Seccin IV

37

Pancreatitis crnica
E.C. Vaquero Raya y X. Molero Richard

DEFINICIN

439

Se trata de un proceso inflamatorio crnico benigno del pncreas de carcter progresivo,

de ritmo impredecible, que conduce al desarrollo de fibrosis y a la prdida de parnquima
exocrino y endocrino.
Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos nuevos anuales por 100.000 habitantes, y la
prevalencia de 30-40 por 100.000 habitantes. Algunos estudios elevan estas cifras hasta
el 5% de la poblacin general.
Los factores etiolgicos asociados se recogen en la tabla 37-1.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal de variable intensidad y frecuencia,
la diarrea, la malnutricin, la prdida de peso y la diabetes mellitus. Segn su etiologa pueden concurrir otras manifestaciones, como fenmenos de autoinmunidad o hepatopata.
La aparicin de brotes de pancreatitis aguda, seudoquistes o masas inflamatorias forma
parte de la historia natural de la enfermedad. Se consideran complicaciones: los seudoquistes complicados; la estenosis de va biliar, duodeno o colon; la trombosis venosa (esplnica, mesentrica-portal); los seudoaneurismas; la hemorragia intraqustica, intrabdominal o
digestiva; las fstulas internas o externas; la ascitis, y el cncer de pncreas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico se basa en los sntomas clnicos, la presencia de cambios morfolgicos
caractersticos en pruebas de imagen y/o en la demostracin de insuficiencia pancretica
exocrina. Sin embargo, un nmero no despreciable de pacientes puede permanecer asintomtico o mostrar sntomas muy leves hasta que aparecen las complicaciones. Adems, el
diagnstico no es fcil de establecer en estadios iniciales o en ausencia de cambios morfolgicos tpicos. Histolgicamente se requiere la presencia de fibrosis y atrofia acinar que
se acompaa de un componente variable de infiltrado inflamatorio crnico. La afectacin
suele ser parcheada. Durante los brotes agudos de la enfermedad se identifican polimorfonucleares. En la prctica clnica, debido a las dificultades para obtener muestras de tejido
pancretico, se dispone pocas veces de estudio histolgico.
Tanto las alteraciones morfolgicas como el fallo exocrino se muestran con grados variables de
afectacin, no cursan de forma paralela, y slo son patognomnicos en estadios avanzados.
Los cambios morfolgicos se determinan con mayor sensibilidad mediante el uso de
ecoendoscopia, pero tanto la resonancia magntica (RM) con contraste (gadolinio) e infusin de secretina como la tomografa computarizada (TC) con multidetectores identifican
cambios morfolgicos pancreticos con buena sensibilidad. En la prctica clnica habitual,

Capt. 37.indd 439

13/12/10 17:37:09

IV. Vas biliares y pncreas

Tabla 37-1Factores asociados al desarrollo de pancreatitis crnica:

TIGAR-O (versin 1.0)

440

Toxicometablicos:
Alcohol
Tabaco
Hipercalcemia
Hiperlipidemia (infrecuente y controvertido)
Insuficiencia renal crnica
Frmacos
Txicos
Idiopticos:
Inicio precoz
Inicio tardo
Tropical
Otros
Genticos:
Mutacin gen del tripsingeno catinico
Mutacin gen CFTR
Mutacin gen SPINK1
Quimotripsina C
Dficit de alfa-1-antitripsina (posible)
Autoinmunes:
Pancreatitis crnica autoinmune aislada
Pancreatitis crnica autoinmune asociada a otras enfermedades (sndrome de Sjgren,
enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria)
Recurrentes y graves:
Pancreatitis aguda grave posnecrtica
Pancreatitis aguda recurrente
Isquemia
Postirradiacin
Obstructivos:
Pncreas divisum
Disfuncin del esfnter de Oddi
Obstruccin ductal
Lesiones postraumticas
Lesiones qusticas duodenales periampulares

las pruebas de funcin pancretica exocrina se limitan a la determinacin de elastasa fecal

(que ofrece baja sensibilidad) dado que en muy pocos centros se utilizan otras pruebas de
funcin ms sensibles, como el test de secretina con endoscopia.
Por todo ello, el diagnstico de pancreatitis crnica ha sido objeto de revisin peridica.
De las conferencias de consenso de Marsella (1963, 1984), Roma (1984) y Cambridge
(1985) se ha pasado a los criterios diagnsticos de Rosemont basados en ecoendoscopia
(tabla 37-2) y a los de la Sociedad Japonesa de Pncreas (1995 y 2001; tabla 37-3) de
orientacin multidisciplinar. An as, la aplicacin de estos criterios para el diagnstico de
pancreatitis crnica no es del todo satisfactoria.
La pancreatitis autoinmune merece una consideracin especial. En lneas generales es
indistinguible de la pancreatitis crnica de otra etiologa y para su diagnstico tambin se
han propuesto criterios especficos. Los que han adquirido mayor aceptacin son los de la
Sociedad Japonesa de Pncreas y los de la Clnica Mayo (tabla 37-4).

