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Belm - PA
2008
Belm - PA
2008
Banca Examinadora
_____________________________________
Prof. Mnica Cardoso da Cruz
Orientadora
_____________________________________
Ft. Marineuza Jardim
_____________________________________
Ft. Diogo Protzio
Belm PA
2008
Ao meu Deus maravilhoso pela sabedoria que me deu para que eu me tornasse
profissional.
Ao meu querido e amado esposo Hiroto por ter acreditado em minha capacidade e ter
me dado a oportunidade de me tornar fisioterapeuta.
Aos meus filhinhos lindos Leonardo e Giulia que na minha ausncia tiveram pacincia
comigo e sempre me alegravam em meus momentos de estresse. Amo vocs!
Aos meus pais Raimundo e Maria das Graas, meus irmos e familiares pelo amor e
dedicao.
minha adorada amiga e companheira de TCC Kamila pela amizade e pelo apoio nos
momentos mais difceis.
amiga de TCC Roberta pelos bons momentos de estudo juntas e bons momentos na
execuo deste trabalho.
Aos nossos colegas alunos do curso de fisioterapia da Unama que contriburam muito
direta ou indiretamente para a realizao desse trabalho.
Aos meus verdadeiros amigos por terem me dado fora, incentivo, apoio e
compreenso nos momentos difceis, fazendo com que eu no sucumbisse vontade de
desistir.
Ao professor Mauro Fontelles pelo maravilhoso apoio que nos deu nessa jornada.
nossa teacher maravilhosa Mnica Cruz pela pacincia, dedicao e inigualvel
contribuio em minha vida acadmica.
todos os professores da universidade que estiveram presentes ao longo de minha
vida na universidade.
Agradeo a Deus, pela fora, sade e cada dia vivido. Por colocar em meu caminho
pessoas maravilhosas que me ajudaram a construir este trabalho e concluir estes quatro anos
de curso.
Agradeo os meus pais, Roberto e Soraia Folha, duas pessoas que fundamentaram meu
carter, que sempre mostraram o certo e o errado e me permitiram escolher. Que respeitam
minhas decises e se mantm ao meu lado, em qualquer que seja a situao. Que sempre
investiram no meu futuro e sempre me incentivaram, acreditando no meu potencial. Vocs
certamente so os melhores pais que eu poderia ter, e os melhores amigos que tenho.
Agradeo o meu irmo Gabriel Folha, que, mesmo sem saber, me incentiva a ser uma
pessoa cada vez melhor, buscando ser um bom exemplo, uma referncia de pessoa a ele.
Apesar das implicncias, te amo muito!
Agradeo o meu namorado, Raphael Pereira, que me conquista todos os dias com seu
carinho, compreenso, dedicao, amizade... Algum por quem tenho grande admirao, com
quem superei alguns obstculos e vivo muitas alegrias. Obrigada pelo apoio, incentivo, pelos
mimos, por tornar minhas jornadas de pesquisa mais agradveis e pela cumplicidade
demonstrada no s neste trabalho, mas tantas outras conquistas.
Agradeo aos meus avos, tios, primos, por todo o apoio, incentivo, comemoraes e,
principalmente, por sempre acreditarem em mim.
Aos meus amigos, pela compreenso nos momentos de estresse e ausncia em
confraternizaes, pelo apoio e incentivo, pelos conselhos e comemoraes, pelo
companheirismo, pelo conhecimento compartilhado e pela colaborao que puderam dar a
este trabalho e aos quatro anos de curso.
Aos professores, aos supervisores de estgio, aos pacientes, agradeo por contriburem
de forma mpar em minha formao acadmica.
orientadora desta pesquisa, Prof. Mnica Cruz, um exemplo de profissional, que
alm de nos orientar, sempre nos fez acreditar que podemos fazer melhor. Ao prof. Mauro
Fontelles, pela excelente contribuio. todos os voluntrios, pois sem eles este trabalho
seria invivel. s minhas queridas companheiras de TCC, grandes amigas que se entregaram
a este trabalho, que superaram dificuldades e se mostraram pessoas admirveis. Conseguimos,
queridas!
RESUMO
A postura ereta se estabelece graas adaptao de tecidos moles, por isso, se faz necessrio
um bom equilbrio nas tenses destes tecidos para que a estrutura ssea se mantenha bem
posicionada. O complexo do joelho, como circundado de tecidos moles, tanto pode sofrer
repercusses da tenso destes tecidos como pode interferir no comportamento tensional dos
mesmos, como por exemplo, um joelho desalinhado em valgo, tratado por alguns autores
como associado a um encurtamento do TIT, j que este uma estrutura de tecido conjuntivo
diretamente relacionada ao joelho. Sendo assim, esta pesquisa tem como objetivo geral
verificar se h correlao entre ngulo Q e banda iliotibial em acadmicos de Fisioterapia da
UNAMA com idade entre 20 e 30 anos. Para isso, foi realizada a mensurao do ngulo Q
atravs de fotogrametria utilizando o Software de Avaliao Postural (SAPo), bem como foi
verificado o comprimento do trato iliotibial atravs do teste de Ober Modificado. Os dados
foram analisados, primeiramente, de forma generalizada, sem diviso por grupo e,
posteriormente, com os valores de ngulos Q organizados por grupos (ngulo Q aumentado,
normal e diminudo). Esta pesquisa teve como resultado a presena de relao inversamente
proporcional entre as variveis quando as mesmas no estavam separadas por grupos, sendo
que, quando os dados encontravam-se organizados por grupo, no obteve-se significncia
estatstica no estudo de correlao entre ngulo Q e comprimento do trato iliotibial.
Palavras-chave: ngulo Q. Trato iliotibial. Fotogrametria. Teste de Ober modificado.
