos evidentes de
malabsorcin de este azcar. El uso de antibiticos no suele ser necesario, aunque tiene sus indicaciones, que pueden ser
absolutas, como en el caso de diarrea por Shigella y por Escherichia coli enteroinvasiva. Slo si hay afectacin del estado
general, en los lactantes de menos de 6 meses, o en individuos inmunodeprimidos, est indicado el tratamiento antibitico
de la diarrea aguda por Salmonella no tifoidea. El racecadotrilo, un inhibidor de la hipersecrecin intestinal ha demostrado
en algunos ensayos clnicos una eficacia antidiarreica superior a placebo, y podra estar indicado en el caso de diarreas agu
das secretoras de etiologa vrica. El uso de frmacos inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida, opiceos, anticoli
nrgicos), adsorbentes o u otros modificadores de la secrecin intestinal (subsalicilato de bismuto) no se recomienda por el
escaso beneficio clnico y la posibilidad de efectos secundarios potencialmente graves.
Medicina basada en la evidencia. Las SRO con baja osmolaridad muestran una mayor eficacia clnica en los pases
desarrollados frente a la SRO clsica recomendada por la OMS, consiguiendo una reduccin de las prdidas fecales, y de la
duracin del cuadro clnico. Asimismo la ganancia de peso y la duracin de la diarrea es discretamente menor en los nios
realimentados precozmente. No se recomienda el uso antibitico de rutina en los casos de Salmonella no tifoidea, ya que no
disminuye la duracin de la enfermedad, y puede prolongar el periodo de excrecin de la bacteria. Recientes estudios acer
ca del papel de los probiticos (Lactobacillus) en este cuadro demuestran una disminucin de la gravedad y una menor dura
cin de la misma en los casos de diarrea por Rotavirus, por lo que es posible que tengan un papel coadyuvante en el trata
miento de esta patologa. Est por clarificar el papel del zinc en el tratamiento y profilaxis de la diarrea, necesitndose ms
estudios para definir su uso en nuestro medio.
Definicin
Aumento
del nmero de deposiciones en 24 horas, siendo stas de escasa consistencia, lo que contribuye a una
prdida de agua y electrolitos en proporciones superiores a lo normal. Puede acompaarse de otros signos o sn
tomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal, formando en conjunto un sndrome de variada etiologa y
formas clnicas.
Preguntas clave
Qu nmero y cunta cantidad de deposiciones realiza? Tienen las heces moco, sangre o pus? Existen signos
o sntomas de deshidratacin (sed, letargia, escasa orina)? Existe fiebre o afectacin del estado general?
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir dirigida a intentar establecer la etiologa del cuadro clnico, y permitir evaluar tambin
las complicaciones del mismo, como son la deshidratacin o la intolerancia secundaria a la lactosa.
En nuestro medio, la mayora de las diarreas agudas, estn producidas por gastroenteritis vricas, generalmente
autolimitadas, y con escasa morbi-mortalidad. La presencia de sntomas catarrales coexistentes que se suelen encon
trar en este tipo de diarreas pueden ayudar a establecer el diagnstico y debe ser evaluada. Sin embargo en un cua
dro diarreico la exploracin fsica deber ir orientada prioritariamente el estado de hidratacin del nio, ya que a
veces la prdida de agua y electrolitos puede producir una deshidratacin en ocasiones importante, fundamentalmen
67
Captulo 9 DIARREA AGUDA

te en lactantes y nios pequeos. En la Tabla I se resumen los principales hallazgos exploratorios segn el grado de
deshidratacin.
Por otro lado la presencia de eritema perianal, emisin explosiva de heces, y distensin abdominal nos puede
orientar hacia la presencia de una malabsorcin de azcares, debiendo evaluar estos signos en los casos de evolucin
ms trpida para descartar una intolerancia secundaria a la lactosa.
Aunque las posibilidades etiolgicas y mecanismos patognicos son muy variados, el estudio semiolgico de la
diarrea como sntoma nos puede llevar a un diagnstico sindrmico aproximado. En trminos generales, la consis
tencia de las deposiciones suele ir cambiando en el curso de la enfermedad, pasando de pastosas, grumosas, desliga
das y con mucosidad a francamente lquidas con elevado contenido de agua y electrolitos. Estas diarreas lquidas
generalmente expulsadas a chorro y en gran cantidad, indican un mecanismo patognico de tipo enterotxico, tpico
de virus, o Escherichia Coli enterotxico, por afectacin fundamental de intestino delgado, y pueden tener un pro
nstico ms grave por la mayor prdida hidrosalina y la posibilidad de deshidratacin sobre todo en lactantes de corta
edad. En los casos de gastroenteritis por bacterias que actan por un mecanismo invasivo, las deposiciones son muy
numerosas, pero de escaso volumen, ricas en moco y a menudo con sangre, reflejando un predominio de alteracin
en el intestino grueso, con un pronstico ms favorable por la escasa prdida de agua y electrlitos, si bien el riesgo
de bacteriemia es mayor por la capacidad invasiva de la bacteria.1
La principal causa de enfermedad diarreica aguda en nuestro medio son los virus, siendo el Rotavirus el germen
ms frecuentemente implicado con una incidencia que oscila segn diversos autores entre el 10.5 y el 32.2% del total
de las diarreas.2, 3 Otros agentes vricos como el Adenovirus, el Agente Norwalk y algunos enterovirus, son causan
tes conocidos de diarrea aguda, pero no existen estudios los suficientemente amplios como para determinar su inci
dencia real. Las gastroenteritis por Salmonella sp. (8.5-37.2%), Campylobacter (5-7.5%) Shigella (1-5%) y Yersinia
(1%) son las siguientes en frecuencia.2, 3 Escherichia coli en alguna de sus cinco variedades (enteropatgeno, ente
rotoxignico, enteroinvasivo, enterohemorrgico y enteroadherente) es un patgeno comn en la diarrea aguda infan
til en pases desarrollados, pero lo difcil de su estudio microbiolgico, impide que pueda conocerse su frecuencia
real. Otros microorganismos como Aeromonas, Clostridium, Cryptosporidium o Giardia son causantes tambin de
gastroenteritis aguda infantil, pero con una frecuencia menor que para los patgenos descritos ms arriba.
Manejo inicial
Consideraciones previas
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son el mtodo de eleccin para evitar la prdida de agua y electrolitos en
los casos de diarrea aguda.4-7 Su utilizacin est basada en el hecho de que los mecanismos de absorcin activa del sodio
actan muy eficazmente en todos los tipos de diarrea aguda. Estos mecanismos dependientes de un sistema de cotranspor
te pueden ser estimulados por numerosos nutrientes (glucosa, galactosa, di y tripptidos) de tal manera que la absorcin de
sodio y glucosa se ve facilitada por la presencia concomitante de ambos elementos en la luz intestinal, siguiendo el agua
pasivamente al movimiento del sodio. Inicialmente la SRO de la OMS (con 90 mmol/L de sodio) se pens para reponer las
importantes prdidas fecales de sodio en los pacientes afectos con clera. Posteriormente, dado que las causas de diarrea no
secretora (sobre todo por Rotavirus) no suelen producir tanta prdida de sodio, se desarrollaron y recomendaron soluciones
con menos cantidad de este in, que han sido utilizadas con xito tanto en pases en vas de desarrollo, como en pases des
arrollados. La ESPGAN desde finales de los aos ochenta recomienda soluciones con 60mmol/L de sodio para nios euro
peos. Otro aspecto de inters en las SRO es la osmolaridad de la solucin, que depende de la concentracin de sodio y de
glucosa. La osmolaridad de la solucin de la OMS alcanza los 330mOsm/L. y se comporta como levemente hipertnica,
causando una secrecin neta de agua hacia la luz intestinal que en algunos nios no es reabsorbida completamente. Se han
publicado diversos estudios que muestran una mayor eficacia clnica de las SRO hipoosmolares frente a la solucin de la
OMS en casos de diarrea no colrica.4, 8-9 Debido a estos y otros hallazgos, en mayo de 2002 la OMS y la UNICEF anun
ciaron una nueva formulacin para rehidratacin oral hipoosmolar (245 mosm/L) y con un contenido de 75 mmol/L de
sodio.7,10 Esta solucin se recomienda para su uso universal, incluso en nios y adultos afectos de clera, aunque se deben
hacer ms estudios despus de su comercializacin para confirmar la seguridad de esta indicacin. En la Tabla II se mues
tran algunos tipos de soluciones de rehidratacin disponibles en nuestro medio, comparadas con las recomendaciones de la
OMS y la ESPGAN.
En un intento de mejorar las SRO, se ha investigado en los ltimos aos la sustitucin de la glucosa como co
transportador del sodio por aminocidos (glicina, alanina, glutamina) o carbohidratos complejos (del trigo, lentejas,
68

judas y sobre todo del arroz). Las preparaciones con aminocidos no han demostrado una eficacia superior a la solu
cin tradicional de la OMS, mientras que aquellas con carbohidratos complejos derivadas del arroz -que proporcio
nan un mayor nmero de unidades de glucosa para el cotransporte de sodio sin sobrecarga osmtica, disminuyendo
la osmolaridad y favoreciendo el restablecimiento de la lesin mucosa por la presencia de nutrientes intraluminales
parecen particularmente efectivas en el clera, con una reduccin de las prdidas fecales y un acortamiento en la
duracin de la diarrea.4,7 De todas formas, en nuestro medio siguen siendo de primera eleccin las SRO hipoosmo
lares por su facilidad de preparacin y seguridad en su uso.
Por otro lado las soluciones caseras presentan unas cantidades poco adecuadas de glucosa e iones que hace que
no sean recomendables en el tratamiento de rehidratacin de la diarrea aguda.6 En la Tabla III se comparan este tipo
de preparados con las soluciones de la OMS y las recomendaciones de la ESPGAN.
El otro pilar fundamental en el tratamiento de la diarrea aguda es la realimentacin precoz, puesto que diversos
estudios han demostrado que el intestino es capaz de absorber una gran parte de los nutrientes durante la fase dia
rreica aguda. Adems la funcin de barrera del intestino se restablece antes y la ganancia ponderal es mayor en los
nios realimentados precozmente.4-6, 11 Por otro lado la duracin del cuadro diarreico se acorta en aproximadamen
te medio da en estos nios. Existen ciertos alimentos (aquellos con carbohidratos complejos, como arroz, trigo, pata
tas, pan y otros cereales, yogur, algunas frutas) que son mejor tolerados, y se deberan rechazar las comidas grasas
y los azcares simples que pueden empeorar los sntomas debido al aumento de la osmolaridad que conllevan.
Se han estudiado diversos frmacos para intentar mejorar el curso de la diarrea, reduciendo la prdida de agua
por las heces, intentando acortar la enfermedad o simplemente, mejorando los sntomas. Muchos de ellos no tienen
nada ms que un efecto cosmtico intentando aumentar la consistencia de las heces, o paralizando el trnsito intes
tinal, aunque la prdida de agua y electrolitos puede ser elevada, aun con heces ms consistentes o formndose un
tercer espacio sin eliminacin de las mismas al exterior, crendose as una falsa sensacin de seguridad que puede
llevar a un retraso en la puesta en marcha de una terapia ms efectiva. Adems en algn caso los efectos secunda
rios potencialmente graves hacen que el uso de estos agentes farmacolgicos (loperamida, opioides, anticolinrgi
cos o bismuto) no est recomendado.4,6,12 El racecadotrilo (un inhibidor selectivo de la encefalinasa que acta pro
longando la accin antisecretora de la encefalina en el tracto intestinal, sin enlentecer el trnsito intestinal ni pro
mover el sobrecrecimiento bacteriano) ha demostrado un uso prometedor en varios estudios clnicos, disminuyendo
la diarrea cuando se compara con placebo. Aunque la mayora de los casos de diarrea aguda en nuestro medio son
leves y no requieren ningn tipo de terapia farmacolgica su uso podra ser beneficioso en diarreas secretoras (vri
cas) como terapia coadyuvante.13
Los probiticos son micro-organismos no patgenos que resisten la digestin para alcanzar el colon vivos, donde
ejercen su efecto beneficioso. El mecanismo de accin de estos productos incluye la competicin con bacterias pat
genas por los sitios de unin a los nutrientes intraluminales, la produccin de sustancias antibiticas, y la mejora de
la situacin inmunitaria del husped. Diversos estudios en los ltimos aos han evaluado los efectos de diferentes
probiticos en la gastroenteritis aguda, mostrando la eficacia de distintas cepas de Lactobacillus (fundamentalmen
te Lactobacillus casei GG) en la diarrea por Rotavirus y en menor medida Salmonella, Shigella y E. Coli enteroto
xignica.14-16 Asimismo se ha estudiado el uso de otros probiticos como Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium
bifidum y Enterococcusfaecium, demostrando su eficacia en esta patologa. En concreto, un reciente meta-anlisis
ha demostrado que existe un beneficio clnico moderado del S. boulardii en nios con gastroenteritis aguda, con un
acortamiento discreto en la duracin de la diarrea.17 De todas formas estos resultados deben ser interpretados con
cautela debido a la existencia de limitaciones metodolgicas en alguno de los estudios incluidos en el meta-anlisis.
En el momento actual existen ya en el mercado nuevas SRO con probiticos para la terapia de rehidratacin oral,
aunque antes de recomendar su uso rutinario se han de realizar ms estudios para determinar la idoneidad de la dosis,
tipo de cepas a utilizar y forma de administracin de estos agentes.12, 15 Por otro lado los prebiticos (carbohidratos
complejos que estimulan el crecimiento de flora intestinal saprofita) no han demostrado hasta el momento una reduc
cin de la incidencia de la enfermedad diarreica en aquellos estudios donde se han utilizado.18
Recientemente la OMS y la UNICEF han recomendado, en los pases en vas de desarrollo, la suplementacin
de la dieta con zinc para reducir la duracin, severidad y recurrencia de la diarrea en nios sean inmunocompeten
tes o inmunodeprimidos y malnutridos, basndose en mltiples trabajos que han demostrado un efecto beneficioso
de este metal (en forma de acetato, gluconato, sulfato, administrado de manera nica o en combinacin con otras
vitaminas, micronutrientes o SRO).19 Existen ensayos clnicos y meta-anlisis que han demostrado que la adicin de
zinc a las SRO reduce la emisin de heces, la persistencia de los episodios de diarrea y el requerimiento de fluido
terapia.20-22 El mecanismo de accin del zinc es mltiple, ya que este micronutriente est envuelto en diferentes pro
cesos metablicos, reduciendo la secrecin de iones, y aumentando el apetito, la absorcin de nutrientes, y la rege
neracin de los enterocitos, restaurando la permeabilidad intestinal y la inmunidad celular y humoral.19 Por otro lado
la existencia de deficiencias moderadas de zinc podra jugar un papel importante en la adquisicin de la enfermedad
69

y su suplementacin de manera profilctica para evitar las diarreas en los pases en vas de desarrollo es recomen
dada por la OMS como una intervencin eficaz, y costo-efectiva. De todas formas la mayora de estos estudios se
han realizado en pases en vas de desarrollo, y se necesitan todava ms ensayos para identificar el mecanismo exac
to de accin del zinc, determinar exactamente la cantidad y forma ms ptima de administracin y el papel que
pudiera tener en las diarreas agudas de los pases desarrollados.10, 19, 21
Esquema teraputico prctico
1. Nio con diarrea aguda sin signos de deshidratacin
1.1. Diarrea lquida, acuosa, sin sangre moco nipus
sta suele ser la situacin que con ms frecuencia nos encontramos en la prctica diaria. Aunque las SRO han
sido usadas para reemplazar las perdidas hidroelectrolticas incluso en los nios con diarrea leve, es posible que estos
nios rechacen estas soluciones por su sabor. Si la diarrea sigue siendo poco importante, se puede prevenir la deshi
dratacin con la ingesta de lquidos extras y se debe continuar con una alimentacin normal para la edad, evitando
alimentos excesivamente grasos o azucarados, ya que pueden empeorar el cuadro clnico. Los lactantes alimentados
exclusivamente con leche deben seguir con la misma, no siendo necesario la dilucin de la frmula adaptada con
exceso de agua como se recomendaba anteriormente.4-6 Inicialmente no se recoger coprocultivo y slo si el curso
clnico es prolongado o la afectacin mas importante se podr valorar la recogida de muestras para virus y bacterias
(fundamentalmente Rotavirus)
1.2. Diarrea con moco, sangre, opus
El manejo inicial es el mismo que en el punto anterior, pero se recomienda la recogida de coprocultivo para
investigar la etiologa del cuadro. No est recomendada la utilizacin de un antibitico emprico a la espera de los
resultados microbiolgicos. Se utilizarn antimicrobianos en los casos de diarrea por Salmonella sp. cuando afecta
a lactantes menores de seis meses, inmunodeprimidos, o con afectacin importante del estado general, no estando
recomendada de manera rutinaria la utilizacin de antibiticos en nios mayorcitos con afectacin leve.23 Cuando la
afectacin es por Campylobacter sp la eritromicina, administrada en etapas iniciales acorta la duracin de la enfer
medad y previene las recidivas.2 Sin embargo, el tratamiento antibitico especfico tiene sus indicaciones que pue
den ser absolutas, como en el caso de diarrea por Shigella y por E. coli enteroinvasivo, Clostridium o Giardia. En
la Tabla IV se resumen los patgenos ms frecuentes y los tratamientos antibiticos recomendados en cada caso.
2. Nio con diarrea y deshidratacin leve (3-5%)
La deshidratacin debe ser corregida con la administracin de SRO a razn de 50ml/Kg. aadiendo adems otros
10ml/Kg. por cada prdida extra (vmitos o diarrea). Una vez que la deshidratacin se ha corregido (debe adminis
trarse la SRO durante un periodo de 4 horas aproximadamente), se comenzar con la realimentacin precoz. Se reco
mienda la recogida de coprocultivo para virus y bacterias y la vigilancia del estado de hidratacin peridicamente.
3. Nio con diarrea y deshidratacin moderada (6-10%)-severa (>10%)
Aunque en los casos de deshidratacin moderada, se puede conseguir una mejora clnica con la administracin
de SRO a 100 ml/kg ms 10 ml/kg por deposicin o vmitos en un periodo de 4 horas, se debe vigilar el estado cl
nico de estos nios en el mbito hospitalario, ya que el cuadro puede progresar rpidamente y la evaluacin clnica
y analtica del nivel de lquidos y electrolitos ha de ser estrecha. La deshidratacin severa que causa shock hipovo
lmico, se considera una urgencia mdica que debe ser tratada con rehidratacin intravenosa rpida inicial con suero
salino a razn de 20 ml/kg durante una hora, y posteriormente administracin de lquidos y electrolitos intraveno
sos, con evaluacin clnica y analtica hospitalaria.
La valoracin del estado de hidratacin en caso de diarreas moderadas ha de ser continua para prevenir la pro
gresin del cuadro sobre todo en lactantes y nios pequeos. Tambin tendremos que vigilar la aparicin de snto
mas de malabsorcin de lactosa, que puede ocurrir sobre todo en las gastroenteritis virales prolongadas por afecta
70

cin de las disacaridasas de los enterocitos. Inicialmente no est indicado retirar la lactosa de la dieta, y tan slo
cuando existan sntomas sugerentes de esta malabsorcin (heces explosivas, eritema perianal, distensin abdomi
nal,...) estar indicado el cambio a una frmula sin lactosa.4-6
Las SRO son consideradas tan efectivas como la terapia intravenosa para la rehidratacin de pacientes con des
hidratacin leve-moderada, y se consideran el tratamiento de primera eleccin en estos pacientes, estando indicadas
en nuestro medio aquellas SRO con menor osmolaridad (nivel de evidencia A) 4-6. Los nios que tienen diarrea y no
estn deshidratados pueden continuar con su alimentacin normal, y aquellos que requieran SRO tan pronto como
haya pasado el periodo de rehidratacin oral.4 La realimentacin precoz restaura el balance nutricional rpidamente
y, aunque modestamente, reduce la duracin de la diarrea en aproximadamente medio da (evidencia A) 4,6-8,11 Los
frmacos antidiarreicos no se recomiendan de rutina para su uso en nios con esta patologa, por el escaso benefi
cio clnico y los potenciales efectos txicos secundarios (evidencia D) 4-6 Tampoco est indicada la retirada de lac
tosa de la dieta de manera inicial, y se deben reservar las frmulas sin lactosa para los casos en los que existan sig
nos y sntomas de malabsorcin de este azcar (evidencia A) 4 Los probiticos (Lactobacillus GG) se han mostrado
eficaces para la duracin de la diarrea secundaria a Rotavirus, y pueden ser considerados una terapia adyuvante en
esta enfermedad. (evidencia A)6,14,15 , aunque todava hay que establecer las dosis y forma de administracin de estos
modificadores de la flora intestinal.
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Tabla I. Grados de deshidratacin y signos a la exploracin fsica

Leve (3-5%)
Moderada (6-9%)
Severa (>9%)
Presin arterial
Normal
Normal
Normal o reducida
Amplitud del pulso
Normal
Normal o reducido Moderadamente

levemente.
reducido
Frecuencia cardiaca
Normal
Aumentada
Aumentada*
Turgor de la piel
Normal
Escaso
Escaso
Fontanela
Normal
Deprimida
Deprimida
Mucosas
Levemente secas Secas
Secas
Ojos
Normal
Muy hundidos
Extremidades
normal
Relleno capilar capilar
Retraso del relleno Fras,
Hundidos
sin
relleno
capilar
Estado mental
Normal
Normal
Normal o letrgico o
coma
Diuresis
disminuida
Ligeramente
<1ml/kg/h
Sed
poco Moderadamente
Un
aumentada
aumentada
<<1 ml/kg./h
Muy
sediento
letrgico)
* Bradicardia en casos severos
72
(o
Tabla II. Composicin de las SRO en nuestro medio

(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
Na
Cl
K
(mmol/l)
Base
(mmol/l)
Glucosa
OMS (1975)
RECOMEND.
90
20
80
30
110
Osmolaridad
(mosm/l)
330
OMS (2002)
RECOMEND.
75
20
65
30
75
245
ESPGAN
RECOMEND.
60
20
15-50
10*
74-110
200-250
SUEROORAL
CASEN
90
20
80
30
110
330
HIPOSDICO
SUERORAL
50
20
40
30
110 **
251
ELECTROLIT
MILTINA
60
20
50
10*
90.7
230
ORALSUERO
BEBESALES
GES 45
ISOTONAR
60
50
48
60
20
20
25
25
38
50
26
50
28*
20
17***
28.2*
80
110
108+
335++
212
251
298
273
*Citrato; **Lleva 55 mmol/l adems de sacarosa; *** Tambin lleva Citrato 9mmol/l;
mmol/L de sacarosa; ++Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria
+Lleva
adems 57
Tabla III. Composicin de otras bebidas no adecuadas

para la rehidratacin oral
Cl
(mmol/l)
Na
(mmol/l)
K
(mmol/l)
Carbohidrato
(mmol/l)
(mmol/l)
Base Osmolaridad
OMS (1975)
OMS (2002)
ESPGAN
AGUA
ARROZ
DE
90
75
60
1
20
20
20
1.7
80
65
60
0
110*
30
74-110*
0
30
75
10
0
330
245
200-250
16
COLA
MANZANA
ZUMO
2
3
0
32
2
3
700**
690***
13
0
750
730
TE
CALDO
POLLO
DE
0
250
0.5
8
0
250
0
0
0
0
5
500
ISOTONICAS
BEBIDAS
20
20
255****
330
* Glucosa **Glucosa y fructosa. ***Fructosa, glucosa y sacarosa.****Sacarosa y glucosa.
73
Tabla IV. Enteropatgenos ms frecuentes y antibioterapia de eleccin

Nombre
Shigella
Forma de transmisin
Cuadro clnico
Tratamiento
Ser humano husped natural. Periodo de incubacin: Va oral salvo en pacientes con grave
Transmisin fecal-oral. Muy 1-4
das.
Diarrea afectacin.
en
relacin
con
higiene disenteriforme.
Puede Amoxicilina-clavulnico
cursar autolimitada de 5 a (40 mg/kg/da/t.i.d. oral o 100 mg/kg/da /t.i.d.
deficiente.
7 das
i.v. /10-14 das)

Ciprofloxacino
(10 mg/kg/d/b.i.d. 5 das) y como alternativa
Azitromicina (12mg/kg/da 5 das)
Resistencia a Cotrimoxazol y Ampicilina en
muchas regiones
Salmonella sp.
Principales reservorios son Periodo de incubacin de Slo indicado en lactantes menores de 6 meses,
animales, aves, ganado y 6 horas a 10 das. Diarrea afectacin importante del estado general o
reptiles.
de acuosa de inicio agudo, inmunodeprimidos.
Vehculos
transmisin son pollo, carnes disenteriforme,

rojas
huevos
frecuente)
con Amoxicilina
(ms vmitos dolor abdominal (50mg/kg/da/t.i.d./10-14 das)
leche
no y fiebre en 70%. En Amoxicilina-clavulnico

(40 mg/kg/da/t.i.d./10-14 das)
Casos general autolimitada.
pasteurizada.
espordicos y epidmicos.
Ceftriaxona
(50-100 mg/kg/da/dosis nica/10-14 das)
Cotrimoxazol tambin indicado, pero aumento
del nmero de resistencias
Campylobacter Reservorio en intestino de Periodo de incubacin de Eritromicina

sp.
Pico de (50mg/kg/da/t.i.d./7 das)
animales domsticos (perros, 1 a 7 das,

gatos) y salvajes. Frecuente incidencia
en
no pasteurizada, y aves de difusa,

corral.
Menos
transmisin
algunas
cepas Azitromicina
frecuente producen enterotoxina. El (10 mg/kg/da/3-5 das)
persona
persona
verano. Claritromicina
inflamatoria (15 mg/kg/da/b.i.d./7-10 das)
en aguas contaminadas, leche Colitis
a proceso dura de 4 a 5 das;

pudindose
alargar
el
dolor y recurrir la diarrea.

Yersinia
Reservorio animal (roedores) Ms habitual en invierno, Indicado
en
pacientes
inmunodeprimidos,
y ganado porcino. Infeccin en lactantes y nios escaso beneficio clnico en nios sanos
por ingestin de carne o pequeos. Produce ileitis Cefotaxima
leche contaminada
distal
Periodo
de (100mg/kg/da/t.i.d./7-10das)
incubacin de 3 a 7 das, Cotrimoxazol

duracin de 14 a 22 das
74
(8 mg/kg/da/b.i.d. de SMX/7-10 das)
HOJA DE CONSEJOS
GASTROENTERITIS AGUDA24
Que es la gastroenteritis?
Es una enfermedad del aparato digestivo, de comienzo generalmente brusco que se caracteriza por la emisin de heces
lquidas (diarrea) acompaada de otros sntomas como nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. La duracin es variable,
aunque en algunos casos (nios pequeos) puede llegar a durar incluso una o dos semanas.
La causa es infecciosa, siendo los virus los mayores responsables de esta enfermedad, y ms raramente las bac
terias. Es una enfermedad muy comn en la infancia y slo de forma excepcional resulta grave.
Cmo se trata?
La principal complicacin de la gastroenteritis aguda es la deshidratacin por la prdida de agua y sales min
erales producida por los vmitos y la diarrea. Nuestros esfuerzos debern centrarse en evitar que se produzca esta
complicacin y tratarla si aparece.
Mantener al nio hidratado, ofrecindole lquidos con frecuencia y que beba lo que l quiera, preferible
mente en pequeas cantidades para que no los vomite. Es preferible utilizar una solucin rehidratante farmacutica
que contiene la proporcin exacta de agua, sales minerales y azcar. Si el nio rechaza esta solucin por su sabor es
muy probable que no necesite nada ms que pequeas cantidades de lquidos extras administrados frecuentemente,
ya que los nios que estn deshidratados tienen gran avidez por los lquidos y suelen beber estos preparados.
Ofrecer alimentos enseguida, sin forzar al nio. No es necesaria una pausa intestinal a no ser que el nio
est deshidratado. En los lactantes no hace falta hacer ninguna modificacin en su dieta, esto es los que toman
pecho, que sigan hacindolo, y los que toman bibern no es preciso rebajarles la concentracin de la leche
diluyndola con agua. Los que ya toman papillas y purs pueden seguir con ellas, ya que se puede administrar
cualquier cereal, verduras, carnes, pescado y lcteos. Existen ciertos alimentos que se toleran mejor como el arroz,
las patatas, el pltano, la manzana y los yogures, pero la dieta no se debe limitar slo a este tipo de alimentos. En
los nios mayores, al igual que en los adultos, las nicas comidas que se deben evitar sern las comidas grasas,
las salsas, o alimentos azucarados. En cualquier caso, al igual que en otras circunstancias, si el nio no desea
comer, no debe forzarle a hacerlo.
No administrar otras medicinas, salo antitrmicos. Tomar antibiticos sin indicacin puede prolongar el
cuadro diarreico y el perodo de transmisin de la infeccin a otras personas.
Qu debemos vigilar?
Nuestra mayor preocupacin es evitar la deshidratacin. Por lo general si el nio llora con lgrimas, babea, orina nor
malmente y est contento o juega con normalidad: no est deshidratado. Sin embargo, habr que consultar con el pediatra
si el nio est decado e inapetente, si las deposiciones son muy frecuentes y especialmente si vomita demasiado y eso impi
de la administracin de lquidos por boca, ya que entonces sera aconsejable comenzar la rehidratacin por va intravenosa
en un centro sanitario.
Cmo prevenirla?
Al ser la gastroenteritis una enfermedad infecciosa, puede trasmitirse de persona a persona. Habr que extremar
las medidas de higiene habituales, sobre todo el lavado de manos tanto del nio como de la persona que lo cuide.
Puede ir mi hijo al colegio o guardera?
Puesto que la mayora de los casos de gastroenteritis son leves, no se debe limitar la actividad del nio, aunque
es aconsejable que si el estado general no es bueno, vomita, tiene fiebre, dolor abdominal o deposiciones muy fre
cuentes, se ausente del colegio hasta que se encuentre mejor. En las guarderas es habitual recomendar que el nio
vuelva al centro cuando no se le escapen las deposiciones. Si usa paal, podra volver si las heces pueden quedar
contenidas en l.
75
Captulo 10. DIARREA PROLONGADA

M. Escuredo Bergua, A. Aparicio Hernn, C. Moliner Robredo.
Contexto. La diarrea prolongada es un motivo de consulta relativamente frecuente, siendo de gran importancia distin
guir los procesos banales de otros que, sin intervencin mdica adecuada, pueden suponer un riesgo para el paciente.
Aproximacin diagnstica inicial. El diagnstico depender fundamentalmente de la edad del paciente, as como de
las caractersticas de las heces, los sntomas acompaantes, y del estado nutricional del nio.
Manejo clnico inicial. El manejo va a depender de la patologa sospechada confirmada que provoca la diarrea prolon
gada, con actuaciones muy variadas segn la etiologa (supresin del gluten de la dieta en la enfermedad celaca, tratamiento
antimicrobiano en la giardiasis, tratamiento inicialmente hospitalario en la EII, etc).
Medicina basada en la evidencia. La causa ms frecuente de diarrea prolongada en la infancia es aquella en la que no
se encuentra causa definitiva, en nios clnicamente saludables y con adecuada ganancia ponderal. Entre la etiologas cono
cidas, cabe destacar la intolerancia a protenas de leche de vaca, la causa infecciosa, la enfermedad celaca, y la diarrea cr
nica inespecfica (por este orden). En los adolescentes, la enfermedad inflamatoria intestinal.
Definicin
Aumento
de la frecuencia y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones en el nio, que se prolonga
durante un perodo superior a dos o tres semanas1.
Preguntas clave
A qu edad apareci el trastorno? Existe el antecedente de una diarrea infecciosa? Existe relacin con la
introduccin de nuevos alimentos en la dieta? Cules son los sntomas acompaantes? Hay repercusin en el des
arrollo ponderoestatural del nio?
Exploracin dirigida
La exploracin fsica debe detenerse en los siguientes aspectos:
Valoracin antropomtrica, incluyendo medicin de peso, talla, relacin peso/talla, permetro braquial y pancu
lo adiposo. Especial atencin a posibles datos de hbito malabsortivo como distensin abdominal o escaso desarro
llo de masas musculares.
Palpacin abdominal, incidiendo en la existencia de masas, visceromegalias, distensin, dolor difuso o selectivo.
Examen de la regin perianal para determinar la presencia de eritema, fstulas, fisuras o hemorroides.
Caractersticas de piel, mucosas y faneras.
Tacto rectal, valorando el tono esfinteriano y la presencia de heces o productos patolgicos.
El enfoque diagnstico ante una diarrea prolongada2 depende en gran medida de la edad del nio. La sospecha
debe dirigirse en primer lugar a las causas ms frecuentes en cada grupo etario:
Lactantes: intolerancia a protenas de leche de vaca, sndrome postenteritis, fibrosis qustica, defectos congni
tos de transporte, alteraciones anatmicas, errores dietticos.
Nios de 1 a 3 aos: diarrea crnica inespecfica, sndrome postenteritis, giardiasis, enfermedad celaca, fibro
sis qustica, tumores.
Escolares y adolescentes: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, tumores, dfi
cit de lactasa tipo adulto.
A la hora de orientar la etiologa de una diarrea prolongada son fundamentales tambin los datos derivados de
la anamnesis. El mecanismo fisiopatolgico puede deducirse de la cronologa de la diarrea; as, una diarrea que remi
te durante perodos de ayuno ser de tipo osmtico, mientras que aquella que permanece a pesar del reposo digesti
vo es de tipo secretor. Ambos tipos sugieren afectacin del intestino delgado, pudiendo coexistir ambos en un mismo
proceso. Las alteraciones del intestino grueso suelen manifestarse por incapacidad para la retencin hdrica.
Otro dato orientativo reside en las caractersticas de las heces. Las heces de gran volumen, olor ptrido y brillantes indi
can una malabsorcin de grasas por insuficiencia pancretica exocrina. Una diarrea de consistencia lquida, explosiva, cida,
77
Captulo 10 DIARREA PROLONGADA

que da lugar a eritema perianal, suele ser secundaria a malabsorcin de hidratos de carbono. Si las heces son plidas, de con
sistencia pastosa y abundantes el trastorno subyacente puede ser una atrofia vellositaria, como sucede en la enfermedad cel
aca. El hallazgo de sangre y moco en las deposiciones es sugerente de afectacin clica por enfermedad inflamatoria intes
tinal o por un germen enteroinvasivo. Cuando aparecen restos de alimentos parcialmente digeridos, con moco ocasional, y
la consistencia de las deposiciones es cambiante, siendo habitual la ausencia de deposiciones durante la noche, es indicati
vo de un trastorno de la motilidad como la diarrea crnica inespecfica.
Es importante conocer si existe relacin entre la introduccin de alimentos nuevos en la dieta y la aparicin de
la diarrea. Si esta se pone de manifiesto en el periodo de recin nacido orientara hacia un defecto del transporte de
electrolitos o un dficit enzimtico congnitos. La intolerancia a protenas de leche de vaca suele producirse pocas
semanas despus de su introduccin. La enfermedad celaca presenta siempre un perodo de latencia desde la incor
poracin del gluten a la dieta hasta la aparicin de los sntomas.
El comienzo tras una infeccin digestiva aguda que se prolonga durante ms de dos semanas nos puede hacer sospe
char un sndrome postenteritis, bien por intolerancia secundaria a la lactosa o a protenas de leche de vaca, bien por sobre
crecimiento bacteriano intestinal, o bien por retraso en la regeneracin del epitelio intestinal debido a dietas hipocalricas.
Los sntomas que acompaan al proceso diarreico son, as mismo, datos de apoyo para el diagnstico. La exis
tencia de dolor abdominal frecuente, artritis, aftas, eritema nodoso y lesiones perianales sugieren enfermedad infla
matoria intestinal. La coexistencia de diarrea prolongada con bronconeumopata crnica orientara hacia fibrosis
qustica del pncreas. La asociacin con cambios en el comportamiento como tristeza e irritabilidad son frecuentes
en los cuadros malabsortivos, especialmente en la enteropata sensible al gluten. Los vmitos son un sntoma fre
cuente y poco especfico, pero su ausencia en un lactante con diarrea nos inclinar a pensar ms en una intolerancia
a hidratos de carbono que en una intolerancia a protenas de leche de vaca.
Manejo inicial
1. Nio de 6 meses a 3 aos con ms de 3 deposiciones al da, de consistencia semilquida, sin signos clnicos de
malnutricin
Solicitar estudio bsico de funcin digestiva: coprocultivo, pHy cuerpos reductores en heces, sangre oculta en heces,
parsitos y huevos en heces (3 muestras) y digestin de principios inmediatos. La normalidad de las pruebas complemen
tarias orientar a una diarrea crnica inespecfica1, apoyando este diagnstico unos antecedentes personales de clicos
del lactante y estreimiento. No se instaurarn dietas de evitacin ni hipocalricas, procurando que la alimentacin sea
variada y equilibrada. Se informar a la familia sobre el carcter autolimitado del proceso. En casos con gran componen
te de angustia familiar puede emplearse loperamida en ciclos cortos.
Si en el estudio de parsitos se identifican quistes de Giardia lamblia pautar tratamiento con metronidazol (5-7
mg/kg/da) durante 7 a 10 das, existiendo como alternativa el tinidazol en dosis nica (50 mg/kg, mximo 1,5 g).
2. Diarrea acuosa, con heces cidas y explosivas e irritacin perianal
Si en la anamnesis existe el antecedente de una diarrea aguda infecciosa, la sospecha clnica ir dirigida hacia un sn
drome postgastroenteritis. Puede ensayarse un tratamiento con hidrolizados de protenas, que no contengan lactosa sino dex
trinomaltosa o polmeros de glucosa como hidrato de carbono, cubriendo as la posibilidad de una intolerancia a protenas
de leche de vaca o intolerancia a la lactosa secundarias. Dicho tratamiento se mantendr durante 4 a 6 semanas. Si el cua
dro clnico no mejora en este perodo y el estado del paciente lo permite, instaurar tratamiento emprico con trimetroprim
sulfametoxazol (5 mg/kg/da en 2 dosis) o metronidazol (15-20 mg/kg/da) por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.
Si la aparicin de los sntomas ha coincidido con la introduccin en la dieta de frutas, cereales o patata y encontra
mos un pH cido y cuerpos reductores en heces, derivar al paciente a un centro hospitalario para confirmar el diag
nstico de malabsorcin de hidratos de carbono.
3. Lactante menor de 6 meses con deposiciones diarreicas ocasionalmente mucosanguinolentas y vmitos
Si el paciente recibe frmula adaptada y existe un intervalo libre entre su introduccin y la aparicin de los sntomas,
sospechar una intolerancia a protenas de leche de vaca. Aunque el diagnstico se basa fundamentalmente en la historia cl
nica, debe realizarse la determinacin de Ig E especfica a protenas de leche de vaca. Suspender la administracin de pro
tenas vacunas, sustituyndolas por un hidrolizado de casena y , si este no es bien tolerado, emplear como alternativa fr
mulas de aminocidos esenciales. Si el nio recibe lactancia materna, indicar la exclusin de protenas vacunas en la dieta
de la madre y reforzar el mantenimiento de la misma durante el mayor perodo posible.
78
Captulo 10 DIARREA PROLONGADA

La reintroduccin de la leche y derivados se realizar de forma controlada en el medio hospitalario.
4. Nio con diarrea prolongada, anorexia y estacionamiento de la curva ponderal
Si en la anamnesis encontramos, adems de la clnica digestiva, antecedentes de infecciones respiratorias de
repeticin, con episodios de broncopata, solicitar la realizacin de ionotest con la sospecha de fibrosis qustica.
Si se trata de un paciente con deposiciones abundantes y ftidas, cambios en el carcter y signos clnicos de hbi
to malabsortivo, realizar determinacin de anticuerpos Ig A antitransglutaminasa tisular e Ig A total en sangre para
descartar posible enfermedad celaca. Si se confirma la positividad de dichos anticuerpos, o ante una sospecha cl
nica fundada con anticuerpos negativos, derivar a centro hospitalario para prctica de biopsia intestinal, no excluyen
do el gluten de la dieta durante ms de 1 o 2 semanas para evitar enmascarar el diagnstico.
5. Nio en edad escolar con diarrea mucosanguinolenta, dolor abdominal y afectacin del estado general
Solicitar inicialmente coprocultivo. Si el resultado es negativo, realizar hemograma y reactantes de fase aguda.
Buscar en la anamnesis y en la exploracin clnica posibles datos de afectacin extradigestiva4. Su presencia, junto
con datos analticos de leucocitosis, trombocitosis, anemia y elevacin de protena C reactiva y velocidad de sedi
mentacin, orientaran a enfermedad inflamatoria intestinal, debiendo derivar en este caso a un centro hospitalario .
El objetivo principal en todo nio con diarrea prolongada, mientras se investiga la causa, ser evitar la malnutri
cin5. Para ello debern controlarse peridicamente en la consulta los parmetros antropomtricos y el estado clni
co del paciente. En ausencia de fallo de medro es poco probable que exista patologa malabsortiva asociada. Intentar
en todos los casos que la dieta sea equilibrada y cubra las necesidades calricas de cada edad, desaconsejando die
tas restrictivas salvo que la sospecha diagnstica lo requiera. En ningn caso estar indicado el empleo rutinario de
inhibidores del peristaltismo intestinal, antisecretores, quelantes o preparados enzimticos, as como el uso indiscri
minado de antibiticos6.
Se interrumpir siempre la introduccin en la dieta de alimentos que el nio no hubiera recibido previamente
hasta conseguir controlar el proceso, con el fin de no interferir con el estudio.
Las distintas series de casos de esta patologa en la poblacin infantil7, indican que la etiologa ms frecuente de
diarrea prolongada es aquella en la que no se encuentra la causa definitiva8,9 (lo que algunos autores llaman clon
irritable de la infancia), y a continuacin intolerancia a las protenas de leche de vaca (30%), la diarrea infecciosa
(11,8%), la enfermedad celaca (7,3%) y la diarrea crnica inespecfica (evidencia: C). Se define como diarrea pro
longada la que perdura ms all de 14 das. En pacientes adolescentes, la enfermedad inflamatoria intestinal, es, den
tro de las formas de etiologa conocida, la ms frecuente8.
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79
Captulo 11. ESTREIMIENTO

E. Escribano Ceruelo, M. Duelo Marcos, M.L. Arroba Lasanta
Contexto: En ms del 95% de los casos se trata de un estreimiento funcional 1. Sin embargo, es una causa habitual de
consulta: el 3% de todas las demandas del pediatra de Atencin Primaria y del 15 al 25% de las consultas de derivacin a
un gastroenterlogo peditrico 2. La gran variabilidad de los patrones de defecacin normal y la inexactitud del sntoma es
entendida en ocasiones con gran angustia y ansiedad por las familias y el nio.
Aproximacin diagnstica inicial: Se considera que un nio es estreido cuando la dificultad para evacuar o la dis
minucin del nmero de defecaciones causan molestias al paciente 3. En el nio mayor puede definirse por la existencia una
frecuencia de deposiciones menor de 3 veces a la semana, defecaciones dolorosas y/o la presencia de impactacin rectal con
o sin encopresis, trastornos ntimamente relacionados4. Actualmente el trmino encopresis se ha sustituido por incontinen
cia fecal, su frecuencia es mucho ms frecuente en varones (9:1).
Manejo clnico: Es importante considerar la alimentacin del nio, as como la educacin del paciente y de su familia
en un correcto hbito intestinal. La comprensin de los mecanismos que llevan al estreimiento crnico e incontinencia fecal
son imprescindibles al explicar a los padres las medidas teraputicas adecuadas. En los casos que sea necesario, realizar un
tratamiento mdico, teniendo muy presente que la comprobacin de su cumplimiento y la modificacin de la conducta lle
varn a largo plazo al control esperado.
Medicina basada en la evidencia: La combinacin del tratamiento mdico con laxantes y la modificacin de la con
ducta acorta la duracin del sntoma. Los aceites minerales, el hidrxido de magnesio, la lactulosa y el sorbitol son medica
mentos seguros y eficaces. No existen ensayos clnicos randomizados que comparen el tratamiento con laxantes vs placebo
u otro tratamiento combinado.
Definicin
Noexiste
un acuerdo unnime en la definicin del estreimiento en el nio debido a la gran variabilidad del patrn
normal en las distintas edades5. A veces tanto los padres como el nio no son conscientes del sntoma, y refie
ren una deposicin diaria escasa, probablemente sin evacuacin intestinal completa que lleva a retencin. Sera pre
ferible definir el estreimiento como la falta de evacuacin completa del colon inferior. Esto permitira, tanto a los
padres como a los mdicos, darse cuenta que un nio con 3 deposiciones pequeas al da puede no haber evacuado
el colon, mientras que uno que realice 2 deposiciones abundantes a la semana no est estreido 6. En nios sanos con
lactancia materna una defecacin cada 7-10 das se considera normal7. El Grupo de expertos del Consenso de Pars8
considera que existe estreimiento crnico cuando concurren dos o ms de las caractersticas recogidas en la tabla I
durante ms de 8 semanas.
Preguntas clave
Existi al inicio algn desencadenante?, Cul fue la edad de aparicin y del control de esfnteres?, Fue for
zado y/o existi una conducta de oposicin-retencin en su comienzo?, Tiene dolor y/o sangrado al defecar?,
Existe una postura retentiva?, Existen factores condicionantes como estresantes escolares y/o familiares: separa
cin de los padres o nacimiento de un nuevo hermano?, Consumo de frmacos?, Exceso de lcteos y golosinas
ricas en almidn?, Dieta pobre en fibra y agua?.
La anamnesis y exploracin fsica permiten sospechar un estreimiento crnico funcional 9 y descartar el estre
imiento secundario (Tabla II). El estreimiento crnico alcanza su mxima frecuencia entre los 2 y 4 aos.
Preguntar por los antecedentes familiares de estreimiento, enfermedad de Hischprung, hipoparatiroidismo, alteracio
nes tiroideas, celaca o fibrosis qustica. El retraso en la evacuacin de meconio superior a 48 horas, un comienzo muy pre
coz del estreimiento, el estacionamiento ponderoestatural, los episodios de pseudoobstruccin intestinal con distensin
abdominal y vmitos intermitentes, heces acintadas, un tacto rectal con una ampolla vaca, y la ausencia de incontinencia
fecal, orientarn a una enfermedad de Hirschsprung, cuya prevalencia es muy superior en nios con sndrome de Down10.
La exploracin fsica est dirigida a descartar signos de enfermedad sistmica: afectacin del estado nutricio
nal y de la curva de crecimiento peso/talla. Exploracin abdominal (distensin, fecalomas). Datos de malformacin
81
Captulo 11 ESTREIMIENTO
de la columna lumbosacra (pelos, fositas pilonidales), lesiones anales (dermatitis, fisuras, ano anterior). No olvidar
el tacto rectal (tono del esfnter, estenosis, presencia/ausencia de contenido fecal). Exploracin neurolgica comple
ta, especialmente valorar la inervacin de las extremidades inferiores, el reflejo cremastrico y sensibilidad de la
regin anal.
1. Factores desencadenantes del estreimiento crnico funcional:
Generalmente a raz de algn desencadenante se producen defecaciones dolorosas que llevan al nio a conduc
tas retentivas ya desde lactante. Las heces se acumulan en el recto con prdida de la sensacin de defecacin, y se
vuelven duras, grandes, secas, y se cierra el crculo defecacin dolorosa-retencin. La incontinencia fecal se produ
ce por incapacidad de controlar de forma voluntaria todo el volumen fecal. La situacin lmite ocurre cuando se llega
a la contraccin paradjica del esfnter anal externo durante a defecacin (disinergia del suelo plvico).
En el lactante pequeo descartar las alteraciones dietticas ya que son la causa principal: escasa ingesta, frmu
la concentrada. En el menor de 2 aos el estreimiento suele comenzar coincidiendo con la transicin de la lactan
cia materna a la frmula y de los semislidos a la comida normal11. La leche de vaca es el alimento ms astringen
te, sobre todo si su ingestin es cuantiosa.
La retencin funcional y la intencional superan con creces a otras patologas11. La adquisicin del control de
esfnteres suele ser el periodo en el que comienza la retencin. Siempre se debe preguntar sobre la respuesta de los
padres y si la defecacin es dolorosa. El no defecar puede constituir una protesta silenciosa en el inicio del control
de esfnteres: padres que entrenan al nio desde muy temprano o utilizan mtodos demasiados coercitivos6. Debe
preguntarse explcitamente sobre la ansiedad que genera en los padres y si la defecacin slo se produce cuando exis
te imposicin, castigo, o por el contrario como un mtodo de gratificacin a los que le rodean.
En ocasiones el estreimiento es desencadenado por algn estrs psicolgico de acontecimientos importantes
en la vida del nio: nacimiento de un hermano, separacin de los padres, problemas escolares, etc. Por razones a
veces no muy claras, algunos nios tienen fobia al retrete, fantaseando que caen por los desages. Otras veces los
baos de las escuelas pueden favorecer a los nios mayores la retencin fecal: ausencia de puertas, papel higinico,
las condiciones sanitarias o la posibilidad de manipular pcaramente, posponiendo las ganas de defecar hasta estar
seguros en casa.
No se debe olvidar, en algunos casos resistentes y en nios mayores, un posible abuso sexual12.
Es importante realizar siempre una encuesta alimentaria de los 5-7 das previos a la consulta, con especial aten
cin a la cantidad de lquidos, leche y fibra. As como la cantidad, caractersticas y frecuencia de deposiciones.
2. Sntomas asociados
En los nios la incontinencia fecal puede ser el sntoma revelacin de un estreimiento. Definida como la eva
cuacin de heces en lugares inadecuados (ropa, suelo, cama) en nios mayores de 4 aos. Se incluye en este aparta
do el trmino sajn soiling ensuciar la ropa interior con heces en pequea cantidad de forma involuntaria. Esta
incontinencia fecal puede ser orgnica (problemas neurolgicos o del esfnter), o ser funcional, bien asociada a reten
cin-estreimiento, o bien incontinencia fecal no retentiva por problemas psicolgicos.
Dolor abdominal recurrente.
Fisuras anales con hemorragia rectal. Prolapso rectal (descartar fibrosis qustica).
Enuresis y una mayor frecuencia de infecciones de orina, sobre todo en nias retenedoras13.
3. Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias slo sern necesarias en el caso de sospecha de etiologa orgnica o cuando
el estreimiento no responde al tratamiento una vez comprobado su cumplimiento.
Una analtica bsica: hemograma, bioqumica general, glucemia y calcio, TSH. Serologa de enfermedad
Celaca. Un sedimento y urocultivo si se asocia a enuresis. Ionotest si existen sntomas sugestivos de Fibrosis qus
tica.
La radiologa simple de abdomen generalmente no est indicada, no siempre permite apreciar el grado de reten
cin fecal 11; puede observarse la columna lumbosacra en busca de malformaciones, pero si la sospecha es fundada
habra que realizar una resonancia.
En casos muy concretos resistentes al tratamiento derivar al especialista para realizar un estudio de la motilidad colni
ca (medida del tiempo de trnsito con marcadores radiopacos) y de las alteraciones en la dinmica de la defecacin (mano
metra anorrectal, defecografa, enema opaco, ecografa endoanal, electromiografa y biopsia rectal).
82
Manejo inicial
PACIENCIA, desmitificar y desdramatizar la situacin. Explicar a los padres y al nio los patrones normales de defe
cacin, y la fisiopatologa del estreimiento funcional. Requerir la colaboracin de los padres y del nio, asegurarles que
son necesarios meses de tratamiento y que ningn tratamiento ser efectivo a menos que se logre la evacuacin rectal com
pleta. El tono muscular del colon puede recuperarse en la infancia, no existiendo dependencia de los laxantes a largo plazo6.
En general, el xito requiere tratamiento mdico y modificacin de la conducta y de la dieta, destacando la defecacin
regular y recompensando el esfuerzo ms que el xito.
No se debe intentar la enseanza del control de esfnteres hasta retomar la percepcin del recto lleno y que la
defecacin sea indolora.
1. Medidas generales de informacin y educacin
Los nios con estreimiento leve pueden requerir nicamente medidas dietticas y entrenamiento del hbito de defeca
cin. Aporte de lquidos suficiente. Realizar una dieta correcta rica en frutas, verduras, cereales y legumbres, restringir la
leche a 500cc al da. Establecer rutinas a horas fijas despus de las comidas para aprovechar el reflejo clico, no reprimir
el deseo de evacuacin, ir al inodoro sin prisas pero tampoco hacer permanecer al nio ms de 10 minutos 2 veces al da.
Sentarse cmodo, los nios pueden necesitar un adaptador y un taburete para apoyar los pies y hacer bien la prensa abdo
minal. Si es pequeo emplear un orinal en el suelo.
El ejercicio fsico moderado ayuda en el estreimiento.
La fibra alimentaria no es efectiva en la primera fase de desimpactacin. No se recomienda aadir fibra en menores
de 1 ao, es suficiente la de los alimentos incluidos en las papillas de frutas, verduras y cereales. En menores de 4 aos
no son recomendables los suplementos de fibra comerciales. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos: 9-11 g/da, 7 a 10
aos: 12-15 g/da y 11-14 aos: 16-19 g/da14.A los padres de los nios mayores hay que insistirles sobre la importancia
de la ingestin de alimentos ricos en fibra (cereales integrales, frutas, verduras y legumbres).
2. Desimpactacin y evacuacin completa
Es muy importante resolver la impactacin fecal previo al tratamiento de mantenimiento. Si se omite, el tratamiento oral
con laxantes puede producir efectos paradjicos aumentando la incontinencia fecal. La desimpactacin puede realizarse por
va oral o rectal, o combinacin de ambas. En los menores de un ao puede usarse glicerol rectal y enemas de citrato sdi
co, as como estimulacin con sonda rectal. En los mayores de un ao se utilizan por va oral aceite de parafina o sensi
dos a dosis altas, generalmente en combinacin. Se ha usado con xito y seguridad en nios el Polietilenglicol15 a dosis de
1,5g/k/da durante 3-4 das. Cuando el tratamiento oral no es efectivo se puede recurrir a los enemas, los ms empleados son
de fosfato hipertnico. En muchos nios puede ser suficiente 1 2 enemas para alcanzar la evacuacin completa, no son
recomendables ms de tres das (dosis mxima 3ml/k/12h) por el riesgo de provocar trastornos hidroelectrolticos. Los ene
mas de suero salino isotnico no son efectivos12. No se recomienda el uso de enemas caseros de jabn, hierbas o aceites,
entre otras cosas por el riesgo de necrosis y perforacin. Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son tiles en los
nios con impactacin fecal, porque se colocan dentro de la masa fecal y no se disuelven ni alcanzan la mucosa.
Ocasionalmente es necesaria la desimpactacin manual bajo anestesia.
Es importante evitar la manipulacin rectal crnica tan frecuente y habitual en el lactante.
3. Evacuacin completa y sostenida
Una vez lograda la evacuacin rectal, lo importante es mantener el recto vaco con una defecacin regular mediante
modificacin de la dieta, de la conducta y del empleo de laxantes12. El objetivo es que el nio haga deposiciones blandas
sin dolor, miedo ni esfuerzo. Los laxantes deben ser usados de acuerdo a la edad, peso corporal y severidad del estreimien
to (Tabla III)16. Conviene advertir que su efecto no ser inmediato y que es necesario individualizar la dosis eficaz y man
tenerla una vez conseguido el efecto. Se busca la dosis mnima para inducir 1 2 deposiciones al da, lo suficientemente
blandas para asegurar un vaciamiento completo y prevenir la fuga de heces y el dolor. Esta fase de reaprendizaje puede lle
var entre 3 y 6 meses, a 1 ao. Su objetivo es recuperar el tono del colon y la sensacin de necesidad de defecar.
Como primera eleccin se encuentran el aceite de parafina y los laxantes osmticos como la lactulosa, el lacti
tol y el carbonato de magnesio. No existen diferencias significativas entre ellos en cuanto a seguridad y eficacia,
incluyendo los laxantes osmticos en los lactantes pequeos. La eleccin depender de la edad del nio y el acuer
do con los padres y el nio. La toma de lubricantes debe separarse de las comidas y no pautarlos por la noche por el
83
riesgo de aspiracin. Los laxantes estimulantes como los sensidos deben evitarse de forma prolongada, pero pue
den utilizarse en periodos de 5 a 7 das asociados a otros.
4. Suspensin de la medicacin
Una vez conseguida la dosis mnima adecuada para mantener una defecacin regular, el tratamiento debe con
tinuar durante un tiempo aproximado de 3 a 6 meses, con el fin de que el colon recupere su tono normal. Se reduce
el consumo de laxantes progresivamente.
Ante un fracaso del tratamiento se valorar aumentar la dosis, cambiar de laxante, o asociar temporalmente otro. Si el
fracaso es por circunstancias adversas en el entorno del nio valorar la derivacin a psiquiatra. La disinergia anal y los nios
con tono esfinteriano bajo de causa no orgnica pueden mejorar con manometra anorrectal teraputica (biofeedback).
En los diversos estudios se refleja una remisin en el 60-90% a los 2 aos, pero a largo plazo entre el 30-50%
siguen consultando por estreimiento. El comienzo antes del ao de vida y la presencia de incontinencia fecal en la
valoracin inicial son indicadores de mal pronstico.
Una historia clnica adecuada y una exploracin fsica es suficiente para el diagnstico de estreimiento funcional
(Evidencia C)17. La combinacin del tratamiento mdico con laxantes y la modificacin de la conducta acorta la dura
cin del sntoma (Evidencia A) 17. Los aceites minerales, el hidrxido de magnesio, la lactulosa y el sorbitol son medi
camentos seguros y eficaces (Evidencia A)1,18,19. Segn la revisin Cochrane no existen ensayos clnicos randomizados
que comparen el tratamiento con laxantes vs placebo u otro tratamiento combinado20. No existen estudios randomizados
controlados sobre la eficacia del incremento de la ingesta de lquidos, carbohidratos y oligosacridos en nios con estre
imiento crnico. En algunos estudios, el aumento de la ingesta de lquidos no influye en la frecuencia ni consistencia
de las deposiciones21. La relacin entre ingesta de fibra y estreimiento es controvertida. Algunos estudios encuentran
una baja ingesta en nios estreidos comparados con controles sanos, pero en otros no se observa ninguna diferencia.
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Tabla I.- Consenso de Pars para la definicin de estreimiento

Si concurren dos o ms de las caractersticas siguientes ms de ocho semanas
-
Menos de tres deposiciones por semana
Ms de un episodio de incontinencia fecal por semana
Heces abundantes en recto o masa abdominal palpable

Deposicin tan grande que puede obstruir el inodoro
Conducta y postura retentivas
Defecacin dolorosa
Tabla II.- Causas de estreimiento secundario

Trastornos metablicos y endocrinolgicos
-
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipokaliemia
Fibrosis Qustica
Enfermedad Celaca
Diabetes inspida
Acidosis tubular renal
85
(Continuacin)
Errores dietticos
- Falta de aporte hdrico
-
Alimentacin baja en fibra
Exceso de lcteos
Exceso de azcares de absorcin rpida
Causas farmacolgicas
-
Anticonvulsivantes: fenobarbital
Anticolinrgicos
Opiceos: antitusgenos
Antidepresivos
Hierro
Diurticos
Intoxicaciones
-
Intoxicacin crnica por plomo
Anomalas neuromusculares
- Enfermedad de Hirschsprung
-
Parlisis cerebral
Sndrome de Down
Pseudoobstruccin
Anomalas de la mdula espinal (mielomeningocele,

Espina bfida, tumores)
Alteraciones anatmicas
-
Estenosis y atresia anal
Ano anterior
Masa plvica (teratomas)
Fisuras, dermatitis anorrectales
Otros
-
Intolerancia protenas leche de vaca (Proctitis alrgica)
86
Captulo 11I ESTREIMIENTO
Tabla III.- Medicacin en el tratamiento del estreimiento

Mecanismo
Frmaco (nombre comercial)
Dosis
Efectos secundarios
Lubricantes
(mx
rectal,
-Emuliquen
parafina)
de
-Hodernal
Aceite
Microenemas
-Paidolax
(solucin
unidosis)
parafina)
mineral
solucin
, (sobres
simple
Verolax
de(parafina)
glicerina
15ml:7,2g)
(5ml:4gde
(5ml:2,3g
cnulas
infantil 30
edad
Desimpactacin:15
ml/k/d,
Mantenimiento:1-3
al ml
da,
da11 por
o240ml)
hora
2ao
veces
tras
dea Neumona
lipoidea
(evitar en menores
de 1 ao o nios con
RGE
encefalopata)
comidas
Cnulas rectales 1 al
da si impactacin
leve
Osmticos
sobre:10g)
-Duphalac (100ml:67 g, 1 1-3
Lactulosa
dosisml/k/d en dos Flatulencia
Calambres
Dolor abdominal
- Oponaf
Lactitiol
Emportal
(1sobre dosis
0,25-0,4g/k/d
mx 20gen una Flatulencia
Calambres
10g)
Dolor abdominal
Hidrxido de aluminio
1-3 ml/k/d de la Diarrea
-Sales de magnesio de San presentacin de 400 Hipermagnesemia

Pellegrino (400 mg/5ml, mg/5ml
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
800mg/5ml)
87
(Continuacin)
-Eupeptinapolvo (100g: 20g por
cucharadas
dosis de
Carbonatomagnsico
<1
ao:
carbonato Mg y otros)
- Eupeptina polvo (100g: 20g cucharadas de
>1
por dosisao:
carbonato Mg y otros)
cucharadas
>1
ao:
cucharadas
caf Hipermagnesemia
1-2 Diarrea,
Hipofosfatemia
caf Hipermagnesemia
1-4 Hipocalcemia
rasas
1-4 Hipofosfatemia
rasas
Hipocalcemia
hasta 3 veces al da
>6aos: 3-5 ml/k

hasta 3 veces al da
-Casem
250,
140,80 ml (mx 140ml)
Enemas de fosfato hipertnico >6aos: 3-5 ml/k
(100ml:24g)
>40 k: dosis de
-Casem
250,
140,80 ml (mx 140ml)
adulto
(solo
(100ml:24g)
>40 k: dosis de
desimpactacin)
adulto
(solo
Enemas de fosfato hipertnico
Enema de citrato sdico
desimpactacin)
Cnulas rectales 1/d
- Micralax , cnulas 5ml

Enema de citrato sdico
en desimpactacin
Cnulas rectales 1/d
- Micralax , cnulas 5ml
en desimpactacin
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
tetania
Hipocalcemia
Contraindicados
tetania
<6 aos
Contraindicados
Irritacin anal
<6 aos
con
con
en
en
Irritacin anal
Solucin de polietilenglicol Desimpactacin:

Sabor salado,
(PEG) con o sin electrolitos
heces,
1,5g/k/d (1-3 sobres Prdida
-Movicol
( PEG 3350) 1 al da) durante 3-4 nuseas,

das en mayores de diarrea,
sobre diluido en 150ml

-Omesal
(PEG4000) 1 sobre 10 aos
en 200 ml
- Solucin evacuante BohM
(PEG 4000) 1 sobre en 200ml
PEG
sin
electrolitos:
no
disponible en nuestro pas.
88
vmitos,
irritacin
anal
Mantenimiento:
Neumona
por
0,3-0,8 g/k/d
aspiracin,
edema
pulmonar
(Continuacin)
Estimulantes
gotas
Sensidos
- Puntual
gota:1,5mg)
(1 >2
1 dosis
Desimpactacin:
aos:0,3 mg/k/d Dolor
abdominal
Hepatitis
-
mg salud
7,5
Laxante
Agiolax
Colon
catrtico
Neuropata
(comp hasta 10-20 gotas
(5g:15mg
sensido ms fibra)
Bisacodilo
-
Dulco Laxo, grageas Desimpactacin en Dolor

de 5mg y supositorios nios mayores de 6 Diarrea
de 10 mg
aos: 1-3 grageas al
abdominal
da o 1- 2 sup al da
Picosulfato sdico
-
Desimpactacin
en Dolor
Evacuol gotas (1ml: nios mayores de 6 Diarrea

15 gotas:7,5 mg)
aos: 2-6 gotas al
da
89
abdominal
(Continuacin)
Fibra
Agiolax sobres
0,5 -1 sobre o 2 Flatulencia

cucharadas despus
(platago ovata, gomas, senna)
de cenar (con un
vaso de agua sin
masticar)
Agiolax granulado
(platago ovata, senna)
Cenat granulado grageado
(plantago ovata)
Fibra Leo
y Fibra Leo con
ciruela (salvado, pectina)
Plantaben sobres
(plantago ovata 3,5g)
Stimulante Multi Fibra Mix
(polisacarido de soja, celulosa,

goma) (1 medida , 5 g de fibra)
90
10-20 g al da
(Continuacin)
medida:
Resource4 gbeefiber
de fibra soluble)
( 1 4-12 g al da
Blevit integral , Blevit Avena En lactantes > 6

meses preparado con
frmula
91
Captulo 12. RETRASO PONDERAL

EN EL LACTANTE Y NIO PEQUEO
M.E. Ruiz Chrcoles, M.J. Alczar Villar, P. Parera Blanco
Contexto: El control del crecimiento ayuda a detectar problemas de alimentacin, enfermedades crnicas y deprivacin
social, donde el ambiente familiar conduce a una nutricin deficiente. Sin embargo, el control del crecimiento puede causar
ansiedad a las madres y pueden sentirse culpables si entre dos visitas el nio ha perdido peso.
Aproximacin diagnstica inicial: En los lactantes y nios pequeos con bajo peso se debe hacer una anamnesis cuidado
sa para descartar una causa orgnica y un seguimiento peridico para evaluar su ganancia ponderal y velocidad de crecimiento.
Manejo clnico: Ingreso hospitalario si la desnutricin es moderada-grave, hay malos tratos o es necesario realizar otras
pruebas complementarias para llegar a un diagnstico. En el resto, el estudio y seguimiento puede hacerse en la consulta de aten
cin primaria, valorando la ganancia ponderal, la relacin padres-hijo en la alimentacin, educando acerca de una alimentacin
equilibrada y de las normas de alimentacin adecuadas.
Medicina basada en la evidencia: El control del crecimento ayuda a detectar problemas, pero tambin puede aumentar la
ansiedad en las madres. Se hace hincapi en los consejos a la madre, suplementos nutricionales, tratamiento mdico y visitas
domiciliarias de trabajadores sociales
Definicin
Nio
cuyo peso est por debajo del percentil 3 (P3) para su edad, el peso es menor del 80% del peso ideal
para la edad y talla (ndice de de Waterlow) o cuya curva ponderal cae ms de dos percentiles en poco
tiempo (2 3 meses) 1. Prevalencia del 3 al 10 %, presentndose el 80 % antes de los 18 meses de edad. La
malnutricin afecta primero a la ganancia de peso y despus a la talla.
Preguntas clave
La causa del retraso de peso puede ser orgnica? Cundo empez a manifestarse? Existen manifestaciones
digestivas, como vmitos o diarrea, asociadas? Cules son sus antecedentes personales? Cul es la historia familiar
o el entorno del nio?
Exploracin fsica
Peso, talla, permetro craneal, velocidad de crecimento (VC). Para conocer el grado de malnutricin se usa
el Indice nutricional: (Peso/Talla) / (Peso P50/Talla P50) x 100 (ndice de Waterlow).
- Normal
100 - 90
- Leve
90 85
- Moderada
85 75
- Grave
< 75
Exploracin completa: atencin al trofismo, dismorfias y sndromes, signos de malos tratos o dejadez en
el cuidado del nio. Valoracin del desarrollo psicosocial y motor del nio. 1-4
1. Antecedentes personales
Txicos durante la gestacin, prematuridad, CIR, peso y talla al nacimiento, sndromes malformativos, lac
tancia materna y/o preparacin del bibern y cantidad que ingiere, introduccin de los alimentos complemen
93
Captulo 12 RETRASO PONDERAL EN EL LACTANTE Y NIO PEQUEO

tarios, encuesta alimentaria y hbitos del nio (si come por s slo, si se sienta con los dems a comer, si se
enfadan los padres cuando se ensucia al comer, si los padres saben cundo no tiene hambre, etc), enfermeda
des previas, inicio de la guardera, sntomas digestivos como vmitos, regurgitaciones, deposiciones, apetito,
problemas del desarrollo y comportamiento como trastornos del sueo o rabietas.5,6
2. Historia familiar y entorno
Edad de los padres, problemas de salud fsica o mental en la familia (anorexia materna, depresin pre o postna
tal), antropometra de los padres, relacin entre los padres (separacin), relacin madre-hijo, ambiente familiar, incor
poracin de la madre al trabajo, nacimiento de un hermano, nivel sociocultural de los padres (ayudas de tipo social).7,8
3. Posibles causas a analizar
En primer lugar hay que considerar si el retraso ponderal puede tener causa orgnica o no orgnica
3.1. Causas orgnicas
- Patologa digestiva: Malabsorcin por enteropata postenteritis, giardiasis, fibrosis qustica (FQ), enfermedad
celiaca, intolerancia a las protenas de la leche de vaca (PLV); Reflujo gastroesofgico (RGE), hepatitis.9
- Patologa cardiopulmonar : FQ, asma.
- Renal: Infecciones de orina o insuficiencia renal 10.
- Endocrina: Diabetes, hipertiroidismo, alteracin suprarrenal, dficit de GH 11.El hipotiroidismo no se
acompaa de bajo peso y talla al nacer.
- Neurolgica: Retraso mental.
- Errores del metabolismo
- Congnitas: Alteraciones cromosmicas, sndromes genticos, infecciones perinatales, displasias seas.
- Infecciones: Giardiasis, TBC, VIH 12.
- Otras: CVA de repeticin, intoxicacin por plomo
3.2 Causas no orgnicas 13,14
Algunos lactantes y nios pequeos no tienen enfermedad, pero pueden tener conductas que dificultan su ali
mentacin (irritabilidad), recibiendo un aporte calrico insuficiente (errores al preparar los biberones, frecuencia
de las tomas escasa, descuido de los padres). El estrs psicosocial en la familia tambin est relacionado con el
dficit de crecimiento (cambio de domicilio, familias con un solo progenitor, aislamiento, malas relaciones conyu
gales, baja tolerancia al estrs, ansiedad, etc)
La persona que atiende principalmente al nio es clave para realizar una buena historia clnica; hay que tratar
la bien, evitando producirle sensacin de culpabilidad, creando lazos de confianza. Lo ideal es que estn presentes
los dos progenitores para observar sus actitudes entre ellos y con el nio (afectuosa o negativa y exigente)
El procedimiento diagnstico ms importante para conocer la etiologa del retraso del crecimiento en un
nio es la historia clnica. Raramente se descubrir una enfermedad por medio de pruebas complementarias sin
que previamente haya sido sospechada por la clnica.
4.1. Pruebas complementarias bsicas
Hemograma con VSG. Hierro y ferritina.
Colesterol, triglicridos, protenas totales, albmina, Ca, P, fosfatasa alcalina.
Funcin renal con iones en sangre y orina. Gasometra (pH). Transaminasas y GGT.
94

Orina elemental y urocultivo (fundamental en lactantes)
Heces: Digestin (quimiotripsina y principios inmediatos) y parsitos (giardia)
Marcadores serolgicos de enfermedad celiaca, junto con Inmunoglobulinas, por si existiera un dficit de
IgA que pudiera dar un falso negativo, en nios en los que ya se ha introducido el gluten. 9
TSH y T4 libre, si est afectada principalmente la talla.
EO (Edad sea, radiografa de mano-mueca izquierda). La EO tiene gran utilidad en el diagnstico del
hipocrecimiento. El grado de retraso de la EO en relacin con la edad cronolgica (EC) refleja los aos de cre
cimiento que an le quedan antes del cierre de la epfisis.
4.2. Pruebas complementarias de segundo nivel. (Segn la historia clnica o resultados de las analticas previas)
Ionotest.
Mantoux.
VIH
Serologa TORCH.
Manejo inicial
El crecimiento y el desarrollo estn influidos por factores genticos, hormonales, nutricionales y psicoso
ciales. 3,4 Durante el primer ao, se triplica el peso al nacimiento y se crecen unos 25 cm. Si la VC es igual o
mayor al percentil 50, se har un seguimiento peridico. Si es inferior al percentil 10-25 para su edad, habr
que realizar pruebas complementarias para poder llegar al diagnstico.
En los nios prematuros se aconseja corregir la edad para el peso hasta los 2 aos y la talla hasta los 3 aos
y medio.4
Se considerar el ingreso hospitalario si la desnutricin es moderada-grave, hay malos tratos, o es necesa
rio realizar otras pruebas complementarias para llegar a un diagnstico. El objetivo es la recuperacin del cre
cimiento, valoracin de la relacin padres-hijos en la alimentacin y educacin a los padres acerca de los ali
mentos y las normas de alimentacin adecuadas.
1. Lactante pequeo con lactancia materna exclusiva
En primer lugar habr que descartar una hipogalactia materna, y antes de hacer ninguna analtica se debe
preguntar por la frecuencia de las tomas y de las deposiciones y volver a pesarle tras aumentar la frecuencia de
las tomas o corregir una mala tcnica o tras suplementar con frmula adaptada. Es importante realizar contro
les frecuentes, a veces, inicialmente, semanales.
2. Lactante menor de 6 meses
En el lactante menor de 6 meses, que an no ha introducido el gluten, lo inicial sera recoger un uroculti
vo y hacer control de peso por si est haciendo un ajuste de percentil. En los controles, el mdico proporciona
apoyo a la familia, estableciendo una relacin de confianza.
3. Lactante mayor
Valorar la posibilidad de una enfermedad celiaca, mediante determinacin de anticuerpos antigliadina, antiendo
misio y antitransglutaminasa tisular junto con inmunoglobulinas totales para descartar falsos negativos por dficit de
Ig A 15. La negatividad de los dos prcticamente la enfermedad celaca, mientras que su positividad implica la deriva
cin a un servicio de gastroenterologa para realizar una biopsia intestinal. Si es normal descartar otras posiblidades
menos frecuentes en funcin de la anamnesis y la exploracin fsica tal como se detalla en el apartado de aproxima
cin inicial
95

En lactantes mayores y nios pequeos con retraso ponderal psicosocial es importante dar unas indicacio
nes a los padres, reflejadas en la hoja de consejos.
Deben fomentarse alimentos con gran contenido calrico como aceite de oliva en los bocadillos, carne y
pescado rebozados, salsas como bechamel o mahonesas, aadir maizena, cremas de leche o huevo a las salsas
y purs, leche con miel, azcar o cacao, fruta con caramelo lquido, nata, galletas, natillas, flanes... A veces son
necesarios suplementos hipercalricos 16. Despus de cada comida es necesario un cepillado de los dientes para
evitar la caries.
No est indicado el uso rutinario de vitaminas y minerales, exceptuando los casos de dficits especficos (vita
mina D en caso de raquitismo, etc), ni el uso de estimulantes del apetito, ya que desorienta el problema al dirigir
se al apetito del nio y no a la causa de la anorexia. Para otros suplementos como jalea real, polen, Ceregumil o
infusiones faltan estudios de eficacia y en algunos se carece de informacin sobre su composicin y seguridad por
que no debemos aconsejar su empleo 1
Estos nios tienen infecciones de repeticin con mayor frecuencia que los nios con peso adecuado para
su edad, debido a las alteraciones inmunitarias secundarias a la malnutricin. Con la infeccin disminuye el
apetito y la ingesta, empeorando la nutricin; por tanto es importante romper este ciclo, retrasando la entrada
a la guardera si es posible, vacunando y tratando de forma adecuada las infecciones.3,4,8
El nio puede manipular el ambiente familiar con el rechazo del alimento. El nacimiento de un hermano,
las ausencias de los padres, o el ingreso en la escuela infantil pueden ocasionar inapetencia o regresin a un
tipo de alimentacin ms infantil. Valorar terapia de apoyo familiar con psiclogo13,14,17
Es muy importante realizar una educacin para la salud en los controles peridicos. En cada visita del nio
sano se debe aconsejar a los padres acerca de la alimentacin adecuada para la edad del nio, no slo lo que
debe comer sino cmo debe hacerlo, tambin se debe controlar la relacin psicosocial entre los padres y el
nio, dada la relacin entre ella y la alimentacin y estar al tanto de los cambios que se produzcan en la fami
lia (espera de otro nio, separacin reciente de los padres), como signos de aviso acerca de la posibilidad de
que empiece a haber problemas con la alimentacin.3,4
Indicaciones de derivacin a atencin especializada
- Si las pruebas complementarias iniciales son normales, los suplementos nutricionales y las pautas de ali
mentacin son correctas y la evolucin del nio es desfavorable.
- Se detecta patologa orgnica especfica durante el estudio.
- Fracaso del tratamiento ambulatorio con necesidad de realizar estudio ms completos.
- Presin familiar o necesidad de una segunda opinin.
El control del crecimiento ayuda a detectar problemas alimentarios, enfermedades crnicas y situaciones donde el
ambiente familiar conduce a una nutricin deficiente. Las posibles medidas a tomar ante la deteccin de un problema
son el consejo materno, el tratamiento de las enfermedades concurrentes, investigacin de la posible enfermedad por el
mdico, la derivacin del nio al especialista para estudio y la ayuda social. El control del crecimiento puede causar
ansiedad a las madres y pueden sentirse culpables si entre dos visitas el nio ha perdido peso. Se hace hincapi en los
consejos a la madre, suplementos nutricionales, tratamiento mdico y visitas domiciliarias de trabajadores sociales. 3,4
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97

CONSEJOS A LOS PADRES 17, 18
Recomendar a los padres que se relajen durante las comidas, no mostrar enfado ni nerviosismo delante del
nio.
- Permitir que el nio coma por s mismo y en compaa de otros miembros de la familia (los nios tien
den a imitar lo que ven), sin tener la televisin encendida.
No se le debe apresurar a comer, pero se le ha de marcar unos lmites de tiempo antes de retirar el plato.
No poner demasiada comida en el plato.
No se le debe reir por no comer, ni alabarlo o premiarlo por hacerlo. El premio mediante chucheras o ali
mentos basura puede facilitar el control alimentario de los padres a corto plazo, pero a largo plazo puede favo
recer la preferencia excesiva por estos alimentos. Incluso la restriccin excesiva de los mismos puede hacerlos
apetecibles por prohibidos.
No se le debe forzar ni amenazar a comer, tampoco persuadir o convencer; el nio decidir la cantidad que
quiere comer.
Una alimentacin equilibrada debe tener en cuenta los gustos personales.
No ofrecer comida entre horas. El bibern de leche o zumo que acompaa al nio a todas partes es una
causa frecuente de inapetencia y caries. Es preferible ofrecer agua. Tambin se debe evitar el agua una hora
antes de las comidas y ofrecerla al final de las mismas.
Evitar el tema de la alimentacin del nio en las conversaciones familiares.
98
Captulo 13. TALLA BAJA

M.J. Carnicero Pastor, B. Sueiro Pita, A. El-Asmar Osman, M.P. Gutierrez Diez.
Contexto. La talla baja es un motivo frecuente de consulta en Atencin Primaria. En general, una buena anamne
sis, la exploracin fsica y en algunos casos la valoracin de la edad sea nos ayudar para discernir entre una talla baja
idioptica y una patolgica. El tratamiento con hormona de crecimiento (GH) debe ser pautado por un endocrinlogo,
su uso est siendo objeto de estudio en diversos pacientes con talla baja que no presentan dficit de esta hormona.
Aproximacin diagnstica inicial. Es fundamental conocer la historia familiar (talla diana) y los antecedentes
sobre el desarrollo puberal , valoraremos tambin su ritmo de crecimiento (velocidad de crecimiento) y su maduracin
sea (Edad sea).
Manejo inicial. En los casos de talla baja extrema derivaremos a nuestro Centro de referencia para estudio.
Siempre vigilaremos su ritmo de crecimiento y en caso de que disminuya realizaremos pruebas complementarias. Los
tratamientos siempre sern indicados por el especialista (GH, esteroides sexuales...)
Definicin
Es
aquella talla por debajo de 2 desviaciones estndar (DE) o del percentil 3 de la talla media para la edad
cronolgica (EC), sexo y grupo de poblacin de referencia. Hablamos de talla baja extrema cuando se
encuentra por debajo de 3 DE.Habitualmente utilizamos las grficas de Hernndez (poblacin espaola) o de
Tanner y Whitehouse (poblacin inglesa).
Preguntas clave
La talla es baja en relacin con la talla de sus padres? Existen antecedentes familiares de retraso de la
pubertad? Cmo fue la talla al nacimiento? La velocidad de crecimiento es normal? El desarrollo puberal
es normal para su edad? Tiene alguna enfermedad crnica (malabsorcin, malnutricin, infecciones crnicas)
o rasgos dismrficos?.
Exploracin dirigida
1. Anamnesis
Debemos preguntar sobre la antropometra neonatal, cmo ha sido su curva estatural y en qu momento se
detuvo el crecimiento. Investigaremos sobre los antecedentes familiares de talla baja o retraso puberal.
Es imprescindible descartar signos de enfermedades crnicas o de procesos sindrmicos.
2. Exploracin fsica
2.1. Medida de la altura. En el nio menor de dos aos medimos la longitud, colocndolo en decbito supi
no; a partir de esta edad se utiliza la talla en bipedestacin. La cabeza siempre debe situarse de forma que una
lnea imaginaria que tracemos desde el plano del ojo hasta el conducto auditivo externo sea perpendicular al
eje del tronco (plano de Frankfurt). El nio mayor de dos aos debe estar descalzo, apoyando los pies juntos
en un plano rgido horizontal y los talones, nalgas y hombros sobre el estadimetro de Holtain-Harpenden o
medidor similar, presionando nosotros ligeramente hacia arriba sobre las apfisis mastoides o los ngulos
mandibulares.
2.2. Peso. Es importante relacionar el peso con la talla para objetivar malnutricin u obesidad.
99
Captulo 13 TALLA BAJA

2.3. Medida de las proporciones corporales.til en el estudio de las displasias seas.
Segmento superior (SS): En < 2 aos se mide de vrtex a coxis.
En >2 aos, talla sentado.
Segmento inferior (SI): Se mide del pubis al suelo o diferencia talla SS.
Relacin SS/SI: En recin nacidos: 1,7 cm.
A los 3 aos: 1,3 cm.
>7 aos: 1 cm.
Envergadura o brazada: medida de dedo ndice a dedo ndice con los brazos extendidos. La diferencia bra
zada talla debe ser :
< 7 aos: < 3 cm.
8 12 aos: 0
12 aos: <1cm en mujeres y >4 cm. en varones.
2.4. Estadio puberal. Es imprescindible correlacionar la talla con el desarrollo puberal. Se considera que se ini
cia la pubertad en las nias cuando hace protrusin la areola mamaria entre los 8 y 13 aos y en los nios cuando
comienzan a aumentar de tamao los testculos, entre los 9 y los14. El pico de mayor velocidad de crecimiento
suele producirse alrededor de los 12 aos en las nias y 14 en los nios, relacionndose con la aparicin de los
caracteres sexuales secundarios. En las nias el vello pubiano y el desarrollo de la mama suelen iniciarse antes del
pico y el vello axilar y la menarquia aparecer despus. En los nios, el crecimiento del pene empieza antes del pico
finalizando al cabo de un ao y la aparicin del vello axilar se produce despus.
Una vez realizada una completa historia clnica y exploracin fsica debemos relacionar estos datos con la
historia familiar, debemos conocer cual es el potencial gentico que tiene el nio para su crecimiento. Para ello
calcularemos la talla diana (TD).(tabla I), si el pronstico de talla es + 5 cm de su TD, su altura se considera
adecuada para su familia.
que Se
(VC)
considerar laque
evolucin
del nio
en su
crecimiento
determinando
la velocidad
de crecimiento
sondebe
los centmetros
se ha ganado
en un
periodo
de tiempo.
Normalmente
este perodo
es de seis meses
a un ao; no se deben hacer mediciones en periodos de tiempo menores porque no son fiables. Se considera
patolgica si est por debajo del p 25, lo que aproximadamente correspondera a 4.5 cm/ao en un nio en
edad escolar .
Una prueba muy til en el estudio de talla baja y en las alteraciones del desarrollo puberal es la valoracin
de la edad sea (EO). Se calcula comparando una radiografa de pie izquierdo en menores de dos aos o de
mano izquierda en mayores con alguno de los mtodos que valoran la maduracin sea, los ms utilizados son
el atlas de Greulich y Pyle o los mtodos numricos de Tanner-Whitehouse.
La edad talla (ET) es la edad en la cual la talla actual se sita en el p50 (Fig. III).
La relacin EO y ET nos aporta mucha informacin, sobre todo en el retraso constitucional de crecimien
to y desarrollo (RCCD).
En el estudio de un nio con talla baja debemos basarnos en la historia clnica, la exploracin fsica, la
maduracin sea, la talla diana, la relacin de su edad cronolgica con su EO y su velocidad de crecimien
to, conociendo todos estos datos, contamos con medios suficientes para su valoracin.
Debemos distinguir entre la talla baja patolgica, que supone un 20% de los casos y la talla baja idiop
tica o variantes de la normalidad, que supone el 80%.
1. Talla baja idioptica
Son los casos de talla menor de 2DE que cumplen estos criterios:
Talla normal al nacimiento para su edad gestacional
100

Proporciones corporales normales
No evidencia de enfermedad crnica
Ausencia de trastornos psiquitricos o emocionales severos
Nutricin adecuada
VC normal o enlentecida
Podemos dividirla en dos grupos:
Talla baja idioptica familiar: Nio con talla baja pero dentro de lmites normales en relacin a sus padres.
Talla baja idioptica no familiar: Nio con talla baja y por debajo del intervalo diana en relacin a sus
padres.
Estos grupos los podemos subdividir, segn la edad de inicio de la pubertad (aumento de mamas o testcu
los), en pubertad normal o retrasada, considerando como lmite de la pubertad normal 13,8 aos en el nio y
13,4 en la nia. Segn esta clasificacin dentro de las variantes de la normalidad se englobara la talla baja
familiar (TBF), actualmente llamada talla baja idioptica familiar con pubertad normal y el RCCD, tambin
llamado talla baja idioptica no familiar con pubertad retrasada. (Tabla II)
1.1. Caractersticas de TBF
Antropometra al nacimiento (peso, talla y permetro craneal) normales.
Antecedentes familiares de talla baja.
Comienzo postnatal que afecta ms a la talla que al peso.
El ritmo de crecimiento es normal-bajo, siguiendo su carril cercano a 2DE
Edad sea aproximada a su edad cronolgica.
Pubertad aparece a una edad normal.
Talla final baja correspondiendo a su potencial gentico bajo.
1.2. Caractersticas de RCCD
Antropometra al nacimiento normal.
Antecedentes familiares de maduracin lenta.
Comienzo postnatal, a los 2-3 aos, su talla se sita prxima a p3, progresando paralela al mismo.
Pubertad retrasada.
LaEC>EOylaEO=ET.
Talla final normal.
2. Talla baja patolgica
Se debe a mltiples y diferentes causas. Podemos distinguir entre:
Desproporcionada: raquitismo y displasias esquelticas
Proporcionada:
- Prenatal: crecimiento intrauterino retardado (CIR), sndromes dismrficos, trastornos cromosmicos.
CIR son aquellos nios coN peso inferior al percentil 3 al nacimiento, se dividen en dos tipos:
Tipo I o simtrico: se produce en las fases precoces del desarrollo fetal, se debe a cromosomopatas e infec
ciones y tienen el permetro craneal disminuido. Es el causante del 10-20 % de los CIR.
Tipo II o asimtrico: se produce en fases tardas de la gestacin, hay un retraso de crecimiento des
proporcionado y afecta sobre todo a tejido celular subcutneo y msculo. Se debe a patologa perinatal
(hipoglucemia, coagulopatas, asfixia...) y causa el 80% de los CIR. El crecimiento postnatal est poco
afectado.
El 80-85% de los CIR tienen una aceleracin del crecimiento los dos
primeros aos de vida que le permite recuperar el retraso prenatal,
luego su crecimiento sigue un patrn normal, alcanzando una talla de acuerdo a su TD. En cambio, el otro
15-20% no tienen esta aceleracin los dos primeros aos y siguen con un ritmo de crecimiento bajo, quedan
do con una talla final menor a la correspondiente por su potencial gentico.
101

- Postnatal: con dficit ponderal (malnutricin, malabsorcin, enfermedades crnicas), con sobrecarga
ponderal (hipotiroidismo, dficit de GH) o con peso normal para su talla (insuficiencia renal crnica, enferme
dad heptica crnica, enfermedades metablicas, enfermedades crnicas).
Manejo inicial
1. Si la talla es mayor o igual a 2DE con VC normal
No es necesario realizar pruebas complementarias.
2. Si la talla est entre -2DE y -3DE y/o VC disminuida
Habr que realizar algunas pruebas EO
Perfil analtico general de sangre y orina (descartar enfermedades crnicas hepticas, renales, hematol
gicas, metablicas)
Anticuerpos antigliadina, antitransglutaminasa A. (Enfermedad celiaca)
TSH y T4 libre (Hipotiroidismo)
Cariotipo en nias (Sndrome de Turner)
3. Si la talla es menor de 3DE
Es preciso hacer exploraciones complementarias y derivar siempre a endocrinologa infantil del Hospital
de referencia.
Cuantificacin directa de GH:
Test de estimulacin de la secrecin de GH
Estudio de la secrecin espontnea de GH
Cuantificacin en orina de 24 horas
Valoracin indirecta de la secrecin de GH
Valoracin del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal
Estudios citogenticos y/o moleculares
Estudios de imagen
4. Tratamiento de los hipocrecimientos
El tratamiento va a depender de las causas que motiven la talla baja. (tabla 3).
4. 1. TBF: Las diferentes alternativas terapticas no parecen mejorar su talla final de forma significativa. Se
ha intentado retrasar la pubertad con Triptorelina va parenteral,y en algunos casos aadiendo GH.
4.2. RCCD: Se pretende estimular el brote puberal y estatural empleando esteroides sexuales y GH.
Esteroides: En prepberes se utilizan los esteroides anabolizantes como la oxandrolona va oral de 3 a 6meses. En los
pberes seiniciar el tratamiento siempre que la falta de desarrollo o su talla afecte su autoestima, pero no antes de los
14 aos o cuando su EO sea de 12,5 aos, dando testosterona retardada en los varones y etinil-estradiol en las nias.
GH: No existe acuerdo en su uso.
4.3. Crecimiento retardado intrauterino: en algunos casos con GH.
Si la talla est entre 2 y 3 DE, es normal para su TD y se mantiene VC normal, se realizarn controles peridi
cos de VC cada 6-12 meses. Se remitir a centro de referencia si la talla se desva de la TD o si disminuye la VC.
Si la talla es mayor o igual a 2 DE con VC normal, controlaremos la VC anualmente, si sta disminuye se
iniciar el estudio.
102

Bibliografa
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Tabla I. Talla diana o gentica. TMF: Talla media familiar o parental

-TD varn: TMF + 6,5 cm.
-TD mujer: TMF 6,5 cm.
TMF = Talla materna + talla paterna / 2
103
Tabla II. Diferencias entre TBF y RCCD
Historia familiar
Comienzo
Ritmo de maduracin
EO
Maduracin sexual
Talla final
TBF
RCCD
Talla baja
Postnatal
Normal
Normal
Normal
Baja/adecuada a TG
Maduracin lenta
Primera infancia
Lento
Retrasada
Retrasada
Normal
Tabla III. Tratamiento de los hipocrecimientos

Causa
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
RCCD*
Turner
TBF*
Displasias seas
Malnutricin
Enfermedad crnica
* En algunos se recomieda GH
Tratamiento
L tiroxina
GH y otros
Oxandrolona
Oxandrolona y GH
Ninguno
Alargamientos seos
Segn etiologa
Segn etiologa
104
Captulo 14. OBESIDAD

E. Ruiz Chrcoles, MJ. Alczar Villar, P. Parera Blanco
Contexto. La OMS ha catalogado la obesidad como una enfermedad epidmica del siglo XXI. Es una enfermedad
propia de los pases industrializados, relacionada con el consumo de dietas hipercalricas y la disminucin en la acti
vidad fsica, aunque tambin hay factores genticos que influyen en el apetito y el gasto energtico. El 13,4% de la
poblacin espaola padece obesidad. La obesidad infantil ha de ser considerada un problema de salud pblica. Hay una
tasa elevada de fracaso teraputico.
Aproximacin diagnstica inicial. La obesidad se define como el exceso de grasa corporal, que se puede medir
por el porcentaje del peso ideal o por el ndice de masa corporal (IMC). Este ltimo se correlaciona mejor con las com
plicaciones de la obesidad como la enfermedad cardiovascular.
Manejo clnico. Si la causa es orgnica, menos del 5%, se derivar al especialista. En ms del 95% de los obesos
la causa es nutricional o exgena y el manejo se puede hacer en atencin primaria. Se pretende implicar al nio y a la
familia para modificar hbitos alimentarios y fomentar la actividad fsica.
Medicina basada en la evidencia. Es importante el seguimiento peridico durante al menos un ao para realizar un
refuerzo positivo en el nio si se van consiguiendo los objetivos: disminuir el sobrepeso y mantener el peso sin que repercuta
sobre el crecimiento, mejorando a la vez la sensacin de bienestar general.
Definicin
Exceso
de grasa corporal, que no es sinnimo de exceso de peso. Se mide por: Porcentaje del peso ideal:
(Peso actual (kg) / Peso ideal para la talla) x 100. Obesidad leve: 120 140 %, moderada: 140-160 % y
grave: > 160 %.
IMC o Indice de Quetelet: Peso (kg) /Talla2 (m). Obesidad: IMC > P95 para su edad y sexo (adultos >30),
sobrepeso > P 85-95. El IMC se correlaciona con las complicaciones de la obesidad como enfermedad cardio
vascular por lo que se considera la mejor definicin de obesidad.1,2,3
La obesidad en nios espaoles puede oscilar entre el 6-10%.4
Preguntas clave
La obesidad es de causa nutricional o exgena? La obesidad es de causa endgena u orgnica? Cules
son los antecedentes personales? Cules son los antecedentes familiares?.
Exploracin fsica
Peso, talla (para calcular el IMC), velocidad de crecimiento (VC), dismorfias, desarrollo puberal, estras,
zonas de acantosis ngricans (axilas). Toma de tensin arterial (TA), con manguito adecuado y medicin de
permetro abdominal 3 (PA), con una cinta mtrica a la altura del ombligo.
1. Antecedentes personales
Peso y talla de recin nacido, lactancia materna o frmula adaptada, edad desde la que es obeso, acti
tud del nio ante la obesidad, encuesta diettica, hbitos alimentarios, si se queda o no a comer en el
colegio, hbitos de ejercicio, horas diarias que pasa frente al televisor o el ordenador, problemas psico
lgicos previos a la obesidad, valoracin del nivel intelectual, valoracin de la motivacin de control de
peso antes de iniciar el tratamiento (preocupados o indiferentes), lesiones en SNC (traumatismo crane
105
Captulo 14 OBESIDAD
oenceflico, sufrimiento fetal, infecciones, craneofaringioma), ingesta de frmacos (corticoides, antihis
tamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, isoniacida, valproato sdico). 4,5
2. Historia familiar y entorno
Peso y talla de los padres y hermanos, as como otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, hipercoles
terolemia, diabetes), enfermedades del tiroides, relacin entre los padres, ambiente familiar, nivel sociocultu
ral de los padres.4,6,7
3. Posibles causas a analizar
3.1. Obesidad exgena
Representa cerca del 99% de los casos de obesidad infantil. Son nios obesos y altos para su edad, tienen
una edad sea (EO) normal o superior a la edad cronolgica (EC), cociente intelectual normal, ausencia de
lesiones del SNC, maduracin sexual normal o moderadamente acelerada, ausencia de anomalas fsicas y a
menudo, antecedentes familiares de obesidad. No suele ser necesaria la prctica de exmenes complementa
rios para el diagnstico, sin embargo se recomienda la toma de TA, medicin del permetro abdominal 3 y la
realizacin de un perfil bioqumico y lipdico para identificar a nios con riesgo de desarrollar complicacio
nes posteriores.1,4
3.2. Cromosomopatas o sndromes genticos
Menos del 1% de los casos de obesidad infantil se asocian a lesiones hipotalmicas, endocrinopatas, sn
dromes genticos, cromosomopatas y frmacos. Son nios bajos para su edad (aunque algunos hipogonadis
mos como los sndromes de Klinefelter y Kalman constituyen excepciones), con EO retrasada, pueden tener
retraso mental y anomalas fsicas asociadas y raras veces hay antecedentes familiares de obesidad. 1,4
Los rasgos dismrficos y el retraso mental orientan hacia alteraciones genticas y cromosmicas:
S. Prader Willi: Hipotona neonatal, talla baja, manos y pies pequeos, hipogonadismo, retraso mental, e
hiperfagia.
S. Alstrom: Es similar al de Prader Willi, pero se acompaa de una diabetes que comienza en la pubertad.
Tambin puede presentar degeneracin retiniana y sordera.
S. Carpenter: Retraso mental, sinstosis craneal, polidactilia / sindactilia.
S. Laurerence Moon Bield: Retraso mental, polidactilia, hipogonadismo, degeneracin retiniana.
S. Beckwith Wiedeman: Gigantismo, macroglosia, onfalocele, hipoglucemia, hiperinsulinismo.
3.3. Endocrinopatas
En nios obesos con talla baja o retraso del crecimiento y EO menor a la EC habra que descartar endocri
nopatas8 como:
- Hipotiroidismo: solicitando TSH y T4 libre. La cara es tosca con macroglasia, la respiracin ruidosa y el llanto
ronco. El pelo es escaso y spero, con cejas poco pobladas, la piel seca, gruesa y fra. Hay hipotona muscular, por lo
que pueden tener un abdomen prominente y hernia umbilical. Pueden presentar disminucin del gasto cardiaco, hipo
actividad, dificultad respiratoria, anemia y estreimiento. Tambin pueden presentar retraso en las adquisiciones psico
motoras, trastornos del aprendizaje, etc. La carencia de hormonas tiroideas puede alterar la excrecin de GH, la funcin
corticosuprarrenal y actuar sobre el desarrollo puberal retrasando o excepcionalmente adelantando su aparicin.
- Hipercortisolismo o sndrome de Cushing: con toma de TA y cortisol en orina de 24h. La piel es fina y frgil, encon
trndose en ella estras y hematomas ante mnimos traumatismos, as como la cicatrizacin difcil de las heridas. Pueden
encontrarse cara de luna llena, obesidad de tronco con depsito de grasa dorsal y cervical y estras vinosas cutneas. Los
106
Captulo 14 OBESIDAD
signos de virilizacin son ms frecuentes en nios que en adultos (aparicin precoz de vello axilar y pubiano), puede
haber seborrea y acn. En algunos pacientes se encuentra intolerancia a los hidratos de carbono, con una glucosa en ayu
nas elevada. La EO est retrasada o es normal. Puede haber osteoporosis, aunque los niveles de Ca, P, y fosfatasa alcali
na son normales. La atrofia muscular se debe al efecto catablico del cortisol, manifestndose con debilidad muscular.
Otros hallazgos que podemos encontrar son elevacin del hematocrito, neutrofilia, linfopenia y alcalosis metablica hipo
potasmica.
- Dficit de GH. Estos nios tienen medidas armnicas con cara de mueca, ligero sobrepeso y extremi
dades poco musculosas de aspecto grcil. El brote puberal se suele retrasar. La inteligencia es normal, pero
pueden tener dificultad de adaptacin al medio social por su estatura y por la sobreproteccin de los padres.
- Diabetes tipo 2: es una de las complicaciones ms serias de la obesidad en nios. Su diagnstico requiere
screening en laboratorio. En nios IMC > P 85, historia familiar de diabetes tipo 2, presencia de acantosis nigri
cans o factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia o TA >P 95), la Academia Americana de Diabetes
recomienda realzar test de sobrecarga oral de glucosa a aquellos que presentan 2 o ms factores de riesgo. 3
Manejo inicial
El mdico debe decidir si la obesidad es exgena o de causa endocrina o gentica.
1. Obesidad con rasgos dismrficos
Si al hacer la historia cnica y la exploracin fsica encontramos asociado a la obesidad retraso mental, ras
gos dismrficos, el nio se derivar al especialista para intentar filiar la causa orgnica de su obesidad
2. Obesidad con talla baja
Valorar la posibilidad de endocrinopata. Inspeccionar si presenta fenotipo cushingoide y palpar el tiroides.
Segn los hallazgos puede solicitarse cortisol en orina de 24 h u hormonas tiroideas. Si el origen de la obesi
dad es por hipotiroidismo o hipercortisolismo, se remitir al endocrino para completar el estudio.
3. Obesidad exgena
Si la obesidad parece ser exgena, el seguimiento puede realizarse en atencin primaria.9 Se recomienda
el abordaje familiar e individual para dar informacin nutricional y fomentar el cambio de comportamientos
alimentarios y de la actividad fsica. Se pretende modificar hbitos de conducta y mantenerlos, con un segui
miento peridico (cada dos semanas inicialmente y despus mensual) de al menos un ao. Los hbitos alimen
tarios empiezan a adquirirse desde muy pequeos y es importante que los padres eduquen con el ejemplo. Las
pautas aconsejadas no son slo para el nio sino que hay que implicar al resto de la familia.10
En la primera toma de contacto se recomienda usar el trmino de sobrepeso en lugar de obesidad para faci
litar la confianza. Durante el crecimiento se propone como objetivo la lenta ganancia de peso o el manteni
miento del mismo mejor que la prdida de peso. Se debe explicar la importancia del control de peso. Los nios
tienen mayor capacidad de hacer pequeos cambios a largo plazo que muchos cambios a corto plazo.
Debe haber una relacin de confianza mutua y los mensajes deben ser claros y concisos.
Las restricciones dietticas no estn indicadas en lactantes ni preescolares ya que pueden repercutir sobre
el crecimiento y ser carenciales. 10-12
No se deben utilizar frmacos anorexgenos en nios, y la ciruga no est indicada. 10-13
La obesidad requiere seguimiento a muy largo plazo. Es muy importante realizar registro diario (anotando
en un diario cundo y qu alimentos y bebidas ingiere), para saber dnde debemos hacer ms hincapi.
107
Captulo 14 OBESIDAD
Conocer la actitud del nio a lo largo del seguimiento es esencial (rechazo de la imagen corporal, burlas de los
compaeros, sentimientos de culpabilidad despus de las comidas, sintomatologa depresiva...) La disminucin
de la autoestima, que algunos nios obesos tienen de su imagen corporal, contribuye al aislamiento, sedenta
rismo y al incremento de la ingesta, lo que perpeta el desarrollo de la obesidad.14-16
Se puede informar de la morbilidad de la obesidad en el aumento de enfermedad cardiovascular (20-50%
presenta HTA, ms frecuente TA diastlica, hipercolesterolemia, resistencia perifrica a la insulina, hiperinsu
linemia e hiperglucemia), problemas del sueo, apneas, disminucin de la tolerancia al ejercicio, asma, ano
malas ortopdicas (genu valgo, enfermedad de Blount (tibia vara), epifisiolisis de la cabeza del fmur), alte
raciones psicolgicas como depresin y rechazo social. 2,7,13,14
La mayora de los nios obesos no se convierten en adultos obesos; la obesidad en la infancia es responsa
ble nicamente de un 10-30% de los casos de obesidad en el adulto. La obesidad en el adulto se asocia a mayor
morbilidad (HTA, hiperlipemia, diabetes tipo 2, ateroesclerosis).2,7
En la actualidad, aproximadamente 250 millones de personas son obesas y la OMS estima que en el 2025
esta cifra alcanzar los 300 millones. Es una enfermedad propia de los pases industrializados. 4
Lo ms importante para controlar el peso es una educacin desde la infancia, aprender a alimentarse bien,
comer menos y moverse ms (evidencia C)11. La alimentacin es muy importante para mantener la salud y la
prevencin de la obesidad debe comenzar desde el primer ao de vida con una correcta educacin nutricional
y una promocin de la actividad fsica. Los recin nacidos amamantados tienen un riesgo de obesidad inferior
al 22% que los alimentados con frmula adaptada. La mayor duracin de la lactancia materna se asocia a un
menor sobrepeso. La introduccin de la alimentacin complementaria parece no influir en la obesidad. La obe
sidad materna se correlaciona con el aumento de sobrepeso en adolescentes. 17
Un IMC alto se asocia con un incremento en el riesgo de morbilidad asociada a la obesidad. Existen dudas
sobre si se puede prevenir la obesidad en la edad escolar utilizando las estrategias de intervencin habitualmen
te disponibles. En cuanto al tratamiento, la modificacin de hbitos alimenticios y de rgimen de vida, espe
cialmente el incremento en la actividad fsica (30 minutos diarios de actividad moderada como caminar a paso
ligero) y la reduccin del sedentarismo (TV, video-juegos) pueden se eficaces en el control de la obesidad.18
Aunque las diferencias genticas puedan producir diferencias sutiles en el metabolismo que pudieran pre
disponer a un individuo al sobrepeso o la obesidad, en la mayora de los casos no se pueden detectar diferen
cias cuantificables en el metabolismo de la mayora de los nios obesos. Aunque el tratamiento del sobrepeso
en la infancia no es simple, rpido ni invariablemente satisfactorio, estudios controlados de nios obesos han
demostrado buenos resultados a corto y largo plazo19. El tratamiento se basa en un adecuado soporte familiar
y cambios en el estilo de vida que envuelvan a toda la familia.
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109
Captulo 14 OBESIDAD
HOJA DE CONSEJOS: 2,3,10-13,15.
Alimentacin equilibrada y hbitos alimentarios:
La dieta tiene que ser variada y equilibrada, adaptada a los gustos del nio.
Se aconseja entre 500 ml y 1 litro de leche o derivados al da (1 yogur = ? vaso de leche = 50 gr de queso
fresco). El desayuno es muy importante. Evitar el consumo de bollera industrial y pastelera. Se recomiendan
los cereales (pan, tostadas..). Limitar el consumo de azcares simples (chicles, caramelos, pasteles, refrescos...)
El pan ser preferentemente integral, se evitarn las salsas para untar y los bocadillos grandes.
Fruta: 2 3 piezas al da. No sustituir por zumos envasados.
Alimentos vegetales con frecuencia (hortalizas, verduras, legumbres). Acompaar carne, pescado y huevos
con ensalada de lechuga y tomate.
Se recomienda el consumo moderado de carne (sin grasa visible), pescado (2-5 d /s) y huevos.
Moderar la ingesta de sal. No consumir en exceso productos ahumados.
Se recomiendan alimentos pobres en grasas, especialmente los de origen animal, ricos en grasa saturada
(embutidos, carne, mantequilla). Cocinar con poco aceite, nunca con mantequilla. Aliar con aceite de oliva
crudo es muy saludable.
Utilizar alimentos naturales frescos o congelados mejor que conservas o alimentos preparados o precoci
nados. Evitar los alimentos energticos.
Cocinar los alimentos a la plancha, horno, coccin o vapor mejor que fritos. Deben evitarse empanados o
rebozados.
Respetar los horarios de las comidas sin picar entre horas. Beber agua entre y con las comidas.
Evitar poner la televisin durante las comidas, aunque el nio tenga pocos meses, es mejor conversar. Debe
evitarse la ingesta compulsiva (muy rpida sin masticar ni saborear los alimentos).
Es importante la estabilidad en los horarios y en los lugares.
- Durante el primer ao de vida se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros
meses y la alimentacin complementaria a partir de los 6 meses.
Ejercicio:
Aumento progresivo del ejercicio fsico diario (paseos, subir escaleras), mejor para toda la familia.
Fomentar deporte en equipo, grupos con actividades de ocio. Para que el ejercicio pueda mantenerse a largo
plazo hay que adaptarlo a los gustos del nio y no imponer la prctica de un deporte u otra actividad .
Limitar la televisin a 1 2 horas al da, sin utilizarla como premio o castigo. Es importante que los padres
enseen a ver la televisin con sentido crtico y selectivo y de nuevo, hay que ensear con el ejemplo.
110
Captulo 15. ALTERACIONES DEL DESARROLLO

