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Sndrome de malabsorcin:
fisiologa y fisiopatologa
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza.
CIBERehd

Fisiologa general de la absorcin.

Introduccin
Por motivos didcticos, es frecuente simplificar y
atribuir a cada rgano una nica funcin fisiolgica.
Si ese fuera el caso real, el intestino sera el encargado de la absorcin de nutrientes. Sin embargo,
el intestino es un rgano con funciones inmunolgicas, neurolgicas, excretoras, y endocrinas, entre
otras, y no es fcil separarlas: todas ellas se realizan
de forma coordinada e interrelacionada, sin que
un esquema sencillo permita ni siquiera esbozar la
complejidad de los fenmenos biolgicos que all
se desarrollan. No obstante, resulta evidente que
la absorcin de nutrientes es una misin esencial
del intestino. Basta observar su organizacin estructural, para comprobar que siguiendo un complejo modelo matemtico de fractales la mucosa
intestinal se pliega, se divide en vellosidades, y stas en microvellosidades, lo que proporciona una
superficie de contacto con el exterior de alrededor
de 400 m2. La mucosa intestinal tiene que conseguir absorber lo necesario, excretar lo preciso, e
impedir el paso de molculas o agentes infecciosos
dainos, mientras colabora activamente con la microbiota intestinal (mutualismo). En la luz intestinal
se acumulan una mezcla de substancias externas
(los alimentos), secreciones internas (esofgicas,
gstricas, intestinales, hepticas, y pancreticas),
y agentes vivos (algunos externos y sobre todo la
microbiota intestinal). Los fenmenos de absorcin
intestinal se producen en este ambiente, condicionados por las leyes fsicas, qumicas y biolgicas.
Quizs, de todas las propiedades del proceso, cabe
destacar especialmente la extraordinaria capacidad
de reserva. Todos los componentes mencionados
son precisos para una correcta funcin fisiolgica
global, pero el sistema intestinal puede suplir casi
cualquier dficit que pueda producirse por fenmenos patolgicos, excepto en las situaciones ms ex-

Objetivos de este captulo

Conocer los fundamentos bsicos de la

fisiologa general de la absorcin intestinal.

Establecer los conceptos de maldigestin y

malaborcin, tanto en trminos generales
como en referencia a nutrientes, vitaminas
y oligoelementos especficos.

Identificar los puntos esenciales para la

sospecha y diagnstico de los sndromes de
malabsorcin en clnica humana.

1.

Johnson LR. Physiology of the Gastrointestinal Tract. New York. Raven Press. 1987.

2.

Farell JJ. Digestion and absorption of

nutrients and vitamins. En Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ. (eds) Gastrointestinal and Liver Diseases. 9 Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1695-733.

3.

Hgenhauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. En Feldman M,

Friedman LS, Brandt LJ (eds). Gastrointestinal and Liver Diseases. 9 Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1735-67.

REFERENCIAS CLAVE

tremas. As, por ejemplo, un paciente gastrectomizado puede llevar una vida prcticamente normal,
y, a menudo, no observaremos nada clnicamente
evidente hasta que haya desaparecido el 85% de
la secrecin pancretica exocrina. Este punto nos
indica que, en muchos casos, hace falta un alto
ndice de sospecha clnico o una correcta interpretacin de sutiles datos analticos para considerar la
posibilidad de una malabsorcin. En algunos casos,
la probabilidad de que se est produciendo una ma-

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 315

Seccin 4. Intestino delgado y colon

labsorcin subclnica inicialmente, hace que nuestra
actitud haya de ser preventiva, no meramente teraputica: por ejemplo, la probabilidad de que aos
despus de una gastrectoma total se produzca una
osteoporosis por malabsorcin de calcio es muy
alta, pero es un fenmeno que podemos evitar si lo
tenemos en cuenta desde el mismo momento de la
intervencin.
Otro punto general que hay que sealar inicialmente, es que en algunos casos concretos hay
nutrientes o oligoelementos cuya absorcin est
regulada de forma muy compleja: por ejemplo en
el caso del hierro, elemento cuya absorcin debe
estar regulada de forma muy estricta puesto que el
organismo es susceptible tanto a un dficit como a
un supervit, como ms adelante veremos.
Como fundamento de los conocimientos fisiopatolgicos bsicos, repasaremos brevemente los mecanismos fisiolgicos de la absorcin intestinal, y
paralelamente las alteraciones ms frecuentes que
se presentan en la clnica diaria. Slo nos detendremos en algunos puntos esenciales o ejemplarizantes, debiendo el lector recurrir a las referencias
bsicas que facilitamos para un abordaje ms exhaustivo. No est de ms sealar, cmo del conocimiento cada vez ms profundo de los mecanismos
de malabsorcin, se derivan tambin tcnicas teraputicas, dndose la paradoja de que, en el mundo
subdesarrollado la malabsorcin sea una de las patologas ms frecuentes mientras que en los pases
occidentales desarrollados, se apliquen tcnicas
quirrgicas sofisticadas para provocar malabsorcin en el tratamiento de la obesidad mrbida.

Absorcin intestinal de agua y electrolitos

A travs del intestino delgado proximal (yeyuno) se
estima que circulan a lo largo del da entre 8.000 y
9.000 cc de lquido, mientras que por las heces se
excretan entre 100 y 200 cc. Aunque factores dietticos pueden hacer variar el volumen final (por
ejemplo con la dieta tpica de un pas subdesarrollado, como Senegal, los volmenes medios de las
heces pueden llegar a ser de 400 cc) la mayor parte
del volumen procede de lquidos generados endgenamente, que son reciclados a travs de complejos mecanismos de secrecin y absorcin, estrechamente regulados. El movimiento de los iones y del
lquido (ntese que el resultado neto es la suma de
fenmenos activos y pasivos de absorcin y secrecin) se produce por diversos mecanismos paracelulares (en este caso sobre todo pasivos, regulados
por los mecanismos fsicos osmticos) y transcelula-

