NERVIO TRIGMINO, ANATOMA TOPOGRFICA Y

FISIOLOGA DESCRIPTIVA
GENERALIDADES DE LOS PARES CRANEALES
A cada lado del encfalo nacen doce nervios craneales. El rea del encfalo
donde el nervio sale o entra se denomina origen aparente. El grupo de
neuronas cerebrales donde sus fibras comienzan o terminan se llama origen
real.
Los pares I y II no son verdaderos nervios, sino haces de fibras del encfalo.
Exceptuando una parte del XI par (espinal) que deriva de los segmentos
cervicales superiores de la mdula espinal, los restantes emergen del tallo
cerebral en el cual yacen sus ncleos de origen.
Aquellos nervios craneales que tienen funcin motora se originan de grupos
celulares profundos del tallo cerebral y los cuales son anlogos a las clulas del
asta anterior de la mdula espinal. Los nervios craneales sensitivos nacen de
conjuntos celulares fuera del tallo cerebral, usualmente en ganglios que
pueden ser considerados anlogos a los ganglios de las races dorsales de los
nervios espinales.

NERVIO TRIGMINO
Es el nervio importante para nuestra profesin ya que estaremos en contacto
con l en la prctica diaria y al que le aplicaremos diversos mtodos de
anestesia en el V par o trigmino, razn por la cual es indispensable tener en
conocimiento preciso.
Origen aparente: races sensitivas del ganglio de Gasser y motoras de los
ncleos masticadores principal y accesorio.
Origen real: parte lateral de la protuberancia anular.
Agujeros de salida del crneo: hendidura esfenoidal. Agujero redondo mayor.
Agujero oval.
Este par craneal tiene una gran raz sensitiva, voluminosa y una raz motora
menor, delgada. Es decir es un nervio mixto. La raz sensitiva tiene su origen
en el ganglio de Gasser, de donde parten las fibras que constituyen la raz
sensitiva que penetran por la cara anteroinferior de la protuberancia anular. Al
llegar a ste sitio se divide en una rama descendente y una ascendente; la
primera baja hasta la parte superior de la mdula cervical y constituye la raz

bulboespinal. Las segundas se dirigen hacia arriba y atrs para terminar en el

locus ceruleus.
El ganglio de Gasser es de forma semilunar y est contenido en un
desdoblamiento de la duramadre que se denomina cavum de Meckel y situado
en la fosa de Gasser.
La cara inferior del ganglio est relacionada con la raz motora del trigmino.
De su borde posterior e interno se desprende la raz sensitiva del trigmino y
de su borde anteroexterno nacen las tres ramas del trigmino, las cuales son
de adentro afuera y de adelante atrs, el oftlmico, el maxilar superior y
maxilar inferior.
Las fibras motoras tienen su origen en dos ncleos masticadores, uno principal
y otro accesorio. El primero se inicia a la altura del polo superior de la oliva
protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del ncleo sensitivo.
El segundo es una continuacin del anterior y se extiende hasta la parte
interna del tubrculo cuadrigmino anterior. De cada ncleo emana una raz
superior (del ncleo accesorio) e inferior (del ncleo masticador) que se unen a
su salida de la protuberancia. La raz motora camina por debajo de la sensitiva,
la cruza oblicuamente y al rebasar el borde del ganglio de Gasser se une al
tronco del nervio maxilar inferior.
El trigmino origina tres ramas principales:
a) La rama oftlmica.
b) La rama maxilar superior.
c) La rama maxilar inferior unida a la porcin motora masticatoria.

