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exploracin y pruebas
complementarias en Atencin Primaria
Vzquez Castro J. Exploracin del aparato respiratorio en Atencin Primaria

Exploracin del aparato respiratorio

en Atencin Primaria
J. Vzquez Castro
Mdico de Familia. Centro de Salud Estrecho de Corea. rea 4. Madrid.

INTRODUCCIN
La facilidad con que el aparato respiratorio puede ser estudiado con los modernos procedimientos diagnsticos
(estudios de imagen, toracocentesis, broncoscopia etc.) no
exime de una correcta exploracin fsica.
Es fundamental que todos los mdicos, y en especial los
que trabajamos en el mbito de la Atencin Primaria, no
abandonemos la clsica exploracin (inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin) antes de solicitar cualquier
mtodo complementario.
En ocasiones, un derrame pleural de mediana intensidad o una crisis asmtica pueden aparecer como normales
ante la radiografa de trax, pero no as ante una buena sistemtica exploratoria.
En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicas
de exploracin fsica del aparato respiratorio, sin dejar de
mencionar las dos principales pruebas complementarias a
nuestro alcance, la radiografa de trax y la espirometra.

EXPLORACIN FSICA
Inspeccin
Inspeccin esttica
General. En la inspeccin general del organismo tiene es-

pecial inters el estudio del hbito constitucional, ya que

el trax es un elemento importante para su identificacin.
Es necesario examinar el estado de nutricin, facies
(vultuosa en neumonas, abotargada en bronquticos), estado del cuello (hinchado con venas prominentes en compresiones del mediastino). Hay que examinar si existen
adenopatas cervicales y supraclaviculares.
Es tambien interesante observar la posicin corporal
adoptada por el enfermo. Por ejemplo, en las pleuritis secas el paciente no puede acostarse del lado enfermo por el

Correspondencia:
Dr. J. Vzquez castro
C/. Andrs Mellado, 29, 5 A.
28015 Madrid.

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dolor; sin embargo, cuando el derrame aparece tiene que

ponerse en decbito del lado enfermo para poder ventilar
mejor por el hemitrax sano.
Se buscar la existencia de acropaquia o agrandamiento
selectivo del extremo distal de los dedos. Los cuatro criterios diagnsticos de toda acropaquia son uas en vidrio de
reloj, engrosamiento bulloso distal del dedo, desaparicin
del ngulo que forma la raz de la ua con el dedo y sensacin de esponjosidad cuando se ejerce presin sobre la
ua.
Puede asegurarse casi con certeza la existencia de acropaquia, si la altura o grosor del dedo en la base de la ua
es mayor que su altura o grosor a nivel de la articulacin
interfalngica distal.
Cuando aparecen en una sola mano, es indicativo de
aneurisma del arco de la aorta o de las arterias axilar o subclavia. Las causas ms frecuentes quedan reflejadas en la
tabla 1.
Se encuentra en el 5% de los cnceres, pero es mucho
ms frecuente en el carcinoma pulmonar escamoso y en
los mesoteliomas malignos.
La acropaquia suele acompaarse de la osteoartropata
hipertrofiante numica (acropaquias, artralgias y periostitis de huesos largos). Cualquier enfermedad capaz de cursar con acropaquia puede tambin producir osteoartropata hipertrofiante, con excepcin de la cirrosis heptica.
La cianosis o coloracin azulada de piel y mucosas, no
siempre debe interpretarse como de causa hipoxmica. s-

Tabla 1. Causas de acropaquia

Respiratorias
Cncer broncopulmonar
Bronquiectasias
Supuraciones pulmonares
Fibrosis intersticiales
No respiratorias
Cardiopatas congnitas
Endocarditis bacterianas
Fibrosis qusticas
Colitis ulcerosas
Cirrosis hepticas
Idiopticas
Familiares

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ta guarda estrecha relacin con la cantidad total de hemoglobina, puede haber cianosis sin existir hipoxemia cuando
la hemoglobina aumenta mucho (poliglobulia), y viceversa,
cuando hay anemia puede existir hipoxemia sin cianosis.
En ausencia de poliglobulia, la cianosis refleja hipoxemia grave. Puede ser de origen central (mala oxigenacin
pulmonar), o perifrica (enlentecimiento de la sangre en
los capilares).
Torcica
Cutnea. Las redes venosas cutneas en la piel del trax tienen un alto valor diagnstico, pues indican dificultad para
el desage de las venas ceflicas, braquiales o intratorcicas
por existencia de compresiones, tumores o adherencias mediastnicas.

En la inspeccin de la piel observaremos las posibles

erupciones, principalmente las araas vasculares (pequeas manchas eritematosas con un punto central ms enrojecido y del que parten en estrella vasos visibles. Suelen
aparecer en la insuficiencia heptica crnica y el herpes
zoster).
Pueden encontrarse edemas en esclavina en el sndrome
mediastnico, alcanzando la cara, el cuello, los hombros y
la parte alta del trax.
Muscular. Debemos observar las posibles atrofias de grupos musculares, por una distrofia muscular congnita o en
relacin con una disminucin funcional del rgano o parte subyacente (amiotrofias de los tuberculosos).
Si la atrofia recae en el msculo serrato mayor se produce una desviacin de la escpula (escpula alata).
Se observar el desarrollo de la capa muscular y del tejido adiposo, ya que una demacracin importante hara
sospechar, fundamentalmente, una neoplasia. As mismo,
se examinar siempre la menor o mayor depresin que
presenten las fosas supra e infraclaviculares.
Movimientos. Se visualizar el grado de amplitud inspiratoria de ambos hemitrax, as como la simetra o asimetra
de desplazamientos (retracciones).
El diafragma, en los movimientos inspiratorios normales, apenas se mueve de su eje central, actuando slo sus
porciones laterales. Por tanto, en las parlisis unilaterales
se contrae la mitad sana descendiendo durante la inspiracin, mientras que la otra se deja absorber y asciende (fenmeno de Kienboeck).
Conformacin. Con el trax desnudo se observar la forma
y sus posibles asimetras y deformidades.
Entre las anomalas que pueden afectar la columna vertebral podemos encontrar cifosis (curva con convexidad
posterior), curvas con sentido lateral (escoliosis) o en sentido anterior (lordosis). La espondilitis anquilosante puede
alterar la distensibilidad del trax. En casos acentuados justifican restricciones importantes de la funcin ventilatoria.
El trax normal es simtrico y las costillas debern tener
la misma inclinacin en los lados. Las costillas se presentan ms inclinadas en las atelectasias y retracciones pleu386