Capt. 37.indd 440

13/12/10 17:37:09

Pancreatitis crnica

Tabla 37-2Criterios diagnsticos de pancreatitis crnica de la Sociedad

Japonesa de Pncreas (2001)
Se confirma el diagnstico de pancreatitis crnica cuando existe al menos uno de estos criterios.
Los criterios estn ordenados segn la secuencia en que las pruebas deberan realizarse en la
prctica clnica
Pancreatitis crnica segura:
1a. Ecografa abdominal. Calcificaciones intrapancreticas
1b. TC abdominal. Calcificaciones intrapancreticas
2. C
 PRE. Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos: a) dilatacin irregular y
dispersa de los conductos secundarios, o b) dilatacin del Wirsung y conductos secundarios
por obstruccin proximal completa o incompleta del conducto principal por calcificaciones o
depsitos proteicos
3. Test de secretina. Concentracin anormalmente baja de bicarbonato ms baja secrecin
enzimtica y/o de volumen
4. Examen histopatolgico. Fibrosis con destruccin y prdida del parnquima pancretico. La
fibrosis es irregular y parcheada, distribuida en los espacios interlobulares. La fibrosis intralobular aislada no es especfica de pancreatitis crnica

441

Adicionalmente pueden observarse depsitos proteicos, dilatacin ductal. Hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal y quistes
Pancreatitis crnica probable:
1a. Ecografa abdominal. Al menos uno de los siguientes hallazgos: a) hiperecogeneidad pancretica; b) dilatacin irregular de los conductos pancreticos, y c) deformidad pancretica
de contorno irregular
1b. T C abdominal. Deformidad pancretica de contorno irregular
2. C
 PRM. a) Dilatacin irregular de los conductos secundarios distribuidos en todo el pncreas,
o b) dilatacin del Wirsung y ramificaciones proximales por obstruccin completa o incompleta del conducto principal
3. CPRE. Al menos uno de los siguientes hallazgos: a) dilatacin irregular del Wirsung exclusivamente; b) defectos intraluminales sugestivos de litiasis pancreticas no calcificantes, o
c) precipitados proteicos
4a. Test de secretina: a) concentracin anormalmente baja de bicarbonato, o b) reduccin del
volumen y secrecin enzimtica
4b. Tests sin intubacin. Alteracin simultnea del test de bentiromida y de quimotripsina fecal
en 2 determinaciones diferentes con meses de intervalo de diferencia
5. Examen histopatolgico. Fibrosis intralobular con uno de los siguientes hallazgos: a) prdida
del parnquima exocrino; b) islotes de Langerhans, o b) presencia de seudoquistes
TC: tomografa computarizada; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM: colangiopancreatografa por resonancia magntica.

El diagnstico de pancreatitis crnica obstructiva debe basarse en la presencia de anomalas morfolgicas que afecten al sistema excretor.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
La pancreatitis crnica tiende a clasificarse en estadios evolutivos que no se corresponden con la gravedad clnica potencial, ya que un brote agudo de pancreatitis (ms tpico de

Capt. 37.indd 441

13/12/10 17:37:09

IV. Vas biliares y pncreas

Tabla 37-3Criterios de Rosemont para el diagnstico de pancreatitis crnica

a travs de ecoendoscopia
Criterios mayores:
A1. Focos hiperecoicos parenquimatosos de 2 mm o ms con sombra acstica
A2. Clculos en el conducto principal
B. Lobularidad difusa del pncreas (3 lbulos contiguos o ms)

442

Criterios menores:
1. Quistes
2. Conducto principal dilatado (> 3,5 mm en cabeza o > de 1,5 mm en cola)
3. Contorno del conducto principal irregular
4. 3 o ms conductos secundarios dilatados (> 1 mm)
5. Pared del conducto principal hiperecoica en ms del 50% en cuerpo o cola)
6. Estras (lneas hiperecoicas de 3 mm o ms en al menos dos direcciones de plano

diferentes)
7. Focos hiperecoicos sin sombra posterior de 2 mm o menos
8. Lobularidad focal (lbulos no contiguos)
Hallazgos consistentes con pancreatitis crnica:
A. A1 + A2
B. Un criterio mayor A + criterio mayor B
C. Un criterio mayor A y 3 criterios menores o ms
Hallazgos indicativos de pancreatitis crnica:
A. (A1 o A2) y menos de 3 criterios menores
B. Criterio mayor B y 3 criterios menores o ms
C. Cinco criterios menores o ms sin ningn criterio mayor
Pancreatitis crnica indeterminada:
A. Tres o 4 criterios menores sin ningn criterio mayor
B. Criterio mayor B con menos de 3 criterios menores
Pncreas normal:
Dos o menos criterios menores

estadios iniciales) puede comportar ms gravedad clnica que el deterioro de la funcin

exocrina propio de estadios avanzados.
La progresin natural de la enfermedad hacia insuficiencia funcional ha sido utilizada
para clasificar los estadios evolutivos de la pancreatitis crnica en ABC, sin que esta asignacin acadmica haya conseguido una aceptacin universal.
El estadio A representa la fase inicial de una pancreatitis crnica donde no se han producido complicaciones ni existe insuficiencia funcional. Se caracteriza por brotes de pancreatitis
aguda o dolor pancretico de cualquier tipo e intensidad. El estadio B es el que presenta complicaciones sin insuficiencia funcional, y el estadio C el que ya presenta insuficiencia exocrina
(malnutricin, esteatorrea) o endocrina (diabetes mellitus) con o sin complicaciones.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe orientarse a eliminar factores etiolgicos (alcohol, tabaco, obstruccin), mejorar los sntomas (dolor, insuficiencia exocrina), resolver complicaciones (seudoquiste, colestasis) y evitar la progresin de la enfermedad.

