Protocolo de Analgesia Postoperatorio

protocolo de analgesia
postoperatoria en CMA
protocolo de analgesia postoperatoria en CMA
PERF0507PCMA
M Resurreccin Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma

Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabat Pes
Bellvitge
Hospital
Institut Catal
de la Salut
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE
M Resurreccin Sanzol Berruezo
Anna Cabrera Coma
Antonia Dalmau Llitjos
Antoni Sabat Pes
http://bookmedico.blogspot.com
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos
farmacuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades
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2007 ERGON
C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-???-?
Depsito Legal: M-?????-2007
Autores
Mara Resurreccin Sanzol Berruezo
Antonia Dalmau Llitjos
Jefe Clnico Servicio Anestesiologa y Reanimacin

de Ciruga Mayor Ambulatoria. Hospital de
Bellvitge. Barcelona.
Coordinadora Servicio Anestesiologa y

Reanimacin. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Anna Cabrera Coma
Jefe Servicio Anestesiologa y Reanimacin.

Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Mdico Adjunto Servicio Anestesiologa y

Reanimacin. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Antoni Sabat Pes
Indice
1
3
4
4
Captulo 1
Dolor postoperatorio en CMA
Premedicacin
Analgesia preventiva
Anestesia
Anestesia locorregional
Anestesia general
Sedacin
Analgesia balanceada o multimodal
Postoperatorio
Captulo 2
Analgsicos utilizados, forma de administracin y dosis mxima/da
recomendadas
11
11
15
17
21
24
25
29
Captulo 3
Recordatorio farmacolgico de los principales analgsicos utilizados en CMA
Dexketoprofeno trometamol
Ibuprofeno
Diclofenaco
Paracetamol
Metamizol
Tramadol
Metamizol + N-metilbromuro de hioscina
31
Captulo 4
Medicacin coadyuvante y recomendaciones especiales
33
Captulo 5
Medicin del dolor
35
Captulo 6
Gravedad del dolor postoperatorio esperado
37
Captulo 7
Analgesia en la URPA, Fase I.
39
Captulo 8
Analgesia en la planta de de adaptacin al medio (Unidad 11.2), Fase II
41
Captulo 9
Pautas analgsicas postoperatorias en la URPA
47
Captulo 10
Pautas analgsicas postoperatorias en el domicilio
53
Captulo 11
Control de calidad en la CMA
55
Captulo 12
Aclaraciones y agradecimientos
57
Captulo 13
Bibliografa
Captulo 1
INTRODUCCIN
El dolor segn la definicin clsica de la
International Association for the study of Pain
(IASP) es una experiencia sensorial, emocionalmente desagradable, asociada a una lesin
tisular real o potencial.
El dolor postoperatorio es debido al propio
acto quirrgico, y tambin puede tener su origen en otras causas: distensiones viscerales,
lesiones nerviosas, espasmos musculares etc.
El dolor postquirrgico de la Ciruga Mayor
Ambulatoria (CMA) es de aparicin rpida, con
una duracin de 2-5 das, en estrecha relacin
con el tipo de tcnica empleada, con el perfil
psicosocial del paciente y con una intensidad
muy variable desde leve a intenso.
La presencia de dolor postoperatorio es
una complicacin importante que debemos evitar. Un inadecuado manejo del dolor postoperatorio, causa malestar, sufrimiento innecesario, cambios fisiopatolgicos que pueden ser
graves, adems de angustia y desconfianza
hacia la CMA.
En EE.UU. y Canad, donde alrededor del
70% de los procedimientos quirrgicos se realizan en rgimen de CMA, el 30% de todos ellos
cursan con dolor de moderado a intenso las
primeras 24 h del postoperatorio a pesar del
tratamiento analgsico(1).
La disminucin del dolor marca calidad asistencial y tambin tiene implicaciones econmicas y sociales. Los servicios de salud, aumentan la demanda de ciruga ambulatoria para
que se realicen ms intervenciones quirrgicas
en el da y mejorar la disponibilidad de las
camas de los hospitales.
El dolor agudo postoperatorio (DAPO), junto con las nuseas y vmitos, continan siendo las complicaciones ms frecuentes y que
ms problemas causan en la reanimacin postanestsica de la CMA.
El xito de la anestesia en la CMA radica
en conseguir, en un tiempo razonablemente
corto, que el paciente recupere un estado clnico que le permita abandonar el hospital, en
unas condiciones de confort y seguridad, que
hagan posible completar la recuperacin en su
domicilio, en lugar de hacerlo en la cama del
hospital.
De hecho, la capacidad de controlar de forma efectiva el DAPO ser determinante en el
momento de seleccionar qu procedimientos
quirrgicos podemos realizar en rgimen ambulatorio(2).
El desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, mnimamente invasivas, junto con los avances en el campo de la farmacologa de analgsicos y anestsicos, y las nuevas tcnicas y
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
vas de administracin de estos frmacos, han

permitido ampliar la gama de procedimientos
quirrgicos ambulatorios, con intervenciones
que antes se rechazaban por la imposibilidad
de controlar de forma efectiva el DAPO.
El dolor, adems de sensacin desagradable, es el origen de muchas otras complicaciones, como agitacin, aumento del trabajo cardiaco, aumento de las resistencias vasculares,
taquicardia, hipertensin arterial, aumento de
las secreciones gastrointestinales que favorecen la aparicin de nuseas, y puede el dolor
llegar a ser causa de accidentes cardiacos
isqumicos en pacientes con riesgo(3,4).
El dolor mal controlado, inevitablemente
conduce a un crculo cerrado, que nicamente se podr romper con la utilizacin de potentes opiceos como salida de rescate, que por
sus efectos secundarios, dificultan o imposibilitan que el paciente llegue a cumplir los criterios para ser dado de alta.
El tratamiento farmacolgico tiene un protagonismo decisivo en el control del DAPO,
pero tambin es muy importante un conjunto
de medidas encaminadas a controlar el dolor
y que conciernen a todos los estamentos implicados: cirujanos, anestesilogos, personal de
enfermera, el propio paciente y sus acompaantes.
En primer lugar, es necesario hacer una
buena seleccin de los procedimientos que,
en cada especialidad, sean adecuados para
ser realizados en rgimen ambulatorio. En general, se tratar de intervenciones poco agresivas, de sangrado mnimo, de duracin limitada, sin necesidad de drenajes. La capacidad
de controlar de forma satisfactoria el DAPO,
tiene que ser determinante en el momento de
aceptar como ambulatorio un procedimiento
quirrgico. Se pueden realizar en rgimen de
CMA aquellas intervenciones quirrgicas que
previsiblemente presenten un dolor postope-
ratorio de intensidad leve-moderada, controlable con analgsicos orales.

En segundo lugar, es importante hacer una
rigurosa seleccin de los pacientes, atendiendo a su entorno cultural, familiar y social, para
tener las mximas garantas de que estn en
condiciones de entender y cumplir meticulosamente todas las instrucciones referentes al tratamiento.
En tercer lugar, debe utilizarse una cuidadosa tcnica quirrgica, en la que deben evitarse grandes incisiones, las tracciones exageradas o prolongadas con separadores, el abuso del cauterio, aunque siempre es preferible
a las ligaduras a tensin con material reabsorbible. La prctica de infiltraciones y/o instilaciones de las heridas quirrgicas, con anestsicos locales de accin prolongada, han
demostrado ser muy eficaces y deben realizarse sistemticamente.
Finalmente, queda una serie de recursos
que son muy eficaces en la prevencin de la
aparicin del dolor y en la disminucin de la
intensidad, como son:
- Evitar las movilizaciones bruscas en los traslados.
- Reposo general, reposo de las partes afectadas.
- Ambiente adecuado.
- Higiene postural.
- Buscar la mejor posicin antilgica, elevacin del miembro, etc.
- Aplicacin de fro en las partes afectadas.
- No interrumpir el sueo si no es estrictamente necesario.
- Soporte psicolgico.
- Informacin.
La estrategia para luchar contra el dolor
postoperatorio en CMA hay que iniciarla en el
periodo prequirrgico, con la premedicacin
domiciliaria, consolidarla en el periodo intraoperatorio con la anestesia y analgesia adecua-
das, continuarla en el tiempo postquirrgico

con la administracin de la analgesia en la Unidad de CMA (Fase I y Fase II) y finalizarla con
la medicacin entregada e indicada para su
administracin en el domicilio del paciente. Clsicamente, el tratamiento del dolor domiciliario
se realiza por va oral, y excepcionalmente por
va rectal o intramuscular. ltimamente, se practica lo que se denomina analgesia invasiva
domiciliaria, con mantenimiento de vas venosas, o la utilizacin de la va subcutnea, para
emplear sistemas de infusin continua o PCA
(analgesia controlada por el paciente)(6,7). Incluso se utilizan catteres para tcnicas regionales continuas(8,9).
Todos los autores coinciden que el tratamiento analgsico multimodal es el ms adecuado en la CMA.
Diversos trabajos realizados muestran que
el dolor en el domicilio es una de las principales consultas telefnicas, en la atencin permanente que disponen los enfermos de CMA.
Un 7% de los pacientes incluidos en los programas de CMA requieren ingreso hospitalario
a causa del dolor postoperatorio. Todo ello
demuestra que controlar el dolor, especialmente en las primeras 24 horas postoperatorias,
que es cuando ms intensamente se manifiesta, es fundamental y un elemento clave para el
buen funcionamiento y xito de la CMA. Hemos
de tener en cuenta que el dolor en el domicilio
genera mucha angustia y preocupacin a los
pacientes.
Para intentar mejorar el dolor, tanto en la
Unidad de CMA como en el domicilio despus
de CMA, habr que insistir en los siguientes
aspectos:
Crear protocolos de analgesia adaptados
a la gravedad del dolor que genera cada
tipo de ciruga.
Reflejar en el informe de alta de forma clara, explcita y por escrito la pauta analgsi-
ca que deber continuar el paciente en su

casa, una vez que se vaya del hospital. Se
especificarn los frmacos, horario de las
tomas de medicacin, duracin del tratamiento y medidas fsicas antilgicas recomendadas.
Proporcionar al paciente el tratamiento analgsico para las primeras 72 horas (set farmacolgico), adems de las recetas correspondientes, que las deber realizar el cirujano responsable del paciente.
Informar al enfermo y al adulto que se haga
responsable de l, de forma oral y clara
sobre la pauta analgsica y los cuidados
generales que habr de seguir cuando llegue a casa (adems de drselo por escrito en el informe de alta). En nuestro hospital, esta informacin la realizar enfermera
que les entregar la hoja informativa en la
que se incluye el telfono permanente y
directo para consultar cualquier duda o problema que pudieran presentarse relacionados con la intervencin.
En resumen, en este protocolo se trata de
unificar las pautas de analgesia, tanto en el
postoperatorio inmediato como en el domicilio. Al mismo tiempo, se hace nfasis en la
necesidad de dar una buena informacin, tanto de forma verbal como por escrito, a los enfermos y familiares sobre el tratamiento a seguir;
y hacerles saber que en casa disponen de una
va permanente de contacto con el hospital.
PREMEDICACIN
Independientemente de la tcnica anestsica que se vaya a utilizar, la sedacin mejora la eficacia del control del dolor. Precozmente se puede utilizar diazepam (5 mg), por va
oral, la noche anterior al ingreso, junto a omeprazol (20-40 mg) o ranitidina (150-300 mg),
que han demostrado su eficacia en la disminucin del volumen y la acidez del contenido gs-
trico (profilaxis de nuseas y vmitos). Es conveniente repetir la dosis oral de diazepam una
hora antes de llegar a la unidad.
La premedicacin inmediata a la anestesia,
en los casos que se precise, se debe realizar
con benzodiacepinas de accin corta, como
el midazolam, que disminuye los requerimientos anestsicos durante la anestesia general y
las molestias producidas si se practica un bloqueo regional.
ANALGESIA PREVENTIVA
El concepto de preemptive perioperative
analgesia ha ido evolucionando, segn se
muestra en diferentes publicaciones referentes
al tema, con resultados contradictorios. Unos
autores la definen como un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de
un proceso central alterado, como respuesta
a un impulso aferente desde la lesin(9); otros
autores no encuentran diferencias significativas en relacin al empleo pre o postincisional
de dicha analgesia(10,11). Tras aos de controversia la preanalgesia ha acabado demostrando su eficacia(12). Los analgsicos son ms efectivos si se administran antes de que se activen
los vectores de transmisin del estmulo nociceptivo. Por lo tanto, es conveniente empezar
a administrarlos profilcticamente, antes de que
se produzca el estmulo nociceptivo, durante
el acto quirrgico si la anestesia es general, y
antes de que remita el bloqueo si se trata de
anestesia locorregional.
ANESTESIA
La tcnica anestsica empleada tambin
va a tener una gran influencia en la aparicin y
en la intensidad del dolor postoperatorio.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional, tanto si se trata de anestesia de infiltracin como de blo-
Tabla I. Frmacos y tcnicas de analgesia preventiva usados(13)

AINEs
Opiceos endovenosos
Antagonistas de los receptores NMDA
- Ketamina
- Dextrometorfano
Anestsicos locales
- Infiltracin local
- Infiltracin intraperitoneal
- Infiltracin intraarticular
- Bloqueos perifricos
queos centrales o perifricos, retrasa la aparicin del dolor, la intensidad del mismo y en
general, acorta de manera significativa el tiempo de recuperacin.
Los bloqueos regionales pueden emplearse como tcnica nica, pero lo ms habitual es
que se acompaen de sedacin o complementando a la anestesia general, formando parte
del plan de analgesia multimodal. Se debe
elegir el anestsico local ms adecuado para
cada tcnica, atendiendo a sus caractersticas
de intensidad del bloqueo motor, intensidad del
bloqueo sensitivo y la duracin de los efectos
analgsicos. En general, los anestsicos locales de corta duracin para la anestesia quirrgica, y los de duracin prolongada para la
analgesia postoperatoria.
Anestesia general
Se aconseja la analgesia intraoperatoria,
con opiceos potentes de accin rpida y semivida corta o ultracorta (remifentanilo).
La mejor forma de administracin es en
infusin continua, que permite ajustar con
exactitud la dosificacin deseada, disminuyendo la dosis total empleada, para obtener una
excelente analgesia durante todo el acto quirrgico. Debida a la rpida desaparicin de sus
efectos, es necesario iniciar la analgesia pos-
Tabla II. Caractersticas de los anestsicos locales ms habituales.