ABSTRACT
The upright posture is established through the adaptation of soft tissues, and is necessary a
good tension balance in these tissues to the bone structure remains well positioned. The knee
complex, which is surrounded by soft tissues, both may suffer repercussions of the tissue
tensions as can interfere in the conduction of such tension, for example, a knee valgus is
treated by some authors as a misaligned linked to a shortening of the iliotibial tract, since this
is a structure of a connective tissue directly related to the knee. This research aims to verify
the correlation between the Q angle and the length of iliotibial band on Physiotherapy
academics of UNAMA aged between 20 and 30 years old. Was accomplished the Q angle
measurement through photogrammetry, using the Software de Avaliao Postural (SAPo), as
well as the length of the iliotibial tract through the Ober test modified. The data were
analyzed, first in general, without division by group, and later with the values of Q angle
organized by groups (increased, normal and dropped Q angle). This research resulted in the
presence of inversely proportional relationship between variables when the data were not
separated by groups, and when the data ware organized on groups, was not returned statistical
significance in the study of correlation between Q angle and length of iliotibial band.
Keywords: Q angle. Iliotibial Tract. Phtotogrammetry. Ober test modified.
LISTA DE FIGURAS
SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................................... 25
2 REVISO BIBLIOGRFICA .............................................................................................. 27
2.1 ALINHAMENTO POSTURAL ..................................................................................... 27
2.2 ALINHAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES NO PLANO FRONTAL ............ 28
2.3 NGULO Q E TRATO ILIOTIBIAL ........................................................................... 29
2.4 MTODOS DE EXAME DO NGULO Q ................................................................... 31
2.4.1 Goniometria ............................................................................................................. 31
2.4.2 Biofotogrametria...................................................................................................... 31
2.5 METODOS DE EXAME DO COMPRIMENTO DO TIT ............................................ 32
2.5.1 Teste de Ober convencional .................................................................................... 32
2.5.2 Teste de Ober modificado........................................................................................ 32
3 MATERIAIS E MTODO .................................................................................................... 34
3.1 LOCAL ........................................................................................................................... 34
3.2 POPULAO E AMOSTRA ........................................................................................ 34
3.3 GRUPOS ESTUDADOS................................................................................................ 35
3.4 PROCEDIMENTOS ....................................................................................................... 35
3.5 ANLISE ESTATSTICA ............................................................................................. 39
4 RESULTADOS ..................................................................................................................... 40
5 DISCUSSO ......................................................................................................................... 51
6 CONCLUSO ....................................................................................................................... 56
7 REFERNCIAS .................................................................................................................... 57
APNDICE I ............................................................................................................................ 61
APNDICE II ........................................................................................................................... 62
APNDICE III ......................................................................................................................... 63
APNDICE IV ......................................................................................................................... 64
25
1 INTRODUO
Uma postura normal mantida ativamente por tecidos moles, que, quando em
desequilbrio tensional, so capazes de interferir no posicionamento adequado dos ossos,
sendo a recproca verdadeira. Tal condio pode gerar uma postura patolgica, resultando em
uma srie de disfunes (5, 23, 26, 27, 30, 37).
O ngulo Q pode estar envolvido nesta relao entre desequilbrio tensional e
desalinhamento sseo, como, por exemplo, em disfunes patelofemorais, que ocorrem com
maior freqncia em pessoas com joelho valgo (20). Hall & Brody (2001) alegam ainda que o
ngulo Q relaciona-se com uma srie de leses articulares, principalmente no plano frontal
do joelho, e afirmam que um joelho valgo gera uma sobrecarga no compartimento lateral do
joelho, predispondo a doenas articulares degenerativas, alongamento fisiolgico do
Ligamento Colateral Medial e luxao patelar.
O Trato Iliotibial (TIT), por sua vez, um componente do conjunto de tecidos moles,
que tem grande importncia na estabilidade esttica e dinmica do joelho, exerce funo
proprioceptiva e, em conjunto com o deltide plvico, importante na postura e equilbrio
monopodlico (7, 27). Devido seus grandes papis funcionais, o TIT pode sofrer leses por uso
excessivo ou sobrecargas, como fascite do TIT, sndrome do atrito do TIT, bursite do
trocanter maior, disfuno patelofemoral e padres defeituosos de movimentos nas
articulaes do quadril e tibiofemoral (16).
Gama et al (2007) afirma que o joelho sofre influncias de todas as estruturas sseas e
tecidos moles que por ele passam e que o ngulo Q aumentado acarreta encurtamento das
estruturas msculo-ligamentares, como por exemplo, o trato iliotibial. Ento, se uma postura
normal mantida por tecidos moles, alteraes na tenso do TIT podem levar a um
desalinhamento postural, no caso, no joelho, articulao pela qual o TIT atravessa.
No entanto, h que se pensar acerca da afirmao de que o ngulo Q aumentado gera
encurtamento do TIT, pois sabe-se que este atua como abdutor em ambas as articulaes,
quadril e joelho, e que quando h um geno-valgo, a perna est em posio abduzida,
enquanto que o fmur est mais angulado medialmente (em aduo), indicando que o TIT, na
condio de abdutor de ambos, pode no estar encurtado em sua magnitude tendo em vista o
fato de que o encurtamento ocorre na direo em que o movimento produzido, neste caso,
na abduo.
26
Partindo dessa lgica e de uma anlise cinesiolgica, uma reduo do ngulo Q levaria
a um alongamento do TIT na regio do joelho, pois este tecido fascial cruza lateralmente esta
articulao tendendo a produzir uma abduo no fisiolgica. E no quadril, o TIT encurtaria,
j que nesta articulao o mesmo age como abdutor. O contrrio ocorreria se o ngulo Q
estivesse aumentado. Sendo assim, este estudo justifica-se pela necessidade de compreenso
da real relao entre o ngulo Q e o TIT.
O presente estudo teve como objetivo geral verificar a correlao entre ngulo Q e
banda iliotibial em acadmicos do curso de Fisioterapia da Universidade da Amaznia
(UNAMA) com idade entre 20 e 30. Objetivou-se tambm quantificar a mdia do ngulo Q
encontrada e estabelecer seu intervalo de normalidade na populao estudada. Caso haja
relao entre as variveis estudadas, verificar se esta positiva ou negativa e quo forte ela ,
atravs de anlises estatsticas.
27
2 REVISO BIBLIOGRFICA
(16)
28
nas
estruturas
esquelticas
conseqentemente
repercutindo
na
(5)
funcionalidade .