316

res (en este caso activos y pasivos, regulados sobre

todo a travs de los mecanismos de transporte de
los iones fundamentales, especialmente el sodio).
La complejidad de estos mecanismos trasciende
claramente este captulo, y basta sealar que estn
implicados muy diversos transportadores de sodio,
cloro, bicarbonato y cidos grasos de cadena corta;
en unos casos independientes y en otros ligados a
la absorcin de otros nutrientes, como por ejemplo
la glucosa o los aminocidos. Estos mecanismos no
slo son complejos, sino que son variables a lo largo
del tracto intestinal, que tiene activadas funciones
relativamente especficas en cada tramo. As, la
mucosa del yeyuno es fisiolgicamente la ms permeable, y la del colon la ms impermeable; y los
mecanismos de transporte de sodio ligados a glucosa son ms activos en el yeyuno proximal, mientras
que los transportadores de cidos grasos de cadena
corta son mucho ms activos en el colon proximal.
Todo el proceso est regulado por pptidos locales
y sistmicos: hormonalmente, inmunolgicamente (las citoquinas, por ejemplo, pueden modificar
el transporte de electrolitos a travs de la mucosa), y por la microbiota intestinal: las bacterias
intestinales influyen directamente en varios mecanismos de absorcin, e indirectamente a travs de
sus efectos metablicos o reguladores de la situacin inflamatoria de la mucosa.
Desde el punto de vista clnico, cabe destacar que
hay algunos reguladores de la absorcin de agua
y electrolitos con especial repercusin. As, cabe
citar que los glucocorticoides son (globalmente)
frmacos que favorecen la absorcin de sodio y
agua, por lo que parte de sus efectos clnicos en las
enfermedades inflamatorias intestinales se deben
a un efecto neto favorecedor de la absorcin de
sodio. Los opioides son los frmacos antidiarreicos
ms potentes: parte de su efecto se debe a que
inhiben la secrecin a la luz de iones y electrolitos. El racecadotrilo es un frmaco que se ha desarrollado como inhibidor de la degradacin de las
encefalinas, anlogos naturales de los opiceos, y
que tiene un efecto antidiarreico en diversas circunstancias patolgicas precisamente al inhibir la
hipersecrecin de electrolitos y agua a la luz intestinal. Por el contrario, hay pptidos endgenos
que tienen un efecto neto secretor, como el VIP
y que pueden expresarse clnicamente como un
sndrome diarreico con un balance muy negativo
de lquidos; y el mecanismo fisiopatolgico fundamental en muchas diarreas inducidas por grmenes viene mediado por enterotoxinas que interfie-

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

ren con los mecanismos de secrecin intestinales.
El paradigma es el efecto de la toxina colrica, que
bloquea la absorcin de cloruro sdico y estimula
la secrecin de cloro, creando un balance de secrecin de agua hacia la luz intestinal muy potente.
Es precisamente el clera el ejemplo clnicamente
ms relevante de la complejidad de los mecanismos de absorcin y secrecin intestinales, y de la
importancia clnica que puede tener una buena
base fisiopatolgica. Aunque la toxina provoca
un efecto neto de secrecin, otros mecanismos de
absorcin de sodio (y por lo tanto de agua, que difundir pasivamente siguiendo mecanismos osmticos) siguen funcionando ntegramente durante la
infeccin. En particular, los mecanismos de transporte de sodio ligados a glucosa y a aminocidos
continan funcionando; por lo tanto, si se suministran por va oral glucosa o aminocidos junto con
sodio y agua, los mecanismos de absorcin pueden
equilibrar las grandes prdidas de lquido a la luz intestinal, hasta que el sistema inmunolgico elimina
a la bacteria daina. Este concepto fisiopatolgico
es el fundamento bsico de la rehidratacin oral,
el tratamiento ms efectivo de la diarrea aguda, y,
probablemente, el concepto mdico que ms vidas
ha salvado (literalmente) en los ltimos decenios .

Absorcin de grasas
Los lpidos son substancias grasas que pueden extraerse por solventes orgnicos como el alcohol,
el ter, o el benceno; y los lpidos dietticos ms
importantes son los triglicridos, colesterol, fosfolpidos y vitaminas liposolubles. Los lpidos, y en
este caso sobre todo los triglicridos, representan
habitualmente el 40% de las caloras en la dieta occidental. En condiciones fisiolgicas, la mayor parte
de la absorcin de los lpidos se lleva a cabo en el
yeyuno proximal y medio. Aunque el paso final a
travs de la membrana y la clula intestinal es, muy
probablemente, en gran parte pasivo (se han descrito tambin procesos de difusin facilitada por
ejemplo para el cido linoleico); para que ocurra,
los lpidos tienen que llegar en concentraciones altas y condiciones bioqumicas adecuadas, al borde
acuoso de la membrana.
En el proceso de absorcin de los triglicridos intervienen el pH local, la lipasa gstrica, la lipasa y
colipasa pancreticas, y las sales biliares; todo ello
con la mezcla adecuada de todas las substancias, con
los fenmenos de emulsin y formacin de micelas
como pasos intermedios necesarios. La absorcin de
grasas es, por tanto, muy sensible a cualquiera de

los procesos patolgicos: una gastrectoma impedir

la mezcla adecuada, una pancreatitis crnica reducir la presencia de lipasa y colipasa y acidificar el
medio, un problema de drenaje biliar dificultar la
presencia de cantidades adecuadas de sales biliares,
un sobrecrecimiento bacteriano puede modificar la
concentracin de sales biliares, y as en mltiples situaciones patolgicas. A pesar de la complejidad del
proceso, el intestino normal es capaz de extraer hasta el 99% de la grasa presente en la dieta. Sin embargo, este sistema tan eficiente es dependiente de la
integridad de tantos factores que prcticamente en
todas las patologas puede verse afectado. Aunque
no todas las vitaminas liposolubles son igualmente
dependientes de la integridad del sistema (por ejemplo, slo la absorcin de vitamina K depende de la
presencia de sales biliares luminales), sus mecanismos de transporte intracelulares pueden estar ligados a la formacin de quilomicrones y otras lipoprotenas, y por lo tanto ser sensibles a las alteraciones
en la absorcin de lpidos.
La dependencia de la integridad de diversos factores, hace que la medicin de la absorcin de grasas
sea el mtodo preferido para evaluar la integridad
general del proceso de absorcin intestinal. A pesar
de su dificultad tcnica, durante muchos aos el
test de Van de Kamer, que mide la absorcin intestinal de grasas, fue la prueba de referencia clnica
en el estudio de la absorcin intestinal (figura 1).