Anestsico
Mepivacana 2%
Bupivacana 0,5%
Lidocana 2%
Prilocana 5%
Ropivacana 0,5%
Bloqueo motor
Bloqueo sensitivo
Duracin bloqueo
++
++++
+
+
+
+++
+++
+
++
+++
2-4 h
10 h
1,5-3 h
2-4 h
10-12 h
toperatoria antes de interrumpir la infusin continua.

Sedacin
La sedacin por s sola, puede ser til para
llevar a cabo determinados procedimientos
dolorosos (exploraciones endoscpicas, radiologa intervencionista, etc.); sin embargo, lo ms
habitual es utilizarla como complemento de las
tcnicas locorregionales. El xito de la sedacin est en conseguir un buen estado de
ansiolisis y analgesia, sin comprometer la estabilidad hemodinmica y respiratoria; o lo que
es lo mismo, encontrar el equilibrio entre el
conforty la seguridad del paciente.
Antes de empezar una sedacin y mientras el paciente est bajo sus efectos, es necesario asegurar la monitorizacin (ECG, pulsioximetra, presin arterial no invasiva PANI) y
las condiciones bsicas de reanimacin; siendo necesaria siempre, la administracin de oxgeno.
Para la sedacin, son tiles ansiolticos
como las benzodiacepinas de accin rpida
y corta duracin (midazolam) e hipnticos a
dosis subanestsicas (propofol) combinados
con narcticos (remifentanilo o fentanest a
dosis bajas). Aunque con la administracin en
bolus de estos frmacos se consiguen buenas condiciones de seguridad, para procedimientos de duracin superior a 30 minutos es
aconsejable la administracin en perfusin
continua.
Analgesia balanceada o multimodal

El empleo de opioides de manera indiscriminada en el periodo perioperatorio, pero sobre
todo en el postoperatorio, conduce a un claro aumento de la presencia de nuseas, vmitos, confusin y sedacin excesiva, lo que dificulta y retrasa el alta de los pacientes de las
unidades de CMA. Se puede conseguir una
analgesia eficaz durante el periodo postoperatorio con varias alternativas: las tcnicas de
anestesia regional, la analgesia preventiva, los
nuevos frmacos anestsicos y analgsicos y,
naturalmente, las tcnicas de analgesia multimodal.
La analgesia multimodal consiste en
emplear varios frmacos que actan a varios
niveles para conseguir la antinocicepcin, bloqueando mediadores tisulares, mecanismos
espinales de nocicepcin, modificando la
transmisin supraespinal y activando la inhibicin descendente. Algunos analgsicos
actan a ms de un nivel de la antinocicepcin. El secreto de esta tcnica radica en la
combinacin de los frmacos en las diferentes vas de administracin y saberlos indicar
en los diferentes tiempos quirrgicos. Al actuar
por diversos mecanismos, producen un efecto sinrgico, permiten reducir las dosis, y disminuyen la aparicin de efectos secundarios(14,15).
Varios autores estn de acuerdo en las ventajas de la analgesia balanceada o multimodal
en la CMA, ya que disminuyen significativamen-
Tabla III.
Procedimiento
Anestesia quirrgica
Bloqueo adicional
Artroscopia de rodilla
Intradural
Anestesia general
Bloqueo femoral
Bloqueo 3 en 1
Artroscopia de hombro
Anestesia general
Bloqueo axilar (interescalnico,

supraescapular)
Hallux valgus
Intradural
Bloqueo tibial
Tnel carpiano
Bloqueo axilar
Bloqueo cubital (en mueca)
Herniorrafia
Intradural
Bloqueo ilioinguinal
Bloqueo iliohipogstrico
Hemorroidectoma
Intradural
Bloqueo pudendos
Simpatectoma torcica
Anestesia general
Bloqueo intercostal
Tabla IV. Clasificacin de los analgsicos no opioides

Analgsicos
antipirticos
Analgsicos
antiinflamatorios
Derivados del paraaminofenol
Paracetamol
Propacetamol
Derivados de pirazolonas
Metamizol
Propifenazona
Derivados del cido actico
Diclofenaco
Aceclofenaco
Indometacina
Ketorolaco
Derivados del cido carboxlico
cido acetilsaliclico
Salicilatos
Diflunisal
Derivados del cido propinico
Naproxeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Dexketoprofeno
Derivados del oxicam
Piroxicam
Tenoxicam
Droxicam
Derivados del cido antranlico
cido flufenmico
cido niflnico
Derivados del cido nicotnico
Isonixina
Clonixinato
Otros
Nabumetona
Inhibidores selectivos de la COX-2
Parecoxib
Rofecoxib
Celecoxib
Tabla V. Clasificacin de los opioides
Tabla VI.
Opioides menores
Frmaco
- Codena
- Tramadol
Inicio
efecto (h)
Duracin
efecto (h)
0,3
0,3-0,5
0,3-0,5
0,75
1,5
1
0,5
4
6-8
6
7
12
6
6
Paracetamol
Dexketoprofeno
Metamizol
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
Ketorolaco
Opioides mayores
- Morfina
- Petidina-meperidina
- Metadona
- Fentanilo
- Alfentanilo
- Remifentanilo
- Sulfentanilo
- Oxicodona
- Buprenorfina
te las necesidades analgsicas postoperatorias(16,17).

Existen artculos referentes a la combinacin de varios frmacos y a la aplicacin de
varias tcnicas anestsicas. Tambin, es posible, que sobre una anestesia regional o general ya establecida, se aplique otra anestesia
regional, que suele realizarse mediante un bloqueo perifrico(18). (Tabla III).
POSTOPERATORIO
En la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA), Fase I y Unidad de Adaptacin
al Medio, Fase II se deben utilizar combinaciones de analgsicos no opioides (AINEs)
(Tabla IV) con o sin opiceos (Tabla V) ms
adecuadas a cada caso y cada fase de recuperacin.
La eleccin del frmaco o combinacin de
frmacos que utilizaremos se debe hacer atendiendo a sus caractersticas, en cuanto a su
potencia analgsica o su poder antiinflamatorio, siempre valorando el tipo de dolor con el
que nos enfrentamos.
Aunque los tratamientos se estandarizan
para cada procedimiento quirrgico, segn los
valores esperados de dolor (Tabla VIII), habr

variabilidad dependiendo de los frmacos utilizados en el preoperatorio, de la tcnica anestsica utilizada, de la tcnica quirrgica realizada, de la duracin de la intervencin y de los
pacientes, ya que tanto el dintel de sensibilidad dolorosa, como la respuesta a la accin
de los frmacos pueden ser muy variables entre
un paciente y otro. Es decir, un mismo procedimiento quirrgico puede suponer percepciones distintas de la intensidad del dolor en diferentes pacientes. Siempre deber estar dispuesto un tratamiento de rescate cuando el
tratamiento estndar se muestre insuficiente.
El tratamiento de rescate, debe administrarse
sin interrumpir ni variar la cadencia del tratamiento de base.
La ventaja que nos aporta el tratamiento
del dolor postoperatorio en la CMA, es que
podemos aprovechar la administracin de frmacos por va endovenosa para la analgesia
preventiva y el postoperatorio inmediato, continuando con la va oral en el tratamiento domiciliario con los mismos frmacos.
Igualmente, es de capital importancia tener
siempre muy presentes para cada frmaco:
el tiempo de inicio de accin, la duracin de
su efecto analgsico, y el tipo de efectos
secundarios, como base para establecer una
cadencia correcta de administracin (Tablas
VI y VII).
Tabla VII.
Frmaco
Efectos secundarios
Frecuentes
Paracetamol
Raros
Hepatotoxicidad y nefropata a dosis elevadas
Metahemoglobinemia, reacciones de
hipersensibilidad
Trombocitopenia, hipotensin, niveles
aumentados de transaminasas hepticas
Metamizol
Hipotensin, si inyeccin
intravenosa rpida
Agranulocitosis
Erupciones cutneas y mucosas
Reacciones anafilcticas
Dexketoprofeno
Nuseas y vmitos
Dolor en el lugar de inyeccin
Dolor abdominal. Dispepsia. Diarrea

lcera gastrointestinal y hemorragia digestiva
Elevacin enzimas hepticas
Diaforesis
Ibuprofeno
Dispepsia. Diarrea
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal
Mareos. Vrtigo. Cefalea

Erupciones cutneas
Somnolencia
Diclofenaco
Dispepsia. Diarrea
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal
Cefalea. Mareos. Vrtigo

Erupciones cutneas
Somnolencia
Tramadol
Mareos. Vrtigo
Nuseas y vmitos
Estreimiento
Somnolencia. Cefalea
Prurito
Astenia
Diaforesis
Dispepsia
Diarrea
Captulo 2
Analgsicos utilizados, forma de administracin

y dosis mxima/da recomendadas
ANALGSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS MXIMA/DA

RECOMENDADAS
Principio activo
Nombre comercial
Forma de administracin
Dosis mxima/da
Paracetamol
Perfalgan
Efferalgan
Termalgin
1 g i.v./6 h
1 g v.o./6 h
500 mg v.o./6 h
4 g/da
Dexketoprofeno
Enantyum
50 mg i.v./8 h
12,5-25 mg v.o./8 h
150 mg/da i.v. (48 h)

75 mg/da
Ibuprofeno
Espidifen
600 mg v.o./8 h
2,4 g/da
Diclofenaco
Voltaren
50 mg v.o./8 h
150 mg/da
Metamizol
Nolotil
2 g i.v./8 h
575 mg v.o./6-8 h
6 g/da
Metamizol 2,5 g +
Hioscina 0,02 g
Buscapina
Compositum
1 amp i.v./8 h
6 g/da
Tramadol
Adolonta
50-100 mg i.v./8 h
50 mg v.o./8 h
300-400 mg/da
Captulo 3
Recordatorio farmacolgico de los principales

analgsicos utilizados en CMA
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL(19,20)
Descripcin
Es un AINE derivado del cido propinico
con propiedades analgsicas, antiinflamatorias
y antipirticas.
Mecanismo de accin
Inhibe la accin de las enzimas COX-1 y
COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibicin perifrica de la sntesis de
prostaglandinas subsiguientes a la inhibicin
de la ciclooxigenasa. El efecto antipirtico es
consecuencia de la vasodilatacin perifrica,
debida a una accin central sobre el centro
regulador de la temperatura del hipotlamo.
Farmacocintica
El metabolismo y eliminacin del dexketoprofeno trometamol son rpidos; por esto, dosis
repetidas de 25 mg/8 h en voluntarios sanos han
demostrado la ausencia de acumulacin. De aqu
viene su rapidez de accin y una mayor cantidad de frmaco disponible en el periodo inicial,
sin que la biodisponibilidad se vea afectada.
La administracin de un anticido de barrera, 10 min antes, no modifica los parmetros
farmacocinticos. Pero la ingesta concomitante de una comida rica en grasas retrasa la
absorcin y disminuye la concentracin plas-
mtica, por lo que se recomienda tomarlo 30

min antes de las comidas si se quiere obtener un efecto rpido.
En plasma, como la mayora de AINEs, tiene una unin muy alta (99,2%) a protenas plasmticas, en particular a la albmina.
Cada vez cobra ms importancia el reconocido efecto central analgsico de los AINEs.
No existen datos sobre el paso de la barrera
hematoenceflica para dexketoprofeno, aunque s para el ketorofeno racmico.
El metabolismo del dexketoprofeno es
heptico por glucuronoconjugacin. Los metabolitos glucuronoconjugados son inactivos. Del
73-82% del frmaco, se recupera en orina las
primeras 12 horas despus de hidrolizar los
glucurnidos. Se produce tambin, una escasa eliminacin biliar.
Indicaciones y posologa
Tratamiento del dolor agudo de diferente
intensidad (leve-moderada) tal como el dolor
postoperatorio, dolor musculoesqueltico, dismenorrea, odontalgia.
Posologa general (adultos)
De acuerdo con la naturaleza e intensidad
del dolor, la dosis recomendada es generalmente de 12,5 mg/4-6 h, o de 25 mg/8 h. La
12
dosis total diaria se recomienda que no sobrepase los 75 mg. No est destinado para su uso
a largo plazo, y el tratamiento se debe limitar
al periodo sintomtico.
La administracin conjunta con alimentos
retrasa la velocidad de absorcin del frmaco,
por esto en caso de dolor agudo se recomienda la administracin como mnimo 30 min antes
de las comidas.
Posologa general (ancianos)
Se recomienda iniciar la terapia a las dosis
ms bajas (dosis total diaria 50 mg).
Las dosis pueden incrementarse hasta la
recomendada para la poblacin general, una
vez probada la buena tolerabilidad.
Disfuncin heptica
En la disfuncin heptica leve a moderada,
la terapia ha de iniciarse a dosis reducidas
(dosis total diaria 50 mg) y ser monitorizada cuidadosamente. El dexketoprofeno trometamol
no ha de utilizarse si existiera disfuncin heptica grave.
Disfuncin renal
En pacientes con disfuncin renal leve la dosis
inicial debe reducirse a una dosis mxima diaria de 50 mg. Si la disfuncin es moderada o grave no se debe tomar dexketoprofeno.
Nios
No se ha de utilizar en nios, dado que
todava no se ha estudiado su seguridad y eficacia en esta poblacin.
Contraindicaciones
El dexketoprofeno trometamol no se administrar en los siguientes casos:
- Pacientes previamente sensibles al dexketoprofeno, a cualquier AINE o a cualquiera
de los excipientes del producto.
Pacientes a quienes substancias similares