rales (fibrotrax). Las costillas ms horizontalizadas se

aprecian en derrames pleurales y en los neumotrax.
Existen diversos tipos o variedades de trax:
Trax paraltico: largo, estrecho y plano, de espacios
intercostales anchos, costillas en declive, ngulo xifoideo
agudo, musculatura dbil, escpulas aladas y fosas supraclaviculares profundas.
Trax enfisematoso o en tonel: insuflado, en posicin
inspiratoria, con relieves costales acentuados y los hombros y esternn levantados.
Trax piriforme: se denomina as cuando la parte baja del mismo es muy cerrada.
Trax en quilla (pectus carinatum): presenta el esternn y las costillas proyectados hacia adelante. Puede ser
congnito o por raquitismo.
Trax en embudo (infundibuliforme): tambin llamado pectus excavatum por presentar el esternn y apndice xifoides hundidos. Generalmente es de causa congnita. Una variante es el trax en zapatero en el que la depresin corresponde solamente al apndice xifoides.
Trax raqutico: presenta un surco o depresin transversal (surco de Harrison) y unos ndulos salientes a nivel
de las uniones condrocostales (rosario raqutico).
Trax conoideo: presenta unas bases muy ensanchadas en forma de un cono de base inferior. Se observa en
patologas que aumentan la presin intraabdominal (ascitis, hepatoesplenomegalias).
Inspeccin dinmica

Se refiere, fundamentalmente, a los movimientos respiratorios (inspiracin y espiracin).

Tipos

Costal o torcico. La expansin del trax es debida al movimiento de las primeras costillas. Puede verse en mujeres
adultas por el uso de fajas abdominales que dificultan la
accin del diafragma. Tambin se observa en los abdmenes agudos una respiracin costal superior.
Diafragmtico o abdominal. Se aprecia una dilatacin pulmonar porque el diafragma hace salir el epigastrio y rechaza la masa abdominal con la consiguiente visualizacin
del abdomen acompasando los movimientos respiratorios.
Se suele ver en adultos varones, nios y patologas dolorosas del trax.
Costodiafragmtico. La movilidad de las costillas dilata el
trax en el sentido transversal, mientras que el descenso
del centro frnico baja la caja torcica en sentido vertical.
Amplitud

Debemos comprobar cmo durante los movimientos respiratorios, el trax se mueve de forma simtrica. Puede
hacerlo de forma superficial (enfisema, snfisis pleurales) o
bien con movimientos profundos (respiracin batipneica
de Kussmaul), caracterstica de las acidosis diabticas o
urmicas.

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La expansin asimtrica obedece, casi siempre, a un proceso pulmonar como una obstruccin endobronquial de
una gran va respiratoria, una enfermedad parenquimatosa
pleural unilateral o la parlisis unilateral del nervio frnico.
La inmovilidad completa de una parte del trax se visualiza cuando el pulmn se encuentra colapsado por un
gran derrame pleural o por aire a tensin en su interior
(neumotrax).
La inmovilidad incompleta puede deberse a mecanismos reflejos antilgicos como ciertas neuralgias, pequeos
neumotrax o pleuritis.
En ocasiones, durante la respiracin puede apreciarse
cmo en los espacios intercostales y en las fosas supraclaviculares se produce una depresin respiratoria o tiraje,
debido a un obstculo de las vas que dificulta el paso del
aire. Si es unilateral, el obstculo est en el bronquio afecto, encontrndose por encima de la bifurcacin de los
bronquios si es bilateral.
Frecuencia

La frecuencia normal de un eupneico oscila entre 8 y 16

respiraciones por minuto. El aumento de la profundidad
(hipernea) o de la frecuencia (polipnea) puede coexistir
sin alteracin del aparato respiratorio, como ocurre tras un
esfuerzo, en las alteraciones emocionales o en los estados
febriles.
Cuando la frecuencia respiratoria es menor de lo normal (bradipnea) debemos sospechar una mayor necesidad
de oxgeno respiratorio que se resuelve aumentando la
amplitud de las respiraciones en lugar de la frecuencia. Es
tpico de la ingesta de sedantes o alcalosis. Cuando el nmero de respiraciones/min es mayor de 20-24 sin modificar la profundidad se denomina taquipnea. Es fisiolgica
durante los esfuerzos.
En los procesos respiratorios obstructivos (EPOC), el
volumen corriente aumenta, pero la frecuencia se mantiene normal o baja a causa de una espiracin lenta y trabajosa, mientras que, en los procesos restrictivos (enfermedades intersticiales), lo que aumenta es la frecuencia, hacindose ms pequeo el volumen corriente.
La disnea, o sensacin subjetiva de falta de aire, puede
ser objetiva cuando la respiracin trabajosa es observable
por el mdico u otras personas.
Por inspeccin podemos saber que la disnea de causa
respiratoria es de tipo superficial en los procesos inflamatorios (defensa contra el movimiento en toda inflamacin)
o de tipo profunda, con aleteo nasal, cuando la causa es
obstructiva.
La disnea puede ser inspiratoria si la dificultad est en
la inspiracin por cierre o estenosis de las vas altas respiratorias (tumor, bocio, cuerpos extraos, edemas).
En estos casos se aprecia un estridor, el trax no insuflado, aleteo nasal y, en ocasiones, cianosis. Puede percibirse el hundimiento de los espacios intercostales y horquilla supraesternal (tiraje).
En las disneas espiratorias, el trax se presenta abombado e insuflado. Se presenta en las estenosis de vas bajas
como el enfisema o el asma.
55

