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El asma en atención primaria
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El asma en atención primaria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
BETA-2 AGONISTAS
El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe conside-
rarse como tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas. (Grado A 4)
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El asma en atención primaria
Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmática
recomendadas:
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OXIGENOTERAPIA
Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada seve-
ra o con ataques de riesgo vital, están hipoxicos9. En estos casos debemos
administrar altas dosis de oxigeno a través de mascarilla facial con reservorio
en la mayoría de pacientes. (Grado B 4)
CORTICOIDES SISTEMICOS
Los corticoides sistémicos han demostrado su eficacia para aliviar la in-
flamación que esta presente en la agudización asmática. Sin embargo su
acción no comenzará hasta al menos 60-90 minutos tras su administración.
No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que de
esta forma se reduce el número de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas en
los días siguientes a la crisis (Grado A 27)
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DOSIS ORIENTATIVAS
Menores de 5 años 20 mg 20 mg
De 5 a 10 años 50 mg 30 mg
De 11 a 15 años 100 mg 40 mg
OTROS FÁRMACOS
Son de respuesta mas tardía, lo que hace que su uso no esté recomenda-
do como primera elección en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24)
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• Uso de sedantes.
• Mucolíticos.
• Sulfato de magnesio.
• Fisioterapia respiratoria.
• Antibióticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mis-
mos.
Una crisis asmática, una vez que el paciente esta respondiendo a la me-
dicación, es un momento ideal para reforzar la educación.
DERIVACIÓN AL HOSPITAL
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SIGN 1999
Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivados
al Hospital, deberían ser enviados con un Informe clínico que incluya los
datos siguientes:
• Valoración clínica.
• Tratamiento administrado.
• Tratamiento que el paciente realizaba.
• Otros datos que podamos considerar de relevancia.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Hogg RS, Shechter MT, Montaner JSG, et al: Asthma mortality in Canada, 1946
to 1990. Can Respir J 1995; 2: 61-66.
3. Johnson AJ, Nunn AJ, Somner AR, Stableforth DE, Stewart CJ. Circumstances
of death from asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 23;288:1870-2.
6. Neville E, Gribbin H, Harrison BD. Acute severe asthma. Respir Med 1991; 85:
463-74.
9. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky As. Respiratory arrest in near-fatal
asthma. N Engl J Med 1991;324 : 285-8.
10. Guldager H, Sprehn M, Sorensen MB, Keller H. [Acute Asthma outside hospital.
The predictive value of pulse oximetry in manifestation of respiratory insufficiency].
Ugeskr Laeger 1995; 157:6583-5.
11. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency –
a failure of detection. BMJ 1993; 307:372-3.
12. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.
13. Robert C, Beveridge MD, MSc, FRCPC. Guidelines for the emergency
management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal 1996;
155:25-37.
14. McFadden ER Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma: an idea whose time
has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 723-4.
112
El asma en atención primaria
15. Rossing Th, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ERJr: Emergency
therapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled
sympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:
365-71
16. Siegel D, Sheppard D, Gelb A, Weinberg PF. Aminophylline increases the toxicity
but not the efficacy ofinhaled beta-adrenergic agonist in the treatment of acute
exacerbations of asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 283-6.
18. Lawford P, Jones BJM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulised
salbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ 1978;1:84.
19. The British guidelines on asthma management 1995 review and position
statement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S1-S21.
20. McFadden ER, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N Engl J Med
1971; 278:1027-3
21. Rebuck AS, Read J. Assement and management of severe asthma. Am J Med
1971; 51:788-98.
23. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency room
treatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990;122: 822-7.
24. Summer QA, Tarala RA,. Nebulised ipratropium in the treatment of acute asthma.
Chest 1990; 97:425-9.
27. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids
for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update
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ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES
Asma y Ejercicio.
Asma Ocupacional.
Asma y Cirugía.
Asma y Embarazo.
Asma y lactancia.
Asma y Reflujo gastroesofágico.
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ASMA Y EJERCICIO
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ASMA OCUPACIONAL
Hay que tener en cuenta además, que los pacientes con asma previa
tienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales como
animales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estímulos físicos en
lugar de trabajo no entraría en esta definición7.
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El diagnóstico requiere:
Ocupación
• Actividad laboral
• Tiempo de exposición (meses o años)
• Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento
• Duración actual (horas/días, días/semanas)
• Afectación de otros compañeros de trabajo
Relación síntomas-exposición
• Inmediatos o tardíos
• Fines de semana/vacaciones
• Bajas laborales
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ASMA Y CIRUGÍA
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ASMA Y EMBARAZO
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Las razones que podrían explicar estos problemas son las consecuen-
cias fisiológicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados en
el tratamiento del asma9.
Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asma
severo, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre y
postparto, bajo peso al nacer, nacidos pretérmino e hiperbilirrubinemia, cuan-
do se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el ries-
go para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no con-
trolado, se deberían utilizar los corticoides orales si estuvieran indica-
dos4,8,9,10,11.
