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Revisado por: Dra. Patricia J. Garca Funegra y Dr. Fredy A. Canchihuamn Rivera.
Correccin de estilo: Hugo Fujishima Martell
ISBN 978-9972-857-61-4
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2007-07285
Ministerio de Salud, 2007
Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jess Mara, Lima, Per
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Telefax: (511) 315-6600 anexo 2669
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Instituto Nacional de Salud, 2007
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Correo electrnico: postmaster@ins.gob.pe
Pgina web: www.ins.gob.pe
Publicacin aprobada con R.J. N 377-2007-J-OPD/INS
Se autoriza su reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.
Forma de citacin sugerida:
Instituto Nacional de Salud. Prioridades de investigacin en salud en el Per:
anlisis del proceso. Lima: INS; 2007
NDICE
RESUMEN EJECUTIVO ....................................................... 7
INTRODUCCIN .................................................................. 9
CAPTULO 1
LA SITUACIN DE LA SALUD EN EL PER Y EN
EL MUNDO .......................................................................... 11
1.1.
1.2.
CAPTULO 2
REVISIN Y ANLISIS DE EXPERIENCIAS
NACIONALES E INTERNACIONALES DE
POLTICAS Y PROGRAMAS DE INVESTIGACIN
EN SALUD Y SU IMPLEMENTACIN .................................... 23
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
CAPTULO 3
HACIA UN PROCESO CONTINUO DE
PRIORIZACIN DE LA INVESTIGACIN EN
SALUD EN EL PER................................................................. 53
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
CAPTULO 4
AGENDA DE INVESTIGACIN EN SALUD
ELABORADA SOBRE LA BASE DE PRIORIDADES
DE INVESTIGACIN IDENTIFICADAS ............................... 105
4.1.
4.1.1.
4.1.2
RESUMEN EJECUTIVO
La investigacin en salud en el Per, no obstante estar orientada
a los problemas de salud de la poblacin, no ha logrado el impacto positivo deseado, situacin relacionada entre otros factores, a la falta de definicin de polticas nacionales de
investigacin en salud.
El Instituto Nacional de Salud, organismo del Ministerio de
Salud, conduce actualmente el esfuerzo por establecer polticas
y prioridades de investigacin en salud en el Per, recopilando,
sistematizando y armonizando los esfuerzos previos a travs de
estudios y talleres, con participacin de funcionarios del MINSA
y sus dependencias, as como de investigadores y representantes de universidades, institutos de investigacin, hospitales, organismos internacionales y ONGs; actores involucrados en la
produccin y gestin de la investigacin en salud en el pas.
La primera parte de la presente publicacin describe la situacin
de la salud en el Per, identificando las enfermedades que representan mayor carga de mortalidad y morbilidad y su relacin con
la investigacin en salud.
Posteriormente, se analiza la experiencia nacional e internacional sobre la elaboracin e implementacin de polticas nacionales sobre investigacin en salud, lo que se ha aprendido y
7
INTRODUCCIN
En 1997 el Ministerio de Salud (MINSA) tom la iniciativa de
reiniciar el proceso de definicin de polticas de investigacin
en salud, suspendido desde el ao 1984 en el que haba desarrollado, en colaboracin con el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONCYTEC), un primer e inconcluso trabajo
para ese fin. Los resultados del nuevo esfuerzo quedaron otra
vez sin aplicacin debido a que no se precisaron las responsabilidades institucionales para el cumplimiento de esas polticas y para el planeamiento de actividades de investigacin
basadas en ellas. Las Direcciones Generales del MINSA conjuntamente con las del Instituto Nacional de Salud (INS) y
otros organismos del sector salud diferan en su opinin sobre
la instancia a la que corresponda la rectora de esas funciones.
En el ao 2001 el MINSA retom la iniciativa creando una Comisin de Alto Nivel que concluy su encargo con un informe
que debi relanzar el proceso de establecimiento de prioridades de investigacin en salud. Esa comisin, no obstante su
importante esfuerzo y conclusiones, tampoco logr el objetivo
esperado. Hay coincidencia general en sealar que la discon9
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CAPTULO 1
SITUACIN DE LA SALUD EN EL PER Y EN EL MUNDO
1.1. La situacin de la salud en el Per
El Anlisis de la Situacin de Salud del Per en el ao 2005 publicado por el Ministerio de Salud (MINSA, 2006c) proporciona
importante informacin sobre demografa y pobreza en el pas,
y analiza el proceso de salud-enfermedad, mortalidad, morbilidad, describiendo la situacin de las principales enfermedades,
as como el de la oferta de servicios y recursos para la salud en
el pas y los criterios establecidos para la determinacin de las
prioridades en esta rea.
La expectativa de vida de los peruanos en el momento de su nacimiento es de 71,2 aos, siendo este indicador mayor en cinco
aos para las mujeres que para los hombres. Los datos constatan una relacin muy estrecha entre pobreza, educacin y salud.
En el pas, los indicadores bsicos universales de salud estn mejorando sustantivamente desde hace una dcada, y, segn infor-
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Tasa de mortalidad
(muertes por cada 100 000 habitantes)
Enfermedades transmisibles
134,9
108,3
Tumores
99,0
Causas externas
65,1
Afecciones perinatales
35,1
Enfermedad
183,4
Tasa de mortalidad
(muertes por cada 100 000 habitantes)
83,52
28,01
Enfermedades cerebrovasculares
25,90
23,55
22,61
21,58
21,09
20,57
18,29
17,37
Enfermedades hipertensivas
16,62
16,16
Insuficiencia cardiaca
16,15
15,61
15,56
15,04
14,71
12
Paro cardiaco
13,95
13,28
Tuberculosis
12,83
Diabetes mellitus
11,50
Malformaciones congnitas
10,98
10,83
10,06
10,05
8,09
En cuanto a morbilidad, de las 16,5 millones de consultas externas solicitadas a los organismos nacionales de prestacin de servicios de salud, las principales causas de enfermedad son las
siguientes (cuadro N 2)
Cuadro N 2
Principales causas de enfermedad en Consultas Externas
Enfermedad
Infecciones de vas respiratorias agudas
Consultas %
18,73
7,91
7,02
Infecciones intestinales
6,76
5,78
4,68
4,35
4,24
Deficiencias de la nutricin
3,80
3,40
2,85
2,57
2,13
1,75
Infecciones de transmisin
Dems enfermedades
1,70
22,33
13
16
presidenta, Pramilla Senanaya: De dnde vienen esos recursos y cunto se est gastando? Qu se est financiando? Qu
prioridades estn siendo establecidas y por quines? Son suficientes estos recursos para enfrentar los desafos futuros conforme con los patrones demogrficos y epidemiolgicos
identificados?
Una primera constatacin enfatizada en ese documento es que
los compromisos adoptados por los pases bajo la denominacin de Metas del Milenio, han sido muy efectivos para modificar positivamente el escenario mundial del financiamiento de
los servicios de salud y de la investigacin en salud. Un dato
clave que all se destaca es que los pases ricos han llevado su
gasto en asistencia pblica hasta el 0.7% de sus respectivos PBI
(Producto Bruto Interno), incluyendo las contribuciones pblica y privada. El caso ms relevante de participacin privada
es el de las fundaciones filantrpicas (la ms notable de las cuales es la de Bill Gates) que hacen importantes contribuciones
para enfrentar los problemas ms serios de salud en los pases
en desarrollo, especialmente en los mbitos de las enfermedades infecciosas y la morbilidad materno-infantil. Esas fundaciones financian la asociacin pblico-privada para produccin
de vacunas, drogas, procedimientos de diagnstico y de microbicidas para enfermedades infeccionas, principalmente SIDA,
TBC y malaria (GFHR, 2006b).
Para asegurar que tales productos puedan ser adquiridos en
los pases pobres hay programas mundiales tales como Fight
AIDS, TB and Malaria y el Servicio Financiero Internacional
para Inmunizaciones. Con este desarrollo existe un creciente
reconocimiento sobre los roles vitales que juega la investiga18
cin en salud, tales como el estudio de las causas, determinantes y procesos biolgicos involucrados en las enfermedades,
creando y ensayando aproximaciones a la prevencin y el tratamiento, estudiando y evaluando factores que apoyan y aseguran la eficacia de las intervenciones, proveyendo adems
evidencias para las decisiones de poltica para establecer e implementar las prioridades.
En este escenario se plantea un conjunto de temas cruciales,
tales como el dinamismo que ha cobrado la investigacin en
salud, su financiamiento y su marco institucional, lo que a la
postre permitir eliminar las inequidades en el disfrute de los
beneficios, poner luz sobre los determinantes sociales de la
salud y mejorar la salud sobre la base de evidencias cientficas.