PUBERAL
M.P. Cedena Romero, R. Hernndez, P. Gutirrez
Contexto. La pubertad normal se inicia entre los 8-13 aos en las nias y los 9-14 aos en los nios. La edad en
la que se va a producir est genticamente determinada e influenciada por factores ambientales que interactan entre
s. En ocasiones se produce un adelanto del desarrollo puberal que puede ser constitucional y sin ms repercusiones;
se considerar patolgico cuando esto ocurra de forma muy temprana, si aparecen caracteres sexuales contrasexuales
o los signos de desarrollo puberal no siguen la secuencia habitual. El retraso de la pubertad tambin puede ser consti
tucional, pero habr que descartar causas patolgicas.
Aproximacin diagnstica inicial. Se deber realizar una anamnesis dirigida buscando antecedentes personales
y familiares, una exploracin fsica completa objetivando la aparicin de caracteres sexuales secundarios, signos de
enfermedades crnicas y estigmas de sndromes y una exploracin neurolgica. Se registrar el peso, talla y velocidad
de crecimiento y se realizar una radiografa de mueca y mano para ver la maduracin sea.
Manejo clnico. La pubertad precoz se clasifica en central, perifrica y parcial. Deberemos identificar estas formas
parciales o incompletas (adrenarquia precoz, telarquia precoz, menarquia precoz, ginecomastia del adolescente) ya que su
seguimiento se podr realizar desde nuestra consulta. La pubertad retrasada engloba el retraso constitucional del crecimien
to y desarrollo, las formas secundarias a enfermedades crnicas y los hipogonadismos hiper e hipogonadotrpicos. El retra
so constitucional no es una forma patolgica pero su diagnostico diferencial con el hipogonadismo hipogonadotrpico, en
fases iniciales, es muy complejo.
Medicina basada en la evidencia. En los ltimos aos se ha observado un descenso en la edad de comienzo de la
pubertad especialmente en los pases desarrollados. Esto ha llevado a un replanteamiento de los lmites de edad de defi
nicin de pubertad precoz por las implicaciones que supone en cuanto a diagnstico y decisin de tratamiento. Nuevas
guas de prctica clnica proponen una actitud expectante en nias con inicio de pubertad entre los 6-8 aos, ya que se
ha observado que suelen presentar una progresin lenta de su desarrollo puberal alcanzando una talla final concordan
te con su talla diana, no beneficindose estas nias del tratamiento con anlogos de GnRH.
Definicin
La
pubertad es un proceso que conduce a la maduracin fsica y sexual completa, desarrollndose los carac
teres sexuales secundarios, el crecimiento y la maduracin psicosocial y adquiriendo la plena capacidad
reproductora.
Su inicio se produce entre los 8-13 aos en la mujer, y los 9-14 aos en el varn.
El primer signo de desarrollo puberal en la mujer es el desarrollo mamario, seguido de un aumento de la
velocidad de crecimiento (estirn puberal), aparicin del vello pubiano y axilar y la menarquia.
El primer signo de desarrollo puberal en el varn es el aumento del volumen testicular > 4 ml, seguido de
aparicin del vello pubiano, aumento del tamao del pene y aumento de la velocidad del crecimiento. La pro
duccin de esperma se inicia entre los 12 y los 15 aos y precede al pico del estirn puberal1.
Hablamos de pubertad adelantada cuando aparecen los primeros signos de desarrollo puberal entre los 8
y 9 aos en las nias, y entre los 9-10 aos en los nios (variante de la normalidad) y pubertad precoz cuan
do aparecen antes de los 8 aos en las nias y antes de los 9 aos en los nios (patolgica).
Se define pubertad retrasada a la ausencia de inicio de la pubertad a los 13 aos en las nias (no desarro
llo mamario) y a los 14 aos en los nios (persistencia de volumen testicular < 4 ml) o bien cuando desde el
inicio de la pubertad han transcurrido ms de 5 aos y no ha habido menarquia (nias) o no se ha completado
el desarrollo genital (nios). La aparicin de vello pubiano no es un criterio vlido de inicio de pubertad, ya
que refleja la secrecin de esteroides suprarrenales pero no la funcin gonadal2.
111
Captulo 15 ALTERACIONES DEL DESARROLLO PUBERAL

Preguntas clave
Qu edad tiene el nio/a? Presenta un nico carcter sexual secundario o varios? A qu edad apareci
y cul fue el primer signo? Ha aumentado su velocidad de crecimiento en los ltimos meses? Existen ante
cedentes familiares de pubertad adelantada o atrasada?
Exploracin dirigida
En la exploracin fsica dirigida se valorar el grado de desarrollo puberal mediante los 5 estadios de
maduracin sexual de Tanner, y se anotar la cronologa y orden de aparicin de los diferentes caracteres sexua
les secundarios. As mismo, se buscarn signos sugerentes de enfermedades crnicas o estigmas de sndromes.
Deber incluirse una exploracin neurolgica completa para descartar afectacin del SNC, incluyendo fondo
de ojo, campimetra y valoracin del sentido del olfato (algunos pacientes con Sdme. de Kallman pueden cur
sar con anosmia).
Se realizar somatometra completa con anotacin en las tablas correspondientes del peso, talla y veloci
dad de crecimiento.
Ante un nio/a con una alteracin en la aparicin de los primeros signos de desarrollo puberal, bien por adelanto
(< 8 aos en nias y < 9 aos en nios) como por retraso (>13 aos en nias y >14 aos en el nio) es imprescindi
ble realizar una radiografa de mueca y mano izquierda (en diestros) o derecha (zurdos) para objetivar la edad sea
ya que la pubertad se correlaciona mejor con la edad sea que con la cronolgica. El comienzo de la pubertad apare
ce tpicamente a una edad sea de 11 aos en las nias y a los 13 aos en los nios. Se considera normal una varia
cin en la edad sea de hasta 2 aos superior o inferior con respecto a la cronolgica.
Con la historia clnica, el examen fsico, el grado de desarrollo puberal, la velocidad de crecimiento y la
edad sea, podremos clasificar al paciente en dos grandes grupos: adelanto y retraso puberal.
Manejo inicial
1. Adelanto puberal
1.1. Nias (algoritmo I)
1.1.1. Vello pubiano y/o axilar aislado
Realizar edad sea:
- Igual a la cronolgica o adelantada < 2 aos: probable adrenarquia prematura, por produccin precoz de
andrgenos suprarrenales. Puede acompaarse tambin de sudoracin tipo adulto y acn. La edad sea es concordan
te con la cronolgica y la velocidad de crecimiento es normal o presenta una discreta aceleracin. Slo requiere obser
vacin cada 6 meses hasta que el desarrollo de la pubertad se inicie.
- Adelantada > 2 aos: Habr que realizar diagnstico diferencial con formas de hiperplasia suprarrenal
congnita no clsica o tumores suprarrenales secretores de andrgenos3,4,5. Derivar a endocrinologa Infantil.
1.1.2. Desarrollo mamario aislado
Realizar edad sea:
- Igual a la cronolgica o adelantada < 2 aos: probable telarquia prematura, por una actividad ovrica transi
toria autolimitada, por mayor sensibilidad de los receptores del tejido mamario a niveles normales de estrgenos o por
una produccin suprarrenal exagerada de precursores estrognicos. No existe aceleracin del crecimiento, y la edad
112

sea concuerda con la cronolgica. Los niveles de estradiol pueden estar discretamente aumentados, pero la respuesta
de las gonadotropinas al test de estimulacin con GnRH es de tipo prepuberal. Slo precisa observacin cada 6 meses
hasta que se inicie la pubertad.
- Adelantada > 2 aos: Habr que descartar el inicio de una Pubertad Precoz Central o
Perifrica3,4,5.Derivar a Endocrinologa Infantil.
1.1.3. Sangrado vaginal aislado
Probable menarquia prematura, por una actividad ovrica transitoria autolimitada. Pueden tener metro
rragias peridicas entre los 1-6 aos que posteriormente desaparecen, alcanzando la pubertad a una edad nor
mal. Slo precisa observacin cada 6 meses.
Deber descartarse previamente la presencia de cuerpos extraos vaginales, vulvovaginitis, lesiones vulva
res6...
1.1.4. Sangrado vaginal, vello pubiano y/o axilar, desarrollo mamario
Con edad sea adelantada y velocidad de crecimiento acelerada, hacer diagnstico diferencial con
Pubertad Precoz Central o Perifrica4. Derivar a Endocriniloga Infantil
1.2. Nios (algoritmo II)
1.2.1. Vello pubiano y/o axilar aislado
Realizar edad sea:
- Igual a la cronolgica o adelantada < 2 aos: probable adrenarquia prematura, por produccin pre
coz de andrgenos suprarrenales. Puede acompaarse tambin de sudoracin tipo adulto y acn. La edad sea
es concordante con la cronolgica y la velocidad de crecimiento es normal o presenta una discreta aceleracin.
Slo requiere observacin cada 6 meses.
- Adelantada > 2 aos: habr que realizar diagnstico diferencia con formas de hiperplasia suprarrenal
congnita no clsica o tumores suprarrenales productores de andrgenos3,4,5. Derivar a Endocrinologa Infantil.
1.2.2. Vello pubiano y/o axilar, aumento testicular, alargamiento pene
Realizar edad sea:
- Igual a la cronolgica o adelantada < 2 aos: requerir observacin cada 6 meses
- Adelantada > 2 aos: Hacer el diagnstico diferencial con una Pubertad Precoz Central o Perifrica3,4,5.
Derivar a Endocrinologa Infantil.
1.2.3. Desarrollo mamario (ginecomastia de la pubertad): Es el crecimiento glandular de la mama en el varn.
Puede ser uni o bilateral y presentar dolor a la palpacin. Aparece en los ltimos estadios del desarrollo puberal
(estadios III-IV de Tanner), y suele regresar espontneamente en 2-3 aos. Se produce por una alteracin de las
hormonas esteroideas con una relacin andrgenos/ estrgenos disminuida7,8. Slo requiere observacin.
2. Retraso puberal (algoritmo III)
2.1. Descartar enfermedades crnicas
Con la anamnesis y hallazgos de la exploracin fsica: enf. celaca, acidosis tubular renal, hipotiroidismo
primario, dficit de GH, hiperprolactinemia, diabetes mellitus, anorexia y bulimia nerviosa,etc. El retraso de
crecimiento y desarrollo puberal se produce por una disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal2. Suele
ser reversible una vez tratada o controlada la enfermedad de base.
113

2.2. Si no existe enfermedad crnica que justifique el retraso puberal
La causa ms frecuente es el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. Es una variante de la nor
malidad y hasta en un 60-90% existen antecedentes familiares. Son nios con una talla y peso normales al naci
miento que presentan un patrn de crecimiento lento durante su infancia. La edad sea est retrasada en 2-3
aos. Los niveles de FSH, LH basales, estradiol o testosterona estn bajos, y presentan un patrn prepuberal
(predominio de FSH) tras estimulacin con GnRH7. Aunque la evolucin es favorable y aparece la pubertad
de forma espontnea est indicado derivar a Endocrinologa Infantil, ya que en fases iniciales su diagnstico
diferencial con un hipogonadismo hipogonadotrpico es complejo9.
En el resto de los casos, derivacin a Endocrinologa Infantil para la realizacin de pruebas complementa
rias para determinar la activacin del eje hipotlamo-hipofisario gonadal (FSH, LH basales y tras estimulacin
con GnRH, niveles de testosterona en el nio, y de estradiol en la nia)2,10,11:
- FSH, LH, Testosterona y Estradiolprepuberales: Hipogonadismo hipogonadotrpico, producido por una
secrecin baja o nula de gonadotropinas por fallo a nivel hipotalmico y/o hipofisario (panhipopituitarismo,sS.
de Kallman, dficit aislado de gonadotropinas, tumores del SNC, radioterapia craneal...).
- FSH, LH elevadas, Testosterona y Estradiolprepuberales: Hipogonadismo hipergonadotrpico, por fallo
gonadal primario congnito o adquirido (disgenesia gonadal, s. de Klinefelter, s. de Turner, radioterapia...).
1. Telarquia prematura: Seguimiento en nuestra consulta con vigilancia de aparicin de otros signos de
desarrollo puberal, medicin de velocidad de crecimiento y realizacin de Edad sea cada 6 meses ya que en
algunos casos podra tratarse de la etapa inicial de una Pubertad Precoz Central2,6,9.
2. Adrenarquia prematura: Seguimiento en nuestra consulta con vigilancia de aparicin de otros signos
de desarrollo puberal, medicin de velocidad de crecimiento y realizacin de Edad sea cada 6 meses hasta el
desarrollo puberal normal. Si estos parmetros se alterasen, pensar en formas leves de hiperplasia suprarrenal
congnita no clsica o tumores suprarrenales productores de andrgenos2,6.La adrenarquia prematura es ms
frecuente en las nias.
3. Menarquia prematura: Seguimiento en nuestra consulta con vigilancia de aparicin de otros signos de
desarrollo puberal. En algunos casos puede ser la manifestacin inicial de pubertad precoz en el s. de McCune
Albright6, o bien tratarse de una hemorragia vaginal secundaria a existencia de procesos neoplsicos, granulo
mas, procesos infecciosos en crvix y vagina, cuerpos extraos en vagina...
4. Ginecomastia del adolescente: Seguimiento en nuestra consulta excepto si aparece antes de los 10 aos de edad
(antes del comienzo de la pubertad), se acompaa de pubertad precoz, antecedentes de enfermedades crnicas (hep
tica, renal, fibrosis qustica, hipertiroidismo, colitis ulcerosa...), ingesta de frmacos (digital, metronidazol ketocona
zol, espironolactona), o palpacin de la mama afectada como una masa dura, asimtrica, no subareolar8, en cuyo caso
habr que derivar a Endocrinologa Infantil.
5. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo: Se podra realizar seguimiento clnico en nuestra
consulta en aquellos casos de retraso puberal en fases iniciales que presenten una exploracin fsica normal
(sin signos de enfermedades crnicas o sndromes), con una edad sea atrasada, con un patrn de crecimiento
compatible con retraso constitucional del crecimiento y desarrollo y antecedentes familiares de este trastorno7.
En caso de duda, derivar a Endocrinologa Infantil para realizar diagnstico diferencial con un hipogonadis
mo hipogonadotrpico.
En los ltimos aos se ha objetivado un descenso en la edad de comienzo de la pubertad en pases desarro
llados, especialmente en las nias. Esto ha llevado a un replanteamiento de los lmites de edad de diagnstico
de pubertad precoz12. Datos recientes13 han demostrado que en Estados Unidos, el comienzo de la pubertad en
nias ocurre ms precozmente que en estudios previos, apareciendo desarrollo mamario y pubiano un ao antes
114

en nias blancas y hasta 2 aos en nias Afro-americanas13, no existiendo datos suficientes en nios en este
aspecto. El adelanto en la maduracin sea y por tanto en el comienzo de la pubertad en nias Afro-america
nas est relacionado con un mayor ndice de masa corporal14. Nuevas guas de prctica clnica propuestas12
recomiendan iniciar estudio de pubertad precoz cuando el desarrollo mamario y pubiano comience en nias
blancas a una edad menor 7 aos y en nias afroamericanas de menos de 6 aos. Se ha observado que las
nias que presentan un inicio de la pubertad entre los 6-8 aos suele ser de causa idioptica, presentan una pro
gresin ms lenta de su desarrollo puberal y suelen alcanzar una talla final concordante con su talla diana. As
mismo, el tratamiento con agonistas de GnRH en estas nias no parece ofrecer una mejora de su talla final
con respecto a nias no tratadas12,15.
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14.
115
Algoritmo I. Adelanto puberal en nias
Algoritmo II. Adelanto puberal en nios
116
Algoritmo III. Retraso puberal
117

CONSEJOS PARA LOS PADRES
Qu es la pubertad?
Es el perodo de la vida en el que se alcanza la madurez sexual.
Comienza entre los 8-11 aos en las nias y los 9-12 aos en los nios. ste es un proceso que dura varios
aos. La mayora de las nias alcanza la madurez sexual alrededor de los 14 aos, y los nios uno o dos aos
ms tarde.
Cual es la evolucin normal del desarrollo puberal?
En las nias el primer signo de comienzo de la pubertad es el desarrollo mamario, seguido de un aumento
de la velocidad de crecimiento (estirn puberal), despus aparicin de vello en la zona pbica y posterior
mente en axilas. El acn suele aparecer hacia los 13 aos, y por ltimo la menstruacin.
En los nios el primer signo de comienzo puberal es el aumento del tamao de los testculos y posterior
mente del pene. Despus hay aparicin de vello en zona pbica y en axilas. La produccin de esperma se ini
cia entre los 12 y 15 aos, y precede al estirn puberal. La voz se hace ms grave y aumenta la musculatura.
Por ltimo, aparecen el acn y el vello facial.
Recuerde que en las nias el crecimiento mamario suele comenzar primero en un solo lado y puede ser
doloroso. As mismo, en los nios, a mitad de la pubertad puede existir un leve crecimiento de las mamas que
tambin suele ser unilateral y doloroso.
Qu es la pubertad precoz?
Debera acudir a su pediatra:
Si su hija comienza con aumento de la mama o aparicin de vello pbico antes de los 8 aos.
Si su hijo comienza con aumento del tamao de los testculos y pene o aparicin de vello pbico antes de
los 9 aos.
Qu es la pubertad retrasada?
Debera acudir a su pediatra:
Si su hija no presenta desarrollo de la mama a los 14 aos, o bien no ha tenido la menstruacin pasados 5
aos desde que comenz con el desarrollo mamario.
Si su hijo no presenta aumento del tamao de los testculos a los 14 aos, o bien transcurridos 5 aos del
comienzo de la pubertad, no ha completado todos los aspectos fsicos del desarrollo sexual (aumento del tama
o del pene, vello axilar y pbico, vello facial, cambios en la voz...)
La pubertad precoz o retrasada puede tener un componente familiar?
S, se puede heredar la predisposicin a presentar una pubertad precoz o retrasada, por eso es importante
tener en cuenta la edad a la que el padre y la madre alcanzaron la madurez sexual.
Todas las alteraciones de la pubertad precisan tratamiento?
No, el desarrollo de la pubertad no siempre se ajusta al patrn que hemos descrito anteriormente, por lo
que las variaciones no siempre son patolgicas o requieren tratamiento. Su pediatra valorar si precisa estudio
y seguimiento.
118
Captulo 16. ANOREXIA EN LA INFANCIA

R. Merino A. de Ozalla, M.R. Bravo Tabares
Contexto. Comer bien o mal es un concepto relativo a un patrn de conducta dictado por la familia o la sociedad
y no por el nio. Generalmente un ligero sobrepeso en la infancia es percibido como signo de buena salud y satisface
a la familia. La comida tiene fundamentalmente aspectos nutricionales pero no hay que olvidar los aspectos placente
ros y sociales. Es preciso cuidar y educar al nio respetando sus necesidades reales.
Aproximacin diagnstica inicial. Distinguir las formas secundarias a enfermedades de las debidas a adquisicin
inadecuada de hbitos.
Manejo clnico. Basado en la reeducacin de los hbitos y en la buena relacin de confianza con la familia, una
vez descartadas causas patolgicas
Medicina basada en la evidencia. Es til prevenir el problema mediante vigilancia de las practicas alimentarias
y guas anticipatorias sobre el comportamiento normal y anormal a cada edad y sobre como manejar las conductas
inapropiadas
Definicin
e denomina anorexia a la falta de apetencia por ingerir cantidad suficiente de alimentos.
En nios sanos, la cantidad diaria promedio de alimentos ingeridos es muy variable y aunque en general a
una edad determinada comen mas los nios grandes que los pequeos, este hecho no es constante.
La anorexia puede ser una mala interpretacin de las necesidades alimentarias de un nio, por lo dems
sano (falsa anorexia), o ser sntoma de una enfermedad (anorexia secundaria), o ser un problema en s misma
(anorexia infantil simple, reactiva o conductual)1. Esta ltima es consecuencia de una alteracin del aprendi
zaje de los hbitos de alimentacin correctos que si se prolonga puede conducir a un estado de malnutricin
con la consiguiente repercusin sobre el crecimiento y el futuro del nio2.
Preguntas clave
Ante la consulta El nio/a no come es obligado preguntar: Qu edad tiene?
Desde cuando existe el problema? Rechaza cualquier alimento o es selectivo comiendo solo algunos de
ellos? Parece enfermo/a? , Altera el comportamiento del nio la dinmica familiar?, Qu hacen para con
seguir que el nio coma?.
Exploracin dirigida
Es indispensable la somatometra seriada, a ser posible desde el nacimiento valorando el hbito constitucional con
ndices derivados del peso y la talla, de forma secuencial3. En los nios pretrmino hay que usar la edad corregida
segn edad gestacional. La exploracin fsica debe ser completa y detallada para descartar enfermedad aguda o cr
nica. Hay que buscar signos an sutiles de malnutricin o de descuido.
Cuando la anorexia es de breve evolucin y el motivo evidente, solo hay que tranquilizar a los padres sobre
la escasa importancia del problema; es el caso de la mayora de las enfermedades agudas de la infancia.
En caso contrario hay que elaborar una historia clnica completa desde el periodo neonatal que incluya la
cronologa de la introduccin de alimentos y una historia diettica actual detallada en cuanto a cantidad, varie
119
Captulo 16 ANOREXIA EN LA INFANCIA

dad de alimentos, horario de las comidas, incluyendo lo que se toma entre horas y las bebidas. Para ello puede
ser necesario el uso de registros impresos de lo que come en varios das. Tambin conviene saber si el nio usa
o ha usado bibern o chupete o mantiene la costumbre de comer todo pasado en pur o es necesario darle la
comida hasta edades inapropiadas. Hay que valorar si come mal tanto cuando come en casa como en otros
ambientes y su comportamiento general a las horas de las comidas.. Tambin hay que interrogar sobre el uso
de orexgenos o suplementos vitamnicos, dato que con frecuencia se oculta al mdico. En todas las edades
hay que buscar indicios de patologa orgnica. Si el nio/a es de talla baja es necesario conocer las medidas de
los padres. En el contexto actual de la sociedad occidental, donde el problema de la obesidad adquiere dimen
siones epidmicas, es conveniente hacer expresar a los padres sus expectativas y temores sobre lo que debe
comer un nio y reconducirlos hacia modelos adecuados, ya que es frecuente que nios considerados malos
comedores en los primeros aos, se hagan obesos entre los 4 y los 6 aos.
En la anamnesis es muy importante tener en cuenta la edad del nio:
1. En el recin nacido, la anorexia puede ser signo de un trastorno subyacente grave por lo que hay que
valorar cada caso minuciosamente.
2. En el periodo de lactante, los bebs con escaso crecimiento por razn de su constitucin fsica, pueden comer
pequeas cantidades y estar sanos. Hay nios que rechazan la introduccin de alimentos nuevos o el cambio de con
sistencia de los mismos4. En esta poca la anorexia puede ser consecuencia de un mal establecimiento del vnculo
madre-hijo que el nio expresa con un rechazo a los cuidados, lo que incluye la alimentacin5. Algunos bebs se sien
ten frustrados cuando se suprime la lactancia materna que viven como un abandono6.
3. Nio de 18 meses a 3- 4 aos, A esta edad existe una disminucin fisiolgica del apetito que en muchas fami
lias es interpretada como anorexia y que es debida a la redistribucin de la grasa corporal y a la brusca disminucin de
la velocidad de crecimiento. En este grupo de edad es frecuente encontrar nios que toman una gran proporcin de la
ingesta calrica diaria en forma de leche y derivados y/o comen entre horas; su dieta puede ser normocalrica e inclu
so hipercalrica pero con escasa variedad lo que puede llevar a deficiencias nutricionales larvadas. Algunos nios
comen muy lentamente y se comportan de forma caprichosa durante las comidas porque por una parte, los nios tien
den instintivamente a jugar y por otra, aprenden que de ese modo mantienen por ms tiempo la atencin de una madre
que parece siempre ocupada. La entrada en guardera o colegio suele coincidir con una serie de infecciones banales pero
frecuentes, que con frecuencia se acompaan de un menor apetito durante las mismas, que los nios sanos recuperan
rpidamente, pero que se puede perpetuar si se les obliga a comer. Esta es una edad crucial en la adquisicin de bue
nos hbitos7.
4. En edad escolar la falta prolongada del apetito suele ser debida a una constitucin corporal menuda pero con
frecuencia el problema es secundario a malos hbitos adquiridos en la primera infancia y al manejo equivocado de la
situacin por parte de los padres. Con frecuencia la hora de la comida es una lucha de poder que se resuelve mal, con
amenazas, ruegos, castigos, llantos y una intensa frustracin por ambas partes.
5. Pubertad. A medida que nos aproximamos a la pubertad, sobre todo en nios que han sido previamen
te buenos comedores debemos pensar en trastorno de la conducta alimentaria tipo anorexia nerviosa, que
encontramos cada vez a edades menores. Es conveniente saber si la apariencia fsica y el objetivo de conseguir
una figura muy delgada est entre las prioridades de la nia.
La lista de enfermedades agudas o crnicas que producen anorexia como parte de sus sntomas es inter
minable8,9.
Una historia clnica bien elaborada y una exploracin fsica detallada nos pueden explicar el porqu de la
falta de apetito. Los exmenes complementarios deben ser orientados si hay sospecha de patologa orgnica y
ser los mnimos indispensables para tranquilizar a la familia en caso contrario. Hay que evitar medicalizar un
problema que en la mayora de las ocasiones es meramente de conducta.
Manejo inicial
Los objetivos del tratamiento son conseguir que el nio coma de forma apropiada para su edad, conseguir
un desarrollo adecuado segn sus caractersticas fsicas y evitar que la alimentacin del nio altere la dinmi
ca familiar.
120

Hay que evaluar todas las circunstancias apuntadas y si existe, tratar la enfermedad causante de la falta de
apetito. Hay que tener tambin en cuenta aspectos de salud mental; por ejemplo una depresin o trastornos
obsesivos, fbicos o de ansiedad pueden cursar con rechazo a comer.
En ausencia de enfermedad hay que explicar a los padres que el hecho de que el nio coma mas o menos,
en general tiene poca importancia, pero no hay que menospreciar el motivo de consulta, pues el problema
puede ser origen de graves disfunciones familiares y tener repercusin en el desarrollo del nio, en su relacin
con los que le rodean, especialmente con su madre y en su felicidad en general. Hay que investigar estos aspec
tos con tacto y empata. Es preciso demostrar inters en el caso, ganarse la confianza de los padres evitando
culpabilizarles del problema, hacerles expresar sus miedos o frustraciones porque el nio come poco y expli
carles qu es lo que debe comer un nio sano y las variaciones normales del apetito. Muchos padres se ven
cuestionados por otros familiares sobre su competencia para alimentar al nio y hay que ayudarles a tomar las
riendas de la situacin.
Hay que corregir las prcticas alimentarias equivocadas, por ejemplo ofrecerle solo lo que le gusta mucho
y se sabe que no va a rechazar para que no se quede en ayunas, comer entre horas o beber zumos o leche en
lugar de agua cuando tienen sed.
Los adultos tienen que aprender a respetar en el nio las seales de hambre, cuando nicamente debe ofre
crsele de comer y las seales de saciedad, cuando no hay que intentar que coma ni a la fuerza ni mediante
chantajes de ningn tipo.
Hay que ensear a los padres el valor de los aspectos placenteros y sociales de la comida, e incorporar al
nio cuanto antes a la mesa familiar dejando atrs a la edad adecuada las prcticas alimentarias normales a eda
des menores. Puesto que los nios aprenden en gran medida por imitacin, debe haber modelos adecuados
entre los padres, hermanos mayores u otros miembros de la familia (cuidado con hablar continuamente del
ideal de la delgadez y de dietas adelgazantes).
El tratamiento sobre el nio consiste en la reeducacin de los hbitos alimentarios con pautas de interven
cin familiar. Cuanto ms pequeo es el nio, ms fcil es el tratamiento pues este consiste bsicamente en
repetir de forma acelerada todas las fases del aprendizaje de hbitos correctos: ofrecer comida slo cuando
exprese hambre, permitir la eleccin pero slo relativa de los alimentos (segn las pautas correctas a cada
edad), cuidar la presentacin de los alimentos y animar al nio si su edad lo permite a participar en su com
pra y elaboracin, evitar las distracciones y juegos durante la comida que solo son adecuadas en la edad de lac
tante. Hay que tolerar la relativa lentitud de los nios comiendo, la falta de habilidad que hace que se ensu
cien ellos y su entorno e ir poco a poco ensendoles sin regaarles. As como en el lactante pequeo hay que
respetar la autodemanda, a medida que crece el nio tambin tiene que aprender a respetar los horarios de las
comidas. Hay nios que se niegan a probar alimentos nuevos y esto hay que consentirlo pero solo hasta cierto
punto, para lo que hay que buscar alternativas en la presentacin o en el orden de oferta de los alimentos o uti
lizar trucos que hagan el alimento ms apetecible y adems ser perseverantes aunque se fracase inicialmente.
En aquellos nios que tardan mucho y se comportan mal en la mesa para intentan atraer la atencin de los
adultos se debe manejar la situacin no prestndoles mas atencin de lo debido durante la comida, permitin
doles solo un tiempo razonable para la misma y recompensando el cambio positivo con atencin inmediata
mente posterior. Es imprescindible que todos los adultos del entorno se comporten de manera similar, evitan
do discrepancias de criterio en presencia del nio 10.
Los orexgenos, vitaminas y otros suplementos calricos o alimentarios no estn indicados casi nunca,
pues pueden desviar la atencin del autntico tratamiento que es el descrito anteriormente. Si en algn caso se
usan sera solo como terapia de apoyo en nios realmente desnutridos.
Durante el periodo de reeducacin hay que hacer revisiones peridicas para reconducir la situacin si
es preciso y para vigilar el crecimiento y desarrollo del nio, pero hay que evitar fijarse solo en el peso
como parmetro de buena evolucin.
121

Tener en cuenta que los mtodos utilizados precisan perseverancia en su empleo pues nos encontramos fre
cuentemente con nios de carcter tozudo que se resisten al cambio; a veces al principio parece que el nio
come aun peor y hay que reafirmar a los padres que van por el buen camino. En casos rebeldes puede ser nece
sario el derivar al nio o a la madre a un especialista en terapia conductual.
En general, para prevenir los malos hbitos alimentarios es preciso respetar las seales de hambre y sacie
dad desde la primera infancia y nunca intentar que el nio coma a la fuerza. El patrn ideal de alimentacin en
los primeros meses es la lactancia materna a demanda.
Es muy til proporcionar a los padres guas anticipatorias de lo que es una conducta alimentaria correcta
en cada edad coincidiendo con las revisiones de salud11.
Es til prevenir el problema mediante vigilancia de las prcticas alimentarias y guas anticipatorias sobre
el comportamiento normal y anormal a cada edad y cmo manejar las conductas inapropiadas.
Bibliografa
1. Lozano Jimenez C. Anorexia simple en la infancia. Etiopatogenia y actitud teraputica. En: Hernndez M.
editor. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid: Diaz de Santos; 1993. p 183-187.
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3. Pedron Giner C, Diaz Buschmann C. Anorexia. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo MI Vicario, Rubio Roldan
LA, Clemente Pollan J editores. Pediatra Extrahospitalaria. 3 ed. Madrid: ERGON S.A; 2001. p 83-88.
4. Vitoria I. Quiero ser un nio mal comedor me ensea...? En Cuidados del beb. Mitos y errores.1ed.
Madrid:Exlibris S.L. 2004. p 120.
5. Chatoor I, Hirsh R, Gamban J, Pesinger M, Hamburger E: Diagnosing infantile anorexia: The observation
ofmother-infant interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:959-967
6. Bras Marquillas J. El nio que no come suficiente. Pediatr Integral 2007; XI(5):383-392
7. Vitoria Miana I, Dalmau Serra J. El nio pequeo poco comedor. Aspectos prcticos. Rev Pediatr Aten
Primaria 2006;8 Supl 1:S27-36
8. Ulshen MH. Prdida del apetito. En: Hoeckelman.. Atencin primaria en Pediatra. 3 ed. (espaol)
Hartcourt Brace; 1998. 1049-1050
9. Mondria A, Vitoria I. Anorexia. En: Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria Pediatra Integral editor.
Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Madrid:BJ S.L.. 1999. p 184-189
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11. Nelson K. Trastornos de la Alimentacion. En: Parker S, Zuckerman B editores. Pediatra del comportamien
to y el desarrollo 1 ed. (espaol). Barcelona: Masson; 1996. p 183-189.
122
Captulo 17. TRASTORNOS DEL LENGUAJE

M.A. Vaquero Alba, L.A. Vzquez Lpez
Contexto: Los trastornos del lenguaje son frecuentes en la infancia, etapa de la vida en que el habla, la lectura y la
escritura se forman, por lo que hay que considerar siempre un punto de vista evolutivo para etiquetarlos de patolgicos.
Aproximacin diagnstica inicial: Debemos distinguir alteraciones en la velocidad de adquisicin del lenguaje (retraso
simple y dislalias), del ritmo (disfemia), de la anatoma de la bucolaringe (disglosia) y del control neuromuscular del habla
(disartria). La exhaustiva historia clnica, una exploracin completa y la utilizacin de escalas normalizadas son las armas que
posee el Pediatra para una valoracin inicial, que le indique si puede manejar el problema o debe consultar con el especialista.
Manejo clnico: Dependiendo del trastorno especfico el tratamiento ser peditrico o logopdico o multidiscipli
nar. Se intentarn mejorar los trastornos del lenguaje lo ms precozmente posible, porque el desarrollo posterior, el ren
dimiento escolar, la autoestima y por ltimo el xito vital pueden estar muy supeditados a la normalidad del lenguaje.
Medicina basada en la evidencia: No se encontraron referencias
Definicin
El
lenguaje es un sistema de signos arbitrarios que sirven para comunicarse. Tiene una vertiente receptiva y compren
siva y una vertiente expresiva. Precisa de un aprendizaje en la infancia. El habla es la forma oral mientras que la escri
tura es la forma grfica. El lenguaje tiene una base biolgica (capacidades cerebrales especficas, anatoma de la laringe,
etc.) y otra base cultural. En el adulto cualquier alteracin del lenguaje significa patologa, pero en el nio el lenguaje se
va formando y hay un amplio margen para considerar un trastorno importante o no. Los trastornos del lenguaje van desde
retrasos en la adquisicin del lenguaje (retraso simple), en el aprendizaje de los fonemas (dislalias), dificultades en la recep
cin (sordera) o comprensin (alteraciones neurolgicas, retraso mental), en la articulacin de las palabras (disartrias),difi
cultades anatmicas (disglosias), en la fluidez (disfemia) o dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura (dislexia)1,2.
Preguntas clave
Cual es el desarrollo normal del lenguaje? a que edad se inicio el problema? es un problema primario
o secundario a una patologa ms amplia? afecta poco o mucho a su relacin con los dems o a su rendimien
to escolar? Hay que tratar o esperar?.
Exploracin dirigida
El pediatra evaluar de forma preventiva el desarrollo del lenguaje dentro de los controles de salud gracias a las
escalas normalizadas que han sido criticadas por su baja especificidad, aunque tienen una razonable sensibilidad3,4.
Por lo menos nos permiten poner atencin en los nios que no cumplen los hitos habituales del desarrollo del lengua
je. Hay que atender las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo lingstico de sus hijos porque casi siempre
aciertan. Los profesores y educadores tienen una posicin privilegiada para valorar un posible problema de lenguaje.
El pediatra cuando es consultado por la sospecha de un trastorno del lenguaje investigar al nio como en cualquier
otra enfermedad. Lo primero es una historia clnica detallada que en el nio debe incluir los antecedentes familiares y
personales, una cronologa del trastorno (desde cuando, progresivo o no, circunstancias aadidas, etc), desarrollo neuro
lgico y del lenguaje, trastornos asociados (ORL, bucolaringe, emocionales, sicolgicos, medicaciones, escolaridad, pro
blemas familiares, etc). Si se logra una buena anamnesis se puede enfocar bien el problema y se reducen las pruebas com
plementarias. El Pediatra tambin puede hacer la primera exploracin: Audicin subjetiva, exploracin ORL bsica
(boca, fosas nasales, odos, laringe), conversacin espontnea, valoracin de grabaciones domsticas.
Segn sea la dificultad puede ser necesario consultar con otros especialistas: Neurlogo5, ORL, Psiclogo,
Foniatra, Neurofisilogo,Radilogo y como especialista del lenguaje, el Logopeda. Aunque el Pediatra puede
seguir ejerciendo una labor orientadora, el peso de la evaluacin y tambin su tratamiento debe estar bajo con
trol del especialista. Los educadores tienen tambin un gran papel en la mayora de las dificultades con el len
guaje oral y la lectoescritura, porque pueden prevenir el fracaso escolar.
123
Captulo 17 TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Tras la sospecha de estar ante un problema de lenguaje hablado (no consideramos la dislexia, disgrafa y discalculia)
debemos intentar encuadrarlo en alguna de las categoras siguientes:
1. Retraso simple del lenguaje y dislalias

Son los trastornos ms frecuentes, afectando a ms del 10% de los nios la mayora varones. El retraso simple
es una cronopata, es decir, los nios afectados no tienen el nivel de lenguaje que les corresponde por la edad, segn
las escalas normalizadas3. Casi siempre la comprensin (recepcin) del nio est mejor conservada y es sobre todo
la expresin la que est retrasada, aunque muchas veces los familiares cercanos comprenden perfectamente ese len
guaje retrasado casi siempre por claves no lingsticas: Miradas, gestos, etc. Se debe descartar cualquier patologa
orgnica que influya sobre el lenguaje: Retraso mental, sordera, etc., sin embargo si hay una serie de circunstan
cias que favorecen la aparicin de este trastorno: Factor gentico, pues se da en padres, hermanos u otros familia
res, dificultades de atencin y memoria a corto plazo, problemas en la velocidad de la motricidad orolingual, nivel
sociocultural bajo, dificultades afectivas o poca estimulacin de los padres, el bilingismo, regresiones del nio con
celotipia y hay que destacar sobre todo la sobreproteccin familiar, que provoca respuestas infantilizadas (no solo
linguisticas).
Las dislalias son un problema menor pero frecuente que consiste en una dificultad para la pronunciacin de algunos
fonemas de tipo funcional, no orgnico, es decir sin alteracin neurolgica (disartria) u orofaringea (disglosia), que se
da a edades (por encima de los cuatro aos) en que ya no son normales. Es ms frecuente en varones. Es un problema de
desarrollo, como si el nio no pudiera resolver las dificultades que plantea el aprendizaje de los complejos movimien
tos bucales que producen los distintos sonidos, casi siempre consonantes como la r (rotacismo), s (sigmatismo), l (lamb
dalismo), ll (yeismo), d (deltacismo), etc., o confusiones de unas letras con otras de parecida pronunciacin (b/p, d/t, g/k,
s/ss, r/d, f/p, b/m, d/n, etc.).
2. Disfemia o tartamudez
Es una alteracin de la fluidez del habla, que se caracteriza por una vocalizacin interrumpida en su ritmo que fre
cuentemente se acompaa de dificultades en la coordinacin fonorespiratoria, en el tono muscular, cierta angustia emo
cional y movimientos parsitos orofaciales, del cuello e incluso de otras partes del cuerpo. Se diferencian dos formas:
Disfemia tnica, caracterizada por un bloqueo del lenguaje por espasmo de la musculatura fonatoria que provoca un habla
entrecortado y explosivo y la disfemia clnica caracterizada por repeticin de parte de una palabra casi siempre la prime
ra silaba, produciendo rpidas y breves contracciones de la boca. Pueden darse las dos en el mismo nio, pero suele pre
dominar una de ellas.
en laLasegunda
disfemia
infancia
tiene una
y 4/1
prevalencia
en la adolescencia,
en la primera
lo que
infancia
sugiere
delque
5% las
conmujeres
una proporcin
superan 3/2
mejor
nios/nias
esta dificultad.
de 3/1
La disfemia suele aparecer alrededor de los 2 o 3 aos cuando se organiza el lenguaje, por lo que se puede con
fundir una simple repeticin de silabas o palabras con una disfemia que asocia por definicin una tensin tnica o
clnica. Por este motivo es consejo habitual del Pediatra esperar sin preocupacin porque ve muchos problemas
menores que se resuelven y es menos tranquilizador el consejo del Psiclogo o Logopeda que sugiere una inter
vencin temprana porque las verdaderas disfemias a veces acuden tarde al especialista. Otro momento frecuente de
aparicin es alrededor de los seis aos de edad cuando se pasa de educacin infantil a educacin primaria y comien
zan las exigencias de un cierto rendimiento escolar y por ltimo puede aparecer en la adolescencia por primera vez,
coincidiendo con los cambios fsicos y emocionales tpicos de la edad.
La ansiedad aumenta la manifestacin de la disfemia. Son frecuentes los antecedentes familiares de disfemia
u otros trastornos del lenguaje, pero no se ha encontrado una causa nica de este trastorno y debe achacarse a cau
sas multifactoriales.
124

3. Disglosia
Consiste en la dificultad de pronunciacin por alteracin anatmica y funcional de la zona orofacial, que influye en
la fonacin pero habitualmente tambin en la masticacin, deglucin, cierre labial, respiracin nasal y posicin de la len
gua. Las causas ms frecuentes son las malformaciones congnitas craneofaciales como la fisura palatina y o labio lepo
rino, los trastornos del crecimiento como la hipertrofia de adenoides o la maloclusin dentaria y anomalas adquiridas
como la glosectomia, tumoraciones y otras. A veces son sorprendentes las adaptaciones que el nio logra minimizando
la repercusin funcional, sin embargo es imprescindible una valoracin especializada6. Por el contrario los frenillos labia
les o linguales muy pocas veces son causa de dificultad en la pronunciacin.
4. Disartrias
Consisten en la alteracin del control muscular de la articulacin del habla por lesin nerviosa central o perifrica de
los msculos respiratorios (intercostales, abdominales y diafragma), laringe, faringe, paladar, lengua y labios. La inerva
cin corre a cargo de los nervios vago, hipogloso, facial y frnico. A su vez existe un control central a nivel de la corte
za motora a travs de vas corticobulbares con influencias del sistema extrapiramidal y cerebelo. Podemos distinguir
varias formas: Disartria flacida por alteracin de motoneurona inferior (miopatias), disartria espstica por alteracin de
motoneurona superior (parlisis cerebral, traumatismo craneal), disartria atxica o cerebelosa y disartria extrapiramidal
(kernicterus) o una combinacin de varias (disartrias mixtas). En la infancia la mayora de las disartrias son por parlisis
cerebral infantil.
Manejo inicial
El Pediatra de atencin primaria debe intentar enfocar el trastorno del lenguaje que le consultan en alguna de las cate
goras consideradas para saber si puede asumir su manejo inicial o es prioritaria la consulta a un especialista.
1. Retraso simple del lenguaje
En general, los retrasos simples del lenguaje cuando son leves tendrn una evolucin favorable sin necesidad de un
apoyo especializado, con recuperacin hacia los seis aos. Cuando son casos ms dificultosos, o se prolongan en el tiem
po, puede ser necesario un soporte logopdico, en etapas tan tempranas como los dos aos (si no dice ninguna palabra)7.
Es obligatorio cuando sospechemos un cuadro importante descartar una base orgnica o unos factores asociados que jus
tifiquen o compliquen el trastorno del lenguaje. Consultaremos segn los casos al neurlogo, ORL, psiclogo, etc. Se
harn potenciales evocados auditivos, EEG, audiometra, test psicomtricos, estudio de la familia, etc. segn la orienta
cin que nos de la historia clnica. Descartada la base orgnica qu hacer?.
El Pediatra aconsejar a los padres modificar conductas que promocionan el trastorno, como la sobreproteccin y la
falta de estimulacin o integrar mejor un bilingismo, o ayudar a superar una celotipia. De forma prctica, los padres
deben emplear con el nio un lenguaje claro y correcto, no infantilizado u onomatopyico; no deben comprender las
incorrecciones o los gestos, procurando que corrija el defecto; no responder por el nio; utilizar como facilitador el juego,
los cuentos, la msica; corregir otros defectos asociados como el uso del chupete, comidas muy lquidas, etc. Esto impli
ca un esfuerzo de los padres difcil de cumplir por falta de tiempo o de preparacin.
Como se comentaba al principio el logopeda debe asumir aquellos casos que no evolucionan con estas sencillas medi
das o de entrada aparentan mayor gravedad. Es conveniente dar la importancia que merece el logopeda en contra de con
sejos que minusvaloran su labor. Es mejor una intervencin temprana cuando se detecta el problema. Si es un nio que
acaba de iniciar la escolarizacin el logopeda puede esperar unos meses a los cambios casi siempre favorables de la socia
lizacin, tras lo que decidir que intervencin hacer intentando la mayor mejora antes de los seis aos, cuando comien
za el aprendizaje de la lectura y escritura, que sera afectado por cualquier dficit en el lenguaje oral.
2. Dislalia
Las dislaliasque superen la barrera de los cuatro aos en que an pueden ser fisiolgicas, necesitan valoracin y tra
tamiento logopdico. Identificado el problema el logopeda programar unos ejercicios que aumenten la percepcin audi
tiva de los sonidos orales y que mejoren la mecnica orolingual del nio. El pronstico es bueno.
125

3. Disfemia
En las etapas precoces de la disfemia puede ser difcil decidir la gravedad del proceso, por su comienzo insidioso o
la posible confusin con periodos de repeticin de slabas no patolgicas. El Pediatra har bien en consultar con el
Logopeda a la menor duda, prolongacin del cuadro o dificultades aadidas del lenguaje, aconsejando a los padres que
no presionen al nio para no cristalizar el sntoma. Ante una disfemia instaurada claramente es imprescindible el recurso
al especialista. Numerosas tcnicas han demostrado su efectividad, por lo que en cada caso concreto lo mejor es elabo
rar un programa individualizado.
4. Disglosia
Como las causas de disglosia son muy variadas, la forma de tratarlas tambin. El tratamiento ser pluridisciplinar
porque no solo se afecta el lenguaje. Casi siempre habr que mejorar la masticacin, deglucin y respiracin nasal para
que mejore el habla. La fisura palatina con o sin labio leporino es un buen ejemplo. El Logopeda es un miembro ms de
ese equipo, que dirigir los aspectos del lenguaje, en coordinacin con los dems especialistas. El Pediatra por su acce
sibilidad puede ejercer de consultor de las pequeas o grandes dificultades que vayan surgiendo.
5. Disartria
El tratamiento de la disartria depende del tipo que consideremos. La disartria mejorar si logramos una correcta res
piracin, un buen tono y fuerza muscular, una buena fonacin y una adecuada articulacin del habla. Esto ser ms o
menos posible dependiendo de la gravedad de la lesin.
Es necesario un seguimiento en el tiempo de los trastornos del lenguaje porque son problemas que se pueden pro
longar hasta la edad adulta, porque condicionan la vida de relacin, el rendimiento escolar e incluso la vida familiar y
porque estn en la base o son manifestacin secundarias de otros trastornos.
Cuando tras una correcta intervencin el problema no cede debemos sospechar que concurren otras circunstancias
adems del especfico trastorno del lenguaje. As un bajo nivel cultural o socioeconmico, una escasa estimulacin, una
incorrecta pedagoga escolar, etc. o una hipoacusia, retraso mental, afasias adquiridas o el autismo se esconden tras un
trastorno del lenguaje8.
No se encontraron referencias
Bibliografa
1. Jordi Pea-Casanova. Manual de logopedia. 3 edicin. Barcelona: Masson;2001
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al. Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 1 edicin. Madrid: Publ-Med; 2001. p. 395-401.
3. Garca Aguado, J. Cribado del desarrollo psicomotor y del lenguaje. En: J. Garca-Sicilia Lpez et al. Manual Prctico
de Pediatra en Atencin Primaria. 1 edicin. Madrid: Publ-Med; 2001. p. 31-5.
4. Recomendacin biap 24/2 Deteccin precoz de los trastornos del lenguaje en el nio. Disponible en:
http://www.biap.org/biapespagnol/esprecom242.htm Acceso 10 ene 2008.
5. Morant A, Hernndez S, Mulas F. Actuacin neuropeditrica ante el retraso del lenguaje. Rev Neurol Clin 2000; 1:95
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6. Zambrana N, Dalva L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial. Barcelona: Masson; 1999.
7. Fernndez D, Fernndez ML, Guijarro A et al. Criterios de derivacin del nio con problemas del lenguaje a logope
dia. Pediatra rural 1998; 28: 19-22.
8. Trastornos del lenguaje. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/ index.htm Acceso 10 ene 2008
126
Captulo 18. EXANTEMA

E. Criado Vega
Contexto: El diagnstico diferencial de las enfermedades exantemticas es amplio y complejo. Incluye procesos
banales y procesos que pueden ser mortales. Pueden ser causadas por procesos infecciosos, reumatolgicos e incluso
reacciones medicamentosas. Algunas de estas enfermedades, como el sarampin o la rubola, actualmente son infre
cuentes, dada la utilizacin de vacunas.
Aproximacin diagnstica inicial: Es importante el conocimiento de aquellos procesos que sin tratamiento pue
dan ser mortales. Siempre habr que valorar la existencia de fiebre as como el tipo de exantema.
Manejo clnico: Muchos de estos procesos son banales y autolimitados en los que slo ser necesario tratamiento
sintomtico. En aquellos casos que sospechemos enfermedad grave, el criterio ser la derivacin urgente a un centro
hospitalario.
Medicina basada en la evidencia: El uso de gammaglobulina a altas dosis disminuye la aparicin de complica
ciones coronarias en la enfermedad de Kawasaki.
Definicin
n exantema es una reaccin de la piel secundaria a mltiples causas, como infecciones virales, bacterianas, reac
ciones a frmacos, reacciones alrgicas, etc..
Preguntas clave
Tiene fiebre?, Cundo le apareci el exantema?, Dnde empez el exantema?, Se acompaa de
picor?, Qu otros sntomas tiene?
Exploracin dirigida
Es importante descartar la presencia de petequias y/o prpura. Una vez descartado, la exploracin se dirigir a la
lesin (tipo, localizacin, orden de aparicin) y a los sntomas acompaantes (fiebre, sntomas catarrales, conjuntivi
tis, adenopatas, etc).
Aproximacin diagnstica y manejo inicial1-4
En la mayora de los casos el diagnstico se hace por la clnica por lo que las pruebas de laboratorio no son
necesarias, excepto si queremos confirmarlo, o en aquellos casos en los que por su gravedad (enfermedad
meningoccica) sean necesarias para el control del paciente. Algunas de estas enfermedades son ahora infre
cuentes, tras el uso de vacunas especficas (sarampin, rubola). La aproximacin inicial la haremos segn el
tipo de exantema que padezca el paciente, aunque tambin la podramos hacer segn su etiologa o segn su
gravedad, etc.. Asimismo tenemos que sealar que la clasificacin se hace segn el tipo ms frecuente de exan
tema asociado con la enfermedad aunque alguna de ellas puede presentar distintos tipos. (Tabla I)
1. Exantemas maculopapulares
1.1. Sarampin. Desde el uso de la vacuna contra el sarampin su incidencia ha disminuido significativa
mente. Presenta un prodromos caracterizado por fiebre, tos, enrojecimiento conjuntival, y congestin nasal. A
partir del tercer da aparece un exantema maculopapular que se inicia en cara, cuello y hombros y que se extien
de al resto del cuerpo. A partir del 5-6 da el exantema tiende a desaparecer. Slo la presencia de las man
chas de Kplick confirmaran el diagnstico clnico. No existe tratamiento antiviral. Se recomienda medidas
de proteccin area durante los 4 primeros das de la enfermedad para evitar el contagio de otros pacientes.
127
Captulo 18 EXANTEMA
1.2. Rubola. Al igual que el sarampin el uso de la vacuna contra la rubola ha disminuido su incidencia.
Generalmente es un cuadro leve caracterizado por un exantema rosado que se inicia en la cara y se extiende al
resto del cuerpo. Es tpica la presencia de ganglios retroauriculares dolorosos. El tratamiento es sintomtico.
Los nios no acudirn al colegio hasta el 7 da despus de iniciado el exantema. Hay que evitar el contagio
con mujeres embarazadas susceptibles por el riesgo de embriopata.
1.3. Eritema Infeccioso (Megaloeritema). Causado por el parvovirus B19. cuadro se inicia con un cuadro
catarral leve seguido 7-10 das despus de un exantema caracterizado por enrojecimiento intenso de las meji
llas (signo de las mejillas abofeteadas) y una erupcin maculopapular marcada en brazos de aspecto reticular
que se difunde a tronco, nalgas y muslos que puede persistir hasta un mes despus de su aparicin, y que se
puede modificar con cambios ambientales (exposicin solar, cambios de temperatura). El tratamiento es sinto
mtico. El riesgo de contagio fetal es relativamente bajo. Los nios seguirn acudiendo al colegio dado que no
son contagiosos.
1.4. Exantema sbito. Producido por el Herpesvirus tipo 6. Afecta principalmente a menores de 3 aos. El
cuadro se caracteriza por 3-7 das de fiebre, seguido de la aparicin de un exantema macular que afecta prin
cipalmente el tronco y que desaparece en 24-36 horas. El tratamiento es sintomtico. Se recomiendan las medi
das de precaucin universales (limpieza de manos, eliminacin de pauelos con secreciones respiratorias, etc.).
1.5. Eritema multiforme. Al contrario que los anteriores, en este tipo de exantema el predominio de las
lesiones es perifrico, afectando principalmente palmas, plantas, codos y rodillas2. La lesin tpica inicial es
una macula que luego evoluciona a la tpica lesin en diana (maculas o ppulas, con borde eritematoso y cen
tro ms claro. Afecta sobre todo a la superficie extensora de las extremidades. En la forma mayor existe afec
tacin de mucosas. El tratamiento es sintomtico en las formas minor y es preciso la derivacin a hospital si
se sospecha una forma mayor.
1.6. Sndrome de Gianotti-Crosti. Exantema caracterstico formado por ppulas de 2-5 mm de dimetro que
aparecen en cara, nalgas y superficie extensora de carcter simtrico, que generalmente se inicia en extremi
dades inferiores. Se puede acompaar de adenopatas, malestar general y fiebre. El prurito no es frecuente.
Tiende a la resolucin espontnea en 3-4 semanas y se acompaa de descamacin. Relacionado inicialmente
con el virus de Hepatitis B, tambin se ha relacionado con otros virus (VEB, Citomegalovirus), Estreptococo
-hemoltico del grupo A y con algunas vacunas. El tratamiento es sintomtico.
2. Exantemas petequiales
Como ya hemos comentado al principio, los exantemas petequiales necesitan una rpida evaluacin para
descartar una enfermedad grave.
2.1. Meningococemia. Generalmente precedido por molestias en la garganta, cefalea, nuseas, en pocas
horas aparece un exantema petequial difuso acompaado de fiebre elevado. En fases iniciales el exantema
puede ser maculopapular. Es precisa la derivacin urgente a hospital para confirmar el diagnstico e iniciar tra
tamiento. Es necesario el uso de profilaxis antibitica en aquellos casos de contacto domstico o en el centro
escolar en los 7 das previos al inicio de la enfermedad en el caso ndice4.
2.2. Prpura de Schnlein-Henoch. De etiologa desconocida se manifiesta con lesiones inicialmente
maculopapulosas que luego se hacen purpricas y que predominan en extremidades inferiores y nalgas aun
que tambin pueden afectar a otras partes del organismo. El cuadro se acompaa de artralgias, manifestacio
nes digestivas y renales, etc..El tratamiento es sintomtico.
2.3. Otros. Los enterovirus, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y otros virus pueden producir exantemas
petequiales. Tambin las bacteriemias pueden producir dichos exantemas. El parvovirus B19 puede causar un cuadro
descrito recientemente en el que aparece una erupcin petequial, pruriginosa muy bien delimitada que afecta las super
ficies dorsal y palmoplantar pies y manos: s. de las ppulas purpricas en guante y calcetn5 (papular-purpuric glo
ves-and-socks syndrome) de inicio sbito, precedido por eritema y edema, y que desaparece espontneamente sin tra
tamiento. Pueden aparecer tambin lesiones petequiales o purpricas en tronco, muslos o cara y ocasionalmente sn
tomas sistmicos como fiebre, adenopata, etc. En cualquier caso, se derivar al hospital para descartar una enferme
dad potencialmente grave.
128
Captulo 18 EXANTEMA
3. Eritemas difusos con descamacin
3.1. Escarlatina. Secundaria a infeccin de amgdalas o cutnea por Estreptococo -hemoltico del grupo A. Se
inicia como un eritema punteado de la parte superior del tronco y cara que aparece 2-3 das despus del inicio de
la enfermedad y que rpidamente se distribuye hacia las extremidades. Tpicamente el exantema raspa. 4-5 das
despus el exantema desaparece y se observa una fina descamacin. Es preciso el tratamiento sintomtico y trata
miento antibitico adecuado.
3.2. Enfermedad de Kawasaki. De etiologa desconocida, afecta principalmente a nios pequeos y es excepcio
nal en mayores de 12 aos. El exantema aparece generalmente dentro de los 3 primeros das de fiebre y es parecido
al exantema de la escarlatina con afectacin palmoplantar, que descama al finalizar el cuadro. El cuadro se acompa
a de fiebre, afectacin mucosa, adenopata cervical no dolorosa. En un 20-25% de los casos existe afectacin coro
naria. Si se sospecha esta enfermedad es necesaria la derivacin a un centro hospitalario ya que el tratamiento con
gammaglobulina a altas dosis parece que puede prevenir las complicaciones cardiovasculares.
3.3. Pitiriasis rosada. Caracterizada por la aparicin de lesiones eritematosas, descamativas que siguen las
lneas de tensin de la piel y que afecta principalmente al tronco (distribucin en rbol de navidad). Es tpica
la presencia de una gran lesin inicial o mancha herldica. De etiologa desconocida, la pitiriasis rosada es un
cuadro autolimitado y que slo precisa tratamiento sintomtico. Existen formas atpicas en cuanto al tipo de
lesin, como la variante papular, o en cuanto a la distribucin, como la variante invertida (en cara y extremi
dades). Recientemente se ha relacionado con infeccin por herpesvirus humano 7.5
4. Exantemas vesiculo-pustulosos
4.1. Varicela. El exantema tpico aparece 1-2 das despus del inicio de la enfermedad, que se caracteriza
por un cuadro catarral leve. El exantema, muy pruriginoso, inicialmente est formado por lesiones maculo
papulosas que rpidamente evolucionan a vesculas y al romperse estas se forman costras. La complicacin
ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana. El tratamiento es sintomtico y slo se requiere derivacin a
especialista si existe afectacin ocular. No se debe utilizar cido acetilsaliclico dado el riesgo de Sndrome de
Reye. En los nios sanos no se recomienda el uso de antivirales (efecto teraputico marginal, coste elevado
dificultad para inciiar el tratamiento en las primeras 24 horas y los riesgos potenciales del tratamiento)4. La
varicela es muy contagiosa, sobre todo en las fases iniciales del cuadro (mxima en el da previo a la aparicin
del exantema) por lo que se recomiendan medidas de proteccin area y de contacto que se mantendrn hasta
que todas las lesiones estn en forma de costra.
4.2. Herpes zster. El virus de la varicela-zster permanece latente en los ganglios dorsales. La reactivacin pro
duce herpes zoster, caracterizado por la aparicin de lesiones vesiculares agrupadas en la distribucin de un derma
toma sensitivo. La incidencia de zoster aumenta con la edad. Al igual que en la varicela, no es necesario el tratamien
to antiviral en los pacientes sanos y es recomendable el uso de medidas de proteccin de contacto.
4.2. Sndrome mano-pie-boca. Secundario a infeccin por enterovirus, el cuadro se caracteriza por fiebre,
y aparicin de lesiones vesiculosas en mano, pie y boca. El tratamiento es sintomtico y son recomendables las
medidas de higiene universales (lavado de manos, eliminacin de secreciones nasales, etc.).
5. Erupciones nodulares
5.1. Eritema nodoso. De distinta etiologa (40% idioptico, infecciosas, frmacos, etc.), se manifiesta por
fiebre, malestar general y ndulos dolorosos que principalmente se desarrollan en las extremidades. Suele
resolverse espontneamente en un plazo de 6 semanas.
6. Otros
6.1. Complejo STAR. Acrnimo que en ingls indica la asociacin de dolor de garganta, fiebre, artritis y
exantema. El exantema suele ser pruriginoso, recurrente y urticarial, en ocaionse tambin con lesiones de eri
129
Captulo 18 EXANTEMA
tema multiforme. Aunque haya que hacer el diagnstico diferencial con enfermedades crnicas como la artri
tis crnica juvenil, en la mayor parte de los casos es de etiologa viral, especialmente parvovirus y rubola,y
de curso autolimitado5.
6.2. Exantema periflexural asimtrico de la infancia6,7. Caracterizado por lesiones papulo-eritematosas unila
terales que aparecen inicialmente en el rea de la axila para irse extendiendo en la semana siguiente de manera cen
trfuga y aunque puedan generalizarse o hacerse bilaterales conservan su carcter asimtrico. Suelen empezar a
resolverse espontneamente en la tercera semana dejando una fina descamacin residual. Ocasionalmente puede
acompaarse por fiebre, adenopata regional o sntomas constitucionales. Se sospecha una etiologa vrica pero no
se ha podido demostrar.
En cuanto a la eficacia del tratamiento con inmunoglobulina y/o aspirina para prevenir la aparicin de aneurismas
coronarios en la enfermedad de Kawasaki, un metanalisis demuestra que una nica dosis de Gammaglobulina a altas
dosis (2mg/kg) disminuye significativamente la aparicin de afectacin coronaria, mejor que una dosis ms baja o que
igual dosis dividida en varios das. No se encontr diferencia significativa entre los grupos de alta dosis de gamma
globulina con o sin cido acetilsaliclico8. En tanto no se disponga de ensayos clnicos de mayor calidad, no existen
evidencias suficientes para indicar si el tratamiento con salicilatos debe seguir formando parte del tratamiento de los
nios con enfermedad de Kawasaki9
Bibliografa
1. Varios autores. Nelson Tratado de Pediatra. 15 Ed (espaol)
2. McKinnon, H., Maj, MC., Howard, T.: Evaluating the Febrile Patient with a Rash. American Family
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1 oct 2007
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5. Carder KR., Weston W.:Atypical viral exanthems: New rashes and variations on old themes. Contemporary
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reviews/ en/ab004175.html Acceso 1 oct 2007
130
Captulo 18 EXANTEMA
Tabla I. Enfermedades exantemticas infecciosas

Enfermedad
Etiologa
Tratamiento
Sarampin
Virus de Sarampin
Sintomtico
Medidas de control
Control de transmisin
area durante 4 das
Vacunacin
Rubola
Virus de Rubola
Sintomtico
Control de transmisin
area durante 7 das .
Maculopapulares
Exantemas
Vacunacin
Infeccioso
Eritema
Parvovirus B19
Sintomtico
Medidas universales
No contagioso
sbito
Exantema
Herpesvirus 6
Sintomtico
Medidas universales
N. Meningitidis
Hospital
Profilaxis
con
ia
Meningococem
rifampicina en contactos
Petequiales
Exantemas
Otros
Enterovirus,
VEB,
parvovirus B19
citomegalovirus,
Eritemas
descamacin
con Escarlatina
ntimos. Vacunacin
Sintomtico
Estreptococo
hemoltico
del grupo A - Antibioterapia
Medidas universales
Contacto areo hasta 24

horas
despus
de
iniciado el tratamiento.
Varicela
Virus de Varicela-zoster
Sintomtico
Control areo y cutneo

hasta
que
todas
las
lesiones sean costras

Herpes Zoster
Virus de Varicela-zoster
Sintomtico
Control cutneo hasta
Vesiculo
que todas las lesiones
pustulosos
sean costras
Enf. Mano-Pie- Enterovirus
Boca
131
Sintomtico
Medidas universales
Captulo 19. URTICARIA Y ANGIOEDEMA

J. Bravo Acua, M. Merino Mona, J.J. Cuervo Valds
Contexto.. Un 3-5% de los nios y hasta un 25% de la poblacin ha presentado algn episodio de urticaria. Para
muchos padres supone un motivo de gran preocupacin, pero la mayora de los episodios son leves y de resolucin com
pleta en horas o das. Aunque muchos de ellos relacionan la urticaria con algn alimento y lo evitan, la causa conocida ms
frecuente, hasta un 40%, de la urticaria en nios es infecciosa.
Aproximacin diagnstica inicial. La causa de la urticaria slo se conoce en un 50% de los casos agudos y en un
20% de los casos crnicos, que por definicin son los que duran ms de 6 semanas, a pesar de una anamnesis adecua
da, una exploracin rigurosa y pruebas complementarias. Como adems la causa ms frecuente de urticaria en nios es
infecciosa (generalmente virus) en los casos no complicados no se recomiendan pruebas complementarias.
Manejo clnico. Para el control de los sntomas de la urticaria, el tratamiento habitual son los antihistamnicos H1.
Los corticoides se reservan para casos graves.
Medicina basada en la evidencia. No hay diferencias significativas entre los antihistamnicos ms antiguos y ms
modernos en el control de los sntomas de la urticaria y la asociacin de antihistamnicos H2 no parece mejorar el curso
clnico. Los corticoides pueden tener algn papel en los casos ms graves.
Definicin
La
urticaria es una erupcin cutnea con habones y prurito. El angioedema es la misma lesin pero locali
zada ms profundamente en la piel. Cada una de las lesiones de la urticaria no permanece ms de 1 da,
pero el episodio puede durar desde horas a semanas. En los casos que se prolongan ms de 6 semanas por defi
nicin se habla de urticaria crnica.
Preguntas clave
Tiene fiebre o algn signo o sntoma de infeccin? Est tomando algn medicamento (incluyendo preparados
de herbolario, etc.)? Lo relaciona con algn alimento o con la exposicin a alguna sustancia? Relaciona la apari
cin de la urticaria con el ejercicio o la exposicin al fro, al calor o al sol? Le haba ocurrido antes?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica nos servir sobre todo para confirmar que se trata de urticaria y no de otros trastor
nos como eritema multiforme, pero tambin para buscar signos de una posible infeccin que pueda ser la causa
de la erupcin. Aunque las manifestaciones cutneas son muy evidentes y, en ocasiones, preocupantes, tanto
por los habones como por el angioedema (ms frecuente en la cara, labios y extremidades), la tarea fundamen
tal debe ser la de comprobar que no hay afectacin de la va area. En las urticarias fsicas, la exposicin al
calor, al fro, al ejercicio o a la presin reproducen las lesiones. En algunos casos es posible encontrar derma
tografismo.
Tras confirmar que se trata de una urticaria y/o angioedema debemos buscar la causa de la misma.
Desafortunadamente slo se conocer en el 50% de los casos agudos y en el 20% de los crnicos1 (que son
los que persisten ms de 6 semanas), siendo ms difcil precisar la etiologa a medida que se prolonga la urti
133
Captulo 19 URTICARIA Y ANGIOEDEMA

caria. Es imprescindible una historia detallada que recoja: la posible exposicin a infecciones sobre todo vri
cas, entre ellas el virus de Epstein Barr; el uso de medicamentos como penicilina u otros antibiticos -lac
tmicos, opiceos, contrastes radiolgicos, aspirina, etc., sin olvidar los productos de venta sin receta mdi
ca, los de herbolario, los excipientes, vitaminas, suplementos dietticos, etc. Conviene preguntar por la posi
ble relacin con la ingesta de determinados alimentos (leche, huevo, pescado, mariscos, fruto secos, frutas,
etc.) o aditivos (benzoatos, sulfitos, glutamato monosdico, etc.). A veces, algunos alimentos, sin necesidad
de ser alrgico a ellos, pueden producir una liberacin de histamina y un cuadro similar a una urticaria (queso,
espinacas, tomate, fresas, etc.)1,2,3. Cuanto ms prxima a la exposicin al agente causal sea la aparicin de
la urticaria ms fcil ser sospechar la etiologa.
En algunos pacientes, la causa de la urticaria se considera fsica porque est relacionada con la exposi
cin al calor o al ejercicio, al fro, al sol o a la presin. Suelen ser pacientes mayorcitos (en la segunda dca
da de la vida) y los casos tienen tendencia a la recurrencia cada vez que se exponen al estmulo que provoca
las lesiones3.
Otra forma algo especial de urticaria es la urticaria papular que aparece sobre todo en nios pequeos tras
exposicin a picaduras de insectos, como lesiones agrupadas en a zona de exposicin. Se trata de lesiones que
suelen tener un punto central (en la zona de la picadura) y que pueden permanecer hasta 10-14 das, incluso
despus de haber acabado con la exposicin al insecto causante3. Como puede ocurrir que slo un miembro de
la familia presente estas lesiones a pesar de haber estado todos expuestos, a veces, es difcil que la familia
admita que la causa son las picaduras. Suelen convencerse cuando las lesiones se repiten cada vez que se des
plazan al lugar donde entra en contacto con los insectos, en Espaa, generalmente, los pueblos. Al cabo de un
periodo ms o menos largo de meses o aos se produce una cierta tolerancia y las lesiones dejan de aparecer
a pesar de la exposicin a las picaduras.
Manejo inicial
1. Urticaria aguda
Lo ms importante cuando atendemos a un nio con urticaria es determinar si presenta o no una reaccin
anafilctica con afectacin de la va area, etc. En ese caso es una urgencia vital y est indicado iniciar trata
miento con adrenalina intramuscular al 1/1000 a dosis de 0,01 mL/Kg hasta 0,3-0,5 mL y un adecuado mane
jo de la va area.
Afortunadamente, los casos en nios suelen ser leves o moderados, con afectacin cutnea exclusiva. Por
eso, el tratamiento se basa en la utilizacin de antihistamnicos H1 (tabla I). Tradicionalmente se han usado
los de primera generacin: hidroxicina, dexclorfeniramina o difenhidramina; pero actualmente, por su mejor
posologa y su menor efecto sedante se utilizan los de segunda generacin: cetirizina, loratadina, etc. La elec
cin de un tipo u otro depender de las preferencias del pediatra y del paciente. Por ejemplo, en los casos de
mayor prurito nocturno, algunos autores aconsejan los antihistamnicos ms antiguos por su mayor efecto
sedante.
Los casos ms graves pueden requerir tratamiento con corticoides, que de preferencia se darn por va oral, en
ciclos cortos hasta conseguir el control del episodio.
2. Angioedema
La urticaria se asocia a angioedema en un 50% de los casos, mientras que aparece aislada en un 40% de
los pacientes. Slo un 10% tienen angioedema sin urticaria. El angioedema hereditario, que representa el 0,4%
de los casos de urticaria/angioedema en nios suele presentarse como episodios de angioedema, con dolor
abdominal y pueden poner en peligro la vida del paciente. Por eso, en los casos en los que se sospeche este
trastorno, por la historia personal o familiar (hay antecedentes en un 25% de los casos) se deben derivar para
estudio ya que, aunque hay 3 tipos, todos ellos presentan alteraciones en los factores del complemento que
134

pueden ser demostradas con estudios especficos. En estos casos el tratamiento no es el habitual con antihista
mnicos (salvo los casos leves) sino que precisan tratamiento con cido tranexmico o inhibidor C14,5.
3. Urticaria crnica
Las urticarias crnicas adems de un reto diagnstico suponen, a menudo, un reto teraputico, porque es
difcil conseguir el control de los sntomas slo con antihistamnicos H1, por lo que, a veces, se asocian anti
histamnicos H2, aunque no hay evidencia de que esa asociacin sea eficaz. En los casos crnicos, est indi
cada la derivacin a un centro especializado, para intentar conocer la causa, teniendo en cuenta que en algunas
ocasiones, la urticaria puede ser manifestacin de un trastorno autoinmunitario, asociado sobre todo a patolo
ga tiroidea, o reumatolgico4,6. En los nios, las formas crnicas ms frecuentes son las urticarias fsicas3.
Aunque la mayora de los casos de urticaria en nios son de corta duracin, de horas a pocos das, ms del
80% se resuelven en menos de 2 semanas1, la frecuencia con la que se presentan y la alarma que provocan en
los padres hacen que sea conveniente que nos detengamos en explicarles a estos en qu consisten la urticaria
y el angioedema, por qu se producen, cmo se tratan y la posible evolucin, por lo que es aconsejable utili
zar una hoja informativa.
En los casos en los que conozcamos la causa, habr que aconsejar al nio y a sus padres que eviten el alimen
to, sustancia o situacin que desencadena la urticaria.
En las urticarias crnicas puede estar indicada la derivacin para completar el estudio, por la asociacin
con procesos autoinmunes y/o reumatolgicos.
En una revisin acerca del tratamiento de la urticaria7, las conclusiones fueron:
1. En la urticaria aguda los beneficios de los antihistamnicos no han sido establecidos en ensayos clni
cos, aunque se recomiendan basndose en la experiencia clnica y de laboratorio. Pueden recomendarse anti
histamnicos no sedantes para evitar efectos secundarios porque tienen el mismo efecto que los sedantes. Los
esteroides pueden ser eficaces en algunos casos seleccionados de urticaria aguda.
2. En los casos de urticaria crnica s que est demostrado que los antihistamnicos no sedantes proporcio
nan el mismo beneficio que los sedantes.
En otra revisin acerca de la asociacin de antihistamnicos H2 para el control de la urticaria8, no encon
tr beneficio. As mismo, los corticoides demostraron eficacia en el control de los casos ms graves de urtica
ria aguda9.
Bibliografa
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topic2373.htm. Acceso: 2 de septiembre de 2007.
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sing allergic reactions. Best evidence 2001. URl disponible en: http://www.bestbets.org/cgi
bin/bets.pl?record=00353. Acceso: 2 de septiembre de 2007.
9. Is there any evidence to support the use of oral prednisolone in acute urticaria? Attract. URL disponible en:
http://www.attract.wales.nhs.uk/question_answers.cfm?question_id=606&CFID=14492&CFTO
KEN=973653731.Acceso : 2 de septiembre de 2007.
HOJA INFORMATIVA URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA

Qu es?
La urticaria consiste en reas de la piel rojas e inflamadas (ronchas) que provocan un picor intenso. La urtica
ria es un trastorno alrgico cutneo bastante comn. La lesin caracterstica es rosada, sobreelevada, de lmites
netos, tamao variable, localizada o generalizada, a menudo evanescente, desapareciendo en poco tiempo para apa
recer en otras zonas. Habitualmente se resuelven en 2 a 5 das. Se estima que un 20% de la poblacin ha padecido
una erupcin de urticaria en alguna etapa de su vida.
Qu causa la urticaria?
Frecuentemente la urticaria es un efecto secundario de la ingestin de ciertos alimentos o medicamentos.
Causas alimentarias: por la ingestin de pescados, mariscos, frutos secos, ctricos, tomate, huevos, etc.
Causas secundarias al uso de ciertos medicamentos: penicilina, sulfamidas, aspirina, anticonvulsivantes,
etc.
Las picaduras de insectos pueden provocar tambin urticaria.
Algunos procesos bacterianos (por ejemplo producidos por el estreptococo).
Procesos virales (frecuente en los ms pequeos).
Cules son otras causas de la urticaria?
Una forma comn de la urticaria es el dermografismo, que se presenta en el 5% de la poblacin. La urti
caria se produce por frotamiento constante o friccin sobre la piel y frecuentemente ocurre despus de rascar
se o cuando se usa ropa apretada.
La urticaria colinrgica es el trmino mdico para la urticaria que se puede desarrollar despus de activi
dades que aumentan la temperatura corporal. Las actividades que pueden causar esto incluyen: ducha, hidro
masaje, ejercicio, fiebre o tensin emocional. Se ha estimado que del 5 al 7% de los pacientes que padecen
urticaria pueden presentar urticaria colinrgica.
La urticaria inducida por el fro se presenta despus de la exposicin al viento o al agua a muy baja tem
peratura. La urticaria puede aparecer en las extremidades y, generalmente, en cualquier rea expuesta. El agua
fra o los lquidos pueden provocar sntomas en los labios o en la boca.
La urticaria solar es causada por exposicin a la luz del sol o a lmparas solares, pudiendo ocurrir la reac
cin al cabo de uno a tres minutos.
Algunas veces la urticaria se presenta de forma recurrente en individuos, sin causa aparente. Esto se llama
urticaria crnica. Si bien se trata principalmente de una molestia y no est asociada con una enfermedad inter
na importante, el mecanismo exacto de esta enfermedad no es conocido y la urticaria generalmente desapare
ce por s misma.
Qu es el angioedema?
Mientras la urticaria se desarrolla en la superficie de la piel, el angioedema es la inflamacin de las capas
ms profundas de la piel. Ocurre en forma ms frecuente en las manos, pies y rostro. Si el angioedema se pre
senta en la garganta, puede dificultar la respiracin o la capacidad de tragar, debindose tratar con urgencia.
Esto ocurre rara vez, ya que el angioedema suele causar inflamacin de los labios y de los prpados sin efec
136

tos duraderos. La urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o por separado. El angioedema general
mente dura uno o dos das y puede reaparecer con o sin urticaria en un perodo indefinido de tiempo.
El angioedema hereditario en una enfermedad rara que puede ser fatal en algunos casos y, a este respecto,
difiere de otros tipos de angioedema crnico. La inflamacin se puede presentar en las vas respiratorias como
en la laringe, lengua y garganta, as como en el rostro y las extremidades. Se ha demostrado que la deficiencia
de una protena sangunea es la causa de esta enfermedad hereditaria.
Cmo se puede tratar la urticaria?
Es muy frecuente no encontrar la causa real de una urticaria, pero en caso de reconocerla, se recomienda la evi
tacin o eliminacin del alergeno (producto causante). Se aconseja evitar al mximo alimentos, frmacos y otros fac
tores que la provoquen. Se utilizarn medicamentos antihistamnicos, siguiendo la recomendacin de su pediatra. Si
la urticaria es muy intensa y/o no responde a los antihistamnicos, consulte a su pediatra que le indicar el tratamien
to adecuado. En caso de dificultad respiratoria, acuda con su hijo a un servicio de urgencias.
Informacin disponible en: http://www.aepap.org/familia/urticaria.htm
Web recomendada: http://www.aepap.org
Tabla I. Frmacos utilizados en el tratamiento de la urticaria

Antihistamnicos (por va oral)
Nombre
Clorfeniramina
Hidroxicina
Difenhidramina
Loratadina
Cetirizina
Dosis peditrica
0,15 mg/kg/da cada 6 horas
2 mg/kg/da cada 6 horas
5 mg/kg en 3-4 dosis
Dosis adulto
25-100 mg cada 6 horas

25-50 mg cada 6-8 horas
De 2 a 6 aos: 5 mg/da
Mayor de 6 aos: 10 mg/da
10 mg/da
De 2 a 5 aos: 2,5 mg/da

Mayor de 5 aos: como adulto
5-10 mg/da
Corticoides (por va oral)

Nombre
Prednisona
Dosis peditrica
mg/kg/da
1-2
137
Dosis adulto
mg/da
40
Captulo 20. DERMATITIS

J.M. Pascual Prez, M.C. de Hoyos Lpez
Contexto. Los motivos de consulta dermatolgicos son muy frecuentes en Atencin Primaria y l. La dermatitis at
pica (DA) es la enfermedad inflamatoria cutnea ms comn de la infancia. Las formas moderadas-severas pueden
afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Su prevalencia en poblacin general
se ha considerado del 1-2%, pero en poblacin infantil puede oscilar entre el 5-20%. La dermatitis seborreica infantil
(DSI) y la dermatitis del paal (DP) tambin son dos patologas con elevada prevalencia en el lactante.
Aproximacin diagnstica inicial. Es eminentemente clnica basndose en la edad, distribucin y morfologa de
las lesiones. El prurito en la DA, el exudado oleoso en la DSI y la ausencia de afectacin de pliegues en profundidad
en la DP son caractersticos.
Manejo clnico inicial. Los corticoides tpicos son la base fundamental del tratamiento de los brotes de DA. No
obstante, como en toda patologa crnica, es fundamental la educacin del paciente y sus familiares en el cuidado gene
ral de su piel (emolientes, bao,...) y en el control de factores desencadenantes. En la DP, en muchas ocasiones se
precisar un antifngico tpico debido a la frecuente colonizacin candidisica. La DSI suele ser autolimitada.
Medicina Basada en la Evidencia. Los nicos tratamientos con evidencia de eficacia establecida en DA son los
corticoides tpicos, la fototerapia ultravioleta (UVB), la ciclosporina, los inhibidores de la calcineurina tpicos (tacro
limus, pimecrolimus) y el apoyo psicolgico. Es tan efectivo el uso de un ciclo corto de un esteroide tpico potente
como el uso prolongado de uno de potencia media; y no parece haber beneficio de una pauta de administracin de 2
veces al da frente a una nica dosis diaria. La DP se previene con la aplicacin tpica de xido de zinc y
vaselina.petrolatum.
Definicin
n este captulo trataremos las dermatitis (enfermedades inflamatorias de la piel) ms frecuentes en pediatra: at
pica (DA), seborreica infantil (DSI) y del paal (DP).1-4
Preguntas clave
Qu morfologa y localizacin tienen las lesiones? Edad del nio? Presenta antecedentes familiares y/o
personales de atopia-alergia? Se relaciona con algo?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada no slo a describir las lesiones cutneas inflamatorias de la fase
aguda, sino tambin a identificar estigmas atpicos y signos de patologa asociada (rinoconjuntivitis, asma,
ictiosis vulgar, vitililigo, inmunodeficiencias, alopecia areata, cataratas,...) o complicaciones infecciosas
(impetiginizacin, verrugas vulgares, molluscos contagiosos, candidiasis) 1-4.
El diagnstico es eminentemente clnico, puesto que no hay ninguna prueba complementaria especfica 14. Los signos y sntomas que permiten hacer el diagnstico diferencial de estas 3 formas de dermatitis en el
lactante se recogen en la Tabla I. No obstante, la no existencia de DA en los 2 primeros meses, considerado
incluso como criterio de diagnstico diferencial, actualmente se cuestiona3.
La DA se caracteriza por lesiones cutneas de morfologa y topografa tpicas (forma clnica dividida en
tres fases segn la edad, recogidas en la Tabla II), acompaadas de piel seca (xerosis) y prurito intenso de evo
139
Captulo 20 DERMATITIS
lucin crnica y recidivante1. Tiene una etiopatogenia multifactorial que se asocia frecuentemente con antece
dentes familiares y/o personales de atopia. La presencia de estigmas atpicos puede ayudar al diagnstico: plie
gue de Dennie-Morgan (doble pliegue marcado en prpado inferior), signo de Hertoghe (alopecia de la cola
de la ceja), palmas hiperlineares, palidez facial, oscurecimiento periorbitario (ojeras alrgicas), disminucin
del espacio entre el nacimiento del pelo y las cejas, lengua geogrfica, pitiriasis alba o dartros volante (man
chas hipopigmentadas blanquecinas mltiples redondeadas en cara) ... 1,2 El dermografismo blanco (rascado
de la piel produce un eritema inmediato que es sustituido a los 15 segundos por una palidez persistente que
dura de 1-3 minutos) es caracterstico.
La DSI presenta una erupcin eritematosa, descamativa o costrosa, de aspecto oleoso (blanco-amarillenta),
con bordes bien definidos y no pruriginosa. La localizacin inicial suele ser en cuero cabelludo, constituyen
do la denominada costra lctea3. En otras localizaciones aunque se ha relacionado con la colonizacin por
Malassezia furfur su papel etiopatognico parece dudoso en la forma infantil, a diferencia de la del adulto en
que parece evidente3. Suelen afectar a la frente, cejas, pabellones auriculares, zona periumbilical y pliegues
cutneos (retroauriculares, nasogenianos, inguinales y poplteos)3.
La DP se caracteriza por su localizacin: dermatitis irritativa del area del paal (eritema en W, dejando
libre generalmente el fondo de los pliegues al menos inicialmente)4. Su etiopatogenia es multifactorial, con irri
tacin y maceracin cutnea relacionadas con el amoniaco (estancamiento de la orina y heces en contacto con
la piel, efecto oclusivo del paal y agresin de productos qumicos de toallitas de limpieza). Con frecuencia la
infeccin por Cndida colabora en el cuadro4,5.
Manejo inicial
Es muy importante elegir un vehculo dermatolgico adecuado al tipo de lesin elemental y localizacin
(pomada, crema, ungento, pasta, locin, polvos)2 .
1. Dermatitis con prurito, antecedentes familiares de atopia-alergia y distribucin-morfologa sugerente de DA
En la fase aguda, la base del tratamiento son los corticoides tpicos (efecto antiinflamatorio y antiprurigi
noso)1,2,6-10. Parece preferible hacer ciclos cortos de potencia moderada o alta para controlar el brote lo antes
posible7,8,10. Cuando las lesiones sean muy pruriginosas se pueden usar antihistamnicos orales, siendo de elec
cin Hidroxicina (efecto sedante)1,2,6,7. En la fase exudativo-costrosa, pueden ser tiles fomentos con solucio
nes antispticas de sulfato de cobre al 1/1.000, sulfato de zinc al 1/1.000 permaganato potsico al 1/10.000.
En las formas severas y agudas que no responden a tratamiento tpico, son eficaces los corticoides sistmicos
en ciclos cortos (Prednisona 0,5-1 mg/Kg/d durante 5-6 das)1,2. Existe una superpoblacin de estafilococo
dorado en el atpico (tanto en piel sana como en las lesiones), por lo que la Cloxacilina sera el antibitico de
eleccin si se precisa6. Actualmente, los inhibidores de la calcineurina tpicos (tacrolimus y pimecrolimus)
parecen ser una alternativa segura y eficaz en nios con necesidad de disminuir el uso de corticoides frecuen
tes o en zonas ms sensibles (cara),6,7,10,11. No obstante, no deben utilizarse en pacientes inmunocomprometi
dos ni en menores de 2 aos. Deben ser iniciados nicamente por mdicos con experiencia en el diagnstico y
tratamiento de dermatitis atpica, y nunca como primera lnea de tratamiento10.
2. Dermatitis de localizacin en zonas seborreicas (cuero cabelludo) de aspecto oleoso (DSI)
Debido a su evolucin generalmente benigna, e incluso curacin espontnea no se debe ser agresivo. Para
facilitar el desprendimiento de la costra lctea se aplicar Vaselina Saliclica al 2 5% una hora antes del bao3.
Si existe un gran componente eritemato-descamativo puede ser til un ciclo corto de corticoide tpico de baja
o mediana potencia (Hidrocortisona 3 das). La excelente respuesta al tratamiento corticoideo ha sido seala
do como criterio de diagnstico diferencial de esta dermatitis. En otras localizaciones, la aplicacin de
Ketoconazol tpico al 2% puede disminuir la colonizacin por M. furfur, disminuyendo as las placas sebo
rreicas, aunque la respuesta es ms lenta que a los corticoides tpicos (2 veces al da durante 10 a 14 das)3.
140
Por tanto , siguiendo criterios de uUso rRacional de mMedicamento, los corticoides tpicos son de eleccin si
se precisa tratamiento farmacolgico.
3. Dermatitis de zona del paal que respeta los pliegues (DP)
Una vez instaurada se puede beneficiar de la aplicacin de una pasta que contenga xido de zinc4,5. La presencia
de lesiones satlite rojas debe hacer sospechar en una sobreinfeccin candidisica, debindose realizar tratamiento
antifngico tpico (por ejemplo, una frmula magistral de pPasta al agua con Nistatina). En muchos casos la utiliza
cin de una asociacin de un corticoide suave con un antifngico tpico es de mucha utilidad en las formas modera
das y severas. No obstante, toda DP se beneficia de la exposicin de la piel al aire y a la luz solar4,5.
La DA es el reflejo en la piel de una especial forma de ser: la atopia1,2. Se trata de una situacin crni
ca que cursa con reagudizaciones (brotes). No existe, en el momento actual, un tratamiento curativo para la
DA1,2. Sin embargo, se dispone de una serie de medidas que ayudan a atenuar la enfermedad y permiten a los
pacientes llevar una vida normal. Los nios con DA son ms vulnerables a los irritantes (jabones, detergentes,
ropas de fibras artificiales, temperatura y humedad extremas). Por ello es fundamental la educacin del nio y
sus familiares en el cuidado general de su piel, conocimiento y control de los factores desencadenantes, y reco
nocimiento precoz y manejo de los brotes2,6,7. Se recomienda que esta informacin se les d por escrito (ver
Apndice Consejos a Padres)7. Se debe realizar una adecuada hidratacin cutnea, mediante cremas emolien
tes (cold-cream), sin perfume1,2,6,7. El bao, que durante aos se ha venido limitando, parece ser una herra
mienta til para este objetivo: se debe evitar prolongarlos demasiado (5-10 minutos), vespertino (previo al
sueo), tibio, y con geles sin jabn (tipo Syndet) de pH cido2.
Generalmente, no se realizarn pruebas de alergia (PRICK oin vitro), ya que no son tiles para el diag
nstico y aportan poco a la teraputica2. Para algunos autores, podra estar indicado realizarlas en algunas for
mas severas del lactante. La sensibilizacin a alimentos no implica necesariamente su influencia en la clnica.
Por lo tanto, la realizacin de dietas restrictivas no individualizadas no tiene sentido, salvo cuando existe evi
dencia de su influencia en el proceso2. No obstante hay pacientes que se benefician de la evitacin de alimen
tos histaminoliberadores (fresa, chocolate, frutos secos,...), as como de colorantes y conservantes (pero pro
bablemente por un mecanismo no alrgico)2.
La evolucin de la enfermedad es imprevisible, pero en la mayora de los casos tiende a desaparecer o
mejorar con el tiempo1. Ms del 80% estn libres de lesiones cuando inician la pubertad1. Otro aspecto pro
nstico es la evolucin hacia el asma alrgico de los nios pequeos con DA (marcha atpica)1,7,8, sobre
todo en aqullos con antecedentes familiares de atopia y sensibilizacin a aeroalergenos12. Esta evolucin
no se ha visto modificada por el empleo de la cetirizina oral (estudio ETAC), aunque su uso se haya demos
trado seguro en lactantes pequeos12.
La DSI no parece relacionarse con la forma del adulto, y suele ser autolimitada. Debe evitarse el uso de cremas
muy untuosas y aceites sobre las lesiones, as como el exceso de ropa (favoreciendo la traspiracin de la piel)3.
Para prevenir la DP se recomienda el cambio frecuente del paal, preferiblemente desechables fabricados
con geles extra-absorbentes, desaconsejar el uso sistemtico de toallitas hmedas y aconsejar el mantenimien
to de la lactancia materna4,5. Se debe utilizar en cada cambio del paal una crema balsmica protectora oleo
sa (con vaselinapetrolatum) o una pasta al agua (con oxido de zinc), extendida en capa muy fina4,5. No se uti
lizarn de forma profilctica corticoides, antifngicos ni antibiticos tpicos4.
Como en toda patologa crnica en la que no existe un tratamiento curativo, en la DA se han ensayado o se han
propuesto mltiples medidas teraputicas y preventivas. Recientemente han surgido algunas revisiones sistemticas y
guas intentando esclarecer este tema6-8 (En la Tabla 3 se recoge un resumen de sus conclusiones) 6-8.
141
Los corticoides tpicos son efectivos en el control de los brotes6-8 (evidencia A) 6-8. Un ciclo corto de un corticoi
de potente es tan efectivo como el uso prolongado de uno de potencia media para el control de las formas moderadas
de DA9 (evidencia A) 9. La ciclosporina es una opcin efectiva en las formas graves resistentes al tratamiento habitual
2,6-8(evidencia A) 2,6-8. La fototerapia (UVB) es efectiva7 (evidencia A) 7 y, sobre todo puede estar indicada en DA seve
ras2. Los inhibidores de la calcineurina tpicos (tacrolimus y pimecrolimus) parecen ser seguros y eficaces disminu
yendo la necesidad de corticoides en nios 10,12(evidencia A) 10,12. La aplicacin continuada de una formulacin tpi
ca compuesta de xido de zinc y vaselinapetrolatum previene la DP4 (evidencia A) 4.
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/cgi/content/full/ 110/1/e2
142
Tabla I. Diagnstico diferencial Dermatitis en lactante

ATOPICA
(DA)
SEBORREICA
INFANTIL
(DSI)
Tercer mes
Primer mes
PAAL
(DP)
A partir primer
Edad inicio
mes
Prurito
No
No
Localizacin inicial
Cara
Cuero cabelludo
Zona paal
Afectacin
tringulo nasolabial
No
No
Afectacin pliegues
en profundidad
No
Eccema exudativo
Costra lctea (untosa)
Irritativa
Estafilococo
Malassezia furfur
Candida albicans
Tipo
caracterstica
de lesin
Grmenes
relacionados
Tabla II. Forma clnica tpica o mayor de Dermatitis Atpica: Fases.