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Tabla 3. Fármacos para el asma y embarazo
Beta-2 agonistas Salbutamol produjo un incremento en Inhalados no producen incremento Terbutalina y salbutamol pueden uti-
paladar hendido en ratones, aunque en resultados adversos en un estu- lizarse en la gestación4,8,9,10,11. Salme-
no en ratas y conejos. En conejos ha dio que incluyó 259 mujeres, 180 de terol inhalado se podría considerar
producido craneosquisis. las cuales los utilizaron en el primer en una paciente controlada inade-
trimestre. No hay evidencias de afec- cuadamente con dosis medias de
Terbutalina no produjo efectos adver- tación fetal con su uso sistémico o corticoides inhalados8,9.
sos en ratones, ratas y conejos a pe- inhalado.
sar de utilizarse dosis 1500 veces
superiores a las humanas. Cuando han sido utilizados como to-
colíticos pueden producir taquicardia,
hipoglucemia y temblor en el neonato
(estos efectos son tratables y no cons-
tituyen una contraindicación a su uso).
Bromuro de ipatropio No teratogénesis en estudios en ra- Utilizado en embarazadas sin efec- Asma agudo que no responde a
tas y conejos. tos adversos conocidos. beta-2 agonistas9.
Corticoides inhalados Altas dosis en monos y ratas produ- Beclometasona ha sido el fármaco Si una embarazada asmática preci-
cen disminución de la supervivencia más utilizado y del que se dispone sa iniciar tratamiento inhalado, se
fetal y del peso al nacer. de más experiencia durante el em- prefiere la beclometasona24,9,10,11. Si
barazo. está en tratamiento con otro
corticoide inhalado, previamente al
embarazo, puede continuarlo 9 .
Fluticasona y budesonida se reser-
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FARMACOS ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2
Corticoides orales Paladar hendido (a altas dosis en Aumento del riesgo de preeclampsia, Si es preciso, se deben utilizar4,9,10,11.
ratones, ratas y conejos). hemorragia pre y postparto, bajo El asma severo no controlado supo-
peso al nacer, nacidos pretérmino e ne unos riesgos materno-fetales su-
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Cromoglicato No malformaciones en ratones, ra- Un estudio que incluyó a 296 Puede utilizarse durante el embara-
tas y conejos. gestantes no sugirió un aumento de zo4,8,9,10,11.
malformaciones asociado a este fár-
maco.
Inmunoterapia No hay estudios. No hay descritos efectos adversos El principal riesgo es que la madre
sobre el embarazo. sufra una crisis anafiláctica. No se
iniciará la inmunoterapia durante la
gestación. Las pacientes que la re-
cibieran antes del embarazo man-
tendrán las dosis sin aumentarlas o
las reducirán4,9,10.
FARMACOS ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2
Montelukast/Zafirlukast No se han descrito efectos adver No hay datos. En gestantes con asma severa que
sólo hayan respondido a estos
fármacos antes de quedarse emba-
razadas, pueden seguir tomándo-
los8,9.
Nedocromil Utilizando 800 veces la dosis tera- No hay datos. Pacientes con asma persistente que
péutica humana, no se vieron efec- estaban bien controladas antes del
tos reproductivos en ratas y cone- embarazo, podrían seguir tomándo-
jos. lo9.
Teofilina Paladar hendido y defectos digitales No se han comprobado efectos ad- Se puede utilizar en el embarazo
en ratones (a dosis de 600 mg/kg). versos. Hay un caso publicado de controlando los niveles maternos,
No se observaron defectos en ratas. malformación cardíaca, pero en un que no deben superar los 12 µg/
estudio posterior no se encontró aso- mL10,11.
ciación con defectos cardíacos.
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ASMA Y LACTANCIA
Prednisona y prednisolona
Beta-2 agonistas
Teofilina
Cromoglicato
No hay datos.
Nedocromil
No hay datos.
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BIBLIOGRAFÍA
1 National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diag-
nosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.
1997.
5 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.
131
El asma en atención primaria
6 Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for
asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:
Update Software.
14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal reflux
in treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-
induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
4, 1999. Oxford: Update Software.
16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
18 Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.
Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma
and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.
19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF,
DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaled
salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized,
double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104
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LA ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA
DETECCION DE CASOS
Cada médico puede hacer una estimación del número esperado de posi-
bles pacientes asmáticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene una
prevalencia entre el 5 y el 15% de la población 2 .
SISTEMAS DE REGISTRO
La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico de
asma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datos
aparezcan en la hoja de problemas 3 .
CONSULTA MEDICA
Evaluación inicial
Existen unos datos imprescindibles para la valoración inicial de un pa-
ciente asmático. (Anexo 1)
Material básico
Una buena atención al paciente asmático requiere un material básico
apropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo así como la pues-
ta al día del kit de urgencias.