Por otro lado, se plantea, la cuestin sobre si esos nuevos mecanismos financieros estn teniendo en consideracin los perfiles demogrficos y epidemiolgicos cambiantes de los pases
en desarrollo y si estos pases asumirn un compromiso firme
para construir y respaldar sus sistemas nacionales de investigacin en salud, financindolos teniendo en cuenta el bienestar de sus ciudadanos. Se pone en duda, asimismo, que los
pases desarrollados tomen decisiones para facilitar el acceso a
las innovaciones por parte de la gente pobre en sus propios
territorios y en los de los pases en desarrollo.
Una interrogante constante es: Cunto gasta el mundo en investigacin en salud? Segn el GFHR, en el 2003 se invirti US
$ 125,8 mil millones, el 45% de los cuales provinieron del sector pblico, el 48% del sector privado y el 7% de organizaciones sin fines de lucro, compuesto esencialmente por
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20
rebro-vasculares representaron, reunidas, las principales causas de muerte en todos los pases: 20%. De los 7,3 millones de
muertes por IHD, 5,9 ocurren en los pases en desarrollo. En
estos, 5 de las 10 causas mayores de muerte son enfermedades
infecciosas: enfermedades del sistema respiratorio bajo, SIDA,
enfermedades diarreicas, TBC y malaria. Por otra parte, 4 de
las 10 causas mayores de muerte en el mundo se relacionan con
el hbito de fumar. Alrededor del 20% de muertes (10 millones) en el 2003, fue de nios menores de 5 aos y el 99% de
esas muertes ocurri en los pases en desarrollo debido a cinco
condiciones previsibles y tratables: infeccin aguda respiratoria, rubeola, diarrea, malaria y SIDA. A diferencia de lo que ocurre en otras partes del mundo, en Amrica Latina, en ese ao,
las condiciones en el periodo perinatal, incluyendo asfixia o
trauma en el nacimiento y bajo peso del recin nacido, sustituyeron a las enfermedades infecciosas como causa principal de
muerte (de 20% a 36% de las muertes).
En la evolucin de los cuadros mundiales y regionales de saludenfermedad, es importante conocer las tendencias. As, la mortalidad por enfermedades diarreicas cay en 1990 de 2,4
millones de muertes a 1,6 millones en el 2003, reflejando los esfuerzos sustantivos para su control, especialmente mediante la
rehidratacin oral. Las muertes por rubeola tambin declinaron en ese perodo, gracias a la mayor cobertura de la vacunacin. Las muertes por afecciones respiratorias agudas declinaron
igualmente, pero se ha incrementado la mortalidad por malaria.
Las enfermedades no transmisibles (grupo II en la clasificacin
de la OMS) responden a ms de la mitad de las muertes de
adultos (entre 15 y 59 aos) en el mundo. Siguiendo la regla
21
22
CAPTULO 2
REVISIN Y ANLISIS DE EXPERIENCIAS
NACIONALES E INTERNACIONALES DE
POLTICAS Y PROGRAMAS DE INVESTIGACIN EN
SALUD Y SU IMPLEMENTACIN
2.1. Bases y estado de las polticas de investigacin en
salud
Adems de la Constitucin Poltica del Per y de las leyes del sector salud, otros instrumentos normativos expresan consensos nacionales y compromisos de la ciudadana y del Estado con relacin
a la salud pblica y, en particular, a la investigacin en salud. As,
de las 32 polticas de Estado del Acuerdo Nacional, dos se refieren
especficamente a compromisos en relacin a la salud de las personas y uno a la investigacin cientfica y tecnolgica.
La decimotercera poltica de Estado del Acuerdo Nacional, referida al acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social, da orientaciones para la posterior seleccin de
prioridades de accin:
23
gacin y el uso de la medicina natural y tradicional; y (o) restablecer la autonoma del Seguro Social. (Acuerdo Nacional, 2007)
Otro instrumento adoptado formalmente por el pas es el compromiso internacional de la Declaracin de las Metas del Milenio. Si bien no trata directamente de la investigacin, se
incluyen aspectos relacionados. Las metas referidas a la salud
de las personas establecen los siguientes objetivos para el periodo 1990-2015:
i) Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de
los nios menores de cinco aos.
ii) Reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna.
iii) Detener el crecimiento del VIH/SIDA.
Un tercer instrumento de poltica es el Plan Nacional Estratgico de Ciencia, Tecnologa e Innovacin para la Competitivi-
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28
Un cuarto documento es el que en el 2005 el Instituto Nacional de Salud encarg al Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES)
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el ejercicio de las funciones del proceso de gestin sanitaria se desarrolla de manera compartimentada entre las diversas instancias del
MINSA, con escasa relacin entre ellas. Los subprocesos ms incipientes y casi ausentes son los de establecimiento de polticas, regulacin y evaluacin de la gestin de la investigacin. Son escasos
los de promocin, planificacin, identificacin de necesidades, evaluacin y difusin de resultados de investigacin de salud, as como
el desarrollo de las capacidades institucionales y articulacin de
alianzas con centros de investigacin e instituciones acadmicas.
Los sub procesos que ms se ejecutan son los de formulacin, aprobacin y desarrollo de proyectos de investigacin en salud; sin embargo, su impacto en la gestin sanitaria es limitado debido a que
obedecen ms a iniciativas aisladas. (Bardlez y Petrera, 2006)
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1) Solidaridad.
2) Universalizacin del acceso a la salud.
3) La familia como unidad bsica.
4) La integridad de la persona.
5) La eficiencia y eficacia.
6) La calidad de atencin.
7) La equidad.
Conforme con estos principios generales y el reconocimiento
de la realidad social, econmica y cultural del pas, el MINSA
estableci polticas de investigacin en salud precisndose que:
La investigacin en salud debe enmarcarse dentro del
proceso de desarrollo general del pas.
Es indispensable y urgente institucionalizar la investigacin en salud mediante del ejercicio del rol rector del
MINSA.
Se requiere la participacin social y regional representativa y suficiente, promovida por el MINSA, para la definicin de las necesidades de investigacin cientfica.
El MINSA es responsable por la gestin integral exitosa
de la investigacin en salud.
El MINSA asume el compromiso de lograr una infraestructura cientfica y tecnolgica (laboratorios, talleres, informacin, etc.) adecuada y descentralizada en el pas.
El MINSA pone nfasis en ofrecer condiciones de trabajo
adecuadas a los investigadores en salud, incluyendo un
programa de carrera de investigador, para evitar la emigracin de los mejores especialistas y constituir una comunidad de investigadores necesaria y suficiente para el
desarrollo del pas.
31
El MINSA se propone financiar directamente la investigacin en salud en aquellas reas en que la demanda social
as lo requiera, y promover que otros fondos pblicos y
privados intervengan en ese mismo esfuerzo.
El MINSA organizar y mantendr un sistema de evaluacin
y difusin de los resultados de la investigacin en salud.
Recientemente, el Instituto Nacional de Salud (Alarcn, 2006)
hace una revisin de polticas y prioridades de investigacin
en salud, puntualizando:
i) Que los principales esfuerzos para definir una poltica
de investigacin en salud han venido del CONCYTEC,
del MINSA y de agencias externas de cooperacin, no
obstante lo cual el MINSA an no cuenta con una poltica explcita de investigacin.
ii) Que el INS tiene como misin desarrollar y difundir la
investigacin y la tecnologa en los campos de salud
ocupacional, ambiental, nutricional, de medicamentos
y de productos biolgicos, as como en salud pblica y
control de enfermedades transmisibles.
iii) Que la propuesta del PNCTI para salud requiere de
una cuidadosa revisin, a fin de que las prioridades all
sealadas sean expresin de una poltica de investigacin en salud claramente definida.
iv) El documento afirma, basado en informacin de la Oficina General de Estadstica e Informtica del MINSA
(OGEI), que las principales causas de mortalidad prematura en el pas, en orden de importancia, son: enfermedades transmisibles, causas externas, diversas
afecciones en el perodo perinatal, tumores, y enferme-
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4) Garantizar y proteger el adecuado ejercicio de los derechos humanos y la proteccin de la diversidad cultural en todos los procesos de investigacin en salud.
5) Orientar las investigaciones hacia el conocimiento y la
solucin de los grandes problemas de salud prioritarios, tanto nacionales como regionales.
6) Incrementar los recursos para la investigacin en salud
(promover y fortalecer el desarrollo cientfico tecnolgico en las regiones.
7) Promover el desarrollo de los recursos humanos en el
rea.
8) Garantizar el financiamiento de la investigacin en las
lneas prioritarias.
9) Difundir los resultados de la investigacin y promover
su utilizacin.
Las lneas de poltica propuestas por Alarcn (2006) son, aunque reagrupadas, similares a las propuestas por el MINSA en el
2001-2002.
2.2. Criterios de seleccin para establecer prioridades de
investigacin en salud
Aunque los esfuerzos para establecer prioridades de investigacin en salud vienen desde hace varias dcadas, en el presente
trabajo slo presentamos los realizados a partir del ao 2001.
En la seccin anterior vimos las polticas explcitamente expuestas, y los diversos grados de compromiso de sus autores.
