Manejo por ecoendoscopia de las colecciones del rea pancretica en

la patologa inflamatoria del pncreas

Jos Carlos Sbtil Iigo. Colaborador clnico del Area de Enfermedades Digestivas.
Clnica Universitaria de Navarra.

Los pseudoquistes pancreticos son colecciones de fluido localizadas, rodeadas por una
pared no epitelial (tejido de granulacin o tejido conectivo) que habitualmente aparecen tras la
ruptura u obstruccin de un conducto pancretico. Otros pseudoquistes proceden de la
licuefaccin de un rea de necrosis, detritus y secreciones que queda encapsulada1. Pueden
ser intrapancreticos (generalmente de pequeo tamao) o extrapancreticos. Los
extrapancreticos por lo comn suelen estar en la vecindad la glndula pancretica y cuando
se deben a la disrupcin del sistema canalicular suelen tener un punto de contacto con l.
Habitualmente estn delimitados por el tejido conectivo o los rganos circundantes y se
considera que deben pasar al menos 4 semanas desde su aparicin para que adquieran una
pared madura. Pueden desarrollarse como consecuencia de una pancreatitis aguda o crnica,
de un trauma pancretico o de una obstruccin del conducto pancretico por un tumor. En su
contenido suele haber gran cantidad de enzimas pancreticos y detritus inflamatorios.
Hasta el 40% de las pancreatitis agudas desarrollan colecciones, de las cuales el 80% se
reabsorben espontneamente y el 20% restante evolucionan hacia pseudoquistes propiamente
dichos. De stos, la mitad se reabsorbern tambin o quedarn estabilizados, la otra mitad
sern los que tengan relevancia clnica1,2. Entre el 20 y el 40% de las pancreatitis crnicas
desarrollan pseudoquistes en los primeros 5 aos a partir de su diagnstico, algunos de los
cuales tendrn relevancia clnica en virtud de su evolucin, su tamao o su localizacin.
Cuando los pseudoquistes dan clnica, los sntomas ms frecuentes, independientemente
de su origen, son: dolor (75%), nusea (50%), febrcula, prdida de peso, masa palpable,
ictericia y aumento de la VSG. Algunas complicaciones de los pseudoquistes son la obstruccin
tanto del trnsito entrico, biliar o vascular, el pseudoaneurisma y la hemorragia, la infeccin y
la ruptura. Cuando los pseudoquistes son grandes, su resolucin espontnea es ms rara y
con mayor facilidad se complican. Por lo general los pseudoquistes de 6 o menores de 6 cm

pueden controlarse evolutivamente. Decidir el momento en el cul tratar un pseudoquiste

puede ser complicado, ya que grandes pseudoquistes diagnosticados en el curso de una
pancreatitis aguda pueden regresar espontneamente. Clsicamente se consideraba que un
pseudoquiste deba ser drenado cuando era mayor de 6 cm y persista ms de 6 semanas. Hoy
en da se tiende a una vigilancia estrecha y a indicar el tratamiento cuando el pseudoquiste
perpeta los sntomas, crece o se complica1,2. El drenaje de los pseudoquistes puede ser
quirrgico, percutneo o endoscpico. Antiguamente el tratamiento quirrgico era considerado
el gold standard, aunque no estaba exento de una importante morbimortalidad. Hoy en da se
tiende a realizar tratamientos mnimamente invasivos.
Los abscesos pancreticos se pueden clasificar segn su origen en postpancreatticos,
postquirrgicos o postraumticos. Los postpancreatticos proceden de la licuefaccin de un
rea de necrosis, de una coleccin peripancretica o de un pseudoquiste que se infecta. Esto
sucede de forma espontnea por traslocacin bacteriana hasta en un 10% de los casos,
apareciendo los signos de infeccin hacia los 20-40 das del episodio agudo o, ms
frecuentemente, de forma iatrognica tras una manipulacin inadecuada1. Los postquirrgicos
se forman bien por la contaminacin externa del campo quirrgico o, ms probablemente, por
la contaminacin desde la propia luz intestinal durante la manipulacin quirrgica. Los
postraumticos acontecen tras heridas con componente inciso que interesan al pncreas o tras
pancreatitis traumticas asociadas a la ruptura de vsceras huecas contaminadas.

Su

tratamiento debe incluir siempre una adecuada terapia antibitica, aunque esto resulta
insuficiente y su mortalidad es muy alta si no se drenan. La va de abordaje de los abscesos es
similar al de los pseudoquistes, tendindose hoy en da, tambin, a las tcnicas mnimamente
invasivas3.

