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SANITA’ D’INIZIATIVA

PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO DI TIPO II

PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DIABETE DI TIPO II

V e r sione 1 . 0

A cura del Gruppo di lavoro multi disciplinare

Dr. Giulio Morganti- Dr.ssa Manola Pisani - Dr. Andrea Salvetti Dr. Mauro Rossi- Dr.ssa Clorinda Santacroce

,

SANITA’ D’INIZIATIVA

PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO DI TIPO II

SOMMARIO

1. PREMESSA E RIFERIMENTI

2. DESTINATARI E OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA

3. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE

4. MODALITA’ E CRITERI DI ARRUOLAMENTO

5. FOLOW UP

6. INDICATORI DELL’ASSISTENZA

7. ALLEGATI

SANITA’ D’INIZIATIVA

PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO DI TIPO II

1. PREMESSA E RIFERIMENTI

Il PSR 2008-2010 prevede l’adozione del Chronic Care Model (CCM) quale modello per la gestione delle patologie croniche sul territorio, l’attivazione di team multiprofessionali (detti “moduli” in base all’ultimo accordo Regione-Sindacati) e lo sviluppo di percorsi assistenziali relativamente a cinque patologie (ipertensione medio-grave, diabete mellito, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, ictus), le quali risultano nelle fasi di acuzie causa della maggior parte degli accessi al Pronto Soccorso. L’Azienda USL9 è inserita nella sperimentazione del CCM e dei relativi “moduli” nei 4 distretti.

Gli utenti in carico ai medici di medicina generale, partecipanti a tale sperimentazione, verranno

inviati

ai percorsi delle patologie croniche secondo un iter assistenziale integrato (operatori del territorio e

laddove necessario ospedale) in grado di garantire, oltre che l’assistenza al malato cronico in fase

di

acuzie, l’assistenza proattiva propria della sanità di iniziativa nel tentativo di mantenere lo stato

di

compenso della malattia il più a lungo possibile per mezzo sia dei percorsi assistenziali integrati

che dell’educazione allo stile di vita e all’auto-cura.

Come per altre malattie croniche anche per il diabete è ormai stabilito che i migliori risultati

in termini di controllo della malattia e delle sue conseguenze cliniche e sociali si ottengono

attraverso l’adozione del modello di gestione “integrata” : questo prevede l’utilizzo di linee-guida diagnostico- terapeutiche condivise dai soggetti coinvolti nel percorso assistenziale e viene sottolineato il ruolo fondamentale del paziente, reso esperto della sua malattia, nella attuazione degli interventi assistenziali

Di seguito viene descritto il percorso assistenziale per la gestione del diabete mellito di tipo 2 che

è il risultato del lavoro svolto da un gruppo di operatori dell’azienda USL 9 che hanno

condiviso

le modalità e gli strumenti per assicurare la presa in carico del paziente ed il suo coinvolgimento

diretto per farlo diventare il vero protagonista nella gestione della propria malattia.

Piano Sanitario Regionale 2008/2010 Parere Consiglio Sanitario Regionale n° 37/2008 n° 45/2008 n° 01/2009 Delibera Regione Toscana n.467/2009

2. DESTINATARI E OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA

Il presente percorso è finalizzato ad assicurare a tutti i cittadini affetti da diabete mellito lo stesso livello assistenziale in ambito aziendale, secondo un protocollo cui tutti gli operatori sanitari dovranno attenersi per:

garantire da parte di ogni MMG la presa in carico del paziente diabetico, la corretta applicazione del percorso assistenziale ricorrendo, ove necessario, ad altre strutture aziendali

prevenire o ritardare la comparsa di complicanze

gestire la gravità per evitare gli effetti invalidanti

attuare l’educazione all’autocura, all’autocontrollo e all’autonomia decisionale del paziente

assicurare il monitoraggio degli indicatori di esito e di processo

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I destinatari sono:

Pazienti diabetici già inquadrati e stabili

Tab.1

affetti

Pazienti

da

DM

tipo2

in

compenso

Gestione integrata del Team

glicometabolico stabile (HbA1c

 

Con

riferimento ai Centri specialistici

<

7%) e senza

 

Pazienti con DM con glicometabolico

di

tipo

2

scompenso

e/o presenza

 

Pazienti affetti da DM tipo 2 non ambulabili

 

3. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE

Medico di Medicina Generale

Infermieri

Struttura specialistica diabetologica (Specialisti di riferimento)

Medici di Comunità

Dietista

Assistenti Sociali

Operatori socio sanitari

Altri operatori di percorso (addetti segreteria)

Associazioni di Volontariato

La persona con diabete è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata; il paziente è infatti reso attivo e informato da un team, preparato e propositivo. Il corretto approccio alla malattia diabetica comprende: la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la terapia, la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche.