Lactante
Infantil
Adolescente y adulto
Eccema exudativo
Prrigo y eccema seco
Liquenificacin
predominante
Lesin
Distribucin
Formas
o menores
atpicas
Mejillasy
Extensin miembros
cara
Flexuras antecubital y
popltea
Nuca
y manos
juvenil
plantar
Queilitis
Pitiriasis descamativa
Dermatitis
alba
(dartros)
143
Nuca y lateral cuello

Flexuras miembros
Liquen simple crnico
Eccema dishidrtico
Eccema nunmular
Prrigo nodular
Tabla III. Resultados de la Revisin Sistemtica de tratamientos y medidas

preventivas de la DA.
(Modificado de Heath Tecnology Assessment 2000; 4(37): 1-197)
Evidencia de Eficacia Establecida*
Insuficiente Evidencia para hacer

recomendaciones
No Evidencia de Beneficio Clnico
Ausencia completa de Evidencia
S Ciclosporina oral
S Corticoides tpicos
S Inhibidores calcineurina tpicos
(tacrolimus, pimecrolimus)
S Apoyo psicolgico
S Luz ultravioleta
S Evitacin materna de antgenos durante
el embarazo
S Antihistamnicos orales
S Hierbas chinas
S Restricciones dietticas en DA
establecida
S Reduccin del polvo en el hogar
S Homeopata
S Masoterapia
S Hipnoterapia
S Aceite de onagra (evening primrose)
S Emolientes
S Brea tpica
S Doxepin tpico
S Evitacin de detergentes enzimticos
S Ropa de algodn versus (vs) tejidos
sintticos suaves
S Aplicacin de corticoides tpicos 2
veces al da vs 1 vez al da
S Combinacin tpica de antibitico y
esteroide vs corticoide tpico aislado
S Baos con Antispticos
S Dilucin de corticoides tpicos
S
S
S
S
S
Prednisolona oral
Azatioprina oral
Baos de sal
Vendajes hmedos
Pruebas alrgicas
Al menos un ensayo clnico (aleatorizado y controlado) de alta calidad que muestra un efecto de
utilidad clnica.
Slo un ensayo clnico pequeo o varios contradictorios en los que el de mejor calidad no sugiera un
claro beneficio clnico.
Al menos un ensayo clnico que parece mostrar un fracaso de efectividad
No existen ensayos clnicos
*
144
CONSEJOS A PADRES: DERMATITIS ATPICA
HIGIENE Y BAO:
Se debe evitar el uso de jabones, siendo preferibles del tipo SYNDET (geles sin jabn).
Aconsejar que el bao se realice con agua tibia y que no sean prolongados (5-10 minutos)
Aplicar los emolientes despus del bao cuando la piel est an hmeda (aceite)
Secar sin frotar con golpecitos de toalla (no usar secadores de aire)
Aplicar crema hidratante (cold-cream), las veces que precise para mantener la piel adecuadamente hidratada
Todos los productos preferiblemente sin perfume
Mantenga las uas cortas y limpias
ROPA:
Usar ropa de algodn o lino amplia, evitando lana y fibra (sobre todo en contacto con la piel)
No emplear suavizantes, y pueden ser preferibles el uso de detergentes lquidos para la ropa en vez de en
polvo
Hacer otro ciclo de aclarado (sobre todo con la ropa que est ms en contacto con la piel)
Retirar etiquetas
TEMPERATURA Y SUDOR:
Se deben evitar cambios bruscos de temperatura (T ptima 18 y humedad 50%). Emplee ropa que se
pueda quitar y poner con facilidad segn convenga.
Debe regularse (no limitarse) el ejercicio fsico y las prcticas deportivas, e intensificar cuidados de la piel
No exponer la piel enferma al sol
ALIMENTOS:
Se deben evitar los alimentos que empeoren el cuadro. El que mejor los reconoce es el propio paciente.
No obstante, al menos en los brotes severos, se debe el restringir el consumo de alimentos histaminolibe
radores, los que estn preparados para larga duracin y los que tengan colorantes azoicos (fresa, chocolate,
frutos secos,...)
MEDICACIN:
Su mdico le habr recomendado utilizar precozmente un corticoide tpico una vez al da (por la noche)
durante un corto periodo (5-6 das) si las lesiones son eccematosas. Es ms fcil de controlar un brote si se
trata precozmente.
No obstante, si precisa realizar o prolongar este tratamiento frecuentemente o no existe mejora evidente
en 2-3 das, consulte a su mdico.
EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA EDUCACIN DEL PACIENTE:

CONOCER SU PIEL PARA SABER QU HACER Y CUNDO HACERLO.
145
Captulo 21. PATOLOGA OCULAR AGUDA

D. Garca Villar, R. Jimnez Parras
Contexto. El ojo rojo, el traumatismo ocular y el cuerpo extrao son las patologas oculares agudas ms frecuen
tes en la consulta de pediatra de atencin primaria.
Aproximacin diagnstica inicial. En el ojo rojo debe evaluarse si la hiperemia predomina en la periferia (patrn
de la conjuntivitis) o en la zona periquertica, ya que en este caso la patologa puede ser ms grave (queratitis, iridoci
clitis). El derrame subconjuntival es una patologa muy aparatosa pero casi siempre banal y muy infrecuente en la infan
cia. El tipo de secrecin y los sntomas acompaantes ayudarn a diferenciar una conjuntivitis aguda bacteriana, viral
o alrgica. En el traumatismo es muy importante discernir la urgencia inmediata diferenciando si el globo ocular puede
estar abierto o no, as como las lesiones del ojo integro (contusiones, erosiones, ulceras,etc).
Manejo inicial. En las conjuntivitis bacterianas se emplar un colirio o pomada antibitica. En las vricas tratamiento
sintomtico con antibitico tpico de forma profilctica. En las alrgicas el tratamiento se har con un colirio antihistam
nico. Ante un traumatismo lo primero ser valorar si existe la posibilidad de perforacin del globo oculary en este caso debe
derivarse de manera urgente a un servicio de oftalmologa con un protector ocular no compresivo. La erosiones corneales
se diagnostican mediante tincin con fluorescena y pueden tratarse con administracin de una pomada antibitica sin que
sea precisa la oclusin. Los cuerpos extraos corneales precisan derivacin al oftalmlogo mientras que en los conjuntiva
les puede intentarse su extraccin en la consulta con posterior administracin de una pomada antibitica.
Medicina basada en la evidencia La conjuntivitis aguda bacteriana es frecuentemente una infeccin autolimitada
pero el uso de antibiticos tpicos se asocia con una remisin clnica y bacteriolgica ms precoz. La oclusin ocular
no mejora la evolucin de las erosiones corneales e incluso puede empeorarla, por lo que no se recomienda.
OJO ROJO
Definicin
l trmino ojo rojo hace referencia a aqullas patologas en las que existe una hiperemia conjuntival.
Preguntas clave
Se acompaa por secrecin conjuntival? presenta sintomatologa catarral? existen antecedentes de rino
conjuntivitis alrgica? puede haber sido motivado por un traumatismo?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica se dirigir fundamentalmente a valorar la distribucin de la hiperemia conjuntival y
si es ms acentuada en la zona perifrica (inyeccin conjuntival) o en la regin periquertica (inyeccin ciliar)
o bien se trata de una equmosis como en el derrame subconjuntival.
Tambin es importante evaluar la presencia y caractersticas de la secrecin conjuntival, as como si exis
tieran lesiones vesiculosas perioculares que pudieran hacer sospechar una patologa herptica o variclica
Aproximacin inicial
En funcin de la distribucin de la hiperemia y del tipo de secrecin podemos encontrarnos con las siguien
tes formas clnicas:
147
Captulo 21 PATOLOGA OCULAR AGUDA

1. Derrame conjuntival (equimosis)
Es la aparicin de una extravasacin hemtica subconjuntival. Puede ser muy extensa (Fig I) llegando hasta
el limbo corneal y los fornices conjuntivales o, ms limitada con pequeas reas difusas1. Lo ms caractersti
co es la falta de presencia de vasos dilatados.
En la poblacin infantil suele tener relacin con un traumatismo. Muy rara vez la causa es ocular; no pre
cisa tratamiento. Si es recidivante necesitar valoracin sistmica.
2.- Inyeccin conjuntival. (Conjuntivitis)
Es una vasodilatacin superficial que aumenta al alejarse de la crnea. Suele ir acompaada de secrecio
nes acuosas, mucopurulentas o mucoides1. (Fig. II)
Es una afeccin aguda, benigna, pero bastante molesta. Afecta las capas superficiales del ojo. Segn el tipo
de secrecin nos podemos encontrar.
2.1. Secrecin mucopurulenta o amarillenta (Conjuntivitis bacteriana)
Producida habitualmente por cocos y Haemophilus. El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao
(comn a todas las conjuntivitis) y aparece una secrecin amarillenta, mucopurulenta y rara vez verdosa. No
se acompaa de dolor verdadero (diferenciar de la sensacin de roce), ni de perdida de visin permanente.
2.2. Secrecin acuosa (Conjuntivitis vrica)
Producida por adenovirus; muy contagiosa, por lo que acaba siendo bilateral; tiene antecedente de contacto con
sujeto con ojo rojo. Es de carcter epidmico y los sntomas ms importantes son fotofobia y secrecin acuosa.
2.3. Secrecin mucoide (Conjuntivitis alrgica)
El sntoma ms caracterstico es el escozor o picor con secrecin mucoide blanquecina que forma filamentos.
Puede tener relacin con atopias o polinosis estacionales, por lo que es ms frecuente en primavera y verano afec
tando a jvenes de forma bilateral. En casos graves puede afectarse la crnea. Si el diagnstico es difcil, el frotis
mostrando eosinfilos, basfilos y clulas inflamatorias nos ayudara al mismo.
3. Inyeccin ciliar
Caracterizada por una dilatacin de los vasos ms profundos, pericorneales, por eso tienen una coloracin ms
violcea. A diferencia de la anterior esta vasodilatacin no desaparece al aplicar vasoconstrictores (fenilefrina).
Queratitis
Casi siempre dolorosa (excepto las lceras herpticas). Se acompaa de perdida de visin y fotofobia. A la sim
ple inspeccin, adems del enrojecimiento, podemos ver una lesin corneal blanquecina que tie con fluorescena.
Iritis o iridociclitis
Suele ser unilateral, aunque existen casos bilaterales y recidivantes. Se acompaa de dolor periorbitario y
perdida de visin; pupila mitica o irregular si ha tenido brotes previos. Para su diagnstico certero necesita
exploracin con lmpara de hendidura en la que se aprecia precipitados querticos y reaccin celular en cma
ra anterior2.
4. Hiperemia localizada
Relacionada con la inflamacin de la esclera o epiesclera (debajo de la conjuntiva). El tratamiento incluye asocia
cin con antibiticos y corticoides tpicos. Puede indicar asociacin con enfermedad sistmica ( E. de Crohn etc).
148

Manejo inicial3,4
1. Hiperemia conjuntival perifrica con secrecin purulenta
El diagnstico de presuncin ser el de conjuntivitis aguda bacteriana. El tratamiento puede llevarse a cabo en
Atencin Primaria con lavados con suero estril ms aplicacin de antibitico en forma de colirio a intervalos de 3
horas durante el da y pomada antibitica por la noche. Se utilizan de forma emprica aminoglucosidos y en nios
mayores pueden emplearse quinolonas como segunda eleccin En caso de recidiva se realiza cultivo y antibiograma
del exudado conjuntival tras periodo ventana de 2 das3.
2. Hiperemia conjuntival perifrica con secrecin acuosa
Se tratar probablemente de una conjuntivitis vrica. Son fundamentales las medidas higinicas para evitar el con
tagio. El tratamiento es sintomtico con compresas de agua fra, lavados con suero estril y antibiticos para prevenir
la sobreinfeccin bacteriana.
3. Prurito y enrojecimiento ocular acompaado por estornudos, rinorrea y prurito nasal en nio con ante
cedente de rinoconjuntivitis alrgica.
En este caso, y sobre todo cuando ocurre en primavera habr que pensar en una conjuntivitis alrgica. Se utiliza
como tratamiento la lebocavastina, emedastina y azelastina o estabilizadores de las clulas cebadas como el cromo
glicato sdico y nedocromil; a dosis de dos veces al da durante el periodo sintomtico. Algunos son ms tiles en la
prevencin (cromoglicato y nedocromil) que en el tratamiento de los sntomas. Los esteroides tpicos se reservan para
la conjuntivitis vernal con formacin de papilas gigantes en el tarso superior y alteracin corneal
4. Inyeccin periquertica
Explorar la regularidad y respuesta de las pupilas y si existen signos de sospecha descartar una lesin cor
neal con fluorescena. Puede ser debida a queratitis o iritis. Las dos formas amenazan seriamente la funcin
visual, por lo que deben ser remitidas al especialista con urgencia.
TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAOS OCULARES

Definicin
Incluye los traumatismos de origen mecnico por impacto directo sobre el rea ocular o derivados por la
presencia de un cuerpo extrao corneal o conjuntival y aquellas lesiones de origen trmico o radiante
Preguntas clave
Cmo se produjo el traumatismo? existe prdida asociada de agudeza visual?
Ante un sujeto que ha sufrido un traumatismo que interesa a la regin ocular debemos determinar si esta
mos ante un globo ocular ntegro o abierto5.
149

1. Perforacin ocular
Debe sospecharse dependiendo de la intensidad del trauma, el objeto causante y los siguientes sntomas o signos:
- Prdida importante de agudeza visual
- Hipotensin ocular: globo ocular fcilmente deformable y algo hundido.
- Pupila desviada
- Edema o derrame conjuntival importante.
2. Globo ocular integro
2.1. Erosin corneal: Lesin muy frecuente en el mbito domstico, por mltiples causas (roces con cualquier
objeto). Cuadro doloroso en la evolucin ms que al inicio, fotofobia, lagrimeo y perdida de visin. Tras instilar fluo
rescena, en tiras o colirio, se lava con suero fisiolgico, permaneciendo solo el colorante en las zonas alteradas en
forma de lneas o mancha por defecto epitelial de la crnea (Fig.III). Bajo la luz normal aparece amarillento y con luz
azul es de color verde
2.2. Cuerpos extraos corneales: Ms frecuente en relacin con uso de objetos como martillos, taladros, etc., pero
tambin puede producirse por impacto de objetos con el viento. Sntomas parecidos a las erosiones. A la exploracin
se aprecia un punto oscuro en la crnea con una inyeccin ciliar
2.3. Cuerpos extraos conjuntivales: El sujeto refiere que algo se ha metido en el ojo. Los sntomas son ms
leves y el cuerpo extrao suele enclavarse en el tarso superior, por lo que para visualizarlo hay que dar la vuelta al pr
pado (Fig.4 y 5). Como signo indirecto aparece un rayado vertical que tie con fluorescena en el 1/3 superior de la
crnea
2.4. Queratopatas epiteliales: En la infancia son raras estando producidas por radiaciones actnicas. Hay relacin
directa causa-efecto. Fotofobia y disminucin de la visin, casi siempre bilateral.
Manejo inicial
1. Sospecha de perforacin del globo ocular
No manipular el ojo, poner un protector ocular no compresivo y derivar al Servicio de Urgencias.
2. Erosin corneal
Tradicionalmente se ha procedido a la oclusin compresiva durante 24-48 horas, ms pomada de
Aureomicina, pero con la aplicacin de la pomada seis veces al da, se han obtenido resultados similares,
obviando la oclusin6,7.
3. Cuerpo extrao corneal
Se debe extraer el cuerpo extrao y el xido que impregna el estroma corneal, precisando para ello experiencia y
medios suficientes (lmpara de hendidura), por lo que obliga a derivacin al oftalmlogo. Posteriormente se tratar
como una erosin.
4. Cuerpo extrao conjuntival
Se debe extraer el cuerpo, que sale fcilmente con cualquier utensilio rgido y aplicar colirio antibitico
cada 6 horas durante 3-4 das.
4. Queratopatas epiteliales
El tratamiento sera evitar la causa o protegerse del exceso de radiaciones; y si hay lesin, oclusin y anti
biticos en colirio.
150

La oclusin ocular no mejora la evolucin de las erosiones corneales e incluso puede empeorarla, por lo
que no se recomienda7.
La conjuntivitis aguda bacteriana es frecuentemente una infeccin autolimitada pero el uso de antibiticos tpicos se
asocia con una remisin clnica y bacteriolgica ms precoz8.
Bibliografa
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visinen Oftalmologa de Medicina 2000 Coordinador Clement Casado F. Luzn 5 S.A. Madrid. 1994: c.
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Fig. II Conjuntivitis aguda
Fig. I Derrame conjuntival
151
Fig. IV eversin del prpado superior.
Fig. III lcera corneal.
Fig. V Cuerpo extrao en tarso superior.
152
Captulo 22. ALTERACIONES

EN LA TRANSPARENCIA PUPILAR, AGUDEZA
VISUAL O ALINEACIN OCULAR
P. Taboso Elizondo, M. KhalafHatat
Contexto. El pediatra debe explorar el ojo del nio para valorar su estructura y su funcin visual, independientemente de
la edad del nio, tanto en el perodo neonatal como el de la lactancia o la infancia. Valorar la transparencia pupilar y la agu
deza visual para establecer un diagnstico precoz y poder instaurar el tratamiento mas idneo por medio del especialista indi
cado.
Aproximacin diagnstica inicial. En el perodo neonatal comprobar la existencia del rgano, motilidad ocular, forma
de la pupila, reaccin a la luz y transparencia ocular al explorar el reflejo rojo con el oftalmoscopio. Su alteracin indicar una
disminucin de la transparencia pupilar, que podr ser unilateral o bilateral. La disminucin de la transparencia pupilar se puede
deber a los siguientes trastornos oculares: cataratas, retinopata del prematuro, infecciones del cuerpo vtreo, displasia retinia
na, retinoblastoma e hiperplasia del vtreo primario. La agudeza visual se explora en el perodo neonatal mediante reflejos pupi
lares, en lactantes mediante el seguimiento de una luz u objeto. En la infancia se utilizan dibujos que conozca el nio.
Manejo clnico. Una vez detectada una disminucin de la transparencia pupilar, o una disminucin de la agudeza visual
en cualquier etapa de la vida, el paciente debe ser remitido al especialista para la confirmacin del diagnstico sospechado e
instaurar el tratamiento adecuado, que podr ser mdico, quirrgico o combinado debido a que la mayora de los casos de dis
minucin de agudeza visual son trastornos de la refraccin ocular como la hipermetropa, miopa, astigmatismo y ambliopa.
Medicina basada en la evidencia. No existen ensayos suficientes para determinar cul es el mejor tratamiento para la
esotropa infantil. Se recomienda el screening de ambliopa y estrabismo antes de la entrada al colegio, preferiblemente entre
los 3 y 4 aos de edad (fuerza de la recomendacin B). Actualmente, no existen ensayos slidos disponibles que permitan deter
minar los beneficios del cribaje de agudeza visual en nios en edad escolar
ALTERACIN DE LA TRANSPARENCIA PUPILAR

Definicin
a disminucin de la transparencia pupilar se debe a una opacidad del cristalino y se denomina leuco
coria, refirindose este trmino a todo reflejo pupilar blanco1.
Preguntas clave
Edad del nio? antecedentes familiares? antecedente de prematuridad?.
Exploracin dirigida
La exploracin del ojo comienza con la simple inspeccin del rgano. Se ha de comprobar la reaccin de
la pupilas aplicando una fuente de luz y mediante el oftalmoscopio explorar la transparencia pupilar y detec
tar la existencia del reflejo rojo bilateral; si dicho reflejo no es rojo y encontramos una coloracin blanqueci
na sospecharemos una leucocoria.
Ante cualquier opacidad del cristalino lo primero que debemos sospechar es la existencia de cataratas inde
pendientemente de la edad del nio. Puede haber opacidad del cristalino de una manera congnita en los pri
153
Captulo 22 ALTERACIONES EN LA TRANSPARENCIA PUPILAR

meros procesos del desarrollo. En los recin nacidos pretrmino puede encontrarse un tipo especial de altera
cin del cristalino que es la llamada catarata del prematuro. La patogenia no est clara. En la mayora de los
casos las opacidades desaparecen espontneamente en el plazo de unas pocas semanas1.
En el 15% de los casos las cataratas suelen ser hereditarias y el caso ms comn es la herencia autosmi
ca dominante, si bien pueden ser hereditarias ligadas al cromosoma X como el sndrome de Lowe, Alport y
enfermedad de Fabry1. Un tercio de las cataratas congnitas son idiopticas y el otro porcentaje se debe a causa
de infecciones intrauterinas sufridas en el primer trimestre del embarazo, alteraciones del metabolismo de la
galactosa, traumatismos o patologa ocular. El tratamiento siempre es quirrgico2.
Manejo inicial
1. Retinopata del prematuro
Se manifiesta en nios prematuros durante los primeros das de vida como consecuencia del desarrollo
anormal de los vasos sanguneos de la retina. Este tipo de patologa se puede dar en el tero o producirse des
pus del nacimiento, destacando entre la etiologa el peso bajo al nacimiento y edad gestacional, niveles ele
vados de anhdrido carbnico, anemia, transfusiones de sangre, hemorragias intraventriculares, hipoxia crni
ca en el tero, ventilacin mecnica y convulsiones2. En un principio se empleaba el trmino de fibroplasia
retrolental, pero slo describa las fases cicatriciales.
El tratamiento difiere segn el grado de afectacin de los vasos, pudindose aplicar fotocoagulacin con
lser, aplicacin de la banda de silceo alrededor del ecuador del ojo, anillos esclerales de silceo, vitrectoma
y tratamiento social. Se han de tratar las complicaciones que se pueden desarrollar como son el estrabismo,
ambliopa, miopa y glaucoma2.
2. Displasia retiniana
La retina displsica3 (enf. de Norrie) origina un desprendimiento bilateral de la misma, se hereda de
forma recesiva ligada al sexo y los varones nacen con este trastorno, suele presentarse en los primeros
das de la lactancia. Los varones afectados son normales desde el punto de vista mental en el nacimiento,
pero aproximadamente el 25 % de los casos presenta demencia o alteraciones psicticas en algn momen
to de la vida. Las mujeres portadoras tienen la opcin de amniocentesis o de un aborto teraputico de los
fetos varones.
3. Retinoblastoma
La leucocoria es el signo inicial en la mayora de los pacientes, seguido de estrabismo y posteriormente hemorra
gia vtrea o signos de celulitis orbitaria. Es el tumor intraocular primario de carcter maligno ms frecuente en la infan
cia, aparece aproximadamente en 1 de cada 18000 lactantes y en Estados Unidos se diagnostican cada ao de 250 a 300
nuevos casos. Puede tener carcter hereditario o espordico y en el 25-30 % de los casos es bilateral, la edad de diag
nstico se da entre los 12-21 meses de vida. El gen es un gen supresor recesivo que se encuentra en el cromosoma 13
en el segmento q 14.
La mayora de los tumores que estn limitados al ojo pueden curarse; el pronstico es malo cuando hay
propagacin a la rbita o al nervio ptico1.
4. Hiperplasia del vtreo primario
El cristalino puede ser transparente, pero a menudo desarrolla una catarata. El ojo es microftlmico o un
poco mas pequeo y puede existir una placa vascularizada de tejido sobre la superficie posterior del cristalino,
y estrabismo o nistagmo. El pronstico es malo y el tratamiento siempre es quirrgico1.
154

DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL
Definicin
Se denomina agudeza visual central a la visin directa de los objetos enfocados sobre la mcula.
Preguntas clave
Alteraciones de la visin de lejos o de cerca?, visin doble o borrosa, visin de manchas oscuras, forma
de la imagen?, fatiga visual, guios, cefaleas, fruncimiento de ceo, falta de inters por la lectura, taparse un
ojo, posicin anmala de la cabeza?
Exploracin dirigida
El principal objetivo de los cribados visuales de los programas de salud es la deteccin precoz de la ambliopa o
factores ambliognicos. La U.S. Preventive Services Task Force y el grupo PAPPS /Previnfad recomiendan hacer un
screening para la deteccin de ambliopa, estrabismo y defectos de agudeza visual antes de los 5 aos de edad4,5
La agudeza visual est en relacin con el sistema de conos de la fvea. Se define como poder separador de la reti
na o minimum separabili6,7 a la distancia mnima entre dos puntos para que estos sean captados por el ojo como ele
mentos independientes. En Pediatra Extrahospitalaria, dentro del marco de la Atencin Primaria, una de las valora
ciones para detectar la evolucin de las patologas oculares est determinada por la agudeza visual que se expresa en
forma de quebrado, cuyo numerador es la distancia entre el paciente y el optotipo; y el denominador la distancia a la
que lo percibir un ojo normal.
Los optotipos ms comunes y utilizados en las consultas son los de Snellen y Pigassou (dibujos).
En la clnica lo que vemos es el minimum reconocible7 definido como la capacidad de nombrar o identificar
una forma o su orientacin. La agudeza visual se va desarrollando al mismo tiempo que el desarrollo normal del nio,
considerndose como agudeza visual la que corresponde a la ltima lnea leda sin equivocaciones o con un mximo
de dos fallos.
Aproximacin diagnstica
Se denomina emtrope al ojo con visin normal cuando los objetos distantes se enfocan en la retina sin
participacin de la acomodacin. En 1788 Plenk defini la ambliopa como la disminucin de la visin sin
lesiones oculares especialmente aparentes. Actualmente se define como la reduccin uni o bilateral de la agu
deza visual a pesar de una correccin ptica apropiada8.
Ametropa es toda desproporcin entre la refraccin del globo y su longitud axial1,6; los objetos distantes
no inciden en la retina sino en la parte anterior o posterior. Para conocer si un ojo es emtrope o amtrope
exploraremos la refraccin del ojo, lo que en nuestro caso haremos por medio de los mtodos subjetivos.
stos se basan en medir la agudeza visual tanto de lejos como de cerca, estudio de la agudeza visual por
medio de los optotipos. A travs del agujero estenopeico podemos conocer si la disminucin de la agudeza
visual es por un trastorno de la refraccin o es por otra causa, lo que averiguaremos haciendo mirar al pacien
te por un pequeo agujero de una cartulina y si es capaz de ver nitidamente algo que antes era incapaz de ver
con claridad en el optotipo afirmaremos que se trata de un trastorno de la refraccin.
Los principales trastornos de refraccin en los nios son la hipermetropa, miopa, astigmatismo y amblio
pa u ojo vago.
Manejo inicial
1. Hipermetropa
Es una ametropa esfrica, los objetos se enfocan detrs de la retina, los lactantes y nios pequeos presentan una ligera hipermetropa fisiolgica hasta los 6-8 aos.
155

El hipermtrope joven tiene una gran capacidad de acomodacin aumentando el poder de convergencia de
los ojos, por ello es necesario realizar la exploracin ocular empleando ciclopljicos, cuyo efecto es producir
dilatacin pupilar y parlisis del msculo ciliar y de la acomodacin.
La clnica es una disminucin de la agudeza visual de cerca y es una de las causas de estrabismo conver
gente denominado estrabismo acomodativo7.
Tratamiento: ptico mediante gafas o lentes de contacto que hacen que los rayos luminosos formen la ima
gen en la retina5 o quirrgico mediante tcnicas de lser.
2. Miopa
Es una ametropa esfrica, los objetos se enfocan delante de la retina, los nios presentan disminucin de
la agudeza visual para la visin lejana, borrosidad, cansancio de ojos (astenopia), fatiga visual, enrojecimien
to de ojos, sensacin de cuerpos que flotan (moscas volantes, centelleos luminosos) como consecuencia de la
degeneracin del vtreo. No suelen darse cuenta del defecto cuando son pequeos al no haber experimentado
visin precisa a distancia, por lo que es preciso el control visual a edades tempranas.
La miopa puede ser simple de evolucin lenta que se inicia en la edad escolar y se estabiliza alrededor de
los 20 aos y no presenta alteraciones degenerativas.
La miopa degenerativa afecta a las estructuras oculares y puede ser de carcter hereditario y degenerativo.
Tratamiento: Efectuar controles peridicos para prevenir las complicaciones, tratamiento ptico mediante correc
cin con gafas o lentes de contacto o quirrgico mediante tipo de ciruga refractiva o con tcnicas de lser7.
3. Astigmatismo
Es una ametropa no esfrica, dado que el radio de curvatura en algunas superficies del ojo no es unifor
me, los rayos de luz que llegan al ojo no convergen en un solo foco, sino en dos7. Se manifiesta como visin
borrosa tanto de lejos como de cerca, ojo cansado, enrojecimiento de ojos, lagrimeo, fotofobia y cefaleas.
Puede ser simple o compuesto segn el lugar de incidencia de los rayos sobre la retina.
Tratamiento: Puede ser ptico mediante la colocacin de gafas o quirrgico mediante tcnicas de lser
(transformacin de una crnea elptica en esfrica).
4. Ambliopa
Es la reduccin uni o bilateral de la agudeza visual a pesar de una correccin ptica apropiada como ya se
defini anteriormente8. Puede deberse a una causa orgnica que disminuya la agudeza visual, como cataratas,
o que no exista lesin que justifique esta prdida de visin y, se hablar entonces de ambliopa funcional. Entre
el 2 y el 3 % de la poblacin padece ambliopa, aunque no es posible determinar una cifra exacta, pues en
muchos casos no es detectada ni diagnosticada. Se diagnostica explorando la agudeza visual3 que disminuye
de acuerdo con el grado de agrupamiento de las letras (cuando al nio se le dice que lea una determinada fila),
es el llamado fenmeno de agrupamiento. Este es el mtodo mas sencillo de diagnostico en la consulta de
Pediatra.
Tratamiento: Se basa en forzar al paciente a depender del ojo ambliope para la visin. Para ello se utiliza la tera
putica de oclusin del ojo dominante; se recomienda una semana de parche por cada ao de edad entre las revisio
nes de agudeza de ambos ojos. En los nios mayores de un ao se tapa durante 4-5 horas al da, una vez lograda una
buena agudeza visual o la fijacin alternante el paciente se somete a un parche a tiempos parciales.
Son anormales y deben remitirse al oftalmlogo las diferencias de agudeza visual entre los dos ojos, y los
nios con agudeza visual menos de 10/20 hasta los cinco aos o menor de 20/30 a partir de los 6 aos.
A los 4 aos se considera normal una agudeza visual del 70 % y se consigue el 100 % a los 8 aos.
156

ESTRABISMO
Definicin
El trmino estrabismo hace referencia al hecho de que uno de los ojos no se dirige hacia el objeto obser
vado1. Afecta aproximadamente al 4% de los nios menores de 6 aos de edad. Es un trastorno ocular impor
tante que puede afectar a la capacidad visual de un ojo y tener importantes efectos psicolgicos. De los nios
estrbicos, entre el 30 y 50% sufren prdida secundaria de visin o ambliopa.2
Foria.- Direccin o tendencia de las lneas visuales.
Ortoforia.-Es la situacin ideal de equilibrio ocular. Los ojos permanecen coordinados y alineados en todas
las posiciones de la mirada y a todas las distancias.
Heteroforia.-Es la tendencia latente a la prdida de la alineacin, el ojo se desva solo en determinadas cir
cunstancias. Si el grado de heteroforia es grande, puede ocasionar sntomas molestos como diplopa transito
ria, cefaleas o fatiga visual (astenopa).
Heterotropa.-Defecto de la alineacin ocular que se manifiesta en todo momento.
Los prefijos eso-, exo-, hiper-, hipo-; respectivamente indican, desviacin hacia dentro (convergente),
fuera(divergente), arriba y abajo.
Exploracin dirigida
La exploracin estar dirigida al estudio de la alineacin y motilidad ocular y ayudar al diagnstico de
estrabismo. En un nio con estrabismo o con alteracin ocular es necesario determinar la agudeza visual. Si un
ojo ha perdido visin es preciso estudiar si hay un problema de alineacin u otras anomalas oculares.
Prueba del reflejo luminoso corneal de Hirschberg: Se proyecta una luz sobre la crnea de ambos ojos a la
vez mientras el nio mira de frente a la luz. Se compara la posicin del reflejo luminoso en ambos ojos. En los
ojos bien alineados el reflejo luminoso ser simtrico, en el centro de ambas pupilas, o en el mismo punto de
ambas crneas. Si el reflejo luminoso se desva hacia afuera del ojo estaremos ante un estrabismo convergen
te. Si se desva hacia dentro estaremos ante un estrabismo divergente.
Prueba de oclusin-desoclusin: El nio debe mirar a un objeto lejano, a poder ser situado a una distancia de unos 6
metros. Mientras mira al objeto se cubre un ojo y se observa el movimiento del ojo no ocluido. Si no hay desplazamien
to, no existe trastorno aparente de la alineacin del mismo. A continuacin se procede de la misma manera con el otro
ojo. Si el ojo no ocluido se desplaza para fijar la mirada, existe un estrabismo constante, un estrabismo manifiesto.
Prueba de la oclusin alternente: El nio debe mirar a un objeto situado delante de l a una distancia de unos 30
40 cm. y se tapa y destapa rpidamente cada ojo. Si el nio tiene una desviacin ocular, el ojo se desplaza rpidamen
te cuando el oclusor pasa al otro ojo. Esta prueba nos indica la existencia de un estrabismo latente.
Exploracin de los movimientos oculares en nueve direcciones de la mirada: Si existe un estrabismo para
ltico, el ngulo variar con la direccin de la mirada. Le pedimos al nio que fije la mirada al frente en un
objeto que situamos a unos 30 cm. de distancia delante de l y movemos el objeto hacia arriba ,abajo, derecha,
izquierda, oblicuo derecha arriba, oblicuo derecha abajo, oblicuo izquierda arriba y oblicuo izquierda abajo.
Aproximacin diagnstica y manejo inicial
Las tropas pueden ser alternantes, afectando a ambos ojos, no existiendo un ojo dominante y mostrando ambos
el mismo grado de desviacin. En este caso la visin se desarrolla con normalidad en ambos ojos. Tambin las trop
as pueden ser unilaterales, son situaciones mas graves porque solo uno de los ojos est siempre desviado. El ojo que
no se desva se convierte en dominante, lo que da lugar a que el otro ojo pierda visin, es decir se vuelva amblope.
Los estrabismos pueden ser clasificados como paralticos y no paralticos.
1. Estrabismos no paralticos
Los estrabismos no paralticos son los de mayor frecuencia, no hay defectos en los msculos extraoculares
en s. El grado de desviacin es constante en las diversas posiciones de la mirada.
157

1.1 Esodesviaciones
Son el tipo mas frecuente de defecto de la alineacin ocular en nios y representa mas del 50 % de todas
las desviaciones oculares.
1.1.1. Pseudoestrabismo (pseudoesotropa). En los lactantes es una de las razones mas frecuentes en la consul
ta del especialista. Se caracteriza por mostrar un falso aspecto de estrabismo cuando,en realidad, los ejes visuales
estn bien alineados. Puede deberse a un puente nasal ancho o epicanto prominente. Se distingue de un defecto ver
dadero de la alineacin ocular cuando el reflejo luminoso sobre la crnea aparece centrado en ambos ojos y la prue
ba de oclusin-desoclusin no revela la existencia de movimientos para recuperar la fijacin.
1.1.2. Esotropa antes de los 6 meses de edad. La desviacin es bastante amplia y constante, debido a dicha ampli
tud es frecuente observar una fijacin cruzada; el nio es reacio a alejar el ojo de la nariz. El tratamiento consiste en mejo
rar la mala visin de un ojo mediante la terapia oclusiva. Estos nios han de estar controlados por el oftalmlogo, ya que
la mayora de los especialistas prefieren operar antes de que el nio cumpla los 2 aos de edad, porque el sistema visual
conserva an la plasticidad suficiente para permitir que se desarrolle una mejor visin binocular tras la cirugia.
1.1.3. Esotropa de acomodacin. Aparece entre los 6 meses y los 7 aos de edad, siendo la edad promedio de 30
meses. Al principio la desviacin puede ser intermitente pero puede hacerse constante. Es probable que haya un ojo
fijador, lo que determina que el otro ojo tenga mala visin (ambliopa). El tratamiento exige corregir con gafas.
1.2. Exodesviaciones
Pueden ser intermitentes o constantes.
1.2.1. Exotropa intermitente. Es la desviacin hacia fuera del ojo, es la mas frecuente en la infancia, sucede cuan
do el nio mira a lo lejos y se encuentra cansado o enfermo. Dado que inicialmente el nio puede mantener los ojos
bien alineados durante la mayor parte del tiempo, la agudeza visual tiende a ser buena en ambos ojos y la visin bino
cular es normal. La edad de comienzo suele ser entre los 6 meses y los 4 aos. Si la frecuencia de la desviacin va en
aumento est recomendado operar al nio.
1.2.2. Exotropa constante. Rara vez es congnita. Puede asociarse a enfermedades neurolgicas o a anomalas de
la rbita sea o consecuencia del deterioro de una exotropa intermitente o de hipercorreccin quirrgica de una eso
tropa. Si el ojo tiene mala visin debe instaurarse una terapia oclusiva. Si la desviacin es significativa desde el punto
de vista esttico se puede recurrir a la ciruga de los msculos oculares.
2. Estrabismos paralticos
En los estrabismos paralticos un msculo extraocular est partico o paralizado, se produce un desequili
brio muscular caracterstico, de forma que la desviacin del ojo vara segn la direccin de la mirada. Puede
sospecharse una paresia muscular por el sntoma de visin doble que se acenta al mirar en una direccin, por
el hallazgo de una desviacin ocular que aumenta en el campo de accin del msculo partico y por el incre
mento de la desviacin cuando el nio fija con el ojo partico.
En estos casos suelen estar afectados los nervios craneales III, IV y VI y requieren tratamiento instaurado
por los correspondientes especialistas.
Deben derivarse precozmente al oftalmlogo todos los estrabismos fijos independientemente de la edad y
los intermitentes que se mantengan ms all de los 6 meses de vida9. Los estrabismos paralticos precisan una
valoracin urgente
La determinacin de la agudeza visual en los nios en edad preescolar en las consultas de Pediatra de Atencin
Primaria en los sucesivos controles de salud es una prctica til y econmica. Muchos de los trastornos que padecen
los preescolares y escolares como irritacin de ojos, cansancio ocular, falta de atencin en clase, cefaleas son debidos
a trastornos de la refraccin y el 45% de los defectos detectados pertenecen a anisometropas y ambliopas aunque la
158

mayor parte de las ambliopas sean consecuencia de estrabismos9,10.11,12,13,14 (evidencia C). No existen ensayos sufi
cientes para determinar cul es el mejor tratamiento para la esotropa infantil15. Se recomienda el screening de amblio
pa y estrabismo antes de la entrada al colegio, preferiblemente entre los 3 y 4 aos de edad (fuerza de la recomenda
cin B)16. Actualmente, no existen ensayos slidos disponibles que permitan determinar los beneficios del cribaje de
agudeza visual en nios en edad escolar17
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159
Captulo 23. SNTOMAS URINARIOS

M. J. Alczar Villar, E. Ruiz Chrcoles, C. Aparicio Lpez
Contexto. La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las enfermedades bacterianas ms frecuentes en la infan
cia, situndose en segundo lugar despus de las infecciones respiratorias. En ocasiones se asocia a anomalas del trac
to urinario, fundamentalmente reflujo vesicoureteral y malformaciones obstructivas La incidencia y prevalencia son
difciles de conocer porque puede pasar inadvertida ya que los sntomas son muchas veces inespecficos, o existe difi
cultad para obtener una muestra de orina en condiciones de asepsia. Adems la prescripcin frecuente de antibiticos
puede dar lugar al tratamiento de una posible ITU no diagnosticada y pasar inadvertida.
Aproximacin diagnstica inicial. ITU es el trmino aplicado a todas las circunstancias que tienen en comn la
presencia de un nmero significativo de bacterias en la orina (esta cifra vara dependiendo del mtodo utilizado para la
recogida de la orina), asociada a sintomatologa urinaria. En funcin de la localizacin y los sntomas hablaremos de
cistitis o pielonefritis.
Manejo clnico. Siempre se instaurar tratamiento antibitico precoz, fundamentalmente si existe fiebre y sedi
mento urinario alterado ya que existe evidencia de produccin de dao renal si hay retraso en la instauracin terapu
tica. Se habla de ITU complicada cuando precisa tratamiento parenteral o no complicada cuando se puede realizar tra
tamiento ambulatorio.
Medicina basada en la evidencia: el diagnstico de ITU se basa en el cultivo de una muestra de orina recogida
en condiciones adecuadas; el anlisis bioqumico de orina slo puede sugerir el diagnstico. Se recomienda realizar una
ecografa en los pacientes con una ITU demostrada y en caso de ser sta patolgica, considerar la prctica de una cis
tografa miccional.
Definicin
a infeccin urinaria viene definida por la presencia de una bacteriuria significativa en pacientes con sinto
matologa clnica: dolor vesical, disuria, polaquiuria o incontinencia acompaado o no de fiebre.
- Bacteriuria significativa: crecimiento de un nico microorganismo en una concentracin superior a

100.000 ufc /ml en orina recogida en condiciones de asepsia por miccin media o > de 10.000 ufc/ml por son
daje o crecimiento de cualquier nmero de colonias en orina recogida por puncin suprapbica.
- Bacteriuria asintomtica: urocultivo positivo en poblacin aparentemente sana, que puede cursar de
forma recurrente. Afecta fundamentalmente a las nias en edad escolar. No hay componente inflamatorio.
Precisa para el diagnstico 3 urocultivos positivos sin clnica ni leucocituria.
El trmino infeccin urinaria engloba diferentes situaciones clnicas:
- Infeccin urinaria de vas bajas (cistitis): localizada en la vejiga y/o tracto urinario inferior. Se produce
inflamacin de la mucosa vesical y se manifiesta con sndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo vesi
cal y urgencia miccional), a veces cursa con hematuria macroscpica. Los sntomas de afectacin general son
pobres o inexistentes. Ms frecuente en nios mayores que controlan esfnteres y en el sexo femenino.
- Infeccin urinaria de vas superiores o pielonefritis: infeccin del tracto urinario superior con afectacin
parenquimatosa renal, sintomatologa general, fiebre elevada, leucocitosis con desviacin izquierda.
Reactantes de fase aguda altos (VSG > 30 mm en la 1 hora, PCR > 3 mg/dl) y/o alteracin de la funcin renal
(disminucin de la capacidad de concentracin de la orina). Es la infeccin bacteriana ms frecuente encontra
da en lactantes y nios pequeos febriles sin ningn foco evidente de infeccin; la prevalencia de infeccin
urinaria en estos nios febriles oscila del 4 al 7,5 % 1,2,3,4 .
- Bacteriuria asintomtica: Urocultivo positivo en ausencia de sntomas y sin respuesta inflamatoria evidenciada
en el examen. No siempre es indicacin de tratamiento.
161
Captulo 23 SNTOMAS URINARIOS

Otros autores prefieren hablar de infeccin de orina complicada o no complicada dada la dificultad que existe,
sobre todo en nios pequeos, para localizar la infeccin.
- ITU complicada: incluira a los menores de 3 meses, o mayores con fiebre alta y cuadro de enfermedad
txica, anomalas urolgicas, masa abdominal, dolor en flanco, vmitos persistentes, deshidratacin, o posibi
lidad que los cuidadores no cumplan las rdenes mdicas.
- ITU no complicada: nio febril sin afectacin del estado general, sin vmitos ni deshidratacin.
Etiopatogenia
Salvo en las primeras 8-12 semanas de vida en que la ITU puede ser de origen hematgeno, se acepta que
se produce por va ascendente a partir de bacterias que penetran por la uretra 5, siendo las enterobacterias (E.
coli, proteus, klebsiella, enterobacter y pseudomonas) los microorganismos aislados con mayor frecuencia.
Preguntas clave
Tiene fiebre?, tiene disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor vesical o tenesmo? existe inconti
nencia diurna/nocturna? tiene dolor abdominal/lumbar?. Informacin sobre el control vesical, patrones de
miccin y hbito intestinal.
Exploracin dirigida
Ir encaminada a descartar la existencia de afectacin renal mediante la palpacin abdominal, buscaremos
existencia de globo vesical, masas abdominales, renales, dolor a la palpacin de la regin vesical. La puo
percusin positiva nos orientar hacia una PNA.
Es imprescindible la exploracin de los genitales externos, incluyendo el aspecto de los orificios uretral y
vaginal en las nias y la existencia de fimosis o adherencias balano-prepuciales en los nios y sinequias vul
vares en las nias.
Valorar la inervacin de MMII para descartar una vejiga neurgena.
El riesgo de padecer ITU desde el nacimiento hasta los 11 aos es del 1,1% en los nios y el 3% para las nias 6
.En el primer ao de edad es ms frecuente en los varones 7,8. A partir de ese momento se invierte la frecuencia.
1. Sintomatologa
1.1. Recin nacido: es ms frecuente en varones. Sintomatologa inespecfica como escasa ganancia pon
deral, inestabilidad trmica, rechazo de alimento, irritabilidad, vmitos, distensin abdominal o ictericia.
1.2. Lactantes: tambin los sntomas son inespecficos, con predominio de la sintomatologa digestiva.
1.3. Preescolares y escolares: suele aparecer sintomatologa tpica en funcin de la localizacin de la infec
cin, con sndrome miccional en la cistitis o sintomatologa general, fiebre elevada y dolor lumbar en la PNA.
A veces el nico sntoma es la incontinencia urinaria diurna o la enuresis.
La disuria puede observarse en otras situaciones sin infeccin urinaria como la vulvovaginitis, oxiuriasis,
empleo de irritantes locales (geles, jabones de bao, ropa ajustada), alimentos, bebidas, medicamentos (vita
mina C), hipercalciuria y estrs emocional.
2. Recogida de orina
La clave para hacer el diagnstico se basa en la significacin patolgica del cultivo de orina (bacteriuria
significativa), que depende del sistema utilizado para la recogida de la orina.
162

2.1. Puncin suprapbica: se pincha la vejiga 0,5 cm por encima de la snfisis pbica con la aguja perpen
dicular a la piel, previa limpieza con antisptico. Cualquier cuantificacin de colonias por mililitro de orina de
un slo germen se considera bacteriuria significativa. Considerar este mtodo de eleccin en recin nacido y
lactantes, sobre todo si el paciente presenta afectacin del estado general y fiebre.
2.2. Sondaje vesical: previo lavado de genitales se realiza sondaje uretral. Se requieren al menos 10.000
ufc/ml de una sola bacteria.
2.3. Miccin media limpia: Tras lavar bien los genitales externos y el prepucio con agua y jabn, sin anti
spticos, se desecha la primera parte de la miccin y se recoge en un bote estril una muestra de la mitad de la
miccin. Un recuento igual o superior a 100.000 ufc/ml de un solo germen se considerar positivo. Entre
10.000 y 100.000 ufc/ml dudoso y debe repetirse.
2.4. Bolsa adhesiva perineal: la mayora de los autores, as como la Academia Americana de pediatra1 no la
recomiendan en nias ni en nios no circuncidados. S es til como cribado, descartando la presencia de infeccin
cuando el resultado es negativo8,9. Recuentos inferiores a 10.000 ufc/ml o flora mixta se consideran negativos. Los
recuentos entre 10.000 y 100.000 ufc/ml deben repetirse realizando la recogida con una tcnica adecuada. En la
prctica diaria en Atencin Primaria es la forma de recogida ms habitual. Para intentar disminuir el porcentaje de
contaminacin adems de la limpieza de la zona genital, se debe vigilar al nio cada 10-15 minutos para poder reti
rar la bolsa inmediatamente despus de la miccin. Extraer la orina con aguja y transferirla a un recipiente estril.
Si el nio no orina en 20- 30 minutos hay que colocar otra bolsa, realizando nuevo lavado de la zona genital.
Independientemente de la tcnica de recogida, la muestra se procesar inmediatamente o antes de 24 horas
si se conserva 4 en nevera. Hay que tener en cuenta que la polaquiuria puede disminuir el tiempo de incuba
cin in vivo de las bacterias en la vejiga, por lo que no es raro observar infecciones con recuentos bajos sobre
todo en lactantes.
3. Mtodos de diagnstico
3.1. Mtodos qumicos: se obtienen mojando una tira con diferentes reactivos, y se leen con una escala de
color. Sirven para seleccionar aquellos nios subsidiarios de realizar urocultivo.
- Nitritos: especificidad del 99,5%, pero baja sensibilidad (70%). No detecta Estafilococco, Estreptococco
ni Pseudomona. Basado en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a nitritos. Se requiere un nme
ro elevado de colonias en la orina y por lo menos 4 horas de permanencia de la orina en la vejiga (mejor pri
mera orina de la maana). En lactantes y nios pequeos no continentes hay falsos negativos debido al poco
tiempo de incubacin de la orina en la vejiga.
- Esterasa leucocitaria: indica leucocituria.
Cuando se suman los dos procedimientos aumenta la sensibilidad a un 93%.
- Hematuria: puede estar presente tanto en las ITU de vas altas como en las de vas bajas. Hay que tener
en cuenta que es frecuente encontrar microhematuria inespecfica en procesos febriles
Valor del despistaje de la ITU asociando dos test 8.
1.- Positividad del test de nitritos y esterasa leucocitaria: probable infeccin de orina. Realizar sedimento
y urocultivo.
2.- Positividad de un test y negatividad de otro: realizar sedimento y urocultivo.
3.- Negatividad de los dos test: valor predictivo negativo del 98% .
3.2. Examen microscpico de la orina: orienta para la instauracin de tratamiento antes del resultado bac
teriolgico: se basa en la presencia de bacteriuria, leucocituria y/o hematuria.
- Leucocituria significativa: presencia de ms de 10 leu/mm 3 en el sedimento de una muestra de orina
fresca no centrifugada o ms de 5 leu/campo de orina centrifugada y examinada con microscopio de 40
aumentos.
163

Los nios varones tienen < 10 leucocitos/campo y en las nias 10-20 leuc/campo, siendo mayor en adolescentes
y mujeres adultas (50). No implica infeccin urinaria. Se puede encontrar en enfermedades sistmicas, tuberculosis
renal, nefrocalcinosis.
La leucocituria no indica necesariamente que la orina est infectada, sin embargo, la presencia de cilindros leucocita
rios indica que las clulas proceden del rin. Falsos negativos: neutropenia severa, pH alcalino, orina diluida, almacena
miento prolongado, bacteriuria asintomtica, proteus. Falsos positivos: nefrocalcinosis, poliquistosis renal, RVU, nefritis
intersticial no bacteriana, vulvovaginitis, litiasis, glomerulonefritis y vulvovaginitis.
- Piuria: nmero de leucocitos aumentado en orina fresca.
- Bacteriuria: cuando aparece cualquier nmero de grmenes en el sedimento de una muestra de orina fres
ca no centrifugada.
3.3. Tincin de gram: se realiza con una gota de orina fresca no centrifugada. Cuando se identifica una bac
teria por campo sugiere 100.000 bacterias/ml 11.
Manejo inicial
1. Medidas generales
Administracin de antitrmicos, ingesta abundante de lquidos (ya que la poliuria produce un efecto de
lavado vesical que ayuda a reducir la colonizacin bacteriana), miccin frecuente (cada 2-3 horas) y miccin
doble para fortalecer la musculatura del esfnter, combatir el estreimiento y actuar sobre los factores locales
que favorecen la irritacin genital como la ropa de fibra, la excesiva higiene genital y la parasitosis.
2. Teraputica antimicrobiana
Siempre debe ser segn antibiograma. El tratamiento emprico inicial debe ir enfocado a cubrir la mayora
de los patgenos urinarios: E.coli, Proteus, Klebsiella, y en menor medida Pseudomona, Enterobacter,
Estreptococo y Estafilococco12. Adems de cubrir los patgenos ms habituales, debe elegirse el antibitico
que conlleve el menor coste posible, menores efectos secundarios y menor seleccin de flora. No hay eviden
cia demostrada que un antibitico sea mejor que otro 13.
2.1. Consideraciones generales
- No utilizar ampicilina o amoxicilina no asociada a cido clavulnico, pues son resistentes el 20-30% de
los grmenes.
- Los aminoglucsidos cubren la mayora del espectro bacteriano, excepto los estafilococos. Precaucin en
insuficiencia renal.
- Las cefalosporinas de 2 y 3 generacin pueden ser tiles en nios con ITU complicada. Las cefalospo
rinas de uso parenteral son una buena alternativa para el tratamiento de las ITU, en especial cefotaxima y cef
triaxona, y si se sospecha Pseudomona: ceftacidima y cefepima.
- El TMP-SMX es barato, bien absorbido y tiene una buena penetracin tisular. Sin embargo muchos E.
Coli son resistentes as como las pseudomonas. Suele ser un frmaco til en la profilaxis. La monoterapia con
el trimetroprim es tan eficaz como el cotrimoxazol y se tolera mejor.
- La fosfocina es til pero a menudo produce intolerancia intestinal.
- La nitrofurantoina es eficaz y mejor tolerada en nios que adultos aunque suele reservarse para la profi
laxis. Produce intolerancia gastrointestinal que limita su uso. Cuando es bien tolerado es de eleccin.
- Las quinolonas no estn recomendadas en nios por el riesgo de dao del cartlago de crecimiento,
pudiendo emplearse en casos seleccionados.
2.2. Cistitis aguda: tratamiento antibitico oral durante 5-7 das. En las ltimas revisiones se confirma que
tratamientos cortos de 2 a 4 das son tan efectivos como cursos de tratamiento de 7-14 das 14,15. Los sntomas
164

deben mejorar en 48-72 horas, y el urocultivo a los 3-4 das debe ser estril. Si la clnica desaparece no es nece
sario repetir urocultivo. En adolescentes con actividad sexual estara indicada la terapia corta (3-5 das) o la
monodosis. En la tabla 1 se recogen los antibiticos ms empleados.
2.3. Pielonefritis aguda (infeccin urinaria alta): el tratamiento debe ser precoz para prevenir al mximo
la posibilidad de dao renal cicatricial. En lactantes se recomienda tratamiento parenteral y en nios mayores
depender del estado general, ambiente social, etc. aunque se aconseja la primera dosis de antibitico paren
teral, que asegura la limitacin del crecimiento bacteriano, continuando con tratamiento oral. Debe mantener
se contacto con el nio las primeras 48 horas para ver evolucin y sntomas. Si tras 48 horas de tratamiento
oral no hay mejora se valorar el tratamiento parenteral. En caso de tratamiento parenteral, tras 24 horas afe
bril se pasar a antibitico oral, hasta completar 10 das (tabla 2).
2.4. Infeccin urinaria recurrente: es la presencia de ms de 3 episodios de ITU durante un periodo de un
ao con funcin y estudio de imagen normal. Debe prestarse especial atencin a la colonizacin intestinal y de
genitales, hbito intestinal y miccional. Se corregir el estreimiento si existe y los parsitos en heces. Se tra
tan con la pauta habitual de antibiticos va oral, seguido de quimioprofilaxis en los casos seleccionados
durante 6-12 meses (tabla 3).
2.5. Bacteriuria asintomtica: en lneas generales tener en cuenta que la bacteriuria asntomtica no debe
tratarse.
En los ltimos aos est cambiando el tratamiento de las ITUs y existe cierta controversia en cuanto a las
tcnicas de imagen a realizar, no existiendo consenso actualmente. Nosotros recomendamos:
1. ITU de vas altas o pielonefritis aguda (ITU complicada):
- Se recomienda ecografa renal en el episodio agudo en todas las edades
- Se realizar gammagrafa renal a los 6-12 meses del episodio.
- Se realizar cistografa miccional (CUMS) en los pacientes con alteraciones en la ecografa y/o gamma
grafa.
2. ITU baja (ITU no complicada)
Realizar ecografa renal. Si fuese anormal habra que completar los estudios con una CUMS o estudios iso
tpicos dependiendo de los resultados.
3. Indicaciones de profilaxis antibitica: es uno de los temas de debate en la actualidad.
Algunos autores recomiendan profilaxis durante 6 meses en PNA recurrente o despus del primer episo
dio de PNA en lactantes an sin reflujo.
Se ha demostrado que la profilaxis en los reflujos de grado I a III no es beneficiosa. En los reflujos de
grado IV-V o malformaciones urolgicas severas la mayora de los autores recomiendan profilaxis aunque exis
te controversia.
Dentro de los datos sobre ITU elegidos por tener un nivel de evidencia adecuado, encontramos 1,13,16,17,18:
- El diagnstico de ITU requiere un cultivo de orina.
- La recogida de orina por bolsa slo tiene verdadero valor cuando es negativo.
- La presencia de ITU debe ser considerada en lactantes entre 2 meses y 2 aos de edad con fiebre sin foco
aparente
- En lactantes menores de dos aos con fiebre sin foco, el grado de deshidratacin, aspecto txico, malestar
general y tolerancia debern ser evaluados para iniciar el tratamiento precoz y adecuado.
- En nios con aspecto txico, deshidratado, o con ingesta inadecuada, la administracin de antibiticos ser
por va parenteral y se considerar su ingreso.
- Cuando no baja la fiebre tras 72 horas de tratamiento se valorar realizar uUrocultivo de control y/o cambio
de antibitico segn antibiograma. Si la evolucin es favorable no se necesita urocultivo de control
165

- La duracin ptima del tratamiento para pielonefritis es de 7-10 das. En la ITU de vas bajas son vlidos cur
sos cortos de 3 a 5 das, aunque en nios menores de 2 aos se recomiendan tratamientos prolongados..
- No hay evidencia convincente del diagnstico por imagen de todos los nios con una primera ITU, pero sub
grupos con riesgo de morbilidad futura podran beneficiarse, como los lactantes.
- No hay evidencia que el screening de ITU por urocultivo deba ser realizado en lactantes sanos y mucho menos
en nios mayores.
- En nios no continentes con fiebre no explicada y que estn afectados como para iniciar un tratamiento anti
bitico inmediato, se justifica la obtencin de una muestra de orina mediante puncin suprapbica o sondaje vesi
cal.
- No es conocida la indicacin ni la duracin ptima del tratamiento quimioprofilctico, aunque podra emple
arse hasta la realizacin de ecografa o CUMS, siempre que estas pruebas no se demorasen ms de 1 mes.
- La circuncisin reduce el riesgo de ITU en el primer ao entre diez y doce veces.
Se consideran antibiticos apropiados para profilaxis la nitrofurantona (en nios mayores que tomen tabletas), fos
fomicina, trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol). En menores de un mes, podra emplearse amoxici
lina o amoxicilina-cido clavulnico.Seran antibiticos de primera eleccin nitrofurantona y trimetoprim, salvo en el
neonato, que sera amoxicilina. Amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico, o cefalosporinas orales de primera, segunda
o tercera generaciones slo se deben usar en situaciones excepcionales, pues implican un alto riesgo de desarrollo de
resistencias bacterianas.
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Tabla I: Antibioterapia en ITU baja

mg/kg/da
Dosis/dia Va administracin
Nombre
comercial
(suspensin)
sulfametoxazol
Trimetoprim-
mg 12 h
8-10
trimetropin
Oral, en nios > 8 Septrin

semanas.
Trimetoprim
8-10
12 h
Oral
Tediprima
Furantoina
Sulquipen,Torlasporin
Nitrofurantoina
6h
Oral, > 8 semanas
Cefalexina
50-100
6-8 h
Oral
trometanol
Fosfomicina-
2 gr
24 h
Oral,actividad
con
en adolescentes
sexual
Monurol
clavulnico
Amoxicilina-
40
8h
Oral
EFG
Fosfomicina
100-200 mg
8h
Oral
Fosfocina Solufos
Tabla II: Antibiticos por va parenteral

Antibitico
mg/kg/da
Dosis/da
Gentamicina
5-7
24 h
Tobramicina
5-7
24 h
Ceftriaxona
50-75
Cefotaxima
150
12 h
6-8
h
Ampicilina
100
6h
Via de admon
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
*
*Cuando sea necesario aadir a cefotaxima o tobramicina por sospecha de sepsis
167
Tabla III: Profilaxis

mg/kg/da
Dosis
Va
Nombre
Trimetoprim
24 h
administracin
oral
Tediprima
Fosfomicina
15
24 h
oral
Fosfocina,
Solufos
Nitrofurantoina
1-2
24 h
24h
Amoxicilina (1 mes) 15
168
oral
Furantoina
oral
EFG
Captulo 24. ENURESIS NOCTURNA

M. Riquelme Prez, P. Rincn Vctor
Contexto. La enuresis nocturna (EN) es una entidad que afecta al 10% de los nios a los 5 aos, es ms frecuente en
varones y tiene un componente familiar. Tiene una tasa de resolucin espontnea anual del 15 %. La etiologa es multifac
torial encontrndose como hallazgos ms significativos: alteracin en el patrn de secrecin de ADH, volumen vesical y
factores psicosociales. Existe controversia en cuanto a su patognesis y tambin en cuanto a su manejo, para el que se cuen
ta con diversas teraputicas: tratamientos conductuales, sistemas de alarma y fmacos como antidepresivos tricclicos, anti
colinrgicos y desmopresina.
Aproximacin diagnostica inicial. Los hallazgos fsicos y analticos son irrelevantes. Siempre se debe realizar un
sistemtico de orina. No esta indicado realizar un estudio exhaustivo salvo sospecha por la historia o examen fsico.
Manejo clnico. El tratamiento de la EN se iniciar con terapia conductual y medidas higinico-dietticas y si stas fra
casan se pasar a tratamiento farmacolgico (desmopresina) o con dispositivos de alarma.
Medicina basada en la evidencia. El tratamiento con desmopresina es seguro, efectivo en das y con pocos efectos adver
sos pero su efecto no se mantiene cuando cesa su administracin. Los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, clo
mipramina, desimipramina) tienen eficacia similar a la desmopresina pero frecuentes efectos adversos y riesgo letal de sobre
dosis y tampoco son eficaces a largo plazo. Los dispositivos de alarma, aunque pueden necesitar ms tiempo para conseguir
resultados positivos tienen mejores resultados a largo plazo y pueden combinarse con tratamientos farmacolgicos para acele
rar la respuesta. Su principal inconveniente radica en la dificultad de cumplimiento.
Definicin
e entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina pasados los 5 aos de edad, que ocurre al menos dos veces
por semana durante los ltimos tres meses. Puede ser diurna, nocturna o ambas. Llamamos enuresis nocturna
(EN) a la emisin involuntaria de orina durante el sueo, que es la que vamos a tratar en este capitulo.
Enuresis primaria: cuando el nio nunca ha tenido control miccional alguno.
Enuresis secundaria: el nio ha controlado durante al menos 6 meses.1,2
La EN es mas frecuente en nios que en nias, y ocurre alrededor del 10% a los 5 aos y en el 1% a los
15 aos de edad. Tiene un 15% de resolucin espontnea anual.
Preguntas clave
Ha mojado la cama desde siempre? Con qu frecuencia le ocurre? Ha existido algn periodo superior
a 6 meses en el que no se le escapara la orina? Presenta sntomas diurnos?.
Exploracin dirigida
1. Anamnesis
Patrn de enuresis: Anotando si es primaria o secundaria. Cuantificar el nmero de episodios por noche y
por semana. Reflejar mtodos de proteccin que se usen (en su caso) y tratamientos anteriores.
Antecedentes familiares, ya que existe una alta incidencia familiar. Si ambos padres tienen historia de enu
resis el 77% de los hijos la tendr tambin. Esta fuerte asociacin familiar refuerza una causa gentica, demos
trndose una herencia ligada a los cromosomas 8q, 12q, 13q y 22 en los que interviene la secrecin de la ADH.
169

La alteracin del ritmo circadiano de la secrecin de ADH es hoy uno de los mecanismos conocidos y acepta
dos de enuresis3,4.
Capacidad de la vejiga urinaria, los nios con enuresis tienden a presentar una capacidad vesical ms
pequea que los controles.
Enfermedades orgnicas: El 5% de los nios con EN tienen antecedentes de ITU. Excepcionalmente se
pueden encontrar las siguientes anomalas: alteraciones estructurales del aparato genitourinario como urter
ectpico, ectopia vesical, valvas uretrales e hipo/epispadias. Anomalas neurolgicas del tipo de mielomenin
gocele, disrafias espinales y tumores medulares. Enfermedades que producen poliuria como diabetes mellitus,
diabetes inspida e insuficiencia renal.
Valorar la importancia de la enuresis tanto para el nio como para sus padres. Es ms frecuente en ambientes
socioeconmicos bajos y en nios con retraso del desarrollo.
Habitualmente los nios con enuresis no tienen alteraciones emocionales subyacentes, aunque situaciones
de stress pueden desencadenar o empeorar la EN.
2. Exploracin
Realizar exploracin fsica completa con peso, talla y tensin arterial, con especial inters en:
Genitales externos y meato urinario. Observar el chorro de la orina.
Columna lumbosacra y cccix buscando cicatrices, fstulas e hipertricosis que indiquen una causa neurgena.
Malformaciones en miembros inferiores, que se puedan asociarse a alteraciones en la innervacin vesical.
La casi totalidad de los nios presentan una exploracin fsica normal..
Con la anamnesis y exploracin fsica es suficiente en la mayora de los casos para una aproximacin diag
nstica. No esta justificado un estudio exhaustivo salvo sospecha clnica. Realizar un anlisis de orina, para
descartar diabetes mellitus, diabetes inspida
Si existe clnica sugestiva de infeccin, o es una nia o si se trata de una enuresis secundaria realizar un
cultivo de orina.
Valorar Radiologa simple de columna lumbar para descartar disrafias ocultas.
Otros estudios por imagen como ecografa, solo se realizaran dependiendo de la patologa asociada o si tenemos
indicios fundamentados de alteraciones estructurales.
Los patrones de miccin anormal como: polaquiuria, vejigas retentivas o incontinentes son indicaciones
de ser enviados a urlogo infantil5.
Manejo inicial
1. Enuresis nocturna monosintomtica
Tras la realizacin de una analtica urinaria bsica el pediatra de atencin primaria puede iniciar la terapia,
siempre que se den las siguientes condiciones:
Que el nio tenga ms de 5 aos y que lo desee.
Que no coincida con ningn acontecimiento vital especial.
Que no presente otro motivo de salud que necesite un seguimiento peridico.
Que la familia coopere.
1.1 Tratamiento bsico
1.1.1. En el nio. Le explicaremos en qu consiste la enuresis, le indicaremos que durante el da deber beber bas
tantes lquidos y que disminuir la ingesta despus de la cena. Si la capacidad vesical es pequea le ensearemos
juegos de retencin del chorro vesical. Le comentaremos que si moja la cama, tendr que cambiar las sbanas.
170

1.1.2. En los padres. Debern evitar los castigos y las ridiculizaciones. No les pondrn paales ni les levanta
ran de madrugada. Colocarn en la habitacin del nio un juego de sbanas.
1.2.- Terapia Conductual
Le diremos que nos realicen un calendario para valorar la evolucin del nio. Estableceremos un sistema
de recompensas. Realizaremos entrevistas cada 8-10 das.
1.3. Sistemas de alarma
Consisten en mecanismos elctricos que se colocan en la ropa del nio y al iniciar ste la miccin suenan,
creando un reflejo condicionado. El xito suele medirse cuando el nio amanece seco durante dos semanas
consecutivas. Suele ser efectivo en nios mayores de 10 aos y aunque pueden tardarse varios meses en obte
ner resultados positivos es el tratamiento ms eficaz a largo plazo. Puede combinarse con tratamiento farma
colgico.
1.4. Tratamiento Farmacolgico
1.4.1. Desmopresina: anlogo de la hormona antidiurtica. Existen presentaciones en comprimidos orales
y va aerosol nasal, pero sta se ha desaconsejado recientemente por la posibilidad de efectos adversos graves
(riesgo de intoxicacin acuosa)6. Puede empezarse por la dosis ms baja e ir aumentando en intervalos de 2
semanas si no se consigue en ese perodo una reduccin de la enuresis de al menos el 50 % o bien empezar por
la dosis ms alta durante tres meses y si el resultado es bueno ir disminuyendo la dosis o si no es aceptable
continuar otro ciclo8
1.4.2. Imipramina: su eficacia es similar a la de la desmopresina, pero la frecuencia de sus efectos adver
sos y el riesgo de sobredosis limitan su empleo. Dosis inicial 10 mg.
1.4.3. Oxibutinina (cloruro): anticolinrgico, produce un efecto antiespasmdico sobre la fibra muscular
lisa de la vejiga. No es eficaz para la enuresis nocturna monosintomtica. S estara indicado en aqullos en los
que se asocien sntomas de inestabilidad vesical como urgencia, polaquiuria o incontinencia diurna. Dosis: 5
mg/da.
Todas estas medidas pueden ser utilizadas en el tratamiento de la enuresis solas o combinadas unas con
otras. Pero podemos establecer que cuando han fallado las medidas higinico-dietticas y el tratamiento con
ductual si iniciamos un tratamiento farmacolgico lo haremos con desmopresina. Derivaremos al especialista
si este segundo intento no es satisfactorio.
2. Enuresis nocturna asociada a sntomas diurnos de inestabilidad vesical (urgencia, incontinencia, pola
quiuria) o infecciones urinarias de repeticin
Se realizarn exploraciones complementarias: ecografa del aparato urinario, cistografa en el caso de
infeccin urinaria o sospecha de patologa urinaria y remisin al urlogo para valorar estudio urodinmico.
En los casos de enuresis nocturna asociada a sntomas diurnos aadiremos cloruro de oxibutinina al trata
miento anterior.
Si se indic tratamiento farmacolgico se valorar la respuesta en 2-4 semanas y si result eficaz se man
tendr durante 4-6 meses. Tras ello se intentar una retirada del tratamiento que deber hacerse de manera pau
latina para reducir el riesgo de recadas.
171

Aqullos pacientes con sntomas diurnos, anomalas del tracto urinario, infecciones urinarias recurrentes o
trastornos de vaciamiento vesical deben ser tambin seguidos por el urlogo infantil.
El tratamiento conductual (sistema de recompensas) puede ser efectivo en algunos nios y ser vlido como
medida inicial9. La desmopresina es segura, con pocos efectos adversos y efectiva en das pero su efecto no se
mantiene al suspenderla6,10. Los antidepresivos tricclicos tienen una eficacia similar, con una reduccin
media de enuresis de una noche por semana mientras se estn administrando pero no ms eficaces que el pla
cebo a largo plazo6,11. Las alarmas tienen mayor eficacia a largo plazo que las medidas farmacolgicas, con
las que pueden combinarse para acelerar la respuesta6,12.
Bibliografa
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ene 2008
172
Captulo 25. CEFALEA

R. Sainz Ruiz, J.G. Martnez Mosquera, E. Prez Gutirrez
Contexto. La cefalea constituye un motivo frecuente de consulta. A los 7 aos de edad el 40 %de los nios ha presentado
algn episodio de cefalea y a los 14 aos esta cifra sube hasta un 75 %. La causa ms frecuente de cefalea aguda en la infancia
son las infecciones sistmicas (viriasis) y localizadas (otitis, sinusitis). Dentro de los procesos infantiles crnicos, un tipo de cefa
lea (la migraa) ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la obesidad1. En los ltimos aos ha aumentado la prevalencia de un
14,4% en los aos 70 aun 51,1% en los 902. En Espaa las cifras son similares3. La relacin nio/nia no ofrece diferencia esta
dsticamente significativa (1/1,07)4 en algunas series; en otras existe un predominio de nios antes de la pubertad que se invier
te a favor de las nias a partir de la misma5,6,7. En la consulta diaria se debe decidir si constituye una queja banal o un sntoma
de enfermedad grave del sistema nervioso central que precisa de una evaluacin ms exhaustiva.
Aproximacin diagnstica inicial. Las cefaleas pueden ser agudas y crnicas, y su curso agudo, subagudo o crnico con
carcter fijo o recurrente. Las pruebas complementarias se deben realizar basndose en la historia y el examen fsico general y
neurolgico. Existen signos o elementos de alarma para considerar la prctica de estudios complementarios8. La existencia o
ausencia de fiebre es una clave diagnstica de primera magnitud. Si existen signos de focalidad, signos de HIC u otros sntomas
de sospecha de patologa estructural, se debe practicar una TAC de crneo. La existencia de antecedentes familiares de migraa
es un dato que ayuda al diagnstico. Las cefaleas crnicas de larga duracin son, por lo general, de naturaleza benigna. Las cefa
leas crnicas progresivas precisan una evaluacin inmediata y exhaustiva con el objetivo de descartar una patologa estructural
del SNC.
Manejo clnico inicial. Se debe realizar siempre un tratamiento etiolgico. En la fase aguda, se debe instaurar un tratamien
to sintomtico con analgsicos adecuado al tipo de cefalea y a las circunstancias especficas de cada caso. Los ms utilizados en
la infancia son: paracetamol, AAS e ibuprofeno. Si es preciso se pueden asociar con codena. La existencia de trastornos diges
tivos justifica que ocasionalmente haya que recurrir a otras vas de administracin distintas que la oral (rectal, parenteral), o al
uso de antiemticos: domperidona o metoclopramida. Es necesario identificar, mediante la realizacin de un calendario de cefa
leas por parte del nio y sus padres, aquellos factores precipitantes y/o agravantes del dolor. El tratamiento preventivo o profi
lctico en la migraa est indicado en pacientes con al menos un episodio importante a la semana durante dos meses consecuti
vos, incluso aunque los episodios respondan al tratamiento sintomtico. Tambin se justificara en pacientes con dolores menos
frecuentes pero intensos y prolongados, con mala respuesta al tratamiento sintomtico.
Medicina basada en la evidencia. El diagnstico de la migraa es clnico y se basa en criterios de la International Headache
Society (IHS) revisados en 199711 con un grado de recomendacin C. Los remedios homeopticos no son superiores al place
bo en la prevencin de la migraa o de cefalea17. La combinacin de AAS y metoclopramida es un tratamiento efectivo y bien
tolerado en los ataques agudos de migraa, siendo su eficacia comparable a sumatriptn oral y superior a la dihidroergotami
na18. Los tratamientos psicolgicos , principalmente la relajacin y la terapia cognitiva del comportamiento, son efectivos para
reducir la severidad y la frecuencia de la cefalea crnica en nios y adolescentes19 (Evidencia A). La calidad de la evidencia dis
ponible sobre el uso de propanolol o flunarizina en la profilaxis de la jaqueca peditrica es muy pobre20 (Evidencia C).
Definicin
Dolor
referido a la cabeza. Los mecanismos a travs de los cuales se puede producir el dolor incluyen: inflamacin
(traumatismo, meningitis, meningoencefalitis, vasculitis, sinusitis, mastoiditis, otitis, enfermedad dental), traccin
(hipertensin intracraneal, hidrocefalia obstructiva, hematoma intracraneal, absceso, tumor, sangrado por aneurisma,
edema cerebral, cefalea post-puncin lumbar), vasodilatacin (fiebre, HTA, migraa, hipoxia cerebral, vasculitis, dis
funcin del SN autnomo), contraccin muscular (cefalea de tensin) e irritacin o infiltracin de estructuras sensi
bles (meningiosis leucmicas, vasculitis).
Preguntas clave
Se acompaa de fiebre?. Se acompaa de signos o sntomas que pueden ser sugestivos de organicidad (trastor
nos visuales, ataxia, letargia, debilidad focal, irritacin menngea, cambios de personalidad y deterioro cognitivo)?.
173
Captulo 25 CEFALEA
Qu caractersticas tiene el dolor en cuanto a intensidad, tiempo de evolucin, frecuencia, localizacin, curso (progre
sivo o no) y calidad (opresivo, pulstil, pinchazos)?. Existen antecedentes familiares de migraa o cefalea tensional?.
Existen sensaciones previas (aura) y factores precipitantes o agravantes?. En la cefalea crnica: Ha cambiado sus
caractersticas (frecuencia, intensidad, duracin, respuesta al tratamiento)?.
Exploracin dirigida
En la exploracin general se valorar: fiebre (proceso infeccioso), tensin arterial (HTA), soplos cardacos (endo
carditis), alteraciones de la piel (discromas, petequias, palidez, estras), palpacin de senos paranasales y regin occi
pital, examen de la boca y la mandbula. Se deben buscar signos de irritacin menngea: rigidez de nuca (limitacin a
la flexin anterior de la cabeza), signo de Kernig (dificultad o imposibilidad para extender totalmente las rodillas con
el paciente en decbito supino y las caderas flexionadas 90) y signo de Brudzinski (flexin de piernas y muslos en res
puesta a la flexin del cuello hacia delante). Debe realizarse un examen neurolgico sistemtico y ordenado: nivel de
conciencia, signos de traumatismo craneoenceflico (TCE), fuerza, reflejos, signos piramidales, marcha y variantes de
la misma, sensibilidad, funcin cerebelosa y equilibrio. De especial relevancia es la exploracin de los pares craneales
relacionados con la visin y los oculomotores. El papiledema es patognomnico de hipertensin intracraneal (HIC). Se
debe tambin obtener informacin sobre la personalidad del nio y sobre su subjetividad al dolor.
Las cefaleas pueden ser agudas y crnicas, y su curso agudo, subagudo o crnico con carcter fijo o recurrente. La
clasificacin ms prctica9 para enfocar una cefalea en la consulta de atencin primaria es aquella que se basa en la evo
lucin natural de la misma: Agudas(duracin <5 das, sin antecedentes previos); Agudas recurrentes(episodios de cefa
lea que recurren peridicamente, con intervalos libres de sntomas); Crnicas no progresivas (duracin >15-30 das,
siendo la frecuencia e intensidad de los episodios similar, estable, con ausencia de signos neurolgicos anormales);
Crnicas progresivas (cefaleas de >15-30 das de evolucin, con frecuencia diaria/semanal y con intensidad creciente).
La causa ms frecuente de cefalea aguda en la infancia son las infecciones sistmicas (viriasis) y localizadas (oti
tis y sinusitis). Dentro de las denominadas cefaleas primarias la migraa y la cefalea tensional, o su presencia combi
nada, representan el 90% de las consultas por cefalea10. Los criterios diagnsticos de estas dos entidades se detallan en
las tablas 1 y 2 respectivamente11.
1. Cefaleas agudas
La existencia o ausencia de fiebre es una clave diagnstica de primera magnitud. En los nios con fiebre y cefalea
se deben valorar los posibles signos y sntomas de meningitis o de encefalitis. Tambin se debe valorar la presencia o
ausencia de sntomas y signos neurolgicos. Si existen signos de focalidad, signos de HIC u otros sntomas de sospe
cha de patologa estructural, se debe practicar una TAC de crneo.
En todo paciente con cefalea aguda hay que descartar una HTA. El debut de una migraa, con sintomatologa alar
mante por ir asociada a vmitos y afectacin del estado general puede cursar como un episodio agudo de cefalea. En
este caso la existencia de antecedentes familiares de migraa es un dato que ayuda al diagnstico que se confirmar
mas tarde cuando se hayan producido otros episodios semejantes.
Se deben de tener en cuenta la toma de frmacos (anfetaminas, vasodilatadores, anticonceptivos), drogas (alcohol,
marihuana, cocana, psicotropos, abstinencia de cafena) o aditivos (glutamato sdico, nitritos), la posibilidad de hipo
glucemia, antecedentes de puncin lumbar, TCE, o la prctica de un ejercicio fsico intenso previo a la cefalea.
2. Cefaleas agudas recurrentes
La migraa y la cefalea tensional, o su presencia combinada, representan el 90% de las consultas por cefalea10. Las
caractersticas clnicas del dolor, los factores precipitantes y agravantes, y la presencia o ausencia de antecedentes fami
liares suelen permitir hacer un correcto diagnstico diferencial entre ambas.
174
Captulo 25 CEFALEA
En las migraas complicadas se debe realizar un estudio complementario de neuroimagen para excluir patologa
estructural. Los factores precipitantes ms comunes10: factores psicolgicos (muy frecuentes, no baremados), hipoglu
cemia relativa (25%), ejercicio fsico (24%), factores alimenticios (10-24%).
Debemos descartar una HTA. Si se desencadena al comer, pensar en una alteracin de la articulacin temporoman
dibular. Si se produce una reagudizacin con procesos respiratorios de vas altas, descartar una sinusitis. Si es vesperti
na con dificultad de visin, investigar una alteracin de la agudeza visual. Si est precipitada por la tos, ayuno o ejerci
cio, pensar en una cefalea tusgena, de ayuno o de ejercicio. Si son pinchazos localizados sin ningn otro dato clnico,
pensar en una cefalea punzante idioptica. Una cefalea matutina unida a ronquidos nocturnos puede ser debida a un sn
drome de apnea obstructiva del sueo.
La cefalea en racimos es rara en los nios aunque se puede empezar a manifestar en la adolescencia.
3. Cefaleas crnicas
Las ms frecuentes son las cefaleas de tensin. Las cefaleas crnicas de larga duracin son, por lo general, de natu
raleza benigna (psicgenas, migraa, sinusitis, defectos visuales, etc). Las cefaleas crnicas progresivas precisan una
evaluacin inmediata y exhaustiva con el objetivo de descartar una patologa estructural del SNC.
Las pruebas complementarias se deben realizar basndose en la historia y el examen fsico general y neurolgico.
Si la historia es tpica de cefalea primaria (migraa, cefalea de tensin) y la exploracin neurolgica y la evolucin cl
nica son normales no es necesario realizar pruebas complementarias. Existen signos o elementos de alarma para con
siderar la prctica de estudios complementarios8, en especial de neuroimagen, como son la aparicin aguda, una fre
cuencia e intensidad crecientes, la agravacin aguda de una cefalea crnica y el hallazgo de signos neurolgicos posi
tivos en la exploracin. Por ello deben evitarse las rutinas (EEG, Rx de crneo y senos paranasales e interconsultas a
ORL y oftalmologa) si no existe una orientacin justificada10.
La analtica de sangre puede ser til ante la sospecha de anemia, enfermedad sistmica (conectivopata, neoplasia)
o infeccin. El EEG slo tiene valor ante un episodio que pueda ser epilptico (cefalea dentro de un episodio con alte
racin o prdida de la conciencia). Las radiografas simples de crneoson poco tiles, salvo para el diagnstico de sinu
sitis. La TAC de crneo (preferiblemente con contraste) valora apropiadamente malformaciones, infecciones localiza
das, neoplasias y trastornos vasculares. La RM cerebral es ms precisa que la TAC en la valoracin de la silla turca, la
fosa posterior, el lbulo temporal y la unin cervico-medular. La puncin lumbar se emplea fundamentalmente en el
diagnstico de infecciones del SNC. En casos seleccionados puede estar indicada una evaluacin psicopedaggica
(nios con dificultades escolares) o psiquitrica (depresin o trastornos del comportamiento).
Manejo inicial
1. Cefalea aguda con fiebre
1.1. Con signos de irritacin menngea y/o alteracin de la exploracin neurolgica
Las meningitis ser el primer diagnstico a descartar ante la existencia de fiebre y meningismo en la exploracin.
Las encefalitis suelen conllevar menor afectacin general pero mayor alteracin de estructuras superiores: sensorio,
comportamiento, crisis comiciales...Son poco frecuentes.
Si la exploracin es positiva (ingreso hospitalario). Tratamiento etiolgico.
1.2. Sin signos de irritacin menngea ni alteracin de la exploracin neurolgica
Las viriasis son la primera causa a considerar. Su tratamiento es sintomtico con aumento de la ingesta de lquidos,
lavados nasales y antitrmicos: paracetamol (15 mg/kg/ 4-6 h) o ibuprofeno (10 mg/kg/6 h).
175
Captulo 25 CEFALEA
La sinusitis se presenta con sensacin de cargazn retronasal que empeora con los cambios de posicin de la cabe
za, sin llegar a ser una cefalea intensa, con un curso que puede ser agudo, subagudo o recurrente. Suelen existir signos
de congestin nasal y rinorrea. La Rx simple (en Atencin Primaria), la tomografa computerizada de crneo y la reso
nancia magntica de crneo, ponen de manifiesto la ocupacin, el engrosamiento de la mucosa y/o la presencia de nive
les aire/lquido. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos y analgsicos-antiinflamatorios.
Otros procesos infecciosos que cursen con fiebre (otitis, mastoiditis, neumona, etc.) pueden ser causa de cefalea
aguda.
2. Cefalea aguda sin fiebre
2.1. Sin TCE previo y exploracin neurolgica normal
La crisis hipertensiva es una causa de cefalea a tener en cuenta. En la infancia suele ser secundaria a una glomeru
lonefritis aguda. Requiere ingreso hospitalario y tratamiento especfico.
Episodios que cursan con disfuncin autonmica pueden dar lugar a cefalea sbita inespecfica: hipoglucemia, sn
cope, postcrisis convulsiva, ejercicio intenso,... El tratamiento en estos casos es sintomtico con analgsicos. Las cefa
leas por ejercicio intenso que recurren con frecuencia responden bien a la indometacina.
La cefalea postpuncin puede ser muy intensa, acompandose de vmitos y signos menngeos; mejora con anal
gsicos y reposo en decbito.
Investigar sobre la toma de frmacos, drogas y aditivos.
2.2. Sin TCE previo y exploracin neurolgica alterada
Derivacin a urgencia hospitalaria. Se proceder a la realizacin de TAC craneal urgente para descartar etiologa
orgnica: tumoraciones, hemorragias o malformaciones vasculares cerebrales. Si la TAC es normal, es necesario reali
zar una puncin lumbar.
2.3. Con TCE previo y exploracin neurolgica normal o alterada
La cefalea postraumtica puede ser difusa o localizada, inmediatamente y/o varios das despus de la lesin. Si se
asocia alteracin de la conciencia, vmitos o focalidad neurolgica es necesaria la realizacin de pruebas de imagen
urgentes (ingreso hospitalario). Si la exploracin neurolgica es normal, observacin domiciliaria.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es excepcional en menores de 15 aos. La mayora son de origen postraum
tico y el resto se producen de forma espontnea (75-80 % de estos por rotura de aneurisma intracraneal). Ante la sos
pecha, ingreso hospitalario para realizar una TAC craneal. Si esta es negativa se realiza puncin lumbar (lquido hemo
rrgico en 3 tubos consecutivos).
3. Cefalea aguda recurrente
3.1. Con exploracin neurolgica normal
Casi siempre va a corresponder a una cefalea primaria: migraa o cefalea tensional episdica. Si no se cumplen los
criterios de migraa o de cefalea tensional (tablas I y II), y la exploracin neurolgica es normal se valorar remitir a
Neuropediatra si la frecuencia es mayor de 15 das/mes, para descartar otros diagnsticos.
En la crisis migraosa es fundamental un ambiente tranquilo, reposo, luces apagadas y sin ruidos, e intentar dor
mir. Se utilizan analgsicos menores desde el inicio de la cefalea migraosa y se considerar el uso de antiemticos en
los casos en los que exista mucha sintomatologa digestiva y/o que interfieran la adecuada ingesta de analgsicos ora
les. Los ms utilizados en la infancia8,12 son: paracetamol (15mg/kg/dosis/4-6 h; mx. 1g/dosis, 90mg/kg/da 4 g/da),
AAS (15mg/kg/dosis/4-6 h; mx. 1g/dosis, 90mg/kg/da 4 g/da), ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis/6-8 h; mx. 40
mg/kg/da 3,2 g/da). Si es preciso se pueden asociar con codena, a dosis de 1 mg/kg/dosis. La existencia de trastor
nos digestivos justifica que ocasionalmente haya que recurrir a otras vas de administracin distintas que la oral (rectal,
parenteral), o al uso de antiemticos: domperidona (5-10mg/dosis) o metoclopramida (5-10mg/dosis; 0,2 mg/kg/dosis,
mx. 20 mg). En los nios mayores se usa ocasionalmente ergotamina oral o rectal, inicindose con 1-2 mg y pudien
do administrarse dosis adicionales cada hora hasta un mximo de 6 mg/da 10-12 mg/semana.
176
Captulo 25 CEFALEA
El uso de sumatriptan es controvertido en pediatra. Su uso actualmente no est aprobado en nios. En estudios en
pacientes de 12 a 18 aos ha demostrado un margen de seguridad excelente para el tratamiento de la crisis agudas de
migraa moderadas o severas que no responden al tratamiento convencional con analgsicos13,14. Existe muy poca
experiencia en el empleo de los nuevos frmacos triptanes (naratriptan, almotriptan, etc) en nios. En la situacin de
status migraoso se emplean: metamizol intravenoso (0,5-1 g/dosis), dexametasona intravenosa (0,5 mg/kg/dosis) y ox
geno al 100%. Algunos autores consideran utilizar tambin en estos casos ergotamnicos por va parenteral.
3.2. Con exploracin neurolgica alterada
Se recomienda derivacin a la urgencia hospitalaria para la realizacin de TAC craneal urgente (descartar la posi
bilidad de malformaciones vasculares o tumores a nivel central).
4. Cefalea crnica
4.1. No progresiva
Las ms frecuentes son las cefaleas de tensin. En ellas es importante identificar los factores agravantes y precipi
tantes, regular el gnero de vida del nio, emplear tcnicas de relajacin y autocontrol. Slo se usarn analgsicos en
aquellos casos en los que la cefalea interfiera con la actividad habitual del nio. Pueden utilizarse benzodiacepinas en
aquellas situaciones con importante carga de ansiedad.
La cefalea psicgena constituye la causa ms frecuente de cefalea en edad escolar. Se caracterizan por estar preci
pitadas o asociadas con causas emocionales y no tener un sustrato orgnico. Puede ser un sntoma de depresin. Se debe
considerar esta patologa cada vez con ms frecuencia, sobre todo en nios con problemtica escolar y/o familiar.
4.2. Progresiva
Las cefaleas de >15-30 das de evolucin, con frecuencia diaria/semanal y con intensidad creciente precisan una
evaluacin inmediata y exhaustiva con el objeto de descartar una patologa estructural del SNC.
La evolucin de las cefaleas agudas y crnicas va a depender de su proceso de base.
El curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad de inicio, y su tendencia es a la remisin o a la curacin15.
En la migraa el tratamiento preventivo o profilctico8,12 est indicado en pacientes con al menos un episodio
importante a la semana durante dos meses consecutivos, incluso aunque los episodios respondan al tratamiento sinto
mtico. Tambin se justificara en pacientes con dolores menos frecuentes pero intensos y prolongados, con mala res
puesta al tratamiento sintomtico, que impidan una actividad diaria normal. Los frmacos ms empleados en la infan
cia: flunarizina (5-10 mg/noche, efectivo en un 80%) y propanolol (2 mg/kg/dosis en 3 dosis, efectivo en un 55-84 %).
Tambin se utilizan pizotifeno, ciproheptadina y amitriptilina, sin que sea claro su beneficio. Como norma general, se
recomienda su empleo durante 3-6 meses.
Como profilaxis en la cefalea tensional puede emplearse la amitriptilina (0,25-0,5 mg/kg/dosis administrada en
dosis nica nocturna).
Es necesario identificar, mediante la realizacin de un calendario de cefaleas por parte del nio y sus padres, aque
llos factores precipitantes y/o agravantes del dolor.
Los signos o sntomas que se deben vigilar por sus implicaciones diagnsticas y teraputicas son: cefalea nueva en
paciente con cefalea crnica, cefalea crnica que cambia en sus caractersticas (frecuencia, intensidad, duracin, res
puesta al tratamiento), cefalea de presentacin nocturna o que se agrava con el sueo, cefalea que se acompaa de sn
tomas neurolgicos, cefalea que empeora con el esfuerzo fsico o con maniobras de Valsalva y cefalea progresiva16.
El diagnstico de la migraa es clnico y se basa en criterios de la International Headache Society (IHS) revisados
en 199711 (Evidencia C). Existen signos de alarma que asociados a una cefalea aconsejan remitir al enfermo a nivel
177
Captulo 25 CEFALEA
secundario16 (Evidencia C). Los remedios homeopticos no son superiores al placebo en la prevencin de la migraa o
de cefalea17(Evidencia A). La combinacin de AAS y metoclopramida es un tratamiento efectivo y bien tolerado en los
ataques agudos de migraa, siendo su eficacia comparable a sumatriptn oral y superior a la
dihidroergotamina18(EvidenciaA). Los tratamientos psicolgicos , principalmente la relajacin y la terapia cognitiva del
comportamiento, son efectivos para reducir la severidad y la frecuencia de la cefalea crnica en nios y adolescentes19
(EvidenciaA). La calidad de la evidencia disponible sobre el uso de propanolol o flunarizina en la profilaxis de la jaque
ca peditrica es muy pobre20 (Evidencia C).
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178
Captulo 25 CEFALEA
Tabla I: Criterios de la International Headache Society (IHS)11 (1997)

para la migraa:
N
Migraa sin aura:

A. Al menos 5 ataques de acuerdo con B-D.
B. Ataque de cefalea de 2 a 48 horas de duracin
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes caractersticas:
N
Unilateral
Pulstil
Intensidad de moderada a severa
Agravacin por la actividad fsica rutinaria
D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes:
Nauseas y/o vmitos
Fotofobia y sonofobia
Migraa con aura:

Cefalea recurrente idioptica de 2 a 48 horas de duracin.
A. Al menos 5 ataques de acuerdo con B.
B. La cefalea tiene al menos 3 de las siguientes caractersticas:
N
Uno o ms sntomas de aura, reversibles, expresivos

de disfuncin cortical o del tronco cerebral.
Al menos un aura de desarrollo gradual superior a 4

minutos, o dos o ms sntomas de desarrollo sucesivo.
Duracin del aura no superior a 60 minutos.
Cefalea que sigue al aura no menor a 60 minutos.
179
Captulo 25 CEFALEA
Tabla II: Criterios de la International Headache Society (IHS)11 (1997)

para la cefalea tensional:
N
Cefalea tensional episdica:

A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan los
criterios B-D. Nmero de das con cefalea inferior a 15
mensuales.
B. La cefalea dura de 30 minutos a 7 das.
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes caractersticas:
N
Carcter opresivo
Intensidad leve o moderada, no interfiriendo la vida

diaria
Localizacin holocraneal (bilateral)
No se agrava con el ejercicio fsico habitual
D. Los siguientes dos criterios:

N
N
Ausencia de nauseas y/o vmitos

No fotofobia y sonofobia (o slo se presenta una de
las dos)
E. Por lo menos uno de los siguientes:

N
Estudios clnicos y complementarios no sugieren
Si la clnica sugiere enfermedad se ha descartado por
enfermedad
complementarias
N
Si existe enfermedad no tiene relacin con la cefalea

inicialmente
Cefalea tensional crnica:

A. Frecuencia promedio de 15 das mensuales, con criterios B-D.
B. Por lo menos dos de estas caractersticas:
N
Carcter opresivo
Intensidad leve o moderada, inhibiendo pero no

impidiendo las actividades de la vida diaria.
Localizacin holocraneal (bilateral)
No se agrava con el ejercicio fsico habitual
C. Los dos siguientes:

N
N
Ausencia de nauseas y/o vmitos

No fotofobia y sonofobia (o slo se presenta una de
las dos)
D. Por lo menos uno de los siguientes:

N
Historia clnica y exmenes complementarios no

sugieren enfermedad.
Si la clnica lo sugiere no se ha comprobado

complementariamente.
Existe una enfermedad pero sin relacin con la cefalea

inicialmente.
180180
Captulo 26. MAREO

L. A. Alonso Garca
Contexto. Tanto el mareo como el vrtigo son sntomas. Estos sntomas pueden formar parte de diagnsticos muy
diversos, y por tanto, de tratamientos y pronsticos muy diferentes. De ah la importancia de buscar la causa que los
produce.
Aproximacin diagnstica inicial. El equilibrio adecuado viene controlado por cuatro sistemas: el sistema visual,
el propioceptivo, el vestibular y el sistema nervioso central que los coordina entre s. La sintomatologa vertiginosa se
producir por el dao en alguno de ellos.
Manejo inicial. Lo ms frecuente en la infancia son los mareos causados por alteraciones tensionales, ingesta de
medicamentos, alteracin de la glucosa o electrolitos, en estos casos hemos de tratar la causa y no ser necesario enviar
a ningn especialista. Aquellos casos en que asocien sintomatologa auditiva, precisaran valoracin por el otorrinola
ringlogo. Precisaran derivacin urgente al neurlogo, aquellos mareos asociados a cefalea, alteracin en la marcha o
focalidad neurolgica, para descartar enfermedad neurolgica, efectundose en estos casos pruebas de imagen (TC o
RM craneal).
Pediatra basada en la evidencia. Los tests de funcin vestibular, tanto en adultos como en nios, han sido eva
luados por un Subcomit de la Academia Americana de Neurologa1. Estos autores tras revisar artculos del Medline en
relacin a estos test establecen unos niveles de evidencia y recomendaciones. En lo que respecta al tratamiento del vr
tigo, tanto el farmacolgico como los ejercicios de rehabilitacin vestibular, se basan fundamentalmente en estudios
realizados en adultos2 y recientemente tambin se han publicado estos tratamientos en nios 7.
Definicin
Elmareoesuna
alteracin del sensorio que tiene la persona de su relacin con el entorno circundante. Lo
describiremos como una sensacin de falta de orientacin o inestabilidad respecto al ambiente de nuestro
alrededor. Los nios que dicen marearse pueden referirse a diversos sntomas, que en general pueden cla
sificarse en cuatro categoras: vrtigo, presncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.
El presncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse, sin llegar al sncope
o desmayo en el que se pierde brevemente el tono postural y el conocimiento.
El vrtigo es un tipo de mareo. Se define como la sensacin de estar dando vueltas o girando dentro del
propio entorno, o de que el entorno gira o da vueltas alrededor. La sensacin de giro diferencia el vrtigo de
otro tipo de mareos. Los pacientes lo suelen describir como que la cabeza o su alrededor les da vueltas.
Preguntas clave
Se acompaa de sensacin de giro? forma de inicio: sbita o insidiosa? Ha ingerido medicamentos, o
txicos? En que circunstancias se produce: en ayunas, con el movimiento (de la cabeza, en automvil), tras
traumatismos en la cabeza, o en el odo? Asocia sntomas auditivos, como otalgia, acfenos o hipoacusia o
neurolgicos tales como cefalea, disminucin de la conciencia?
Exploracin dirigida
1. Un examen fsico general con atencin especial a los sistemas visual, otolgico, neurolgico y car
daco contribuye a establecer el diagnstico3,4. Debemos tomar la tensin arterial, y en la auscultacin car
diaca descartar arritmias. Hacer nfasis en determinar si es un vrtigo, si este es de origen central o perif
rico (figura I).
181
Captulo 26 MAREO
2. Valorar la agudeza visual. Un trastorno de la visin (errores de la refraccin) puede interpretarse como
mareo.
3. Exploracin otolgica. En la otoscopia ver si hay signos de otitis, colesteatoma. La exploracin del VIII
par se puede realizar utilizando diapasones y realizando las pruebas de Rinner y Weber. Si sospechamos dis
minucin de la audicin, consultar al otorrinolaringlogo para descartar sordera mediante audiometra.
4. Exploracin neurolgica. Valorar los pares craneales, realizar las pruebas de coordinacin (dedo-nariz,
taln-rodilla). Ver si tiene nistagmo espontneo o inducido.
Los test que exploran el equilibrio son:
- Tests de Romberg: si hay afectacin vestibular perifrica se producir cada hacia el lado de la lesin.
- Prueba de Unterberger: de pie y con los ojos cerrados se dice que camine sin moverse del sitio. Cuando
el paciente se adelanta ms de 50 cm o gira ms de 30 se considera positiva.
5. Tests que exploran la funcin vestibular. Son tiles para: 1) demostrar si hay vrtigo, provocndolo, 2)
determinar el lado de la alteracin, y 3) distinguir si la causa del vrtigo es central o perifrica. Estos test eva
lan el reflejo vestbulo-ocular (RVO), que genera movimientos oculares para compensar las rotaciones de la
cabeza para conservar la visin durante la marcha. La mayora de los nios demuestran respuestas vestibula
res a estmulos a partir de los 2 meses, a la edad de 10 meses la ausencia de RVO debe de ser considerada
anormal 1.
- Tests de Dix Hallpike: el paciente en decbito supino con la cabeza colgando 30 y a continuacin se
pasa de forma brusca a la posicin de sentado con la cabeza girada a un lado. En el paciente sano no pasa
nada. En el vrtigo posicional benigno se produce vrtigo y nistagmo.
- Tests de la fstula: se realiza creando una presin positiva en el conducto auditivo externo presionando el
trago o con un otoscopio neumtico. En los ojos del paciente se colocan unas gafas de Frenzel que impiden la
fijacin de la visin. El test es positivo si presenciamos nistagmo con presin positiva. Si el tmpano est intac
to puede indicar una fstula perilinftica o un sndrome de Mnire .
1. Causas de mareo sin origen vertiginoso (tabla I):
El presncope se produce por disminucin transitoria del flujo sanguneo cerebral. La causa ms frecuen
te es el presncope vasovagal por hipotensin y con mucha menor frecuencia es debido a problemas cardio
lgicos (arritmias) o neurolgicos.
El mareo tambin puede deberse a hipoglucemia, ingesta de medicamentos, defectos de la refraccin visual
o ansiedad que produce hiperventilacin.
Para el diagnstico etiolgico hemos de prestar atencin a cuando se presentan estos episodios. Si estn
asociados a estar de pie, sugiere presncope vasovagal. Si se producen con el ejercicio sugieren alteracin
cardiaca y precisar estudio cardiolgico. Tambin hemos de indagar si ha ingerido o no medicamentos o
txicos. La ingesta de salicilatos, de alcohol, medicamentos ototxicos (gentamicina, furosemida) pueden
ser causantes de mareo o de vrtigo. La intoxicacin por monxido de carbono causa cefalea, mareo, nu
seas y disminucin de la conciencia.
2. Causas de Vrtigo perifrico (figura II). Pueden localizarse en:
- Conducto auditivo externo: los nios con tapones de cerumen, cuerpos extraos ( en particular los de ori
gen vegetal) pueden presentar sensacin de vrtigo o mareo.
- Odo medio: otitis media aguda, otitis media serosa, otitis media crnica con colesteatoma. El vrtigo
se produce porque el derrame del odo medio puede transmitir presin al odo interno.
- Odo interno: laberintitis aguda, fstula perilinftica tras traumatismos, vrtigo paroxstico benigno, neu
ronitis vestibular, enfermedad de Mnire .
182
Captulo 26 MAREO
Descripcin de algunas de estas patologas:
2.1. Laberintitis. Se refiere a la inflamacin de las estructuras del odo interno, del laberinto. El vrtigo se
asocia a prdida de la audicin unilateral con nistagmo hacia el lado lesionado.
La laberintitis puede ser: serosa (tras otitis media aguda o crnica); supurativa, con acumulacin de pus
por invasin bacteriana desde el odo medio al interno a travs de la ventana redonda u oval; o circunscrita, que
se produce por la formacin de una fstula causada habitualmente por un colesteatoma.
2.2. Fstula perilinftica. Se forma una fstula en las ventanas oval o redonda que comunica el odo inter
no con el medio con o sin fractura del hueso temporal. Ocurre tras actividades que aumentan de forma brusca
la presin en el odo medio o interno (barotraumas : bucear, en vuelos de avin, tras tocar instrumentos de vien
to) o por traumatismos externos del odo (bofetada, golpe de baln en los odos), traumatismos crneo encef
licos. Sospechar ante un nio que tras una de esas actividades comienza con vrtigo, prdida de la audicin,
mareos, vmitos.
2.3. Neuritis vestibular. Ocurre tras infecciones virales de las vas respiratorias altas. En la exploracin presentan
nistagmo al lado contrario de la lesin y Romberg al lado afectado. No hay afectacin coclear (no hay prdida de la
audicin, ni acfenos). El diagnstico se realiza por test calricos y electronistagmografa.
2.4. Vrtigo paroxstico benigno. Es una afeccin que afecta a nios entre uno y tres aos de edad. Su etiolo
ga es desconocida. Los episodios comienzan de forma brusca, el nio parece temeroso e incapaz de mantener una
postura y una marcha normales. Puede buscar apoyo en los padres o sentarse o caerse de manera sbita. En algu
nos casos hay nistagmo, pero otros sntomas como vmitos son raros. Es tpico que un episodio dure menos de
30 segundos, aunque en algunos casos raros puede durar minutos. Despus el nio regresa a su estado normal y
sigue jugando. La conciencia no se altera durante el episodio, ni tampoco hay somnolencia despus de ste. El diag
nstico se hace por exclusin, la exploracin neurolgica y el electroencefalograma son normales. Las pruebas
calricas, que son difciles de realizar en los nios pequeos, son anormales, lo que demuestra una funcin vesti
bular anormal.
2.5. Vrtigo paroxstico postural benigno. Se producen episodios de vrtigo y nistagmo como respuesta a
un cambio postural de la cabeza.
3. Causas de vrtigo central
3.1. Patologa cerebelosa. El desequilibrio puede ser la manifestacin inicial de una patologa cerebelosa;
por ejemplo, un tumor de la fosa posterior, como un astrocitoma o un meduloblastoma. La ataxia cerebelosa
aguda puede sobrevenir a alguna enfermedad infecciosa como la varicela, o una infeccin por micoplasma. La
ataxia puede deberse a intoxicacin por medicamentos, traumatismo, o alguna enfermedad hereditaria como la
ataxia de Friedreich.
3.2. Migraa de la arteria basilar. Sospechar ante una nia adolescente con vrtigo seguido de cefa
lea. Puede ir precedida de sntomas visuales (escotomas, ceguera temporal) y acompaarse de sntomas
cerebelosos (ataxia, disartia, tinnitus).
3.3. Otros procesos causantes de vrtigo central estn indicados en la tabla II.
Manejo inicial
1. Diferenciar entre las distintas categoras de mareo, ya que si estamos ante un vrtigo la actitud ser
diferente a si es un presncope o un aturdimiento.
Lo ms frecuente ante un nio que se queja de estar mareado es que no sea un vrtigo. Los nios
y adolescentes pueden expresar que se encuentran mal , o que estn aturdidos o con sensacin de
inestabilidad a causa de procesos intercurrentes ( infecciones, gastroenteritis, vmitos), que pueden
ocasionar prdidas hidoelectrolticas, hipoglucemias o bajadas en la tensin arterial. En estos casos
hemos de tratar el proceso intercurrente, la fiebre o aportar lquidos.
Otros nios que han sufrido un mareo, sin perder el conocimiento, en el momento que acuden a la con
sulta se encuentran asintomticos. En estos casos, haremos una exploracin general, sobre todo cardiolgica
183
Captulo 26 MAREO
y neurolgica, tomar la tensin arterial y en algunos casos realizar glucemia capilar, y si todo es normal, la
actitud ser de observacin.
2.Analtica. Indicada si el mareo recurre o persiste: hemograma, electrolitos, glucosa, calcio, fsforo, mag
nesio y funcin tiroidea.
3. Indicaciones de prueba de imagen en el vrtigo ( TC, RNM), si se acompaa por:
- Prdida de audicin neurosensorial
- Sntomas neurolgicos o cerebelosos
- Cefalea
- Incapacidad de estar de pie o andar
- Nistagmo con direccin cambiante
4. Vrtigo de origen central
Tratar la causa subyacente. En los casos de migraa y epilepsia se utilizaran medicamentos antimigraa y
antiepilpticos.
5. Vrtigo perifrico
Tratamiento sintomtico, independientemente de su causa. No debe prolongarse ms de 7 das, para no impedir
el desarrollo de mecanismos de compensacin vestibular.
5.1.- Sedantes vestibulares 5
5.1.1. Antihistamnicos:
- Dimenhidrinato: til en vrtigos perifricos y por cinetosis. Dosis 5mg/Kg/da c/8-12 horas v.o., v.r.;
alternativa segn la edad: de 2 a 5 aos: 12,5-25 mg/dosis c/8 horas (mximo 75 mg/24 horas); de 6 a 12 aos
25 50 mg/dosis c/8 horas (mximo 150 mg/24 horas) .
- Meclocina en nios mayores de 12 aos, 25-50 mg/24 horas.
- Otros: difenhidramina , hidroxicina , prometazina
5.1.2. Sulpiride: en mayores de 10 aos, 5-10 mg/kg/da c/8-12 horas v.o, i.m. Tiene gran potencia antiemtica
5.1.3. Tietilperacina: indicada en mayores de 16 aos con vrtigos severos perifricos 6,5 mg c/ 8-12 horas
v.o, v.r.
5.1.4. Benzodiacepinas: diazepam, clonazepam.
5.2.- Reduccin de nuseas y vmitos:
- Metoclopramida: va oral en casos leves, y rectal o i.v. en casos importantes.
6. Tratamiento en algunas patologas especficas
6.1. Vrtigo paroxstico postural benigno. Se basa en evitar la posicin desencadenante. Un tratamiento
especfico es la maniobra de Epley de recolocacin. Esta maniobra traslada los restos flotantes del canal semi
circular posterior, que son los causantes del vrtigo, dentro del vestbulo y laberinto. El alivio tras una sola
sesin es del 80-90 %, aunque un 15-30 % pueden recurrir.
6.2. Vrtigo paroxstico benigno. En la mayora de los casos no es necesario ningn tratamiento. Los que
presentan episodios frecuentes suelen responder a el dimenhidrinato .
6.3. Laberintitis. Antibiticos a dosis altas , corticoides, y si hay OMA ser necesario miringotoma.
6.4. Fstula perilinftica. A veces se cierra espontneamente, pero suele necesitar reparacin quirrgica
para detener la progresin de la sordera neurosensorial.
6.5. Neuritis vestibular. Tratamiento sintomtico, mediante medicacin supresora del vrtigo y antiemticos.
184
Captulo 26 MAREO
En los casos de mareo no vertiginoso, que tras la exploracin o por las pruebas complementarias se descar
ta patologa subyacente, la actitud ser conservadora.
En los casos de vrtigo, la mayora de los nios con vrtigo perifrico se recuperan espontneamente en un
periodo de semanas a meses. La recuperacin del sntoma se debe a la compensacin vestibular (reorganiza
cin del circuito vestibular). A veces recurre ante situaciones de stress.
Los ataques de vrtigo paroxstico benigno casi siempre desaparecen por s solos despus de un periodo de
varios aos. Existen casos que desarrollan ms adelante cefaleas de tipo migraa.
El vrtigo paroxstico postural benigno mejora por s mismo en aproximadamente 6 meses a 1 ao. Si per
siste ms de 1 ao hay que excluir una lesin del sistema nervioso central.
La neuritis vestibular, por lo general se trata de una enfermedad benigna. El vrtigo dura unas dos a tres
semanas y los sntomas se resuelven por s solos.
Fife y col 1 analizan las exploraciones complementarias, tanto en adultos como en nios, para detectar dis
funcin vestibular. Estos autores establecen unos niveles de evidencia y recomendaciones de acuerdo con el
esquema aprobado por la Academia Americana de Neurologa, clasificando los niveles de evidencia en clase
I, II, III y IV y recomendaciones del tipo A, B, C, D.
El test de movimiento de sacudida de la cabeza en el plano horizontal durante 10 segundos, si aparece nis
tagmo es positivo (evidencia III). Los test calricos son los test de eleccin para detectar disfuncin vestibu
lar unilateral (recomendacin A). El test de rotacin en rpida con interrupcin del movimiento en una silla
giratoria es el mejor para detectar disfuncin vestibular bilateral (evidencia II, III, IV, recomendacin A). El
electronistagmograma es una prueba segura y efectiva 1.
En lo que se refiere al tratamiento, los niveles de evidencia y recomendaciones estn basados en estudios rea
lizados en adultos2. En el vrtigo paroxstico posicional benigno, las maniobras de Epley se pueden ofrecer como
tratamiento (evidencia I, recomendacin A), teniendo en cuenta las circunstancias locales del centro de atencin
primaria (poder realizar el diagnstico preciso, saber realizar las maniobras correctamente y con tiempo suficien
te). Ante un vrtigo de cualquier causa el tratamiento es sulpiride (evidencia I, recomendacin A). La tietilperazi
na se recomienda por va rectal, en pacientes que no toleran la va oral (recomendacin C)2.
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185
Captulo 26 MAREO
Figura I. Presentaciones clnicas del vrtigo

______________________________________________________________________
Vrtigo
Presentacin clnica
Vrtigo intenso que aumenta
Vrtigo leve y continuo
con movimientos ceflicos

Sntomas vegetativos leves
Sntomas vegetativos intensos
o ausentes
(nuseas, vmitos)
Puede tener hipoacusia
No asocia hipoacusia
Nistagmo:
Nistagmo: no siempre
unidireccional
si aparece es variable
horizontal
vertical, horizontal, oblicuo
se agota
no agotable
Romberg: no siempre, o se
Romberg: desviado hacia

el lado de la lesin
cae indistintamente a
los lados
No hay signos neurolgicos
Puede
haber
sntomas
signos neurolgicos
Vrtigo perifrico
Vrtigo central
______________________________________________________________________
186
Captulo 26 MAREO
Tabla I. Causas de mareo sin origen vertiginoso

____________________________________________
Presncope
Alteracin de la tensin
Hipotensin
Hipertensin
Arritmia cardiaca
Enfermedad metablica
Hipoglucemia
Alteracin electrolitos
Hiperventilacin por ansiedad, depresin
Frmacos
Antihipertensivos
Ototxicos (aminoglicsidos, salicilatos)
Sedantes
Txicos
Alcohol
Monxido de carbono
Anemia severa
Policitemia
___________________________________________
187
Captulo 26 MAREO
Figura II. Causas de vrtigo perifrico

_______________________________________________________________
Vrtigo perifrico
Con prdida de audicin
Sin prdida de audicin
Otitis Media Crnica
Vrtigo paroxstico posicional
Laberintitis
Vrtigo paroxstico benigno
Traumatismo acstico
Neuritis vestibular
Fstula perilinftica
Fractura del hueso temporal
Enfermedad de Mnire
Oclusin vascular
_______________________________________________________________
Tabla II. Causas de Vrtigo central

____________________________________
Tumor de fosa posterior
Neurinoma acstico
Migraa
Convulsin
Inducido por drogas
Infarto cerebral
Enfermedad desmielinizante
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Lyme
Insuficiencia vrtebro-basilar
____________________________________
188188
Captulo 27. DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA

S. Ramrez Parenteau, J. Prados Martn, R. Ortiz Movilla
Contexto. La displasia evolutiva de cadera (DEC) engloba las diferentes alteraciones de la articulacin coxo-femoral que
incluye la luxacin, subluxacin, inestabilidad y displasia de cadera. Se han instaurado programas de cribado del recin naci
do para conseguir un diagnstico precoz que asegure la viabilidad de la cadera. Dentro del screening, la ecografa de cadera de
rutina a todos los recin nacidos no est incluida.
Aproximacin diagnstica inicial. La exploracin sistemtica de la cadera dentro del programa del nio sano es el mto
do de eleccin para el diagnstico de la DEC, debindose realizar hasta comprobarse la normalidad de la marcha. La semiolo
ga de la DEC vara segn la edad del nio, siendo los signos ms relevantes la positividad de las maniobras de Ortolani y de
Barlow, la limitacin de la abduccin, el acortamiento del miembro afecto y la asimetra de pliegues. La DEC se produce pre
dominantemente en nias con presentacin intratero de nalgas, en recin nacidos con antecedentes familiares de DEC o con
malformaciones congnitas (posturales o sndromes dismrficos), siendo todos stos los principales factores de riesgo. Las
pruebas de imagen de cadera (ecografa hasta los seis meses y radiografa a partir de los cuatro) son las pruebas complemen
tarias de eleccin para el diagnstico de DEC.
Manejo clnico. Ante una exploracin de cadera patolgica (Ortolani y/o Barlow positivo) se debe remitir al ortopeda
infantil, sin necesidad de ecografa previa, para que se instaure el tratamiento lo antes posible. Si la exploracin de cadera es
dudosa, debe re-explorararse a las dos semanas y si persistiera la duda remitir al ortopeda o realizar una prueba de imagen. En
los casos en los que existan factores de alto riesgo se recomienda realizar ecografa de cadera al mes de vida. A pesar de un cri
bado exhaustivo de los recin nacidos, esta patologa se sigue diagnosticando tardamente, aumentando el riesgo de necrosis
avascular de la cabeza femoral y la grave morbilidad resultante.
Medicina basada en la evidencia. Los principales estudios basados en la evidencia coinciden en el alto riesgo existente
en la presentacin de nalgas en nias y en que la exploracin sistemtica de la cadera por personal adecuadamente formado y
la acertada indicacin de las pruebas de imagen aseguran el diagnstico precoz de DEC.
Definicin
La
displasia evolutiva de cadera engloba al conjunto de alteraciones de la articulacin coxo-femoral en las

que la cabeza femoral pierde la normal relacin con el acetbulo.
En esta patologa se incluyen1,2:
- Luxacin: cuando la cabeza femoral est totalmente fuera del acetbulo.
- Subluxacin: cuando la cabeza femoral se encuentra parcialmente fuera del acetbulo.
- Cadera inestable: cuando la cabeza femoral entra y sale con facilidad del acetbulo.
- Anomalas en el normal desarrollo del acetbulo y/o cabeza femoral (displasias), evidenciadas radiol
gicamente.
El trmino clsico de luxacin congnita de cadera ha sido sustituido por el de displasia del desarrollo (DDC)
o displasia evolutiva de cadera (DEC), dado que no todos los hallazgos de esta patologa tienen que existir al
nacimiento, si no que pueden aparecer o evolucionar posteriormente.
Preguntas clave
Cuales son los principales factores de riesgo? Cuando es ms rentable la radiografa frente a la ecogra
fa? Es rentable le ecografa de caderas a todos los recin nacidos? Cundo derivar al especialista?Es vli
do el doble paal?.
Exploracin dirigida
La exploracin es el mtodo diagnstico de eleccin1,2,3, por ello en todas las ocasiones posibles se debe
explorar la cadera del nio hasta que se compruebe la normalidad de la marcha. Esta exploracin debe ser rea
189
Captulo 27 DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA

lizada por alguien adecuadamente formado. La semiologa de la DEC vara segn la edad, no siendo ningn
signo patonogmnico.
1. De recin nacido (RN) a tres meses2,3
-Maniobra de Ortolani: la cadera est luxada, se reduce notando un resalte (clonk). Este signo se puede
negativizar a los dos meses cuando la contractura existente en la cadera impide su reduccin4.
-Maniobra de Barlow: la cadera est reducida, pero se luxa fcilmente, notndose un clonk, se conside
ra subluxacin.
Estas dos maniobras no deben forzarse ni insistir y deben realizarse explorando las caderas alternativa
mente2. Presentan un 50% de falsos negativos1. Estos clonks no deben confundirse con los clicks de cade
ra del RN que son irrelevantes, soliendo corresponder a partes blandas 2.
2. De 3 meses a 18 meses2,3
A medida que el nio crece la retraccin de los adductores negativiza las maniobras de Ortolani y Barlow3.
La semiologa hallada con ms frecuencia es:
-Limitacin de la abduccin: es el signo ms fidedigno2. Se objetiva una asimetra en la amplitud de la
abduccin (<60), por contractura del ileopsoas y adductores de la cadera4. En una cadera con movilidad nor
mal, se debe conseguir una abduccin de 75 y una adduccin de 30.
-Signo de Galeazzi (o de Allis): el acortamiento relativo del fmur luxado produce una asimetra en la altu
ra de las rodillas. Se producen falsos positivos si existe una dismetra real de fmures.
-Asimetra de pliegues de glteos y muslos, explorando al nio en prono. Presenta muchos falsos positi
vos2.
-Miembro inferior afecto en rotacin externa.
-Cojera y marcha de puntillas.4
-Hiperlordosis lumbar4.
Todos estos signos se evidencian al comparar ambas caderas. En luxaciones bilaterales, pueden no apare
cer, objetivndose nicamente una separacin de miembros que dejan ver el perin, con un aumento del espa
cio perineal y marcha de pato.
Para clarificar los distintos trminos usados en la exploracin de caderas, la Academia Americana de
Pediatra (AAP) propone dos definiciones2,5:
3. Exploracin positiva
Cuando encontramos un signo de Ortolani y/o Barlow positivos: el clonk de la reduccin o de la luxa
cin.
4. Exploracin dudosa o con signos de alerta
-Asimetra de pliegues de muslos o nalgas.
-Miembro inferior aparentemente o verdaderamente ms corto.
-Limitacin de la abduccin.
La DEC se produce en 1-1,5/1000 RN vivo y la inestabilidad est presente en 1/1002. Es 4 veces ms fre
cuente en el sexo femenino, probablemente por una especial sensibilidad a la hormona materna relaxina que
induce una mayor laxitud ligamentosa.
190

EL 60% de las DEC son de cadera izquierda, esto se relaciona con la posicin occipito anterior izquierda
del feto intratero, quedando su cadera izquierda comprimida contra la columna materna impidiendo la abduc
cin2. El 20% de las DEC son derechas y otro 20% bilaterales.
En la DEC, el diagnstico precoz asegura la viabilidad de la cadera, dado que a pesar de estar luxada, los
cartlagos acetabular y fermoral son viables y se remodelan si se reduce pronto la cadera. Con el tiempo, se
mantienen las alteraciones anatmicas y aumenta la incidencia de necrosis avascular de la cabeza femoral al
iniciar tardamente el tratamiento; por tanto cuanto antes se detecte, ms fcil y efectivo es el tratamiento2.
Factores de riesgo
El 60% de los nios con DEC no asocian factores de riesgo6, pero en el otro 40%, son varios los factores
de riesgo implicados:
- Sexo femenino.
- Antecedentes familiares de DEC en padres o hermanos.
- Presentacin fetal de nalgas (sobre todo nalgas puras)1,2,3: el 23% de los partos de nalgas presentarn
DEC, con un claro predominio del sexo femenino: 133/1000 nias frente a 29/1000 nios.
- Malformaciones congnitas: mielodisplasia, neuroparlisis, artrogriposis y otros sndromes dismrficos,
son luxaciones congnitas de cadera, teratolgicas, estructuradas y difciles de reducir.
- Compromiso del espacio intrauterino por diferentes causas como: oligoamnios, RN grandes para su edad
gestacional, gemelaridad, madre pequea, primpara. Esta falta de espacio puede producir semiologa postural
como: moldeamientos faciales y plagiocefalia, tortcolis congnita, escoliosis postural neonatal y malforma
ciones de los pies (pie talo, zambo, metatarso aducto rgido)5.
La asociacin de 2 de estos signos multiplica el riesgo de DEC por cuatro3.
El PAPPS en su ltima revisin del 20067 propone realizar screening ecogrfico de caderas, entre las 4 y 8
semanas de vida o radiogrfico en mayores de 3 meses, en los nios con al menos 2 factores de riesgo (sexo
femenino, presentacin de nalgas, antecedentes familiares de DEC) y ante cualquier sospecha clnica hallada
en la exploracin sistemtica de caderas en los controles del nio sano.
Categoras de riesgo
Todos los artculos revisados consideran tres principales factores de riesgo: sexo femenino, presentacin
de nalgas y antecedentes familiares de DEC. La AAP, en su ltima normativa de prctica clnica sobre la
DEC2,5 clasifica el riesgo de DEC segn los factores de riesgo en tres categoras:
1. Bajo riesgo: nios (varones) sin factores de riesgo o con antecedentes familiares de DEC.
2. Riesgo intermedio: nias sin factores de riesgos y nios con presentacin de nalgas.
3. Alto riesgo: nias con antecedentes familiares y especialmente nias de nalgas.
Indicaciones de estudios de imagen
Segn esta clasificacin de riesgos, la AAP propone las siguientes indicaciones de seguimiento, en las que
tambin coincide el grupo de estudio canadiense para la salud (Canadian Task Force)6.
-Seguimiento clnico peridico en todas las nias y en los nios con antecedentes familiares.
-Ecografa de caderas al mes de vida opcional en nias con antecedentes familiares y nios con presenta
cin de nalgas.
-Ecografa recomendada al mes de vida en nias con presentacin de nalgas intratero.
-La radiografa de cadera a los seis meses en todos los nios y nias con presentacin de nalgas (an asin
tomticos a la exploracin) porque el cribado ecogrfico neonatal no elimina la posibilidad de displasia aceta
bular, ya que se desarrolla posteriormente.
191

-La ecografa sistemtica en todos los RN est descartada, dada la gran variabilidad intra e interobserva
dor y el aumento de tratamiento de nios que probablemente no lo precisan (sobretratamiento) 1,2,3,6.
La ecografa debe ser realizada por un ecografista experimentado para una correcta realizacin e interpretacin y
disminuir as la variabilidad interobservador2,3,6,7. La tcnica ecogrfica tiene pocos falsos negativos. Incluye una eva
luacin esttica (morfologa de la cadera) y una evaluacin dinmica (estabilidad de la cabeza femoral dentro del ace
tbulo)2,6. La ecografa visualiza el rodete acetabular cartilaginoso, que en el nio normal cubre el 60% y en el pato
lgico 40%7. La ecografa se puede realizar hasta los 4-6 meses, ya que a partir de los 4 meses la aparicin del ncleo
de osificacin de la cabeza femoral impide la visin del acetbulo; a partir de entonces (4-6 meses), la osificacin de
la cadera hace que la radiografa sea el mtodo de eleccin. Entre los 4 y 6 meses de edad la ecografa y la radiogra
fa parecen igual de eficaces2. La ecografa tambin se utiliza para verificar la estabilidad de las caderas una vez ins
taurado el tratamiento con arns y para comprobar su resolucin.
El TAC, la RMN y la arteriografa no estn indicadas como screening de DEC, a pesar de obtener la ana
toma de la cadera con exactitud.
Manejo inicial
Normativa de prctica clnica de la AAP2,5: ver cuadro I.
Recomendaciones del protocolo de la AAP, al que hemos incorporado los criterios de nivel de evidencia
cientfica y la clasificacin de las recomendaciones segn la Canadian Task Force6:
1. Exploracin del RN
En la exploracin del RN el pediatra debe descartar patologa de la cadera mediante las maniobras de
Ortolani y Barlow, obteniendo esta recomendacin una calidad de la evidencia II-I y fuerza de tipo B (II-I,B).
Asimismo el pediatra debe realizar la exploracin de la cadera (abduccin y asimetras) de forma sistem
tica en las revisiones de rutina, hasta comprobar la normalidad de la marcha (III,B). Es el mtodo de eleccin
para el diagnstico precoz.
No se recomienda la ecografa sistemtica en todos los RN (II-I,D).
2. Exploracin dudosa
Reexplorar a las dos semanas antes de realizar ecografa (II-I,B); la mayora de las caderas dudosas (y tambin los
clicks de caderas) se habrn normalizado6. De no ser as, deber remitirse el paciente al ortopeda infantil o realizar
se una ecografa a las 3-4 semanas de vida, teniendo siempre en cuenta la existencia o no de factores de riesgo (II
3,B). Ni la asimetra de pliegues, ni los clicks de caderas aislados justifican la derivacin al ortopeda (III,C).
3. Exploracin positiva (Ortolani y/o Barlow positivos)
Remitir al ortopeda directamente, sin realizar previamente ecografa ni radiografa, ya que la decisin tera
putica depende de la exploracin, y no de las pruebas de imagen.
4. El doble o triple paal no son aconsejables
No son un tratamiento eficaz y si realmente existe patologa, pueden retrasar el tratamiento adecuado2,6 (III,C).
En el Area 10 de Madrid se sigue el protocolo indicado en el cuadro II.
Las principales diferencias con la normativa de la AAP son las indicaciones de la ecografa, que nosotros
realizamos tras la primera exploracin dudosa de la cadera (de RN o en cualquier otro momento) y ante cual
quier factor de riesgo. La AAP recomienda la ecografa tras la segunda exploracin dudosa de la cadera y es
ms restrictiva en las indicaciones de ecografas ante factores de riesgo.
192

Periodicidad de la exploracin de las caderas: se recomienda la exploracin de rutina de las caderas coin
cidiendo con las revisiones del nio sano: 48 h de vida (al alta hospitalaria), 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses. Si en cual
quier momento se sospecha una DEC por una exploracin dudosa o una preocupacin de los padres por difi
cultad para ponerle el paal o aspecto de los miembros inferiores se debe reexplorar la estabilidad de la cade
ra o hacer un estudio de imagen.
A pesar del programa de cribado, se diagnostican tardamente las luxaciones de caderas, a partir de los 18
meses, en 1/5000 nios4. La evolucin natural de la DEC es a la luxacin de cadera a los 12 meses de edad,
con la consecuente alteracin de la marcha. Adems el 50% de las artrosis de cadera en adultos se atribuyen a
displasias congnitas1,6,7, as como los dolores crnicos de caderas.
La mayora de los datos y observaciones expuestos en este captulo se han obtenido de estudios basados en
la evidencia, principalmente la normativa de la AAP y de la Canadian Task Force on Preventive health Care.
El screening mediante la exploracin clnica o ecografa puede identificar neonatos con riesgo aumentado
de displasia evolutiva de cadera, pero dada la elevada tasa de resolucin espontnea de la inestabilidad o dis
plasia de cadera y la ausencia de evidencia de la efectividad de la intervencin sobre el resultado funcional, los
beneficios netos del screening no estn claros8.
Bibliografa
1. J. Snchez Ruiz-Cabello, J. Bras i Marquillas. Luxacin congnita de cadera. Displasia evolutiva de cadera.
PAPPS. Rev Pediatr Aten Primaria 2001; 3:445-451. Disponible en http://www.dinarte.es/pap/num11/
pdf/paps.pdf. Acceso 18 ene 2008
2. AAP-Clinical Practice.Guideline: Early detection of developmental of the hip. American Academy of
Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on developmental dysplasia of the hip.
Pediatrics 2000; 105: 896-905.
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304
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GEN03.HTM. (Acceso octubre 2004)
5. Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on deve
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ge et le traitement de la dysplasie congenitale de la hanche chez les nouveau-ns. Disponible en
http://www.ctfphc.org/French_Text/DDH.htm. Acceso 18 ene 2008.
7. Snchez Ruiz-Cabello J. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. PrevInfad (AEPAP) / PAPPS Infancia
y Adolescencia. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_cadera.pdf Acceso 18 ene
2008.
8. USPSTF. Screening for developmental dysplasia of the hip: a systematic literature review for the US
Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006;117:e557-76.
193
Cuadro I. Proposicin de seguimiento de la AAP2,5

Exploracin del RN
Exploracin dudosa
Re-explorar a las 2 sem.