EL NERVIO OFTLMICO Y GANGLIO OFTLMICO

Es un ramo sensitivo. Se desprende de la parte nterointerna del ganglio de
Gasser. Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar en la pared externa del
seno cavernoso. Al salir de este lugar se divide en tres ramas: Nervio nasal,
nervio frontal y nervio lagrimal. A nivel seno cavernoso se sita por debajo del
IV par (pattico) y pasa por encima del III par (motor ocular comn).
a) Ramas colaterales: nervio recurrente de Arnold o menngeo y ramos
anastomticos para el II y IV pares y al plexo cavernoso.
b) El nervio oftlmico proporciona tres ramas terminales cerca de la
hendidura esfenoidal:
1.
El nervio nasal.
2.
El nervio frontal.
3.
El nervio lagrimal.
c) El ganglio oftlmico est situado por fuera del nervio oftlmico y tambin
recibe el nombre del ganglio ciliar. Tiene tres ramas aferentes (una rama
motora del III par y una rama sensitiva proveniente del nervio nasal) y
eferentes (los nervios ciliares cortos)d) Territorio inervado: La piel de la frente, del prpado superior y de la
nariz; la mucosa del vestbulo nasal, del seno frontal y de las celdillas
etmoidales. Tambin da inervacin al ojo y al periostio de la rbita.

EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y EL GANGLIO ESFENOPALATINO

Es un nervio sensitivo y nace de la porcin media del ganglio de Gasser. A
partir de su origen pasa hacia adelante siguiendo el borde inferior del seno
cavernoso y despus de enviar el ramo menngeo medio a la fosa craneal
media, atraviesa el esfenoides por el agujero redondo mayor del ala mayor de
este hueso y entra en la fosa pterigopalatina. Aqu corre hacia adelante, abajo
y afuera para alcanzar el canal suborbitario, lo recorre y sale por el orificio
suborbitario.
Ramas colaterales: el ramo menngeo medio se desprende antes de que el
nervio penetre al agujero redondo mayor. Los ramos orbitario y el nervio
esfenopalatino se desprenden en la fosa ptrigopalatina; del primero y a nivel
de la cavidad orbitaria se desprenden una rama tmporomalar y otra rama
lgrimopalpebral. Del segundo se desprenden las siguientes ramas terminales:
nervios nasales superiores, nervio nervio nasopalatino, nervio ptrigopalatino,
nervios palatino anterior, medio y posterior y los nervios dentarios posterior,
medio y anterior.
Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emite ramas
palpebrales, labiales y ansales que se distribuyen en la cara y el prpado
inferior, la mucosa del carrillo, nariz y senos paranasales, encas y dientes
superiores.
Ganglio esfenopalatino: llamado tambin ganglio de Meckel est situado en
el trasfondo de la fosa ptrigopalatina, por dentro y abajo del maxilar superior.
Es aplanado de arriba abajo y tiene una forma triangular. Recibe ramas
aferentes del nervio esfenopalatino y del nervio vidiano formado por el petroso
superficial mayor, la rama facial, del petroso profundo mayor rama del
glosofarngeo y una rama carotdea del simptico. Sus ramas eferentes parten
del ganglio se anastomosan y van a distribuirse al mismo tiempo que las ramas
terminales del nervio esfenopalatino.
Las ramas ms importantes desde el punto de vista odontolgico:
A. Los nervios dentales o alveolares posterosuperiores: Tienen su
origen en el tronco del nervio, un poco antes de que penetren en el

surco infraorbital; generalmente son dos, pero en algunos casos se

forma un solo tronco. Descienden sobre la tuberosidad del maxilar y dan
varias ramificaciones que van a las encas y a las regiones contiguas de
la membrana mucosa de las mejillas. Penetra entonces, en los canales
alveolares postero-superiores en la cara infratemporal del maxilar y
pasan de atrs adelante en el tejido seo, se comunican con el nervio
alveolar superior medio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste
el seno maxilar y tres ramas menores a cada uno de los molares. Estas
ramas penetran en el agujero situado en el pice de las races dentales
(agujeros apicales)
B. El nervio dental o alveolar supero-anterior: Es bastante grande y se
desprende del nervio un poco antes de su salida del agujero infraorbital.
Desciende por un canal formado en la pared anterior del seno maxilar y
se divide en ramas que inervan los dientes y los caninos. Se comunica
con la rama alveolar superior media y da una rama nasal que pasa a
travs de un canalito en la pared lateral del meato inferior y el suelo de
la cavidad nasal, comunicndose con las ramas nasales del ganglio
esfenopalatino.
C. El nervio dental o alveolar superior medio:
D. Se origina del nervio maxilar, en la porcin posterior del canal
infraorbital y se dirige hacia abajo y adelante en un canal de la pared
lateral del seno maxilar para inervar las dos premolares. Forma un plexo
dental superior junto con las ramas alveolares antero-superior y posterosuperior.

