PLAN DE EVALUACIN

Santiago, XX de YY de 2015

I.

DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin

:
:
:
:
:
:
:

II.

HISTORIA CLNICA

III.

HIPTESIS DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA

De acuerdo a la patologa mdica de base y a la actual condicin que refiere, el
paciente podra presentar los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos:

IV.

PLAN DE EVALUACIN
A. Contenidos
B. Objetivos Generales

C. Objetivos Especficos

D. Instrumentos de Evaluacin
E. Metodologa de Evaluacin

NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor

NOMBRES
ESTUDIANTES

INFORME FONOAUDIOLGICO
Santiago, XX de YY de 2015

I.

DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Nmero Ficha
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin

:
:
:
:
:
:
:
:

II.

HISTORIA CLNICA

III.

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA
La evaluacin fue realizada por quien informa, a travs de
Completar los resultados de evaluacin en las dimensiones correspondiente,
segn sea el caso.

IV.

Evaluacin de Deglucin:

Evaluacin Habla:

Evaluacin de Lenguaje:

Evaluacin Cognitiva:

DIAGNSTICO(s) FONOAUDIOLGICO(s)
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin anteriormente descrita, se
concluyen los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos:

V.

INDICACIONES Y SUGERENCIAS
Se extiende el presente informe para los fines que el interesado estime conveniente.
NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor

NOMBRE
ESTUDIANTES

PLAN DE INTERVENCIN
Santiago, XX de YY de 2015

I.

DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin

:
:
:
:
:
:
:

II.

HISTORIA CLNICA

III.

DIAGNSTICO(s) FONOAUDIOLGICO(s)
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin anteriormente realizada, se
concluyen los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos:

IV.

PLAN DE INTERVENCIN
A. Objetivos Generales
Estructura y Funciones Corporales
Actividad y Participacin
B. Objetivos Especficos
Estructura y Funciones Corporales
Actividad y Participacin
C. Metodologa
Enfoque
Estrategia
Naturaleza
Procedimiento
Participantes

del

D. Actividades
Actividad 1
Objetivo
Descripcin
Actividad

de

la

Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada

estmulo

de

Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro
Actividad 2
Objetivo
Descripcin
Actividad

de

la

Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada

estmulo

de

Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro
Actividad 3
Objetivo
Descripcin
Actividad

de

la

Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada

estmulo

de

Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro

V.

VI.

PRONSTICO
Estructura y Funciones Corporales
Actividad
Participacin
Factores Personales
Factores Ambientales

NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor

NOMBRES
ESTUDIANTES