A partir da compreenso de que a postura ereta se estabelece graas adaptao de
tecidos moles e, sabendo que a todo momento o homem est sujeito fora gravitacional,
entende-se que se faz necessrio um bom equilbrio nas tenses dos tecidos moles para que a
estrutura ssea se mantenha bem posicionada, pois, caso contrrio, assim como os tecidos se
adequaram postura ereta, os mesmos tambm se adaptam a uma postura patolgica. Fato
este que no seria conveniente, uma vez que ocorrer maior gasto energtico e desequilbrios
tensionais (5, 23, 26, 27, 30, 37).
Em resumo, alteraes no alinhamento sseo repercutem na condio tensional de
nossos tecidos moles, assim como alteraes comprimento, tnus e resistncia dos tecidos
moles repercutem no alinhamento sseo (5, 23, 26, 27, 30, 37).
2.2 ALINHAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES NO PLANO FRONTAL
Nos membros inferiores (MMII) existe um eixo mecnico que alinha os centros
articulares do quadril, joelho e tornozelo: do centro da cabea femoral ao centro da linha
articular fmoro-tibial e desta ao centro da polia do tlus
(4, 31)
mais afastados entre si do que os tornozelos, faz com que o referido eixo seja ligeiramente
oblquo para baixo e para dentro formando um ngulo de 3 com a vertical (4, 21).
Tal eixo confunde-se com o eixo tibial, fator que permite a concluso de que a tbia
no posicionada perpendicularmente horizontal, alm de formar um ngulo de cerca de 6
com o eixo longitudinal do fmur, o qual situa-se em torno de 9 a 10 da vertical, ou seja, a
difise femoral angula-se medialmente em aduo para colocar a cabea do fmur embaixo da
linha de sustentao de peso da cabea femoral e, para compensar esta angulao da difise, o
cndilo medial do fmur , em mdia, 17mm mais longo que o cndilo lateral (9, 14, 15, 16, 21, 31).
Ento, o joelho, por conter o fmur e a tbia, dois ossos relacionados s articulaes do
quadril e tornozelo respectivamente, recebe continuamente repercusses dessas articulaes,
que, quando dispendem esforos, influenciam no funcionamento do joelho. Um exemplo
29
, sendo avaliado pela interseco de duas linhas: uma que liga a espinha ilaca ntero-
superior (EIAS) ao centro da patela e outra que liga o centro da patela at a tuberosidade
anterior da tbia (2, 18, 24, 33, 36).
H diferena entre os valores deste ngulo entre os sexos masculino e feminino, em
que o do homem varia de 10 a 14 e o da mulher varia de 15 a 17 (18), cujo aumento pode
ocorrer devido a um geno-valgo, patela alta, ps pronados, pelve larga, aumento da anteverso
femoral ou toro tibial externa. O contrrio est relacionado a uma reduo em seu valor (20,
22)
.
Segundo Melo de Paula (2004), o aumento do ngulo Q um possvel fator etiolgico
30
31
repercusso sobre a tenso do TIT a partir da alterao do ngulo ou a tenso perdida numa
extremidade recuperada na outra de modo que no haja variao clinicamente detectvel ao
exame clinico? As respostas cabem a esta pesquisa.
2.4 MTODOS DE EXAME DO NGULO Q
A avaliao do ngulo Q determina as condies de valgo e varo do joelho, indica o
alinhamento da articulao femoropatelar e o vetor da fora lateral aplicada patela, e muito
importante em disfunes da articulao patelo-femoral, mecnica patolgica do joelho e
alinhamento postural inadequado. O ngulo Q pode ser mensurado de diversas formas,
incluindo radiografias e exames clnicos com utilizao do gonimetro, seja de forma supina,
em ortostatismo ou sentado com joelhos flexionados e rotao tibial (2, 13, 18, 32).
2.4.1 Goniometria
De acordo com Sacco et al (2007), goniometria um mtodo avaliativo de alta
confiabilidade para medidas de ombro e joelho, e o instrumento utilizado (gonimetro) tem
baixo custo e simples manuseio, permitindo fcil mensurao. O procedimento para a
mensurao do ngulo Q por meio da goniometria se d com o indivduo em decbito dorsal,
com os membros inferiores relaxados e na posio anatmica. O eixo do gonimetro
mantido sobre o centro da patela, o brao fixo ao longo do fmur, em direo as EIAS, e o
brao mvel sobre o tubrculo tibial
(20, 32)
32
33
34
3 MATERIAIS E MTODO
35
quadro lgico ou qualquer outro sinal de inflamao em estruturas dos MMII, no momento da
avaliao, assim como patologia ou limitao fsica que impediam a realizao dos
movimentos necessrios avaliao; pacientes portadores de leses neurolgicas centrais e
perifricas, indivduos com histria prvia de cirurgia nos MMII, e aqueles que possuam
malformaes congnitas em tronco e/ou MMII.
3.3 GRUPOS ESTUDADOS
Estudou-se nos indivduos da amostra, a correlao entre o ngulo Q (ngulo formado
pelo eixo diafisrio do fmur e o eixo diafisrio da tbia) e o comprimento do TIT. Para isso,
avaliou-se o ngulo Q mediante a utilizao do Software de Avaliao Postural (SAPo); e
quantificou-se, em graus, o comprimento do TIT por meio do teste de Ober modificado
descrito por Melchione e Sullivan apud Faria et al (2005).
Os indivduos selecionados foram subdivididos em grupos de acordo com os valores
dos ngulos Q. Tais valores encontrados na amostra, foram classificados em ngulo Q
aumentado, ngulo Q normal e ngulo Q diminudo, obedecendo ao intervalo de normalidade
de 10 a 14 para homens, e 15 a 17 para mulheres, proposto por Hamill & Knutzen (1999),
sendo feita, tambm, uma segunda classificao de acordo com o intervalo de confiana de
95% (IC95%) de 11,06 a 15,38 para homens, e 16,74 a 20,17 para mulheres, calculado a
partir dos dados coletados no presente estudo. Sendo assim, os grupos de indivduos so:
O grupo ngulo Q normal (grupo QN) - constitudo de indivduos que apresentam
valor do ngulo Q normal, cujo valor, segundo Hamill & Knutzen (1999), est compreendido
entre 10 e 14 para os homens, e entre 15 e 17 para as mulheres. E, de acordo com o
IC95% calculado, varia de 11,06 a 15,38 para homens, e 16,74 a 20,17 para mulheres.