Capt. 37.indd 442

13/12/10 17:37:09

Pancreatitis crnica

Tabla 37-4Criterios diagnsticos de pancreatitis autoinmune propuestos

por la Clnica Mayo (The HISORt Criteria)
Establece 3 grupos de diagnstico segn la presencia de cambios histolgicos, morfolgicos
y la respuesta a tratamiento corticoide
Grupo A: histologa pancretica diagnstica
Presencia de 1 o ambos de los siguientes criterios:
Biopsia o reseccin pancretica en la que existan cambios de pancreatitis linfoplasmocitaria
esclerosante, es decir infiltrado linfoplasmocitario periductal con flebitis obliterativa y fibrosis
formando remolinos en torno a conductos y venas. La presencia de infiltrado linfoplasmocitario
sin otros cambios de pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante es insuficiente
Al menos 10 clulas IgG4-positivas/campo de gran aumento en presencia de infiltrado
linfoplasmocitario en el pncreas
Criterios histolgicos que apoyan, pero no confirman, el diagnstico en ausencia
de los anteriores:
Al menos 10 clulas IgG4-positivas/campo de gran aumento en presencia de infiltrado
linfoplasmocitario en un rgano extrapancretico
Infiltrado linfoplasmocitario en el pncreas con fibrosis

443

Grupo B: imagen tpica ms cambios serolgicos

Presencia de todos los criterios citados a continuacin:
Aumento difuso del pncreas con incremento diferido de halo perifrico hipoatenuado
detectado en TC o RM
Irregularidad difusa del conducto principal
Elevacin de IgG4 srica (normal 8-140 mg/dl)
Imgenes que apoyan el diagnstico tras haber descartado cncer de pncreas y otras causas
de enfermedad pancretica: pancreatitis aguda, masa pancretica focal, estenosis ductal focal
del conducto de Wirsung, atrofia pancretica y calcificaciones
Los mtodos de imagen pueden detectar afectacin de otros rganos como la va biliar
(intra y extraheptica), partida y glndulas lagrimales, adenopatas mediastnicas y fibrosis
retroperitoneal.
Grupo C: respuesta a corticoides
Presencia de todos los criterios citados a continuacin:
Enfermedad pancretica no explicada tras haber excluido otras etiologas, incluido el cncer
de pncreas
Elevacin srica de IgG4 o afectacin de otros rganos confirmada mediante deteccin
de abundantes clulas IgG4-positivas
Resolucin o mejora marcada de las manifestaciones pancreticas o extrapancreticas
tras tratamiento con corticoides
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.

Tratamiento del dolor

Recomendaciones farmacolgicas
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y el que mayor impacto tiene en la calidad de vida de estos pacientes. La aproximacin al tratamiento del dolor se describe en la
figura 37-1.
Se inicia con una pauta analgsica con dosis eficaces a intervalos adecuados, y se ajustan las dosis a la intensidad del dolor para no favorecer la adiccin. Se puede iniciar el

Capt. 37.indd 443

13/12/10 17:37:09

IV. Vas biliares y pncreas

Paciente con pancreatitis crnica y dolor

Iniciar pautas analgsicas, descartar origen no pancretico y sospechar neoplasia

Dolor intenso agudo?

Practicar amilasemia
y TC (RM)

No
Evaluacin morfolgica
de pncreas y Wirsung

444
Ir a
fig. 37-2

No

Seudoquiste?

No
Plantear ciruga y considerar
pancreatitis autoinmune

Brote de pancreatitis
aguda sobre PC

Masa sospechosa?
No

Considerar alternativas
endoscpicas

Viables y efectivas?

Inflamacin aguda
sin sospecha
de cncer?

No

Tratamiento como
pancreatitis aguda

Dolor controlado
con analgesia?
S
Reduccin de analgesia

No
Valorar condicin del paciente
y considerar ciruga

Ciruga aceptable?

No

No

No

Considerar BPC

Realizado
y efectivo?

No

Ciruga sobre
pancreatitis crnica

Ciruga efectiva?

Efectivo?

Mantener con mrficos y

considerar denervacin.
Reconsiderar ciruga
S
Control evolutivo y
reduccin de analgesia

Valorar BPC, denervacin

o pancreatectoma total

Figura 37-1. Aproximacin teraputica en pacientes con pancreatitis crnica (PC) y dolor abdominal. TC:
tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; BPC: bloqueo del plexo celaco.