Exploracin
Exploracinpositiva
positiva
Exploracin negativa
Exploracin dudosa
Factores de riesgo
Remitir al ortopeda.
-Remitir al ortopeda.
-ECO alas 3-4 sem.
-Determinar factores de
riesgo.
No
Revisiones del nio sano
Indicaciones de Ecografa:
-sexo femenino: no.
-nio con ant. familiares de DEC: no.
-nia con ant. familiares de DEC: opcional.
-nio de nalgas: opcional.
-nia de nalgas: recomendado.
194
Cuadro II. Protocolo del Area 10 de Madrid
Exploracin del RN
Exploracin positiva
Exploracin
o dudosa
Exploracin negativa,
Sin factores de riesgo.
Cualquier
Ecografafactor
al mesdederiesgo.
vida
Radiografaalos6meses.
Remitir al ortopeda.
Revisiones del nio sano
Alterada NormalAlteradaNormalRevisionesdelniosano
195
Captulo 28. COJERA

F.J. Sanz Santaeufemia, M.E. Garca Talavera, M.I. Gonzlez Snchez
Contexto. Sntoma especialmente frecuente en la infancia que puede estar causada por infinidad de procesos,
desde el simple cuerpo extrao en el calzado hasta la metstasis sea de un tumor no filiado, de ah que se nos plante
ee como un atractivo reto diagnstico.
Aproximacin diagnstica inicial. Considerando la marcha como el cnit de un proceso biomecnico integrado
no podemos olvidar que alteraciones de cualquier gran rgano o sistema corporal (Nervioso, cutneo, esfera otorrino
laringolgica, etc) podran estar involucradas en su gnesis. No slo el sistema msculo-esqueltico es el responable
de un impedimento a la marcha, aunque en la mayora de los casos la cojera obedezca a esta causa.
Manejo clnico inicial. De forma casi invariable se acabar derivando al paciente al especialista de referencia,
tanto en patologas asociadas (distonas, transtornos del equilibrio, etc) o en aquellas que requieran abordajes ms com
pletos (Artritis spticas, fracturas, necrosis aspticas...). No obstante, es de obligado cumplimiento una exploracin
completa de miembros inferiores al objeto de resolver situaciones que se puedan manejar desde la consulta diaria (con
tusiones, sinovitis transitoria de curso benigno, otros).
Medicina basada en la evidencia. En lo que a patologa de cadera se refiere la ultrsonografa realizada por per
sonal experimentado ha demostrado ser la prueba de imagen de mayor rentabilidad diagnstica1-2. En los casos que
cursen con fiebre resulta esencial la hematimetra y la cuantificacin de reactantes de fase aguda.
Definicin
Trastorno
de la marcha debido a una dificultad del movimiento coordinado de ambas extremidades inferio
resque redunda en una alteracin de una o varias de sus fases afectando a su armona y/o fluidez.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Es de reciente comienzo? Ha existido traumatismo previo? Tiene fiebre y
signos flogticos en alguna articulacin? Presenta algn tipo de marcha especial (Trendelemburg, atxica,
antilgica)?.
Exploracin dirigida
Palpacin de articulaciones bsicas de miembros inferiores (rodilla, cadera, tobillo). Visualizacin e inter
pretacin de peculiaridades de la marcha. Investigacin de dolores referidos de columna o pelvis. Perfil rota
cional de ambas caderas.
La marcha estable, simtrica y elaborada es el culmen de un desarrollo biomecnico progresivo cuyo fin lti
mo es la transferencia del peso corporal de una extremidad a otra para producir movimiento en una direccin dese
ada de forma inconscientemente competente. Se sobreentiende que la cojera no puede contemplarse antes de que
el nio se mantenga en pie sin apoyo externo, lo que no es bice para que patologas previas al comienzo cronol
gico de la marcha deriven en cojera posterior (ej: Displasias del desarrollo de la cadera inadvertidas).
En la consulta de atencin primaria el traumatismo, en no pocas ocasiones inadvertido, pasa por ser la mayor causa
de dificultad a la marcha. El interrogatorio dirigido y la bsqueda de signos articulares externos debe constituir el enfo
que primario, aunque resulta inexcusable realizar un examen fsico completo3 investigando sntomas relacionados cuya
197
Captulo 28 COJERA
enumeracin detallada escapa del propsito de este escrito, aunque como muestra cabe recordar que los nodlos inter
falngicos de manos se asocian a Artritis crnica juvenil y el soplo protomesosistlico mitral bien podra corresponder
a una fiebre reumtica; dado que ambas 2 entidades clnicas podran cursar con cojera por afectacin de cadera se infie
re la necesidad de abundar en este punto. Globalmente, en la edad peditrica4, la cojera sin traumatismo previo se debe
en un 40% a sinovitis de cadera y relacionados, en un 16% a lesiones musculares y no presenta un diagnstico claro
hasta en un 30%! de los casos, reservando un 5% para necrosis avasculares o cuadros infecciosos.
La edad es un factor a considerar, si bien el traumatismo no presenta preferencias etarias sino de personalidad
y caracteriales; existen ciertas enfermedades que slo aparecen a partir de un determinado momento de la vida.
Conviene tener presente, aunque no dependa directamente del tema que nos ocupa que las fracturas mlti
ples en nios de 1 a 3 aos acompaadas de lesiones caractersticas o contusiones traumticas de alta energa
en lugares especficos podran estar encubriendo un caso flagrante de maltrato infantil, de ah recordar que
desde nuestra privilegiada posicin estamos obligados moral y legalmente a encaminar nuestros esfuerzos en
el sentido de la proteccin del nio.
Manejo inicial (tabla I)
1. Nio con molestias al caminar, traumatismo previo y lesiones contusas en una o ms articulaciones de
extremidades inferiores
Investigar mecanismo accidental, evaluar las articulaciones afectadas. Si se sospecha fractura: derivar a centro
de referencia para estudio de imagen, atendiendo especialmente a la clnica; en ocasiones la radiologa es inicial
mente considerada normal y un estudio detenido de la imagen digitalizada5 nos podra mostrar signos desapercibi
dos como asi ocurre con las clebres fracturas de Toddler de las que la espina tibial anterior es la zona ms comn
mente afectada. Si contusin simple o esguince leve: Reposo relativo ms Ibuprofeno a 5-7 mg/kgr/6 h.
2. Nio con cojera evidente sin antecedentes de traumatismo y con exploracin de ambas caderas sin apa
rente limitacin a la movilidad en los 3 planos
2.1. Si existe Fiebre
Buscar signos inflamatorios en las articulaciones de los miembros inferiores y, si as se confirma realizar hemo
grama urgente, hemocultivo, ecografa de la articulacin afecta y reactantes de fase aguda, cuya sobreelevacin mani
fiesta se asocia frecuentemente aArtritis Sptica u Osteomielitis6. Realizar exploracin general si interesa a otras arti
culaciones persiguiendo la posibilidad de Artritis Crnica Juvenil o Conectivopatas.
2.2 Si no presentafiebre
Considerar enfermedades que afecten primariamente a otros rganos o aparatos corporales: valoracin mscu
lo, reflejos, tono, sensibilidad (polirradiculoneuropatas); periodicidad del dolor (el nocturno suele asociarse a quis
te seo u osteoma osteoide); exploracin de espalda: dolor intenso vertebral, rechazo intenso a la marcha, moles
tias referidas a rodilla o muslo (discitis7 o espondilolisis/listesis as se mostrarn).
Valorar estudio de imagen correspondiente o pruebas complementarias cualesquiera segn clinica presentada.
3. Nio con cojera que parece dependiente de cadera
3.1. Con Fiebre y signos sospechosos de Artritis Sptica o Infeccin sea
Actuar como en el caso 2.1. pero con mayor celeridad si cabe y acompaado de Ecografa de cadera urgen
te (el tiempo libre sin ciruga de Artritis de cadera no debe exceder las 72 horas, de lo contrario el dao podra
ser irreparable)
198
Captulo 28 COJERA
3.2. Sin Fiebre, sin signos de flogosis, con molestias a la marcha; desde las imperceptibles a las francamente
notorias
3.2.1. En el nio menor de 4 aos (o ms exactamente 2-4 aos).
Preguntar por antecedente catarral en los ltimos 7-10 das. De entrada, pensar como primera opcin en
Sinovitis transitoria de Cadera (tambin denominada sinovitis txica o cadera irritable8). Proceder con prueba
de imagen si clnica dudosa o intensa. Tratar con reposo e Ibuprofeno a 8-10 mg/Kgr/6 h. Si requiriese trac
cin del miembro o la clnica fuese progresivamente incapacitante referir a especialista en Ortopedia Infantil.
3.2.2. Nio de 3 a 8 aos sin historia clara de sinovitis
Si presenta molestias dolorosas con cierto arrastre del miembro afecto, un grado variable de abduccin y
manifiesta limitaciones rotacionales a la exploracin valorar poderosamente la posibilidad de Enfermedad de
Perthes-Legg-Calv; si adems es consumidor abusivo de corticosteroides sistmicos por algn otro motivo,
reforzar ms an la creencia de Necrosis Asptica Osea de cabeza femoral. Si disponemos de la posibilidad
de solicitar pruebas de imagen2,4,8 lo haremos; la ms rentable de ellas, la Resonancia Magntica servir inclu
so para estadiar el grado de la enfermedad. Derivaremos a Ciruga Ortopdica para valoracin y seguimiento.
De especial importancia resulta mantener la calma en esta situacin ya que una rara entidad de la cabeza del
fmur conocida como Displasia de Meyer9 es a menudo etiquetada de Perthes incluso con pruebas de imagen
realizadas. Su resolucin espontnea en el plazo de 20-30 das esclarece las dudas diagnsticas.
3.2.3 Nio mayor de 11 aos o adolescentejoven
En los exmenes rutinarios de salud deberemos mostrar especial predileccin por la exploracin de la mar
cha: mnimas alteraciones INDOLORAS de arrastre de una extremidad sumado a actitudes antiestticas en
la bipedestacin, cargando sobre un miembro inferior de forma asimtrica debe conducirnos a pensar en una
Epifisilisis proximal femoral10-11, sobre todo si existe sobrepeso palpable. Se impone la realizacin de radio
grafas postero-anterior y en hiperabduccin de ambas caderas (suele afectar a ambas cabezas femorales). El
pronstico de este cuadro depender en gran medida de la rapidez diagnstica y la precocidad terapetica10.
En fases iniciales se puede ver y esperar, pero el tratamiento habitualmente es quirrgico.
4. Miscelnea
Aquellos nios difcilmente encuadrables en alguna de estas categoras, con sintomatologa prolongada,
abigarrada o mal definida deben ser referidos al Ortopeda Infantil al objeto de descartar patologas no contem
pladas.
El dolor seo en hueso largo o rodilla no debe infravalorarse. Una simple placa de la estructura afecta
podra destapar patologa banal (encondroma, aumento de partes blandas en contusiones...) o francamente
grave (Tumores seos).
La incapacidad total a la marcha en ambos miembros inferiores y el intenso dolor muscular pueden ser
debidos a miositis agudas o fases finales de patologa neuromuscular.
En traumatismos, sinovitis no complicadas y resto de casos con manejo extrahospitalario exclusivo, 2-3
visitas seriadas en el plazo de 10-14 das suele bastar. En patologas ya derivadas a Traumatologa Infantil o
asociadas a transtornos a otro nivel corporal (Neurologa, Sndromes peditricos) el pediatra de Atencin
Primaria se convierte en un estrecho colaborador de especialista de referencia, ms no debe verse abocado a la
toma de decisiones complejas.
199
Captulo 28 COJERA
La ultrasonografa articular se ha convertido en la tcnica de eleccin para la valoracin inicial de cadera
peditrica1-2,12(evidencia A) ya que el derrame intraarticular se observa con cierta asiduidad y, tanto su corre
lacin con enfermedad subyacente como su sensibilidad son francamente altas2 (evidencia B). La fiebre y la
elevacin de reactantes son datos de sumo inters ante la sospecha de Artritis-Osteomielitis (evidencia B)3,6
arrojando un Odds ratio de 8.2 en lo que a cojera se refiere6. Por ltimo, la Resonancia magntica debe reser
varse para Perthes previamente diagnosticados o para buscar patologa referida de estructuras colindantes
(Abscesos, Discitis)8,13 (evidencia C).
Bibliografa
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200
Captulo 28 COJERA
201
Captulo 29. DEFORMIDAD

DE LA COLUMNA VERTEBRAL
A. Muzs Cuesta
Contexto: La deformidad de columna ms frecuente en los nios es la escoliosis idioptica ( E.I.) que en un 80
85% de los casos se trata de la forma del adolescente. Hay controversia en cuanto a recomendar la realizacin de scre
ening de rutina para la E.I. del adolescente, as como en la eficacia de los distintos tratamientos conservadores en evi
tar la progresin de la curva.
Aproximacin diagnstica inicial: La escoliosis flexible sin rotacin vertebral nos orienta hacia el diagnstico
de escoliosis postural, o la 2aria a dismetra de miembros inferiores, o la antilgica. Las curvas son poco flexibles y con
rotacin vertebral en: la escoliosis idioptica, la congnita y la asociada a procesos neuromusculares o a sndromes.
La cifosis de Scheuermann y la congnita son cifosis rgidas y no se corrigen con la hiperextensin, sin embargo
si lo hacen las curvas flexibles de los nios con cifosis postural.
Manejo inicial: Adems de las radiografias iniciales de columna, en las curvas estructurales se realizarn otros estudios
complementarios si hay sospecha de: procesos neuromusculares, procesos intrarraqudeos, anomalas del desarrollo vertebral,
sndromes o de formas asociadas a otras enfermedades. stos los solicitar el especialista correspondiente al cual hemos deri
vado el nio. En general, las formas estructuradas de escoliosis y cifosis las controlar el traumatlogo, quien determinar
observacin , tratamiento conservador o ciruga.
Medicina basada en la evidencia: Hay evidencia insuficiente para recomendar los screening de rutina para escoliosis
idioptica del adolescente, segn la Canadian Task Force s es recomendable la exploracin de la columna en los exmenes de
salud habituales. El tratamiento ortopdico con cors es eficaz en evitar la progresin de la curva en la escoliosis idoptica si
se utiliza 23 horas / da, pero hay pobre evidencia de que la terapia con ejercicios evite esta progresin.
Definicin
Trastorno
en la alineacin de la columna vertebral. En el plano frontal se produce la escoliosis, que se define

comola curvatura lateral de la columna vertebral > de 10 (mtodo de Cobb).
La escoliosis estructurada es, en realidad, una deformidad tridimensional con angulacin, traslacin y rota
cin vertebral, la ausencia de sta caracteriza a la escoliosis de tipo compensador no estructural.1,2
La deformidad en el plano sagital constituye la cifosis (convexidad hacia atrs) y la lordosis (convexidad
hacia delante). Hay dos cifosis (dorsal y sacra) y dos lordosis (cervical y lumbar) fisiolgicas. La cifosis dor
sal normal es de unos 20-40.
Preguntas clave
A qu edad del nio se ha observado esta alteracin? Tiene dolor de espalda? Hay antecedentes fami
liares? Presenta incontinencia urinaria o fecal, prdida de fuerza o sensibilidad? Existe alguna otra enferme
dad: renal, cardiaca...? Ha tenido ya la menarqua?, esta pregunta se hace si es una nia.
Exploracin dirigida
1. De la columna vertebral
Inspeccinvisual de la espalda con el nio en bipedestacin, valoramos as: la simetra pelviana, prominencias esca
pulares (la asimetra escapular es el mejor signo predictor de deformidad raqudea)3, altura de los hombros, distancia
entre flancos y codos, y direccin de la curva escolitica, que viene dada por la convexidad de sta.
203
Captulo 29 DEFORMIDAD EN LA COLUMNA VERTEBRAL

Flexibilidad de la curva, se explora haciendo que el nio flexione la cintura de un lado a otro, estando en
bipedestacin, para explorar la escoliosis, y que extienda la espalda, bien en esta posicin o en decbito prono,
para explorar la cifosis.
Prueba de Adams: el paciente flexiona el tronco hacia delante por la cintura, une las palmas de sus manos y las
introduce entre sus pies. As, el mdico explora de modo tangencial la columna situndose detrs del nio. En la esco
liosis estructurada hay una elevacin de un lado del trax, debido a la rotacin de las vrtebras y las costillas haca
atrs en el lado de la convexidad de la curva, y hacia delante en la concavidad (joroba y valle).
En este punto y con el escolimetro, se puede medir el grado de rotacin en la escoliosis.
Con el nio en la misma posicin que en el test de Adams y con el explorador situado a uno de los lados, se visua
liza de modo tangencial la columna y se evala la cifosis.
2. Resto de la exploracin
Piel: manchas caf con leche , zonas pilosas , lipomas, depresiones o fstulas ciegas en lnea media pos
terior del tronco.
Auscultacin cardiaca: soplos.
Extremidades inferiores: dismetras de miembros, signos de alteracin neuroespinal: atrofia de pantorrillas,
pies cavos....
Signos de madurez sexual: estadios de Tanner.
Deficiencias motoras o sensitivas, asimetra del reflejo abdominal, presencia de ataxia o de reflejos pato
lgicos como el de Babinski.
Signos de hiperlaxitud, aranodactilia...
Las causas ms frecuentes de deformidad raqudea son la escoliosis idioptica, la cifosis de Scheuermann y la
cifosis postural.1Las dos primeras constituyen, en ese orden, las principales causas de deformidad estructural.4
Menos habituales son la escoliosis y la cifosis congnita, y las escoliosis asociadas a procesos neuromuscu
lares o a sndromes.
1. Escoliosis
1. No estructuradas
Las curvas escoliticas flexibles, con ausencia de rotacin ( test de Adams negativo, mediciones con el
escolimetro y/o evidencia radiolgica) son escoliosis no estructuradas o compensadoras.
Si el nio corrige la curva voluntariamente? escoliosis postural.
Una dismetra de miembros inferiores, si la curva se corrige con un alza en el miembro ms acortado, evi
dencindose sto en la radiografa A-P de columna en bipedestacin. En estos nios la radiografa inicial en
sedentacin es normal.
Una escoliosis antilgica si existe dolor y la curva se corrige al tratar ste y el proceso que lo produce.
2. Estructuradas
Las curvas poco flexibles, con signos de rotacin vertebral ( test de Adams positivo, mediciones con el
escolimetro), nos orientan hacia el diagnstico de escoliosis estructuradas.
2.1. Idiopticas. El 80-85% de ellas son idiopticas, de causa desconocida.
El diagnstico ms habitual se hace en un examen de salud en un adolescente, ms frecuentemente nia, asinto
mtico, sin dolor de espalda ( a veces mialgias leves) que puede tener antecedentes familiares. El patrn de curva tor
cica es, generalmente; derecho, y no hay dficits neurolgicos, ni signos sugerentes de enfermedad subyacente.
Todo ello nos conduce a la sospecha diagnstica de escoliosis idioptica del adolescente, que constituye
el 80% de las idiopticas y que tiene una prevalencia del 1,9-3%.5,6,7
204

La aparicin de escoliosis de causa desconocida antes de la adolescencia es menos frecuente. La forma
infantil comienza antes de los 3 a., y lajuvenil entre los 4 y 10 a., con una frecuencia del 1% y del 12-21% del
total de las idiopticas, respectivamente.
La primera de stas puede asociarse a cardiopatas congnitas, displasia de cadera y plagiocefalia, suelen
ser nios y el patrn de curva torcica , izquierdo.4,8
2.2. Procesos neuromusculares o sndromes que se asocian a escoliosis. Se sospecharn en presencia de
alteraciones en otros rganos:
Hallazgos en lnea media de la columna, fstulas, depresiones, zonas pilosas, con o sin disfuncin vesical
o intestinal ? disrafia raqudea (espina bfida).
Manchas caf con leche con signos de alteracin neurolgica como asimetra del reflejo abdominal? neu
rofibromatosis.
Ataxia y pies cavos? ataxia de Friedreich.
Dficits neurolgicos en parlisis cerebral, poliomielitis, siringomielia, atrofia espinal.....Sugerente de
procesos intrarraqudeos son estos dficits asociados a dolor de espalda.
Paladar ojival, hiperlaxitud, soplos cardiacos? sndrome de Marfan.
2.3. Escoliosis congnita. Una escoliosis que debuta al nacimiento o en la 1 infancia, con anomalias del desarro
llo vertebral en las radiografas y con frecuencia asociada a cardiopata congnita ((10-15%), alteracin renal (20%),
disrafia raqudea (20%) y/o algun sndrome ( Klippel-Feil, VATER...) es una escoliosis congnita.4,9,10
En general, si en la exploracin fsica la curva escolitica es evidente, sugerente de ser > de 20,
correspondindose esto con un ngulo de rotacin medido con el escolimetro ? de 7 8, y/o existe dolor,
clnica atpica o signos de anomalias subyacentes se realizarn radiografas de columna, inicialmente A
P y lateral.
En ellas se valorar:
La localizacin de la curva y direccin marcada sta por su convexidad.
Extensin: vrtebras lmite superior e inferior, aquellas que tienen mayor inclinacin haca la concavidad
La situacin de los pedculos vertebrales para ver la rotacin vertebral
El grado de escoliosis por el mtodo de Cobb. Las perpendiculares a las lneas trazadas a lo largo de las
vrtebras lmite superior e inferior de la curva escolitica forman un ngulo , que es el de Cobb. Hablamos de
escoliosis con curvas > de 10.
La madurez esqueltica mediante el signo de Risser que mide la apfisis de la cresta iliaca en la radio
grafa A-P de columna. Risser 0 indica osificacin nula, Risser 5 completa.7
2. Cifosis
1.Cifosis postural
Una cifosis torcica flexible, no dolorosa, de aspecto redondeado, suave, gradual y uniforme en la explo
racin fsica, que se corrige voluntariamente con la hiperextensin de la columna, tanto en bipedestacin como
en decbito prono, siendo las radiografas (si se realizan) en esta posicin normales, conduce al diagnstico de
cifosis postural.
2. Cifosis torcica rgida, estructural
En la inspeccin visual produce una deformidad angular intensa, que no se corrige voluntariamente con la
hiperextensin y que en la radiografa presenta un ngulo de cifosis > de 40-45 ( ngulo que forman en el plano
lateral las lneas trazadas a lo largo de las vrtebras lmite superior e inferior de la curva ciftica).
2.1.Cifosis idioptica de Scheuermann. Si adems es de causa desconocida, presentndose general
mente en un nio entre 13 y 15 aos, que tiene dolor de espalda y en ocasiones con antecedentes familia
res, sospecharemos que se trata de la cifosis idioptica de Scheuermann. En las radiografas de estos
nios se objetiva un acuamiento anterior vertebral > de 5 al menos en 3 vrtebras, y a veces los ndu
los de Schmrl.
2.2. Cifosis congnita. Si en las radiografas se observan anomalas del desarrollo vertebral9
205

Manejo inicial
1. Escoliosis
1.1. Curvas escoliticas flexibles con ausencia de rotacin
Tratamiento con ejercicios y postural si el nio la corrige voluntariamente.
En las secundarias a dolor, se realizar tratamiento de ste y del proceso causante.
Compensadoras de dismetras de miembros inferiores, se remitir el nio al especialista para la correcin
con alzas.
1.2. Curvas escoliticas poco flexibles con rotacin vertebral
1.2.1. Si hay anomalas del desarrollo vertebral en las radiografas:
Derivacin a traumatologa para valorar T.C. y tratamiento.
Se enviar el nio a neurologa para estudios diagnsticos de neuroimagen (TAC y/o RM.) y tratamiento,
si sospechamos disrafia raqudea.
Solicitar ecografa renal para descartar anomalas renales (la ms frecuente es la agenesia renal unilateral ) y si
hay clnica compatible con cardiopata, hacer un E.C.G. y una radiografa de trax, y derivar a cardiologa.4
1.2.2. Si hay deficiencias neurolgicas, lesiones en lnea media de la columna , signos sugerentes de pro
cesos neuromusculares
Se debern realizar estudios de neuroimagen (RMN. y/o TAC.), stos tambin estn indicados si hay dor
salga y curvas escoliticas izquierdas y los solicitar el neurlogo.7,11,12 La escoliosis en estos nios es pro
gresiva, el traumatlogo intentar evitar la progresin de la curva con tratamiento ortopdico, aunque muchas
veces es preciso la ciruga.
El nio con soplos cardiacos, hiperlaxitud, paladar ojival, aranodactlia se derivar a traumatologa, cardio
loga para realizar un ecocardiograma, oftalmologa para descartar luxacin de cristalino y gentica.
1.3. Si la causa es desconocida, sin clnica atpica, ni signos sugerentes de anomala subyacente, es decir
la forma idioptica determinaremos:
El grado de escoliosis.
Los factores de riesgo de progresin.
En general:
Curvas < de 20- 25 ? Observacin cada 6-12 meses.
Curvas entre 20- 45 ? Tratamiento conservador. El tratamiento ortopdico es eficaz en evitar la progresin
de la curva.
Curvas > de 45 ? Ciruga.
Factores de riesgo de progresin de la escoliosis:
Ser nia.
Tener poca edad, con escasa maduracin sexual (estadios de Tanner) y esqueltica ( signo de Risser bajo y
fisis abiertas en la radiografa de mano).
Patrones de doble curva.
Curvas extensas.
El grado de escoliosis. Curvas torcicas > de 50 y lumbares > de 30 siguen progresando de adulto.
Progresan ms las curvas torcicas.
Curvas > de 20 en nias premenrquicas tienen un riesgo de progresin del 70%. Las curvas < de 30 con
madurez esqueltica rara vez progresan.
El traumatlogo individualizar el tratamiento de estos nios con escoliosis idioptica, segn los factores
de riesgo y el grado de escoliosis inicial. Slo podrn controlarse en atencin primaria, y dependiendo de la
experiencia del mdico, las curvas < de 20 sin factores de riesgo de progresin.4,6,7
2. Cifosis
2.1. Cifosis torcica flexible que se corrige con la hiperextensin
En estos nios se har un tratamiento postural y con ejercicios.
206

2.2. Cifosis torcicas poco flexibles, que producen una deformidad angular intensa y que no se pueden
corregir voluntariamente con la hiperextensin
2.2.1 Si existen anomalas del desarrollo vertebral en las radiografas, el traumatlogo valorar la realiza
cin de T.C. y el tratamiento.
2.2.2. Si la causa es desconocida, con dorsalga y signos radiolgicos compatibles de cifosis idioptica de
Scheuermann se enviar el paciente a traumatologa. En estos nios el tratamiento ortopdico suele corregir de
modo permanente la deformidad, hecho que no ocurre en la escoliosis.1
El seguimiento de los nios con escoliosis estructuradas, cifosis idioptica de Scheuermann y cifosis con
gnita lo debe realizar el especialista. El mdico de atencin primaria podr controlar, y siempre dependiendo
de su experiencia, las curvas escoliticas idiopticas < de 20 sin factores de riesgo de progresin.7 Debe de
realizar, si lo precisan, apoyo psicolgico a aquellos nios que estn con tratamiento ortopdico con cors, y
vigilar sntomas y signos clnicos sugerentes de neumopata restrictiva en los nios con grandes deformidades.
Se han realizado screening de rutina en los centros de enseanza para escoliosis idioptica basados en la
exploracin fsica de la espalda y el test de Adams.13,14 Dependiendo del explorador y del grado de la curva,
hay falsos positivos ( de 1-5 falsos positivos por cada curva detectada > de 10 , y de 3 a 24 por cada curva >
de20) (evidencia B). 14,15,16
Por otra parte hay evidencia insuficiente de que estos screening sean eficaces o ineficaces en mejorar la
evolucin del nio (evidencia C), por ello la Canadian Task Force recomienda incluir la exploracin de la
columna en los exmenes habituales de salud que se realizan por otras razones, pero no realizar screenings de
rutina para la escoliosis idioptica.13,14,15,16
El tratamiento ortopdico con cors es efectivo en evitar la progresin de la curva en la escoliosis idiop
tica si se utiliza 23 horas cada da. (evidencia A)16,17, sin embargo hay pobre evidencia de la efectividad de la
terapia con ejercicios en evitar esta progresin
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208
Captulo 30. ALTERACIONES ORTOPDICAS.

CALZADO EN EL NIO
E. Criado Vega
Contexto. Uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica diaria de una consulta de Pediatra est
relacionado con alteraciones en la marcha, desviaciones de la columna y tipo de calzado para el nio. Existe mucha
controversia en cuanto al manejo de los pies planos: desde autores que recomiendan iniciar su tratamiento a los 2-3 aos
hasta otros que sostienen que la mayora de los pies planos se corregirn espontneamente y aqullos que no lo hagan
tampoco se corregirn con plantillas. sta es la tendencia ms aceptada actualmente
Aproximacin diagnstica inicial. Muchas de las alteraciones de las extremidades que vemos en los ms peque
os estn relacionadas con la posicin intra tero y pueden tardar hasta 3 o 4 aos en desaparecer. Es conveniente cono
cer la evolucin de esas alteraciones fisiolgicas para poder detectar precozmente las alteraciones patolgicas, ade
ms de tener en cuenta que otros procesos del organismo podran alterar el correcto crecimiento.
Manejo clnico. La mayora de esas alteraciones pueden ser seguidas de forma eficaz y segura por el pediatra, sin
ser necesarias en muchos casos pruebas complementarias ni derivaciones a especialistas. Una de las principales tareas
del pediatra ser tranquilizar a los padres, explicndoles la benignidad de gran parte de estos trastornos.
Medicina basada en la evidencia. No se han encontrado metaanlisis al respecto pero existen trabajos que indi
can un exceso en la prescripcin de tratamientos ortopdicos para esta patologa.
Definicin
En
este captulo se incluirn deformaciones por torsin o por angulacin de los miembros inferiores, que se manifies
tan con alteracin en la posicin de los pies en relacin con el eje de progresin de la marcha y osteocondritis, o
defectos de formacin en algunos huesos, de etiologa incierta, aunque parecen relacionados con un problema vascular.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio?, Haca donde desva el pie?, Cmo se sienta?, Le duele?
Exploracin dirigida1
La exploracin ir principalmente encaminada a encontrar posibles puntos dolorosos, alteraciones en la
movilidad de las articulaciones y aparicin de otros sntomas o signos como cojera, asimetras posturales. Es
adecuado conocer el perfil de torsin, que consta de las siguientes referencias:
1. ngulo de progresin de la marcha. Formado por la direccin en la que el nio camina y el eje mayor
del pie. Valores negativos son aquellos en los que el pie se dirige hacia dentro, y los positivos cuando va hacia
fuera. El valor normal es de + 10, pero se considera normal entre 3 y +20.
2. Rotacin de la cadera. Se mide con el nio en decbito prono, los muslos juntos y las rodillas en fle
xin. Cuando se rota la pierna hacia fuera se produce la rotacin interna de la cadera, mientras que si se rota
hacia dentro, se produce la rotacin externa de la cadera. A partir del ao de vida ambas rotaciones deben ser
simtricas y de 45 aproximadamente de valor.
3. ngulo pie-muslo. En la misma posicin que en la rotacin de la cadera se relaciona el eje mayor del pie
(que divide por la mitad al taln y pasa entre el 2 y el 3er dedo). Vara segn la edad, alcanzndose el valor
adulto hacia la mitad de la infancia (lmites normales entre 5 y +30)
4. Forma delpie
209
Captulo 30 ALTERACIONES ORTOPEDICAS. CALZADO EN EL NIO

Aproximacin diagnstica y manejo inicial
1. Deformaciones por torsin (tabla I)
En este caso siempre valoraremos hacia donde desva el pie el nio. Siempre es importante tener en cuen
ta la edad porque muchas de ellas son fisiolgicas, y cedern con el crecimiento y desarrollo normales. Habr
que aclarar a los padres que es frecuente que favorezcan tropezones o cadas, pero que NO producen dolor, y
que NO favorecern la aparicin de artrosis en la vida adulta. Asimismo sealarles que NO interfieren con el
inicio de la marcha.
1.1. Dedos de los pies desviados hacia dentro
1.1.1. Torsin femoral interna1,2. De etiologa no aclarada, es la causa de marcha con los dedos hacia den
tro ms frecuente en nios mayores de 2 aos. Estos nios tienen una importante laxitud ligamentosa y al sen
tarse adoptan la postura tpica en W(se sientan con las piernas hacia fuera). En su perfil de torsin destaca
que la rotacin interna de la cadera llega a 80-90 (lo normal es alrededor de 45). No es necesario realizar nin
guna prueba diagnstica. Se debe intentar corregir la postura del nio al sentarse (se le indicar que se siente
con las piernas cruzadas), lo que habitualmente no se puede conseguir antes de la edad escolar. Si persiste ms
all de los 10 aos podra ser necesaria una correccin quirrgica.
1.1.2. Torsin tibial interna. La causa ms frecuente en nios menores de 2 aos. Producida por la posi
cin intrauterina, se empezar a corregir cuando el nio comience a caminar (aunque puede tardar entre 6 y 12
meses). En el perfil de torsin destaca un ngulo pie-muslo < -5. No necesita tratamiento.
1.1.3. Metatarso adducto1.Al igual que el anterior es producido por la posicin intrauterina. Muy frecuen
te en el lactante y en el nio pequeo se manifiesta por una desviacin del antepi (metatarso y falanges)
haca dentro, ms acentuada an en el caso del pulgar. Si adems el antepi se encuentra en supinacin habla
remos de un metatarso varo. En un 10% de los casos se asocia a displasia del desarrollo de la cadera. No es
necesaria ninguna prueba diagnstica. El tratamiento depender del grado de movilidad del antepi. En aque
llos casos en que hay buena movilidad pasiva y activa (la mayora) no es necesario tratamiento. En aquellos
en los que solo se corrige hasta la posicin neutra el antepi, tanto con movimiento activos como con pasi
vos, ser til la colocacin de calzado corrector. En los que existe un antepi rgido deben ser tratados pre
cozmente con moldes de yeso y luego con calzado corrector. Si persiste ms all de los 4 aos ser necesario
un tratamiento quirrgico.
1.2. Dedos de los pies desviados haciafuera
1.2.1. Torsin femoral externa. Trastorno raro que puede asociarse a un deslizamiento de la epfisis capital
del fmur (sobre todo cuando el trastorno es unilateral). Se caracteriza por presentar una rotacin externa de la
cadera de hasta 70-90. Siempre es necesaria la realizacin de una radiografa de cadera. Si esa radiografa es
normal, no precisar tratamiento. En caso contrario ser necesario tratamiento quirrgico (para corregir la afec
tacin de la cabeza del fmur)
1.2.2. Torsin tibial externa. Al igual que la torsin tibial interna es la causa ms frecuente en menores de
2 aos y tambin es debida a la posicin intrauterina. En este caso el ngulo pie muslo es de 30-50. No pre
cisa tratamiento. Suele desaparecer antes de los 2 aos
1.2.3. Pie calcneo valgo. Secundario a la posicin intrauterina se manifiesta por presentar un pie en dor
siflexin con abduccin del antepi y valgo del taln. Se suele asociar casi siempre a torsin tibial externa. No
es necesaria ninguna prueba diagnstica, ni tratamiento (la dorsiflexin suele desaparecer hacia los 6 meses, y
el resto de las alteraciones antes de los 2 aos)
1.2.4. Pie plano flexible. Secundario a laxitud ligamentosa es totalmente normal en menores de 6 aos. Por
encima de esta edad, tambin se asocia a laxitud ligamentosa y suele cursar sin sintomatologa. Clnicamente
se manifiesta por la desaparicin del arco longitudinal medial normal en la postura de pie con carga: el pie apa
210

rece apoyado sobre su borde interno. Esta posicin se corrige si colocamos al nio en puntillas o hacemos que
flexione dorsalmente el pulgar. No es necesario ningn tipo de prueba diagnstica, ni tratamiento (excepto si
apareciesen sntomas que no pueden ser relacionados con ninguna otra patologa).
2. Deformaciones por angulacin
En este apartado nos vamos a limitar a ver las deformaciones producidas en las rodillas. Es importante
saber que existe un genu varum (piernas en O) fisiolgico, en los primeros meses de vida, que suele desapa
recer antes de los 2 aos de edad y que posteriormente se produce un genu valgum (piernas en x) fisiolgi
co que es mximo hacia los 3 aos y desaparece hacia los 5-8 aos.
2.1. Genu varum
2.1.1. Genu varum fisiolgico1. Secundario a la posicin intrauterina es mximo hacia los 12-15 meses de
vida y suele desaparecer hacia los 2 aos de tratamiento. No necesita tratamiento.
2.1.2. Tibia vara o enfermedad de Blount1,3. Es un trastorno poco frecuente en el que existe un crecimien
to anormal en la parte medial de la epfisis tibial proximal con deformacin en varo de la tibia. Es ms fre
cuente en la raza negra y en nios obesos, y las formas ms precoces son ms frecuentes en el sexo femenino
mientras que las ms tardas se relacionan con el masculino. Cuanto ms precoz sea su aparicin mayor ser
la deformidad, la desviacin tibial y sobre todo el riesgo de secuelas. Es necesaria la realizacin de radiogra
fas de MMII en carga. En nios menores de 3 aos y con deformidades leves se intentar un tratamiento orto
pdico. En los que no de resultado el tratamiento y en el resto de los casos se realizar tratamiento quirrgico
2.2. Genu valgum
2.2.1. Genu valgum fisiolgico. Cuando se corrige el genu varum fisiolgico puede aparecer un genu val
gum por sobrecorreccin. Este genu valgum es mximo hacia los 3 aos de edad y desaparece espontneamen
te hacia los 5-8 aos de edad. No necesita tratamiento, excepto en el caso de adolescentes en los que persista.
2.2.2. Otros. Son excepcionales, siendo el ms frecuente el postraumtico.
3. Osteocondrosis
Tambin conocidas como necrosis avasculares idiopticas1, se producen por alteraciones vasculares de
algunos huesos. (Tabla II)
Suelen cursar con dolor localizado. En algunos casos no ser necesario ningn tipo de tratamiento, excep
tuando el analgsico, mientras que en otros ser necesario un tratamiento ms especfico (como en el caso de
la enfermedad de Perthes)
Asociado a este grupo de enfermedades existen otras como la enfermedad de Osgood-Schlatter (afectacin
del tubrculo tibial) y la enfermedad de Sever (parte posterior del calcneo) en el que adems de existir un tras
torno vascular existe un problema mecnico producido por la tensin ejercida por el tendn rotuliano (en el
primer caso) y por el tendn de Aquiles (en el segundo). Ambos casos suelen curar sin secuelas (excepto oca
sionalmente una zona de aumento seo asintomtica) y el nico tratamiento que requieren es analgsico.
Calzado en el nio
Lo ideal sera que el nio fuese descalzo. Dado que ello no es posible por el riesgo de golpes, cortes, etc, se debe
elegir un zapato que reproduzcan lo ms posible la condicin de estar descalzo. Hay que tener en cuenta que el zapa
to puede ser incluso perjudicial (aquellos que sean demasiado estrechos, que no permitan transpirar, etc.)
Hasta que no comienzan a caminar no es necesario el uso de zapatos. A partir de los 12-15 meses se debe esco
ger un zapato flexible, plano no ajustado al pie y que permita la transpiracin. El zapato debe ser amplio para per
211

mitir el adecuado crecimiento del pie. Es aconsejable que la planta del pie tenga un grueso almohadillado4 para
absorber los golpes (recordar que los nios hacen mucho ejercicio fsico)
No se ha observado que exista un mejor desarrollo del tobillo por el uso de botas. Estas slo ofrecen una
mayor proteccin frente al fro.
En el caso de nios que practiquen deportes, se elegir aquel que permita minimizar los riesgos de dicho
deporte.
Existe mucha controversia en cuanto al manejo de los pies planos: desde autores que recomiendan iniciar
su tratamiento a los 2-3 aos hasta otros que sostienen que la mayora de los pies planos se corregirn espon
tneamente y aqullos que no lo hagan tampoco se corregirn con plantillas, siendo sta la tendencia ms
actual. No se han encontrado metaanlisis al respecto pero existen trabajos que indican un exceso en la pres
cripcin de tratamientos ortopdicos para esta patologa5.
Bibliografa
1. Thompson G, Scoles P. En Nelson, Tratado de Pediatra, 15 Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 1997; 2389
2428.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Intoeing. Disponible en http://orthoinfo.aaos.org/ Acceso 4 de
diciembre de 2007.
3. Electronic Textbook Orthopaedics. Genu Varum in Children: Diagnosis and Treatment. Disponible en
http://www.worldortho.com .Acceso 04 de diciembre de 2007.

4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Shoes. Disponible en http://orthoinfo.aaos.org Acceso 04 de
diciembre de 2007.
5. Garca A, Martn F, Carnero M, Gmez E. Flexible flat feet in children. A real problem? Pediatrics 1999; 103:
e84.
212
Tabla I. Deformidades por torsin

Dedos de
hacia
los pies
dentro
desviados
Dedos de los pies desviados

hacia fuera
Torsin femoral interna
Torsin femoral externa
Torsin tibial interna
Torsin tibial externa
Metatarso adducto
Pie calcneo valgo

Pie plano flexible
Tabla II. Osteocondrosis

Nombre de
Perthes
Khler
la enfermedad
Epfisis
Escafoides
Hueso
capital
afectado
del
tarsal
fmur
Freiberg
2 Metatarsiano
Rodilla
Cndilo femoral interno
213
Captulo 31. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

L. A. Alonso Garca
Contexto. Los TCE en la edad peditrica son una razn frecuente de demanda de atencin mdica. Son la causa
principal de muerte traumtica en la infancia y son una causa importante de incapacidad fsica, retraso mental y epi
lepsia. La etiologa, vara con la edad. En los nios preescolares, las cadas (desde los brazos de un adulto, la cama,
andadores, escaleras, mesas, sillas...) son la causa predominante. Entre los escolares, los accidentes de trfico ocupan
el primer lugar y las lesiones por bicicleta son la causa ms frecuente de lesiones graves. En los adolescentes, la causa
principal son los accidentes de trfico seguidos por lesiones relacionadas con la prctica de deportes. Respecto al
sexo, la incidencia es ms alta en varones.
Aproximacin diagnstica inicial. En primer lugar tenemos que diferenciar los TCE leves de aquellos moderados y
graves. Los leves son aqullos con escala de Glasgow > 14. En este caso, si el nio est asintomtico y es mayor de 1 ao
o menor pero sin hematoma en el cuero cabelludo, no precisa realizar pruebas de imagen y puede remitirse a su domicilio
con observacin. Si fuera menor de 1 ao pero con hematoma en el cuero cabelludo debera hacerse una Rx de crneo aun
que la exploracin neurolgica fuera normal y en funcin de su resultado pedir o no TC (tomografa computarizada). Si el
paciente est sintomtico o existe exploracin neurolgica anormal debe solicitarse una TC de entrada.
Manejo inicial. Pueden ser remitidos a su domicilio los nios con escala de Glasgow 15, asintomticos o con sintomato
loga leve y sin signos de fractura de crneo. Los nios con escala de Glasgow 13-14 o que hayan tenido tras el TCE amnesia,
vmitos y/o cefaleas intensas o mecanismo violento de produccin deben ser ingresados y realizar TC. Los TCE moderados o
graves siempre precisarn traslado al hospital y nuestra actuacin fundamental ser el soporte vital bsico.
Pediatra basada en la evidencia. Dada la falta de acuerdo sobre la asistencia en los TCE leves se han publicado
unas normas de actuacin por la Academia Americana de Pediatra1. El aplicar unas normas de actuacin ante un TCE
mejorar la efectividad, eliminando estudios o intervenciones innecesarias que no aaden ningn valor al cuidado del
paciente. La modalidad de eleccin para excluir lesin intracraneal es la TC, ya que la ausencia de fractura en TCE
leves no predice la ausencia de lesin intracraneal 7,8. En los TCE leves con escala de coma de Glasgow de 15 y explo
racin neurolgica normal no est indicado hacer estudios de neuroimagen 10. En los TCE moderados y graves, la
mayor parte de las veces precisaran TC craneal e ingreso hospitalario.
Definicin
TCE
es toda lesin traumtica que afecta a las estructuras craneales o intracraneales ( es decir, cerebro, ner
vios craneales, meninges y otras estructuras). Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo a si existe pene
tracin del crneo o no (es decir penetrante y no penetrante).
Se define como conmocin cerebral a un estado de alteracin del estado mental (lo ms frecuente es la con
fusin y la prdida de memoria) provocado por un TCE, que puede acompaarse o no de prdida transitoria de
la conciencia.
El estado de conciencia se evala mediante la escala de coma de Glasgow (tabla I), En los nios menores
de 3 aos, se aplica la escala de coma infantil, en la que se modifican en parte las respuestas verbales. Segn
la suma de esta puntuacin se obtiene la escala de gravedad de los TCE:
- TCE leve, si la puntuacin es de 14 a 15. Se puede asociar con vmitos, cefalea, letargo o convulsiones.
- TCE moderado, si la puntuacin es de 9 a 13.
- TCE grave, si la puntuacin es de 3 a 8.
Preguntas clave
En qu circunstancias se produjo la lesin? edad del nio? existi o no prdida de la conciencia y si la
hubo durante cunto tiempo? presenta sntomas o signos tales como amnesia, vmitos, cefalea, disminucin
de la conciencia o convulsiones ?
215
Captulo 31 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Exploracin dirigida
1. Exploracin de las constantes vitales
En los TCE moderados y graves, la secuencia de actuacin ms aceptada es la de ABC, lo mismo que en
cualquier situacin potencialmente fatal:
- Asegurar la permeabilidad de la va area (A), pero siempre controlando la columna cervical.
- El control de la ventilacin (B) requiere controlar los movimientos toracoabdominales, y la auscultacin
pulmonar.
- Exploracin de la circulacin (C), valorando el estado de perfusin y la regulacin de la temperatura cor
poral.
En la mayora de los TCE, en los momentos iniciales por reaccin vagal, se producen alteraciones transi
torias (bradicardia, vmitos, palidez) que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Pasado este primer
momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, etc deben considerarse como un motivo
de alarma 2.
2. Exploracin neurolgica
2.1. Exploracin de la corteza cerebral, mediante la evaluacin del estado de conciencia. Para ello utiliza
mos la escala de coma de Glasgow.
2.2. Exploracin del tronco cerebral, cuya lesin es la causa principal de muerte en las dos primeras horas
postraumatismo, mediante la exploracin de:
2.2.1. Pupilas: tamao, simetra, reactividad.
2.2.2. Movimientos oculares: reflejos oculoceflicos y oculovestibulares.
2.2.3. Fuerza muscular en las cuatro extremidades.
2.2.4. Pares craneales.
2.2.5. Reflejos osteotendinosos: la existencia de asimetras o hemiparesias puede ser el primer signo de
lesiones con un efecto masa.
2.3. Exploracin del fondo de ojo para determinar si hay edema de papila, hemorragias retinianas ( si sos
pechamos un traumatismo no accidental en lactantes o nios pequeos).
3. Exploracin de la cabeza
Deben buscarse hematomas, contusiones, depresin palpable del crneo, signos de fracturas de la base del
crneo como: hemotmpano, equmosis retroauricular (signo de Battle), equmosis periorbitaria (ojos de mapa
che), salida de LCR por la nariz, parlisis del nervio facial.
1. Signos predictivos de lesin intracraneal
No existen signos que predigan al 100 % la existencia de lesiones intracraneales. Estas se asocian con ms
frecuencia si tras el TCE existe prdida de conocimiento superior a 1 minuto, alteracin del nivel de concien
cia en la escala de Glasgow, focalidad neurolgica, signos de fractura craneal basilar en la exploracin; as
como vmitos, somnolencia , irritabilidad o cefalea persistentes.
En nios menores de 1 ao, aunque algunas guas amplan esta edad a los 2 aos 7, la presentacin clnica de lesin
intracraneal puede ser sutil. Adems se ha demostrado que la presencia de hematoma en el cuero cabelludo en los lac
tantes, sobre todo si es de gran tamao y de localizacin parietal, puede ser predictivo de fractura de crneo subyacente
216

y sta de lesin intracraneal. Por este motivo se recomienda la realizacin de Rx crneo a todos los nios menores de 1
ao con hematoma en cuero cabelludo aunque no hayan tenido prdida de conocimiento, estn asintomticos y con
exploracin neurolgica normal3.
2. Estudio de imagen
La radiografa simple de crneo permite identificar fracturas craneales. En los TCE leves como prueba
de rutina no es til. En una revisin de 7 estudios prospectivos, no existe evidencia que muestre que la pre
sencia o ausencia de fractura prediga la presencia o ausencia de lesin intracraneal 7,8.
Por lo tanto la modalidad de eleccin para excluir lesin intracraneal en nios es la TC craneal. sta per
mite identificar lesiones intraparenquimatosas, edemas, hemorragia epidural, hemorragia subdural, hemorra
gia subaracnoidea.
Las recomendaciones, basadas en revisiones de la literatura 3, 4, 5, 6, para realizar o no radiografa de cr
neo o TC craneal dependen de la gravedad del TCE, de la edad del nio, y de la clnica (tabla II).
Manejo inicial (Figura I)
1. TCE leve
1.1. Nios menores de 1 ao
1.1.1. Lactante asintomtico, con exploracin neurolgica normal y sin hematomas en cuero cabelludo:
no es preciso realizar radiografa de crneo, se dar de alta con la hoja de observacin domiciliaria.
1.1.2. Lactante asintomtico, exploracin neurolgica normal y con hematoma en cuero cabelludo: se
recomienda realizar radiografa de crneo antero posterior y lateral. Los hematomas en cuero cabelludo a esta
edad indican la posibilidad de fractura de crneo subyacente.
Si se identifica una fractura de crneo, realizar TC craneal e ingreso para observacin hospitalaria. La frac
tura de crneo en nios por debajo del ao de edad es indicadora de lesin intracraneal.
1.1.3. Lactante sintomtico (disminucin de la conciencia, somnolencia, irritable) y/o anomalas neurol
gicas (alteracin mental, dficit focales): se debe realizar TC craneal , ya que en los lactantes las lesiones cra
neales pueden presentarse con sntomas sutiles.
1.2. Nios mayores de 1 ao
1.2.1. Asintomtico, con exploracin neurolgica normal, sin prdida de conocimiento: no es necesario
ningn estudio radiogrfico y pueden ir a su domicilio en observacin.
1.2.2. Con sntomas neurolgicos, alteracin del estado mental, signos de fractura de la base del crneo, cri
sis convulsivas o depresiones palpables del crneo: obtener TC craneal, ya que todos estos factores son predicti
vos de lesin intracraneal.
1.2.3. Nios neurolgicamente normalespero sintomticos (cefalea, somnolencia, vmitos, disminucin de
la conciencia, amnesia e irritabilidad), o nios neurolgicamente normales y sin sntomas, con prdida de
conocimiento breve (menor de 1 minuto): considerar TC craneal, pues estos factores no son predictivos de
lesin intracraneal, la mayora no tienen, pero de un 3 a un 7% de los nios sintomticos y neurolgicamente
normales tienen lesiones intracraneales.
2. TCE moderados y graves
Despus de la evaluacin y estabilizacin iniciales, todos requieren TC craneal. En caso de hemorragia
subdural o epidural, requieren la evaluacin y tratamiento urgentes por un neurocirujano para prevenir lesio
nes secundarias.
217

En atencin primaria nuestra actuacin debe quedar limitada a los nios con TCE leves. Los casos mode
rados o graves deben ser trasladados al hospital. Nuestra actuacin deber ir encaminada a mantener la va
area, ventilacin y circulacin, para evitar las lesiones secundarias que se producen como consecuencia de
la hipoxia cerebral, del aumento de presin intracraneal o de la disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Hemos de inmovilizar la columna cervical por el riesgo de lesin de la mdula espinal cervical.
Los pacientes con una escala de coma de Glasgow menor a 8, apnea, paro cardiorespiratorio deben de ser
intubados y recibir ventilacin mecnica.
1. TCE leves
Los nios con una escala de coma de Glasgow de 15, asintomticos o con sintomatologa leve (vmitos,
cefalea, obnubilacin leve), sin prdida de conciencia ni signos de fractura de crneo, pueden ser remitidos a
su domicilio en observacin con una hoja con las normas de vigilancia domiciliaria. El riesgo de lesin intra
craneal en esta situacin es despreciable.
Los nios con exploracin neurolgica normal, y que se realiz TC craneal y es normal pueden ir a su
domicilio donde se mantendrn en observacin y acudirn de nuevo al hospital si presentan algn sntoma.
El pronstico a largo plazo de los TCE leves no est claro. Hay informes sobre alteraciones neuroconduc
tales (cambios del comportamiento, deterioro del desempeo escolar, falta de concentracin, problemas de
memoria, cefalea persistente), pero en otros informes estas alteraciones son transitorias y no se encuentran
secuelas a largo plazo.
2. Criterios de ingreso hospitalario
Los nios con una escala de coma de Glasgow de 13-14, o que hayan tenido tras el TCE una prdida de
conciencia superior a 1 minuto, amnesia, vmitos y/o cefaleas intensas, mecanismo violento de produccin
(cadas desde altura superior a 1 metro, accidente de trfico o de bicicleta) deben ser ingresados en observa
cin y realizar TC craneal.
Durante la observacin se controlarn las constantes vitales, control neurolgico y medidas generales
encaminadas a la prevencin de la hipertensin endocraneal: ambiente tranquilo, plano del cuello y de la cabe
za flexionados unos 30 respecto al plano horizontal (mejora el retorno venoso).
Fracturas de crneo
Los nios menores de 3 aos con fracturas de crneo deben de examinarse a los 3 meses por si hubiera
fracturas de crecimiento. stas son complicaciones raras de las fracturas de crneo y ocurren casi en exclusi
va en nios menores de 3 aos. Sobrevienen cuando una fractura se acompaa por un desgarro dural. Con el
tiempo la fractura se agranda pudiendo ocurrir un dao cerebral progresivo si el defecto no se detecta.
4. Convulsin post-traumtica
Hay 3 categoras, segn ocurra de forma inmediata, temprana o tarda.
4.1. Convulsin inmediata. Es la que ocurre segundos tras el TCE. La fisiopatologa es por depolarizacin
traumtica. Habitualmente no tienen secuelas a largo plazo.
4.2. Convulsin temprana. Ocurre en la primera semana tras el TCE. Es el resultado de una injuria focal
al cerebro. El 25 % de estos casos tienen recurrencias. Estos nios deben de ser seguidos por un neurlogo
peditrico y pueden necesitar tratamiento anticonvulsionante.
218

4.3. Convulsiones tardas. Ocurren despus de pasada una semana del traumatismo. Son atribuidas a cica
trices del tejido cerebral. Estos nios deben de ser seguidos por un neurlogo peditrico ya que la mayora
necesitan tratamiento anticonvulsionante para prevenir recurrencias.
5. TCE moderados y graves
Los nios con TCE moderados y graves pueden tener secuelas importantes. Se pueden producir deficien
cias en todas las reas de funcin neurolgica: cognitiva, del lenguaje, motriz, del comportamiento. La inten
sidad de la deficiencia se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Los casos en que el coma duro
menos de 24 horas rara vez se asocian a trastornos neurolgicos permanentes 6.
El primer paso en el manejo de un nio con TCE, es la evaluacin de la va area, respiracin, circulacin
(evidencia IV, recomendacin C) 10.
El estado de conciencia, basado en la escala de Glasgow, es un importante indicador de la severidad del
TCE (evidencia IIb, recomendacin B) 10.
Recomendaciones para realizar estudios de neuroimagen en los TCE leves 7,8,9,10
- En los TCE leves, la practica de estudios de neuroimagen en nios asintomticos no mejora la evolucin
de estos nios en comparacin con los tratados nicamente mediante el examen y la observacin. Un nio
con TCE leve, escala de coma de Glasgow de 15 y exploracin neurolgica normal no est indicado realizar
estudios de neuroimagen y puede ser dado de alta a su domicilio al cuidado de una persona fidedigna (evi
dencia II b, recomendacin B).
- Un nio menor de 1 ao con hematoma en cuero cabelludo post-TCE y exploracin neurolgica nor
mal, realizar rayos X para descartar fractura de crneo (evidencia IIb, recomendacin B).
- No hay evidencia de que la presencia o ausencia de fractura de crneo predice la presencia o ausencia de
lesin intracraneal. La ausencia de fractura craneal no predice la ausencia de lesin intracraneal. Por lo que el
TC craneal es la modalidad de eleccin para excluir lesin intracraneal 8.
- Realizar TC en los TCE leves con alguno de los siguientes hallazgos: escala de coma de Glasgow de 13
14, disminucin de la conciencia, alteracin del estado mental o confusin, vmitos repetitivos, abombamien
to de fontanelas, focalidad neurolgica. (evidencia IIb, recomendacin B) 10.
Los nios con TCE moderado y severo, requieren evaluacin y resucitacin en Urgencias con implicacin de
un neurocirujano (evidencia IIb, recomendacin B)10.
Bibliografa
1. Committee on Quality Improvement , American Academy of Pediatrics: Commission on Clinical Policies
and Research, American Academy of Family Physicians. Practice guideline: the management of minor clo
sed head injury in children. Pediatrics 1999; 104: 1407-1415.
2. Martinez Manrique, I. Traumatismo craneoenceflicos en pediatra. Protocolos diagnsticos y teraputicos
de Reumatologa y Urgencias de la Asociacin Espaola de Pediatra 2002; tomo 4: 337-349.
3. Thiessen ML, Woolridge DP. Traumatismo craneoenceflico contuso peditrico de grado leve. En: Clin
Pediatr de North Am (esp.) 2006; 53(1): 1-26.
4. Common emergent pediatric neurologic problems. Reuter D, Brownstein. Emergency Medicine Clinics of
North America 2002; V20: n 1: 155-176.
5. Kamerling SN, Lutz N, Posner JC, Vanore M. Mild traumatic brain injury in children: practice guidelines for
emergency department and hospitalized patients. Pediatric Emergency Care 2003; 19 (6): 431-440.
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7. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, et al. Evaluation and management of children younger than two
years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediarics 2001; 107(5): 983-93.
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8. Wang MY, Griffith P, Sterling J. et al. A prospective population-based study of pediatric trauma patients with mild
alterations in consciousness (Glasgow coma scale score of 13-14). Neurosurgery 2000; 46 (5): 1093-99.
9. Munro, A. Indicatin for head CT in children with mild head injury. Last modified: 6th May 2003.
Disponible en http: //www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00238 . Acceso 31 Julio 2007
10. Head injury in children . Clinical Practice guidelines. Ministry of Health Singapore 2001. Disponible en:
http://www.hpp.moh.gov.sg/HPP/MungoBlobs/800/956/2001%20HI_in_children.pdf Acceso 6 agosto de
2007
11. Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, Teece S, Browne J, Sharpin C, Mackway-Jones. A meta-analysis of
variables that predict significant intracraneal injury in minor head trauma. Arch Dis Child 2004; 89: 653-659.
Tabla I. Escala de coma de Glasgow

____________________________________________________________________
Mejor respuesta motora
Obedece rdenes verbales
Localiza el dolor
Flexin de retirada ante el dolor
Flexin anormal ante el dolor (postura de decorticacin)
Extensin anormal ante el dolor (postura de descerebracin)
Nula
Mejor respuesta verbal
Orientado y conversa
Conversacin confusa
Utiliza palabras inapropiadas
Emite sonidos incomprensibles
Nula
Abertura de ojos
Espontnea
A la orden verbal
Ante el dolor
Nula
220
Tabla II. Indicaciones para el diagnstico por imagen en los TCE

_______________________________________________________________________
Imagen
del SNC
TCE LEVE
Menores de 1 ao:
-Asintomtico, exploracin neurolgica normal, sin hematomas
en cuero cabelludo
-Asintomtico, exploracin neurolgica normal y con hematoma
No
en cuero cabelludo
Rx
-Fractura de crneo
-Sintomtico y/o anomalas neurolgicas
TC
TC
Mayores de 1 ao.
-Asintomticos y con exploracin neurolgica normal
No
-Sntomas neurolgicos, alteracin del estado mental, signos de fractura

de la base del crneo, crisis convulsivas o depresiones palpables del crneo
TC
-Nios neurolgicamente normales y sintomticos
TC
TCE MODERADO Y GRAVE
TC
_______________________________________________________________________
SNC= sistema nervioso central. TC = tomografa computarizada craneal. Rx= radiografa
de crneo.
221
222
INFORMACINA PADRES O CUIDADORES

PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA DE NIOS
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO LEVE
________________________________________________________________________
Su hijo ha sufrido un traumatismo craneal de carcter leve. Ha sido reconocido, no
habiendo encontrado ningn hallazgo preocupante en el momento actual. A pesar de ello,
usted debe realizar una vigilancia domiciliaria estrecha ( incluso despertndole durante la
noche cada 2 horas en nios menores de 4 aos y cada 4 horas en nios mayores) durante
las siguientes 24 horas.
En caso de presentar alguno de los sntomas siguientes , deber volver inmediatamente al

Servicio de Urgencias:
Vmitos repetidos (ms de 3), 8 horas despus del golpe

Dificultad para despertar al paciente
Dolor de cabeza intenso y persistente
Alteracin del equilibrio, de la forma de andar, de la visin, de la forma de hablar
Movimientos extraos, convulsiones
Prdida de fuerza de brazos o piernas
Si est desorientado, confuso, no conoce a familiares prximos, no sabe donde est
Salida de lquido claro o sangre del odo o por las fosas nasales
Se recomienda mantenerlo con dieta blanda y que permanezca en un ambiente tranquilo y

silencioso.
Pasadas 24 horas despus del accidente puede hacer una vida normal.
_________________________________________________________________________
223223
Captulo 32. HERIDAS Y QUEMADURAS

M M. del Mar Gutirrez Rodrguez, A.I. Saiz Sanz
Contexto. Una de las consultas ms frecuentes en pediatra como consulta a demanda es la originada por heridas
y quemaduras. De la atencin primaria depende en gran medida el pronstico y la evolucin, teniendo en cuenta que el
30% de las quemaduras dejan secuelas.
Aproximacin diagnstica inicial. Los signos que valoramos en la lesin son la extensin, profundidad, dolor,
presencia o no de sangrado y de restos del agente causal. El estado inmunolgico del paciente afecta directamente en
el pronstico.
Manejo clnico. Las quemaduras graves y las heridas que requieran tratamiento quirrgico especializado deben ser
derivadas a un centro hospitalario. La limpieza y desinfeccin tempranas, la hemostasia, el uso de anestsicos locales
y analgsicos, el desbridamiento, y el seguimiento apropiado de las lesiones disminuir la aparicin de secuelas.
Pediatra basada en la evidencia. El pegamento para las heridas es ms rpido de aplicar, produce menos dolor
y proporciona un resultado equivalente a la sutura en las laceraciones faciales. En las mordeduras por perros, el uso de
antibiticos orales reduce a la mitad el riesgo de infeccin. Aunque la evidencia es limitada, un ensayo ha sugerido que
el uso de agua corriente para limpiar las heridas agudas reduce la tasa de infeccin, y otros ensayos han llegado a la
conclusin de que no hay diferencias en las tasas de infeccin y cicatrizacin entre las heridas que no se limpiaron y
las que se limpiaron con agua corriente u otras soluciones
Definicin
Lesiones
de la piel y/o tejidos adyacentes causados por traumatismos o agentes trmicos.
Preguntas clave
Cmo, cundo y con qu se produjo la lesin? Estado inmunitario? Se present algn sntoma asocia
do al trauma? Antecedentes de queloides y/o cicatrices hipertrficas?.
Exploracin dirigida
Las heridas que trataremos en los centros de primaria son las que afectan a estructuras cutneas y subcu
tneas.
Antes de explorar la herida debemos valorar el estado neurolgico y vascular por si fuese preciso derivar
a un centro hospitalario. Una vez descartadas estas lesiones, exploraremos la extensin, profundidad y grave
dad de la lesin as como determinar la presencia o no de hemorragia y/o agentes contaminantes: restos de
tela, arena, astillas...
En quemaduras, los criterios de derivacin son1:
Quemaduras de segundo grado (2a y 2b) y de tercer grado (3), que ocupan ms del 10% de la superficie
corporal.
Quemaduras de segundo grado (2a y 2b) y de tercer grado (3), que afecten la cara, manos, pies, genitales,
perineo o articulaciones principales.
Quemaduras de tercer grado (3) que abarcan ms del 5% del rea de superficie corporal.
Quemaduras elctricas, incluso lesiones ocasionadas por rayos.
Quemaduras qumicas con riesgo grave de trastorno funcional o esttico.
225
Captulo 32 HERIDAS Y QUEMADURAS

Lesin por inhalacin.
Nios con problemas mdicos preexistentes, que podran complicar el tratamiento de las quemaduras.
Nios con traumatismos concomitantes, en los que la quemadura plante el riesgo principal.
Sospecha de maltrato infantil.
Quemaduras infectadas.
Los sntomas que con mayor frecuencia encontramos en las heridas son el sangrado, el dolor, la inflamacin y, si se
presentan en miembros, limitacin o impotencia funcional.
En heridas producidas por objetos cortantes, el diagnstico debe descartar la lesin de tendones y/o estruc
turas nerviosas. Una buena movilidad activa y sensibilidad suelen ser suficientes para descartarlo.
En quemaduras, determinaremos el grado por la presencia de: 2
1 .Primer grado (Epidermis): Enrojecimiento, dolor tipo ardor, edema moderado.
2. Segundo grado (Epidermis y dermis): Flictenas, dolor intenso, inflamacin.
3. Tercer grado (Piel, grasa msculo y hueso): Ausencia de ampollas y de dolor, piel acartonada, colora
cin de blanco a negro.
La extensin y el grado indican la gravedad de la quemadura.
Manejo inicial
Tanto en heridas como en quemaduras hay que interrogar sobre el estado vacunal y valorar la necesidad o
no de vacuna o inmunoglobulina antitetnica. (Tabla I)
1. Heridas abrasivas
Producidas por cadas o golpes, presentan solucin de continuidad en la piel sin bordes definidos que se
puedan suturar. Suelen provocar sangrado en sbana y prdida de tejido.
Lavar bien la herida con abundante agua fra (alivia el dolor y la inflamacin)2,3 mediante irrigacin con
suero salino y valorar sus caractersticas: profundidad, extensin, tejidos afectados... Hacer hemostasia median
te presin, aplicar agua oxigenada rebajada para evitar, en lo posible, la anaerobiosis, y cubrir la herida con un
apsito graso para que no se pegue. Actualmente disponemos de apsitos de silicona transparente (Mepitel,
Urgotul ) que no se adhieren a la herida hmeda, minimizando tanto el dolor como los traumatismos aso
ciados a los cambios de apsitos y evitando daar el tejido de granulacin. La aplicacin de antispticos debe
limitarse a los bordes externos de la herida porque aumentan la agresin en la lesin. En zonas pilosas es mejor
recurrir al corte del pelo con tijera o separndolo con pinzas porque el afeitado remueve grmenes y aumenta
el riesgo de infeccin4. En heridas en pies y/o manos debemos separar los dedos con gasas hmedas o de vase
lina. Las curas, al principio, deben ser diarias hasta que nos aseguremos que no se presentan signos de infec
cin. Luego puede aplicarse algn apsito estril semipermeable para favorecer la cicatrizacin.
2. Heridas incisas
La localizacin, la profundidad y las estructuras afectadas deben valorarse cuidadosamente para derivar a
ciruga plstica aquellas que lo precisen como son las que afecten a tendones ligamentos y/o grandes vasos, as
como las que afecten al reborde de los labios, pabelln auricular o una zona extensa de la cara. Una vez des
cartados estos supuestos se proceder a la hemostasia, limpieza, desinfeccin y sutura, si procede6. Puede sutu
rarse hasta 6 horas despus de producida la herida. Si hubiese transcurrido ms tiempo debemos reavivar los
bordes para producir una correcta cicatrizacin. En algunas ocasiones, la hemostasia la haremos con el propio
punto, pero tendremos que asegurarnos que no sigue sangrando despus de suturada.
Segn la profundidad de la herida se suturar por planos utilizando materiales reabsorbibles para las estruc
turas profundas y una sutura irreabsorbible para la piel. En algunos casos en los que slo estn afectados el
226

tejido subcutneo y la piel, puede suturarse de una vez con un punto profundo que asegure la buena aproxima
cin, tanto interna como externa.
El calibre de la sutura debe ser el menor que nos asegure la reparacin del tejido. Si la herida se encuentra en
zona de gran tensin debemos dar puntos en U, a 2-3 mm del borde y separados entre 3 y 5 mm, que eviten el desga
rro de la piel5. En pediatra, en general, los calibres ms frecuentemente utilizados son los de 5/0 y 6/0. En zonas de
tensin y cuero cabelludo pueden utilizarse de mayor calibre: 4/0-3/0.
En heridas superficiales pueden utilizarse grapas, si disponemos de ellas.
La retirada de los puntos en la cara se har el 4-5 da, en zonas en reposo al 7 da y en articulaciones
entre el 10 y 14 da.
Contamos tambin con la aparicin de pegamentos de cianacrilato para cierre de heridas de fcil aplicacin, que
evitan el uso de anestesia y minimizan la cicatriz. Los puntos adhesivos tipo Steri-stripson vlidos para heridas muy
superficiales que afecten slo a piel y no estn localizadas en una zona de demasiada tensin, as como refuerzo de
una sutura irreabsorbible para aliviar la tensin de los puntos.
Segn un ensayo reciente, las laceraciones de la mano menores de 2 cm sin compromiso tendinoso, articu
lar ni otras complicaciones aparentes pueden manejarse de manera conservadora, sin proceder a sutura, con
siguindose resultados cosmticos y funcionales similares7.
3. Mordeduras
Debemos interrogar sobre cmo sucedi la mordedura para determinar si fue o no provocada, con el fin
de prever el riesgo de enfermedad rbica. Tambin preguntaremos sobre antecedentes personales por si exis
tieran trastornos inmunes.
Registraremos el tipo y localizacin de las heridas, as como si existen signos de infeccin. (Tabla II)
Lavaremos la herida con suero salino en cantidad abundante mediante irrigacin y no utilizaremos antisp
tico ni soluciones yodadas porque pueden producir mayor grado de irritacin de los tejidos8. Las heridas pun
tiformes deben irrigarse con un catter introducido a lo largo de todo su trayecto. Si se presenta tejido necr
tico lo desbridaremos.
Si la herida tiene signos de infeccin o sin han transcurrido ms de 24 horas desde que se produjo, debe
dejarse abierta y no suturarla. Y si se ha producido en una extremidad hay que mantenerla en alto para dismi
nuir la inflamacin favoreciendo un adecuado drenaje del edema. Las heridas en cuello y cara deben suturar
se lo antes posible para evitar cicatrices antiestticas.
Ante el elevado riesgo de infeccin que presentan las heridas punzantes, se recomienda instaurar tratamien
to antibitico con amoxicilina.-clavulnico: 40 mg/kg/da por 5 das.
4. Quemaduras
La medicin de la extensin de la quemadura debe hacerse segn la Escala de Lund-Browder (Tabla III),
sobre todo en pediatra.
En nios mayores tambin puede utilizarse la regla de los 9: (Tabla IV)
Las quemaduras de primer grado son muy dolorosas y debe aplicarse agua fra (nunca hielo), que dismi
nuya el dolor, el calor y la inflamacin. Tambin se debe aplicar una crema hidratante. Cicatrizan solas9.
Las quemaduras de segundo grado presentan flictenas o ampollas con plasma procedente de la extra
vasacin. Si son pequeas y estn ntegras podemos conservarlas; impide que se siga extravasando plasma
y protege frente a infecciones. Si estn rotas, debemos retirar completamente la piel par evitar la infeccin,
pues el plasma hace de caldo de cultivo. Si la flictena es muy grande debemos valorar si el contenido
plasmtico ejerce demasiada presin, produciendo isquemia de los tejidos subyacentes. En este caso tam
bin debe ser retirada la piel aunque est ntegra.
El manejo clnico, a partir de aqu, es igual que en las heridas abrasivas, teniendo especial cuidado en evi
tar la infeccin. Podemos aplicar pomadas antibiticas como la sulfadiazina argntica al 1%10
227

El pegamento para heridas en las laceraciones faciales es ms rpido de aplicar, produce menos dolor y propor
ciona un resultado equivalente a la sutura11. En las mordeduras por perros, el uso de antibiticos orales reduce a la
mitad el riesgo de infeccin12. Aunque la evidencia es limitada, un ensayo ha sugerido que el uso de agua corriente
para limpiar las heridas agudas reduce la tasa de infeccin, y otros ensayos han llegado a la conclusin de que no hay
diferencias en las tasas de infeccin y cicatrizacin entre las heridas que no se limpiaron y las que se limpiaron con
agua corriente u otras soluciones13. Los adhesivos tisulares son una alternativa aceptable al cierre estndar de las heri
das para la reparacin de laceraciones traumticas simples. Ofrecen el beneficio de disminuir el tiempo del procedi
miento y reducir el dolor, al compararlos con el cierre estndar de las heridas. Se observa una tasa mayor de dehiscen
cia con los adhesivos tisulares pequea pero estadsticamente significativa.14
Bibliografa
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HotSprings/Resort/9205/quemadura.htm Acceso 13 sep 2007
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tes/id/15/pagina/2/quemaduras_cuidado_quemaduras.html .Acceso 13 sep 2007 A. Bosch. Tipos de heridas. Offarm
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Peditrica. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/CirugiaPediatrica/CirPed20.html
Acceso 13 sep 2007
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randomised controlled trial. BMJ 2002; 325:299.
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1996; 17: 286.
8. Maya A, Sastoque C: Quemaduras. En Pediatra, Diagnstico y Tratamiento. Barberi J. Edit Celsus, 1994; 823-833
9. Quemaduras. Manual Merck 2002. Disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/ Acceso 14 Mayo
2002.
10. Carley S. Glue is better than sutures for facial lacerations in children. Best evidence topics 2001. Disponible en
http://www.bestbets.org Acceso 13 sep 2007.
11. Maurice S.Antibiotics are indicated following dog bites. Best evidence topics 2001. Disponible en http://www.bes
tbets.org Acceso 13 sep 2007.
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Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-soft
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13. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, Wiebe N. Adhesivos tisulares para lacera
ciones traumticas en nios y adultos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero
2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com Acceso 13 sep 2007.
228
Tabla I. Esquema de inmunizacin antitetnica

antitetnica
H de inmunidad Herida
propensa
Herida no propensa
< de 3 dosis
S
Toxoide Inmunogl Toxoide
S
S
3 + dosis
No*
Desconocida o
Inmunogl
No
No
No
No**
* S, si ms de 5 aos tras la ltima dosis

** S, si ms de 10 aos desde la ltima dosis
Tabla II. Factores de infeccin en las mordeduras de animales4

Factores de infeccin en las mordeduras de animales4
11. Herida puntiforme profunda
12. Heridas de la mano o extremidades inferiores
13. Heridas que requieren desbridamiento
14. Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos
15. Inmunosupresin
229
Tabla III. Escala de Lund-Browder

Edad: aos
rea corporal
0-1 1-4 5-9 10-15 15
Cabeza
19 17 13 10
Cuello
Tronco anterior
13 13 13 13
13
Tronco posterior
13 13 13 13
13
Cada glteo
2,5 2,5 2,5 2,5
2,5
Genitales
Cada brazo
Cada antebrazo
Cada mano
2,5 2,5 2,5 2,5
2,5
Cadamuslo
5,5 6,5 8,5 8,5
9,5
Cada pierna
Cada pie
3,5 3,5 3,5 3,5
5,5 6
7
3,5
Tabla IV. Regla de los 9

N
-Cabeza
9%
- Trax anterior
9%
-Trax posterior
9%
-Abdomen anterior
9%
-Abdomen posterior
9%
- Miembro superior:
9% (brazo: 3%; antebrazo:3%; mano: 3%)
- Miembro inferior anterior
9%
- Miembro inferior posterior
9%
- Regin genital
1%
230
Captulo 33. TRAUMATISMOS EN MIEMBROS
J.G. Martnez Mosquera, R. Sinz Ruiz, A. Ruiz Garca

Contexto. En los ltimos aos las lesiones msculo esquelticas han aumentado debido a la prctica de juegos y
deportes de alta velocidad (patines en lnea, monopatines, etc.)1. Estudios recientes hablan de un incidencia de fractu
ras durante la infancia de un 42% en nios y 27% en nias, incrementndose de forma lineal desde el nacimiento a los
12 aos y disminuyendo posteriormente hasta los 16. La incidencia de fracturas por regiones anatmicas es la siguien
te: mueca (23,3%), mano (20,1), codo (12%), antebrazo (6,4%), clavcula (6,4%), pierna (6,2 %), pie (5,9%) y tobi
llo (4,4%)2. Las contusiones musculares son frecuentes en los deportes de choques, siendo el lugar ms frecuente el
msculo cuadriceps3. Los esguinces mas frecuentes afectan al tobillo (75%)4, rodilla y dedos de la mano . Los nios de
5 a 14 aos se lesionan con ms frecuencia en los brazos. A partir de los 15 aos la mayor parte de las lesiones se loca
lizan en las piernas5. Los desprendimientos epifisarios son ms frecuentes justo antes de acabar la maduracin esque
ltica2. Las luxaciones son poco frecuentes en los nios1. La subluxacin de la cabeza de radio (prono doloroso) es fre
cuente en nios menores de 6 aos1. En Espaa, los accidentes son ms frecuentes en los chicos (68%) entre 12 y 15
aos. Suceden sobre todo en la calle (35%), despus en el hogar (19%) y en la escuela (13%). El 49% de los trauma
tismos producen afectacin msculo esqueltica, y son producidos sobre todo por cadas (39%) y por accidentes de tr
fico (21%)6. El 54% de los traumatismos mltiples en la infancia se producen por vehculos a motor, sobre todo en
nios de 6 a 10 aos jugando en la calle, causando una mortalidad del 11,5%7.
Aproximacin diagnstica inicial. Las lesiones msculo esquelticas son difciles de diagnosticar en los nios,
porque no colaboran en la exploracin y por las variaciones en la osificacin de su esqueleto inmaduro. El elemento
ms resistente del esqueleto de los nios es el periostio y el punto ms dbil, el cartlago de crecimiento2,8. Las fractu
ras diafisarias son benignas y las epifisarias graves2. Es fundamental reconocer tanto los signos y sntomas de las frac
turas, distensiones musculares (tirones), esguinces, luxaciones y contusiones, como su manejo ms adecuado1.
Manejo clnico inicial. El tratamiento ms apropiado para la mayor parte de las lesiones consiste en Reposo, hIelo
local, Compresin, Elevacin de la zona afecta (RICE) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES)1,3. Hay que proce
der con cuidado al diagnosticar lesiones que afecten a zonas articulares que parecen leves y descartar que no haya otras
lesiones ms importantes5. En los esguinces se aconseja la inmovilizacin y la rehabilitacin precoz4,9,10, 11,12. En las
luxaciones se proceder inmovilizando la articulacin afecta y derivando inmediatamente a traumatologa para reducir
lo antes posible la lesin1. Ante la sospecha de una fractura se debe inmovilizar el miembro con una frula provisional
hasta completar los estudios clnicos, radiogrficos y analticos oportunos2. Si la fractura es abierta realizaremos un
lavado asptico de la misma y la cubriremos con apsitos estriles11. Se realizar profilaxis antitetnica si precisa.
Derivacin a urgencias de traumatologa8.
Medicina basada en la evidencia. Para la valoracin de un traumatismo en el nio y el adolescente se deben tener
en cuenta las variables fisiolgicas, la localizacin anatmica, y el mecanismo de produccin de la lesin14,15.Se redu
ce el riesgo de lesiones de miembros en la infancia con el uso de asientos de seguridad en el automvil para nios hasta
6 aos, el cinturn de seguridad sobre el pecho en mayores de 6 aos (grado de la recomendacin A), y el evitar circu
lar en bicicleta cerca del trfico de automviles (grado de la recomendacin B). Existe una buena evidencia (Evidencia
A) del efecto beneficioso de las ortesis semirrgidas y de las frulas hinchables para prevenir los esguinces de tobillo
durante la prctica de deportes como el ftbol y el baloncesto21.
Definiciones
Contusin: Golpe que no causa herida exterior.
Distensin (desgarro o rotura muscular): Estiramiento excesivo de alguna parte de la musculatura produ
ciendo dolor e inflamacin en dicha zona3.
231
Captulo 33 TRAUMATISMOS EN MIEMBROS

Esguince: Lesin articular que afecta a cpsula y/o ligamentos producido por un movimiento forzado que
provoca una elongacin o una rotura pero sin que las superficies articulares pierdan el contacto de forma per
manente2.
Luxacin: Es la separacin completa de la articulacin en donde se pierde el contacto entre ambas super
ficies articulares1
Subluxacin: Las superficies articulares dejan de ser congruentes, pero la prdida de contacto es incom
pleta13.
Fractura: Prdida de la continuidad de la sustancia sea (este trmino abarca todas las roturas seas, que
van desde la rotura en mltiples fragmentos a las fracturas en trazo capilar o incluso microscpicas). Pueden
ser abiertas si existe una herida en continuidad con la fractura o cerradas si la piel est intacta o, si existen heri
das, stas son superficiales o no guardan relacin con la fractura13.
Preguntas clave
Cmo y cundo se ha producido el traumatismo (alta o baja energa, fuerza directa o indirecta)?. Existe
deformidad evidente o asimetra de posicin de un miembro?. Existe limitacin funcional del miembro?. El
miembro afecto puede soportar peso?. La articulacin afectada es estable o inestable?. Puede ser una fractu
ra o desprendimiento epifisario?.
Exploracin dirigida
Ante cualquier traumatismo debemos observar y explorar:
Actitud del nio: camina?, no quiere estar de pie?, mantiene un brazo agarrado con la mano del otro?,
asimetras en la posicin de los miembros.
Piel: buscar deformidades y signos inflamatorios ms o menos intensos (equimosis, hematomas, etc); lace
raciones y/o heridas que si estn prximas a las posibles lesiones seas nos evidenciarn o nos harn pensar en
la posibilidad de una fractura abierta.
Puntos dolorosos: Palpar con delicadeza los miembros para descubrir los puntos y movimientos que des
encadenan dolor. Presencia de crepitacin.
Movilidad: Valorar la movilidad del miembro y de las distintas articulaciones, su limitacin y su estabili
dad o inestabilidad.
Pulsos: Palpar siempre los pulsos perifricos para descartar un cuadro isqumico.
Sensibilidad: Valorar la sensibilidad para descartar lesiones nerviosas.
En traumatismos importantes o politraumatismos debemos tener presente que pueden existir lesiones viscera
les asociadas cuya bsqueda activa debemos realizar2.
Los problemas de cadera y espalda pueden manifestarse con dolor de muslo o rodilla (epifisilisis de cabeza
femoral, enf. Perthes,) y en toda la extremidad inferior5.
Los factores ms importantes que se deben tener en cuenta son las variables fisiolgicas, la localizacin
anatmica, y el mecanismo de produccin de la lesin14,15.
1. Contusiones
Las contusiones son traumatismos de tejidos blandos producidos por un golpe directo. Hombro, rodilla,
codo, tibia, tobillo y pie son los puntos ms comunes de los miembros donde se dan contusiones. Los mscu
los de la pantorrilla y el muslo son los ms afectados. Se suelen presentar como masas dolorosas, calientes e
inflamadas. Hay que proceder con cuidado cuando la contusin afecta a la rodilla y el tobillo por si existen
lesiones ms importantes. La miositis osificante puede ser una secuela de contusin muscular3, 5.
232

2. Distensiones
Las distensiones musculotendinosas pueden aparecer rpidamente tras una sola contraccin y se clasifican en :
garro
leves(desgarro
de gran nmero
muscular
demicroscpico,
fibras musculares
fascia
con
indemne,
afectacin
dolor
delocal,
la fascia
hinchazn
con sensacin
mnimade
o equimosis),
rotura notada
moderadas(despor el pacien
te y pequea depresin palpable) o intensas (rotura completa con depresin palpable, dolor intenso, gran equimosis o
hematoma e impotencia funcional). En una distensin muscular pueden aparecer fracturas por avulsin en el punto de
insercin sea del tendn (frecuentes en el recto anterior del muslo, glteos, sartorio, psoas iliaco, aductor mediano y
msculos posteriores del muslo) 3.
3. Esguinces
En los esguinces existe siempre el antecedente de una cada o torcedura y en algunas ocasiones un crujido en el
momento de producirse. El rea afectada aparece dolorosa e inflamada, con limitacin de la movilidad y a veces equi
mosis. El dolor es inmediato y localizado en la zona de la lesin. Puede existir mayor o menor grado de estabilidad
(Tabla I) de la articulacin afecta2. Los esguinces son muy poco frecuentes en los nios, debido a que los ligamentos
son relativamente ms fuertes que los huesos y mucho ms fuertes que el cartlago de crecimiento. Si hay dolor y
aumento de la sensibilidad local alrededor de una articulacin tras un traumatismo, se debe examinar la articulacin
cuidadosamente con Rx para buscar fracturas o lesiones de la placa de crecimiento antes de hacer el diagnstico de
esguince8. En el desprendimiento episfisario el dolor a la presin y la inflamacin se localizan sobre la fisis y no sobre
el ligamento. Los esguinces ms frecuentes corresponden al tobillo (ligamento lateral externo), rodilla (ligamento late
ral interno en su insercin femoral) y dedos de la mano (interfalngicas).
Los signos que nos pueden hacer sospechar que un esguince es grave son: sensacin de crujido en el
momento del accidente, imposibilidad para soportar su peso inmediatamente despus del traumatismo, apari
cin de equimosis y/o inflamacin importante periarticular de forma inmediata e inestabilidad articular en la
exploracin2. La radiografa simple (2 3 proyecciones, posicin forzada) nos sirve para descartar fracturas
asociadas o arrancamientos seos5.
En las lesiones de rodilla, tobillo y pie estn publicadas las Reglas de Ottawa que sientan los criterios
para pedir una Rx16 (ver Tabla II). Dichas reglas no son especificas para nios16 aunque algunos autores las
utilizan en las urgencias para la valoracin de los traumatismos en la edad peditrica2.
4. Luxaciones
Para que se produzca una luxacin debe haber la mayor parte de las veces un traumatismo previo impor
tante que dae los ligamentos, as como la cpsula articular. Existen tambin luxaciones no traumticas que
pueden ser causadas por: infeccin y distensin de la cpsula (caderas spticas), deformidad congnita de la
articulacin, descoordinacin neuromuscular (mielomeningocele), accin voluntaria8. Generalmente existe
una deformidad evidente de la articulacin afectada (puede no ser tan evidente en cadera y hombro). El movi
miento es doloroso y est limitado. Las Rx en dos o tres proyecciones confirman el diagnstico.
Las luxaciones ms frecuentes son: subluxacin de la cabeza del radio (pronacin dolorosa, menores de 6 aos),
codo (menores de 10 aos)1, articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas, cadera, rodilla y rtula (ms frecuen
tes en adolescentes) 8.
5. Fracturas
En las fracturas de los nios se debe tener en cuenta que el elemento ms resistente de su esqueleto es el
periostio y el punto ms dbil es el cartlago de crecimiento. En ocasiones lo que parece un esguince puede ser
un desprendimiento epifisario. El sistema de clasificacin ms usado para las fracturas epifisarias es el de
Salter y Harris (figura I). Las epifisiolisis suelen presentarse en nios que sufren una aceleracin brusca del
crecimiento o los que tienen un sobrepeso para su madurez esqueltica2.
233

Se debe pensar en una fractura siempre que el nio haya sufrido un traumatismo de alta energa. Se sospe
char la existencia de fractura cuando se presente alguno de los siguientes signos clnicos: el miembro afecto
no puede soportar peso, deformidad evidente, asimetra de posicin de un miembro, el nio trae un brazo aga
rrado por la otra mano (actitud de Dessault), hematoma localizado de aparicin inmediata, dolor intenso a la
presin en una prominencia sea, presencia de crepitacin (evitar la maniobra que la desencadene por ser muy
dolorosa) 2.
Ante una fractura en un nio tras un traumatismo mnimo, debemos descartar una fractura patolgica
(tumores, neurofibromatosis, enfermedad de Lobstein, etc). Si existen fracturas mltiples, alguna de ellas en
la cara o en antebrazos, con trazos de fractura atpicos y antecedentes de ms fracturas, considerar la existen
cia de malos tratos2.
La Rx (dos o tres proyecciones) servir para confirmar el diagnstico. Ante la duda de una posible lesin del
cartlago de crecimiento o lesin articular, es muy til realizar un estudio radiogrfico contralateral. En las lesio
nes de rodilla, tobillo y pie estn publicadas las Reglas de Ottawa que sientan los criterios para pedir una Rx16,17
(Tabla II). Existen tambin publicadas las reglas de decisin de Pittsburg para la rodilla18 (Tabla III).
Manejo inicial
Para el manejo inicial creemos de utilidad el siguiente esquema que teniendo en cuenta el mecanismo de
produccin, la localizacin y la edad del nio hace una aproximacin diagnstica subrayando la patologa que
en su caso por su importancia hay que descartar (Ver figura II).
1. Contusiones
El tratamiento apropiado para una contusin consiste en Reposo, hIelo local (aplicado durante 15 a 20
minutos cada 2-3 horas durante las primeras 48 horas o hasta que el edema o la inflamacin se ha estabiliza
do), Compresin, Elevacin de la zona afecta (RICE) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES)1,3. La inmo
vilizacin temporal ayuda a prevenir la acumulacin del hematoma. La rehabilitacin debe llevarse a cabo
como se hara para torceduras y esguinces. No debe trivializarse el carcter serio de esta lesin, ya que la mio
sitis osificante es una secuela frecuente en las contusiones importantes5.
Hay que proceder con cuidado al diagnosticar contusiones que afecten a zonas articulares y descartar que
no haya otras lesiones ms importantes. En especial hay que ser cuidadoso en las lesiones de rodilla, tobillo y
codo de adolescentes deportistas5.
2. Distensiones musculotendinosas
El tratamiento consiste en RICE, AINES y un breve reposo de uno o dos das y un posterior fortalecimien
to (ejercicios de movilizacin pasiva y de distensin activa durante la rehabilitacin). No se debe aconsejar rea
lizar deporte hasta que el msculo vuelva a su funcin normal que depender de la gravedad de la distensin.
Para evitar las distensiones se les debe aconsejar realizar ejercicios de calentamiento y de estiramiento antes
de la actividad deportiva3.
Si el dolor y la inflamacin es de localizacin periarticular hay que asegurarse de que no exista una fractura por
avulsin en el lugar de insercin del tendn. Ante la sospecha estara indicada la realizacin de pruebas radiolgicas.
El tratamiento variar dependiendo de la existencia o no de dicha fractura3. Tambin hay que valorar la posibilidad de
que exista una apofisitis (enfermedades de Osgood-Schlatter, Sever, etc).
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una apofisitis traumtica del tubrculo tibial que se observa con
mayor frecuencia en nios de 10 a 15 aos de edad que practican deportes. Presenta dolor y tumefaccin en la
tuberosidad tibial; el dolor aumenta con la contraccin del cuadriceps. El tratamiento es similar al aconsejado
para las distensiones musculares.
La enfermedad de Sever el equivalente en la apfisis del calcneo y el s. de Sinding-Larsen-Johansson en
el polo inferior de la rtula, con las mismas consideraciones de diagnstico y tratamiento
234

3. Esguinces
3.1. En el adolescente en el que se han cerrado las superficies de crecimiento
3.1.1. Grado I: El tratamiento se basa en RICE ms AINES. Inmovilizacin con vendaje elstico de tres a
cinco das12. Realizar ejercicios activos de la articulacin mientras el dolor lo permita4,10.
3.1.2. Grado II: Igual que el grado I y se puede aadir frula (3-4 semanas) y descarga de la articulacin
(muletas), dependiendo de la articulacin afecta9,10,11,12. Rehabilitacin precoz4,10. La actividad fsica impor
tante se debe evitar durante 3 semanas1. La elevacin del miembro inferior se aconseja que sea de 15 a 25 cm
por encima del nivel del corazn para facilitar el drenaje venoso y linftico hasta que la inflamacin a comen
zado a ceder4.
3.1.3. Grado III Inmovilizacin de la articulacin afecta y derivacin a traumatologa de urgencias12.
3.2. En el nio que no ha terminado su crecimiento
Si se confirma el esguince el tratamiento es semejante al adolescente. Si existe fractura en la placa de cre
cimiento remitir a traumatologa.
4. Luxaciones
En general se proceder inmovilizando la articulacin afecta y derivando inmediatamente a traumatologa
para reducir lo antes posible la lesin1.
4.1. Subluxacin de cabeza de radio (pronacin dolorosa): El nio suele llegar con el brazo ligeramente flexio
nado con pronacin del antebrazo, rehusando moverlo voluntariamente. Ha comenzado de forma sbita al sufrir el
nio un tirn del antebrazo o la mano sin otro antecedente traumtico ms importante. No existen signos inflamato
rios1,8. Para reducirlo colocaremos nuestro pulgar en la cabeza radial y realizaremos un movimiento lento de supina
cin y extensin del codo hasta notar un clic y un aflojamiento repentino de la resistencia2. A continuacin el nio
dejar de sentir molestias y mover el brazo voluntariamente siendo generalmente innecesaria la inmovilizacin. Si la
maniobra de reduccin no mejora el cuadro en unos minutos, se debe realizar Rx de toda la extremidad antes de inten
tar hacer una nueva reduccin1.
5. Fracturas
Lo primero que debemos hacer ante la sospecha de una fractura es inmovilizarla (disminuiremos as el dolor y las
complicaciones) con una frula provisional (neumtica, de escayola, de alambres) hasta completar los estudios clnicos,
radiogrficos y analticos oportunos2. Si la fractura es abierta realizaremos un lavado asptico de la misma y la cubri
remos con apsitos estriles11. Se realizar profilaxis antitetnica si precisa.
Derivacin a urgencias de traumatologa8.
La mayora de las distensiones y de los esguinces en los nios curan rpidamente con mnima o moderada
inmovilizacin1. Si en un esguince persiste el dolor o la inestabilidad ms de 4 6 semanas se deben realizar
estudios complementarios10. Las fracturas diafisarias son benignas y suelen consolidar con rapidez, y las angu
laciones y dismetras que pueden producirse se corrigen con el crecimiento (slo deben evitarse las disrotacio
nes). El 90 % tienen un tratamiento ortopdico. Las fracturas epifisarias son graves porque puede afectarse la
morfologa, longitud y congruencia articular. El 90 % precisan tratamiento quirrgico2.
Sndrome compartimental (S. de Volkmann): se produce debido al aumento de la presin dentro de una
celda aponeurtica, ya sea por una disminucin de la capacidad del compartimento (vendajes o escayolas) o
235

bien por un aumento del contenido del compartimento (hemorragias, edema), provocando un dficit de per
fusin tisular. Se sospechar si existe dolor intenso pulstil, desproporcionado para la lesin, que se agrava
a la movilizacin pasiva y estiramiento de la musculatura de la zona afecta y dficit sensitivo-motor. Los pul
sos perifricos y el relleno capilar pueden estar presentes o ausentes. Ante la mas mnima sospecha se deben
retirar inmediatamente todos los vendajes o escayolas y si el cuadro no cede en unos minutos derivar inme
diatamente para realizar una apertura urgente del compartimento2.
Si como consecuencia de una fractura epifisaria se producen dismetras o angulaciones del miembro estas
requieren un seguimiento por el ortopeda .Las epfisis del entorno de la rodilla son las que mas dismetra pro
vocan y cuanto ms joven es el nio mayor acortamiento se produce2.
La rigidez postraumtica se produce con mas frecuencia en las fracturas articulares, en las tratadas con
gran periodo de inmovilizacin y en las que produjeron lesiones de las estructuras periarticulares. Lo mejor es
su prevencin mediante la movilizacin precoz del miembro2.
Las escalas de valoracin tras una lesin traumatolgica (TRISS, ASCOT, etc.) no han sido diseadas espe
cficamente para los pacientes peditricos por lo que su traduccin para estas edades no es muy vlida19, y tie
nen una mala correlacin con la realidad, por lo que los factores ms importantes que se deben tener en cuen
ta son: las variables fisiolgicas, la localizacin anatmica, y el mecanismo de produccin de la lesin14,15.
En relacin a las medidas para la prevencin de lesiones de miembros en la infancia, se ha constatado la
efectividad en la reduccin del riesgo con el uso de asientos de seguridad en el automvil para nios hasta 6
aos, y cinturn de seguridad sobre el pecho en mayores de 6 aos (grado de la recomendacin A, nivel de la
evidencia II para su uso), (grado de la recomendacin B, nivel de la evidencia II para el consejo a los padres).
Se recomienda evitar circular en bicicleta cerca del trfico de automviles (grado de la recomendacin B, nivel
de la evidencia II-III). Es efectivo el consejo para influir en la modificacin de esta conducta en padres de nios
de corta edad (grado de la recomendacin B, nivel de la evidencia I-II), aunque no se puede pronunciar ni a
favor ni en contra de la efectividad del consejo para influir en la modificacin de esta conducta en los adoles
centes (grado de la recomendacin C, nivel de la evidencia I-III)20. Existe una buena evidencia (Evidencia A)
del efecto beneficioso de las ortesis semirrgidas y de las frulas hinchables para prevenir los esguinces de tobi
llo durante la prctica de deportes como el ftbol y el baloncesto21.
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Tabla I. Hallazgos clnicos en esguinces de tobillo

Grado
Lesin
Dolor/Inflamacin/Impotencia
funcional
Estabilidad
Gravedad
Elongacin
Leve.
poco dolorosa.
Tumefaccin pequea. Movilidad Estable
Leve
II
Rotura parcial
Moderado. msTumefaccin
Movilidad
dolorosa.
Moderado
III
Rotura completa
grave.
Vivo. Gran tumefaccin. Incapacidad Gran
inestabilidad
237
moderada. Leve
inestabilidad
Grave
Tabla II. Reglas de Ottawa 16,17

N
En rodilla se solicitar una Rx, slo si existe alguno de los siguientes hallazgos:
o Edad igual o mayor a 55 aos
o Dolor aislado en rtula (no existe dolor en otras partes)
o Dolor en la cabeza del peron
o Imposibilidad para flexionar la rodilla 90
o Imposibilidad para soportar peso inmediatamente tras la lesin o poder
caminar 4 pasos seguidos en el cuarto de urgencias
En tobillo se solicitar una Rx, slo si existe dolor en la zona maleolar y uno de
los siguientes hallazgos:
o Dolor seo en el borde posterior (ltimos 6 cm del peron) o en la punta
del maleolo externo
o Dolor seo en el borde posterior (ltimos 6 cm de la tibia) o en la punta
del maleolo interno
En pie se solicitar una Rx, slo si existe dolor en el mediopie y uno de los
siguientes hallazgos:
o Dolor a la presin en la cola del V metatarsiano
o Dolor a la presin en escafoides tarsiano (navicular)
o Imposibilidad de soportar peso inmediatamente tras la lesin o poder
238
Tabla III. Reglas de decisin de Pittsburg para la rodilla18

o Slo se solicitar una Rx si el mecanismo de produccin de la lesin es un golpe
directo sobre la rodilla o una cada y uno de los siguientes hallazgos:
o Edad menor de 12 aos o mayor a 50
Figura I. Clasificacion de Salter y Harris
239
Figura II. Lesiones a considerar segn el mecanismo

y localizacin del traumatismo
MUSCULAR:
DISTENSIN
SIN TRAUMA
DIRECTO PREVIO
PERIARTICULAR:
R FRACTURA POR AVULSIN
R ARTRITIS
APOFISITIS
TENDINITIS
EXTRAARTICULAR:
R FRACTURA
CONTUSINLEVE
PATOLGICA
ARTICULAR (nio):
R FRACTURA EPIFISARIA I-II
R SUBLUXACIN
BAJA ENERGA
ARTICULAR (adolescente fisis cerradas):
R ESGUINCE I-II
CON TRAUMA
DIRECTO PREVIO
EXTRAARTICULAR:
R CONTUSIN MODERADA
R CONTUSIN GRAVE
ALTA ENERGA
ARTICULAR (nio):
R FRACTURA EPIFISARIA III-V
ARTICULAR (adolescente fisis cerradas):
R ESGUINCE III
R LUXACIN
R FRACTURA
240
Captulo 34. MALTRATO INFANTIL