As, los consensos del Acuerdo Nacional constituyen un instrumento de amplio reconocimiento, puesto que en esa instancia
participan las instituciones ms representativas de la sociedad.
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Cabe destacar tambin que las Metas del Milenio son explcitas
en cuantificar las obligaciones de los pases.
El Plan Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (PNCTI)
del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa (SINACYTCONCYTEC), constituye un marco general de polticas. Conforme a la Ley No. 28303 (Octubre 2004, Ley del SINACYT) y
al Decreto Supremo 001-2006-ED (enero 2006, PNCTI), los organismos pblicos del SINACYT, entre los cuales se encuentra
el INS, quedan obligados a su cumplimiento, mientras que,
para el sector privado, el PNCTI es referencial. Un aspecto destacable en la elaboracin de los programas del PNCTI es que se
realizan mediante un planeamiento participativo y prospectivo,
con la intervencin de todos los actores pertinentes y teniendo
en consideracin los documentos de poltica previamente existentes.
Los diversos estudios mencionados encargados por el Instituto
Nacional de Salud no han sido an aprobados formalmente,
por lo tanto, las polticas y las prioridades que proponen no
estn sistemticamente institucionalizadas en el INS.
Un paso ms hacia la definicin de una agenda de investigacin en salud, lo constituye el enunciado de criterios de seleccin para ese objeto. As como para las polticas mismas, los
distintos autores y documentos indicados tienen posiciones de
diversos matices respecto de cules deben ser esos criterios de
seleccin. Algunos superponen, por dificultad metodolgica,
polticas y criterios en mencin, sin distinguirlos explcitamente. No siendo ste un asunto crtico, hemos optado por
presentar separadamente las distintas propuestas de criterios
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susceptible de juntar esfuerzos para mejorar la eficiencia y calidad de sus investigaciones, haciendo uso de
los recursos existentes y promoviendo su constante
desarrollo.
7) Que sean puntos de interseccin con los intereses de la
sociedad y del estado, contribuyendo a fortalecer la participacin social y la presencia de este ltimo.
8) Que tengan altas probabilidades de obtener financiamiento del estado, del sector privado y de las agencias
de cooperacin externa.
En tanto que los criterios de seleccin de prioridades que propone el PNCTI (CONCYTEC-SINACYT; 2006) son:
1) Impacto econmico, social y ambiental.
2) Ventajas comparativas.
3) Condiciones institucionales favorables.
4) Importancia estratgica del sector.
El sexto criterio en la propuesta de Alarcn (2006), referido a
los recursos humanos y materiales disponibles, puede asimilarse al primer criterio de la propuesta de Bardlez y Petrera
(2006), sobre la factibilidad tcnica para realizarse, y al tercer
criterio propuesto por el PNCTI, sobre condiciones institucionales favorables. Asimismo, los criterios 1 al 5 de Alarcn (y
parcialmente tambin el criterio 7) expresan una desagregacin del criterio segundo en la propuesta de Bardlez y Petrera
y de los criterios 1 y 3 del PNCTI. Las tres series de criterios
de seleccin de prioridades son, a nuestro juicio, formas diversas de exponer una misma perspectiva, surgida del trabajo
de los organismos pblicos de salud. Si los autores pudieran
distinguir diferentes nfasis entre sus respectivas propuestas,
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tal distincin no es especialmente crtica para el trabajo de establecer prioridades de salud en el caso peruano. Lo central es
que todos los observadores estn enfocando el planeamiento
buscando no descuidar los intereses de las personas y de la comunidad en su conjunto, teniendo en cuenta adems que los
distintos intereses en juego en la sociedad determinan las posibilidades efectivas de ejecutar agendas de investigacin.
2.3. La experiencia nacional sobre definicin de prioridades de investigacin en salud
Desde hace muchos aos los sistemas de salud pblica de los
distintos pases establecen prioridades de investigacin en
salud, empleando diversos mtodos.
En el Per, se han empleado procedimientos a travs de consultas a grupos de funcionarios sobre todo del sector salud e
investigadores universitarios, como las que realizaron el
MINSA y el CONCYTEC en 1984, dando lugar a dos propuestas de prioridades que pueden verse en el documento
CONCYTEC-MINSA (1984). La Organizacin Panamericana
de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) a
travs del Council on Health Research for Development
(COHRED) y del Global Forum for Health Research (GFHR),
viene siendo decisiva para una nueva corriente metodolgica
fundada en el planeamiento participativo, la prospectiva tecnolgica, el trabajo en red y la consideracin de la investigacin en salud como parte del sistema nacional de
investigacin en general. Las lneas de investigacin en salud
son elegidas cuando se corresponden con los planes de desarrollo del pas o cuando pueden fortalecer a las sociedades
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a nivel regional frente al centralismo; estos criterios estn enfticamente presentes en los nuevos procedimientos de definicin de prioridades de investigacin en salud.
La metodologa del COHRED, que viene siendo aplicada con
xito en diversos pases (Brasil, Filipinas, Holanda y Sudfrica,
entre otros), reduce a cinco el nmero de pasos para el establecimiento de prioridades de investigacin en salud:
i) Legitimacin de la necesidad de propiciar polticas explcitas de investigacin en salud.
ii) Desarrollo de las bases para establecer los criterios de
priorizacin (esencialmente, informacin sobre capacidades humanas y materiales y sobre los escenarios de
salud-enfermedad en el pas).
iii) Determinacin de los criterios de priorizacin.
iv) Consolidacin de reas y prioridades identificadas.
v) Implementacin de prioridades (cada uno de estos
pasos requiere de informacin, estudios, arreglos institucionales, formacin de redes de trabajo, etctera, que
se vern con detalle en la seccin correspondiente a la
experiencia internacional).
A modo de ejemplo, respecto al nfasis puesto en otros pases
en la investigacin en salud, el Reino Unido cuenta con un portal de informacin dirigido a usuarios gubernamentales y a la
sociedad en general que provee herramientas para utilizar evidencias de la ciencia y tecnologa as como oportunidades de
accin que beneficien a la sociedad (www.foresight.gov.uk).
En la experiencia peruana, Bardlez y Petrera (2006) han seguido formalmente esta metodologa para la definicin de prioridades y su implementacin, aunque sin una participacin
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suficiente de los organismos pblicos de salud, ni de la comunidad de investigadores. Este estudio elabor una matriz (ver Captulo III, seccin 3.3) sobre los pasos, indicadores y
responsables de las distintas acciones del proceso de definicin
de prioridades de investigacin en salud, seguida de otra matriz
con la identificacin de nueve prioridades de investigacin en
salud, cada una de las cuales tiene un conjunto de temas principales de investigacin desagregados en un anexo del indicado
documento. El trabajo de Alarcn (2006) se bas en los resultados del indicado estudio de Bardlez y Petrera (2006), presentndolos distintamente, como se ver en el captulo siguiente.
En el 2006, la Dra. Ana Mara Morales, resume un aporte del
INS para definir prioridades regionales de investigacin en
salud pblica en 9 regiones y 2 subregiones, con una participacin plural de actores regionales. Este documento se basa en
las propuestas de la Comisin de Alto Nivel del MINSA de 20012002 y en las siguientes prioridades de investigacin en salud,
anunciadas por el INS en el 2001, para el perodo 2001-2006:
Desarrollo y mejoramiento de tcnicas de produccin de
vacunas e inmunosueros para uso humano y veterinario.
Desarrollo de tcnicas biomoleculares e inmunolgicos
para la investigacin y el diagnstico de enfermedades
infecciosas.
Estudios de venenos de animales ponzoosos con fines
de investigacin, produccin de antisueros y aplicaciones teraputicas.
Estudio de eficacia y seguridad de los productos biolgicos y frmacos.
Estudios de eficiencia y efectividad de las intervenciones
teraputicas y preventivas en salud pblica.
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42
43
1)
Mirando el entorno: Dnde estn los principales recursos para la investigacin en salud?
2)
3)
4)
Equidad y legitimidad.
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Mecanismo de incentivo.
13)
Abogaca.
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mientos en las reas prioritarias para el desarrollo de las polticas sociales. La Agenda se construy en cinco etapas:
1) Situacin de la salud y condiciones de vida
Se solicit a especialistas la elaboracin de textos para
presentar aspectos relevantes de la situacin y de polticas de salud, con base en el conocimiento disponible,
ofreciendo informacin actualizada para la toma de decisiones. La evaluacin de la situacin en salud es un
proceso de anlisis y sntesis para caracterizar, medir y
explicar los perfiles de las necesidades y problemas de
salud-enfermedad de la poblacin y conocer las respuestas sociales organizadas frente a los mismos. Estos procesos permiten: a) identificar necesidades, prioridades
y polticas en salud y evaluar el impacto de las intervenciones; b) formular estrategias de promocin, prevencin y control de daos a la salud y evaluacin de la
implementacin y c) construir escenarios prospectivos
de salud. (OPS, 1999)
2) Definicin de sub agendas en investigacin
En esta fase las sub-agendas pasan a definir amplias
reas de investigacin, incorporando varios campos disciplinarios que conforman los diversos temas prioritarios de investigacin. Para asesorar todas las etapas de
construccin de la agenda, fue creado un Comit Tcnico Asesor (CTA) compuesto por especialistas y gestores reconocidos. A partir de la metodologa utilizada en
experiencias nacionales e internacionales, fue definido
un conjunto de 20 subagendas de investigacin, aprobado por el CTA.