(p.ej.: AAS, u otros AINEs), producen ataques de asma, broncoespasmo, rinitis aguda, o causan plipos nasales, urticaria o
edema angioneurtico.
Pacientes con ulcus gastrointestinal activo
o sospechado, o historia de ulcus gastrointestinal o dispepsia crnica.
Pacientes con hemorragias gastrointestinales u otras hemorragias activas o trastornos hemorrgicos.
Pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Pacientes con historia de asma bronquial.
Pacientes con insuficiencia cardiaca grave.
Disfuncin renal moderada o grave.
Disfuncin heptica grave.
Pacientes con ditesis hemorrgica y otros
trastornos de la coagulacin.
Durante el embarazo o lactancia.
Advertencias y precauciones especiales

de uso
Administrar con precaucin en pacientes
con historia de condiciones alrgicas.
Como con todos los AINEs, cualquier historia de esofagitis, gastritis y/o ulcus pptico
debe ser revisada para asegurar su total curacin antes de iniciar el tratamiento con dexketoprofeno. En pacientes con sntomas gastrointestinales o historia de enfermedad gastrointestinal, se debe vigilar la aparicin de trastornos gastrointestinales, especialmente hemorragia gastrointestinal. En casos raros en que
se produzca hemorragia gastrointestinal o ulceracin en pacientes que estn tomando dexketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrumpido inmediatamente.
Todos los AINEs no selectivos pueden inhibir la agregacin plaquetaria y prolongar el tiempo de sangrado por inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomien-
da el uso de dexketoprofeno trometamol en

pacientes que reciban otras terapias que puedan alterar la hemostasia, tales como warfarina u otros cumarnicos o heparinas.
Como todos los AINEs, puede elevar los
niveles plasmticos de nitrgeno ureico y de
creatinina. Igual que otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, puede asociarse a
efectos indeseables del sistema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, sndrome nefrtico e insuficiencia renal aguda.
Como otros AINEs, puede causar pequeas elevaciones transitorias de algunos parmetros hepticos, y tambin incrementos significativos de ALT y AST. En caso de un incremento relevante de estos parmetros se deber suspender el tratamiento.
Se recomienda administrar con precaucin
dexketoprofeno en pacientes con trastornos
hematopoyticos, lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo.
Como otros AINEs, dexketoprofeno puede
enmascarar los sntomas de enfermedades
infecciosas.
Se ha de administrar con precaucin en
pacientes con alteracin de la funcin heptica, renal o cardiaca, as como en pacientes
con otras condiciones que predispongan a la
retencin de lquidos. En estos pacientes, el
uso de AINEs puede ocasionar un deterioro
de la funcin renal y retencin de lquidos.
Tambin se debe tener precaucin en pacientes que reciban diurticos o los que puedan
desarrollar hipovolemia, puesto que existe un
riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Se ha
de extremar la precaucin en pacientes con
historia de cardiopata, en particular en
pacientes con episodios previos de insuficiencia cardiaca, puesto que existe un riesgo
aumentado de que se desencadene un fracaso cardaco.
13
Se recomienda precaucin en el tratamiento de los pacientes ancianos, que son generalmente ms propensos a las reacciones
adversas. Las consecuencias, por ejemplo,
hemorragia gastrointestinal y/o perforacin, son
a menudo ms graves en forma dosis dependiente y pueden presentarse sin sntomas de
aviso o historia previa en cualquier momento
del tratamiento. Los ancianos estn ms predispuestos a sufrir alteraciones en la funcin
renal, cardiovascular o heptica.
El uso de dexketoprofeno puede disminuir
la fertilidad femenina y no se recomienda su
uso en pacientes que deseen quedarse embarazadas.
Interacciones
Las siguientes interacciones son aplicables
a los AINEs en general.
Asociaciones no recomendadas
- Otros AINEs, incluyendo dosis elevadas de
salicilatos, porque pueden potenciar el riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales, debido a un efecto sinrgico.
- Anticoagulantes orales: existe un riesgo
aumentado del efecto hemorrgico de los
anticoagulantes orales (debido a la elevada unin del dexketoprofeno a protenas
plasmticas, a la inhibicin de la funcin
plaquetaria y al dao de la mucosa gastroduodenal). Si no se pudiera evitar esta combinacin, sera necesario un estricto control clnico y la monitorizacin analtica del
paciente.
- Heparinas: existe un riesgo aumentado de
hemorragia (debido a la inhibicin de la funcin plaquetaria y al dao de la mucosa
gastroduodenal). Si no se pudiera evitar
esta combinacin, sera necesario un estricto control clnico y la monitorizacin analtica del paciente.
14
Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs

aumentan los niveles de litio en sangre, que
pueden lograr valores txicos (disminucin
de la excrecin renal de litio). Por lo tanto,
este parmetro requiere la monitorizacin
durante el inicio, el ajuste y la finalizacin
de tratamiento con dexketoprofeno.
Metotrexato, administrado a dosis de15
mg/semana o ms: los AINEs en general
aumentan la toxicidad hematolgica del
metotrexato debido a una disminucin de
su aclaramiento renal.
Hidantonas y sulfonamidas: los efectos txicos de estas sustancias pueden verse
incrementados.
Asociaciones que requieren precaucin

- Diurticos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): el dexketoprofeno puede
reducir el efecto de los diurticos y de los
antihipertensivos. En algunos pacientes con
compromiso de la funcin renal (p.ej.:
pacientes deshidratados o ancianos con
compromiso de la funcin renal), la administracin conjunta de agentes que inhiben
la ciclooxigenasa y IECAs o ARA II puede
agravar el deterioro, normalmente habr
que asegurarse de que el paciente est
hidratado de forma adecuada y deber
monitorizarse la funcin renal al iniciarse el
tratamiento.
- Metotrexato, administrado a dosis bajas,
< 15 mg/semana: los AINEs en general,
aumentan la toxicidad hematolgica del
metotrexato debido a una disminucin de
su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia conjunta, el
recuento hematolgico se debe hacer monitorizar cuidadosamente. Se incrementar
la vigilancia, incluso en presencia de fun-
cin renal ligeramente alterada, as como

en los ancianos.
Pentoxifilina: aumenta el riesgo de hemorragia. Har falta incrementar la vigilancia
clnica y revisar el tiempo de sangra con
mayor frecuencia.
Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad
hematolgica, debido a la accin sobre los
reticulocitos, dando lugar a anemia importante a la semana de inicio del tratamiento con AINEs.
Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentar
su efecto hipoglicemiante por desplazamiento de los puntos de fijacin a las protenas plasmticas.
Asociaciones a tener en cuenta

- Betabloqueantes: el tratamiento con AINEs
puede disminuir su efecto antihipertensivo,
debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
- Ciclosporina y tacrlimus: la nefrotoxicidad
puede verse aumentada por los AINEs,
debido a los efectos sobre las prostaglandinas renales.
- Trombolticos: aumentan el riesgo de hemorragia.
- Probenecid: puede aumentar las concentraciones plasmticas de dexketoprofeno.
- Glucsidos cardacos: los AINEs pueden
aumentar los niveles plasmticos de los glucsidos cardiacos.
- Mifepristona: debido al riesgo terico de
que los inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas alteren la eficacia de la mifepristona, los AINEs no habran de utilizarse en los 8-12 das posteriores a la administracin de la misma.
- Quinolonas antibacterianas: datos con animales indican que otras dosis de estas
combinadas con AINEs pueden aumentar
el riesgo de convulsiones.
Embarazo y lactancia
El dexketoprofeno no se ha de administrar
durante el embarazo ni la lactancia. Los AINEs
pueden inhibir las contracciones del tero y
atrasar el parto. Pueden inducir constriccin
intrauterina o cierre del ductus arterioso dando lugar a una hipertensin pulmonar neonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pueden deprimir la funcin plaquetaria fetal e inhibir la funcin renal del feto, provocando oligohidramniosis y anuria neonatal.
Se desconoce si se excreta con la leche
materna.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas del dexketoprofeno, al igual que con otros AINEs estn asociadas a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Las reacciones adversas notificadas aparecen en la Tabla I, clasificadas por
rganos y sistemas, y ordenadas segn frecuencia.
Se ha descrito la aparicin de una meningitis asptica, que predominantemente podra
ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Tambin se han referido reacciones hematolgicas, como prpura, anemias aplsicas
y hemolticas, raramente agranulocitosis e hipoplasia medular.
IBUPROFENO(21)
Descripcin
Es un AINE derivado del cido propinico
con propiedades analgsicas, antiinflamatorias
y antipirticas.
Mecanismo de accin
Inhibe la accin de las enzimas COX-1 y
COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibicin perifrica de la sntesis de
prostaglandinas subsiguientes a la inhibicin
15
de la ciclooxigenasa. Inhibe la migracin de leucocitos a reas inflamadas, impidiendo la liberacin por los leucotrienos de citoquinas y otras
molculas que actan sobre los receptores
nociceptivos. No altera el umbral del dolor ni
modifica el nivel de prostaglandinas cerebrales, por lo tanto sus efectos solo son perifricos. El efecto antipirtico es consecuencia de
la vasodilatacin perifrica debida a una accin
central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotlamo.
Farmacocintica
El ibuprofeno se absorbe rpidamente en
el tracto gastrointestinal, presentando el pico
de concentracin plasmtica 1-2 h despus
de su administracin. Su vida media es de unas
2 h. Se une fuertemente a las protenas plasmticas. Se metaboliza en el hgado, dando
dos metabolitos inactivos que, junto con el ibuprofeno, se excretan por va renal. La excrecin renal es rpida y completa.
Est indicado en procesos reumatolgicos,
lesiones de tejidos blandos, procesos dolorosos de intensidad leve-moderada, dolor dental, postoperatorio, cefalea, dismenorrea y cuadros febriles. La posologa se ha de ajustar a
la intensidad del cuadro a tratar, utilizando la
mnima dosis que produzca remisin de la sintomatologa.
Administracin oral en adultos
Como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/24 h. Se recomienda no exceder los 2.400 mg/24 h.
Como analgsico y antipirtico: se recomiendan entre 400-600 mg/4-6 h dependiendo de la intensidad y respuesta clnica.
No se recomienda el ibuprofeno a menores de 12 aos.
16
Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.
rgano/Sistema
Alt. sanguneas y del
sistema linftico
Alt. metablicas y de
nutricin
Reacciones adversas
Frecuentes Poco frecuentes
(1-10%)
(0,1-1%)
Raras
(0,001-0,1%)
Muy raras
(< 0,001%)
Anemia
Hiperglicemia,
hipoglucemia,
hipergliceridemia
Parestesias
Alt. sistema nervioso
Alt. oculares
Alt. odo y laberinto
Alt. cardiacas
Alt. vasculares
Alt. respiratorias,
torcicas y mediastnicas
Alt. gastrointestinales
Nuseas,
Vmitos
Alt. hepatobiliares
Alt. de piel y tejido

subcutneo
Alt. musculoesquelticas,
tejido conectivo y seas
Alt. renales y urinarias
Alt. sistema reproductor
Alt. generales y del

lugar de administracin
Dolor en el
lugar de
inyeccin
Investigaciones (ensayos
de laboratorio)
Cefalea, mareo,
insomnio, sonolencia
Visin borrosa
Acfenos
Extrasstoles, taquicardia
Hipotensin, sofocos
Hipertensin,
edema perifrico,
tromboflebitis
Bradipnea
Broncospasmo,
disnea
Dolor abdominal,
Ulcus pptico,
Alt. pancreticas
dispepsia, diarrea,
hemorragia,
estreimiento,
perforacin,
hematemesis,
anorexia
sequedad de boca
Aumento de enzimas
Alt. hepticas
hepticas, molestias
hepticas, ictericia
Dermitis, prurito,
Urticaria, acn
Reacciones
rash cutneo,
mucocutneas
sudoracin aumentada
(Sd. Stevens-Johnson,
Lyell), angioedema,
fotosensibilidad
Rigidez muscular y
articular, rampas
musculares
Poliuria, dolor renal Alt. renales (nefritis

o sd. nefrtico)
: alt. menstruales
: alt. prostticas
Inflamacin, escozor
Dolor lumbar,
Anafilaxis,
o hemorragia en el
sncope,
edema facial
lugar de puncin,
escalofros
pirexia, fatiga, dolor,
sensacin de fro
Cetonuria, proteinuria
En ancianos no se requieren modificaciones especiales de la posologa.

En la insuficiencia renal hace falta individualizar la dosis.
Contraindicaciones
Pacientes con ulcus pptico, reacciones
previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma,
rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs.
El ibuprofeno se ha de administrar con precaucin en los siguientes casos: antecedentes de asma bronquial (puede causar crisis de
broncoespasmo), enfermedad gastrointestinal, enfermedades renales, hepticas o cardacas (puede causar deterioro de la funcin
renal).
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar edemas).
No se recomienda su consumo durante la
gestacin, especialmente durante el tercer trimestre, porque los AINEs pueden causar el cierre del ductus arterioso. Tampoco se recomienda su uso durante la lactancia materna.
Interacciones
- Antihipertensivos: reducen su efecto hipotensor.
- Diurticos: disminucin del efecto diurtico y aumento del riesgo de nefrotoxicidad
por ibuprofeno.
- Glucsidos cardacos: los AINEs pueden
exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir
la tasa de filtracin glomerular y aumentar
los glucsidos cardacos.
- Litio: disminuye la eliminacin del litio.
- Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
- Mifepristona: los AINEs reducen el efecto
de este frmaco.
- Otros analgsicos: evitar el uso concomitante con otros AINEs.
17
Corticoides: aumenta el riesgo de sangrado digestivo.

