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exploracin y pruebas
complementarias en Atencin Primaria
Vzquez Castro J. Exploracin del aparato respiratorio en Atencin Primaria
INTRODUCCIN
La facilidad con que el aparato respiratorio puede ser estudiado con los modernos procedimientos diagnsticos
(estudios de imagen, toracocentesis, broncoscopia etc.) no
exime de una correcta exploracin fsica.
Es fundamental que todos los mdicos, y en especial los
que trabajamos en el mbito de la Atencin Primaria, no
abandonemos la clsica exploracin (inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin) antes de solicitar cualquier
mtodo complementario.
En ocasiones, un derrame pleural de mediana intensidad o una crisis asmtica pueden aparecer como normales
ante la radiografa de trax, pero no as ante una buena sistemtica exploratoria.
En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicas
de exploracin fsica del aparato respiratorio, sin dejar de
mencionar las dos principales pruebas complementarias a
nuestro alcance, la radiografa de trax y la espirometra.
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin
Inspeccin esttica
General. En la inspeccin general del organismo tiene es-
Correspondencia:
Dr. J. Vzquez castro
C/. Andrs Mellado, 29, 5 A.
28015 Madrid.
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ta guarda estrecha relacin con la cantidad total de hemoglobina, puede haber cianosis sin existir hipoxemia cuando
la hemoglobina aumenta mucho (poliglobulia), y viceversa,
cuando hay anemia puede existir hipoxemia sin cianosis.
En ausencia de poliglobulia, la cianosis refleja hipoxemia grave. Puede ser de origen central (mala oxigenacin
pulmonar), o perifrica (enlentecimiento de la sangre en
los capilares).
Torcica
Cutnea. Las redes venosas cutneas en la piel del trax tienen un alto valor diagnstico, pues indican dificultad para
el desage de las venas ceflicas, braquiales o intratorcicas
por existencia de compresiones, tumores o adherencias mediastnicas.
Costal o torcico. La expansin del trax es debida al movimiento de las primeras costillas. Puede verse en mujeres
adultas por el uso de fajas abdominales que dificultan la
accin del diafragma. Tambin se observa en los abdmenes agudos una respiracin costal superior.
Diafragmtico o abdominal. Se aprecia una dilatacin pulmonar porque el diafragma hace salir el epigastrio y rechaza la masa abdominal con la consiguiente visualizacin
del abdomen acompasando los movimientos respiratorios.
Se suele ver en adultos varones, nios y patologas dolorosas del trax.
Costodiafragmtico. La movilidad de las costillas dilata el
trax en el sentido transversal, mientras que el descenso
del centro frnico baja la caja torcica en sentido vertical.
Amplitud
Debemos comprobar cmo durante los movimientos respiratorios, el trax se mueve de forma simtrica. Puede
hacerlo de forma superficial (enfisema, snfisis pleurales) o
bien con movimientos profundos (respiracin batipneica
de Kussmaul), caracterstica de las acidosis diabticas o
urmicas.
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La expansin asimtrica obedece, casi siempre, a un proceso pulmonar como una obstruccin endobronquial de
una gran va respiratoria, una enfermedad parenquimatosa
pleural unilateral o la parlisis unilateral del nervio frnico.
La inmovilidad completa de una parte del trax se visualiza cuando el pulmn se encuentra colapsado por un
gran derrame pleural o por aire a tensin en su interior
(neumotrax).
La inmovilidad incompleta puede deberse a mecanismos reflejos antilgicos como ciertas neuralgias, pequeos
neumotrax o pleuritis.
En ocasiones, durante la respiracin puede apreciarse
cmo en los espacios intercostales y en las fosas supraclaviculares se produce una depresin respiratoria o tiraje,
debido a un obstculo de las vas que dificulta el paso del
aire. Si es unilateral, el obstculo est en el bronquio afecto, encontrndose por encima de la bifurcacin de los
bronquios si es bilateral.
Frecuencia
Podemos comprobar los datos suministrados por la inspeccin al aplicar la mano plana sobre una parte descubierta del trax, comparndola con otra regin simtrica.