Grupo ngulo Q aumentado (grupo QA) - formado por indivduos do sexo masculino
que possuem ngulo Q maior que 14, e do sexo feminino com ngulo Q maior que 17
(18)
Segundo o IC95%, o grupo QA apresenta valores de ngulo Q maiores que 15,38 para
homens e maiores que 20,17 para as mulheres.
O grupo ngulo Q diminudo (grupo QD) - compe-se de homens com ngulo Q
menor que 10, e mulheres com ngulo Q menor que 15 (18). No entanto para o IC95%, este
grupo compe-se de homens com ngulo Q menor que 11,06, e de mulheres com ngulo Q
menor que 16,74.
3.4 PROCEDIMENTOS
36
37
.
No teste de Ober modificado (Figura 3), o posicionamento de decbito lateral
mantido e a perna inferior fica fletida no quadril e no joelho para retificar a coluna lombar. A
pelve do paciente estabilizada com uma das mos do terapeuta, enquanto a outra segura na
perna. O joelho mantm uma pequena flexo de 5 para, ento, a coxa ser abduzida e
estendida a fim de que o membro aduza em seguida. Logo, a fim de assegurar este
posicionamento, utilizaram-se gonimetros.
A flexo de joelho a 5, durante a realizao desta nova verso do teste, se justifica,
segundo Kendall et al apud Faria et al (2005, p.34), pelo fato de que nesta posio h menos
distenso medialmente na rea da articulao do joelho, menos tenso sobre a patela e menos
interferncia por um reto femoral contrado.
Para quantificar o teste, usou-se um inclinmetro para informar o grau de aduo do
membro testado. Empregou-se tambm um nvel plvico, cuja funo foi auxiliar na
manuteno da estabilizao da pelve para que no houvesse erro no resultado do teste de
Ober modificado devido a uma inclinao da mesma.
38
O inclinmetro utilizado, o qual possui uma base magntica, foi acoplado a uma rgua
de metal e posicionado na regio lateral da coxa do membro avaliado, a 2cm do epicndilo
lateral do fmur. Dessa maneira, aps alcanado o posicionamento final do teste, leu-se e
registrou-se o valor em graus fornecido pelo equipamento.
O nvel plvico (Figura 2) um instrumento que, para ser construdo, conta com o uso
de uma rgua de plstico transparente e dois nveis de bolha utilizados na construo civil.
Um dos nveis foi colocado paralelamente rgua, enquanto o outro ficou perpendicular
mesma. Empregou-se este equipamento da seguinte forma: palparam-se as espinhas ilacas
pstero-superiores (EIPS) do paciente, depois alinhou-se o nvel plvico a estas e acoplou-o
ao paciente com uma fita adesiva hipoalergnica. Este equipamento permite auxiliar a manter
a pelve alinhada a partir do momento em que um nvel de bolha encontra-se no plano sagital e
o outro no plano frontal.
Figura 3: Posicionamento para realizao do Teste de Ober Modificado (Fonte: das autoras)
39
40
4 RESULTADOS
GRUPO ESTUDADO
MASCULINO
FEMININO
MEMBRO
NGULO Q
(GRAUS)
IC95%
calculado
p valor*
Direito
12,92 7,40
9,67 - 16,16
Esquerdo
13,53 6,64
10,42 - 16,63
Direito
17,52 7,95
15,06 - 19,98
Esquerdo
19,46 7,69
17,08 - 21,84
p = 0,785
p = 0,270
Quadro 2: Diferena entre os valores do ngulo Q para os indivduos dos sexos masculino e feminino.
GRUPO ESTUDADO
NGULO Q
(GRAUS)
IC95%
calculado
MASCULINO
14,33 6,95
11,06 - 15,38
FEMININO
18,49 7,83
16,74 - 20,17
p valor*
0.0005
41
ainda, a diferena de comprimento do TIT entre os sexos, que foram consideradas iguais
estatisticamente (Quadro 4).
Quadro 3: Valores mdios desvio padro do comprimento do TIT conforme o grupo e o membro
estudado.
GRUPO
ESTUDADO
MASCULINO
FEMININO
MEMBRO
COMPRIMENTO
DO TIT
(GRAUS)
IC95%
calculado
Direito
22,95 5,08
20,72 - 25,17
Esquerdo
20,90 4,96
18,72 - 23,07
Direito
22 5,34
20,34 - 23,65
Esquerdo
20,85 4,52
19,44 - 22,25
p valor*
p = 0,204
p = 0,302
GRUPO
ESTUDADO
COMPRIMENTO DO
TIT
(GRAUS)
IC95%
calulado
MASCULINO
21,92 5,06
20,35 - 23,49
FEMININO
21,42 4,95
20,33 - 22,51
p valor*
p = 0,605
42
r = -0 ,4 0
2
r = 0 ,1 6
p = 0 .0 0 9
n g . Q = 2 5 ,3 8 - 0 ,5 5 T IT
25
ngulo Q (graus)
20
15
10
5
0
-5
10
15
20
25
30
C o m p rim e n to d o T IT (g ra u s )
Figura 4: Correlao entre o comprimento do TIT e o ngulo Q nos indivduos do sexo masculino.
A figura 5, por sua vez, retrata a mesma correlao para o sexo feminino, apresentando
caractersticas similares do sexo masculino: uma correlao negativa, de fora moderada e
estatisticamente significante, onde tambm comprimento do TIT aumenta conforme o valor
do ngulo Q reduz, valendo acrescentar que 14% do valor do ngulo Q explicado pelo
comprimento do TIT.
r = -0 ,3 8
40
r = 0 ,1 4
p = 0 ,0 0 0 3
n g . Q = 3 1 ,6 5 - 0 ,6 1 T IT
ngulo Q (graus)
30
20
10
-1 0
10
15
20
25
30
35
40
C o m p rim e n to d o T IT (g ra u s )
Figura 5: Correlao entre o comprimento do TIT e o ngulo Q nos indivduos do sexo feminino.
