Resumen:

Antecedentes: El sncope es una queja comn departamento de emergencias

(ED). El sncope recurrente es menos comn, pero puede ser preocupante para
la patologa subyacente grave. A menudo se requiere una amplia evaluacin de
diagnstico que pueden incluir imgenes neurolgicas.
Presentacin de caso: Se presenta el caso de un hombre de 75 aos de edad
con carcinoma no microctico que se presento en el servicio de urgencias por
sncope recurrente despus de los ataques de tos de 2 semanas anteriores a su
llegada al servicio de urgencias. l tena una evaluacin cardaca normal, sin
embargo, tuvo algunos cambios neurolgicos subagudos y se le solicito una
tomografa computarizada (TC) de la cabeza. Esto llev al diagnstico de
hematoma subdural traumtico que estaba causando la hernia transtentorial
transitoria que conduce al sncope recurrente.
Por qu un mdico de urgencias son conscientes de ello?: Los mdicos de
urgencias deben ser conscientes de que el sncope recurrente es una posible
presentacin de aumento de la presin intracraneal que puede ser debido a
una lesin de masa, sobre todo si el paciente tiene cambios neurolgicos
agudos o subagudos. Aunque esta asociacin con un hematoma subdural es
rara, se han reportado otros casos de lesiones de masa que conducen a un
sncope despus de los ataques de tos en la literatura.
INTRODUCCION:
El sncope es una queja comn departamento de emergencias (ED). En la
mayora de las presentaciones de sncope, una tomografa computarizada (TC)
de la cabeza no est indicada a menos que exista un dficit neurolgico agudo.
Presentamos un caso de un paciente con sncope recurrente despus de toser
que requiere una tomografa computarizada para hacer el diagnstico por esta
causa potencialmente fatal de sncope.
REPORTE DEL CASO:
Un hombre de 75 aos de edad, se presenta al servicio de urgencias despus
de cuatro episodios de sncope que se produjo en casa en el da de la
presentacin. Dijo que esto haba ocurrido varias veces en das anteriores. Los
miembros de su familia vieron que el paciente perdi el conocimiento durante
unos 15 s, dos veces en el da de la presentacin. Estos hechos ocurrieron
despus de episodios de tos. Neg cualquier dolor en el pecho, palpitaciones,
dolor de cabeza, o mareos antes de perder la conciencia. El paciente neg
cualquier historia previa de desmayo, pero tena una historia clnica notable
para un diagnstico reciente de cncer de pulmn no microctico avanzado
(NSCLC) con lesiones metastsicas a los ganglios linfticos del mediastino,
hueso e hgado. Sus sntomas incluyen ataques de tos frecuentes con
hemoptisis de pequeo volumen. Fue sometido a quimioterapia y radioterapia
paliativa. Sus medicamentos incluidos Lantus, gabapentina, furosemida,
atenolol, losartn, aspirina, omeprazol, Megace, atorvastatina, cetirizina, y
sildenafilo. El paciente inform de una alergia a la pioglitazona, causando
hinchazn de las extremidades inferiores. La historia familiar no era
contributiva. Era un ex fumador. En la exploracin fsica, se encontr que el

paciente tenia signos vitales normales, sin complicaciones pulmonares y

evaluaciones cardacas sin ningn tipo de dificultad respiratoria o soplos
cardacos apreciados. El examen neurolgico demostr estado mental normal,
sensacin normal, y la evaluacin del nervio craneal normal. l tena una
disminucin en la fuerza subaguda de 4 de cada 5 que se haba fijado en las
extremidades superior e inferior izquierdos de los 7 das anteriores, que haban
hecho la deambulacin ms difcil, pero era capaz de deambular con un
andador. En la evaluacin del departamento de emergencias incluy un
electrocardiograma que mostr ritmo sinusal normal sin ectopia, intervalos
anormales o cambios del segmento ST. Las pruebas de laboratorio fueron
notables pero estables, slo para anemia leve, con una hemoglobina de 9,7
g/dl y una ligera disminucin de calcio de 8,3 mg/dl; sodio, potasio, y la funcin
renal fueron normales. Durante su estancia en el servicio de urgencias, tuvo
otro episodio de tos severa, que dio lugar a un sncope presenciado por el
personal de urgencias. El paciente posteriormente tuvo una TC de la cabeza sin
contraste que demostr un gran hematoma subdural en el lado izquierdoderecho unilateral de densidad mixta. Tena una hernia subfalcine de derecha a
izquierda, y hacia abajo se observ principios de hernia transtentorial. El
paciente fue llevado a la sala de operaciones por el neurocirujano, donde
realizo una craneotoma abierta para aliviar el cogulo subdural.
DISCUSION:
Para nuestro conocimiento, este es el primer caso de sncope como forma de
presentacin de un hematoma subdural. El sncope situacional debido a la tos
ha sido reportado. Tambin ha habido informes de los tumores cerebrales
conocidos y trombosis venosa del seno cerebral que contribuyen a un sncope
cuando la presin intracraneal (PIC) se eleva. Nuestro paciente tena
probablemente un mecanismo de accin similar por lo que su ICP Se
increment de manera transitoria durante los ataques de tos, causando breves
perodos de hernia transtentorial, lo que lleva a la prdida de la conciencia. El
sncope debido a la tos es inusual, y el mecanismo no se ha establecido
definitivamente. Un estudio sugiere que los pacientes con sncope tpica con
tos inducida tienen una mayor probabilidad de hipotensin y bradicardia
pronunciada secundaria a una tos provocada por reflejo cerebral, en
comparacin con los pacientes sin sncope con tos inducida. Los informes
anteriores de aumento de sncope causando ICP se han observado en casos de
tumores cerebrales, malformaciones Chiari y trombosis del seno cerebral
venosa (CSVT). El mecanismo propuesto para este fenmeno se incrementa ICP
impidiendo temporalmente el flujo sanguneo cerebral, causando una prdida
transitoria de la consciencia. Cualquier tipo de maniobra de Valsalva como
toser o estornudar puede causar aumento de la presin intratorcica y
disminuir el retorno venoso yugular, esto puede a su vez, aumentar la ICP y
conducir a la prdida de la conciencia. Los tumores de fosa posterior y CSVT se
han reportado para obstruir el flujo de lquido cefalorraqudeo en el foramen
magnum o cuarto ventrculo, contribuyendo el aumento de la ICP y
posteriormente la sncope con maniobras de Valsalva. Los pacientes con
lesiones de masa en el cerebro son susceptibles a la impedancia temporal de la
perfusin cerebral debido a la elevacin de la ICP en asociacin con las ondas
de meseta normales. Las ondas de meseta son ondas de presin que
normalmente se pueden producir en el cerebro cuando un evento transitorio se