En la maniobra de Rouault se hace que los extremos de
los pulgares coincidan a nivel de la sptima vrtebra cervical. De esta forma, investigamos la expansin respiratoria
de los vrtices. En los fibrotrax, neumotrax y derrames
pleurales, la movilidad est disminuida o abolida en el lado afecto.
Vibraciones vocales
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Las vibraciones locales estarn aumentadas cuando exista un tejido pulmonar denso que facilite la propagacin,
en las bronconeumonas, en los tumores, en la atelectasia
compresiva, en la hiperactividad funcional de un pulmn
por hipoactividad del otro (derrame pleural), en la tuberculosis infiltrativa y en todas aquellas condensaciones del
tejido pulmonar con permeabilidad bronquial hasta el foco y continuidad a la pared torcica que faciliten la propagacin de las vibraciones.
Las vibraciones vocales estarn disminuidas cuando en el
pulmn explorado no entra aire por obstruccin bronquial
(atelectasia obstructiva), existe un engrosamiento pleural,
un neumotrax o un derrame pleural.
Asimismo, los quistes hidatdicos y tumores lquidos
(disminuyen la propagacin de las vibraciones) o enfisemas (por prdida de la elasticidad) disminuyen o anulan
las vibraciones vocales.
Sensibilidad
Debemos buscar hipertrofias ganglionares en la regin laterocervical (tuberculosis, procesos generales), en la regin
supraclavicular (cncer de estmago, pleuresa apical), en
la regin submaxilar (patologa de la boca, procesos farngeos) y en la regin axilar (enfermedades de la mama, enfermedad de Hodgkin, signo de Fernet, tuberculosis).
PERCUSIN
Fundamentos
La percusin consiste en la audicin de los sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la superficie corporal. En el trax existen rganos con aire y otros macizos,
por ello, por la percusin podramos limitarlos correctamente.
La tcnica ms usada es la digitodigital o de Gerhart y
consiste en percutir con un dedo de la mano derecha sobre otro de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo. Se
utiliza, generalmente, con el extremo o punta del tercer
dedo o dedo medio de la mano derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de
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Sonoridad normal en estados patolgicos. Cuando la patologa sea insuficiente para producir modificaciones en la
cantidad de aire del pulmn (bronquitis aguda, bronconeumona lobulillar, tuberculosis en estadios iniciales) o
bien cuando la lesin est situada profundamente (neumona central), puede percutirse un sonido normal.
Sonoridad disminuida. Puede deberse, fundamentalmente,
a dos motivos: disminucin de la cantidad de aire pulmonar por ocupacin de masas slidas o lquidas (edemas
pulmonares, atelectasias, tumores, abscesos, etc.) e interposicin slida o lquida en la pleura (derrames, engrosamientos).
En la fase de formacin del derrame pleural disminuye
la sonoridad. Cuando se llena de lquido se obtiene un sonido mate.
Si la pleura parietal y visceral no estn adheridas, los derrames se acumulan en las partes posteriores e inferiores
Significado
Patologa
Claro
Timpnico
Skodismo
Submate
Pulmn normal
Bronquitis agudas
Lesiones pulmonares profundas
Enfisema
Neumotrax
Cavernas
Edema agudo de pulmn
Enfisema vicariante paraneumnico
Derrames pleurales (por encima)
Bronconeumona
Congestin pulmonar
Atelectasias
Neumonas
Derrames pleurales
Condensacin pulmonar
Mate
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Auscultacin
Fundamentos
Es fundamental, en primer lugar, que para una buena tcnica auscultatoria el enfermo respire relajado, sin esfuerzo
y con la boca entreabierta. Al auscultar el aparato respiratorio debemos fijarnos en el ritmo, la intensidad y el timbre.
Conviene auscultar simtricamente los dos campos pulmonares, es decir, despus de hacerlo sobre una regin,
pasamos a auscultar la porcin simtrica del otro pulmn.