43
H a m ill & K n u tz e n ( 1 9 9 9 )
r = -0 ,2 2
r = 0 ,0 4
p = 0 ,4 3
n g . Q = 1 0 ,3 5 - 0 ,1 9 T IT
r = 0 ,0 4
p = 0 ,4 5
n g . Q = 9 ,7 3 - 0 ,1 8 T IT
32
30
26
Joelho varo
28
24
22
20
18
16
14
-8
-6
-4
-2
10
12
14
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 6: Correlao entre comprimento do TIT e o ngulo Q diminudo (joelho varo) dos indivduos do
sexo masculino.
44
IC 9 5 % c a lc u la d o
r = 0 ,1 9
H a m ill & K n u t z e n ( 1 9 9 9 )
r = 0 ,1 9
28
r = 0 ,0 3
p = 0 ,4 9
n g . Q = 1 8 ,1 4 + 0 ,1 1 T IT
r = 0 ,0 3
p = 0 ,4 9
n g . Q = 1 8 ,1 4 + 0 ,1 1 T IT
24
22
Joelho valgo
26
20
18
16
14
12
14
16
18
20
22
24
26
C o m p r im e n to d o T I T ( g r a u s )
Figura 7: Correlao entre comprimento do TIT e o ngulo Q aumentado (joelho valgo) dos indivduos do
sexo masculino.
I C 9 5 % c a lc u la d o
r = 0 ,3 5
30
r = 0 ,0 4
p = 0 ,4 9
n g . Q = 1 1 ,8 4 + 0 ,0 5 T IT
r = 0 ,1 2
p = 0 ,2 8
n g . Q = 1 1 ,7 1 + 0 ,0 7 T IT
28
24
Joelho normal
26
22
20
18
16
14
12
10
10
11
12
13
14
15
16
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 8: Correlao entre comprimento do TIT e o ngulo Q normal (joelho normal) dos indivduos dosexo
masculino.
45
r = 0 ,2 4
p = 0 ,0 0 5
n g . Q = 2 1 ,1 0 - 0 ,4 5 T IT
35
30
Joelho varo
r = 0 ,2 3
p = 0 ,0 1
n g . Q = 1 9 ,2 5 - 0 ,4 1 T IT
40
I C 9 5 % c a lc u la d o
r = -0 ,4 9
25
20
15
10
-1 0
-5
10
15
20
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 9: Correlao entre comprimento do TIT e ngulo Q diminudo (joelho varo) dos indivduos do sexo
feminino.
46
H a m ill & K n u t z e n ( 1 9 9 9 )
r = -0 ,1 7
I C 9 5 % c a lc u la d o
r = -0 ,1 6
32
r = 0 ,0 2
p = 0 ,2 4
n g . Q = 2 7 ,2 6 - 0 ,1 8 T IT
r = 0 ,0 2
p = 0 ,3 6
n g . Q = 2 8 ,3 4 - 0 ,1 3 T IT
30
26
24
Joelho valgo
28
22
20
18
16
14
12
15
20
25
30
35
40
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 10: Correlao entre comprimento do TIT e ngulo Q aumentado (joelho valgo) dos indivduos do sexo
feminino.
H a m ill & K n u tz e n ( 1 9 9 9 )
r = 0 ,7 3
28
r = 0 ,0 0 6
p = 0 ,7 4
n g . Q = 1 8 ,9 6 - 0 ,0 3 T IT
r = 0 ,5 3
p = 0 ,0 6
n g . Q = 1 2 ,4 4 + 0 ,1 7 T IT
24
Joelho normal
26
22
20
18
16
14
1 4 .0
1 4 .5
1 5 .0
1 5 .5
1 6 .0
1 6 .5
1 7 .0
1 7 .5
1 8 .0
1 8 .5
1 9 .0
1 9 .5
2 0 .0
2 0 .5
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 11: Correlao entre comprimento do TIT e o ngulo Q normal (joelho normal) dos indivduos do sexo
feminino.
47
r = 0 ,2
p = 0 ,0 0 2
n g . Q = 1 9 ,6 7 - 0 ,4 5 T IT
35
30
Joelho varo
r = 0 ,1 8
p = 0 ,0 0 5
n g . Q = 1 7 ,5 5 - 0 ,4 0 T IT
40
IC 9 5 % c a lc u la d o
r = -0 ,4 5
25
20
15
10
-1 0
-5
10
15
20
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 12: Correlao entre comprimento do TIT e ngulo Q diminudo (joelho varo) dos indivduos do sexo
masculino e feminino.
48
I C 9 5 % c a lc u la d o
r = -0 ,0 0 4
H a m ill & K n u t z e n ( 1 9 9 9 )
r = -0 ,0 7
r = 0 ,0 0 0 0 1
p = 0 ,9 7
n g . Q = 2 4 ,0 7 - 0 ,0 0 4 T IT
r = 0 ,0 0 4
p = 0 ,5 7
n g . Q = 2 4 ,1 9 - 0 ,0 7 T IT
32
30
26
24
Joelho valgo
28
22
20
18
16
14
12
10
15
20
25
30
35
40
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 13: Correlao entre comprimento do TIT e ngulo Q aumentado (joelho valgo) dos indivduos do sexo
masculino e feminino.
H a m ill & K n u t z e n ( 1 9 9 9 )
r = -0 ,0 0 7
r = 0 ,0 0 4
p = 0 ,6 9
n g . Q = 1 7 ,4 3 - 0 ,0 5 T IT
r = 0 ,0 0 0 0 4
p = 0 ,9 7
n g . Q = 1 4 ,2 1 - 0 ,0 0 0 3 T IT
30
28
24
Joelho normal
26
22
20
18
16
14
12
10
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
C o m p r im e n to d o T IT ( g r a u s )
Figura 14: Correlao entre comprimento do TIT e ngulo Q normal (joelho normal) dos indivduos do sexo
masculino e feminino.