Anticoagulantes: aumenta el efecto anticoagulante.
Quinolonas: pueden aumentar el riesgo de
convulsiones.
Reacciones adversas
- Gastrointestinales: son las ms frecuentes.
Nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, dispepsia, melenas, estomatitis, estomatitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Con
menor frecuencia gastritis, ulcus duodenal,
ulcus gstrico y perforacin. De los siete
AINEs ms utilizados, el ibuprofeno es el
que tiene menor toxicidad digestiva alta.
- Hipersensibilidad: reaccin alrgica inespecfica y anafilaxia, reactividad del tracto respiratorio, alteraciones cutneas variadas (prurito, urticaria, prpura, angioedema y menos
frecuentemente dermatosis bullosas).
- Cardiovasculares: edema.
- Otras menos frecuentes y de relacin no
claramente establecida con el ibuprofeno:
. Renales (sndrome nefrtico, insuficiencia renal).
. Hepticas (hepatitis, ictericia, alteracin
de la funcin heptica).
. Neurolgicas, ms probables en enfermos con lupus eritematoso y enfermedades del colgeno (neuritis, tinnitus, alucinaciones, depresin...).
. Hematolgicas (trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplsica
y hemoltica).
. Dermatolgicas (fotosensibilidad).
DICLOFENACO(22)
Descripcin
El diclofenaco es un AINE arilactico con
una amplia experiencia de uso. Tiene efecto
antiinflamatorio, analgsico y antipirtico.
18
Mecanismos de accin
Mecanismo de accin antiinflamatorio: produce una marcada inhibicin de le enzima ciclooxigenasa, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas (PGE2, PGF2 y G-KETOPGF1) responsables de los cambios vasculares y celulares
en el tejido inflamado.
Mecanismo de accin analgsico: produce un notable aumento (4 veces) en la produccin de -endorfinas. Interrumpe la liberacin
de la sustancia P (mediadora del dolor). Aumenta la produccin de xido ntrico, presentando
un efecto antihiperalgsico.
Mecanismo de accin antipirtico: inhibe a
la enzima ciclooxigenasa, para interrumpir la
sntesis de prostaglandinas a nivel del centro
termorregulador del hipotlamo, retornando la
temperatura corporal, a niveles normales.
Farmacocintica
Su absorcin es rpida, con importante
efecto de primer paso. Tiene una semivida de
1-2 horas. Tiene una distribucin interesante,
pues se acumula en el lquido sinovial. Su metabolismo es heptico (hidroxilacin + conjugacin), con excrecin renal y biliar (2:1).
Es un inhibidor muy potente de la ciclooxigenasa, por eso produce intolerancia gstrica con mayor frecuencia que otros AINEs.
Adultos
En casos leves, as como en tratamientos
prolongados se recomienda administrar 75100 mg/da. La dosis mxima diaria inicial en
el tratamiento con diclofenaco es de 100-150
mg. Resulta adecuada la administracin en 23 tomas diarias. En dolores agudos (por ejemplo postoperatorio), deber ajustarse la dosis
diaria individualmente, de 50 a 200 mg. Se
administrar una dosis inicial de 50-100 mg. El
tratamiento debe iniciarse al primer sntoma, y
dependiendo de la intensidad del dolor, se continuar el tratamiento unos das.

Los comprimidos entricos de diclofenaco
se tomarn enteros con lquido, preferentemente antes de las comidas.
Nios
No se recomienda su uso en nios.
Ancianos
La farmacocintica del diclofenaco comprimidos entricos no se altera en pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario
modificar las dosis ni la frecuencia de administracin. Sin embargo, al igual que con otro frmaco antiinflamatorio no esteroideo, debern
adoptarse precauciones, puesto que son ms
propensos a los efectos secundarios, ya que
tienen ms probabilidad de presentar alteraciones de la funcin renal, cardiovascular o
heptica y de recibir medicacin concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis
eficaz ms baja en estos pacientes.
Pacientes con alteraciones de la funcin
renal
En el uso de AINEs en pacientes con insuficiencia renal conviene adoptar precauciones.
Pacientes con alteraciones de la funcin
heptica
Aunque no se han observado diferencias
en el perfil farmacocintico, se aconseja adoptar precauciones.
Contraindicaciones
El diclofenaco no debe administrarse en los
siguientes casos:
- Hipersensibilidad conocida al diclofenaco
o cualquiera de sus excipientes.
- En pacientes en los que el consumo de
AAS u otros frmacos con actividad inhibi-
dora de la prostaglandina-sintetasa haya

desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis aguda.
Pacientes con sangrado gastrointestinal,
lcera gastrointestinal diagnosticada, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Pacientes con asma bronquial.
Disfuncin renal moderada o grave.
Alteracin heptica grave.
Pacientes con alteraciones de la coagulacin o que estn recibiendo tratamiento con
anticoagulantes.
Interacciones
- Litio y digoxina: el diclofenaco puede
aumentar la concentracin plasmtica de
estos frmacos.
- Diurticos: el diclofenaco puede hacer disminuir su accin. El tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio puede asociarse con una hiperpotasemia, lo cual hace necesaria la monitorizacin frecuente de los niveles sricos de
potasio.
- AINEs: la administracin simultnea de
diversos AINEs por va sistmica puede
aumentar la frecuencia de aparicin de efectos indeseables.
- Anticoagulantes: no hay estudios clnicos
que lo confirmen, pero s informes aislados
que muestran un aumento del riesgo de
hemorragia con el empleo de terapia combinada de diclofenaco y anticoagulantes.
Por eso, se recomienda una estrecha vigilancia en estos pacientes.
- Antidiabticos: el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabticos orales, sin
que influya sobre su efecto clnico. Sin
embargo, existen casos aislados de efectos tanto hiper como hipoglicmicos con
diclofenaco que precisaron modificar la
dosificacin de los antidiabticos.
19
Metotrexato: hay que tener precaucin si

se administra diclofenaco u otro AINE 24
horas antes o despus del metotrexato,
porque puede elevarse la concentracin
plasmtica del mismo y, en consecuencia,
aumentar su toxicidad.
Ciclosporina: debido a los efectos de los
AINEs sobre las prostaglandinas renales,
puede producirse un aumento de la nefrotoxicidad de la ciclosporina.
Antibacterianos quinolnicos: existen informes aislados de convulsiones que pueden
haber sido debidas al uso concomitante de
quinolonas y AINEs.
Reacciones adversas
Las hemorragias o la ulceracin/perforacin gastrointestinales pueden presentarse en
cualquier momento durante el tratamiento, con
o sin sntomas de alerta o de historia previa, y
suelen tener consecuencias ms graves en
ancianos. En el caso, raro, de que se produzca hemorragia o ulceracin gastrointestinal en
pacientes que estn siendo tratados con diclofenaco, deber interrumpirse el tratamiento.
Al igual que con otros AINEs, en casos raros
pueden aparecer reacciones alrgicas, incluso
anafilcticas o anafilactoides, aunque no haya
habido exposicin previa.
Igual que otros AINEs, el diclofenaco puede enmascarar signos y sntomas de una infeccin debido a sus propiedades farmacodinmicas.
Los comprimidos entricos de diclofenaco
(Voltarn) contienen lactosa y aunque se han
descrito casos de intolerancia en nios y adolescentes, la cantidad presente no es probablemente suficiente para provocarla.
Estimacin de frecuencias
Frecuentes 1-10%; poco frecuentes 0,11%; raras 0,001-0,1%; muy raras < 0,001%.
20
Tracto gastrointestinal
- Poco frecuentes: dolor epigstrico, nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia.
- Raras: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melenas, diarrea sanguinolenta),
lcera gstrica o intestinal con o sin hemorragia o perforacin.
- Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofgicas, bridas intestinales en regin
diafragmtica, trastornos del tracto gastrointestinal bajo, como colitis hemorrgica inespecfica y exacerbacin de colitis
ulcerativa o enfermedad de Crohn; estreimiento y pancreatitis.
Sistema nervioso
- Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vrtigos.
- Muy raras: trastornos sensoriales, incluyendo parestesias, trastornos de la memoria,
desorientacin, insomnio, irritabilidad, convulsiones, depresin, ansiedad, pesadillas,
temblor, reacciones psicticas, meningitis
asptica.
rganos sensoriales
- Casos raros: trastornos de la visin (visin
borrosa, diplopa), alteracin de la capacidad auditiva, acfenos, alteraciones del
gusto.
Piel
- Poco frecuentes: erupciones cutneas.
- Raras: urticaria.
- Muy raras: erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell (epidermlisis txica aguda), eritrodermia (dermatitis exfoliativa), cada del cabello, reaccin
de fotosensibilidad, prpura, inclusive prpura alrgica.
Riones
- Raras: edema.
- Muy raras: fallo renal agudo, trastornos urinarios, tales como hematuria, proteinuria,
nefritis intersticial, sndrome nefrtico, necrosis papilar.
Hgado
- Poco frecuentes: aumento de las transaminasas sricas.
- Raras: hepatitis con o sin ictericia.
- Muy raras: hepatitis fulminante.
Sangre
- Muy raras: trombocitopenia, leucopenia,
anemia hemoltica, anemia aplsica, agranulocitosis.
Hipersensibilidad
- Raras: reacciones de hipersensibilidad, tales
como asma, reacciones anafilcticas/anafilactoides, incluyendo hipotensin.
- Muy raras: vasculitis, neumonitis.
Sistema cardiovascular
- Muy raras: palpitaciones, dolor torcico,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Precauciones
Es necesaria una estrecha vigilancia mdica en pacientes con sntomas indicativos de
trastornos gastrointestinales, con antecedentes de ulcus gstrico o duodenal, con colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn, as como en
pacientes con funcin heptica alterada.
El diclofenaco puede producir elevacin de
una o ms enzimas hepticas. Durante tratamiento prolongado con diclofenaco debera
controlarse la funcin heptica como medida
de precaucin. Si las pruebas hepticas siguen
siendo anormales o empeoran, si aparecen signos y sntomas clnicos que coincidan con el
desarrollo de una enfermedad heptica o si se

presentan otras manifestaciones (p.ej., eosinofilia, rash, etc.) deber interrumpirse el tratamiento con diclofenaco.
Puede aparecer una hepatitis sin sntomas
prodrmicos.
Se tendr precaucin al administrar diclofenaco en pacientes con porfiria heptica ya
que puede desencadenar un ataque.
Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener la irrigacin sangunea renal,
se debe tener especial precaucin en los pacientes con funcin cardaca o renal alteradas, en
personas de edad avanzada, pacientes que
estn siendo tratados con diurticos y en aquellos con deplecin sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, en la
fase pre o postoperatoria de intervenciones quirrgicas mayores. En todos estos casos, como
medida cautelar, se recomienda controlar la funcin renal cuando se administre diclofenaco.
El cese del tratamiento puede ir seguido de la
recuperacin hasta el estado previo al mismo.
Durante el tratamiento prolongado con
diclofenaco se aconseja efectuar recuentos
hemticos. El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregacin plaquetaria. Los
pacientes con problemas de hemostasia deben
ser cuidadosamente controlados.
Se recomienda emplear la dosis eficaz ms
baja en ancianos, pacientes dbiles o de poco
peso.
Embarazo y lactancia
No se recomienda su administracin a
menos que resulte imprescindible y el mdico
lo aconseje. Tras dosis diarias de 150 mg, la
sustancia activa pasa a la leche materna, aunque en cantidades tan pequeas que no son
de esperar efectos indeseados en le lactante.
Por eso, se valorar su administracin durante la lactancia.
21
Efectos sobre la capacidad para conducir

vehculos
Los pacientes que experimenten vrtigo u
otros trastornos del SNC, incluyendo trastornos visuales, debern evitar conducir vehculos o manejar maquinaria.
PARACETAMOL(23)
Descripcin
Es un metabolito de la fenacetina. Tiene
propiedades analgsicas y antipirticas, pero
no antiinflamatorias, tampoco tiene ningn efecto sobre las plaquetas. Se utiliza para el dolor
moderado, agudo y crnico, y es considerado
como el analgsico de eleccin para pacientes > 50 aos. En su presentacin intravenosa la indicacin es el tratamiento a corto plazo
del dolor leve a moderado.
Mecanismo de accin
Se desconoce exactamente su mecanismo de accin, pero se sabe que acta a nivel
central. Se cree que acta aumentando el
umbral de dolor, inhibiendo las ciclooxigenasas del SNC, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Pero el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas a nivel perifrico, y por esto no tiene actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de diferentes
mediadores qumicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos.
Los efectos antipirticos son debidos al bloqueo del pirgeno en el centro hipotalmico
regulador de la temperatura, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas. El calor se disipa por
vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo
perifrico y sudoracin.
El uso continuo o la sobredosis de paracetamol pueden ocasionar hepatotoxicidad
y nefropata, debido a un metabolito oxida-
22
tivo que se produce en el hgado y en menor

