ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL
Diagnstico y Prevencin
Dr. Oscar W. Torres
Hospital Materno-Infantil Ramn Sard- Buenos Aires - Argentina

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Definicin
Afeccin inmunolgica aloinmune, en la cual se

produce un acortamiento de la sobrevida de los

eritrocitos fetales y del RN por la accin de
anticuerpos maternos que pasan la placenta y
que estn dirigidos contra antgenos de origen
paterno presentes en los hemates fetales o del
neonato

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Sistemas implicados

Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B):

Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K:
Otros: Fy, Jk, Dia:

97%
2,5%
0,5%

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Aloinmunizacin materna: factores que inciden
Fenmenos inmunizantes
Clases y subclases de inmunoglobulinas
Estructura del antgeno
Respuesta inmune

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Fenmenos inmunizantes

Transfusin de componentes celulares

Gestacin
z

Aborto, embarazos ectpicos, placenta previa, acretismo

placentario.
Manipulacin uterina: versin externa, biopsia
corinica, TIU, amniocentesis
Parto: parto eutcico o distcico, frceps, cesrea,
remocin manual de la placenta.
Traumatismos abdominales.

Drogadiccin endovenosa

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Clase y subclases de inmunoglobulinas
Subclases de IgG : IgG1
IgG3

EHP G III
EHP G I

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO:
IgG1

IgG3

Nivel srico

70%

10%

Vida media

21 das

7 das

Fijacin C

+++

++++

precoz

tardo

Pasaje placenta

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Estructura del Ag : Sistema ABO

Puede ocurrir en el primer embarazo

Madre: O
RN: A, B.
No son casos graves:
z

z
z

Neutralizacin de los Acs. por sustancias A y B en los

tejidos fetales.
El Ac implicado es una IgG2.
Los Ags. fetales tendran una estructura menos ramificada y
no seran reconocidos por los Acs maternos.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Respuesta inmune
Inmunogenicidad del antgeno
Volumen y n de episodios hemorrgicos
Incompatibilidad materno-neonatal ABO
Variabilidad individual

Respondedoras
No respondedoras (30%)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Diagnstico: Estudios prenatales
OBJETIVOS
Detectar la inmunizacin materna
Detectar potenciales riesgos para el feto
Controlar la inmunizacin patolgica
Parmetros inmunohematolgicos
Parmetros espectofotomtricos
Parmetros ecogrficos

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Parmetros inmunohematolgicos
Objetivos del monitoreo inmunohematolgico:
1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.

2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-D.

3) Disponer de sangre compatible para emergencias obsttricas y
neonatales.
4) Realizar el seguimiento serolgico de las gestantes sensibilizadas
con el objeto de:
9 Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal.
9 Identificar la aparicin de Ac adicionales durante la gestacin
y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.
9 Predecir si un recin nacido requerir tratamiento por EHP.
Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Tcnicas

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Controles inmunohematolgicos: marco jurdico
Ministerio de Salud y Ambiente
Ley Nacional de Sangre N 22.990. DR N 1338. 30/9/04
Normas Tcnicas y Administrativas de la Especialidad
Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06
T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS
Y RECIEN NACIDOS

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Tcnicas

Si el Hospital asiste partos, el SH est

obligado a realizar el estudio

inmunohematolgico del total de las
pacientes obsttricas.
La tipificacin ABO, Rh y deteccin de Acs
en el suero de las mujeres embarazadas debe
realizarse rutinariamente para identificar
aquellas con riesgo de EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Estudios prenatales

1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE

z Antecedentes transfusionales.
z Embarazos, abortos, inseminacin artificial,
inmunoprofilaxis.
z Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP
2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS
VI
z Gestante: ABO, D (no D ), fenotipo Rh
z IAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO
compatibles)
VI
z Pareja: ABO, D (D ), cigocidad del fenotipo Rh

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Estudios prenatales
3.

SI LA IAI ES POSITIVA

Identificacin del anticuerpo

Valoracin de la importancia clnica del Ac.