C. Martnez Gonzlez., J.A. Daz Huertas
Contexto. El maltrato infantil (MTI) es un problema mdico y social que acontece generalmente en el mbito
familiar, que puede afectar a todas las reas del desarrollo del nio, y que los profesionales sanitarios debemos saber
detectar, comunicar e intervenir, para garantizar la proteccin y salud integral del nio. Los datos epidemiolgicos
apuntan a un efecto iceberg, ya que se diagnostican solo una pequea parte de los casos reales.
Es prioritario actuar desde la prevencin a distintos niveles, y conocer los factores o indicadores de riesgo.
Aproximacin diagnstica inicial. l diagnstico debe partir de un concepto amplio que contemple las distintas
tipologas de MTI; el maltrato fsico es solo uno de los tipos de maltrato, siendo el ms frecuente la negligencia.
Manejo inicial. El manejo trasciende la clnica, requiriendo una intervencin multidisciplinar, con Servicios
Sociales y/ o salud mental. No siempre ser necesario activar la va judicial de la denuncia ni el ingreso hospitalario.
Medicina basada en la evidencia. Determinadas situaciones y acontecimientos del entorno del nio estn fuerte
mente relacionados con el MTI. Existe buena evidencia (grado A) de la visita domiciliaria de Enfermera durante el
periodo perinatal, como actividad preventiva.
Definicin
Cualquier accin, omisin trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienes
tar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y social, cuyos autores pueden ser las
personas, las instituciones, o la propia sociedad 1.
Preguntas clave
Cundo debemos sospechar un maltrato fsico? Existen lesiones tpicas de maltrato fsico? Debemos
pensar en un maltrato psicolgico? Hay signos especficos de abuso sexual? Hay sntomas sugerentes de
carencia afectiva?.
Aproximacin inicial
Tipos de maltrato infantil
Pueden distinguirse cuatro tipos de maltrato infantil:
1. Maltrato fsico
Cualquier acto intencional producido por parte de los padres cuidadores, que cause pudiera haber cau
sado dao fsico a un nio, le site en grave riesgo de padecerlo.
1.1. Lesiones sugerentes de maltrato fsico
- Heridas marcas que reproduzcan la forma de un objeto (hebilla, cinturn, mano...)
-Quemaduras de bordes ntidos, en zonas de castigo (orejas, glteos, mejilla...), en guante calcetn (sim
tricas) con la forma del objeto causal como una plancha un cigarrillo.
-Hemorragias retinianas, fracturas costales posteriores, hematoma duodenal intramural y fracturas diafisa
rias espiroideas y metafisarias en asa de cubeta o en esquina ( por mecanismo de torsin y estiramiento)
1.2. Situaciones en las que se debe sospechar maltrato fsico 2
- Retraso en consultar con los servicios sanitarios (demanda diferida)
- Explicacin discordante con los hallazgos fsicos
- Hematomas u otras lesiones en distinto momento evolutivo o que reproduzcan marcas de objetos
241
Captulo 34 MALTRATO INFANTIL

2. Maltrato psicolgico
Situaciones crnicas, en las que los adultos significativos de los que depende el nio, padres, educado
res, tutores..., son incapaces de organizar y sostener un vnculo afectivo de carcter positivo, que proporcione
la estimulacin, el bienestar y el apoyo necesario para su ptimo funcionamiento psquico.
2.1. Tipos:
2.1.1 Maltrato pasivo
- Abandono emocional: ausencia permanente de respuestas por parte de los adultos a las seales de inter
accin afectiva del nio.
- Negligencia en el cuidado psicoafectivo: respuestas parciales incongruentes a las seales de interaccin
del nio.
2.1.2. Maltrato activo
- La interaccin del adulto est marcada por la violentacin de forma verbal a travs de amenazas, casti
gos excesivos, crticas, culpabilizacin, aislamiento, aterrorizar, corromper...
2.2. Situaciones en las que debemos pensar en maltrato psicolgico
- Debemos sospecharlo siempre en coexistencia con otro tipo de maltrato. Aisladamente es uno de los
tipos de MTI ms difcil de detectar, ya que hay que valorar la intencionalidad, teniendo en cuenta que lo ms
frecuente son las situaciones confusas de creencia por parte de los adultos de que su conducta est justificada.
- Los sntomas generalmente son inespecficos: alteraciones de conducta, retrasos del desarrollo evoluti
vo, retraso de crecimiento, enfermedades psicosomticas. etc.
3. Abuso sexual infantil (ASI) 3
Se considera ASI cualquier contacto interaccin entre un nio y un adulto, cuando este usa al nio para
estimularse sexualmente l mismo, al nio o a otras personas. El abuso sexual puede tambin ser cometido por
una persona menor de 18 aos, cuando ste es significativamente mayor (diferencia de 5 aos) que la vctima
cuando el agresor est en una posicin de poder o control sobre l
3.1. Tipos
- Incesto: el agresor es un padre, hermano, to, sobrino un adulto que est asumiendo de manera estable
el papel de los padres.
- Violacin : el agresor es otra persona no sealada en el punto anterior
- Vejacin sexual: el contacto con el nio alienta permite que este haga lo mismo con el adulto
-Abuso sexual sin contacto: seduccin verbal, exposicin de los genitales, masturbacin realizacin del
acto sexual en presencia del nio con objeto de obtener placer.
3.2. Signos de sospecha
No hay evidencia basada en estudios controlados o tests estandarizados para abogar por un mtodo simple,
unidimensional de screening del ASI 4
La exploracin fsica, teniendo en cuenta todos los tipos de ASI, en la mayora de los casos es normal.
Existen muchos indicadores, la mayora inespecficos, de los cuales los histricos o verbalizacin de los hechos
ocurridos tienen un gran valor diagnstico.
3.2.1. Indicadores conductuales, generalmente inespecficos: Retraimiento, depresin, miedos, intentos de
suicidio, llanto inmotivado... Una historia coherente en un nio, una comprensin detallada y prematura de la
conducta sexual, una actividad sexual prematura en un adolescente, son fuertes indicadores de sospecha.
242

3.2.2. Indicadores fsicos: Un himen intacto no descarta abuso sexual. Lesiones altamente sospechosas
seran: un himen muy dilatado, roto ( generalmente entre las 3 y las 9 del reloj) con cicatrizaciones; dila
tacin anal superior a 15 mm en dimetro transverso, con el nio en posicin genupectoral, y cualquier lesin
en regin genital anal no explicable claramente. El hallazgo de espermatozoides lquido seminal es el nico
hallazgo claramente diagnstico. Las enfermedades de transmisin sexual con valor diagnstico seguro de con
tacto sexual son la gonococia y la sfilis5
4. Maltrato pasivo: negligencia y carencia afectiva
4.1. Negligencia
La negligencia es la forma ms frecuente de maltrato, frecuentemente unida a otros tipos de abuso.
4.1.1. Definicin
Situaciones en las que las necesidades fsicas bsicas del menor no son atendidas temporal permanente
mente por ningn adulto responsable del nio. Requiere que se cumplan unas condiciones de cronicidad ( que
sea reiterado y continuo) y omisin6
4.1.2. Indicadores yformas de negligencia7
- Higiene: aspecto sucio y descuidado, dermatitis del paal frecuentes...
- Vestido : inadecuado en malas condiciones
- Alimentacin: mal reglada, dficits nutricionales...
- Atencin mdica descuidada, falta de vacunas...
- Retrasos madurativos de crecimiento no orgnicos.
- Inadecuadas medidas de higiene y seguridades el hogar
- Falta de escolarizacin de asistencia escolar.
- Ocio inadecuado, falta de supervisin por adultos,....
4.2. Carencia afectiva
4.2.1. Concepto
Antiguo hospitalismo en sus formas ms graves, que en la actualidad se observa raramente en rela
cin a institucionalizacin precoz de los nios, situaciones familiares muy problemticas:
- Por discontinuidad: separacin definitiva repetida, prdida fsica de la figura materna.
-Por distorsin del vnculo afectivo: familias multiproblemticas, con graves problemas socioeconmicos
de marginacin, toxicomanas enfermedades mentales.
4.2.2. Sntomas que sugieren carencia afectiva
- Primer ao de vida: falta de contacto visual, indiferencia a rostros humanos, movimientos de autoesti
mulacin., falta de ansiedad ante extraos, preferencia por objetos inanimados, lenguaje pobre, manipulacin
repetida y no funcional de objetos...
- Preescolares: retraso de crecimiento no orgnico, pobreza en las relaciones personales, retraso dficit
del lenguaje...
Estos sntomas obligan a un diagnstico diferencial con conductas autistas, problemas neurolgicos y/o
dficits sensoriales.
5. Factores o indicadores de riesgo para el MTI
Un gran nmero de factores de riesgo (FR) han sido implicados en el desencadenamiento del maltrato.
Actualmente se tiende a sustituir los FR tradicionales unicausales, por modelos multicausales o ecologicos8.
243

Es necesario aclarar que factor situacin de riesgo no es sinnimo de maltrato. La mayora de estos FR han
sido identificados a travs de estudios retrospectivos, y pueden ser considerados como indicadores de riesgo
en sentido amplio, pero no como factores suficientes ni necesarios para que se produzca el maltrato.
5.1. Factores asociados a los padres
-Antecedentes de maltrato, desatencin fsica o emocional severa y/o desestructuracin familiar
-Carencia de experiencia en el cuidado del nio, de sus caractersticas evolutivas y necesidades
-Deficiencia mental, inestabilidad emocional, depresin, inmadurez, pobre autoestima y problemas psico
lgicos psiquitricos
-Aislamiento social
-Alcoholismo y otras drogodependencias
-Prostitucin. Delincuencia
5.2. Factores asociados al nio
-Discapacidades , minusvalas psquicas ,defectos congnitos , problemas de salud crnicos
-Hiperactividad. Prematuridad, bajo peso al nacer.
5.3. Factores asociados al nivel socioeconmico y cultural
-Desempleo, inestabilidad laboral
-Pobreza, problemas de vivienda , hacinamiento
-Aprobacin cultural de la violencia y el castigo fsico.
- Alta movilidad, con cambio de domicilio frecuente
-Exceso de vida social, de trabajo competitividad.
5.4. Factores asociados al mbitofamiliar
-Hijos no deseados
-Desestructuracin familiar
-Paternidad adolescente
-Familia numerosa. Familia monoparental
-Exceso de disciplina. Falta de normas educativas, de interaccin y comunicacin familiar
6. Factores de compensacin
En sentido opuesto existen los factores de compensacin, que tenderan a disminuir la posibilidad de mal
trato equilibrar los FR:
- Asociados a los padres: alto nivel intelectual, reconocimiento de las experiencias de maltrato en la infan
cia, relaciones positivas con un padre, habilidades y talentos personales e interpersonales adecuados.
- Asociados a los hijos: hijos sanos, apoyo de la pareja y de la familia, seguridad econmica.
- Asociados a condiciones sociales: apoyos sociales, escasos sucesos vitales importantes, creencias religio
sas arraigadas, experiencias escolares positivas e intervenciones teraputicas
- Factores econmicos y culturales: estabilidad econmica, normas culturales opuestas al uso de violencia,
sentido de responsabilidad compartida con los hijos.
7. Niveles de prevencin9
7.1. Prevencin primaria: dirigida a la poblacin general, con el objetivo de disminuir la incidencia de
MTI a travs de medidas inespecficos como la educacin maternal, el fomento del vnculo afectivo desde
el nacimiento o la visita domiciliaria.
244

7.2. Prevencin secundaria: dirigida a la poblacin de riesgo, con el objetivo de detectar e intervenir pre
cozmente ante situaciones de riesgo y poder derivar a programas recursos sociales especficos.
7.3. Prevencin terciaria: va dirigida hacia las vctimas, con el objetivo de reducir la gravedad y las secuelas.
Manejo inicial
1. Situacin de riesgo, sospecha maltrato, que no alcanza una gravedad para justificar la separacin del
medio familiar
Son la mayora de los casos detectados en atencin primaria de salud (APS). Generalmente es una situacin
familiar crnica, que debe comunicarse al Trabajador Social (TS )de zona Servicios Sociales municipales (SS),
que son los servicios pblicos (Ley 21/87) que tienen las competencias de proteccin social de la infancia. A tra
vs de programas y equipos especializados, realizarn el estudio de la familia y canalizarn las ayudas derivacio
nes a otras instancias, como la Comisin de Tutela del Menor (CTM) entidad similar que cumpla la funcin en
cada Comunidad Autnoma de asumir la guarda tutela de los menores que as lo requieran. Estas situaciones en
principio dan lugar a una intervencin administrativa.
A nosotros nos compete emitir una informacin a SS lo ms objetiva posible de los hechos detectados en
la consulta: higiene descuido, estado nutricional, seguimiento de tratamientos y vacunas, relacin observada
con la familia, lesiones... y mantener una corresponsabilizacin en el seguimiento del caso a travs de una
informacin bidireccional.
2. Situacin de maltrato con lesiones riesgo importante para el nio. Legalmente definidas como desamparo ,
en referencia al incumplimiento inadecuado ejercicio de los deberes familiares de proteccin del menor
El hallazgo de lesiones, obliga, adems de comunicarlo a los SS, a una intervencin va judicial, a travs del
parte de lesiones al juez de guardia o la comunicacin directa con instancias policiales, para iniciar la investigacin
y/o medidas de proteccin, que pueden ser la separacin familiar e ingreso en un Centro de Acogida. La separacin
definitiva de un nio de su hogar, siempre ser una medida extrema, en caso de familia no recuperable 10.
Ante una urgencia mdica, el ingreso hospitalario cumple la funcin teraputica y de proteccin del menor,
separndolo transitoriamente del medio adverso.
Si no hay lesiones fsicas que obliguen a hospitalizar pero se requiere retirar al menor de su familia, se
debe contactar directamente con la polica, la Fiscala de Menores, CTM (horario de maana).
En la Comunidad Autnoma de Madrid existe un Programa de Atencin al maltrato desde el mbito sanitario
11, que contempla adems de aspectos formativos tericos, la comunicacin de casos de sospecha maltrato atra
vs de una hoja de notificacin oficial normalizada y con formato autocopiativo, a los SS de zona y a un registro epi
demiolgico, con independencia de que se lleven a cabo otras actuaciones como el parte de lesiones.
El maltrato al nio y a la madre por parte de la pareja estn fuertemente relacionados (evidencia A) con
una historia de falta de soporte social, acontecimientos vitales estresantes recientes, problemas psiquitricos
maternos, embarazo no deseado, historia de violencia en la infancia de los padres, MTI previo del nio por el
compaero de la madre, mala relacin entre la madre y sus padres, baja autoestima de la madre, y falta de asis
tencia a clases prenatales.12,13,14
La nica actividad considerada claramente eficaz (grado A de recomendacin) como medida preventiva es
la visita domiciliaria de enfermera inicindose durante el periodo perinatal , extendindose hasta el 2 ao de
vida y dirigida a madres primparas de bajo nivel socioeconmico, familias monoparentales y padres adoles
centes 15,16,17,18
La intervencin mdica en respuesta al MTI grave es muy costosa con relacin a otras enfermedades. Es
imperativo generar recursos de prevencin 19
245

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Captulo 35. MANEJO Y SEGUIMIENTO

DEL NIO ASMTICO
M. Paz Gonzlez Rodrguez
Contexto. El asma afecta hasta el 14% de la poblacin. Es necesario clasificar el asma de cada paciente basn
dose en la clnica y las pruebas funcionales, para as poder realizar el tratamiento apropiado.
Aproximacin diagnstica inicial. El asma se diagnostica ante la presencia de sntomas sugestivos (tos, disnea,
sibilancias) y obstruccin respiratoria y su reversibilidad con el tratamiento. Sin embargo a veces los sntomas son poco
especficos, como por ejemplo la tos, y no se diagnostica correctamente. Es importante el diagnstico y tratamiento
precoz, pues el tratamiento podra mejorar el pronstico de la enfermedad. A partir de los 5 aos de edad se deben
realizar pruebas funcionales para un correcto diagnstico y seguimiento.
Manejo clnico: Los Beta-2 agonistas de accin corta son el tratamiento de primera lnea para el control de los sn
tomas de asma. La medicacin antiinflamatoria se debe utilizar a partir del estadio 2 (asma persistente), siendo los cor
ticoides inhalados la mejor opcin en el tratamiento inicial del asma. La educacin sanitaria y la explicacin por escri
to de lo que debe hacer en el caso de una crisis, son componentes esenciales del manejo.
Medicina basada en la evidencia: La utilizacin de nebulizadores en las crisis no tiene ventajas frente a la inha
lacin con cmaras. La administracin de corticoides por va oral es tan efectiva como por va parenteral. La utiliza
cin de corticoides inhalados a las dosis teraputicas no produce efectos sobre la talla final.
Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica reversible de la va area. Como resultado de la inflamacin, la va area
es hiperreactiva y se estrecha fcilmente frente a una amplia serie de estmulos. Es la enfermedad crnica ms
frecuente de la infancia y adolescencia. En Espaa las cifras de prevalencia de asma actual son entre 2,7-14,6%
y la prevalencia de asma acumulada oscila entre 4,6 y 20,4 %1,2 .
El diagnstico de asma se basa en los sntomas, exploracin y estudio de la funcin pulmonar.
Preguntas clave
El diagnstico clnico de asma se hace ante sntomas como dificultad respiratoria, sibilancias y tos.
Las siguientes preguntas nos pueden orientar 3Ha tenido o tiene ataques recurrentes de sibilancias?Tiene
tos por la noche?Tiene sibilancias o tos despus del ejercicio?Tiene sibilancias, opresin torcica o tos des
pus de estar expuesto a algunos alergenos?Tiene el paciente catarros que se le bajan al pecho o que le duran
ms de 10 das?Mejoran los sntomas con medicacin apropiada para el asma?
Exploracin dirigida
Debido a la variabilidad de los sntomas la exploracin puede ser normal. El hallazgo fsico ms frecuen
te es la auscultacin de sibilancias. Sin embargo estas pueden estar ausentes en un ataque agudo de asma.
Signos de dificultad respiratoria son: retraccin costal, polipnea, hiperinsuflacin torcica, uso de msculos
accesorios, taquicardia, dificultad al hablar y cianosis.
El diagnstico de asma viene dado por la obstruccin respiratoria y la reversibilidad con el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que el nico sntoma de asma puede ser la tos, bien con catarros que duran muchos
das, tos nocturna o tos de esfuerzo.
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Captulo 35 MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NIO ASMATICO

En el nio mayor de 6 aos se puede hacer una espirometra o un test de esfuerzo para el diagnstico. A veces puede
ser til un test de metacolina que valore la hiperreactividad bronquial inespecfica. En caso de sospecha se puede ini
ciar tratamiento con beta-2 de accin corta un ciclo de corticoides inhalados, y valorar la respuesta clnica.
En los nios pequeos ante episodios de obstruccin respiratoria recurrentes puede ser necesario descartar mal
formaciones pulmonares, reflujo gastro esofgico, inmunodeficiencias, fibrosis qustica. Entre los factores desenca
denantes destacan las infecciones respiratorias en los nios pequeos y alergia a inhalantes en los mayores. Podemos
realizar un hemograma, estudio de inmunoglobulinas, Rx de trax para descartar malformaciones, Rx de senos para
descartar sinusitis, aunque parece que la clnica es ms fiable a la hora de valorar la presencia de sinusitis. El ionotest
nos servir para diagnosticar fibrosis qustica. La realizacin de pruebas para descartar reflujo como la phmetra
durante 24 horas u otras, ir en funcin de la sospecha clnica.
Se debe solicitar estudio de alergia cuando la historia clnica oriente en ese sentido. El conocimiento de qu alerge
nos son responsables, nos ser de ayuda para evitar la exposicin y utilizar medicamentos preventivos si sta no puede
hacerse. En el diagnstico tiene un papel fundamental el estudio de la funcin pulmonar para poder medir la limitacin
del flujo areo, y deber formar parte de la evaluacin y seguimiento de los nios mayores de 6 aos. Se puede realizar
mediante dos mtodos: medicin el FEV1 y FVC con la espirometra y medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM)
con los dispositivos de medicin de flujo.
1. Espirometra
La medicin de la funcin pulmonar con la espirometra se puede realizar a partir de los 5 6 aos. Con
esta tcnica se puede medir:
- Capacidad Vital (CV): Mximo volumen exhalado de forma lenta desde una inspiracin mxima.
- Capacidad Vital Forzada (FVC): es el mximo volumen de aire exhalado con el mximo esfuerzo y rapi
dez partiendo de una inspiracin mxima.
- Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): Volumen de aire exhalado en el primer segun
do durante una maniobra de inspiracin mxima.
- FEF 25-75%: Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 de la FVC. Parmetro muy sensible a la obs
truccin de vas areas pequeas.
El patrn obstructivo tiene una FVC normal o ligeramente baja, un FEV1 disminuido (menos del 80%) an
en ausencia aparente de sntomas agudos, un FEV1/FVC bajo (menor del 80%) y un FEF 25-75 bajo (menor
del 70%) (Tabla I) (Grfico I). Una mejora de al menos 12% de FEV1 o de un 15% del FEM despus de
inhalar un broncodilatador apoya el diagnstico de asma 4.
Se debera realizar a todos los pacientes en el momento del diagnstico y luego iniciado el tratamiento para
ver la evolucin. Al menos una vez al ao y siempre que se considere necesario valorar cambios en la clnica
y la medicacin.
Para ms informacin visitar la pgina http://www.respirar.org
Grfico I
ESPIROMETRIA NORMAL
PATRON OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO
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PATRON
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2. Flujo Espiratorio Mximo (FEM)
La medicin del Flujo Espiratorio Mximo se realiza con los medidores de flujo que se pueden utilizar de
forma ambulatoria y en el domicilio del paciente. La tcnica es similar a la de la realizacin de la espirome
tra, haciendo tres espiraciones forzadas tras una inspiracin profunda, y registrando la mejor de las tres. Hay
unas tablas con los valores de referencia expresados en percentiles, aunque lo mejor es tener la mejor marca
personal como referencia
Al paciente se le instruye a realizar una medicin por la maana al levantarse (sin medicacin) y por la
noche al acostarse despus de tomar la medicacin. Una variabilidad mayor del 20% es diagnstico de asma.
Un descenso del FEM por debajo del 80% indica la necesidad de iniciar tratamiento con broncodilatadores.
Se puede instruir en el cuaderno de registro como zona verde por encima del 80%, zona amarilla entre el 50
80% en el que ha de recibir tratamiento, y zona roja por debajo del 60% que debe acudir a urgencias.
Manejo inicial 3
En el tratamiento del paciente asmtico hay que tener en cuanta los siguientes aspectos:
1. Educacin del paciente
2. Valoracin del grado de asma segn la clnica y las pruebas funcionales.
3. Prevencin actuando sobre los factores de riesgo.
4. Establecer planes de medicacin a largo plazo
5. Establecer planes individuales para tratar las crisis
6. Seguimiento.
1. Educacin
El aprendizaje de autocuidados por parte del paciente mediante los cuales sepa que hacer ante cada situa
cin, ha demostrado que reduce la morbilidad en adultos (Evidencia A) y en nios (Evidencia B)5. El pacien
te aprende a valorar la gravedad de la crisis, mediante la valoracin de la clnica y de los registros de los medi
dores de flujo. Aprende que medicacin tiene que utilizar de forma continuada y cual cuando la necesita. Estas
instrucciones deben de darse por escrito.
La educacin va tambin orientada a establecer medidas de control ambiental, a comprobar que utiliza ade
cuadamente las diferentes medicaciones, a establecer pautas de actuacin en el asma tras realizar un ejercicio,
a manejar las situaciones que se pueden presentar en el colegio. Es necesario reforzar estos conocimientos en
visitas sucesivas, e ir resolviendo dudas. La educacin en grupos ha demostrado ser de utilidad.
Los profesionales de atencin primaria deben ser los educadores principales del paciente asmtico as
como los responsables de su cuidado integral.
Algunos servicios de salud proporcionan materiales que debera tener un paciente asmtico como son:
Medidor de flujo
Cuaderno de registro de las mediciones de flujo en donde puede constar un registro de los sntomas y de
las medicaciones utilizadas.
Hoja de instrucciones del manejo de la medicacin inhalada
Normas para evitar factores desencadenantes.
En cada visita hay que comprobar los registros realizados, los sntomas y las medicaciones, para as esta
blecer el plan de manejo adecuado.
2. Valoracin del grado de asma basndose en la clnica y las pruebas funcionales
En los nios mayores de 5 aos, el asma se clasifica en cuatro escalones que tienen en cuenta la intensidad
y frecuencia de los sntomas y las mediciones del FEM. En los menores de 5 aos la clasificacin est basada
en la clnica. El tratamiento debe ajustarse al nivel de asma del paciente (Tabla II)
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3. Prevencin actuando sobre los factores de riesgo
El asma puede desencadenarse por muchos factores como alergenos, contaminantes, medicamentos, ali
mentos. Tambin est relacionada con las infecciones vricas, sensibilidad a aspirina y reflujo gastroesofgico.
El conocimiento de que factores actan en cada paciente es de utilidad para tratar de evitarlos. A esto se llama
prevencin terciaria.
Entre los alergenos a evitar estn:
- Los animales: todos los de sangre caliente incluyendo pjaros y roedores pueden producir alergia.
- Los caros: el principal alergeno sobre todo en regiones hmedas. Se aconseja usar fundas antialrgicas
para el colchn y almohada, lavar semanalmente sbanas y mantas con agua a mas de 70oC. No moquetas ni
alfombras, evitar en la habitacin libros y juguetes que puedan acumular polvo, ventilar las habitaciones a dia
rio y limpiar con aspirador y reducir la humedad interior de la casa por debajo del 50%. Deben evitarse humi
dificadores. Se han empleado sustancias acaricidas de dudoso valor.
- Plenes: deben evitarse excursiones al campo y actividades al aire libre en pocas de polinizacin. Las
ventanas deben estar cerradas durante la noche y al viajar en coche llevar las ventanillas cerradas.
- Hongos: zonas hmedas igual que los caros, pero precisan menos temperatura y pueden vivir en los sta
nos.
- Hay que evitar la exposicin a contaminantes ambientales, tanto dentro del hogar como fuera. El ms
extendido es el tabaco.
- Los nios que empeoran con aspirina, no deben de tomarla as como otros antiinflamatorios no esteroi
deos. La utilizacin de ibuprofeno en nios que no son sensibles a la aspirina, no parece producir efectos
secundarios 6
4. Medicacin
4.1. Va de administracin
La mejor va de administracin de la medicacin para la crisis aguda de asma es la inhalada, pues acta
ms rpidamente que por va oral. Se pueden utilizar diferentes dispositivos: inhalador con dosis medidas
(MDI) con cmara espaciadora, un inhalador activado por a respiracin (Autohaler) o un dispensador de polvo
seco (Turbuhaler, Accuhaler o Spinhaler).
La inhalacin de la medicacin con cmara es tan eficaz como la medicacin nebulizada, 7 debiendo que
dar esta para el tratamiento en el ataque agudo grave. Hay nebulizadores tipo jet y ultrasnicos. Con estos lti
mos no se debe utilizar la budesonida, y adems pueden empeorar la hiperreactividad bronquial.
Las cmaras espaciadoras para los nios menores de 4 aos llevan mascarilla facial, y los mayores pueden
inhalar a travs de la pieza bucal (tabla III). Hay diferentes modelos de cmaras comercializados y hay que
tenerlo en cuenta a la hora de administrar un medicamento (tabla IV). Informacin ms detallada en GIPI.
Cmaras y aerosoles. Disponible en http://www.infodoctor.org/gipi.
4.2. Broncodilatadores
- Los beta-2 agonistas de accin corta son el tratamiento de primera lnea para el control de los sntomas
de asma y son tiles en el pretratamiento del asma inducido por ejercicio. (Tabla V)
- El bromuro de ipratropio es un broncodilatador con efecto anticolinrgico, menos potente que los agonis
tas B2. Su accin comienza a los 30-60 minutos. Parece potenciar el efecto de estos cuando se utilizan juntos
en la crisis asmtica, y podra utilizarse por va inhalada en asociacin con los agonistas B2 en el tratamiento
de las crisis graves9. (Tabla VI)
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- Los broncodilatadores de accin prolongada se utilizan aadindolos a los corticoides inhalados en el
asma persistente8, cuando stos no consiguen un adecuado control, especialmente de los sntomas nocturnos.
Los mismos efectos adversos de los B2 de accin corta. No deben usarse para tratar sntomas agudos. (Tabla
VII)
4.3. Antiinflamatorios
- El tratamiento a largo plazo con cromoglicato sdico no es mejor que el del placebo, por lo que su utili
zacin no est recomendada en la actualidad. Esto se basa en una revisin sistemtica de 24 ensayos clnicos
(Evidencia A).
- Los corticoides inhalados disminuyen la reactividad bronquial y reducen la inflamacin de la mucosa. Es
la medicacin antinflamatoria inhalada ms potente y efectiva. Parece que a dosis bajas-medias son frmacos
seguros. La utilizacin de budesonida en el asma leve a moderado produce un mejor control de los sntomas
10. Se ha visto que se produce una reduccin transitoria en la velocidad de crecimiento, aunque no parece que
la talla final se altere 11,12. Se deben utilizar las dosis necesarias ms bajas posibles. Aunque el uso de tandas
de altas dosis de corticoides inhalados es una estrategia que logra beneficios parciales en el tratamiento de las
bronquitis virales episdicas de la infancia, en la actualidad, no existen evidencias a favor de mantener dosis
bajas de corticoides inhalados en la prevencin y manejo de estos episodios 13. (Tablas VIII y IX y X)
- Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos inhiben la accin de los leucotrienos. Estos son poten
tes broncoconstrictores y aumentan la produccin de moco. Estudios clnicos has demostrado que tienen un efec
to broncodilatador pequeo y variable, disminuyen los sntomas incluyendo la tos, mejoran la funcin pulmonar y
disminuyen la inflamacin de las vas areas y las exacerbaciones. En el asma persistente leve y moderada, forman
parte de la medicacin que se puede utilizar para controlar los sntomas de asma. 14,15 (Tabla XI)
- La duracin del tratamiento de mantenimiento es recomendable mantenerlo 3 meses desde la mejora y
luego ir bajando la medicacin.
El tratamiento de mantenimiento del asma se realiza teniendo en cuenta el escaln en que se encuentra el
paciente. En la tabla XII figura el tratamiento en los diferentes estadios en los mayores de cinco aos. En los
nios de cinco aos y menores, el tratamiento ms documentado es la utilizacin de bajas dosis de corticoides
inhalados en el escaln 2 como tratamiento de inicio.
4.4. Otros tratamientos
- La inmunoterapia especfica en el asma de etiologa alrgica puede reducir los sntomas y el uso de medi
caciones, pero no se conoce la magnitud del beneficio al compararla con otros tratamientos 16
5. Tratamiento de la crisis (Figura I)
El mejor tratamiento de una crisis asmtica es el tratamiento precoz, para lo cual el nio y la familia deben
saber qu hacer cuando aparecen los sntomas.
La valoracin de la gravedad de la crisis se hace por la exploracin y si es posible la medicin del FEM.
En el Centro de Salud es muy til disponer de un pulsioxmetro para medir la saturacin de oxgeno transcu
tnea. Valores por encima del 95% son normales. Valores por debajo de 92% se correlacionan con la necesi
dad de ingreso17
Es conveniente darle al paciente por escrito lo que debe hacer en caso de crisis, para que sepa valorar la
gravedad de sus sntomas, qu medicaciones utilizar y cuando consultar18,19.
Manejo de las crisis: 18,19,20,21
- En casa administrar agonistas B2 inhalados (2-4 puffs cada 20 minutos durante la primera hora). Despus
de esta primera hora la dosis depender de la gravedad de la crisis. Crisis leves responden a 2 a 4 puffs cada 3
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o 4 horas. Crisis moderadas requieren 6 a 10 puffs cada 1 o 2 horas. Crisis severas requieren hasta 10 puffs
cada hora. Si mejora y dura 3 o 4 horas seguir con el broncodilatador.
- Glucocorticoides: orales de 0,5-1 mg/kg de peso al inicio y hasta 2 mg/kg/de prednisolona o equivalen
te durante 24 horas, si tras una hora de utilizar el broncodilatador el FEM es menor del 80%. La va oral es
equivalente a la intravenosa o la intramuscular y es preferible por ser menos invasiva. Un ciclo corto de 5 a 7
das no precisa de pauta de retirada descendente.
- Corticoides inhalados: se utilizan durante las crisis, aunque su eficacia en el manejo de la agudizacin
moderada y severa de asma, no ha sido completamente demostrada.
- Bromuro de Ipratropio: 4 a 8 pulsaciones cada 20 minutos. Mximo tres tandas. Nebulizado, 250 a 500
mcg por dosis cada 20 minutos. Mximo tres tandas.
Asegurarse de que el paciente disponga en su domicilio de Beta-2 agonistas de accin corta y de corticoi
des orales.
6. Supuestos clnicos
6.1 Lactante de 6 meses con catarro de vas altas y dificultad respiratoria
En los menores de 2 aos los desencadenantes de asma mas frecuentes, son las infecciones respirato
rias. En los lactantes pequeos el virus respiratorio sincitial es responsable de bronquiolitis, que cursa con
dificultad respiratoria. El tratamiento de soporte incluye la incorporacin en la cuna, aspiracin de secre
ciones, tomas fraccionadas y si se ingresa, la administracin de oxgeno. Aunque los broncodilatadores de
accin corta se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la bronquiolitis no hay acuerdo sobre su efi
cacia en esta enfermedad. El uso de corticoides sistmicos no ha demostrado su eficacia. Se est utilizan
do la L-adrenalina en aerosol.
6.2. Nio de 10 meses con episodios de dificultad respiratoria de repeticin
Aunque a esta edad el principal desencadenante son las infecciones respiratorias, hay que descartar mal
formaciones e incluso en ocasiones alergias alimentarias, si el comienzo coincide con la introduccin de algn
alimento. El tratamiento es con broncodilatadores en las crisis. Si las crisis son frecuentes y pasa al escaln 2
o si las exacerbaciones son graves aunque entre las crisis est bien, ser preciso utilizar antiinflamatorios, como
los corticoides inhalados, y el montelukast. En crisis espaciadas no es preciso la utilizacin de medicacin
antiinflamatoria en los periodos intercrisis.
6.3. Nio de 6 ms aos con asma en primavera
El nio que cuando llega la poca de polinizacin comienza con asma, requiere tratamiento de la crisis con
broncodilatadores, medidas preventivas de evitacin, y medicacin antiinflamatoria segn el escaln de grave
dad de su asma. El conocimiento de los alergenos responsables nos llevar a utilizar medicacin preventiva en
aos sucesivos para evitar la aparicin de asma. A esta edad es preciso realizar espirometra y que tenga un
medidor de flujo en su casa.
6.4. Nio de 5 aos que al correr tiene tos yfatiga
El asma inducido por el ejercicio, es un motivo de consulta frecuente. Suele ir asociado con otros fac
tores, como asma con infecciones respiratorias, asma mal controlada. La forma de diagnosticarlo es reali
zando una espirometra tras la realizacin de un test de ejercicio y observando un descenso del FEV1 del
15% con respecto al momento basal. Administrar broncodilatadores de accin corta, para ver la reversibili
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dad. El tratamiento es la utilizacin de estos, unos quince minutos antes de iniciar el ejercicio. Otras medicaciones
alternativas son las cromonas y los antileucotrienos.
Si el asma por ejercicio corresponde a un asma mal controlada, deber revisarse la dosis de medicacin
antiinflamatoria que el paciente recibe.
Una vez realizado el diagnstico, la periodicidad de las revisiones del asma se fija de acuerdo a los siguien
tes criterios:
1. Periodo de diagnstico: la primera visita despus de la visita inicial se programar a corto plazo para
reforzar la adherencia al seguimiento y al tratamiento del asma (2-4 semanas despus)
2. Asma en fase de estabilizacin: reuniones frecuentes hasta conseguir el control satisfactorio de la enfer
medad (cada 1-3 meses)
3. Asma bien controlada: la frecuencia depender de las caractersticas del asma y del nio y su familia.
Siempre que se produzca una modificacin teraputica y al menos una vez al ao.
El contenido de las revisiones incluye: Ver la evolucin clnica desde la ltima vez, repasando el cuaderno de regis
tro del FEM, la necesidad de medicacin y la actividad realizada. Realizar exploracin fsica sobre todo del aparato res
piratorio. Repetir si fuese preciso las pruebas de funcin pulmonar. Evaluar el grado y control del asma. Impartir educa
cin sanitaria. Segn todo lo anterior dar pautas escritas del tratamiento a seguir y citar para la prxima revisin.
Una vez conseguido el control del asma:
-Si se utilizan corticoides inhalados, reducir la cantidad de forma gradual (descender 25-50% cada 2-3
meses) hasta alcanzar la dosis mnima eficaz (control clnico adecuado y funcin pulmonar normal)
-Valorar la posibilidad de discontinuar el tratamiento en los periodos de escasa actividad de la enfermedad.
-Intentar la supresin del tratamiento tras 6-12 meses de control (mantener un control estrecho durante las
semanas siguientes)
-Si no se consigue el control del asma, antes de incrementar la terapia hay que valorar la adherencia al tra
tamiento, comprobar la tcnica de inhalacin y considerar la posibilidad de un diagnstico alternativo.
El aprendizaje de autocuidados por parte del paciente mediante los cuales sepa que hacer ante cada situacin, ha
demostrado que reduce la morbilidad en adultos (Evidencia A) y en nios (Evidencia B)5. La inhalacin de la medi
cacin con cmara es tan eficaz como la medicacin nebulizada. 8 La adicin de anticolinrgicos a los beta-2 inha
lados puede potenciar el efecto de estos ltimos aumentando su eficacia en el tratamiento de la crisis moderada de
asma9. No est demostrado que el empleo prolongado de corticoides inhalados a las dosis teraputicas tenga efectos
sobre la talla final11,12. Aunque el uso de tandas de altas dosis de corticoides inhalados es una estrategia que logra
beneficios parciales en el tratamiento de las bronquitis virales episdicas de la infancia, en la actualidad, no existen
evidencias a favor de mantener dosis bajas de corticoides inhalados en la prevencin y manejo de estos episodios 13.
Aadir antileucotrienos a los corticoides inhalados puede mejorar el control del asma, pero con los datos disponibles
no se puede recomendar que se utilicen estos en lugar de aumentar la dosis de corticoides 14,15. En la crisis grave de
asma los corticoides administrados por va oral son tan efectivos como por va intravenosa17.
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management of asthma. (fecha de consulta 10-9-2007) Disponible en : http://www.sign.ac.uk/guidelines/
fulltext/63/index.html
21. Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J, Escribano Montaner A, Fernndez Benitez M, Garca de la Rubia
S, Garde Garde J y cols. Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento del Asma infantil. Consenso
sobre tratamiento del asma. An Pediatr. 2007; 67:253-73.
254
Tabla I. Resultados de la espirometra en pacientes con patrn

obstructivo y restrictivo
obstructivo
Patrn
Patrn restrictivo
FVC
Normal
disminuido
o Disminuido
FEV1
Disminuido
Normal o disminuido
FVC
FEV1/
Disminuido
Normal o aumentado
FEF 25-75% Disminuido
Cualquier situacin
Tabla II. Clasificacin de la gravedad del asma. (GINA 2006) 3

Escaln 1
intermitente
Leve
Escaln
Leve
persistente
2
Escaln 3
persistente
Moderada
Escaln 4
Grave
persistente
Sntomas
Menos
vez
breves
Exacerbaciones
a la semana
de una la
<>1actividad
semana
pueden
Exacerbaciones
1vezvez
al alterar
da
ay la
el sueo
afectan
Exacerbaciones
Diarios
actividad
y el
la Continuos
Actividad fsica
limitada
Agudizaciones
frecuentes
sueo
nocturnos
Sntomas
nocturnos
Sntomas
veces
al mes 2 veces
nocturnos
Sntomas
al mes> 2 Sntomas
nocturnos > 1 Frecuentes
vez por semana

pulmonar
Funcin
mejor
mejor
mejor
FEV
Variabilidad
FEV
FEV 20-30%
Variabilidad
FEV
Variabilidad
FEV1
1<

FEM
20
801%
personal
o%
o FEM
del entre

FEM
180%
personal.
o o FEV1
FEM
del 30
60% 80%
1personal
oFEM
o FEM
del
> FEV 1 oFEM
60% del valor
terico
Variabilidad del
FEM> 30%
255
Tabla III. Mtodo de inhalacin recomendado segn la edad

Grupo de edad
Mtodo recomendado
Mtodo alternativo
Menor de 4 aos
Inhalador dosificado presurizado Nebulizador con mascarilla

(MDI) con cmara espaciadora y
mascarilla.
Aerochamber,
Nebuhaler
con
Babyhaler
mascarilla,
Nebuchamber,
Prochamber.
4-6 aos
MDI con cmara espaciadora con Nebulizador con mascarilla

boquilla.
Volumatic,
Nebuhaler,
Aeroscopic, Inhalventus, Fisonair

Mayorde 6 aos
Polvo seco inhalado o inhalador Nebulizador con pieza bucal

que se activa con la respiracin, o
inhalador con cmara espaciadora y
boquilla.
Tabla IV. Cmaras espaciadoras y frmacos que se adaptan a las mismas

Cmara
Mascarilla
Compatibilidad don los MDI
infantil
Aerochamber
Si
Universal
Aeroscopic 7
Si
Universal
Nebuhaler7
No
(acoplar
mascarilla
Artsana Brionil, Cetimil, Pulmictan, Terbasmin,
Nebuchamber
para
Si aerosoles)
Cromoasma,
Butoasma.,
Olfex,
Pulmicort
Babyhaler 7
Volumatic
No
Si
(acoplar Beclotide,
Becloforte,
Pulmictan,
Serevent, Atrovent.
mascarilla Artsana)
Berodual, Begln, Inaspir, Betamican,

Neblik, Foradil,
Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona
Prochamber *
Hay que comprar la

mascarilla
Tamao
aparte.
neonatal,
lactante y preescolar
7 Cmaras financiadas por la Seguridad Social
256
Tabla V. Agonistas 2 adrenrgicos

genrico
Nombre
Presentacin
Equivalencia
Salbutamol
(MDI)
Inhalador
mcg
1 puff=
Dosis
100 1-2inh/4-6h
En la crisis 2-4 puff. Repetir esta
dosis cada 20 minutos hasta 3 veces
si es preciso.
0,5%
Solucin
nebulizacin
1cc= 5 mg
0,01-0,03 ml/kg/dosis, mx 1cc

(0,15 mg/kg/dosis, max. 5 mg)
Diluido
en 3 ml de suero
fisiolgico. Flujo de 6 a 8 l/min.
Una dosis cada 20 minutos. Tres
tandas.
Terbutalina
Solucin
nebulizacin
1cc=
34 gotas
10 mg= 1 gota/kg/dosis (0,02 cc/kg/dosis.
Mx 1cc)
Turbuhaler
1 inh: 500 mcg
1 inh/ 4-6 horas
Inh: inhalacin. Mcg: microgramos
Tabla VI. Anticolinrgicos

Bromuro
de Inhalador
1puff= 20 mcg
4-8 puls. Cada 20

minutos.
Ipratropio.
Mximo
tres tandas
nebulizacin
Solucin
mcg/ml)
(500
(250 250 mcg en 3 cc de
0.025%
y 0,5%
mcg/ml)
suero
cada
fisiolgico
20
minutos.
Mximo tres tandas.
257257
Tabla VII. Broncodilatadores de accin prolongada

Salmeterol
Polvo seco
(accuhaler)
inhalacin
Inhalador
presurizado
para 150inh
mcg/
inhmcg
= 25
En nios mayores de
4 aos.
1-2 inh
mcg/12 h.
Formoterol
para
Aerosol yinhalacin
(aerolizer)
cpsulas 1 cpsula
inh = 12=mcg
12 mcg
de
25
Nios mayores de 6
aos
12 mcg/12 h . No
pasar de 24 mcg/da
Turbuhaler
1 inh = 4,5mcg y 9
mcg
Tabla VIII. Corticoides Inhalados

Budesonida
Inhalador
Turbuhaler
Suspensin
nebulizacin
para 1 Inh=
mcg
inh=
ml = 400
200
250
500
50 mcg
Las
dosis
varan
segn la edad
Entre 200 y 800
mcg/ da, en dos
dosis
Fluticasona
Beclometasona
Dipropianato
Inhalador
Accuhaler
Aerosol
mcg
mcg
mcg
1 inh
inh=
Inh =50
Inh=
250
250
500
100
mcg
puede
Se
administrar a partir
de 1 ao.
Las
dosis
segn la edad
258
varan
15:19
Pgina 13
Tabla IX. Dosis equivalentes de corticoides inhalados en nios

DOSIS
DOSIS
BAJAS
Dipropionato
Beclometasona
100-200 mcg
Budesonida
100-200 mcg
100-200 mcg
DOSIS
ALTAS
MEDIAS
>200-400 mcg
> 400 mcg
>200-400
Fluticasona
mcg
>200-500
mcg
>400 mcg
>500 mcg
Tabla X. Corticoides orales

6-metil-prednisolona Dosis: 1-2 mg/kg/da, con
Prednisona
mximo de 40 mg, en una
por
Prednisolona
dosis
la
Deflazacort
durante 5-10 das
maana
Tabla XI. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Montelukast
mg Nios 6 meses-2 aos: sobres 4 mg

mg 4 mg,
Sobres
granulado
Tabletas
10
4 5mg,
granulado
Nios 2-5 aos: 4 mg/noche
6-14 aos: 5 mg/noche
Zarfilukast
> 15 aos: 10 mg/noche

mg
mg,
Tabletas 20
40 >12 aos: 20-40 mg. Una hora antes o
dos horas despus de comidas.
259259
15:19
Pgina 14
Tabla XII. Manejo basado en el control del asma (mayores de 5 aos)

(GINA 2007)
Escaln 1
beta-2 a
Agonistas
Escaln 2
Escaln 3
Agonistas beta-2 a demanda
demanda
uno
Seleccionar
de fondo*
Tratamiento
Corticoide
inhalado
dosis bajaa
Escaln 4
uno
Seleccionar
Aadir uno o
ms
prolongada
bajas
dosis
Corticoide
beta-2
accin
de a+
inhalado
Corticoide
dosis
alta
+media
beta-2
a o
Antileucotrieno Corticoide
inhalado a
260
Aadir uno
o ambos
Corticoide
oral (dosis
baja)
prolongado
Antileucotrieno Tratamiento
anti-IgE
dosis media o
alta
Corticoide a
Teofilina de
dosis baja +
liberacin
antileucotrieno sostenida
Corticoide a
dosis baja ms
teofilina de
liberacin
sostenida
* Utilizar preferentemente las medicaciones en negrita
Escaln 5
15:19
Pgina 15
Figura I. Manejo de la crisis aguda de asma

Valorar la gravedad: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, opresin torcica,
utilizacin de msculos accesorios, retracciones.
FEM < 80%
Tratamiento inicial con agonistas 2

de accin rpida. Hasta 3
tratamientos en 1 hora
Buena respuesta
Episodio leve
Si FEM >80%
Respuesta a los agonistas 2
Continuar con agonistas 2 cada 34 horas durante 24-48 horas.
Respuesta incompleta
Episodio moderado
Si FEM 60-80%
-Aadir glucocorticoides orales
-Continuar con agonistas 2
-Aadir anticolinergicos
-Consultar con el mdico
Contactar con el mdico para

revisin
Consultar con el mdico en el da
Mala respuesta
Episodio grave
Si FEM < 60%
-Aadir glucocorticoides
orales
-Repetir agonistas
inmediatamente
-Aadir anticolinrgicos
-Traslado inmediato a
urgencias
Ir al servicio de urgencias
261261
15:19
Pgina 16
Captulo 36. MANEJO Y SEGUIMIENTO

DEL NIO DIABETICO
M.A. Donoso Sanz, M. Garzn Gmez, M.A. Fernndez-Cuesta Valcarce

Contexto: La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia. El pedia
tra de atencin primaria desempea un papel fundamental en el cuidado del nio y adolescente con diabetes tipo 1.
Sobre l recaen principalmente el diagnstico inicial y la prevencin y tratamiento de las enfermedades intercurrentes,
adems de ofrecer apoyo emocional y reforzar las operaciones teraputicas.
Aproximacin diagnstica inicial: Se debe de pensar en diabetes mellitus ante sntomas cmo: poliuria, polifa
gia, polidipsia y prdida de peso y en los nios ms pequeos irritabilidad y llanto inexplicable acompaado por pr
dida de peso y aumento del volumen de la diuresis. Otros sntomas pueden ser astenia, disminucin del rendimiento
escolar; y trastornos del comportamiento. La presencia de stos sntomas junto a una glucemia al azar > 200 mg/dl
una glucemia en ayunas > 126 mg/dl confirmarn el diagnstico
Manejo clnico: Los cuatro pilares bsicos del tratamiento de la diabetes son: 1.Insulinoterapia; 2. Dieta;
3.Ejercicio; 4.Autocontrol.
Medicina Basada en la Evidencia:. La reduccin de la Hb A1c se asocia con una disminucin de las complica
ciones microvasculares y neuropticas de la diabetes (evidencia nivel A). El ejercicio fsico regular es recomendable
para todos los pacientes diabticos (nivel A). La reduccin del colesterol LDL se asocia con una reduccin de las com
plicaciones cardiovasculares (nivel A).
Definicin
a diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia
como resultado de un defecto en la secrecin o accin de la insulina.
Preguntas Clave
Ha perdido peso? bebe mucho lquido? come mucho? est irritable? orina mucho?
Exploracin Dirigida
La exploracin dirigida ir encaminada a detectar signos de deshidratacin, respiracin acidtica
(Kussmaul), fetor cetonmico, decaimiento, nivel de conciencia y valoracin de dolor abdominal.
1. Formas de presentacin1
1.1. Sntomas clsicos (70 %)
Los sntomas ms frecuentes son: poliuria (en ocasiones con nicturia y enuresis secundaria), polidipsia y
prdida de peso de reciente aparicin (generalmente menor de 1 mes). La polifagia suele faltar en los nios
debido a la anorexia inducida por la cetosis. Otros sntomas frecuentes son astenia, debilidad y alteraciones en
el comportamiento, pudindose tambin encontrar prurito vaginal secundario a candidiasis en nias mayores o
trastornos transitorios de visin.
263
Captulo 36 MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NIO DIABETICO

1.2. Debut con cetoacidosis (25-30 %)
Los sntomas son vmitos, deshidratacin, dolor abdominal, respiracin de Kussmaul, fetor acidtico y
alteracin del nivel de consciencia. Puede simular enfermedades como la sepsis o el abdomen agudo. Para su
diagnstico se incluyen los siguientes criterios: hiperglucemia igual o superior a 250 mg/dl, cetonemia y ceto
nuria, acidosis metablica con pH menor de 7,30 y/o bicarbonato menor de 15 meq/L y deshidratacin.
1.3. Hallazgo casual
Es excepcional, dado el corto espacio de tiempo que suele transcurrir entre la aparicin de la hipergluce
mia y las manifestaciones clnicas. En ocasiones puede existir hiperglucemia en pacientes sometidos a estrs
fsico o enfermedades agudas. En estos casos o en aqullos con hiperglucemia no asociada a stress ser preci
so hacer un perfil glucmico, determinar anticuerpos antiislote (ICA) y si procede sobrecarga oral de glucosa
porque tendrn riesgo de desarrollo ulterior de diabetes.
2. Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos segn la Asociacin Americana de Diabetes son2:
2.1. Diabetes mellitus: (alguno de los tres siguientes)
- Glucemia al azar de 200 mg/dl o superior junto con sntomas clsicos de diabetes ( polidipsia, poliuria,
cetonuria, adelgazamiento rpido).
- Glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dl (confirmado en un da separado)
- Glucemia plasmtica a las 2 h del test de sobrecarga oral de glucosa > 200 mg/dl:
2.2. Alteracin de la glucemia en ayunas
Glucemia plasmtica en ayunas > 110 y < 126 mg/dl
2.3. Alteracin de la tolerancia a la glucosa
Glucemia plasmtica a las 2 h del test de SOG con 75 g > 140 y < 200 mg/dl
Estas dos ltimas no son entidades clnicas en sentido estricto sino factores de riesgo de desarrollo ulterior
de diabetes, estando asociadas con el s. de resistencia a la insulina.
La diabetes mellitus tipo I se produce por una destruccin de la clulas beta de los islotes pancreticos con
duciendo a un defecto total o parcial de la secrecin de insulina.
Ante los signos clnicos anteriormente mencionados se debe descartar la posibilidad de una diabetes melli
tus tipo I.
La sospecha de diabetes en un nio es una urgencia diagnstica por lo que es necesario realizar una deter
minacin de glucemia en la consulta, para lo que es imprescindible disponer del material necesario: tiras reac
tivas y reflectrmetro para su medicin en sangre y tiras reactivas para determinacin de glucosa y cuerpos
cetnicos en orina..
Manejo Inicial
Si se demuestra hiperglucemia, asociada o no a glucosuria y cetonuria, se debe remitir al paciente ese
mismo da a la unidad de diabetes infantil del hospital de referencia donde se confirmar el diagnstico, se eva
luar el grado de disturbio metablico y se iniciar el tratamiento
264

Ante criterios de cetoacidosis diabtica el paciente requiere traslado urgente e ingreso en centro hospitalario.
El primer punto es la estabilizacin metablica del paciente, una vez pasada la situacin crtica , el equipo
diabetolgico coordinar el tratamiento y la educacin del paciente y familiares en los cuatro aspectos bsicos
del manejo de la diabetes: insulina, dieta ,ejercicio y autocontrol.
1. Insulinoterapia1.3,4,
1.1. Tipos de Insulina
1.1.1. Anlogos de Insulina deAccin Rpida: Su comportamiento farmacolgico se caracteriza por la rapidez de
absorcin y corta duracin. Tienen un inicio de accin a los 10 minutos, pico entre 30-90 minutos y duracin de 2 a
4 horas. Este perfil se asemeja al de la insulina liberada por el pncreas ante la ingesta. Existen dos variedades: insu
lina Lispro (Humalog), obtenida por intercambio entre la prolina de la posicin 28 de la cadena B por la lisina de
la posicin 29, e insulina Aspart (Novo Rapid), por susitiucin de la prolina en posicin 28 de la cadena B por cido
asprtico, lo que reduce la tendencia a la agregacin de los monmeros.
1.1.2. Insulinas de accin rpida: Insulina regular, normal o soluble. Inicio de accin a los 30 min. Pico
mximo entre 1 y 3 horas y duracin entre 4-6 horas. Es necesario esperar un mnimo de 30 minutos entre la
administracin de insulina y la ingesta de alimento. En caso de hiperglucemia el tiempo de espera debe pro
longarse de manera proporcional al grado de la misma.
1.1.3. Insulinas de accin intermedia: Inicio de accin entre 1 o 2 horas, pico de 3 a 6 horas y una duracin total
de 8-10 horas, aunque exista gran variabilidad individual.
1.1.4. Insulina de accin prolongada. Inicio a las 4 horas pico alas 8-20 horas y duracin mas de 24 horas.
1.1.5. Anlogos de insulina de accin lenta. Se trata de nuevos tipos de insulina que producen una liberacin de insu
lina ms lenta y sin picos, disminuyendo la frecuencia de hipoglucemia nocturna. Existen dos variedades: insulina
Glargina (Lantus) e insulina Detemir (Levemir), con un comienzo de accin a las dos horas, mnimo pico y dura
cin cercana a las 24 h (18-20 para insulina Detemir), lo que permite su administracin en dosis nica al acostarse para
mantener una insulinemia basal reduciendo el riesgo de hipoglucemias nocturnas. No existen datos suficientes sobre su
efecto en nios menores de 6 aos.
1.1.6. Insulina inhalada. Se trata de insulina regular que se absorbe a travs del epitelio pulmonar, ms
rpidamente que por va inhalada. Presenta una vida media algo ms prolongada e inicio de accin similar a
los anlogos rpidos de insulina sc (lispro y asprtico). Actualmente comercializada en nuestro pas con el
nombre de Exubera en blisters de 1 y 3 mg con una equivalencia aproximada de 3 UI de insulina rpida sc
por 1 mg pero autorizada slo para pacientes mayores de 18 aos
1.2. Tcnica de administracin
Se inyecta va subcutnea (slo la regular y la lispro pueden administrarse va IV IM en situaciones espe
ciales) tomando un pellizco de piel e introduciendo la aguja en ngulo de 90 (45 si nio muy pequeo o pan
culo adiposo escaso) con cuidado de rotar el sitio de inyeccin para prevenir lipoatrofia . Si se emplean viales
debe introducirse primero en el vial un volumen de aire igual al de la insulina a administrar antes de extraerla
y si se administra una mezcla extraer primero la rpida. La insulina glargina no puede mezclarse en la misma
jeringa con otras insulinas. Modifican la absorcin el sitio de inyeccin (de mayor a menos rapidez: abdomen,
deltoides, nalgas y muslos), ejercicio y masaje sobre la zona y la profundidad de la inyeccin (todos ellos la
aumentan)
1.3. Dispositivos de administracin
1.3.1. Jeringa: Viales con Insulina 100 U/ML. Tambin existen jeringas precargadas, tiles para varias apli
caciones cambiando la aguja.
1.3.2. Aparatos tipo pluma: Cartuchos de 100 U/ml
265

1.3.3. Bombas de infusin continua.
1.3.4. Insulinas inhaladas
1.4. Metas del control glucmico5
1.4.1. Menores de 6 aos: 100-200 mg/dl preprandial y por la noche
1.4.2. De 6 a 12 aos: 80-180 mg/dl preprandial y por la noche70-140 mg/dl
1.4.3. Mayores de 12 aos: 80-140 mg/dl antes de las comidas; < 160 mg/dl dos horas tras la ingesta y 100
160 por la noche
1.5. Dosis total de Insulina
Una vez pasado el periodo de luna de miel, las necesidades diarias de insulina oscilan entre 0,5-1 unida
des por kg/da pudiendo ascender a 1U/kg/da durante la pubertad.
1.6. Pautas de dosificacin
Se adaptarn al rgimen de vida ( horario, comidas, actividad fsica) que haga el nio. El tratamiento se
puede empezar con dos inyecciones de insulina al da en nios pequeos o prepberes (inicialmente 2/3 de la
dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la merienda o cena, con mezcla de 2/3 de insulina intermedia y
1/3 de rpida en cada una y luego ir ajustando segn perfiles) o una pauta de tres inyecciones, sobre todo en
adolescentes o en aquellos nios en los que las dosis de NPH no sean suficientes para cubrir adecuadamente
el da o la noche o incluso cuatro inyectables al da (rpida antes de las principales comidas y retardada o muy
retardada antes de acostarse). En cualquier caso el esquema de insulinoterapia vendr determinado desde el
servicio de endocrinologa infantil correspondiente
2. Alimentacin6,7
2.1. Clculo del nmero de caloras
La dieta debe encontrarse adaptada al peso, talla, edad y actividad fsica del paciente. No obstante su cl
culo inicial puede simplificarse con la regla de Lawrence: 1000 kcal. + (100 kcal/ao de edad) hasta los 8-10
aos y al llegar la pubertad 2500-3000 kcal en varones y 2000-2500 en mujeres.
2.2 Distribucin de los alimentos
La relacin de principios inmediatos ser 50-60% de hidratos de carbono, 30-35% de grasas y 10-15% de pro
tenas. El mtodo ms utilizado es el de recuento de hidratos de carbono por raciones: una racin igual a 10 g de
hidratos de carbono, con un valor calrico de 40 kcal. Por tanto, si consideramos un 50 % de las caloras diarias en
forma de hidratos de carbono el nmero total de raciones se obtendra dividiendo las caloras totales entre 80. Su
distribucin a lo largo del da estar en funcin de los horarios y actividad fsica en inulinoterapia.
Hay alimentos desaconsejados, permitidos libremente y permitidos en cantidades medidas. Existen tablas
de equivalencia para la confeccin de los mens para permitir el intercambio de los alimentos permitidos en
cantidades medidas, racin por racin.
3. Ejercicio
El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en el diabtico porque aumenta la sensibilidad a la insulina,
mejora el perfil lipdico y ejerce una influencia positiva sobre otros factores de riesgo cardiovascular como
hipertensin y sobrepeso.
266

No conviene realizar ejercicio cundo exista nivel de glucemia mayor de 300 mg/dl o de 250 mg/dl si exis
te cetosis y es imprescindible un suplemento de hidratos de carbono si la cifra es inferior a 80-100 mg/dl. Como
regla general puede ingerirse 1 racin extra antes y despus por cada 30 minutos de ejercicio. No se recomien
da realizar ejercicio durante el pico de accin de la insulina. La dosis de insulina debe reducirse si el ejercicio
est programado y administrarla fuera de los miembros que vayan a realizar el ejercicio.
Seguimiento y precauciones8,9,10
1. Autocontrol
Fundamentalmente se hace a travs de reflectmetros para determinacin de glucemia capilar. El nmero
de mediciones debe ser individualizado, aunque se recomienda diariamente una determinacin en ayunas y 1
2 ms en diferentes momentos del da y cada 7-15 das un control glucmico completo: antes y 2 horas des
pus de desayuno, merienda, comida y cena.
Determinar cetonuria si glucemia inexplicada > 240 mg/dl en dos ocasiones consecutivas o enfermedad o
infeccin intercurrente
La hemoglobina glicosilada refleja la concentracin media de glucosa en los 2-3 meses previos, por lo que
conviene determinarla cada 3 meses. Interpretacin: control ptimo < 6.5 %, aceptable < 8 % , regular 8-10 %
y malo > 10 %.
2. Ajustes de la dosis de insulina
Se harn cuando persistan niveles de glucemia fuera del objetivo ms de 3-4 das sin poderse atribuir a
transgresiones dietticas o actividad fsica. No convendr modificar ms de un 10 % de la dosis total (mx 3
u) y slo una dosis al da.
La dosis a variar depender del momento de la determinacin alterada: si lo est antes del desayuno se
modificar la nocturna intermedia; si antes de la comida la matinal rpida, si antes de la merienda la rpida
de la comida, si antes de la cena la intermedia del desayuno y si antes de acostarse la rpida de la cena.
3. Suplementos de insulina
3.1. Hiperglucemia preprandial: Es importante no descender la glucemia de forma brusca (< 100 mg/dl/h)
y tener muy en cuenta la sensibilidad del paciente a la insulina:
3.1.1 ndice de sensibilidad a insulina en terapia con anlogo de insulina: 1800 / unid. de insulina totales = gr de
glucosa que bajara una unidad extra de anlogo de insulina
3.1.2. ndice de sensibilidad a la insulina en terapia con insulina regular: 1500 /unid. de insulina totales = gr. de
glucosa que bajara una unidad extra de insulina regular
Como regla general: 1 U de insulina por cada 50 mg que exceda de la glucemia deseada (0,5 u si nio
pequeo) y alargar en 1 hora el intervalo entre la inyeccin y la ingesta.
3.2. Hipoglucemia preprandial: reducir la dosis de insulina en la misma medida y disminuir o anular el
intervalo con la ingesta.
3.3. Ingesta extraordinaria: como norma general suplementar de 1 U de insulina por cada racin extra.
4. Enfermedades intercurrentes
4.1 Normas bsicas de actuacin
Nunca omitir la insulina y administrar dosis suplementarias si se precisa. Normalmente, aunque haya dis
minucin de la ingesta, existe un bloqueo en la accin de la insulina y los requerimientos suelen estar aumen
267

tados. Como norma general, salvo que existan vmitos persistentes o glucemia < 100 mg/dl, conviene incre
mentar un 10-20 % la dosis total de insulina en forma rpida antes de las comidas. Si la glucemia subiera por
encima de 240 mg/dl pero sin cetonuria, suministrar 10% extra de insulina rpida. Si con esas cifras existiera
adems cetonuria estara indicado suplementar un 20 % de insulina rpida y valorar pH y gases. Si hubiera
vmitos persistentes o reduccin de la ingesta con glucemia < 100 mg/dl reducir la dosis de insulina inicial
mente al 50 % y luego ajustar segn controles.
Medir con frecuencia la glucosa y cetonuria, tratar la enfermedad subyacente y nantener contacto frecuen
te con el equipo mdico
4.2. Tratamientos medicamentosos
- No hay ningn medicamento contraindicado en la diabetes si es necesario.
- En caso de dolor o fiebre pueden administrarse los analgsicos y antitrmicos habituales. Preferentemente
en presentaciones sin glucosa y que estn edulcorados con sacarina o aspartamo (cuidado con los jarabes)
- En caso de que haya que utilizar corticoides que son hiperglucemiantes, el autocontrol nos indicar la
insulina necesaria para compensarlos.
5. Hipoglucemia2,11,12
La hipoglucemia es una complicacin frecuente en la diabetes. La repeticin de los episodios de hipoglu
cemia en los nios diabticos conlleva un riesgo elevado de alteracin neurolgica y una modificacin del
umbral glucmico para la activacin del sistema hormonal contrarregulador.
La mayora de los autores consideran hipoglucemia una cifra inferior a 40 mg/dl. Los sntomas que suele
producir son: cefalea, mareo, sudoracin, temblor, sensacin de hambre o alteracin del comportamiento,
pudiendo llegar a convulsiones o coma.
5.1. Hipoglucemia leve, sin alteracin del nivel de consciencia:
Suprimir toda la actividad fsica y administrar pastillas de glucosa o alimentos que contengan hidratos de carbo
no de accin rpida ( zumo de frutas, agua con azcar): 1 racin si nio pequeo o 2 si mayor, que pueden repetirse
a los 10-15 si persiste, tomando adems hidratos de carbono de absorcin lenta par evitar recurrencias.
5.2. Hipoglucemia grave, con obnubilacin:
Tratamiento ambulatorio: glucagn ( s.c., i.m.) 0,5 mg (1/2 ampolla) si pesa menos de 20 kg y 1 mg (1
ampolla) si peso mayor. Consigue normalizar glucemia en 10-15 min y una recuperacin completa de la con
ciencia hasta 30-40 min. Una vez el nivel de conciencia lo permite, es conveniente ingerir una racin de ali
mento que contenga 10 gr de hidratos de carbono .
Si se dispone de va venosa o tratamiento hospitalario: glucosa 0,2-0,5 gr/kg ( 2-5 ml/kg)de una solucin
de glucosa al 10% en bolo. Posteriormente: perfusin continua de glucosa a un ritmo de 4-6 mg/kg min.( 2,5
3,5 ml/kg/hora de solucin de glucosa al 10%).
6. Seguimiento a largo plazo13,14
Habitualmente se lleva desde el hospital. Las visitas sern ms o menos frecuentes segn el grado de
control. Adems de valorar los perfiles glucmicos en funcin de la dieta, ejercicio y pauta de insulinote
rapia para ajustar el tratamiento, se recomienda realizar un screening sistemtico de las complicaciones y
comorbilidad ms frecuentes a medio y largo plazo, como son la retinopata diabtica, nefropata, hiper
tensin arterial, dislipemia y enfermedades autominmunes
Como orientacin podran hacerse los siguientes controles:
268

6.1. Trimestrales
Exploracin fsica completa incluyendo TA, evaluacin de la movilidad articular, palpacin tiroidea e ins
peccin de los lugares de inyeccin; revisin de la hoja de autocontrol y determinacin de Hb A1c y glucosu
ria de 24 h.
6.2. Anualesy si resultado patolgico cada 3-6 m:
Funcin tiroidea con autoanticuerpos y metabolismo fosfoclcico. Microalbuminuria anualmente a partir
de los 10 aos de edad y 5 de evolucin. Anticuerpos frente a enfermedad celaca (EMA o tTGA) en el momen
to del diagnstico y posteriormente si hubiera signos o sntomas compatibles
6.3. Cada 3-5 aos y si patolgico con mayor periodicidad
Velocidad de conduccin nerviosa, filtrado glomerular, beta-2 microglobulina, estudio cardiolgico y a
partir de los 3-5 aos de evolucin o edad puberal angiografa con fluorescena. Perfil lipdico en el momento
del diagnstico en mayores de 12 aos o en los menores por encima de los 2 aos de edad si existieran ante
cedentes familiares de hiperlipidemia, repitindolo cada 5 aos si fuera normal o con mayor frecuencia si el
resultado fuera patolgico.
Vacunacin anual frente al virus de la gripe a partir de los 6 meses
Medicina Basada en la Evidencia15
La reduccin de la Hb A1c se asocia con una reduccin de las complicaciones microvasculares y neuropti
cas de la diabetes (evidencia nivel A). El ejercicio fsico regular es recomendable para todos los pacientes diab
ticos (nivel A). La reduccin del colesterol LDL se asocia con una reduccin de las complicaciones cardiovascu
lares (nivel A). Los pacientes con diabetes tipo 1 deberan recibir una revisin oftalmolgica completa dentro de
los 3-5 aos del comienzo de la diabetes (nivel B). Se recomienda vacunacin anual frente a la gripe (nivel C)
Segn el estudio TRIGR (trial to reduce type 1 diabetes in the genetically at risk peple) el retraso de la
introduccin de la leche de vaca en la dieta podra disminur la frecuencia de diabetes, lo cual contribuira a la
prevencin primaria de la enfermedad.
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270
Captulo 37. VALORACIN

DE LA HIPERTROFIA AMIGDALAR Y ADENOIDEA
M.E. Muoz Hiraldo, M. A. Sanz Pinto

Contexto. La hipertrofia amigdalar (HAM) y adenoidea (HAD) como entidades propias as como los sntomas que pro
vocan o se asocian son motivos de consulta frecuentes en Atencin Primaria y especialmente en nios. El tejido linfoide del
anillo de Waldeyer se desarrolla al mximo aproximadamente a los 5 aos, para iniciar despus atrofia progresiva que se ace
lera a partir de la pubertad1. El aumento de tamao por s solo, sin sntomas de obstruccin o infeccin no constituye una indi
cacin de ciruga ni la extirpacin supone una medida preventiva del resfriado comn. Actualmente las indicaciones quirrgi
cas son muy restrictivas, tratndose adecuadamente los episodios infecciosos con antibiticos.
Aproximacin diagnstica inicial. La HAM se asocia con amigdalitis de repeticin, hay que valorar el nmero de
procesos anuales. La respiracin bucal, ronquidos, dificultad respiratoria y pausas de apnea durante el sueo sugieren
hipertrofia adenoamigdalina2. La rinorrea purulenta, halitosis, tos nocturna, otitis y sinusitis recurrentes son indicati
vos de adenoiditis e HAD2,
Manejo clnico. La anamnesis y la exploracin clnica identifican a la mayora de los pacientes candidatos a ciruga.
La obstruccin importante de la va aerodigestiva es la principal indicacin absoluta de amigdalectoma3,4,5. La HAD con
obstruccin nasal u otitis o sinusitis crnicas o apnea del sueo constituyen indicaciones de adenoidectoma3,4,5.
Medicina Basada en la Evidencia. Las indicaciones quirrgicas de la HAM e HAD han evolucionado con el paso
de los aos y hoy da es un tema controvertido. Se suele ser cauto en su indicacin por procesos infecciosos ya que no
hay estudios que aporten beneficios relevantes6, reservando la ciruga para la obstruccin severa.
Definicin
La
HAM es el aumento del tamao de las amgdalas palatinas y la HAD el aumento de las amgdalas farn
geas o de Luschka o adenoides o vegetaciones adenoideas, secundario en general a sucesivas infecciones.
Ambos tejidos junto con las amgdalas linguales y cordones laterales de la faringe forman el anillo linftico de
Waldeyer (folculos linfoides cubiertos de mucosa respiratoria). La HAD es mxima entre 4-6 aos. No hay
relacin entre tamao de amgdalas y adenoides5.
Preguntas clave
Qu molestias causan?, Produce obstruccin respiratoria y/o digestiva o dificultad respiratoria noctur
na?, Desde cuando?, Cuntos episodios de amigdalitis ha tenido en los ltimos aos?.
Exploracin dirigida
Visualizar el tamao y aspecto de las amgdalas palatinas. La existencia de cseo dentro de las criptas
no es un signo fiable para el diagnstico de HAM o amigdalitis crnica1. Las adenoides no son asequibles
a la exploracin, pero son indicativos de HAD la rinorrea purulenta, obstruccin nasal, exudado en pared
posterior de faringe, facies adenoidea con/sin maloclusin dentaria y la voz gangosa. Palpar si hayadeno
patas cervicales.
La otoscopia nos objetivar si coexiste otitis media con efusin u otitis serosa.
No existen datos de laboratorio tiles.
271
Captulo 37 VALORACIN DE LA HIPERTROFIA AMIGDALAR Y ADENOIDEA

La HAM est en relacin con la amigdalitis recurrente o amigdalitis aguda de repeticin (aunque hay algn estu
dio que no la asocia con procesos infecciosos). Entre las posibles causas estara el fallo en la erradicacin del estrep
tococo por el antibitico debido a la produccin de betalactamasas por otras bacterias de la faringe1. No existen medios
para demostrar que las amgdalas o adenoides son asiento de infeccin crnica. En las muestras recogidas con torun
da fuera de procesos agudos no crece ningn germen patgeno, aunque en las piezas operatorias de amgdalas o ade
noides se cultiva una flora mixta polimicrobiana, similar en ambas7. En las piezas de amigdalitis recurrentes se aisla
ms frecuentemente estreptococo beta-hemoltico del grupo A (EBHGA) que en las de hipertrofia amigdalar. Las ade
noides muestran un importante reservorio de EBHGA, que puede ser origen potencial de amigdalitis7,8. Valorar el
dolor farngeo recurrente o persistente, la halitosis, la dificultad para la deglucin y obstruccin respiratoria como
datos de HAM, as como el nmero de infecciones farngeas recurrentes.
En cuanto al tamao de las amgdalas es fcil detectar la HAM cuando las amgdalas se tocan en lnea
media al explorar la garganta, teniendo en cuenta que en las infecciones agudas las amgdalas aumentan de
tamao y luego disminuyen al remitir el proceso.
Los sntomas de respiracin bucal, ronquidos nocturnos, pausas respiratorias durante el sueo y apnea obs
tructiva del sueo, enuresis, somnolencia diurna con disminucin del rendimiento escolar, halitosis y estanca
miento o prdida de peso nos orientan a obstruccin secundaria a hipertrofia adenoamigdalina.
La rinorrea purulenta persistente (puede descender por pared posterior de faringe), halitosis, respiracin
bucal, voz hiponasal, anorexia y tos irritativa nocturna son indicativos de adenoiditis crnica. Las adenoides
aumentan durante la infeccin aguda, cuando entre 2 episodios agudos no involucionan, se considera HAD. La
facies adenoidea se discute hoy da si es debida a la HAD o si es un factor concomitante2. La sinusitis y/o la
otitis media recurrentes y la otitis serosa pueden ser debidas a HAD2,9,10.
La endoscopia nasal sera la tcnica ideal para el diagnstico de HAD pero hoy da no es factible en la prc
tica clnica peditrica2,9. Mientras tanto la radiografa lateral de cavum nos permite ver la masa adenoidea que
protuye en la va area, aunque no siempre se correlaciona con el tamao real de las adenoides ni con la clnica.
Algunos autores usan el coeficiente adenoideo-nasofarngeo de Fujioka medido en la radiografa lateral (relacin
entre tamao adenoideo y columna nasofarngea) cuyo valor mayor de 0,80 es sugestivo de HAD candidata a ciru
ga. Otros defienden el uso de la rinometra acstica para valorar el tamao adenoideo3.La hipertrofia de los gan
glios cervicales persistente es un dato significativo de HAM (ganglios del ngulo submandibular) o HAD (gan
glios de regin ngulomandibular y suboccipitales).
Manejo clnico
1. Amigdalitis recurrentes que cumplan los criterios numricos de 7 episodios en el ltimo ao, 5 en cada
uno de los dos aos anteriores, 3 en cada uno de los tres ltimos aos o un nmero superior seran indica
cin relativa de amigdalectoma1,3,4,9
Adems cada episodio debe cumplir al menos uno de los criterios: exudado purulento amigdalar, fie
bre>38, adenopata cervical anterior o cultivo positivo a EBHGA. Tanto la ciruga como la evolucin espon
tnea nos muestran que el nmero de infecciones va disminuyendo. Por ello, valorar otros factores como absen
tismo escolar, nutricin del nio, otros problemas mdicos, ansiedad familiar, entorno socio-laboral y una vez
establecida la indicacin quirrgica dejar un perodo de observacin de 6-12 meses, pues con frecuencia des
aparece espontneamente la indicacin, favorecido por el crecimiento normal del nio.
2. Episodios de faringoamigdalitis
Tratarlo segn la edad del nio y la clnica:
Menores de 3 aos: los grmenes ms frecuentes son los virus. Tratamiento sintomtico.
272

Entre 3-5 aos: valorar faringe eritematosa (vrico) o amigdalitis pultcea (bacteriana).
Mayores de 5 aos: se estima una incidencia de 20-30% por EBHGA. Considerar tratamiento antibitico,
de eleccin penicilina oral 10 das. Si fracaso teraputico, amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de 2 o
3generacin10.
3. Obstruccin nasal con fiebre, dolor de garganta, adenopatas y exploracin farngea anodina es sugesti
va de adenoiditis2
Las bacterias que ms frecuentemente infectan adenoides son EBHGA, Estreptococo pneumoniae,
Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Tratar cada episodio con limpieza de rinofaringe con suero
fisiolgico y antibitico oral (amoxicilina, cefalosporinas, amoxicilina-clavulnico).
4. Obstruccin severa respiratoria o dificultad para deglucin y fonacin a consecuencia de HAM constitu
yen una indicacin absoluta y actualmente supone la principal indicacin de amigdalectoma1,3,4,5,11
La dificultad respiratoria nocturna (retracciones costales, aleteo nasal), ronquidos y pausas de apnea son
los tres sntomas fundamentales del sndrome de apnea obstructiva del sueo o SAOS (afecta al 3% de los
nios, con pico de prevalencia en edad preescolar), junto con despertares frecuentes y alteraciones del inter
cambio gaseoso. Puede asociar sntomas diurnos (hiperactividad, disminucin rendimiento escolar, somnolen
cia). En casos extremos provoca hipoxemia crnica, hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los sntomas son
reversibles tras la ciruga. El diagnstico exacto se hace por polisomnografa (slo en hospitales con Unidad
del sueo), pero habitualmente la clnica es muy sugestiva y no se necesita. Sera necesaria en nios menores
de 2 aos, problemas mdicos complejos o anomalas craneofaciales. La oximetra nocturna en domicilio es
una opcin til si demuestra un patrn de desaturaciones cclicas3.
5. Obstruccin nasal crnica mayor de 6 meses, adenoiditis/sinusitis recurrente o crnica, otitis media aguda
recurrente, otitis media crnica con efusin o SAOS debidos a HAD
Son indicacin de adenoidectoma si presenta uno o ms de estos datos2,3,4,11, pero no de amigdalectoma pues
no existe relacin entre enfermedad de amgdala y de odo medio. Esta indicacin se refuerza si coexiste malforma
cin craneofacial (ej sndrome Down). Actualmente ante un nio con problemas crnicos o recidivantes de odo
medio, el procedimiento ideal de inicio es colocacin de drenajes pero si necesita 2 ciruga por otitis se recomienda
adenoidectoma ms miringotoma.
6. Portadores crnicos (pacientes con EBHGA en frotis amigdalar pero asintomticos, incidencia vara de 540%)
No contagian ni son indicacin de amigdalectoma ni precisan tratamiento antibitico salvo en1,10,11:
Antecedente personal o familiar de fiebre reumtica o personal de glomerulonefritis aguda.
Infeccin familiar recurrente en ping-pong.
Si se plantea amigdalectoma slo por ser portador crnico
Ansiedad familiar.
Viven en guarderas, hospitales.
En estos casos tratar con una de las pautas:
Penicilina (intramuscular u oral 10 das) ms los ltimos 4 das rifampicina (20 mg/kg/d, cada 24h)
Clindamicina (20 mg/kg/d, cada 8h) 10 das.
Amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/d) 10 das.
Cefalosporina de 1 generacin (cefadroxilo 30 mg/kg/d, cada 12-24h) 10 das.
En casos refractarios puede considerarse la amigdalectoma.
273

7. Otros cuadros menos comunes
Sospecha de neoplasia maligna. Indicacin absoluta de amigdalectoma (linfomas) o adenoidectoma (rab
domiosarcoma)4,11. La mayora de las asimetras amigdalares son benignas pero puede ser un signo de proce
so maligno aunque en estos casos suele haber otros sntomas acompaantes.
Absceso periamigdalino. Indicacin de amigdalectoma a partir del 2 episodio1,4,11 y despus de haber
sido tratado.
Amigdalitis crnica (dolor crnico de garganta de ms de 3 meses duracin, fiebre intermitente y adeno
patas cervicales) resistente al tratamiento antibitico constituye indicacin relativa de amigdalectoma, aun
que es una entidad rara y discutida actualmente1,5,11
Adenitis cervical recurrente (inflamacin aguda de adenopata cervical, fiebre>38, duracin mayor de 3
das con ausencia de infeccin respiratoria baja y que coexiste con infeccin respiratoria alta o amigdalitis
aguda): valorar con misma frecuencia y pauta descrita para amigdalitis recurrente3.
Amigdalitis hemorrgica: hemorragia debida a amigdalitis recurrente o HAM, rara en nios. Si el sangra
do es recurrente o causa anemia o no se controla con cauterizacin , est indicada la amigdalectoma4,11.
En investigacin, los niveles elevados de superxido dismutasa se asocian a procesos infecciosos e indica
ran amigdalectoma1.
La mayora de los nios pueden ser dados de alta 4-6h despus de la ciruga, pero en los nios menores de 2
3 aos, SAOS severo u otros problemas mdicos asociados se recomienda tras amigdalectoma ingreso mnimo
de 24h.12
Complicaciones de la amigdalectoma1,4,9
Hemorragia postoperatoria (7% y requieren reintervencin un 2%): es la ms frecuente, la mayora precoz
(primeras 24h), rara la tarda (7-14 das).
Edema agudo de va area superior.
Edema pulmonar, despus de ciruga por SAOS severo.
Dolor postoperatorio 5 das (puede provocar deshidratacin) y otalgia por dolor referido, halitosis. Despus
de amigdalectoma se forman unas placas blanquecinas que pueden persistir 2-4-semanas.
Infeccin.
Raros: enfisema subcutneo y mediastnico, trombosis yugular, riesgo anestsico.
Complicaciones de la adenoidectoma
Las mismas pero en porcentaje menor.
Contraindicaciones3,4,9
No existen de tipo inmunitario para la amigdalectoma o adenoidectoma, pues la extirpacin de parte del tejido
linfoide produce una hipertrofia compensadora del resto1,2. Pueden causar descenso de las Ig sricas transitorio y no
significativo y no aumenta la frecuencia de enfermedades inmunitarias ni de infecciones de garganta5,13.
Trastornos velopalatinos (fisura palatina evidente o submucosa, vula bfida, patologa neurolgica
que afecte funcin paladar, en sndrome Down valorar riesgo) : la adenoidectoma y raramente la amigda
lectoma podra dejar rinolalia abierta.
Trastornos hematolgicos.
Analgsicos que interfieren con la coagulacin como ibuprofeno o cido acetilsaliclico deben evitarse en
las 2 semanas previas y posteriores a la ciruga.
274

Foco infeccioso agudo: postponer ciruga 2-3 semanas.
En menores de 2 aos ciruga slo si clnica muy necesaria (SAOS).
Afeccin respiratoria crnica (ej asma): contraindicada si no est controlada.
Bajo desarrollo ponderal o apetito, halitosis o crecimiento dentofacial alterado: no es una contraindicacin pero
tampoco hay evidencia de que la adenoidectoma los mejoren.
Ttulo elevado de ASLO u otros reactantes de fase aguda no suponen indicacin de amigdalectoma ni
como prevencin de infecciones respiratorias.
Hasta hace unas dcadas la amigdalectoma y/o adenoidectoma eran practicadas de forma amplia entre la
poblacin infantil. Con posterioridad se inici un perodo ms restrictivo debido a: descenso natural con la edad
de las infecciones del tracto respiratorio superior, desarrollo de antibiticos eficaces, riesgos de la ciruga as
como la aparicin de estudios que apoyan la ineficacia de ambas cirugas en nios moderadamente afectados14.
Una revisin de La Cochrane Library6 determina el efecto de la amigdalectoma en pacientes con amigdalitis cr
nica/aguda recurrente. No identificaron ningn ensayo en adultos. Encontraron dos ensayos controlados y aleatoriza
dos en nios (evidencia A) que evaluaban la eficacia mediante reduccin en el nmero y severidad de amigdalitis y
faringitis. Pero las diferencias basales significativas entre los grupos impiden evaluar la efectividad. Otra revisin para
determinar la eficacia de la adenoamigdalectoma en el tratamiento del SAOS15 tampoco puede extraer conclusiones
por sesgos metodolgicos.
Hoy da la amigdalectoma y adenoidectoma se aplican fundamentalmente a pacientes seleccionados con
obstruccin respiratoria superior severa o SAOS secundarios a HAM y HAD.
Hojas de consejo
En la direccin www.saludinfantil.com existe una pgina de Ciruga de adenoides y amgdalas informati
va para los padres que puede resultar til y explicativa.
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276
Captulo 38. SOPLO CARDIACO

B. Herranz Jordn
Contexto. Los soplos cardiacos son hallazgos frecuentes en la infancia. La mayora son normales, pero no todos.
Aproximacin diagnstica. Los soplos sistlicos intensos, o rudos, o pansistlicos, son patolgicos. Tambin son
patolgicos los soplos diastlicos y los continuos (salvo el zumbido venoso yugular). Si no se sospecha cardiopata, el
ECG no es necesario y no se debe realizar radiografa de trax.
Manejo clnico. Un nio con sntomas cardiolgicos, con o sin soplos, debe ir a urgencias de un hospital que dis
ponga de cardiologa peditrica. Si est asintomtico pero tiene un soplo sugerente de ser patolgico u otros signos
exploratorios anormales, debe derivarse a la consulta de un cardilogo infantil. Los neonatos y lactantes de pocas sema
nas con soplos, aunque sean en apariencia inocentes, tambin deben ser remitidos al cardilogo. Los dems nios con
soplos pueden ser controlados en Atencin Primaria.
Pediatra basada en la evidencia. Los datos clnicos permiten diferenciar con precisin suficiente entre soplo ino
cente y patolgico. La sensibilidad de la cianosis como signo de hipoxemia es limitada
Preguntas clave
Tiene el paciente sntomas cardiolgicos?, tiene signos exploratorios sugerentes de cardiopata?, qu

otros datos pueden ayudar a discriminar entre soplo inocente y orgnico?
Exploracin dirigida
La exploracin debe realizarse en un entorno adecuado (silencio, iluminacin, temperatura) y con el
paciente tranquilo. Una exploracin bsica debe incluir inspeccin, auscultacin y palpacin de los pulsos
femorales. Cuando en la exploracin bsica se encuentra un soplo u otro hallazgo aparentemente anormal, o
hay algn sntoma que pueda ser cardiolgico, se procede a realizar una exploracin sistematizada completa,
que consta de los siguientes pasos1.
1. Inspeccin
Se valoran las dismorfias somticas groseras (mltiples cromosomopatas sndromes malformativos, idio
pticos o por teratgenos, se asocian a cardiopatas congnitas), estado general, nutricin, respiracin (frecuen
cia, tiraje), edemas, ingurgitacin venosa yugular, deformidades torcicas (pecho excavado, protusin precor
dial, escoliosis) y color de piel y mucosas. La sensibilidad de la cianosis como signo de hipoxemia es limita
da2. Por tanto, se aconseja realizar pulsioximetra como parte del estudio inicial de todo nio con soplo cardia
co, o al menos de aquellos en los que el resto de la exploracin no permita excluir el diagnstico de cardiopa
ta cianosante. La pulsioximetra no es un buen mtodo de cribado de cardiopatas congnitas porque no es
suficientemente sensible3.
2. Palpacin
2.1 Pulsos arteriales
Se valora la frecuencia cardiaca, ritmo, intensidad de la onda de pulso y comparacin del braquial (o radial
en nios mayores) con el femoral. El pulso femoral puede parecer dbil en lactantes normales con pulso glo
277
Captulo 38 SOPLO CARDIACO

balmente tenue, o en los que contraen las piernas, o en nios mayores de muslos gruesos. La ausencia o fran
ca disminucin y retraso de los pulsos femorales respecto a los braquiales es indicativo de coartacin de aorta.
La frecuencia cardiaca tiene un rango de normalidad amplio, especialmente en los neonatos y lactantes,
pero siempre est en relacin con el ejercicio fsico (por ejemplo, si decimos que el lmite superior de lo nor
mal para cierta edad son 175 latidos por minuto, nos referimos a que es el lmite durante un esfuerzo, pero no
es normal con el nio en reposo).
2.2 Latido precordial
Valoramos la localizacin, intensidad y presencia de frmito. El latido del pex se localiza un poco por
debajo de la mamila izquierda (4 o 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular). Si lo palpamos ms abajo
(6 espacio intercostal) y a la izquierda (lnea axilar anterior), el ventrculo izquierdo es ms grande de lo nor
mal. El ventrculo derecho est detrs del tercio inferior del esternn y por ello slo se percibe su latido en
casos patolgicos.
La intensidad del latido guarda relacin con la presin y volumen de sangre que maneja el ventrculo
izquierdo y con el grosor del trax: por ejemplo un nio de 7 aos, delgado, que acaba de correr, tendr un lati
do ser rpido e intenso, mientras que en un nio de 7 aos, obeso y en reposo, el latido puede ser impalpable.
El frmito (tambin llamado estremecimiento o, en ingls, thrill) es la vibracin palpable de un soplo,
y se localiza donde es ms intenso. Todos los frmitos precordiales son debidos a una cardiopata.
2.3 Abdomen
Salvo raras excepciones, un nio en insuficiencia cardiaca tendr hepatomegalia. Dado el amplio rango de la
normalidad, algn lactante con un soplo (inocente u orgnico) y un borde heptico palpable a 2 o 3 cm podra
ponernos en la duda sobre si tiene o no congestin heptica por insuficiencia cardiaca. La duda se resuelve por la
ausencia de otros datos anormales propios de insuficiencia cardiaca.
2.4 Edema
Edema es un exceso de lquido extracelular. En la insuficiencia cardiaca se debe a retencin hdrica por
bajo gasto y a aumento de la presin capilar por detrs del ventrculo que fracasa. El primer rgano que des
arrolla edema es el pulmn cuando falla el ventrculo izquierdo, y el hgado cuando fallan el derecho o ambos.
Por tanto, antes de que aparezca un edema generalizado por insuficiencia cardiaca habr aumento de peso y
del tamao heptico. El edema subcutneo se reconoce sobretodo en la cara y en zonas declives, donde es pal
pable: la presin con la punta del dedo dejar una fvea tanto ms acusada cuanto mayor acmulo.
3. Auscultacin cardiaca
La exploracin cardiaca, y especialmente la auscultacin, deben aprenderse a la cabecera del paciente, bajo
la tutela de un profesor. En un texto como este slo se puede ofrecer una base terica. La carencia de forma
cin prctica se puede intentar compensar con programas de enseanza ayudados por simulaciones audiovisua
les, pero probablemente son de escasa eficacia4.
3.1 Describir el soplo
a.- En primer lugar se ubica el soplo en el ciclo cardiaco.
Diferenciamos sstole de distole porque la primera es ms corta, comenzando con un primer ruido y fina
lizando con un segundo algo ms intenso que el primero en el que se suelen distinguir dos componentes. Si el
paciente est taquicrdico puede ser de ayuda palpar el pulso carotdeo a la vez que se ausculta, ya que la onda
278

de pulso coincide con la sstole. Cuando auscultamos soplos o ruidos que no sabemos interpretar, es muy
importante concentrarse sobre cada uno por separado para poder describirlos.
Los soplos sistlicos tienen dos variedades tpicas: eyectivos y pansistlicos. Los eyectivos se inician en
protosstole (justo despus del primer ruido), suben de intensidad hasta un mximo en mesosstole y decrecen
hasta desaparecer sin tapar el segundo ruido. En un fonocardiograma tienen una morfologa de rombo. Son tpi
cos de las estenosis a la salida de los ventrculos (estenosis artica o pulmonar) pero tambin tienen esa mor
fologa el soplo vibratorio de Still y el soplo pulmonar de Fogel, ambos inocentes.
El soplo de Still suele auscultarse por vez primera en nios escolares (rara vez lactantes) y persiste hasta
la adolescencia. Es de intensidad 1 a 3/6, cambiante (un da se oir con nitidez, claramente vibratorio, y otros
no ser tan vibratorio e incluso desaparecer), mximo en endopex (entre el borde esternal izquierdo bajo y
el pex), e irradiado a foco artico. Su caracterstica principal la da el timbre vibratorio, musical, que cuando
es claro el pediatra debe conocer y distinguir. Tan slo podra confundirse con el soplo producido por algunas
estenosis subarticas, pero en estos casos la mxima intensidad es en foco artico y suelen ser soplos ms
intensos y rudos.
El soplo eyectivo pulmonar o de Fogel es tpico de nios mayores, a veces con un estado circulatorio hiper
cintico (soplo funcional, que luego veremos), espalda recta o pecho excavado. No tiene un timbre caracters
tico. Se podra confundir con una comunicacin interauricular pequea (pero el segundo ruido es normal) o
con una estenosis pulmonar leve (pero no es un soplo rudo y no se oye clic).
Los soplos pansistlicos comienzan bruscamente a la vez que el primer ruido, mantienen la misma inten
sidad desde el inicio hasta el final y acaban de forma brusca, englobando el segundo ruido, que suele orse con
dificultad. Se les llama tambin regurgitantes por haberse descrito en la insuficiencia mitral, pero en pedia
tra casi siempre son por comunicaciones interventriculares.
Los soplos diastlicos son muy raros, especialmente los que no van acompaados de otro sistlico, y son siem
pre patolgicos (aunque hay una excepcin a esta regla5).
Los soplos continuos abarcan toda la sstole y se extienden a parte o toda la distole. No se originan en
las cmaras o vlvulas del corazn, sino en una obstruccin vascular (arterial o venosa) o en una comunica
cin entre dos vasos a diferente presin. El flujo arterial es pulstil y puede que no se alcance un gradiente
suficiente en distole como para ocasionar soplo: por ejemplo el soplo de la estenosis transitoria del origen
de las ramas pulmonares del neonato es vascular pero slo sistlico. Cuando las diferencias de presin son
altas tambin en distole, el soplo es continuo, por ejemplo el ocasionado por el conducto arterioso persisten
te (aunque puede ser slo sistlico si el conducto es muy pequeo o si la presin diastlica pulmonar es alta,
similar a la artica).
Un soplo continuo inocente que todo pediatra debe conocer es el originado en las venas de la base del cue
llo, que recibe diversos nombres: murmullo o zumbido venoso yugular, soplo venoso cervical, hum venoso.
Se suele descubrir por casualidad durante la auscultacin de los vrtices pulmonares en un nio sentado o de
pie. Es mximo en la base del cuello, uni o bilateral. Puede ser bastante intenso, incluso con discreto frmito.
Puede aumentar al comprimir un poco con la membrana del fonendoscopio (o con los dedos justo por encima),
pero se atena o desaparece si comprimimos ms. Por el mismo motivo, cambia de intensidad, generalmente
a menos pero a veces a ms, al girar el cuello. Desaparece o se atena mucho en decbito.
Algunas cardiopatas ocasionan un soplo sistlico y otro diastlico claramente independientes, que no
deben confundirse con un soplo continuo, por ejemplo la estenosis e insuficiencia artica (se les denomina
soplos en vaivn).
b.- En segundo lugar, precisamos la intensidad del soplo.
La clasificacin puede basarse en una escala de 4 o de 6 grados, aunque suele usarse la de 6. Un soplo de
menor intensidad que los ruidos cardiacos, que para ser auscultado precisa de un ambiente silencioso y cierto
grado de concentracin del mdico, es 1/6. Un soplo audible sin dificultad (con el paciente tranquilo), y de
intensidad comparable a la de los ruidos cardiacos, es 2/6. Un soplo 3/6 es notablemente intenso, ms que los
ruidos cardiacos, pero no ocasiona frmito. En la prctica no hay diferencia entre 4 y 5/6: ambos son muy
intensos y, si son rudos o agudos, producen frmito. Un soplo 6/6 es el que sigue siendo audible si separamos
un poco el fonendoscopio de la pared torcica. La discriminacin entre 1, 2 y 3/6 por comparacin con la inten
279

sidad de los ruidos cardiacos es una reciente propuesta que mejora la precisin y consistencia de criterios pre
vios6. Los soplos inocentes son 1 o 2/6, salvo dos posibles excepciones: el murmullo venoso yugular, que a
veces es tan intenso que incluso produce frmito (no precordial, sino en la base del cuello), y el soplo vibrato
rio de Still, que muy rara vez podra ser tan intenso que se clasificara como 3/6. Todos los soplos intensos son
orgnicos, pero muchos estn en la banda de 1 a 3/6.
c.- En tercer lugar localizamos la mxima intensidad del soplo y su irradiacin.
Los inocentes casi siempre se auscultan mejor en la zona central del corazn (suele denominarse borde
esternal izquierdo bajo). Los soplos que claramente tienen su mayor intensidad en uno de los cuatro focos de
auscultacin clsicos (mitral o apical, tricuspdeo, artico y pulmonar) probablemente son orgnicos.
d.- En cuarto lugar valoramos si el soplo tiene un sonido especial (timbre).
De entre los frecuentes, son muy caractersticos el soplo agudo (de alta frecuencia) de una comunicacin
interventricular muscular pequea, y el soplo vibratorio de Still. Por su timbre tambin hay soplos rudos (que
son orgnicos), retumbantes o sordos (de baja frecuencia), etc.
3.2 Describir el segundo ruido
El segundo ruido es muy importante en cardiologa peditrica. Con frecuencias cardiacas no muy rpidas
pueden diferenciarse dos componentes: el primero es el cierre de la vlvula artica y el segundo el cierre pul
monar. Este desdoblamiento es mvil (se alarga cuando el paciente inspira porque aumenta el llenado ventri
cular derecho, y se acorta en espiracin). Con frecuencias cardiacas rpidas no es posible discriminar entre los
dos componentes.
La sobrecarga de volumen del ventrculo derecho (por ejemplo, en una comunicacin interauricular), ade
ms de ocasionar un soplo sistlico en foco pulmonar, alarga la sstole de dicho ventrculo y ocasiona un segun
do ruido ampliamente desdoblado y fijo, con el componente pulmonar bien audible. La estenosis valvular pul
monar se diferencia porque suele haber un clic eyectivo, el soplo es ms rudo y el componente pulmonar del
segundo ruido se aleja y atena en relacin con su severidad. El bloqueo de rama derecha tambin ocasiona un
desdoblamiento amplio y fijo, con el componente pulmonar de intensidad normal, pero no hay soplos.
Un segundo ruido nico y fuerte se debe a que la vlvula pulmonar se ha cerrado demasiado pronto (su
ruido se ha sumado al del cierre artico) y de forma enrgica, indicando hipertensin pulmonar (puede ser el
nico hallazgo auscultatorio de una hipertensin pulmonar primaria).
3.3 Valorar otros posibles ruidos anormales
Los clics son fcilmente audibles si no estn englobados en un soplo. Son patolgicos. El clic de aper
tura de una vlvula artica bicspide, estentica o no, es protosistlico, continuo y mximo en foco artico. El
clic de una estenosis de la vlvula pulmonar es protosistlico, mximo en foco pulmonar y suele ser disconti
nuo. Un clic mesosistlico en foco mitral se debe a un prolapso mitral y puede ser el nico hallazgo ausculta
torio.
El tercer ruido es mesodiastlico, de tono bajo. Al igual que los soplos de tono bajo, se oye mejor con la
campana que con la membrana del fonendoscopio. Se puede auscultar un tercer ruido fisiolgico en foco mitral
en algn adolescente, pero slo en decbito (sentado desaparece).
En nios con cortocircuitos izquierda a derecha moderados, adems del soplo sistlico propio de su car
diopata, es habitual or un tercer ruido o soplo mesodiastlico de tono bajo (retumbo) en foco mitral, debi
do al flujo excesivo para el rea de la vlvula.
Un nio con notable taquicardia en el que auscultamos un ritmo de tres tiempos sorprendentemente igual
que el galope de un caballo (ritmo de galope), tiene casi con certeza una insuficiencia cardiaca congestiva,
tenga o no soplos.
Otros ruidos anormales muy raros en nios y para cuya discriminacin se requiere mucha destreza son el
cuarto ruido (telediastlico, justo antes del primer ruido) y el chasquido de apertura de la vlvula mitral (pro
todiastlico, justo tras el segundo ruido).
280

Hay que auscultar al menos en los 4 focos clsicos, pero tambin es conveniente hacerlo en otras zonas,
como la axila izquierda, la base del cuello o la espalda, y si buscamos fstulas arteriovenosas, el crneo y la
zona preheptica. Tambin es de utilidad auscultar no slo en decbito supino, sino sentado o de pie. Los
soplos inocentes suelen atenuarse o desaparecer cuando el paciente se pone de pie, con excepcin del murmu
llo venoso yugular, en el que, como ya se ha mencionado, ocurre justo al revs. Los orgnicos no suelen ate
nuarse en bipedestacin, y algunos pueden orse incluso mejor (prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica
obstructiva).
4. Auscultacin pulmonar
Hay que valorar los ruidos pulmonares y la presencia de soplos, que pueden ser irradiados desde el cora
zn, o tener origen vascular, como por ejemplo en una coartacin de aorta.
5. Presin arterial 7
Se mide preferiblemente en el brazo derecho. El mtodo tradicional es el auscultatorio: el primer ruido de
la onda del pulso marca la presin sistlica. La presin diastlica ideal es la del momento en el que los ruidos
se atenan, pero a veces es ms fcil precisar el momento en el cual desaparecen. Es muy importante usar un
manguito adecuado al tamao del brazo, cubriendo al menos 2/3 de su longitud. Si la zona hinchable est bien
proporcionada, uno de esa altura cubrir al menos el 40% de la zona anterior del permetro braquial. Esto supo
ne que el pediatra que vea desde neonatos hasta adolescentes debera disponer de 5 tamaos de manguito (neo
nato, lactante, nio, adulto normal y adulto con brazo de gran permetro). En algunos nios es imposible aus
cultar con claridad el ruido del pulso, en cuyo caso podemos determinar la presin sistlica por palpacin de
la arteria radial. Cuando al menos en 3 ocasiones un paciente est por encima del percentil 90 para su edad,
gnero y altura se considera prehipertenso, e hipertenso cuando est por encima del 95. Los percentiles 90 y
95 estn en torno a 115/75 y 120/80 para un escolar, y 120/80 y 135/85 para un adolescente.
Se puede medir tambin la presin arterial en las piernas: el manguito se coloca en el muslo (con la misma
proporcin que para el brazo, lo que slo suele ser posible en nios pequeos) y se ausculta en el hueco popl
teo. La sistlica en la pierna es 10 a 20 mmHg superior a la registrada en el brazo. Si est 20 o ms mm por
debajo de la braquial es diagnstica de coartacin de aorta. Como no es fcil or ni palpar el pulso poplteo,
hace tiempo, si se sospechaba coartacin artica, se obtena una estimacin de la presin media en brazo y pier
na con el llamado mtodo del flush. Tiene poco inters actual debido a la facilidad con la que se puede pre
cisar el gradiente transcoartacin mediante Doppler.
Los aparatos oscilomtricos, correctamente usados, son ms precisos que el mtodo auscultatorio, pero sus
medidas no son exactamente iguales y las tablas de lmites normales suelen haber sido elaboradas mediante
auscultacin.
Aproximacin diagnstica
1. Tiene el paciente sntomas cardiolgicos? 1,8
Clsicamente se admite que la incidencia de cardiopatas congnitas es algo menor del 1%, pero en diver
sos estudios esta cifra fue muy superior, dependiendo sobretodo de si se incluyen lesiones leves o triviales,
como pequeas comunicaciones interventriculares musculares o vlvulas articas bicspides9. En cualquier
caso, son defectos congnitos de alta prevalencia. Las cardiopatas graves dan lugar a sntomas en das o sema
nas, requieren ciruga precoz, y suelen diagnosticarse antes del alta hospitalaria neonatal. Por el contrario, la
mayora de las cardiopatas no graves no se diagnostican en el neonato y deben ser sospechadas con posterio
ridad en atencin primaria, generalmente a partir de un soplo en un nio asintomtico. Las cardiopatas adqui
ridas (miocarditis, fiebre reumtica, pericarditis etc) son muy raras. Los sntomas cardiolgicos se pueden cla
sificar en 5 grupos:
281