Al colocar el estetoscopio sobre los bronquios principales se percibe un ruido intenso en ambos tiempos respiratorios, llamado soplo bronquial o tubrico y que contrasta
con el murmullo vesicular o alveolar que se percibe en el
trax.
La causa del sonido inspiratorio est en la distensin de
los alvolos por la corriente de aire en la inspiracin, de este modo y al contrario de lo que ocurre en la respiracin
bronquial, el murmullo vesicular ser ms intenso en la
inspiracin que en la espiracin. Por ello, el ruido inspiratorio traduce el estado de los alvolos. El espiratorio se
produce por el sistema bronquial y glotis al ser expulsado
el aire de los alvolos merced a la elasticidad pulmonar.
Todo lo que disminuya la funcin alveolar o facilite la
transmisin de la respiracin bronquial, permitir percibir
con mayor o menor intensidad la respiracin bronquial.
Ritmo
Normalmente, el ruido espiratorio es ms corto que el inspiratorio. En las espiraciones alargadas se hace perceptible
toda la espiracin debido a la estrechez de las vas (asma)
o bien, porque la fuerza contrctil del alvolo sea menor
(enfisema, fibrosis pulmonar).
En las respiraciones entrecortadas (infecciones de vas altas, irritacin pleural, emocin) que impiden durante las
pausas que el aire penetre en los alvolos pulmonares, se
percibe el murmullo vesicular en varios tiempos durante
las espiraciones interrumpidas.
Intensidad
Normalmente, la inspiracin es ms fuerte que la espiracin. Puede estar aumentada de intensidad cuando aumenta la actividad respiratoria por hiperventilacin, por
respiraciones profundas o por respiraciones vicariantes
producidas para suplir deficiencias de territorios pulmonares (enfisema funcional de las partes sanas de un pulmn con una neumona).
Por otro lado, la intensidad puede estar disminuida por
causas pulmonares (enfisema, exudados, tumores, edemas, atelectasia) interposicin de substancias (derrames,
neumotrax) o por obstrucciones de las vas (asma, compresiones, edema de glotis).
Timbre
El timbre normal consiste en el murmullo vesicular caracterstico, es decir, un sonido suave continuo y dulce en la
inspiracin y sonido ms breve y bajo de tono en la espi390
tanto en inspiracin como en espiracin y se imita pronunciando la slaba ja alargada. Se presenta en todos
aquellos casos en los que el tejido pulmonar consolidado
facilita la transmisin del sonido laringotraqueal y de los
bronquios, por tanto, si los bronquios quedasen comprimidos u obstruidos no se producira ruido alguno.
En la neumona se produce este soplo tubrico por la
hepatizacin del tejido pulmonar, la permeabilidad de los
bronquios y por el tejido infiltrado que sirve como una caja de resonancia, alcanzando la pared torcica. Si la neumona es masiva, no existe ese soplo tubrico al estar completamente obstruidos los bronquios.
El soplo bronquial puede tambin aparecer en las atelectasias por compresin no completa de los bronquios, o
en los tumores de pulmn de iguales caractersticas.
Soplo pleural. Es un soplo dbil, apagado, lejano, en espiracin y que se imita al pronunciar la vocal e. Es caracterstico de los derrames pleurales debido a la presin que
ejerce el exudado pleurtico sobre el pulmn. Aparece
cuando el derrame no es lo suficientemente grande para
colapsar los bronquios. En los grandes exudados slo aparece en los lmites superiores, mientras que por debajo no
hay murmullo vesicular ni soplo al interponerse el lquido
y el colapso bronquial.
Soplo cavernoso. Se produce por la resonancia de una cavidad anormal intratorcica (cavernas pulmonares, bronquiectasias). Es un tono bajo, muy grave, ms intenso en
la inspiracin que en la espiracin. Es un timbre resonante en o y se imita al soplar en el hueco de las manos juntas.
Soplo anfrico. Es una variante del cavitario. Tiene un timbre metlico, muy resonante tanto en inspiracin como en
espiracin. Se imita soplando una botella vaca de cuello
estrecho. Se presenta en las cavernas de paredes lisas y en
los neumotrax.