Capt. 37.indd 444

13/12/10 17:37:09

Pancreatitis crnica

tratamiento con 500-1.000 mg de paracetamol cada 4-6 h (mximo 4 g/da) que puede
prescribirse por va intravenosa en caso de dolor intenso. La toxicidad heptica de paracetamol es mayor en pacientes alcohlicos. Una alternativa es metamizol (0,5-2g/6-8 h
con un mximo diario de 8 g), pero se han descrito discrasias sanguneas (trombopenia,
agranulocitosis) que limitan su uso. Los AINE son efectivos y potentes, pero pueden inducir
efectos negativos gastrointestinales, cardiovasculares y renales, por lo que debe evaluarse
el riesgo/beneficio individualmente.
Paracetamol tiene una potencia analgsica discreta dependiente de la dosis. Su asociacin a mrficos menores como la codena (60 mg/4-6 h) o el tramadol (50, 100 o 150
mg/4-6 h) incrementa su efectividad y la acerca a la de analgsicos mucho ms potentes.
Codena induce ms estreimiento que tramadol. No existe experiencia con el uso de antidepresivos o anticonvulsionantes como terapia adyuvante.
Si con estas medidas no se logra el control del dolor se emplearn opiceos vigilando
estrictamente la dosis. Siempre que se ajuste la dosis a la intensidad del dolor no se favorece la adiccin ni la depresin respiratoria. Por ello es preferible la utilizacin de opiceos
por va oral a dosis e intervalos variables que la de preparaciones de larga duracin, como
el fentanilo subcutneo (25-100 g/72 h). Una buena pauta es la administracin de 10-40
mg/4 h de morfina oral. Las alternativas son: Morfina MST (10-40 mg/8-12 h), oxicodona (10-40 mg/12 h), buprenorfina sublingual (0,2-0,4 mg/6-8 h) o intramuscular (0,3-0,6
mg/6-8 h). Petidina (meperidina) 50 mg/4 h p.o. o 30 mg/4 h s.c. presenta una potencia
analgsica y una capacidad adictiva semejante a la morfina y tambin induce hipertona
del esfnter de Oddi. Su metabolismo produce un compuesto neurotxico que se acumula,
especialmente si hay insuficiencia renal. Su uso de forma continuada no est justificado.
Si el dolor llega a controlarse con medidas farmacolgicas se retirar progresivamente la
medicacin en el orden inverso al que se introdujo.
No se ha demostrado de forma concluyente que el tratamiento con enzimas pancreticas
sea eficaz en el tratamiento del dolor pancretico.

445

Investigaciones sobre el origen del dolor

Al mismo tiempo que se inicia una pauta analgsica se deben investigar los orgenes no
pancreticos del dolor y la posible presencia de neoplasia. La pancreatitis crnica puede
asociarse a ulcus pptico, litiasis biliar, estenosis duodenal y alteraciones de la motilidad
digestiva. En ausencia de litiasis, la estenosis del coldoco no suele ser causa de dolor. La
pancreatitis crnica se asocia al desarrollo de cncer de pncreas y, en este contexto, el
diagnstico de cncer es difcil. Adems, el cncer puede ser el factor desencadenante de
un brote de pancreatitis.
De forma ms o menos precoz se deben realizar pruebas de imagen para identificar causas potenciales de dolor (lesiones inflamatorias, seudoquistes, neoplasias slidas o qusticas, hemorragia intraductal o intraqustica, abscesos) y evaluar la morfologa pancretica,
ductal y peripancretica de cara a posibles intervenciones. Las exploraciones aconsejadas
son: TC con un protocolo pancretico especfico, ecoendoscopia y/o RM con contraste y
con infusin de secretina. La presencia de un seudoquiste en un paciente con pancreatitis
crnica y dolor requiere una estrategia particular (fig. 37-2).
Es importante precisar los factores etiolgicos que pueden tener relevancia en el paciente, ya que el tratamiento especfico de alguno de ellos puede tener un impacto positivo
sobre la evolucin del dolor. Esto es especialmente cierto en caso de pancreatitis crnicas
obstructivas y en pancreatitis autoinmunes. De entre las causas de obstruccin ductal conviene recordar toda la patologa duodenal y peripapilar, los tumores papilares mucinosos

Capt. 37.indd 445

13/12/10 17:37:09

IV. Vas biliares y pncreas

Paciente con pancreatitis crnica y formacin

qustica pancretica o peripancretica

No

Diagnstico
claro de SQ?

Evaluacin
de lesin
qustica
pancretica

S
No

SQ complicado?
No

Dolor abdominal?

446
Reduccin
tamao?

No

Seguimiento

Sospecha
de infeccin?

Intervencin

Drenaje.
Cultivo, citologa
y bioqumica

No
Descartar complicaciones
vasculares (angio-TC y/o
arteriografa) y comprobar
morfologa ductal

SQ nico
no complicado?

No
SQ resuelto?

Valorar drenaje
endoscpico:
QD,QG o
transpapilar

No
Comunicacin a
Wirsung o estenosis/
dilatacin ductal?
No

S
Ciruga
de drenaje

No

Efectivo?
S

Ciruga
exertica

Control y reduccin
de analgesia

Dolor resuelto?
No
Ir a
fig. 37-1

Figura 37-2. Aproximacin a paciente con pancreatitis crnica y seudoquiste (SQ). TC: tomografa computarizada; QD: quistoduodenotoma; QG: quistogastrostoma.