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salud bucal / Estudios de los efectos de la intervencin teraputica multidisciplinaria en el respirador bucal / Estudio de tratamientos alternativos de las enfermedades
bucales de gran demanda poblacional / Estudio para evaluacin de la oferta de servicios de salud bucal / Desarrollo de sistemas de informacin de datos epidemiolgicos
en salud bucal con libre acceso para la poblacin.
Promocin de la salud: Magnitud, dinmica y comprensin de los agravios y eventos / Organizacin y evaluacin
de polticas, programas y servicios / Evaluacin, desarrollo y aplicacin de tecnologas / Informacin y comunicacin en salud - Sistemas de informacin.
Enfermedades transmisibles: Nuevos conocimientos / Nuevos instrumentos / Evaluacin de intervenciones, estrategias y polticas.
Comunicacin e informacin en salud: Informacin en
salud / Desarrollo tecnolgico con base en componentes, padrones abiertos y software libres / Informacin
para la participacin social / Informacin cientfica y tcnica en salud / Comunicacin y servicios de salud.
Gestin de trabajo y educacin en salud: Enfoque terico-metodolgico / Organizacin y evaluacin de polticas, programas y servicios / Evaluacin, desarrollo y
aplicacin de tecnologas.
Sistemas y polticas de salud: Enfoque terico-metodolgico / Dinmica y comprensin de los sistemas y polticas de salud / Estudios sobre participacin social en salud
/ Estudios sobre atencin a la salud / Evaluacin del sistema de CTI en salud.
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55
CAPTULO 3
HACIA UN PROCESO CONTINUO DE
PRIORIZACIN DE LA INVESTIGACIN EN SALUD EN EL
PER
La determinacin de la agenda de investigacin en salud,
distingue el proceso continuo de consultas que debe ser
permanente e iterativo de la definicin de prioridades
de investigacin en esta rea, tomando como base las
propuestas realizadas por el MINSA y el INS y su actualizacin.
Las prioridades identificadas deben ser respaldadas mediante decisiones operativas y de poltica inmediatas, en tanto que el mencionado proceso continuo debe ser institucional y sostenido
como un foro dinmico de planeamiento participativo y prospectivo. Este proceso continuo de definicin de prioridades de investigacin en salud incluye la definicin de requerimientos
institucionales, normativos, humanos y materiales, que son discutidos en este captulo, mientras que la identificacin de las
prioridades actuales sobre la base de las propuestas existentes
57
58
otros organismos
especializacin; la actualizacin de objetivos, prioridades y programas resultantes de nuevas polticas internas, y la ampliacin
de las relaciones con investigadores de otras instituciones, nacionales o extranjeras. La formacin de redes de investigadores pertenecientes a distintas instituciones, respaldada por las
nuevas polticas y por la comunicacin entre ellos a travs de
una red de banda ancha (Red Acadmica Peruana, RAP) y plataformas de informacin (servicios internacionales de informacin cientfica), es la evidencia ms significativa de este avance
en los ltimos cuatro aos en el Per.
El CONCYTEC tambin ha contribuido con este escenario cualitativamente nuevo mediante la convocatoria a subvenciones
de investigacin, innovacin, estudios de postgrado, publicaciones cientficas y otros, con evaluadores expertos, criterios
objetivos de calificacin y en el marco del PNCTI, constituyndose en una oferta confiable en cuanto a transparencia y premiacin de mritos. Los programas especiales del CONCYTEC
tambin han servido para lograr este resultado, alentando las
mejores propuestas provenientes de la comunidad nacional de
ciencia y tecnologa.
Alrededor del 70% de la produccin cientfica nacional est
dentro del campo de las ciencias de la vida y, de ellas, la mitad
corresponde al rea de la salud humana. La institucin ms
productiva en investigaciones es la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), con 941 artculos publicados entre el
2001 y el 2005, seguida de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos (UNMSM), con 480 artculos y del INS, con 200 artculos en ese mismo periodo. Conforme a un estudio del
CONCYTEC, el nmero de investigadores nacionales en salud
61
otros
organismos
internacionales
con
representacin en el Per.
Las autoridades del Instituto Nacional de Salud y de la Direccin General de Epidemiologa (DGE-MINSA) estiman que slo
alrededor del 5% de los trabajos de investigacin que se aprueban y realizan en esas entidades, dan lugar a una publicacin
en revista, arbitrada o no. La gran mayora de los trabajos se
queda en un informe parcial de avance o sin informe alguno,
sea porque no fueron concluidos o porque solo se realizaron
con el objeto de tomar alguna decisin de campo. Tambin se
reconocen las limitaciones para redactar los resultados de los
estudios y que, finalmente, sean publicados. Esto constituye
un problema crtico puesto que el productor de conocimientos no puede comunicarlos, sin lograr as un impacto social y
en salud pblica significativo, y sin poder consolidar la importancia de la investigacin para la toma de decisiones as como
el respectivo financiamiento.
En este punto, debemos hacer tres distinciones importantes.
La primera es que se asumen como investigaciones a todos los
proyectos reconocidos y financiados como tales por las instituciones en que se realizan; sin embargo, sera conveniente
distinguir los estudios de caso de las investigaciones propiamente dichas.
Una segunda distincin tiene que ver con el hecho que, en
ningn otro mbito como en el de la salud, las investigaciones
62
63
de revistas cientficas arbitradas cuanto de estadstica socioeconmica y sanitaria en todo el pas, recogida sistemticamente
por el INEI, MINSA, INS, EsSalud y el Servicio Nacional de Sanidad Agrcola y Pecuaria - SENASA), infraestructura para reuniones
conferencias,
capacidad
de
gestin
de
Loreto, Amazonas, Hunuco, Apurmac y Ayacucho. No obstante, y gracias a la infraestructura sanitaria y a las intervenciones de programas de salud pblica del MINSA y al apoyo de la
cooperacin internacional, la expectativa de vida de los peruanos al nacer ha aumentado de 64 aos a 71 aos entre 1990 y
2006.
Las principales causas de morbilidad, hospitalizacin y mortalidad en el pas, conforme a documentos oficiales del MINSA,
han sido reseadas en el Captulo I. En cuanto a la oferta estatal de servicios de salud, esta se realiza mediante programas
de salud pblica del MINSA, Servicios de Salud de las Fuerzas
Armadas y de la Polica, y EsSalud. Una importante oferta privada complementa a la del Estado, de manera que alrededor
del 44% de la poblacin nacional se beneficia de algn tipo de
servicio de salud pblica, no siendo igual la cobertura en todas
las regiones del pas. Por otra parte, debido a la baja cobertura de la prestacin de servicios de salud y a la tradicin cultural sanitaria, un tercio de la poblacin del pas se trata
preferentemente mediante procedimientos de medicina tradicional. Los mdicos y otros profesionales de la salud, as como
la infraestructura hospitalaria (el 80% del total) estn principalmente concentrados en las grandes ciudades de las Regiones de la Costa y en Junn y el Cusco.
E l ent orno de la invest igaci n
Entre el 2001 y el 2006, el entorno de la investigacin en el
pas ha tenido una evolucin positiva. En esos aos se ha progresado en la legislacin referida a ciencia y tecnologa y se ha
logrado en su planeamiento un avance significativo en el financiamiento de la investigacin y la innovacin.
68
De
aquellas polticas, dos se refieren especficamente a compromisos en relacin a la salud de las personas y una a la investigacin cientfica y tecnolgica. La dcimotercera poltica de
Estado del Acuerdo Nacional, referida al Acceso universal a los
servicios de salud y a la seguridad social, da orientaciones
para la posterior seleccin de prioridades de accin. La dcimoquinta poltica trata de la Promocin de la seguridad alimentaria y de la nutricin, estableciendo los compromisos
bsicos comunes. As mismo, la vigsima poltica de Estado del
Acuerdo Nacional, referida al Desarrollo de la ciencia y la tecnologa, da un amplio marco de accin para la promocin de
69
la CTI y su mayor impacto econmico, social y cultural (ver Captulo II, seccin 2.1).
El compromiso internacional en la Declaracin del Milenio,
viene siendo cumplido por el Per, confindose en lograr, en
el periodo 1990-2015:
i) La reduccin en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los nios menores de cinco aos.
ii) La reduccin en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna.
iii) Detener el crecimiento del VIH/SIDA.
