Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
2014;142(11):512514
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revision
N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO
R E S U M E N
La encefalopata hepatica (EH) es una complicacion frecuente de la cirrosis, con un gran impacto social,
que deteriora la calidad de vida del paciente y se considera un signo de enfermedad hepatica avanzada y,
por tanto, una indicacion clnica para la evaluacion de trasplante hepatico.
Los pacientes que han presentado episodios de EH tienen un elevado riesgo de recurrencia, por lo que
una vez superado el episodio de EH se recomienda el control y la prevencion de factores precipitantes
(hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontanea, uso de los diureticos con precaucion, evitar
medicacion depresora del sistema nervioso), la administracion continuada de disacaridos no absorbibles,
como lactitol o lactulosa, o de antibioticos poco o no absorbibles como rifaximina, y la valoracion de la
necesidad de un trasplante hepatico, dado que la presencia de un episodio de EH conlleva un mal
pronostico en la cirrosis.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
2013 Elsevier Espan
Palabras clave:
Encefalopata hepatica
Prevencion
Cirrosis descompensada
Keywords:
Hepatic encephalopathy
Prevention
Decompensated cirrhosis
Introduccion
Pronostico
Patogenia
La patogenia de la EH no es del todo conocida, aunque un
tema central de todas las hipotesis actuales es que el acumulo de
amonio, predominantemente obtenido del intestino, desempena
un papel importante1. En pacientes con cirrosis, este acumulo
de amonio resulta principalmente del empeoramiento del
aclaramiento hepatico a causa de la insuciencia hepatica o
de la existencia de derivaciones portosistemicas. Otras toxinas
derivadas del intestino, como las sustancias semejantes a las
benzodiacepinas, los acidos grasos de cadena corta y media, los
fenoles, los mercaptanos y el manganeso pueden interaccionar
con el amonaco para exacerbar cambios neuroqumicos.
Se considera que las alteraciones del sistema nervioso central
son secundarias a los efectos del amonio, que se acumula en el
organismo como consecuencia de la insuciencia hepatica. La ora
intestinal, especialmente las especies que contienen ureasa, como
Klebsiella y Proteus, son una fuente importante de amonaco en los
humanos. Ademas, la deaminacion de la glutamina en la mucosa
del intestino delgado y, en una menor medida, la sntesis renal y del
musculo tambien contribuyen a la produccion de amonio. Ademas,
es probable que un efecto sinergico de la inamacion tambien
contribuya en provocar EH.
Neuropatologicamente, la EH en la cirrosis se caracteriza mas
por cambios astrocticos que neuronales. En efecto, se ha
observado en pacientes cirroticos que han fallecido en coma
hepatico que presentan una alteracion astrocitaria, conocida como
astrocitosis Alzheimer tipo II, lo que ha permitido formular una
nueva hipotesis siopatologica enfatizando el papel del edema
cerebral de bajo grado en la patogenia de la EH. De acuerdo con este
modelo teorico, la entrada del amonio en el cerebro producira un
aumento de glutamina. Esta alteracion en los osmolitos organicos
ocasionara, en una fase inicial, un edema astrocitario leve o de bajo
grado, ademas de un aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefalica y alteraciones en los neurotransmisores y en el
metabolismo del glucogeno, que seran los responsables nales de
la aparicion de EH2.
Factores precipitantes
La mayor parte de los episodios de EH van a estar relacionados
con la presencia de algun factor precipitante. La importancia de
identicar dichos factores tiene una doble vertiente. Por un lado,
los sntomas de la EH no mejoraran hasta resolver la causa que la ha
provocado; por otro lado, la presencia de EH debe despertar
siempre la sospecha de una complicacion grave subyacente que
permanece oculta o enmascarada por el deterioro de la conciencia
y las limitaciones de comunicacion con el paciente. Por todo ello,
la busqueda de factores precipitantes se debe hacer de manera
sistematica cuando exista un episodio de EH1,3. Si bien la
identicacion y correccion del factor precipitante es fundamental,
en una proporcion signicativa de casos de EH aguda (entre
25-30%) no es posible identicar ninguno, a pesar de una
busqueda intencionada. Ademas, los pacientes que han presentado episodios de EH tienen un elevado riesgo de recurrencia, por
lo que en estos casos tambien es preciso el control y prevencion de
los factores precipitantes.