Absorcin de hidratos de carbono

Los carbohidratos son tambin una base calrica
fundamental en la dieta, representando la fuente
ms importante (tal vez el 45% de las caloras) tanto en Occidente como en pases subdesarrollados.
Quizs no tan compleja como la absorcin de lpidos, la asimilacin de los glcidos no deja de ser un
proceso biolgico difcil de aprehender. Gran parte
de los hidratos de carbono dietticos son azcares
complejos, algunos no asimilables por el organismo
humano como la celulosa, otros dependientes de
las acciones fisiolgicas de la microbiota intestinal;
y muchos precisan su transformacin previa en disacridos a travs de la accin de las amilasas salivar y pancretica; para despus ser el blanco de la
accin de las disacaridasas presentes en el borde
en cepillo de la mucosa intestinal, porque slo los
monosacridos sern transportados por la clula
intestinal para completar el proceso de absorcin.
Entre ellas, cabe destacar a la lactasa, maltasa, sacarasa y trehalasa. El proceso de absorcin no est
slo influido por la microbiota intestinal, el pH, o

317

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Figura 1. A pesar de su dificultad tcnica, durante muchos aos el test de Van de Kamer, que mide la absorcin intestinal de
grasas, fue la prueba de referencia clnica en el estudio de la absorcin intestinal.

la integridad de la funcin pancretica y de la propia mucosa: tambin vara con la edad y la raza. El
ejemplo ms citado es la actividad de la lactasa,
disacaridasa que se expresa ya en el perodo fetal,
para alcanzar su mxima actividad durante el perodo de lactancia. Posteriormente su actividad se
reduce muy significativamente, quizs hasta un 5
a un 10% de la presente en el neonato, y en dependencia de la etnia esta disminucin es todava
mayor, provocando una intolerancia a la lactosa,
un fenmeno especialmente comn en algunas
poblaciones. La introduccin en los ltimos siglos
de los azcares refinados y preprocesados en la
alimentacin de los pases occidentales, hace que
una gran parte de la absorcin fisiolgica de glcidos sea dependiente nicamente de la inte-gridad

318

de la mucosa intestinal, ya que las propias clulas

mucosas sintetizan las disacaridasas. De hecho, la
base de los tests que se dirigen a diferenciar los
sndromes de malabsorcin con origen en anomalas de la mucosa es medir la absorcin de azcares
simples como la D-Xilosa. Un factor que no debemos olvidar, es que la accin de la microbiota intestinal es especialmente llamativa en el caso de los
azcares. Las bacterias utilizan los carbohidratos
como sustratos nutritivos y de su metabolismo se
derivan gran parte de los efectos ms evidentes de
la microbiota intestinal.

Absorcin de protenas
Las protenas representan una parte proporcionalmente menor de la ingesta calrica, en la gran

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

mayora de las poblaciones, entre un 10 y un 20%
aproximadamente. Sin embargo, su variabilidad en
composicin y estructura es enorme, de hecho son
el fundamento bsico de la gran biodiversidad vegetal, animal y del resto de los seres vivos. Su pieza
bsica son los veinte aminocidos, para los cuales
existen varios transportadores especficos en la clula intestinal. En este caso, la clula intestinal no
slo es capaz de absorber los aminocidos simples
sino que, adems, puede absorber dipptidos o incluso tripptidos; lo que le proporciona una capacidad mucho mayor de reserva.

Aunque podemos encontrar a menudo hipoproteinemia, en la mayora de los casos, sta es ms una
consecuencia de defectos de sntesis heptica o de
enteropata pierdeprotenas, que de un verdadero
fallo en la absorcin intestinal. Slo en casos extremos de fallo de funcin pancretica o de sndrome
de intestino corto, la absorcin de pptidos estar
gravemente comprometida, gracias a la capacidad
de reserva y redundancia del sistema.

El proceso digestivo de las protenas depende de

un conjunto de enzimas, que van transformando
las estructuras complejas en molculas progresivamente ms sencillas. Las pepsinas gstricas, crticamente dependientes en su accin del pH del medio,
inician el proceso; que continan las peptidasas
pancreticas, y posteriormente las peptidasas del
borde en cepillo e intracelulares. Como una prueba
ms de las mltiples interacciones presentes fisiolgicamente, cabe mencionar el papel clave de la
enteroquinasa, un enzima presente en el borde en
cepillo de la mucosa intestinal, que activa el tripsingeno a tripsina, un punto clave para a continuacin iniciar la cascada de funcionamiento del
resto de peptidasas pancreticas. La enteroquinasa
es liberada, paso necesario para poder ejercer su
accin, por los cidos biliares; un ejemplo ms de
la interdependencia entre los diversos mecanismos
de absorcin de nutrientes. Dado que varios de los
aminocidos son esenciales, es decir, el organismo
por s mismo es incapaz de sintetizarlos, no es muy
sorprendente que existan sistemas aparentemente
redundantes de absorcin de pptidos. Asimismo,
desde un punto de vista fisiopatolgico, conviene resaltar como en condiciones de enfermedad
puede facilitarse el proceso de asimilacin de los
pptidos administrndolos parcialmente digeridos,
en forma de aminocidos, dipptidos, tripptidos
o pptidos no muy complejos; obviando parte
del proceso previo necesario antes del transporte
transcelular. Ello constituye el fundamento de las
nutriciones elementales (aminocidos simples) o
polimricas (pptidos sencillos). Este sistema no
slo facilita la asimilacin al no requerir un proceso digestivo complejo, sino que adems reduce la
carga antignica, puesto que no se administran
protenas estructuralmente ntegras, que pueden
constituir determinantes antignicos fcilmente reconocibles por el sistema inmunolgico intestinal.

Absorcin de vitaminas

Absorcin de vitaminas. Absorcin de cido flico.

Absorcin de vitamina B12
La absorcin de vitaminas es esencial para la vida,
y tambin es un conjunto de fenmenos en los que
interviene, adems, de forma muy activa la microbiota intestinal. En algunos casos se absorben por
difusin pasiva, en otros por mecanismos activos
que pueden implicar mecanismos de hidrlisis
previa adems de un transportador especfico de
membrana. El dficit de vitaminas es parte esencial de muchas de las entidades clnicopatolgicas
en las que se produce malabsorcin. No podemos
revisar especficamente todas ellas, pero por su importancia en muchos sndromes de malabsorcin:
el cido flico y la vitamina B12.