Al ser la PCM la entidad pblica de ms alta jerarqua despus
de la Presidencia de la Repblica, convoca y coordina con los
dems organismos estatales y privados, regionales y nacionales,
para cumplir las tareas de planeamiento que tiene priorizadas.
Las regiones estn recibiendo crecientes responsabilidades
para la gestin de la salud en sus jurisdicciones. En cada una
de las 25 regiones del pas hay una Direccin Regional de
Salud.
Sobre una base de consensos y por mandato explcito de la
Ley Marco de CTI (Ley N 28303), desde julio del 2004 hasta diciembre del 2005, se elabor el Plan Nacional Estratgico de
Ciencia, Tecnologa e Innovacin para la Competitividad y el
Desarrollo Humano, 2006-2021 (denominado PNCTI), el
mismo que fue aprobado en enero del 2006, mediante el Decreto Supremo 001-2006-ED. La elaboracin del Plan sigui
un proceso de planeamiento participativo con representantes
de gobiernos regionales, universidades, institutos de investigacin, organismos pblicos, federaciones empresariales e instituciones financieras.
70
Segn la ley del CONCYTEC (Organismo Pblico Descentralizado -OPD) encargado de:
normar, dirigir, orientar, fomentar, coordinar, supervisar y evaluar
las acciones del Estado en el mbito de la ciencia, tecnologa e innovacin tecnolgica y promover e impulsar su desarrollo mediante la
accin concertada y la complementariedad entre los programas y proyectos de las instituciones pblicas, acadmicas, empresariales, organizaciones sociales y personas integrantes del Sistema Nacional de
Ciencia, Tecnologa e Innovacin, SINACYT. (CONCYTEC 2006)
Con la excepcin del PNCTI y del Plan Nacional de Competitividad (PNC, aprobado a inicios del 2005) que tambin han sido
elaborados participativamente, y que constituyen en el presente dos instrumentos principales de polticas pblicas frente
a los nuevos tratados comerciales internacionales; la tarea de
planeamiento nacional no se realiza en la PCM con la fluidez
que se esperara de una actividad esencial para gobernar y desarrollar el pas.
El enfoque innovador es explcito en el PNCTI, en el PNC y en
el Programa de Ciencia y Tecnologa (PCyT) concertado, este
ltimo, entre el gobierno peruano y el BID para financiar investigaciones que promuevan la competitividad productiva sobre
la base de la investigacin cientfica y la innovacin.
71
manos, estado de los servicios pblicos de salud, financiamiento, informacin cientfica y tecnolgica mundial, as como
de la normatividad correspondiente.
Asimismo, es fundamental la comunicacin pblica de las acciones cumplidas dentro del sistema de CTI. Ello hace necesario establecer una red adicional, con los medios de
comunicacin y con el sistema educativo en general. Se trata
de desarrollar programas de comunicacin con la poblacin
que mejoren la percepcin pblica de la CTI como instrumentos para mejorar la calidad de vida de la poblacin. En el
mediano plazo, se debe organizar una red de periodismo
capaz de jugar un rol educativo y promocional de las relaciones entre los distintos actores del sistema y de la aceptacin
crtica de su trabajo por parte de la comunidad.
El presupuesto pblico anual peruano es del orden de US$
60 000 millones, mientras que la asignacin financiera para
Investigacin y Desarrollo (I+D) en el presupuesto pblico
es del 0,11% del PBI; es decir, alrededor de US$ 66 millones
anuales (de los que slo 2,4 millones de dlares estn destinados a investigacin en salud). Estos datos generales
provienen del compendio estadstico que el CONCYTEC
public en el ao 2004 bajo el ttulo El Per ante la Sociedad del Conocimiento. Indicadores de CTI 1960-2002. No
obstante que el ms reciente ao registrado en ese documento es el 2002, la situacin desde entonces hasta el presente no ha variado mucho, mantenindose sensiblemente
el mismo presupuesto de I+D por sector y conservando similar porcentaje de participacin en el presupuesto pblico
general. Esta asignacin del Estado para I+D contrasta con
73
74
75
77
78
lleres han participado los distintos actores claves indispensables. Este procedimiento, que se contina en el caso del
PNCTI para la elaboracin de sus programas nacionales, regionales y especiales, tiene como objetivo central el que los planes
sean reconocidos como propios por todos los actores pertinentes y facilitar as el cumplimiento de sus metas. Cada uno
de los programas que instrumentaliza el PNCTI, tiene un comit consultivo de expertos y actores principales que aconsejan en el seguimiento de las acciones previstas en l. Por otra
parte, en 14 de las 25 regiones del pas, ha habido reuniones
(entre el 2002 y el 2006) para elaborar los respectivos planes
regionales de CTI, en consonancia con el PNCTI. En esas reuniones regionales han participado acadmicos, empresarios,
profesionales, funcionarios pblicos (nacionales, regionales y
municipales) y representantes de la sociedad civil.
Aunque el pas no cuenta aun con un mecanismo de comunicacin que rena las opiniones de todos los interesados,
este sera uno de los avances que se esperara del Centro de
Planeamiento Estratgico (CEPLAN), aprobado por Ley en
el 2006, pero que espera su implementacin desde la PCM.
Pese a todo, puede decirse que la experiencia de los ltimos cinco aos muestra que se avanza hacia ese resultado.
El propio Acuerdo Nacional es probablemente la herramienta mejor estructurada y definitivamente activa para el
dilogo y las redes indicadas, pues tiene una actividad permanente de comunicacin pblica de consensos, y de sucesivas reuniones tcnicas de especialistas en las que
participan todos los sectores comprometidos en los temas
del debate. En una democracia aun incipiente como la del
79
tencial en la que participan el gobierno central, los gobiernos regionales y municipales, empresas, universidades, organismos de la sociedad civil y programas internacionales de salud. Una asociacin
especfica se dar para cada caso, dependiendo de quienes comparten intereses en cada intervencin y en cada lnea de investigacin.
En suma, puede decirse que la investigacin en salud, aunque
con muchas limitaciones, se realiza en un entorno poltico crecientemente favorable, por los consensos alcanzados en las instancias polticas y el avance en el planeamiento participativo.
3.2. Inclusin: Quines estn involucrados en investigacin en salud en el pas?
La definicin de las prioridades de investigacin en salud debe
involucrar a diversos actores y no limitarse a la participacin de
quienes directamente estn a su cargo, e incluir a los responsables de tomar decisiones relacionadas con la salud pblica.
Adems de estos indispensables actores, es importante incorporar a los representantes ms destacados del sector privado
de prestacin de servicios de salud, del financiamiento, de las
organizaciones internacionales de cooperacin y de la poblacin destinataria de los servicios de salud y de los resultados de
las investigaciones. El reto consiste en seleccionar adecuadamente al conjunto de personas que realizarn la tarea de mantener el proceso permanente para establecer prioridades de
investigacin. Deber evitarse que este sea un foro en que
unos intereses prevalecen sobre otros y tratara de lograr que
los objetivos del bien comn sean alcanzados en el marco de
los intereses en juego.
82
La representacin regional y local es fundamental. La experiencia de Filipinas (Captulo II, seccin 2.4.3), muestra que el
proceso de establecimiento de prioridades de investigacin en
salud se inicia con una distribucin del territorio en seis macroregiones en las que se lleva simultnea e independientemente
bajo la supervisin de un Consejo Nacional, esta experiencia es
aleccionadora para el Per y debe ser vista con atencin. Con
ese procedimiento es posible que la poblacin nacional sea debidamente escuchada y sus opiniones tenidas en cuenta en las
decisiones finales. Este principio de trabajo permite que cada
regin realice su propio plan pero concertado con los de las
dems regiones en el marco de un plan general nacional.
Una participacin poblacional particularmente importante es la
de las comunidades nativas y el de las poblaciones en que determinadas enfermedades son prevalecientes. La participacin
de las comunidades nativas es importante ya que el Per es un
pas en el que la medicina tradicional tiene una importancia
excepcional, tanto por el nmero de sus habitantes que la practican, como porque ella se complementa bien con la moderna
tecnologa mdica y la investigacin cientfica.