Capt. 37.indd 446

13/12/10 17:37:10

Pancreatitis crnica

intraductales, y las lesiones ductales cicatriciales (accidentales o por lesiones inflamatorias

previas).
En caso de identificar una masa sospechosa en el pncreas se debe plantear una opcin
quirrgica y considerar la presencia de pancreatitis autoinmune. Si no se identifican criterios de irresecabilidad (afectacin vascular, peritoneal o metstasis), una masa pancretica
sospechosa de cncer debe ser intervenida sin necesidad de confirmacin histolgica previa. Esta actitud est justificada para evitar la diseminacin de clulas neoplsicas por los
trayectos de puncin. Hay 2 excepciones: a) la citologa o la biopsia se realizan mediante
ecoendoscopia a travs de la pared duodenal (aunque la negatividad de la muestra para
clulas de cncer no excluye neoplasia), y b) existe sospecha fundada de pancreatitis autoinmune y slo una biopsia llevar al diagnstico.
Es evidente que con este planteamiento algunos pacientes con masas inflamatorias
sern tratados con pancreatectomas a costa de mejorar la expectativa de supervivencia de
los pacientes con cncer resecable.

447

Tratamiento de dolor no controlado con frmacos

Cuando no se consiga el control del dolor o cuando sea necesario administrar opiceos
mayores de forma continuada, aparte de la estrategia a seguir en caso de masa pancretica, es razonable buscar alternativas teraputicas ms agresivas (endoscpicas o quirrgicas). En general, los tratamientos quirrgicos son ms efectivos que los endoscpicos.
Sin embargo, algunas sociedades mdicas recomiendan la aproximacin endoscpica en
primer trmino porque es menos invasiva, se puede repetir, puede llegar a controlar el dolor
y puede ser la nica opcin en pacientes de alto riesgo quirrgico. Las opciones endoscpicas se limitan a actuaciones menores (esfinterotoma) o a dilatacin de estenosis,
colocacin de endoprtesis o extraccin de clculos. En presencia de clculos ductales se
puede realizar antes una litotricia extracorprea. La efectividad global de estas medidas
es discutida. Es evidente que muchos pacientes obtienen un beneficio inmediato, pero los
resultados a largo plazo no estn convenientemente estudiados.
En muchos centros se sigue considerando la pancreaticoyeyunostoma como modalidad
quirrgica de primera eleccin en pacientes con Wirsung dilatado (> 7 mm). Los tratamientos ms efectivos son aquellos que realizan una reseccin de la cabeza pancretica
y anastomosis pancreaticoyeyunal de un Wirsung dilatado. Si el Wirsung no est dilatado
se aplican resecciones parciales de las reas ms afectadas o resecciones totales. La
pancreatectoma total conlleva diabetes mellitus de difcil control. En general, los tratamientos quirrgicos son efectivos de forma inmediata en el control del dolor (85%) pero su
efectividad baja al 50% en el seguimiento a largo plazo. El pronstico siempre es peor en
alcohlicos y en fumadores.
La ciruga de la pancreatitis crnica es ms compleja en presencia de hipertensin portal
por trombosis de la vena esplnica o de la mesentrica superior, y se asocia a mayor incidencia de complicaciones. Si hay trombosis portal, siempre y cuando la vena mesentrica
superior est permeable, se aconseja esplenectoma.
Antes de decidir aplicar un tratamiento quirrgico mutilante se habr probado la administracin de una dosis baja nica de radioterapia con relativa buena efectividad.
Una alternativa a las aproximaciones quirrgica y endoscpica es el bloqueo farmacolgico del plexo celaco. Se consigue mediante la inyeccin de bupivacana y corticoides
(triamcinolona) en el plexo celaco al que se accede mediante ecoendoscopia y puncin.
Tambin se puede intentar acceder mediante control por TC. Se consigue alivio del dolor
en un 50-60% de los casos. Es una solucin temporal que suele durar de 1 a 3 meses.

Capt. 37.indd 447

13/12/10 17:37:10

IV. Vas biliares y pncreas

Como complicaciones inmediatas pueden aparecer diarrea, ortostatismo e incluso hemorragia.

Dolor pancretico y seudoquiste (fig. 37-2)

448

Se trata de una situacin especial en la evolucin de una pancreatitis crnica. Como axioma se acepta que la presencia de un seudoquiste en un paciente con pancreatitis crnica y
dolor se debe considerar como la causa del dolor, independientemente del tamao. Puede
que no sea sta la causa primaria del dolor, sino ms bien una manifestacin secundaria
de un proceso inflamatorio subyacente persistente, pero en la prctica esta diferenciacin
es slo terica, ya que las actuaciones teraputicas tienden a resolver ambos problemas.
En primer lugar es necesario precisar el diagnstico de seudoquiste. Se debe desconfiar
de formaciones qusticas pancreticas o peripancreticas en aquellos pacientes en los que
no existe historia o signos morfolgicos claros de pancreatitis crnica; los quistes presentan septos o hay una masa inflamatoria junto a la pared de una formacin qustica.
Se considera un seudoquiste complicado el que comprime rganos adyacentes (coldoco, colon, rin, bazo, etc.), se infecta, induce hemorragia o compromiso vascular (trombosis, seudoaneurisma). Puede incluso inducir la formacin de fstulas y llegar a una ruptura.
Un seudoquiste infectado requiere drenaje urgente. La decisin de una aproximacin percutnea inicial o una intervencin quirrgica definitiva es opcional. Se debe realizar tincin
de Gram y cultivo del contenido del seudoquiste. Tambin hay que enviar muestras para
estudio citolgico y para determinacin de antgeno carcinoembrionario (CEA). La puncin
percutnea est contraindicada en presencia de ascitis o hemorragia intraqustica. El drenaje percutneo slo resuelve el 30-40% de los seudoquistes; pero si est infectado hay
que dejar un drenaje hasta decidir un tratamiento definitivo. Si existe una va de acceso
favorable, la ecoendoscopia con puncin y drenaje es una buena alternativa a la puncin
percutnea y evita la posible formacin de fstulas externas.
Aunque no est infectado, se deber evaluar el seudoquiste mediante angio-TC y/o arteriografa en busca de complicaciones vasculares y de dilataciones o estenosis ductales, ya
que condicionan la decisin teraputica. Si el seudoquiste no est complicado se pueden
adoptar varias modalidades de drenaje o incluso considerar un tiempo de seguimiento si el
paciente no presenta dolor abdominal, ya que un 20-60% de seudoquistes no complicados
pueden evolucionar hacia su resolucin espontnea, en especial si tienen su origen en un
brote de pancreatitis aguda. Independientemente de su tamao, si persisten o crecen se
deben abordar para evitar complicaciones futuras (10-40%). Si el seudoquiste est complicado con hemorragia o compromiso vascular se suele practicar ciruga exertica. En otras
situaciones se pueden plantear intervenciones de drenaje endoscpicas, laparoscpicas
o de ciruga abierta si existe dilatacin del Wirsung o comunicacin con el rbol ductal. La
eleccin de una u otra modalidad teraputica debe ser individualizada. Si el seudoquiste no
comunica con el conducto principal puede resecarse. Siempre es razonable remitir material
para citologa y determinacin de CEA.