Absorcin de cido flico

La mayor parte del cido flico diettico est en
realidad en forma de poliglutamatos, presentes especialmente en las espinacas, nueces, cacahuetes,
la carne de hgado, o el zumo de naranja. La coccin
prolongada reduce considerablemente el valor en
folatos de los alimentos. Estos poliglutamatos deben ser primero hidrolizados en la luz intestinal y
el borde en cepillo, un proceso que es interferido
por el alcohol etlico; para luego ser absorbido por
el enterocito con un mecanismo activo, que es selectivamente inhibido por algunos frmacos como
la sulfasalazina. La ingesta diaria de folatos es, en
muchas personas, muy prxima a la cantidad diaria
mnima recomendada (200 mg, 400 en el embarazo), y las bacterias intestinales son vidas consumidoras de cido flico; por lo que es muy frecuente
el dficit de cido flico en muchos procesos de
malabosorcin.

Absorcin de la vitamina B12

El organismo humano es capaz de extraer de la dieta cantidades mnimas de vitamina B12: de hecho

319

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Alimentos
Pepsina
Vitamina B12
Protena R (saliva)
Complejo B12 protena R
Tripsina (pncreas)
B12 libre
Factor intrnseco (estmago)
Complejo B12 Factor intrnseco

Receptores especficos en leon terminal

Absorcin en leon terminal

Almacenamiento en hgado

Sangre B12 transcobalamina

Figura 2. Absorcin de la vitamina B12.

la cantidad mnima recomendada en la ingesta diaria es de 1,5 g (ntese microgramos). Probablemente ello es debido a su escasez en los alimentos,
y a la competicin con las bacterias intestinales o
parsitos (situacin frecuente en pases subdesarrollados). Para que este mecanismo sea tan eficaz,
selectivo y exacto, se precisa la integridad de varios rganos y funciones: la presencia de protenas
R (salivares, esofgicas y gstricas), la secrecin de
factor intrnseco por parte del estmago, la accin
de las peptidasas pancreticas (que disminuyen la
afinidad de la B12 por las protenas R y la aumentan por el factor intrnseco), la ausencia de parsitos o sobrecrecimiento bacteriano, la integridad
anatmica del ileon terminal, y la presencia de receptores especficos en las clulas ileales encargadas del transporte del complejo factor intrnsecocobalamina. En resumen, la vitamina B12 presente
en el alimento se une primero a las protenas R, un
complejo que no se absorbera. El factor intrnseco

320

producido por las clulas oxnticas, tiene menos afinidad por la B12 hasta que la accin de la quimotripsina pancretica cambia la situacin; formndose
complejos factor intrnseco-B12. Estos complejos, si
no son degradados o utilizados por parsitos o bacterias presentes en la luz intestinal, llegan al ileon,
donde son reconocidos por receptores especficos,
y luego absorbidos (figura 3).
Por tanto, muy diversas patologas pueden provocar una deficiente absorcin de la vitamina B12,
que es crtica para la sntesis de mielina, as como
para la constante regeneracin de clulas sanguneas. En la gastritis atrfica autoinmune, la deficiente produccin de factor intrnseco lleva a la
anemia perniciosa por dficit de vitamina B12; en
la pancreatitis crnica avanzada el dficit de B12 es
muy frecuente; en el sobrecrecimiento bacteriano
puede ser una caracterstica clave; y es una consecuencia frecuente de la enfermedad de Crohn,
bien por dao estructural del leon, bien por su

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

Dficit B12 en suero

Ingesta inadecuada B12

Origen no digestivo:
Embarazos
Frmacos
Enf. hematolgica

Anemia perniciosa

Sobrecrecimiento
bacteriano

NEG

Test Schilling
POS
Malabsorcin B12

NEG

NEG

Test Schilling
+
Factor intrnseco
Sob. bacteriano
Ins. pancretica
Afectacin leon
Test Schilling + Antibiticos
POS

Insuficiencia pancretica
Afectacin leon

NEG
POS

Test Schilling
+
En. pancreticas

Ins. pancretica
Afectacin leon

Figura 3. Test de Schilling para el diagnstico de malabsorcin de vitamina B12.

reseccin quirrgica. Siendo todos estos hechos

relativamente bien conocidos, vale la pena citar algunos datos recientes que son del mximo inters
clnico. En primer lugar, se han descrito mltiples
variantes genticas que pueden llevar a un dficit
de B12 (citamos un ejemplo). En segundo lugar, y
probablemente mucho ms importante desde el
punto de vista epidemiolgico y clnico, la deficiencia de vitamina B12 puede ser mucho ms frecuente
de lo que pensbamos, especialmente en la, cada
vez ms numerosa, poblacin anciana de los pases occidentales. En tercer lugar, y curiosamente,
probablemente aprovechando mecanismos de difusin pasiva, el tratamiento antes necesariamente
intramuscular o intranasal, puede hacerse por va
oral siempre que se utilicen dosis muy elevadas, de
0,5 a 1 mg (ntese miligramos) diarios .
Por otra parte, la complejidad del sistema tambin
es la base de las diversas variantes del Test de Schilling, con el cual se mide la absorcin de vitamina

B12: aislado, con administracin previa de factor

intrnseco (para confirmar la atrofia gstrica como
origen), de enzimas pancreticos (para confirmar
la insuficiencia pancretica), o de antibiticos (para
confirmar el sobrecrecimiento bacteriano) (figura 4).

Absorcin de minerales y oligoelementos:

hierro y calcio
Absorcin de hierro
No es necesario resaltar la importancia biolgica
del hierro. Su absorcin intestinal est estrechamente regulada por una serie de mecanismos
locales y sistmicos, muchos de ellos de conocimiento muy reciente. El hierro est presente en la
alimentacin en cantidades variables, en Occidente
entre 20 y 30 mg/diarios; pero en muchos pases
subdesarrollados en reas con alimentacin predominantemente vegetariana la cantidad es substan-

321

Seccin 4. Intestino delgado y colon

siendo uno de los nexos entre inflamacin y anemia, conexin sobre la que se ha avanzado significativamente en los ltimos 10 aos. Deliberadamente
he obviado hasta este momento que la absorcin
de hierro es, fisiolgicamente, casi exclusivamente
duodenal. Esta localizacin precisa hace de la absorcin de hierro la principal damnificada en las
enfermedades predominantemente duodenales,
como la enfermedad celaca (la anemia ferropnica
es la manifestacin ms comn de la enfermedad
en el adulto, ver captulo 23) y todas aquellas intervenciones quirrgicas, por fortuna cada vez menos
frecuentes, que evitan el paso del bolo alimenticio
por el duodeno. El estudio del hierro, y de los datos
analticos que reflejan su metabolismo es esencial
en la clnica de la malabsorcin. La ferritina refleja
bien, en ausencia de inflamacin, los depsitos de
hierro, y el receptor soluble de transferina puede
ser un ndice de dficit tisular de hierro .