49
CORRELAES
p
valor**
IC95% calculado
Relao
p valor
0,45
0,43
0,49
0,49
0,49
0,28
0,01***
0,005***
0,24
0,36
0,06
0,74
0,005***
0,002***
0,57
0,97
0,97
0,69
08.
* : relao negativa
+ : relao positiva
** Coeficiente de correlao de Pearson
*** Correlaes estatisticamente significativas
50
Figura 15: Distribuio percentual dos ngulos Q nos indivduos do sexo feminino, considerando Hamill
& Knutzen (1999) e IC95% calculado
Figura 16: Distribuio percentual dos ngulos Q nos indivduos do sexo masculino, considerando Hamill
& Knutzen (1999) e IC95% calculado
Figura 17: Distribuio percentual dos ngulos Q nos indivduos do sexo feminino e masculino,
considerando Hamill & Knutzen (1999) e IC95% calculado.
51
5 DISCUSSO
, e devido a EIAS ser mais lateral nas mulheres, levando ao aumento do ngulo Q
(25)
.
Foram encontrados na literatura diversos valores de normalidade para o ngulo Q e,
Fulkerson (2000), mostra estar de acordo com este fato quando relata que a variao dos
valores normais propostos por mltiplos autores ampla. Devido a isto, alm ter sido
adotado, no presente estudo, o intervalo de normalidade sugerido por Hamill & Knutzen
(1999), foi realizado o clculo do IC95% para ngulos Q dos homens e ngulos Q das
mulheres da amostra, o qual mostrou um intervalo muito prximo ao do referido autor. Tal
fato se revela verdadeiro quando observam-se que, as correlaes feitas de acordo com o
intervalo do autor e as correlaes feitas segundo o IC95%, mostraram estatisticamente os
mesmos resultados (tabela 1).
Considerando, no presente trabalho, os valores de normalidade do ngulo Q apontados
por Hamill & Knutzen (1999), foi encontrado 38% de homens com ngulo Q aumentado
contra 60% de mulheres que apresentam este mesmo padro. Estes dados revelam que os
52
casos de joelhos valgos, em mulheres, so muito mais freqentes que em homens, ocorrncia
esta que est de acordo com o que propem Jensen & Cabral (2006).
No que diz respeito anlise dos valores de comprimento do TIT obtidos neste estudo,
identificaram-se mdias estatisticamente iguais entre os grupos feminino e masculino,
entretanto, valores de referncia para esta varivel no foram achados na literatura, o que
prova a carncia de estudos e informaes acerca do tema.
Quanto correlao entre ngulo Q e comprimento do TIT, encontraram-se, nesta
pesquisa, dois resultados diferentes. O primeiro dos resultados apareceu quando as variveis
no estavam separadas por grupo e manifestavam uma relao verdadeira, onde, 14% e 16%
dos valores de ngulo Q feminino e masculino, respectivamente, so explicados pelo
comprimento do TIT e vice-versa, fato que expe uma associao moderadamente forte entre
as variveis. Esta relao mostra-se negativa, isto , inversamente proporcional, onde o TIT
encontra-se alongado quando o ngulo Q est diminudo, sendo a recproca verdadeira
(Figuras 1 e 2).
Evidenciou-se o segundo resultado quando as variveis j estavam organizadas em
grupos de acordo com os valores de ngulo Q (ngulo Q diminudo, normal e aumentado),
onde observou-se relao estatisticamente significante em apenas duas das nove correlaes
originadas dos grupos de ngulo Q.
Esclarecendo-se melhor este segundo resultado, no primeiro dos dois casos onde
houve significncia estatstica, a correlao mostrou-se importante entre ngulo Q diminudo
(joelho varo) de mulheres e seus respectivos comprimentos do TIT (Figura 6), sendo esta uma
relao inversamente proporcional, com associao moderadamente forte entre as variveis,
visto que o comprimento do TIT explica cerca de 23% a 24% do valor do ngulo Q. J no
segundo caso, ao juntarem-se os valores dos ngulos Q diminudos dos homens aos valores
dos ngulos Q diminudos das mulheres, e correlacionarem-nos com seus respectivos
comprimentos do TIT (figura 9), verificou-se tambm uma correlao inversamente
proporcional entre as variveis e com fora moderada de associao entre as mesmas, uma
vez que cerca de 18% a 20% do valor do ngulo Q explicado pelo comprimento do TIT.
Ento, a partir dessas informaes, constatou-se que, as correlaes onde estavam
inseridos os dados dos ngulos Q femininos diminudos, foram as que tiveram significncia
estatstica, fazendo surgir a hiptese de que estes dados viciaram o resultado mostrado na
figura 9. Alm disso, o fato de no ter-se obtido significncia estatstica na correlao entre
ngulo Q diminudo dos homens e seus relativos comprimentos do TIT (Figura 3), pode,
53
tambm, ter ligao com o argumento de que a mulher possui maior flexibilidade em suas
estruturas msculo-ligamentares que o homem (1).
Devido ao acontecimento de poucas correlaes terem mostrado significncia
estatstica, pode-se inferir que o TIT, em resposta variao do ngulo Q, sofra ajustes e
compensaes de forma que a tenso perdida numa extremidade recuperada na outra de
modo que no haja variao clinicamente detectvel.
Esta hiptese pode ser vlida quando se reflete sobre o fato de que o TIT, alm de
cruzar o joelho lateralmente e possuir no mesmo a tendncia de produzir uma abduo, o que
favorece o seu posicionamento em valgo, mais espesso e resistente em sua poro distal (27).
Ento, neste padro postural, o TIT provavelmente possui um encurtamento j fixado nesta
poro, forando uma compensao do TIT no nvel do quadril, o que justifica a ausncia de
alterao no comprimento geral do TIT. J no joelho varo, h a possibilidade de haver
deformao na regio espessa do TIT, culminando no aumento do comprimento deste de
forma que isto seja perceptvel ao exame clnico. Ento, ao retomar-se a afirmao de que a
mulher possui maior flexibilidade que o homem, pensa-se que, no joelho varo, a poro
inferior do TIT se distende mais no sexo feminino do que no masculino, o que resultaria em
um maior comprimento do TIT nas mulheres que possuem o referido padro postural.