3.3. Mtodos, instrumentos y criterios: Cmo establecer prioridades?
Este acpite se refiere a la descripcin de mtodos, instrumentos y criterios para establecer prioridades, teniendo en cuenta
que, desde hace 10 aos, vienen surgiendo diversas metodologas para estimar la magnitud de los problemas de salud y su
distribucin en un pas. Tambin se han propuesto y aplicado
mtodos prospectivos, para determinar las prioridades de in83
84
86
Cuadro N 4
Matriz para el proceso de determinacin de prioridades
de investigacin en salud pblica
ASPECTOS
PASOS
Desarrollo del liderazgo
INDICADOR
Formalizacin de la constitucin del
equipo MINSA responsable de la
conduccin del proceso
Participacin Alta Direccin-MINSA
Participacin institucional
Listado de identificados
Anlisis situacional
reas identificadas
Rondas de Consulta
Entrevistas
Encuestas
Mtodo de valoracin elegido y en
uso por encuestados y entrevistados
Acciones de identificacin
Implementacin de
prioridades
Documentos de trabajo
Publicacin
Talleres de difusin
Cronograma
Documento de identificacin
Utilizacin
87
Dentro de las limitaciones indicadas, las prioridades de investigacin en salud, identificadas en el documento de Bardlez y
Petrera (2006) fueron:
Cuadro N 5
PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD
REAS DE INVESTIGACIN
EN SALUD PBLICA
DEFINICIN OPERACIONAL
1) Estado de salud
Estudios que se centran en la organizacin y funcionamiento del sistema de salud, entendindose como tal a
todas las instituciones y los recursos dedicados a producir
actividades de salud (los actos en el mbito de la salud
personal, de los servicios de salud o de iniciativas
intersectoriales, cuyo propsito es mejorar la salud de la
poblacin).1
9) Financiamiento de la salud
Estudios sobre las fuentes, magnitud y gestin del financiamiento de las actividades de salud, incluyendo los costos
de la atencin y gestin sanitaria, el costo-efectividad de
sus intervenciones, el impacto econmico, as como sobre
el aseguramiento en salud
88
Cada una de las nueve prioridades identificadas tiene un conjunto de temas principales de investigacin, que se encuentran
desagregados en un anexo del informe final de Bardlez y Petrera. En el puede verse que la prioridad relativa al Estado de
Salud, se refiere a las investigaciones en las enfermedades de
mayor incidencia y riesgo en el pas. Las dems se orientan a
los estudios socioeconmicos y culturales asociados con la
salud pblica.
Posterior al informe de Bardlez-Petrera, el INS encarg al Dr.
Jorge Alarcn (Alarcn, 2006) coordinar, dentro del INS, las
discusiones para establecer los lineamientos de poltica y prioridades de investigacin en salud pblica en el Per, 20072011, cuyos resultados fueron presentados a fines del 2006.
En la seccin 2.1 del captulo II se han expuesto las principales conclusiones de ese estudio y los lineamientos de poltica
que recomienda.
El trabajo de Alarcn (2006) se funda explcitamente en las
conclusiones del estudio de Bardlez y Petrera (2006), pero resume en cuatro las prioridades de investigacin en salud, de
una manera ms reconocible desde la perspectiva de los actores claves de la salud:
1) Epidemiologa y prevencin de problemas de salud de
mayor impacto (epidemiologa y prevencin de enfermedades crnicas / epidemiologa, control y prevencin de enfermedades infecciosas / epidemiologa y
prevencin de problemas de salud mental en poblaciones urbanas y rurales / epidemiologa, control y prevencin de los accidentes de trnsito / vigilancia,
monitoreo, control y prevencin de los efectos nocivos
89
de los cambios en el ambiente / diagnstico, tratamiento, prevencin y control de problemas de salud relacionados al trabajo en las actividades econmicas del
pas: industria, minera, agricultura, etc. / epidemiologa, diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades neoplsicas).
2) Desarrollo, control y calidad de las intervenciones en
salud (organizacin, financiamiento, gestin y evaluacin de estrategias, sistemas, programas y servicios de
salud / control de calidad, vigilancia y monitoreo de
productos alimenticios y farmacuticos; / eficacia, seguridad y aplicabilidad de la medicina tradicional peruana
y las terapias complementarias / estrategias para mejorar la salud y reproductiva).
3) Evidencias acerca de los determinantes de la salud y sus
consecuencias para la prevencin (caracterizacin social, cultural y econmica de los determinantes de la
salud / determinantes y estrategias de intervencin en
morbilidad y mortalidad materna y neonatal).
4) Desarrollo de tecnologas sanitarias para mejorar la eficiencia y eficacia de las intervenciones en salud
(desarrollo de tecnologas sanitarias apropiadas para el
control y prevencin de los problemas de salud de
mayor impacto nacional o regional / desarrollo y evaluacin de sistemas de informacin sanitaria / estrategia de informacin, educacin y comunicacin en salud
y evaluacin de impacto).
Los estudios anteriores hacen referencia a las prioridades de
investigacin establecidas en el PNCTI (CONCYTEC-SINACYT,
90
91
El proceso para establecer las prioridades nacionales de investigacin debe constituirse en un medio para promover la equidad en la prestacin de los servicios de salud y el
reconocimiento efectivo de iguales derechos a la salud para
todos los ciudadanos, sin distincin de su condicin social,
econmica y cultural. Esto es particularmente crtico en el
Per, uno de los pases ms inequitativos de Amrica Latina,
con una distribucin del ingreso nacional que, no obstante la
destacable situacin macroeconmica, tiene a ms del 50% de
su poblacin en estado de pobreza. La equidad supone, por
otro lado, que los problemas que afectan a la salud de los ms
pobres deben ser abordados primero. En esta situacin, tiene
92
concluir con un taller o una encuesta, sino que deben ser permanentemente consultados e informados hasta la finalizacin
al menos de un ciclo completo del proceso.
Asimismo, es indispensable difundir exhaustivamente la informacin sobre las investigaciones realizadas y sus resultados,
mediante revistas, comunicaciones, foros, internet, actividades
de extensin social. En este sentido, las instituciones de salud
con responsabilidades de investigacin deben asignar claramente la funcin de comunicacin y difusin (general y selectiva) de manera que los resultados de la investigacin tengan
el impacto social esperado.
3.6. Escala y alcance de las actividades de priorizacin:
Comenzar por lo inmediato. Qu puede hacerse
ahora?
La definicin de prioridades requiere, idealmente, un esfuerzo
estadstico y analtico previo y suficiente, lo cual no necesariamente se halla muy bien organizado en el presente. En este
caso, el COHRED aconseja que la priorizacin inicial se enfoque en comunidades o en instituciones especficas:
El establecimiento de prioridades puede ser visto como un proceso iterativo en marcha, en el que la calidad de la data empleada mejora con el
tiempo y en el que un nmero creciente de instituciones y socios se involucran (COHRED, 2006b).
Un proceso confiable de definicin de prioridades de investigacin en salud debe basarse en evidencias y estas provienen de la informacin sobre el estado de la salud en el pas y
en las regiones. En el Per, el MINSA, el INEI, EsSalud, el SENASA y el INS manejan datos e informacin que ellos mismos
95
Cada institucin debe planificar un programa anual de capacitacin para los miembros de su equipo de informacin y proponerse la formacin de especialistas en distintos niveles de
competencias, desde tcnicos informticos hasta analistas y expertos en software y estadsticas de alto nivel asegurando los
medios para la estabilidad y permanencia de las personas
mejor calificadas en la institucin.
3.7. Investigacin estimulada por la curiosidad
Muchos funcionarios pblicos, empresarios y polticos, y
an directivos de algunas universidades, hacen una distincin radical entre ciencia bsica y ciencia aplicada.
Ya
98
3.8.
99
gobiernos regionales y municipales, el sector privado, las universidades, la cooperacin internacional y fondos especficos
del gobierno central, entre otros. En la actualidad, constituir
fondos mixtos es una norma general en los distintos pases.
As, por ejemplo, las que sean definidas como prioridades regionales de investigacin (distintas para las diferentes regiones) pueden ser cofinanciadas con fondos provenientes del
gobierno central y de los gobiernos regionales, pudiendo tambin intervenir las universidades regionales beneficiarias del
canon por actividades econmicas mineras y energticas desarrolladas en sus localidades, as como las empresas locales
(mineras, energticas, industriales, comerciales u otras) interesadas en tener visibilidad pblica mediante su apoyo a la solucin de problemas locales de salud, y contribuir as con los
recursos de cooperacin bilateral o multilateral orientados al
100
control de enfermedades especficas. Cada rea de investigacin puede presentar una asociacin distinta de colaboradores para su financiamiento. As por ejemplo, las empresas
mineras en los Andes podran involucrarse en apoyar investigaciones relacionadas con el metabolismo humano en la altura o
en investigaciones sobre el impacto de su trabajo extractivo
para la prevencin de la salud de las poblaciones locales.
3.10. Implementacin, seguimiento y evaluacin
El procedimiento recomendado por COHRED afirma que el seguimiento del proceso y la evaluacin de los resultados parciales son vitales para el establecimiento de prioridades y debe
convertirse en prctica estndar, para lo que se requiere contar con un presupuesto especial y un marco institucional explcito. Esa es la base para construir un proceso de priorizacin
de la investigacin que sea continuo e iterativo. Esto es decisivo en el pas, en el que hay una escasa prctica de planeamiento participativo, de comunicacin y evaluacin de
resultados. Realizar estas acciones implica un proceso profundo de institucionalizacin, que tiene que ser definido en
las polticas institucionales, el Reglamento de Organizacin y
Funciones (ROF) y los Planes Operativos Anuales (POA) de
cada institucin concernida, con el debido financiamiento y reglamentos para que los investigadores puedan realizar con eficiencia su tarea.