Drenaje endoscpico
Se realiza habitualmente con un endoscopio de visin lateral, y en algn caso especial con
un gastroscopio teraputico. Tres tipos diferentes de drenaje se pueden realizar, transpapilar,
transduodenal o transgstrico, segn las caractersticas y la localizacin del pseudoquiste.
Para realizar un drenaje transpapilar es necesario que el pseudoquiste est comunicado con el
conducto pancretico y adems, resulta una va especialmente vlida para el drenaje de las

lesiones situadas en la cabeza del pncreas. El drenaje transgstrico o transduodenal

habitualmente slo puede ser realizado cuando la lesin protruye en la pared y esto puede ser
visto endoscpicamente. Tras la identificacin del punto de puncin se crea un acceso a la
lesin mediante un papilotomo puntiforme o un cistostomo, seguidamente se pasa un alambre
gua sobre el que se introduce un dilatador y tras ste, una o ms endoprtesis plsticas. En el
caso de los abscesos, es muy til dejar al menos una prtesis y un drenaje naso-absceso, bien
en paralelo o por orificios distintos, para lavados y control evolutivo. Generalmente en el caso
de los pseudoquistes las prtesis se pueden retirar de la 4 a la 8 semana, y en el caso de los
abscesos depender de la evolucin del paciente4.
Las complicaciones directamente relacionadas con este procedimiento son en primer lugar
las relacionadas con el fallo en la puncin alcanzando el espacio peritoneal o vsceras vecinas
como el hgado, la vescula u otras. Otra complicacin no infrecuente es el sangrado al realizar
la puncin. Una complicacin tarda puede ser la obstruccin de la prtesis5.

Drenaje ecoendoscpico
La ecoendoscopia permite localizar la lesin y la distancia de sta a la pared intestinal,
igualmente permite identificar vasos o estructuras interpuestas as como determinar la
naturaleza de la lesin y las caractersticas de su contenido antes de ser puncionada. La gran
ventaja que aporta la ecoendoscopia es la posibilidad de ver en tiempo real, dentro del plano
ecogrfico, el material introducido por el canal de trabajo. Para realizar estos procedimientos se
utiliza un ecoendoscopio lineal. Hasta hace unos aos slo se dispona de ecoendoscopios con
un canal de trabajo de pequeo calibre que permitan introducir prtesis de 7F. Hoy en da
existen ecoendoscopios teraputicos que permiten introducir prtesis hasta de 10F de calibre.
Otra posibilidad, cuando no se dispone de un equipo teraputico, es colocar mediante un
ecoendoscopio y una aguja de puncin un alambre gua en el interior de la lesin y despus
proseguir el procedimiento con un endoscopio de visin lateral. Tras la llegada de los
ecoendoscopios teraputicos, y dado lo laborioso del procedimiento clsico, se han diseado
sistemas de colocacin de prtesis en un solo paso, que consisten en un papilotomo
puntiforme modificado que permite el paso de un alambre con dureza variable, una prtesis
situada sobre el propio papilotomo que hace las funciones de introductor y un catter

empujador o posicionador. Estos nuevos sistemas permiten acortar en ms de un 80% el

tiempo de duracin del procedimiento y, en casos seleccionados, realizar todo el procedimiento
exclusivamente con control ecoendoscpico evitando la utilizacin de rayos X.
Ahondando en lo ya comentado, cuatro puntos son importantes a la hora de valorar la
realizacin de esta tcnica2.
1. Caracterizar la lesin. Se trata de un pseudoquiste o de otro tipo de lesin qustica
que no deba ser drenada? El diagnstico diferencial es amplio, e incluye los quistes
benignos (< 5%), las neoplasias qusticas del pncreas (5-10%) y los verdaderos
pseudoquistes (80-90%)1. Debe considerarse para su diagnstico la existencia de
un contexto previo de pancreatitis aguda o crnica o un antecedente etiolgico que
lo explique. Generalmente los pseudoquistes son lesiones de contenido ms o
menos anecoico, frecuentemente con un nivel ms ecognico en su lado declive
dependiendo de los detritus, tejido necrtico o restos hemticos que puedan
contener, infrecuentemente septados, de paredes generalmente ecognicas y
regulares, sin engrosamientos focales o proyecciones vegetantes hacia su interior,
sin calcio en su pared y con un contenido muy rico en amilasa1,6.
2. La ecoendoscopia permite localizar el punto ms prximo de la lesin a la pared del
tubo digestivo, resultando especialmente til este dato al evaluar las lesiones que
no protruyen. Evita adems confusiones con otros posibles impactos extrnsecos de
la zona, como la vescula o el lbulo caudado del hgado. Al mismo tiempo permite
medir la distancia entre la cavidad del quiste y la luz intestinal, considerando que se
disminuye el riesgo de fuga a peritoneo si sta es igual o menor a un centmetro,
aunque esto depende tambin de otros factores como su localizacin o la existencia
de adherencias inflamatorias.1,2,6.
3. Otro dato a tener en cuenta es la existencia de vasos submucosos o verdaderas
varices que no infrecuentemente se asocian con esta patologa y que pueden
encontrarse interpuestas entre la luz y el quiste. La utilizacin del Doppler-color y
del power-Doppler ayudan a identificar estas estructuras y a realizar maniobras con
el ecoendoscopio para evitarlas a la hora de puncionar1,2,6.