La disnea, tanto en espiracin como en inspiracin, es

propia de las afecciones pulmonares ocupantes de la superficie respiratoria tanto pulmonares como pleurales.
Por ltimo, la disnea puede ser en forma de crisis o accesos paroxsticos (espasmos larngeos, cuerpos extraos,
neumotrax) o contnua, con polipnea compensadora.
Ritmo

Normalmente, los movimientos inspiratorios son ms cortos que los espiratorios.

En funcin del ritmo y la profundidad podemos describir varios tipos de patrones respiratorios:
Respiracin de Kussmaul: amplia, profunda y regular. Se observa en el ejercicio, en la acidosis respiratoria y
en el coma diabtico.
Respiracin de Cheyne-Stokes: consiste en una sucesin de ciclos respiratorios que progresivamente van aumentando en amplitud para luego volver a descender y
terminar en una apnea de varios segundos que precede un
nuevo ciclo respiratorio.
Acompaa al sueo profundo normal, sobre todo en ancianos, pero en vigilia sugiere lesin cerebral, hipertensin
intracraneal, insuficiencia cardaca izquierda o uremia.
Respiracin de Biot: se intercalan perodos de larga y
variable duracin de apnea entre una o varias respiraciones rtmicas ordinarias de diferente profundidad. Se comporta como una arritmia irregular en los intervalos y en la
amplitud de la respiracin.
Se aprecia en casos de meningitis graves y en estados
preagnicos.
Palpacin
Forma y movilidad

Podemos comprobar los datos suministrados por la inspeccin al aplicar la mano plana sobre una parte descubierta del trax, comparndola con otra regin simtrica.
En la maniobra de Rouault se hace que los extremos de
los pulgares coincidan a nivel de la sptima vrtebra cervical. De esta forma, investigamos la expansin respiratoria
de los vrtices. En los fibrotrax, neumotrax y derrames
pleurales, la movilidad est disminuida o abolida en el lado afecto.
Vibraciones vocales

Las vibraciones producidas por los sonidos del habla se

transmiten a la pared torcica (fremitus vocal).
Se aplica la mano extendida sobre la superficie del trax
mientras el enfermo recita palabras vibrantes (carretera,
33). Deben explorarse sucesivamente las regiones simtricas, sin aplicar las dos manos a la vez.
Normalmente, la intensidad de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el izquierdo ( por ser aqul
mayor que ste). En los individuos con voz aguda las vibraciones se transmiten con ms intensidad en los vrtices que en las bases, al contrario que los sujetos con voz
grave.

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Las vibraciones locales estarn aumentadas cuando exista un tejido pulmonar denso que facilite la propagacin,
en las bronconeumonas, en los tumores, en la atelectasia
compresiva, en la hiperactividad funcional de un pulmn
por hipoactividad del otro (derrame pleural), en la tuberculosis infiltrativa y en todas aquellas condensaciones del
tejido pulmonar con permeabilidad bronquial hasta el foco y continuidad a la pared torcica que faciliten la propagacin de las vibraciones.
Las vibraciones vocales estarn disminuidas cuando en el
pulmn explorado no entra aire por obstruccin bronquial
(atelectasia obstructiva), existe un engrosamiento pleural,
un neumotrax o un derrame pleural.
Asimismo, los quistes hidatdicos y tumores lquidos
(disminuyen la propagacin de las vibraciones) o enfisemas (por prdida de la elasticidad) disminuyen o anulan
las vibraciones vocales.
Sensibilidad

Por presin digital, podemos comprobar puntos dolorosos

que pueden guardar relacin con procesos patolgicos del
aparato respiratorio.
Es importante comprobar la sensibilidad de los nervios
intercostales con presin por debajo del borde costal,
puesto que muchos dolores torcicos son referidos y no
provienen del aparato respiratorio.
Roces pleurales

Son debidos al roce producido por las dos hojas pleurales

deslustradas y con exudados al frotar una sobre la otra durante la respiracin.
Por palpacin y compresin de la piel del trax se puede producir como finas crepitaciones que indican la existencia de aire en forma de pequeas burbujas (enfisema
subcutneo).
Adenopatas

Debemos buscar hipertrofias ganglionares en la regin laterocervical (tuberculosis, procesos generales), en la regin
supraclavicular (cncer de estmago, pleuresa apical), en
la regin submaxilar (patologa de la boca, procesos farngeos) y en la regin axilar (enfermedades de la mama, enfermedad de Hodgkin, signo de Fernet, tuberculosis).
PERCUSIN
Fundamentos

