Historia Clnica y Consentimiento Informado - History and Informed

Consent
Por: Dr. Mauricio Pineda Ramos
Egresado de la Pontifica Universidad Javeriana
Abogado Civilista con Especialidad en Seguridad Social de la Pontifica Universidad Javeriana

En Espaa ms del 80% de las reclamaciones a dentistas

tienen su origen en por este orden-: implantes, prtesis y
extraccin de cordales. Muchas de estas reclamaciones se
evitaran con un buen consentimiento informado. (2012)

HISTORIA CLNICA Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO
HISTORY AND INFORMED CONSENT
Definicin: La historia clnica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atencin.
Resolucin 1995 de 1999
Obligatoriedad: Los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares que
intervienen en la atencin del paciente tienen la obligacin de registrar
en la historia clnica de manera integral lo realizado con el paciente.
Marco Legal:

Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud (MPS)

Ley 35 de 1989 Cdigo de tica del Odontlogo Colombiano, en su Artculo 25.

Caracteristicas:
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad Cientfica
DisponibilidadOportunidad
Que debe contener la historia Clnica:
1. Introduccin
2. Registro de la Causa
3. Examen Fisico
4. Registro del Tratamiento
5. Seguimiento de la dolencia
6. Registro de novedades quirurgicas
7. Registro de secuelas
8. Anexos

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirrgicas, (consentimiento informado), procedimientos,
etc.
Artculo 25. El odontlogo deber abrir y conservar debidamente,
historias clnicas de sus pacientes, de acuerdo con los cnones
cientficos.
Artculo 23. El odontlogo est obligado a guardar el secreto
profesional en todo lo que, por razn del ejercicio de su profesin, haya
visto, escuchado y comprendido, salvo en los casos en que sea eximido
de l por disposiciones legales. As mismo, est obligado a instruir a su
personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.

Consentimiento Informado
De acuerdo con la ley el consentimiento informado es un requisito
previo para que el profesional de la salud pueda realizar un tratamiento
o procedimiento. Es un medio probatorio de alto valor dentro de un
proceso de responsabilidad mdico legal toda vez que ratifica el acto de
comunicacin efectuado entre el mdico y el paciente.
Obligatoriedad
De conformidad con el articulo 5 de la Ley 35 de 1989, Actual Cdigo de
tica Odontolgica, el odontlogo deber informar al paciente de los
riesgos, incertidumbres y dems circunstancias que puedan
comprometer el buen resultado del tratamiento.
Excepcion
Salvo situaciones de urgencia cuando no haya habido la oportunidad de
realizarlo, pues en estos casos prevalece la oportuna atencin del
paciente.
Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o
allegados se lo impidan.
Relacin Odontlogo Paciente

Relacin Humana

Relacin Profesional.

Relacin de fe.

Relacin Jurdica

Que debe contener el consentimiento informado?

1. Feha
2. Nombre completo e identificacin del paciente.

3. Una manifestacin por medio de la cual el paciente autoriza al profesional de la

salud para que realice el tratamiento o procedimiento.
4. Una breve y clara explicacinde la enfermedad que padece.
5. El nombre completo del odontlogo y su especialidad.
6. Una breve explicacin del tratamiento o procedimiento que se va a realizar.
7. La advertencia de los riesgos previsto.
8. La advertencia de los riesgos poco frecuentes, cuando estos sean graves y el
paciente presente factores de riesgo para que se desenlacen.
9. La explicacin de los efectos colaterales
10. La firma del paciente
Negativa del paciente a otorgar el consentimiento
Si el paciente se rehusa a hacerse el tratamiento o procedimiento se
debe dejar constanciade ello y tambien debe quedar constancia de que
el paciente ha sido ampliamente informado de las consecuencias de no
hacerse el tratamiento o procedimiento.
Diligenciamiento de la Historia Clinica
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones ni enmendaduras, ni intercalaciones, sin espacios en blanco y
tampoco esta permitido el uso de siglas. Cada anotacin debe llevar la
fecha y la hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
Calidad

Coherente , clara , legible

Completa

Sin espacios en blanco

Sin tachones, enmendaduras

Sin siglas

Autorizaciones incluidas

Fechada y firmada

Valor probatorio de la Historia Clinica

La historia clnica gozar de pleno valor probatorio y tendr la misma
validez y eficacia de un documento original.
Propiedad, Custodia y Acceso

Propiedad: El paciente es titular de la historia clnica.

Custodia: Debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos.

Acceso:

El paciente

El equipo de salud

Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley

Las dems personas que seale la ley.

Caso:
Paciente femenina de 58 aos de edad, con antecedentes de
rehabilitacin en maxilar superior con prtesis parcial fija en su totalidad
y en inferior resto radicular del 17. Se le ordena Radiografa Panormica
y se prescribe colocar implantes en 36 y 46, exodoncia de 17.
Procedimiento realizado bajo anestesia, en el postoperatorio inmediato
refiere parestesia en regin mentoniana y ardor en labio inferior. Se
reinterviene a la paciente y se suben los implante no presentando
mejora. Posteriormente se retiran los implantes y se colocan unos ms
cortos. La paciente acude a otro profesional en medicina y maxilofacial y
recibe tratamiento farmacolgico con una leve mejora. Interpone
demanda por los perjuicios ocasionados.

Fortalezas

Procedimiento indicado y justificado por la condicin clnica del paciente

Debilidades

- Fallas de registro en la historia clnica de valoracin clnica inicial,

descripcin de tcnica quirrgica y seguimiento del paciente.

- Complicacin no informada pese a ser un riesgo previsto, manejo

parcialmente adecuado
- Exposicin a riesgos injustificados al someter al paciente a dos
intervenciones quirrgicas y no evaluar la condicin clnica solicitando
medios diagnsticos que identifiquen tipo de TAC y el compromiso con el
nervio.