eleva el ICP. Las lesiones masivas (como hematoma subdural en nuestro caso)
pueden aumentar la ICP. En esta configuracin, incluso pequeas elevaciones
en el volumen de lquido intracraneal de la tos pueden causar elevaciones
significativas de la ICP, y as cortar el flujo sanguneo cerebral y conducir a un
sncope. El tratamiento de las lesiones de masas que representan un aumento
ICP y sncope depende claramente del tipo de lesin presente y las opciones
quirrgicas para aliviar el aumento de presin. En la mayora de los casos,
como en nuestro caso, se recomienda la consulta neuroquirrgica inmediata,
as como los esfuerzos para limitar las elevaciones de la PIC, mientras el
paciente se encuentra en el departamento de emergencias. Estas maniobras
incluyen elevar la cabecera de la cama 30 grados, el tratamiento de la causa
subyacente de la tos, y tratar de disminuir el edema con esteroides para los
tumores, y posiblemente con soluciones hipertnicas, despus de la discusin
con el servicio de neurociruga. En los casos ordinarios de sncope, imgenes
neurolgicas con la TC o la resonancia magntica es que debe evitarse de
acuerdo con la Academia Americana de Mdicos de Emergencia y la Asociacin
Americana del Corazn polticas clnicos. Estas directrices recomiendan que las
imgenes neurolgicas que se debe hacer slo cuando hay nuevos dficits
neurolgicos. Si hay un traumatismo significativo de la cada, la TC puede ser
necesaria tambin, pero para el sncope de rutina, incluso en la cara de una
posible actividad convulsiva, CT No se considera necesario. A pesar de los
dficits de nuestros pacientes estaban presentes en la semana anterior, que
an podran ser consideradas nuevo y por lo tanto una garanta de formacin
de imgenes. En la discusin de nuestro paciente con el servicio de
neurociruga, se decidi que el sncope fue el resultado de aumento de la PIC
durante los episodios de tos. Creamos que el hematoma subdural aument su
ICP de tal manera que sus ataques de tos le hicieron hernia y limitar la
perfusin de sangre cerebral transitoria. No tena ningn trauma o ditesis
hemorrgica como una razn para sospechar de un hematoma subdural en un
principio, y como en la mayora de los casos de un paciente con sncope con
una exploracin neurolgica no focal, una TC de la cabeza no se le orden
inicialmente. Nuestro paciente haba conocido CPNM metastsico, pero no
tienen metstasis cerebrales conocidas. Sin embargo, sobre la base de esta
CPNM metastsico y varios das de debilidad leve en el lado izquierdo, se
obtuvo una tomografa computarizada para ver si una lesin de masa estaba
contribuyendo a sus sntomas, y encontramos que la fuente de este sntoma.
Nuestro paciente pas de la ED a la sala de operaciones para una craneotoma
abierta y evacuacin de un cogulo subdural frontoparietal-crnica en fase
aguda derecha. Le fue bien despus de la operacin con la resolucin de su
hemiparesia izquierda. Finalmente, fue dado de alta a un centro de enfermera
especializada para su rehabilitacin. Sin embargo, a las 4 semanas de
seguimiento, aunque su hemiparesia izquierda resuelto, mostr nueva relacin
con hemiparesia derecha, ya sea para un empeoramiento de la izquierda
subdural recogida, accidente cerebrovascular o enfermedad cerebral
metastsico. Debido a su mal pronstico global y la reciente muerte de su
esposa, el paciente finalmente se transfiri a cuidados paliativos.
Por qu un mdico de urgencias debe estar Consciente de esto?
Este caso es importante que los mdicos de emergencia a tener en cuenta, ya
que es frecuente ver pacientes de cncer con metstasis, y estas lesiones

pueden causar edema y hemorragia en ciertas configuraciones. sncope

situacional se ve a menudo en el servicio de urgencias, as, y que rara vez se
obtienen las TC de cabeza en estos pacientes. Sea o no que un paciente ha
conocido metstasis cerebrales, uno debe ser consciente de la posibilidad de
hemorragia traumtica y aumento de la PIC que conduce a los eventos de
sncope, en particular con la tos u otros tipo de maniobras de Valsalva.
El sncope recurrente es una posible presentacin de aumento de la PIC debido
a una lesin de masa, sobre todo si los cambios neurolgicos agudos o
subagudos estn presentes. Hematoma subdural como la lesin en este
contexto, como en nuestro caso, es raro, y hasta donde sabemos, no declarada
hasta ahora. Sin embargo, otros casos de lesiones de masa que conduce a un
sncope despus de los ataques de tos quese han reportado en la literatura.