Absorcin de calcio
Figura 4. Aftas en la mucosa orofarngea de un enfermo con
celiaqua (el trmino esprue se deriva de la palabra holandesa
apruw, que significa afta).

cialmente menor. En dependencia de la edad (los

requerimientos son mucho mayores durante el proceso de crecimiento, por ejemplo) y las circunstancias fisiolgicas (embarazo, menstruacin, prdidas
por enfermedad o heridas) la capacidad de absorcin intestinal puede modificarse, multiplicndose
hasta por 10 con respecto a la absorcin normal.
La protena transportadora DMT-1 presente en el
enterocito es clave en el proceso, y su expresin y
funcin estn regulados estrechamente. Adems
del gen HFE, claramente implicado en la hemocromatosis (enfermedad en la que la absorcin de
hierro sera anmalamente excesiva); un cmulo
de datos recientes demuestran que un pptido
conocido como hepcidina es probablemente una
substancia reguladora clave en el metabolismo del
hierro; controlando su absorcin en funcin no
slo de la situacin de los depsitos de hierro, sino
tambin de la presencia o ausencia de inflamacin.
En este punto es donde queramos sealar como
la absorcin intestinal puede estar influida no slo
por factores estructurales (dao tisular directo, por
ejemplo) sino por la situacin general del organismo. A travs de la expresin de la hepcidina, la IL6
(interleucina 6) producida en un proceso inflamatorio puede limitar seriamente la absorcin de hierro,

322

El calcio se absorbe por un doble mecanismo: activo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lo
largo de todo el intestino delgado. Ambos mecanismos, pero especialmente el activo duodenal,
presentan gran variabilidad a lo largo de la vida del
sujeto, siendo especialmente activos en el neonato
o en el embarazo, y menos eficientes en el anciano. En ambos casos, la vitamina D regula el proceso a travs de su accin sobre la concentracin
intracelular de calbindina. Adems de por el calcio
diettico, por otros factores endoluminales como la
concentracin de oxalatos, y por la vitamina D; vale
la pena recordar, como en el caso del hierro, la importancia de la integridad duodenal en la absorcin
de calcio; factor a tener en cuenta en los pacientes
celacos o con intervenciones quirrgicas gstricas.

Fisiopatologa: maldigestin
y malabsorcin
El objetivo de este captulo no es llevar a cabo una
revisin general de las diferentes enfermedades
que pueden causar malabsorcin (una lista parcial
se facilita en la tabla 1), y algunas de las entidades
ms importantes constituyen captulos completos
de este libro (referencias cruzadas). Clsicamente
se distinguen, desde un punto de vista fisiopatolgico dos grandes tipos de sndromes: maldigestin
cuando la alteracin fundamental reside en la digestin intraluminal de los alimentos (el prototipo sera una pancreatitis crnica) y malabsorcin
cuando el defecto primario reside en la propia

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

mucosa intestinal (ejemplos en la tabla 2). Si bien
desde un punto de vista estrictamente fisiopatolgico, y en ocasiones para orientar parte del proceso
diagnstico, la distincin puede tener inters; desde el punto de vista estrictamente clnico resulta
ms prctico agrupar las distintas entidades clnicas
como causantes de malabsorcin, concepto que
englobara ambos. De hecho, en muchas circunstancias clnicas aparentemente puras, finalmente
se da una mezcla de alteraciones. As, el prototipo
de enfermedad mucosa que causara malabsorcin
y no maldigestin sera la enfermedad celaca, en la
que el dao primario reside en la mucosa intestinal.
Sin embargo, hay varias circunstancias que hacen
que tambin exista maldigestin. La deficiente absorcin hace que la mezcla de los diversos componentes necesarios para la absorcin sea deficiente,
hay una mayor contenido luminal de sustratos para
el metabolismo bacteriano y, sobre todo, la destruccin de la mucosa repercute en dao tambin
en los receptores que tienen que activarse para liberar secretina y colecistoquinina; hormonas que
intervienen directamente en la secrecin biliar y
pancretica, necesarias para la digestin.

Malabsorcin de grasas
La malabsorcin de grasas puede depender de
diversos factores: 1) mezcla inadecuada del contenido intestinal con las secreciones biliar y/o
pancretica (habitualmente tras intervenciones
quirrgicas); 2) falta de sales biliares con dificultad
en la formacin de micelas (por ejemplo por obstruccin biliar); 3) falta de hidrlisis de las grasas
por reduccin o ausencia de secrecin pancretica;
4) anomalas estructurales en la mucosa que impidan el trnsito por la clula intestinal normal; y 5)
obstruccin linftica que dificulte el transporte de
quilomicrones y lipoprotenas. La propia complejidad de la absorcin de los lpidos hace que numerosas enfermedades puedan repercutir en una
malabsorcin de grasas, que, de hecho, es el factor
comn ms frecuente en la mayora de los trastornos malabsortivos. Adems del dficit en la ingesta
calrica, puede acompaarse de absorcin inadecuada de vitaminas liposolubles. Por otra parte, los
lpidos que quedan libres en la luz intestinal son
sustratos para el metabolismo bacteriano, lo cual
puede producir otra serie de efectos en los tramos
intestinales ms bajos.
La esteatorrea es tan comn en los sndromes de
malabsorcin, que en algunos textos los trminos
llegan a confundirse. En trminos generales, sin

TABLA 1. Causas frecuentes (*) de malabsorcin

Enfermedades intestinales
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celaca
Sobrecrecimiento bacteriano
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sndromes de intestino corto
Tuberculosis intestinal
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado
Giardiasis

Enfermedades pancreticas
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica

Enfermedades gstricas
Gastritis atrfica
Ciruga gstrica

Enfermedades hepticas y biliares

Cirrosis heptica
Cirrosis biliar primaria
Obstruccin biliar tumoral

Enfermedades sistmicas
Enfermedades endocrinas
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Enfermedades cardiacas
- Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedades inmunolgicas
- Esclerodermia
(*) Un listado exhaustivo incluira ms de 100 enfermedades diferentes, algunas muy infrecuentes en la
prctica clnica diaria. Hemos escogido para la tabla
aquellas muy frecuentes o que constituyen un ejemplo paradigmtico. Son las causas de malabsorcin
ms frecuentes en pases occidentales. En los pases
subdesarrollados las parasitosis, el esprue tropical
y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, son
las causas ms frecuentes. American Association for
the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology
2001, 33: 1321.

embargo, la esteatorrea es mucho ms intensa y

manifiesta en los cuadros de maldigestin que en
las enfermedades propiamente mucosas. De hecho, la enfermedad que cursa con una esteatorrea
clnicamente ms relevante, incluso en el aspecto

323

Seccin 4. Intestino delgado y colon

TABLA 2. Ejemplos de maldigestin y malabsorcin.
Maldigestin
Esteatorrea por insuficiencia pancretica exocrina
Esteatorrea por obstruccin biliar tumoral
Malabsorcin de vitamina B12 por
sobrecrecimiento bacteriano
Intolerancia a la lactosa por deficiencia congnita
de lactasa

Malabsorcin
Esteatorrea por enfermedad celaca
Malabsorcin de vitamina B12 por enfermedad de
Crohn ileal
Esteatorrea por linfangiectasia intestinal

de las heces, es la pancreatitis crnica (figura 4). En

las enfermedades primariamente mucosas, la gran
capacidad de reserva del intestino hace que, salvo
en casos extremos, la esteatorrea sea mucho menos
manifiesta. As, cuando se utiliza el test de van de
Kamer, que cuantifica la excrecin de triglicridos, si
las cifras son muy extremas (normal hasta 7 gramos/
da), por ejemplo 40 50 gramos/da; el cuadro es
muy probablemente de origen pancretico; mientras que los cuadros mucosos suelen repercutir en
elevaciones moderadas (10-20 gramos da).

Malabsorcin de hidratos de carbono

En este caso la causa puede estar en una hidrlisis
defectuosa bien sea debida a insuficiencia pancretica o a un dficit concreto de una disacaridasa (la
deficiencia de lactasa es la ms frecuente); o en
la anomala estructural de la mucosa. Como en el
caso de las grasas, puede repercutir en una menor
ingesta calrica, con lo que el organismo ha de utilizar otros mecanismos para obtener energa; pero
adems causa sntomas indirectamente por proporcionar un sustrato a la microbiota de los tramos
ms bajos del intestino. La fermentacin de los carbohidratos no aborbidos por las bacterias provoca,
por una parte, un incremento en la produccin de
gas (CO2, H2 e incluso gas metano) responsable de
la flatulencia y el carcter explosivo de las heces
de estos pacientes, y por otra, de cidos grasos de
cadena corta, responsables en gran medida del
componente secretor de la diarrea.

Malabsorcin de protenas
La malabsorcin de protenas puede producirse por
la hidrlisis defectuosa debida a insuficiencia pan-

324

cretica exocrina, o por alteraciones estructurales

de la mucosa intestinal. Adems hay un nmero
importante de alteraciones congnitas de transportadores intestinales de aminocidos concretos, que
resultan en enfermedades especficas.

Malabsorcin de otros nutrientes,

vitaminas y oligoelementos
Cada uno de los nutrientes especficos puede resultar afectado en diversas entidades, con repercusiones clnicas no siempre fciles de identificar en
el contexto de una enfermedad compleja. La malabsorcin de vitamina K puede llevar a trastornos
de coagulacin, la de vitamina D a alteraciones en
el metabolismo seo, la de vitamina B12 a anemia
macroctica y neuropatas perifricas y centrales, la
de calcio a osteopenia e incluso osteoporosis y un
largo etctera. En la clnica diaria, sin embargo, no
son frecuentes los cuadros puros, porque la mayora de las entidades que causan malabsorcin son
complejas. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn
puede causar malabsorcin por mltiples mecanismos: dao mucoso, dao pancretico, sobrecrecimiento bacteriano, alteracin del ciclo de las sales
biliares, dficit de absorcin de B12 por dao ileal,
trastorno en la motilidad intestinal, etc. Adems de
los tests especficos, recalcamos una vez ms la necesidad de una historia clnica muy detallada: en el
caso del paciente con enfermedad de Crohn habr
que conocer sus antecedentes quirrgicos, farmacolgicos, y preguntar no slo sobre sntomas intestinales, sino tambin generales.

Clnica y diagnstico general

de malabsorcin
(Es recomendable consultar el captulo de diarrea
crnica). Sin lugar a dudas, el punto esencial del
diagnstico es mantener siempre un alto ndice de
sospecha. En las ltimas dcadas se ha producido
un considerable cambio en los pases desarrollados: es mucho menos frecuente encontrar sndromes de malabsorcin muy floridos, siendo cada
vez ms comn llegar al diagnstico a partir de la
deteccin de anomalas analticas, a veces muy sutiles. El paradigma de este fenmeno es la enfermedad celaca del adulto, que hoy se detecta ms
frecuentemente por el estudio de cambios analticos (ferropenia especialmente) o por estudios
en familiares directos de pacientes afectos, que
porque los pacientes presenten una esteatorrea
o un edema por hipoproteinemia. Desde el punto