Existe una lista larga de factores precipitantes de EH
(tabla 1), entre los que destacan 3 de ellos al representar casi
el 90% de los factores asociados con EH: la hemorragia digestiva,
la presencia de infecciones y el uso de diureticos. Teniendo en
cuenta que las infecciones son muy frecuentemente causa de
EH en el cirrotico, hay que buscarlas siempre ante un episodio
de EH sin causa precipitante evidente, y empezar tratamiento
antibiotico emprico, debiendo hacer cultivos ante la mnima
sospecha.
513
Tabla 1
Factores precipitantes de encefalopata hepatica
Hemorragia digestiva
Infecciones bacterianas
Insuciencia renal (deshidratacion por diureticos)
Trastornos hidroelectrolticos: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis
metabolica
imiento
Estren
Ingesta proteica exagerada
Uso de sustancias depresoras del sistema nervioso (por ejemplo,
benzodiacepinas)
Deterioro agudo de la funcion hepatica en un paciente cirrotico (acute-onchronic) despues de una hemorragia digestiva, infeccion bacteriana, hepatitis
adida, ciruga, etc.
alcoholica sobrean
Desconocidos en un 25-30% de los casos
Tabla 2
Medidas preventivas en la encefalopata hepatica
Prolaxis de posibles factores precipitantes
Disacaridos no absorbibles: lactulosa o lactitol a dosis sucientes para
conseguir 2 deposiciones blandas diarias. Instruir sobre administracion
de enemas, por si hace falta
Se empleara rifaximina en pacientes que ya reciban lactitol o lactulosa
previamente al episodio de encefalopata hepatica. La dosis de rifaximina
que se debe utilizar es de 400 mg/8 h, por va oral
Evaluacion para trasplante hepatico
514
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliografa
1. Bajaj JS. Review article: The modern management of hepatic encephalopathy.
Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:53747.
2. Miquel M, Bartol R, Odena G, Serafn A, Cabre E, Galan A, et al. Rat CCl4-induced
cirrhosis plus total portal vein ligation: A new model for the study of hyperammonaemia and brain oedema. Liver Int. 2010;30:97987.
3. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med.
1997;337:4739.
4. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disacharides for hepatic encephalopathy: Systematic review of randomised trials. BMJ. 2004;328:104651.
5. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic
encephalopathy: An open-label randomized controlled trial of lactulose versus
placebo. Gastroenterology. 2009;137:88591.
6. Odena G, Miquel M, Serafn A, Galan A, Morillas R, Planas R, et al. Rifaximin, but
not growth factor 1, reduces brain edema in cirrhotic rats. World J Gastroenterol. 2012;18:208491.
7. Maclayton DO, Eaton-Maxwell AE. Rifaximin for treatment of hepatic encephalopathy. Ann Pharmacother. 2009;43:7784.
8. Lawrence KR, Klee JA. Rifaximin is equally or more effective than other antibiotics and lactulose for hepatic encephalopathy. Pharmacotherapy. 2008;28:
101932.
9. Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Jiang LM, Chen YP, Wang L. Rifaximin versus
nonabsorbable disaccharides in the management of hepatic encephalopathy: A
meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20:106470.
10. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. Rifaximin
treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;362:107181.
11. Sanyal A, Bass N, Poordad F, Sheikh MY, Mullen K, Sigal S, et al. Rifaximin
decreases venous ammonia concentrations and time-weighted average ammonia concentrations correlate with overt hepatic encephalopathy (HE) as assess
by Conn score in a 6-month study. J Hepatol. 2010;52:S84. A195.
12. Sanyal A, Bass N, Mullen K, Poordad F, Shaw A, Merchant K, et al. Rifaximin
treatment improved quality of life in patients with hepatic encephalopathy:
Results of a large, randomized, placebo-controlled trial. J Hepatol. 2010;52:S7.
A15.