Existe outra hiptese que justifique a mnima significncia estatstica no segundo
resultado obtido no estudo: a ocorrncia de problemas provenientes desde o conceito
fundamental do ngulo Q, que diverge entre autores, at o seu mtodo de avaliao, raramente
descrito em pesquisas, o que inviabiliza o clculo correto dos intervalos de normalidade,
implicando em erros nos resultados de estudos. Isso contribui significativamente para a
relao entre ngulo Q e comprimento do TIT ainda ser um caso obscuro.
A literatura mostra diferentes definies sobre ngulo Q, dentre as quais est Kapandji
apud Gama et al (2007), que define ngulo Q como sendo um ngulo formado pela medida
entre o eixo diafisrio do fmur e o eixo diafisrio da tbia; Hall & Brody (2001), que
reforam esta idia ao afirmar que, a angulao medial do fmur associada a uma tbia quase
vertical, geram o ngulo Q, e Rash (1991) que, por sua vez, diz que o ngulo quadricipital o
desvio entre a linha de trao do msculo quadrceps femoral e o ligamento patelar.
importante destacar que foram sugeridas definies diferentes para um mesmo
ngulo e, como as duas primeiras definies diferem-se da ltima, esperar-se-iam pelo menos
duas formas diferentes de avaliao do ngulo Q: uma que considerasse o centro da patela e
as linhas de trao do quadrceps e do ligamento patelar, e uma outra que levasse em conta as
difises do fmur e da tbia. No entanto, todos os autores referidos no pargrafo anterior
54
55
como foram evidenciadas patelas lateralizadas, patelas altas, tuberosidade anterior da tbia
(TAT) lateralizada e TAT medializada.
Jensen & Cabral (2006) dizem que o ngulo Q, por ser apenas um dos elementos
utilizados para a avaliao do joelho, no deve ser enfatizado ao extremo, pois sua avaliao
pode ser afetada por uma srie de fatores como: mecanismo anormal do msculo quadrceps,
desequilbrio muscular, toro tibial, anteverso femoral, posicionamento patelar, dentre
outros, referindo tambm que por isso que a presena de joelhos valgos nem sempre indica
aumento do valor do ngulo Q. Alm dessas informaes, Mendona et al (2004) acrescenta
que a palpao das estruturas sseas irregulares um procedimento muito subjetivo e que
pode interferir na confiabilidade das medidas.
A partir das informaes supracitadas, pensa-se que, em funo da grande
variabilidade anatmica encontrada na execuo do estudo, os resultados do mesmo podem
ter sofrido interferncias. Alm disso, outro fator que pode ter influenciado na pesquisa o
mtodo de avaliao do ngulo Q utilizado: a fotogrametria, mtodo que conta com a
subjetividade referente palpao ssea e que, segundo Sacco et al (2007), possui
fidedignidade suspeita. Este autor respalda sua afirmao com um estudo, de sua prpria
autoria, comparando a avaliao postural de MMII atravs de goniometria e fotogrametria
(utilizando o SAPO), e observou que o segundo mtodo no fidedigno para avaliar o ngulo
Q. Melo de Paula (2004), afirma ainda que poucos estudos apresentam descries detalhadas
dos mtodos de medida do ngulo Q e do posicionamento dos pacientes, o que diminui a
confiabilidade e a reprodutibilidade dos mesmos, sendo esse um dos motivos para no haver
aceitao universal de valores normais ou anormais de ngulo Q.
Alm do mais, as camadas de tecidos moles existentes sobre os pontos anatmicos
demarcados podem influenciar na posio dos marcadores e, ainda que o protocolo proposto
pelo SAPO seja seguido criteriosamente, a captao da imagem pode ser imprpria, pois esta
sofre influencia da luz ambiente, por exemplo, que pode no ser adequada.
Faz-se importante, ento, deixar claro que os resultados obtidos nesta pesquisa no
permitem afirmar que existe relao entre o ngulo Q e o comprimento do TIT, visto que h
suspeitas de que os protocolos de mensurao do ngulo Q, propostos na literatura (incluindo
o utilizado neste estudo), no sejam confiveis. Ento, os achados desta pesquisa apontam a
necessidade de mais estudos sobre as variveis em questo, iniciando pela busca de uma
mensurao do ngulo Q mais segura, a fim de que se possa solucionar no s a curiosa
relao entre ngulo Q e TIT, como tambm outras questes que envolvam estes dois
quesitos.
56
6 CONCLUSO
A amostra estudada mostrou uma mdia de ngulo Q maior no grupo feminino que no
masculino, fato este em conformidade com o que se encontra na literatura. J no que diz
respeito ao comprimento do TIT, no h distino quanto aos valores mdios entre os sexos e
a literatura carece de mais informaes sobre o assunto. Assim como mostram as
bibliografias, identificou-se, tambm, uma grande porcentagem de ngulo Q feminino
aumentado quando se compara ao grupo do sexo masculino, tendo sido estabelecido um
intervalo de normalidade de ngulo Q para cada sexo, com valores semelhantes aos
encontrados na literatura.
Na busca por resposta ao objetivo geral, encontrou-se como resultado, para ambos os
sexos, a presena de uma relao negativa (inversamente proporcional) e moderadamente
forte entre as variveis, quando estas no estavam separadas por grupos, sendo que, quando os
dados encontravam-se organizados em grupo, no obteve-se significncia estatstica no estudo
de correlao entre ngulo Q e comprimento do trato iliotibial. Ento, com estes diferentes
achados na pesquisa, ficou claro que a relao entre ngulo Q e trato iliotibial ainda uma
incgnita.