La percusin consiste en la audicin de los sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la superficie corporal. En el trax existen rganos con aire y otros macizos,
por ello, por la percusin podramos limitarlos correctamente.
La tcnica ms usada es la digitodigital o de Gerhart y
consiste en percutir con un dedo de la mano derecha sobre otro de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo. Se
utiliza, generalmente, con el extremo o punta del tercer
dedo o dedo medio de la mano derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de
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la segunda o tercera falange del segundo o tercer dedo

de la mano izquierda.
Los golpes se dan suavemente y con brevedad (secos).
Conviene no dar muchos golpes seguidos y rpidos, sino
dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza.
Para limitar un rgano, se percute alternativamente encima del rgano que se quiere limitar y la zona vecina. En
los rganos simtricos es conveniente la percusin comparada de uno y otro lado
Clnicamente, cuanto menor sea la cantidad de aire
(matidez) del rgano percutido, ms alto ser el tono (habr mayor nmero de vibraciones), y viceversa, a mayor
cantidad de aire (claro y timpnico), ms bajo el tono.
Por otro lado, cuanto ms intenso y grave es un sonido
obtenido por percusin, es ms prolongado porque tardan
ms en extinguirse las vibraciones producidas. As, el sonido de percusin sobre un derrame pleural es muy breve,
al contrario de un enfisema o neumotrax, que es de ms
larga duracin.
El ruido que se obtiene normalmente al percutir sobre
las reas torcicas correspondientes al pulmn recibe el
nombre de claro pulmonar. En las zonas totalmente desprovistas de aire se produce un sonido mate, en las zonas
alveolares aireadas parcialmente, inflamadas o con condensacin produce un sonido submate.
La percusin de zonas alveolares con aire atrapado, hiperinsufladas o hiperventiladas produce el timpanismo de
Skoda. Por ltimo, la matidez hdrica se manifiesta cuando se interpone aire o lquido en la pleura.
Tcnica

Percusin de las bases pulmonares. Es importante estudiar el

desplazamiento de los bordes pulmonares en los senos
pleurales. Este desplazamiento es mayor en las regiones laterales del pulmn que en las posteriores o en las anteriores. En las respiraciones normales, los bordes pulmonares
no descienden completamente hasta rellenar el seno costodiafragmtico. Estas bolsas slo se llenan en las inspiraciones profundas.
Para comprobar la movilidad de los bordes pulmonares
inferiores se percute de arriba hacia abajo en el plano posterior, hasta encontrar un cambio de sonido de claro pulmonar a mate sobre la dcima vrtebra dorsal. En ese momento el paciente debe realizar una inspiracin forzada
para comprobar un cambio de sonido de mate a claro en
los 3 cm inferiores. En el pulmn normal la base es ms
sonora que los vrtices.
En las patologas donde no hay desplazamiento de los
lmites inferiores del pulmn en los movimientos respiratorios, por estar pegado el seno costodiafragmtico (snfisis pleural), por ocupacin de lquido (derrame pleural),
por parlisis frnica o por presentar una posicin permanente de los diafragmas (enfisema), no se produce ese
cambio percutorio del sonido mate al claro.
Percusin de la porcin anterior pulmonar. Se percute en los
espacios intercostales, procurando que el enfermo respire
suavemente y en decbito dorsal.

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En lado izquierdo, la presencia del corazn modifica el

sonido claro pulmonar, desde el segundo espacio intercostal hasta la punta. El lmite inferior del pulmn en el lado
izquierdo lo determina una zona hipersonora y timpnica
(zona de Traube), que corresponde al estmago. Cuando
el seno costodiafragmtico se encuentra ocupado por un
derrame, desaparece el timpanismo y aparece matidez, cosa que no sucede cuando hay una consolidacin pulmonar
(neumona), la cual respeta la zona de Traube.
En el lado derecho se puede comprobar a la percusin el
sonido claro o pulmonar, hasta que la sonoridad disminuye
debido a la presencia del hgado a nivel de la quinta costilla.
Percusin de la regin posterior pulmonar. Con el enfermo
sentado y relajado se aprecia un sonido menos claro que
en la regin pulmonar anterior desde la primera a la sptima costilla, debido al mayor grosor muscular.
Por debajo del ngulo inferior del omplato (sptima
costilla) y hasta la dcima vrtebra dorsal se aprecia la zona ms sonora de la parte posterior pulmonar.
Pulmn patolgico

Sonoridad normal en estados patolgicos. Cuando la patologa sea insuficiente para producir modificaciones en la
cantidad de aire del pulmn (bronquitis aguda, bronconeumona lobulillar, tuberculosis en estadios iniciales) o
bien cuando la lesin est situada profundamente (neumona central), puede percutirse un sonido normal.
Sonoridad disminuida. Puede deberse, fundamentalmente,
a dos motivos: disminucin de la cantidad de aire pulmonar por ocupacin de masas slidas o lquidas (edemas
pulmonares, atelectasias, tumores, abscesos, etc.) e interposicin slida o lquida en la pleura (derrames, engrosamientos).
En la fase de formacin del derrame pleural disminuye
la sonoridad. Cuando se llena de lquido se obtiene un sonido mate.
Si la pleura parietal y visceral no estn adheridas, los derrames se acumulan en las partes posteriores e inferiores

del seno costodiafragmtico y desde all se expanden hacia

arriba y adelante.
Cuando hacemos sentar al enfermo el nivel superior del
derrame no es una recta horizontal, sino una curva parablica (curva de Damoiseau) cuyo vrtice corresponde a la
axila y cuyas ramas descienden hacia la lnea media en los
planos antero-posteriores.
Esta lnea posterior descendente y la columna vertebral
delimitan una zona por encima del derrame, que por percusin presenta sonoridad aumentada (tringulo de Garland).
Los derrames libres situados junto a la columna vertebral
provocaran en la parte sana una zona de matidez de forma
triangular, en la que el lado interno es el eje de la columna
vertebral, su base prolonga el lmite inferior de la matidez
de la regin enferma y el lado externo une la base al vrtice (tringulo de matidez paravertebral de Koranyi-Grocco).
Si el derrame pleural est localizado, la zona de matidez
se limita al sitio del derrame, con sonoridad normal por
debajo y sin curva de Damoiseau como lmite superior.
Sonoridad aumentada. Aparecer en los casos en que exista
en el pulmn ms cantidad de aire del ordinario o bien vibren menos los alvolos. Por ejemplo, se presentar de forma generalizada en el enfisema, debido a la distensin permanente de los alvolos pulmonares. En un enfermo febril
una hipersonoridad torcica puede corresponder a una tuberculosis miliar.
En el neumotrax, se percibe un aumento de la sonoridad
a la percusin, siempre y cuando el aire no est a gran tensin.
En ocasiones, se obtiene un sonido timpnico localizado a la percusin pulmonar cuando existe hiperaireacin
en una zona pulmonar, distendidos los alvolos por una
ventilacin exagerada, compensadora de la anulacin funcional de otras zonas del pulmn. Este timpanismo (de
Skoda), claro o de caja de cartn se aprecia especialmente
en los vrtices pulmonares y debajo de la clavcula, y se
observa en las proximidades de las infiltraciones neumnicas y en los grandes derrames pleurales.
Los distintos tipos y significados clnicos obtenidos con la
percusin del aparato respiratorio quedan reflejos en la tabla 2.