Tratamiento de la insuficiencia exocrina (fig. 37-3)

El tratamiento enzimtico sustitutivo est claramente indicado en aquellos pacientes
con esteatorrea sintomtica de ms de 7 g de grasa al da. Tambin se puede plantear con
concentraciones de elastasa fecal < 100 g/g de heces. En ausencia de sntomas (prdida
de peso, dolor abdominal clico) y con valores patolgicos menores de grasa o elastasa
en heces tambin se puede recomendar un tratamiento enzimtico sustitutivo. Algunos

Capt. 37.indd 448

13/12/10 17:37:10

Pancreatitis crnica

Paciente con insuficiencia pancretica documentada

y/o con dficits nutricionales parciales

Iniciar suplementos enzimticos con las comidas

y
corregir dficits nutricionales parciales

Control evolutivo

Medidas eficaces?
No

449

Aumentar dosis de enzimas (por 2 o 3)

Evaluar cumplimiento de medicacin
Aadir un inhibidor de bomba de protones
S
Control evolutivo

Medidas eficaces?
No
Reevaluar diagnstico (giardiasis, celiaqua)
Considerar sobrecrecimiento bacteriano

Control evolutivo

Medidas eficaces?

No
Reducir aporte de grasa y aadir
triglicridos de cadena media
Figura 37-3. Tratamiento de insuficiencia pancretica.

pacientes muestran pruebas de funcin pancretica consideradas aceptables y parmetros

nutricionales adecuados, pero presentan dficits parciales de elementos como ferritina,
prealbmina, calcio, magnesio, cinc, selenio, tiamina, cido flico y, en especial, vitaminas
liposolubles (vitaminas A, D, E y K) que se pueden corregir con tratamiento enzimtico. No
est claro que una restriccin de grasa en la dieta sea beneficiosa.
En Espaa el preparado comercial ms empleado en el tratamiento de la insuficiencia
exocrina es la pancreatina, en forma de minimicroesferas gastrorresistentes que contiene
10.000 UI de lipasa por cpsula (adems de 8.000 UI de amilasa y 600 UI de proteasa).
Los pacientes requieren de 20.000 a 40.000 UI de lipasa por comida, dependiendo de la
cantidad de alimento ingerido.

Capt. 37.indd 449

13/12/10 17:37:10

IV. Vas biliares y pncreas

La mejor forma de evaluar la eficacia del tratamiento en estos pacientes es el control del
peso corporal, de los parmetros nutricionales y de los valores de vitaminas liposolubles,
as como la valoracin de sntomas. Si los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento se puede recomendar el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones
y la toma de los suplementos enzimticos distribuidos durante la ingesta. Adems, debe
descartarse la existencia de sobrecrecimiento bacteriano. Otra medida correctora puede
ser el aumento de la dosis recomendada de enzimas y la vigilancia en el cumplimiento de
la medicacin.
Aparte del tratamiento enzimtico se ha de considerar la administracin de suplementos
vitamnicos y minerales en caso de dficit demostrado. Si existe esteatorrea evidente o malnutricin se puede plantear tambin la administracin de triglicridos de cadena media.

