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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CARBOXITERAPIA

Cosmetloga cosmiatra
------------------------------------------------Firma de la paciente, DNI y fecha Firma cosmetloga -cosmiatra
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Paciente:
Fecha:
INTRODUCCIN
Es un tratamiento que utiliza el gas anhdrido carbnico para el tratamiento de las
insuficiencias circulatorias perifricas y para el tratamiento de las celulitis. Es un gas
que se inyecta en el tejido graso produciendo una disminucin del mismo en el
territorio de las obesidades localizadas y en el tratamiento de las celulitis. Aumenta la
microcirculacin y mejora el procesado celultico.
El tratamiento con Carboxiterapia es una tcnica invasiva por lo que debe ser aplicado
por un especialista.
La Carboxi terapia consiste en la administracin de pequeas dosis de gas (CO2),
mediante la realizacin de un nmero variable de pequeos pinchazos en la piel (va
intradrmica). La tcnica consigue producir una hiperdistension del tejido subcutneo
liberando bradiquinina, serotonina, histamina y catecolaminas que estimulan a los
receptores beta-adrenergicos produciendo lopolisis (destruccin de las clulas grasas),
por lo que las posibilidades de producir efectos secundarios son muy reducidas aunque
no se pueden descartar completamente. Despus de la Tcnica no se debe aplicar
cremas y otro producto sin primero no preguntar al cosmetloga-cosmiatra . Existe una
posibilidad, aunque mnima, de que aparezca pigmentacin en la zona de tratamiento
sobre todo si hay exposicin solar o a lmparas UV despus del mismo. La posibilidad
de hematomas es un riesgo frecuente que depende tambin de la toma de
medicamentos por parte del paciente ( p.ej.aspirina y otros anticoagulantes).
Informe ala cosmetloga-cosmiatra de la toma de cualquier medicacin antes de ser
sometido a un tratamiento.
Hasta pasado 3-4 das de realizado el acto no debe acudir a saunas, gimnasio, o
piscinas para evitar contaminacin de los puntos de puntura.

El nmero de sesiones y la frecuencia de aplicacin de las mismas es variable en

funcin de la patologa de tratar y de la idiosincrasia de cada paciente por lo que no
puede ser determinado de antemano. Los resultados se obtienen con mayor
Efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que
potenciarn sus efectos
RIESGOS
La Carboxiterapia no representa toxicidad sistmica ni efectos secundarios graves,
salvo un fugaz y ligero dolor en la zona de aplicacin.
Aparicin de hematomas.
Existe la posibilidad que aparezca pigmentacin en la zona de tratamiento sobre todo
si hay exposicin solar o a lmparas UV despus del mismo. Prcticas que me
comprometo a no realizar durante el periodo de tratamiento juntamente con la
suspensin de la toma de medicamentos que incidan en el proceso de coagulacin de
la sangre como aspirina. Hasta pasados 3-4 das de realizada la sesin de
Carboxiterapia no puedo acudir a saunas o piscinas y la realizacin de deportes de
contacto o de gran esfuerzo fsico, para evitar la contaminacin de los puntos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CARBOXITERAPIA
Cosmetloga-cosmiatra -----------------------------------------------------En algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma simultnea a la
realizacin de la Carboxiterapia, as como de la necesidad absoluta de evitar la
realizacin de saunas o acudir a gimnasios o piscinas hasta pasados 3 o 4 das despus
de la intervencin.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN
SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS
ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO PARA MESOTERAPIA
1. Por la presente autorizo ----------------------------------------------------- que sean
Seleccionados para realizar el siguiente procedimiento citado.
2. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes
clnicoquirrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos
personales.
3. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta por parte de nadie en cuanto al
resultado
que puede ser obtenido
4. Me han informado del derecho que tengo a aceptar o rechazar el procedimiento as
como

Tambin del derecho de anular la aceptacin previa, de las posibilidades de xito del
tratamiento y
He podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto.
5. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmacin de la (las) operacin(es) o
Procedimiento(s) que se van a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con
fines mdicos,
Cientficos o educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes.
6. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:
a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.
7. He sido informada de mis riesgos personalizados:.

..
DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS
CITADOS ARRIBA
1-7. ESTOY SATISFECHO/A CON LA EXPLICACION.
Doy consentimiento para publicacin de fotografa mdica sin mencin de ningn tipo
de datos
personales
si ( ) no ( )
FIRMA DE LA PACIENTE

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FIRMA DE LA COSMETOLOGA

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