EL NERVIO MANDIBULAR INFERIOR Y EL GANGLIO TICO

Es un nervio mixto que nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser y
se forma por una rama sensitiva y una rama motora.

Al salir del ganglio de Gasser camina hasta llegar al agujero oval donde se
pone en relacin con la arteria menngea menor; una vez fuera del agujero oval
se une al ganglio tico de donde emanan dos troncos:
1. Del tronco anterior se desprenden tres ramas: temporobucal, temporal
profundo medio y temporomasetero.

2. Del tronco posterior se desprende cuatro ramas una que va a los

msculos pterigoideos interno, periestafilino externo y msculo del
martillo. Las otras tres son: el nervio aurculo temporal, el nervio dental
inferior y el nervio lingual.
a) Las ramas terminales son dos: el nervio incisivo y el nervio
mentoniano.
b) El ganglio tico, se llama tambin ganglio de Arnold, est situado
por abajo del agujero oval y por dentro del nervio maxilar inferior.
Recibe como aferentes ramas cortas del maxilar inferior. Recibe
como aferentes ramas cortas del maxilar inferior, el nervio petroso
superficial del nervio petroso profundo menor y una rama
simptica que rodea a la arteria menngea media. Como ramas
eferentes, se desprenden nervios delgados que van a los
msculos pterigoideo interno, periestafilino externo y del martillo
y ramos que inervan la glndula partida y la mucosa de la caja
del timpano.

Aunque todas las ramas en que se divide este nervio son importantes para el
cirujano dentista, nicamente se describirn las ramas que debe bloquear el
cirujano dentista:
A. El nervio maxilar o mandibular inferior: es el ms voluminoso, se dirige
hacia abajo por el agujero oval e inmediatamente a su salida se le une la
raz motora del trigmino; sta nace de la protuberancia por arriba y
delante de la raz sensitiva, cruza hacia adentro y debajo de la raz
sensitiva y del ganglio de Gasser y sale por el agujero oval por un orificio
propio de la duramadre.

A travs del agujero redondo menor, el nervio mandibular enva su ramo

recurrente menngeo, el cual vuelve a la cavidad craneal con la arteria
menngea media en cuyas ramas se distribuye.
La raz sensitiva se divide en:
1. Un tronco posterior que emite el nervio lingual, el nervio dental
inferior y el nervio aurculo-temporal.
2. Un tronco anterior que emite el nervio masetero, el nervio
temporal profundo y el nervio bucal o buccinador.

B. El nervio lingual: inerva los dos tercios anteriores de la mucosa de la

lengua. Primero se sita detrs del msculo pterigoideo externo, adentro
y adelante del nervio alveolar inferior; se une algunas veces a ste por
medio de una rama que cruza la arteria maxilar interna. La cuerda del
tmpano tambin se le une en ste sitio, formando con el ngulo agudo.
A continuacin, el nervio pasa entre el msculo pterigoideo externo y la
rama de la mandbula y cruza oblicuamente hasta un lado de la lengua,
sobre los msculos constrictor superior de la faringe y el estilogloso.
A continuacin pasa entre el msculo hiogloso y la porcin profunda de
la glndula submaxilar y a lo largo de la lengua hasta su vrtice; en ste
sitio corre superficialmente debajo de la membrana mucosa.
Tiene varias ramas de comunicacin al nervio facial por medio de la
cuerda del tmpano, al nervio alveolar, al nervio hipogloso y al ganglio
submaxilar. Tiene varias ramas de distribucin a la glndula sublingual la
membrana mucosa de la boca, las encas y la membrana mucosa de la
lengua. Los filetes terminales se comunican en el vrtice de la lengua
con el nervio hipogloso.
C. El nervio alveolar o dental: es el mayor de las ramas del nervio
mandibular. Pasa hacia abajo junto con la arteria alveolar inferior hasta