Tabla 2. Percusin del aparato respiratorio

Tipo de sonido

Significado

Patologa

Claro

El aire entra correctamente en los bronquios y tejido pulmonar

Timpnico

El pulmn contiene ms aire que de ordinario o existe gas en la pleura

Skodismo

Insuficiencias alveolares por obstrucciones bronquiales o retracciones pulmonares

Submate

Indica disminucin en la cantidad de aire pulmonar por zonas hepatizadas entre

porciones de pulmn aireado
Hepatizacin del pulmn por estar los alvolos ocupados de exudado, derrames
o tumores

Pulmn normal
Bronquitis agudas
Lesiones pulmonares profundas
Enfisema
Neumotrax
Cavernas
Edema agudo de pulmn
Enfisema vicariante paraneumnico
Derrames pleurales (por encima)
Bronconeumona
Congestin pulmonar
Atelectasias
Neumonas
Derrames pleurales
Condensacin pulmonar

Mate

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Auscultacin
Fundamentos

Es fundamental, en primer lugar, que para una buena tcnica auscultatoria el enfermo respire relajado, sin esfuerzo
y con la boca entreabierta. Al auscultar el aparato respiratorio debemos fijarnos en el ritmo, la intensidad y el timbre.
Conviene auscultar simtricamente los dos campos pulmonares, es decir, despus de hacerlo sobre una regin,
pasamos a auscultar la porcin simtrica del otro pulmn.
Al colocar el estetoscopio sobre los bronquios principales se percibe un ruido intenso en ambos tiempos respiratorios, llamado soplo bronquial o tubrico y que contrasta
con el murmullo vesicular o alveolar que se percibe en el
trax.
La causa del sonido inspiratorio est en la distensin de
los alvolos por la corriente de aire en la inspiracin, de este modo y al contrario de lo que ocurre en la respiracin
bronquial, el murmullo vesicular ser ms intenso en la
inspiracin que en la espiracin. Por ello, el ruido inspiratorio traduce el estado de los alvolos. El espiratorio se
produce por el sistema bronquial y glotis al ser expulsado
el aire de los alvolos merced a la elasticidad pulmonar.
Todo lo que disminuya la funcin alveolar o facilite la
transmisin de la respiracin bronquial, permitir percibir
con mayor o menor intensidad la respiracin bronquial.
Ritmo

Normalmente, el ruido espiratorio es ms corto que el inspiratorio. En las espiraciones alargadas se hace perceptible
toda la espiracin debido a la estrechez de las vas (asma)
o bien, porque la fuerza contrctil del alvolo sea menor
(enfisema, fibrosis pulmonar).
En las respiraciones entrecortadas (infecciones de vas altas, irritacin pleural, emocin) que impiden durante las
pausas que el aire penetre en los alvolos pulmonares, se
percibe el murmullo vesicular en varios tiempos durante
las espiraciones interrumpidas.
Intensidad

Normalmente, la inspiracin es ms fuerte que la espiracin. Puede estar aumentada de intensidad cuando aumenta la actividad respiratoria por hiperventilacin, por
respiraciones profundas o por respiraciones vicariantes
producidas para suplir deficiencias de territorios pulmonares (enfisema funcional de las partes sanas de un pulmn con una neumona).
Por otro lado, la intensidad puede estar disminuida por
causas pulmonares (enfisema, exudados, tumores, edemas, atelectasia) interposicin de substancias (derrames,
neumotrax) o por obstrucciones de las vas (asma, compresiones, edema de glotis).
Timbre

El timbre normal consiste en el murmullo vesicular caracterstico, es decir, un sonido suave continuo y dulce en la
inspiracin y sonido ms breve y bajo de tono en la espi390

racin. Las alteraciones patolgicas del timbre bronquial

consisten en sustituir el murmullo vesicular por soplos
respiratorios (bronquial o tubrico, pleural, anfrico y cavernoso).
Soplo bronquial tubrico. Es de tono agudo, rudo e intenso

tanto en inspiracin como en espiracin y se imita pronunciando la slaba ja alargada. Se presenta en todos
aquellos casos en los que el tejido pulmonar consolidado
facilita la transmisin del sonido laringotraqueal y de los
bronquios, por tanto, si los bronquios quedasen comprimidos u obstruidos no se producira ruido alguno.
En la neumona se produce este soplo tubrico por la
hepatizacin del tejido pulmonar, la permeabilidad de los
bronquios y por el tejido infiltrado que sirve como una caja de resonancia, alcanzando la pared torcica. Si la neumona es masiva, no existe ese soplo tubrico al estar completamente obstruidos los bronquios.
El soplo bronquial puede tambin aparecer en las atelectasias por compresin no completa de los bronquios, o
en los tumores de pulmn de iguales caractersticas.
Soplo pleural. Es un soplo dbil, apagado, lejano, en espiracin y que se imita al pronunciar la vocal e. Es caracterstico de los derrames pleurales debido a la presin que
ejerce el exudado pleurtico sobre el pulmn. Aparece
cuando el derrame no es lo suficientemente grande para
colapsar los bronquios. En los grandes exudados slo aparece en los lmites superiores, mientras que por debajo no
hay murmullo vesicular ni soplo al interponerse el lquido
y el colapso bronquial.
Soplo cavernoso. Se produce por la resonancia de una cavidad anormal intratorcica (cavernas pulmonares, bronquiectasias). Es un tono bajo, muy grave, ms intenso en
la inspiracin que en la espiracin. Es un timbre resonante en o y se imita al soplar en el hueco de las manos juntas.
Soplo anfrico. Es una variante del cavitario. Tiene un timbre metlico, muy resonante tanto en inspiracin como en
espiracin. Se imita soplando una botella vaca de cuello
estrecho. Se presenta en las cavernas de paredes lisas y en
los neumotrax.
Ruidos accesorios