4. Las imgenes de alta resolucin que proporcionan los ecoendoscopios permiten

caracterizar suficientemente bien el contenido de estas lesiones, de tal forma que
esto ayuda a decidir el nmero y las caractersticas del drenaje que vamos a
realizar.
Las complicaciones derivadas del procedimiento pueden clasificarse en inmediatas y
tardas. Dentro de las inmediatas estaran la perforacin a peritoneo, la puncin de otra vscera
y la hemorragia de la pared intestinal. Estas complicaciones son ms bien tericas cuando la
tcnica se realiza adecuadamente y bajo control ecoendoscpico en tiempo real. Una
complicacin inmediata y ecoendoscopicamente impredecible es la hemorragia intraqustica
por la descompresin brusca que condicione la rotura de un pseudoaneurisma 1,2.
Dentro de las complicaciones tardas estn la hemorragia por decbito de la prtesis sobre
un vaso del fondo del pseudoquiste y la infeccin. La primera es impredecible y, aunque poco
frecuente, viene facilitada por la propia reduccin de tamao y colapso de la cavidad que hace
que el extremo de la prtesis, antes libre en su interior, ahora se apoye sobre la pared del
quiste contralateral al punto de puncin. La infeccin puede aparecer tras la obstruccin de la o
las prtesis que hayamos colocado o puede estar ya presente en el momento del
procedimiento, en cuyo caso lo que estaremos tratando es un absceso o una coleccin con
necrosis licuada e infectada. Para resolver adecuadamente cada caso la pauta que parece ms
razonable es como sigue: a) Contenido anecoico y salida de lquido cristalino y fluido: una sola
prtesis puede ser suficiente. b) Contenido con detritus o algo ecoico o espeso a la salida:
varias prtesis drenaje nasoqustico. c) Clnica de infeccin o contenido ecoico o grumoso
con burbujas de gas o salida de pus: varias prtesis + drenaje nasoqustico con lavados
continuos con suero fisiolgico. d) Contenido con reas slidas o tejido necrtico con o sin
signos de infeccin: varias prtesis + drenaje nasoqustico con lavados continuos con suero
fisiolgico desbridamiento endoscpico2,3,6,7. En este sentido, cuando el contenido de la lesin
es muy espeso, puede realizarse una fstula gastroqustica de 15 mm con un dilatador de baln
e introducir a travs de ella en el quiste un gastroscopio y con la ayuda de una cesta de Dormia
extraer los detritus8.
En ocasiones, cuando la lesin est comunicada con el conducto pancretico principal o
ramas secundarias del mismo, bien en relacin con un proceso inflamatorio agudo o crnico o

tras la rotura, seccin, dislaceracin o fallo de una tcnica quirrgica sobre el pncreas, puede
ser de utilidad el realizar una pancreatografa endoscpica y valorar la fisiopatologa que
perpeta la lesin. Cuando existe obstruccin del conducto pancretico principal a nivel ceflico
o el tono del esfnter papilar impide la descompresin del mismo, el drenaje transmural de la
lesin puede ser insuficiente y sta recidivar en un alto porcentaje de casos al retirar la
prtesis. En estos casos un abordaje en 2 tiempos, aadiendo la colocacin va transpapilar
mediante

CPRE

de

una

varias

prtesis

en

el

conducto

pancretico

principal

descomprimindolo, puede mejorar el resultado final y reducir la tasa de recidivas.