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Kit de urgencias
Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto en
orden y conteniendo:
Revisiones
El número de revisiones será individualizado y dependerá de factores
como la gravedad de los síntomas, interferencia con las actividades norma-
les, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides orales
e ingresos hospitalarios.
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CONSULTA DE ENFERMERÍA
La existencia de una consulta de enfermería específica de asma ha de-
mostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-
cientes asmáticos4 ,5 .
SISTEMA DE REGISTRO
El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorar
su cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mínimo de datos recogidos en
las hojas ayuda a la evaluación de proceso y resultados.
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Evaluación de resultados
Evaluación de proceso
La evaluación del proceso permite revisar los componentes de la aten-
ción al paciente asmático y monitorizar el cumplimiento de las recomenda-
ciones de las guías de práctica clínica.
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ROL DE ENFERMERIA
Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la con-
sulta de enfermería.
Nivel mínimo
El paciente acude siempre a la consulta médica. No hay una consulta de
enfermería específica para pacientes asmáticos. Enfermería es capaz de
registrar el FEM, enseñar y comprobar la técnica inhalatoria y establecer un
registro de pacientes asmáticos.
Nivel medio
Existe una consulta específica de asma atendida por un médico y enfer-
mería. Enfermería sería capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad,
enseñar la monitorización del FEM, mejorar los conocimientos del paciente
sobre su enfermedad y proporcionar material escrito.
Nivel máximo
Enfermería atiende una consulta específica de asma con asesoramiento
médico cuando sea necesario. Enfermería puede llevar a cabo revisiones,
dar consejo telefónico y atender a pacientes de urgencia.
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Consulta/derivación ••• •
Naberan Toña KX. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.
Formación de enfermería
El nivel de formación de enfermería debe ser adecuado al nivel de res-
ponsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formación deben
ser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administración.
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Criterios de interconsulta
La interconsulta se considera apropiada cuando:
El informe de derivación
El informe de derivación debe incluir :
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Pacientes
Los pacientes al ser dados de alta deberían conocer:
El medico de familia
Los médicos de familia deberían tener información sobres sus pacientes
dados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas.
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Primera revisión
Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente así como las lec-
turas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administración
utilizado y comprobar la técnica inhalatoria. Puede ser necesaria alguna
modificación del tratamiento. Esta revisión debe intentar hacerse en las pri-
meras 72 horas tras el alta. (Grado C)
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ANEXO 1
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIÓN INICIAL
DE UN PACIENTE ASMÁTICO
Datos de identificación
Nombre: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Fecha de nacimiento: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Nº de historia: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Ocupación: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Exploración física
Talla: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Peso: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Tabaco
Fumador: Si No Cantidad: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Ex fumador: Si No
Fumador pasivo: Si No
Síntomas
Durante las últimas cuatro semanas:
• ¿Ha tenido dificultad para dormir debido a los síntomas del asma (in-
cluida la tos)? Si/No
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Medicación actual
Fármaco, Dispositivo, Dosis:
FEM: **
Usa medidor de FEM en casa: Si/No
Último FEM:
FEM previsto:
Educación
Educación verbal : Si/No
Folletos: Si/No
Factores desencadenantes:
** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismas
tablas de FEM para todos los pacientes.
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ANEXO 2
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIÓN
Fecha de la revisión :
FEM actual :
Actualmente:
Fumador : Si/No
Cantidad:
Ex fumador: Si/No
Fumador pasivo: Si/No
Próxima revisión en :
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ANEXO 3
PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORÍA
DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO
14. Nº de días de baja laboral por asma y año / 365 días x Número de
pacientes trabajadores en el registro de asma
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ANEXO 4
FORMACIÓN ESPECÍFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
NIVEL MÍNIMO
Actividades:
1. Establecer un registro de asma
2. Abrir una historia clínica estructurada
3. Medir el FEM en la consulta
4. Enseñar el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diario
del mismo
5. Enseñar y comprobar la técnica inhalatoria
Formación preliminar sugerida:
• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma
• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MEDIO
Actividades 1-5 y además:
6. Realizar procedimientos diagnósticos (test de ejercicio y monitorización seriada
del FEM)
7. Mejorar la educación del paciente asmático
8. Proporcionar información escrita
9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta médica.
10. Establecer revisiones periódicas
Formación intermedia sugerida:
• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma
• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MÁXIMO (AUTONOMÍA)
Actividades 1-10 y además:
11.Llevar a cabo revisiones completas y periódicas
12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinación con el médico
13.Realizar recetas de largo tratamiento
14.Dar consejo telefónico y citar para revisión
15.Primera valoración en la sala de urgencias
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BIBLIOGRAFÍA
2 Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.
Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco áreas espa-
ñolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.
3 Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. Aten
Primaria. 1998 15;21:557-84.
4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ
1992; 304: 758-60.
5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practice
reduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br J
Gen Pract 1995; 45: 497-9.
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