Estertores. Tras una respiracin tranquila, luego forzada y

por ltimo tras toser, se pueden percibir sonidos anormales, llamados estertores, y que se producen en aquellos casos donde el aire encuentre, al salir o al entrar del rbol
respiratorio, un obstculo (exudados lquidos, secreciones, congestiones). Tienen gran valor diagnstico.
Clsicamente se clasifican en secos (roncus o sibilantes
originados en los bronquios) y estertores hmedos (originados en el alvolo y lmite broncoalveolar). Entre estos
ltimos se diferencian los estertores crepitantes, finos, alveolares e inspiratorios de los subcrepitantes, broncoalveolares, mayores, inspiratorios y espiratorios.

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Estertores secos. Se perciben en los dos tiempos respiratorios, bien como silbidos o como ronquidos modificables
por la tos. Son debidos al paso del aire por los canales estrechados por tumefacciones de la mucosa o mucosidades
viscosas.
Los sibilantes son silbidos producidos en los bronquios
finos y de tonalidad muy alta. Los roncus se producen en
los bronquios gruesos y son de tono ms alto.
Se suelen encontrar en las bronquitis, asma bronquial o
cardaco, enfisemas y en los primeros estadios de las inflamaciones bronquiales.
Estertores hmedos. Se deben al estallido de las burbujas
que el aire produce al atravesar los bronquios, cavernas y
alvolos con trasudaciones o secreciones mucosas.
Cuando el aire de la respiracin atraviesa bronquios con
contenido lquido (suero, sangre) o semilquido (pus, mucosidades) da la sensacin de burbujas de aire que se deshacen en un lquido. Se perciben en los dos tiempos de la
respiracin y se denominan estertores burbujosos. Dependiendo del calibre de los bronquios y la densidad de los lquidos los estertores se dividen en finos (bronquios de pequeo calibre y alvolos) caracterstico del edema agudo
de pulmn, medianos y gruesos (bronquios de gran calibre y trquea) como en las fases secretoras de las bronquitis y neumonas.
Cuando se despliega el alvolo congestionado durante
la inspiracin, en una lluvia de pequeos chasquidos (como el sonido de la sal en el fuego), se producen los denominados estertores crepitantes. Suenan como secos aunque son hmedos.
Son caractersticos de las primeras fases de las neumonas debido al despegamiento de las paredes alveolares del
exudado interno durante la inspiracin. Todava en esta fase de la infeccin hay entrada de aire al alvolo y el exudado no es completo. Tambin se observa en las congestiones edematosas de origen cardaco.
Segn la tonalidad, los estertores hmedos pueden ser
consonantes, si se oyen agudos, con gran resonancia y cercanos al odo debido a que entre el sitio donde se producen (bronquios, cavernas) y el odo existe un pulmn condensado y sin aire. Son caractersticos de las consolidaciones pulmonares que rodean a bronquios con secreciones.
Los estertores no consonantes se perciben alejados y
apagados por la existencia de un pulmn sano interpuesto entre el foco de produccin y el odo. Es tpico de las
bronquitis.
En la tabla 3 se resumen los distintos tipos de estertores
pulmonares.
Roces pleurales. En las inflamaciones pleurales se producen
exudaciones que se pueden percibir como roces. Suelen detectarse muy prximos al odo y aumentan si se comprime
el sitio donde se ausculta y no se modifican con la tos, al
contrario que los estertores. Se perciben en los dos tiempos
auscultatorios y suelen dar sensacin palpatoria de frmito.
Los roces suaves son de tono bajo, de reciente comienzo y simulan el ruido de pisar nieve. Los roces duros, de
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tonalidad alta o antiguos se comparan al doblamiento

de una correa de cuero.
Auscultacin de la voz

En condiciones normales slo se escucha un rumor vago y

suave ininteligible. Patolgicamente, puede estar aumentado, debilitado o alterado.
Cuando el habla se percibe ms intensamente y con tonalidad ms aguda, la resonancia normal est aumentada; se
llama broncofona. Se presenta en los casos de condensacin pulmonar, que facilita la propagacin de la resonancia
traqueal (tumores, neumonas, tuberculosis infiltrantes).
Puede debilitarse dicha resonancia cuando entre el pulmn y la pared hay interposicin pleural aislante (enfisema, atelectasia, neumotrax, derrame).
La resonancia puede alterarse en los derrames pleurales
(en las partes altas por la obstruccin intermitente de
bronquios) observndose una voz de cabra o egofona, caracterizada por un timbre nasal, agudo y con sonido tembloroso.
En las cavernas pulmonares y en la parte alta de los derrames se percibe una voz cavernosa o pectoriloquia. Auscultando mientras el enfermo habla en voz baja, se percibe con claridad a la altura de nuestro odo como si estuviera cuchicheando. Normalmente, no se percibe nada. Es
la pectoriloquia fona, caracterstica de los derrames pleurales, congestiones pulmonares y bronconeumonas.
Auscultacin y percusin

Aplicando la auscultacin y la percusin al mismo tiempo podemos estudiar los siguientes procedimientos:
Signo de la moneda. Consiste en aplicar una moneda sobre
el trax, percutirla con otra y auscultar en el lugar opuesto. Cuando existe un derrame pleural, se percibe un ruido
claro mucho ms agudo e intenso que en los sujetos normales. Cesa en el lmite superior del mismo.
Signo de Gueneau de Mussy. Al auscultar la fosa supraespinosa se percute la clavcula del mismo lado. Se percibir
un sonido seco y limpio si el vrtice tiene algn foco de infiltracin. Tambin se denomina transonancia torcica.