1.1 Insuficiencia cardiaca
Se manifiesta por un conjunto de sntomas y signos que pueden variar dependiendo de la severidad, croni
cidad, edad o ventrculo ms afectado (izquierdo, derecho o ambos, que es lo ms frecuente). Hay un aumen
to de la presin de la sangre por detrs del ventrculo que falla (aurcula izquierda y pulmn para el izquierdo,
aurcula derecha y venas sistmicas para el derecho), y un flujo de eyeccin reducido. La disnea de esfuerzo
(el lactante se esfuerza en la succin) es el sntoma ms caracterstico. Otros son el fallo de medro, sudoracin,
ortopnea, vmitos, tos, sncope de esfuerzo, etc. El motivo de consulta (lo que ms llama la atencin de los
padres), pueden desorientar al pediatra: los vmitos y la falta de medro pueden confundirle con un problema
digestivo; la tos y disnea con uno respiratorio. En la exploracin, en especial del lactante, predominan los sig
nos respiratorios, que pueden ser mal interpretados como una bronquiolitis (taquipnea, tiraje, crepitantes, a
veces sibilancias, mal color o franca cianosis). Incluso la taquicardia y cierta hepatomagelia podran ser atri
buidos tambin por error a bronquiolitis. Lo que orienta con claridad hacia el corazn es la presencia de soplos
patolgicos y el ritmo de galope. No todos los nios en insuficiencia cardiaca tienen soplos: por ejemplo, no
los hay en la insuficiencia cardiaca debida a una taquicardia patolgica, o en insuficiencias muy severas en las
que la capacidad contrctil est tan reducida, que el soplo, que exista antes, se atena o se pierde. Los edemas
en zonas declives (en lactantes en la espalda; en nios que andan, en tobillos y pies) son menos frecuentes que
en adultos. La ingurgitacin venosa yugular es difcil de precisar en lactantes.
1.2 Cianosis
Puede ser un sntoma reconocido por los padres o un hallazgo exploratorio. Puede ser persistente, o slo
notarse en los esfuerzos o durante el llanto, o cursar como crisis (crisis hipoxmicas). La cianosis por enfer
medad cardiaca puede deberse a mezcla de sangre arterial y venosa (es lo que denominamos cardiopata con
gnita cianosante), a un flujo lento en los capilares de las zonas acras debido a insuficiencia cardiaca con bajo
gasto, a edema pulmonar que altera el intercambio gaseoso y a hipertensin pulmonar (primaria o secundaria).
Hay cardiopatas congnitas en las que concurren varios mecanismos.
Las cardiopatas congnitas cianosantes se manifiestan en los primeros das de vida. Al principio puede
que no haya otros hallazgos claramente indicativos de cardiopata, confundindose con otras causas de ciano
sis, como hipotermia, poliglobulia, insuficiencia respiratoria o hipertensin pulmonar.
Las crisis hipoxmicas suelen producirse antes de que el paciente con tetraloga de Fallot tenga cianosis
basal. Son indicacin de ingreso hospitalario hasta ciruga correctora o paliativa.
1.3 Sncope10
Sncope es una prdida autolimitada del conocimiento y tono postural. La mayora se deben a reflejos neu
rovegetativos excesivos desencadenados por el ortostatismo o la ansiedad, que ocasionan vasodilatacin y o
bradicardia (sncope neurocardiognico), siendo propios de adolescentes o adultos jvenes, y muy raros en
nios pequeos. En ste tipo de sncope es muy infrecuente que la prdida de conocimiento sea sbita. Casi
siempre hay una fase prodrmica con sntomas diversos: sensacin de mareo, malestar, alteraciones visuales,
sudoracin, palidez, acfenos, nauseas. En breve el paciente nota que no se tiene en pie, pero suele ser capaz
de sentarse o tumbarse y no llega a perder el conocimiento (es lo que denominamos presncope). Si la falta de
perfusin cerebral es ms intensa, pierde el conocimiento (sncope). En algunos la hipoxemia cerebral puede
ser tan intensa que se produce una desviacin fija de la mirada, opisttonos o espasmos clnicos de escasa
duracin, difciles de diferenciar de una epilepsia. Una vez tumbado, recupera la conciencia en breve y por
completo, aunque puede persistir el malestar durante largo rato y volver a tener sntomas prodrmicos al inten
tar ponerse en pie.
El sncope o presncope de origen cardiaco suele ocurrir durante el esfuerzo. Se debe a cardiopatas con
flujo de eyeccin bajo, bien por obstruccin (las ms frecuentes son la estenosis artica y la miocardiopata
282

hipertrfica obstructiva), por disfuncin contrctil o por hipertensin pulmonar. Las arritmias graves, especial
mente en nios con cardiopata estructural, tambin pueden ocasionar sncope.
Es posible encontrar antecedentes familiares de sncope o presncope tanto en los neurocardiognicos,
como en algunos de causa cardiaca (miocardiopata hipertrfica, sndromes del QT largo). En stos ltimos
puede tambin haber antecedentes de muerte sbita precoz.
Un tipo especial de sncope en nios pequeos (en general de 1 a 4 aos) es el que sufren cuando se enco
lerizan o al hacerse dao. La mayora son leves y de corta duracin, pero algunos son prolongados y el pacien
te llega a estar intensamente bradicrdico e hipoxmico, pudiendo cursar tambin con desviacin de mirada,
opisttonos, etc. Al menos en estos ms severos es razonable aconsejar que se intenten evitar los acontecimien
tos desencadenantes.
Los sncopes que por su edad, sntomas y factores desencadenantes, son claramente neurocardiognicos,
no requieren ningn examen complementario. Si son reiterados hay que hacer un ECG para descartar QT largo.
Los sncopes inducidos por el esfuerzo, o con antecedente de muerte sbita en un familiar, o en un nio con
una cardiopata ya diagnosticada, se deben derivar al cardilogo. Los de causa imprecisa o en nios pequeos,
requieren evaluacin cardiolgica y neurolgica.
1.4 Dolor precordial
En el nio y adolescente, es excepcional que un dolor precordial se deba a cardiopatas, pero las cardiopat
as que producen dolor suelen ser graves (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, pericarditis, coronariopa
tas). El dolor retroesternal opresivo (angor) y persistente, irradiado o no a cuello y brazo izquierdo, general
mente acompaado de disnea y sudoracin, y que comenz con un esfuerzo, es rarsimo, pero, como en un adul
to, requiere estudio y traslado inmediato, porque seguramente es un infarto. El dolor precordial persistente que
aumenta al respirar profundo o toser, sugiere pericarditis (tambin pleuritis) y requiere estudio urgente. El dolor
tipo punzada, agudo, de escasos segundos, lateral o a veces precordial, o es de causa desconocida (punzada de
Teixidor, banal) o en todo caso puede asociarse a un prolapso mitral, y no precisa atencin urgente.
1.5 Arritmias
Las nicas arritmias que el paciente nota e identifica como tales son las taquiarritmias, y no siempre. Las
arritmias graves son las que ocasionan sncope, insuficiencia cardiaca o son potencialmente mortales.
2. Tiene el paciente signos exploratorios sugerentes de cardiopata?:
Caractersticas del soplo que indican organicidad:
Soplos sistlicos intensos (con o sin frmito), o pansistlicos, o rudos, o con mxima intensidad en uno de
los 4 focos de auscultacin clsicos.
Soplos diastlicos.
Soplos continuos (salvo el venoso yugular)
Ruidos cardiacos anormales, con o sin soplos.
Ausencia de pulsos femorales, o franca disminucin y retraso respecto a los braquiales.
Cianosis.
Hepatomegalia, con o sin edemas.
3. Qu otros datos pueden ayudar a discriminar entre soplo inocente y orgnico?
3.1 Edad del nio
La probabilidad de que un soplo sea orgnico es mayor en las primeras semanas de vida11,12. Por tanto, un
neonato o lactante pequeo con soplo es aconsejable que sea visto por un cardilogo infantil incluso en ausen
283

cia de sntomas o signos de cardiopata. Las cardiopatas graves suelen diagnosticarse en los primeros das o
semanas de vida, y las moderadas en los primeros meses. Es muy poco probable que un nio de varios aos en
el que se ausculta un soplo por primera vez, tenga una malformacin cardiaca de importancia, y tambin sera
excepcional que el soplo fuese debido a una cardiopata adquirida.
3.2 Estado circulatorio hipercintico y soplo funcional
Los nios febriles, agitados o nerviosos, o con anemia importante, tienen taquicardia con aumento del
gasto cardiaco (estado circulatorio hipercintico). El incremento de flujo suele ocasionar un soplo eyectivo pul
monar que desaparece cuando cede la causa. Estos son los soplos propiamente funcionales, aunque en la prc
tica se usan como sinnimos funcional e inocente. El estado hipercintico puede tambin modificar las carac
tersticas de un soplo inocente u orgnico previo, generalmente incrementando su intensidad.
3.3 Exploraciones complementarias
Un ECG y radiografa de trax normales descartan cardiopata grave, pero las leves, e incluso algunas
moderadas, no alteran estas pruebas o dan lugar a cambios discretos, de difcil valoracin si no es en el con
texto de un diagnstico13. El ECG excepcionalmente puede sugerir un diagnstico no sospechado mediante la
historia y exploracin14. Como es una prueba inofensiva, quienes saben interpretarlo con fiabilidad (los car
dilogos) lo siguen realizando en el estudio inicial de todos los nios con soplos. La radiografa de trax no
debe realizarse si por la historia y exploracin no se sospecha que exista una cardiopata, ni siquiera en neona
tos con soplo15. Cuando se sospecha cardiopata, la radiografa tampoco es necesaria para el diagnstico si se
dispone de ecocardiografa-Doppler, pero sigue siendo indispensable para valorar el pulmn (vascularizacin,
atelectasias, neumonas, edema pulmonar).
Hay controversia sobre la indicacin de la ecocardiografa-Doppler en el estudio inicial de todos los nios
con soplo: algunos opinan que debe realizarse de rutina16 y otros que slo cuando se considere necesario, ya
que incrementa poco la sensibilidad y especificidad de un cardilogo para diferenciar entre normal de patol
gico17. Algn autor sugiere su utilidad como prueba de despistaje de cardiopatas que pueden ser potencial
mente graves y pasan desapercibidas en la exploracin fsica18 .
Un nio con sntomas cardiolgicos, con o sin soplos, debe ir a urgencias de un hospital que disponga de
cardiologa peditrica. Si est asintomtico pero tiene un soplo sugerente de ser patolgico u otros signos
exploratorios anormales, debe derivarse a la consulta de un cardilogo infantil. Los neonatos y lactantes de
pocas semanas con soplos, aunque sean en apariencia inocentes, tambin deben ser remitidos al cardilogo.
Los dems nios con soplos pueden ser controlados en Atencin Primaria.
Diversos estudios han demostrado lo que resulta de sentido comn: que la capacidad de los pediatras gene
rales para diferenciar soplo normal de patolgico es menor que la de los cardilogos infantiles19. No hay estu
dios sobre la destreza de los residentes de pediatra o pediatras espaoles en auscultacin cardiaca, pero la
experiencia nos indica que es mejorable, como ocurre en otros pases20. Por tanto, es posible que un soplo sis
tlico 1 o 2/6 sea catalogado por error como inocente por un pediatra general. La confusin ms probable es
con una comunicacin interauricular pequea o mediana, o un conducto arterioso persistente pequeo, o una
vlvula artica bicspide poco o nada estentica, o una estenosis pulmonar leve. No es probable una confusin
con formas ms severas de estas mismas cardiopatas o con otras que ocasionan soplos y ruidos cardiacos cla
ramente patolgicos, o sntomas. Qu riesgo tiene este nio si no es diagnosticado?: A corto plazo, la vlvu
la artica bicspide o el conducto arterioso persistente tienen un mnimo pero posible riesgo de endocarditis
bacteriana, pero en realidad nadie sabe si la profilaxis lo evita o no. A muy largo plazo (dcadas), la vlvula
artica bicspide podra dar lugar a una estenosis o insuficiencia significativas, la estenosis pulmonar leve a
una severa, y la comunicacin interauricular y el conducto arterioso, si fueran algo ms que leves, podran des
284

encadenar hipertensin pulmonar. La comunicacin interauricular tambin puede servir de puerta para el paso
de un trombo venoso a la circulacin sistmica, que de otra forma no hubiera pasado del pulmn. El riesgo de
error en medicina siempre existe, pero en el caso que nos ocupa es muy pequeo y se minimiza con formacin
y experiencia.
Comunicar a los padres la existencia de un soplo inocente tiene una ventaja y un inconveniente. La venta
ja es que dado que la mayora duran aos, es muy probable que el paciente sea auscultado en un futuro por otro
mdico menos juicioso y si los padres lo saben evitaremos una alarma innecesaria. El inconveniente es que
solemos generar una duda que acaba en una consulta innecesaria al cardilogo.
Los datos clnicos permiten diferenciar con precisin suficiente entre soplo inocente y patolgico. La sen
sibilidad de la cianosis como signo de hipoxemia es limitada.
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286
Captulo 39. ANEMIA

J. Lirio Casero, Z.A. Halabi, N. Faour Faour
Contexto. El dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia en la infancia y la carencia nutricional ms fre
cuente del mundo. Los nios son especialmente susceptibles debido a su rpido crecimiento y la limitacin de sus dep
sitos de hierro. En ocasiones se ha relacionado este dficit de hierro con fallos del desarrollo psicomotor y cognitivo,
sin embargo se ha podido constatar en algunos estudios que la administracin de hierro mejora la situacin psicomo
triz en unos nios pero no en otros. La segunda causa de anemia en la infancia es la relacionada con procesos inflama
torios crnicos. Otros tipos de anemia son las relacionados con carencias nutritivas o formas hereditarias.
Aproximacin diagnstica inicial. Ante una anemia sospechada por la presencia de palidez y un cuadro astnico
debemos en primer lugar diferenciar si se trata de un proceso agudo o crnico. La solicitud de una simple hematime
tra nos permitir catalogar la anemia en normoctica, microctica y macroctica que ya orientar bastante el cuadro.
Manejo clnico. Dependiendo del dficit subyacente iniciaremos tratamiento con sales ferrosas, vitamina B12 o
cido flico. Si la anemia es importante pueden ser necesarias transfusiones sanguneas y/o utilizacin de eritropoyeti
na recombinante.
Medicina basada en la evidencia. El sulfato ferroso contina siendo el preparado ms recomendable para el tra
tamiento de la anemia ferropnica por su bajo coste y adecuada tolerancia. Se ha sugerido que la falta de hierro en
nios pequeos afecta su desarrollo fsico e intelectual. Sin embargo segn una revisin Cochrane para evaluar el efec
to de la ferroterapia sobre la mejora del desarrollo psicomotor y funcin cognitiva en nios menores de tres aos con
anemia ferropnica no existen pruebas convincentes de que el tratamiento con hierro en nios pequeos con tenga un
efecto en el desarrollo psicomotor discernible entre los 5 y 11 das. El efecto del tratamiento a ms largo plazo sigue
poco claro pero los datos seran compatibles con un beneficio clnicamente significativo.
Definicin
Descenso
de la concentracin de la hemoglobina ( Hb ) por debajo de unos lmites considerados como nor

males( por debajo de 2 desviaciones estndar o del percentil 5 ) para un determinado grupo de indivi
duos con la misma edad, sexo y condiciones medioambientales. Para ello es vital conocer los lmites normales
en las diferentes edades (tabla I).
Preguntas clave
Es reciente o de larga evolucin? Hay antecedentes de prematuridad o patologa neonatal? Se relaciona
con infecciones frecuentes o fiebre? Ha habido introduccin temprana de la leche de vaca o lactancia mater
na exclusiva sin suplementos de hierro? Se relaciona con parasitosis intestinales? Ha habido prdida de san
gre? Es vegetariano? Hay otros casos en la familia? Se precipitan con el consumo de frmacos o habas? Se
acompaan de nuseas, vmitos, mareos, dolor abdominal y orinas oscuras? Hubo ictericia prolongada o
intensa durante el perodo neonatal? El nio es de raza negra o nacido en la zona mediterrnea?.
Exploracin dirigida
El signo ms caracterstico es la palidez de piel y mucosas. En ocasiones hay otras manifestaciones cut
neo-mucosas como glositis atrfica, estomatitis angular, queilitis... En casos graves: taquicardia y taquipnea o
disnea de esfuerzo con signos de insuficiencia cardaca congestiva 1.
La presencia de neuropata progresiva con hiporreflexia/hiperreflexia, prdida de fuerza, ataxia espstica,
Romberg +, sndrome piramidal o manifestaciones psiquitricas pueden estar relacionadas con anemia mega
loblstica por dficit de vitamina B12 2.
287
Captulo 39 ANEMIA
Deben buscarse signos de malnutricin protico-calrica, de hecho en algunos trabajos se ha demostrado
que un 30 % de los nios menores de 3 aos con dficit de hierro tenan un peso por debajo del percentil 10.
Del mismo modo, los problemas nutricionales pueden expresar una anemia por dficit de cobre, hipovitamino
sis C o dficit de vitaminas del grupo B 3,4.
La existencia de ictericia y esplenomegalia es frecuente en las anemias hemolticas graves 5.
Las principales causas de anemia estn reflejadas en la tabla II.
Una vez constatada la existencia de anemia deberemos diferenciar el tipo. Una primera catalogacin se
puede hacer en base al volumen corpuscular medio (VCM), agrupndolas en:
1. Microctica (VCM <80)
1.1. Anemiaferropnica
La causa ms frecuente de anemia infantil en nuestro medio es la anemia ferropnica. La deficiencia en hierro es
un trastorno sistmico que puede originar incluso antes de aparecer la anemia diversos signos y sntomas: astenia y
descenso en la capacidad de ejercicio, alteraciones gastrointestinales (estomatitis aguda, glositis, cambios funcionales
en el intestino delgado), coiloniquia y uas cncavas, alopecia, prurito, alteraciones linguales, alteraciones neurolgi
cas e incluso hipertensin intracraneal benigna. La pica (consumo de productos no comestibles: cal, tierra, etc.) y/o
pagofagia (chupar hielo) son tambin manifestaciones de la anemia ferropnica.
Un aspecto importante en pediatra lo constituye las repercusiones que el dficit de hierro puede tener en
las distintas funciones orgnicas. Desde hace aos se tiene conocimiento de que el dficit de hierro se asocia
con alteraciones de la conducta y del desarrollo psicomotor 6. Estos trastornos se pueden expresar en forma de
irritabilidad, falta de inters, disminucin de la capacidad de concentracin del aprendizaje y menor rendimien
to en la pruebas psicomtricas.
La carencia del hierro en los nios es especialmente frecuente entre los 6 y 24 meses incidiendo con un perio
do crtico del crecimiento y desarrollo por lo que este dficit es especialmente grave en este momento de la vida
ya que puede producir perturbaciones irreversibles. No es fcil precisar cul es el grado de ferropenia capaz de
producir alteraciones en la conducta y en el desarrollo psicomotor. Por otra parte es preocupante constatar que,
segn estudios. la administracin de hierro mejora la situacin psicomotriz de algunos nios pero no la de otros.
Conviene subrayar la necesidad de llevar a cabo una correcta profilaxis de la ferropenia en el lactante y en el nio
pequeo a fin de evitar retrasos cognitivos y del aprendizaje en pocas posteriores de la vida 7,8,9.
En resumen, en nios menores de 2 aos, la poca disponibilidad del hierro de la dieta, la baja absorcin en
relacin con las infecciones, los grandes requerimientos de los primeros aos de vida y las dietas inadecuadas
(exceso de lcteos) favorecen la deficiencia de hierro. Por el contrario, en los nios mayores de 2 aos, otros fac
tores etiolgicos, distintos de los anteriores, adquieren importancia, as que el tratamiento con hierro debe iniciar
se despus de investigar la existencia de prdidas hemorrgicas - lo ms frecuente a nivel digestivo-.
1.1.1. Pruebas complementarias
La secuencia de cambios en la anemia ferropnica es 7:
Disminucin de los niveles de ferritina srica por debajo de 10 ng/ml.
Disminucin del hierro srico ( < 30 g/ml ), aumento de la capacidad total de combinacin del hierro (
> 350 g/dl ) y descenso del porcentaje de saturacin de la transferrina por debajo del 15%.
Disminuye la sntesis de la Hb producindose un aumento de precursores del heme (protoporfirinas eritro
citarias libres - PEL).
Anemia con hipocroma y microcitosis progresivas.
Debemos diferenciar la anemia ferropnica de otras anemias microcticas e hipocromas:
288
Captulo 39 ANEMIA
1.2. Intoxicacin porplomo
Existe un punteado basfilo en los hemates, se observan aumentos muy marcados del plomo en sangre y
de las coproporfirinas en orina. Suele asociarse trombocitosis a veces muy intensa (600.000-1.000.000).
1.3. Talasemia minor
Se caracteriza por una anemia microctica e hipocroma con cifras de hemoglobina 2-3 g/ dl por debajo de los
valores normales. Datos diferenciales (ver tabla III):
La amplitud de distribucin de los hemates (ADE o IDH) es normal. Este parmetro del hemograma es
una descripcin estadstica de la heterogeneidad del tamao de los hemates. Su valor es normal en los rasgos
talasmicos.< 14, mientras que est aumentado en el dficit de hierro.
El ndice de Mentzer (VCM/n de eritrocitos en millones). En la talasemia minor es < 13 mientras que en
la ferropenia es > 13.
El diagnstico definitivo lo establece la elevacin caracterstica de las cifras de Hb fetal (2-6 % en el 50 %
de los casos) y de Hb A2 (3,4 - 7 % en el 90% de los casos).
1.4. Deficiencia de cobre
Cursa con una anemia hipocroma secundaria a trastornos en el transporte del hierro.
1.5. Malnutricin proteico calrica
Se produce anemia por dficit de eritropoyetina y las deficiencias asociadas de folato y hierro principalmente.
1.6. Hipovitaminosis C
El escorbuto cursa con una anemia hipocroma secundaria a la alteracin en la absorcin del hierro.
1.7. Hipovitaminosis del grupo B
Se han descrito anemias hipoplsicas sensibles a la piridoxina y a la riboflavina y una anemia megalobls
tica sensible a la tiamina.
2. Normoctica (VCM:80-96)
De difcil interpretacin ya que pueden corresponder a fases iniciales de anemias mico o macrocticas o
bien reflejar un fallo medular, sangrado o hemlisis
2.1. Enfermedad crnica infecciosa o inflamatoria
La anemia que aparece en el curso de una enfermedad crnica infecciosa o inflamatoria es, despus de la
ferropenia, la causa ms frecuente de anemia. Aparece tras uno o dos meses de persistencia del proceso crni
co y su grado tiene relacin con la intensidad de la inflamacin o infeccin de base. Se caracteriza por ser nor
moctica-normocrmica. Es muy tpico el IDH normal, lo que permite diferenciarla de la ferropnica.
3. Macroctica (VCM >96)
Las anemias megaloblsticas son un grupo de enfermedades en las que las clulas de la sangre y la mdu
la sea presentan unas anomalas morfolgicas caractersticas debido a una alteracin de la sntesis de ADN.
Se debe, en la mayora de los casos, a una deficiencia de cido flico (AF) ya sea por dietas insuficientes,
aumento de las demandas, problemas absortivos o frmacos antagonistas como anticonvulsivantes, metotrexa
289
Captulo 39 ANEMIA
te o trimetroprim, o de vitamina B12 (tambin se llama cobalamina: C) tpica de los vegetarianos estrictos,
nios con importantes resecciones intestinales o casos familiares de anemia perniciosa por falta de factor
intrnseco que permite la absorcin de esta vitamina.
La alteracin de la sntesis de ADN provoca eritropoyesis ineficaz y hemlisis perifrica ya que aparecen
macro-ovalocitos o megaloblastos que son atrapados fcilmente por las clulas del sistema mononuclear fagoc
tico. Clnicamente se manifiestan como un sndrome anmico de aparicin lenta y progresiva, acompaado de
trastornos de las mucosas (glositis atrfica, estomatitis angular, queilitis, lengua depapilada, a veces diarrea.). En
deficiencias graves de B12: manifestaciones neurolgicas (neuropata progresiva con afectacin de los nervios
sensitivos perifricos y los cordones posteriores de la mdula espinal y mielosis funicular o degeneracin combi
nada de los cordones espinales) y manifestaciones psiquitricas (depresin, prdida de la funcin intelectual y
trastornos de la conducta). Los casos leves cursan solamente con parestesias e hiporreflexia.
3.1. Pruebas complementarias
- Leucopenia y plaquetopenia: cuando el paciente presenta ya anemia importante por afectacin de todas
las lneas celulares.
- Anomalas morfolgicas de los hemates:
El principal dato morfolgico es la macrocitosis (VCM > 2 DS de la media > 100 fl en nios mayores y
adultos) con hipercroma - la sntesis de hemoglobina no est afectada.
Macroovalocitos con anisocitosis y poiquilocitosis.
Presencia de restos nucleares (cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot) y punteado basfilo.
- Signos de hemlisis intramedular: afecta a ms del 90% de los precursores eritrocitarios ocasionando una
disminucin de la cifra absoluta de reticulocitos, aumento de la bilirrubina, disminucin de la haptoglobina y
aumento de la LDH.
- Hipersegmentacin del ncleo de los neutrfilos (pleocariocitos): es un signo precoz.
4. Anemias hemolticas
Por ltimo existe un grupo de enzimopatas eritrocitarias que pueden cursar con cuadros hemolticos o sin
ellos (como la metahemoglobinemia). Son datos de hemlisis: palidez, ictericia y, en mayor o menor grado,
esplenomegalia. La fiebre, nauseas, vmitos y el dolor abdominal harn sospechar una crisis hemoltica aguda.
La hemlisis se pone de manifiesto por una anemia con hiperbilirrubinemia - no conjugada -, descenso de la
haptoglobina plasmtica, hemoglobinuria con orinas color pardo oscuro y reticulocitos elevados.
Las crisis hemolticas agudas en nuestro medio son caractersticas del dficit de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) y aparecen en respuesta al estrs oxidativo de ciertas agresiones como infecciones, fiebre, frmacos o consu
mo de habas verdes (favismo). Este dficit enzimtico es ms frecuente en varones de raza negra aunque hay variantes
mediterrneas de la enfermedad. En la etapa neonatal puede producir ictericia neonatal grave, muchas veces sin hem
lisis. El diagnstico de laboratorio finaliza con la comprobacin de los cuerpos de Heinz (precipitados de Hb desna
turalizada que aparece dentro del hemate en forma de grnulos redondeados) y la cuantificacin del enzima, nunca
inmediatamente despus de una crisis de hemlisis, ya que predominan los reticulocitos y en ellos la cantidad de enzi
ma es normal.
La anemia hemoltica crnica aparece en formas graves de dficit de G6PD o en defectos de la piruvato
quinasa que se transmiten de forma autosmica recesiva. Junto a la anemia puede encontrarse colelitiasis en
un 10 % de enfermos.
Manejo inicial 8,9,10,11.
1. Anemia aguda con ictericia, esplenomegalia, nauseas, vmitos y coluria
Iniciar hidratacin inmediata (sueroterapia) y analgesia. Si es importante, remitir a centro hospitalario. Es
preferible evitar las crisis siempre que sea posible mediante el manejo de los factores precipitantes (consumo
290
Captulo 39 ANEMIA
de habas, vuelos a gran altura, situaciones hipxicas, exposicin a frmacos, etc). Durante la recuperacin
aportar suplementos de cido flico.
2. Anemia aguda con palidez
Determinar tensin arterial y tomar frecuencia cardaca y pulsos. Si pulso dbil, hipotensin y taquicardia:
conseguir acceso venoso e iniciar expansores de volumen (suero fisiolgico: 20 ml/kg a pasar en 1 hora).
Remitir al hospital para seguir perfusin de lquidos y valorar transfusin de concentrado de hemates. Despus
se iniciar ferroterapia en la fase de recuperacin.
Si el sangrado no es muy importante puede bastar con ferroterapia.
3. Anemia crnica con palidez, sin ictericia ni esplenomegalia
Pedir hemograma con ferritina y hierro srico.
3.1. Si existe descenso de ferritina y/o ferropenia y/o anemia con hipocroma y microcitosis: Sales de hie
rro por va oral (sulfato, gluconato) a 3-6 mg/kg/da de hierro elemental, fraccionada en tres dosis. Se consi
gue una mejor absorcin si se administra entre comidas. No se ha demostrado la convenienncia de asociar nin
gn suplemento vitamnico. La intolerancia al hierro es muy rara pero de producirse podemos recurrir al hie
rro parenteral. El hierro-dextrano es una forma de hierro parenteral eficaz y razonablemente segura que puede
usarse en estas situaciones. Siempre se debe comprobar la tolerancia (existe riesgo de reaccin alrgica) con
una prueba de dosificacin previa (0,5 ml).
3.2. Si existe macrocitosis con hipercroma: realizar estudio de dficit de cido flico y vitamina B12.
Tratamiento segn se expone ms abajo.
4. Hallazgo casual de anemia hipocroma-microctica sin clnica
Solicitar sideremia, ferritinemia y ADE. Si todos son normales y ADE <14, investigar patrn similar en
otros miembros de la familia y pedir estudio de Hb anormales para diagnosticar talasemia minor 12. En caso
de Hierro o ferritina bajos: tratar con hierro y repetir estudio ya que un talasmico tambin puede sufrir even
tualmente ferropenia.
5. Anemia en enfermedad crnica
En la hematimetra aparece anemia normoctica-normocrmica con ADE normal, reticulocitos normales o
disminuidos . El hierro suele estar bajo pero le caracteriza una ferritina normal o alta y una transferrina nor
mal. Si adems aparece VSG o PCR alta, ya tenemos el diagnstico completo.
Si la anemia es importante y de larga evolucin requerir transfusiones o eritropoyetina recombinante
humana si la Hb <7 gr/dl. En ocasiones puede hacer falta aadir hierro para recuperar la ferropenia o para
mejorar el efecto de la eritropoyetina.
6. Anemia crnica con ictericia y/o esplenomegalia
Necesita suplementos de cido flico de por vida. Remitir a servicio de hematologa para conocer el defecto enzi
mtico subyacente. En algunos casos, y siempre en formas graves, puede estar indicada la esplenectoma.
7. Anemia crnica con afectacin de mucosas y sntomas neurolgicos +/- manifestaciones psiquitricas
Realizar hemograma para confirmar macrocitosis, aumento de reticulocitos, aumento de bilirrubina y de
LDH. Si dficit de vitamina B12 por RIA y sntomas neurolgicos:
291
Captulo 39 ANEMIA
Tratamiento: Cianocobalamina o hidroxicobalamina IM:
1mg/da 1 semana
1mg /2 veces por semana - 2 semana.
1 mg/semana durante un mes.
Despus una dosis mensual de 250-1.000 g. ( toda la vida o hasta la curacin de la enfermedad ).
8. Anemia crnica con glositis, antecedentes de dieta vegetariana estricta, prematuros de muy bajo peso,
trastorno absortivo o frmacos antagonistas del cido flico
Realizar hemograma para confirmar macrocitosis, aumento de reticulocitos y bioqumica para comprobar
aumento de bilirrubina y LDH.
Si dficit de cido flico por RIA y no hay dficit de vitamina B12: cido flico VO: 1 mg/da hasta la
recuperacin hematolgica y mientras persista la causa desencadenante ( al menos 2-3 meses) 13. Existen pre
parados parenterales que deben usarse, principalmente, en los enfermos tratados con antifolatos y en las defi
ciencias agudas.
Si se acompaa de dficit de vitamina B12: administrar cido flico y vitamina B12 segn las pautas expli
cadas anteriormente.
9. Situaciones de aumento de necesidades y riesgo de ferropenia
Se recomiendan suplementos de hierro en las siguientes situaciones y a las siguientes dosis:
Recin nacido a trmino: 1mg./Kg./da (mximo 15 mg) hasta los 3 aos. Utilizar frmulas enriquecidas
con hierro. Cuando la dieta se hace ms variada, aportar carnes, pescados No empezar ms tarde del 4 mes.
Recin nacido pretrmino: 2 mg./Kg./da (mximo 15 mg.) No empezar ms tarde del 2 mes siempre que
sea mayor de 2 Kg.
En los nios de muy bajo peso al nacimiento ( <1,500 gr): con riesgo de prdida de sangre se deben admi
nistrar 3-4 mg/kg/da sin superar los 15 mg.
Entre 4 10 aos: menos de 10 mg./da.
Mayores de 11 aos, durante la adolescencia: 18 mg./da.
En todas las anemias conviene realizar un control clnico en las primeras semanas de tratamiento para com
probar si existe intolerancia digestiva el preparado oral, para de ese modo reducir la dosis; y un control anal
tico a los 3 meses para comprobar la recuperacin. En el caso de la anemia ferropnica se continuar el trata
miento hasta 2 meses despus de haberse restablecido los niveles normales. Si persiste la anemia, estudiar san
grado, sobre todo a nivel intestinal, investigar el cumplimiento del tratamiento y si persiste la causa de la ane
mia o la falta de asimilacin por va oral.
Antes de iniciar tratamiento con hierro debe advertirse de la presencia de heces negras y de la posibilidad
de tincin transitoria de los dientes que mejorar con cepillado sistemtico tras las tomas.
En las anemias hemolticas crnicas conviene hacer controles peridicos de hemoglobina para decidir la
necesidad de transfusiones de hemates.
El tratamiento con dosis altas de cido flico en una anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 no
diagnosticada puede empeorar los sntomas neurolgicos incluso a pesar de haber mejora hematolgica, por
tanto conviene cerciorarse de que no existe un dficit concomitante de vitamina B12 y cido flico.
Educacin nutricional: a fin de hacer la profilaxis de la ferropenia se deben tener en cuenta los siguientes
principios:
Fomentar la lactancia materna, al menos en los primeros 6 meses de vida. Si no es posible se utilizarn
leches enriquecidas con hierro.
Se debe evitar el consumo de leche entera de vaca en el primer ao de vida.
292
Captulo 39 ANEMIA
Al introducir el beikost se usarn cereales enriquecidos con hierro, alimentos ricos en hierro tipo hem y
que favorezcan su absorcin. Evitar alimentos que inhiben la absorcin del hierro como t, filatos, oxalatos,
fosfatos, soja, yema de huevo...
Mejorar las condiciones sanitarias tratando de disminuir la frecuencia de las infecciones y parasitosis intes
tinales.
Todas las sales ferrosas empleadas para el tratamiento de la anemia ferropnica (sulfato, gluconato o fuma
rato ferroso) son toleradas igual 14 (evidencia A). En cambio los preparados de hierro de liberacin controlada
causan menos nauseas y dolor abdominal que el sulfato ferroso (evidencia A) aunque las tasas de discontinui
dad de tratamiento a los 2 meses fueron similares 14. Por tanto el sulfato ferroso contina siendo el tratamien
to de primera lnea en la anemia ferropnica dada su tolerancia general, efectividad y bajo precio.
Se ha sugerido que la falta de hierro en nios pequeos afecta su desarrollo fsico e intelectual y, por lo
tanto, los nios anmicos deben tratarse por este motivo. Una revisin Cochrane no encuentra pruebas conclu
yentes de que el hierro administrado por va oral o inyectado d lugar a una mejora en el desarrollo de nios
entre los seis y 11 das de comenzado el tratamiento. De los dos estudios que trataron a nios durante dos meses
o ms, uno describi notables beneficios para el desarrollo, mientras que el otro no. Esto deja a los revisores
sin la seguridad de que el tratamiento con hierro sea beneficioso para el desarrollo en los nios con deficien
cia de hierro y anmicos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales con un seguimiento a largo
plazo para llegar a conclusiones definitivas15.
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293
Captulo 39 ANEMIA
Tabla I. Valores de referencia de hematimetria

segn edad (+/- 2 D.E)
EDAD
Hb(gr/dl)
Hto(%)
VCM(fl)
HCM(pg)
CHCM
Reticulocitos
(gr/dl)
1-3 d
19,5
58 (45-72)
(14,5-23,4)
98-118
31-37
30-36
30-60
55 (43-67)
88-126
28-40
28-38
5-20
50 (42-66)
86-119
28-40
28-38
5-20
43 (31-55)
85-123
28-40
28-38
5-10
11,5
35 (28-42)
(9,0-14,0)
77-118
26-34
29-37
35 (29-41)
74-108
26-34
29-37
2-15
36 (33-39)
74-108
25-35
30-36
2-20
37 (34-40)
75-87
24-30
31-37
4-20
13,5
40 (35-44)
(11,5-15,5)
77-95
25-33
31-37
78-102
78-102
25-35
31-37
4-20
78-98
78-98
25-35
31-37
4-20
17,5
7d
(14-22)
16,5
14 d
(13-20)
14,0
1m
(10-18)
2m
11,5
3-6 m
(9,5-13,5)
12,0
0,5-2 a
(10,5-13,5)
12,5
2-6 a
(11,5-13,5)
6-12 a
12-18 aos
14,0
mujer
(12,0-16,0)
14,5
hombre
(13,0-16,0)
294
Captulo 39 ANEMIA
Tabla II. Clasificacin de las anemias

1. Prdida sangunea.
2. Aumento de la destruccin eritrocitaria.
2.1. Defectos intracorpusculares ( generalmente hereditarias )
N Alteracin de la membrana: esferocitosis,
hemoglobinuria paroxstica nocturna, etc.
eliptocitosis,
N Alteracin de la hemoglobina: sndromes talasmicos, hemoglobina S,

C, D, E, etc.
N Dficit enzimticos: Shunt de las pentosas, va de Meyerhof-Embden.
2.2. Factores extracorpusculares.
N Mecanismos inmunes:
I. Anticuerpos pasivamente adquiridos: isoinmunizacin Rh,
isoinmunizacin A o B ).
II. Formacin activa de anticuerpos: anemia hemoltica autoinmune
idioptica, enfermedad por
aglutininas fras, frmacos, linfoma.
N Mecanismos no inmunes: agentes infecciosos, qumicos, fsicos,
microangioptica, sndrome hemoltico urmico, etc.
3. Alteracin en la produccin eritrocitaria
de sustancias requeridas para la formacin de hemoglobina y

hemates: hierro, vitamina B12, cido flico, cido ascrbico, piridoxina,
3.1. Dficit
cobre.
3.2. Disminucin
del nmero de precursores de los hemates en la mdula
sea:
N Anemias eritrocitarias puras: Congnita y adquirida.
N Depresin idioptica, fracaso medular y aplasia con o sin anomalas
congnitas.
3.3.Inadecuada
produccin a pesar de un nmero normal de precursores:
asociado a infecciones, cncer, enfermedad inflamatoria crnica, enfermedad

renal, heptica, alteraciones endocrinas, anemias congnitas diseritropoyticas.
295
Captulo 39 ANEMIA
Tabla III. Utilidad de la Hematologa en el diagnstico de anemia
7DODVHPLD
)HUURSHQLD
FUQLFD
(QIHUPHGDG
$QHPLD
6LGHUREOVWLFD
Sideremia
Normal
aumentada
Normal
disminuida
o Normal
Disminuida
aumentada
ADE/IDH
Normal
Ferritina
Normal
aumentada
Aumentado
Disminuido
Disminuida
Normal
Normal
o
Aumentada
aumentada
296
Captulo 40. TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
C. Snchez Pina, A. Carrasco Sanz
Contexto: En la consulta de Pediatra de Atencin Primaria al menos un 10% de los problemas de comportamien
to observados son consecuencia de un TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad) Es la enfermedad
mental crnica ms frecuente en la edad peditrica. El 3-6% de la poblacin en edad escolar padece TDAH. El impac
to de esta enfermedad para el nio, la familia, el colegio y la sociedad es importante.
Aproximacin diagnstica inicial: Estos nios tienen alteraciones de la atencin, de la concentracin, del nivel
de actividad y del control de impulsos. El TDAH es un diagnstico clnico basado en la historia, exploracin fsica e
informacin obtenida de distintos ambientes. Los nios con TDAH suelen tener otras patologas asociadas como pro
blemas de aprendizaje, alteraciones de la conducta, depresin o ansiedad.
Manejo clnico: El reconocimiento y tratamiento precoces son fundamentales: no diagnosticar y tratar adecuada
mente un TDAH puede generar problemas durante toda la vida. El Pediatra de Atencin Primaria debe conocer esta
enfermedad, su diagnstico diferencial y su tratamiento. Los psicoestimulantes son un tratamiento eficaz. Padres y
profesores precisan pautas especiales para educar a estos nios.
Medicina basada en la evidencia: Los nios entre 6 y12 aos con fracaso escolar o alteraciones de conducta
deben ser evaluados por su pediatra de Atencin Primaria y descartar un TDAH (nivel de evidencia: bueno; fuerza de
la recomendacin: fuerte). Para diagnosticar el TDAH el nio debe cumplir los criterios del DSM IV (nivel de eviden
cia: bueno; fuerza de la recomendacin: fuerte). La evaluacin de un nio con TDAH debe incluir otras patologas men
tales asociadas (nivel de evidencia: fuerte; fuerza de la recomendacin: fuerte). No est indicado realizar pruebas diag
nsticas de rutina (nivel de evidencia: fuerte; fuerza de la recomendacin: fuerte).
Definicin
Es
un sndrome cognitivo conductual heterogneo, diagnosticado habitualmente en la niez (los sntomas deben
haber estado presentes antes de los 7 aos), caracterizado por dficit de atencin asociado o no con hiperactivi
dad e impulsividad, que se manifiesta en al menos dos mbitos de la vida y que perdura a lo largo del tiempo.
Preguntas clave
Presenta sntomas de hiperactividad o dficit de atencin? Desde cundo? En cuntos mbitos de la vida?
Dnde hay que derivarle? Es seguro el metilfenidato?
Exploracin dirigida
En el TDAH existe un trastorno en el desarrollo cerebral del sistema neurotransmisor frontobasal que pro
voca un dficit de noradrenalina o de sus precursores dopa o dopamina. Existen alteraciones en el cerebro de
los nios con TDAH que afectan los ganglios basales, el vrmix cerebeloso y el crtex prefrontal, pudiendo
estas zonas estar disminuidas de tamao y ser asimtricas.
La corteza frontal es el rea del cerebro que acta como director de orquesta, lleva a cabo las funciones
ejecutivas: organiza, evala, y modula; si est afectada, el nio tendr problemas de organizacin, planifica
cin y finalizacin de tareas. Los nios y adultos con TDAH son incapaces de concentrarse, tienen la mente
desenfocada para muchas tareas importantes de la vida cotidiana, lo que les produce un deterioro persistente
de las funciones cognitivas. Se distraen excesivamente y son deficitarios en la capacidad de organizarse, moti
297
Captulo 40 TRANSTORNO POR DEFICIT E HIPERACTIVIDAD

varse, y esforzarse. Tienen poca tolerancia a la frustracin, con reacciones emocionales intensas a los peque
os problemas que les surgen en la vida cotidiana. La disfuncin ejecutiva dar como resultado las alteracio
nes de conducta y los trastornos de aprendizaje.
Los sntomas en los nios hiperactivos van cambiando con la edad. Cuanto ms pequeo es el nio ms domi
nante es la impulsividad motora. Son lactantes que se mueven constantemente, duermen mal, son muy llorones, y
gatean y empiezan a andar muy pronto. Son preescolares que tocan todo, trepan, saltan y corren como movidos por
un motor, hacen movimientos constantes de las manos o de todo el cuerpo, incluso cuando estn en la cama. Las
rabietas (ataques de ira) incontrolables son muy caractersticas. Los nios con TDAH de edad escolar manifiestan ms
inatencin, parecen estar soando despiertos, se retuercen en el asiento, canturrean, hacen ruidos y molestan.
Presentan una conducta impulsiva y perturbadora, desafiante, a veces agresiva, un carcter explosivo con cambios
bruscos de humor. Su escritura es descuidada, sus trabajos desordenados y sucios. Tienen dificultades para llevarse
bien con los otros, sufren el rechazo de sus compaeros, son nios impopulares, a los que no se invita a ir a casa de
otros nios y se llevan mal con sus hermanos. Tienen ms riesgo de sufrir castigos fsicos y abuso y el nivel de estrs
en sus familias es alto. Su baja autoestima y sensacin crnica de fracaso puede dar lugar a un trastorno depresivo. La
edad escolar es en la que con ms frecuencia se produce la demanda de ayuda. En los adolescentes el sntoma ms
llamativo es la impulsividad con conducta agresiva, problemas con el alcohol y drogas, problemas emocionales,
embarazos indeseados, y ms accidentes que sus compaeros. El 42% de los TDAH repiten algn curso, el 32% no
acaban el colegio, y el 25% tienen un hijo antes de los 20 aos. Los adultos con TDAH presentan problemas con el
matrimonio y la familia, dificultades para mantenerse en los trabajos, dificultades para el manejo del dinero, y falta
de xito en el aspecto acadmico y profesional.
La historia clnica detallada es la base del diagnstico. Adems de la anamnesis peditrica habitual preguntare
mos sobre distintas enfermedades mentales infantiles que se pueden asociar con el TDAH. En los antecedentes fami
liares buscaremos sntomas sugerentes de TDAH en padres y hermanos, otras enfermedades mentales en padres
(depresin, alcoholismo, drogas), o factores estresantes para el nio como cambios de colegio o de domicilio recien
tes o problemas de relacin entre los padres. Es fundamental detenerse en el desarrollo psicomotor, visin y audicin,
para descartar patologa neurolgica y de los rganos de los sentidos; as como en el desarrollo del lenguaje y la capa
cidad de relacionarse, para descartar asociacin con TEA (Trastornos del Espectro Autista). Lo ms preocupante para
la familia es el fracaso escolar y el aspecto disruptivo con oposicin, agresividad, y baja tolerancia a la frustracin del
comportamiento del nio. Del mal rendimiento escolar; es importante especificar en qu materias va peor, y si apren
di pronto o tarde a escribir y leer para descartar dislexia u otros problemas del aprendizaje comrbidos, y si hace los
deberes solo o con ayuda. Los nios con TDAH son incapaces de hacer los deberes ellos solos y los presentan sucios
y con mala letra. Es importante averiguar tambin cmo duerme o si tiene ansiedad, miedos, manas repetitivas, si le
gusta ir al colegio, o si presenta tristeza, llanto o ira frecuente por la posible depresin o ansiedad asociada. En nios
mayores hay que descartar siempre el abuso de txicos.
Ms de la mitad de los nios con TDAH asocian patologas psiquitricas comrbidas. Las ms frecuentes son los
trastornos del aprendizaje como dislexias, trastornos del lenguaje y conductas disruptivas como el trastorno negativis
ta desafiante o trastornos de conducta. Tambin alteraciones de la modulacin con fobias varias, ansiedad de sepa
racin, trastorno obsesivo-compulsivo, depresin, trastorno bipolar; a veces es difcil diferenciar entre un nio con
Sndrome de Asperger y el TDAH.
En la exploracin fsica registraremos el peso, la talla, la TA y la frecuencia cardiaca, parmetros que pos
teriormente valoraremos en los controles peridicos si el nio recibe tratamiento con psicoestimulantes. Hay
que preguntar por la existencia de tics ya que hasta un 50% de los afectados con sndrome de Tourette aso
cian TDAH. Explorar la vista y la audicin es muy importante ya que nios con hipoacusia parcial o dficit
visual pueden parecer distrados. Ciertas enfermedades genticas como los sndromes de Klinefelter, Turner,
X Frgil, XYY, neurofibromatosis tipo I padecen con frecuencia TDAH.
Las pautas para diagnosticar el TDAH se encuentran en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
y se basan en 5 criterios mayores cada uno de ellos con sntomas especficos. Los 5 criterios mayores (A, B, C, D y
298

E) los debe cumplir obligatoriamente todo nio diagnosticado de TDAH. Si cumple los criterios del DSM-IV-TR
podemos diagnosticarlo de TDAH sin necesidad de usar otras escalas diagnsticas. Estn expuestos en la tabla 1, junto
con los tres subtipos:
1. TDAH tipo combinado: cumple criterios de falta de atencin y de hiperactividad-impulsividad. Es el ms
frecuente.
2. TDAH tipo inatento: slo cumple criterios de falta de atencin.
3. TDAH tipo hiperactivo-impulsivo: slo cumple criterios de hiperactividad-impulsividad. Es el menos fre
cuente de los 3 subtipos.
No debemos sacar conclusiones precipitadas basndonos exclusivamente en cmo se porta un nio durante el
rato que est en la consulta. Muchos nios con TDAH son perfectamente capaces de estar sentados y atentos en un
ambiente nuevo que les interesa o mantenerse quietos mientras juegan con una consola porttil de videojuegos. Para
conocer a fondo su comportamiento en varios ambientes y ser capaces de evaluarlos con objetividad se han de utili
zar las escalas diagnsticas que rellenarn los padres y profesores. Todas estas escalas son similares e incluyen crite
rios diagnsticos del DSM-IV de diversas enfermedades mentales infantiles.
La escala cuantitativa SNAP-IV abreviada evala nicamente los criterios DSM-IV para TDAH, es cmoda y
fcil de usar, con puntos de corte para validacin de resultados distintos para padres y profesores, dado que los pro
fesores suelen ser ms objetivos. El cuestionario Conners de MHS disponible en http://www.mhs.com/ y el cuestio
nario NICHQ Vanderbilt, disponible en http://www.nichq.org/NICHQ/Topics/ChronicConditions/ADHD/Tools/ eva
lan el TDAH y algunas alteraciones asociadas como el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, los
trastornos de aprendizaje, la ansiedad y la depresin. Con el cuestionario NICHQ Vanderbilt se puede descargar un
kit (Toolkit) de herramientas de diagnstico y el tratamiento de TDAH para el clnico muy til para la consulta. En
espaol est disponible en http://www.aap.org.
Manejo inicial
Es importante conocer el Cociente Intelectual del nio antes de diagnosticarlo de TDAH ya que hay nios
con retraso mental o superdotados que cumplen todos los criterios DSM-IV para el TDAH menos el criterio E.
1. Derivacin
El TDAH es un problema clnico complejo, por lo que siempre hay que considerar derivar al nio a un psi
quiatra infantil experimentado en el diagnstico diferencial de la patologa mental infantil y en las diferentes
opciones de tratamiento posibles.
Se remitir al nio al neurlogo infantil si se sospecha enfermedad susceptible de diagnstico o trata
miento neurolgico.
2. Tratamiento
El tratamiento del TDAH se basa en tres pilares: los frmacos, el apoyo familiar y un programa de inter
vencin escolar individualizado.
Dos tercios de los nios con TDAH mejoran sus sntomas de forma espectacular con frmacos psicoesti
mulantes. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precozmente se inicie. Los estimulantes disminuyen la hipe
ractividad, aumentan la concentracin con efectos casi inmediatos, y mejoran el rendimiento escolar y la con
ducta.
2.1 Metilfenidato
El metilfenidato (MF) es el psicoestimulante ms conocido, ms usado y ms eficaz. Es el frmaco de mayor uti
lidad de todo el arsenal teraputico usado en psiquiatra infantil. Es un inhibidor de la recaptacin de dopamina y nor
299

adrenalina. No produce tolerancia, ni adiccin. La dosis orientativa es un rango de 0,3-2 mg/kg/da. Se debe empe
zar por una dosis baja que se sube progresivamente hasta alcanzar el efecto deseado. El pediatra de atencin primaria
con experiencia en TADH puede comenzar el tratamiento de un paciente sin comorbilidad (son un 13 al 20% del total
de casos); los casos dudosos o con comorbilidad asociada parece conveniente que sean valorados en Salud Mental
antes del tratamiento con estimulantes. La mayora de los expertos no recomienda abandonar la medicacin el fin de
semana y en vacaciones. Existen dos presentaciones comercializadas actualmente:
-Metilfenidato de liberacin inmediata. Se toma 3 4 veces al da. Inicia su accin en 15-20 minutos, tiene
una vida media de unas 3 horas. Hay gran variabilidad individual de accin por lo que la dosis no dependen
del peso del nio sino de los efectos que produzca. Estimula el aumento de produccin de noradrenalina en
las vesculas presinpticas. Es la presentacin de eleccin en TDAH con retraso mental por la facilidad de
administracin.
-Metilfenidato de liberacin prolongada. Cpsulas con sistema OROS: cubierta externa y dentro un pol
mero que se infla y acta de pistn, liberndose as el frmaco lentamente. Se toma un comprimido al da, el
efecto dura 8-12 horas. El nio tiene que ser capaces de tragar pues no se puede masticar ni partir.
2.2. Atomoxetina
La Atomoxetina, inhibidor de la recaptacin de noradrenalina, es el frmaco de segunda eleccin. Se usa
en TDAH con tics, TDAH con ansiedad y TDAH con consumo de drogas. Tarda en actuar varias semanas.
Inicio de dosis 0,3 mg/kg/da hasta 1,2-1,8 mg/kg/da repartido en una o dos dosis al da.
2.3. Efectos adversos y contraindicaciones
Los frmacos psicoestimulantes pueden producir algunos efectos adversos, como dificultad transitoria para conci
liar el sueo, que mejora acoplando al tratamiento de base pequeas dosis de metilfenidato a ltima hora de la tarde o
disminuyendo la ltima dosis; disminucin de apetito inicialmente (80% de los nios), que mejora dando el metilfeni
dato despus de las comidas o dando dos cenas, si llegan a perder peso se puede pautar un estimulante del apetito o un
suplementar con batidos hipercalricos. Pueden presentar cefaleas al comienzo del tratamiento y dolor abdominal que
mejora administrando el metilfenidato con las comidas. El tratamiento estimulante puede empeorar los sntomas de los
trastornos comrbidos como los tics, ansiedad, depresin, trastorno bipolar, psicosis, o losTEA (Trastornos del Espectro
Autista). Est contraindicado en hipertiroidismo o problemas cardiacos. Hay que reducir la dosis si el nio presenta
un estado de hiperconcentracin: est como ensimismado, con labilidad emocional incrementada, llanto, irritabilidad
o se siente nervioso como si tomara caf.
Inicialmente hay que controlar el efecto de la medicacin, el peso, la tensin arterial, y la frecuencia car
diaca semanalmente o quincenalmente, y ajustar la dosis en consecuencia.
Una vez estable el control es
cada 6 meses, incluyendo la talla. Los nios con TDAH subtipo inatento responden bien a dosis bajas de medi
cacin, mientras que los nios con subtipo combinado o predominantemente hiperactivos responden mejor a
dosis moderadas o altas. Peridicamente hay que vigilar las calificaciones acadmicas. Los nios tratados se
realizarn control analtico de sangre con hemograma y bioqumica bsica una vez al ao.
Una parte de los pacientes necesita continuar la medicacin en la edad adulta. En lo que respecta a la sus
pensin del tratamiento en nios mayores, se puede intentar suspender el tratamiento peridicamente en nios
mayores con retirada paulatina de la medicacin, disminuyendo la dosis a la mitad en dos semanas y supri
mindola posteriormente, valorando si es preciso reiniciar la medicacin si reaparecen los sntomas.
El estudio MTA, clsico de eficacia del tratamiento de TDAH, demostr que el tratamiento combinado de
frmacos estimulantes y psicoterapia es lo ms eficaz a corto plazo, sobre todo si hay un trastorno de conduc
ta asociado. Pero tambin demuestra claramente que es la medicacin, y no la psicoterapia, lo que mejora la
enfermedad a largo plazo.
300

Los nios con TDAH y dislexia mejoran ambos con metilfenidato aadiendo apoyo pedaggico. Los afec
tados por TDAH y alteraciones de la conducta mejoran con metilfenidato aadiendo tratamiento conductual y
pautndolo a ms dosis y con menos descansos.
Si sufren TDAH y depresin o ansiedad podra ser mejor iniciar tratamiento con ISRS (inhibidor selecti
vo de la recaptacin de serotonina), ya que los psicoestimulantes pueden empeorar estas enfermedades.
Los enlaces recomendados incluyen documentos informativos orientados a formar a los padres y profeso
res en la enfermedad y sus consecuencias educativas. http://www.help4adhd.org/espanol.cfm documentos en
espaol de informacin para padres y profesores del TDAH; Web oficial de EEUU de TDA.
http://www.aepap.org/atencion/documentos.html El grupo de trabajo de la AEPap ha recopilado mltiples
documentos de TDAH
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/attentiondeficithyperactivitydisorder.html informacin
general sobre enfermedades mentales infantiles varias, apartado sobre lo que los padres deberan saber-.
http://www.feaadah.org/default.cfm Federacin Espaola de TDAH: Documento de consenso y Apartado
de documentacin: Gua prctica para padres.
Los nios entre 6 y 12 aos con fracaso escolar o alteraciones de conducta deben ser evaluados por su
pediatra de Atencin Primaria y descartar un TDAH (nivel de evidencia: bueno; fuerza de la recomendacin:
fuerte). La Academia Americana de Pediatra aconseja en todos los controles de salud de los nios en edad
escolar hacer las siguientes preguntas : Cmo va en el colegio? Tiene problemas de aprendizaje que haya
detectado su profesor? Es feliz en el colegio? Tiene algn problema de conducta en el colegio, en casa, o
cuando juega con sus amigos? Tiene problemas para completar sus deberes? para hacer el cribado de TDAH.
Para diagnosticar el TDAH el nio debe cumplir los criterios del DSM IV (nivel de evidencia: bueno; fuer
za de la recomendacin: fuerte). La utilizacin de escalas es una opcin clnica adecuada cuando se evala a
un nio con posible TDAH (nivel de evidencia: bueno; fuerza de la recomendacin: fuerte). Se requiere obte
ner informacin directamente del profesor sobre los sntomas, duracin, grado de impedimento funcional y
otras condiciones coexistentes (nivel de evidencia: bueno; fuerza de la recomendacin: fuerte). La evaluacin
de un nio con TDAH debe incluir otras patologas mentales asociadas (nivel de evidencia: fuerte; fuerza de la
recomendacin: fuerte) por lo que es aconsejable la derivacin a un psiquiatra. No est indicado realizar prue
bas diagnsticas de rutina (nivel de evidencia: fuerte; fuerza de la recomendacin: fuerte).
El tratamiento farmacolgico es superior al no farmacolgico para el tratamientote los sntomas nucleares
del trastorno (evidencia A: ensayos aleatorizados controlados con amplia respuesta). El clnico debe ayudar a
las familias a identificar las barreras para conseguir el tratamiento ptimo (evidencia A: ensayos aleatorizados
controlados con amplia respuesta).
Bibliografa
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(TDAH) y los trastornos de conducta disruptiva (TCD): implicaciones clnicas y sugerencias de tratamien
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ning in mayor live activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 192-202.
10. Herranz Jordn B: Evolucin y seguimiento del nio con Trastorno por Dficit de Atencin con o sin
Hiperactividad. [Fecha de consulta 14-11-06] disponible en http://gapm06.salud.madrid.org/default.cfm
Tabla I. Criterios para el diagnstico de TDAH del DSM-IV-TR

Criterio A (1) y/o (2)
A (1) Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis
meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
tems de desatencin, a menudo:
1. No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.
2. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
5. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
6. Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domsticos).
7. Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o
herramientas)
8. Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
9. Es descuidado en las actividades diarias.
A (2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
tems de hiperactividad, a menudo:
1. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
2. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
3. Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
5. Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
6. Habla en exceso.
tems de impulsividad, a menudo:
7. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
8. Tiene dificultades para guardar turno.
9. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
Criterio B Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones

estaban presentes antes de los 7 aos de edad
Criterio C Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por
ejemplo, en escuela o trabajo y en casa)
Criterio D Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral
Criterio E Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental
Clasificacin de los tipos de TDAH

TDAH global o combinado: rene criterios A1 Y A2
TDAH con predominio de dficit de atencin (o predominantemente inatento): Slo rene criterios A1
TDAH predominantemente hiperactivo- impulsivo: solo rene criterios A2
302
Captulo 41. MANTOUX POSITIVO

B. Sueiro Pita, M.J. Carnicero Pastor, A. El-Asmar Osman
Contexto. La tuberculosis (TB) es una enfermedad extendida en el mundo que est aumentando en Espaa por el
incremento de casos de VIH y la llegada de inmigrantes de pases con alta prevalencia . La vacunacin con BCG sigue
siendo motivo de controversia, aunque contina emplendose en algunos pases en vas de desarrollo. La prueba del
Mantoux no debe realizarse como despistaje en toda la poblacin sino slo en aquellos grupos de riesgo de infeccin.
Aproximacin diagnstica inicial. El nio se contagia por la exposicin a un adulto bacilfero. Ante la sospecha
de un contacto deberemos realizar el Mantoux, que nos dar el diagnstico de sospecha, que debe intentarse confirmar
con estudio bacteriolgico, cuando la radiografa de trax es patolgica.
Manejo inicial. La primoinfeccin no suele dar sntomas, pero si no reciben quimioprofilaxis el 10% desarrolla
r la enfermedad. Deberemos investigar los contactos para buscar la fuente de contagio e insistir en la importancia de
cumplir correctamente tanto la quimioprofilaxis como el tratamiento.
Definicin
El
Mantoux o reaccin tuberculnica se basa en activar una reaccin de hipersensibilidad retardada en un

individuo infectado por el bacilo tuberculoso al ponerlo en contacto con antgenos del mismo germen. Es
la primera prueba a realizar ante la sospecha de haber tenido contacto con enfermo tuberculoso o de padecer
enfermedad tuberculosa.
Preguntas clave
Tiene el paciente sntomas o signos sugerentes de enfermedad tuberculosa? (Tabla I)
Ha estado en contacto con enfermos tuberculosos bacilferos o con personas con Mantoux positivo?
Pertenece a algn otro grupo de riesgo?1. (Tabla II)
Exploracin dirigida
La prueba de la tuberculina o Mantoux se utiliza como parte del estudio de la tuberculosis. Los agentes que
causan esta enfermedad son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.
La tuberculosis en el nio se desarrolla en 3 etapas:
1. Exposicin: El nio ha tenido contacto reciente con un adulto que presenta una tuberculosis pulmonar con
tagiosa. En esta fase el Mantoux es negativo, la radiografa torcica es normal y el nio no tiene ningn sntoma.
2. Infeccin: Viene marcada por la positividad del Mantoux pero no hay sntomas y la radiografa da resulta
dos normales o slo muestra lesiones fibrosas o calcificaciones del parnquima pulmonar o ganglios linfticos.
3. Enfermedad: Aparecen manifestaciones clnicas y radiolgicas cuya intensidad depende de las reacciones
inflamatorias del husped. En los lactantes, la infeccin no tratada se manifiesta clnicamente en un 40-50% de los
casos y en un perodo de 1 a 2 aos, mientras que en nios mayores el riesgo disminuye a un 10%2.
La infeccin latente subclnica se pone en evidencia por la prueba cutnea de la tuberculina. La tuberculina
es un extracto obtenido de un cultivo de M. tuberculosis. Existen varios tipos de tuberculina, en Espaa se utiliza
el derivado proteico purificado PPD RT, es la recomendada por la OMS y la ms empleada en el mundo3. Se ha de
conservar en lugar fresco y protegida de la luz, se carga en la jeringuilla en el momento de la administracin para
evitar alteraciones del resultado.
303
Captulo 41 MANTOUX POSITIVO

La tcnica consiste en la inyeccin intradrmica en la cara anterior del antebrazo de 0.1 ml. de tuberculi
na diluida que contiene 2 Unidades Internacionales (UT) de PPD RT 23 con Tween 80 (estabilizante), equiva
lente a 5UT de la tuberculina Patrn PPD S.
Previamente se limpia la zona de inoculacin con alcohol y se deja secar. Se utiliza una aguja de acero,
calibre 27, de bisel corto. Se introduce la punta de la aguja en las capas superficiales de la piel con el bisel
hacia arriba (no debe haber sangrado). Para conseguir una mayor superficialidad, estiramos la piel del antebra
zo con la otra mano mientras se introduce la aguja. Si se hace adecuadamente, aparece una ppula de 6-10 mm.
de dimetro, que desaparecer a los pocos minutos.(fotografa 1 y 2).
La lectura debe hacerse a las 72 horas de la inoculacin aunque tambin puede ser aceptable entre el 2 y
5 da, se debe medir mediante palpacin el dimetro transversal de la induracin, registrndolo en mm.
La tuberculosis sigue constituyendo un importante problema de salud pblica al ser una de las enferme
dades ms extendidas en el mundo. En Espaa la llegada de inmigrantes de zonas con alta prevalencia de
tuberculosis y los casos de infeccin por VIH han provocado un aumento de esta enfermedad, principalmen
te en los individuosjvenes.4 Se estima que la prevalencia de la infeccin tuberculosa en los nios de 6 a 7
aos es de 1% y en los de 13-14 aos del 3%. El despistaje en la poblacin general no debe realizarse si la
prevalencia de la infeccin tuberculosa es inferior al 1%, por lo que en Espaa no estara justificado en la
poblacin infantil, pero podra realizarse entre los 10 y 14 aos que es el momento en que aumenta la pre
valencia.5,6 En cambio, los nios expuestos a un riesgo elevado debern ser estudiados anualmente con la
prueba de la tuberculina7,8. (Tabla 2)
El Mantoux se considera positivo en funcin de la situacin vacunal del nio:
No vacunado > 5 mm.
Vacunado con BCG > 15 mm., vesiculacin o necrosis. Despes de 5 aos de la administracin se puede
considerar a la poblacin como no vacunada.
Contacto con enfermo bacilfero > 5 mm., no tener en cuenta vacunacin.
Enfermo de SIDA Cualquier tamao.
A la hora de interpretar el Mantoux no debemos olvidar la existencia de factores que pueden alterar los
resultados (falsos positivos y negativos).9
Falsos positivos:
Infeccin por Mycobacterias atpicas.
Vacunacin previa con BCG. No excede de 10-15 mm. No tiene necrosis ni vesiculacin.
Transfusin de sangre.
Hematoma local.
Infeccin del punto de inyeccin.
Sensibilidad a los componentes de la tuberculina o mala preparacin de la misma.
Falsos negativos:
Relacionado con el paciente:
Supresin parcial de la reaccin tuberculnica por vacunas de virus vivos, sobre todo triple vrica.
Infecciones vricas: Varicela y sarampin.
Infecciones bacterianas: Brucelosis, tos ferina, fiebre tifoidea.
Otras enfermedades: Insuficiencia renal, inmunodeficiencias, tumores linfoides, malnutricin.
Enfermedad tuberculosa grave con anergia parcial (miliar) o infeccin muy reciente.
Tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
Neonatos y lactantes pequeos.
Relacionados con la tuberculina:
Mal almacenamiento (exposicin a la luz o al calor)
304

Dilucin inadecuada, contaminacin.
Relacionados con el mtodo de administracin y la lectura:
Inyeccin de poco antgeno.
Mantenerlo mucho tiempo en la jeringa.
Inexperiencia del lector.
Manejo inicial
1. Nio en contacto con enfermo de tuberculosis pulmonar que al realizarle el Mantoux da negativo
El contacto ha de ser ntimo o con convivientes y en ese caso se debe realizar Quimioprofilaxis para
evitar la infeccin en el individuo expuesto. Recientemente ha habido un cambio en la terminologa, se
denomina quimioprofilaxis, tratamiento de la infeccin tuberculosa probable o tratamiento durante el
periodo prealrgico, a lo que se defina como quimioprofilaxis primaria.10
Se pauta Isoniacida a 5mg/kg/da, con dosis mxima de 300 mg al da, durante 3 meses y se repite el
Mantoux.
Si contina siendo negativo se suspende el frmaco.
Si se ha hecho positivo, se realizar una radiografa de trax y segn el resultado se catalogar como infec
cin o enfemedad.
2. Nio con Mantoux positivo
Buscaremos siempre la fuente de contagio, en el crculo familiar que supone 88.9% de los casos, en la guardera
o colegio y en otras relaciones o actividades sociales.
Se debe realizar radiografa de trax.
2.1. Con radiografa de trax normal
Se considera una infeccin tuberculosa, que no una enfermedad, y se pauta tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente (antes llamado quimioprofilaxis secundaria). Su finalidad es evitar que el nio infectado
progrese a enfermo.
Si no existen factores de riesgo, se recomienda Isoniacida 6 meses.
Si hay factores de riesgo (familiares con enfermedad bacilfera, conversores recientes, inmunodeprimidos),
pautaramos Isoniacida de 9 a 12 meses.
Si son nios con infeccin por VIH la duracin de la quimioprofilaxis ser de 12 meses.
La quimioprofilaxis y el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente reciben el nombre de quimiotera
pia preventiva.
2.2. Con radiografa de traxpatolgica
Las radiografas pulmonares muestran una hipertrofia de los ganglios hiliares o mediastnicos y modificaciones
parenquimatosas.11,12,13 Suelen ser consecuencia de la enfermedad pulmonar y de trastornos de la ventilacin debidos
a la obstruccin parcial o completa de las vas areas, por hipertrofia ganglionar. Se observan enfisema segmentario,
atelectasia, lquido pleural y, rara vez, opacidades localizadas. En menores de 3 aos predominan las formas paren
quimatosas, evidenciando mayor extensin de la enfermedad, a diferencia de los mayores de 6 aos, donde es ms fre
cuente la aparicin de afectacin ganglionar y pleural.
Se debe realizar el diagnstico bacteriolgico por lo que derivaremos al Centro de referencia para estudio. Para
poder aislar e identificar el Bacilo de Koch en nios, el mejor mtodo de obtencin de muestra es el aspirado gstri
co matutino realizado durante 3 das seguidos. En nios mayores se puede recoger el esputo inducido con nebuliza
cin de una solucin de cloruro sdico al 15%. Las muestras se procesarn para examen microscpico y cultivo. La
305

probabilidad de resultado positivo en nios con tuberculosis pulmonar es del orden del 30-50%, siendo algo ms alta
en lactantes (70%). En las formas extrapulmonares los cultivos dan positivo en menos del 50% de los casos.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permite un diagnstico rpido y con mayor sensibilidad que las
tcnicas de cultivo. Pero pueden aparecer falsos negativos por la escasez o ausencia de micobacterias en las muestras
clnicas y por la presencia de inhibidores de la reaccin de amplificacin. Su utilidad se limita a aquellos casos de
diagnstico difcil o urgente y slo en centros con experiencia en la tcnica.14
La pauta de tratamiento actual para la tuberculosis pulmonar en nios es de 6 meses:
Dos meses: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
Cuatro meses: Isoniacida, Rifampicina.
Se dar en dosis nica matutina, los ltimos cuatro meses se puede administrar bien diariamente o bien dos
veces por semana. Las dosis que se utilizan son (Tabla III):
Isoniazida: 10-15 mg/kg/da, mximo 300 mgr/ da va oral.
Si se da dos veces por semana : 20-40 mg/kg/da, mximo 900 mg.
Rifampicina: 10-20 mg/kg/da, mximo 600 mg/da va oral.
Si se da dos veces por semana, igual dosis.
Pirazinamida: 30 mg/kg/da, mximo 2 gr/da va oral.
3. Recin nacido de madre tuberculosa
El riesgo se produce si la madre tiene una tuberculosis pulmonar sin tratarse o con la bacteriologa positi
va en el parto. Debemos separar al recin nacido de la madre hasta que sta haya recibido tratamiento durante
1 mes con Isoniacida y Rifampicina o se haya negativizado el esputo.
Se realizar un estudio para descartar una tuberculosis congnita: Ecografa heptica, bacteriologa de
secreciones respiratorias y del aspirado gstrico y puncin lumbar. La radiografa de trax y el Mantoux son
de poca utilidad. Si est enfermo deber recibir tratamiento, en caso contrario se pautar Isoniacida 3 meses y
se repetir el Mantoux. Si es negativo y la madre ha recibido el tratamiento correcto se suspende la isoniacida
y se vuelve a repetir el Mantoux a los 6 meses. Si es negativo suspendemos el seguimiento. Si es positivo se
considerar con alto riesgo de enfermar.
En el seguimiento de un nio que recibe tratamiento antituberculoso debemos comprobar que lo est cum
pliendo correctamente y detectar las posibles reacciones adversas. Realizaremos un control mensual para cono
cer su tolerancia a la medicacin, saber si lo toma (la rifampicina colorea la orina) y la posible toxicidad, sobre
todo la heptica, que puede ser producida por la isoniacida, rifampicina y pirazinamida.15 No est indicada la
realizacin de analtica de rutina para controlar las transaminasas salvo que el nio tenga una enfermedad
heptica subyacente, que tome otros medicamentos hepatotxicos, que padezca una meningitis o tuberculosis
diseminada o tenga sntomas clnicos (nauseas, vmitos, dolor abdominal, astenia, anorexia, ictericia). Se con
firmar la hepatotoxicidad por su elevacin por encima de tres veces sus valores de referencia (o de ms de 5
si no hay clnica). En estos casos se suspende el tratamiento una semana y se repite la analtica. Si es normal,
se reinicia el tratamiento de forma secuencial y se vuelve a controlar a la semana. Si persisten las alteraciones
se prosigue el tratamiento con una combinacin de frmacos menos hepatotxicos.16 Otras reacciones son raras
en la infancia como las neuritis perifricas o las convulsiones inducidas por la isoniacida a travs de una inhi
bicin del metabolismo de la piridoxina. La rifampicina puede provocar trastornos gastrointestinales, erupcio
nes cutneas, coloracin anaranjada de la orina, sudor, lgrimas. La pirazinamida puede causar hiperuricemia
y artralgias.
En los nios que reciben quimioprofilaxis tambin realizaremos un seguimiento mensual para estimular la
toma de la medicacin y evitar reacciones adversas.
En todo nio enfermo o infectado debemos recordar que prximo a l existe una fuente de contagio que,
si no se conoce, debe ser descubierta y tratada.
306

La prevencin de la tuberculosis se basa en:
Evitar el contacto con una persona con infeccin activa.
Realizar quimioprofilaxis con isoniacida.
Posiblemente mediante vacunacin con BCG. Su utilizacin es muy controvertida, aunque sigue emplen
dose en gran parte del mundo, principalmente en regiones endmicas para prevenir la tuberculosis neonatal,
miliar y meningitis. No impide la infeccin primaria por M. tuberculosis, aunque previene la progresin de la
infeccin de los pulmones hacia otras localizaciones. El principal inconveniente es su interferencia a la hora
de interpretar el Mantoux.
Bibliografa
1. Froehlich H, Ackerson LM, Morozumi PA et al. Targeted testing of children for Tuberculosis: Validation of
a Risk Assesment Questionnaire. Pediatrics 2001; 107(4)
2. Tuberculosis Infantil. Cribaje tuberculnico. Disponible en : http://www.aepap.org/previnfad/TBC.htm.
Acceso 12 Abril 2002.
3. Zimmermann T. Tuberculin. Which test is best? Pediatric Pulmonology 1997;S16:160-161.
4. Allet Gmez MN, Alcaide Megas J. la tuberculosis en nios inmigrantes: dificultades y recomendaciones.
An Pediatr (barc) 2005, 62 (Supl 1): 1-5.
5. Ayerbe MC, Lpez-Hermosa P, Hernando P. Evaluacin del programa de despistaje de la infeccin tubercu
losa en la poblacin infantil. An Esp Pediatr 1996;45:465-470.
6. American Academy of Pediatrics. Update on Tuberculosis Skin Testing of Children. Pediatrics 1996;97:282
284.
7. Besser RE, Pakiz B, Schulte JM rt al. Risk factors for positive Mantoux Tuberculin skin tests in Children in
San Diego, California: Evidence for Boosting and possible Foodborne Transmission. Pediatrics
2001;108:305-310.
8. Campins M., Moraga F.A. La infeccin tuberculosa en el nio: Algunas precisiones. An Esp Pediatr
1999;50:98-99.
9. Delgado A. Grandes sndromes en Pediatra. Tuberculosis pulmonar en el nio. Editado por Abbot
Laboratories. 1995
10. Allet Gmez MN. Prevencin y control de la tuberculosis. An Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl 2): 38-44.
11. Schaaf HS, Beyers N, Gie RP et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the diagnostic value of clinical
features and special investigations. Pediatr Infect Dis J 1995;14:189-94.
12. Starke JR. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en el nio. En: Anales Nestl. Tuberculosis en la
infancia. Anales Nestl 1997;55:11-25.
13. Sanchez Albisua I., Vidal Lpez M.L., Del Castillo F. Tuberculosis pulmonar en el nio: Caractersticas
segn la edad. An Esp Pedriatr 1998; 48:251-255.
14. Gomez -Pastrana D. Diagnstico de la tuberculosis pulmonar. An Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl 2): 45-51.
15. Grupo de Trabajo Tuberculosis Infantil. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo del tra
tamiento de la Tuberculosis infantil. Anales Espaoles de Pediatra 1998; 48: 89-97.
16. Baquero-Artigao F. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar. An Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl 2): 52-62.
307
Tabla I. Clnica de tuberculosis.

Sntomas generales: astenia, anorexia, fiebre, sudoracin nocturna,
estancamiento ponderal, adenopatas.
S Sntomas respiratorios: Tos, dolor torcico, expectoracin, hemoptisis.
S Manifestaciones de hipersensibilidad: eritema nodoso, eritema indurado de
Bazin, queratoconjuntivitis flictenular
S
Tabla II. Riesgo elevado de infeccin tuberculosa.

g
Nios en contacto con adultos afectados de tuberculosis
Nios que proceden o cuyos padres provienen de zonas con alta prevalencia
Nios con anomalas sugestivas de TB en radiografa de trax
Nios con signos clnicos de TB
Nios con VIH
Nios con procesos inmunosupresores
Nios con factores de riesgo mdico: linfoma, insuficiencia renal crnica,
estados de malnutricin.
S Adolescentes encarcelados
S Nios expuestos a los siguientes adultos: personas infectadas por VIH,
drogadictos, vagabundos, presos, personal de instituciones cerradas.
S
S
S
S
S
S
S
Tabla III . Medicacin en el tratamiento de la tuberculosis infantil

Medicacin
Dosis diaria
(mg/kg)
Dosis 2 veces
por semana
Dosis
mxima
Etambutol
Isoniacida
15-25
10-15
50
20-30
Pirazinamida
Rifampicina
Estreptomicina
20-40
10-20
20-40
50
10-20
20-40
2,5 gr
300 mg/da
900 mg/toma
2 veces/semana
2 gr
600 mg
1 gr
308
CAPITULO 42. REVISIONES DE SALUD

M.A. Sanz Pinto, M.E. Muoz Hiraldo
Contexto: Algunas de las causas de mortalidad y muchas de las causas de morbilidad o discapacidad infantil son
susceptibles de prevencin o deteccin precoz; asimismo no debemos olvidar que los principales factores de morbi
mortalidad en la edad adulta estn relacionados con los estilos de vida, lo cual nos obliga al esfuerzo de implantar hbi
tos de vida saludables o modificar precozmente los nocivos.
Aproximacin y manejo:
El objetivo de la educacin para la salud no es slo dar informacin, si no ser capaces de conseguir cambios de
comportamiento, para lo que es necesario incorporar estrategias educativas fciles, concretas, con mensajes firmes y
directos, limitndolas a las percepciones del paciente, recalcando el propsito y el efecto esperado en la salud al cam
biar el hbito, sugiriendo pequeos en vez de grandes cambios y siendo ms fcil aadir conductas nuevas que elimi
nar hbitos ya establecidos, es ms eficaz si el consejo se apoya con material escrito, audiovisual, grupos de apoyo, etc.
y conviene evaluar y retomar las indicaciones en sucesivos controles.
Las recomendaciones deben ser hechas aprovechando cualquier oportunidad, aunque parece razonable aprovechar
las visitas de vacunacin, y por cualquiera de los profesionales sanitarios que atiendan al paciente adaptndolos a los
problemas y necesidades tanto del nio, de la familia y de la poblacin de referencia de la que se trate teniendo en cuen
ta los recursos disponibles tanto sanitarios como de la comunidad. Pueden emplearse hojas de consejos por tramos de
edad para entregar en la consulta (Anexo I)
Las mejores evidencias en canto a eficacia de las actividades preventivas las tiene el programa de vacunacin, el
despistaje precoz de metabolopatas, hipotiroidismo neonatal y hemoglobinopatas, el fomento de la lactancia mater
na y la posicin supina al dormir.
No est establecido cul es el nmero de visitas de salud ptimo. La investigacin en cuanto a eficiencia (eficacia
de cada actividad preventiva llevada a cabo en una poblacin real relacionada con el coste de llevar a cabo ese progra
ma y su repercusin sobre la salud en esa poblacin) sigue avanzando por lo que va variando la fuerza o evidencia
encontrada para que se siga recomendando una actividad u otra.
Preguntas clave
Edad? antecedentes personales o familiares de riesgo?, cul es su entorno familiar escolar y social?
Exploracin, aproximacin y manejo inicial

1. Dirigido a la poblacin general: nivel bsico o paquete mnimo de actividades
1.1. Cribado neonatal de hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal , fenilcetonuria aminoacidopatas y hemo
globinopatas
- Para todo recin nacido entre el 3 y 5 das de vida. En los recin nacidos prematuros de menos de 32 semanas de
edad gestacional se realizar una segunda determinacin a los 7-14 das (o a las 32 semanas de edad corregida) as
como a los recin nacidos que hayan precisado cuidados intensivos o hayan recibido tratamiento con dopamina o iodo,
en sus diversas formas de administracin, para valorar correctamente los niveles de TSH.
1.2 Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin en elprimer ao de vida.
El alimento ideal durante los primeros 6 meses de vida es la leche materna y si es posible se alargar su
toma hasta los 2-3 aos de edad.
Apoyar y fomentar la lactancia materna
309
Captulo 42 REVISIONES DE SALUD

Prevencin del raquitismo: Se aconseja administrar 200-400 UI/da de vitamina D a los lactantes que presen
ten riesgos aadidos que les puedan propiciar una situacin de dficit de vitamina D. Estos grupos de riesgo ser
an prematuridad, piel oscura, inadecuada exposicin a la luz solar (bien por hbitos culturales o porque se utilice
filtro solar en todos los paseos) y los hijos de madres vegetarianas estrictas que estn siendo amantados.
Actualmente no se dispone de pruebas cientficas que avalen la recomendacin de profilaxis generalizada
Se deben aportar suplementos de hierro en algunos grupos de nios de riesgo de ferropenia, prematuros y
a los que por cualquier otro motivo puedan tener los depsitos de hierro depleccionados.
Introduccin de alimentacin complementaria entre los 4 y 6 meses.
No introducir gluten hasta despus de los 6 meses.
Retrasar la introduccin de alimentos alergenizantes como pescado y huevo hasta despus de los 9 meses.
En familia con antecedentes alrgicos retrasarlos hasta el ao.
No introducir leche de vaca antes de los 12 meses
Tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de cada familia.
1.3 Vacunas de 0 a 14 aos de edad
Es la actividad de prevencin primaria ms efectiva que se conoce. Esta medida llega a erradicar una enfer
medad o a disminuir sus tasas de incidencia en un 99%, por lo que el cumplimiento del calendario vacunal con
muy altas tasas de cobertura debe ser una prioridad absoluta de cualquier programa preventivo
1.4 Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante
El nio debe ser colocado boca arriba cuando est en decbito al menos hasta los 6 meses de edad.
Promover la lactancia materna
Evitar los colchones blandos o de lana, almohadones, colgantes del cuello, cintas cordones y cualquier otro
objeto que pueda provocar asfixia en las inmediaciones de la cuna.
Evitar tabaquismo de los padres y en el entorno del nio
Evitar el exceso de temperatura: Evitar arropamiento excesivo sobre todo si tiene fiebre. No cubrirle la
cabeza. Habitacin de 20 22.
Evitar que duerma en la misma cama que otros nios, los padres o adultos sobre todo si estos son fumadores.
1.5 Cribado de la displasia evolutiva de cadera (DEC)
Maniobras de Barlow y Ortolani en perodo neonatal precoz, abduccin y asimetras en todos los contro
les de salud, hasta el ao de edad.
Se realizar ecografa de caderas tras el primer mes de vida (entre las 4 y las 8 semanas) o radiografa si
es mayor de 3 meses, ante una exploracin clnica dudosa o anormal, o ante la presencia de marcadores de ries
go. Los marcadores de riesgo que se proponen actualmente para la indicacin de una prueba de imagen inclu
yen la presencia de al menos dos factores de los tres siguientes: sexo femenino, parto de nalgas, antecedente
familiar de DEC.
1.6. Supervisin del crecimiento y del estado nutricional: antropometra seriada
De 0 a 2 aos: En todos los controles se medir peso, talla (en decbito hasta los 18 meses a partir de los 2
aos en bipedestacin) y permetro ceflico y se anotarn los percentiles correspondientes segn las tablas para la
poblacin de referencia. No se ha establecido cul es el nmero ptimo de visitas para el seguimiento del creci
miento y su repercusin sobre el resultado de salud de la poblacin general
1.7 Prevencin de la hipercolesterolemia , obesidad e hipertensin arterial
Recomendar una dieta saludable conteniendo del 20 -30% de las caloras totales como grasas de las cua
les menos del 10% sern saturadas y consumo de menos de 300 mg de colesterol/ da.
310

Fomentar el consumo de verdura, legumbres, fruta, cereales integrales, pescado, aves y aceite de oliva tanto
en el domicilio como los comedores escolares, etc.
Recomendar de media a una hora de actividad fsica moderada o intensa diaria.
1.8. Cribado del retraso psicomotor y trastornos del lenguaje
Aconsejado en todas las visitas hasta los 2 aos de edad. Son de alto riesgo: antecedentes familiares psi
quitricos o adicciones, maltrato, negligencia o abuso en cualquier miembro de la familia, pobreza, marginali
dad y madre adolescente. Derivar precozmente a centros de rehabilitacin psicomotriz:
Malformaciones del tubo neural
Encefalopata hipxico- isqumica II o III ( convulsiones o estados comatosos)
Infecciones neonatales del sistema nervioso central
Sndrome de Down
Artrogriposis.
Otros sndromes con retraso mental subsidiario de rehabilitacin
Recin nacidos de peso al nacer < 1500 g.
Los nios que son hermanos, con mayor motivo si son gemelos, de nios con trastornos del espectro autista u
otros trastornos no clasificados del desarrollo psicomotor deben ser sometidos a test especficos de cribado
1.9. Cribado de criptorquidia
Se debe valorar los genitales en todo los varones al nacer, a los 6 ,12 meses y en cualquier momento si no
se ha explorado con anterioridad.
Se considerar criptorqudico todo teste fuera de la bolsa escrotal:
Testculo no palpable
Testculo imposible de introducir en el escroto
Testculo que se puede introducir a tensin, pero que asciende rpidamente al soltarlo.
Los nios con criptorquidia sern remitidos al cirujano infantil desde los 6 meses de edad para que se valo
re el momento oportuno de su intervencin.
1.10 Cribado del estrabismo, ambliopa y otras anomalas oculares
Neonatos y lactantes: explorar alteraciones del tamao ocular, forma y transparencia corneal, luxaciones
del cristalino, leucocoria, epfora con o sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis palpebral. Se explora
r la movilidad ocular, reflejo fotomotor y el reflejo de color rojo.
Desde los 4 meses se comprobar la fijacin de cada ojo por separado con linterna y el reflejo rojo, as
como estrabismo y otros defectos oculares.
Agudeza visual desde los 3- 4 aos, con optotipo adecuado y repetirlo en cada examen de salud
1.11. Cribado de hipoacusia
En la poblacin general: preguntar a la familia sobre la audicin del nio, realizar una exploracin subje
tiva mediante la reaccin al sonido (campanilla, sonajero) seguimiento de la adquisicin del lenguaje verbal.
El principal sntoma de sordera es la falta de desarrollo del lenguaje a la edad adecuada
1.12. Actividades de prevencin ypromocin de la salud bucodental
Exploracin de la cavidad oral (dientes neonatales, malformaciones, etc)
Seguimiento de la erupcin: se considerar anormal la falta de erupcin de la primera pieza a los 15 meses,
la erupcin de dientes malformados, y la falta de alguna pieza (20 en total) a los 30 meses.
311

Desaconsejar firmemente endulzar el chupete o dejar dormir al nio con bibern de leche o zumo en la boca.
Presenta ms riesgo la frecuencia de las tomas de alimentos cariognicos que la cantidad total ingerida.
Los azcares de textura pegajosa o blanda son ms cariognicos que los lquidos o duros.
Adquisicin del hbito del cepillado dental: es ms importante la minuciosidad que el tipo de tcnica: Los
padres debern repasar posteriormente el cepillado.
Tratamiento precoz de traumatismos dentales
Slo se recomiendan suplementos de flor en pacientes de mayor riesgo de caries. factores relacionados
con dficit nutricionales pre y postnatales, dificultad para la higiene dental o xerostoma.
1.13. Deteccin del abuso, malos tratos y falta de cuidados
Es el menor de 5 aos el especialmente vulnerable, a partir de esta edad es la escuela la que tiene ms papel
en la prevencin y deteccin del maltrato.
La prevencin y deteccin requiere todos los recursos sociales adems de los sanitarios por la complejidad
del problema y por la dificultad de la intervencin.
Se recomienda la prevencin de embarazos no deseados. En las visitas prenatales y postnatales se har hin
capi en fomentar las habilidades de crianza y vnculo afectivo entre padres e hijos y la informacin o guas
anticipatorias de afrontamiento positivo de situaciones difciles adecuadas a la edad del nio (clicos, hbitos
de sueo, alimenticios, rabietas, control de esfnteres), promover la autoestima y asertividad tanto de los
padres como del nio y la disciplina constructiva.
1.14. Prevencin del tabaquismo pasivo y activo
Se dar consejo antitabquico a los padres desde la primera visita. Informar a los adolescentes claramente
sobre los riesgos tanto en el fumador como en el fumador pasivo.
1.15. Prevencin del consumo de alcohol y tabaco
Informar a los adolescentes de las consecuencias que se derivan del consumo de alcohol y drogas de mane
clara,
ra
concisa y ajustada a cada situacin y de su relacin con otras conductas de riesgo. Identificar a los
adolescentes de riesgo. Incidir en el efecto esttico, econmico, deportivo del hbito porque el adolescente no
suele estar sensibilizado en cuanto a promocin de la salud y menos a largo plazo
1.16.Prevencin en adolescentes del embarazo y enfermedades de transmisin sexual
Informar a los adolescentes o a partir de la menarquia de las posibilidades de embarazo y de los mtodos
anticonceptivos a su alcance. Recomendar el uso de preservativos en relaciones espordicas tanto para evitar
embarazos como para evitar enfermedades de transmisin sexual.
1.17. Consejos de proteccin solar: En todas las visitas realizadas cerca del verano
Usar crema resistente al agua de factor de proteccin solar 15 o superior y en las pieles que e broncean
poco o nada, usar pantalones largos y camisetas de manga larga.
Evitar la exposicin prolongada al sol, usar gorro, beber con frecuencia
1.18. Consejos sobre actividad fsica
Se recomienda actividad fsica al menos durante 30 minutos todos los dias de la semana. Siendo actividad
fsica libre en nios menores de 6 aos y fomentar la participacin en deportes grupales con el fin de disfru
tar de la actividad fsica y que el ejercicio se convierta en un hbito para el resto de su vida . Se aconseja tanto
en prevencin de dislipemias, diabetes, obesidad, reduce el riesgo de incurrir en hbitos txicos , depresin,
comenta las relaciones sociales , etc
312

1.19. Consejos de prevencin de accidentes
Los accidentes son la principal cusa de mortalidad infantil y juvenil a partir del ao de edad. En el anexo II se
adjuntan las recomendaciones adecuadas a cada tramo de edad.
Poblacin de riesgo
Se consideran como grupos de alto riesgo con actividades especficas suficientemente consensuadas o con
trastadas las siguientes:
2.1. Nios con Sndrome de Down
2.2 Recin nacidos < 1500 gr al nacer
2.3 Vacunaciones especiales
2.4. Tuberculosis
2.5 Riesgo de padecer ferropenia
2.6 Riesgo de sordera
2.7Riesgo de hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares.
Para las actividades concretas de cada uno de ellos se pueden consultar las recomendaciones del grupo
PREVINFAD/PAPPS1
La deteccin de ambliopa en lactantes y preescolares tiene una recomendacin A-B y el cribaje de defectos de
agudeza visual en nios escolares y adolescentes en revisiones peridicas de salud en atencin primaria en Espaa
una recomendacin B7.
Se recomienda cribado de hipercolestrolemia a nios o adolescentes con padre o madre afectos de dislipe
mia gentica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 aos en varo
nes y de los 65 en mujeres) o, independientemente de la historia familiar, si se asocian otros factores de ries
go como HTA, obesidad o diabetes mellitus8
Bibliografa
1. Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. Grupo de trabajo de Actividades Preventivas en la
Infancia y Adolescencia. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm .Acceso 29 sep
2007
2. Pediatric Preventive Care. Canadian Task Force on Preventive Health Care . Disponible en:
http://www.ctfphc.org/ Acceso 29 sep 2007
3. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Disponible en http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.
Acceso 29 sep 2007
4. Bright Futures, Universidad de Georgetown. Disponible en http://www.brightfutures.org/ Acceso 29 sep
2007
5. World Health Organization. Health Topics. Disponible en http://www.who.int/topics/en Acceso 29 sep 2007
6. Dinkevich E, Hupert J, Moyer VA. Evidence based well child care. BMJ 2001; 323: 846-849
7. Delgado JJ y grupo PREVINFAD/PAPPS. Deteccin de trastornos visuales. Disponible en
http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm Acceso 29 sep 2007
8. Corts O. Cribado de la hipercolesterolemia. Disponible en http://www.aepap.org/
previnfad/rec_colesterol.htm Acceso 29 sep 2007
313

ANEXO I. HOJAS DE CONSEJO POR EDADES
CONSEJOS DEL RECIEN NACIDO
HABITACIN. Desde el principio debe dormir en su cuna, no debe dormir el beb en la cama con los
padres. Colquele SIEMPRE PARA DORMIR BOCA ARRIBA
Habitacin bien ventilada, sin corrientes de aire, a unos 20 y sin cambios bruscos de temperatura. Nunca
se debera fumar en una casa donde haya un nio.
El recin nacido suele dormir de 18 a 20 horas al da divididos en 5 a 6 perodos de vigilia/sueo diarios. A
partir de los 2 meses, conviene que vaya teniendo un horario ms regular y fijo de tomas y sueo.
ROPA:, Debe ser holgada, cmoda, higinica y fcil de cambiar, sin costuras, ojales, botones, cintas ni cin
turones que opriman al nio. Preferible la ropa interior de algodn o hilo. Evitar las ropas que suelten pelusas,
lana y fibras sintticas en nios con atopia. Lavar la ropa con jabn neutro para ropa delicada sin usar leja ni
suavizante.
CHUPETE: Lavar el chupete cada vez que se caiga y hervirlo con frecuencia: Hay que cambiarlo por uno
nuevo de vez en cuando. Nunca se debe untar el chupete en miel, leche condensada o azcar.
PASEO: diario, siempre que haga sol y no haga demasiado fro.
HIGIENE:
Bao: Diario desde el nacimiento. La temperatura del agua debe ser cercana a 36 (comprobar antes de
introducir al nio) y la del cuarto de aseo 20. Es preferible baarle por la tarde o noche porque facilita la rela
jacin previa al sueo. Utilizar gel o jabn neutro y limpiando cuidadosamente los pliegues de la piel. Es con
veniente aadir aceites al bao. En las primeras semanas el bao no debe prolongarse demasiado, es slo aseo.
Hay que secarle bien, teniendo especial atencin en los pliegues y despus aplicar por todo el cuerpo aceite o
crema hidratante para evitar que la piel se reseque: No deben utilizarse polvos de talco. El pelo debe lavarse
cada 2 3 das
Cordn umbilical y ombligo: No hay inconveniente en baar al nio aunque el cordn no se haya despren
dido, siempre que no se mantenga demasiado tiempo en el agua. Hay que mantener el cordn limpio y seco, y
dejar que seque (envolviendo gasa estril seca o incluso al aire). No se deben usar soluciones yodadas por la
gran absorcin de yodo con riesgo de producir hipotiroidismo.
Genitales: Deben lavarse meticulosamente. Las nias deben limpiarse desde la vulva al ano y no al revs.
No se debe forzar la retraccin del prepucio
Orejas: Desaconsejados los bastoncillos, ya que con su uso puede incrustarse ms el tapn de cerumen, se
pueden producir erosiones y hemorragias en el conducto auditivo externo e incluso rotura del tmpano.
Uas: Se cortarn a partir de los 20 das de vida a un mes, siempre de forma recta y con tijeras de punta
roma
RECUERDE
Extreme la higiene de sus manos, sobre todo antes de tocar al nio, ponerle al pecho, prepararle el bibern
y despus de cambiarle el paal.
El llanto le sirve para expresar todas sus necesidades, no slo hambre, llora tambin cuando est sucio, abu
rrido, no consigue dormirse o le duele algo.
Desde los primeros momentos el beb necesita manifestaciones de afecto cuando est despierto: cogerle
en brazos, acariciarle, hablarle o cantarle, aunque no entienda lo que se le dice, s comprende que se le est
hablando y presta atencin fijando la mirada en la persona que la est hablando.
La llegada del beb a casa puede producir grandes cambios en el resto de la familia: problemas de la pare
ja y celos de hermanos. Esta situacin se corrige con firmeza e infinito cario, haciendo recobrar al hermano
mayor afectos y atenciones, de modo que la desviacin hacia el nuevo sea superada.
Debe confiar en su sentido comn y en su capacidad para cuidar al nio: Si se encuentra muy cansada, ner
viosa o triste lo mejor es pedir ayuda a otros familiares.
314

CONSEJOS DE 6 MESES A 1AO
Juego: Mediante el juego observamos la progresin en el intercambio del nio con otras personas, adems
estas actividades reflejan la comprensin de su medio social: reproduce movimientos sencillos (palmitas...)
imitar un gesto (adis) o una palabra ( balbuceo: mama, papa...); tira la pelota porque saben que se la van a
devolver
Sueo: A partir de los 6 meses, el nio debe dormir en habitacin distinta a los padres, debe iniciar el
sueo solo y tener una duracin de 11- 12 horas. Se debe crear un rutina previa al sueo: un bao que le
divierta y le relaje, la cena en la cocina o en el comedor (no en su habitacin), seguido de un ratito agradable
de 5 a 10 minutos juntos y fuera de su habitacin contando o leyendo alguna historia con tranquilidad y sua
vemente con el propsito de apaciguarlo (ver la televisin aunque sea juntos no es una buena actividad porque
no permite el intercambio personal). Despus se le lleva an despierto a su cuna donde estar un mueco, chu
pete etc. que no se movern de su lado si se despierta por la noche. Se le dirn unas palabras que le resulten
familiares (a dormir, buenas noches...) y se sale de la habitacin mientras el nio an est despierto.
A los 6-7 meses el nio debe tener:
Ritmo de comida y sueo bien establecido.
4 comidas durante el da y 11 a 12 horas de sueo nocturno.
Debe acostarse sin llanto, contento y despedirse de los padres con alegra.
Entre el sexto al noveno mes si est sobreexcitado por la noche, no querr dormirse nunca (el truco de can
sarlo hasta que caiga rendido es contraproducente, el paso previo a la somnolencia es la relajacin). Habr que
ser ms firmes que nunca en la rutina previa y mucho cuidado con ir alargando ese ratito previo antes de acostar
lo: si ese ratito es de lo ms animado jams querr que acabe. El nio adems intentar probar si es verdad que
cuando llame sus padres acudirn. El ritual previo a la hora de acostarse no se debe dejar de practicar: ni en cam
bios de domicilio, llegada de hermanito, vsperas de fiesta o si tiene pesadillas o miedos propios de la edad.
El nio debe acostumbrarse a un horario estable y diferente al resto de la familia. Los padres pueden com
prender los deseos del nio a modificar los horarios, a retener la atencin de la madre ms tiempo del debido,
o a querer compartir la habitacin de los padres, pero con toda la afectividad requerida no deben ceder a tales
impulsos y no mostrar inseguridad, ya que una actitud indulgente slo lleva a nuevas peticiones y a una ines
tabilidad del nio y de los padres.
CONSEJOS A PARTIR DE UN AO DE EDAD
Hbitos alimentarios El segundo ao de vida supone el paso a la alimentacin habitual familiar. A esta
edad se produce una disminucin fisiolgica del apetito, que unida a la actitud tpica de decir no a todo puede
hacer que la alimentacin se convierta en un problema para muchas familias.
Entre los 12 a 15 meses todos los nios deben haber adquirido la costumbre de lavarse las manos antes de
cada comida.
Hacer de la comida un perodo de contacto familiar agradable: Se sentar a la mesa con los dems miem
bros de la familia, se le dejar una cuchara, debe beber en vaso o en taza con asas (no en bibern), la imitacin
es el mejor mtodo de aprendizaje. Los padres y hermanos deben comer lo que se espera que coma el nio, y
a los 2 aos ya debe comer solo manejando los cubiertos.
Procurar no amenazar ni reirle durante la comida. Hablar al nio de temas que le interesen y aprovechar
la comida para elogiar comportamientos adecuados que haya observado durante el da.
Deben establecerse un nmero de reglas que sern razonables y estarn basadas en la edad del nio. Se
empezarn con una o dos y se irn ampliando segn crezca y las adopte como comportamiento normal: utili
ce un tono de voz agradable para explicrselas, Ejemplos: debe permanecer sentado, utilizar los cubiertos,
cerrar la boca al masticar, favorecer que el nio coma solo, no tirar al suelo la comida,...
Recompensar al nio por las conductas adecuadas (nuevos alimentos, buen comportamiento) al alabarle y
mostrar satisfaccin reforzar las conductas positivas: Tiene que hacerlo evitando que esto se convierta en un
modo de chantaje, por ejemplo: si comes te regalo... No imponga que el hijo limpie el plato
315

Mantener horarios regulares para la comidas con un lmite de tiempo para la misma (unos 20 minutos se
considera razonable y suficiente)
Mostrar indiferencia si el comportamiento no es el adecuado. Si a la hora de comer repetidamente recha
za el alimento, no cumple las reglas y ha pasado demasiado tiempo, hay que suspender la comida sin exterio
rizar disgusto y no se ofrecer ningn otro alimento alternativo, ni se le cocinar nada especial hasta la prxi
ma comida. No se debe amenazar ni castigar por estos motivos. Si pide agua, dejar que la beba.
No se dar ningn alimento entre comidas y menos an los que no contengan ningn valor nutricional
(caramelos, ganchitos, chicles...)
Sueo: Cuando la cuna se le quede pequea o haya peligro de que salte la barandilla, se le pasar a una
cama. Si est sobreexcitado por la noche, no querr dormirse nunca (el truco de cansarlo hasta que caiga ren
dido es contraproducente, el paso previo a la somnolencia es la relajacin). Habr que ser firmes y crear una
rutina previa al sueo (cena, bao, pijamita un cuento y a la cama) y mucho cuidado con ir alargando ese rati
to previo antes de acostarlo: si ese ratito es de lo ms animado jams querr que acabe. El nio adems inten
tar probar si es verdad que cuando llame por la noche sus padres van a acudir. El ritual previo a la hora de
acostarse no se debe dejar de practicar: ni en cambios de domicilio, llegada de hermanito, vsperas de fiesta o
si tiene pesadillas o miedos propios de la edad.
El nio debe acostumbrarse a un horario estable y diferente al resto de la familia. Los padres pueden com
prender los deseos del nio a modificar los horarios, a retener la atencin de la madre ms tiempo del debido,
o a querer compartir la habitacin de los padres, pero con toda la afectividad requerida no deben ceder a tales
impulsos y no mostrar inseguridad, ya que una actitud indulgente slo lleva a nuevas peticiones y a una ines
tabilidad del nio y de los padres
Es recomendable que la siesta se mantenga hasta los 4 aos y si es posible ms; por culpa del cansancio se
volver caprichoso y quejoso. A los 5 aos debera tener establecidas buenas pautas de sueo
Desarrollo de habilidades y vida social
En esta etapa aprende a hablar y adquiere mucho vocabulario: para ayudarle, se le debe repetir el nombre
de los objetos, de los dibujos, de las partes del cuerpo y ensear canciones infantiles. No hay que imitar al nio
cuando dice algo mal, sino repetrselo despacio y correctamente.
Lo que est permitido y lo que no lo est debe quedar claro y no cambiar dependiendo del humor de los
padres. Si hace algo que no es correcto se le debe prohibir o retirar, hacindole el menor caso posible; lo que
le molesta no es que le rian, sino que le ignoren; si se le presta mucha atencin cuando hace algo mal (aun
que sea para reirle), lo repetir para tener a todo el mundo pendiente de l; por el contrario, cuando haga algo
bien hay que felicitarle y alabarle: si coge una rabieta y con ello consigue lo que se le estaba negando, apren
der que esa es la forma de conseguir las cosas. Las rabietas son tpicas de los dos aos, tener hambre o can
sancio predisponen a una rabieta.
Yo solito: en esta etapa se vive un conflicto entre dependencia de los padres para casi todo y querer pro
bar sus fuerzas y capacidades, cuando se empee en hacer cosas por s mismo hay que buscar el equilibrio entre
la imposibilidad y allanarles todo el camino (por supuesto evitando situaciones de peligro), hay que procurar
que la tarea que se proponga adopte un nivel de dificultad superable, se le puede ayudar pero dejando que sea
l quien la protagonice y la complete, elogiando lo bien que lo ha hecho o recompensndole el haberlo inten
tado reforzando de esta forma la confianza en s mismo. Si hace la tarea mal no aprovecharemos para aver
gonzarle o recriminarle.
Si est a punto de hacer algo inconveniente debemos decir no rotunda y claramente, retirar de inmedia
to el objeto o al nio y guardar la calma. Lo importante al momento de prohibir algo a esta edad es evitar toda
posibilidad de eleccin, desafo o ria. Es preciso grandes dosis de tacto, serenidad, constancia, firmeza, diplo
macia y astucia para distraer su atencin desde el objeto prohibido.
Hay que mantener la autoridad sobre ellos, mantener unos lmites claros. La autoridad y firmeza no deben
confundirse con el castigo fsico que en realidad slo demostrara la falta de autocontrol y de recursos de los
padres: siempre hay un procedimiento que sustituya con ventaja a los azotes.
El negativismo del nio a los dos aos puede afrontarse con estrategias que suavicen los enfrentamientos
y permita a nio y padres salir airosos: Sugerir en vez de ordenar, avisar con tiempo (juega un ratito ms en
316

el agua que luego te saco..., dejar pasar unos minutos si no obedece a la orden enseguida, darle algunas opcio
nes (te saco ya del agua o esperamos un poquito ms, establecer rutinas por ejemplo a la hora de acostarse,
no enzarzarse en disputas, ser flexibles y saber ceder alguna vez.
Mimar a un nio significa protegerlo excesivamente y procurar evitarle cualquier tipo de frustracin. Al
actuar de esta manera los padres le trasmiten un sentido errneo de la realidad, ya que las frustraciones forman
parte de la vida y, en cierta medida, ayudan a madurar.
Televisin: las horas de comida debe ser el momento de reunin y dilogo familiar y no se debera encen
der el televisor.
CONSEJOS DESDE 6 AOS
Higiene:
Se baar o duchar diariamente, y lavar el cabello al menos 2 veces por semana.
Debe lavarse los genitales: las nias limpiarse desde la vulva hacia el ano y en los nios retraer y lavar el
prepucio
Mantener limpias y cortas la uas de manos y pies.
Debe saber lavarse las manos bien, sobre todo antes de comer y despus de ir al retrete
Debe limpiarse los dientes regularmente despus de las tres comidas principales del da, utilizando siem
pre dentfricos fluorados
Debe ir limpio al colegio: Debe saber vestirse y desnudarse solo, dejar la ropa bien colocada, utilizar la
indumentaria adecuada para cada temperatura y actividad que realice
Alimentacin:
La dieta debe ser variada, completa , apetitosa y equilibrada, sin enmascarar el sabor de los alimentos con
ketchup, tomate, azcar
Debe tener buenos hbitos en cuanto a la distribucin de las comidas. No comer entre horas.
Tenga el buen hbito de despertar a su hijo un poco antes, con tiempo suficiente para desayunar y procure
que el desayuno sea por todo lo alto. El desayuno tiene ms importancia de la que nosotros habitualmente le
damos: Piense en el nmero de horas que transcurren hasta la comida durante las cuales el nio va al colegio,
debe permanecer atento en la clase, jugar en el recreo. Para empezar el da con ganas, toda la familia tiene que
desayunar bien y para que no se aburra vare los desayunos.
No abusar de la sal, las grasas animales ni de productos refinados como el pan o los dulces.
Como bebida se dar agua en las comidas. Evite el caf, t, alcohol y los refrescos con estimulantes
No le obligue a comer y no prolongue el tiempo de las comidas, es intil tenerlo sentado a la mesa duran
te horas.
Deporte:
Desde los 5 aos se entrenaran en actividades esencialmente de agilidad y flexibilidad.
Hasta los 10 aos conviene insistir en el carcter no competitivo del deporte; a partir de esta edad, esta
caracterstica puede ser utilizada como estmulo. Debe ensearse que la finalidad es el desarrollo personal, la
adquisicin de agilidad y fuerza mediante la perseverancia en el esfuerzo, capacidad de decisin y seguridad
en s mismo. Cuando el deporte se practica por equipos tambin se desarrolla el sentido del compaerismo: el
saber ganar sin menospreciar y el saber perder reconociendo los mritos del rival. En el momento de escoger
un deporte es importante tener en cuenta sus condiciones fsicas y sus aficiones.
CONSEJOS EN LA ADOLESCENCIA
Fomente la capacidad de adaptacin y autonoma del nio en su entorno, evitando sobreproteccin (alimen
tacin, aseo,...) y prevenga situaciones de agresividad y abandono estimulando su socializacin en la escuela
y en actividades de ocio y tiempo libre.
317