Cuando existe una seccin franca del conducto pancretico principal con alejamiento de sus
cabos, bien por necrosis de un segmento pancretico o postraumtica, el drenaje transmural
suele ser paliativo y la recidiva tras la retirada de la prtesis es la norma. En casos aislados es
posible colocar una prtesis por dentro del conducto empalmando ambos cabos, con mejores
resultados. En la mayora de estos pacientes la solucin definitiva debe ser la ciruga.
En una revisin reciente sobre el tema expuesta en mayo de 2004 en New Orlens, en el
Curso Anual postgrado de la ASGE, se presentan dos tablas que muestran de forma
descriptiva los resultados obtenidos por va endoscpica clsica y por va ecoendoscpica. En
una tabla se revisan 12 publicaciones que renen un total de 641 procedimientos realizados
por va endoscpica clsica, se recogen un 17% de complicaciones, un 90% de xito inmediato
y 79% de xito duradero. En otra tabla se revisan 10 publicaciones que recogen 88
procedimientos realizados con gua ecoendoscpica, con un 6% de complicaciones, un 95% de
xito inmediato y un 78% de xito duradero1. No queda aclarado cuantos procedimientos no se
pudieron hacer sin gua ecoendoscopica porque no exista protrusin de la lesin, pero
creemos que deberan engrosar el porcentaje de los fracasos inmediatos. No obstante no
existen por el momento estudios multicntricos amplios y rigurosos que comparen
adecuadamente

procedimientos

percutneos,

procedimientos

endoscpicos

sin

gua

ecoendoscpica y con gua ecoendoscpica.

Conclusiones
El tratamiento de las colecciones del rea pancretica debe ser abordado de modo
multidisciplinar. En primer lugar debe realizarse un adecuado diagnstico y establecer la

necesidad de tratamiento. Valorar el procedimiento que se va ha realizar depender en primer

lugar de la experiencia de cada centro y/o de la posibilidad de trasladar al paciente a un centro
con ms experiencia.
El abordaje quirrgico puede ser necesario en el caso de que las tcnicas mnimamente
invasivas resulten insuficientes, fracasen, se compliquen o no exista una adecuada va de
acceso para ellas. Debe tenerse en cuenta que la ciruga en estos casos y en manos expertas
resulta muy resolutiva y, si se hace con rigor, puede descartar o confirmar la existencia de una
neoplasia subyacente. No obstante, se trata de un abordaje caro, no exento de morbimortalidad
y que presupone una prolongacin de la estancia hospitalaria del paciente.
La va percutnea es una tcnica que presenta importantes ventajas entre las que cabe
destacar su accesibilidad y su bajo precio, debido a que no precisa, por lo general, de un
aparataje sofisticado. Adems permite el abordaje y la manipulacin de un gran nmero de
lesiones, dado que no precisa del contacto de la coleccin con la pared del tubo digestivo y de
que la distancia de trabajo es corta. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes. Entre ellos
destacar la necesidad, en la mayora de los casos, de dejar un catter hacia el exterior durante
un tiempo prolongado, que puede producir dolor difcil de tratar, que precisa unos cuidados
especiales y que, adems, puede ser fuente de complicaciones, tales como la infeccin. En
ocasiones el fracaso de la tcnica puede deberse a la dificultad de sta para desentraar el
mecanismo fisiopatolgico que perpeta la lesin y actuar eficazmente sobre l.
El abordaje endoscpico clsico es una buena opcin cuando se ha realizado una
pancreatografa y la lesin resulta accesible por va transpapilar o protruye en la pared gstrica
o duodenal. Permite, si es necesario, combinar la colocacin de prtesis por va transpapilar y
transmural y colocar drenajes nasoqusticos si hicieran falta, que son mejor tolerados que los
percutneos. Sus inconvenientes son la imposibilidad de determinar la naturaleza de la lesin y
la calidad de su contenido, la localizacin exacta de sta, el grosor de la pared y la existencia
de vasos interpuestos. Adems se ve limitada por la necesidad de que la lesin protruya en la
luz intestinal.
Creemos que hoy en da la tcnica con ms proyeccin es la ecoendoscopia, ya que
permite realizar todo el procedimiento con imgenes en tiempo real y en muchos casos en un
solo paso. Gracias a ello es capaz, en un mismo procedimiento, de caracterizar la lesin y su

contenido, en muchos casos de descifrar su fisiopatologa, de elegir el punto adecuado para la

puncin, de medir el grosor de la pared a atravesar y de detectar la existencia de vasos
interpuestos y evitarlos. Esto hace que se trate de una tcnica segura y eficaz, reduciendo
importantemente las complicaciones. Si se trabaja en una mesa con posibilidad de estudio
radiolgico se puede, si es necesario, completar el procedimiento colocando prtesis en la va
pancretica. Otra ventaja aadida es que tanto los drenajes internos como los nasoqusticos
son mejor tolerados que los externos y se complican menos. Sus inconvenientes son su difcil
disponibilidad sobre todo en nuestro pas, lo relativamente caro que resulta el material y la
infraestructura necesaria para realizar la tcnica, as como el grado de experiencia y
especializacin que exige. Posiblemente cuando haya ms experiencia, se realice en ms
sitios y mejoren los equipos, las prtesis y sus sistemas de colocacin, ser la tcnica de
eleccin en un gran nmero de casos.

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