450

Tratamiento de la pancreatitis autoinmune

Es necesario estar atentos a la asociacin con otras enfermedades autoinmunes y a la
afectacin concomitante de otros rganos como duodeno, coldoco, antro, esfago, tiroides, glndulas salivares, rin, etc.
En esta forma especial de pancreatitis crnica la respuesta al tratamiento forma parte de
los criterios diagnsticos. No obstante, para considerar si un tratamiento es efectivo o no,
se debe administrar a las dosis apropiadas y durante el tiempo adecuado.
Se recomiendan dosis de prednisolona de 30-40 mg/da durante 1-2 meses reduciendo
la dosis a razn de 5 mg/da cada 1-2 semanas hasta llegar a 15 mg/da. Luego conviene
reducir la dosis en 2,5 mg cada 2-8 semanas. Los pacientes deben mejorar en 2-4 semanas (comprobado mediante TC y/o valores de IgG4) o el diagnstico debe ser revaluado. Se
pueden esperar mejoras hasta del 90% en la insuficiencia pancretica exocrina y hasta del
60% en la endocrina. En aquellos pacientes (< 35%) que tienen IgG4 elevadas, el descenso
de sus valores refleja bien la eficacia del tratamiento. Algunos pacientes necesitan dosis
de mantenimiento de 5-10 mg/da. Las recidivas son frecuentes durante el tratamiento con
corticoides (20-30%) y despus de ste (50-90%). La mayora de pacientes vuelve a responder a dosis elevadas de corticoides pero, llegado el caso, se ha de buscar frmacos de
mantenimiento alternativos (azatioprina o metotrexato). El 70% de los pacientes responde
con 2 mg/kg/da de azatioprina.

INDICACIONES QUIRRGICAS
Las intervenciones quirrgicas se reservan para la correccin de complicaciones y para
el tratamiento del dolor no controlable con frmacos o que requiere la administracin de
opiceos mayores de forma continuada. Como regla general, cabe mencionar que las intervenciones quirrgicas en estos pacientes pueden ser variadas y complejas; el campo operatorio es de acceso dificultoso; los pacientes pueden presentar comorbilidades graves; no
es infrecuente que hayan sido sometidos a intervenciones previas y algunos tienen hipertensin segmentaria del territorio portal peripancretico debido a trombosis venosas. Por
ello es conveniente contar con un cirujano especializado en ciruga pancretica que domine
todas las opciones quirrgicas. Las modalidades de tratamiento quirrgico ms frecuentes
ya se han comentado anteriormente.
Entre las complicaciones susceptibles de abordaje quirrgico se encuentran: el drenajereseccin de un seudoquiste complicado; la estenosis coledocal, duodenal y colnica, y la
hemorragia no controlada con arteriografa-embolizacin.

Capt. 37.indd 450

13/12/10 17:37:11

Pancreatitis crnica

TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES

Diabetes mellitus
Los pacientes con pancreatitis crnica acaban por tener una reserva endocrina deficitaria. Por ello, los hipoglucemiantes orales no funcionan muy bien y los pacientes tienen
tendencia a la hipoglucemia por dficit concomitante de glucagn (en especial tras pancreatectomas totales). Es prudente tolerar un cierto grado de hiperglucemia.

Compresin de coldoco
Se recomienda efectuar ciruga derivativa (coledocoenterostoma) siempre que haya
colestasis persistente o se produzcan colangitis repetidas.

451

Estenosis duodenal
Gastroenterostoma: se est ensayando la colocacin de prtesis autoexpandibles en el
duodeno.

Hemorragia digestiva por hipertensin portal

En caso de varices esofgicas, los pacientes pueden responder inicialmente a un programa de esclerosis o de colocacin de bandas, pero a la larga suelen necesitar una solucin
quirrgica. Se ha de evaluar la permeabilidad de todo el rbol portal. Si slo existe trombosis esplnica, est recomendado realizar esplenectoma. En caso de trombosis combinadas (mesentrica y esplnica), el cirujano debe ser cuidadoso y buscar vas alternativas de
drenaje del territorio portal.

NORMAS DE PROFILAXIS, SEGUIMIENTO Y CONSEJOS GENTICOS

No existe ningn motivo para que no se aconseje a los pacientes que dejen de beber
alcohol y de fumar. Tanto la ingesta enlica como el hbito de fumar se han visto asociados
a una peor evolucin de la enfermedad y a un mayor nmero de brotes de pancreatitis.
Diversos estudios clnicos sugieren que los antioxidantes pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la pancreatitis crnica. En 2 estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego se ha
demostrado que una combinacin de antioxidantes mejora el dolor y la calidad de vida de estos
pacientes. Un trabajo previo de diseo similar lleg a conclusiones parecidas en pacientes con
pancreatitis recurrentes. La intencin de obtener un beneficio con el uso de antioxidantes se
establece a largo plazo (2,5-6 meses) y no se sospechan efectos adversos importantes.
En el seguimiento de pacientes con pancreatitis crnica es conveniente asegurar el
cumplimiento de la medicacin y la evitacin de factores de riesgo (consumo de tabaco y
alcohol), as como realizar evaluaciones peridicas de parmetros nutricionales incluyendo
vitaminas liposolubles y oligoelementos. No es infrecuente identificar dficits parciales. Si
son examinados mediante densitometra sea, muchos pacientes llegan a presentar osteopenia/osteoporosis.
En pacientes con pancreatitis hereditaria o mutaciones en genes predisponentes al desarrollo de pancreatitis crnica debe realizarse estudio y consejo familiar.
Es necesario estar atentos al desarrollo de cncer de pncreas sobre una pancreatitis
crnica.