Establezca lmites claros y razonables de actuacin, acompaando a la prohibicin de la alternativa de qu
est bien hacer.
Hbitos de Salud:
Alimentacin: procura llevar una dieta equilibrada, sana, natural, variada, rica y apetecible con variedad de
verduras, frutas y pescados que te aporte la energa suficiente para llevar una actividad fsica e intelectual
correctas y sin caer en excesos dietticos.
Higiene corporal: Contribuyen a mejorar nuestra salud, a sentirnos bien y a presentar buena imagen ante
los dems. Realiza una ducha diaria (incluido lavado de genitales y prepucio), lavado del cabello 1 o 2 veces a
la semana, lavado de manos antes de las comidas y despus de usar el retrete, limpiar bien con cepillo las uas
y mantenerlas cortas, lavar los dientes despus de cada comida y evitar el consumo de productos azucarados y
tabaco.
Deporte: Mejora el estado del organismo aumentando la capacidad fsica ya que aumenta la fuerza muscu
lar, la flexibilidad y la fuerza de las articulaciones, mejora la circulacin sangunea, disminuye la obesidad y
mejora el estado de nimo.
Alcohol, tabaco, y otras drogas: El abuso y consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, puede provocar
daos en la salud, a la larga merma tus facultades de desarrollo y tus capacidades: te vuelves dependiente de
estas sustancias para divertirte, ser aceptados, ligar e incluso olvidar preocupaciones, necesitando cada vez ms
de ellas para pasarlo bien o afrontar cualquier problema. No es fcil tomar decisiones y decir NO cuando el
grupo de amigos presionan, hay que aprender a decidir y decir NO sin sentirse incmodo con el grupo.
El Instituto: A esta edad el adolescente permanece ms tiempo fuera de casa que con la familia. El Instituto es
lugar donde se imparten las lecciones, el lugar social de relacin con profesores, compaeros y nuevos amigos: es
importante encontrarse bien, sentirse partcipe en el entorno y que la relacin con la clase motive a participar y cola
borar para que entre todos conseguir un ambiente agradable cultural y social.
Es importante conseguir que el estudio sea algo interesante y motivador, quizs en este momento no se le
vea sentido a mucho de lo que se estudia pero conviene diversificar los conocimientos y lo que sera ms
importante despertar curiosidad e inters por las materias aunque creas que slo sirva para no cerrar opciones
de eleccin en el futuro. Hay que sacar rendimiento al tiempo empleado en el estudio, de manera que asistir a
clase y sentarse delante de los apuntes no se convierta en la nica actividad diaria, las actividades extraescola
res y deportivas relajan, divierten y fomentan la relacin social y con el entorno: Crea una hbito de estudio:
planifica tu trabajo estableciendo horario diario y semanal con tiempo para estudiar y tiempo para otras acti
vidades.
Autoconcepto: Lo importante es ser uno mismo, para conseguirlo, es necesario conocerse, descubrir tanto
las cualidades como los defectos; aprende a hablar de ti en positivo, concntrate en tus cualidades y s amable
contigo. Convierte tus pensamientos negativos en positivos, encuentra amigos que te escuchen, disfruta de las
pequeas cosas que se presentan a diario, piensa en esas cosas que a los dems les gustan de ti, analiza tus
defectos y anota ideas para mejorarlos.
Relaciones Familiares: Es el mayor momento de tensin entre padres e hijos: los padres tienden a imponer y
los hijos a no escuchar. El ambiente se enrarece siendo cada vez menores las oportunidades de charlar, comunicar
se y se reduce el nmero de temas que no generan conflicto: cuando queramos mejorar una relacin no basta con
que una de las dos partes lo intente, enumera qu cosas te molestan a ti y cules a tus padres, busca el momento
ms oportuno para hablar , no siempre que se intenta resulta posible y recuerda que tener distintas opiniones no
tiene por qu ser siempre causa de conflicto, hay que buscar la negociacin y el punto de acuerdo.
Relaciones Sociales: El saber hacer amigos nos ayuda a sentirnos bien, logramos comunicar lo que nos pre
ocupa y nos interesa y nos facilita conocer mejor a las personas que nos rodean. Aunque cueste hay que bus
car ocasiones donde hacer nuevos amigos, si te quedas en casa viendo la televisin perders oportunidad de
coincidir con ellos. Aprovecha las actividades del instituto, los equipos deportivos, los campamentos y excur
siones de verano para ampliar tus amistades.
318

Sexualidad: Con la pubertad van surgiendo sensaciones que son signos normales de madurez sexual, cada
joven las sentir de forma distinta influido por la personalidad, la educacin y el ambiente que le rodea. Hay
quienes se interesan ms por el aspecto fsico y otras ms por el afectivo, son dos aspectos que si se viven bien,
van equilibrndose. No existen normas ni modelos para expresar los sentimientos, lo ms satisfactorio es com
partir en el momento adecuado lo que realmente se siente y escuchar a la otra persona. Las relaciones cada vez
se harn ms ntimas y sern ms agradables si hay confianza. Las relaciones sexuales con penetracin tienen
riesgos: el embarazo, el SIDA y otras infecciones son lo suficientemente serias como para esperar que no te
toque.
319

ANEXO II. PREVENCION DE ACCIDENTES
DE 0 A 6 MESES
En esta etapa se encuentra en situacin de mxima dependencia y pasividad respecto al adulto, por tanto
es el adulto el responsable de su seguridad.
HOGAR
La cuna debe ser homologada: altura de la barandilla desde el colchn 50 cm como mnimo y distancia
entre barrotes menor a 7 cm. No debe quedar hueco lateral entre el colchn y los barrotes
Nunca deje al nio solo, mucho menos en la baera o sobre superficies lisas y elevadas. Mantenga siem
pre sujeto al nio.
Evitar la cada de objetos encima del nio
No dejar objetos pequeos, cortantes o punzantes cerca del nio.
No dejar cordones, cortinas, visillos, doseles, etc prximos a la cuna.
No le ponga cadenas, cintas ni cordones al cuello.
No utilice sortijas ni pendientes, podran desprenderse y tragarlos. Los imperdibles deben llevar cierre de
seguridad.
No tenga al nio en brazos mientras manipula o bebe lquidos calientes
Nunca fume en presencia del nio y menos con el nio en brazos.
Comprobar la temperatura del bao.
Cuidado con los calefactores en el bao, podra electrocutarse. Apguelos al iniciar el bao
TXICOS
No tener sustancias txicas junto a los tiles de preparar los biberones
Comprobar la temperatura del agua del bibern.
No medicar al nio sin la prescripcin de su pediatra.
Tenga a mano el nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa 91 / 562- 04-20 .
EN EL EXTERIOR
Tomar el sol de forma gradual y siempre con gorro y camiseta. Usar fotoprotectores superiores al 15.
No dejar el coche del beb donde pueda deslizarse. Eche el freno
AUTOMOVIL
Los nios deben ir sujetos con dispositivos de seguridad homologados adecuados al peso y tamao, no por
la edad:
Nunca debe ir en brazos de un adulto
Instalar el dispositivo homologado y colocado correctamente en el vehculo siguiendo las instrucciones
que lo acompaan
GRUPO 0: hasta 10 kg (0- 9 meses )
CUCO PARA RECIEN NACIDOS: Capazo rgido, se coloca en el asiento trasero del vehculo y en posi
cin transversal. Se sujeta con el propio cinturn del vehculo o con arneses especiales que se venden con el
propio capazo.
SILLA- CESTA DE SEGURIDAD: Es una silla pequea y bastante inclinada. Se acopla al propio cintu
rn del vehculo. Puede ir colocada tanto en el asiento trasero como en el delantero (nunca si hay airbag de
acompaante). SIEMPRE en sentido contrario a la marcha hasta los 4 aos.http://www.dgt.es/
DE 6 MESES A 2 AOS
En esta etapa se lo lleva todo en la boca y adquiere cierta independencia de movimiento posee una inten
sa curiosidad y desconocimiento del peligro.
320

OBJETOS PELIGROSOS
Objetos pequeos como botones, monedas, frutos secos, alfileres, pilas, cuentas de collar... se los pueden
tragar.
Los juguetes han de ser de plstico o goma lavable y lo suficientemente grandes o con piezas que no se
desprendan para que no se los pueda tragar. No mantenga juguetes rotos o astillados
Los mecheros no son juguetes. Evite que juegue con cerillas, cigarrillos, ceniceros, etc.
Las bolsas de plstico no son juguetes, podra meter la cabeza dentro y asfixiarse.
Cuidado con los globos, al intentar inflarlos podran aspirarlos y ahogarse.
Utilizar chupetes sin cordn. Las cuerdas para arrastrar juguetes deben ser cortas. No deje a su alcance
cuerdas, cintas, cinturones, corbatas e incluso bufandas en los que se pueda enredar.
Cuidado con objetos cortantes, punzantes, (incluso lpiz afilado), frgiles como cristal, porcelanas, etc.
Guarde las cuchillas de afeitar nada ms usarlas.
HOGAR
Nunca deje al nio solo en casa.
No le deje solo en habitaciones cerradas o incomunicadas, sobre todo si hay braseros, estufas u otros apa
ratos elctricos. Apguelos antes de iniciar el bao.
Nunca debe quedarse solo en la cocina, sobre todo si est cocinando. Cuidado con la puerta del horno
caliente, coloque rejillas protectoras alrededor de los fogones. Proteja la chimenea, apague bien y vigile la bar
bacoa.
Cuidado con los tiradores de los cajones, mangos de los cazos, sartenes que sobresalgan de la cocina y de
la mesa, (utilice los quemadores traseros),manteles, cuerdas y similares (cordn de la plancha) sobre los que
pueda apoyarse para trepar
Vigile el cubo de basura: en l estn reunidos los desperdicios, restos de txicos, plsticos, latas abiertas,
etc.
Evite que toque las espitas del gas y no le deje jugar con los grifos( bid): podra escaldarse con el agua
caliente.
Utilice protectores en las esquinas de los muebles, fijadores antideslizantes bajo las alfombras, barreras en
el acceso a escaleras, garajes, bodega, etc.
Cubra los enchufes con protectores de plstico y vigile si hay cables sueltos o mal fijados.
Coloque verjas y topes de seguridad en los huecos de escaleras y balcones (cuidado con las macetas, sillas,
cubos, etc., que puedan acercarse a los bordes y subir por ellos para mirar ).
Evite puertas y mamparas de cristal. Hgalas visibles colocando adhesivos.
Vigile que las superficies donde apoye o siente al nio (sillas, trona) sean estables
Debe recoger los juguetes para evitar tropiezos
No guardar juguetes en cajas cuyas tapas puedan cerrarse de golpe.
Coloque barandillas en camas y literas.
TXICOS
El nio ya puede coger cosas: Extreme las precauciones con txicos como medicamentos, productos de
limpieza, detergentes, colonias, cosmticos, bolitas antipolillas y productos de bricolage como pegamentos,
barnices, etc (deben ser usados en lugar ventilado y tapados inmediatamente). Guarde estos productos en luga
res inaccesibles (altos y bajo llave). No ponga productos txicos en envases atractivos para los nios (envases
de refrescos o con colores y formas llamativos) aunque los haya etiquetado: recuerde que los nios no leen las
etiquetas.
No medicar al nio sin la prescripcin de su pediatra.
Acostumbre al nio a que las medicinas deben se administradas por los padres y al tomarlas nunca diga
que son caramelos o golosinas. Ponga mucha atencin con las medicinas guardadas en la mesilla de noche,
bolsos, bolsillos, etc.
321

Tiestos y macetas: Generalmente todas las plantas domsticas son txicas.
Tenga a mano el nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa 91 / 562- 04-20
EXTERIOR
Se supervisar el juego del nio Se le ensear a caminar por la acera, sin correr, a cruzar de la mano de
una persona mayor y a no jugar cerca del trfico.
Cubra estanques, piscinas, pozos.
Extreme la vigilancia en piscinas, lagos, estanques, ros o a la orilla del mar. Siempre deber llevar el sal
vavidas o los manguitos flotadores.
AUTOMVIL
GRUPO 0+ (de 0 a 13 kg.)
SILLA EN SENTIDO CONTRARIO A LA MARCHA DEL VEHCULO: Se puede colocar tanto en el
asiento trasero como delantero siempre que no haya airbag de acompaante. Es preferible el arns de 5 puntos
al de 4. Su gran ventaja es que en caso de accidente, al ir el nio en sentido contrario a la marcha del vehcu
lo, se evitan lesiones graves en la parte superior del cuerpo (no hay movimiento de vaiven en el cuello que en
caso de frenazo brusco o colisin quedara sujeto contra el respaldo de la silla).
GRUPO I (de 9- 18 kg de peso).
SILLA EN SENTIDO CONTRARIO A LA MARCHA DEL VEHCULO
Se le ensear a no ponerse de pie sobre el asiento, a no sacar los brazos por las ventanillas y a no tocar
los cierres de las puertas de los vehculos (hay modelos con cierres de seguridad en las puertas traseras)
http://www.dgt.es/
DE 2 A 6 AOS
Aumenta la autonoma del nio y su curiosidad por lo que le rodea.
ENSELE A:
Los mayores de 4 aos deben saber de memoria su nombre completo y a ser posible el de sus padres y su
domicilio.
Conocer poco a poco las normas de seguridad vial, cruzar con el semforo en verde, por los pasos de pea
tones, etc. El adulto tiene que acostumbrarse a respetar las normas de circulacin sobre todo cuando va con el
nio: los nios aprenden lo que ven, sobre todo si lo hacen los padres.
Montar en bicicleta siempre con supervisin y acostumbrarle a no usar la bici ni los patines en zonas de
trfico, indquele cual es el sitio ms adecuado. Cuidado con los balones que saltan a la calzada.
Aprender a nadar lo antes posible. Llvele a cursillos poco numerosos y con profesores entrenados.
Debe conocer las normas bsicas de seguridad para cada actividad deportiva.
No acercarse a animales callejeros. A no meter las manos en la boca de los animales, aunque sean los pro
pios, a no maltratarlos.
No deben coger objetos del suelo ni de papeleras o cubos de basura. Si accidentalmente se pinchara con
una jeringa encontrada en el parque debe comunicarlo a sus padres y consultar con el pediatra.
Nunca y bajo ningn concepto, debe irse con desconocidos ni aceptar nada de ellos.
No maneje armas de fuego en presencia del nio. Debe guardar las armas bajo llave, descargadas y con la
municin almacenada en lugar distinto. Sensibilice a los nios sobre la peligrosidad de las armas.
No dar nunca bebidas alcohlicas al nio, tampoco en fechas sealadas.
No medique al nio sin la prescripcin de su pediatra.
Tenga a mano el nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa 91 / 562- 04-20 .
322

AUTOMVIL
GRUPO II: (15 a 25 kg)
ASIENTOS CON AJUSTE DE CINTA: El dispositivo y el nio se ajustan con el cinturn del propio veh
culo, utilizando un ajustador que adapte el cinturn a la altura del hombro del nio. Existen sillas de este tipo
con respaldo desmontable, cuya ventaja es que se puede usar en el siguiente grupo de edad usando slo el cojn.
COJN ELEVADOR CON RESPALDO
Al aparcar: no debe abrir el coche hasta que est totalmente parado y siempre se bajara por el lado de la
acera. http://www.dgt.es/
A PARTIR DE 6 AOS
La casa es un lugar frecuente de accidentes, pero a esta edad, los nios pasan gran parte de su tiempo fuera
de ella.
En estas edades, hay que hacer ms nfasis en la comunicacin y en la explicacin de conductas adecua
das. Es una etapa de gran desarrollo fsico y psicolgico y de tendencia a las prcticas de riesgo: deportes, alco
hol, conduccin y experimentacin. No deben ver la casa familiar como un lugar lleno de prohibiciones, pero
mantengamos la supervisin intentando ensearles costumbres saludables.
ENSEELE:
Educacin vial y seguridad en el automvil: Seguridad como peatn, en la bicicleta, ciclomotor y mono
patn, patines
Prevencin de incendios en el hogar: Informar sobre los riesgos del fuego y la electricidad y la forma de
evitarlos (idear planes de evacuacin)
Vigilar juegos peligrosos: dardos, petardos, etc.
Seguridad en las piscinas y actividades deportivas.
Consejo antialcohlico en adolescentes Prevencin de intoxicaciones.
Prevencin de la conducta violenta y el uso de armas en adolescentes
En todo caso, no se trata de coaccionar o sobreproteger al nio e inhibir sus necesidades de exploracin del
medio, sino de ayudarle a l y a su familia a conocer dicho medio y a evitar las situaciones de grave riesgo.
Los pequeos accidentes cotidianos deben utilizarlos los padres para que el nio aprenda la existencia de
riesgos, inicie su identificacin y genere actitudes de proteccin
AUTOMVIL
GRUPO III De 22 a 36 kg
COJN ELEVADOR, AJUSTADOR DE LA ALTURA DE LA CINTA, CINTURION ESPECIAL.
Est prohibido que el menor de 12 aos viaje en el asiento delantero
http://www.dgt.es/
323
Captulo 43. ALIMENTACIN EL LACTANTE

J. Prados Martn, R Ortiz Movilla., S. Ramrez Parenteau
Introduccin: la leche materna es el alimento de eleccin en el primer semestre de la vida por aportar todos los
nutrientes en cantidad y proporciones adecuadas, siendo reconocida por sociedades y organismos internacionales como
el patrn oro para la alimentacin del lactante en los 4-6 primeros meses de la vida.
Aproximacin y manejo inicial: en el captulo se hace en primer lugar referencia a la lactancia materna, analizan
do su composicin y diferencias con la leche de vaca, los beneficios que sta aporta y dando una serie de orientacio
nes acerca de la tcnica de la lactancia. Se indican adems las contraindicaciones para lactar al recin nacido. Citamos
despus la lactancia artificial, describiendo los preparados existentes para la alimentacin del lactante sano. Por lti
mo, analizamos la introduccin de otros alimentos dando orientaciones de cmo efectuarla en funcin de los conoci
mientos fisiolgicos y de la experiencia que a lo largo de los aos arrojan las distintas modas que se han sucedido en
este campo.
Medicina basada en la evidencia: La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de
vida para todos los nios, incluidos los prematuros, los gemelos y los nios enfermos, salvo raras excepciones, y se
debera prolongar al menos durante todo el primer ao y ms all de dicha edad si lo desean tanto la madre como el
nio. (recomendacin A) Antes de que el pediatra haga una recomendacin en contra de la lactancia materna o el des
tete prematuro, se debern sopesar los beneficios de esta frente a lo potenciales riesgos de no recibir la leche humana
(recomendacin A). Los programas estructurados que combinan la educacin en lactancia materna con los consejos
orientados al cambio de conducta, son efectivos aumentando la frecuencia de iniciacin y su continuacin ms all de
lo 3 meses. (recomendacin B) Actualmente existe consenso en introducir la alimentacin complementaria no antes de
los 4 meses ni despus de los 6, aunque el orden y el tipo de los distintos alimentos a introducir puede variar depen
diendo de los distintos hbitos individuales y factores sociales y culturales
Definiciones
- Frmula adaptada o preparado de inicio: preparado apto para cubrir las necesidades del lactante duran
te los primeros 4-6 meses de vida en lugar de la leche materna, generalmente obtenida a travs de la modifi
cacin de leche de vaca para asemejarla a la materna
- Frmula adaptada de continuacin: aquella preparada para la alimentacin del lactante a partir delos 4
6 meses, formando parte de un sistema de alimentacin mixto. Por tanto no es vlida como alimento nico ni
debe administrase antes del cuarto mes de vida.
-Alimentacin complementaria o beikost: todos aquellos alimentos distintos de la leche materna o fr
mula, ya sean lquidos, semilquidos o slidos.
Aproximacin inicial
El primer ao de vida es el periodo de crecimiento y desarrollo ms rpido en la vida del nio, y por tanto
las demandas nutricionales son mayores. El lactante multiplica por tres su peso de recin nacido e incrementa
un 50% su talla. Paralelamente se produce una maduracin rpida de los distintos rganos y sistemas. El cere
bro va a multiplicar por tres su tamao, y alcanza el 90% del tamao adulto a los dos aos. Estudios recientes
han demostrado que las modificaciones en la dieta durante el periodo sensible de crecimiento en esta etapa
temprana de la vida pueden tener consecuencias metablicas importantes a largo plazo. En la ltima dcada se
han ido acumulando pruebas de que los beneficios del amamantamiento se hacen patentes incluso muchos aos
despus de haberse producido el destete.1-3 Durante muchos siglos la leche materna ha sido el nico alimento
posible en la poca de lactante y la que por tanto ofreca la posibilidad de supervivencia y crecimiento normal.
Sin embargo el avance de la industria lctea, la agresividad comercial de determinada marcas, la insercin labo
325
Captulo 43 ALIMENTACION EL LACTANTE

ral de la mujer, cierto esnobismo social y una legislacin no demasiado facilitadora para una continuidad
prolongada de la lactancia ha hecho que disminuya no ya el inicio de la lactancia materna que en la mayora
de los hospitales oscila entre el 90 y el 95% sino su continuidad, que disminuye a partir de los 3 meses al 30
35%. Por tanto lo consejos sobre alimentacin que proporcionan los profesionales de la salud y el pediatra en
particular van a tener una consecuencia fundamental en el ptimo crecimiento y desarrollo del nio y en la
adquisicin de unos hbitos de alimentacin adecuados, con una importante incidencia en el estado de salud
de la vida adulta. Nuestro objetivo fundamental ha de ser que toda madre que lo desee pueda llegar a amaman
tar a sus hijos, y continuar esa lactancia de forma eficaz y duradera.
1. Lactancia materna 4-6
1.1. Composicin de la leche materna y diferencias con la leche de vaca
Se distinguen tres tipos de leche con diferente composicin segn el tiempo postparto de su secrecin.
Hablamos de calostro para designar la leche de los 4-6 primeros das; esta leche es ms rica en protenas y
minerales y posee efecto laxante, con un valor energtico menor que la leche definitiva, entre 500-670 Kcal./l.
Tiene un mayor contenido proteico sobre todo IGA secretora y lactoferrina, de ah su valor como antiinfeccio
so, y por otro lado promueve el crecimiento intestinal por su alta proporcin en colesterol, minerales y factor
de crecimiento intestinal. Aparece despus una leche de transicin, en la que progresivamente se inicia el
aumento de lactosa, lpidos y vitaminas hidrosolubles con una disminucin de la IgA secretora, para encon
trar desde los 10-15 das la leche madura que se mantiene durante toda la lactancia. Por otro lado existen dife
rencias de composicin de la leche materna durante la tetada siendo ms acuosa y dulce al principio (ms rica
en hidratos de carbono) y ms espesa y amarga al final (mayor proporcin de grasas).
Los principales componentes de la leche materna son:
-Agua: el contenido hdrico de la leche materna es de 85-88%.
- Hidratos de carbono: (7gr/100 ml.). Constituyen el 40-50% del aporte calrico de la leche. Es ms rica
en lactosa y oligosacridos que la leche de vaca. La lactosa (90% de los hidratos de carbono) es fuente de galac
tosa, necesaria para la formacin de galactocerebrsidos cerebrales, estimula la lactasa intestinal y favorece la
absorcin de calcio y magnesio. Los oligosacridos, prcticamente ausentes en la leche de vaca, actan como
inhibidores de la adhesin bacteriana a los epitelios y favorece el crecimiento de bfidobacterias en la flora
intestinal. No se conocen en su totalidad el papel de todos ellos pero se presupone que son de gran valor, y for
man parte fundamental de ganglisidos y glucoprotenas cerebrales.
- Lpidos: (4gr/100ml.), son el principal aporte energtico (50% del contenido calrico). Aparte de su apor
te energtico son los principales componentes de las estructuras de la membrana celular y tienen gran impor
tancia en los fenmenos de oxidacin y transporte del colesterol, as como el inters que tienen como precur
sores de prostanoides. El 98% de los lpidos son triglicridos. El resto, o componente graso menor, est cons
tituido por fosfolpidos, cidos grasos libres, monoglicridos, diglicridos, colesterol y vitaminas liposolubles.
Dependiendo del nmero de tomos de carbono se clasifican los cidos grasos en: cidos grasos de cadena
corta (4 a 8 carbonos, con escaso aporte calrico -5 Kcal./g. y responsables en ocasiones de algunos casos
de eccema infantil), cidos grasos de cadena media (10 a 12 tomos de carbono, que aportan 8 Kcal./g., y son
fcilmente absorbidos por el intestino, sin requerir lipasa ni sales biliares) y cidos grasos de cadena larga (por
encima de 12 tomos de carbono, y con una densidad calrica de 9 Kcal./gr.). Dentro de este grupo se encuen
tran los cidos grasos poliinsaturados, de ms de 18 tomos de carbono y ms de un doble enlace, pertenecien
te a dos series principales, la omega-6 (-6), cuyo primer representante es el cido linoleico, y la serie omega
3 (-3), representada por el cido linolnico. Las vas metablicas que siguen ambas series dan lugar a meta
bolitos de cadena larga (LC-PUFA) siendo los principales el araquidnico en la serie -6 y el docosahexaenoi
co en la serie -3. Ambos forman parte de la grasa estructural, son precursores de prostaglandinas, prostacicli
nas, tromboxanos y leucotrienos, y su carencia determina alteraciones cutneas, defectos del desarrollo cere
bral y visual y enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. La leche materna es ms rica que la de vaca en
326

cidos grasos esenciales, cidos grasos monoinsaturados (acido oleico) y en cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (PUFA).
- Protenas: (0,7-1gr/100ml.). Las protenas son los principales elementos plsticos necesarios para el cre
cimiento y desarrollo de la especie humana. La leche materna posee una mayor relacin protenas sricas/case
na (60/40) que la leche de vaca (20/80). Es rica adems en lactoferrina, alfa-lactoalbmina e inmunoglobuli
nas. La beta-lactoglobulina (fraccin proteica ms alergnica y responsable de la mayora de las alergias e into
lerancias a protenas vacunas) es mnima o inexistente en la leche materna. Existe adems un nitrgeno no pro
teico (nucletidos, aminocidos). A los nucletidos se les atribuye funciones inmunolgicas y favorecedoras
del crecimiento de bifidobacterias, permitiendo una mayor disponibilidad del hierro y favoreciendo la madu
racin intestinal.
- Minerales y vitaminas : El contenido en minerales (hierro, calcio, etc.) es menor en la leche materna que en
la de vaca, pero su biodisponibilidad es mucho mayor. La leche materna es insuficiente en vitamina D, por ello,
y por la dificultad de determinar de forma ptima el tiempo y la forma ms adecuada de exposicin a la luz solar
para su sntesis (que vara mucho dependiendo de razones geogrficas, tipo de piel,) la O.M.S. y el Comit de
Nutricin de la Academia Americana de Pediatra recomiendan aportar 200 UI a todos los lactantes alimentados
al pecho, o aquellos que reciban menos de 500 ml de frmula adaptada enriquecida con vitamina D.7
- Otros factores: las inmunoglobulinas secretadas en la leche de madre as como la presencia de lactoferri
na, lisozima, lactoperoxidasa, citoquinas, leucocitos y otros factores antiinflamatorios e inmunoestimulantes,
tienen un papel fundamental en la proteccin frente a la infeccin por diversos microorganismos. Existen ade
ms una serie de pptidos con funcin hormonal, inmunolgica, y prebiticos cuyo papel sobre la inmunidad
y prevencin de infecciones est an por definir.
1.2. Tcnica de la lactancia 1,4-6
La OMS en su documento para la proteccin, promocin y apoyo de la lactancia natural ha establecido un
declogo para conseguir en la medida de lo posible el xito en la lactancia materna desde las salas de materni
dad y atencin al recin nacido.(tabla I) Debe efectuarse una promocin de la lactancia materna durante el
embarazo, en las salas de maternidad y desde la consulta de enfermera y pediatra, informando que existen
preparados que permiten un adecuado desarrollo del nio, en los casos en los que la lactancia materna no es
posible, evitando en la madre que no pueda lactar, sentimientos de impotencia y de culpa, ya que la decisin
ltima en relacin con el modo de alimentar al nio la debe de tomar la madre. Debe ponerse en las materni
dades al recin nacido al pecho de forma precoz, y se evitar el uso de biberones de suero glucosado o suple
mentos de frmula salvo por indicacin del pediatra.
Madre e hijo deben colocarse en ambiente cmodo y tranquilo, con la cabeza del nio a la altura de la
mama y frente a ella evitando que tenga que girar la cabeza dificultando as la deglucin. El recin nacido debe
introducir el pezn y la areola en su boca para que pueda exprimir correctamente los senos lactferos.
1.3. Horario yfrecuencia de la alimentacin
El vaciado gstrico de la leche de madre es rpido, por ello, se recomienda ofrecer el pecho a demanda
pues la succin del pezn es un estmulo importante para la liberacin de prolactina y la produccin de leche.
En el primer mes no se recomiendan pausas nocturnas mayores de 6 horas y es aconsejable que el recin naci
do haga no menos de 8 tomas si no ha recuperado el peso al nacimiento. La duracin ser de 10-20 minutos
en cada pecho el primer mes, despus la mayor fuerza en la succin y una mejor deglucin harn que basten
unos 5-10 minutos.
1.4. Alimentacin materna durante la lactancia
Se recomienda una dieta normal, rica y equilibrada con un suplemento de unas 500 Kcal./da y una inges
ta de lcteos o derivados de 1 litro diarios. Se debe evitar el consumo de alcohol, tabaco, caf y otros excitan
327

tes que se eliminan a travs de la secrecin lctea. Algunos alimentos (cebolla, esprragos, coles), pueden cam
biar el sabor de la leche debindose suprimirse si el lactante lo rechaza.
1.5. Higieney cuidado de las mamas
Un lavado excesivo y el uso de jabones o alcohol puede favorecer la aparicin de grietas en el pezn, al
arrastrar la secrecin sebcea y antibacteriana de las glndulas de Montgomery. En general es suficiente como
higiene la ducha diaria.
1.6. Beneficios de la lactancia materna
- Digestivos y nutricionales: la digestin y el vaciado gstrico son ms fciles con leche materna, la absor
cin de hierro y calcio es mayor y aporta todos los nutrientes en proporcin y cantidades necesarias.
- Econmicos: es la forma de alimentacin ms barata.
- Inmunolgicos: el contenido en inmunoglobulinas tipo IgG facilita la defensa contra mltiples agentes
infecciosos.
- Psicolgicos: permite establecer un vnculo madre-hijo favoreciendo el desarrollo emocional del recin
nacido.
- Menor grado de alergias: la beta-lactoglobulina responsable de la mayor parte de las alergias e intoleran
cias a protenas vacunas est ausente o prcticamente ausente en la leche de madre.
1.7. Contraindicaciones de la lactancia materna
- Madre portadora de VIH ( no contraindicacin en pases en vas de desarrollo).
- Hepatitis B activa o madre portadora si no se ha realizado inmunizacin pasiva y activa en las primeras
24 horas.
- Tuberculosis activa materna.
- Toxicomana materna.
- Algunas cirugas mamarias que puedan condicionar un aporte inadecuado.
- Las mastitis o el pezn invertido rara vez contraindican la lactancia.
- Fenilcetonuria y galactosemia.
- Malformaciones craneofaciales que impidan succin y deglucin adecuadas (aunque se podra extraer la
leche materna con un sacaleches, y administrarla con un dispositivo adecuado)
1.8. Frmacos durante la lactancia
La lista de frmacos que contraindican o desaconsejan la lactancia es muy larga y escapa el objetivo de este
captulo. Podemos encontrar un listado muy exhaustivo publicado por el Comit de Drogas de la Academia
Americana de Pediatra (AAP)8. En nuestro medio existe una excelente pgina web creada por profesionales
del Servicio de Pediatra del Hospital de la Marina Alta (Denia) en donde puede consultarse la compatibilidad
de muchos medicamentos y otras sustancias con la lactancia materna.9
1.9. Pediatra basada en la evidencia 1, 10
- La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de vida para todos los nios,
incluidos los prematuros, los gemelos y los nios enfermos, salvo raras excepciones, y se debera prolongar al
menos durante todo el primer ao y ms all de dicha edad si lo desean tanto la madre como el nio. (reco
mendacin A)
328

- Antes de que el pediatra haga una recomendacin en contra de la lactancia materna o el destete prematu
ro, se debern sopesar los beneficios de esta frente a lo potenciales riesgos de no recibir la leche humana (reco
mendacin A).
- Los nios sanos deben ponerse en contacto directo piel con piel con su madre y mantenerlos all inme
diatamente despus del nacimiento hasta que se realice la primera toma (recomendacin A)
- Excepto en el caso de circunstancias excepcionales, el recin nacido debe permanecer con la madre a lo
largo del periodo de recuperacin. Los servicio de neonatologa deben permitir la entrada libre de los padres
para que as el recin nacido enfermo pueda disfrutar del contacto con su padre durante todo el tiempo que
estos lo deseen. Esto favorecer la lactancia materna y ayudar a un mejor desarrollo del nio enfermo. (reco
mendacin B)
- Los recin nacidos deben alimentare al pecho a demanda, no se debe esperar a que el nio llore, si est
despierto, buscando o con un incremento de actividad debe ponerse al pecho (recomendacin B)
- No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, zumos, frmula artificial) cuando se est
instaurando la lactancia, ni posteriormente, si estn mdicamente indicados (recomendacin B) Asimismo, es
mejor evitar el uso de chupetes durante el periodo de inicio a la lactancia materna y usarlo slo cuando sta
est bien establecida (recomendacin B)
- Despus del alta de la maternidad, sobre todo si sta ha sido precoz, el nio debe ser valorado por el pediatra, o
por una enfermera experta en los dos o cuatro das siguientes. Se aprovechar la visita para valorar la situacin del
recin nacido, reforzar la lactancia y ayudar a resolver las dificultades que hayan podido surgir (recomendacin B)
- Los programas estructurados que combinan la educacin en lactancia materna con los consejos orientados al
cambio de conducta, son efectivos aumentando la frecuencia de iniciacin y su continuacin ms all de lo 3 meses.
(recomendacin B)
2. Lactancia artificial 11,12
Existen una serie de preparados aptos para cubrir las necesidades nutricionales del lactante, que tratan de imitar
la composicin de la leche materna madura. Estos preparados se han desarrollado gracias a los avances progresivos
en nuestros conocimientos tanto sobre la composicin qumica como los nutrientes de la leche materna, y se deber
an utilizar cuando los lactantes no puedan ser alimentados con leche materna, pasando a ser esenciales estos sustitu
tos para la supervivencia de lo lactantes. La biodisponibilidad de algunos nutrientes y oligoelementos es menor por lo
que se han propuesto cantidades de estos nutrientes lo suficientemente amplias como para evitar carencias sin llegar
a aportes excesivos. Existen normas de composicin de las frmulas infantiles, siendo de obligado cumplimiento las
dictadas por el Comit Cientfico de Alimentacin de la Comisin Europea, basadas en las normas emitidas por la
Comisin del Codex Alimentarius, la FAO, OMS y UNICEF.
En 1977 se abandon el trmino de leche humanizada o maternizada para hablar de frmulas adaptadas (de
inicio o de continuacin). La Directiva de las Comunidades Europeas propone el cambio de denominacin de
frmula de inicio por el de preparado para lactantes, y el de frmula de continuacin por el de preparado de
continuacin. Cuando estos preparados se elaboran a partir de protenas de leche de vaca pueden denominar
se leche para lactantes o de continuacin.
2.1. Preparados para lactantes (frmulas de inicio)
Suelen emplearse en los 4-6 primeros meses, aunque pueden ser utilizadas junto con otros alimentos durante
el primer ao. Se suelen elaborar a partir de la leche de vaca, la cual se somete a una serie de modificaciones. El
contenido calrico suele ser similar a la leche de madre. Se rebaja el contenido proteico, establecindose unos con
tenidos mximos y se sugiere una relacin casena/protenas sricas de 40/60.ltimamente se estn adicionando
una serie de aminocidos como carnitina y taurina, presentes en mayor proporcin en la leche materna, pero no
existen todava recomendaciones especficas acerca de su uso. Las grasas deben suponer un 40-55% del aporte
calrico. La normativa europea limita el contenido mximo de cidos grasos trans-saturados y la cantidad de cido
mirstico y lurico. Basndose en la observacin de que la concentracin de cidos grasos poliinsaturados de cade
329

na larga (AGPCL o LC-PUFA en terminologa anglosajona) es mayor en lactantes alimentados al pecho estos ci
dos grasos estn empezando a incorporarse a las frmulas infantiles aunque no existen recomendaciones especfi
cas sobre su suplementacin en el momento actual. Durante el embarazo, el feto recibe LCPUFA omega 3 (cido
docosohexanoico-DHA) y omega 6 (cido araquidnico-AA) de su madre, nutrientes especialmente importantes
durante el ltimo trimestre, ya que estos cidos grasos son componentes esenciales de la membranas lipdicas y son
importantes para una ptima maduracin funcional de la retina y el desarrollo cerebral. Existen diversos estudios
que han demostrado un beneficio en la maduracin visual y en algunos ndices de desarrollo neurolgico en los
lactantes alimentados con frmula enriquecida con LCPUFA, que en aquellos que no la recibieron.13
La lactosa debe ser el principal hidrato de carbono, aunque pueden incorporarse glucosa o dextrinomalto
sa. La relacin calcio/fsforo no debe ser inferior a 1,2 ni superior a 2. Si la leche para lactantes va enriqueci
da con hierro debe estar claramente indicado en el etiquetado, debiendo contener al menos 0,7 mg/100ml.
2.2. Preparados de continuacin (frmulas de continuacin)
A partir del 4-6 mes de vida. Tienen mayor aporte calrico, contenido proteico ms elevado, y mayor can
tidad de minerales como sodio, calcio y fsforo. El contenido en hierro tambin es mayor debiendo ser supe
rior a 0,7 mg/100ml.
2.3. Leches de crecimiento, junior o leches 3
Suelen ir suplementadas en hierro, vitaminas y oligoelementos, reducen la cantidad de grasas saturadas y aumen
tan el contenido en cidos grasos esenciales. No existe reglamentacin especfica acerca de su composicin.
2.4. Normas de preparacin y uso
Se medir primero el agua aadiendo despus el polvo (1 cacito por cada 30 ml. de agua). Se usar siem
pre el cacito que incluye el envase. En principio, si las condiciones de potabilidad son buenas no habra incon
veniente en utilizar directamente agua del grifo. No se aconseja utilizar agua con una concentracin de sodio
mayor de 100 mg/litro por el riesgo de hipertonicidad. Si se opta por hervir el agua, se har durante un tiem
po no excesivo (bastan 1-5 minutos), pues una evaporacin de agua excesiva puede hacer aumentar la concen
tracin de solutos. Se comprobar siempre la temperatura del preparado (echando unas gotas sobre el dorso de
la mano) para evitar el riesgo de quemaduras.
La cantidad a administrar indicada en los envases es orientativa, y puede resultar excesiva en muchos casos, pues
corresponde a 2 desviaciones estndar por encima de la media de las cantidades que tomaron lactantes sanos con cre
cimiento adecuado. El nio descansar durante la toma y tras la toma, incorporndole para favorecer la expulsin del
aire deglutido. El orificio de la tetina debe permitir que la leche salga con facilidad pero no a chorro. Bibern y teti
na se lavarn con agua y jabn tras la toma aclarndolos con agua adecuadamente. El hervido no es una medida que
se considere necesaria. Adems se recomendar preparar el bibern en el momento de la toma, pues prepararlo con
antelacin, puede favorecer la fermentacin y el desarrollo de bacterias.
2.5. Frmulas especiales 14
2.5.1. Frmulas sin lactosa
Sustituyen la lactosa por otros hidratos de carbono (dextrinomaltosa principalmente). La eliminacin de la
lactosa en gastroenteritis aguda es innecesaria la mayora de los casos pues la intolerancia 2 a la lactosa es
poco frecuente en pases desarrollados 15. Si se sospecha, debe realizarse determinacin de PH y cuerpos
reductores en heces y si se confirma, se dar una leche pobre o exenta de lactosa.
2.5.2. Frmulas antirregurgitacin
Llevan un espesante (harina de semilla de algarrobo, almidn de maz o de arroz), con lo que aumentan su
viscosidad. Suelen llevar menor contenido graso facilitando el vaciado gstrico. Pueden originar efectos secun
330

darios como aumento del reflujo cido y disminucin de la biodisponibilidad de calcio, cinc, hierro. No pueden ser consideradas como una frmula normal para el lactante sano pues pueden enmascarar un reflujo cido
patolgico que provoque una enfermedad por reflujo.
2.5.3. Frmulas de soja
Sustituyen las protenas de la leche de vaca por protenas de soja.
Indicaciones:
- Galactosemia o intolerancia comprobada a la lactosa.
- Alergia a protenas de leche de vaca (IPLV) mediadas por IgE.
- Lactantes de familias vegetarianas que no puedan alimentarse al pecho.
No indicadas en enteropata a protenas vacunas no mediada por IgE (enterocolitis, proctitis) pues entre
25-60% de los casos no toleran tampoco la soja.
2.5.4. Frmulas hidrolizadas
2.5.4.1. Frmulas parcialmente hidrolizadas (FPH).
Las protenas van como pptidos con peso molecular entre 5000-12000 Daltons. Los hidratos de carbono
y las grasas no sufren modificaciones. Podran tener indicacin en la prevencin primaria de alergia a prote
nas de leche de vaca aunque su eficacia no est suficientemente demostrada. No indicada en casos confirma
dos de IPLV.
2.5.4.2. Frmulas extensivamente hidrolizadas (FEH).
Todas las protenas van como pptidos <5000-6000 Daltons. Los hidratos de carbono y las grasas no sufren
modificacin con respecto a las frmulas de inicio (algunas sustituyen la lactosa por dextrinomaltosa).
Indicacin: prevencin primaria y tratamiento de la alergia a protenas vacunas.
2.5.4.3. Dietas semielementales (DSE).
Todas las protenas van como pptidos <5000-6000 Daltons. La lactosa se sustituye por dextrinomaltosa y
las grasas van como triglicridos de cadena media (MCT) y cidos grasos esenciales. Indicadas en caso de
IPLV con enteropata y en malnutricin de cualquier etiologa.
2.5.4.4. Dietas elementales (DE).
Las protenas van como aminocidos, los hidratos de carbono en forma de dextrinomaltosa y las grasas van
como triglicridos de cadena media (MCT) y cidos grasos esenciales. Indicadas en nios con alergia a prote
nas de leche de vaca altamente sensibilizados que no toleren las frmulas extensivamente hidrolizadas, en
casos de malnutricin grave de cualquier ndole y como paso intermedio a la alimentacin oral tras una ali
mentacin parenteral prolongada.
3.Alimentacin complementaria (diversificacin alimentaria) 16-20
Este trmino designa la introduccin de nuevos alimentos distintos a la leche. Los ingleses hablan de wea
ning (destete) y en Europa se utiliza el trmino Beikost (compaa). Actualmente existe consenso en introdu
cir la alimentacin complementaria no antes de los 4 meses ni despus de los 6, tal y como recomiendan la
AAP y la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin (ESPGAN)
3.1. Razones de la diversificacin alimentaria
- A partir de los 6 meses la leche como alimento exclusivo podra ser insuficiente tanto en volumen como
en aporte energtico y en algunos oligoelementos (hierro, calcio, fsforo, zinc).
- La maduracin del sistema neuromuscular con la desaparicin del reflejo de extrusin al 4 mes, la adqui
sicin del sostn ceflico y la capacidad de sentarse con apoyo al 5-6 mes, permiten que el nio degluta ali
mentos semislidos y participe activamente en la aceptacin o rechazo de la ingesta.
- El aparato gastrointestinal desarrolla sistemas de defensa como la aparicin de la IgA secretora a partir
del tercer mes y otros mecanismos no inmunolgicos como la proteolisis gstrica y pancretica, protegiendo
al lactante del riesgo de infecciones y alergias a protenas extraas.
- A partir del 4-6 mes el rin puede soportar mayor osmolaridad.
331

3.2. Calendario de introduccin de alimentacin complementaria
Es importante conocer que las recomendaciones de la ESPGAN12, 20 en cuanto a alimentacin complemen
taria se limitan a:
No introducirla antes de los 4 ni despus de los 6 meses.
No introducir el gluten antes de los 6 meses
No introducir la leche entera de vaca antes de los 6 meses
Mantener a partir de los 6 meses un aporte de leche de al menos 500 cc al da
Por lo tanto, respetando estas premisas, el orden de introduccin de los diferentes alimentos puede ser
muy variable, debiendo adaptarse a las caractersticas individuales y hbitos alimentarios de la zona.19 El
intervalo entre la introduccin de dos nuevos alimentos ha de ser al menos de seis u ocho das para facilitar
el acostumbramiento del lactante al sabor y la textura del alimento y poder identificar la intolerancia al
mismo cuando la haya. A continuacin se dan unas pautas orientativas.
3.2.1. Cereales.Aportan hidratos de carbono, minerales, vitaminas y cidos grasos esenciales. Su digestin se rea
liza por la amilasa pancretica que aparece a partir del 4 mes. Su introduccin se recomienda al 5-6 mes en funcin
de las necesidades calricas. Suele comenzarse aadiendo 1 o 2 cacitos al bibern, para despus ofrecer una papilla
espesa con cuchara. Deben utilizarse cereales hidrolizados (predigeridos) pues la actividad de la amilasa no alcanza los
valores adultos hasta el 2 ao. Se darn primero cereales sin gluten (arroz, maz, soja, tapioca, mijo). La introduccin
del gluten se recomienda no efectuarla antes de los 6 meses lo que podra favorecer la sensibilizacin en individuos
genticamente predispuestos, ni despus de los 9 meses, pues podran aparecer formas larvadas de difcil diagnstico.
3.2.2. Verduras y hortalizas. Son fuente de vitaminas, minerales y fibra. Se ofrecern a partir del 5-6 mes,
aunque algunas verduras como la col, remolacha, espinacas se darn a partir del ao por el riesgo de metahe
moglobinemia. Puede aadirse al pur aceite de oliva, maz, girasol en funcin del estado nutricional.
3.2.3. Frutas. Aportan sobre todo azcares, vitaminas, minerales y fibra. Se pueden introducir a partir del
5-6 mes. Algunas frutas como melocotn, fresa, kiwi, por su mayor potencial alergnico, se recomienda no
introducirlas hasta el ao. Se evitar aadir azcar, miel o leche condensada lo que favorecera el desarrollo de
caries y una mayor apetencia por los dulces.
3.2.4. Carnes. Se pueden introducir al 5-6 mes trituradas en el pur. Suele comenzarse con pollo, menos
alergnico y ms fcil de triturar, incorporando despus cordero y ternera, en cantidad creciente hasta aportar
30-40 gramos al da.
3.2.5. Pescados. Por ser ms alergnicos que la carne se recomienda no introducirlos antes de los 9 meses.
Se comenzar con el pescado blanco que sustituir a la carne en el pur 3-4 veces en semana.
3.2.6. Huevo. Se ofrecer en primer lugar la yema, menos alergnica que la clara a partir de los 9-10 meses
y posteriormente la clara a partir del ao.
3.2.7. Legumbres. Fuente de protenas, vitaminas y fibra. Se recomienda introducirlas despus de los 12
meses y para muchos autores despus de los 18 meses. La piel de las legumbres puede resultar de difcil diges
tin hasta los 3-4 aos.
3.2.8. Leche de vaca. No debe darse antes de los 12 meses e incluso las recomendaciones actuales aconse
jan despus de los 18 pues su introduccin precoz puede originar dficit de hierro o anemia ferropnica por
su menor contenido y biodisponibilidad y por la posibilidad de originar micro sangrados intestinales. La mayor
carga en solutos y osmolaridad pueden favorecer las deshidrataciones hipertnicas. El mayor contenido en gra
sas saturadas puede alterar el perfil lipidito.
3.2.9. Yogur. A partir de los 9 meses. Antes puede producir acidosis lctica.
3.2.10. Sodio. No se aconseja aadir sal extra a los alimentos el primer ao.
Manejo inicial
1. Lactante menor de 4 meses
Lactancia exclusiva a demanda, preferentemente materna o bien frmula adaptada de inicio en casos donde
la lactancia materna no haya ido posible.
332

2. Lactante de edad comprendida entre 4 y 6 meses
Puede mantenerse con lactancia exclusiva hasta los 6 meses o empezar a introducir cereales sin gluten,
fruta, verduras o carne. El orden es indiferente y debe adaptarse a las caractersticas individuales y sociales de
cada nio.
3. Lactante mayor de 6 meses
Ver Tabla II.
- La situacin ideal es que el nio permanezca 6 meses con lactancia materna exclusiva, pasado este perio
do las necesidades nutricionales del nio se modifican sobre todo porque se deben incrementar los aportes de
hierro. Adems parece ser que existe un periodo sensible que e inicia alrededor de los 6 meses, que es crtico
para el desarrollo de los mecanismos bucofarngeo necesarios para la ingesta de alimentos semislidos, si se
deja pasar ese momento pueden aparecer dificultades para la aceptacin y tolerancia adecuada de los slidos
(recomendacin A)
Bibliografa
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20. Aggett PJ. Research priorities in complementary feeding: International Paediatric Association (IPA) and
ESPGHAN workshop. Pediatrics 2000:106;1271-1305.
Tabla I. Diez pasos para lactar con xito

1.- Tener unas normas escritas sobre lactancia materna que sean conocidas por todo el
personal sanitario.
2.- Ofrecer a todo el personal sanitario los conocimientos necesarios para aplicar estas
normas.
3.- Informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios y la tcnica de la lactancia
materna.
4.- Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora despus del parto.
5.- Ensear a las madres cmo lactar y mantener la secrecin lctea aunque tengan que
separarse de sus hijos.
6.- No dar a los recin nacidos otros alimentos o bebidas distintos de la leche materna,
excepto cuando est mdicamente indicado.
7.- Practicar el alojamiento conjunto (permitir a las madres permanecer con sus hijos las 24
horas del da)
8.- Fomentar la lactancia materna a demanda.
9.- No dar tetinas artificiales o chupetes a los nios amamantados.
10.- Fomentar la creacin de grupos de ayuda mutua de madres lactantes y orientar a la madre
hacia estos grupos cuando salgan de la clnica.
334
Tabla II. Cronologa orientativa de introduccin

de alimentacin complementara
0-4 meses
Lactancia materna y/o artificial exclusiva.
4-6 meses
Lactancia materna exclusiva o introduccin de cereales

sin gluten y papilla de frutas.
6-12 meses
Pur de verduras con carne

Cereales con gluten (7-8 mes)
Yogur natural (9-12 meses)
Pescado (10-12 meses)
Yema de huevo (10-12 meses)
12-18 meses
Clara de huevo (a partir 12 meses)

Legumbres
Leche de vaca (a partir 18 meses)
335
Captulo 44. VACUNACIN INFANTIL

M. Merino Mona, J. Bravo Acua
Contexto. La administracin de las vacunas, junto con la depuracin de las aguas, son sin duda las intervenciones ms impor
tantes en salud pblica de toda la historia de la Humanidad.
La vacunacin constituye la actividad de prevencin primaria ms efectiva que se conoce, habindose conseguido la erra
dicacin mundial de la viruela y la casi desaparicin de muchas enfermedades infecciosas graves en los pases desarrollados.
Actualmente nos encontramos muy cerca de la erradicacin total de la poliomielitis y en el camino de la desaparicin del
sarampin.
Aproximacin diagnstica inicial.Es fundamental un papel activo de todo profesional de la salud en la captacin de la pobla
cin para proceder a su inmunizacin, tanto para la administracin de las vacunas sistemticas incluidas en el calendario en vigor,
como para detectar a los individuos pertenecientes a los grupos de riesgo, candidatos a recibir inmunizaciones especficas. Esta
actitud debe estar fundamentada en el conocimiento de las vacunas y del colosal papel preventivo que desempean y en la mni
ma entidad de sus riesgos, cuando se contraponen a los beneficios que aportan a la salud de la poblacin Las trabas organizativas
y la burocracia nunca deben ser obstculo ante la posibilidad de inmunizar a una persona. Debe aprovecharse cualquier oportuni
dad o contacto sanitario para proceder a la administracin de los agentes inmunizantes que sean precisos. Asimismo, para conse
guir un control adecuado, es preciso llevar a cabo un registro riguroso de las dosis administradas, tanto en los documentos que se
entreguen a los individuos vacunados, como tambin en la historia clnica individual y en registros especficos, si los hubiera.
Manejo inicial. Los axiomas ms importantes de la vacunacin son: 1. Vacuna siempre que puedas (evitar demoras por cau
sas burocrticas o falsas contraindicaciones). 2. Administra simultneamente las vacunas que estn indicadas. 3. Dosis puesta y
registrada, dosis que cuenta. 4. El intervalo mnimo entre dos dosis de un mismo tipo de vacuna es de 1 mes. No hay intervalo
mximo. 5. La conservacin adecuada de las vacunas (cadena del fro) y el registro de las vacunaciones administradas son dos
puntos esenciales en todo plan vacunal.
Medicina basada en la evidencia. La vacuna neumoccica conjugada es segura y altamente eficaz para le prevencin de
enfermedad invasora y efectiva en la prevencin de una parte de otitis media aguda y neumonas en nios menores de 23 meses
(fuerza de evidenciaA en edad 2-6 m y B de 7 a 23 m). En Estados Unidos de Amrica se recomienda la vacunacin sistemtica
con vacuna neumoccica conjugada en este grupo de edad y en nios de 24 a 59 m con riesgo de infeccin neumoccica. A la
vista de los resultados actuales, la prevencin de la otitis media en la poblacin general no es una indicacin para la vacunacin
frente a neumococo. Existe buena evidencia para recomendar la vacunacin sistemtica frente a varicela con una dosis adminis
trada a los 12-15 meses y tambin a todos los nios y adultos susceptibles (evidencia nivel I), y se propone la conveniencia de una
dosis de recuerdo. Existe tambin bastante evidencia (nivel II) para vacunar adolescentes y adultos susceptibles, siendo preferible
la administracin de dos dosis separadas 4-8 semanas. La vacuna contra el virus del papiloma humano, cuando se administra a
mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales, ha demostrado en ensayos clnicos controlados ser efectiva en la prevencin de
lesiones precancerosas de cncer de cuello uterino, si bien, no todos los serotipos oncognicos de este virus estn incluidos en la
vacuna. Se estima que con la vacunacin universal se podran prevenir el 70% de estos tumores. Se desconoce por el momento la
duracin de la inmunidad que confiere la primovacunacin (3 dosis), aunque ya se ha demostrado que supera los 5 aos. La vacu
na oral del rotavirus es particularmente eficaz en la prevencin de las gastroenteritis graves producidas por estos virus, que son
causa de ingresos hospitalarios en los pases industrializados y de gran nmero de fallecimientos en los pases pobres.
Preguntas clave
Tiene al da el calendario vacunal? Est incluido en algn grupo de riesgo o convive con alguien que s lo
est? Ha presentado alguna reaccin vacunal previa importante? Tiene alergia a algn componente vacu
nal o al huevo (gripe y fiebre amarilla)? Padece alguna enfermedad importante intercurrente o recibe un tra
tamiento inmunosupresor?
Aproximacin inicial
1. Tipos de vacunas
A nuestro entender la clasificacin ms til de las vacunas (tabla I) es la que las separa entre vacunas vivas o
atenuadas, que en su mayor parte contienen virus modificados para evitar su patogenicidad, pero conservando su capa
337
Captulo 44 VACUNACION INFANTIL

cidad inmungena, y vacunas muertas o inactivadas, que incluyen un grupo muy heterogneo en cuanto a compo
sicin, que va desde microorganismos muertos a toxinas modificadas o molculas aisladas propias de los grmenes,
obtenidas mediante tcnicas de ingeniera gentica.
Las vacunas tambin contienen otros componentes, adems del estrictamente antignico, como son: lqui
do de suspensin, estabilizantes, conservantes, antibiticos y adyuvantes, stos ltimos potencian el efecto
inmungeno del antgeno.
2. Contraindicaciones generales de las vacunas
Reaccin anafilctica previa a la vacuna o a algn componente vacunal.
Enfermedad moderada o grave.
Husped atpico:
Inmunodepresin (primaria o secundaria): por lo general los inmunodeprimidos no deben recibir vacunas
que contengan microorganismos vivos, salvo en el caso de los infectados por elVIH, en los que s se recomien
da la triple vrica. La corticoterapia mantenida durante ms de 14 das a dosis altas (a partir de 2 mg/kg/da o
de 20 mg/da a partir de 10 kg de peso) desaconseja el empleo de vacunas vivas y stas no deben adminis
trarse hasta un mes despus de finalizado el tratamiento.
Embarazo: no se deben administrar las de virus vivos y se ha de evitar el primer trimestre de la gestacin, como
precaucin general, tambin para el resto de las vacunas.
Trastornos neurolgicos evolutivos: en estos casos est contraindicada la vacuna de la tos ferina, tanto la
clsica completa como la actual acelular1.
3. Falsas contraindicaciones de la vacunacin
Son numerosas las razones equivocadas que pueden provocar retraso en la administracin de una vacuna o
incluso su rechazo de por vida. A continuacin se indican las excusas ms frecuentes que suelen alegarse
errneamente para rechazar la vacunacin y que no constituyen en absoluto contraindicacin para la inmuni
zacin. (Tabla II)
Es importante tener presente que la fiebre leve o moderada, por s sola, no contraindica la vacunacin, pero
si se asocia a un padecimiento potencialmente grave, es conveniente diferir la inmunizacin hasta la recupera
cin de la enfermedad2.
4. Administracin de las vacunas
4.1. Lugar anatmico de administracin de las vacunas parenterales
Como norma, la vacuna se debe inyectar en la cara anteroexterna del muslo (msculo vasto externo) si el
nio no anda todava y en el rea del deltoides, en el caso de que ya deambule. Con ello evitaremos molestias
aadidas e incluso yatrogenia (consultas por cojera que conducen a exploraciones radiolgicas) en el caso de
reaccin vacunal local. Las vacunas subcutneas pueden administrarse adems, en nios mayores, en la regin
tricipital. La administracin de inyectables en la nalga debe desaconsejarse, tanto por la posible afectacin del
nervio citico, como porque no se puede asegurar que no se deposite en el tejido subcutneo, donde disminu
ye la inmunogenicidad de algunos preparados y la frecuencia de reacciones locales es mayor.
En el caso de administracin simultnea de dos vacunas se debe utilizar el miembro contralateral o, si fuera
necesario, un lugar de puncin situado en la misma zona al menos a 2-4 cm del punto de la primera inyeccin.
4.2. Tcnica de inyeccin
Las vacunas intramusculares han de inyectarse profundamente (introducir toda la aguja) en la masa mus
cular elegida y las subcutneas cogiendo entre los dedos un pellizco de piel. Para la va intramuscular se emple
338

arn generalmente agujas de 25 mm, salvo en el caso de nios de 18 meses o en los de 6 aos que estn del
gados, en los que ser suficiente con la de 16 mm si se inyecta en el rea deltoidea. Ante la duda debe darse
preferencia a la aguja de mayor longitud para asegurar que el preparado se deposita en la masa muscular.
4.3. Va de administracin segn la vacuna
La regla general las vacunas parenterales vivas se administran por va subcutnea y las muertas por va
intramuscular, aunque en alguna de estas ltimas tambin puede emplearse la va subcutnea. (Tabla III)
4.4. Administracin simultnea de vacunas
En la prctica habitual cualquier vacuna puede administrarse al mismo tiempo que otra e incluso es reco
mendable aplicar esta sistemtica de trabajo siempre que se presente la ocasin, dado que se disminuye el
nmero de visitas y se incrementan adems las coberturas vacunales. Los preparados no deben juntarse en el
mismo vial o en la jeringa, salvo indicacin expresa del fabricante. Est demostrado que la administracin
simultnea de varias vacunas no interfiere en su inmunogenicidad y que provocan la misma respuesta inmuno
lgica (o al menos, el mismo efecto protector) que si se administrasen por separado. Slo hay una excepcin a
esta norma, que en la labor diaria es poco probable que se presente: combinaciones de la vacuna contra la fie
bre amarilla, la del clera parenteral y la de la fiebre tifoidea.
4.5. Intervalo mnimo y mximo entre dos dosis de una misma vacuna
El intervalo mnimo es de un mes, de forma que toda dosis de una misma vacuna administrada antes de
transcurridas 4 semanas de la anterior no debe ser tenida en cuenta a efectos de continuacin de una pauta vacu
nal. Por el contrario, no existe un intervalo mximo definido para ninguna vacuna, de ah el lema dosis pues
ta, dosis que cuenta, no siendo necesario reanudar, a partir de la secuencia inicial, los calendarios de vacuna
cin interrumpidos. Esta cuestin ha provocado no pocos errores plasmados en recomendaciones de entidades
oficiales y antiguos manuales de vacunaciones.
4.6. Intervalo mnimo recomendado entre dos vacunas diferentes
Como ya se coment, cualquier vacuna puede administrarse al mismo tiempo que otra diferente y, del
mismo modo, casi todas se pueden aplicar cualquier da por separado, independientemente del tiempo transcu
rrido desde que se recibi la anterior. La nica salvedad la constituyen la administracin de diferentes vacunas
parenterales de virus vivos; es decir, de no administrarse dos vacunas inyectables de virus vivos (por ej. vari
cela y triple vrica) al mismo tiempo, se recomienda espaciarlas un mes, al haberse dado casos de disminucin
de la inmunogenicidad.
4.7. Gammaglobulinas y vacunas
La administracin de gammaglobulina inespecfica con anterioridad a la administracin de vacunas vivas
(triple vrica, varicela, fiebre amarilla) puede disminuir o anular la inmunogenicidad vacunal. Esta interac
cin se prolongar ms o menos en el tiempo en funcin de la cantidad de inmunoglobulina administrada y de
la va de administracin (Tabla IV), aunque esta circunstancia no debe ser tenida en cuenta en los pacientes
infectados por VIH que reciban peridicamente estos derivados sanguneos. No hay interferencia de la gam
maglobulina inespecfica con la polio oral, DTP, DT, T, y Td.
Las gammaglobulinas especficas, como la antitetnica o la antihepatitis B, no interfieren con las vacunas
correspondientes ni con otras vacunas. La nica precaucin a tener en cuenta es que deben ser administrarlas
simultneamente y en lugares diferentes (miembro contralateral).
339

4.8. La vacuna triple vrica y la prueba de la tuberculina
Es conocido que el sarampin salvaje y tambin la infeccin por el virus vacunal del sarampin como con
secuencia de la vacunacin, pueden provocar una anergia tuberculnica relativa en los individuos infectados de
tuberculosis. Sin embargo, est comprobado que la inoculacin simultnea de la vacuna del sarampin (o de
la triple vrica) y de PPD no alteran los resultados de la prueba de Mantoux. En el caso de que se haya recibi
do la triple vrica previamente, deber esperarse al menos un mes, si la situacin lo permitiese, para la realiza
cin de la prueba de Mantoux3.
5. Organizacin y conservacin de las vacunas
Debe existir en cada centro de Atencin Primaria un responsable nico de la supervisin y conservacin
de las vacunas, que asimismo se encargue de la peticin y recepcin de los pedidos, comprobando la fecha de
caducidad de los preparados. El resto de personas que las manipulen deben estar adecuadamente formadas4.
5.1. Mantenimiento de la cadena delfro
El transporte de las vacunas ha de realizarse en neveras porttiles que contengan acumuladores de fro, de
forma que aseguren el mantenimiento de la cadena del fro5.
La nevera destinada al almacenamiento y conservacin de las vacunas debe utilizarse en exclusiva para este
fin. Si fuera preciso guardar otros productos en fro (gammaglobulinas, PPD, etc.), debe emplearse para ello
otro estante que ha de estar identificado correctamente para evitar confusiones. No debe permitirse la intro
duccin de alimentos ni de bebidas para evitar aperturas innecesarias del refrigerador. Tambin es convenien
te que la puerta sea transparente.
Es aconsejable incluir acumuladores de fro (recipientes con agua o suero situados en la bandeja ms infe
rior) que amortigen las oscilaciones trmicas, especialmente peligrosas en caso de interrupcin temporal del
suministro elctrico. En este sentido es muy aconsejable disponer de un circuito de seguridad o de condensa
dores elctricos que entren en marcha en caso de corte de corriente.
Es necesario situar todas las vacunas en las reas centrales de la nevera, no en los compartimentos de la puerta.
Se debe determinar y registrar diariamente la temperatura del ncleo central de la nevera, preferiblemente
en dos ocasiones. Es muy til un termmetro de temperaturas mxima y mnima.
Deben mantenerse los viales de vacunas en el interior de la nevera durante toda la jornada laboral.
En el traslado de vacunas DTP, Td, HB o gripe, no se deben poner los viales en contacto directo con hielo
(no han de exponerse a temperaturas inferiores a 0 C).
Las caractersticas propias de conservacin de las vacunas ms habituales se resumen en la tabla V.
5.2. Registro de las inmunizaciones
Se recomienda mantener los siguientes registros de vacunaciones:
5.2.1. Cartilla de vacunaciones. ste es un documento personal que debe mantener en su poder el indivi
duo vacunado y en el que se anotarn, al menos, las dosis administradas de cada tipo de vacuna y sus fechas
de administracin. Este registro puede estar incluido en otro ms amplio del tipo de la cartilla de salud infan
til, utilizada con diferentes formatos en varias comunidades autnomas espaolas.
5.2.2. Registro en el centro sanitario o en la consulta. Deben registrarse en la historia clnica y a travs de
un sistema de fichas, informatizado si es posible, para su explotacin estadstica, informacin al estamento
superior y para generar recordatorios para los mal vacunados. Idealmente debera registrarse tambin el nom
bre del laboratorio fabricante y el lote vacunal empleado6.
6. Calendario vacunal infantil
En la ltima dcada, tras la cesin de las competencias sanitarias a las comunidades autnomas, se ha producido
una diversificacin de los calendarios vacunales espaoles7 (Tabla VI). La Asociacin Espaola de Pediatra, a travs
340

del ComitAsesor de Vacunas8, efecta sus recomendaciones con la intencin de unificar los calendarios infantiles exis
tentes en las diferentes autonomas9 (Tabla VII). La recomendacin del grupo PrevInfad/PAPPS-semFYC para la pobla
cin es seguir el calendario vigente en la comunidad de que se trate, instando a las autoridades sanitarias a la realiza
cin de esfuerzos de unificacin que conduzcan al establecimiento de un calendario nico para todo el territorio nacio
nal, con las excepciones que la epidemiologa aconseje, como se promueve a travs de las recomendaciones del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud10 (Tabla VIII), e incluso encaminarnos hacia el calendario nico europeo.
En cuanto a las edades de vacunacin, ya se ha conseguido la unificacin de la pauta de 2, 4 y 6 meses y
la vacunacin universal contra la hepatitis B de en los lactantes. Tambin se ha adelantado la segunda dosis de
triple vrica a los 3-6 aos de edad de forma generalizada, la vacuna antimeningoccia se aplica con la pauta
de 2 dosis en el primer ao y una de refuerzo en el 2, y en todas las comunidades se utiliza ya exclusivamen
te la DTP acelular y la vacuna inactivada contra la polio. Finalmente tambin se ha incluido en todos los calen
darios la vacuna de la varicela para su administracin a los adolescentes susceptibles.
Aunque la mayor parte de las desigualdades entre los calendarios espaoles radican en las edades de vacu
nacin, tambin hay algunas diferencias en cuanto a componentes al haber incluido algunas comunidades vacu
nas no recomendadas por el Ministerio de Sanidad, como la de la hepatitis A fuera de zonas endmicas, la
BCG, la antineumoccica conjugada y la de la varicela en nios pequeos.
Otra tendencia, que corre paralela al desarrollo de los mtodos de fabricacin de la industria farmacuti
ca, es la utilizacin creciente de vacunas combinadas que incluyan el mximo nmero de antgenos vacunales
en un nico preparado, disminuyendo las molestias y favoreciendo as el aumento de las coberturas de vacu
nacin. De esta forma es creciente la implementacin de la vacuna hexavalente en las CC. AA. espaolas, jun
tando en un nico pinchazo DTPa, Hib, VPI y HepB.
7. Calendarios vacunales en nios no vacunados a la edad prevista
Cuando se d el caso de que el calendario sistemtico de vacunaciones haya sido interrumpido, no es necesario
reiniciar la secuencia completa, sino que debe tan solo continuarse la secuencia, administrando las dosis pendientes11.
Se tendr en cuenta la edad del nio para la confeccin de su calendario personalizado:
La vacuna acelular contra la tos ferina unida a la DT (DTPa) puede administrarse por debajo de los 7 aos.
No usar difteria con dosis infantil (D) a partir de los 7 aos. Desde esa edad debe utilizarse la vacuna de
la difteria de adulto (d), es decir la Td, que contiene una dosis menor de toxoide.
No vacunar de Haemophilus influenzae tipo b a nios sanos mayores de 4 aos, ya que se considera inne
cesaria en individuos sanos a partir de esta edad.
No utilizar la dosis infantil de vacuna contra la hepatitis B por encima de los 14 los 19 aos, segn el
preparado. Sustituirla por la dosis de adulto, que contiene doble cantidad de antgeno.
En Espaa es conveniente la vacunacin contra la meningitis C de todos los menores de 20 aos.
Cuando nos encontremos ante un nio o adolescente que no haya recibido ninguna inmunizacin previa o
si no aportase una prueba documental fiable de haber sido vacunado, se iniciar cuanto antes el calendario de
rescate en funcin de su edad (Tablas IX, X y XI), fundamentado en la administracin del mximo nmero de
vacunas simultneamente con una pauta que mantenga, al menos, el mnimo intervalo de 4 semanas entre dos
dosis de un mismo tipo de vacuna.
8. Otras vacunas sistemticas no incluidas en el calendario oficial
En pediatra son fundamentalmente las vacunas frente a rotavirus y papilomavirus humano (esta ltima,
pendiente de valorar su inclusin en calendario por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
en el momento de la elaboracin de este captulo).
8.1. Vacuna frente a rotavirus
El rotavirus es a nivel global la causa ms frecuente de diarrea grave en la infancia. El 90 % de los nios
la habrn padecido al llegar a la edad de 3-4 aos, la mayora leves o moderadas, con una incidencia de hospi
341
talizacin de 1 de cada 1.000 nios menores de 6 aos. La primoinfeccin confiere inmunidad parcial para
sucesivas reinfecciones, que suelen ser ms leves. Actualmente se dispone de dos vacunas autorizadas para su
empleo en nios con edad no superior a los 6 meses, exentas de efectos secundarios importantes y sin la rela
cin con la invaginacin intestinal que se atribuy a una vacuna ms antigua, que se administran por va oral
con intervalo mnimo de 1 mes: Rotarix, cepa humana atenuada monovalente que precisa 2 dosis, con efica
cia del 61-72 % para episodios de gravedad leve-moderada y del 74 - 85 % para graves; y RotaTeq, recom
binante humana-bovina pentavalente, que necesita 3 dosis para la vacunacin completa y presenta una eficacia
del 72 - 75 % para episodios leves-moderados y del 98 - 100 % para los graves.
8.1. Vacuna frente al papilomavirus humano (VPH)
La importancia de este virus radica en su relacin con el 99 % de los cnceres de crvix. Existen varios geno
tipos, que se clasifican como de alto o bajo grado segn su capacidad oncognica. El 70 % de los tumores provo
cados por los de alto grado corresponden a los tipos 16 y 18, mientras que los genotipos 6 y 11 son responsables
de lesiones histolgicas de bajo grado y de los condilomas acuminados. El 70 % de las personas sexualmente acti
vas experimentar una infeccin por VPH a lo largo de su vida, en la inmensa mayora de los casos, asintomtica
y transitoria, pero el 10 % de las mujeres infectadas por genotipos de alto grado desarrollar un cncer de crvix
en los 20 aos siguientes. En este momento se dispone de dos vacunas con eficacia cercana al 100 % para la pre
vencin de lesiones precancerosas causadas por los serotipos vacunales. Se trata de partculas virales no infectivas
obtenidas por ingeniera gentica, que se administran en 3 dosis por va intramuscular sin efectos secundarios gra
ves descritos hasta la fecha: Cervarix, que incluye los genotipos oncognicos de alto grado 16 y 18; y Gardasil,
que adems de los anteriores aade los serotipos 6 y 11, responsables de los condilomas acuminados. Se recomien
da administrar esta vacuna a una edad previa al inicio de las relaciones sexuales, de tal forma que Cervarix est
indicada en la prevencin del cncer de cuello de tero y Gardasil no slo en la prevencin del cncer de cuello
de tero, sino tambin del cncer de vulva y de los condilomas acuminados. Aunque se prev la introduccin sis
temtica de la vacuna en el calendario infantil antes del inicio de las relaciones sexuales (probablemente a los 11
14 aos), tambin puede recomendarse su administracin a mujeres sexualmente activas por debajo de los 26 aos,
dado que pueden no haber sido infectadas por los tipos vacunales12.
.
Manejo inicial
1. Nio que acude con fiebre a ser vacunado
Si la enfermedad causante es leve, la fiebre no sera una contraindicacin absoluta. Sin embargo, dado que
la vacunacin tampoco es un procedimiento urgente, lo ms prudente sera aplazarla unos das hasta que la fie
bre desapareciera. Si se tratase de un nio del que por su situacin social se tuvieran dudas en cuanto al cum
plimiento del calendario, sera preferible proceder a la vacunacin en ese momento. Si acudiese con una enfer
medad moderada o grave, aun en ausencia de fiebre, debera aplazarse la vacuna.
2. Nio con antecedente de reaccin local o fiebre moderada tras alguna dosis anterior de la vacuna
Proceder a la vacunacin. Podra recomendarse la administracin precoz de algn antipirtico.
3. Nio en tratamiento antibitico
Si el nio tiene buen estado general y la enfermedad que motiv la indicacin del antibitico no es impor
tante (p. ej. en caso de amigdalitis, otitis, etc.) no hay inconveniente para vacunar.
342

4. Nio con catarro de vas altas, diarrea leve o antecedente reciente de varicela u otra enfermedad infec
ciosa resuelta
Se puede vacunar.
5. Calendario vacunal interrumpido o incompleto
Administrar las dosis pendientes y continuar la secuencia sin necesidad de reiniciar el calendario (dosis puesta, dosis
que cuenta), en funcin de su edad (Tablas IX, X y XI).
La vacuna neumoccica conjugada es segura y altamente eficaz para le prevencin de enfermedad invasora
y efectiva en la evitacin de una parte de otitis media aguda y neumonas en nios menores de 24 meses (fuerza
de evidencia A en edad 2-6 meses y B de 7 a 23 meses)132. En Estados Unidos se recomienda la vacunacin sis
temtica con vacuna neumoccica conjugada en este grupo de edad y en nios de 24 a 59 meses con riesgo de
infeccin neumoccica (inmunodepresin, enfermedades crnicas cardacas, pulmonares con excepcin de asma,
diabetes, insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico). A la vista de los resultados actuales, la prevencin de
la otitis media en la poblacin general no es una indicacin para la vacunacin frente a neumococo143. Hay estu
dios en marcha para determinar su efectividad en nios con riesgo de otitis, utilizando las nuevas vacunas con
mayor nmero de serotipos incluidos.
En cuanto a la vacuna frente a varicela existe buena evidencia para recomendar la vacunacin sistemtica con
una dosis administrada a los 12-15 meses y aqullos susceptibles entre 1 y 12 aos (evidencia nivel I), y se propo
ne la conveniencia de una dosis de recuerdo154. Existe tambin bastante evidencia (nivel II) para vacunar adoles
centes y adultos susceptibles con dos dosis separadas entre s 4-8 semanas165.
La vacuna contra el virus del papiloma humano, cuando se administra a mujeres antes del inicio de las rela
ciones sexuales, ha demostrado en ensayos clnicos controlados ser efectiva en la prevencin de lesiones pre
cancerosas de cncer de cuello uterino176-187, si bien, no todos los tipos oncognicos de este virus estn inclui
dos en la vacuna. Se estima que con la vacunacin universal se podran prevenir el 70% de estos tumores. Se
desconoce por el momento la duracin de la inmunidad que confiere la primovacunacin (3 dosis), aunque ya
se ha demostrado que supera los 5 aos198.
La vacuna oral del rotavirus es particularmente eficaz en la prevencin de las gastroenteritis graves produ
cidas por estos virus2019-210y que son causa de ingresos hospitalarios de lactantes en los pases industrializados
y de gran nmero de fallecimientos en los pases pobres.
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Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. Mxico: Intersistemas, 2004. [consultado 16/09/2007].
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344
Tabla I. Clasificacin de las vacunas

VACUNAS "MUERTAS" O
VACUNAS "VIVAS" O ATENUADAS
INACTIVADAS
Bacterianas
Tos ferina conjugada
Difteria
Ttanos
Neumococo
polisacrida
Bacterianas
BCG
Tifoidea oral
Clera oral
Vricas
Meningococo conjugada
Polio oral (Sabin)
H. influenzae tipo b conjugada
Triple vrica (paperas,
Clera parenteral
Tifoidea parenteral
sarampin
Varicela
Herpes zster
Vricas
Fiebre amarilla
Gripe
Rotavirus oral
Hepatitis B
Encefalitis centroeuropea
Hepatitis A
Encefalitis japonesa
Papilomavirus
Rabia
Polio parenteral (Salk)
345
rubola y
Tabla II. Falsas contraindicaciones de las vacunas

Reacciones locales previas a la misma vacuna.
Fiebre producida por la dosis anterior, si sta fue menor de 40 C.
Enfermedades agudas leves con fiebre escasa o diarrea en nios sanos.
Tratamiento antibitico concomitante.
Administracin de corticoides tpicos, incluidos los inhalados.
Convalecencia de una enfermedad infecciosa o no.
Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa.
Dermatitis atpica.
Desnutricin.
Neutropenia aislada.
Prematuridad.
Embarazo de la madre o de algn conviviente del nio.
Antecedente de alergia en general.
Alergia a la penicilina u otros antibiticos, salvo reaccin anafilctica
previa a neomicina o polimixina.
Antecedentes familiares de convulsiones.
Antecedente familiar de muerte sbita del lactante.
Antecedente de reaccin vacunal en un hermano o en uno de los
padres, excepto en el caso de reacciones relacionadas con
inmunodeficiencia, en cuyo caso hay que descartar una enfermedad
inmunolgica familiar.
346346
Tabla III. Va de administracin de algunas vacunas parenterales

VACUNA
VA
BCG
Intradrmica estricta
DTP, DT y Td
Intramuscular
Fiebre amarilla
Subcutnea
Gripe
Intramuscular
H. influenzae tipo b
Intramuscular
Hepatitis A
Intramuscular
Hepatitis B
Intramuscular
Meningococo
Intramuscular
Neumococo
Intramuscular
Papilomavirus
Intramuscular
Polio tipo Salk

(sar., pap.
Triple
vrica
y rub.)
Intramuscular/subcutnea
Varicela
Subcutnea
Subcutnea
347347
Tabla IV. Intervalos entre administracin de preparados

con inmunoglobulinas (Ig) y vacunas de virus vivos
Producto
Dosis (mg IgG/kg)
Interval
o
Ig intramuscular (IGIM)
antitetnica
antihepatitis A
antihepatitis B
antirrbica
antivaricela
antisarampin
250 U (10 mg IgG/kg)

0,02-0,06 mL/kg
IgG/kg)(3,310 mg
3 meses
3 meses
0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg)

20 UI/kg (22 mg IgG/kg)
3 meses
125 UI/Kg (20-40 mg IgG/kg)

(40 mg IgG/kg)
0,25 mL/kg (80
0,50
5 meses
4 meses
5 meses
6 meses
Ig intravenosa (IGIV)
Polivalente
300-400 mg IgG/kg
8 meses
a dosis alta
1 g IgG/kg
10 meses
a dosis muy alta
2 g IgG/kg
11 meses
anticitomegalovirus
150 mg IgG/kg (mximo)
6 meses
antivaricela-zster
100 mg IgG/kg
12 mg a 1 g (dosis total)
6 meses
10 mL/kg (casi sin IgG)

10 mL/kg (10 mg IgG/kg)
a dosis estndar
Hiperimune
antihepatitis B
Sangre y hemoderivados
hemates lavados
hemates con adenina-suero salino
concentrado de hemates
sangre completa
plasma o plaquetas
3 meses
10 mL/kg (20-60 mg IgG/kg)

10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg)
5 meses
10 mL/kg (160 mg IgG/kg)
7 meses
348
6 meses
Tabla V. Condiciones de conservacin de las principales vacunas

Vacuna
BCG
2-8
Estable
1-2 aos
Temperatura de almacenamiento en C
20-25
37
>45
Congelacin
Estable
durante
meses
tifoidea
Clera yinactivadas
fiebre
tifoidea
Clera yvivas
fiebre
>2 aos
Estable
Hasta
20%
menos
Inestable
Estable
Inestable; no
congelar
Inestable
Estable
Inestable
Estable
?
A 45 C
Inestable; no
congelar
estable
varios das
Inestable: no
congelar
tras 1
mes
Estable
aos
durante
6 meses
Estable
Estable
Estable
Estable
1 ao
7 das
12 horas
Estable
2
semanas
?
Estable
semanas
1-3
atenuadas
Fiebre amarilla
Estable
>2 aos
Gripe inactivada
Estable1ao
Estable
durante
meses
?
Hepatitis A
2 aos
Estable
Estable
Hepatitis B
>4 aos
Estable
durante
meses
Estable
durante
semanas
Estable
durante
semanas
Estable
durante
semanas
Estable
2 das
Inestable
Estable
Estable
semanas
Pocos
datos
Inestable; no
congelar
Estable3-5aos
Estable1
8 meses
Estable
4
semanas
Estable
varias
semanas
Estable
Rotavirus
Estable>2aos
Estable2aos
Estable
Sarampin paperas y
rubola
2 aos
Estable
Estable
>1 mes
Estable
>1semana
Inestable
Estable
Inestable; no
Polio oral
Estable
1 ao
Polio inactivada
Estable
1-4 aos
Rabia
Tos ferina
18-24
Estable
2
Estable
1
Estable
menos
10%
Toxoidesmonovalentes
difteria
de ttanos y
meses
Estable
semanas
Estable
semana
Estable
cada da
Inestable
>3 aos
meses
durante
semanas
durante
si ms de
55 C
Vacunas conjugadas
(meningococo, Hib,
Estable
Estable
ser
Puede
Inestable
neumococo)
>2 aos
>2 aos
inestable
Vacunas de
neumococo)
(meningococo,
polisacridos
2 aos
Estable
Estable
meses
durante
congelar
o componentes
vacunas
combinadas
de
Inestable; no
congelar
una
Si es
combinada
con aluminio,
no congelar
Estable
Varicela
?
?
1,5 aos
Inestable; no
congelar
Puede
congelarse,
no recongelar
Tomado de Temperature sensitivity ofvaccines. WHO/IVB/06.10. Agosto 2006.
349
Tabla VI. Calendarios sistemticos de vacunacin vigentes en Espaa.

(Octubre de 2007)
RN 1m
2m
4m
6m
12m
15m
18m
2a
3a
4a
6a
10a
11a
12a
13a
14a
16a
DTPa
Hib
MeC
VPI
TV
TV
DTPa
Var*
Td
TV
Var*
Td
TV
Td
Var*
Td
TV
2a
3a
4a
6a
10a
11a
12a
13a
14a
16a
DTPa
TV
Var*
Td
DTPa
TV
Var*
Td
DTPa
MeC
VPI
Hib
HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
VPI
HB
Andaluca
sep-2006
Aragn
ene-2006
Asturias
ene-2006
HB
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
MeC
HBDTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB HBDTPa
MeC
VPI
Hib
-
MeC
TV DTPa
Hib
VPI
TV
DTPa Var*
DTPa
MeC
VPI
Hib
DTPa
MeC
VPI
Hib
HB
ago-2006
Canarias
DTPa
TV
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
-
Baleares
abr-2006
DTPa
MeC
VPI
Hib
HB
DTPa
MeC
VPI
Hib HBDTPa
VPI
Hib
TV
DTPa
TV
DTPaHib
DTPa
Td
DTPa
TV
Var*
Td
VPI
MeC
Cantabria
nov-2006
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
MeC
TV DTPa
Hib
VPI
RN 1m
2m
4m
6m
HBDTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
MeC
VPI HBDTPa
VPI
Hib
jun-2007
Castilla
Len
y
Castilla
Mancha
may-2007
- La
HB
12m
15m
18m
TV
DTPaHib
MeC
VPI
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
TV
DTPa
MeC
VPI
Hib
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPa
VPI
Hib
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
Catalua
may-2006
MeC
TV DTPaHib
VPI
-
DTPa
TV
Ceuta
C.A.de
jul-2007
C. A.2006
Melilla
de
HB
DTPaHib
VPI
HB
MeC DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
HA
TV
HB HB DTPaHib
MeC
VPI DTPaHib
MeC
VPI HBDTPa
VPI
Hib MeC
DTPa
MeC
VPI
Hib
3
HA+HB
Var*
Td
HA
DTPa
TV Var*
Tdpa
TV
DTPa Var*
Td
2a
3a
4a
DTPaHib
TVHA
TV
VPI
HA
DTPa
VPIMeC
Hib
HB DTPa
VPI
Hib DTPa
VPIMeC
Hib
HB
Valenciana
Comunidad
feb-2006
HB
RN 1m
Extremadura
sep-2006
DTPaHib
MeC
VPI
2m
4m
6m
12m
15m
18m
Var*
Td
6a
10a
11a
12a
13a
14a
16a
Var*
Td
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
VPI
HB
MeC
TV DTPa
VPI
Hib
Galicia
nov-2006
DTPa
TV
HB-
DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
HB
Hib
-TV
DTPa
Hib
MeC
VPI
DTPa
TV
-
-TV
DTPa--Var*-Td-
DTPa
MeC
Nc7
VPI
Hib
HB
DTPaHib
MeC
Nc7
VPI HBDTPa
Nc7
VPI
Hib
Madrid
nov-2006
MeC
Var
TV
HB
DTPa
MeC
VPI
Hib
HB DTPa
MeC
VPI
Hib
HB
DTPa
Nc7
VPI
Hib
Navarra
feb-2006
DTPaHib
VPI
-
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
Var*
Td
DTPa
VPI
TV
Var*
Td
Var*---Td
HB
MeC
TV DTPa
VPI
Hib
Murcia
feb-2006
DTPa
TV
-
HB
MeC
TV DTPaHib
VPI
DTPaVPI
DTPa
VPI
Hib
TV
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
La ene-2006
Rioja
HB
MeC
TV DTPaHib
VPI
DTPa
HibVPI
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
TV
DTPa
Td
Var*2
HB
DTPaHib
VPI
PasVasco
mar-2006
BCG
DTPa
VPI
Hib MeC
TV
RN 1m
2m
4m
6m
12m
15m
18m
2a
TV
3a
4a
DTPa Var*
6a
10a
Td
11a
12a
13a
14a
16a
BCG.- tuberculosis. DTPa.- difteria, ttanos y tos ferina acelular. HA.- hepatitis A. HB.- hepatitis B. Hib.- Haemophilus
influenzae tipo b. MeC.- meningococo C. Nc7.-. neumococo conjugada 7 valente. Td.- ttanos y difteria de adulto. Tdpa.
ttanos y difteria y tos ferina acelular de adulto. TV.- sarampin, rubola y parotiditis. Var.- varicela. VPI.- polio inyectable
inactivada.
350
Tabla VII. Calendario Vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra 2008.

Comit Asesor de Vacunas de la AEP
Comentarios al Calendario
1 Se pueden emplear dos pautas de vacunacin: a) con inicio al nacimiento y continuacin a los 2 y 6 meses de edad; b) con ini
cio a los 2 meses y continuacin a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con
0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatmicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se
administrar al mes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, deber administrar
se la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis
B en la primera semana de vida.
2 Pauta 0-2-6 meses de vacuna contra la hepatitis B.
3 Pauta 2-4-6 meses de vacuna contra la hepatitis B.
4 Vacunacin a los 11-12 aos pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer ao de vida. Se emplear la pauta 0-1-6 meses.
5 Difteria, ttanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 aos.
6 Vacunacin a los 13-16 aos con vacuna difteria, ttanos y pertussis de adultos (baja carga antignica) (Tdpa); administrar una
dosis cada 10 aos en la edad adulta.
7 Polio inactivada en todas las dosis. Son suficientes 4 dosis.
8 Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.
9 Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C.
10 Sarampin, rubola y parotiditis: triple vrica (TV). La segunda dosis se administrar a los 3-4 aos.
11 Varicela: se recomienda la vacunacin universal de nios sanos con una primera dosis a la edad de 12-15 meses, y una segun
da dosis a los 3-4 aos. A partir de esa edad, vacunacin de nios y adolescentes susceptibles.
12 Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida.
13 Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) tres dosis a nias entre 11-16 aos, con pauta 0-2-6 meses si se emplea
el preparado tetravalente o en pauta 0-1- 6 meses si se utiliza el preparado bivalente.
14Vacuna de rotavirus 2 3 dosis dependiendo del preparado vacunal separadas por 4 semanas de tal forma que la primera dosis
se administre entre las 6 y las 12 semanas, y la pauta se complete antes de las 24-26 semanas.
15 Vacuna frente a rotavirus opcional: "Al tratarse de una vacuna no financiada, en aquellas situaciones en las que el pediatra deba
establecer prioridades, debera optarse, en primer lugar, por la vacuna frente al neumococo y, en segundo lugar, por la vacuna frente a la
varicela, relegando a ltimo trmino la vacuna frente a rotavirus, por tratarse de una enfermedad ms leve para el nio que las anteriores".
16 Vacuna de gripe recomendada a partir de los 6 meses a nios incluidos en las recomendaciones de la AEP, y a nios sin crite
rios de riesgo que sus padres o tutores la soliciten y/o su pediatra considere oportuna su administracin.
17 Vacuna de hepatitis A: recomendadas 2 dosis separadas por 6-12 meses de edad a partir de los 12 meses de edad, a los nios
viajeros o en situacin de especial riesgo. Administrarla a los nios y adolescentes susceptibles cuyos padres o tutores la soliciten y/o
su pediatra considere oportuna su administracin.
Tomado de http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep.htm
351
Tabla VIII. Calendario de vacunaciones recomendado para Espaa aprobado

por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
el 29 de marzo de 2006
EDAD
VACUNAS
meses
2
meses
4
meses
6
Poliomielitis
VPI1
VPI2
VPI3
VPI4a
Difteria-TtanosPertussis
DTPa DTPa
1
2
DTPa
3
DTPa4
Haemophilus-influenzaeb
Hib1
Hib3
Hib4
Hib2
Sarampin
Rubola Parotiditis
meses
12
meses
15
meses
18
aos
3
aos
4
aos
6
aos
10
TV1
DTPa5
o DT
Meningitismeningoccica
MeC1 MeC2(c)
16
aos
Td
TV2(a)
dosis
0; HB3
1-2; 6meses
Hepatitis B
aos
11
aos
13 aos
14
HB3 dosis(b)
MeC3(d)
C
Varicela
VVZ(e)
Nios no vacunados en este rango de edad recibirn la segunda dosis entre los 11-13 aos.
b Nios que no han recibido la primovacunacin en la infancia.
c Se administrarn dos dosis de vacuna MenC entre los 2 y 6 meses de vida, separadas entre s al menos dos
a
meses.
d Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida.
e Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunas con anterioridad, siguiendo
indicaciones de la ficha tcnica.
Tomado de http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/c2006.pdf
Tabla IX. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado,
si tiene de 6 a 11 meses de edad
Tipo de
vacuna
N de
dosis
Observaciones
DTPa
Polioa
HB
Pauta 0, 2, 6 meses 0, 1, 6 0, 2, 4
Hib
32
MeC
N7vb
2
32
3 en menores de 7 meses y 2 en mayores de 7 meses

3 en menores de 7 meses y 2 en mayores de 7 meses
Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
La vacuna neumoccica conjugada no est actualmente incluida entre las recomendadas por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tomado de http://infodoctor.org/gipi/vacunas.htm#dosis
a.
b.
352352
Tabla X. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado, si
tiene entre 1 a 6 aos de edad
Tipo de
vacuna
de
N
dosis
Observaciones
5
La 5 dosis no es necesaria si la 4 se pone despus de

cumplir los 4 aos
Polioa

cumplir los 4 aos
HB
Pauta 0, 1, 6 meses 0, 2, 6
En menores de 4 aos poner la 2 dosis a los 4-6 aos de

edad
A los menores de 5 aos
DTPa
TV
MeC
Hib
N7vb
En nios de 12 a 23 meses
Varc
a.
Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
b.
La vacuna neumoccica conjugada no est actualmente incluida entre las recomendadas por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
c.
La vacuna de la varicela no est actualmente incluida como vacuna sistemtica en el 2 ao de vida

entre las recomendadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tabla XI. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado,
si tiene entre 7 y 18 aos de edad
Tipo de
vacuna
N de
dosis
Observaciones
Td
Pauta 0, 1-2m, 6-12 meses y seguir con 1 dosis cada 10 aos
Polioa
HB

cumplir los 4 aos
Pauta 0, 1, 6 meses 0, 2, 6
TV
Con un intervalo mnimo de 4 semanas
MeC
Var
1-2
Si no han pasado la varicela ni estn vacunados con

anterioridad, a partir de los 10 aos y segn cada Comunidad
Autnoma.
a. Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
353
HOJA INFORMATIVA: VACUNACIONES INFANTILES

Por qu debemos vacunar a nuestros hijos?
Las vacunas, sin duda, son los medicamentos ms importantes de toda la historia de la humanidad. Su
empleo generalizado ha evitado muchsimos casos de enfermedades que hasta hace pocos aos provocaban
miles de muertes y de secuelas graves, especialmente entre los ms dbiles: los nios.
Las campaas mundiales de vacunacin infantil han permitido acabar con enfermedades como la viruela,
ya es inminente la erradicacin de la poliomielitis y quizs poco despus se consiga con el sarampin y la hepa
titis B.
Vacunar es prevenir enfermedades infecciosas potencialmente graves en nuestros hijos.
Qu es el calendario vacunal infantil?

Es una pauta secuencial de administracin de vacunas a lo largo de la vida del nio, con el objetivo de
inmunizarle (darle defensas) contra las enfermedades importantes que actualmente se pueden prevenir a tra
vs de la administracin de vacunas. La mayora de las vacunaciones que se reciben por medio de estos calen
darios confieren inmunidad duradera y no hace falta repetirlas en la vida adulta.
Es necesario completar la secuencia de dosis indicada en el calendario vacunal infantil para garantizar una
inmunizacin adecuada.
Se estn realizando esfuerzos de investigacin para reducir el nmero de pinchazos que reciben los nios,
por medio de las llamadas vacunas combinadas. Es decir, preparados que contienen en un solo inyectable varias
vacunas, que antes se tenan que administrar por separado.
Las vacunas son seguras?