57
7 REFERNCIAS
58
59
24. KONIN, J. G. et al. Fisioterapia: Guia Fotogrfico de Testes para Avaliao Ortopdica.
3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
25. LEITE, Cludia; CAVALCANTI NETO, Florncio. Incidncia de Leses Traumatoortopdicas no Futebol de Campo Feminino e sua Relao com Alteraes Posturais. Revista
Digital, Buenos Aires, ano 9, n.61, 2003.
26. LEWIT, Karel. A Manipulao na Reabilitao do Sistema Locomotor. 3ed. So
Paulo: Santos, 2000.
27. MAMAN, Aline; FONSECA, Leila. Distribuio Anatmica e Significncia Funcional do
Trato Iliotibial. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v.4, n.2, p.133-138, maro/abril.
2003.
28. MELO DE PAULA, G. et al. Correlao entre a Dor Anterior do Joelho e a Medida do
ngulo Q por Intermdio da Fotometria Computadorizada. Revista Brasileira de
Fisioterapia, So Paulo, v.8, n.1, p. 39-43 jan/abr, 2004.
29. MENDONA, L. D. M. et al. Comparao do alinhamento anatmico de membros
inferiores entre indivduos saudveis e indivduos com tendinose patelar. Revista Brasileira
de Fisioterapia, So Carlos, v. 9, n. 1, p. 101-107, 2004.
30. MOCHIZUKI, Luis, AMADIO, Alberto. As Funes do Controle Postural durante a
Postura Ereta. Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo, So Paulo, v.10, n.1,
p.7-15, jan/jun. 2003.
31. PALASTANGA, Nigel; FIELD, Derek; SOAMES, Roger. Anatomia Humana e
Movimento Humano: estrutura e funo. 3ed. Barueri: Manole, 2000.
32. PALMER, M.; EPLER, M. Fundamentos das Tcnicas
Muscoloesqueltica. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
de
Avaliao
60
61
APNDICE I
Belm,
de
de 2008.
Senhor Coordenador,
Venho informar que aceito orientar o Trabalho de Concluso de Curso intitulado ngulo Q e
Trato Iliotibial: um estudo de correlao das acadmicas Kamila Pinho Teixeira (matrcula
0511900279), Nvea Arajo Masuyama (matrcula 0511900554) e Roberta de Arajo Costa
Folha (matrcula 0511900473) durante o ano de 2008, seguindo as normas desta instituio, e,
desde j, afirmo que conheo o pr-projeto e solicito o seu encaminhamento para sua
execuo.
62
APNDICE II
Belm,
de
de 2008.
Senhor Coordenador,
Venho informar que aceito co-orientar o Trabalho de Concluso de Curso intitulado ngulo
Q e Trato Iliotibial: um estudo de correlao das acadmicas Kamila Pinho Teixeira
(matrcula 0511900279), Nvea Arajo Masuyama (matrcula 0511900554) e Roberta de
Arajo Costa Folha (matrcula 0511900473) durante o ano de 2008, seguindo as normas desta
instituio, e, desde j, afirmo que conheo o pr-projeto e solicito o seu encaminhamento
para sua execuo.
63
APNDICE III
DECLARAO
Eu, Valria Marques Normando, declaro que permito a liberao do Laboratrio de
Fisiologia do Exerccio da Clnica Escola de Fisioterapia da UNAMA Fisioclnica,
localizado na Av. Alcindo Cacela, 395, bairro do Umarizal, Belm Par, Durante os meses
de maio, junho, agosto e setembro de 2008, s segundas-feiras (de 11h50 s 13h30 e 17h10 s
19h40), quartas-feiras (de 11h50 s 14h30) e sextas-feiras (de 17h10 s 19h40), para o
desenvolvimento da pesquisa sobre o tema ngulo Q e Trato Iliotibial: um estudo de
correlao das acadmicas Kamila Pinho Teixeira (0511900279), Nvea Arajo Masuyama
(0511900554) e Roberta de Arajo Costa Folha (0511900473), devidamente matriculadas na
Universidade da Amaznia UNAMA sob responsabilidade da Professora-orientadora
Mnica Cardoso da Cruz (CREFITO 12 / 21070-F). Para a realizao da pesquisa, ser
utilizada uma amostra de alunos de ambos os sexos, os quais devero ter idade compreendida
entre 20 e 30 anos, regularmente matriculados no curso de fisioterapia da UNAMA. A
pesquisa tem como objetivo geral estudar a correlao entre o valor do ngulo Q e o
comprimento do trato iliotibial da amostra.
64
APNDICE IV
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NGULO Q E TRATO ILIOTIBIAL: um estudo de correlao
Voc est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a
pesquisa que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita
importncia para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar
nenhum prejuzo a voc.
Eu, _______________________________________, residente e domiciliado
na
_______________________________________,
portador
da
Cdula
de
II) Nos procedimentos terei de preencher uma ficha de avaliao que constar de
dados pessoais e perguntas impessoais acerca de leses, sintomas e cirurgias,
sendo importante frizar que caso no queira, no serei obrigado a responder as
questes;
III) Serei fotografado(a) pelas pesquisadoras afim de obter dados necessrios para
a pesquisa. A foto ser enviada ao computador que, atravs de um programa,
calcular o valor do ngulo Q;
IV) Para o registro das fotos, terei de trajar um short e, caso no venha a me sentir
vontade, terei o direito de convidar algum a acompanhar-me;
V) Posteriormente ao registro da foto, serei submetido a um teste ortopdico em
que ficarei deitado de lado em uma maca, onde as pesquisadoras posicionaro
65
minha perna a ser avaliada de forma que se obtenha um valor em graus dado
por um aparelho que ser acoplado perna;
VI) Em caso de apresentao de trabalho, a foto a ser utilizada no ser minha, e
sim das prprias pesquisadoras;
VII) Esta pesquisa no objetiva me submeter a um tratamento, assim como no terei
gastos com os procedimentos nem serei remunerado ou recompensado para
participar da mesma, sendo a minha participao totalmente voluntria;
VIII)
Belm,
de
de 2008
_____________________________
Voluntrio
Testemunha 1: _____________________________________________________
Nome / RG / Telefone
66
Testemunha 2: _____________________________________________________
Nome / RG / Telefone