el agujero mandibular. Primero se sita por debajo del msculo

pterigoideo externo y despus entre el ligamento esfenomandibular y la
rama de la mandbula. Pasa entonces hacia delante por el canal
mandibular debajo de los dientes hasta el agujero mentoniano en donde
da cuatro ramas terminales:
1. Milohiohidea que inerva el msculo milohioideo y el vientre
anterior del digstrico.
2. Dentales que inervan las molares y las premolares. Corresponden
en nmero a las races de stos, penetrando cada nervio por el
orificio del agujero apical de cada raz e inervando la pulpa
dentaria arriba toma el plexo dental inferior.
3. Incisiva que se dirige hacia adelante, dentro del tejido seo e
inerva los incisivos y los caninos.
4. Mentoniana que se divide en tres ramas y tiene comunicacin
abundante con el nervio facial. El nervio mandibular est
encargado de la sensibilidad de la piel de la mandbula de la parte
lateral de la cabeza y parte de la oreja, de la mucosa del carrillo,
piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua, de las
encas y de los dientes inferiores y de la articulacin temporomandibular.

El trigmino guarda relacin con 4 ganglios. Oftlmico, esfenopalatino, tico y

submaxilar.
Como dato de referencia anatmica, existe la lnea de Valleix que corresponde
a los sitios de salida en la cara de las ramas terminales del trigmino.
1. Rama por el agujero supraorbitario.
2. Rama por el agujero infraorbitario.
3. Rama por el agujero mentoniano.

SNTOMAS DE LA AFECCIN DEL QUINTO PAR

a) Dolor: el dolor es marcado si el ganglio de Gasser o sus ramas estn
involucradas.
b) Buscar los reflejos corneal conjuntival, mandibular y del estornudo.
c) Evaluar el estado motor a travs de la capacidad para masticar y la
palpacin de los msculos maseteros y temporales. La emaciacin de los
msculos maseteros y la desviacin lateral de la mandbula al intentar
bajar el maxilar inferior contra una resistencia.
SNDROMES CLNICOS DEL NERVIO TRIGMINO
1. Tic doloroso
Neuralgia crnica paroxstica del trigmino o neuralgia de Fothergill. Es
ms comn en la edad madura y en aos posteriores. Afecta con mayor
frecuencia a las mujeres. Se caracteriza por dolores episdicos e

intensos en las reas de distribucin de una o ms ramas del trigmino.

Los dolores son de aparicin repentina y de duracin breve, durando
desde una fraccin de segundo hasta varios segundos. El dolor tiene una
caracterstica de choque elctrico o urente. Entre los paroxismos, el
paciente se encuentra asintomtico. Se pueden desencadenar por
irritacin de alguna zona de gatillo (labio, cara, encas o lengua), por el
fro, la presin o una racha de aire. Se asocia con congestin de la cara,
lagrimeo y flujo nasal. Generalmente es unilateral y abarca solamente
una rama del nervio. Ocurre en pacientes mayores de 40 aos. No se
conoce la causa, pero se asocia a procesos de los senos paranasales y
dentarios.
A medida que progresa el trastorno, los episodios de dolor pueden ser
ms frecuentes, las remisiones ms cortas y persistir un dolor sordo
entre los episodios de dolo. En un paciente joven que presenta neuralgia
del trigmino, hay que sospechar esclerosis mltiple.
El tratamiento incluye analgsicos y anticonvulsionantes de los cuales el
ms til, es la carbamacepina o bien baclofen con fenitona.
Si los procedimientos farmacolgicos fracasan, la terapia quirrgica es
una segunda opcin. La rizotoma retrogasseriana junto con
procedimientos de radiofrecuencia es el tratamiento de eleccin, aunque
la inyeccin de glicerol en la fosa de Meckel es preferido por otros.
Cualquiera de los dos procedimientos produce un 95% de xito.
Un tercer procedimiento es la exploracin quirrgica de la fosa posterior
en donde frecuentemente se encuentra una arteria o una vena anmala
que comprime la raz del trigmino. En estos casos la descompresin y la
separacin simple del vaso anmalo alivian los sntomas. En pacientes
en edad avanzada, se prefiere la rizotoma con radiofrecuencia porque
es fcil de aplicar y tiene pocas complicaciones. En casos de esclerosis
mltiple la exploracin quirrgica no revela anormalidades anatmicas.
Los procedimientos de la inyeccin de alcohol, han cado en un segundo
trmino con los nuevos procedimientos quirrgicos.
2. Sndrome paratrigeminal
Conocido tambin como sndrome de Raeder, es un padecimiento raro
producido por tumores del ganglio de Gasser y se caracteriza por una
neuralgia del trigmino seguida por anestesias faciales del lado
afectado. Los msculos masticatorios se debilitan o se paralizan y el
tercer par adyacente puede paraizarse.los tumores de la fosa media
(meningiomas), del nervio (schwannomas) o de la base del crneo
(tumores metastsicos) pueden causar tambin una combinacin de