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Medico di Medicina Generale

-Diagnosi precoce anche tramite l’ausilio di supporti diagnostici di laboratorio

 

-Invio alla SD per valutazione complessiva e per esenzione patologia -Programmazione per il proprio paziente di una valutazione periodica clinica adeguata -Prescrizione della terapia ed educazione per l’autocontrollo e autogestione della malattia -Sorveglianza degli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e delle interferenze con altri

farmaci

 

-Assicurazione di una adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante

-

Redazione

richieste mediche per fornitura presidi

e

dispositivi medici per autocontrollo

 

-Fornitura dati epidemilogici per archivi

informatizzati

 

Struttura specialistica diabetologica

-Inquadramento

diagnostico,

 
 

impostazione terapeutica e

 

dietetica,

certificazione

malattia cronica ai fini dell’esenzione

-Educazione comportamentale ed educazione

all’autocontrollo

 

-consulenza e

riferimento

per

i

MMG

su

problematiche cliniche

 

-individuazione pazienti da avviare al Team CCM

e

pazienti

da gestire

direttamente

 

(diabete

insulino

 

trattato, diabete

gestazionale,

grave

 

instabilità metabolica)

 

-esecuzione di esami clinico strumentali previsti nel

piano di screening

per

evidenziazione

 

complicanze

 

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-invio del

paziente

diabetici

di

tipo

II

in

compenso stabile privo di complicanze al MMG

 

con piano di follow up

Infermiere

-prepara la cartella integrata pazienti in visita - espleta la funzione proattiva di richiamo dei pazienti -esegue anamnesi infermieristica -aggiorna la cartella e gestisce i dati raccolti -esegue la rilevazione dei parametri di follow up -verifica piano dietetico e promuove l’autogestione , verifica che siano stati eseguiti gli esami previsti dal protocollo -effettua educazione alla salute e promuove stili di vita corretti

Medico di Comunità

-partecipa alla identificazione dei pazienti a rischio -fornisce supporto informativo -vigila e valuta il raggiungimento degli obiettivi del team -favorisce processi di formazione

Operatore Socio Sanitario

-provvede all’igiene e

cura

della

persona

in

assistenza

domiciliare

- coadiuva

il

personale

infermieristico

 

nella

preparazione

del

materiale

 

da

sterilizzare

e

nella

somministrazione

della

terapia -provvede alla disinfezione e sterilizzazione

Addetti alla segreteria

Ca ric o

o rale

-Prepara elenco pazienti per MMG ed Infermiere professionale -stampa le richieste previste nel protocollo e cura la prenotazione -inserisce dati in cartella prima della visita infermieristica e del MMG -monitorizza attività e fornisce reportistica necessaria

7 5

g . d i g luc o sio

c o n

g lic e m ia

m g /d l

Servizio sociale

-Valuta la situazione sociale del paziente e si

 

P lasm a venoso

rapporta con il MMG per i bisogni sociali

-propone progetto di sostegno sociale

S a ngue intero venoso

 

S a ngue inter o ca pilla r e

N orm ale

d ig iu n o

-propone integrazione con il volontariato

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d o p o

2

o r e

< 1 4 0

< 1 2 0

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CON DIABETE MELLITO DI TIPO II

< 1 4 0

IGT

r ( id o tta to lle ranza ai c arb o id rati)

d o p o

d ig iu n o

o r e

2

Dietista

< 1 4 0

-

Educazione

alimentare

e

terapia

dietetica

< 1 2 0

personalizzata

 

Associazioni di Volontariato

<

1 4 0

Informano i cittadini – utenti sui diritti riconosciuti Contribuiscono alla definizione dei bisogni ed

1

4 0

-

2 0 0

alla verifica di qualità dei servizi

 