Ruidos accesorios
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Estertores secos. Se perciben en los dos tiempos respiratorios, bien como silbidos o como ronquidos modificables
por la tos. Son debidos al paso del aire por los canales estrechados por tumefacciones de la mucosa o mucosidades
viscosas.
Los sibilantes son silbidos producidos en los bronquios
finos y de tonalidad muy alta. Los roncus se producen en
los bronquios gruesos y son de tono ms alto.
Se suelen encontrar en las bronquitis, asma bronquial o
cardaco, enfisemas y en los primeros estadios de las inflamaciones bronquiales.
Estertores hmedos. Se deben al estallido de las burbujas
que el aire produce al atravesar los bronquios, cavernas y
alvolos con trasudaciones o secreciones mucosas.
Cuando el aire de la respiracin atraviesa bronquios con
contenido lquido (suero, sangre) o semilquido (pus, mucosidades) da la sensacin de burbujas de aire que se deshacen en un lquido. Se perciben en los dos tiempos de la
respiracin y se denominan estertores burbujosos. Dependiendo del calibre de los bronquios y la densidad de los lquidos los estertores se dividen en finos (bronquios de pequeo calibre y alvolos) caracterstico del edema agudo
de pulmn, medianos y gruesos (bronquios de gran calibre y trquea) como en las fases secretoras de las bronquitis y neumonas.
Cuando se despliega el alvolo congestionado durante
la inspiracin, en una lluvia de pequeos chasquidos (como el sonido de la sal en el fuego), se producen los denominados estertores crepitantes. Suenan como secos aunque son hmedos.
Son caractersticos de las primeras fases de las neumonas debido al despegamiento de las paredes alveolares del
exudado interno durante la inspiracin. Todava en esta fase de la infeccin hay entrada de aire al alvolo y el exudado no es completo. Tambin se observa en las congestiones edematosas de origen cardaco.
Segn la tonalidad, los estertores hmedos pueden ser
consonantes, si se oyen agudos, con gran resonancia y cercanos al odo debido a que entre el sitio donde se producen (bronquios, cavernas) y el odo existe un pulmn condensado y sin aire. Son caractersticos de las consolidaciones pulmonares que rodean a bronquios con secreciones.
Los estertores no consonantes se perciben alejados y
apagados por la existencia de un pulmn sano interpuesto entre el foco de produccin y el odo. Es tpico de las
bronquitis.
En la tabla 3 se resumen los distintos tipos de estertores
pulmonares.
Roces pleurales. En las inflamaciones pleurales se producen
exudaciones que se pueden percibir como roces. Suelen detectarse muy prximos al odo y aumentan si se comprime
el sitio donde se ausculta y no se modifican con la tos, al
contrario que los estertores. Se perciben en los dos tiempos
auscultatorios y suelen dar sensacin palpatoria de frmito.
Los roces suaves son de tono bajo, de reciente comienzo y simulan el ruido de pisar nieve. Los roces duros, de
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Aplicando la auscultacin y la percusin al mismo tiempo podemos estudiar los siguientes procedimientos:
Signo de la moneda. Consiste en aplicar una moneda sobre
el trax, percutirla con otra y auscultar en el lugar opuesto. Cuando existe un derrame pleural, se percibe un ruido
claro mucho ms agudo e intenso que en los sujetos normales. Cesa en el lmite superior del mismo.
Signo de Gueneau de Mussy. Al auscultar la fosa supraespinosa se percute la clavcula del mismo lado. Se percibir
un sonido seco y limpio si el vrtice tiene algn foco de infiltracin. Tambin se denomina transonancia torcica.
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Sucusin hipocrtica. En los derrames lquidos con gas (cavernas, hidroneumotrax) se puede percibir un chapoteo
similar al producido por la agitacin de una botella a medio llenar cuando sacudimos ligeramente el trax.
Inspeccin: inmovilidad; vibracin: aumentada; percusin: matidez absoluta; auscultacin: soplo tubrico y
broncofona.