grado en el rin. Este metabolito se une a
protenas que contienen azufre, originando
necrosis celular. La deplecin de reservas de
glutation constituye el inicio de la toxicidad
heptica del paracetamol. La administracin
de N-acetilcistena o metionina reducen la
toxicidad heptica, pero no previenen la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel
los conjugados sulfurados del paracetamol y
se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar.
Farmacocintica
Tras la administracin de paracetamol va
oral se absorbe rpida y completamente por el
tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se logran a los 20 min en forma
efervescente, aun cuando no estn relacionadas con los mximos efectos analgsicos.
Se une a protenas en un 10% segn ficha tcnica. Aproximadamente una cuarta parte de la
dosis experimenta en el hgado un metabolismo de primer paso. Tambin se metaboliza en
el hgado la mayor parte de la dosis teraputica, produciendo conjugados glucurnidos y
sulfatos, posteriormente eliminados por orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta
un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas del citocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico.
En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos, pero no el frmaco sin
alterar.
La semivida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 h en pacientes con funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en plasma 8 h despus de su administracin. En pacientes con disfuncin heptica la
semivida aumenta substancialmente, y puede desarrollar necrosis heptica.
Tratamiento de dolor ligero/moderado o fiebre.
Administracin oral en adultos
Los adultos y nios >15 aos pueden tomar
325-650 mg v.o. cada 4-6 h o bien 1.000 mg,
3 4 veces al da. Nunca deben sobrepasarse dosis de ms de 1.000 mg en una sola toma
o ms de 4.000 mg al da.
Administracin intravenosa
Adultos y adolescentes que pesen ms de
50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al da,
con un intervalo mnimo de 4 horas. Nios con
ms de 33 kg, 15 mg/kg por administracin,
con un intervalo mnimo de 4 horas, y la dosis
mxima diaria no debe exceder de 60 mg/kg
(sin exceder de 4 g).
Pacientes con insuficiencia heptica
El paracetamol se ha de utilizar con precaucin en enfermos con funcin heptica alterada o historia de sobredosis. No ha de utilizarse en pacientes con historia de alcoholismo. Los pacientes con enfermedad heptica
estable pueden ser tratados con dosis teraputicas de paracetamol para aliviar dolores
episdicos de corta duracin (menos de 5 das).
Enfermos con insuficiencia renal
Aunque el paracetamol es el frmaco de
eleccin para el tratamiento del dolor episdico de los enfermos renales, no se recomienda
su uso crnico. Las dosis se deben modificar
en funcin de la respuesta clnica y grado de
insuficiencia renal.
Contraindicaciones y precauciones
Los pacientes alcohlicos, con hepatitis vrica u otros hepatopatas tienen un riesgo mayor
de hepatotoxicidad por paracetamol, debido a
que la conjugacin del frmaco puede estar

reducida. La deplecin de las reservas de glutation heptico limita la capacidad del hgado
para conjugar el paracetamol, predisponiendo
al paciente para nuevas lesiones hepticas Por
lo tanto, en enfermos con lesin heptica estable, se recomienda la administracin de las
dosis mnimas durante un mximo de 5 das.
Los pacientes no deben automedicarse con
paracetamol si toman ms de tres bebidas
alcohlicas al da. Se debe sospechar toxicidad por paracetamol en pacientes alcohlicos
con niveles de aminotransferasas superiores a
1.000 U/L, debiendo monitorizar entonces los
niveles de frmaco en sangre.
La administracin crnica de paracetamol
ha de ser evitada en pacientes con enfermedad renal crnica. Varios estudios han puesto
de manifiesto el riesgo de desarrollar una necrosis papilar, fallo renal o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser peligroso el uso
de paracetamol cuando se administra para el
tratamiento de la fiebre persistente en nios
mal nutridos.
Los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor riesgo de hemolisis.
El paracetamol puede interferir con los sistemas de deteccin de glucosa reduciendo en
un 120% los valores medios de la glucosa.
Sobre los efectos teratognicos del paracetamol no hay estudios que los confirmen ni
los descarten. Alguna publicacin aislada, asocia el uso de paracetamol durante el embarazo con un menor peso y una menor talla del
feto al nacer. La FDA considera el paracetamol
como frmaco de eleccin durante el embarazo, siempre y cuando su uso sea estrictamente necesario.
Interacciones
Los anticidos y la comida retrasan la
23
absorcin oral del paracetamol. Las fenotiacidas interfieren con el centro termorregulador,
y su uso concomitante con paracetamol puede ocasionar hipotermia.
Los agentes que inhiben el sistema enzimtico CYP2E1 o CYP1A2 pueden reducir el riesgo de toxicidad heptica por paracetamol al
competir con l, reduciendo la generacin de
metabolitos txicos. Algunos frmacos que inhiben las mencionadas isoenzimas son la cimetidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol,
algunas quinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino, el omeprazol y la paroxetina.
Por otra parte, los frmacos que inducen
las isoenzimas hepticas pueden incrementar
el riesgo de hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Entre estos frmacos se
encuentran los barbitricos, isoniacida, carbamazepina, fenitona, rifampicina y ritonavir.
No se recomienda el uso concomitante de
paracetamol y salicilatos, por estar aumentado
el riesgo de una nefropata analgsica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal.
El paracetamol es preferible al AAS en pacientes en tratamiento con warfarina, aun cuando
que tambin se ha visto que aumenta la respuesta hipoprotrombinmica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragia.
Las concentraciones plasmticas de paracetamol aumentan un 50% tras la administracin de diflunisal.
Los pacientes tratados con prilocana tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son raras (>
1/10.000, <1/1.000) o muy raras (<1/10.000)
y se describen a continuacin.
- General. Raras: malestar. Muy raras: reacciones de hipersensibilidad, que oscilaron
entre una simple erupcin cutnea o una
24
urticaria y shock anafilctico, que precisan

la suspensin del tratamiento.
Sistema cardiovascular. Raras: Hipotensin.
Hgado. Raras: Niveles aumentados de
transaminasas hepticas.
Plaquetas/Sangre. Casos aislados: Trombocitopenia.
Sobresosificacin
Existe riesgo de envenenamiento, particularmente en sujetos de edad avanzada, en nios
pequeos, en pacientes con insuficiencia heptica, en casos de alcoholismo crnico, en
pacientes que sufren malnutricin crnica y
en pacientes que reciben inductores enzimticos. En estos casos, la sobredosis puede ser
fatal. Los sntomas aparecen generalmente en
las primeras 24 horas e incluyen: nuseas, vmitos, anorexia, palidez y dolor abdominal.
Sobredosis: 7,5 g o ms de paracetamol
en una sola administracin en adultos o 140
mg/kg de peso corporal en una sola administracin en nios, producen una citolisis heptica que probablemente inducir una necrosis
completa e irreversible, ocasionando insuficiencia hepatocelular, acidosis metablica y encefalopata que puede producir coma y muerte.
Simultnemante, se observa un aumento de
los niveles de las transaminasas hepticas (AST,
ALT), de la lactato deshidrogenasa y de la bilirrubina junto con una reduccin del nivel de
protrombina, que pueden aparecer en un intervalo de 12 a 48 horas tras la administracin.
Los sntomas clnicos de lesin heptica suelen ser evidentes inicialmente despus de dos
das, y alcanzar un mximo despus de 4 a 6
das.
Medidas de urgencia:
- Hospitalizacin inmediata.
- Antes de iniciar el tratamiento, tomar un
tubo de muestra de sangre para analizar el
paracetamol en plasma, tan pronto como

sea posible despus de la sobredosificacin.
El tratamiento incluye la administracin del
antdoto, N-acetilcistena (NAC) por va intravenosa u oral, si es posible antes de que
hayan transcurrido 10 horas. Sin embargo,
la NAC puede aportar algn grado de proteccin incluso despus de 10 horas, pero
en estso casos, se administra un tratamiento prolongado.
Tratamiento sintomtico:
Debern realizarse pruebas hepticas al inicio del tratamiento y debern repetirse cada
24 horas. En la mayora de los casos, las
transaminasas hepticas vuelven a la normalidad en una a dos semanas con restauracin plena de la funcin heptica. Sin
embargo, en casos muy graves, puede ser
necesario un trasplante heptico.
METAMIZOL(24)
Descripcin
Es un frmaco que pertenece a la familia de
las pirazolones. El metamizol acta sobre el dolor
y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgsicos no opiceos que actan sobre la
sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.
Farmacocintica
Tras su administracin, el metamizol es rpidamente metabolizado por oxidacin a -metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA) y 4-acetilamino-antipirina (4-ACAA).
Est indicado para el dolor agudo postoperatorio o post-traumtico, dolor de origen
tumoral y fiebre alta que no responde a otros

antitrmicos.
Las dosis usuales son las siguientes:
- Va oral: de 1 a 2 g/8 h/v.o. En caso de
dolor oncolgico se utilizar 1/2-1 ampolla/6-8 h/v.o. disueltas en naranjada, cola o
cualquier otra bebida refrescante, pero no
ms de 7 das.
- Va parenteral: una ampolla de 2 g va i.m.
o e.v./8 h lenta (en 3 minutos). Sin sobrepasar nunca las 3 ampollas/24 h.
Contraindicaciones
Est contraindicado su uso en pacientes
con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (p.ej.: anafilaxia o agranulocitosis) al
metamizol o a sus derivados pirazolnicos. Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que
han tenido asma, rinitis o urticaria tras la administracin de cido acetil saliclico, paracetamol
o AINEs. Tambin est contraindicado en casos
de porfiria aguda intermitente y deficiencia congnita de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
El tratamiento con metamizol se debe suspender si aparece algn sntoma sugestivo de
anafilaxia (shock anafilctico, dificultad para
respirar, asma, rinitis, edema angioneurtico,
hipotensin, urticaria, erupcin) o agranulocitosis (fiebre alta, dolor de garganta, inflamacin
de la boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital).
Pacientes con problemas preexistentes de
hematopoyesis (p.ej.; tratamiento con citostticos) solo recibirn metamizol bajo vigilancia
mdica.
La forma inyectable se ha de administrar nicamente por va intravenosa o intramuscular profunda. La administracin intraarterial por error
puede producir necrosis del rea vascular distal.
Se habr de utilizar con precaucin en pacientes con tensin arterial sistlica < 100 mmHg y
en pacientes inestables hemodinmicamente.
25
Se recomienda no administrar el preparado durante el primero y ltimo trimestre de

embarazo. En el segundo trimestre solamente
se utilizar una vez valorado el riesgo/beneficio.
Los metabolitos del metamizol son excretados en la leche materna, y por esto se ha de
evitar la lactancia durante las 48 h tras su administracin.
Interacciones
Si se administra a la vez que la ciclosporina, los niveles en sangre de esta pueden ser
reducidos, y por lo tanto habrn de ser monitorizados. El metamizol es metabolizado por
oxidacin mediante el citocromo CYP2D6.
Algunos frmacos que tambin son metabolizados por la misma va, como la cimetidina,
pueden aumentar los niveles plasmticos y la
semivida de eliminacin del metamizol. Se desconoce el significado clnico de este hallazgo.
Reacciones adversas
La administracin de metamizol puede
aumentar el riesgo de reacciones anafilcticas
y agranulocitosis. Ambas reacciones pueden
aparecer en cualquier momento despus de
iniciado el tratamiento y no muestran relacin
con la dosis diaria administrada. El riesgo de
aparicin de un shock anafilctico parece ser
mayor con las formas parenterales. En raras
ocasiones se ha observado disminucin del
nmero de plaquetas en sangre.
Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y membranas mucosas.
Raramente se han descrito graves reacciones cutneas, como aparicin de ampollas (sndrome de Stevens-Johnson y de Lyell), en estos
casos se ha de interrumpir el tratamiento con
metamizol.
En pacientes con fiebre alta y/o despus
de una inyeccin rpida, puede haber una dis-
26
minucin de la tensin, sin signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis.

Se han descrito ocasionalmente problemas
renales con inflamacin, disminucin de la cantidad de orina y aumento de la excrecin de
protenas en orina, principalmente en pacientes con deplecin de volumen, pacientes con
historia previa de insuficiencia renal o en casos
de sobredosis.
Puede producirse dolor en el punto de
inyeccin, especialmente tras la inyeccin intramuscular. Tras la administracin de dosis muy
altas de metamizol, puede producirse una coloracin roja de la orina, que desaparece al suspender el tratamiento.
TRAMADOL(25)
Descripcin
Es un opiceo con un mecanismo de
accin dual. Es un anlogo sinttico de la codena, con menor afinidad que este a los receptores opioides. El tramadol tiene un potencial
menor que otros opiceos por inducir depresin respiratoria y dependencia. Estudios comparativos demuestran que el tramadol es equivalente desde el punto de vista analgsico a la
codena, pero menos potente que la asociacin codena-paracetamol o hidrocodona-paracetamol. La ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares significativos permite que sea una buena alternativa para pacientes con artritis que no toleran los AINEs.
El tramadol es eficaz en el dolor postoperatorio, pero no puede ser utilizado como tratamiento complementario de la anestesia, debido a sus efectos sedantes y a la alta incidencia de depresin respiratoria postoperatoria
observada en algunos casos.
Mecanismo de accin
El tramadol tiene un mecanismo dual de
accin farmacolgica. El tramadol tiene una
actividad agonista sobre los receptores opiceos centrales , pero con una afinidad hacia
estos receptores 10 veces menor que la codena, 60 veces menor que el propoxifeno y 6.000
veces menor que la morfina.
Los agonistas de estos receptores reducen
el AMPc intracelular inhibiendo la adenilciclasa
que, a la vez modula la liberacin de neurotransmisores nociceptivos, como la sustancia
P, dopamina, acetilcolina y noradrenalina. El
resultado final es la inhibicin del estmulo nociceptivo.
No obstante, los efectos analgsicos del
tramadol tambin se deben al bloqueo que produce sobre la recaptacin de aminas sinpticas. Inhibe la recaptacin de norepinefrina y
serotonina en el SNC, impidiendo la transmisin del dolor a travs de la mdula.
Estos efectos son bastante significativos
en el efecto analgsico global del tramadol y
hacen que la naloxona no pueda revertir completamente sus efectos analgsicos.
Farmacocintica
El tramadol se administra va oral, rectal,
intramuscular e intravenosa. Tras su administracin va oral, se absorbe rpidamente con
una biodisponibilidad inicial del 68% que llega al 100% tras varias dosis. Este aumento de
biodisponibilidad es debido a una metabolizacin heptica de primer paso saturable. La biodisponibilidad aumenta con la edad y disminuye en los pacientes con insuficiencia renal o
heptica. La presencia de alimentos en el estmago no afecta la absorcin del tramadol. El
efecto analgsico mximo coincide con las
mximas concentraciones plasmticas del
metabolito activo que produce, y se mantiene
durante unas 6 h. La unin a las protenas del
plasma es pequea (20%). El frmaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la
leche materna en un 0,1%.
El tramadol experimenta un metabolismo