Tabla 3. Tipos de estertores pulmonares

Secos
Sibilantes
Roncus
Hmedos
Tiempo
Inspiratorios (Crepitantes)
Inspiratorios y espiratorios (Burbujosos)
Tamao
Finas (bronquios pequeos)
Medianas (bronquios)
Gruesas (trquea y bronquios gruesos)
Tonalidad
Consonantes (consolidacin y cavernas)
No consonantes

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Sucusin hipocrtica. En los derrames lquidos con gas (cavernas, hidroneumotrax) se puede percibir un chapoteo
similar al producido por la agitacin de una botella a medio llenar cuando sacudimos ligeramente el trax.

Fase de solidificacin completa alveolar e interalveolar

Inspeccin: inmovilidad; vibracin: aumentada; percusin: matidez absoluta; auscultacin: soplo tubrico y
broncofona.
Atelectasia

SIGNOS FSICOS EN LOS SNDROMES

RESPIRATORIOS
Los signos fsicos en las enfermedades pulmonares tienen
gran importancia para el diagnstico. Para una mejor
comprensin didctica presentaremos las principales
patologas de ese rgano con los hallazgos de la exploracin fsica.

Inspeccin: movilidad abolida y retraccin; palpacin: vibraciones aumentadas (en las atelectasias obstructivas estn abolidas); percusin: matidez; auscultacin: murmullo
vesicular abolido, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia (en las obstructivas hay silencio).
Derrame pleural

Pulmn normal

A nivel del derrame

Inspeccin: movilidad normal; vibraciones: normales; frmito: normal; percusin: sonido claro pulmonar; auscultacin: murmullo vesicular normal.

Inspeccin: abombamiento del hemitrax e inmovilidad;

vibraciones: abolidas; percusin: matidez hdrica; auscultacin: soplo pleural, egofona, signo de la moneda, pectoriloquia fona.

Enfisema

Inspeccin: trax insuflado, en tonel, con movilidad

menor; vibraciones: disminuidas por prdida de la tensin de las paredes alveolares, que vibran menos; percusin: aumento de la sonoridad a causa de la dilatacin de los alvolos y existir mayor cantidad de aire;
auscultacin: murmullo confuso y disminuido. En ocasiones, roncus y sibilancias diseminadas por bronquitis
aguda.
Bronquitis

Inspeccin: normal; vibracin: normal; percusin: normal;

auscultacin: pueden coexistir sibilancias (por estrecheces
en los bronquios pequeos), roncus (en bronquios gruesos) y estertores hmedos burbujosos (si hay exudados lquidos o semilquidos).
Neumona
Fase de congestin intersticial y exudacin intraalveolar

Inspeccin: menor movilidad; vibracin: aumentada (por

aumento de la densidad del tejido pulmonar y disminucin de aire); percusin: submatidez`; auscultacin: respiracin bronquial y estertores crepitantes (al despegarse el
alvolo durante la inspiracin).

Por encima del derrame

Inspeccin: mayor movilidad; vibraciones: aumentadas;

percusin: hipersonoridad (timpanismo de Skoda); auscultacin: respiracin soplante o bronquial.
Pleuritis aguda

Inspeccin: respiracin entrecortada (por el dolor); palpacin: vibraciones vocales, fremitus pleurales; percusin:
normal; auscultacin: murmullo vesicular entrecortado
(sonido similar al de pisar nieve).
Neumotrax

Inspeccin: trax dilatado en el lado enfermo; vibraciones:

abolidas; percusin: sonoridad aumentada, timpnico
(ruido de bronce, con el signo de la moneda); auscultacin: murmullo vesicular abolido con soplo anfrico.
En la tabla 4 podemos ver resumidos estos hallazgos exploratorios en algunos procesos clnicos del aparato respiratorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Principalmente, en la consulta de Atencin Primaria manejamos la radiografa de trax y la espirometra. Sin pre-

Tabla 4. Hallazgos caractersticos de la exploracin fsica en algunos procesos respiratorios

Proceso

Percusin

Frmito

Murmullo

Transmisin vocal

Ruidos adventicios

Normal
Consolidacin o atelectasia
(con va permeable)
Consolidacin o atelectasia
(con bloqueo de la va)
Asma
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfisema
Neumotrax
Derrame pleural

Resonante

Normal

Vesicular

Normal

Ausente

Mate

Aumentado

Bronquial

Broncofona, pectoriloquia, egofona

Crepitantes

Mate
Resonante
Resonante
Hiperresonante
Hiperresonante
Mate

Disminuido
Normal
Normal
Disminuido
Disminuido
Disminuido

Disminuido
Vesicular
Vesicular
Disminuido
Disminuido
Disminuido

Disminuida
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida

Ausente
Sibilancias
Crepitantes
Ausentes o sibilancias
Ausentes
Ausentes o roce pleural

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tender hacer un repaso exhaustivo de las mismas, puesto

que no es el objetivo de este trabajo, nos limitaremos a
describir los principales fundamentos en los que se basan.
Radiografa de trax