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

de vista clnico los sndromes que ms a menudo
llevan al diagnstico son la diarrea crnica y la prdida no explicada de peso. Analticamente, pueden
sugerir la presencia de malabsorcin la presencia
de anemia micro o macroctica, la hipocolesterolemia, la hipoalbuminemia, una hipocalcemia, o
alteraciones en la coagulacin; por ejemplo. Es probable que en ancianos sean mucho ms frecuentes
de lo aparente diversos cuadros de malabsorcin,
como el sobrecrecimiento bacteriano o el dficit
de vitamina B12. Es probable que en los prximos
aos tengan que desarrollarse estrategias activas
de bsqueda de estos trastornos en las revisiones
de salud de los pacientes de ms de 70 aos. Desde otro punto de vista, determinados diagnsticos
establecidos por otros criterios deben sugerir la
presencia de malabsorcin. Un ejemplo es la pancreatitis crnica diagnosticada por criterios morfolgicos, tras una evaluacin por dolor abdominal
crnico o dispepsia.
Tradicionalmente se ha recomendado un esquema
que incluira tres pasos: a) sospecha de malabsorcin por criterios clnicos o analticos; b) demostracin de la presencia de malabsorcin mediante
tests especficos; y c) bsqueda de la enfermedad
causal de la malabsorcin. Esta sera, podramos
decir, una aproximacin fisiopatolgica al diagnstico. Si bien en ocasiones puede resultar prctica,
hoy en da es una estrategia raramente utilizada en
la clnica. Como se detalla en el captulo de diarrea
crnica, resulta mucho ms efectivo utilizar un esquema basado en la frecuencia epidemiolgica de
las enfermedades en el rea concreta, buscando
primero la etiologa, y confirmando y cuantificando
en su caso la malabsorcin ms adelante; especialmente con vistas al seguimiento del paciente.

Evaluacin diagnstica de la malabsorcin

Ante la sospecha de una malabsorcin disponemos
bsicamente de tres tipos diferentes de exploraciones que pueden resultar tiles: a) exploraciones
para valorar la situacin nutricional general o de un
nutriente, mineral u oligoelemento especfico; b)
exploraciones dirigidas al diagnstico especfico de
una enfermedad concreta que causa la malabsorcin; y c) tests especficos para valorar la absorcin
intestinal. Los escenarios clnicos posibles son mltiples y variados, lo que hace imposible una sistematizacin; teniendo en cuenta que la accesibilidad
y el coste de algunas deteminaciones no permiten
su uso ms que en algunos pacientes y en algunos

centros de referencia. Podemos citar algunos ejemplos reales:

Un hermano de un paciente con enfermedad
celaca acude a nuestra consulta. El examen fsico descubre aftas en la mucosa oral (figura 4).
En su anlisis general todo es normal excepto
la hemoglobina (12,5 g/dl; normal a partir de
13 g/dl) y la ferritina (2 ng/ml; normal a partir
de 12 ng/ml). En este caso, la probabilidad de
enfermedad celaca es tan alta, que directamente hemos de proceder a realizar tanto una
biopsia duodenal, como una determinacin de
anticuerpos antitransglutaminasa. No tendra
ningn sentido clnico llevar a cabo tests de absorcin, ni otras determinaciones complejas.
Un paciente con enfermedad de Crohn ileoclica acude a su revisin anual: est asintomtico,
mantiene el peso, y no refiere diarrea. La probabilidad de malabsorcin es clnicamente tan
baja, que no es preciso hacer tests de absorcin
de ningn tipo. Sin embargo, la analtica de control debe incluir cido flico y vitamina B12. El
dficit subclnico de vitamina B12 es frecuente
en la enfermedad de Crohn, puede ser incluso
un marcador de actividad inflamatoria persistente en el leon. Si la vitamina B12 est baja, no
podremos instituir tratamiento hasta conocer el
status del cido flico.
Un paciente con pancreatitis crnica acude a la
consulta porque sufre diarrea, a pesar del tratamiento con enzimas pancreticos orales. En este
caso sern necesarios varios tests: a) generales
para conocer el estado nutricional del paciente
(ferritina, vitamina B12, cido flico, protenas,
triglicridos, colesterol); b) especficos (TC para
descartar un carcinoma complicando el proceso); y c) si el TC es normal: tests especficos de
absorcin, en concreto van de Kamer o test de
triolena marcada con 13C mientras el paciente
contina con los enzimas para valorar los requerimientos de nuevos tratamientos y tests para
descartar otras causas de malabsorcin, en concreto un sobrecrecimiento bacteriano.
La gran variabilidad clnica marcar nuestras decisiones diagnsticas. No obstante, s podemos hacer
algunas generalizaciones tiles.
En el caso de los tests generales, son especialmente importantes la ferritina, la vitamina B12,
el cido flico, triglicridos, colesterol total, albmina, protenas totales, calcio, y el hemogra-

325

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Figura 5. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.

ma (hemoglobina, volumen corpuscular medio,

linfocitos). La valoracin del estado nutricional
puede requerir tests especficos, como por
ejemplo una densitometra sea para valorar la
posible osteopenia/osteoporosis en un paciente
gastrectomizado.
En el caso de los tests especficos de cada enfermedad, en la prctica hay que mencionar
dos grandes posibilidades. Cuando se sospecha
una enfermedad intestinal, la demostracin
morfolgica tanto de anomalas inespecficas
que sugieren malabsorcin (segmentacin,
fragmentacin, floculacin, imagen en nevada),
y especficas de alguna entidad (diverticulosis
de intestino delgado, signos de enfermedad
de Crohn, linfoma, tuberculosis, etc.), hacen
que el estudio radiolgico (trnsito) del intestino delgado conserve un importante valor en
el proceso diagnstico (figura 5). En los ltimos
aos se ha demostrado, adems, que la cpsula
intestinal puede aumentar el rendimiento, proporcionando imgenes patolgicas en pacientes
con enfermedad celaca o enfermedad de Crohn
con radiologas normales, y en ocasiones tiene
que completarse con una enteroscopia para la
obtencin de biopsias de la mucosa.
Cuando se sospecha una enfermedad pancretica, es indispensable disponer de informacin
morfolgica del pncreas, y en la mayora de los
centros lo ms prctico es realizar una TC, aun-

326

que a veces hay que completar la informacin

con una resonancia pancretica previo estmulo
con secretina i.v. (mayor sensibilidad que la TC),
una ecoendoscopia o una ERCP (ver captulo
43). El diagnstico diferencial implica excluir,
en lo posible, el carcinoma en todos los casos.
En el caso especfico de los tests de absorcin
intestinal, su uso ms frecuente en la prctica
actual se da en la valoracin (y cuantificacin) del
trastorno de la absorcin, fundamentalmente
para servir posteriormente como gua del tratamiento en algunas de las enfermedades. Clsicamente los tests ms empleados eran la prueba
de van de Kamer (cuantificacin de la grasa en
heces); y el test de la D-Xilosa (valoracin de la
absorcin de este monosacrido no metabolizable por el ser humano, aunque s por la microbiota intestinal). Bsicamente, la prueba de van
de Kamer se indicaba como una prueba general
de absorcin intestinal, puesto que sea cual sea
la causa de la malabsorcin, salvo excepciones
muy limitadas, la absorcin de grasas est afectada. Una prueba de van de Kamer anormal era
considerada como el punto de referencia para
definir la malabsorcin en muchos centros. Si
se demostraba malabsorcin, a continuacin
se indicaba una prueba de D-Xilosa: si sta era
anormal, el trastorno se localizaba en la mucosa intestinal, si era normal el trastorno era una
maldigestin. Adems de estos tests, se utiliza-