heptico de primer paso significativo. Se forman
11 diferentes metabolitos, pero de ellos solo el
metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgsica. La desmetilacin del tramadol
para formar M1 depende del sistema enzimtico del citocromo P450 y CYP2D6 y, por lo tanto aquellos frmacos que inhiban estos sistemas,
reducirn la eficacia analgsica y aumentarn las
reacciones secundarias propias del tramadol sin
metabolizar. En el adulto normal, la semivida del
tramadol y del metabolito M1 oscilen entre 5 y 7
h. Tanto el frmaco nativo como sus metabolitos se eliminan principalmente en orina (90%),
apareciendo en heces solamente un 10%.
En pacientes con disfuncin renal o heptica son necesarias reducciones de las dosis.
Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80
ml/min la semivida del tramadol aumenta 1,52 veces en comparacin con los pacientes normales. De igual forma, en pacientes con disfuncin heptica o cirrosis, la semivida aumenta 2 3 veces.
El tramadol est indicado en el tratamiento del dolor moderado o moderadamente intenso (nica indicacin de la que trataremos su
posologa), como tratamiento coadyuvante de
la osteoartritis, tratamiento del dolor neuroptico, en el sndrome de piernas inquietas y
para el tratamiento de las temblores postoperatorios.
La posologa del tratamiento del dolor
moderado o moderadamente intenso con tramadol, para conseguir una reduccin del dolor
de forma ms rpida es la siguiente:
- Adultos y adolescentes 16 aos: se recomienda de 50-100 mg/4-6 h/v.o. sin exceder los 400 mg por da.
- Ancianos 75 aos: 50 mg/6-8 h/v.o. sin
exceder los 300 mg/da.
27
En caso de insuficiencia heptica o renal

se recomiendan dosis de 50 mg/12 h/v.o.
Contraindicaciones
Su uso est contraindicado en casos de
intoxicacin por opiceos, hipnticos, analgsicos de accin central o psicotropos.
Est contraindicado el uso de tramadol en
pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a la codena u otros frmacos opiceos.
Se ha de administrar con precaucin en
enfermos con riesgo de depresin respiratoria.
En caso de que apareciese una depresin respiratoria, se puede tratar como una sobredosis,
pero administrando la naloxona con precaucin,
debido al posible riesgo de convulsiones.
Tambin se ha de utilizar el frmaco con
precaucin en pacientes que tengan riesgo de
convulsiones, como son los pacientes con historia de epilepsia, tratamiento con otros frmacos que disminuyan el umbral convulsivo o en
determinadas ocasiones (infecciones, aumento de presin intracraneal...). Es importante
tener en cuenta que el tramadol puede enmascarar los sntomas de un traumatismo craneal
o un aumento de la presin intracraneal al reducir el dolor y causar miosis.
Puede ser difcil valorar un paciente con sntomas gastrointestinales si est en tratamiento con tramadol.
Tampoco se recomienda el tramadol en
pacientes drogodependientes o con abuso de
frmacos, porque puede reiniciar dependencia fsica en enfermos que han sido drogadictos.
Despus de un tratamiento crnico el tramadol se debe retirar gradualmente, porque
tiene un cierto potencial para inducir dependencia.
En pacientes con insuficiencia renal la eliminacin del frmaco est disminuida y se debe
reducir la dosis cuando el aclaramiento de cre-
28
atinina sea < 30 ml/min. Lo mismo sucede en

caso de insuficiencia heptica.
Pacientes > 75 aos pueden mostrar disminucin de la funcin renal y/o heptica, mostrando concentraciones mayores y semividas
ms largas que en pacientes ms jvenes, por
esto tambin se recomienda reducir las dosis.
El tramadol atraviesa la barrera placentaria, sin conocerse sus efectos sobre el feto,
pero no se aconseja administrarlo antes o
durante el parto. Tambin se desaconseja
durante la lactancia, porque pequeas cantidades se excretan con la leche.
Interacciones
Hay que administrar dosis ms elevadas
cuando se administra a la vez que los inductores de las enzimas del citocromo P450 y
CYP2D6 (como la carbamazepina, fenobarbital, fenitona y rifampicina).
La administracin de tramadol aumenta
el riesgo de convulsiones en pacientes tratados con frmacos que disminuyen el umbral
convulsivo, como son algunos antipsicticos,
la cocana, naloxona y algunos psicoestimulantes.
Los frmacos que inhiben el sistema enzimtico del CYP2D6 reducen la produccin del
metabolito M1 y en consecuencia la eficacia analgsica; adems, aumentan los niveles del tramadol nativo y sus efectos indeseables. Entre estos
frmacos estn la amiodarona, cimetidina, desipramida, flufenazina, haloperidol, mibefradil, propafenona, quinidina, ritonavir y tioriazida.
Los antidepresivos tricclicos y otros frmacos emparentados (ciclobenzaprina o fenotiazidas) inhiben el metabolismo del tramadol
nativo y tambin el umbral convulsivo. No se
ha de administrar tramadol en pacientes que
toman IMAOs, incluso se recomienda dejar de
tomar IMAOs al menos dos semanas antes de
iniciar tratamiento con tramadol.
La combinacin de tramadol y frmacos

inhibidores de la recaptacin de serotonina se
asocia al sndrome serotoninrgico, porque
estos inhiben la formacin del metabolito M1.
El tramadol puede causar efectos depresores
del SNC, que son aditivos si se combina con
otros frmacos depresores del SNC.
La depresin respiratoria causada por el
tramadol es poco frecuente.
Puede aumentar la toxicidad por digoxina,
y tambin aumentar el INR en pacientes tratados con warfarina.
Reacciones adversas
La incidencia e intensidad de las reacciones adversas del tramadol depende de las
dosis, va de administracin y duracin del tratamiento. A dosis mayores tienen ms reacciones adversas. Las reacciones adversas ms
comunes son mareos y vrtigos (entre un 2636%), nuseas y vmitos (entre 24-40%), estreimiento (24-46%), cefalea (18-32%), letargia
(16-25%), prurito (8-11%), astenia (6-12%), diaforesis (6-9%), dispepsia (7-13%), xerostoma
( 5-10%) y diarrea (5-10%). Las nuseas, vmitos y diaforesis son ms frecuentes en inyecciones endovenosas rpidas. Para reducir la
incidencia de nuseas y vmitos se aconseja
un aumento gradual de la dosis. Tambin puede ser beneficioso la administracin de un antiemtico durante los primeros das de tratamiento.
El tramadol produce menos estreimiento
que dosis equipotentes de paracetamol y codena.
La estimulacin del SNC se manifiesta por
nerviosismo, ansiedad, agitacin, temblores,
espasticidad, euforia y alucinaciones, que han
sido observadas hasta en un 7% de los pacientes tratados con tramadol durante 7 das y en
el 14% de los que fueron tratados durante 90
das. Otros efectos sobre el SNC, que afectan
entre el 1 y el 5% de pacientes son confusin,

deterioro de la coordinacin, somnolencia,
insomnio y alteraciones visuales. En menos del
1% causa amnesia.
Pueden aparecer convulsiones en pacientes con desrdenes convulsivos que estn bajo
tratamiento con frmacos que disminuyan el
umbral convulsivo.
En caso de sobredosis por tramadol, la
neurotoxicidad se debe ms a un efecto del
exceso de serotonina que a un efecto opiceo.
A las dosis recomendadas, el tramadol no
tiene efectos depresores respiratorios significativos.
Se han comunicado en contadas ocasiones reacciones anafilcticas graves, siendo
estas ms probables en pacientes con alergia a la codena.
Otras manifestaciones alrgicas son urticaria, rash inespecfico, sndrome de StevensJohnson y necrlisis txica epidrmica.
Se han comunicado casos de dependencia fsica, tolerancia y sndrome de abstinencia
con el tratamiento con tramadol. Ocasionalmente se ha asociado a dependencia psicolgica.
En pacientes con historia de drogodependencia, el tramadol puede reiniciar una dependencia fsica y lo mismo puede suceder en
pacientes con tendencia al abuso de drogas.
No se recomienda el uso de tramadol en estos
pacientes.
La incidencia de efectos cardiovasculares
es baja, siendo el ms frecuente la vasodilatacin (1-5%) con hipotensin, hipotensin ortosttica y taquicardia sinusal (<1%).
METAMIZOL+N-METILBROMURO DE
HIOSCINA(26)
Descripcin
Asociacin de un antiespasmdico (n-metilbromuro de hioscina) y un analgsico (metami-
29
zol). Existe en comprimidos (n-metilbromuro de

hioscina 10 mg + metamizol 25mg), gotas (30
gotas contienen n-metilbromuro de hioscina
10 mg + metamizol 500 mg), supositorios
(n-metilbromuro de hioscina 10 mg + metamizol 1.000 mg) e inyectable (n-metilbromuro de
hioscina 20 mg + metamizol 2.500 mg).
Comercialmente se conoce como Buscapina Compositum.
Accin teraputica e indicaciones
Antiespasmdico y analgsico, indicado
para dolor paroxstico, clico o espasmo GI,
biliar o genitourinario.
Posologa
Comprimidos: Adultos: 1-2 grageas, 3
veces al da, hasta desaparicin de sntomas.
Gotas: Adultos 40 gotas, 3 veces al da.
Escolares: 20 gotas, 3 veces al da. Lactantes >1ao: 5-10 gotas, 3 veces al da.
Supositorios: 1 supositorio cada 8 horas.
Ampollas: Preferentemente endovenosa
cada 8 horas. Como alternativa, puede ser
intramuscular, pero nunca subcutnea. En nios
< 1 ao no est indicado.
Efectos secundarios
Xerostoma, trastornos de acomodacin
visual, taquicardia, mareos, retencin urinaria
leve. Dolor en el lugar de la puncin intramuscular. Hipersensibilidad de piel y mucosas.
Muy raramente puede producir sndrome
de Stevens-Johnson y sndrome de Lyell.
Raramente reacciones anafilactoides y
shock anafilctico. En pacientes con asma
bronquial, alergia a AINEs u otros alrgenos
hay mayor riesgo de shock (realizar test previo
con 0,1-0,2 ml del inyectable). Puede producir
disnea en asmticos o alrgicos. El metamizol
puede causar granulocitopenia, trombocitopenia y agranulocitosis. En casos de dficit de
30
glucosa-6-FDH puede producir anemia hemoltica. Orina roja por cido ruzabrico.
Contraindicaciones
Sensibilidad a sus componentes. Porfiria
intermitente aguda; granulocitopenia; dficit de
glucosa-6-FDH. Glaucoma, hipertrofia de prstata con retencin urinaria, estenosis GI mecnica, megacolon, taquicardia severa o miastenia gravis. En transtornos preexistentes de
hematopoyesis. Precaucin en TA < 100 mmHg
e inestabilidad circulatoria.
Precauciones
Parenteral: contar con tratamiento antishock (raro). Uso de autos/maquinarias (tras-
tornos de acomodacin). Uso intraarterial inadvertido. Embarazo y lactancia: metamizol pasa