3.11. Fundar la priorizacin como funcin del SNIS
Aunque formalmente no existe un Sistema Nacional de Investigacin en Salud (SNIS) en el Per, ste puede ser identificado
101
como el conjunto de instituciones con responsabilidades y actividades de investigacin en salud, constituido por organismos pblicos (como el INS), universidades, organizaciones no
gubernamentales, empresas privadas y organismos internacionales de cooperacin en salud. En la seleccin de prioridades
de investigacin para los organismos pblicos de salud debe tenerse en cuenta que esta es parte de un sistema mayor, en cuyo
marco se realizan e inscriben los resultados.
3.12. Mecanismo de apelacin
El procedimiento de COHRED reconoce que:
An con una preparacin ptima y el uso de instrumentos adecuados e
involucrando a mltiples actores, puede suceder que i) algunos de estos
no estn de acuerdo (con las prioridades elegidas), o ii) las prioridades
cambien con el tiempo (a veces en relativamente poco tiempo, por ejemplo para enfrentar nuevas enfermedades infecciosas o problemas de
salud redefinidos). Un espacio para apelacin es muy importante para
que tengamos una verdadera agenda nacional. Un comit independiente
puede ser convenido para este propsito. (COHRED, 2006a)
102
3.13. Abogaca
La defensa de la investigacin en salud debe ir ms all del sector salud, en mbitos con presencia de los determinantes de la
salud. Los sectores de la administracin pblica y de los organismos comunitarios tienen diversos grados de responsabilidad en lo que se refiere a la defensa de la salud de las personas,
en los campos de la prevencin y el control. As, las entidades
del Estado y de la sociedad civil vinculadas a la gestin del
agua, la produccin y distribucin de alimentos, la educacin,
la generacin y comercializacin de energa, las decisiones de
defensa nacional, entre muchas otras, tienen que asociarse con
los organismos del sector de la salud y con las organizaciones
sociales especficamente orientados a la prevencin y tratamiento de enfermedades, dentro de una estrategia unificada
en torno a los conceptos del desarrollo humano integral y del
bienestar de las personas.
103
CAPTULO 4
AGENDA DE INVESTIGACIN EN SALUD
ELABORADA SOBRE LA BASE DE PRIORIDADES
DE INVESTIGACIN IDENTIFICADAS
4.1. Prioridades de investigacin en salud para el
quinquenio 2007-2012
Tal como hemos indicado, en el ao 2006 el Dr. Jorge Alarcn coordin el trabajo de cuatro grupos de investigadores y gestores del INS con la finalidad de disponer de una
propuesta nacional de prioridades de investigacin en
salud, trabajo que culmin con la entrega del documento
denominado Lineamientos de poltica y prioridades de
investigacin en salud pblica en el Per, 2007-2011
(Alarcn, 2006). Esta propuesta toma como una de sus
principales referencias el informe de Bardlez y Petrera
(2006), denominado Agenda para una poltica de investigacin en salud pblica. Ambos documentos han constituido
los
materiales
bsicos
de
discusin
del
105
salud que el INS realiz el 06 de marzo del 2007. Los objetivos cumplidos de esa reunin fueron:
Comunicar los avances realizados en el Per desde el
ao 2002 hasta el presente, en la definicin de las prioridades de investigacin en salud.
Recoger la opinin de los participantes sobre esos aportes con la finalidad de realizar ajustes a las propuestas
avanzadas.
Contribuir con la elaboracin de una agenda de investigacin en salud y su institucionalizacin en los organismos estatales del sector.
Conocer el proceso de determinacin de prioridades de
investigacin en salud en Brasil y los aportes metodolgicos de COHRED, GFHR y la OPS/OMS.
El Seminario-Taller permiti la exposicin de los avances en el
proceso de establecer prioridades, el juicio crtico sobre ellos
y la perspectiva de varios actores regionales; as como el conocimiento de la experiencia de Brasil, contando con la asesora
de la Direccin de Ciencia y Tecnologa del Ministerio de Salud
del Brasil y experta en la priorizacin de investigaciones en
salud, Dra. Antonia Angulo.
El Seminario-Taller cont con 79 participantes, entre profesionales de organismos pblicos del sector de la salud, universidades, organizaciones no gubernamentales, y organismos de
cooperacin internacional en salud; la mayora de ellos, investigadores o gestores de investigacin en salud. La metodologa de trabajo para realizar ajustes consisti en recoger las
opiniones de un conjunto de actores claves, sea por sus opinio-
106
107
108
110
organismos internacionales y organizaciones no goburnamentales, logrando generar recomendaciones sobre las lneas de
investigacin a desarrollar en cada tema. Basado en ello, el INS
ha asignado fondos en el presupuesto 2007 y lanzar a concurso el financiamiento para tres programas (uno referido a
cada tema) que incluyan las recomendaciones sobre las lneas
de investigacin propuestas en los talleres.
Estos talleres, que permiten identificar las sub-agendas de los
temas de investigacin para cada tem priorizado, sern organizados en forma continua por el INS hasta tener desarrollada la
agenda de investigacin en salud para el Per; as como el financiamiento gradual de algunos programas de investigacin (como
se est empezando con bartonelosis, hidatidosis y accidentes de
trnsito) en forma anual en base al presupuesto disponible. Los
documentos finales sern socializados con entidades que financian y generan investigacin en salud en el Per, para que los esfuerzos realizados sean dirigidos a solucionar los problemas que
permitan mejorar la salud de nuestra poblacin.
112
RECOMENDACIONES FINALES
Esta publicacin muestra el proceso seguido para establecer las
prioridades de investigacin en salud sobre la base de diversos
trabajos previamente realizados desde el ao 2001 por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud con el importante
acompaamiento de investigadores y gestores de la salud provenientes de universidades, las organizaciones no gubernamentales, empresas y organismos de cooperacin internacional en
salud. Finalmente, se ha llegado a establecer una agenda de investigacin en salud para el quinquenio que se inicia en el ao
2007. En esta seccin nos limitaremos a proponer algunas decisiones de poltica que creemos indispensables para el trabajo
de los organismos pblicos de salud en el futuro inmediato.
Con la finalidad de mantener el proceso continuo de priorizacin de investigaciones en salud y para institucionalizar la actividad de investigacin en los organismos pblicos con dichas
responsabilidades, es preciso tomar algunas decisiones de poltica claves que incluyan la participacin de personas idneas
para tan importante funcin. A continuacin se alcanzan propuestas que tienen especial relevancia, pues se acomodan a la
113
115
116
117
Reflexin final
La investigacin en salud en el Per, no obstante haberse orientado a resolver grandes problemas de salud de la poblacin,
no ha logrado todo el impacto positivo deseado ni una pauta
coherente y sostenida de desarrollo, debido a un conjunto de
insuficiencias normativas, presupuestales y de capacidades humanas. Frente a ello, es necesario manifestar la necesidad de
fortalecer todos los campos deficitarios arriba mencionados.
Para ese objetivo, una de las acciones indispensables es el establecimiento de prioridades de investigacin en salud y de
una agenda de investigacin en salud, de las que da cuenta el
presente documento.
Es fundamental tambin que los tomadores de decisin aseguren el direccionamiento de los fondos hacia la investigacin en
salud en los temas que se consideren prioritarios y, adems,
que se promueva y asegure su uso para el fortalecimiento de
las prcticas y estrategias de salud. Para que el resultado obtenido se materialice en beneficio social y salud pblica, este
debe ir acompaado de una decisin poltica sostenida en el
tiempo, que sobreviva a los cambios de autoridades y se convierta en poltica de Estado. Tal poltica debe expresarse en el
planeamiento participativo que aprovecha el conocimiento experto de investigadores y gestores, la reunin de capacidades
materiales e institucionales y el inters por el bien comn, sustento de toda poltica pblica eficaz.
118
ANEXOS
ANEXO A
121
Prioridades
de Investigacin
Saludenenel
el Per
Per
Prioridades
de Investigacin
enenSalud
Prioridades de Investigacin
en Salud
rea A
3. Epidemiologa y prevencin de
problemas de salud mental en poblaciones urbanas y rurales.
123
Prioridades de Investigacin
en Salud
rea B
rea C
124
Prioridades de Investigacin
en Salud
rea D
Desarrollo de tecnologas sanitarias para mejorar la
eficiencia y eficacia de las intervenciones en salud
19. Desarrollo de tecnologas
sanitarias apropiadas para el control
y prevencin de los problemas de
salud de mayor impacto nacional o
regional.
20. Desarrollo y evaluacin de
sistemas de informacin sanitaria.
21. Estrategia de informacin,
educacin y comunicacin en salud y
evaluacin de impacto.
22. Desarrollo de nuevas metodologas sanitarias de diagnstico y
plan para su armonizacin y
optimizacin.