Capt. 37.indd 451

13/12/10 17:37:11

IV. Vas biliares y pncreas

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)

452

Recomendaciones teraputicas

EC

GR

La evolucin clnica de la pancreatitis crnica es mejor en pacientes

que dejan el hbito etlico y/o tabquico

1c

La administracin de antioxidantes reduce los episodios dolorosos

y mejora la calidad de vida de los pacientes con pancreatitis crnica

1b

La combinacin de paracetamol con tramadol llega a tener una potencia

analgsica semejante a la de otros potentes analgsicos y con menos
efectos secundarios

1b

Meperidina no ofrece ventajas sobre la morfina en el tratamiento

del dolor pancretico y ocasiona peores efectos secundarios

1c

La eficacia del bloqueo del plexo celaco en pacientes con pancreatitis

crnica y dolor no supera el 60% y las recidivas son constantes en un trmino
de pocos meses

1c

El tratamiento con corticoides es efectivo en la pancreatitis autoinmune

1b

El estudio morfolgico del pncreas y el rea peripancretica puede

identificar causas tratables de dolor abdominal en pacientes con sospecha
de pancreatitis crnica, incluyendo cncer de pncreas y tumores papilares
intraductales mucinosos

1c

En pacientes con dolor abdominal y una coleccin pancretica de contenido

lquido debe hacerse el diagnstico diferencial entre seudoquiste y neoplasia
qustica. La determinacin de antgeno carcinoembrionario en el lquido
del quiste ayuda al diagnstico

1b

En presencia de un seudoquiste en pacientes con dolor abdominal

se recomienda que las intervenciones teraputicas contemplen el tratamiento
concomitante del seudoquiste

3b

La ciruga es efectiva en el tratamiento del dolor pancretico

1b

En los pacientes con dolor y dilatacin ductal el tratamiento quirrgico

ofrece mejores resultados que el endoscpico

1b

En pacientes con insuficiencia exocrina o dficits nutricionales parciales

el tratamiento con enzimas pancreticas mejora los parmetros nutricionales

1b

En pacientes con hemorragia digestiva por hipertensin portal se aconseja

esplenectoma siempre y cuando no exista trombosis en el territorio
mesentrico-portal

1c

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Andersen DK, Frey CF. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg.
2010;251:18-32.
Bachmann K, Kutup A, Mann O, Yekebas E, Izbicki JR. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing
and type of procedure. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:299-310.

Capt. 37.indd 452

13/12/10 17:37:11

Pancreatitis crnica

Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK, Saraya A, Tandon RK, Acharya SK. A randomized controlled trial of
antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology.
2009;136:149-159.e2.
Bchler MW, Martignoni ME, Friess H, Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of
chronic pancreatitis. BMC Gastroenterology. 2009, 9:93.
Catalano MF, Sahai A, Levy M, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the
Rosemont classication. Gastrointest Endosc. 2009;69:1251-61.
Chauhan S, Forsmark CE. Pain management in chronic pancreatitis: A treatment algorithm. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2010;24:323-35.
Farkas G, Leindler L, Darczi M, Farkas G Jr. Ten-Year Experience With Duodenum and Organ-Preserving
Pancreatic Head Resection (Bchler-Farkas Modification) in the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis. Pancreas. 2010 Apr 30. [Epub ahead of print].
Kaufman M, Singh G, Das S, et al. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and
celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and
pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol. 2010;44:127-34.
Krasinskas AM, Raina A, Khalid A, Tublin M, Yadav D. Autoimmune pancreatitis. Gastroenterol Clin North
Am. 2007;36:239-57, vii.
Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch Arztebl Int. 2009;106:614-21.
Lieb JG, Forsmark CE. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther.
2009;29:706-19.
Moon SH, Kim MH, Park DH, et al. Modified fully covered self-expandable metal stents with antimigration features for benign pancreatic-duct strictures in advanced chronic pancreatitis, with a focus on
the safety profile and reducing migration. Gastrointest Endosc. 2010;72:86-91.
Pitman MB, Lewandrowski K, Shen J, Sahani D, Brugge W, Fernndez-del Castillo C. Pancreatic cysts:
preoperative diagnosis and clinical management. Cancer Cytopathol. 2010;118:1-13.
Shimosegawa T, Kataoka K, Kamisawa T, et al. The revised Japanese clinical diagnostic criteria for chronic pancreatitis. J Gastroenterol. 2010;45:584-91.
Sikkens EC, Cahen DL, Kuipers EJ, Bruno MJ. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:337-47.
Whitcomb DC, Lehman GA, Vasileva G, et al. Pancrelipase Delayed-Release Capsules (CREON) for Exocrine Pancreatic Insufficiency due to Chronic Pancreatitis or Pancreatic Surgery: A Double-Blind
Randomized Trial. Am J Gastroenterol. 2010 May 25. [Epub ahead of print].
Yadav D, Whitcomb DC. The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2010;7:131-45.

453

Puntos de INCERTIDUMBRE
Se desconoce con precisin el peso especfico independiente que el abuso de alcohol
tiene sobre el desarrollo de pancreatitis crnica.
Hay factores individuales todava no identificados que favorecen la aparicin de la
enfermedad.
No existen parmetros suficientemente sensibles que faciliten el diagnstico de pancreatitis crnica en estadios iniciales o en presencia de afectacin glandular leve.
Todava no est bien definido el diagnstico de pancreatitis autoinmune en nuestro
medio ni su tratamiento ptimo a largo plazo.
La identificacin de cncer de pncreas en un paciente con pancreatitis crnica representa un reto diagnstico ante la falta de mtodos de cribado fiables.

Capt. 37.indd 453

13/12/10 17:37:11

Capt. 37.indd 454

13/12/10 17:37:11