a la placenta; precaucin en primer trimestre y
ltimas 6 semanas. Seguridad en embarazo:
no establecida.
Interacciones medicamentosas
Pirazolnicos pueden afectar test de glicemia. Potenciado por antidepresivos tricclicos,
antihistamnicos, quinidina, amantadita, disopiramida. Con antagonistas de dopamina
(metoclopramida): disminucin de efectos sobre
el tracto GI. Aumenta la taquicardia producida
por beta adrenrgicos. Puede reducir el nivel
de ciclosporina en sangre. Puede potenciar
el alcohol.
Captulo 4
Medicacin coadyuvante y
recomendaciones especiales
PROTECCIN GSTRICA
Estar indicada en las siguientes situaciones:
- Edad superior a 60 aos.
- Antecedentes o historia compatible con
ulcus gastroduodenal, enfermedad por
reflujo gastroesofgico o hemorragia gastrointestinal no filiada.
- Antecedentes de gastropata por AINEs.
- Tratamiento concomitante con aspirina,
otros AINEs, anticoagulantes o corticoides.
- Enfermedad grave asociada.
- Recomendamos, en estos casos pautar
pantoprazol (Pantocarm): 40 mg i.v./24 h
o pantoprazol (Anagastra): 20 mg v.o./24
h. Se aconseja tomarlo 30 minutos antes
del desayuno o de la cena. Lo asociaremos
siempre que hayamos pautado un AINE(27).
PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS
En caso de nuseas o vmitos, ya sea, por
la propia ciruga o como efecto secundario del
tratamiento mdico que debe seguir el paciente, se pautar ondansetrn 4 mg/12 h/v.o.
(interfiere la eficacia del paracetamol), que es
un frmaco antagonista de la serotonina sin
efectos extrapiramidales que podran hacer fracasar el circuito de CMA(28).
TRAMADOL Y ANTIEMTICOS
Aconsejamos pautar ondansetrn (Zofran,
Yatrox): 4-8 mg i.v. u oral/12 h para evitar las
nuseas/vmitos cuando se prescriba el tramadol, puesto que este efecto indeseable del
tramadol tiene una incidencia del 24-40%, y
ms a dosis plenas como se prescribe en el
postoperatorio a domicilio. El tramadol solucin, que es un frasco de 30 ml en el que 2 pulsaciones (20 gotas) equivalen a 50 mg, se ha
visto que la incidencia de nuseas y vmitos
con esta posologa es discretamente inferior
y mejor tolerada(29).
ASOCIACIONES DE FRMACOS
No se han de asociar nunca dos AINEs de
perfil similar (ej.: diclofenaco y dexketoprofeno). Cuando se asocian dos analgsicos con
vas de accin diferentes se potencian sus efectos analgsicos; de aqu el beneficio de hacerlo, sin que se sumen sus efectos indeseables.
Al actuar por varios mecanismos, producen un
efecto sinrgico, que permite, incluso reducir
las dosis y disminuir los efectos secundarios.
Pasa todo lo contrario al combinar dos analgsicos con vas de accin similares, no mejora la analgesia y se potencian los efectos secundarios indeseables(29,30) .
32
PAUTAS DE RESCATE
A las pautas analgsicas, a veces, se aade un frmaco de rescate intercalado con los
otros analgsicos, que el paciente deber tomar
cuando a pesar del rgimen pautado de forma
fija, presente dolor(29).
UTILIDAD DE LOS ANSIOLTICOS EN EL
POSTOPERATORIO
La asociacin de algn ansioltico las primeras 24-48 h postoperatorias puede ser muy
til, puesto que favorece el descanso y mejora el bienestar del paciente, que influye en la
percepcin del dolor. Es, sobre todo, importante en aquellas cirugas que tienen un componente emocional aadido, como es la ciruga de tumoraciones mamarias(30).
MODIFICACIN DE LA ANALGESIA A LO
LARGO DE LOS DAS
En las siguientes pautas analgsicas, la
intensidad del tratamiento es diferente las pri-
meras 48 h postoperatorias. Pautamos ms

frmacos porque es cuando ms molestias
pueden aparecer. El tratamiento del 3 al 7 da
es menos intenso, dado que el dolor disminuye(31).
SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia heptica
- No dar paracetamol.
- Sustituirlo por tramadol (Adolonta): 50-100
mg i.v. u oral/8 h.
Insuficiencia renal, hipersensibilidad a los
AINEs, historia de lcera gastroduodenal
- No dar dexketoprofeno.
mg i.v. u oral/8 h.
Asma, leucopenia
- No dar metamizol.
mg i.v. u oral/8 h.
Captulo 5
Medicin del dolor
Es necesario cuantificar de forma fiable la

intensidad de dolor agudo para determinar la
teraputica y evaluar la eficacia del tratamiento. Pero esto es un reto, ya que el dolor es una
experiencia subjetiva influida por variables psicolgicas, culturales y de otros tipos. Las escalas descriptivas de dolor (ligero, moderado,
intenso-insoportable) o las escalas verbales
numricas, son discontinuas y en general insatisfactorias.
La valoracin de la intensidad del dolor la
realizaremos mediante la escala visual analgica (EVA) o la escala verbal (EV).
La EVA se emplea utilizando una lnea continua de 10 cm; en la que el lmite izquierdo
corresponde a la ausencia del dolor y el extremo derecho supone el grado mximo de dolor
imaginado por el paciente. Es un mtodo simple y eficiente que se correlaciona bien con
otros mtodos de medida del dolor(32).
En la EV se pregunta al paciente sobre la
intensidad del dolor, utilizando una escala
numrica del 0 al 10.
De acuerdo con la valoracin objetiva del
grado de dolor del paciente, podemos considerarlo: leve (EVA o EV de 1-3), moderado
(> 3 y < 7), e intenso (7-10).
Se considera que el dolor est suficientemente controlado cuando el valor de EVA es
menor o igual a 3.
Sin
dolor
Mximo
dolor
2
LEVE
5
MODERADO
INTENSO
Figura 1. Escala EVA
10
Captulo 6
Gravedad del dolor postoperatorio esperado

segn el tipo de intervencin quirrgica
Existe una gran variabilidad personal en

cuanto a la percepcin del dolor, porque un
mismo estmulo doloroso puede suponer una
sensacin y una valoracin diferentes de un
individuo a otro. El mismo estmulo quirrgico
puede suponer percepciones diferentes de
valoracin de intensidad. No obstante, para
una misma patologa, tanto la tcnica quirrgica como la duracin de la intervencin o la tcnica anestsica escogida pueden modificar la
intensidad del dolor que aparece en el postoperatorio.

En la tabla VIII queda reflejada la escala
EVA esperada (definida anteriormente) para
los procedimientos quirrgicos de CMA que
se realizan en nuestro hospital. Hace falta
especificar que consideraremos dolor leve, un
EVA de 1, 2, 3; dolor moderado, un EVA de
4, 5, 6, 7; y dolor intenso cuando el EVA es
de 8, 9, 10.
36
TABLA VIII. Valores esperados de EVA para procedimientos habituales en CMA

Tipo de ciruga
Ciruga general
Ciruga ortopdica
traumatolgica
Tiroides y paratiroides
Herniorrafias
Colecistectoma laparoscpica
Hernia de hiato laparoscpica
Proctologa
Tumoraciones subcutneas
Artroscopia de hombro
Ciruga de mano y codo
Biopsias de cadera
Artroscopia de rodilla
Ciruga de tobillo
Ciruga de pie
Hallux valgus
EVA (1-3)
+
+
+
+
+
Catarata y terigin
Dacriocistectoma y vitrectoma
+
+
Ciruga urolgica
Ciruga ureterovesical
Cistoscopia
Biopsia testculo
Vasectoma
Patologa ureteral con sedacin
Ciruga inguinoescrotal
Fimosis
+
+
+
+
+
+
+
Exodoncia simple
Biopsias amplias
Quiste odontgeno
Cordales incluidos
Tumoracin cutnea
Colgajo/injerto
Ciruga de mama
Ciruga plstica
++
++
++
++
++
++
++
++
++
++
++
++
Ciruga oftalmolgica
Ciruga maxilofacial
Dolor
EVA (4-7) EVA (8-10)
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
++
++
++
++
+++
+++
+++
++
++
Ciruga torcica
Simpatectoma torcica
++
+++
Ciruga ginecolgica
Bartholino
Legrado e histeroscopia
Ciruga de mama
Lapararoscopia
++
+++
Ciruga ORL
Amgdalas
Ciruga de roncoplastia
Microciruga de odo
Microciruga de laringe
Adenoides
Poliposis nasal y septoplastia
+
+
+
+
+
+
Ciruga vascular
Safenectoma
CHIVAS
+
++
++
++
++
++
Captulo 7
Analgesia en la URPA, Fase I
Los procedimientos que se realizan en la

CMA pueden presentar dolor variable, (levemoderado-intenso) en el periodo postoperatorio inmediato. La administracin de los analgsicos se guiar segn la especialidad quirrgica y los valores de EVA esperados para los diferentes procedimientos quirrgicos (vase Tabla
VIII, pg. 36), dejando frmacos de rescate para
cubrir la variabilidad personal.
Utilizaremos asociaciones analgsicas para
aumentar la eficacia analgsica y disminuir los
efectos secundarios. Las asociaciones recomendables son:
Combinaciones de analgsicos no opioides (paracetamol, metamizol, diclofenaco, dex-
ketoprofeno, etc.) para el tratamiento del DAPO

de intensidad leve moderada (vase Tabla IV,
pg. 6).
Asociacin de analgsicos no opioides con
analgsicos opioides mayores (fentanilo y morfina a pequeas dosis) y sobre todo con opioides menores (tramadol y codena), para el tratamiento de un dolor intenso o que aparezca
de forma irruptiva (vase Tabla V, pg. 7).
La va de administracin de eleccin en esta
fase I, es la endovenosa.
Se aconseja, adems, realizar un bloqueo
perifrico en las intervenciones de extremidades, en el caso de que no se haya realizado
anteriormente.
Captulo 8
Analgesia en la planta de adaptacin al medio

(Unidad 11.2), Fase II
Cuando el paciente no tenga dolor en

reposo, podr ser trasladado a la Unidad de
Adaptacin al Medio; pero al pasar de la camilla quirrgica a la butaca de la Unidad de
Adaptacin puede aparecer un dolor levemoderado.
La va de eleccin de esta fase es la oral,
que debe ser el comienzo de la analgesia reco-
mendada para el domicilio. La administracin

de frmacos por va parenteral (subcutnea o
intravenosa) solo se debe reservar para situaciones en las que el dolor aumente de intensidad. La persistencia del dolor es un motivo
de exploracin para descartar o detectar complicaciones, o bien motivo de planificacin del
ingreso hospitalario.
Captulo 9
Pautas analgsicas postoperatorias

en la URPA
Puesto que las posibilidades de tratamiento farmacolgico son muy amplias y variadas,
nosotros proponemos un protocolo de analgesia postoperatoria en nuestro hospital,
adaptndolo a nuestra estructura, y a los procedimientos quirrgicos que se estn realizando en este momento, debiendo revisarlo
peridicamente segn los resultados que
obtengamos, y los procedimientos quirrgicos que se vayan incorporando en nuestra
CMA.
Aconsejamos iniciar la analgesia endovenosa intraoperatoria, para que al despertar el
paciente ya haya comenzado su efecto analgsico.
En las intervenciones quirrgicas (IQ) en
que el dolor postoperatorio previsto es moderado o intenso:
- Dexketoprofeno (50 mg i.v.) una hora antes
de finalizar la IQ.
- Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de
finalizar la IQ.
En las IQ en las que el dolor postoperatorio previsto sea leve se utilizar solo:
- Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de
finalizar la IQ.
Al finalizar la IQ se aconseja la infiltracin
por el cirujano de la incisin quirrgica, con
anestsico local de accin prolongada (Bupivacana al 0,125-0,25-0,5% o Ropivacana al
0,125-0,25-0,5%). La aplicacin de anestsicos locales en la zona incisional en las distintas capas de tejido de la zona de la operacin
permite mantener una analgesia excelente
durante las primeras horas del postoperatorio,
que asociada a AINEs reduciran al mnimo el
dolor en su fase hospitalaria
CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
Analgesia para la ciruga de tiroides y
paratiroides
El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 1-4).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirfano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Aadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para la ciruga de hernia
inguinal, crural, epigstrica y umbilical
en quirfano con:
EVA > 3.
42
Analgesia para la colecistectoma y

hernia de hiato laparoscpicas
El dolor postoperatorio previsto es moderado- intenso (EVA 5-8).
en quirfano con:
. Aadir Metamizol 2 g i.v.
. Aadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.
Analgesia para la ciruga de
hemorroides, fstula perianal, fisura anal
y sinus pilonidal
El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8).
en quirfano con:
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA
ORTOPDICA
Analgesia para artroscopia de hombro
en quirfano con:
Analgesia para ciruga de mano y codo
(Sndrome del tunel carpiano, atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quistes sinoviales, quistes de vainas tendinosas, zetaplas-
tias, tenolisis de pequeo grado, reparaciones

tendinosas diferidas, injertos microquirrgicos,
suturas nerviosas, colgajos de la mano, retirada de material de osteosntesis, artrodesis digital, artroplastias de mueca, epicondilitis, epitrocletis, artroscopias de mueca).
en quirfano con:
EVA > 3.
Analgesia para ciruga de cadera
(Puncin biopsia de prtesis total de cadera PTC, puncin-biopsia con aguja gruesa
tru-cut).
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 2-3).
en quirfano con:
. Aadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3.
Analgesia para artroscopia de rodilla
El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7).
en quirfano con:
. Aadir Metamizol 2 g i.v. de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para ciruga de tobillo
(Artroscopia, retirada de material de osteosntesis, ciruga ligamentosa).
43
Completar la analgesia, si no se ha puesto

en quirfano con:
EVA > 3.
Analgesia para ciruga del pie

(Dedos en martillo, hallux valgus, alineacin
de metatarsianos, exresis de gangliones).
en quirfano con:
EVA > 3.
OFTALMOLOGA
Analgesia para ciruga de cataratas,
terigin, dacriocistectoma y
vitrectoma
(EVA 1-3).
en quirfano con:
. Aadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3.
UROLOGA
Anestesia para la ciruga urterovesical
(Biopsias vesicales, RTU de pequeas neoformaciones vesicales, ureterotomas internas
no complicadas, litotricias endoscpicas).
en quirfano con:
. Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v.,

(Buscapina Compositum) de rescate si
dolor clico.
Analgesia para cistoscopias, biopsias
testiculares, vasectomas, patologa
ureteral con sedacin
(Extraccin endoscpica de clculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas,
meatotomas endoscpicas, colocacin de
cateter en doble J).
(EVA 1-3).
en quirfano con:
. Aadir Hioscina 0,02 g + Metamizol
2 g i.v., (Buscapina Compositum).
Analgesia para ciruga
inguinoescrotal
(Varicocelestomas, funiculolisis, orquidoprexias, quistectomas funiculares y epididimarias, orquiectomas, hidocelectomas).
en quirfano con:
. Aadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g
i.v., (Buscapina Compositum) de rescate si dolor clico.
CIRUGA MAXILOFACIAL
Analgesia para ciruga oral
(Biopsias, exresis de pequeos tumores
o quistes, retirada de material de osteosntesis, extracciones dentarias mltiples, extraccin de cordales incluidos).
44

en quirfano con:
CIRUGA PLSTICA
Analgesia para ciruga de las partes blandas
(Exresis de tumoraciones cutneas, biopsias incisionales, ciruga de angiomas).
(EVA 2-3).
en quirfano con:
. Aadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.
Analgesia para ciruga de mamas
(Tumorectomas, tumorectoma ms ganglio centinela, asimetra mamaria, recambio de
prtesis).
en quirfano con:
EVA > 3.
CIRUGA TORCICA
Analgesia para la simpatectoma torcica
en quirfano con:
. Aadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3