Cualquier sustancia que se administra a un ser vivo, como los medicamentos, puede producir una reaccin no
deseada; y sta reaccin depende tanto de la sustancia en s, como del individuo que la recibe. En el caso de las vacu
nas estos efectos estn muy estudiados pues se administran anualmente millones de dosis en todo el mundo, y puede
afirmarse que los efectos secundarios nocivos son raros y por lo general muy leves, de forma que el beneficio que
confieren a quien se le administran compensa con mucho esta eventualidad. Puede decirse por tanto que las vacunas
son medicamentos seguros.
En algunas circunstancias excepcionales puede desaconsejarse la administracin de determinadas vacunas,
como en el primer trimestre del embarazo o cuando se padecen ciertas enfermedades graves.
Aunque es muy infrecuente, existe la posibilidad de alergia a una vacuna o a componentes que forman
parte del preparado. Es caso de que en algn momento se sufra este tipo de reaccin, no se deben volver a reci
bir sucesivas dosis del mismo compuesto.
Los alrgicos al huevo o a antibiticos deben ponerlo en conocimiento del personal sanitario antes de reci
bir una vacunacin.
Registro de vacunaciones
Para garantizar un adecuado seguimiento del calendario vacunal y evitar posibles errores, es fundamental
llevar un registro individual escrito de las vacunaciones recibidas y sus fechas de administracin. Este registro
354

puede hacerse en una cartilla de vacunaciones aparte o bien dentro del documento de salud infantil, y deber
entregarse al personal sanitario en cada vacunacin para que se mantenga actualizado.
Aclaraciones a falsas creencias sobre vacunas

La fiebre, por s sola, no contraindica la vacunacin. Depender de la enfermedad que la est provocando
y de la situacin concreta del nio.
El encontrarse, tanto en la convalecencia como en el posible periodo de incubacin de una enfermedad
infecciosa, no contraindica las vacunaciones.
Las reacciones locales previas a una vacuna no contraindican la administracin de las siguientes dosis de
la misma vacuna.
Las reacciones generales previas leves o moderadas (fiebre menor de 40C) no contraindican la adminis
tracin de futuras dosis del mismo preparado.
El que el nio est recibiendo antibiticos o corticoides tpicos (cremas o pomadas) o bien inhalados, no
contraindica la vacunacin.
El embarazo actual de la madre no contraindica la vacunacin de los hijos.
El que una madre est lactando a su hijo no contraindica la vacunacin de sta.
La dermatitis atpica (eccema) o la alergia en general, no contraindican las vacunaciones.
Los nios que han nacido prematuramente deben recibir las mismas vacunas y a la misma edad que los
nacidos al final de una gestacin de 9 meses.
Los antecedentes familiares, del tipo que sean (epilepsia, muerte sbita del lactante, alergia a antibiticos,
inmunodeficiencias, etc.), no deben ser valorados como contraindicacin para la administracin de ninguna
vacuna.
355
Captulo 45. SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR
M.C. Moliner Robredo, M. Escuredo Bergua, P. Vicente Garca
Contexto.Tanto el desarrollo psicomotor como el intelectual y el emocional del nio son procesos continuos, que depen
den de factores genticos, fsicos y del entorno. Ocurren siguiendo una misma secuencia en todos los nios. Este desarrollo
puede verse alterado de forma transitoria o progresiva, y de su monitorizacin depender la deteccin precoz de un retraso en
el mismo, su diagnstico, y la posibilidad de una intervencin temprana que disminuya sus consecuencias.
Aproximacin diagnstica inicial. Una completa exploracin fsica para valorar otras alteraciones acompaan
tes, la existencia de factores de riesgo familiares o perinatales y un cercano seguimiento evolutivo, adems de las explo
raciones complementarias oportunas segn la sospecha clnica, nos sugerirn si se trata de una variante normal del des
arrollo, la consecuencia de una inadecuada estimulacin socio-familiar, un retraso debido a enfermedad crnica extra
neurolgica, el efecto de un dficit sensorial aislado, el comienzo de una futura deficiencia mental, la primera mani
festacin de un trastorno tnico-motor crnico no progresivo, o de un trastorno muscular congnito, el inicio de una
futura torpeza selectiva en la psicomotricidad, el debut de un trastorno global del desarrollo, o una detencin o regre
sin en sus capacidades adaptativas, debida a un trastorno psicolgico.
Manejo inicial. Es muy importante dar una delicada informacin a los padres cuando surge la sospecha clnica de
retraso psicomotor, sobre todo si no exista una alerta previa. Poner en marcha lo antes posible los eventuales medios
de tratamiento mdico que estn indicados, y orientar a los padres a un Servicio de Atencin Temprana en donde el nio
reciba el tratamiento neurorrehabilitador adecuado y la familia obtenga el adiestramiento necesario para la educacin
del nio en el hogar. Proporcionar, si fuera preciso, apoyo psicolgico a los padres y derivar al nio para tratamiento
psicoterapetico si el problema tiene una base psicolgica.
Medicina basada en la evidencia. La recomendacin de la monitorizacin del desarrollo psicomotor en la infan
cia ha sido includa en la Gua para la Supervisin de la Salud de la Academia Americana de Pediatra. Existe una gran
dificultad para evaluar la eficacia de los programas de intervencin temprana, en los nios diagnosticados de retraso
psicomotor, si bien parecen ser ms eficaces en casos de trastornos motores, en el sndrome de Down y cuando no exis
te alteracin orgnica. Son asimismo ms eficaces cuando participan los padres y cuando existe un programa bien
estructurado y realizado por profesionales y padres entrenados.
Definicin
El
desarrollo psicomotor (DPM) hace referencia a la maduracin de elementos psicolgicos y neuromuscu

lares que constituirn la conducta. El desarrollo intelectual se refiere a la maduracin de la memoria, el
razonamiento y del pensamiento. Ambos son procesos continuos, que dependen primariamente de la madura
cin del sistema nervioso central (SNC) y ocurren siguiendo una misma secuencia en todos los nios. La velo
cidad y alcance de este desarrollo vara, pudiendo producirse pausas temporalmente en una o ms esferas.
El desarrollo motor del nio, en especial durante los primeros aos, sigue dos tendencias bsicas de la organizacin
neuromotriz: cfalo-caudal, y prximo-distal. La evolucin del control del crtex cerebral, asegura la coordinacin de
varios grupos musculares (a diferencia del predominio subcortical del recin nacido y lactante de corta edad), y la evo
lucin de la motricidad consiste en disminuir el tono muscular en los miembros y aumentar la del eje corporal. 1
Tambin el desarrollo discurrir de lo ms generalizado a lo ms especfico, y la funcin motora gruesa
hacia una funcin motora fina. El desarrollo puede verse retrasado por falta de prctica suficiente (p.ej. enfer
medad prolongada), pero no puede ser acelerado de forma significativa por una creciente estimulacin.
Tanto el DPM como el intelectual dependen de factores genticos, fsicos, del entorno, y de patrones fami
liares2. La importancia del seguimiento del DPM del nio radica en la deteccin precoz de sus alteraciones,
concebidas como disfunciones adaptativas. La deteccin precoz del retraso psicomotor (RPM), y del riesgo de
desarrollarlo, posibilitar la estimulacin de forma temprana del DPM de estos nios, y afrontar los problemas
psicolgicos que estn interfiriendo en su maduracin o aprendizaje3.
357
Captulo 45 SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Preguntas clave
El desarrollo psicomotor debe ser valorado en todos los nios desde su nacimiento hasta los 2 aos de edad,
pudiendo realizarse esta valoracin en todas las visitas del programa del nio sano4.
Las preguntas irn encaminadas a averiguar si:
Hay antecedentes perinatales de riesgo?, hay antecedentes familiares de RPM?, hay algo que les llame
la atencin del nio?, encaminado a averiguar si hay alguna preocupacin concreta sobre el desarrollo del nio.
Las preocupaciones de los padres pueden ser utilizadas como mtodo previo de cribado del DPM en nios de
0 a 36 meses (recomendacin II-2-I) .4
En el neonato para valorar la calidad del vnculo con la madre: cmo se encuentra usted?, le est resultando
muy dura la crianza de su hijo?, se siente en muchos momentos desbordada? Atencin a la depresin postparto y
su relevancia en el desarrollo psquico posterior del nio. Muchos trastornos del sueo o de la alimentacin, o inclu
so del tono muscular tienen su base en una disfuncin vincular.
Qu tal come? Qu tal duerme?: en los nios de 2 a 2 aos y medio los trastornos del sueo y la anorexia
suelen ser los primeros sntomas de un trastorno depresivo, que pueden acompaarse de diarreas, afecciones der
matolgicas y respiratorias, y algunos retrasos en el desarrollo afectivo o psicomotor global del nio. Importante
valorar la actitud de los padres ante las dificultades que va presentando el nio.
Qu tal oye? Qu tal ve?: descartar dficits sensoriales lo ms precozmente posible.
Va adquiriendo los hitos del desarrollo correspondientes a su edad? (tabla I)
Los nios no suelen expresar verbalmente la tristeza, habr que observar su expresin y actitud facial. Las
preguntas a los padres irn dirigidas a averiguar si hay labilidad afectiva, fatiga permanente, indiferencia, enfa
do, rabietas frecuentes, desinters por el juego, aburrimiento ante situaciones estimulantes, disminucin del
rendimiento escolar, etc. En el nio, preguntas como te cuesta hacer cosas que antes te gustaban, como ver
TV o jugar?, te gustan los dibujos?, te cuesta seguir al profesor en clase?, te cuesta memorizar? La respues
ta puede traslucir apata, una dificultad de concentracin o pensamiento enlentecido. La fobia escolar puede
ser tambin el sntoma de un estado depresivo (temor al alejamiento familiar y al abandono).
Exploracin dirigida
Lo que se explora son los posibles retrasos en el desarrollo normal que pueden ser debidos a diferentes
causas (fsicas, psicopatolgicas y sociales).
La irritabilidad o el letargo excesivos, o los trastornos de succin y deglucin en los primeros meses, son
signos que deben alertarnos as como los rasgos dismrficos sutiles como un fenotipo tosco, o la existencia de
una microcefalia. La adquisicin retardada del lenguaje en un nio que no es sordo, tambin puede ser un indi
cador de RPM. Otros signos de alarma pueden ser la mirada ausente o perdida que no conecta con el ambien
te, lo que nos llevara a descartar cuanto antes una ceguera y, en caso negativo un trastorno del espectro autis
ta. Para ste ltimo se recomienda el CHAT (Checklist for autism in toddlers) o el M-CHAT (modified Chat)5,
recientemente validado en poblacin espaola 6, que consiste en un cuestionario para deteccin de riesgo de
autismo a los 18 meses, especialmente importante en nios de alto riesgo, que tienen hermanos mayores o
gemelos con trastornos del espectro autista. 4,7,8 De forma rutinaria y aprovechando los controles de salud,
debemos acompaar a la entrevista que hacemos a los padres (no olvidemos que algunos padres sobrevaloran
los progresos de sus hijos, o no tienen otros cercanos con los que comparar) la comprobacin de la adquisicin
de las siguientes habilidades:
1. Desarrollo motor
Sentarse sosteniendo la cabeza: 3 m; sentarse sin apoyo: 7 m; sostenerse de pie: 10 m; deambulacin: 14
m. Habilidades motoras finas (ms sensibles a la influencia social): utilizar la pinza: 9 m; beber de taza: 14 m;
torres de 4 cubos: 20 m; copiar crculo: 3 aos; copiar cruz: 4 aos; copiar cuadrado: 4 ? aos, etc.
358

2. Desarrollo sensorio-mental
Hasta el mes de vida organiza sus acciones en unidades de conducta estable, que repite integrando en esquemas;
de 1 a 4 meses comienza a mostrar claramente necesidades y preferencias, y responde al rostro humano con sonrisa
alegre e indiscriminada; a los 3 meses oye casi como el adulto; a los 4 meses es capaz de ver casi como el adulto; de
los 4 a los 8 meses descubre el mundo gracias a sus adquisiciones motrices, y comienza a adaptar esquemas conoci
dos y practicados a situaciones nuevas; de los 6 a 7 meses organiza interacciones sociales tempranas; a los 8 meses
aparece la angustia ante el extrao, y de los 8 a los 12 meses hace su aparicin la intencionalidad, adquiere capacida
des representativas bsicas (permanencia de objeto, juegos de aparecer-desaparecer) y aparece el objeto transicio
nal, que ser ese trapo o mueco del que algunos nios tanto tardan en desprenderse y que no debe forzrseles a ello,
pues el nio lo har cuando su madurez le permita tener una buena representacin y permanencia de objeto; de los 12
a los 18 meses comienza la experiencia: anteriormente estudiaba las cosas desmontndolas, ahora trata de unirlas; se
da cuenta de que los objetos actan independientemente de l, y ahora vara los esquemas para descubrir los resulta
dos. De los 18 a los 20 meses aparece la representacin (logro fundamental de esta etapa) que puede ser una copia
de la realidad ausente o un smbolo remotamente relacionado con el objeto. Esto le permite la capacidad de imitar y
de representarse mentalmente tanto las acciones en lugar de actuarlas fsicamente, como los objetos, pudiendo hacer
deducciones sobre ellos cuando no son visibles. Estas actividades cognitivas internas constituyen un hito fundamen
tal del desarrollo intelectual del nio; de los 2 ? a los 3 aos adquirir un conocimiento bsico del esquema corporal
y el juego ficticio.
3. Lenguaje
Vocalizaciones de vocales: 3 m; balbuceo: 8 m; primeras palabras: 12 m; combinar palabras: 18 m; lxico
(comprensin) y vocabulario (expresin): 20 m.
Para explorar desarrollo motor y lenguaje en nios de 3 meses a 4 aos se recomienda usar en Atencin Primaria
el test de Denver (Denver Developmental Screening Test-II o DDST-II), por su facilidad de manejo. Ha sido validada
con el coeficiente de la escala de Stanford Binet y con el ndice de desarrollo de la escala de Bayley. Est dividido en
4 reas: motora gruesa, motora fina adaptativa, personal-social y lenguaje. En los prematuros <35 semanas, hay que
corregir la edad hasta los 2 aos. Se recomienda repetir todo test anormal, dudoso o irrealizable, ya que existen un 5
10% de falsos positivos. El test se considera anormal cuando existen dos o ms fallos en dos o ms reas. Dudoso si
existe un fallo en varias reas o dos en una sola. Irrealizable si hay tantos rechazos al test que no es valorable. Se con
sidera fallo cuando no supera una prueba que hace el 90% de los nios de su edad.9
4. Control de esfnteres
La enuresis nocturna se define como la evacuacin normal e incontrolada durante la noche, en una nia
mayor de 5 aos, o en un nio mayor de 6. Afecta al 15-20 % de los nios mayores de 5 aos, y al 10 % de los
mayores de 10, persistiendo en el 2 % de adultos jvenes. Menos de la mitad de los padres con un nio enur
tico consulta por este problema. Aunque existe una alta tasa de remisiones espontneas, la repercusin social,
emocional y psicolgica para el nio puede ser alta. Hay que averiguar si es primaria (cuando nunca ha con
trolado) o secundaria (cuando lleg a controlar durante al menos 6 meses), en cuyo caso el desencadenante
pudo ser la ansiedad debida al fallecimiento de algn familiar, cambio de colegio, o el nacimiento de un her
mano. No nos extendemos en este apartado dado que es objeto de un captulo independiente.
La encopresis es la evacuacin, generalmente involuntaria, de heces en la ropa o en lugares inapropiados, despus
de los 4 aos, con al menos un acontecimiento al mes y por un perodo mnimo de 6 meses. Persiste en un 1-2 % de
nios mayores de 7 aos, con predominio en el sexo masculino (3/1), y en un 25 % se asocia a enuresis, aunque no
parece haber antecedentes familiares. El 10 % de los casos tendr una etiologa orgnica, por causas anorrectales
(Hirschprung, fstula anal, malformaciones anorrectales), trastornos neurolgicos o musculares (lesiones medulares,
disfuncin autonmica, epilepsa, parlisis cerebral, miotona) u otros trastornos como hipotiroidismo, hipercalcemia,
deficiencia de disacaridasas o malabsorcin, etc. Suele conllevar una mala tolerancia por el nio, con baja autoestima
359

y retraimiento, y por parte de la familia. Explorar si es nocturna (raro) o diurna, si es primaria o secundaria (cuando ha
existido al menos un ao de continencia), si es intermitente, si se asocia a estreimiento e incontinencia por rebosamien
to, y sus hbitos alimentarios, as como problemas de comportamiento, retraso escolar, y repercusin del problema a
nivel familiar. La exploracin fsica incluir valoracin abdominal (buscar masa fecales), y tacto rectal (valorar tono del
esfnter, ampolla rectal, fisuras, prolapso).10
1. Posibilidades diagnsticas
Un cuidadoso estudio y lo que es ms importante, un seguimiento clnico del nio (dado que ya hemos
hablado del concepto evolutivo del DPM) permitirn orientar el diagnstico hacia: 11
- Variante normal del desarrollo, con normalizacin espontnea ulterior.
- Un verdadero retraso debido a pobre y/o inadecuada estimulacin socio-familiar.
- Un verdadero retraso debido a enfermedad crnica extraneurolgica (p.ej. enfermedad celiaca, desnutri
cin crnica, cardiopatas congnitas, etc).
- El efecto de un dficit sensorial aislado, en especial la sordera neurosensorial profunda congnita.
- El preludio de una futura deficiencia mental
- La primera manifestacin de un trastorno tnico-motor crnico no progresivo (parlisis cerebral infantil),
o ms raramente, un trastorno muscular congnito de escasa o nula evolutividad clnica.
- El inicio de una futura torpeza selectiva en la psicomotricidad fina y/o gruesa.
- La eclosin de un trastorno global del desarrollo, con un dficit de capacidades intersubjetivas especial
mente a partir de la segunda mitad del segundo ao.
- Una detencin o regresin en sus capacidades adaptativas, debida a un trastorno psicolgico.
2. Consideraciones a tener en cuenta
- La impresin clnica de RPM suele surgir durante los primeros meses de vida al comprobar la despropor
cin entre el desarrollo observado y el esperado para la edad.
- La evidencia de RPM comienza en algunos casos a partir de un evento patolgico que ocasiona un dao
cerebral, pero la mayora de las veces son secundarios a un dao cerebral preexistente, demostrado o no.
- Numerosos sujetos con deficiencia mental ligera que cumplieron los hitos del DPM primario con rela
tiva normalidad, comienzan a mostrar despus del segundo ao un retraso del lenguaje y una relativa pobreza
en los esquemas de juego. Son frecuentes las consultas de nios en edad preescolar por retraso del lenguaje,
del aprendizaje o de las habilidades sociales, que llevan a descubrir un RPM general que podra desembocar
en deficiencia mental ligera o moderada.
- Importante diferenciar un RPM de una regresin psicomotriz, como manifestacin de encefalopata pro
gresiva, con o sin error metablico conocido.
-En el trastorno del desarrollo de la coordinacin (CIE-10: f82; DSM-IV: 315.4) nos encontramos nios
mayorcitos que, sin padecer dficits mayores de tipo neurolgico, muscular, osteoarticular, ni mental, se com
portan de forma llamativamente torpe en actividades fsicas. Este cuadro se asocia frecuentemente al trastorno
por dficit de atencin e hipercinesia.
- En la enuresis nocturna, sobre todo si es secundaria, valorar trastornos psiquitricos y alteraciones psico
lgicas debidas a acontecimientos estresantes como problemas escolares, muertes cercanas, y abusos sexuales.
Ante la sospecha, se recomienda derivar a valoracin a un especialista en psiquiatra infantil, para su diagns
tico.
-En la encopresis, descartar estreimiento crnico, distensin rectal secundaria, e incompetencia del esfn
ter interno. Valorar causas psicolgicas como educacin precoz, rgida o tarda del control de esfnteres, naci
miento de un hermano, depresin, o psicosis. Cuando haya sospecha de patologa orgnica se realizarn prue
bas complementarias orientadas segn la sospecha clnica (radiografa de abdomen, analtica de orina y uro
360

cultivo por la posibilidad de infeccin de orina asociada, ecografa abdominal, cistografa, enema baritado,
trnsito intestinal, manometra rectal, sistemtico de sangre, biopsia rectal, o estudio hormonal) 10
3. Exmenes complementarios
- Ecografa transfontanelar: en el primer ao cuando existen factores de riesgo perinatales, si se sospecha
hidrocefalia o colecciones intracraneales.
- TAC cerebral para descartar calcificaciones postinfecciosas o indicadoras de esclerosis tuberosa en pre
sencia de estigmas cutneos especficos.
- RM para delimitar zonas de leucomalacia o anomalas displsicas enceflicas.
- Cariotipo: ante todo RPM sin causa definida, se debe realizar un cariotipo convencional. Si el fenotipo
morfolgico y/o comportamental es sugestivo de entidades genopticas definidas, solicitar estudios citogen
ticos, o bien, pruebas de gentica molecular orientadas a la entidad sospechada.
- Aminocidos en orina: ante un RPM de origen no aclarado debe realizarse una cuantificacin de aminocidos
en plasma, para descartar un error metablico innato 11.
Manejo inicial
- Orientar a los padres a un Servicio de Atencin Temprana en donde el nio reciba el tratamiento neuro
rrehabilitador y la estimulacin adecuados, y la familia obtenga el adiestramiento necesario para la educacin
del nio en el hogar.
- Poner en marcha lo antes posible los eventuales medios de tratamiento mdico que estn indicados (inter
venciones quirrgicas, prtesis auditivas, tratamiento de ciertos errores metablicos, etc)
- Proporcionar si fuera preciso, apoyo psicolgico a los padres, y derivar al nio para tratamiento psicote
rapetico si el problema sugiere una base psicolgica.
- En la encopresis, una vez descartada causa orgnica se recomienda tranquilizar a la familia, recurrir a un
tratamiento paidopsiquitrico, recomendar refuerzos positivos evitando los castigos, y tratar el estreimiento10.
-Cuando haya factores de riesgo familiares, o haya acontecido algn acontecimiento vital importante en
relacin con el RPM, derivar al nio para una valoracin psicolgica por un especialista.
Es muy delicado informar a los padres del nio cuando surge la sospecha clnica de RPM, sobre todo
si no existen antecedentes de riesgo que motivasen una alerta previa. La informacin ser gradual acerca
del desarrollo del sujeto, explicando la finalidad de los eventuales exmenes complementarios que se indi
quen, y evitando las informaciones catastrofistas4. Es muy importante la estimulacin del entorno familiar
y, para ello, los padres deben estar esperanzados en sus progresos. Diferenciar claramente entre la simple
sospecha y un diagnstico en firme, y explicar por qu es necesario un seguimiento en medio especializa
do.
La recomendacin de la monitorizacin del DPM a lo largo de la infancia ha sido incluida en la Gua para
la Supervisin de la Salud de la Academia Americana de Pediatra (American Academy of Pediatrics, 1988), si
bien no lo ha sido por la U.S. Preventive Services Task Force (1989).
Existe una gran dificultad para evaluar la eficacia de los programas de intervencin temprana en los
nios diagnosticados de RPM. Parecen ser ms eficaces en casos de trastornos motores, en el sndrome de
Down y en casos de RPM simple sin alteracin orgnica. Son asimismo ms eficaces cuando participan los
padres y cuando existe un programa bien estructurado y realizado por profesionales y padres entrenados.
Se podra por tanto decir que la fuerza de la recomendacin corresponde al nivel B de la clasificacin de
361

la U.S. Preventive Services Task Force y la calidad de la evidencia se situara en el nivel II-3 de la misma
clasificacin.4
En la encopresis se ha comparado la intervencin cognitivo y/o conductual sola o asociada a otros trata
mientos. En el anlisis de 16 estudios randomizados con un total de 843 nios que cumplan los criterios de
inclusin, concluyeron que no hay evidencia de que los ejercicios de biofeedback aadan ningn beneficio al
tratamiento convencional de la encopresis y del estreimiento en los nios. Existe alguna evidencia de que la
terapia conductual ms los laxantes, ms que cada uno de ellos por separado, mejora la continencia en nios
con encopresis primaria y secundaria.12
Bibliografa
1. Pereira Gomes. Concepto de trastorno psicomotor. En: Barros de Oliveira M.V., Bossa N.A.. Evaluacin psi
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http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch269/ch269c.html#CIHGABGB Acceso: 22 Enero 2008.
362
Tabla I. Hitos del desarrollo 13

Edad
Conducta
Edad
Conducta
R.N.
comer,
con
Duerme
llanto
despejar
laal mayora
disconfort
su vadel
earea,
intrusiones.
tiempo;
y responde
puede
18m.
Camina bien, puede subir escaleras

agarrado, pasa varias pginas de un libro
de una vez, vocaliza unas 10 palabras,
tira de un juguete sujeto por una cuerda,
y es capaz de comer algunas cosas solo.
6 sem
deja
visin,
comienza
permanece
Mira
l hacia
retrasada
objetos
la sedestacin.
aechado
sonreir
laencabeza
sobre
su cuando
lnea
cuando
su abdomen,
de
lesehablan,
tira de
y
2 aos
Corre bien, sube y baja escaleras solo,

pasa una nica pgina de un libro, puede
ponerse alguna prenda sencilla, hace
frases de 2 3 palabras, y pide sus
necesidades.
3 meses mano.
Mantiene
sentado,
con
Sonre
susespontneamente,
ojos
ylacoge
cabeza
un objeto
objetos
firme
vocaliza,
enpuestos
mientras
movimiento.
yen
sigue
est
su
3 aos
Anda en triciclo, sabe vestirse excepto

abrochar botones y anudar cordones,
cuenta hasta 10 y usa plurales, pregunta
constantemente,ycome bien l solo.
objeto
vuelve, un
otra,
6 meses los
mantiene
Se juguetes.
sienta
de en
una
con
posicin
mano
apoyo,
aerecta,
y seytransfiere
balbucea
sea
4 aos
Alterna los pies al subir y bajar escaleras,

tira una pelota por lo alto, salta a la pata
coja, copia una cruz, reconoce al menos
un color, se lava las manos y la cara, y
hace slo sus necesidades.
gatea,
erecta;
9 meses Se
y
adios
mismo
pap,
sienta
una
conbien,
juega
posicin
la mano,
a tortas-tortitas,
y coge
y alcanza
su
dice
bibern.
mam
pordice
s
5 aos
Salta a la comba, coge una pelota de

rebote, copia un tringulo, conoce cuatro
colores, y sabe vestirse y desvestirse sin
ayuda.
1ao
Camina cogido de la mano, dice varias

palabras, y ayuda a vestirse.
363
Captulo 46. OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA POR

CUERPO EXTRAO
M.C. De Hoyos Lpez, J.M. Pascual Prez
Contexto. Aunque su incidencia se ha reducido drsticamente en los ltimos aos, la aspiracin accidental de cuer
po extrao representa una situacin de riesgo vital. El manejo inicial debe ser no slo rpido sino adecuado. A pesar de
ser bien conocida la recomendacin de que los nios menores de 4 aos no deben ingerir frutos secos, stos siguen sien
do la causa principal de atragantamiento (incluso en lactantes).
Aproximacin diagnstica inicial. No existen signos clnicos ni radiolgicos que permitan el diagnstico de cer
teza. Ante todo nio con dificultad respiratoria de instauracin brusca, se indagar la posibilidad de un antecedente de
atragantamiento. La broncoscopia precoz constituye el tratamiento de eleccin y evita las complicaciones.
Manejo inicial. Ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, se trasladar siempre al nio a un centro hos
pitalario. Se procurar molestar lo menos posible al nio evitando separarlo de la familia. nicamente en caso de urgen
cia vital estarn indicadas maniobras de desobstruccin en el medio extrahospitalario, diferentes segn sea el nio
mayor o menor de 1 ao.
Medicina Basada en la Evidencia. En los cursos de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Bsica para resucitado
res no profesionales, siguiendo las recomendaciones de la Reunin Internacional de Comits de Resucitacin (ILCOR),
recientemente se ha eliminado las maniobras de desobstruccin de cuerpo extrao en vctimas inconscientes. Se debe
insistir en la enseanza del manejo de estas maniobras en sujetos conscientes y en las tcnicas adecuadas de RCP.
Definicin
Obstruccin
de la va area causada por cuerpo extrao. Es lo que se llama generalmente atraganta
miento.
Preguntas clave
Presenta signos de riesgo vital (disnea, cianosis, prdida de conciencia)? Hay testigos o casi certeza de
aspiracin de cuerpo extrao, o slo sospecha? El nio estaba comiendo (frutos secos, caramelos, chicles),
jugando (cuentas de collar, piezas pequeas de juguetes), o inflando algn globo? Edad del nio?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a descubrir signos de obstruccin de la va area: tos, estridor, afona
o disfona, cianosis, retracciones costales, asimetra a la auscultacin (sibilancias localizadas, disminucin o
ausencia del murmullo vesicular) y distrs respiratorio1-4.
Se sospechar una obstruccin de la va area en todo nio con dificultad respiratoria de instauracin brus
ca o en parada cardiorrespiratoria cuando no se produzca la expansin torcica tras realizar insuflaciones. La
edad de mxima incidencia es entre los 9 a 24 meses1.
En ms del 60% de los casos la familia recuerda un episodio previo de atragantamiento seguido de sofo
cacin, ruidos respiratorios o tos sbita y violenta.
Ningn signo ni sntoma clnico ni radiolgico tiene suficiente sensibilidad y especificidad diagnstica
sobre la cual confiar el diagnstico2-5.
365
Captulo 46 OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO

Aunque siempre que exista la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao es obligado un estudio radiolgico de trax
en inspiracin y espiracin (con atrapamiento areo en zona afecta), se recomienda realizar precozmente una broncosco
pia sin tener en cuenta los hallazgos radiolgicos (hasta el 25% puede cursar con radiologa normal)1-5. La demora en el
diagnostico se asocia a mayor tasa de complicaciones y compromete el pronstico vital 5.
Manejo inicial
Ante toda sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, siempre se debe trasladar al nio a un centro hos
pitalario
nicamente en caso de urgencia vital estarn indicadas maniobras fuera de este nivel. Se procurar moles
tar lo menos posible al nio y establecer un ambiente de tranquilidad evitando separarlo de la familia. Se admi
nistrar O2 humidificado en la forma en que menos moleste al nio (gafas, mascarilla o directamente a travs
de un tubo por los padres). El pulsioxmetro constituye la mejor monitorizacin no invasiva, para valorar la oxi
genacin (Sat O2) y la frecuencia del pulso. Cuando un cuerpo extrao (trozos de alimentos, frutos secos,
globos, piezas de juguetes...) entra en la va area y la obstruye impidiendo la entrada y salida del aire, se pro
duce una asfixia por atragantamiento. Si la obstruccin de la va area no se resuelve, el nio sufrir una para
da cardiorrespiratoria. Por ello, si existe sospecha de obstruccin completa de la va area superior por un cuer
po extrao, hay que desobstruirla con rapidez6.
Las maniobras sern diferentes segn la vctima est consciente o inconsciente, los esfuerzos respiratorios sean
efectivos o no y dependiendo de su edad (lactante o nio).
1. Si est consciente
1.1. Si respira espontneamente
Se le debe estimular para que tosa (nio) o llore (lactante), dado que la tos es un mecanismo fisiolgico
muy efectivo para desobstruir la va area.
1.2. Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos o la tos se vuelve dbil: Se debe solicitar rpidamente
AYUDA! al entorno sin abandonar al nio e inmediatamente hay que desobstruir la va area siguiendo los
siguientes pasos.
1.2.1. Extraccin manual: Slo se realizar si el cuerpo extrao es fcil de ver y extraer. Si el objeto es cla
ramente visible, se puede efectuar la maniobra de gancho introduciendo un dedo por el lateral y despus
haciendo un movimiento de barrido utilizando el dedo como si fuera un gancho para extraer el cuerpo
extrao.
1.2.2. Maniobras de desobstruccin (Fig. I) 6-107
1.2.2.1. En lactantes
Dar 5 golpes en la espalda: colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetn
dolo firmemente por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendi
da, procurando que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra mano
en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes.
Dar 5 compresiones en el pecho: cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, suje
tndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torci
cas con dos dedos (ndice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardaco pero ms fuertes y ms
lentas (unas 20 por minuto).
366

Despus de cada ciclo de 5 golpes interescapulares y compresiones torcicas se reevaluar al lactante (exa
minar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible, abrir la va area y comprobar si el nio respira
espontneamente); no dedicando a ello ms de 10 segundos.
a) Si respira espontneamente: colocarle en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin.
b) Si no se consigue desobstruir pero se mantiene consciente con tos ineficaz: Se repetir toda la secuen
cia de desobstruccin.
1.2.2.2. En nios > 1 ao:
Se sustituirn las compresiones torcicas por abdominales conocidas como la maniobra de Heimlich: el
reanimador se situar de pie y sujetar al nio en bipedestacin por detrs, pasando los brazos por debajo de
las axilas y rodeando su trax. Se colocarn las manos sobre el abdomen realizando cinco compresiones hacia
arriba y atrs.
Despus de cada ciclo de 5 golpes interescapulares y compresiones abdominales se revaluar al nio (exa
minar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible, abrir la va area y comprobar si el nio respira
espontneamente); no dedicando a ello ms de 10 segundos.
a) Si respira espontneamente: colocarle en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin.
b) Si no se consigue desobstruir pero se mantiene consciente con tos ineficaz: Se repetir toda la secuen
cia de desobstruccin, hasta que empiece a toser o respirar, o pierda la consciencia.
2. Si est inconsciente (lactante o nio)
Si desde el inicio o en cualquier momento la vctima pierde la consciencia se actuar como si estuviera en
parada cardiorrespiratoria (PCR), utilizando el mismo algoritmo independientemente de la edad (Fig. II).
Se debe solicitar rpidamente AYUDA! al entorno sin abandonar al nio e inmediatamente
Se abrir la va area y se examinar la boca para ver si existe cuerpo extrao y se intentar eliminar si
est accesible.
Se comprobar si respira.
Si no respira 5 insuflaciones de rescate, comprobando si se expande el trax.
Si el trax se expande: Comprobar entonces los signos de circulacin y/o pulso central, continuando con
Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) si no existen (masaje y ventilacin).
Si el trax no expande: Se realizarn 15 compresiones torcicas (30 en poblacin general) como masaje
cardiaco sin valorar signos de circulacin., seguidas de 2 ventilaciones.
Esta secuencia 15/2 (30/2 para poblacin general) se mantendr hasta el minuto en que se activar el
Sistema de Emergencia (112 061)
Cada 2 minutos se revaluar el estado de la vctima (examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao
visible, abrir la va area y comprobar si el nio respira espontneamente);
En general, la tasa de mortalidad de estos accidentes es del 1% con una tasa de complicaciones del 5-10% en
forma de neumonas, atelectasias (colapso pulmonar), abscesos pulmonares, tos persistente o espasmo bronquial. El
edema de glotis se presenta con relativa frecuencia tras la broncoscopia (corticoterapia profilctica)1.
En cuanto a las precauciones, sera recomendable que todos los cuidadores y profesionales relacionados
con nios tuvieran conocimientos de RCP Bsica6,8,11. Esta recomendacin debera extenderse a los padres,
sobre todo aqullos con nios con patologa de riesgo (encefalpatas, epilpticos,...). Es precisamente la obs
truccin por cuerpo extrao lo que ms preocupa a estos padres, y para lo que creen estar menos capacitados.
El pediatra de Atencin Primaria tiene una responsabilidad en este tema. Una enseanza individualizada
mediante simulaciones mejora sus conocimientos y disminuye su ansiedad ante este tipo de eventos11,12.
Con respecto a la prevencin, se debe insistir en que los nios menores de 4-5 aos no deben ingerir frutos
secos. Es necesario ensearles a comer despacio, masticando bien y nunca introducirles alimentos a la fuerza. La
comida es un acto que requiere su atencin, evitando distracciones: procurar que el nio no corra, ra, llore o hable
367

con comida en la boca. Se deben evitar en edad preescolares los juguetes desmontables, frgiles o de pequeo tama
o. Un logro primordial para la disminucin de este tipo de accidentes ha sido la colaboracin de los fabricantes
de juguetes, cumpliendo la normativa adaptando tamao y forma de los mismos segn la edad de los nios 1.
Al igual que ocurre en la RCP peditrica, es necesario promover la generalizacin de directrices uniformes
y consensuadas basadas en la evidencia13. Siguiendo esta metodologa, recientemente el Grupo Espaol de
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal ha incluido las recomendaciones (guidelines) sobre
RCP peditrica de la Reunin Internacional de Comits de Resucitacin (ILCOR 2005). El algoritmo de la des
obstruccin de la va area por cuerpo extrao es una de las modificaciones principales: se ha simplificado y
asemejado al manejo en el adulto. En el paciente inconsciente se debe iniciar RCP, mientras que en el cons
ciente si que se realizarn maniobras de desobstruccin. Por tanto, se modifican los cursos de RCP Bsica, no
instruyendo a los resucitadores no profesionales en maniobras complejas de desobstruccin en vctimas
inconscientes. Se insiste en mejorar la formacin en el manejo de nios conscientes y en la enseanza de las
tcnicas de RCP Bsica 10.
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368
Figura I. Protocolo de actuacin en obstruccin por cuerpo extrao
ATRAGANTAMIENTO
CONSCIENTE Y TOS INEFICAZ
MIRAR BOCA
(EXTRACCION C. EXTRAO
SI ACCESIBLE)
(<1 ao)
LACTANTE
5 GOLPES
ESPALDA
5 COMPRESIONES
TORCICAS
NIO
(1 ao)
5 COMPRESIONES
ABDOMINALES
(HEIMLICH)
369
Figura II. Desobstruccin de va area en lactante y nio inconsciente

INCONSCIENTE
AYUDA!
EXAMINAR
BOCA
CUERPO
EXTRAO
ACCESIBLE?
SI
EXTRAER CUERPO EXTRAO
NO
COMPROBAR
RESPIRACION
SI
RESPIRA?
NO
5 INSUFLACIONES DE RESCATE
SI
EXPANDE
TRAX?
SIGNOS
CIRCULACION
Y/O PULSO?
NO
NO
1
15 COMPRESIONES TORCICAS
+
2 VENTILACIONES
RCP
ACTIVAR SISTEMA EMERGENCIAS
(al minuto)
NO
Cada2minutos: REVALUAR (<10 segundos):

EXAMINAR BOCA/EXTRAER CUERPO
COMPROBAR
EXTRAO ACCESIBLE
RESPIRACION

1En
RESPIRA?
poblacin general se emplear la relacin compresiones/ventilaciones 30/2
370
SI
Captulo 47. CONVULSIN

M. Snchez Caldern, B. Hindi El Kassis
Contexo. La causa ms frecuente de convulsiones en los nios pequeos son las convulsiones febriles, con una fre
cuencia aproximada del 4%. Son un cuadro muy alarmante para los padres, pero que no causan dao cerebral y la pro
babilidad de padecer epilepsia posterior es muy baja. Es muy discutido el tratamiento profilctico, tanto continuo como
discontinuo de este cuadro.
Aproximacin diagnstica inicial. La edad del nio, los signos clnicos acompaantes como fiebre, vmitos,
estigmas de traumatismos, desarrollo neurolgico y psicomotor previo, as como los antecedentes familiares de convul
siones febriles o de epilepsia nos ayudan al diagnstico.
Manejo inicial. En un nio que acude con una convulsin y fiebre es fundamental el descartar infeccin del sis
tema nervioso central, estando indicada la puncin lumbar ante toda sospecha clnica; no estn indicados los estudios
complementarios de rutina y solo se deben efectuar como parte de la evaluacin del origen de la fiebre. Si la convul
sin ha sido sin fiebre, haremos el diagnstico diferencial principalmente entre una crisis epilptica, los espasmos del
sollozo y sncope. Importante realizar glucemia en todo nio con un perodo postcrtico prolongado y mantener en
observacin si llega somnoliento para asegurarnos que evoluciona favorablemente.
Medicina basada en la evidencia. El tratamiento continuo profilctico con fenobarbital y cido valproico no redu
cen las recurrencias de las crisis con un nivel de evidencia A. El diazepan de forma discontinua durante el episodio
febril s ha demostrado que reduce la recurrencia, pero sus efectos secundarios lo desaconsejan de forma sistemtica.
Definicin
Convulsin
es toda disminucin del nivel de conciencia asociada a cambios en el tono muscular o movimien
tosanormales y puede deberse a mltiples causas. Una crisis epilptica es una crisis cerebral consecutiva a
una descarga neuronal excesiva y sincrnica. Epilepsia es la repeticin de crisis epilpticas.
Preguntas clave
Ha habido prdida de conciencia?, algn factor desencadenante: llanto, traumatismo, intoxicacin?,
tiene fiebre, cefalea o vmitos?
es la primera vez que le ocurre?, algn miembro de la familia ha tenido convulsiones febriles o epilepsia?.
Exploracin dirigida
Determinacin de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y del esta
do de conciencia, pupilas, hallazgos focales, debilidad, estigmas de traumatismos, fondo de ojo.
Si fiebre, buscar manifestaciones spticas y signos menngeos
Un 10% de los nios menores de 14 aos presenta algn trastorno paroxstico de aparente origen cerebral,
lo ms frecuente los espasmos del sollozo, convulsiones febriles y epilepsia1. Un 4% de los nios menores de
5 aos presentan convulsiones febriles, siendo en ste grupo la causa ms frecuente de convulsin2-3. Es fun
damental en stos descartar signos de infeccin intracraneal, difcil en nios menores de 12-18 meses, ya que
en ellos es difcil encontrar los signos tpicos de meningitis.
Las convulsiones febriles son por definicin convulsiones asociadas a fiebre, en nios de 6 meses a 5 aos de
edad, sin evidencia de infeccin del SNC ni enfermedad neurolgica asociada, quedando tambin excluidos de sta
definicin las convulsiones en nios que tuvieron una convulsin afebril previa. Hay dos formas: las simples o tpicas
(80%) que son aquellas con una duracin inferior a 15 minutos, nicas en 24 horas, tnicas o clnicas generalizadas
371
Captulo 47 CONVULSION
y no presentan focalizacin alguna, y las complejas (20%), de duracin mayor a 15 minutos, pueden tener manifesta
ciones motoras focales, y recurren varias veces en un perodo de 24 horas. La mayora de las convulsiones se presen
tan entre los 6 meses y 3 aos, con un pico de incidencia entre los 18 y 24 meses4. Las causas de fiebre que ms se
asocian a convulsin febril son las infecciones de las vas respiratorias superiores, el exantema sbito, y la OMA.
Los espasmos del sollozo son tambin frecuentes en la infancia5. Comienzan en la lactancia (6-18 meses)
y desaparecen en la edad escolar (4-6 aos), y su anamnesis es estereotpica. La crisis siempre comienza tras
dolor o enojo, sucedidos por llanto ( a veces breve), apnea(habitualmente con boca abierta y expresin de sufri
miento), cianosis o palidez (si hay bradicardia), que puede seguirse de prdida de conciencia y un breve con
vulsin tnica o clnica; puede haber somnolencia posterior, sobre todo si se prolonga.
En el sncope hay tambin prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular. La forma ms frecuen
te es el sncope neurocardaco o vasovagal5, que se presenta en nios mayores de 6-7 aos y adolescentes. Suele
haber un factor desencadenante: ansiedad, dolor, posicin de pie tiempo prolongado, ambiente hacinado, y hay
unos sntomas presincopales (palidez, mareo, sudacin), tras lo cual puede haber prdida de conciencia pro
gresiva, que no dura generalmente ms de un minuto, durante la cual existe bradicardia e hipotensin. En el
sncope la cada es ms lenta que en la epilepsia, de manera que raramente se golpean, y en la epilepsia no hay
bradicardia. El tpico estado mental de alerta tras el episodio sincopal tambin lo distingue de la convulsin.
Muchas causas de sncope son familiares y es importante preguntar sobre antecedentes familiares de sn
cope, enfermedad cardaca y sordera. Hay que sospechar sncope de causa cardaca si se asocia a ejercicio, en
nios menores de 6-7 aos, si presenta palpitaciones, ms brusca la prdida de conciencia que en el vasovagal,
y cuando la causa es un QT largo, puede desencadenarse por un ruido o susto5,6.
Si se trata de una primera convulsin afebril, y descartado un fenmeno paroxstico no epilptico, descartaremos
enfermedad neurolgica aguda, causas metablicas (hipoglucemia) y electrolticas como causas posibles de convulsin.
Si la situacin clnica no requiere atencin urgente se derivar a consulta de neuropediatra, y si es un nio
con crisis epilpticas previas segn su situacin se derivar a consulta o a ingreso.
Manejo inicial
1. Espasmo del sollozo
Si la historia es tpica se debe tranquilizar a los padres hacindoles saber que el espasmo del sollozo es
benigno y desaparecer. No requiere tratamiento anticonvulsivo salvo raras excepciones que presentan convul
siones prolongadas. El mejor tratamiento es mantener al nio en posicin horizontal y esperar. Aunque no haya
ferropenia el tratamiento con hierro parece ser eficaz7.
Si la historia no es perfectamente tpica hay que sospechar epilepsia (hacer EEG), o sncope cardaco (deri
var cardiologa).
2. Sncope
En todo sncope sin explicacin est indicado realizar un ECG. Si por la anamnesis y la observacin del
paciente durante el mismo el sncope es tpico de mecanismo vasopresor, no requiere estudio salvo que sean
muy recurrentes. Recomendar que se recuesten antes de perder la conciencia, tomar abundantes lquidos, y evi
tar estmulos que desencadenen el sncope puede ser necesario.
Hay que sospechar sncope cardaco y por ello remitir al cardilogo todos los sncopes en menores de 7 aos, en
relacin al ejercicio, con dolor precordial previo al sncope, soplos patolgicas, o que cursen con palpitaciones6.
3.Convulsiones febriles
3.1. Si el nio llega con crisis
Valoracin de los signos vitales. Va area permeable, ventilacin y perfusin adecuadas. Administrar ox
geno. Diazepam rectal, a dosis de 0.5-0.9 mg, con mximo de 10 mg., de eleccin en forma de microenemas,
372
o la solucin parenteral. No los supositorios. Si no cede, administrar diazepan i.v. a dosis de 0.3 mg/Kg, mxi
mo 10 mg.
Si la crisis no cede en 15 minutos a pesar de diazepam es criterio de derivacin al hospital.
Otros criterios de derivacin a centro hospitalario urgente son: crisis atpicas, sospecha de enfermedad de
base importante (en los menores de 18 meses los signos de meningitis pueden ser muy sutiles y en ellos puede
estar indicada la puncin lumbar, la AAP la recomienda en todo nio menor de 12 meses con fiebre y convul
sin), y en nios que viven lejos y no se puede llevar un seguimiento fiable.
3.2. Si el nio llega en estado postcrtico
No administrar diazepam antes de haberlo explorado para que no interfiera con la valoracin neurolgica.
Es necesario un perodo de observacin para asegurarse que evoluciona favorablemente, y si esto es as, inves
tigar la causa de la fiebre y poner tratamiento del proceso subyacente.
4. Convulsiones afebriles
Ante una primera convulsin afebril, descartar fenmeno paroxstico no epilptico, identificar enfermedad
neurolgica aguda, causas metablicas o electrolticas. Si se recupera y no necesita tratamiento urgente, deri
var al neuropediatra. Derivar si: sospechamos enfermedad subyacente grave, no se recupera con normalidad,
presuncin de posible repeticin de la crisis, o hay gran ansiedad de los padres.
Si se trata de un paciente epilptico previamente bien controlado con una crisis aislada, valorar al pacien
te y si se recupera con normalidad remitirlo a la consulta de neurologa.
Si se trata de una descompensacin clara (aumento significativo del nmero de crisis en pacientes mal con
trolados), o varias crisis en pacientes bien controlados, se debe remitir para estudio.
Los espasmos del sollozo desaparecen con la edad. El 17% presenta una propensin a sncope cardaco
posterior5.
El pronstico del sncope depende de su causa5,8. El sncope neurocardaco es recurrente en dos tercios de
los casos; debemos informar acerca de evitar situaciones desencadenantes, y su pronstico es bueno. El snco
pe cardaco puede producir una muerta repentina, de ah la importancia de su diagnstico8.
La mayora de los nios con convulsiones febriles tienen una evolucin favorable y as hay que informar y
tranquilizar a los padres3, si bien casi una tercera parte de los nios que padecen convulsiones febriles tienen
alguna recurrencia, y un 9% tiene tres o ms.
Son factores de riesgo de recurrencia de convulsin febril3:
-A menor edad de la primera convulsin, mayor probabilidad de recurrir
-Breve duracin de la fiebre antes de la primera convulsin
-Antecedentes familiares de convulsiones febriles, y afebriles.
Son factores de riesgo de desarrollar epilepsia posterior3:
-Maduracin anormal antes de la primera convulsin
-Primera convulsin febril compleja
-Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
El tratamiento a largo plazo de stos nios se debe centrar en disminuir la ansiedad de los padres4. La efi
cacia de la profilaxis farmacolgica es tema de controversia. Se aconseja la administracin de antitrmicos de
forma reglada durante los procesos febriles aunque no se ha demostrado que sean eficaces para prevenir las
recurrencias.
373
En casos de convulsiones febriles con alto grado de recurrencia existen dos opciones claras de profilaxis,
y siempre tomando como norma que el riesgo de recurrencia de las crisis sea mayor que los efectos adversos
que pueda producir la medicacin. Segn el Consensos Development9 hay alto riesgo de recurrencia si la pri
mera convulsin febril fue a edad muy temprana, si hubo parlisis focal tras la convulsin, existe un trastorno
del desarrollo neurolgico, o hay historia familiar de epilepsia. Puede ser de dos tipos:
1. Diazepam: como tratamiento discontnuo, unicamente durante los procesos febriles, va oral o rectal, a
dosis de 0.3 mg cada 8 horas(dosis mxima al da 1mg/K), las primeras 24 horas de fiebre.
2. Valproato sdico, de forma contnua, a dosis de 20-40 mg/Kg/da, hasta alcanzar un nivel srico total
entre 50-100 mcg/ml. El fenobarbital est hoy prcticamente en desuso.
Requieren evaluacin por el neuropediatra aquellos nios que presentan convulsin febril en edades atpi
cas (menor de 6 meses y mayor de 6 aos), si la convulsin febril fue compleja, presentaba anomalas neuro
lgicas previas, o por fracaso de la profilaxis.
El seguimiento del nio con epilepsia se realiza por el neuropediatra, y el pronstico depende del tipo de
epilepsia. El pediatra debe controlar el cumplimiento y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
La AAP recomienda realizar puncin lumbar siempre en menores de 12 meses con convulsin febril, sin
embargo revisiones recientes revelan que solo entre el 1-2% y el 7% presenta meningitis10,11,12. En ausencia de
convulsiones focales, prolongadas, o repetidas en menos de 24 horas, y sin otros signos clnicos de petequias,
coma , es muy inusual que la convulsin febril se deba a una meningitis; nivel de evidencia C.
El tratamiento continuo profilctico con fenobarbital o con cido valproico no reducen la recurrencia de
las crisis, con un nivel de evidencia A13,14. Solo hay un estudio de nios que tomando fenobarbital el riesgo de
recurrencias fue menor; pero dados los efectos adversos del fenobarbital se desaconseja su uso15.
La administracin de diazepam durante los episodios febriles reduce el riesgo de recurrencia en nios con
antecedentes con un nivel de evidencia A. Sin embargo debido a sus efectos secundarios se debe utilizar solo
en nios con muchas recurrencias16.
Tampoco el uso profilctico con ibuprofeno previene la recurrencia de la convulsin febril, con nivel de
evidencia A17.
La presencia de determinados factores de riesgo puede predecir un mayor riesgo de recurrencia, con un
nivel de evidencia C18,19. El mayor riesgo de recurrencia se da en el primer ao y en el 90 % de los nios cuyas
convulsiones se repiten, esto ocurre en los primeros 2 aos desde el evento inicial.
Son factores de riesgo con un nivel de evidencia C para el desarrollo de epilepsia19 posterior el presentar
anomalas neurolgicas del desarrollo, las convulsiones febriles complejas, y la historia familiar de epilepsia.
Ningn estudio ha examinado la posibilidad de prevenir el desarrollo de epilepsia mediante el tratamiento
farmacolgico tras una primera o segunda convulsin febril19,20
No es posible establecer ninguna conclusin slida sobre el ritmo ptimo de reduccin de dosis en la reti
rada de los antiepilpticos21.
Dado el bajo riesgo de recurrencia y los posibles efectos secundarios, no se recomienda iniciar tratamien
to anticomicial tras una primera crisis convulsiva idioptica22. Tampoco est indicado el tratamiento profilc
tico para las crisis febriles, aunque sean recurrentes, ni en nios que hayan sufrido un traumatismo craneoen
ceflico.23
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375
Captulo 48. INTOXICACIONES

POR MEDICAMENTOS
M.S. Martnez Garca, I. Cuadrado Prez
Contexto. El 40-50% de las intoxicaciones consultadas en urgencias son por frmacos, siendo los ms frecuente
mente implicados, los antitrmicos (paracetamol 70%), psicofrmacos, anticatarrales. La va de entrada ms habitual
es la oral (90%), siendo ms frecuente en el hogar y en los nios de a 1 a 3 aos (50-70%), con pico de mxima inci
dencia a los 18 - 24 meses1,2,3. Por lo tanto es necesario conocer el tratamiento bsico y especfico de la sustancia
ingerida, si esta se conoce, o en caso contrario llegar a un diagnstico aproximado partiendo de los sntomas clnicos.
As sabiendo el frmaco, la dosis mxima posible ingerida en relacin al peso, el tiempo de la ingesta y la situacin cl
nica, valorar si precisa o no tratamiento, el tipo de tratamiento y donde debera ser realizado (derivacin a Hospital si
fuera necesario).
Aproximacin diagnstica inicial. Generalmente el paciente viene consciente, con buena situacin clnica y neu
rolgica por la precocidad de la consulta, suelen traer el envase de la sustancia con la que presuntamente ha habido con
tacto o informacin relacionada con la misma, que nos ayuda a ver su composicin y al clculo de la dosis mxima
txica o no. Por lo tanto se precisa informacin sobre la composicin, la magnitud de la exposicin, el tiempo transcu
rrido y la posible va de entrada. Siempre hay que considerar que ha habido contacto con el txico (aunque a veces no
tengamos la absoluta certeza). Se sospechar una posible intoxicacin en nios previamente sanos con sntomas ines
perados (disminucin nivel de conciencia, alteracin pupilar, su reactividad, comportamiento anormal, somnolencia,
convulsiones, taquicardia, taquipnea, vmitos), sabiendo que hay sustancias que dan sntomas a largo plazo (paraceta
mol, hierro), y otras que con exposiciones mnimas producen intoxicaciones severas (hipogluceminantes orales, anti
depresivos tricclicos, clonidina, beta-bloqueantes).
Manejo inicial. Siempre depender de la situacin clnica inicial. Si el nio viene con bajo nivel de conciencia se
estabilizar con las medidas bsicas (ABC) de reanimacin cardio-pulmonar (RCP). Si la dosis no ha sido txica o
viene en buena situacin clnica se realizar un tratamiento bsico dependiendo de la zona que tenido el contacto con
el txico: piel, ojos, va respiratoria o va digestiva. Siendo esta ltima la ms frecuente se valorar descontaminacin
gastrointestinal: induccin al vmito, lavado gstrico, carbn activado. Los catrticos y el lavado intestinal total son de
aplicacin excepcional. Debe utilizarse oportunamente la informacin del I.N.T. (Instituto Nacional de Toxicologa)
siempre que se precise (tlf. 91 560 04 20).
Medicina basada en la evidencia. No se deben utilizar de modo rutinario las medidas de descontaminacin gas
trointestinal, (jarabe de ipecacuana, lavado gstrico o el carbn activado), aunque su eficacia es mayor si se realiza en
la primera hora postingesta. El uso de jarabe de ipecacuana est en descenso porque su efecto es variable y retrasa el
inicio de otras medidas teraputicas.
Definicin
La
intoxicacin aguda es el sndrome producido por la accin lesiva de un organismo tras la exposicin acci
dental o voluntaria a un txico (se considera txico a cualquier sustancia o producto que al contacto con el
organismo y a partir de ciertas dosis produce un efecto perjudicial) con independencia de su va de entrada.
En general, es la presencia de un nio en un servicio sanitario con una sospecha o una informacin docu
mentada de contacto con una sustancia tericamente a dosis txica con/sin sntomas y/o signos actuales.
Preguntas clave
Qu producto ha sido? Cunto jarabe, pastillas o solucin falta? Cundo cree que se ha producido?
Qu sntomas o signos ha notado? Le ha hecho vomitar o le ha dado algo como tratamiento? Cunto pesa?
377
Captulo 48 INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS

Exploracin dirigida
El examen fsico se basar en el peso, edad (para calcular dosis txica, y estimando que un sorbo en un
nio menor de 5 aos es de 5 c.c., y en un nio mayor de 10-15 c.c.), incluyendo la ropa (olor, sustancias
impregnadas), la piel (color, manchas, marcas de pinchazos), la boca (olor, restos de txico).
La exploracin clnica debe ser completa haciendo hincapi en el estado neurolgico (alteracin de con
ciencia, convulsiones), reactividad, pupilas, y constantes vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia car
diaca y respiratoria). La falta de sntomas es lo general, pero hay que pensar en sustancias con curso txico
posterior (paracetamol, hierro, litio).
Las pruebas complementarias son controvertidas4,5,6 y en nuestro medio (consulta, C.S.) son escasas, se
puede hacer una medida de la glucemia capilar, la intoxicacin por salicilatos, teofilina, cafena, hierro, pro
duce hiperglucemia, y los alcoholes, insulina salicilatos, propanolol, produce hipoglucemia. La radiografa de
abdomen, se puede realizar si se sospecha ingesta de frmacos radiopacos (comprimidos de hierro, cloruro
potsico, calcio, mercurio, bismuto, talio, plomo, fenotiacinas, algunos antidepresivos tricclicos)4,5,6
Cuando no se conoce el txico, se puede sospechar a travs del conjunto de sntomas y/o signos observa
dos. (Tabla I). Esto es habitual cuando la intoxicacin es voluntaria.
La mayora de las veces, la intoxicacin es accidental, y el txico es conocido y de uso habitual en el hogar
por lo que es importante hacer una buena recogida de datos: el nombre del producto (registrado, genrico o
qumico), sus componentes y concentraciones que se obtienen del envase (si no se dispone de informacin
sobre los componentes del producto el I.N.T. nos la dar con rapidez); la cantidad mxima posible de inges
tin (recuento de cpsulas, comprimidos, sobres o volumen de lquido restante) la cual se relacionar con el
peso y/o edad calculando, si la dosis esta en rango txico o no; si la va es inhalatoria, ocular o drmica hay
que determinar la concentracin del agente implicado y duracin del contacto y saber si se ha hecho algo para
disminuir la absorcin del txico (lavar con agua, provocar el vmito, beber leche...). Tambin es importante
saber si tiene una enfermedad previa que aumente la toxicidad del frmaco, (insuficiencia renal, heptica...), o
si esta tomando un tratamiento farmacolgico de base que pueda interactuar con el txico. Sabiendo el txico
se podr saber el intervalo entre la exposicin y la aparicin de sntomas, as como los sntomas que hay que
buscar o vigilar:
1. Paracetamol. Es en la actualidad el antipiretico ms utilizado y est en prcticamente todos los hogares.
Su absorcin gastrointestinal es rpida (1/2-4 horas) y se retrasa en las sobredosis; vida media: 1-2 horas, dosis
txica: > 150 mg/kg o > 7,5gr en dosis nica; niveles txicos: > 200 mg/ml a las 4 horas, postingesta, aunque
algn estudio valida los niveles a las 2 horas, postingesta como base para tratamiento7. El metabolismo es 98%
heptico. Los nios menores de 6 aos tienen menor riesgo de hepatotoxicidad que los mayores.
El curso clnico se divide en cuatro etapas:
1.1. 0-24 horas: Nauseas, vmitos, anorexia, sudoracin, malestar general, palidez. Estos sntomas apare
cen por trmino medio a las 6 horas postingesta.
1.2. 24-48 horas: Desaparicin de los sntomas anteriores, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,
alteracin de las pruebas hepticas (GOT, GPT, BR, PT). oliguria, alteracin de la funcin renal.
1.3. 48-96 horas: Mximas alteraciones de la funcin heptica, ictericia, sangrado, encefalopatia, pueden
reaparecer los sistemas iniciales, insuficiencia renal aguda, miocardiopata.
1.4. 4 das-2 semanas: Resolucin de la disfuncin heptica o insuficiencia heptica completa, (riesgo de
muerte entre 3-9 das, por fallo heptico fulminante)8,9,10,11.
2. Salicilatos10,12,13. Su incidencia est en descenso. Su tiempo de absorcin es variable (2-4 horas). Vida
media: de 3-6 horas, en casos de sobredosis puede ser de 20 horas y en preparados con cubierta enterica el pico
serico se alcanza a las 60 horas, postingesta; dosis txica: > 150 mg/k o dosis nica de 12 0 mg/kg, (modera
378

da: 150-300 mg/k, severa: 300-500 mg/k, potencialmente letal: > 500 mg/kg); niveles txicos (a las 6 horas
postingesta): 30-50 mg%, (leve: < 50 mg%, molderada: 50-80 mg%, grave: 80-100 mg%).
A las 2-4 horas postingesta de una dosis nica en intoxicaciones leves aparece la triada clsica (vmitos,
hiperpnea e hiperpirexia), tinnitus, hipocapnia sin franca acidosis, en casos moderados presentan hiperpnea
severa con afectacin neurolgica (letargo y/o excitabilidad, trastornos visuales, agitacin, delirio, temblores,
alucinaciones, confusin), acidosis metablica compensada y en casos severos, coma, convulsiones, acidosis
metablica descompensada, deshidratacin. La asociacin de hiperpnea y coma nos debe hacer sospechar into
xicacin salicilica.
3. Ibuprofeno. Su uso est aumentando en nuestro medio aunque su intoxicacin no es frecuente debido
a la disposicin de los envases de uso habitual (suspensin, pero necesidad de jeringa para extraccin o tapn
de seguridad)14.
Dosis txica > 100 mg/k9,14, otros autores > 200 mg/k(1). Niveles plsmaticos mximos en 30-60 minutos.
Produce nauseas, vmitos, dolor abdominal, sangrado digestivo, somnolencia, tinnitus, cefalea, letargia
diplodia, en casos graves acidosis metablica y convulsiones; insuficiencia renal en ingestiones crnicas o agu
das masivas, con bradicardia e hipotensin6.
4. Hierro. Es la causa ms frecuente de muerte infantil por intoxicacin15 . Es habitual su presencia en el
hogar y su aspecto es atractivo (parecen caramelos). La gravedad depende del hierro elemental ingerido, el sul
fato ferroso contiene un 20% de hierro elemental, el gluconato ferroso: un 12%, el fumarato ferroso un 33%
y el cloruro ferroso un 28%.
La dosis txica es > 60 mg/k gde hierro elemental, aunque pueden aparecer sntomas en dosis de 20-30
mg/kg, la dosis letal: 180 mg/kg9,13,16. Niveles a las 2 horas (si ingesta de suspensin) y a las 4-6 horas (si
ingesta de comprimidos). Niveles < 300-350 ug/dl son asintomaticos.
Las manifestaciones se agrupan en cinco etapas:
4.1. Seis primeras horas: Vmitos, diarrea, dolor abdominal, sangrado intestinal. En casos graves: gastri
tis, hemorragia, perforacin, peritonitis, cidosis metablica, hiperglucemia, leucocitosis, hipotensin, palidez,
letargia, shock.
4.2. 6 - 24 horas: Fase silente oligosintomtica.
4.3. 24 - 48 horas: Dao hepatorenal, cianosis, acidosis metablica grave, aumento GOT, GPT, bili, PT,
insuficiencia renal, edema pulmonar, coagulopatia, convulsiones, hipoglucemia, coma.
4.4. 7 - 10 das: Sntomas y signos de fracaso heptico y renal.
4.5. 3 - 6 semanas: Secuelas, necrosis intestinal, estenosis pilorica, retracciones, anemia, cirrosis heptica
(rara en nios).
5. Flor. La dosis txica es > 5 mg/kg de flor elemental, potencialmente grave > 16 mg/k y letal 70-140 mg/k.
La concentracin plasmatica se logra a los 30-60 minutos.
Las dosis bajas producen salivacin, sabor metlico y sntomas gastrointestinales, a dosis altas, convulsio
nes, arritmias, acidosis, parestesias, alteraciones en la coagulacin, hipocalcemia e hiperkaliemia9.
Manejo inicial
1. Medidas de soporte vital4,16
En caso necesario, si existe disminucin de la conciencia, con reanimacin cardiopulmonar bsica y su
orden ABC (Apertura de va area, Ventilacin y palpacin de pulsos y masaje cardiaco correspondiente).
Si est en coma o inconsciente se canaliza una va venosa y se infunde glucosa 0,5-1 gr/k iv. (glucos
mon R-50, SG 50% 1-2 cc/k o SG 10% 5-10 cc/k), o glucagon 1mgim.,Naloxona: 0,01-0,1 mg/k iv o im,
si existe respuesta se puede repetir dosis. Flumazenil: 0,3 mg iv en 60 segundos se puede repetir hasta 2 mg.
mximo.
379

Si convulsiones: Diacepam rectal 5 mg. en < 10 kg y 10 mg. en > 10 kg o iv: 0,3mg/k lento. Fenitoina 15
20 mg/k iv disuelto en SSF en 20 minutos.
2. Tratamiento
2.1.
Tratamientobsico
evacuante
de las intoxicaciones18
2.1.1. Va cutnea: lavado en arrastre con agua y jabn durante 15-20 minutos. Si irritacin cutnea o exis
tencia de restos txicos adheridos no liposolubles se aadirn sustancias emulsionantes (crema, aceite vegetal).
Evitar frotar, favorece la vasodilatacin cutnea y la consiguiente absorcin del txico.
2.1.2. Va ocular: lavado en arrastre durante 15-20 minutos con agua o SSF a temperatura ambiente.
Tincin con fluoresceina para descartar lesin corneal. Si blefaroespasmo, instilar 1-2 gotas de lidocaina al
0,5%.
2.1.3. Va inhalatoria: Retirar al paciente del ambiente contaminado, ventilar la zona contaminada, inha
lacin de vapor de agua durante 10-15 minutos / 2-4 horas, para abrir la va area, valorar la necesidad de oxi
genoterapia y tratamiento sintomtico (beta 2- inhalados, corticoides, expectorantes, antitusivos, mucolticos).
2.1.4. Va rectal: provocar la expulsin inmediata de la ampolla rectal con supositorio de glicerina, canuleta de
citrato sdico, enema evacuante de 50-100 ml. de agua.
2.1.5. Ingestin:
2.1.5.1. Emesis: por induccin mecnica, (frecuentemente ineficaz) o por uso de jarabe de ipecacuana, si
ingestin de sustancias poco o nada absorbibles al carbn activado. (hierro, fluor, potasio, mercurio, litio), e
ingestin de sustancias potencialmente txicas. Su inconveniente es la deficiente disponibilidad y accesibili
dad, el periodo de caducidad es corto y retrasa la administracin del carbn activado cuando sea necesario.
Dosis: 6-12 meses: 10ml, 1-5 aos: 15 ml., > 5 aos: 30 ml14, 6 meses-1 ao: 5-10 ml ( 1 ml/kg), 1-12
aos: 15-20ml, > 12 aos: 30 ml5,6,13,14
Se debe mezclar con 200 ml. de agua u otro lquido sin propiedades grasas (zumo). No darlo con leche por
que retrasa la velocidad de su absorcin y por lo tanto su efecto. Se debe dar antes de los 30 minutos postin
gesta18, aunque en algunos casos (salicilatos, anticolinergicos, antidepresivos, tricilicos, narcticos, neurolep
ticos), se puede dar a las 6-8 horas postingesta; se puede repetir dosis a los 30-40 minutos, si la primera no hizo
efecto6,13. Contraindicaciones absolutas de su uso, si existe deterioro neurolgico (compromiso del reflejo
deglutorio, convulsiones) o riesgo de aparicin precoz del mismo (antidepresivos tricclicos, hipnticos, estric
nina), si riesgo de hematemesis (trastornos de la coagulacin, varices esofagicas), o si la ingesta es de drogas
bradicardizantes (digital, B-bloqueantes, bloqueantes de canales del calcio). Relativas si < 6 meses, si enfer
medad cardiaca, renal, HTA no controlada, diarrea, vmitos incoercibles o retardados, rotura esofagica, nemo
torax...).
Debido al intervalo que hay desde la toma del jarabe hasta que comienzan los vmitos, en el 90-95%, a los
20-30 minutos, en ingestas de alta toxicidad no se debe de usar4,6,15.
2.1.5.2. Lavado gstrico: en ingestiones de menos de 2 horas, preferiblemente antes de los 60 minutos
postingesta18, en situaciones concretas puede ser efectivo a las 4 horas (anticolinergicos, neurolepticos, salici
latos), en sobredosis o amenaza vital.
Contraindicado si va area no protegida o bajo nivel de conciencia sin proteccin de va area, si diatesis
hemorrgica o varices esufagicas, frmacos con liberacin sostenida o retardada o con cubierta enterica.
Se debe usar sondas orogstricas de gran calibre (para posible extraccin de comprimidos o fragmentos),
lactantes: 12 french, nios: 16-28 french, adolescentes: 30-40 french)4. Una vez introducida y comprobada su
localizacin se sita al paciente en decbito lateral izquierdo y cabeza ms baja, se instila SSF o salino 0,9%,
o salino 0,45%, templado: 10-15 ml/k, ciclo mximo: 200 ml4,5,6,14, continuando hasta que el fluido del lava
do sea claro, en ciclos de 5 minutos. Instilando de 500 ml a 1 2 litros.
Por la misma sonda se puede pasar carbn activado al inicio, esperando 5 minutos para retirarlo, y al final
del procedimiento, si estuviera indicado14.
2.1.5.3. Catrticos: su empleo se basa en la aceleracin del transito intestinal, limitando el tiempo de per
380

manencia en el intestino de la sustancia txica. Los purgantes salinos son de eleccin: sultado de magnesio y
sulfato de sodio a 250 mg/k. El sorbitol tambin es una alternativa (1-2 ml/k) o bisacodil (0,3 mg/k). Los catr
ticos con magnesio pueden ser peligrosos en caso de insuficiencia renal. Contraindicados s ciruga abdominal
reciente o ausencia de ruidos abdominales. Pueden producir alteraciones hidroelectroliticas o deshidrata
cin6,15.
2.1.5.4. Lavado intestinal total: conlleva la infusin de grandes volmenes de solucin salina isotnica por
sonda nasogastrica (1 ml/k/hora) para lavar todo el aparato gastrointestinal; se emplea para eliminar productos
de liberacin lenta (hierro) no se recomienda en pacientes peditricos por los desequilibrios hidroelectroliticos
que conlleva6,15.
2.2. Tratamiento neutralizante:
2.2.1. Dilucin: Consiste en la ingestin de 200-250 ml de lquidos (agua, zumo, leche) tomado de forma
continuada y peridicamente durante 30-60 minutos. Las soluciones proteicas (agua o leche albuminosa) con
centradas actan como protectores de la mucosa gstrica por su efecto tampn proteico asociado. No se deben
dar grandes cantidades de liquido porque produce distensin gstrica y aumenta la absorcin y el paso intesti
nal del txico18.
2.2.2. Precipitantes: Impiden la absorcin del txico al hacerlo insoluble. Sulfato sdico y magnesio pre
cipitan las sales de plomo; Azul de Prusia el talio y Albmina los metales pesados.
2.2.3. Absorbentes - Carbn activado: Su uso est en aumento por su mayor eficacia, es preferible su
administracin en los primeros 30-60 minutos postingesta, (en los primeros 30 minutos: 89% eficacia, en los
primeros 60 minutos: 37% eficacia)18; en sobredosis masivas o potencialmente letales, se administra antes,
durante y despus del lavado gstrico. Tambin se puede usar como absorbente drmico, en suspensin, para
lavado tpico. Dosis: < 1 ao: 1gr/k, 1-12 aos: 25-50 gr y > 12 aos: 50-100 gr. v.o o sonda NG u OG, en sus
pensin con 200-300 ml. de agua o suero, su aspecto (aunque es inspida e inodora) induce al rechazo, el darlo
en un vaso opaco o la adicin de sorbitol, sacarina, fructosa o chocolate o bebida gaseosa, mejora su acepta
cin y no modifica su eficacia5,6.
Sustancias mal absorbibles, o que se ligan dbilmente al carbn: flor, potasio, plomo, mercurio, litio, cia
nuros, boratos, sales inorgnicas, cidos minerales. Esta contraindicado cuando hay indicacin de uso oral de
otros antdotos u otras medidas teraputicas, en pacientes con riesgo de aspiracin, sin proteccin de va area,
con disminucin de la consciencia, en ileo intestinal con distensin o peristaltismo disminuido. Los efectos
adversos son pocos: nauseas, vmitos, estreimiento (por lo que se debe administrar un catrtico al paciente
que lo use solo con la primera dosis de carbn activado)5, obstruccin intestinal, disminucin del efecto tera
putico de antdotos.
Las dosis repetidas de carbn se usan en intoxicaciones por frmacos que sufren circulacin enterohepati
ca, con bajo volumen de distribucin, bajo aclaramiento o baja unin a protenas plasmticas, que disminuyen
la miticidad gastrointestinal o con vida media larga, o si se ha ingerido dosis muy elevadas, y una sola vez no
es suficiente. La pauta puede ser: 0,5-1 g/k/2-4 horas o dosis inicial de 50-100 gr. y dosis de mantenimiento al
menos 12,5 g/hora. Es beneficioso en frmacos como: carbamacepina, dapsona, quinina digital, fenobarbital,
salicilatos, teofilinas. Aumenta la eliminacin de: amitriptilina, digital, piroxicam, sotalol. No aumenta la eli
minacin de astemizol, clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato, metotrexate, valproato, tobrami
cina, vancomicina5,18.
Ante la sospecha de intoxicacin, hay que valorar ante todo si la sustancia ingerida es txica. Si no lo es,
slo se debe tranquilizar a los familiares y no dar ningn tratamiento; si no se sabe su toxicidad se debe llamar
al I.N.T. que informa las 24 horas del da (tf: 91 562 04 20 telefax 91 563 69 24). Si la sustancia es txica,
se debe estimar su toxicidad (cantidad, tiempo, estado clnico actual), y segn estos factores, o no se trata y se
tranquiliza a los familiares, dando recomendaciones segn el txico al que ha estado en contacto (ver aproxi
381

macin diagnstica), o en caso de duda o en rango txico, actuacin urgente con descontaminacin gastroin
testinal, si no existe compromiso vital (jarabe de ipecacuana que prcticamente ya no se usa, lavado gstrico,
solo en situaciones puntuales, o el carbn activado: tcnica de eleccin), que a veces es el nico tratamiento
que precisa y se deriva a domicilio en observacin clnica o ante la duda, al hospital, para hacer niveles seri
cos del txico u observacin clnica 24-48 horas. Si el estado de conciencia est disminuido se har el A.B.C.
y traslado a hospital8,14.
El mejor tratamiento es la prevencin, para ello se debe4,19:
1. Restringir el acceso del nio al lugar donde estn los medicamentos y que los mismos estn fuera de su
alcance visual.
2. Establecer mejores barreras fsicas en los envases (colocar cierres de seguridad en los frascos, presenta
cin en sobres individuales, tapones dosificadores, orificios de salida estrechos, presentacin es tipo blister).
3. Evitar las presentaciones que resulten atractivas para los nios (colores llamativos, grageas que parecen
caramelos).
4. Reducir la concentracin de los principios activos y disminuir el nmero de comprimidos o de mililitros
por envase.
5. Promocionar cambios educacionales tanto en poblacin infantil como en la adulta.
No hay evidencia de que la prctica del lavado gstrico mejore el resultado clnico y adems puede tener
efectos secundarios (evidencia C)20; se usa en sobredosis o dosis del txico potencialmente letal, en los 60
minutos postingesta .
El mayor beneficio del carbn activado es en la primera hora postingesta del txico (37% eficacia) y si lo
referimos a los primeros 30 minutos (89% de eficacia), aun es mejor (evidencia C y D)18,21; su administracin
est indicada en ingesta de dosis potencialmente txica de un medicamento que sea absorbido por l. Datos
sobre la efectividad despus de la primera hora postingesta no se conoce (evidencia C). Su efecto disminuye
con el tiempo por lo tanto una dosis nica sera poco eficaz y se debera repetir dosis si la cuanta de la inges
tin as lo precise (evidencia D y C).
Se debe proteger la va area antes de la realizacin de cualquier maniobra antes mencionada.
El jarabe de ipecacuana, el lavado gstrico y la dosis nica de carbn activado no deben ser usados rutina
riamente en el manejo de una intoxicacin, salvo que sean necesarios. Aunque el jarabe de ipecacuana es capaz
de inducir el vmito en la mayor parte de los pacientes a los que se administra (evidencia A), su efecto dismi
nuye con el tiempo y su uso en urgencias slo est indicado cuando exista un riesgo sustancial de intoxicacin
o no exista otra alternativa disponible para reducir la absorcin intestinal (p. ej. carbn activado)22; se debe dar
antes de los 30-90 minutos postingesta, en ingestin de sustancias potencialmente txicas y poco o nada absor
bibles al carbn activado (evidencia D)18.
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383
Tabla I. Identificacin del txico en base a los hallazgos clnicos2,9,13,16

nivel neurologico
conciencia estado
pupilas
signos vitales
otros
Simpaticomimeticos
aminofilina
anfetaminas
cafeina
cocaina
dopamina
efedrina
epinefrina
metilfenidato
agitacin
psicosis
alucinaciones
convulsiones
hiperreflexia
dilatadas
taquicardia
hipertensin
hipertermia
taquipnea
temblores
arritmas
sudoracin
Anticolinergicos
atropina
glucopirrolado
escopolamina
letargo
delirio
confusion
visuales
alucinaciones
dilatadas
taquicardia
taquipnea
hipertermia
hipotermia o
antihistaminicos
antidepresivos-
yagitacin
auditivas
hipotension
hipertensiono
antiparkinsonianos
triciclicos
ataxia
afasia
triciclicos)
arritmias
(an tidepresivos
antihemeticos
mioclonus
coreoatetosis
psicosis
hiperrefkexia
rash cutaneo
rubor facial
piel y mucosas secas sed
/ disfagia
fotofobia
visin borrosa
retencin urinaria
disminucin del
peristaltismo ileo
Opiaceos / Narcoticos
codeina
difenoxilato
fentanil
herona
morfina / opio
sedacion
coma
euforia
puntiformes
bradipnea
bradicardia
hipotension
hipotermia
respiracin superficial
disminucin del
peristaltismo
Sedantes / Hipnoticos
benzodicepinas
barbituricos
sedacion
confusion
delirium
alucinaciones
convulsiones
agitacin
mioclonus
hiporreflexia
coma
parestesias
disestesias
visin borrosa
ataxia
nistagmo
disartria
miosis (puntiformes)
bradipnea
hipotermia
hipotension
respiracin superficial
Fenotiacinas
clorpromacina
haloperidol
sedacion
ataxia
extrapiramidales
(distonias)
sntomas
miosis
hipotermia o
hipertermia
hipotension disrritmias
estreimiento ileo
paraltico
viision borrosa retencin
urinaria bruxismo
espasmoscuello
msculos del
protusion de la lengua
crisis oculogiras
Teofilina
imsonnio
irritabilidad
hiperexcitabi-lidad
agitacin
convulsiones
alucinaciones
coma
hipertension
hipertermia
taquipnea
arritmias
384
nauseas
vmitos
dolor abdominal
hematemesis
diarrea sanguinolenta
Captulo 49. INTOXICACIN POR PRODUCTOS

DOMSTICOS
E. Badih Hindi, M. Snchez Caldern, A. El-Asmar Osman
Contexto: La intoxicacin por los productos se produce tanto por la ingesta como por contacto con la piel o las
mucosas, as como por va inhalatoria. Aunque ocupan el 2 lugar de intoxicaciones en la infancia tras los productos
medicamentosos y a pesar de que su morbi-mortalidad ha bajado en los ltimos aos debido a que la legislacin actual
limita la concentracin de productos ms casticos y el aumento de usos de tapas de seguridad de algunos productos,
estas intoxicaciones pueden llegar a ser letales.
Son especialmente frecuentes en nios de entre uno y cuatro aos (80 %). La mayora se produce en el hogar por
una sola sustancia. Los nios que son intoxicados tienen un riesgo mayor a padecer nuevamente otra intoxicacin. En
los nios se produce de forma accidental al contrario que en los adultos que suelen ser voluntarios. Predomina en los
nios (60 %) frente a las nias. Entre los datos recogidos en los primeros 6 meses del ao 2001 por el el Grupo de
Intoxicacin de la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas , las intoxicaciones por productos domsticos son apro
ximadamente la cuarta parte del total de intoxicaciones, constituyen aproximadamente la mitad de las llamadas recibi
das en el Servicio de Informacin Toxicolgica Nacional.
Aproximacin diagnstica inicial.Hay que descartar en este tipo de intoxicaciones, la existencia de maltrato infantil. La va
oral es la va ms frecuente y debido al mal sabor los nios suelen tragar pequeas cantidades. Existen en la casa gran cantidad de
productos que pueden estar implicados en las intoxicaciones que podemos dividir en cuatro grupos: productos de limpieza, pro
ductos de higiene personal y cosmticos, otros productos y gases de uso domstico. Ante la sospecha de intoxicacin, indepen
dientemente de la existencia de sntomas o no, debemos realizar una anamnesis detallada para conocer el componente del txico
y tratar de identificarlo siempre que sea posible mediante el envase para contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa
(915620420). Debemos saber que existen sustancias que pueden producir toxicidad diferida y otras que carecen de toxicidad y
que no deben conducir a tratamientos innecesarios. La ausencia de lesiones orofarngeas en la intoxicacin por custicos no des
carta la existencia de lesiones esofgicas o gstricas. El metanol puede producir una intoxicacin muy grave y ser causa de cegue
ra. La nicotina es muy txica y la dosis letal en un nio puede estar en 5-6 cigarrillos. La naftalina puede ser igualmente muy peli
grosa. Las pilas de botn enclavadas en el esfago pueden producir necrosis tisular con fistulizacin traqueo-esofgica
Manejo inicial. Evitar actuaciones innecesarias en el caso de sustancias atxicas (jabones o geles de bao, cremas
hidratantes, barras de labios, cerillas, tinta china, minas de lapicero, gomas de borrar, etc). Las lejas domsticas tam
poco suelen presentarse una concentracin txica. En la ingestin de custicos estn contraindicados la induccin del
vmito, el empleo de carbn activado y la administracin de neutralizantes, mientras que el uso de corticoides es con
trovertido. El antdoto para la intoxicacin por metanol es el alcohol etlico. Ante la ingestin de una pila hay que hacer
una Rx urgente y si se localiza en el esfago proceder a su extraccin endoscpica va urgente.
Medicina basada en evidencia. No se encontraron referencias.
Definicin
Productos
domsticos son los que utilizan en el mantenimiento o la limpieza del hogar, o los que lo ocupan.
Lanocividad puede ser por ingesta, contacto con la piel o mucosas o por inhalacin.
Preguntas clave
Cul ha sido el producto? Hace cunto tiempo? Qu cantidad?
Exploracin Dirigida
1. Comprobar las constantes vitales, estado general, olor de boca, lesiones por contacto, etc.
2. Funcin cardiaca.
385
Captulo 49 INTOXICACIONES POR PRODUCTOS DOMESTICOS

3. Funcin respiratoria
4. Valoracin neurolgica: determinacin del nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar.
5. Buscar lesiones asociadas: accidentales, malos tratos, intentos de suicidio
Los productos domsticos pueden clasificarse en las siguientes categoras1:
1. Productos de limpieza no custicos
2. Productos de limpieza custicos
3. Productos de higiene personal y cosmticos
4. Otros productos
Ante la sospecha de intoxicacin, independientemente de la existencia de sntomas o no, debemos realizar
una anamnesis detallada para conocer el componente del txico y tratar de identificarlo siempre que sea posi
ble mediante el envase.
Siempre que tengamos el envase del producto o en caso de su identificacin es prudente contactar con el
Instituto Nacional de Toxicologa, cuya consulta es decisiva para ofrecer una detallada informacin sobre el
producto.
Debemos saber que existen sustancias que no provocan alteraciones inmediatas pero s diferidas (ej. hie
rro) y otras que carecen de toxicidad para no proceder a tratamientos innecesarios.
1.1.Con sintomatologa gastrointestinal: Jabones, detergentes slidos, lavavajillas a mano y suavizantes no
concentrados
Se componen fundamentalmente por agentes tensioactivos y suelen producir exclusivamente sntomas gas
trointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) salvo que por su capacidad espumante produzcan una neumonitis
qumica por aspiracin, caso en el que aparecern tambin sntomas respiratorios como tos, disnea y fiebre
que obligarn a valorar una Rx de trax.
1.2.Con sintomatologa sistmica: Suavizantes concentrados, detergentes catinicos o con fosfatos, quitaman
chas, enceradores, esencia de trementina o aceite de pino
Los suavizantes concentrados, aceite de pino o esencia de trementina pueden dar lugar a sntomas neuro
lgicos como confusin, agitacin, debilidad, ataxia y depresin del sistema nervioso central, mientras que los
polifosfatos de algunos detergentes o los quelantes del calcio de algunos quitamanchas pueden producir teta
nia por hipocalcemia. Tambin pueden producir neumonitis por aspiracin.
2. Productos de limpieza custicos2,3
Los custicos producen las intoxicaciones ms graves de la edad peditrica. Habitualmente se trata de pro
ductos de limpieza domsticos con carcter cido o alcalino bien productos de uso industrial guardados en reci
pientes distintos de los habituales.
Los lcalis estn presentes en lejas, limpiadores de W.C., limpiahornos o lavavajillas para mquina. A ellos
corresponde el 90 % de las intoxicaciones por custicos, especialmente leja y amonaco. Es importante cono
cer que la leja casera (hipoclorito sdico al 8 %) tiene una concentracin no custica y slo suele producir irri
tacin digestiva. El rgano daado con ms frecuencia en la intoxicacin por lcalis es el esfago, junto con la
orofaringe, afectndose el estmago en menor medida. La lesin tisular se produce por licuefaccin de las gra
386

sas que afecta todo el grosor de la pared en pocos minutos con riesgo de perforacin y ulterior formacin de
cicatrices estenosantes.
Los cidos estn presentes en limpiadores de metales, desatascadores o limpiadores de W.C. Su mecanis
mo de lesin es la necrosis por coagulacin, con formacin de una escara que limita su penetracin en profun
didad. El estmago es el rgano ms afectado.
Las manifestaciones clnicas y la exploracin en las intoxicaciones por lcalis son muy variables y es
importante conocer que puede no haber paralelismo entre las lesiones visibles en la mucosa oral y las de los
rganos internos, por lo que la ausencia de lesiones orofarngeas no excluye la afectacin esofgica. Los sn
tomas pueden ser disfagia, odinofagia, sialorrea, vmitos a veces hemticos, dolor retroesternal y en caso de
perforacinesofgica con mediastinitis disnea, taquipnea, estridor y shock. En los casos graves puede haber
acidosis metablica, anemia hemoltica o insuficiencia renal.
Las complicaciones pueden ser tempranas (obstruccin, va area, shock, perforacin intestinal y/o esof
gica) o tardas (estenosis esofgica, estenosis pilrica o carcinoma esofgico).
3. Cosmticos y productos de higiene personal1,4,5
Son productos no txicos los jabones o geles de bao, champes, pintalabios, cremas hidratantes, maqui
llajes, desodorantes y dentfricos sin flor. Las colonias, perfumes y lacas pueden tener toxicidad asociada al
alcohol.
Cosmticos potencialmente graves son los custicos (alisadores de cabello, depiladores, sales de bao,
esmaltes de uas), tintes capilares (pueden producir metahemoglobinemia), talco (broncoespasmo y edema
agudo de pulmn si se inhala gran cantidad), quitaesmaltes de uas (toxicidad neurolgica por acetona) y cre
mas aclarantes de piel
4. Otros
4.1. Hidrocarburos. Los hidrocarburos se encuentran presentes en la trementina y en productos derivados
del petrleo (aguarrs, keroseno, lubricantes, barnices, disolventes, etc.). Se absorbe si se ingiere una cantidad
mayor de 5 mg/kg., circunstancia poco frecuente en los nios debido a su mal sabor, por lo que su mayor ries
go es la neumona por aspiracin. Pueden producir sntomas digestivos (irritacin de la mucosa gstrica con
nuseas, vmitos y diarrea), respiratorios (tos, disnea, cianosis, hemoptisis), neurolgicos (confusin, somno
lencia, coma). Se debe valorar una radiografa de trax, dado que a pesar de ausencia de sintomatologa se
puede ver neumona por aspiracin 6 horas tras la ingesta.
4.2. Alcohol metlico. Etilenglicol6 El alcohol metlico (metanol) se encuentra en el alcohol de quemar o de
madera. Puede producir: toxicidad importante a dosis pequeas. Los sntomas suelen aparecer en las primeras
12-24 h como cefalea, vmitos, confusin, visin borrosa, disminucin de la agudeza visual y fotofobia, con
midriasis a la exploracin. Puede evolucionar a ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico. El etilengli
col se utiliza como disolvente y anticongelante y su intoxicacin es muy similar a la causada por metanol.
Inicialmente aparecen depresin del SNC y convulsiones, seguidos por edema pulmonar, insuficiencia carda
ca y finalmente necrosis tubular aguda e insuficiencia renal
4.3. Insecticidas. Organofosforados (malathion, parathion): Se absorben por ingestin, inhalacin y por
contacto con la piel. Producen sntomas muscarnicos como sialorrea, lagrimeo, miosis, bradicardia, hipoten
sin, sntomas neurolgicos y diarrea. Organoclorados: (lindane, DDT). Pueden producir convulsiones, tem
blores, coma, sntomas digestivos o cutneos
4.4. Raticidas. Suelen contener anticoagulantes y dar lugar a hipoprotrombinemia y ditesis hemorrgica
4.5. Monxido de carbono. Sobre todo a partir de la combustin incompleta de braseros, estufas o calen
tadores o en incendios. Es un gas incoloro e inodoro. Los sntomas derivan de la reduccin del transporte de
oxgeno a causa de la carboxihemoglobina y van desde nuseas, vmitos y cefalea hasta debilidad, obnubila
cin y finalmente convulsiones, coma y muerte.
387

4.6. Bolas antipolilla. Su absorcin es por va digestiva, piel y mucosas. Al haberse sustituido la naftalina
por paradiclorobenceno la potencial toxicidad ha disminuido mucho, manifestndose sobre todo por molestias
digestivas e irritacin respiratoria. La naftalina puede producir sntomas neurolgicos, digestivos y metahemo
globinemia y ser letal a partir de una dosis de 2 g.
4.7. Nicotina. Es muy txica. En nios una dosis de 5-6 cigarrillos puede ser letal. Los sntomas pueden ser
vmitos, diarrea, taquicardia e hipotensin y producir hiperglucemia e hiperkaliemia
4.8. Pilas. Pueden tener accin corrosiva directa, quemadura de bajo voltaje o necrosis por presin. Las
pilas de botn pueden dejar escapar el contenido y producir una necrosis que puede conducir a una fistuliza
cin traqueoesofgica o quemadura en la mucosa intestinal
4.9. Productos atxicos. Es importante su conocimiento para evitar actuaciones innecesarias. Entre ellas se
encuentran, aparte de los cosmticos indicados ms arriba, las pinturas acuosas del colegio, minas de lapicero, gomas
de borrar, tinta china y de bolgrafo (excepto las de color verde o rojo, que pueden producir metahemoglobinemia por
contener anilinas), el mercurio de los termmetros, las cerillas, la tiza, las pinturas de cera, las velas, etc1,4,5,6
Manejo inicial
No se aconseja lavado gstrico, induccin del vmito ni administracin de carbn activado. El tratamiento con
siste en la administracin de antiespumante (2 cucharaditas de caf de aceite de oliva), y dilucin en leche (excepto si
el producto contiene grasas) o agua (5 -10 ml/kg sin superar > 250 ml.). Si existieran sntomas de neumonitis qumi
ca, hipocalcemia o sintomatologa neurolgica el tratamiento sera hospitalario.
2. Custicos2,3
Si la ingesta es dudosa, sin signos clnicos, podramos enviar al nio a su domicilio para observacin indi
cndole volver ante la presencia de vmito, dificultad o dolor para tragar. Si existe evidencia de ingesta estn
contraindicados la induccin del vmito, la administracin de carbn activado, dado que no adsorbe el txico
y podra interferir con la visualizacin de las lesiones en la esofagoscopia y
- Ingresar para realizacin de esofagogastroscopia, en el caso de ingesta de leja y/o amonaco casero,
podemos actuar como en el punto arriba indicado
- Si existe antecedente de ingesta con signos clnicos, hay que estabilizar al nio mediante la pauta de RCP
por el riesgo de compromiso vital, avisando, avisando a unidad de transporte de urgencia. Lavar la piel, los ojos
con suero fisiolgico durante 15 minutos. Evaluar posibles lesiones oculares.
Estn contraindicados el lavado gstrico y la induccin del vmito. Tampoco indicado el carbn activado
por interferir la endoscopia. Tampoco colocar sonda nasogstrica salvo bajo visin directa en el momento de
la esofagogastroscopia.
No intentar neutralizar el custico con una base o cido dbil. En el caso de lcalis puede ser efectiva su dilucin
con agua o leche a cantidad 10 ml/kg, dosis mxima 250 ml, ya que dosis superiores pueden causar el vmito.
La esofagogastroscopia, debe realizarse a las 8 12 h tras la ingestin, si se hace ms tarde, aumenta el
riesgo de perforacin, y si se hace antes puede que se visualicen las lesiones en su totalidad.
Tratamiento:
- Medidas generales: va area, fluidoterapia
- Analgsicos IV
- Corticoides: en este momento se recomienda su empleo8.
- Los antibiticos estn indicados en caso de perforacin o si estn con corticoides. Ampicilina 100-200
mg/kg/d IV seguida por amoxicilina 50 mg/kg/d hasta completar 3 semanas3.
- Protectores de la mucosa gstrica (sucralfato) o anti H2 (rantidina, omeprazol o cimetidina)
388

3. Cosmticos y productos de higiene personal1
En ingestin de champ, gel o jabn la nica medida que podra estar indicada es la administracin de dos
cucharaditas de aceite de oliva como antiespumante. En la ingestin importante de colonia, perfume u otro pro
ducto que contenga alcohol tratar la intoxicacin etlica con lquidos azucarados por va oral o IV para preve
nir la hipoglucemia.
En los casos de cosmticos potencialmente graves instaurar tratamiento con azul de metileno IV para la
metahemoglobinemia por tintes capilares, tratamiento sintomtico y de soporte en la intoxicacin por talco y
administracin de aceite de parafina en la intoxicacin por quitaesmalte
4. Hidrocarburos
Est contraindicado inducir el vmito por el riesgo de broncoespasmo.
Slo se realiza lavado gstrico si existe ingesta masiva, previa proteccin de va area, y cuando el hidro
carburo va acompaado de otros txicos (metales pesados, pesticidas)
No se recomienda el uso de carbn activado por riesgo de vmitos.
Es fundamental el soporte respiratorio como oxgeno terapia/o ventilacin asistida
Deben enviarse al hospital
5. Alcohol metlico. Etilenglicol6
La intoxicacin por metanol dada su extrema gravedad debe siempre derivarse de manera urgente. Para su
tratamiento se recomienda como antdoto etanol intravenoso, as que una primera medida en un lugar alejado
del hospital sera recomendar la ingestin de alguna bebida alcohlica.
El tratamiento para la intoxicacin por etilenglicol es similar a la del metanol
6. Insecticidas
Proceder a lavado cutneo, lavado gstrico y remitir al centro hospitalario de modo urgente. A veces es pre
ciso soporte vital.
7. Raticidas
Se debe practicar lavado gstrico, administracin de carbn activado y vitamina K intravenosa
8. Monxido de carbono
Administracin de oxgeno al 100 %, si es necesario con asistencia respiratoria o cmara hiperbrica
9. Naftalina
Inducir la emesis, administrar carbn activado y enviar al hospital
10. Nicotina
El tratamiento es el lavado gstrico y administracin de carbn activado, remitindolo al hospital
11. Pilas
Hay que realizar Radiografa de Torax PA y lateral para su localizacin.
389

- Si est en esfago: extraccin endoscpica urgente.
- Si est alojada ms all del esfago: se puede esperar una evacuacin espontnea con control radiogrfi
co a los 6 7 das para confirmar su eliminacin.
- Si las pilas son de dimetro > 23 mm y estn en estmago, realizar Rx en las prximas 48 horas para
asegurar el paso al ploro, y su extraccin endoscpica si no ha superado el ploro.
- Para ms seguridad ante estos casos enviar al nio a un centro hospitalario para su tratamiento.
Ante cualquier duda contactar siempre con el Centro de Informacin Toxicolgica (915620402)
No se encontraron referencias al respecto
Bibliografa
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Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Actualiz. 2006. Disponible en http://www.seup.org/
seup/html/gtrabajo/intoxicaciones/publicaciones_grupo/intoxicacion_productos_domesticos.htm. Acceso
5/09/2007.
2. Molina JC. Ingestin de custicos. Actualizacin en intoxicaciones peditricas. Sociedad Espaola de
nes/publicaciones_grupo/ingesta_cauticos.htm
Urgencias de Pediatra. Actualiz. 2006. Disponible
.Acceso
en http://www.seup.org/seup/html/gtrabajo/intoxicacio5/09/2007.
3. Bautista A, Argelles F. Ingesta de custicos. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin
Espaola de Pediatra. Disponible en http://aeped.es/protocolos . Acceso 29/08/2007.
4. Aguirrezbalaga B. Intoxicacin aguda en Pediatra. Bol Pediatr 2006; 46: 345-350. Disponible en
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1998; 57: 85-92.
6. Ayala J, Humayor J, Rementera J. Intoxicaciones no farmacolgicas. Protocolos diagnsticos y teraputicos
en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos Acceso
29/08/2007.
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Primaria. 1 ed. Madrid. Publimed 2001: 131-138
8. Kardon E. Toxicity, Caustic ingestions. Emergency Medicine 2005. Disponible en
http://www.emedicine.com Acceso 29/08/2007.
390
Captulo 50. PARADA CARDIORRESPIRATORIA

M.C. De Hoyos Lpez, J.M. Pascual Prez
Contexto. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) inadecuada ha sido identificada como la mayor causa de morta
lidad peditrica evitable. Dado que la atencin inicial al nio en parada cardiorrespiratoria (PCR) ocurre frecuentemen
te en el medio extrahospitalario, constituye una necesidad prioritaria la formacin y adiestramiento de todos los profe
sionales sanitarios e incluso de la poblacin general; para mejorar la calidad de la asistencia inicial al nio crtico e
incrementar su pronstico vital. Dicha formacin en RCP peditrica debe ser adquirida mediante cursos terico-prc
ticos impartidos por grupos de expertos y complementarse adems con un reciclaje peridico; siendo ste ms necesa
rio cuanto ms infrecuente sea la necesidad de aplicar dichas maniobras de RCP en el mbito laboral.
Aproximacin diagnstica inicial. La parada cardiorrespiratoria se diagnostica por la ausencia de respiracin
espontnea y pulso arterial central en un nio inconsciente. El pulso arterial central se determina mediante el pulso
braquial en los lactantes y carotdeo en los nios mayores de un ao. Generalmente, la PCR infantil tiene un origen res
piratorio.
Manejo inicial. La reanimacin cardiopulmonar bsica consiste en un conjunto de maniobras que, ejecutadas de
manera secuencial, permiten resolver una PCR sustituyendo eficazmente las funciones respiratoria y circulatoria sin
ningn equipamiento especfico.
Medicina Basada en la Evidencia. Recientemente se han incorporado los cambios propuestos en la Reunin
Internacional de Comits de Resucitacin (ILCOR). Destacan la eliminacin de la toma del pulso y la relacin masaje
cardiaco/ventilacin 30/2 en resucitadores no profesionales, mientras que para el personal sanitario ser de 15/2 inde
pendientemente del nmero de reanimadores. Se mantiene la recomendacin de iniciar RCP y despus activar el siste
ma de emergencias en nios pequeos (phone fast) frente al grupo de nios mayores de 8 aos y adultos (phone
first); a excepcin de la paradas por inmersin (phone fast a cualquier edad).
Definicin
La
parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversi
ble de la respiracin y /o circulacin espontneas1-5.
Preguntas clave
Existe sospecha de traumatismo craneoenceflico? Posibilidad de obstruccin de la va area por un
cuerpo extrao? Tiempo aproximado de parada cardiorrespiratoria? Es un enfermo terminal? Edad del
nio?.
Exploracin dirigida
Cuando un nio inconsciente no respira espontneamente y no tiene pulso arterial central se dice que est
en parada cardiorrespiratoria.
Dnde y cmo se toma el pulso arterial central?1,4,5:
1. En lactantes: mediante el pulso braquial (con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa se inten
tar palpar poniendo los dedos en forma de gancho en la zona interna del brazo, en el punto medio entre codo
y hombro).
2. En nios: mediante el pulso carotdeo (se colocan los dedos en la lnea media del cuello y se desplazan
lateralmente hasta localizar la arteria cartida).
La exploracin fsica debe ir encaminada tambin a la bsqueda de cuerpos extraos orales o traqueales
(slo si hay sospecha fundada), inestabilidad cervical, lesiones de riesgo inminente de muerte (neumotrax
391
Captulo 50 PARADA CARDIORRESPIRATORIA

a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardaco), hemorragias, amputa
ciones y fracturas.
En Pediatra, la mayora de las PCR son de origen respiratorio: aspiracin de cuerpo extrao, inhalacin de
gas, ahogamiento, traumatismo torcico, etc. La PCR de origen cardaco se observa casi exclusivamente en
nios con cardiopatas congnitas, sobre todo en postoperatorios de ciruga cardiaca 1,4.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica (tambin denominado soporte vital bsico) es el conjunto
de maniobras que permiten identificar si un nio est en PCR, alertar a los sistemas de emergencias mdicas
y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento especfico, hasta
que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado 1-5. La RCP avanzada y la RCP bsica en el recin
nacido no se tratarn por superar los objetivos de este captulo.
Manejo inicial
La RCP bsica debe iniciarse lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir una oxigenacin inme
diata para la proteccin del sistema nervioso central y otros rganos vitales.
Cundo iniciar la RCP?
2-4
En las siguientes circunstancias:

Parada brusca e inesperada potencialmente reversible.
Si han transcurrido menos de 30 minutos desde la PCR.
Enfermo no terminal.
No existe peligro vital para el reanimador: es prioritario evacuar al nio a un lugar seguro antes de reani
mar.
Si se desconocen las circunstancias de la PCR, se debe realizar RCP. Es decir, ante la duda, reanimar.
Protocolo de actuacin en la RCP Bsica 1, 4-7
La RCP Bsica consta de una serie de maniobras que han de realizarse secuencialmente, para garantizar su
efectividad (Fig. I).
1. Buscar la seguridad del reanimador y del nio: Se debe movilizar al nio solo cuando se encuentre
en lugar peligroso o su posicin no sea adecuada para reanimar.
2. Comprobar la inconsciencia: Mediante estmulos como: hablarle en voz alta, pellizcos... Se desaconse
jan las sacudidas cuando se sospeche lesin de columna cervical (por el riesgo de causar lesiones medulares).
2.1. Si el nio responde: Colocarle en lugar seguro y pedir ayuda comprobando peridicamente su situa
cin clnica.
2.2. Si el nio no responde: Continuar con la secuencia de RCP.
3. Pedir ayuda: Hay que pedir ayuda al entorno sin abandonar al nio e iniciar rpidamente la RCP bsica.
4. Abrir la va area: Existen varias maniobras para mantener permeable la va area.
4.1. Maniobra frente-mentn: (Contraindicada en caso de traumatismo cervical). Consiste en colocar una
mano sobre la frente y realizar una extensin del cuello moderada en nios pequeos y neutra en lactantes. A
continuacin, con la punta de los dedos de la otra mano levantar el mentn sin comprimir los tejidos blandos.
392

4.2. Maniobra de traccin mandibular (Fig. II): (Indicada en nios con sospecha de traumatismo craneo
cervical). Hay que traccionar de la mandbula hacia arriba con una mano y sujetar la cabeza con la otra para
impedir desplazamientos de columna cervical.
5. Comprobar si respira: Mientras se mantiene abierta la va area, aproximar el odo y la mejilla a la boca
del nio para: ver (si hay movimientos torcicos y /o abdominales), or (si hay ruidos respiratorios) y sentir (si
el aire golpea nuestra mejilla).
5.1. Si el nio respira: colocarle en posicin de seguridad (Fig. III); a excepcin de los casos de trauma
tismo cervical. Cada 2 minutos se debe comprobar su situacin clnica (permeabilidad de la va area y perfu
sin del brazo inferior).
5.2. Si el nio no respira: En primer lugar, comprobar varias veces si se est realizando correctamente la
apertura de la va area. Despus, proceder a ventilar.
6. Ventilar: Se realiza ventilacin boca-boca y nariz en los lactantes y ventilacin boca-boca en los nios
(Fig. IV). Se hacen 5 insuflaciones de rescate, lentas (de 1 a 1,5 segundos duracin), cogiendo aire antes de
cada insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado y comprobando la expansin del trax.
El volumen de insuflacin ser el necesario para conseguir expandir el trax, pero evitando insuflaciones exce
sivas que causen distensin gstrica o barotrauma pulmonar. Si el trax no asciende o existe resistencia a la
entrada de aire en los pulmones:
1) Descartar un cuerpo extrao en cavidad oral (caramelos, chicles, ortodoncias...).
2) Asegurar que la maniobra frente-mentn se ha realizado correctamente, recolocndola si es necesario.
3) Volver a realizar hasta un mximo de 5 insuflaciones.
4) Si tras comprobar varias veces la apertura de la va area no se logran insuflaciones efectivas, se trata
r como una obstruccin de la va area por cuerpo extrao.
7. Comprobar signos vitales: Despus de ventilar hay que comprobar si existen signos de circulacin (res
piraciones, tos o movimientos) y/o pulso arterial central, durante un mximo de 10 segundos. Debido a que la
maniobra de palpacin del pulso es difcil de valorar, slo se recomienda para el personal sanitario mientras
que los reanimadores no sanitarios slo deben comprobar la presencia o no de signos de circulacin.
7.1. Si hay signos de circulacin: Continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces por minuto (de
mayor a menor frecuencia desde el lactante al pber), hasta que el nio respire solo. Si el nio respira pero
sigue inconsciente, se le colocar en posicin de seguridad.
7.2. Si no hay signos de circulacin, no sepalpapulso o si lafrecuencia es inferior a 60por minuto a cual
quier edad: efectuar masaje cardaco combinado con ventilacin.
8. Masaje cardaco (Fig. V): Se debe hacer sobre un plano duro. El punto de compresin ser en el
tercio inferior del esternn por encima de la apfisis xifoides.
La frecuencia del masaje ser alrededor de 100 por minuto.
La relacin masaje cardaco/ventilacin ser de 15/2 para el personal sanitario independientemente del nmero de
reanimadores y de la edad del nio. No obstante, cuando slo hay un reanimador este puede utilizar una relacin 30/2
para evitar la fatiga. Esta misma relacin 30/2 es la se ensear a la poblacin general (no sanitarios).
La tcnica vara segn la edad de la vctima:
8.1. En lactantes (<1 ao): La compresin torcica se realizar colocando los dedos medio y anular en el
esternn, un dedo por debajo de la lnea intermamilar. Con la punta de los dedos se deprimir el esternn apro
ximadamente 1/3 de la profundidad del trax. No obstante, cuando existan 2 reanimadores, es preferible (por
ser ms efectiva) la compresin abarcando el trax con las dos manos, comprimiendo con los pulgares coloca
dos sobre el tercio inferior del esternn mientras se abarca el trax con el resto de los dedos.
8.2. En nios (desde el ao hasta la pubertad): Se coloca el taln de la mano dos dedos por encima del
extremo distal del esternn, con el brazo en posicin vertical sobre el trax del nio para ejercer ms fuerza y
levantando la punta de los dedos para evitar comprimir las costillas. La comprensin debe ser aproximadamen
393

te 1/3 de la profundidad del trax y sin retirar la mano del lugar de compresin, salvo que impida ventilar. En
nios mayores o si el reanimador no tiene suficiente fuerza conviene utilizar las dos manos entrelazadas para
realizar el masaje cardaco con la profundidad adecuada.
9.Activar el sistema de emergencias: Cuando hay ms de un reanimador, uno de ellos reanimar mientras
el otro pide ayuda (el servicio telefnico 112 061 es gratuito y accesible desde cualquier telfono). Si hay
solamente un reanimador, ste efectuar RCP durante al menos 1 minuto antes abandonar momentneamente
al paciente para solicitar dicha ayuda. La nica excepcin es la PCR sbita presenciada en sospecha de enfer
medad cardiaca, en la que se llamar inmediatamente porque es necesario conseguir cuanto antes un desfibri
lador (revertir una probable fibrilacin ventricular).
10. Comprobar la eficacia de la RCP: Cada dos minutos deben suspenderse transitoriamente las manio
bras de RCP para comprobar si se han recuperado el pulso o signos de circulacin y la respiracin espontnea.
Cundo finalizar la RCP?
1-3
Una vez iniciada la reanimacin, sta debe suspenderse cuando:

El nio recupere la circulacin y respiracin espontneas.
La duracin de la PCR supere los 30 minutos de reanimacin sin signos de recuperacin de la actividad
cardiaca.
Se evidencian signos evidentes de muerte biolgica.
Haya accidentados con ms posibilidades de supervivencia que requieran RCP (situaciones de catstrofe).
Se comprueba la existencia de una orden de no reanimar.
Se transfiere la responsabilidad a personal ms experimentado.
Reanimador agotado o peligro para su integridad fsica.
Tambin hay circunstancias especiales en las que el tiempo de RCP puede prolongarse:
Ahogamiento por inmersin en agua helada (la PCR se produce por hipotermia brusca y no por ahogamien
to, por lo que no existe hipoxia previa).
Hipotermias.
Intoxicaciones por drogas depresoras del sistema nervioso central.
La RCP no termina con el restablecimiento de la respiracin y circulacin espontneas, sino que debe ase
gurar el mantenimiento de las funciones orgnicas para evitar lesiones orgnicas secundarias que aumenten las
secuelas y la mortalidad. De los pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria y logran recuperar la cir
culacin espontnea un porcentaje importante fallece posteriormente (el 50-60% por fallo hemodinmico y el
40-50% por muerte cerebral) o queda con secuelas graves, fundamentalmente neurolgicas. La intensidad del
dao depende de la duracin de la parada, de la eficacia de la reanimacin y del tiempo que se tarde en con
seguir una circulacin espontnea adecuada.
La mayora de los trabajos publicados hasta ahora en la literatura cientfica sobre RCP peditrica son estu
dios retrospectivos que carecen de uniformidad, tanto en las definiciones como en los criterios de inclusin; de
ah su dificultad para justificar cientficamente las recomendaciones actuales8-10. Por consiguiente, es necesa
rio promover la generalizacin de directrices uniformes y consensuadas11, as como la puesta en marcha de
ensayos clnicos prospectivos randomizados y multicntricos, especficamente peditricos, que permitan
extraer conclusiones basadas en la evidencia8-10
394

Recientemente, el grupo internacional de expertos englobados en la Reunin Internacional de Comits de
Resucitacin (ILCOR 2005) ha publicado unas recomendaciones (guidelines) sobre RCP peditrica basndose
en estudios de evidencia8-10. El Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal ha incorporado estas nuevas pro
puestas1,8. Los cambios ms importantes en las nuevas recomendaciones son la relacin masaje cardaco/ventila
cin y el algoritmo de desobstruccin para profesionales sanitarios, y la eliminacin de la toma del pulso central
para resucitadores no profesionales1,8-10. Adems, se autoriza y promociona el uso del desfibrilador externo
semiautomtico (DESA) para nios mayores de un ao sin evidencia de signos de circulacin, sobre todo en el
medio prehospitalario y a ser posible con un dispositivo atenuador de dosis12. Otra recomendacin con evidencia
demostrada es la de iniciar RCP y despus activar el sistema de emergencia en nios pequeos (phone fast),
versus nios mayores de 8 aos y adultos en los que el orden de prioridades se invierte (phonefirst). Una excep
cin a esta regla es la parada por inmersin a cualquier edad, donde la prioridad es phonefast 1,4,8-10.
Bibliografa
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11. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Recomendaciones para el registro
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en nios. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):167-9.
395
Figura I. Secuencia de RCP Bsica en lactantes

PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
Comprobar
INCONSCIENCIA
Comprobar
(estimular)
INCONSCIENCIA
(estimular)
A
A
S responde
OBSERVAR
S responde
OBSERVAR
No responde
No responde
Abrir VIA AREA
maniobra frente-mentn
Abrir VIA AREA
maniobra traccin mandibular
maniobra frente-mentn
maniobra traccin mandibular
Comprobar
RESPIRACIN
Comprobar
(ver,or,sentir)
RESPIRACIN
(ver, or, sentir)
S respira
S respira
Colocar
POSICIN SEGURIDAD
Colocar
POSICIN SEGURIDAD
No respira
B
B
No respira
VENTILAR
5 insuflaciones
VENTILAR
5 insuflaciones
Comprobar
ELEVACIN
Comprobar
TRAX
ELEVACIN
S elevacin
TRAX
Seguir VENTILANDO
12
a 20 insuflaciones /
Seguir
VENTILANDO
min
12 a 20 insuflaciones /
min
No elevacin
No elevacin
Recolocar VIA AREA

+
Recolocar VIA AREA
5 INSUFLACIONES
+
5 INSUFLACIONES
S elevacin
Comprobar
SIGNOS
VITALES1
Comprobar
(mximo10segundos)
SIGNOS
VITALES1
Pulso
(mximo 10central
segundos)
Movimientos, tos,respiracin
Pulso central
Movimientos, tos, respiracin
S pulso
S pulso
S elevacin
S elevacin
No elevacin
No elevacin
No pulso
C
C
No pulso
MASAJE CARDIACO
15 masajes / 2 ventilaciones2
MASAJE CARDIACO
100
compresiones / min
masajes
15 100
compresiones
/ 2 ventilaciones2
/ min
Tratamiento como
OBSTRUCCIN VIA AREA
Tratamiento como
(captulo 46)
OBSTRUCCIN VIA AREA
(captulo 46)
CONTINUAR RCP
CONTINUAR RCP
Activar
SISTEMA de EMERGENCIA
Activar
al minuto de RCP
SISTEMA de EMERGENCIA
al minuto de RCP
Figura 1. Secuencia de RCP Bsica en lactantes y nios.

1
Los resucitadores no profesionales no tomarn el pulso central, por lo que slo deben comprobar otros signos ms
evidentes de circulacin. 2La relacin masaje cardiaco/ventilacin ser 30/2 para no sanitarios.
396
Figura II. Apertura de la va area: maniobra de traccin mandibular con

inmovilizacin cervical y comprobar si respira
Figura III. Posicin de seguridad
397
Figura IV. Ventilacin boca a boca (lactantes) y boca a boca (nios)
Figura V. Masaje cardaco en lactante y nio mayor: slo un reanimador
398

CONSEJOS PARA PADRES:
PREVENCIN DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA (1)
Prevencin del Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL):
El SMSL representa la primera causa de mortalidad en nios menores de un ao. Las medidas de preven
cin son: colocar al lactante boca arriba o de lado (nunca boca abajo) para dormir, sin almohadas y con un col
chn no demasiado blando. Dar el pecho y no fumar tambin reducen el riesgo.
Prevencin de accidentes domsticos:
Las cunas han de ser homologadas (la separacin de los barrotes entre s ser superior a 15 cm.). No se
recomiendan literas para nios pequeos.
Todos los enchufes deben estar protegidos y las ventanas cerradas con dispositivos de seguridad.
Los juguetes sern los recomendados para cada edad, segn la normativa de seguridad de la Comunidad
Europea (CE). Hay que evitar que los nios menores de 3 aos accedan a los juguetes de sus hermanos mayores.
Los medicamentos y productos de limpieza se mantendrn en su envase original y fuera del alcance de los nios.
Todos los hogares deberan tener una etiqueta pegada al telfono en la que figure el nmero del Instituto Nacional de
Toxicologa (915620420).
Los utensilios cortantes o punzantes y las llaves de entrada general de gas o apertura de bombonas han de
estar inaccesibles a los pequeos.
Los nios no deben estar solos en la cocina ni permanecer en brazos de los adultos mientras stos cocinan.
Los mangos de sartenes y cazos se colocarn hacia dentro, para evitar que tiren de ellos.
Para evitar riesgos de atragantamiento, las comidas se adaptarn a la edad del nio para que sean mastica
das y deglutidas sin dificultad. No permitir que el nio juegue o ra mientras come. Los frutos secos no se ofre
cern a menores de 4 aos.
Los nios pequeos no deben inflar globos, ya que la aspiracin de stos es la causa ms frecuente de
muerte por obstruccin de la va area en la infancia. Tampoco se deben dejar bolsas de plstico a su alcance.
Nunca se dejar a los nios pequeos solos en la baera.
Los nios pequeos utilizarn las escaleras y ascensores acompaados de adultos.
En las casas con piscina privada se colocar una valla a su alrededor, y en invierno se cubrir con una lona.
Prevencin de accidentes en vas y lugares pblicos:
Para prevenir la PCR secundaria a accidentes de trfico es muy importante respetar las normas de circula
cin, evitar el exceso de velocidad, la ingesta de alcohol y realizar revisiones peridicas del vehculo. Los nios
nunca deben viajar en brazos. Los lactantes irn en el asiento trasero en cucos o sillas homologadas y correc
tamente sujetas al vehculo. Si en el coche viajan solo el conductor y el lactante, se colocar la silla en el asien
to delantero en sentido contrario a la marcha, excepto si el vehculo tiene sistema air bag de pasajero. Los lac
tantes deben ir siempre en sentido contrario a la marcha hasta cumplir los 12 meses de edad y un peso supe
rior a 9 Kg. Los nios de hasta 12 aos viajarn en el asiento trasero con cinturn de seguridad y cojines o
adaptadores del cinturn adecuados a su edad y altura.
Los nios deben ir por la calle siempre acompaados y cogidos de la mano. En las carreteras se caminar
en sentido contrario al de la circulacin.
Para prevenir las lesiones por accidentes con ciclomotores, bicicletas, patines, etc. es necesario obligar a
practicar estos deportes solo en los circuitos destinados para ello y siempre protegidos con casco.
En las playas y piscinas nunca se debe dejar de vigilar a los nios, aunque stos sepan nadar.
(1) Segn el Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal, la Asociacin

Espaola de Pediatra y la Academia Americana de Pediatra.
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GRUPEMA
Hsocrocton
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Primario de Pedmtrio
El lado humano de la medxcina
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Las 50 Principales Consultas en Pediatr

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Las

M|guel Angel Fernandez Cuesta Valcarce

Ennque Rev|lla Pascual

Un abordaje prctico basado en la evidencia

UN ABORDAJE PRCTICO BASADO

El presente libro est concebido como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de

Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce

Juan Bravo Acua, Manuel Merino Moina

ALTERACIONES EN EL DESARROLLO PUBERAL

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Maria Antonia Vaquero Alba, Luis Alberto Vzquez

Enrique Criado Vega

Captulo 21 PATOLOGA OCULAR AGUDA ...............................................................................................................................................................................

Daniel Garca Villar, Rafael Jimnez Parras

Captulo 22 ALTERACIONES EN LA TRANSPARENCIA PUPILAR,

Pedro Taboso Elizondo, Mahrous Khalaf Hatat

Captulo 23 SNTOMAS URINARIOS .......................................................................................................................................................................................................

Captulo 24 ENURESIS NOCTURNA

Matilde Riquelme Prez, Pedro Rincn Victor

Captulo 27 DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA ...................................................................................................................................................

Sonia Ramrez Parenteau, Julio Prados Martn, Roberto Ortiz Movilla

Captulo 28 COJERA .................................................................................................................................................................................................................................................................

Captulo 29 DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL ................................................................................................................

Alicia Muzs Cuesta

Captulo 30 ALTERACIONES ORTOPDICAS. CALZADO INFANTIL ....................................................................................

Enrique Criado Vega

Captulo 31 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO............................................................................................................................................

Luis Alfonso Alonso Garca

Captulo 33 TRAUMATISMOS EN MIEMBROS....................................................................................................................................................................

Captulo 34 MALTRATO INFANTIL ............................................................................................................................................................................................................

Carmen Martnez Gonzlez, Jos Antonio Daz Huertas

II. Consulta concertada y programada

Captulo 35 MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NIO ASMTICO .....................................................................................................

Mara Paz Gonzlez Rodrguez

Captulo 37 HIPERTROFIA AMIGDALAR O ADENOIDEA ............................................................................................................................

Mara Eulalia Muoz, Anunciacin Sanz Pinto

Captulo 38 SOPLO CARDACO .........................................................................................................................................................................................................................

Benjamn Herranz Jordn

Captulo 39 ANEMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................ 287

Captulo 40 TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD ..................................................

Captulo 43 ALIMENTACIN DEL LACTANTE

Julio Prados Martn, Roberto Ortiz Movilla, Sonia Ramrez

Captulo 44 VACUNAS INFANTILES

Manuel Merino Mona, Juan Bravo Acua

Captulo 45 SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR....

Mara Concepcin Moliner Robredo, Mara Teresa Ecuredo Bergua, Perpetua

Mara Cristina de Hoyos Lpez, Jess Mara Pascual Prez

Captulo 48 INTOXICACIN MEDICAMENTOSA ..........................................................................................................................................................

Mara Soledad Martnez Garca, Irene Cuadrado Prez

CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE OXFORD1:

Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados

Grado Grado de recomendacin

Estudios consistentes de nivel 1

ICSI (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT)2:

Metaanlisis, revisiones sitemticas, anlisis de decisin, anlisis coste-beneficio, estudios coste-efectivi

La conclusin se sustenta en buena evidencia

Niveles de calidad de la evidencia publicada

Buena evidencia cientfica para recomendar una prctica

Tabla I. Orientacin diagnstica por las caractersticas de la tos

Perruna, con estridor

Laringitis (ms raro: cuerpo extrao)

Pertussis, mycoplasma, clamydia

Tuberculosis, fibrosis qustica

RGE, fstula traqueoesofgica