Titulacin (frente a GR R2R2 para el anti-D, anti-c, anti-E y anti-c + E)

Definir el Titulo crtico y evaluar conversin serolgica.

Cuantificacin del Ac (citometra de flujo, ELISA, RIE, ELAT: > de 4-5 Ul/mL)

Diferenciar anti-G de un anti-D +C

4.

ESTUDIO DEL GENOTIPO PATERNO: x PCR-RFLP o PCR cuantitativa

fluorescente sobre los genes RHD y RHCE.

5.

DETERMINACION DEL ANTIGENO FETAL

6.
z

z
z

Muestra de LA o corion (8-9 semanas.), x PCR multiplex

Muestra de plasma materno
Pbas. PARA LA ACTIVIDAD FUNCIONAL O BIOLOGICA DE LOS Acs
MMA o Actividad fagoctica mononuclear: mide adherencia y fagocitosis de GRF x
monocitos
M-ADCC o K ADCC: mide interaccin anti-D-FcI y anti-D-FcIII
Tc. de Quimioluminiscencia: mide respuesta metablica de monocitos en presencia
de GR sensibilizados

ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE

SEMANA
10-16

ABO- D - IAI
Rh negativo

POSITIVA

NEGATIVA

IDENTIFICACION Ac + TITULO
CONTROL MENSUAL

REPETIR IAI
SEMANA
IDENTIFICACION Ac + TITULO
28-38
NEGATIVA
CONTROL QUINCENAL

PARTO

ABO-D y PAD en GR cordn

Control p/EHP

ICTERICIA + PAD -

(INMUNOPROFILAXIS)

ABO-D-PAD en GR cordn
RN D+ PAD -/ Madre D -

ELUCION

Deteccin HFM

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Estudios postnatales

MUESTRA: sangre de cordn

ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, bilirrubina
ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS:
VI
z Grupo ABO, D (D ), fenotipo Rh,
z Prueba antiglobulnica directa
z Identificacin del Ac. en eluido globular.
z Deteccin de anticuerpos ABO en suero de cordn
frente a GR testigos A o B.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Estudios postnatales
La PAD suele ser negativa.
Valor predictivo de PAD positiva
z
z
z

9% para requerimiento transfusional

13.5% para fototerapia
26% para valores de Bi > 10 mg/dl dentro de 3-4 das de
vida del RN

La PAI (suero neonatal ms hemates A o B) da

positiva con mayor frecuencia pero tiene escaso valor
predictivo para hemlisis).

Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D

Consideraciones
60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en

RU demuestran la eficacia de la inmunizacin

pasiva como profilaxis de la EHP.
Mecanismo de accin no claramente establecido.
Slo efectiva para la respuesta inmune primaria.
La eficacia depender de:
Dosis adecuada
Tiempo de administracin
Conservacin del producto
Controles posteriores a su administracin

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Tcnicas
T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

deber recibir globulina inmune Anti-D , luego de una
amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que
pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin del
embarazo, a menos que el feto fuera D negativo.
Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de
gestacin.

Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D

Cuando indicarla ???

Redujo la inmunizacin materna del 16% a menos de

0,5% (buenas respondedoras o HFM de gran
magnitud).
El 92% de las gestantes se sensibilizan en el 3
trimestre.
No protege contra los GR D+ que ingresan en el
momento del parto.

EFECTUAR PROFILAXIS PRE Y POSTNATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL POR Rh
Profilaxis: Tipos de IgG Rh
Pptidos sintticos

Rh en mucosa nasal de
ratones transgnicos inducen
inmunotolerancia. (Hall y col. Blood 2005;105:2175-9)

Monoclonal (AcMo) BRAD-3/BRAD-5

Policlonal

ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL POR Rh
Profilaxis
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
Madre D negativo, no sensibilizada.
RN D positivo, DVI y

PAD negativa.

Dosis: 250-330 g (1500 UI)

Efectiva para evitar la inmunizacin que provocara hasta 30
ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+
(segn clculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DU microscpico,
prueba de roseta.)

ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL POR Rh
Profilaxis
Postaborto
Amniocentesis
Anteparto: entre las semanas 28-32
Postparto: hasta las 72 hs.
Otras:
z
z
z

Rotura de embarazo tubario

Traumatismo abdominal
Postransfusional (ST, GRD, CP)
EFECTUAR EL CONTROL POSTPROFILAXIS

ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL POR Rh
Profilaxis
Agosto 2006-Diciembre 2008
Control Postprofilaxis. N=190
92,78%

7,22%
DAI POSITIVA

DAI NEGATIVA

Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 96. p 147-148. 2009

1998-2000:
EHP-Rh: 4 causa de muerte fetal (8,58%)
y 0,4% de muerte neonatal.
No es habitual calcular la HFM en
hemorragias del 1 trimestre ni efectuar la IP

MATERNIDAD RAMON SARDA

CONTROL I.H. EN GESTANTES
(Septiembre 2003-Diciembre 2009)

N partos promedio
N controles I.H (1 vez)
T.I.U. realizadas
E.T.

8000 x ao
9500 x ao
87
37

Fig. 1: Control Inmunohematolgico en

gestantes. N= 39.717

FRECUENCIA DE
ALOANTICUERPOS
EN GESTANTES

98,83%

1,17%
No inmunizadas

ENERO 2000-DICIEMBRE 2006

Inmunizadas

Fig. 2: Perfil clnico de Acs en gestantes

sensibilizadas. N= 465
84,95%

15,05%
Sin importancia clnica
Con importancia clnica

Fig. 3 : Especificidad de los Acs.

clnicamente significativos. N= 395
83,04%

16,96%

Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007

No anti-D

Anti-D

Pacientes D Negativo. N= 4798

Causas de inmunizacin
56,8%

87,81%
30,6%
0,3%
0,7%
2,7%

12,19%

No Inmunizadas

2,9%

Embarazo
Desconocido
Hemorragia
D dbil

Inmunizadas

6,0%

Aborto
Profilaxis insuficiente
Transfusin

Primer control inmunohematolgico

13,07%

1996-2005

38,22%
48,71%
1 Trimestre

2 Trimestre

Torres y col. Vox Sanguinis.

Vol 91. p 135. 2006

3 Trimestre

Ttulo de anti-D

Antecedentes de EHP
3,1%

7,8%

20,58%

34,3%

1,20%
35,25%

27,4%

18,9%
Aborto
Exanguinotransfusin
Hydrops fetalis

8,5%
Feto muerto
Fototerapia
Muerte neonatal

42,97%
32

1/64 - 1/1024

1/2048 -1/ 65.536

1/ 131.072

MATERNIDAD RAMON SARDA

Inmunohematologa perinatal
(Septiembre 2003-Septiembre 2005)
Especificidad de Acs. en em barazadas sensiblizadas
N=496 (2,64%)

CONTROL I.H. EN GESTANTES. N=

18.744

70%

ANTI-D
ANTI-D + C
ANTI-D + E

97,4%

ANTI-D + C + E

DAI NEGATIVA
DAI POSITIVA

Anti-C

5%

Anti-E

11%

9%

2,6%

1% 1%

1%
2%

Casos de EHP. N= 444

77%
Anti-D
Anti-c
Anti-E

1%
1%

2%

Anti-Kell

19%

ABO

Anti-Le a
Otros

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Conclusiones I: cul es la realidad?

La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP.

Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco
claras.
Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e
IP.
Pacientes poco informados
Falta de IP por cuestiones econmicas o porque el sistema
sanitario no lo provee.
Aborto ilegal
Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de
dudosa calidad.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Conclusiones II: Qu se pretende?

Trabajo en equipo multidisciplinario de

profesionales.
Trabajo mancomunado de sociedades cientficas.
Estimular a las autoridades sanitarias para unificacin
de criterios de control y prevencin.
Disminuir la incidencia de la EHP
Propender a que ninguna madre carezca de la
posibilidad de la IP

ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Conclusin Final:Recordar!!!!!!!!!
Laprevencindela

aloinmunizacintieneuncosto
muy inferioraldelos
tratamientospreypostnatalesde
laEHPRh