125
ANEXO B
Hidatidosis
La hidatidosis es una zoonosis, enfermedad propia de los animales, causada por la tenia, Echinococcus granulosus, que eventualmente se presenta como una infestacin en las personas. La
hidatidosis humana (HU), causada por la forma larval de esta
tenia se encuentra distribuida en todos los continentes, excepto
en la Antrtica, y es altamente endmica en Amrica del Sur, principalmente en Uruguay, Argentina, Chile, Brasil y el Per. (1)
La forma adulta de Echinococcus granulosus vive en el intestino del perro y elimina huevos peridicamente con la materia
fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por
los huspedes intermediarios, entre ellos el hombre.
127
128
Referencias
(1) Nuez E, Calero D, Estares L, Morales A. Prevalencia y
factores de riesgo de hidatidosis en poblacin general
del distrito de Ninacaca-Pasco, Per 2001. An Fac Med.
2003; 64(1): 34-42.
(2) Arambulu P. Public health importance of cystic echinococcosis in Latin America. Acta Trop. 1997; 67(1-2): 11324.
(3) Moro PL, Lopera L, Cabrera N, Cabrera G, Silva B, Gilman RH, et al. Short report: endemic focus of cystic
echinococcosis in a coastal city of Peru. Am J Trop Med
Hyg. 2004; 71(3): 327-29.
2.
Bartonelosis
La bartonelosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Bartonella. El nmero creciente de especies de esta bacteria que causan la enfermedad en las personas hace que sea
considerada como una importante enfermedad infecciosa emergente y re-emergente con un fuerte impacto en salud pblica.
Se conocen hasta ocho especies de Bartonella que causan la enfermedad en los humanos B. bacillifomis, B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. clarridgeiae, B. vinsonii, B. grahammi
y B. washoensis. (1-2)
La bartonelosis producida por la Bartonella bacilliformis es
conocida tambin como enfermedad de Carrin, fiebre de la
Oroya o verruga peruana. En 1870, durante la construccin
del ferrocarril Lima-La Oroya (cuyo punto ms alto se halla a
4 800 msnm), se produjo una epidemia de esta enfermedad,
entonces desconocida (bartonelosis) que provocaba fiebre y
129
130
lesiones miliares son pequeos ndulos de distribucin extensa. Las lesiones nodulares son escasas y se localizan generalmente en las extremidades superiores e inferiores y en la cara.
La fase eruptiva puede ser precedida por la Fiebre de la Oroya
(inusual) o por una infeccin asintomtica (frecuente).
La enfermedad se distribuye a lo largo de los valles interandinos del Per, Ecuador y Colombia, entre los 600 y 2800
metros sobre el nivel del mar, hbitat del vector flebtomo
Lutzomyia. En el Per, las zonas de mayor prevalencia se encuentran en los Callejones de Huaylas y Conchucos, en Ancash, y en los valles de La Convencin y Urubamba en el
Cusco, as como en Tingo Mara (Hunuco), y San Ignacio en
Cajamarca.
La enfermedad se transmite a travs de la picadura de flebtomos del gnero Lutzomyia. Las picaduras son, en general, ms
frecuentes durante la noche hasta el amanecer. La infeccin
puede ser transmitida por transfusin sangunea en la fase de
la fiebre de La Oroya. Luego de la picadura, la enfermedad
aguda ocurre despus de 16 a 22 das, con un periodo de incubacin de entre 3 y 4 meses. Ente las medidas preventivas se
encuentran la vigilancia de epidemias, el control de los flebtomos, la aplicacin de repelentes y el uso de mosquiteros. El
tratamiento con penicilina, estreptomicina, cloranfenicol y tetraciclinas ha sido efectivo. (5-6)
Ref erenci a s
(1) Spach DH, Koeheler JE. Bartonella-associated infections.
Infect Dis Clin North Am. 1998; 12(1): 137-55.
(2) Maguia C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old.
Infect Dis Clin North Am. 2000; 14(1): 1-22.
131
Accidentes de Trnsito
ao, es decir, aproximadamente entre el 1,5 y el 2 % del Producto Bruto Interno. (2)
Los daos por accidentes de trnsito contribuyen a incrementar la demanda de atencin en los servicios hospitalarios, lo
que genera un aumento del consumo de recursos, especialmente de aquellos relacionados a atencin y procedimientos
de emergencia, intervenciones quirrgicas, hospitalizacin
prolongada y rehabilitacin de largo plazo. En los pases en
desarrollo, como el Per, las muertes y las lesiones producidas
por accidentes de trnsito generan costos sanitarios y no sanitarios muy elevados.
De acuerdo con informacin del Ministerio de Transportes y
Comunicaciones, en el ao 2005 se produjeron en el pas 75
012 accidentes de trnsito con 43 814 victimas: 40 512 heridos
(92,5%) y 3 302 muertos (7,5%). Los accidentes ms comunes
son atropellos (28%) y choques (58,5%). Las causas mas comunes son exceso de velocidad (32,2%), imprudencia del conductor (26%), imprudencia del peatn (9%) y ebriedad del
conductor (8,5%) (3).
Resulta particularmente preocupante la elevada tasa de accidentes causados por los vehculos denominados mnibus, unidades de transporte que usualmente llevan entre 45 y 52
pasajeros. Durante marzo de 2002 se llev a cabo un estudio
en el terminal terrestre Fiori, paradero principal y obligatorio
de los mnibus que viajan por la costa y la sierra norte del pas.
Los resultados respaldan la hiptesis de que hay una relacin
entre la fatiga, la somnolencia de los conductores y los accidentes en carreteras.
133
De 238 conductores entrevistados, 45% refirieron haber estado a punto de tener un accidente o haberlo sufrido durante
la conduccin, 55% dorman menos de 6 horas al da, 31%
haban dormido menos de 6 horas en las ltimas 24, y 80%
acostumbraban conducir ms de 5 horas sin descanso. Sealaron sufrir cansancio durante la conduccin 56% y, de estos,
65% lo experimentaban durante la madrugada. Setenta y seis
(32%) conductores reconocieron que pestaeaban durante
la conduccin. Ciento noventa y cuatro (81%) siempre dorman en el maletero, estuviera el mnibus en ruta o en la terminal. Sealaron como maniobras para evitar dormirse:
mojarse la cara con agua, comer fruta, abrir la ventana de la
cabina, beber caf, escuchar msica, fumar, masticar (chacchar) hoja de coca, comer rocoto, aj o kin, beber alcohol
con hoja de coca y conversar con los pasajeros. En opinin
de 55% de los conductores, la primera causa de los accidentes de carretera es el cansancio. Los accidentes durante la
conduccin ocurrieron predominantemente entre las 00:00
y las 06:00 horas. Este antecedente mostr firme asociacin
con el pestaeo y el cansancio. (4) Los conductores tienen
horarios de trabajo caticos que perturban el ciclo vigiliasueo, son adems rotadores de horarios y conducen tanto
de da como de noche.
Los conductores describieron compromiso en la esfera cognitiva,
especficamente desorientacin en la carretera y compromiso de
la capacidad para enjuiciar situaciones peligrosas al volante que
, habitualmente estn asociadas a cansancio. Describieron experiencias visuales de contenido irreal cuando el cansancio era marcado y durante la madrugada o al amanecer. (5)
134
Re f erenci a s
(1) Simposio sobre Epidemiologa de los Accidentes de Trnsito
http://www.epiredperu.net/3jne/jornadas/tema_accid.htm
(2) Plan General Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de
Trnsito http://www.minsa.gob.pe/ogdn/esp/pdf/ PlanGeneralAccidentesdeTransito.pdf
(3) Ministerio de Transportes y Comunicaciones. Estadsticas.
http://www.mtc.gob.pe/portal/estadisticas/circulacion.asp
(4) Rey de Castro J, Gallo J, Loureiro H. Cansancio y somnolencia en conductores de mnibus y accidentes de carretera
en el Per: estudio cuantitativo. Rev Panam Salud Pblica.
2004; 16(1): 11-18.
(5) Rey de Castro J, Soriano S. Hipersomnia durante la conduccin de vehculos, causas de accidentes de carreteras: a
propsito de un estudio cualitativo. Rev Soc Peru Med Interna. 2002; 15(3): 142-49.
135
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138
Resolucin
Jefatural
0197-2001-J-
INS (2006)
Docu-
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Per 2007-2011. Lima, INS, 2006.
142
ABREVIATURAS
AN
Acuerdo Nacional
CIES
CNC
COHRED
CMP
CONAM
CONCYTEC
CTI
DGE
DIGESA
I+D
Investigacin y Desarrollo
IIN
INDECOPI
143
INEI
INP
INS
MINAGRO
Ministerio de Agricultura
MINSA
Ministerio de Salud
MTC
OGIS
OGITT
OEIDOC
OPD
OPS/OMS
PCM
PNC
PNCTI
POA
RAP
ROF
SCIENTI
SENASA
SINACYT
144
SNIS
UNFPA
UNMSM
UNSAA
UNSAAC
UNT
UPCH
145