Atelectasia
Inspeccin: movilidad abolida y retraccin; palpacin: vibraciones aumentadas (en las atelectasias obstructivas estn abolidas); percusin: matidez; auscultacin: murmullo
vesicular abolido, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia (en las obstructivas hay silencio).
Derrame pleural
Pulmn normal
Inspeccin: movilidad normal; vibraciones: normales; frmito: normal; percusin: sonido claro pulmonar; auscultacin: murmullo vesicular normal.
Enfisema
Inspeccin: respiracin entrecortada (por el dolor); palpacin: vibraciones vocales, fremitus pleurales; percusin:
normal; auscultacin: murmullo vesicular entrecortado
(sonido similar al de pisar nieve).
Neumotrax
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Principalmente, en la consulta de Atencin Primaria manejamos la radiografa de trax y la espirometra. Sin pre-
Percusin
Frmito
Murmullo
Transmisin vocal
Ruidos adventicios
Normal
Consolidacin o atelectasia
(con va permeable)
Consolidacin o atelectasia
(con bloqueo de la va)
Asma
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfisema
Neumotrax
Derrame pleural
Resonante
Normal
Vesicular
Normal
Ausente
Mate
Aumentado
Bronquial
Crepitantes
Mate
Resonante
Resonante
Hiperresonante
Hiperresonante
Mate
Disminuido
Normal
Normal
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Vesicular
Vesicular
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuida
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Ausente
Sibilancias
Crepitantes
Ausentes o sibilancias
Ausentes
Ausentes o roce pleural
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Casi siempre la radiografa de trax costituye el procedimiento diagnstico inicial para examinar a los enfermos
con sntomas respiratorios.
La lectura de una radiografa de trax requiere un orden
o pauta sistemtica, es decir, que la tcnica sea la correcta
(que las clavculas toquen la columna), observar el marco
seo (simetra de hemitrax), en tercer lugar estudiar el
marco diafragmtico y los senos costodiafragmticos, visualizar el marco mediastnico, el emparrillado costal, los campos pulmonares en general, y por ltimo estudiar imgenes
circunscritas (claridades y opacidades) de arriba abajo.
El patrn radiolgico sugiere diversas posibilidades
diagnsticas. Una zona localizada de opacificacin que
afecta a los alvolos se traduce en un patrn alveolar, intersticial o nodular. Es muy til para detectar las enfermedades pleurales, sobre todo cuando contienen aire o lquido. El aspecto anormal de los hilios y el mediastino pueden sugerir una masa o una adenopata.
En la tabla 5 podemos encontrar los principales diagnsticos respiratorios ante patrones comunes en la radiografa de trax.
Espirometra
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Espirometra simple
Es importante que se cumplan unas condiciones que garanticen su calidad. Hay que dar unas instrucciones previas al paciente:
Explicar en qu consiste y para qu se la hacemos.
Evitar administrar broncodilatadores previamente (6
horas b2 adrenrgicos y 12 horas teofilinas).
No es necesario el ayuno.
Abstenerse de fumar (10-12 horas previas).
No usar ropas muy ajustadas.
Para una maniobra correcta:
El paciente debe encontrarse cmodo y tranquilo.
Sentado erecto o de pie y con la nariz ocluida por pinzas.
La boquilla no debe ser deformable (ajustarla entre
los labios, cerrndolos sobre ella).
Pedimos al paciente que realice una inspiracin mxima seguida de una breve apnea, dndole en ese momento
una orden de expulsin violenta y forzada de todo el aire
contenido en los pulmones hasta alcanzar el volumen residual (debemos apremiarlo durante 8-10 segundos).
Se realizan un mnimo de tres maniobras satisfactorias de espiracin forzada y un mximo de 8 (por cansancio del paciente).
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 10 ed. Barcelona: Marn;
1982.
Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 21 ed. Barcelona:
Editorial cientfico mdica; 1981.
Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barcelona: Salvat editores; 1986.
Weinberger SE. Principles of Pulmonary Medicine. 2 ed. Philadelphia;
Saunders; 1992.
West JB. Respiratory Pathophysiology: the Essentials. 5th ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1995.
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