Casi siempre la radiografa de trax costituye el procedimiento diagnstico inicial para examinar a los enfermos
con sntomas respiratorios.
La lectura de una radiografa de trax requiere un orden
o pauta sistemtica, es decir, que la tcnica sea la correcta
(que las clavculas toquen la columna), observar el marco
seo (simetra de hemitrax), en tercer lugar estudiar el
marco diafragmtico y los senos costodiafragmticos, visualizar el marco mediastnico, el emparrillado costal, los campos pulmonares en general, y por ltimo estudiar imgenes
circunscritas (claridades y opacidades) de arriba abajo.
El patrn radiolgico sugiere diversas posibilidades
diagnsticas. Una zona localizada de opacificacin que
afecta a los alvolos se traduce en un patrn alveolar, intersticial o nodular. Es muy til para detectar las enfermedades pleurales, sobre todo cuando contienen aire o lquido. El aspecto anormal de los hilios y el mediastino pueden sugerir una masa o una adenopata.
En la tabla 5 podemos encontrar los principales diagnsticos respiratorios ante patrones comunes en la radiografa de trax.
Espirometra

Analiza los volmenes pulmonares y la rapidez con que

stos pueden ser movilizados. Los parmetros espiromtricos pueden obtenerse mediante:

Tabla 5. Principales diagnsticos respiratorios ante patrones

comunes en la radiografa de trax
Densidad solitaria y circunscrita: ndulo (<6 cm) o masa (>6 cm)
Neoplasia
Infeccin localizada
Ndulo reumatoide
Malformacin vascular
Quiste broncgeno
Opacificacin localizada (infiltrado)
Neumona
Neoplasia
Neumonitis por radiacin
Bronquiolitis obliterante
Infarto pulmonar
Enfermedad intersticial difusa
Fibrosis pulmonar idioptica
Sarcoidosis
Neumoconiosis
Infeccin (neumona vrica, Pneumocystis)
Granuloma eosinfilo
Enfermedad alveolar difusa
Edema pulmonar cardiognico
Hemorragia alveolar difusa
Sarcoidosis
Enfermedad nodular difusa
Neoplasia metastsica
Neumoconiosis
Granuloma eosinfilo

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Espirometra simple

Capacidad pulmonar total (TLC)= capacidad vital

(VC) + volumen residual (RV).
Capacidad residual funcional (FRC)= volumen reserva espiratorio (EVR) + volumen residual (RV).
Espirometra forzada

Registra el volumen de una espiracin efectuada con un

mximo esfuerzo a partir de una inspiracin mxima, hasta el volmen residual, en funcin del tiempo. Se representa mediante curvas volumen/tiempo y curvas flujo/volumen.
FVC= volumen de aire expulsado durante la espiracin forzada (litros). Indica la capacidad pulmonar.
Volumen mximo espirado en el primer segundo
(FEV1 o VEMS)= volumen de aire expulsado en el primer
segundo de la maniobra de espiracin forzada (litros/segundo).
Porcentaje FEV1/FVC y FEV1/VC (ndice de Tiffeneau)= en sujetos sanos es similar, pero en aquellas patologas donde exista atrapamiento areo puede variar por ser
mayor el VC que el FVC.
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la
FVC (FEF25%-75%)= es el flujo producido en el 50%
central de la espiracin. Refleja el vaciado de las vas areas
pequeas y es independiente del esfuerzo realizado. Hasta
el 25% depende del esfuerzo del paciente (refleja el vaciado de trquea y bronquios principales).
Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (FEM o
PEF)= corresponde al flujo mximo conseguido durante la
maniobra de espiracin forzada (litros/segundo). Es muy
dependiente del esfuerzo.
Normas para la correcta realizacin

Es importante que se cumplan unas condiciones que garanticen su calidad. Hay que dar unas instrucciones previas al paciente:
Explicar en qu consiste y para qu se la hacemos.
Evitar administrar broncodilatadores previamente (6
horas b2 adrenrgicos y 12 horas teofilinas).
No es necesario el ayuno.
Abstenerse de fumar (10-12 horas previas).
No usar ropas muy ajustadas.
Para una maniobra correcta:
El paciente debe encontrarse cmodo y tranquilo.
Sentado erecto o de pie y con la nariz ocluida por pinzas.
La boquilla no debe ser deformable (ajustarla entre
los labios, cerrndolos sobre ella).
Pedimos al paciente que realice una inspiracin mxima seguida de una breve apnea, dndole en ese momento
una orden de expulsin violenta y forzada de todo el aire
contenido en los pulmones hasta alcanzar el volumen residual (debemos apremiarlo durante 8-10 segundos).
Se realizan un mnimo de tres maniobras satisfactorias de espiracin forzada y un mximo de 8 (por cansancio del paciente).

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Las dos mejores medidas de tres curvas aceptables

(con un buen trazado en la curva) deben variar entre s
menos del 5% o 100 ml de la FVC.
Indicaciones:
Deteccin y evaluacin, con graduacin en su intensidad, de la existencia de limitacin al flujo areo.
Identificar a fumadores de alto riesgo.
Screening de pacientes con riesgo (medios laborales).
Control pronstico.
Monitorizar respuestas al tratamiento.
Valoracin de la incapacidad laboral.
Evaluacin preoperatoria en ciruga torcica, abdominal alta y en resecin pulmonar.
Diagnstico diferencial de enfermedades pulmonares
(asma, EPOC).
Podemos encontrar dos tipos de contraindicaciones, relativas y absolutas, entre las primeras tenemos:
Traqueostomas.
Problemas anatmicos (bucales, paresias faciales).
Intolerancia a la boquilla.
Y entre las segundas:
Falta de colaboracin (demencia, nios, ancianos).
Neumotrax.
Angina inestable.
Desprendimiento de retina.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 10 ed. Barcelona: Marn;
1982.
Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 21 ed. Barcelona:
Editorial cientfico mdica; 1981.
Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barcelona: Salvat editores; 1986.
Weinberger SE. Principles of Pulmonary Medicine. 2 ed. Philadelphia;
Saunders; 1992.
West JB. Respiratory Pathophysiology: the Essentials. 5th ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1995.

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