lesiones sensitivas y motoras. El espasmo tnico de los msculos

masticatorios (trismus) puede ocurrir como una reaccin a las
fenotiazinas.
3. Sndrome del nervio aurculo-temporal
Tambin conocido como sndrome de Frey, consiste en la congestin y
sudoracin de un lado de la cara en el rea de distribucin del nervio
auriculo-temporal despus de comer. Ocasionalmente sigue a la lesin o
la infeccin de la glndula partida.

MECANISMOS DEL DOLOR TRIGEMINAL

Mecanismos perifricos
El anlisis de las ramas aferentes aciales ha demostrado que existen tres tipos
de fibras nociceptivas. Las dos primeras aferentes mecanoceptivas de alto
umbral y aferentes nociceptivas de calor se encuentran en el rango de las
fibras delta. El tercer tipo de aferentes estn representado por fibras C de
receptores polimodales. Por lo tanto, en el sistema trigeminal existen tres tipos
de fibras nociceptoras transportada por fibras delta y C.
Conexiones perifricas
Las aferentes trigeminales terminan en un gran ncleo llamado ncleo caudal,
ubicado en la protuberancia y en el bulbo. La porcin ms caudal de ste
ncleo se encarga de la sensacin dolorosa y trmica en el rea trigeminal. Por
lo tanto, ste ncleo es importante en el procesamiento de la informacin
dolorosa. Este ncleo muestra una disposicin anatmica similar al asta
posterior de la mdula espinal. Constituye una estructura laminada con una
zona marginal, una substancia gelatinosa y una capa magnocelular. Las fibras
nociceptoras aferentes terminan en la zona marginal y en la substancia
gelatinosa; estas fibras establecen conexiones sinpticas con las neuronas de
las capas marginal y magnocelular.
Las neuronas del ncleo caudal que se proyectan hacia el tlamo ya han sido
caracterizadas. Bsicamente, existen tres tipo de respuestas, dos de las cuales
corresponden a estimulacin nociceptiva y la restante a estimulacin no
nociceptiva.
a) La primera de tipo nociceptiva responde nicamente a estmulos
mecnicos y trmicos intensos y se han denominado neuronas
nociceptivas especficas. Se encuentran en la zona marginal; la
trasmisin se trasmite por fibras mielinizadas de pequeo dimetro y por
fibras no mielinizadas.

b) El segundo tipo, denominadas neuronas dinmicas de amplio rango que

responden a estmulos mecnicos nociceptivos y estmulos mecnicos
de bajo umbral. Se encuentran en la capa magnocelular. La trasmisin
se hace por fibras aferentes beta, delta y C.
Ambos tipos de neuronas responden a estmulos trmicos intensos.
La informacin nociceptiva es trasmitida a la corteza va tlamo, sin
estacin a nivel de los ncleos trigeminales rostrales. Los ncleos del
rafe dorsal y del rafe magnus son parte de una va descendente que
suprime la actividad de neuronas nociceptivas del ncleo caudal.