22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

ban en circunstancias ms concretas, tests ms
especficos como el test de tolerancia a la lactosa,
por ejemplo. El paradigma de test ms fisiopatolgico, es sin embargo el test de Schilling, en el
cual se administra una pequea dosis radioactiva
de B12 oral y simultneamente una dosis grande
intramuscular de B12 no marcada (con objeto de
rellenar los depsitos, lo que har que la vitamina B12 que se absorba de la dosis oral sea eliminada por va urinaria). Si la cantidad recuperada
en la orina de B12 radiactiva es pequea (menos
del 10% de la administrada por va oral), podemos afirmar que existe una deficiente absorcin
de vitamina B12. Un repaso de los conceptos fisiolgicos resumidos anteriormente nos indica,
no obstante, que la alteracin puede residir en
mltiples puntos, por lo que localizar el punto
exacto puede requerir modificaciones sucesivas
del tests: con administracin simultnea de factor intrnseco (detectar la gastritis atrfica), con
preadministracin de antibiticos (detectar el
sobrecrecimiento bacteriano), o con administracin simultnea de enzimas pancreticos (detectar la insuficiencia pancretica).
En los ltimos aos, se han producido varios
cambios en esta estrategia. En primer lugar,
prcticamente cualquier test de absorcin intestinal puede ser modificado para realizarse
como un test del aliento, lo que hace las pruebas ms cmodas para el paciente y tambin
para el laboratorio. Una revisin exhaustiva
de este tipo de exploraciones ha sido publicada recientemente30. Aunque no estn disponibles en todos los laboratorios, es muy posible
que vayan substituyendo poco a poco a los
tests tradicionales. As, en la evaluacin de
la pancreatitis crnica, el test de la triolena
marcada con 13C est adquiriendo la posicin
de referencia en las Unidades de Pancreatologa, porque la prueba de van de Kamer, si bien
muy precisa, es muy difcil de llevar a cabo
correctamente por el paciente (especialmente
cuando hay que repetirla a lo largo del seguimiento) y muy incmoda para el laboratorio.
En segundo lugar, numerosos estudios, particularmente en el mbito de la enfermedad celaca
(ver captulo correspondiente) han demostrado
que los tests tradicionales, incluso la prueba de
van de Kamer, tienen una sensibilidad muy baja
para detectar malabsorcin, y muchos pacientes sufren de consecuencias clnicas, incluso
graves, como anemia ferropnica u osteopo-

rosis, an con resultados normales de los tests

de absorcin intestinal. La gran capacidad de
reserva del intestino, previamente mencionada,
es la responsable de este fenmeno: el dao
selectivo duodenal puede provocar malabsorcin de hierro y calcio; y el resto del intestino
absorber las grasas con la eficiencia suficiente
para que la prueba de van de Kamer de un resultado normal.
En todo caso, la multiplicidad de tests aplicables
en circunstancias clnicas muy especficas, hace
que muchos de ellos estn disponibles nicamente en Unidades de Referencia. La figura 6
muestra distintos ejemplos del rendimiento de
las pruebas de imagen en el diagnstico de la
malabsorcin.

Tratamiento general del sndrome

de malabsorcin
Adems del tratamiento causal, es esencial recuperar lo antes posible una situacin nutricional normal. Evidentemente un tratamiento efectivo tiene
que estar guiado por un conocimiento previo de
los dficits presentes. La mayora de los dficits de
oligoelementos, minerales y vitaminas pueden tratarse con los complejos vitamnicos disponibles en
el mercado. Pueden ser muy tiles los diversos preparados de nutricin enteral, por varias razones.
En primer lugar pueden ser fciles de tomar para
pacientes en condiciones precarias, adems de no
contener gluten ni lactosa, lo que es importante en
circunstancias especficas. En segundo lugar pueden tener valor teraputico intrnseco en algunas
circunstancias, como la enfermedad de Crohn. En
tercer lugar, al proporcionar las protenas en forma
de pptidos simples puede facilitar la asimilacin,
en algunos procesos. Y, en cuarto lugar, contienen
oligoelementos y vitaminas, lo que disminuye la
necesidad de utilizar otros suplementos. Algunos
puntos pueden requerir atencin especfica, y recordamos algunos que nos parecen especialmente
importantes:
El calcio hay que suministrarlo con vitamina D, y
la tolerancia a los diversos productos es tan individual que es bueno asegurarse de la respuesta individual de cada paciente para garantizar
una buen cumplimiento teraputico.
El hierro se administra a menudo en dosis excesivas insistiendo en que el paciente tome los
preparados en ayunas, o utilizando productos

327

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Figura 6. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.

nuevos tericamente mejor tolerados que las

sales tradicionales: muchos pacientes abandonan el hierro si se prescribe como es tradicional.
Una dosis nica de sulfato ferroso despus de
la comida principal suele ser suficiente y es tan
bien tolerada como cualquier preparado, con lo
que se consigue una mejor adherencia al tratamiento. Adems, en caso de necesidad de efecto rpido por la situacin clnica, o intolerancia
al hierro oral, el hierro intravenoso es una alternativa excelente.
La vitamina B12 puede adminitrarse por va oral
siempre que el producto escogido contenga al
menos 500 g (0,5 mg). Muchos polivitamnicos
contienen cantidades mnimas, que no son eficaces en las entidades que causan malabsorcin
de vitamina B12 como la enfermedad de Crohn o
el sobrecrecimiento bacteriano.

328

El cido flico es muy a menudo deficitario en

los cuadros malabsortivos, y a corto plazo hay
que suministrarlo especficamente, aunque a
medio y largo plazo las recomendaciones dietticas pueden resultar muy tiles.

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