GINECOLOGA
Analgesia para la ciruga del quiste de
Bartholino
en quirfano con:
. Aadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3
Analgesia para legrados diagnsticos,
histeroscopias, conizaciones
(EVA 2-3).
en quirfano con:
(tumorectomas, tumorectoma ms
ganglio centinela)
en quirfano con:
EVA > 3.
OTORRINOLARINGOLOGA
Analgesia para las amigdalectomas
El dolor postoperatorio previsto es levemoderado-intenso (EVA 3-7).
45

en quirfano con:
EVA > 3.
Analgesia para la ciruga de roncoplastia

(Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia
sobre el paladar).
(EVA 1-3).
en quirfano con:
Analgesia para estapedectoma,
miringotoma ( drenajes),
miringoplastia, extirpacin de ndulos y
plipos de laringe, extirpacin de
adenoides
(EVA 1-3).
en quirfano con:
Analgesia para ciruga de poliposis nasal

y tabique nasal
en quirfano con:
EVA > 3.
CIRUGA VASCULAR
Analgesia para safenectomas
en quirfano con:
EVA > 3.
Analgesia para CHIVA
(EVA 1-3).
en quirfano con:
Captulo 10
Pautas analgsicas postoperatorias

en el domicilio
CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA

Analgesia para ciruga de tiroides y
paratiroides(33)
El dolor postoperatorio suele ser leve-moderado (EVA 1-4).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
das.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia por ciruga de hernia
inguinal, crural, epigstrica y
umbilical(34,35)
El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-6).
Los 2 primeros das:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate,
alterno con los anteriores.
Del 3er al 7 da:
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
das.
Analgesia para colecistectoma

laparoscpica(36)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros das:
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7 da:
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
das.
. Ondansetrn 4 mg/12 h/v.o., durante 5
das.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 das.
Analgesia para ciruga de hernia de hiato
por laparoscopia(37)
(EVA 3-8).
Los 2 primeros das:
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o.
48
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores.

Del 3er al 7 da:
das.
. Ondansetrn 4 mg/12 h/v.o., durante 5
das.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 das.
Analgesia para ciruga de hemorroides y
fstula perianal(34)
(EVA 2-8).
Los 2 primeros das:
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todava persiste el dolor. En este caso har falta asociar Ondansetrn 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7 da:
das.
Analgesia para sinus pilonidal y
fisura anal(34)
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. durante 7
das.
AINE.
UROLOGA
Analgesia para ciruga ureterovesical y
ureteral(38)
(Biopsias vesicales, citoscopias, RTU de
pequeas neoformaciones vesicales, uretrotomas internas no complicadas, litotricias endoscpicas, carnculas uretrales, extraccin endoscpica de clculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomas endoscpicas, colocacin de catter doble J).
El dolor suele ser ms bien leve y a veces
moderado (EVA 1-5).
Los 2 primeros das:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg,
1 comp/8 h.
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7 da:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg,
1 comp/8 h si precisa.
Analgesia para biopsias testiculares y
vasectomas(38)
El dolor suele ser leve (EVA 1-4).
das.
AINE.
Analgesia para ciruga inguinoescrotal(38)
(Varicocelectomas, funiculolisis, orquidopexias, quistectomas funiculares y epididimarias, orquiectomas, hidrocelectomas).
Los 2 primeros das:
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o.
. Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate,
alterno con los anteriores.
49
Del 3er al 7 da:

das.
CIRUGA MAXILOFACIAL
Analgesia para ciruga de cavidad
oral(39)
(Biopsias, exresis de pequeos tumores
o quistes, retirada de material de osteosntesis, extracciones dentarias).
(EVA 3-8).
Los 2 primeros das:
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o.alterno con los
anteriores.
Del 3er al 7 da:
das.
CIRUGA PLSTICA
Analgesia para ciruga de partes blandas(39)
(Exresis de tumoraciones cutneas, biopsias incisionales de posibles sarcomas, ciruga
de angiomas...).
das.
AINE.
OFTALMOLOGA
Analgesia para ciruga de terigin, DCRS
y vitrectoma(40)
das.
AINE.
Analgesia para ciruga de cataratas(40)
das.
CIRUGA TORCICA
Analgesia para la simpatectoma torcica(41,42)
(EVA 4-8).
Los 2 primeros das:
Del 3er al 7 da:
das.
CIRUGA VASCULAR
Analgesia para CHIVA(43)
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o., durante 7 das.
AINE.
50
OTORRINOLARINGOLOGA
Analgesia para la ciruga de
roncopata(44)
(Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia sobre paladar).
das.
AINE.
Analgesia para estapedectoma,
miringotoma ( drenajes),
miringoplastia, extirpacin de ndulos
y plipos de laringe(44)
das.
AINE.
Analgesia para ciruga de tabique nasal
y septoplastias(44)
El dolor suele ser moderado (EVA 2-5).
Los 2 primeros das:
Del 3er al 7 da:
das.
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA
ORTOPDICA
Analgesia para ciruga de la mano y el codo
(Atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quiste sinovial, quiste de vaina tendinosa,
zetaplastias, tenolisis de pequeo grado, reparaciones tendinosas diferidas, injertos microquirrgicos, suturas nerviosas, injertos de la mano,
retirada de material de osteosntesis, artrodesis
digital, artroplastias de mueca, epicondilitis,
epitrocletis, artroscopias de mueca)(45,46).
Los 2 primeros das:
Del 3er al 7 da:
das.
Analgesia para ciruga de la cadera y
tnel carpiano(45)
(Puncin-biopsia de PTM, biopsia por trucut, tnel carpiano).
das.
AINE.
Analgesia para artroscopia de rodilla(45)
Los 2 primeros das:
51

. Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7 da:
das.
Analgesia para artroscopia de hombro(45)
(EVA 3-8).
Los 2 primeros das:
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todava persiste el dolor. En este caso asociar
Ondansetrn 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7 da:
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno600 mg/8 h/v.o., de rescate.
das.
Analgesia para ciruga de tobillo(45)
(Artroscopia, retirada de material de osteosntesis, ciruga ligamentosa).
Los 2 primeros das:
Del 3er al 7 da:

das.
Analgesia para ciruga de pie(45)
(Dedo en martillo, hallux valgus, alineacin
MTT, exresis de gangliones...).
Los 2 primeros das:
Del 3er al 7 da:
das.
GINECOLOGA
Analgesia para ciruga de quiste de
Bartholino
(EVA 3-8).
Los 2 primeros das:
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todava persiste el dolor. En este caso asociar
Ondansetrn 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7 da:
das.
52
Analgesia para histeroscopias y

conizaciones
Los 2 primeros das:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1
comp/8 h/v.o.
. Paracetamol 1 g/8 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7 da:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1
comp, si precisa.
(Tumorectomas, tumorectomas + ganglio
centinela, asimetra mamaria, recambio de prtesis).
Los 2 primeros das:
. Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7 da:

das.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los 2
primeros das.
ANALGESIA PARA PACIENTES
ALRGICOS A LOS AINEs
. Tramadol 50 mg/8 h/v.o., si todava persiste el dolor.
. Ondansetrn 4 mg/8 h/v.o., si precisa
Tramadol.
Captulo 11
Control de calidad en la CMA
Nuestra CMA se puso en marcha en

noviembre del 2004, como una unidad integrada en un hospital de tercer nivel.
El control de calidad asistencial desde su
inicio, se lleva a cabo con la encuesta telefnica a la maana siguiente de la intervencin, por
la Unidad de Admisiones.
La encuesta telefnica consta de 15 preguntas relacionadas con: la presencia de dolor,
el tratamiento analgsico efectuado, la presencia de nuseas o dificultades en la ingesta, la normalizacin del comportamiento cognoscitivo, la necesidad o voluntad de hacer
una consulta asistencial y el grado de satisfaccin de la atencin recibida. El anlisis de
los datos de calidad del ao 2005 demostr
que el dolor postoperatorio representaba el
punto ms dbil de la atencin domiciliaria en
la CMA, que los problemas de ingesta y atencin cognoscitiva son ocasionales, que el grado de satisfaccin expresado por los pacientes es alto y que el deseo de obtener una mejor
informacin previa y posterior al procedimiento quirrgico est presente de manera significativa(47).
Independientemente de la tcnica anestsica, a travs de la entrevista telefnica se ha
detectado que el 54% de nuestros pacientes
tuvieron dolor en el domicilio. En el 81% de ellos
el dolor fue leve, en el 14% moderado y en el
5% severo(48).
Como consecuencia de la conclusin de

los trabajos sacados de nuestra encuesta telefnica y de la dispersin de pautas analgsicas prescritas por parte de los diferentes servicios quirrgicos que participan en nuestras
CMA, se decidi elaborar este protocolo de
analgesia para consensuar pautas e intentar
mejorar la calidad analgsica postoperatoria.
El 1 de julio del 2006 se puso en marcha
en la CMA este protocolo analgsico postoperatorio que afecta tanto a la fase I, la fase II y
al domicilio. La mejora en el manejo del dolor
de los pacientes est representada en el
siguiente cuadro:
Ao 2006
De enero a
De julio a
junio (%) diciembre (%)
No dolor
Leve
Moderado
Severo
41,8
46,2
9,3
2,9
35,4
53,3
10,5
0,7
La puesta en marcha del protocolo ha

representado una tendencia a la disminucin
del dolor severo (a pesar de que ha aumentado el ndice de sustitucin hacia cirugas ms
agresivas y dolorosas (colecistectoma laparoscpica, Nissen por laparoscopia, simpatectomas torcicas, hemitiroidectomas).
La medicacin analgsica para el domicilio, segn la intervencin realizada, se les entre-
54
ga a los pacientes en una bolsa (set de analgesia), preparada desde el Servicio de Farmacia de nuestro hospital, para las 72 h postoperatorias, junto con una hoja informativa, clara
y explcita, con los analgsicos y la medicacin
coadyuvante, la dosis e intervalo de las mis-
mas representadas mediante una grfica para

que se entienda visualmente de forma ms fcil
(ver esquema adjunto). Se les hace entrega
adems de una hoja informativa de las medidas generales y cuidados especficos para cada
tipo de ciruga.
Captulo 12
Aclaraciones y agradecimientos
ACLARACIONES
Este protocolo est pensado para pacientes ASA I, II y III bien controlados. Por tanto,
habr que valorar la funcin renal, heptica, y
tener en cuenta a los pacientes alrgicos a
AINEs u otros analgsicos, as como a los
asmticos en el preoperatorio antes de iniciar
estas pautas, para evitar posibles empeoramientos de su patologa.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer al Servicio de Farmacia por hacer posible la realizacin de los set
de analgesia que se entregan a los pacientes.
Tambin queremos expresar nuestro agradecimiento a la Enfermera de la CMA, que es
la encargada de entregar y explicar a los
pacientes la pauta analgsica al domicilio junto con el resto de informacin.
Captulo 13
Bibliografa
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protocolo de analgesia postoperatoria en CMA
PERF0507PCMA
M Resurreccin Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma

Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabat Pes
Bellvitge
Hospital
Institut Catal
de la Salut

Protocolo de Analgesia Postoperatorio

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protocolo de analgesia

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA

M Resurreccin Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma

Con la colaboracin de:

Mara Resurreccin Sanzol Berruezo

Antonia Dalmau Llitjos

Jefe Clnico Servicio Anestesiologa y Reanimacin

Coordinadora Servicio Anestesiologa y

Anna Cabrera Coma

Jefe Servicio Anestesiologa y Reanimacin.

Mdico Adjunto Servicio Anestesiologa y

Antoni Sabat Pes

Dolor postoperatorio en CMA

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

vas de administracin de estos frmacos, han

ratorio de intensidad leve-moderada, controlable con analgsicos orales.

Dolor postoperatorio en CMA

das, continuarla en el tiempo postquirrgico

ca que deber continuar el paciente en su

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Tabla I. Frmacos y tcnicas de analgesia preventiva usados(13)

Dolor postoperatorio en CMA

Tabla II. Caractersticas de los anestsicos locales ms habituales.

toperatoria antes de interrumpir la infusin continua.

Analgesia balanceada o multimodal

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Bloqueo axilar (interescalnico,

Bloqueo cubital (en mueca)

Tabla IV. Clasificacin de los analgsicos no opioides

Derivados del paraaminofenol

Derivados del cido actico

Derivados del cido carboxlico

Derivados del cido propinico

Derivados del oxicam

Derivados del cido antranlico

Derivados del cido nicotnico

Dolor postoperatorio en CMA

Tabla V. Clasificacin de los opioides

te las necesidades analgsicas postoperatorias(16,17).

valores esperados de dolor (Tabla VIII), habr

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Dolor abdominal. Dispepsia. Diarrea

lcera gastrointestinal y hemorragia digestiva

lcera gastrointestinal y hemorragia digestiva

Analgsicos utilizados, forma de administracin

ANALGSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS MXIMA/DA

150 mg/da i.v. (48 h)

Recordatorio farmacolgico de los principales

mtica, por lo que se recomienda tomarlo 30

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Pacientes a quienes substancias similares

Advertencias y precauciones especiales

Recordatorio farmacolgico de los principales analgsicos utilizados en CMA

da el uso de dexketoprofeno trometamol en

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs

Asociaciones que requieren precaucin

cin renal ligeramente alterada, as como

Asociaciones a tener en cuenta

Recordatorio farmacolgico de los principales analgsicos utilizados en CMA

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.

Alt. sistema nervioso

Alt. de piel y tejido