1

2 0

- 1 8 0

4. MODALITÀ E I CRITERI PER L’ARRUOLAMENTO

 

1 4 0

- 2 0 0

Nella fase sperimentale saranno inclusi nel PDT solo pazienti con diagnosi accertata di DM; in una fase

D ia bete

d ig iu n o

successiva saranno inclusi anche i pazienti a rischio di sviluppare la malattia.

m ellito

La diagnosi di diabete è accertata dal MMG sulla base dei seguenti criteri, confermati in due diverse

misurazioni

d o p o

2

o r e

? 1 2 6

Glicemia digiuno > 126 mg/dl ( dopo almeno 8 ore di digiuno)

Glicemia random > 200 mg/dl

? 1 1 0

? 1 1 0

Glicemia > 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio

? 2 0 0

Devono essere arruolati anche assistiti per i quali al momento dell’arruolamento sia stata

posta diagnosi di diabete secondo i criteri definiti e che siano in compenso glicemico senza

terapia farmacologica

? 1 8 0

? 2 0 0

In presenza di un’alterata glicemia a digiuno è consigliabile l’esecuzione di una curva da carico di glucosio.

(

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Indicazioni alla esecuzione della curva da carico ed interpretazione dei risultati

Il test da carico orale di glucosio (OGTT = oral glucose tolerance test) è fondamentale per la diagnosi della ridotta tolleranza al glucosio, del diabete gestazionale e del diabete mellito.

Indicazioni all’analisi L’OGTT è indicato in tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni e nelle persone di età inferiore a 45 se pazienti a rischio

Il MMG procede all’arruolamento dei pazienti con DM secondo i criteri di inclusione, raccoglie il

consenso informato e trasmette al Medico di Comunità l’elenco dei pazienti che hanno aderito al

progetto.

S D

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5. FOLLOW-UP

Neo-

diagnosi

Valutazione complessiva del paziente con diabete Impostazione terapeutica Educazione strutturata (obiettivi chiari da raggiungere, risorse necessarie , motivazioni per il follow-up a vita)

Follow-up integrato e condiviso col MMG

IGT/IFG

Ogni 6 mesi OGTT e/o glicemia a digiuno e post- prandiale, peso, BMI, P.A. Ogni 12 mesi routine di laboratorio, ECG, visita orientata alla malattia diabetica

Educazione sanitaria Gestione della dieta Counseling

-Ogni 3 mesi: glicemia a digiuno, valutazione autocontrollo, peso, BMI, P.A. -Ogni 6 mesi: HbA1c + visita orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare, neuropatia, piedi) -Ogni 12 mesi: microalbuminuria, routine laboratorio, fondo oculare, ECG (Ogni 6 mesi se patologici)

MM

G

Sorveglianza sugli effetti collaterali della terapia ed eventuali interferenze farmacologiche

Decorso regolare

Ogni 2-3 anni screening complicanze secondo un follow-up concordato ed in relazione all’età del paziente ed al grado di compenso metabolico (anche con utilizzo della Unità Mobile Diabetologica)

Legenda

MMG: Medico di Medicina Generale SD: Strutture Diabetologiche SS: Strutture Specialistiche OGTT: curva da carico di glucosio IGT: ridotta tolleranza ai carboidrati IFG: iperglicemia mattutina BMI: Indice di Massa Corporea P.A.: pressione arteriosa

Decorso irregolare

In qualsiasi momento con urgenza o con visita programmata se:

-comparsa di nuovi problemi -controllo metabolico instabile -gravidanza, diabete gestazionale, chirurgia maggiore

SD

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9

d i

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SS

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6. INDICATORI DELL’ASSISTENZA

PROCESSO

Messa a disposizione dell’elenco di patologia N° pazienti con almeno una misurazione/anno di Emoglobina Glic.

% pazienti con misurazione CV ultimi due anni

% counseling (individuale o di gruppo)

% pazienti addestrati uso reflettometro

ESITO

% pazienti diabetici con HbA1c< 7 e non in terapia farmacologica

7. ALLEGATI

All.1 - SCHEDA DI MONITORAGGIO INFERMIERISTICO All.2 - SCHEDA DI SCREENING E/O STADIAZIONE DELLE COMPLICANZE